Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Живая гриппозная рекомбинантная поливалентная вакцина для детей

ВАК РФ 03.00.06, Вирусология

Автореферат диссертации по теме "Живая гриппозная рекомбинантная поливалентная вакцина для детей"

На правах рукописи

РГ6 од 2 4 НОЯ '997

РЕКСТИН Андрей Роальдович

ЖИВАЯ ГРИППОЗНАЯ РЕКОМБИНАНТНАЯ ПОЛИВАЛЕНТНАЯ ВАКЦИНА ДЛЯ ДЕТЕЙ (изучение безвредности, иммуногенности и профилактической эффективности)

03.00.06- вирусология 14.00.30- эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте экспериментальной медицины Российской академии медицинских наук

Научный руководитель доктор медицинских наук Л.Г.РУДЕНКО

Официальные оппоненты доктор медицинских наук Р.И.ВАСИЛЬЕВА доктор медицинских наук Л.А.ЗАЗИМКО

Ведущее учреждение Научно-исследовательский институт детских инфекций МЗ РФ

Защита диссертации состоится ." . . 1997 г.

в/3 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.46.01 при Научно-исследовательском институте гриппа РАМН по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул.Проф.Попова,15/17.

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке НИИ гриппа РАМН. Автореферат разослан .. 1997г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат биологических наук С^/УО^г' Е.Е.Покровская

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы

Грипп продолжает оставаться одной из самых серьезных медицинских проблем в мире. Показано, что наибольший уровень заболеваемости гриппом наблюдается у детей школьного возраста и дошкольников (Glezen W.P., 1980; Васильева Р.И. с соавт.,1981; Руденко Л.Г. с соавт., 1988). Известно также, что дети, составляющие 20% населения земного шара, являются своеобразным резервуаром эпидемического вируса гриппа (Dowdle W.R., 1980). Анализ заболеваемости гриппом и ОРВИ за последние 20 лет в Санкт-Петербурге (Ленинграде) и области свидетельствуют о том, что уровень заболеваемости взрослых снизился в 1,2-3 раза, а детей вырос в 1,2-2 раза (Бичурина М.А, 1995).

Способность поверхностных гликопротеидов вируса гриппа подвергаться быстрым непредсказуемым изменениям крайне затрудняет проведение программ иммунизации. Несмотря на то, что иммунизация убитым вирусом или очищенными субъединичными препаратами обуславливает адекватный ответ антител, защитный эффект может варьировать в широких пределах. С другой стороны, более широкий спектр иммунологических реакций, стимулируемых живой гриппозной вакциной, ее высокая экономичность и простота применения по сравнению с убитым препаратом, дают основание отстаивать решающее преимущество современных рекомбинантных живых гриппозных вакцин для эффективного контроля гриппозных эпидемий и пандемий. На Международном совещании в США по планированию мероприятий в случае опасности возникновения пандемии гриппа (Вашингтон, декабрь 1996) было подчеркнуто, что в данной сутуации необходима именно живая вакцина. Надежную базу для приготовления живых рекомбинантных вакцин создало наличие хорошо охарактеризованных авирулентных для взрослых и детей холодоадаптированных мутантов вируса гриппа (Александрова Г.И., 1994).

В исследованиях, проведенных с холодоадаптированной гриппозной вакциной в России (Александрова Г.И., 1968; Слепушкин А.Н., 1990; Руденко Л.Г., 1988; Климов А.И., 1987) и в США (Clements M.L., 1985; Maasab H.F., 1985; Murphy B.R., 1982), представлены убедительные данные о ее безопасности, генетической стабильности и протективной активности при применении моно- и, бивалентных препаратов. В экспериментах in vitro было продемонстрировано

отсутствие интерференции между рекомбинантами, полученными на основе единого донора аттенуации (Романова Ю.Р., 1989). Однако, литературные данные, касающиеся испытаний поливалентного препарата живой гриппозной вакцины при вакцинации детей в России к началу нашего исследования отсутствовали, а американской вакциной были немногочисленны (Ве^Ье Р*.В.,1992).

Учитывая сложность эпидемической ситуации по гриппу в последние годы, обусловленную одновременной циркуляцией серотипов вируса гриппа А(Н1М), А(НЗ№) и В, применение поливалентных живых гриппозных вакцин (ЖГВ) является важным направлением повышения их эффективности.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение у детей 5-14 лет прививочных свойств и эпидемиологической эффективности поливалентного препарата живой гриппозной вакцины (ЖГВ), содержащего актуальные вакцинные штаммы вирусов гриппа А(Н11\11)+А(НЗМ2)+В.

Для достижения главной цели необходимо было решение следующих задач:

1. Оценить в строго контролируемых наблюдениях реактогенность, иммуногенность и эпидемиологическую эффективность живой гриппозной вакцины типа А(Н1(\11), А(НЗЫ2) и В у детей при применении в виде моно-, ди- и поливалентного препарата.

2. Провести сравнительное исследование реактогенности, иммуногенности и эпидемиологической эффективности живой и инактивированных поливалентных вакцин у детей школьного возраста.

3. Изучить влияние массовой иммунизации детей школьного возраста живой гриппозной вакциной на эпидемический процесс гриппа.

Научная новизна работы

Впервые в нашей стране и за рубежом проведены комплексные вирусологические, иммунологические и эпидемиологические исследования, показавшие влияние иммунизации детей школьного возраста новой поливалентной живой гриппозной вакциной на эпидемический процесс гриппа в масштабах города.

