Возбудители шигеллезов и сальмонеллезов у детей в г. Саратове, их антибактериальная резистентность и возможность ее преодоления

Чернышков, Алексей Валерьевич

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Возбудители шигеллезов и сальмонеллезов у детей в г. Саратове, их антибактериальная резистентность и возможность ее преодоления
ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Возбудители шигеллезов и сальмонеллезов у детей в г. Саратове, их антибактериальная резистентность и возможность ее преодоления"

На правахрукописи

ЧЕРНЫШКОВ АЛЕКСЕЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ

ВОЗБУДИТЕЛИ ШИГЕЛЛЁЗОВ И САЛЬМОНЕЛЛЁЗОВ УДЕТЕЙ В Г.САРАТОВЕ, ИХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ И ВОЗМОЖНОСТЬ ЕЁ ПРЕОДОЛЕНИЯ

03.00.07. - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2004

2005-4 11902

На правах рукописи

ЧЕРНЫШКОВ АЛЕКСЕЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ

ВОЗБУДИТЕЛИ ШИГЕЛЛЁЗОВ И САЛЬМОНЕЛЛЁЗОВ УДЕТЕЙ

В Г.САРАТОВЕ, ИХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ И ВОЗМОЖНОСТЬ ЕЁ ПРЕОДОЛЕНИЯ

03.00.07.—микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2004

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете

и муниципальном медицинском учреждении

«1 детская инфекционная клиническая больница» г. Саратова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шуб Геннадий Маркович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зыкин Леонид Федорович

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Плотников Олег Петрович

Ведущая организация:

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится 2004 года в. часов на заседании

диссертационного совета Д 208.078.01 по присуждению учёной степени доктора (кандидата) наук при Российском научно-исследовательском противочумном институте «Микроб» Минздрава России (410005, г. Саратов, ул. Университетская, 46).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РосНИПЧИ «Микроб».

Автореферат разослан «_»_2004 года

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук А.А. Слудский

I.. км ц»|01.АЛЬМАЯ I БИБЛИОТЕКА

! ^^М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Острые кишечные инфекции остаются актуальной научной и практической проблемой инфекционной патологии. По данным Всемирной Организации Здравоохранения ежегодно регистрируется более 1,5 миллиардов случаев острых кишечных инфекций. В 90-е годы уровень заболеваемости шигеллёзами достиг 78,4 на 100 000, сальмонеллёзами 41 на 100 000, а среди детей эти показатели были еще выше и составляли соответственно 228,6 и 84,7 (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 1998г.). Отмечался рост числа больных с тяжёлыми формами этих инфекций, увеличение летальности. В г. Саратове в 2003 году уровень заболеваемости шигеллёзами и сальмонеллёзами среди детей составил соответственно 114,3 и 65,1 на 100 000, причем отмечается рост заболеваемости шигеллёзами по сравнению с 2002 годом в 1,6 раза.

Эффективность многих химиотерапевтических препаратов, традиционно используемых для лечения кишечных инфекций у детей, снижается из-за возрастающего распространения устойчивых штаммов бактерий. Шигеллы и сальмонеллы обладают высокой способностью к приобретению резистентности к антибактериальным препаратам и в настоящее время повсеместно циркулируют полирезистентные штаммы этих микроорганизмов. В последнее время процесс накопления в бактериальных популяциях резистентных штаммов микроорганизмов приобрёл стремительный характер. Это, вероятно, связано со многими причинами, включая нерациональное использование антибактериальных препаратов в стационарах, самолечение, безрецептурную продажу антибиотиков, широким применением их не только для лечения людей, но и в ветеринарии, животноводстве, птицеводстве, пищевой промышленности (Mitsuhashi S 1993, Hughes J.M., Tenover F.C., 1997, Зубов Л.А., Богданов Ю.М., 1998, Khalil К et al 1998, Андреева И.В. и соавт. 2000, Березняков И.Г., Обухова О.С., 2000).

Устойчивость бактерий к антибиотикам имеет большое клиническое, эпидемиологическое и экологическое значение. Экономическое значение данной проблемы усугубляется стоимостью дополнительных дней госпитализации и дополнительных исследований. Тщательно разработанные политика и стратегия применения антибиотиков должны способствовать повышению эффективности этиотропной терапии и снизить возможность возникновения устойчивых штаммов микроорганизмов (Асаг Jacques F., 1997). В этой ситуации речь должна идти не столько о пропаганде и быстрейшем внедрении в практику новых антибактериальных препаратов, сколько о раннем выявлении неблагоприятных тенденций и разработке мер, направленных на "продление жизни" известных препаратов. Систематическое наблюдение за чувствительностью микроорганизмов к лекарственным веществам является существенным элементом в комплексе мероприятий по борьбе с бактериальными инфекциями. Основой режимов эмпирической терапии являются данные о чувствительности к антибактериальным препаратам наиболее вероятных возбудителей. Для проведения эффективной антибактериальной терапии у больных с острыми кишечными инфекциями важно располагать региональными данными о чувствительности энтеропатогенов к антибиотикам.'

Цель исследования: изучение этиологической структуры шигеллёзов и сальмонеллёзов, определение чувствительности к наиболее часто применяемым антибактериальным препаратам клинических штаммов возбудителей, циркулирующих в регионе и поиск средств снижения их устойчивости к антибиотикам.

Задачи исследования: 1) изучить этиологическую структуру шигеллёзов и сальмонеллёзов у детей в регионе на современном этапе и ее динамику; 2) определить чувствительность к антибактериальным препаратам клинических штаммов шигелл и сальмонелл; 3) изучить влияние Трилона Б на резистентность шигелл и сальмонелл к аминогликозидам, цефалоспоринам, полусинтетическим пенициллинам; 4) изучить влияние Трилона Б на формирование устойчивости шигелл и сальмонелл к аминогликозидам.

Научная новизна. Впервые проведен мониторинг и получены данные об этиологической структуре шигеллёзов и сальмонеллёзов у детей в регионе на современном этапе и ее динамике за 1990-2003 гг. Приоритетными являются данные о распространении устойчивых к антибактериальным препаратам штаммов шигелл и сальмонелл, циркулирующих в регионе в 2001-2003 гг. Показано, что в присутствии Трилона Б (250, 500 мкг/мл) происходит снижение резистентности клинических штаммов шигелл и сальмонелл к полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам. Установлено, что суббактериостатические концентрации Трилона Б (250, 500 мкг/мл) замедляют процесс формирования устойчивости к аминогликозидам у шигелл и сальмонелл.

Практическая ценность. Установлены региональные особенности антибиотикограмм шигелл и сальмонелл. На основании полученных данных разработаны методические указания по применению антибактериальных препаратов в лечении острых кишечных инфекций у детей (утверждены ЦКМС СГМУ, протокол № 9 от 20.05.04 г.), они используются в работе в работе ММУ «1 ДИКБ» и ММУ «2 ГКБ» г. Саратова (акты внедрения утверждены главными врачами стационаров, 2003 г.). Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах микробиологии, вирусологии и иммунологии, инфекционных болезней и эпидемиологии и детских инфекционных болезней СГМУ (акты внедрения утверждены ректором СГМУ, 2003 г.).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 60-й (1999 г., Саратов) и 61-й (2000 г., Саратов) конференциях молодых ученых и студентов СГМУ, на международной конференции "Антибиотики и антибиотикорезистентность на пороге XXI века" (2000 г., Москва), на научно-практической конференции «Молодые ученые - здравоохранению региона» (2001 г., Саратов), совместной научной конференции кафедр микробиологии, вирусологии и иммунологии, инфекционных болезней и эпидемиологии и детских инфекционных болезней СГМУ (2004 г.). По материалам диссертации опубликовано научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 129 страницах, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа проиллюстрирована 15 таблицами, 19 рисунками. Указатель литературы включает 68 отечественных и 81 иностранный источник.

ОБЪЁМ, ХАРАКТЕР И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объект исследования. Проведен анализ этиологической структуры госпитализированных случаев острых кишечных инфекций у детей, вызванных патогенными энтеробактериями (шигеллами и сальмонеллами) в 1990-2003 годах.

Проанализировано 685 случаев заболевания шигеллёзом и сальмонеллёзом (216 - шигеллёзом, вызванным S.sonnei, 194 - шигеллёзом, вызванным S.flexneri, 154 - сальмонеллёзом, вызванным S.typhimurium и 121 - сальмонеллёзом, вызванным S.enteritidis). Пациенты поступали в муниципальное медицинское учреждение «1 детская инфекционная клиническая больница» г. Саратова в 1998-1999 годах по поводу кишечной инфекции, диагноз был подтвержден бактериологически выделением возбудителей из фекалий.

В работе использованы 445 штаммов энтеробактерий, в том числе 224 штамма шигелл (125 - Ssonnei, 99 - S.flexneri) и 221 штамм сальмонелл (86 — S.typhimurium, 16 - S.virchow, 7 - S.infantis, 112 - S.enteritidis), выделенных из фекалий детей, госпитализированных в муниципальное медицинское учреждение «1 детская инфекционная клиническая больница» г. Саратова по поводу кишечных инфекций в 1998 - 1999 и 2001 - 2003 годах.

Питательные среды. В работе использованы среды Эндо, Плоскирева, Мюллера-Хинтона, АГВ, питательный агар, питательный бульон; среды для идентификации выделенных культур - агар Клиглера, среды Гисса с индикатором Андреде, среды с мочевиной, желатиной, орнитином, фенилаланином, аргинином, лизином, 0,3% полужидкий агар, среды Кларка, Хью-Лейфсона, Симмонса производства НПО «Питательные среды» (г. Махачкала); тест-системы API 20E ("bioMerieux", Франция), ПБДЭ (г. Нижний Новгород). Исследования проводились при соответствующем ионном составе сред (рН 7,2-7,4), инкубация проводилась при температуре 37 °С в течение 18-24 часов.

Антибиотики, диски, ПАВ. Применялись следующие препараты: ампициллин, цефалотин, канамицин, гентамицин — отечественного производства; нетилмицин - производства фирмы «Шеринг-Плау» (США), концентрации антибиотиков в зависимости от вида возбудителя составляли 0,25-1024 мкг/мл; диски с антибиотиками: гентамицином (10 мкг), ампициллином (10 мкг), фуразолидоном (300 мкг), хлорамфениколом (30 мкг), ципрофлоксацином (5 мкг) производства НИЦФ (г.Санкт-Петербург); Трилон Б - отечественного производства.

Рабочие растворы всех препаратов готовили непосредственно перед проведением опытов. Для этого их предварительно растворяли в стерильной дистиллированной воде, а затем стерильной питательной средой путём титрования доводили до необходимой по условиям опыта концентрации.

В работе применены различные микробиологические и биохимические методы. Выделение культур шигелл и сальмонелл и их идентификацию до рода, вида, серовара согласно международной классификации проводили общепринятыми стандартными методами по морфологическим, культуральным, биохимическим и серологическим признакам в соответствии с существующими инструкциями и определителем бактерий Берджи; серологическое типирование проводили путем постановки реакции агглютинации на стекле с сыворотками производства Санкт-Петербургского НИИ вакцин и сывороток. Серовар сальмонелл определяли по схеме Кауфмана-Уайта.

