СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ОЦЕНКЕ МИКРОБИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

Ворошилина, Екатерина Сергеевна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ОЦЕНКЕ МИКРОБИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
ВАК РФ 03.02.03, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ОЦЕНКЕ МИКРОБИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА"

ВОРОШИЛИНА Екатерина Сергеевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ОЦЕНКЕ МИКРОБИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

03.02.03 — микробиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 6 ОЕ3 2С;2

Челябинск — 2012

005009956

Работа выполнена на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Сергеев Александр Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Горовиц Эдуард Семенович

доктор медицинских наук,

профессор Зурочка Александр Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Савичева Алевтина Михайловна

Ведущая организация:

Учреждение Российской академии наук Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза Уральского отделения РАН, г. Оренбург

Защита состоится «________» ______________2012 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.117.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «____»_________________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Латюшина Лариса Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время идет активное формирование предиктивной, персонифицированной медицины, которая позволила бы минимизировать лекарственное вмешательство в организм человека, ограничиться корректирующими мероприятиями, а при необходимости назначить строго индивидуальную терапию с учетом всех особенностей организма пациента. Смена медицинской парадигмы подразумевает изменение диагностического и клинического подходов к выявлению различных заболеваний, изучение с новых позиций особенностей функционирования организма, раннюю, доклиническую диагностику.

Современная клиническая лаборатория позволяет проводить комплексные, многофакторные, мультиплексные исследования. Основной проблемой по-прежнему остается внедрение таких технологий в практическую медицину, поиск их места среди уже существующих диагностических алгоритмов и создание нормативной базы по их применению.

Одним из примеров такого современного комплексного подхода к изучению микробных сообществ является исследование микробиоценоза влагалища.

В настоящее время влагалище принято рассматривать как экосистему, обладающую уникальным комплексом механизмов, обеспечивающим его резистентность по отношению к чужеродным микроорганизмам и обеспечивающим репродуктивное здоровье женщины. Вагинальная среда контролирует специфическую по составу микрофлору влагалища, а микрофлора, в свою очередь, формирует вагинальную среду (1997; Буданов П.В., 2005; Priestlly CFJ, Yamamoto Т, 2009). Совокупность микроорганизмов, обитающих в этой анатомической нише, принято именовать микробиоценозом влагалища, при этом качественный и количественный состав микрофлоры носит индивидуальный характер (Уварова Е.В., 2002; Väsquez A., 2002; Verstraelen H., 2009). Нормальная флора влагалища здоровой женщины репродуктивного возраста представлена преимущественно видами рода Lactobacillus. Защитная функция лактобацилл реализуется несколькими путями, главным их свойством является способность продуцировать молочную кислоту и перекись водорода (Eschenbach D.A., 1989; Hawes S.E., 1996). Остановлено, что некоторые виды лактобацилл обладают пониженной способностью к реализации защитных функций (Hiller S.L.; 1992; Pavlova S.I., 2002; Verhelst R., 2005).

Однако в составе микробиоценоза влагалища могут присутствовать и другие бактерии-продуценты молочной кислоты, которые принято расценивать как условно-патогенные агенты (Megasphaera spp., Leptotrichia spp.), а некоторые однозначно ассоциируют с бактериальным вагинозом (Atopobium vaginae) (Плахова К.И., 2007; Rodroguez J.M., 1999; Fredericks D.N., 2005). Кроме перечисленных микроорганизмов в формировании вагинальной микробиоты принимают участие несколько десятков видов условно-патогенных облигатно-анаэробных и факультативноанаэробных микроорганизмов, количество и роль которых в развитии патологии влагалища оценивают по-разному (Zhou X., 2004). К ассоциантам микробиоценоза

влагалища относят генитальные условно-патогенные микоплазмы и грибы рода Candida, которые могут существовать при кислой pH влагалища и не вступают в конкуренцию с лактобациллами (Савичева А.М., 2004; Babula О., 2003).

Возможности лабораторной оценки микробиоценоза влагалища до настоящего времени были ограничены применением микроскопического, бактериологического методов и ПЦР в качественном варианте. Каждый из этих методов, несмотря на наличие определенных плюсов, имеет значительные недостатки, которые не позволяют с их помощью проводить комплексный анализ микрофлоры влагалища (Савичева А.М., 2008).

Развитие дисбиотических процессов во влагалище связывают с определенными изменениями преимущественно в местном иммунитете, накоплены убедительные данные об изменении содержания ряда цитокинов в вагинальном секрете при патологических процессах во влагалище (Witkin S.S., 1987; Giraldo P., 1999; Ghosh M., 2009; King A.E., 2009). Полагают, что эти изменения объясняют трудности лечения хронически протекающих, рецидивирующих вагинальных инфекций. Накоплены данные о наличии полиморфных аллелей генов, контролирующих экспрессию цитокинов, с которыми связывают изменение реактивности индивидуума (Barton Р.Т., 2003; Gene M.R., 2004; Novak R.M., 2007; Han J.H., 2010). Однако подлинные механизмы этих процессов недостаточно изучены, а данные о корреляции между наличием определенных генотипов и изменениями в микробиоценозе влагалища отсутствуют. Определение полиморфизмов генов, отвечающих за экспрессию цитокинов, также возможно проводить с помощью ПЦР-РВ.

Таким образом, возможности метода ПЦР-РВ на современном этапе открывают перед исследователями ряд перспектив. Становится возможным получение комплексного описания здоровья человека и, в частности, состояния иммунной системы (генетические особенности), количественной оценки экспрессии генов (фенотипические особенности), описания взаимодействия макроорганизма с микроорганизмами, его окружающими (нормофлорой, условно-патогенной и патогенной флорой), а также проведения генотипирования микроорганизмов.

генотипирования отдельных видов лактобацилл, для определения полиморфизмов генов ряда цитокинов. Таким образом, на единой технологической платформе становится возможным проведение комплексного изучения состояния влагалища как целостной экосистемы, в функционировании которой принимают участие как микроорганизмы, так и сам макроорганизм.

Однако внедрение ПЦР-РВ, как любого нового метода, в работу практических лабораторий требует всестороннего анализа возможностей его применения. Необходим сравнительный анализ диагностической ценности ПЦР-РВ с рутинными методами лабораторной диагностики, в том числе микроскопическим и бактериологическим. Первоочередной задачей является формирование группы клинически здоровых женщин, так как без определения критериев нормы невозможно интерпретация результатов у пациенток с инфекционно-воспалительной патологией влагалища. Как правило, именно создание группы нормы требует тщательного отбора. Не менее важно изучение микробиоценоза у пациенток с различной патологией влагалища с учетом данных других лабораторных методов. Это позволит скорректировать существующие классификации патологических вариантов микробиоценоза влагалища с учетом возможностей ПЦР-РВ.

Таким образом, необходимо обследование различных по возрасту, иммуно-инфекционному и репродуктивному статусу групп женщин методом ПЦР-РВ для получения комплексного описания микробиоценоза влагалища и выявления факторов, определяющих его формирование и нормальное функционирование.

Цель исследования:

Разработка критериев оценки результатов комплекса методов лабораторной диагностики микробиоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста, включающих современные технологии молекулярно-биологического анализа.

Задачи работы:

1. Изучить микробиоценоз влагалища с использованием метода ПЦР-РВ у клинически здоровых женщин репродуктивного возраста вне беременности и беременных.

2. Определить видовой состав лактобацилл и их значение в формировании вагинальной микрофлоры у женщин с нормальным и промежуточным состояниями микробиоценоза влагалища.

3. Дать комплексную оценку состояния вагинальной микрофлоры при помощи ПЦР-РВ у женщин с воспалительными заболеваниями влагалища, связанными с условно-патогенной микрофлорой.

4. Изучить состояние микробиоценоза влагалища у ВИЧ-инфицированных женщин во время и вне беременности.