Показано, что применение инактивированной вакцины не снижало заболеваемость у непривитых детей и персонала школ. -

Установлена обратная зависимость между охватом прививками поливалентной живой гриппозной вакциной в школах и уровнем заболеваемости непривитых детей и персонала.

Изучение в ограниченных клинико-иммунологических и эпидемиологических наблюдениях на детях 5-14 лет показало, что живая гриппозная поливалентная вакцина является полностью ареактогенным препаратом с выраженной иммуногенностью и профилактической эффективностью.

В результате проведенной работы впервые охарактеризована живая гриппозная вакцина типа В с позиций ее эпидемиологической эффективности.

Практическое значение работы

1. Результаты исследований в г.Новгороде по эффективности гриппозных вакцин представлены в виде отчета во Всемирную Организацию Здравоохранения, под эгидой которой проводилось данное наблюдение, с рекомендациями о возможности и целесообразности использования живой гриппозной поливалентной вакцины для защиты детей в период подготовки к пандемии.

2. При организации контролируемых испытаний по сравнительному изучению живых и инактивированных поливалентных гриппозных вакцин в г.Новгороде с учетом рекомендаций ВОЗ разработаны формы учета заболеваемости привитых и непривитых участников наблюдения, этиологической диагностики, клинических наблюдений и иммунологической характеристики вакцин. Указанные формы явились основой компьютерных баз данных, которые могут быть использованы в практике здравоохранения.

3. На основании результатов наших исследований по Постановлению Совмина РФ №610 от 21.09.1992 в г. Иркутске на предприятии "Иммунопрепарат" открыто производство поливалентной ЖГВ для детей, включающей актуальные вакцинные штаммы всех серотипов вируса гриппа. Ежегодный объём выпуска согласно Государственному заказу составляет 4.5 млн. доз вакцины.

4. Усовершенствованы методические подходы при оценке иммуногенного ответа к вирусу гриппа В.

Положения, выносимые на защиту

1. Живая гриппозная рекомбинантная поливалентная вакцина из актуальных вакцинных штаммов А(Н1М1), А(НЗЫ2), и В является ареактогенным препаратом для детей 5-14 лет при интраназальном введении.

2. При объединении трех моновакцин в равных дозах в поливалентный препарат сохраняется высокая антигенная активность вакцинных штаммов А(Н1Ы1), А(НЗЫ2) и В.

3. Профилактическая эффективность поливалентной живой гриппозной вакцины у детей школьного возраста была достаточно высокой и зависела от возраста привитых и процента охвата прививками в коллективах.

4. Массовая вакцинация школьников живой гриппозной поливалентной вакциной снижала заболеваемость гриппом у непривитых детей и персонала школ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Конференциях молодых ученых и специалистов НИИЭМ РАМН (1993,1995), на II Международном симпозиуме по контролю за гриппом (Куршевиль, 1992).

Диссертационная работа апробирована на научной конференции отдела вирусологии НИИЭМ РАМН 26 сентября 1997 года.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, "Обзора литературы", "Материалов и методов", "Результатов исследований", "Обсуждения" и выводов. Объём работы составляет (д 0 страниц машинописного текста, включая

таблиц и /О рисунков. Список литературы включает

/У_3 наименований, из них 4(5"Работ принадлежат отечественным авторам и

- зарубежным.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Живая гриппозная вакцина (ЖГВ), штаммовый состав которой отражен в таблице 1, имела биологическую активность 7.0 1дЭИД50/0.2мл для вирусов гриппа типа А и 6.5 1дЭИД50/О.2мл для вирусов гриппа В. Вакцину вводили с помощью дозированного распылителя Смирнова

(РДЖ-4М) интраназально, двукратно по 0.5 мл в разведении 1:3. Интервал между вакцинацией и ревакцинацией составил 21-28 дней.

Инактивированная вакцина (ИГВ) для детей по штаммовому составу соответствовала живой гриппозной вакцине (табл.1) и содержала в 1989г 12.5 мкг гемагглютинина (ГА) в дозе для детей 11-14 лет., а в последующие годы 23-33 мкг (ГА), и 7.5-12 мкг (ГА) для детей 7-10 лет. Вакцину вводили одноразовыми шприцами однократно подкожно в первый год наблюдений, и внутримышечно в последующие годы.

Препарат плацебо для ЖГВ представлял собой стерильный апирогенный физиологический раствор, который вводили с помощью дозированного распылителя Смирнова интраназально, двукратно по 0.5 мл. Лица, включенные в группу плацебо для ИГВ, получали стерильный апирогенный изотонический раствор хлорида натрия тем же методом и в том же объеме, что и применявшаяся вакцина.

Исследования проведены на 4702 детях 3-14 лет в г.Гавана (Республика Куба) и 29166 детях 7-14 лет г.Новгорода (табл.1).

Вакцинированные и контрольные группы формировали методом случайно-выборочного распределения. Единицей выборки наблюдений для оценки реактогенности и иммуногенной активности был один человек, для оценки профилактической эффективности в условиях контролируемого наблюдения или массовой вакцинации являлась группа (г.Гавана ) или учреждение (г.Новгород ).