Чувствительность бактерий к антибактериальным препаратам определяли методами диффузии в агар с использованием дисков (среды Мюллера-Хинтона, АГВ) и методом серийных разведений в жидкой среде (питательный бульон). Полученные результаты интерпретировали в соответствии со стандартами NCCLS. С целью качественного и количественного контроля определения чувствительности к антибактериальным препаратам использовали референтные штаммы E.coli ATCC 25922 и E.coli ATCC 35218.

Минимальную подавляющую концентрацию (МТПС) устанавливали путем высева на среду Эндо из пробирок с жидкой питательной средой, содержащих инокулят и антибиотик при отсутствии видимого роста. За МПК принимали концентрацию антибиотика в пробирке, вызывающую гибель более 99,9% микроорганизмов инокулята.

Возможность ингибирования лекарственной устойчивости исследовали, сравнивая чувствительность бактерий к антибиотикам при их выращивании в жидкой питательной среде с антибиотиком, содержащей и не содержащей дополнительно Трилона Б (250, 500, 1000 мкг/мл) - препарата, изменяющего проницаемость клеточной стенки бактерий и влияющего, таким образом, на неспецифический механизм резистентности бактерий. Эффект оценивали коэффициентом ингибирования устойчивости (КИУ), равным отношению МПК в контрольной пробе к МПК антибиотика в опытной (в присутствии Трилона Б). Результат комбинированного воздействия антибиотиков и Трилона Б на шигеллы и сальмонеллы оценивали как синергидный, если МПК антибиотика снижалась в четыре и более раз, аддитивный - в два раза, индифферентный - не изменялась, антагонистический — увеличивалась.

Для изучения действия Трилона Б на развитие устойчивости к антибактериальным препаратам культуры шигелл и сальмонелл пассировали в присутствии повышающихся концентраций (0,25-32 мкг/мл) антибиотиков (контрольные пробы). Опытные пробы кроме антибиотика содержали Трилон Б в постоянной суббактериостатической концентрации (250, 500 мкг/мл). Действие Трилона Б оценивалось коэффициентом торможения развития устойчивости (КТРУ) — отношение МПК антибиотика в контрольных пробах к МПК в опытных пробах.

Полученные данные подвергнуты статистической обработке с применением программ Quattro Pro для Windows и Gnumeric для Linux.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Одним из элементов надзора за заболеваемостью кишечными инфекциями, в частности шигеллёзами и сальмонеллёзами, является изучение их этиологической структуры. В связи с этим представляют интерес данные по видовому составу возбудителей шигеллёзов и сальмонеллёзов среди детей в нашем регионе. Нами были исследованы данные по микробному пейзажу госпитализированных случаев шигеллёзов и сальмонеллёзов у детей за 1990-2003 гг. В проанализированный период времени в большинстве случаев сальмонеллы в той или иной степени преобладали (56-75%) над шигеллами (рисунок 1).

^ ^ ^ ^

Рисунок 1. Соотношение штаммов игигелл н сальмонелл.

Среди сальмонелл (рисунок 2) в начале 90-х годов отмечено доминирование (78-87%) S.enteritidis, в дальнейшем с 1994 по 1999 год преобладали (54-83%) ЗЛурЫшипиш, а с 2000 года по настоящее время вновь основную массу изолируемых сальмонелл составляют S.enteritidis (53-76%). Так же необходимо отметить факт достаточно значимого в последние время, по сравнению с предыдущими годами, количества выделяемых S.virchow и S.infantis (12-20%).

Рисунок 2. Соотношение штаммов &1урНтигшт, 5><гсАои> и ^¡п/аШа, $.епшЫШи.

Среди изолированных штаммов шигелл (рисунок 3) в первой половине 90-х годов чаще превалировали (53-63%) S.sonnei (за исключением 1993 года — 28%) или соотношение шигелл было примерно одинаковым (49-51%). С 1996 года и по настоящее время среди выделенных изолятов доминируют в той или иной степени

(57-80%) З.Авхпвп (кроме 1998 года, когда наблюдался резкий подъем (63%) заболеваемости шигеллёзом, вызванным З^оппвг).

Среди З.Авхпвп наиболее часто выделялись штаммы 2 серологического типа (26-79%), а также в начале 90-х годов 1 (12-32%), 4 (10-15%) и 6 (15-29%) типов, а в последние годы - 3 типа (15-24%).

100-1 9080 706050 4030 20 10

Рисунок 3. Соотношение штаммов З.Авхпвп и 8.яоппе1.

В настоящее время отмечается незначительное превалирование сальмонелл над шигеллами (58% против 42%). Среди сальмонелл доминирующую позицию занимают S.вntвritidis (76%), и, по сравнению с проанализированным периодом, выросло количество изолируемых штаммов ЗжгсЪо'т и Злп/апШ (20%). Среди шигелл почти две трети (63%) составляют З.Авхпвп, среди которых примерно одинаковые позиции занимают 2 (26%), 3 (24%), 5 (26%) и 6 (21%) типы.

Проведено изучение чувствительности шигелл и сальмонелл, выделенных от детей с кишечными инфекциями, к препаратам различных групп: нитрофурану (фуразолидону), хлорамфениколу, полусинтетическому пенициллину (ампициллину), фторхинолону (ципрофлоксацину), аминогликозиду (гентамицину). Такой набор антибактериальных препаратов обусловлен тем, что в него включены препараты для лечения кишечных инфекций как использующиеся в настоящее время, так и применявшиеся ранее.

При определении чувствительности З.Авхпвп было выявлено 13 спектров резистентности, которые включали от 1 до 5 препаратов. 68% изученных штаммов распределились среди трех основных фенотипов, характеризующихся устойчивостью к 2-4 препаратам (таблица 1).

Изолятов З.Авхпвп, чувствительных ко всем взятым в исследование препаратам, не обнаружено. Наиболее часто встречалась резистентность к 2 (26%) и 3 (44%) антибиотикам, 17% шигелл обладали устойчивостью к 4 антибиотикам. Среди культур, резистентных к 2 препаратам, наиболее часто встречались маркеры устойчивости к фуразолидону, хлорамфениколу (7%), к 3 - к фуразолидону, хлорамфениколу, ампициллину (44%); к 4 - к фуразолидону, хлорамфениколу,

ампициллину, гентамицину (10%); к 5 препаратам - ко всем антибиотикам, которые были использованы в исследовании. Подавляющее большинство исследованных штаммов З.Авхпвп (рисунок 4) были резистентны к фуразолидону, ампициллину, хлорамфениколу (74-93%); в тоже время они сохраняли чувствительность к гентамицину (83% чувствительных штаммов) и ципрофлоксацину (82% чувствительных бактерий).

Таблица 1.

Марке! >ы резистентности штаммов шиге лл и сальмонелл (%)

З.Аехиеп 3^оиие1 З.Туркжигшш Зу1гском>, S.iиfaiitis S.eиteritidis

М 1 10 0 71 66

Ст 5 17 0 4 1

Ар 3 6 0 0 1

М-Ст 7 27 3 0 3

М-Ар 3 10 5 13 14

М-Ср 1 0 0 8 1

Ст-Ар 14 3 0 0 1

Ар-вт 1 0 0 0 0

М-Ст-Ар 44 18 64 0 5

М-Ст-вт 0 0 0 0 2

М-Ар-вт 0 0 0 0 1

М-Ар-Ср 0 0 0 4 2

М-Ст-Ар-вт 10 6 22 0 2

М-Ст-Ар-Ср 6 3 0 0 0

М-Ст-вт-Ср 1 0 0 0 0

М-Ст-Ар-вт-Ср 4 0 6 0 1

З.Авхпвп сохраняли устойчивость как к препаратам, применяемым в настоящее время для лечения кишечных инфекций (фуразолидон, ампициллин), так и к препаратам, длительное время не использовавшихся для терапии дизентерии (хлорамфеникол). Препаратами выбора при шигеллёзе, вызванном З.Авхпвп, у детей следует считать аминогликозиды и фторхинолоны.

Фураэолидон Хлорамфеникол Ампициллин Нипрофлоксацин Гентамиции

□ чувствительные ■ учсрснночувствитсльныс ■ устойчивые

Рисунок 4. Чувствительность штаммов З.Аехнеп.

Среди Злоппе1 наиболее часто встречались штаммы, устойчивые к I (33%) и 2 (40%) антибиотикам, 27% шигелл этого вида обладали устойчивостью к 3-4 антибиотикам. Среди культур, резистентным к 1 препарату, преобладал маркер устойчивости к хлорамфениколу (17%), к 2 - к фуразолидону и хлорамфениколу (27%); к 3 - маркеры устойчивости к фуразолидону, хлорамфениколу, ампициллину (18%); к 4 препаратам - маркеры устойчивости к фуразолидону, хлорамфениколу, ампициллину, гентамицину (6%) (таблица 1). Исследованные штаммы Злоппе1 были устойчивы к фуразолидону и хлорамфениколу (58—75%); в тоже время они сохраняли чувствительность к ципрофлоксацину (89% чувствительных штаммов) и гентамицину (76% чувствительных штаммов) (рисунок 5).

100%-] 90%-80%-70%-60%-50%-40% 30%-20%-10%-0%4-

Фуразолидои Хлорамфсникол Ампициллин Ципрофлоксацин Гс>гта«ицин

□ чувствительные Оучеренночуяствитепыше □устойчивые

Рисунок 5. Чувствительность штаммов 8^оппв1.

Можно сделать вывод, что подавляющее большинство циркулировавших в регионе шигелл, независимо от видовой принадлежности, обладали устойчивостью к фуразолидону (74-75%) и хлорамфениколу (58-93%), были чувствительны к ципрофлоксацину (82-89%) и гентамицину (76-83%). А вот по отношению к ампициллину количество чувствительных штаммов было различным: чувствительных к ампициллину Злоппе1 было почти в 13 раз (51%) больше, чем З.Авхпвп (4%). Исследованные виды шигелл отличались и по количеству штаммов, резистентных к действию нескольких антибактериальных препаратов. Если большинство изолятов З.Агхпгп обладали устойчивостью к 2-4 препаратам, то Злоппе1 - к 1-3 препаратам. Выявлено, что ЗЛехпеп обладают маркерами резистентности (№-Ср, Ар-Ош, №-Сш-Ош-Ср, №-Ст-Ар-От-Ср), которых нет у Злоппе1. При наличии тех или иных маркеров устойчивости у обоих видов шигелл наиболее выраженные различия между З.Авхпвп и Злоппе1 выявлены но наличию маркеров N1 (1% и 10%), Сш (5% и 17%), №-Сш (7% и 27%), Сш-Ар (14% и 3%), №-Ар (3% и 10%), №-Сш-Ар (44% и 18%). Базовыми вариантами резистентности ЗАехпеп и Злоппе1 являются варианты № и Ст. На их основе формируется другие (в количестве девяти) резистовары.

Между ЗАехпеп и Злоппе1 выявлены различия в чувствительности к одним и тем же антибактериальным препаратам, количеству штаммов, устойчивых к действию нескольких антибактериальных препаратов, наличию тех или иных

маркеров резистентности и их процентному соотношению. Всё вышеперечисленное позволяло рекомендовать в качестве стартовой терапии шигеллёзов у детей аминогликозиды и, по показаниям, фторхинолоны.