5. Определить частоту встречаемости полиморфных аллелей генов, отвечающих за экспрессию основных провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, у женщин с нормоценозом и пограничными состояниями вагинальной микрофлоры.

6. Определить микробные и иммуно-генетические факторы, способствую-

щие персистенции условно-патогенных микоплазм в составе вагинальной микробиоты у женщин с нормоценозом.

7. Разработать алгоритм диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища, вызванных условно-патогенными микроорганизмами у пациенток репродуктивного возраста, с использованием ПЦР-РВ.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка качественного и количественного состава вагинального микробиоценоза с помощью метода ПЦР-РВ у женщин репродуктивного возраста во время и вне беременности. Показано, что различные варианты абсолютного или условного нормоценоза влагалища у практически здоровых женщин во время беременности представляют собой микробные сообщества, устойчивые к внешним воздействиям, как по видовому составу, так и по количественному соотношению разных видов микроорганизмов.

По результатам исследования микробиоценоза влагалища методом ПЦР-РВ установлено, что в формировании дисбиотических нарушений вагинальной микрофлоры у женщин репродуктивного возраста в отсутствие безусловных патогенов ведущая роль принадлежит ассоциациям облигатно-анаэробных микроорганизмов.

Показано, что персистенция Ureaplasma spp. и Candida spp. в диагностически значимых количествах характерна для микробиоценоза влагалища с преобладающей нормофлорой, в то время как Mycoplasma spp. персистирует в условиях доминирования облигатно-анаэробных микроорганизмов в составе вагинальной микробиоты.

Определена частота встречаемости шести видов лактобацилл, обитающих во влагалище женщин репродуктивного возраста с преобладающей нормофлорой в составе микробиоценоза (на примере популяции г.Екатеринбурга). Установлено, что доминирующими видами являются L.crispatus и L.iners (43,9% и 38,6% соответственно).

Впервые определена частота носительства полиморфизмов генов провоспа-лительных и противовоспалительных цитокинов у пациенток, состояние микробиоценоза влагалища которых соответствовало критериям абсолютного или условного нормоценоза.

Показана взаимосвязь между видовым составом нормофлоры, наличием условно-патогенных микоплазм в составе вагинальной микробиоты и индивидуальным генетическим профилем женщин. Установлено, что наличие «про-воспалительного генотипа» коррелирует с присутствием L.crispatus в качестве доминирующего вида лактофлоры во влагалище и отсутствием Ureaplasma spp. в диагностически значимом количестве, а «противовоспалительный генотип» достоверно чаще ассоциируется с присутствием уреаплазм и L.iners в качестве доминирующего вида лактобацилл.

Mycoplasma врр-Установлено, что на фоне антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных женщин происходит восстановление соотношения между нор-мофлорой и условно-патогенными микроорганизмами.

Практическая значимость работы

Разработан принципиально новый комплексный подход к диагностике дисбиотических нарушений микрофлоры влагалища на базе единой технологической платформы (ПЦР-РВ).

В результате клинической испытаний набора реагентов «Фемофлор» (производства ООО «НПО ДНК-Технология») для количественной ПЦР в реальном времени показана высокая диагностическая ценность тест-системы для оценки микробиоценоза влагалища у всех категорий женщин репродуктивного возраста.

Пересмотрена классификация состояний микробиоценоза влагалища с учетом возможностей метода ПЦР-РВ.

Разработаны критерии нормы и определены референсные интервалы содержания отдельных групп микроорганизмов в составе вагинальной микрофлоры при оценке вагинального микробиоценоза методом ПЦР-РВ для женщин репродуктивного возраста.

Разработан алгоритм клинико-лабораторного обследования пациенток с патологией влагалища. Определена область применения метода ПЦР-РВ в диагностике инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища, ассоциированных с условно-патогенной микрофлорой, у женщин репродуктивного возраста.

Разрабатана классификация вариантов лабораторных заключений о состоянии микробиоценоза влагалища при исследовании методом ПЦР-РВ.

Предложен комплексный подход для оценки индивидуальных генетических особенностей функционирования системы цитокинов с учетом разнонаправленности их эффектов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определяющей характеристикой нормального микробиоценоза влагалища у клинически здоровых женщин репродуктивного возраста является количественное соотношение между нормофлорой и облигатными анаэробами, которое характеризуется присутствие лактобацилл в количестве более 80% от общей бактериальной массы и доминированием среди них L.crispatus. Состояние абсолютного и условного нормоценоза во время беременности представляет собой устойчивую систему, на которую экзогенные факторы, в том числе и лекарственная терапия, не оказывают существенного влияния.

2. Микроскопическая картина мазка вагинального отделяемого у пациенток с клиническими признаками патологии влагалища в подавляющем большинстве случаев либо неинформативна, либо не позволяет оценить степень тяжести дисбиоза, в то время как с помощью ПЦР-РВ удается установить этиологию патологического процесса более чем в 80% случаев.

3. Установлено, что в формировании дисбиоза вагинальной микрофлоры у женщин репродуктивного возраста ведущая роль принадлежит ассоциациям облигатно-анаэробных микроорганизмов, при этом структура и состав микробиоценоза влагалища значительно различаются у пациенток с неспецифическим вагинитом, бактериальным вагинозом и дисбиозом не-уточненной этиологии.

4. Видовой состав лактобацилл и количество Ureaplasma spp. в составе вагинального микробиоценоза коррелируют с определенными сочетаниями нормальных и мутантных генов про- и противовоспалительных цитокинов. Установлено, что отсутствие субъективных признаков патологии влагалища у пациенток при наличии Ureaplasma spp. в количестве более 104 ГЭ/ мл достоверно чаще сочетается с «противовоспалительным» генотипом организма-хозяина, что может свидетельствовать в пользу относительной толерантности местного иммунитета к персистентной инфекции.

5. Микробиоценоз влагалища ВИЧ-инфицированных женщин характеризует высокая частота дисбиотических нарушений, носительство Mycoplasma spp. и Candida spp. в диагностически значимых количествах при отсутствии клинических признаков патологии влагалища. У ВИЧ-инфицированных женщин, получающих антиретровирусную терапию, отмечается увеличение доли нормофлоры и уменьшение количества генитальных микоплазм в составе вагинальной микробиоты.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологи, кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, кафедры клинической лабораторной диагностики и бактериологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.

ООО «Медико-фармацевтический центр «Гармония», ФБГУ Екатеринбургский клинико-диагностический центр, ООО Медицинский центр «Шанс».

Проведена клиническая апробация тест-системы Фемофлор с целью оценки диагностической чувствительности и специфичности теста для различных групп пациенток. По результатам клинической апробации написана серия статей и разработан алгоритм интерпретации результатов лабораторного исследования микробиоценоза влагалища с помощью теста «Фемофлор».

По результатам работы разработаны и утверждены методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и врачей клинической лабораторной диагностики.

Апробация работы

Основные результаты работы представлены на: межрегиональной научнопрактической конференции «Современные технологии и методы лабораторной диагностики в дерматовенерологии» (Екатеринбург, 2008); всероссийской телеконференция «Новый способ лабораторной диагностики урогенитальных инфекций. Проблемы и пути решения» (Москва—Санкт-Петербург—Ростов-на-Дону—Екатеринбург—Новосибирск—Казань—Хабаровск, 2008); второй междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия» в рамках Второго Международного медицинского Форума «Индустрия здоровья» (Москва, 2009);

I Конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2009); городской научно-практической конференции «Патология вульвы, влагалища и шейки матки: междисциплинарная проблема» (Екатеринбург, 2010); городской научно-практической конференции «Бактериальный вагиноз — современный подход к диагностике и лечению» (Екатеринбург,

2010); IV Региональном научном форуме «Дитя и мать», 2010); VII всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика 2010» (Москва, 2010); I международной конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (Москва, 2011); всероссийской конференции «Высокие технологии и модернизация в лабораторной медицине» (Москва, 2011); IV междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия» (Москва, 2011), конгрессе «Мать и Дитя» (Геленджик,

2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 31 научная работа, в том числе 15 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы. Работа изложена на 302 страницах, содержит 48 таблиц и 63 рисунка. Объем цитируемой литературы включает 415 наименований, в том числе 90 отечественных и 325 иностранных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Группы обследованных женщин

В период с 2002 по 2010 гг. на базе ООО Медико-фармацевтический центр

«Гармония» (г.Екатеринбург) и ГБУЗ СО «Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (г.Екатеринбург) было обследовано 1486 женщин в возрасте от 18 до 45 лет. Применительно к целям и задачам исследования были сформированы три основные группы сравнения в зависимости от клинического статуса, возраста, диагноза, ВИЧ-статуса, данных лабораторных исследований (рисунок 1.).