Оценка безвредности препаратов проводилась двумя методами:

I. Ежегодно до проведения общей прививочной кампании группы детей численоотью 100 человек предварительно прививали для выявления возможной реактогенности вакцин. Реактогенность изучали в течении 5 дней после прививки путем измерения температуры, опроса и осмотра вакцинированных.

В случае инактивированной вакцины учитывались местные реакции (гиперемия и инфильтрат) на введение препарата.

II. Был проведен анализ заболеваемости гриппом и ОРЗ всех наблюдаемых детей в течении 10 дней после прививки по данным поликлиник. Эти данные были сопоставлены с данными по отсутствию детей в школе по классным журналам.

С целью изучения иммуногенности препаратов у детей, находившихся под наблюдением, брали пробы крови из пальца до вакцинации и спустя 4 недели после окончания вакцинации. Парные сыворотки изучали в реакции торможения гемагглютинации (РТГА) с вакцинными и эпидемическими штаммами вирусов гриппа и 0.75%

Таблица 1. Объем и структура проведенных исследований

Год, место наблюдения Тип препарата Штамм Число обследованных детей Вид наблюдения

1989-90 г.Гавана ЖГВ* А/47/Т(Н1К11) В/14/5/1 1009 клинико-иммунологическое

1990-91 г.Гавана ЖГВ А/47/Т(Н1т) А/47/6/2(НЗЫ2) В/60/32 2994 контролируемое эпидемиологическое

Плацебо 699

1989-90 г.Новгород ЖГВ А/Тайвань/1/86 (ШЖ) А/Сычуань/2/87 (Н3№) 4693 контролируемое эпидемиологическое

ИГВ АЯайвань/1/86 (Н1Ы1) А/Сычуань/2/87 (НЗЫ2) 3976

Плацебо 4168

1990-91 г.Новгород ЖГВ А/Тайвань/1/86 (Н1Ш) А/Шанхай/11/87 (НЗЫ2) В/Виктория/2/87 5288 контролируемое эпидемиологическое

ИГВ А/Тайвань/1/86 (Н1Ш) А/Сычуань/2/87 (НЗЫ2) В/Виктория/2/87 4656

Плацебо 6385

* - все живые вакцины имели гемагглютинин и нейраминидазу от дикого штамма, остальные гены от холодоадаптированного донора аттенуации

эритроцитами человека О (I) группы крови по методике, рекомендованной ВОЗ. Изучение иммунногенности вакцины типа В было проведено параллельно методом ИФА по стандартной методике.

Профилактическую эффективность препаратов определяли на основании сравнения заболеваемости детей в контрольной и опытных группах. Учет заболеваемости клинических диагнозов гриппа и ОРЗ в Республике Куба проводили по обращаемости за помощью в амбулатории к семейным врачам. В г.Новгороде заболеваемость учитывали по данным, собираемым школьными медработниками на основании справок из поликлиник, а также по данным медицинских карт в поликлиниках в случаях, если отсутствие ребенка в школе не было подтверждено медицинской справкой. Учитывали следующие нозологические формы: грипп, ринит, ринофарингит, катаральный фаринготонзиллит, общий катар верхних дыхательных путей, острая респираторная вирусная инфекция. Эпидемический период определяли по серологическим данным и эпидемическим кривым. Все данные о заболеваемости детей заносили в специально разработанные формы, а затем в компьютер. При анализе профилактической эффективности учитывали все случаи заболеваний у каждого ребенка в течение сезона и в эпидемический период. Для определения эффективности препаратов расчитывали коэффициент и индекс эффективности.

В периоды, когда заболеваемость ОРВИ начинала возрастать проводили вирусологические и серологические исследования. Выделение вируса проводили путем взятия секретов из носовой полости больных детей в первые дни болезни с последующим заражением этим материалом аллантоисной полости 10-11-дневных развивающихся куриных эмбрионов. Антигенную специфичность выделенных вирусов определяли с помощью диагностических антисывороток в реакции торможения гемагглютинации. Забор крови из пальца проводили до и через 14 дней после болезни.

Для изучения генетической стабильности вакцины были получены изоляты от детей 7-10 лет, привитых поливалентной вакциной. Выделение вируса проводили на 2, 5 и 8 день после иммунизации. Материалы были переданы в Центр по контролю за заболеваемостью, США и исследованы методом секвенирования внутренних генов (Климов А.И., 1996).

Для проведения компьютерного анализа результатов каждому ребенку присваивался индивидуальный идентификационный шестизначный номер, отражающий номер школы, класса и порядковый

номер ученика. Были разработаны специальные формы, куда, кроме идентификационного номера, вносили возраст, даты вакцинации, коды препаратов, даты и коды заболеваний, а также прививочный анамнез в случае многолетних наблюдений. Были разработаны также соответствующие формы для учета заболеваемости персонала школ и непривитых детей. Все эти сведения затем вносили в компьютерную базу данных, созданную с использование программы управления базами данных "Paradox". Информацию о вакцинации затем связывали с информацией о заболеваемости через идентификационный номер. Расчет заболеваемости был также выполнен с использованием программы "Paradox".

Статистическая обработка результатов была выполнена стандартными методами на базе компьютера с использованием 95% доверительных интервалов, регрессионного анализа и критерия Стьюдента (Урбах В.Ю., 1964).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сравнительная характеристика прививочных свойств moho-, ди- и поливалентной живой гриппозной рекомбинантной вакцины у детей.