Большинство из исследованных штаммов ЗЛуркшипиш (рисунок 6) были устойчивы к фуразолидону, хлорамфениколу, ампициллину (94-97%), а так же гентамицину (63%), наибольшую чувствительность они сохраняли к ципрофлоксацину (95% чувствительных штаммов). Штаммов сальмонелл этого вида, резистентных к действию только одного антибактериального препарата не отмечено, в большинстве случаев выявлена устойчивость к 3 (64%) и 4 (22%) антибиотикам; 6% штаммов сальмонелл обладали устойчивостью к 5 антибиотикам.

100%-90%-80%-70% 60%-5Я% 40%' 30%-20%-10% 0%

Фураэолидои Хлорамфсникол Ампициллин Ципрофлоксацин Гснтачицнн

□ чувствительные ■ умерснночувсгаитсльные В устойчивые

Рисунок 6. Чувствительность штаммов З.гурЫтипит.

Среди культур, резистентных к 3 препаратам, отмечены маркеры устойчивости (таблица 1) к фур&золидону, хлорамфениколу, ампициллину (64%); к 4 - наиболее часто встречались маркеры устойчивости к фуразолидону, хлорамфениколу, ампициллину (22%); к 5 препаратам - маркеры устойчивости ко всем антибиотикам, которые были использованы в исследовании. Таким образом исследованные штаммы ЗЛурЫшипиш были устойчивы к фуразолидону, хлорамфениколу и ампициллину; в тоже время они сохраняли чувствительность к ципрофлоксацину (95% чувствительных штаммов).

Все исследованные изоляты ЗМгекош и З.т/апШ были чувствительны к гентамицину, а также проявляли высокую чувствительность к ципрофлоксацину (83%), хлорамфениколу (87%) и в меньшей степени - к ампициллину (60%). 100% штаммов оказались устойчивы к фуразолидону (рисунок 7).

Большинство штаммов этих видов оказалось резистентно к действию 1 - 2 антибактериальных препаратов (96%). Наиболее значимыми из 5 выявленных вариантов резистентности являлись N(71%) и Nf-Am (13%) (таблица 1). Варианты N и Cm встречаются во всех отмеченных вариантах резистентное™, что позволяет считать их базовыми для этой группы. Следовательно, ЗМгекош и S.infantis,

чувствительных ко всем взятым в опыт препаратам, не обнаружено. Среди сальмонелл данных видов преобладают штаммы, резистентные к 1-2 препаратам. Изученные штаммы в 100% случаев обладали устойчивостью к фуразолидону и сохраняли достаточно высокий уровень чувствительности к ципрофлоксацину, хлорамфениколу и гентамицину.

Ф}ра1олнлон Хлорамфсникол Ампициллин Ципрофлоксацин Гснтачицин

□ чувствительные Иумсрснночуйстаитсльныс »устойчивые

Рисунок 7. Чувствительность штаммов £у|Г1А0и> и Ят/ааПх.

Не было обнаружено изолятов S ententidis, чувствительных ко всем взятым в исследование препаратам Среди сальмонелл этого вида большинство штаммов оказалось резистентно к 1 (68%) и 2 (19%) препаратам (таблица 1). 80% штаммов обладали устойчивостью к фуразолидону, сохраняли чувствительность к ципрофлоксацину (91%), гентамицину (92%) и хлорамфениколу (84%), и, в меньшей степени, к ампициллину (64%) (рисунок 8)

Фуразолндон Хлорамфсникол Ампициллин Ципрофлоьсацин Гснтамиции □ ч>йстйитс1ьнмс ■ умеренном) верительные ■ устойчивые

Рисунок 8. Чувствительность штаммов

Таким образом, при изучении чувствительности S.typhimurium, S.virchow, S.infantis, S.вntвritidis к исследованным препаратам отмечено, что она была одинаковой к фуразолидону (устойчиво 80-100% штаммов) и ципрофлоксацину (чувствительно 83-95% изолятов). К гентамицину чувствительность варьировала от 37% у S.typhimurium до 100% среди SMrchow и S.infantis. А вот по отношению к хлорамфениколу и ампициллину чувствительность была различной: 94% S.typhimurium были к ним устойчивы, тогда как S.virchow, S.infantis, S.вntвritidis, чувствительных к данным препаратам, выявлено от 60 до 87%. Подавляющее большинство (87-96%) штаммов S.virchow, S.infantis, S.вntвritidis были устойчивы к 1 - 2 препаратам, тогда как S.typhimurium - 3-4 (86%). Изоляты изученных групп отличались и по выявленным маркерам резистентности. Если среди S.typhimurium фенотипы № и Ст не встречались совсем, то у S.virchow, S.infantis, S.вntвritidis эти показатели были достаточно значительными (соответственно 67-75%). Маркер № Ст-Ар встречался среди SJyphimurium почти в 13 раз чаще, чем среди S.вntвritidis (64% и 5%), а №-Ст-Ар-От - в 11 раз чаще (22% и 2%), и совсем не отмечен среди S.virchow, SJnfantis. У сальмонелл этих видов и в особенности у S.вntвritidis были выявлены так же маркеры устойчивости к 1-5 препаратам, которые не встречались у S.typhimurium.

Выявлены отличия между S.typhimurium, S.virchow, S.infantis, S.вntвritidis по чувствительности к некоторым антибактериальным препаратам, количеству штаммов, устойчивых к действию нескольких препаратов, наличию тех или иных маркеров резистентности и их процентному соотношению. Базовыми резистоварами, на основе которых формируются прочие десять резистоваров исследованных групп сальмонелл, являются, по всей видимости, варианты №и Ст.

При сравнении количества выявленных резистоваров среди исследованных штаммов шигелл и сальмонелл выявлено, что общее количество различных вариантов среди шигелл и сальмонелл одинаково. Однако необходимо отметить, что наибольшей пластичностью в формировании резистоваров обладают S.flвxnвri и S.вntвritidis, у которых имеются все отмеченные в ходе исследования маркеры. Возможно это связано с их преобладанием в этиологической структуре, соответственно более частым контактом с антибактериальными препаратами, и, как следствие селективного прессинга, развитием широкого спектра устойчивости.

При анализе динамики чувствительности к антибактериальным препаратам шигелл и сальмонелл среди S.flвxnвri и S.sonnвi отмечается значительное увеличение количества штаммов, устойчивых к фуразолидону (с 1,8-6,7% до 74-75%), а так же к хлорамфениколу среди S.sonnвi (с 15,1 до 58%). Чувствительность к гентамицину сохраняется на прежнем уровне (76-86,3%). Так же сохраняется устойчивость среди S.flвxnвri к хлорамфениколу и ампициллину (86,7-96,7%). Отмечено увеличение количества чувствительных к ампициллину штаммов среди S.sonnвi (с 0 до 51%).

Сравнение чувствительности к гентамицину и ципрофлоксацину среди S.typhimurium и S.вntвritidis выявило, что среди исследованных видов сальмонелл сохраняется чувствительность к ципрофлоксацину (91-95%). К гентамицину среди S.вntвritidis отношение так же не изменилось (92-95% чувствительных штаммов), а вот среди S.typhimurium увеличилось количество изолятов, чувствительных к этому препарату (с 7,5 до 37%).

Различие полученных нами результатов с литературными данными ни в коей мере не должно настораживать, а наоборот, является ещё одним свидетельством в пользу постоянного регионального мониторинга за устойчивостью к антибактериальным препаратам возбудителей острых кишечных инфекций и других микроорганизмов.

При исследовании влияния Трилона Б на лекарственную устойчивость шигелл и сальмонелл при концентрации Трилона Б 250 мкг/мл в отношении Злоппе1 для большинства штаммов в исследовании со всеми антибиотиками (4-32 мкг/мл) эффект был индифферентным (67,4-70,5%), и аддитивным (28,5-31,6%). При увеличении концентрации Трилона Б до 500 мкг/мл количество штаммов, для которых комбинация препарата с антибиотиком расценивалась как индифферентная снижалось (26,3-53,7%) и увеличивалось количество культур, для которых эффект был аддитивным (44,2-62,1%). Более того, при совместном использовании ампициллина и Трилона Б для 12,6% штаммов взаимодействие оказалось синергидным.

В отношении большинства штаммов ЗАехпеп (65,4-96,2%) Трилон Б в концентрации 250 мкг/мл в отношении взятых в опыт антибиотиков (4-32 мкг/мл) давал индифферентный эффект. Количество штаммов, для которых эффект был аддитивным, колебалось от 3,8% в опытах с ампициллином до 34,6% в опытах с цефалотином. При увеличении концентрации Трилона Б до 500 мкг/мл количество культур, в отношении которых отмечен индифферентный тип взаимодействия снижалось, но не очень значительно (46,2-76,9%) и увеличивалось количество штаммов с аддитивным эффектом в их отношении комбинации антибиотика и Трилона Б (23,1-50%).

При инкубации штаммов ЗЛурЫшипиш с антибиотиками (128-1024 мкг/мл) и Трилоном Б в концентрации 500 мкг/мл в отношении ампициллина наиболее часто наблюдался индифферентный ответ (84%), реже - аддитивный эффект (16%). В отношении цефалотина и канамицина превалировал аддитивный эффект (58-68%). При повышении концентрации Трилона Б до 1000 мкг/мл увеличивалось число штаммов, для которых выявлен аддитивный эффект (78-94%) и регистрировался значительный процент штаммов (32%), в отношении которых выявлен синергидный эффект при инкубации с цефалотином.

В отношении штаммов S.enteritidis при инкубации с ампициллином (8-64 мкг/мл) и Трилоном Б в концентрации 500 мкг/мл и 1000 мкг/мл чаще отмечался аддитивный эффект (57,9% и 84,3%). При инкубации с цефалотином и канамицином (8-64 мкг/мл) при концентрации Трилона Б 500 мкг/мл чаще регистрировался индифферентный эффект (68,4% и 63,2%) и аддитивный эффект (31,6% и 36,8%), а при возрастании концентрации Трилона Б до 1000 мкг/мл снизилось количество штаммов, в отношении которых был зарегистрирован индифферентный эффект (31,6% и 47,4%), увеличилось количество штаммов с аддитивным эффектом (68,4% и 47,4%) и появились штаммы с синергидным эффектом (5,2%).

Таким образом, Трилон Б в суббактериостатических концентрациях снижает уровень МПК, при увеличении концентрации Трилона Б происходит дальнейшее снижение уровня МПК. Зависимости изменения уровня устойчивости (значений МПК) от вида антибиотика и вида бактерий не отмечено.

Обсуждая данные, полученные при определении влияния Трилона Б на формирование лекарственной устойчивости шигелл и сальмонелл можно отметить следующее. -

В отношении сальмонелл после 10 пассажей для 50% штаммов отмечено в различной степени замедление развития резистентности к нетилмицину (0,25-32 мкг/мл) (КТРУ составил от 2 до 8). Для другой половины штаммов после окончания опыта торможения формирования резистентности не отмечено (КТРУ-1), однако в процессе эксперимента было зарегистрировано, что только в 12,5% (для 1 культуры) на протяжении всего опыта КТРУ равнялся 1, а для остальных штаммов на протяжении 8-9 пассажей он колебался от 2 до 4, то есть происходило замедление формирования устойчивости сальмонелл к нетилмицину.