В группу I вошли 1192 женщины репродуктивного возраста (18-45 лет), которые были разделены на две подгруппы с точки зрения наличия или отсутствия клинико-лабораторных признаков инфекционно-воспалительной патологии влагалища В группу 1А были включены 460 клинически здоровых женщин, в том числе 230 женщин вне беременности и 230—беременных. Критерии включения: отсутствие объективных и субъективных признаков патологии влагалища, нормоценоз по результатам микроскопического исследования, отсутствие облигатно патогенных возбудителей ИППП, сифилиса, ВИЧ-инфекции, отсутствие системной или местной антибактериальной терапии в течение 4-х предшествующих обследованию недель. В группу 1Б были включены 732 пациентки с клиническими и/или микроскопическими признаками патологии влагалища. Критерии исключения: наличие облигатно патогенных возбудителей ИППП, сифилиса, ВИЧ-инфекции, получение системной или местной антибактериальной терапии в течение 4-х предшествующих обследованию недель.

В группу II вошли 326 беременных женщин, в зависимости от срока гестации на момент обследования все пациентки были разделены на три подгруппы. В подгруппу ПА были включены 303 женщины, обследованные в I триместре (до 14 недель включительно), в подгруппу 1ГБ вошли 144 женщины во II триместре (15-28 недель), в подгруппу ИВ —119 беременных в III триместре (29-36 недель). В том числе 119 беременных были обследованы три раза в течение беременности

— в первом, втором и третьем триместрах беременности

В группу III вошли 196 ВИЧ-инфицированных пациенток репродуктивного возраста, в том числе 90 вне беременности (группа ША) и 106 беременных (группа ШБ). Критерии исключения: наличие облигатно патогенных возбудителей ИППП, сифилиса, получение системной или местной антибактериальной терапии в течение 4-х предшествующих обследованию недель.

Всем пациенткам было проведено микроскопическое исследование вагинального отделяемого, исследование микробиоценоза влагалища методом ПЦР-РВ.

Микроскопическое исследование Микроскопию вагинального отделяемого проводили в препаратах, окрашенных метиленовым синим и по Романовскому-Гимзе. При оценке микроскопической картины принимали во внимание количество и тип эпителиальных клеток, количество лейкоцитов, характер микрофлоры. Состояние микробиоценоза влагалища по результатам микроскопического исследования оценивали в соответствии с классификацией Е.Ф. Кира (2001).

1. Нормоценоз, характеризующийся доминированием лактобациллй, от-

Обследовано 1486 женщин

Группа III ВИЧ-инфицированные (п=196)

Группа ІА Клинически здоровые женщины N=460

Группа ІБ Женщины с | патологией влагалища N=732

Группа НА I триместр N=303

Группа ІІБ II триместр N=144

Группа ІІІА ВИЧ+ беременные N=106

Группа ІІІБ ВИЧ+ женщины репродуктивного возраста вне беременности

Группа ІІВ III триместр N=119

Группа I Женщины репродуктивного возраста (18-45 лет)

Рисунок 1. Распределение обследованных женщин по группам (1486 человек)

сутствием грамотрицательной микрофлоры, спор и мицелия дрожжеподобных грибов, наличием единичных лейкоцитов и «чистых» эпителиальных клеток, соответствующих фазе менструального цикла.

2. Промежуточный тип мазка характеризуется умеренным или сниженным количеством лактобацилл, наличием кокков. Обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки.

3. Дисбиоз влагалища, выражающийся в незначительном количестве или полном отсутствии лактобацилл, обильной полиморфной грамотрицательной и грамположительной палочковой и кокковой микрофлорой; наличием «ключевых клеток». Количество лейкоцитов вариабельно, отмечается отсутствие или незавершенность фагоцитоза.

4. Вагинит (воспалительный тип мазка) — полимикробная картина мазка с большим количеством лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, отмечается выраженный фагоцитоз. При обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор выставляется соответствующий этиологический диагноз. В случае отсутствия этиологически значимых микроорганизмов при таком варианте микроскопической картине пациенткам ставят диагноз неспецифического вагинита.

Молекулярно-биологические исследования

Огненна микробиоценоза влагалища методом ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени

Материал для исследования микробиоценоза влагалища и генотипирования лактобактерий забирали из заднебокового свода влагалища с помощью урогенитальных зондов.

Для оценки биоценоза влагалища методом ПЦР-РВ использовали набор реагентов Фемофлор (ООО «НПО ДНК-Технология», Москва). Всего было изучено 1807 вагинальных образцов.

Набор реагентов Фемофлор предназначен для выявления ДНК условно-патогенных микроорганизмов, ДНК лактобацилл и геномной ДНК человека (в качестве контроля взятия биологического материала). Данное исследование предназначено для исследования качественного и количественного состава микробиоценоза урогенитального тракта. Результаты количественной оценки выражали в геном эквивалентах на 1 мл (ГЭ/мл).

Для оценки видового состава нормофлоры провели определение количества Lactobacillus spp. и генотипирование шести видов лактобактерий (L.crispatus, L.iners, L.jensenii, L.gasseri, L.johnsonii, L.vaginalis) методом ПЦР-РВ с использованием тест-систем для научного применения (ООО «НПО ДНК-Технология», Москва). Для анализа были отобраны только те пробы, в которых сумма всех выделенных видов лактобацилл была сопоставима с общим количеством определенных Lactobacillus spp. и составляла не менее 70%. Были исследованы 114 вагинальных проб у женщин репродуктивного возраста, состояние микробиоценоза влагалища которых соответствовало критериям абсолютного и условного нормоценоза.

Определение аллельных вариантов генов, ответственных за продуцирование провоспалителъных и противовоспалительных цитокинов

Для определения аллельных вариантов генов системы цитокинов получали венозную кровь в вакуумные пробирки с ЭДТА. Типирование полиморфизмов генов, ассоциированных с системой провоспалителъных (IL-1, IL-2, IL-6, IL-18, TNF) и противовоспалительных (IL-1RN, IL-4, IL-10) цитокинов, проводили методом ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени на реагентах и оборудовании производства ООО «НПО ДНК-Технология» (Москва).

Для получения ДНК из анализируемого материала использовали комплект реагентов для выделения ДНК «ПРОБА-ГС-ГЕНЕТИКА» или «ПРОБА-РАПИД-ГЕНЕТИКА» (ООО «НПО ДНК-Технология», Москва). Было исследовано 85 образцов ДНК женщин репродуктивного возраста, состояние микробиоценоза влагалища которых соответствовало критериям абсолютного и условного нормо-ценозов.