До проведения настоящего исследования современная живая гриппозная вакцина для детей выпускалась в виде монопрепаратов из вакцинных штаммов вирусов гриппа A (H1N1), A(H3N2) и В. Учитывая, что эпидемии фиппа в последние годы носят полиэтиологический характер, а также в связи с отсутствием надежного прогнозирования этиологии предстоящей эпидемии, встал вопрос о необходимости создания поливалентного препарата ЖГВ, включающего все основные разновидности вирусов гриппа А и В. Целью многолетних исследований в сотрудничестве с учёными Республики Куба стало изучение реактогенности и прививочной активности вакцинных штаммов вирусов гриппа типов A(H1N1), A(H3N3) и В при применении их в виде moho-, ди- и поливалентного препаратов у детей 3-14 лет.

В первый год наблюдения в исследовании приняло участие 1009 детей г.Гаваны (Р.Куба). Все дети методом случайной выборки были разделены на 4 группы: 1-я группа детей получила вакцину из вируса гриппа типа A(H1N1), 2-я группа - вакцину гриппа типа В, 3-я группа -вакцину А+В, 4-я группа детей - препарат плацебо. Единицей выборки был 1 ребёнок.

Во второй год наблюдения вакцинацию проводили в ноябре 1990 г. в школах г.Гавана. Всего под наблюдением находилось 3663 ребёнка в возрасте 5-14 лет. Единицей выборки в школах также являлся один ребёнок. Группы были сформированы следующим образом: 1-я - 776 детей, привитых вакциной типа А(Н1М1); 2-я - 749 детей, привитых вакциной А(НЗ№2) ; 3-я - 714 детей, привитых вакциной В; 4-я - 755 детей привитых поливакциной А(Н1М1)+А(НЗЫ2)+В; 5-я - 669 детей, получивших плацебо. Клинико-иммунологические исследования проведены у 614 детей, в том числе у 128, получивших моновакцину А(Н1Ы1), у 125 -моновакцину А(НЗМ2), у 128 - моновакцину В, у 135 - поливакцину, у 98 -получивших плацебо.

Реактогенность препаратов изучали в наблюдениях за 520 детьми 3-14 лет в первый год исследований и у 614 детей 5-14 лет во второй год наблюдений. Слабые температурные реакции (37.1-37.5°С) после вакцинации у детей 3-6 лет выявлены в 2.3 % случаев только в группе привитых вакциной типа В. У школьников аналогичные реакции отмечены у 1.4% детей, иммунизированных вакциной из вируса гриппа А. Повышение температуры тела до 37.1-37.5°С было зарегистрировано у 1.8 % детей 3-6 лет, получивших плацебо, у 3.8% вакцинированных вирусом гриппа А и у 2.3% детей, привитых вакциной В. У детей 7-14 лет аналогичные изменения были выявлены 3.8% получивших плацебо и у 1.4% детей, получивших вакцину типа А. В группе лиц, получивших дивакцину, слабые и средние температурные реакции не были отмечены. Не было также выявлено тяжелых клинических реакций ни в одной из наблюдаемых групп.

Кроме температурных реакций, были изучены симптомы, которые могли бы охарактеризовать реактогенность препаратов: общее недомогание, головная боль, насморк, заложенность носа, кашель, осиплость голоса, покраснение горла, носовое кровотечение, конъюнктивит. Не было выявлено существенных различий в указанных симптомах у детей дошкольного и школьного возраста, получивших различные препараты. Таким образом, совмещение в одном препарате вакцинных штаммов вируса гриппа А(Н1М1) и В не выявило повышения реактогенности препарата.

Анализ реактогенности во второй год наблюдения как моно-, так и поливакцины подтвердил результаты об ареактогенности вакцин, полученные в первый год.

В первый год наблюдения изучение иммуногенности моновакцины А(Н1М1) проведено на 105 детях 3-14 лет, из которых 43 - дети 3-6 лет и

62 - дети школьного возраста. Процент сероконверсий к гомологичному вирусу гриппа у привитых серонегативных детей был равен 68.9%, кратность прироста антител составляла 15.2; 44.0% детей приобрели после прививки высокие титры антител (> 1:40).

У детей, иммунизированных вакциной типа В, сероконверсии наблюдались у 45.6% серонегативных детей по данным РТГА, кратность прироста средних геометрических титров антител равнялась 4.7, а доля лиц с высокими титрами антител после вакцинации составила 25.0%. Использование ИФА позволило повысить уровень выявления нарастание титров антител к вирусу гриппа у детей, привитых вакциной типа В до 66.0%.

Иммунизация детей дивакциной не изменила серологических показателей в отношении вируса гриппа А по сравнению с результатами, полученными с соответствующей моновакциной. Процент сероконверсий был высоким: 78.5% у серонегативных и 68.7% у серопозитивных детей, кратность прироста СГТА была наивысшей - 19.5, а процент лиц с высокими титрами антител после прививки достигал 58.0%. Иммуногенность вируса гриппа В в составе дивакцины в целом по группе была идентичной моновакцине: 41.9% сероконверсий по данным РТГА, кратность прироста СГТА - 4.5, 26.0 % детей имели после прививки титр антител > 1:40.