При изучении развития резистентности шигелл к гентамицину (0,25-32 мкг/мл) для 57,2% штаммов после окончания эксперимента не было зарегистрировано влияния Трилона Б на изучаемый процесс (КТРУ был равен 1). Однако, как и в экспериментах с сальмонеллами, в ходе опыта было отмечено, что для части культур (28,6%) КТРУ на протяжении 6 пассажей составлял 2, то есть также тормозилось развитие устойчивости шигелл к гентамицину. У 42,8% штаммов КТРУ составил 2-8.

Можно сделать вывод, что при исследовании влияния Трилона Б на формирование лекарственной устойчивости сальмонелл и шигелл примерно для половины штаммов после десяти пассажей отмечено замедление развития резистентности в 2 - 8 раз, и для части штаммов по ходу эксперимента в 2-4 раза, то есть при коротких и средних сроках продолжительности воздействия аминогликозидов Трилон Б оказывает замедляющее влияние на процесс формирования лекарственной устойчивости у 71,4-87,5% штаммов шигелл и сальмонелл, и этот эффект, по видимому, имеет штаммовую специфичность.

Небезинтересными, по нашему мнению, являются некоторые клинические данные, характеризующие источники исследованных нами штаммов, то есть больных сальмонеллёзами и шигеллёзами детей. Среди госпитализированных случаев шигеллёзов и сальмонеллёзов у детей в зависимости от вида возбудителя можно выделить следующие особенности (таблица 2).

Сальмонеллёз, вызванный S.enteritidis, и шигеллёзы, вызванные S.sonnei и З.Авхпвп, чаще отмечались у детей среднего и старшего возраста (3-15 лет), тогда как сальмонеллёз, вызванный ЗЛурЫшипиш, выявлялся в основном у детей младшего возраста (первых трёх лет жизни). При всех нозологиях наиболее часто регистрировались среднетяжёлые формы заболеваний (60,3-82,7%). Необходимо, однако, отметить факт большого количества тяжёлых форм при шигеллёзе, вызванном ЗАехтп (24,2%), и сальмонеллёзе, вызванном З^ркшипиш (33,7%). Это заставляет с особой настороженностью относиться к пациентам у которых кишечная инфекция вызвана вышеуказанными микроорганизмами.

При кишечных инфекциях, вызванных S.sonnei, ЗАехтп и S.enteritidis, больные поступали в стационар на 2-3 день от момента заболевания. Длительность пребывания в стационаре при этих нозологиях составила 10-13 дней. При сальмонеллёзе, вызванном ЗЛурЫшипиш, пациенты пребывали в стационар на 4 день от момента начала заболевания и находились в больнице в течение 17-18 дней.

У обследованных больных патогенные агенты выделялись в основном при взятии фекалий на бактериологическое исследование в 1-3 день нахождения в стационаре (72,2-91,7% случаев). Однако отмечался первичный положительный результат и при взятии фекалий на исследование в более поздние сроки, особенно при сальмонеллезе, вызванном S.typhimurium - в 18,8% случаев, что косвенно может свидетельствовать о возможной нозокомиальной инфекции.

Количество больных, у которых регистрировалось тяжёлое состояние в течение болезни, было различным в зависимости от этиологического агента, вызвавшего кишечную инфекцию. Тяжелое состояние в течение болезни выявлено у 28,2-61,7% больных. Средняя продолжительность составила 2,62-7,66 дня. Чаще оно отмечалось (у 61,7% пациентов) и регистрировалось в течение длительного времени (7,66 дня) при сальмонеллезе, вызванном S.typhimurium.

Таблица 2.

Особенности шигеллёзов и сальмонеллёзов у детей в зависимости от вида возбудителя

_S.soииei S.flexиeri S.typhimurium S.eиteritidis

Возрастные особенности (%)

0-6 месяцев 2,3 5,7 35,7 8,3

6-12 месяцев 4,2 6,2 25,3 13,2

1-Згода 25,4 18,6 26 22,3

3-7 лет 34,7 31,4 7,1 27,3

7- 15 лет 33,4 38,1 5,9 28,9

Формы тяжести заболевания (%)

Легеая форма 14 2,6 6 2,4

Среднетяжелая форма 76,8 73,2 60,3 82,7

Тяжелая форма 9,2 24,2 29,2 13,2

Causes letahs 0 0 4,5 1,7

Особенности клинического течения заболевания

День болезни на день поступления ( М ± т ) 2,16±0,Ю 3,16±0,18 4,32*0,34 р < 0,05 2,79±0,18

Длительность пребывания, дни ( М ± т) 10,58*0,39 12,99*0,52 17,70*0,84 р<0,05 10,78±0,51

Тяжелое состояние в течение болезни 28,2% 46,9% 61,7% 43,0%

Длительность тяжелого состояния, дни (М±т) 2,62±0,18 4,57*0,33 7,66±0,62 р<0,05 2,86*0.23

Стул с признаками гемоколита, дни (М±гп) 2,38*0,12 5,83±0,34 р<0,05 4,13*0,44 3,40±0,27

Применение антибиотиков 97,7% 98,4% 93,5% 96,7%

Длительность применения антибиотиков, дни (М±т) 7.34*0.24 9,48±0,40 12,05*0,52 р<0.05 7,37*0.33

Проведение инфузионной терапии 23,1% 33% 52,6% 35,5%

Длительность проведения инфузионной терапии, дни (М±т) 1,91*0,09 3,14±0,22 4,70*034 р<0,05 2,29*0.20

Кишечный синдром и сроки выделения патогенов (%)

Гастроэнтерит 0 0 1,3 4,1

Гастроэнтероколит 0 0 11,7 33,1

Гастроэнтерогемоколит 0 0 3,9 5,8

Энтерит 13 8.3 7,8 0

Энтероколит 67,6 39,2 46,7 40,5

Энтерогемоколит 15,7 51,5 28,6 14

Нормальный стул 3,7 I 0 2,5

Выделение патогена от момента поступления На 1 - 3 день 72,2 85,1 77,9 91,7

4 день и позднее 2,3 2,6 18,8 0,8

Шигеллёз, вызванный S.sonnei, наиболее часто протекал с синдромом энтероколита (67,6%), шигеллёз, вызванный S.flexneri - энтерогемоколита (51,5%) и энтероколита (39,2%), сальмонеллёзы - энтероколита (40,5Л46,7%), а также энтерогемоколита (сальмонеллёз, вызванный S.typhimurium - 28,6%) и гастроэнтероколита (сальмонеллёз, вызванный S.enteritidis - 33,1%).

В изученных случаях патологический характер стула с признаками выраженного инвазивного поражения кишечника (гемоколитического характера) сохранялся у больных в течение 2-6 дней. Наиболее длительно стул такого характера регистрировался при шигеллёзе, вызванном S.flexneri (5,83±0,34 дня).

Антибактериальная терапия в изученных нами случаях проводилась большинству пациентов (93,5-98,4%). Наиболее длительно антибиотики применялись при сальмонеллезе, вызванном S.typhimurium (12,05 дня). Инфузионную терапию получили от 23,1% до 52,6% пациентов. Длительность проведения парентерального введения жидкости составила 2-5 дней. Наиболее часто (52,6% больных) и длительно (4,7±0,34 дня) инфузионную терапию получали пациенты с сальмонеллёзом, вызванном S.typhimurium.

Среди шигелл штаммы, чувствительные к первому назначаемому антибактериальному препарату, значительно превалировали над резистентными (89,3% и 10,7%), тогда как среди сальмонелл количество устойчивых штаммов даже несколько превосходило количество чувствительных (46,9% и 53,1%).

В группе больных, у которых причиной заболевания явились сальмонеллы, резистентные к действию назначаемого первым антибактериального препарата, показатели длительности нахождения в стационаре и длительности регистрации тяжелого и среднетяжёлого состояния были выше, чем в группе пациентов, у которых выявленный патоген был чувствителен к первому назначенному препарату. Однако внутри группы больных, в которой этиологический фактор был устойчив к первому назначенному препарату, выявлена часть пациентов, у которых исследованные показатели были значительно меньше, чем в остальных случаях. Заболевание у таких детей протекало в легкой форме. Это свидетельствует о том, что при лёгких формах кишечных инфекций этиотропная терапия не влияла на процесс выздоровления.

Мы должны отметить, что по большинству показателей, характеризующих тяжесть течения заболевания, максимальные значения регистрируются при сальмонеллезе, вызванном S.typhimurium. По нашему мнению, эта нозологическая форма является самой тяжелой среди изученных. Причем ее течение усугубляется полирезистентностью возбудителя к антибактериальным препаратам.

Выявленные особенности клинической симптоматики госпитализированных случаев кишечных инфекций, вызванных шигеллами и сальмонеллами, позволят на ранних этапах предполагать возможную этиологию кишечной инфекции, и, соответственно, выбирать наиболее оптимальную тактику ведения больного, а так же будут способствовать более качественной оценке течения и прогноза заболевания.

ВЫВОДЫ

1. В этиологической структуре острых кишечных инфекций у детей, вызванных патогенными энтеробактериями и госпитализированных в г. Саратове в 19902003 гг., сальмонеллы (S.typhimurium, S.virchow, S.infantis, S.enteritidis - 57,6%) преобладали над шигеллами (S.sonnei, S.flexneri - 42,4%).

2. Установлены существенные колебания частоты встречаемости сероваров сальмонелл (12-83% S.typhimurium, 16-88% S.enteritidis, 1-20% S.virchow и S.infantis) и видов шигелл (37-80% S.flexneri, 20-63% S.sonnei), выделенных от детей с острыми кишечными инфекциями в период 1990-2003 гг.

3. В 2003 году среди шигелл преобладают S.flexneri (63%), среди сальмонелл -S.enteritidis (76%), значительно (до 20%) возросло количество штаммов S.virchow и S.infantis.

4. Большинство выделенных в регионе в 2001-2003 гг. клинических штаммов шигелл (103) и сальмонелл (152) были чувствительны к гентамицину (76100%) и ципрофлоксацину (82-95%) и устойчивы к фуразолидону (74-100%). Среди изолятов S.sonnei, S.flexneri и S.typhimurium 58-94% резистентны к хлорамфениколу и 40-94% - к ампициллину. У 25-100% выделенных штаммов патогенных энтеробактерий разной видовой принадлежности отмечена устойчивость к 2-5 препаратам. Этот признак чаще встречался у S.typhimurium (100%) и S.flexneri (91%).

5. Выявлены различия в составе и частоте встречаемости маркеров резистентности среди различных видов шигелл и сероваров сальмонелл. Преобладающими маркерами резистентности у S.sonnei были Ж-Ст-Ар (18%), Ст (17%), Ж-Ст (27%), S.flexneri - Ст-Ар (14%), Ж-Ст-Ар (44%), Senteritidis, S.virchow и S.infantis - N1 (66-71%), Ж-Ар (13-14%) и Styphimurium - Ж-Ст-Ар (64%), Ж-Ст-Ар-От (22%). Базовыми резистоварами для шигелл и сальмонелл являлись Жи Ст.

6. В суббактериостатических концентрациях (250-500 мкг/мл) Трилон Б повышает чувствительность клинических штаммов шигелл и сальмонелл к аминогликозидам, цефалоспоринам, полусинтетическим пенициллинам.

7. Трилон Б в тех же концентрациях в 2 - 8 раз замедляет процесс формирования лекарственной устойчивости штаммов шигелл и сальмонелл к аминогликозидам.