Статистические методы Статистическую обработку данных проводили с помощью статистического пакета SPSS Statistics версии 17.0 и свободно распространяемого продукта WINPEPI версия 9.7. Исследуемые выборки не подчиняются закону нормального распределения. В качестве меры центральной тенденции количественных признаков выбрана медиана (Me), а в качестве интервальной оценки — верхний и нижний квартили, указанный в виде 5%, 25%,75% и 95% процентилей

Визуализацию распределения параметров в группах проводили с помощью соответствующих частотных гистограмм. Для качественных переменных рассчишвались абсолютные и относительные (процентные) величины. Минимальный размер выборки был рассчитан с помощью номограммы Альтмана. Для оценки достоверности различий в группах применяли тетраметрические критерии: точный критерий Фишера (<р), критерий Манна-

Уигаи (z), критерий Вилюэксона (Z). Причинно-следственные связи определялись в ходе корреляционного анализа Спирмена (г). Статистически значимыми считали различия между сравниваемыми рядами с уровнем вероятности 95% (р<0,05). При составлении диагностической таблицы применялся последовательный анализ, разработанный А. Валвдом. Для расчета чувствительности, специфичности прогностических признаков, прогностической ценности положительного результата теста, отрицательного результата те ста выстраивалась четырехполытая таблица с последующим определением показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Алгоритм формнрования заключения по результатам исследования микробиоценоза влагалища методом ПЦР-РВ

В соответствии с алгоритмом по результатам исследования микробиоценоза влагалища методом ПЦР-РВ формулировали следующие варианты заключений (рисунок 2):

— Абсолютный нормоценоз — доля нормофлоры более 80% в составе микробиоценоза, Candida spp., Ureaplasma spp., Mycoplasma spp. менее 104 ГЭ/мл.

— Условный нормоценоз — доля нормофлоры более 80% в составе микробиоценоза, Candida spp., Ureaplasma spp. или Mycoplasma spp. более 104 ГЭ /мл.

— Умеренный дисбиоз—доля нормофлоры от 20 до 80% в составе микробиоценоза.

— Умеренный аэробный дисбиоз — доля факультативных анаэробов более 10%, а облигатных анаэробов менее 10% в составе микробиоценоза.

— Умеренный анаэробный дисбиоз — доля облигатных анаэробов более 10%, а факультативных анаэробов менее 10% в составе микробиоценоза.

— Умеренный аэробно-анаэробный дисбиоз—доля факультативных и облигатных анаэробов более 10% в составе микробиоценоза.

— Выраженный дисбиоз—доля нормофлоры менее 20% в составе микробиоценоза.

— Выраженный аэробный дисбиоз —- доля факультативных анаэробов более 10%, а облигатных анаэробов менее 10% в составе микробиоценоза.

— Выраженный анаэробный дисбиоз—доля облигатных анаэробов более 10%, а факультативных анаэробов менее 10% в составе микробиоценоза.

— Выраженный аэробно-анаэробный дисбиоз — доля факультативных и облигатных анаэробов более 10% в составе микробиоценоза.

Характеристика качественного и количественного состава микробиоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста

Клинически здоровые женщины, включенные в группу IA, были разделены на две равные по численности подгруппы на основании наличия или отсутствия беременности на момент обследования. Такое разделение представлялось необходимым с целью выявления особенностей микробиоценоза влагалища во время беременности.

Микробиоценоз влагалища у клинически здоровых женщин: что есть норма?

При обследовании клинически здоровых женщин репродуктивного возраста вне беременности (N=230) методом ПЦР-РВ было установлено, что состояние микробиоценоза влагалища соответствовало критериям абсолютного нормоце-ноза у 128 (55,7%), условного нормоценоза — у 74 (32,2%) пациенток. Таким

Повторное взятие биоматериала

КВМ<104 Оценка адекватности

взятия биоматериала

Повторное исследование через 1 неделю

ОБМ<Ю

Оценка общей обсемененности биотопа

Оценка нормофлоры

Лактобактерии < 20%

яактооактеои* 20-80% '

Умеренный ] дисбиоз

Нормоценоз

Оценка доли аэробных микроорганизмов

<10%

Оценка количества кандид, уреаплазм и микоплазм

>10%

Оценка доли анаэробных микроорганизмов

<10^7 ^0%

Кандида>10

или

Уреаплазма>104 или

Микоплазма>104

Кандида<104

или

Уреаплазма<104 или

Микоплазма<104

Анаэробный V Аэробный дисбиоз Д дисбиоз ^ ¡Смешанный [ дисбиоз :) Условный ' нормоценоз Абсолютный нормоценоз

Выявление наиболее вероятного этиологического агента

Принятие решения об этиотропной терапии

Принятие решения о необходимости санации

Рисунок 2. Алгоритм формирования заключения по результатам лабораторного исследования микробиоценоза влагалища методом ПЦР-РВ

образом, у большинства жснпщи выявляли варианты микробиоценоза влагалища с сохраненной нормофлорой (Рисунок 3). Условный нормоценоз в 68,9% случаев был обусловлен присутствием Ureaplasma spp. в количестве > 104ГЭ/мл, в 25,7%

— Candida spp., в 5,4% одновременно выявляли Ureaplasma spp. и Candida spp.B количестве > 104 ГЭ/мл.

Рисунок 3. Характеристика микробиоценоза влагалища у клинически здоровых женщин — группа «норма» (N=460)

Общая бактериальная масса (ОБМ) и количество Lactobacillus spp. у небеременных женщин репродуктивного возраста колебались в достаточно широких пределах — от IO5,4 до 108-5 ГЭ/мл. Тем не менее, доля лактобацилл от общего количества выделенных бактерий у 90% обследованных женщин составляла от 55,5 до 99,9% (медиана равна 99,6). Количество факультативных и облигатных анаэробов отличалось от количества лактобацилл более чем на два порядка, а их доля составляет 0,03 (0,0008—3,1)% и 0,26 (0,006—38,0)% от суммы всех выделенных микроорганизмов соответственно. Наиболее высоких значений достигает количество двух групп микроорганизмов: Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. и Eubacterium spp. У абсолютного большинства женщин эти микроорганизмы обнаруживали в количестве от 102 до 105 ГЭ/мл. При этом у 14,3% женщин количество Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. превышало 10s ГЭ/мл, а у 20,9% женщин были выявлены Eubacterium spp. в количестве более 105 ГЭ/мл.

Обращает на себя внимание тот факт, что Atopobium vaginae, который рассматривают как маркер бактериального вагиноза наравне с Gardnerella vaginalis, выявляли во влагалище здоровых женщин гораздо реже (у 30,0% женщин этот микроорганизм не обнаружен) и в меньшем количестве (медиана -— 102 ГЭ/мл). Лишь у 5,2% женщин количество Atopobium vaginae было 104 ГЭ/мл и выше. Таким образом, Atopobium vaginae, следует расценивать как более специфический маркер бактериального вагиноза по сравнению с Gardnerella vaginalis.

В группу клинически здоровых беременных вошли 230 женщин в возрасте 19—33 лет (средний 27 ± 3,2), в том числе 140 женщин в первом триместре (4-12 недель беременности), 50 во втором триместре (13-28 недель беременности), 40 женщин— в третьем триместре (29-36 недель беременности).

У большинства клинически здоровых беременных выявляли варианты микробиоценоза влагалища с сохраненной долей нормофлоры: абсолютный нормоценоз выявили у 146 (63,5%) женщин, условный нормоценоз — у 76 (33,04%) женщин (Рисунок 2). Дисбиотические нарушения у женщин этой группы диагностировали статистически значимо реже, чем в группе небеременных (у 8 (3,4%) женщин, р=7,5* 10,'4). При этом у 7 (3%) беременных состояние биоценоза влагалища соответствовало критериям умеренного дисбиоза и только у одной (0,4%) — критериям выраженного дисбиоза.