Во второй год наблюдения была изучена иммунногенность ЖГВ для детей 5-14 лет, включающей все разновидности вируса гриппа в одном препарате по сравнению с моновакцинами и плацебо. Как и в первый год исследований, иммунизация детей гриппозной вакциной стимулировала активную выработку антигемагглютининов. По данным РТГА на группу детей независимо от их возраста уровень сероконверсий составил 61.0%, 73.3% и 54.5 % к вирусам гриппа А(Н1М1), А(НЗЫ2) и В соответственно у детей с исходным титром антител 1:20 и менее. Не было отмечено существенных различий в иммуногенной активности препаратов среди детей 5-10 и 11-14 лет: и по частоте и по интенсивности иммуный ответ на вакцину практически не отличался. При обединении трех вакцин в равных дозах в поливакцину сохранялась высокая иммуногенность вакцинных штаммов А(Н1М1) и А(НЗЫ2) - 83.3% и 69.8% сероконверсий среди серонегативных детей. Отмечено некоторое, статистически недостоверное снижение прироста титра антител к вирусу гриппа В (43.7%). Средние геометрические титров антител после вакцинации возросли для вируса гриппа А(Н1Ы1) у привитых моновакциной в 3.6 раза,

у привитых поливакциной в 3.7 раза, в группе плацебо в 1.1 раза; для вируса гриппа A(H3N2) соответственно в 4.3, 4.6, 1.2 раза, а для вируса гриппа В в 3.5, 2.5, 1.3 раза соответственно. В группах детей, получавших плацебо, наблюдали по два случая сероконверсий, что составляло 4.4, 5.4 и 8.0% соответственно для антигенов A(H1N1), A(H3N2) и В.

Процент лиц с защитным титром антител 1:40 и выше после вакцинации в группах детей 5-14 лет, привитых моновакциной, к различным антигенам, составил 51.2- 77.8%, а в группах детей, привитых поливакциной - 68.7-83.7%. В группе плацебо этот показатель был в пределах 2.2-20.0 %.

Таким образом, иммунизация детей ЖГВ стимулировала активную выработку антител, уровень которых соответствовал требованиям на препарат, предусматривающим не менее 50 % сероконверсий в группе детей с исходным титром 1:20 и менее. Показана возможность совмещения вирусов гриппа А(Н1 N1), A(H3N2) и В в едином препарате.

За период наблюдения в 1991 году на Кубе было отмечено три подъёма заболеваемости ОРЗ: в январе - феврале, в мае - июне, и третий подъём начался в сентябре, достиг максимума в октябре - ноябре и продолжался до конца года. Заболеваемость гриппом и ОРЗ в течение года была достаточно высокой, в ряде случаев дети болели несколько раз.

Периоды подъёма заболеваемости острыми респираторными инфекциями характеризовались одновременной циркуляцией нескольких сероподтипов вируса гриппа А и В. По данным ежеквартальной диагностики гриппа показатели сероконверсий к вирусам гриппа A(H3N2) и A(H1N1) в январе-марте составили 22.7 и 20.4% , в апреле- июне - 10 и 15% , июле-сентябре - 22.8 и 11.4% , октябре-декабре - 5.3 и 5.3% сответственно, т.е. за исключением III квартала оба серотипа вируса гриппа А встречались почти с одинаковой частотой. Показатели сероконверсий к вирусу гриппа В составили в I-IV квартале 1991 года соответственно 4.5, 2.5, 0, 1.7% .

Ежемесячный анализ заболеваемости гриппом и ОРЗ среди привитых и непривитых детей 5-14 лет показал, что заболеваемость в группе привитых была ниже, чем в контрольной группе, а суммарная заболеваемость среди вакцинированных детей также была достоверно ниже, чем в группе плацебо ( Р < 0.001 ).

В контрольной группе суммарная заболеваемость составила 49.5%, в группе привитых моновакцинами A(H1N1), A(H3N2) и В - соответственно 34.1, 32.0 и 28.3%, в группе привитых поливакциной - 31.5%. Индекс и

коэффициент эффективности составили соответственно для вакцины A(H1N1) -1.45 и 31.0%, для вакцины A(H3N2) - 1.54 и 35.2%, для вакцины В - 1.74 и 42.8%, для поливакцины - 1.57 и 36.3%. Необходимо отметить, что заболеваемость в группах детей, привитых моновакцинами и поливакциной, достоверно не отличалась ( Р > 0.05 ).

Таким образом, результаты оценки профилактической эффективности живой гриппозной вакцины по данным снижения суммарной и ежемесячной заболеваемости гриппом и ОРЗ охарактеризовали ЖГВ как эффективный противогриппозный профилактический препарат и не выявили каких-либо существенных различий между моно- и поливалентной вакциной.

Сравнительное изучение живой и инактивированной поливалентных вакцин у детей школьного возраста

В течение 3 лет наблюдения в городе функционировали 30-34 школы. Все дети 7-14-летнего возраста, не имевшие противопоказаний к прививкам, подлежали иммунизации.

Массовые прививки начинали с середины октября каждого года. В первый год наблюдения дети из 30 школ получили прививки, из них учащиеся 10 школ получили живую интраназальную вакцину, учащиеся 9 школ получили инактивированную вакцину и учащиеся 11 школ - препарат плацебо. Во второй год наблюдения число школ было соответственно 14, 9 и 11. В третий год наблюдения число наблюдаемых школ было сокращено и прививку ЖГВ получили 12 школ, ИГВ - 7 и плацебо - 5 школ.