8. Среди больных сальмонеллёзом, вызванным S.enteritidis, и шигеллёзами, вызванными S.sonnei и S.flexneri, преобладали дети среднего и старшего возраста (56,2-68,1%). Среди пациентов с сальмонеллёзом, вызванным S.typhimurium, основную массу составляли дети младшего возраста (87%).

9. При всех изученных нозологических формах чаще регистрировались среднетяжелые формы заболеваний (60,3-82,7%). Тяжелые формы чаще регистрировались при шигеллёзе, вызванном S.flexneri (24,2%), и сальмонеллёзе, вызванном S.typhimurium (33,7%).

10.Заболевания, вызванные возбудителями, устойчивыми к препаратам стартовой этиотропной терапии, протекали тяжелее и требовали назначения повторных курсов с учетом чувствительности выделенного возбудителя. При лёгких формах шигеллёзов и сальмонеллёзов этиотропная терапия не влияла на процесс выздоровления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходим постоянный региональный мониторинг за чувствительностью патогенных энтеробактерий к антибактериальным препаратам с последующей передачей полученной информации в лечебно-профилактические учреждения.

2. Стартовую антибактериальную терапию необходимо назначать с учётом результатов регионального мониторинга за чувствительностью патогенных энтеробактерий в реальном времени.

3. При тяжелых формах острых кишечных инфекций, особенно вызванных ЗАехтп и ЗЛурЫшипиш, антибактериальная терапия, как обязательный компонент комплексного лечения, должна назначаться как с учётом результатов постоянного мониторинга, так и антибиотикограмм возбудителя, выделенного от конкретного больного.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чернышков А.В. Антибиотикочувствительность клинических штаммов шигелл Зонне // Материалы юбилейной конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета. -Саратов, 1999. - Ч 1. - С. 73-74.

2. Чернышков А.В., Швиденко И.Г. Антибиотикочувствительность клинических штаммов шшелл Флекснера // Межвузовский сборник научных трудов, посвященный 75-летию со дня рождения член-корреспондента АМН СССР, профессора Н.Р.Иванова. - Саратов, 2000. - С. 114-115.

3. Швиденко И.Г., Зайцева И.А., Чернышков А.В. Антибиотикочувствительность клинических штаммов сальмонелл // Межвузовский сборник научных трудов, посвященный 75-летию со дня рождения член-корреспондента АМН СССР, профессора Н.Р.Иванова. - Саратов, 2000. - С. 117-118.

4. Чернышков А.В. Сравнительный анализ антибиотикочувствительности сальмонелл энтеритидис и тифимуриум // Материалы 61-й научной конференции молодых ученых и студентов Саратовскою государственного медицинского университета. - Саратов, 2000. - С. 40 - 41.

5. Шуб Г.М., Зайцева И.А., Швиденко И.Г., Чернышков А.В. Эпидемиология лекарственной устойчивости клинических штаммов бактерий, циркулирующих на территории Саратовской области // Материалы международной конференции «Антибиотики и антибиотикорезистентность на пороге XXI века». - Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - Москва, 2000. - Приложение 1. - С. 46.

6. Чернышков А.В., Никитюк Е.В., Дорогойкин Д.Л. Динамика антибиотикорезистентности патогенных энтеробактерий // Материалы научно-практической конференции «Молодые ученые - здравоохранению региона». -Саратов,2001.-С. 50.

7. Зайцева И.А., Чернышков А.В. Эпидемиологическая структура шигеллёзов и сальмонеллёзов у детей в 1998-1999 годах // Материалы IV Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии». -Москва, 2002.-С. 15.

8. Швиденко И.Г., Чернышков А.В. Антибиотикочувствительность клинических штаммов шигелл и сальмонелл в 2001-2002 годах // Материалы IV Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии». -Москва, 2002.-С. 57.

9. Дорогойкин Д.Л., Чернышков А.В., Кошкин А.П., Кащаев Б.А., Каральский С.А. Применение ципрофлоксацина при лечении тяжелых форм сальмонеллезной инфекции у детей // Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — Москва, 2002. - С. 137.

10. Швиденко И.Г., Чернышков А.В. Влияние Трилона Б на формирование лекарственной устойчивости сальмонелл и шигелл // Материалы V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии». - Москва, 2003. - С. 50.

11.Чернышков А.В., Зайцева ИА., Кащаев Б.А., Лаврентьев Г.П., Исаева Н.С., Чудакова Т.К., Шапиро Е.Я. Характеристика кишечного синдрома при шигеллёзах и сальмонеллёзах у детей. Материалы XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2004 год, с. 487.

12.Чернышков А.В., Зайцева И.А., Кошкин А.П., Раскина Е.Е., Чудакова Т.К., Исаева Н.С., Степанов М.Ю. Возрастные особенности шигеллёзов и сальмонеллёзов у детей. Материалы XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2004 год, с. 487-488.

В.Чернышков А.В., Шуб Г.М., Зайцева И. А., Швиденко И.Г. Чувствительность к антибактериальным препаратам клинических штаммов шигелл и сальмонелл в г. Саратове. Саратовский научно-медицинский вестник. 2004 год, № 2 (5), с 52-56.

04- 1 5084

РНБ Русский фонд

2005-4 11902

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Чернышков, Алексей Валерьевич

Список сокращений, употребляемых в диссертации.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Этиологическая структура шигеллёзов и сальмонеллёзов.

1.2. Чувствительность к антибактериальным препаратам возбудителей шигеллёзов и сальмонеллёзов.

1.3. Механизмы устойчивости к антибактериальным препаратам и возможности её преодоления.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Микробный пейзаж возбудителей шигеллёзов и сальмонеллёзов у детей.

Глава 4. Характеристика чувствительности к антибактериальным препаратам клинических штаммов шигелл и сальмонелл, циркулирующих в регионе.

4.1. Чувствительность к антибактериальным препаратам шигелл.

4.2. Чувствительность к антибактериальным препаратам сальмонелл.

Глава 5. Влияние Трилона Б на резистентность к антибиотикам и формирование лекарственной устойчивости у шигелл и сальмонелл. ^

5.1. Влияние Трилона Б на резистентность к антибиотикам клинических штаммов шигелл и сальмонелл.

5.2. Влияние Трилона Б на формирование лекарственной устойчивости у клинических штаммов шигелл и сальмонелл.

Глава 6. Характеристика источников исследованных штаммов.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Возбудители шигеллезов и сальмонеллезов у детей в г. Саратове, их антибактериальная резистентность и возможность ее преодоления"

Актуальность. Острые кишечные инфекции остаются актуальной научной и практической проблемой инфекционной патологии. Ежегодно в мире регистрируется более 1,5 миллиардов случаев острых кишечных инфекций. В 90-е годы в России уровень заболеваемости шигеллёзами достиг 78,4 на 100 тысяч населения, сальмонеллёзами 41 на 100 000, а среди детей эти показатели были еще выше и составляли соответственно 228,6 и 84,7 (17). Летальность при шигеллёзах возросла в России в 5 раз по сравнению с предыдущим 20-летием и достигла 1% (9). В г. Саратове в 2003 году уровень заболеваемости шигеллёзами и сальмонеллёзами среди детей составил соответственно 114,3 и 65,1 на 100 000, причем отмечается рост заболеваемости шигеллёзами по сравнению с 2002 годом в 1,6 раза.

Эффективность многих антибактериальных препаратов, традиционно используемых для лечения кишечных инфекций, снижается из-за возрастающего распространения устойчивых штаммов бактерий (4, 24). Шигеллы и сальмонеллы обладают высокой способностью к приобретению резистентности к антибактериальным препаратам. В настоящее время повсеместно циркулируют полирезистентные штаммы этих микроорганизмов (26, 29, 30, 98). В последнее время процесс накопления в бактериальных популяциях устойчивых штаммов энтеробактерий приобрёл стремительный характер. Это, вероятно, связано со многими причинами, включая нерациональное использование антибактериальных препаратов в стационаре, самолечение, безрецептурную продажу антибиотиков, наличие в домашних аптечках большого количества антибактериальных препаратов (1, 8, 24, 98, 106, 118), широким применением их не только для лечения людей, но и в ветеринарии, животноводстве, птицеводстве, пищевой промышленности (84). Появление резистентных штаммов отмечается как после многих лет применения, так и вскоре после внедрения новых лекарственных средств в клиническую практику (115). Устойчивость бактерий к антибиотикам имеет большое клиническое, эпидемиологическое и экологическое значение. Экономическая значимость данной проблемы усугубляется стоимостью лишних дней госпитализации и дополнительных исследований. Тщательно разработанная политика и стратегия применения антибиотиков должна способствовать повышению эффективности этиотропной терапии и снизить возможность возникновения устойчивых штаммов микроорганизмов (69).

Систематическое наблюдение за чувствительностью микроорганизмов к лекарственным веществам является существенным элементом в комплексе мероприятий по борьбе с бактериальными инфекциями. Возрастающее количество химиотерапевтических препаратов и возникающая у микроорганизмов устойчивость к ним предопределяют необходимость постоянного определения чувствительности возбудителей заболеваний к этим препаратам. К изучению чувствительности бактерий вынуждает так же необходимость контроля за развитием устойчивости возбудителя к длительно и широко применяемым лечебным препаратам с целью выяснения целесообразности их дальнейшего использования. Несмотря на значительные успехи клинической микробиологии, этиотропная терапия, по крайней мере, на начальном этапе, остается эмпирической и, вероятно, будет таковой в обозримом будущем. Основой режимов эмпирической терапии являются данные о чувствительности к антибактериальным препаратам наиболее вероятных возбудителей. Для проведения эффективной антибактериальной терапии у больных с острыми кишечными инфекциями важно располагать региональными данными о чувствительности энтеропатогенов к антибиотикам. Мировое научное сообщество осознало бесперспективность пассивного отношения к процессам возникновения и распространения резистентности, поскольку такая позиция неизбежно приводит к проигрышу человека в борьбе с микроорганизмами на популяционном уровне. В этой ситуации речь должна идти не столько о пропаганде и быстрейшем внедрении в практику новых антибактериальных препаратов, сколько о раннем выявлении неблагоприятных тенденций и разработке мер, направленных на "продление жизни" известных препаратов. Работы в этом направлении находятся в центре внимания ряда международных и национальных организаций (Всемирной Организации Здравоохранения, Международного и Европейского обществ химиотерапии, Альянса за разумное использование антибиотиков и др.). Согласно совместному мнению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения и Европейского Союза, в ситуации, когда происходит сдвиг равновесия «человек — микроорганизмы» в пользу микроорганизмов, необходимо принятие следующих адекватных мер (50): осознание серьёзности проблемы резистентности на государственном уровне; налаживание сбора качественной информации о распространении резистентных штаммов; внедрение разумного использования антибиотиков путём реализации мер образовательного характера на разном уровне (начиная с широкой общественности и заканчивая узкими профессионалами); разработку и реализацию координированных программ, направленных на борьбу с резистентностью.

Цель исследования: изучение этиологической структуры шигеллёзов и сальмонеллёзов, определение чувствительности к наиболее часто применяемым антибактериальным препаратам клинических штаммов возбудителей, циркулирующих, в регионе и поиск средств снижения их устойчивости к антибиотикам. icM/^Г. j

Задачи исследования: 1) изучить этиологическую структуру шигеллезов и сальмонеллезов у детей в регионе на современном этапе и ее динамику; 2) определить чувствительность к антибактериальным препаратам клинических штаммов шигелл и сальмонелл; 3) изучить влияние Трилона Б на резистентность шигелл и сальмонелл к аминогликозидам, цефалоспоринам, полусинтетическим пенициллинам; 4) изучить влияние Трилона Б на формирование устойчивости шигелл и сальмонелл к аминогликозидам.