ОБМ у 90% обследованных беременных женщин находилась в диапазоне от 106’6 до 108'5 ГЭ/мл, причем Lactobacillus spp. составляли 99,8% от суммы выделенных бактерий. Количество определяемых групп облигатных и факультативных анаэробов отличалось от количества лактофлоры на 4-5 порядков. Статистически значимо ниже было количество Eubacterium spp. по сравнению с группой небеременных (р=2,3*10'3). Количества остальных групп микроорганизмов не различались у беременных и небеременных женщин. Анализ частоты встречаемости условно-патогенных участников микробиоценоза влагалища в диагностически значимых количествах также продемонстрировал отсутствие значимых различий с группой небеременных женщин. Таким образом, выявленные различия в качественном и количественном составе микробиоценоза влагалища между клинически здоровыми беременными и небеременными женщинами нельзя признать существенными. Это позволяет предполагать, что состав вагинальной микрофлоры у клинически здоровых женщин репродуктивного возраста значимо не меняется во время беременности.

Вклад отдельных групп микроорганизмов в фо риировании микробиоценоза влагалища у клинически здоровых женщин Анализ участия группы облигатных анаэробов в формировании вагинального биоценоза выявил следующие закономерности. Микроорганизмы, относящиеся к группам G.vaginalis spp., Eubacterium spp, Mobiluncus spp., Clostridium spp. выявлены у большинства женщин репродуктивного возраста. При этом более высокие значения характерны для G.vaginalis и Eubacterium spp. Частотное распределение этих микроорганизмов по абсолютному количеству не различалось для беременных и небеременных. До 5% небеременных женщин репродуктивного возраста демонстрировали наличие Eubacterium spp. и Gargnerella в количестве 106 ГЭ/мл, другие анаэробы в таких количествах не обнаруживали.

Clostridium spp. и Peptostreptococcus spp. выявляли у большинства женщин репродуктивного возраста в умеренных количествах ( 102—104 ГЭ/мл). У большинства женщин репродуктивного возраста Megashpaera spp. присутствовала в незначительных количествах (ЮМО3 ГЭ/мл).

Atopobium vaginae присутствовал в небольших количествах (102—103 ГЭ/мл), причем у небеременных женщин его обнаруживали в два раза реже, чем у беременных. У 5% женщин в первом триместре беременности этот микроорганизм определяли в количестве от 1041 до 104'8 ГЭ/мл, у 16% женщин в первом триместре Atopobium vaginae отсутствовал. По мере прогрессирования беременности увеличивается доля женщин, у которых этот микроорганизм отсутствовал, достигая во втором триместре 19%, а в третьем — 30%. У 79% женщин во втором триместре беременности и у 70% женщин в третьем Atopobium vaginae присутствовал в количествах менее 103 ГЭ/мл.

Микоплазма оказалась редкой находкой как у женщин вне беременности, так и у беременных. У беременных этот микроорганизм выявили в 12% случаев, у большинства из них количество микоплазмы не превышало 102 ГЭ/мл.Обнаружение этого микроорганизма в единичных случаях и в незначительном количестве характеризует микоплазму как редкого участника вагинального биоценоза у клинически здоровых женщин. Уреаплазмы обнаруживали у женщин обеих групп. При этом доля женщин, у которых количество уреаплазм было более 104 ГЭ/мл, была значительной, в том числе у 22,8% беременных в первом триместре. Грибы рода Candida присутствовали у большинства обследованных женщин в количествах более 103 ГЭ/мл. У 10% небеременных женщин грибы выявляли и в более значительных количествах: 104—105 ГЭ/мл. Аналогичные данные были получены и в группе беременных: в количестве более 104 ГЭ/мл грибы рода Candida были обнаружены у 10,7% женщин в первом триместре, у 9,3% женщин во втором триместре и у 8,1 % — в третьем.

Изученные группы микроорганизмов участвуют в формировании вагинального микробиоценоза женщин репродуктивного возраста независимо от того, беременна женщина или нет. Проведенное при помощи молекулярно-генетических методов исследование не противоречит существующим представлениям о структуре вагинальных микробиоценозов, а значительным образом дополняет наши представления о качественном и количественном составе микробиоты. Высокая чувствительность метода позволяет идентифицировать даже незначительные количества микроорганизмов, составляющих вагинальный микробиоценоз.

Таким образом, определяющей характеристикой нормального микробиоценоза является количественное взаимоотношение между нормальной флорой (лактобациллами) и условно-патогеными микроорганизмами, которое в репродуктивном возрасте определяется доминированием Lactobacillus spp. Применение молекулярно-генетических методов для выявления Atopobium vaginae показало, что данный микроорганизм, в отличие от Gardnerella vaginalis, чрезвычайно редко является компонентом нормального микробиоценоза. У клинически здоровых женщин всех групп показана незначительная представленность факультативно-анаэробных микроорганизмов (таких как стафилококки и стрептококки) по сравнению с облигатно-анаэробными микроорганизмами в биоценозе влагалища. У каждой пятой женщины репродуктивного

возраста выявляли уреаплазму в количестве более 104 ГЭ/мл. У 10% женщин репродуктивного возраста без клинических признаков дисбиотических процессов во влагалище были выявлены дрожжеподобные грибы в количествах более 104 ГЭ/мл. Учитывая отсутствие каких-либо субъективных или объективных признаков инфекционно-воспалительной патологии влагалища, данное состояние можно рассматривать как вариант нормального микробиоценоза. Вопросы стабильности во времени и устойчивости к внешним воздействиям такого микробиоценоза требуют дополнительного исследования. Состояние микробиоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста с инфекционно-воспалительной патологией влагалища

В группу патологии (группа 1Б) вошли 732 женщины репродуктивного возраста, у которых присутствовали субъективные или объективные признаки инфекционно-воспалительной патологии влагалища и/или выявляли патологический вариант вагинального мазка при микроскопическом исследованнии. В качестве группы сравнения рассматривали 460 клинически здоровых женщин репродуктивного возраста (группа 1А).

Субъективными признаками, указывающими на патологию влагалища, считали жалобы пациентки на патологические бели, в том числе с запахом, ощущения зуда и жжения во влагалище, сухость во влагалище, диспареунию. Жалобы предъявляли 562 (76,8%) обследованных женщин. У 526 (71,8%) пациенток отмечали объективные признаки патологии влагалища: патологические бели, в том числе с запахом, гиперемию слизистой влагалища. У 431 (58,9%) женщины присутствовали как субъективные, так и объективные признаки патологии влагалища. 75 (10,2%) женщин на момент осмотра не имели субъетивных или объективных признаков патологии влагалища, однако при микроскопии у них выявили патологические варианты мазка. На основании исследования микроскопической картины эти пациентки были также отнесены в группу патологии.

По результатам микроскопического исследования мазок, характерный для вагиноза, выявили у 94 (12,8%) женщин; мазок, характерный для вагинита, имел место у 184 (25,2%) пациенток, в том числе у 72 (9,9%) диагностировали кандидозный вагинит, у 112 (15,3%) — неспецифический вагинит. Промежуточный вариант мазка присутствовал у 341 (46,6%) пациентки. Нормоценоз по результатам микроскопического исследования диагностировали у 113 (15,4%) женщин, эти пациентки были отнесены в группу патологии только на основании субъективных и объективных признаков патологии влагалища. Таким образом, только в 22,7% случаев при микроскопическом исследовании была установлена этиология патологического процесса во влагалище: в 12,8% выявили микроскопическую картину, характерную для бактериального вагиноза, в 9,9% — для кандидозного вагинита. Следовательно, в 77,3% заключения микроскопического исследования не содержат необходимой информации для клинициста, что затрудняет принятие решения относительно дальнейшей

тактики ведения пациентки.

По результатам исследования методом ПЦР-РВ у 142 (19,3%) пациенток состояние микробиоценоза влагалища соответствовало критериям абсолютного нормоценоза, у 238 (32,5%) обследованных — условного нормоцено-за (рисунок 4). В том числе у 135 (18,4%) выявили условный нормоценоз, ассоциированный с условно-патогенными микоплазмами, у 58 (7,9%) — с Candida spp., у 45 (6,2%) женщин — обусловленный смешанной микоплаз-менно-грибковой инфекцией. Критериям умеренного дисбиоза соответствовало состояние микробиоценоза влагалища у 108 (14,8%) пациенток, у 244 (33,4%) женщин диагностировали выраженный дисбиоз. Таким образом, при исследовании микробиоценоза влагалища методом ПЦР-РВ в 80,7% случаев был выявлен этиологически значимый микробный фактор развития патологического процесса во влагалище.