В первый год наблюдения среди 162 детей привитых живой вакциной у одного ребенка (0.6%) после вакцинации наблюдали температурную реакцию средней тяжести (< 38.5°С). У детей, получивших плацебо и инактивированную вакцину, не было зарегистрировано ни лихорадки, ни инфильтратов.

В 1990 году у двоих детей из 323 (0.6%), получивших живую вакцину и у двоих детей из 278 (0.7%), получивших плацебо, зарегистрировали слабые температурные реакции. Однако, подкожное введение поливалентной ИГВ в начале прививочной кампании второго года выявило резкую реактогенность препарата. У восьми из 435 детей (1.8 %) были выявлены средние температурные реакции, а у трех (0.7%) -сильные, которые недопустимы по документации на вакцины. С большой частотой регистрировались и местные реакции на введение ИГВ. У 14 из 435 детей (3.2 %), получивших ИГВ, наблюдались инфильтраты до 50 мм.

В связи с этим было принято решение об изменении пути введения инактивированной вакцины с подкожного на внутримышечный, что существенно снизило реактогенность препарата. У пяти детей из 271 (1.8 %) были зарегистрированы слабые температурные реакции, а у трех детей (1.1%) - затвердение. Эти данные обусловили использование внутримышечного пути введения ИГВ для массовой вакцинации детей в 1990 и 1991 гг. Однако, несмотря на принятые меры, инактивированная вакцина в 1991 г. всё же вызвала 1.3 % средних температурных реакций и 4.4 % средних местных реакций, что превышало допустимые показатели в соответствии с инструкцией по применению ИГВ.

Для оценки реактогенности были использованы также данные об отсутствии детей в школе в течение 7 дней после прививки с клиническим диагнозом ОРЗ. В группе ЖГВ в течение одной недели после вакцинации гриппом и ОРЗ заболел 1.0% привитых, а среди детей, привитых ИГВ -2.1%. В группе детей, получивших плацебо, этот показатель составил 1.7% и 0.8% соответственно. Таким образом, анализ реактогенности по данным непосредственного наблюдения за привитыми и учет поликлинических данных подтвердил полученные ранее данные о ареактогенности живой гриппозной поливалентной вакцины у детей. Показана целесообразность применения внутримышечного метода введения инактивированной поливалентной вакцины.

Анализ реактогенности препаратов при иммунизации детей в течение 2 лет подряд выявил повышение индекса реактогенности при применении инактивированной вакцины. Так у детей, привитых ИГВ два года подряд было зарегистрировано в 2 раза и более высокий процент средних температурных реакций, чем у привитых ЖГВ ( у 2.3% привитых 7-10 лет и 3.8% привитых 10-14 лет, по сравнению с 0.9% привитых ЖГВ). Частота слабых и средних местных реакций также увеличивалась у привитых ИГВ в ходе двух лет применения с 2.8% до 3.8%. Отмечено также появление сильных местных реакций у 0.7% привитых.

Иммуногенность обоих препаратов в первый год наблюденеия была достаточно высокой - показатель сероконверсий в РТГА был равен 56.483.0% для ЖГВ в группе серонегативных детей и 62.0- 91.0% для ИГВ. Частота сероконверсий к отдельным антигенам вируса гриппа А у лиц из различных групп привитых была в пределах 32.6-50.0% для вируса гриппа А(НЗМ2) и 33.3-66.7% для вируса гриппа А(Н11Ч1). Наибольшие показатели частоты увеличения концентрации сывоточных антител оказались у детей 11-14 лет привитых ИГВ. В группе плацебо частота сероконверсий составила 5.6-6.6% для серонегативных детей.

Анализ иммунного ответа сывороточных антител у детей в ходе второго и третьего года наблюдения показал, что уровень сероконверсий к вновь введенному в состав вакцин компоненту В не уступал в среднем (43.0 - 73.0 %) уровням сероконверсий к компонентам А (ЬШ2) - 51.075.0% и А(Н1М1) - 51.0-91.0% у серонегативных детей. В группе плацебо частота увеличения титров антител варьировала в пределах 2.08.0%. У детей с исходными титрами антител 1:20 и меньше частота нарастания титров антител в зависимости от препарата отличалась незначительно и изменялась в пределах 43.0-64.0% для ЖГВ и 54.079.0% для ИГВ во второй год наблюдения. На третий год наблюдения показатели частоты нарастания титров антител были соответственно 64.0-73.0% для ЖГВ и 65.0-92.0% для ИГВ.

Частота сероконверсий у детей, впервые вакцинированных в 1991 году, сопоставлена с таковой у детей, прививавшихся последние 2-3 года подряд. Процент сероконверсий у детей, вакцинированных 2-3 года подряд, был в 2-3 раза ниже к штаммам вируса гриппа А для обеих вакцин (9.7 - 31.9% для ЖГВ и 18.8-64.4% для ИГВ у детей 7-10 лет и 17.8-69.6% для ИГВ у детей 11-14 лет) по сравнению с аналогичными показателями у впервые привитых. Частота сероконверсий к вирусу гриппа В имела такую же особенность у детей, привитых ИГВ, но не ЖГВ (18.8-37.8% у детей 7-10 лет и 16.7-41.1% у детей 11-14 лет). Иммунный ответ на вирус гриппа В была более выражен у детей , привитых ЖГВ, и не характеризовался подобным снижением частоты в зависимости от прививочного анамнеза (41.9-40.4% у детей 7-14 лет).