Научная новизна. Впервые проведен мониторинг и получены данные об этиологической структуре шигеллёзов и сальмонеллёзов у детей в регионе на современном этапе и ее динамике за 1990-2003 гг. Приоритетными являются данные о распространении устойчивых к антибактериальным препаратам штаммов шигелл и сальмонелл, циркулирующих в регионе в 2001-2003 гг. Показано, что in vitro в присутствии Трилона Б (250, 500, 1000 мкг/мл) происходит снижение резистентности клинических штаммов шигелл и сальмонелл к полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам. Установлено, что суббактериостатические концентрации Трилона Б (250, 500 мкг/мл) замедляют процесс формирования устойчивости к аминогликозидам у шигелл и сальмонелл.

Практическая ценность. Установлены региональные особенности антибиотикограмм шигелл и сальмонелл. На основании полученных данных разработаны методические указания по применению антибактериальных препаратов в лечении острых кишечных инфекций у детей (утверждены ЦКМС СГМУ, протокол № 9 от 20.05.04 г.), они используются в работе в работе ММУ «1 ДИКБ» и ММУ «2 ГКБ» г. Саратова (акты внедрения утверждены главными врачами стационаров, 2003 г.). Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах микробиологии, вирусологии и иммунологии, инфекционных болезней и эпидемиологии и детских инфекционных болезней Саратовского государственного медицинского университета (акты внедрения утверждены ректором СГМУ, 2003 г.).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 129 страницах, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа проиллюстрирована 15 таблицами и 19 рисунками. Указатель литературы включает 68 отечественных и 81 иностранный источник.

Заключение Диссертация по теме "Микробиология", Чернышков, Алексей Валерьевич

ВЫВОДЫ

1. В этиологической структуре острых кишечных инфекций у детей, вызванных патогенными энтеробактериями и госпитализированных в г. Саратове в 1990-2003 гг., сальмонеллы (S.typhimurium, S.virchow, S.infantis, S.enteritidis — 57,6%) преобладали над шигеллами (S.sonnei, S.flexneri -42,4%).

2. Установлены существенные колебания частоты встречаемости сероваров сальмонелл (12—83% S.typhimurium, 16-88% S.enteritidis, 1-20% S.virchow и S.infantis) и видов шигелл (37-80% S.flexneri, 2063% S.sonnei), выделенных от детей с острыми кишечными инфекциями в период 1990-2003 гг.

3. В 2003 году среди шигелл преобладают S.flexneri (63%), среди сальмонелл - S.enteritidis (76%), значительно (до 20%) возросло количество штаммов S.virchow и S.infantis.

4. Большинство выделенных в регионе в 2001-2003 гг. клинических штаммов шигелл (103) и сальмонелл (152) были чувствительны к гентамицину (76-100%) и ципрофлоксацину (82-95%) и устойчивы к фуразолидону (74-100%). Среди изолятов S.sonnei, S.flexneri и S.typhimurium 58-94% резистентны к хлорамфениколу и 40-94% — к ампициллину. У 25-100% выделенных штаммов патогенных энтеробактерий разной видовой принадлежности отмечена устойчивость к 2-5 препаратам. Этот признак чаще встречался у S.typhimurium (100%) и S.flexneri (91%).

71%), Nf-Ap (13-14%) и S.typhimurium - Nf-Cm-Ap (64%), Nf-Cm-Ap-Gm (22%). Базовыми резистоварами для шигелл и сальмонелл являлись Nf и Ст.

6. В суббаьсгериостатических концентрациях (250-500 мкг/мл) Трилон Б повышает чувствительность клинических штаммов шигелл и сальмонелл к аминогликозидам, цефалоспоринам, полу синтетическим пенициллинам.

7. Трилон Б в тех же концентрациях в 2-8 раз замедляет процесс формирования лекарственной устойчивости штаммов шигелл и сальмонелл к аминогликозидам.

8. Среди больных шигеллёзами, вызванными S.sonnei и S.flexneri, и сальмонеллёзом, вызванным S.enteritidis, преобладали дети среднего и старшего возраста (56,2-68,1%). Среди пациентов с сальмонеллёзом, вызванным S.typhimurium, основную массу составляли дети младшего возраста (87%).

Ill

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. При тяжелых формах острых кишечных инфекций, особенно вызванных S.flexneri и S.typhimurium, антибактериальная терапия, как обязательный компонент комплексного лечения, должна назначаться как с учётом результатов постоянного мониторинга, так и антибиотикограмм возбудителя, выделенного от конкретного больного.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Чернышков, Алексей Валерьевич, Саратов

1. Афиногенов Т.Е., Панарин Е.Ф. Полимерная модификация антибиотиков — перспективный путь преодоления резистентности микроорганизмов // Клин, микроб, и антимикр. химиотер. 2000. — Приложение 1. - С. 9.

2. Ахметова Л.И., Розанова С.М. Распространение резистентных штаммов шигелл и сальмонелл // Человек и лекарство: материалы межд. конф. М., 2000 г.-С. 206.

3. Ахметова Л.И., Розанова С.М. Чувствительность к антимикробным препаратам штаммов шигелл и сальмонелл, выделенных в Екатеринбурге // Клин, микроб, и антимикр. химиотер. 2000. - Т 2, №3. - С. 58-62.

4. Ахметова Л.И., Розанова С.М. Эффективность фторхинолонов в отношении клинических штаммов шигелл и сальмонелл // Человек и лекарство: материалы межд. конф. — М., 2000 г. — С. 206.

5. Белобородов В.Б. Проблема антибактериальной терапии инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии с позиций доказательной медицины // Consilium medicum. 2002. - Т 4, №1. - С. 35 - 37.

6. Березняков И.Г., Обухова О.С. Предварительные результаты фармако-эпидемиологического исследования "Антибиотики в домашних аптечках" на Украине // Клин, микроб, и антимикр. химиотер. 2000. - Приложение 1.-С. 10.

7. Бродов JI.E., Ющук Н.Д., Малеев В.В. Диагностика и лечение острых кишечных инфекций // Эпидемиол. и инф. бол. 1997. - №4. — С. 4-6.

8. Ю.Вакуленко С.Б., Кротова Л.А., Колганов А.Н., Козлова Н.С. Плазмиды антибиотикорезистентности сальмонелл, выделенных из различных источников // Антиб. и химиотер. 1990. - №9. - С. 22 - 26.

9. П.Волкова М.О., Кветная А.С., Сосунова О.А. Эпидемиология лекарственной устойчивости шигелл, циркулирующих в Санкт-Петербурге в 1999 2000 гг. // Клин, микроб, и антимикр. химиотер. - 2001. -Приложение 1.-С. 10.

10. Гаранин Б.А. О чувствительности шигелл к антибиотикам // Антиб. и химиотер. 1992. - №2. - С. 27-29.

11. И.Гаранин Б.А. Чувствительность к антибиотикам шигелл, выделенных от больных в 1974-1985 гг. // Антиб. и химиотер. 1990. - №9. - С. 19-22.

12. Гладилин Д.П. Козлова Н.С. Иванов В.П., Зайцева Т.К. Лекарственная устойчивость шигелл, выделенных в Санкт-Петербурге и Лениградской области, и её генетическая природа // Материалы VII съезда ВОЭМП. — М., 1997.-Т2.-С. 337.

13. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году // Здравоохр. РФ. 2002. - №5. - С. 9.

14. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1998 году // Здравоохр. РФ. 2000. - №6. - С. 18 - 19.

15. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 1995 году // Здравоохр. РФ. 1998. - Приложение 1. — С. 17.

16. Гропе И., Гардовска Д. Сравнительный анализ свойств бактерий рода сальмонелл, выделенных у детей в Латвии // Антиб. и химиотер. — 2000. — Т 45, №1.- С. 21 -24.

17. Дашевский Ю.Я. Клинико-лабораторная и морфологическая оценка эффективности разных методов лечения больных сальмонеллезами и пищевыми токсикоинфекциями: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1987.-24 с.

18. Дмитраченко Т.И., Семёнов В.М. Резистентность S.typhimurium к антибактериальным препаратам // Клин, микроб, и антимикр. химиотер. — 2001 -Приложение 1.-С. 12.

19. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1997 году // Здравоохр. РФ. 1999. - №5. - С. 36 - 42.23.3емсков A.M., Гаврилов С.Н. Повышение чувствительности шигелл к антибиотикам // Антиб. и химиотер. 1988. - №10. - С. 757-760.

20. Зубов JI.A., Богданов Ю.М. Современные проблемы антибиотикорезистентностн в педиатрической клинике // Антиб. и химиотер. 1998. - №4. - С. 43-48.

21. Инфекционная заболеваемость в РФ за январь декабрь 2002 года // Эпидемиол. и инф. бол. - 2003. - №3. - С. 65.

22. Кветная А.С., Хусейн Д., Железнова Л.И. Микробиологический мониторинг изучения штаммовых особенностей антибиотикорезистентных шигелл Флекснера // Клин, микроб, и антимикр. химиотер. 2001. -Приложение 1. - С. 18.

23. Козлова Н.С. Плазмиды антибиотикорезистентностн штаммов шигелл, выделенных в Ленинграде и Ленинградской области // Антиб. и химиотер. -1993.-№4-5.-С. 9-14.

24. Козлова Н.С., Гладилин Д.М., Иванов В.П., Воскресенский A.M. Циркуляция антибиотикорезистентных штаммов энтеробактерий в С-Петербурге и Ленинградской области // Материалы VII съезда ВОЭМП. -М., 1997. — Т 2. С.350-351.

25. Козлова Н.С., Гладилин Д.П., Липатова Л.А., Зайцева Т.К., Чибисов А.В. Антибиотикорезистентность сальмонелл, выделенных в Санкт-Петербурге и Ленинградской области в 1992 2000 гг. // Клин, микроб, и антимикр. химиотер. - 2001. - Приложение 1. — С. 20.

26. Козлова Н.С., Гладилин Д.П., Липатова Л.А., Чередниченко А.С. Антибиотикорезистентность шигелл, выделенных в Санкт-Петербурге и Ленинградской области в 1992 2000 гг. // Клин, микроб, и антимикр. химиотер. - 2001. - Приложение 1. - С. 21.

27. Козлова Н.С., Иванов В.П. Кузьмин В.А., Липатова А.А., Гладилин Д.П. Чувствительность к антибактериальным препаратам сальмонелл,выделенных из различных источников в Санкт-Петербурге и Ленинградской области // Антиб. и химиотер. 1995. - №3. — С. 35-42.

28. Козлова Н.С., Лебедева И.К. Чувствительность антибиотикоустойчивых штаммов сальмонелл к новым антибиотикам и химиопрепаратам // Антиб. и химиотер. 1991. - №2. - С. 24-26.

29. Кузовникова Т.А., Фёдоров Ю.И. Усиление антимикробной активности грамицидина S катионами тяжёлых металлов. Повышенная чувствительность к антибиотику металлорезистентных мутантов Е. coli // Антиб. и химиотер. 1990. - №4. - С. 24-27.