Рисунок 4. Структура микробиоценоза влагалища по результатам исследования методом ПЦР-РВ у пациенток репродуктивного возраста вне беременности с патологией влагалища (группа II, N=732)

Однако прямое сравнение микроскопического метода и метода ПЦР-РВ невозможно, так как заключения по результатам исследования учитывают различные факторы. При микроскопическом исследовании оценивают интенсивность воспалительной реакции во влагалище путем подсчета количества лейкоцитов в поле зрения и расчета индекса отношения количества лейкоцитов к количеству эпителиальных клеток в поле зрения, что невозможно при исследовании в ПЦР-РВ. ПЦР позволяет идентифицировать большинство участников микробиоценоза и оценить их количество и долю в составе биоценоза. При анализе структуры микробиоценоза методом ПЦР-РВ были выявлены значительные различия между пациентками в зависимости от типа микроскопической картины, что потребовало разде-

лить всех пациенток группы 1Б на 5 подгрупп на основании исследования микроскопической картины.

Подгруппа 1 —пациентки с нормоценозом по данным микроскопического исследования и клиникой инфекционно-воспалительной патологии влагалища (N=113).

Подгруппа 2 — пациентки с дисбиозом неуточненной этиологии (N=341).

Подгруппа 3 — пациентки с микроскопической картиной, соответствующей БВ (N=94).

Подгруппа 4 — пациентки с микроскопической картиной, соответствующей НВ (N=¡12).

Подгруппа 5 — пациентки с микроскопической картиной, соответствующей кандидозному вульвовагиниту (КВ) (N=72).

Различные виды дисбиоза влагалища встречаются у большинства пациенток с клиническими признаками патологии влагалища независимо от типа мазка, при этом наиболее выраженные дисбиотические нарушения по данным ПЦР-РВ достоверно чаще сопутствуют промежуточному типу мазка (рисунок 5).

Нормоценоз Промежуточный Вагиноз (п=94) Неспецифический Кандидозный {п=11 3) мазок{п=341) вагинит (п=112) вагинит (п=72)

| [ Абсолютный нормоценоз Условный нормоценоз

Умеренный дисбиоз [Щ Выраженный дисбиоз

Рисунок 5. Структура микробиоценоза влагалища по результатам ПЦР-РВ у пациенток репродуктивного возраста вне беременности в зависимости от микроскопической картины вагинального отделяемого

У пациенток с промежуточным типом мазка (подгруппа 2) субъективные и объективные признаки патологии влагалища встречаются достоверно чаще, чем у женщин с нормоценозом по результатам микроскопии.

У пациенток с нормальной микроскопической картиной (подгруппа 1) наличие субъективных и объективных признаков патологии влагалища может указывать

на повышенное количество Ureaplasma spp. и Candida spp. в составе вагинальной микрофлоры (рисунок 6).

(п=23П) нормальный промежуточный

мазок (п»113) мазок (п»з«1)

I__¡Абсолютный нормоценозЕЩУсловный нормоценоз

Умеренный дисбиоз Выраженный дисбиоз

Рисунок 6. Характеристика микробиоценоза влагалища у женщин группы «патология» с нормальным и промежуточным типом мазка по сравнению с группой «норма»

Выявление Mycoplasma spp. в количестве более К)4 ГЭ/мл коррелировало со понижением доли лактобацилл в составе микробиоценоза влагалища, напротив Ureaplasma spp. и Candida spp. в количестве более 104 ГЭ/мл чаще обнаруживали в составе микробиоценозов с сохраненной долей нормофлоры.

Таким образом, промежуточный тип мазка, а также нормальный тип мазка при наличии клинических проявлений патологии влагалища требуют углубленного исследования микробиоценоза влагалища (рисунок 7).

I I Группа «норма» п=230 р~] Неспецифический вагинит п-112 Ц Вагиноз п-94

Рисунок 7. Частота выявления нормофлоры и условно-пагогенных микроорганизмов в диагностически значимых количествах в составе микробиоценоза влагалища у пациенток с неспецифическим вагинитом, вагинозом и в группе «нормы»

В группе женщин с установленным вагинозом (подгруппа 3) при диагностике методом ПЦР-РВ обнаружили повышенные значения общей бактериальной массы, снижение количества лактобацилл по сравнению с клинически здоровыми женщинами (Рисунок 7). У женщин 3-й подгруппы варианты микробиоценоза с сохраненной нормофлорой отсутствовали. В структуре выраженных дисбиозов у этой группе пациенток преобладали процессы, вызванные облигатно-анаэробными микроорганизмами, статистически достоверно чаще выявляли представителей родов Atopobium, Megasphaera и Clostridium spp. по сравнению с группой сравнения и пациентками с вагинитом. Число основных участников микробиоценоза было выше у пациенток с БВ — выявляли до 9 групп микроорганизмов одновременно. Также было статистически значимо выше количество Ureaplasma spp., чем у клинически здоровых женщин, в то Еремя как количество Candida spp. не различалось между группами.

У пациенток с НВ (подгруппа 4) при оценке микробиоценоза влагалища методом ПЦР-РВ в большинстве случаев выявили сохраненную нормофлору при повышенном относительно группы сравнения количестве ОБМ. У 23% женщин с НВ клинические проявления патологии влагалища были обусловлены не дис-биотическими нарушениями, а другими причинами, как инфекционного, так и неинфекционного характера. Отмечено более высокое содержание дрожжеподобных грибов по сравнению с другими группами обследованных женщин. Выявленные дисбиотические нарушения были чаще обусловлены присутствием факультативных анаэробов, а количество участников дисбиоза было меньше, чем у пациенток с вагинозом.

Исследование вагинальной микробиоты методом ПЦР-РВ у женщин с микроскопической картиной, характерной для КВ, выявило изменения в микробиоценозе у 56 (77,8%) пациенток этой группы. У 44 (61,1%) женщин изменения описывали как условный нормоценоз, у 9 (12,5%) как умеренный дисбиоз. У 3 (4,2%) выявили выраженный дисбиоз вагинальной микрофлоры. Таким образом, у 60 (83,3%) женщин с КВ выявили варианты микробиоценоза влагалища с сохраненной нормофлорой. У 16 (22,2%) женшин состояние микробиоценоза влагалища оценивали как абсолютный нормоценоз, тем не менее Candida spp. присутствовала у всех этих женщин, но в количестве менее 104 ГЭ/мл. Условный нормоценоз (выявлен у 61,1%) в большинстве случаев был обусловлен присутствием в составе вагинальной микрофлоры Candida spp. или Candida sppÆJreaplasma spp. в количестве более 104 ГЭ/мл. Однако у 14% женщин количество Candida spp. было менее 104 ГЭ/мл, а заключение «условный нормоценоз» было установлено на основании присутствия Ureaplasma spp. в количестве более 10* ГЭ/мл. В целом у 36% женщин с диагностированным микроскопически КВ абсолютное количество Candida spp. в вагинальном отделяемом было менее 104 ГЭ/мл.

Роль условно-патогенных микотазм и грибов рода Candida в формировании различных вариантов микробиоценоза у женщин с патологией влагалища

В обследованной группе женщин методом ПЦР-РВ Candida spp. в количестве более 104 ГЭ/мл выявили у 152 (20,76%) из 732 женщин. При исследовании

количественного и качественного состава микрофлоры у 103 (67,76%) состояние микробиоценоза соответствовало критериям условного нормоценоза, у 15 (9,86%)

— выраженного анаэробного дисбиоза, у 3 (2,0%) — выраженного аэробного дисбиоза у 6 (3,94%) — выраженного аэробно-анаэробного дисбиоза. Умеренные дисбиотические нарушения диагностировали у 25 (16,44%) женщин.