Внутри каждой группы привитых детей не было отмечено резких колебаний в отношении интенсивности иммунного ответа к отдельным вирусам гриппа, входящим в состав вакцин, за исключением вируса гриппа В у детей, получавших ЖГВ 2-3 года. Значения средних геометрических титров антител до и после иммунизации составляли в этом случае 4.4-8.0, тогда как для А(Н1Ы1) они были 5.4-6.8 , а для вируса А(НЗМ2)-5.1-5.7.

Представляет интерес то, что у детей, впервые привитых ЖГВ или ИГВ, в 20-30 % случаев отмечали сероконверсии к трем или хотя бы к двум вакцинным штаммам и у 10-30 % детей лишь к одному из вакцинных вирусов. В то же время у детей привитых 2 или 3 года подряд, преобладали сероконверсии лишь к одному из штаммов (до 30% сероконверсий), а процент одновременных сероконверсий к трем или двум вакцинным штаммам уменьшался до 3-15 %.

Для подтверждения генетической стабильности вакцинных штаммов было проведено углубленное молекулярно-вирусологическое исследование генома реизолятов. Анализ девяти мутаций подтвердил их сохранение в геноме всех 11 изолятов, выделенных от детей 7-10 лет, привитых ЖГВ. Это указывает на то, что мутации во внутренних генах, связанные с холодоадаптированным фенотипом и аттенуацией донора А/Ленинград/134/47/57 (H2N2) отличаются высокой стабильностью.

Эпидемиологическая эффективность гриппозных вакцин была оценена в условиях контролируемого эпидемиологического наблюдения. Всего в первый год наблюдения под наблюдением находилось 12837 детей в возрасте от 7 до 14 лет. Из них ЖГВ получили 2525 детей в возрасте 7-10 лет и 2168 - в возрасте 11-14 лет. Инактивированную вакцину получили 2062 ребенка 7-10 лет и 1914 детей 11-14 лет соответственно. В контрольную группу вошли 2331 ребенок 7-10 лет и 1837 детей 11-14 лет.

Как показал анализ изолятов, выделенных от детей, эпидемия гриппа в г.Новгороде в 1989-90 году была вызвана вирусом гриппа A(H3N2). Как и в большинстве стран мира изоляты были А/Шанхай/11/87-подобными. Эти вирусы были родственными, но не идентичными вирусам гриппа А/Сычуань/2/87-подобным, входившим в состав вакцин. Вирус начали выделять с 8 января 1990 года. Выделение продолжалось до 22 февраля 1990 года . Максимум выделения вирусов пришелся на период с 22 по 29 января , который совпал с максимальным уровнем заболеваемости респираторными вирусными инфекциями. Кривая респираторной заболеваемости детей имела два максимума - в декабре 1989 года и январе 1990 года. Однако, подъем заболеваемости в декабре не превысил эпидемический порог и не был связан с выделением вирусов гриппа. Вторично заболеваемость ОРВИ стала существенно нарастать с января 1990 г, когда в неделю регистрировали более 100 случаев гриппа и ОРЗ. В феврале заболеваемость среди детского населения достигла своего пика и составила более 550 случаев в неделю. К концу марта 1990 г. уровень заболеваемости снизился и достиг среднего уровня. Таким образом, эпидемический период продолжался с 1 января по 4 марта 1990 года и составил 9 недель.

В обеих возрастных группах данные заболеваемости привитых и плацебо были статистически значимыми. В младшей возрастной группе грипп и ОРЗ перенесли 17.0% привитых ЖГВ и 18.4% привитых ИГВ по сравнению с 24.3 % в контрольной группе. У школьников 11-14 лет уровень заболеваемости был 13.0%, 19.0% и 27.0% в группах привитых

ЖГВ, ИГВ и плацебо соответственно. Коэффициент эффективности составил 30.0 % у детей 7-10 лет, привитых живой вакциной, и 24.2 % у привитых инактивированной вакциной. С учетом 95% доверительных интервалов показано, что по эффективности вакцины незначительно отличались друг от друга у маленьких детей. Напротив, у детей 11-14 лет профилактическая эффективность ЖГВ была значительно более высокой (коэффициент эффективности - 51.9 %), чем ИГВ (коэффициент эффективности - 29.6%). Причем это различие было статистически достоверно и составляло 1.75-2.0 раза.

Во второй год исследований под наблюдением находилось всего 15473 ребенка в возрасте 7-14 лет. Из них было привит ЖГВ 2671 ребенок в возрасте 7-10 лет и 2199 детей в возрасте 11-14 лет. Инактивированную вакцину получили 1818 детей 7-10 лет и 2584 ребенка 11-14 лет. В контрольную группу вошли 3028 детей 7-10 лет и 3173 ребенка 11-14 лет.

Анализ эпидемической ситуации в г.Новгороде в 1990-91 гг. показал, что эпидемия гриппа была вызвана вирусами гриппа В и A(H1N1), из которых около 75% изолятов были типа В, а 25%- типа А(Н1 N1). Вирусы В были В/Ямагата/16/88 и В/Виктория/11/87 - подобными, а тип А( H1N1) был - А/Тайвань/1/86.