30. Лучшев В.И., Шахмарданов М.З., Пирцхалаишвили Г.Г. Антибактериальная терапия шигеллёза Флекснера // Человек и лекарство: материалы межд. конф. — М., 2001 г. С. 234.

31. Малеева Л.И., Сергеев В.В., Печеркина С.А., Кузнецов В.П. Влияние препарата интерферона на повышение чувствительности бактерий к антибиотикам // Антиб. и химиотер. 1988. - № 11. - С. 820 - 823.

32. Методические указания по микробиологической диагностике заболеваний, вызываемых энтеробактериями // М., 1984.

33. Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков // М., 1983.

34. Милютина Л.Н., Воротынцева Н.В. Стратегия и тактика этиотропной терапии острых кишечных инфекций у детей на современном этапе // Антиб. и химиотер. 1993. - №1. - С. 46-52.

35. Милютина Л.Н., Рожкова С.Ш., Цешковский И.С. Клинические аспекты лекарственной резистентности сальмонелл // Материалы VII съезда ВОЭМП.-М., 1997.-Т 2.-С. 356-357.

36. Падейская Е.Н. Некоторые вопросы антимикробной терапии кишечных инфекций // Рус. мед. журн. 1997. - № 24. - С 1602 - 1609.

37. Писько Г.Т., Гудзь О.В., Борисова Е.В., Писько Т.Г. Комбинированное действие антибиотиков и поверхностно-активных веществ на грамотрицательные микроорганизмы // Врачебное дело. 1980. — №3. — С. 118-120.

38. Покровский В.И., Ющук Н.Д. Бактериальная дизентерия. М.: Медицина, 1994.

39. Ратников К.В. Синергизм левомицетина и L-аргинина при экспериментальном сальмонеллёзе // Материалы VII съезда ВОЭМП. М., 1997.-Т 2.-С. 359-360.

40. Решедько Г.К. Значение ферментативной модификации аминогликозидов в развитии резистентности у бактерий // Клин, микроб, и антимикр. химиотер. 1999. - №1. - С. 40-50.

41. Романенкова Н.И., Поплавская Ж.В. Цинзерлинг В.Ф., Парков О.В., Щербак Л.Л. Особенности дизентерии Флекснера в Санкт-Петербурге в 90-е годы // Материалы VII съезда ВОЭМП. М., 1997. - Т 1. - С. 55-56.

42. Семёнов В.М., Дмитраченко Т.И. Резистентность шигелл к антибактериальным препаратам // Клин, микроб, и антимикр. химиотер. -2001.-Приложение 1.-С. 33.

43. Сидоренко С.В. Происхождение, эволюция и клиническое значение антибиотикорезистентности // Антиб. и химиотер. — 1999. №12. — С. 1922.

44. Сидоренко С.В. Средства выбора при лечении инфекций известной этиологии // Инф. антимикр. тер. 2001. - Т 3. - №5. - С. 149.

45. Скворцов В.Н. Чувствительность Salmonella enteritidis, выделенных от птиц, к химиотерапевтическим препаратам // Пищевые зоонозы: материалы межд. симп. М., 1995. - С. 45.

46. Соловьёва Н.Н., Терёшин И.М., Белоусова И.И. Изучение хлорамфениколазы кишечной палочки и золотистого стафилококка // Антибиотики. 1974. - № 4. - С. 327 - 331.

47. Солодовников Ю.П. Территориальные различия в характере этиологической структуры шигеллезов закономерность или случайность? // Журн. микроб, эпидем. и иммуноб. - 1992. - №4. - С. 58 - 62.

48. Солодовников Ю.П., Зайцев Б.Е., Тибекин А.Т., Лыткина И.Н. Вспышки кишечных инфекций в Москве в последние годы: контингента (учреждения) эпидемического риска // Журн. микроб, эпидем. и иммуноб. 2001.-№5.-С.113- 117.

49. Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования / Под ред. М.О.Биргера. М.: Медицина, 1973. - 184 с.

50. Страчунский Л.С., Кречикова О.И., Иванов А.С., Суворов М.М., Сухорукова М.В. Антимикробная резистентность шигелл в Смоленскойобласти в 1998-1999 годах // Клин, микроб, и антимикр. химиотер. 2ООО.- № 2. С. 65-69.

51. Терешин И.М. Преодоление лекарственной устойчивости возбудителей инфекционных заболеваний JL: Медицина, 1977. - 109 с.

52. Филичкин С.Е., Васильева Г.И. Чувствительность дизентерийных бактерий Зонне и Флекснера, выделенных от больных, к антибиотикам и бактериофагу // Материалы VII съезда ВОЭМП. М., 1997. - Т 2. - С. 369370.

53. Шахмарданов М.З., Лучшев В.И. Влияние цифрана на факторы патогенности возбудителя у больных шигеллёзом Флекснера // Человек и лекарство: материалы межд. конф. М., 2000 г. - С. 226.

54. Шендеров Б. А. Некоторые данные о механизме лекарственой устойчивости дизентерийных бактерий к антибактериальным препаратам: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Саратов, 1968., 16 с.

55. Шендеров Б.А. Трансмиссивная лекарственная устойчивость бактерий (микробиологические и эпидемиологические аспекты): Автореф. дисс. докт. мед. наук. Саратов, 1976., 34 с.

56. Шепелев А.П. Шестопалов А.В., Рындич А. А. Перекрёстная резистентность штаммов Shigella Sonnei // Материалы VII съезда ВОЭМП. -М., 1997.-Т 2.-С. 375.

57. Шишкина З.В., Малюгина А.П., Шубин Л.Л. Антибиотикочувствительность шигелл // Антиб. и химиотер. — 1990. — № 10.-С. 749-750.

58. Юшкевич С.Б., Позняк С.Б., Пивоварчик Р.А. О некоторых подходах к лечению дизентерии у детей // Антиб. и химиотер. 1993. — № 4-5. — С. 4042.

59. Ющук Н.Д., Розенблюм А.Ю., Островский Н.Н., Ефремова Л.В., Рослый И.М., Еремина О.Ф., Пархоменко Ю.Г., Сиданов Б.М., Шанина А.Г. Клинико-лабораторная характеристика острой дизентерии Флекснера // Эпидемиол. и инф. бол. 1999. - № 1. - С. 29 - 32.

60. Яковлев В.П. // Антибиотики. 1978. - №6. - С. 526 - 533.

61. Acar Jacques F. Consequences of bacterial resistance to antibiotics in medical practice // Clin. Infec. Dis. 1997. -№1. - P. 17-18.

62. Aleksic S., Katz A., Aleksic V., Bockemuhl J. Antibiotic resistance of Shigella strains isolated in the Federal Republic of Germany 1989 — 1990 // Zent. Bakteriol. 1993. - №4. - P. 484-493.

63. Aseffa A., Gedlu E., Asmelash T. Antibiotic resistance of prevalent Salmonella and Shigella strains in northwest Ephiopia // East. Afr. Med. J. -1997.- № 11.-P. 708-713.

64. Aysev A.D., Guriz H. Drug resistance of Shigella strains isolated in Ankara, Turkey, 1993-1996 //Scand. J. Inf. Dis. 1998. -№ 4.-P. 351-353.

65. Baggesen D.L., Sandvang D., Aarestrup F.M. Characterization of Salmonella enterica serovar Typhimurium DTI04 isolated from Denmark and comparison with isolates from Europe and the United States // J. Clin. Microbiol. 2000. -№4.-P. 1581-1586.

66. Bratoeva M.P., John S.F. Dissimination of the trimetoprim-resistant clones of Shigella sonnei in Bulgaria // J. Inf. Dis. 1989. - № 4. - P. 648-653.

67. Bryan L.E. Two forms of antimicrobial resistance // J. Antimic. Chemother. -1989.-№6.-P. 817-823.

68. Caksen H., Sumerkan B. Convulsions of childhood shigellosis and antimicrobial resistance patters of shigella isolated // Turk. J. Ped. 1996. - № 38.-P. 183 - 188.

69. Ceyhan M., Akan O., Kanra G., Ecevit Z., Secmeer G., Berkman E. Changing patterns of the prevalence of different Shigella species and their antibiotic susceptibilities in Ankara, Turkey // J. Diarrh. Dis. Res. 1996. - №3. -P. 187-189.

70. Cheasty Т., Skinner J.A., Rowe В., Threlfall E.J. Increasing incidence of antibiotic resistance in shigellas from humans in England and Wales: recommendations for therapy // Microb. Drug. Resist. 1998. — V 4, № 1. - P. 57-60.

71. Decousser J.W., Pfister P., Xueref X., Rakoto-Alson O., Roux J.F. Acquired antibiotic resistance in Madagascar: first evaluation // J. Med. Trop. 1999. - V 59, №3.-P. 259-265.

72. Dolna I., Gosciniak G., Ruczkowska J. Wrazliwosc szezepow salmonella na augmentyne oraz nowe generacje cefalosporyn i aminoglikozydow // Przegl. epidemiol. 1989. -№ 2. - S. 218-222.

73. Dopico E., Guardia С., Juani M., Cintas Т. Gastoenteritis infantiles en un centro de asistencia Primaria: Rep 5 Congr SIEMC Barselona 10-13 nov 1992 // J. Enferm. Infec. Microbiol. Clin. 1992. - V 10. -№ 2. - P. 87.

74. Franklin A. Current status of antibiotic resistance in animal production // Act. Vet. Scand. 1999. - Vol 92. - P. 23-28.

75. Georges Courbot M.C., Wachsmuth I.K., Boygety S.C., Siopathis M.R., Cameron P.N., Georges A.J. Cluster of antibiotic-resistant Salmonella enteritidis infektions in the Central African Republic // J. Clin. Microbiol. 1990. - Vol. 28, №4.-P. 771-773.

76. Goodman L., Segreti J. Infectious diarrhea // Dis. Mon. 1999. - № 7. -P. 268-299.

77. Gross R., Holzman R. Effect of EDTA on penicillinase inductibility in S.aureus // Med. J. Austr. 1970 . - V 1. - P. 482.

78. Gross U., Tschape H., Bednarek I., Frosch M. Antibiotic resistance in Salmonella enterica serotype typhimurium // Eur. J. Clin. Micr. Inf. Dis. 1998. -V 17, №6.-P. 385-387.

79. Gupta V., Ray P., Sharma M. Antimicrobial resistance pattern of Shigella & non-typhi Salmonella isolated from patients with diarrhoea // Ind. J. Med. Res. -1999.-V 109.-P. 43-45.

80. Guyot A. Antibiotic resistance of Shigella in Monrovia // J. Trop. Doct.1996.-V 26, №2.-P. 70-71.

81. Hancock Robert E.W. The role of fundamental research and biotechnology in finding solution to the global prodlem of antibiotic resistance // Clin. Inf. Dis.1997.-№ i.p. 185-190.

82. Harnett N. High level resistance to trimetoprim, cotrimoxazole and other antimicrobial agents among clinical isolated of Shigella species in Ontario, Canada // Epidemiol, and Infec. 1992. - № 3. - P. 463-472.

83. Heikkila E., Siitonen A., Jahkola M., Fling M., Sandstrom L., Huovinen P. Increase of trimetoprim resistance among Shigella species, 1975-1988: Analyses of resistance mechanisms // J. Inf. Dis. 1990. - № 6. - P. 1242-1248.