При этом у 111 женщин в мазке не обнаруживали дрожжеподобных грибов. При микроскопии у 4 (3,6%) пациенток был выявлен вариант, соответствующий дисбиозу (с присутствием «ключевых» клеток), у 29 (26,12%) — нормоценозу, у 78 (76,57%) — промежуточному типу мазка. Лейкоциты в количестве до 5 в поле зрения выявили у 85 (78,89%) женщин, от 5 до 10 в поле зрения — у 12 (10,81%), свыше 10 в поле зрения — у 14 (1%) женщин.

Жалобы предъявляли 121 из 152 (79,6%) женщин, причем жалобы, характерные для КВ (зуд, жжение, выделения), отмечали только 30 (19,7%) пациенток. При осмотре гинекологом у 7 (4,6%) женщин фиксировали творожистые выделения, у 86 (56,57%) отмечали гиперемию слизистой влагалища. Таким образом, клиническая картина и данные микроскопических исследований не позволяли заподозрить кандидоз у большинства пациенток данной группы.

В то же время у 72 женщин с патологией влагалища в мазках выявляли дрожжеподобные грибы. По результатам ПЦР-РВ только у 41 (56,9%) из них Candida spp. выявлена в диагностически значимом количестве. У 31 женщины (43,1%) Candida spp. была выявлена в количестве менее 104ГЭ/мл, в том числе у 12 (16,7%) в количестве от 102 до 103 ГЭ/мл, у 19 (26,4%) в количестве от 1031 до 103,9 ГЭ/мл. Таким образом, клинические и микроскопические данные не отражают количества Candida spp. в составе вагинального микробиоценоза.

Анализ частоты встречаемости Candida spp., Ureaplasma spp. и Mycoplasma spp. в количестве более 104 ГЭ/мл у пациенток с различной долей нормофлоры в составе микробиоценоза выявил ряд закономерностей. Candida spp. и Ureaplasma spp. достоверно чаще выявляли при условии наличия сохраненной нормофлоры (более 80% от суммы выделенных микроорганизмов), что подтверждает представления о способности этих микроорганизмов сосуществовать с лактобациллами в кислой среде влагалища. Mycoplasma spp. в 80% случаев присутствовала при сниженной доле нормофлоры. Это связано с тем, что оптимальная pH для роста Mycoplasma spp. составляет 5-6. Остается открытым вопрос относительно того, что первично: развитие дисбиоза влагалища и создание оптимальных условий для существования Mycoplasma spp. или интенсивное размножение последних, способствующее изменению состава вагинальной микрофлоры?

Роль различных видов лактобацилл в формировании микробиоценоза влагалища у женщин с нормоценозом и пограничными состояниями

Для оценки роли различных видов Lactobacillus spp. в формировании микробиоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста с сохраненной нормоф-лорой были отобраны 114 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 28,7) лет. Состояние микробиоценоза влагалища по результатам ПЦР-РВ у данной

группы пациенток соответствовало критериям абсолютного или условного нор-моценоза (доля нормофлоры более 80% от ОБМ).

При типировании Lactobacillus spp. одновременно определяли и количество и вид лактобацилл. У большинства женщин выявляли один вид лактобактерий. В случае, если определяли два и более вида лактобацилл, доминирующим считали тот, доля которого была более 50% от общего количества выделенной лактофлоры. Чаще всего у обследованных женщин в качестве доминирующего вида выявляли L.iners и L.crispatus (50 (43,85%) и 44 (38,59%) из 114 соответственно). При этом у женщин с абсолютным нормоценозом чаще основным видом лактобацилл являлась L.crispatus, а у женщин с условным нормоценозом, напротив, преобладала L.iners. Учитывая, что L.iners обладает более слабым защитным потенциалом, это наблюдение представляет интерес для дальнейшего анализа на большем числе наблюдений.

Рисунок 8. Частота выявления различных видов лакгобацилл в качестве доминирующего микроорганизма у женщин репродуктивного возраста с нормоценозом (N=114)

L.gasseri присутствовала в составе вагинального микробиоценоза у 78 из 114 пациенток (68,42%), в том числе у 64,38% с абсолютным и 75,61% с условным нормоценозом, однако в качестве доминирующего вида она обнаружена у только у 12 (10,52%) женщин (рисунок 8).

Е.]епхепіі обнаружили у 58 (50,87%) женщин, в том числе у 52,05% с абсолютным и 48,78% с условным нормоценозом. В качестве доминирующего вида ее обнаружили в 7 (6,14%) случаев. Реже всего выявляли L.johnsonii — у 32 (28,07%) из 114 обследованных женщин, в том числе у 27,4% женщин с абсолютным и у 29,72% с условным нормоценозом, кроме того не отмечено ни единого случая доминирования этого вида (рисунок 8).

L.vaginalis составляла большинство лактобацилл, обитающих во влагалище, только у одной женщины (0,9%), причем это была пациентка с абсолютным нормо-

ценозом. Таким образом, вклад L.vaginalis, L.jensenii и L.johnsonii в формирование вагинальной нормофлоры следует признать несущественным.

При выявлении двух и более видов лактобацилл одновременно в значительных количествах наиболее частыми вариантами сочетаний были ассоциации L.crispatus/ L.inersH L.iners/L.jensenii.

Установлено, что наличие объективных признаков патологии влагалища и патологического варианта мазка при нормоценозе коррелируют с выявлением L.gasseri в качестве доминирующего вида. Обнаружение нормальной микроскопической картины у пациенток с сохранной лактофлорой с высокой долей вероятности указывает на преобладание L.crispatus в микробиоценозе влагалища.

Для выбора терапии и предсказания эффективности лечения у женщин с сохранной нормофлорой и длительной персистенцией уреаплазм во влагалище, необходимо проводить количественную оценку и типирование лактобацилл.

Таким образом, применение ПЦР-РВ для оценки структуры, качественного и количественного состава вагинального микробиоценоза у женщин репродуктивного возраста с патологией влагалища в 80,7% случаев позволило установить этиологически значимые микробные агенты. Показано, что структура и состав микробиоценоза влагалища значительно различаются у женщин с различными вариантами инфекционно-воспалительной патологии влагалища. Установлено, что выявление микроскопической картины мазка, характерной для дисбиоза (БВ), коррелирует с анаэробным дисбиозом по данным ПЦР-РВ. Проводить углубленное исследование биоценоза влагалища методом ПЦР-РВ рекомендуется этим пациенткам только при неудачных попытках терапии БВ с применением стандартных схем лечения, рекомендующих приоритетное назначение метронидазола. Следует иметь в виду, что обнаружение A.vaginae, устойчивого к данному препарату, в диагностически значимом количестве у пациенток с БВ требует коррекции лекарственной терапии.

Выявление микроскопической картины, характерной для вагинита (как неспецифического, так и ассоциированного с Candida spp.), и промежуточного типа мазка требует углубленного исследования микробиоценоза влагалища методом ПЦР-РВ вне зависимости от наличия или отсутствия клинических признаков патологии влагалища с целью уточнения этиологически значимого микробного фактора. Выявление нормальной микроскопической картины у пациенток, имеющих субъективные или объективные признаки патологии влагалища, с учетом полученных данных о роли Ureaplasma spp. и Candida spp. в возникновении заболеваний у этой категории больных также требует дополнительной оценки микробиоценоза влагалища методом ПЦР-РВ.

У пациенток с клиническими признаками патологии влагалища и нормоце-нозом по результатам ПЦР-РВ целесообразно проводить генотипирование лактобацилл, так как доминирующим видом может быть L.gasseri, защитные свойства которой оценивают как более слабые, по сравнению с L. crispatus. Однако требуются дальнейшие исследования по установлению роли разных видов Lactobacillus spp. в патологии влагалища.