Заболеваемость ОРВИ начала нарастать с середины января 1991 г., достигла максимальных значений в марте, а к 25 марта 1991г. вернулась к первоначальному уровню. Таким образом, эпидемический период продолжался 11 недель с 14 января по 25 марта 1991 г. Обе вакцины обладали защитным эффектом (коэффициент эффективности 21.8-39.5% для ЖГВ и 27.1-27.2% для ИГВ). У детей 7-10 лет эффективность ЖГВ (39.5%) была значительно выше, чем эффективность инактивированной вакцины (27.2 %) . У школьников 1114 лет различия между вакцинами не были статистически значимыми.

В каждой из школ, находившихся под наблюдением, были дети, которые в силу различных причин не получили ни вакцин, ни плацебо. Персонал школ также не был вакцинирован и находился в контакте как с вакцинированными, так и невакцинированными детьми. В период вспышки гриппа 1990-91 гг. были собраны данные об уровне заболеваемости гриппом и ОРЗ в этих двух группах непривитых. Заболеваемость среди непривитых детей в школах, где дети получили ЖГВ, была существенно ниже в случае, если процент охвата прививками превышал 50%. В то же время не было отмечено такой взаимосвязи

уровня заболеваемости непривитых школьников от процента охвата привизками в школах, иммунизированных инактивированной вакциной.

Зависимость заболеваемости персонала школ от процента охвата прививками в каждой из школ была представлена в виде линейной регрессии. Уклон кривой четко указывал на влияние высоких уровней охвата прививками на снижение заболеваемости персонала школ. Необходимо отметить, что такой эффект наблюдался только в школах, получивших живую вакцину.

Таким образом при изучении профилактической эффективности ЖГВ и ИГВ в условиях контролируемого наблюдения среди детей 7-14 лет показана эффективность обеих вакцин с преимуществом ЖГВ. Массовое применение живой гриппозной поливалентной вакцины в школах снижало заболеваемость непривитых детей и персонала школ, что показывает возможность ее использования как средства индивидуальной защиты, так и для снижения заболеваемости гриппом в обществе за счет снижения распространения эпидемического вируса в коллективе.

ВЫВОДЫ

1. В строго контролируемых клинико-иммунологических и эпидемиологических наблюдениях установлена ареактогенность, безвредность, иммунногенность и профилактическая эффективность живей гриппозной рекомбинантной вакцины, применявшейся в виде моно-ди- и поливалентного препарата для детей 5-14 лет.

2. Установлено, что при объединении трех моновакцин в равных дозах в поливалентный препарат сохранялась высокая антигенная активность вакцинных штаммов А(Н11\11) и А(НЗМ2) и В (частота серсконверсий у привитых серонегативных детей была 64.3%, 73.5% и 72.5 % соответственно).

3. Впервые проведенная сравнительная оценка живой и инактивированной поливалентных гриппозных вакцин на детях школьного возраста в едином контролируемом наблюдении показала:

- при многократной иммунизации поливалентной инактивированной вакциной возрастает ее реактогенность, особенно при подкожном методе введения ( 1.8 % средних и 0.7% сильных температурных реакций).

- при ежегодном применении живой гриппозной поливалентной вакцины усиления реактогенности препарата не происходит.

- уровни сероконверсий антител у детей привитых лоливалентной ЖГВ соответствовали требованиям фармакопейной статьи на препарат,

но несколько уступали аналогичным показателям при применении ИГВ (64.0-73.0% для ЖГВ и 65.0-92.0% для ИГВ).

- не отмечено существенных отличий между вакцинами в индукции иммунного ответа по показателям средних геометрических титров антител у детей, привитых в течение двух или трех лет подряд.

4. Показано, что во время эпидемий гриппа, вызванных вирусами A(H3N2), A(H1N1) и В, поливалентные ЖГВ и ИГВ обладали защитным эффектом. Однако, профилактическая эффективность инактивированной вакцины в условиях массовой вакцинации детей была ниже эффективности живой поливалентной вакцины.

5. Выявлено непрямое влияние вакцинации школьников живой гриппозной поливалентной вакциной на снижение заболеваемости непривитых детей и персонала школ. Так, заболеваемость среди непривитых детей и персонала в школах, где дети получили ЖГВ, оказалась существенно ниже в случае, если охват прививками превышал 50%). При применении ИГВ подобного эффекта не обнаружено.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Rudenko L.G., SIepushkin A.N., Alexandrova G.I., Monto A.S., Kendal A.P, Grigorieva E.P., Rekstin A.R., Burtseva E.I., Beljaev A.L., Bragina V.E., Сох N.J., Ghendon Y.Z. Efficacy of live attenuated and inactivated influenza vaccines in schoolchildren and their unvaccinated contacts in Novgorod, Russia//J.Infec.Dis.- 1993.-V.168.- P.881-887.

2. Rudenko L.G., SIepushkin A.N., Monto A.S., Grigorieva E.P., Rekstin A.R., Bragina V.E., Kendal A.P., Cox N., Ghendon Y.Z., Alexandrova G.I. Comparative studies of live attenuated and inactivated vaccines in children in Novgorod// Proc. "Options for the control of influenza II".- 1993,- P.85-90.

3. Григорьева Е.П., Рекстин A.P., Руденко Л.Г., Рамирес А., Барро М., Лисовская К.В., Климов А.И., Александрова Г.И. Изучение иммуногенных свойств и профилактической эффективности живой гриппозной поливалентной вакцины у детей 5-14 лет// Вопр.вирусол.-1994.- № 1,- С.26-29.