84. Heising P. Mechanismen bacterieller Resistenz gegen Antibiotica // Arzn. Therap. -1994. V 12, № 7. - P. 203-218.

85. Hoge C.W., Gambel J.M., Srijan A., Pitarangsi C., Echeverria P. Trends in antibiotic resistance among diarrheal pathogens isolated in Thailand over 15 years//J. Clin. Inf. Dis. 1998. — V 26, № 2. - P. 341-345.

86. Hu Yanmin. Weishengwu xuebao // Act. Microbiol. Sin. 1993. - V 33, № 3.-P. 219-229.

87. Hughes J.M., Tenover F.C. Approaches to limiting emergence of antimicrobial resistance in bacteria in human populations // Clin. Inf. Dis. — 1997.-V 24, № i.p. 131-135.

88. Jahan Y., Hossain A. Multiple drug-resistant Shigella dysenteriae type 1 in Rajbari district, Bangladesh // J. Diarrhoeal Dis. Res. 1997. - V 15, № 1. - P. 17-20.

89. Jamal W.Y., Rotimi V.O., Chugh T.D., Pal T. Prevalence and susceptibility of Shigella species to 11 antibiotics in a Kuwait teaching hospital // J. Chemother. 1998. - V 10, № 4. - P. 285-290.

90. Jelesic Z., Kulauzov M., Kozoderovic G. Shigella isolated in 1997 -plasmid profiles and antibiotic resistance // Med. Pregl. — 1998. № 7-8. — P. 305-309.

91. Jensen G., Wandall D.A., Gaarslev K., Panavas S., Gutschik E. Antibiotic resistance in Shigella and Salmonella in a region of Lithuania // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1996. -V 15, № 11. - P. 872-876.

92. Kam Kai-Man. Serotype epidemiology and patterns of antibiotic susctptibilities of salmonellae isolated in Hong Kong 1983-93 // Chin. Med. J. — 1996.-№ 4.-P. 276-281.

93. Kessler R.E. Perspectives on chemotherapeutic approachts to antibiotic-resistant bacteria // Clin. Inf. Dis. 1997. - № 1. - P. 146-147.

94. Khalil K., Khan S., Mazhar K., Kaijser D., Lindblom G. Occurrence and susceptibility to antibiotics of Shigella species in stools of hospitalised children with bloody diarrhoea in Pakistan // Am. J. Trop. Med. 1998. - V 58. - P. 800803.

95. Lee L.A., Shapiro С. N., Hargett-Bean N., Tauxe R.V. Hiperendemic shigellosis in the United Staties: A review of surveillance data for 1967 — 1988 // J. Inf. Dis. 1991. - Vol. 64. - P. 894-900.

96. Levie L. Studies on the permeabilitychange produced in coliform bacteria by EDTA // J. Biol. Chem. 1968. - Vol. 43. - P. 2373.

97. Luque A., Morinigo M.A., Rodriguez-Avial C., Picazo J.J., Borrego J.J. Microbial drug resistance and the presence of plasmids in Salmonella strains isolated from different sources // Enferm. Inf. Microbiol. Clin. 1994. - Vol. 12, №4.-P. 187-192.

98. Machida K., Shigiyama Y., Hochina S., Kurosaka K., Ikawa S. Antibiotic susceptibilities of human Salmonella isolant from 1975 to 1986 // Jikeikai Med. J. 1988.-Vol. 35, №2.-P. 151-158.

99. Mandic A., Ostojic N. Uloga i znacaj plazmida rezistencije u nekih patogenih enterobacterija // Med. Npegl. 1995. - № 11-12. - S. 437-440.

100. Mates A., Eyny D., Philo S. Antimicrobial resistance trends in Shigella serogroups isolated in Israel, 1990-1995 // Eur. J. Clin. Microbiol. Inf. Dis. -2000. -№ 2.-P. 108-111.

101. Matsushita S., Yamada S., Sekiguchi K., Kusunoki K., Ohta K., Kudoh, Yasuo. // J. Jap. Assoc. Inf. Dis. 1996. - Vol. 70, № 1. - P. 42-45.

102. McGowan J.E., McGowan J.E. Jr. Abrupt changes in antibiotic resistance // J. Hosp. Inf. -1991.- Vol. 18, Suppl. A. P. 202-210.

103. McManus M.C. Mechanisms of bacterial resistance to antimicrobial agents // Am. J. Health Syst. Pharm. 1997. - Vol. 54, № 12. - P. 1420-143 3.

104. Mitsuhashi S. Drag resistance in bacteria: History, genetics and biochemistry // J. Int. Med. Res. 1993. - Vol 21, № 1. - P. 1 -14.

105. Mitsuhashi S. Drug resistance in bacteria: History, genetics and biochemistry//J. Int. Med. Res. 1993. - Vol. 21, № 1. - P. 1-14.

106. Moellering R.S. // J. Antimicrob. Chemother. 1993. - Vol. 31, Sappl. A.-P. 1-8.

107. Muschel L., Gustafson L. Antibiotic, detergent and complement sensitivity of S.typhi after EDTA treatment // J. Bact. 1968. - Vol. 95. - P. 2010-2018.

108. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing // Ninth informational supplement. 1999. - Vol. 19. - P. 72-76.

109. Ndihokubwayo J.B. Baribwira C., Ndayiragije A., Poste B. Antibiotic sensitivity of 299 strains of shigella isolated in Burundi // J. Med. Trop. 1996. -Vol. 56, № 1.-P. 37-40.

110. New H., Winshell E. Lack of synergy of EDTA with antimicrobials in resistant Enterobacteriaceae // Nature. 1970. - Vol. 25. - P. 763 - 765.

111. O'Brien T.F. The global epidemic nature of antimicrobial resistance and the need to monitor and mang it locally // Clin. Inf. Dis. 1997. - Sappl. 1. - P. 2-8.

112. Oundo J.O., Kariuki S., Maghenda J.K., Lowe B.S. Antibiotic susceptibility and genotypes of non-typhi Salmonella isolates from children in

113. Kilifi on the Kenya coast // Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 2000. - № 2. - P. 212-215.

114. Paton S., Nicolle L., Mwongera M., Kabiru P., Mirza N., Plummer F., Wamola I. Salmonella and Shigella gastroenteritis at a public teaching hospital in Nairobi, Kenya // J. Inf. Control. Hosp. Epidemiol. 1991. - Vol. 12, № 12. -P. 710-717.

115. Pillai, Shankel D.M. Prevention of drag resistance by polyamines: Sci Program Environ Mutagen Soc Silver Anniv Meet Portland Ore May 7-12 1994 // Environ and Mutagener. 1994. - Vol. 23. - P. 53.

116. Poppe C., Kolar J.J., Demczuk W.H., Harris J.E. Drug resistance and biochemical characteristics of Salmonella from turkeys // Can. J. Vet. Res. -1995. Vol. 59, № 4. - P. 241-248.

117. Prats G., Mirelis В., Llovet Т., Munoz C., Miro E., Navarro F. Antibiotic resistance trends in enteropathogenic bacteria isolated in 1985-1987 and 19951998 in Barcelona // Antimic. Agents Chemother. 2000. - Vol. 44, № 5. - P. 1140-1145.

118. Rawal B. EDTA-induced variations in S.aureus suppression of growth and antibiotic resistance // Canad. J. Pharm. 1971. - Vol. 6. - P. 22 - 28.

119. Reid P., Speyer J. Rifampicin inhibition of ribonucleic acid and protein synthesis in normal and EDTA-treated E.coli // J. Bact. 1970. - Vol. 104. - P. 376-389.

120. Reina J. Resistance to fluoroguinolones in Salmonella non-typhi and Campylobacter spp. // Lancet. 1992. - № 5. - P. 1035-1036.

121. Rossi A., Galas M., Tokumoto M., Guelfand L., Lopardo H. In vitro activity of trovafloxacin, of other fluoroquinolones and of related antimicrobialsagainst clinical isolates // Medicina Buenos Aires. - 1999. - Vol. 59, Suppl. 1. -P. 8-16.

122. Rossi A., Tokumoto M., Galas M., Soloaga R., Corso A. Monitoring antibiotic resistance in Argentina. The WHONET program, 1995-1996 // J. Rev. Panam. Salud. Publica. 1999. - Vol. 6, № 4. - P. 234-241.

123. Rowe В., Ward L.R., Threltall E. Ciprofloxacin-resistans Salmonella typhi in the UK // Lancet. 1995. - № 8985. - P. 1302.

124. Sack R., Brad C., Rahman Mahbubur, Yunus M., Khan Eradul H. Antimicrobial resistance in organisms causing diarrheal disease // Clin Inf. Dis. 1997.-Vol. 24, Sappl. l.-P. 102-105.

125. Schaad U.B. // Monatsschr. Kiderheilk. 1995. - Vol. 143. - P. 11351144.

126. Smollan G., Block C. Development of antimicrobial drug resistance among Shigella isolated at an Israeli hospital from 1977 through 1990 // Public Health Rev. 1990. - Vol. 18, № 4. - P. 319-327.

127. Verghese Susan L., Manonman R., Balasubramanian S., Chandrosekharan S. Multi-drag resistance in Salmonellae isolated from enteric fever cases at

128. Porur a semi urban area near Madras City // J. Commun. Dis. - 1992. - Vol. 21, № l.-P. 12-15.

129. Voogd C.E., Schot C.S., van Leeuwen W.J., van Klingeren B. Monitoring of antibiotic resistance in shigellae isolated in The Netherlands 1984-1989 // Eur. J. Clin. Microbiol. Inf. Dis. 1992. - Vol. 11, № 2. - P. 164-167.

130. Weiser R., Asscher A., Wimpenny I. In vitro rempval of antibiotic resistance by EDTA//Nature. 1968.-Vol. 219.-P. 1365- 1377.

131. Weiser R., Wimpenny I., Asscher A. Sinergistic effect of EDTA/antibiotic combination on P.aeruginosa // Lancet. — 1969. — Vol. 11. P. 619-723.

132. WHO, Foodborne diseases — possibly 350 times more frequent than reported // WHO: Press Release. 1997. - P. 58.

133. Wolfs T.F., van Woensel J.B., Muskiet F.D. High percentage of antibiotic resistance in Shigella infections in children in Curacao Nederlands // Tijdschrift Voor Geneeskunde. 1996. -Vol. 140, № 50.-P. 2510-2513.

134. Xu H., Chen Z., Lu D., Wang B. Plasmid analysis and antibiotic resistance pattern measurement of Shigella in Chengdu // J. West China Univ. Med. Scien.-1992.-Vol. 23, № i.p. 33.36.

135. Youing L.S., Hindler J. // Amer. J. Med. 1986. - Vol. 80, №6B. - P. 15 -21.

136. Yurdakok K., Sahin N., Ozmert E., Berkman E. Shigella gastroenteritis: clinical and epidemiological aspects and antibiotic susceptibility // Acta Pediatr. J. -1997. Vol. 39, № 6. - P. 681-684.

Информация о работе

Чернышков, Алексей Валерьевич
кандидата медицинских наук
Саратов, 2004
ВАК 03.00.07

Диссертация

Возбудители шигеллезов и сальмонеллезов у детей в г. Саратове, их антибактериальная резистентность и возможность ее преодоления - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Возбудители шигеллезов и сальмонеллезов у детей в г. Саратове, их антибактериальная резистентность и возможность ее преодоления - тема автореферата по биологии, скачайте бесплатно автореферат диссертации

Похожие работы