Особенности микробиоценоза влагалища у беременных женщин

С целью выявления особенностей динамики биоценоза влагалища в течение беременности обследовали 119 беременных женщин в возрасте от 20 до 43 лет (средний возраст 29,82 года), состоявших на диспансерном учете по беременности в ООО Медико-фармацевтический центр «Гармония» в период с апреля 2008 по декабрь 2009 года. Микробиоценоз влагалища методом ПЦР-РВ исследовали у каждой женщины трехкратно, один раз в триместр. Всего было изучено 357 вагинальных образцов.

В случае выявления дисбиоза или условного нормоценоза, ассоциированного с Candida spp. или Ureaplasma spp., беременным проводили коррекцию микробиоценоза влагалища. При выявлении абсолютного нормоценоза терапию не проводили.

Исследование вагинальной микрофлоры методом ПЦР-РВ у беременных в первом триместре показало, что у большинства женщин (81,5%) присутствовали варианты биоценоза с высоким (более 80%) содержанием лактофлоры в составе микробиоценоза влагалища. В то же время у 18,5% женщин обнаружили дисбио-тические нарушения различной степени выраженности.

Оценка микробиоценоза влагалища у этих женщин во втором и третьем триместрах позволила выявить закономерности, характерные для изменения влагалищной микрофлоры у беременных в зависимости от ее исходного состояния (рисунок 9). При анализе динамики вагинальной биоты у каждой конкретной женщины учитывали тип микробиоценоза в первом, втором, третьем триместрах, присутствие условно-патогенных микроорганизмов в надпороговых количествах, изменение доли нормофлоры в составе биоценоза в течение беременности.

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%-20%-10%

І II III

триместр триместр триместр

ш Выраженный дисбиоз

в Умеренный дисбиоз

ш Условный

нормоценоз

□ Абсолютный

нормоценоз

Рисунок 9. Изменения микробиоценоза влагалища во время беременности (N=119)

Абсолютный нормоценоз в первом триместре выявили у 56 женщин. Обследование их во втором и третьем триместре показало, что у 48 (85,71%) из них нормоценоз сохранилсядо конца беременности. Колебания доли нормофлоры в составе микробиоценоза у женщин этой группы были незначительными (до 10%). Таким образом, наличие абсолютного нормоценоза в первом триместре является хорошим прогностическим признаком, указывающим на высокую вероятность сохранения этого состояния на протяжении всей беременности. Изменения доли нормофлоры в составе микробиоценоза у женщин с диагностированным в первом триместре условным нормоценозом также находились в переделах 10%. При назначении антимикотической и антибактериальной терапии пациенткам этой группы положительной динамики добились в 39,13% случаев. Следовательно, варианты микробиоценоза с высоким содержанием (более 80%) лактофлоры, а именно абсолютный и условный нормоценоз, представляют собой достаточно устойчивую систему, на которую внешние воздействия, в том числе лекарственная терапия, не оказывают выраженного влияния.

Динамика микробиоценоза влагалища при дисбиотических нарушениях была разнонаправленной. Наибольшие положительные сдвиги наблюдали в группах жешцин, имевших в первом триместре беременности умеренный и выраженный дисбиоз. Состояние условного нормоценоза, обусловленного одновременным присутствием Candida spp. и Ureaplasma spp. в надпороговых количествах, оставалось стабильным на протяжении беременности.

Состояние микробиоценоза влагалища у ВИЧ-инфицированных жешцин репродуктивного возраста

В исследование были включены 90 небеременных и 106 беременных женщин в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 27,4 года), состоявшие на учете в ГБУЗ СО «Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (г.Екатеринбург) и посещавшие врача-гинеко-лога в период с декабря 2009 по март 2010 года с целью периодического (один

Рисунок ) 0. Структура микробиоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста в зависимости от наличия или отсутствия ВИЧ-инфекции

раз в полгода для состоящих на учете в центре) профилактического осмотра. В качестве группы сравнения были отобраны 90 небеременных и 106 беременных ВИЧ-серонегативных женщин по принципу случай-контроль. Подбор группы сравнения производили по следующим параметрам: возраст, отсутствие беременности или соответствующий срок гестации на момент обследования, характер жалоб и клинических проявлений, состояние микрофлоры влагалища по данным микроскопического исследования.

Качественный и количественный состав микробиоценоза влагалища у ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста имеет значительные отличия от такового у ВИЧ-серонегативных женщин (рисунок 10). По результатам ПЦР-РВ только у 15,8% ВИЧ-инфицированных пациенток состояние микробиоценоза влагалища соответствовало критериям абсолютного нормоценоза. Более чем у половины женщин обнаружили дисбиотические нарушения микрофлоры влагалища, причем выраженный дисбиоз диагностировали у 36,2% женщин.

Отмечена значительная роль представителей семейства Enterobacteriaceae spp. и Atopobium vaginae в формировании дисбиотических нарушений у ВИЧ-инфицированных женщин.

Mycoplasma spp. и Candida spp. в количестве более 104 ГЭ/мл присутствовали у каждой третьей ВИЧ-инфицированной пациентки, такая частота встречаемости молликутов и дрожжеподобных грибов в диагностически значимых количествах может создавать предпосылки для развития воспалительных заболеваний гениталий, обусловленных этими оппортунистическими инфекциями.

Наличие ВИЧ-инфекции является фактором, значительно ухудшающим состояние микробиоценоза влагалища у беременных. У половины обследованных женщин выявили дисбиоз вагинальной микрофлоры, абсолютный нормоценоз диагностировали только у каждой пятой ВИЧ-инфицированной беременной (рисунок 11).

дисбиоз

нормоценоз

BAAPT - (n=85) ВААРТ + (п=21)

Рисунок 11. Частота выявления дисбиоза влагалища по результатам ПЦР-РВ у ВИЧ-инфицированных беременных в зависимости от получения ВААРТ

На фоне приема ВААРТ отмечено достоверное снижение доли дисбиозов

влагалища у ВИЧ-инфицированных беременных и уменьшение количества генитальных микоплазм в составе вагинального микробиоценоза.

Полиморфизм генов провоспалительных и противовоспалительных цитокинов и особенности микробиоценоза влагалища

Были исследованы образцы ДНК от 85 женщин репродуктивного возраста (1845 лет, средний возраст 29,3 года), состояние микробиоценоза влагалища которых соответствовало критериям абсолютного или условного нормоценоза по данным ПЦР-РВ. У обследованных женщин обнаружена высокая частота встречаемости полиморфных аллелей в генах цитокинов 1L-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL- ] О, IL-18 и TNF. Реже всего выявляли полиморфизмы в генах IL-4R(I902 A>G) и TNF(-308 G>A): они присутствовали у 18% пациенток. Чаще других выявляли полиморфизмы в генах IL-2(-330 G>T), IL-4(-33 С>Т), IL-10(-1082 G>A), IL-18(-607 OA): две трети обследованных женщин были носителями полиморфных аллелей данных генов. Встречаемость шести полиморфизмов статистически значимо различалась у женщин в зависимости от наличия или отсутствия Ureaplasma spp. в вагинальной микробиоте. 4 полиморфизма (IL-10: —592 А>С, IL-4: —33 ОТ, IL-1B:3953 ОТ, IL-1 RI: Pst 11970) чаще присутствовали у женщин с абсолютным нормоценозом, а два полиморфизма (IL-1A: —889 ОТ и IL-1RN: 11100 mspl) — у женщин с условным нормоценозом, обусловленным Ureaplasma spp. Примечательно, что три полиморфизма определяли в гене 1L-1, обладающего провоспалительными свойствами, а три — в генах IL-1RN, IL-4 и IL-10, которые относятся к противовоспалительным цитокинам. По данным литературы носительство данных полиморфизмов коррелирует с повышенной экспрессией соответствующих цитокинов

и, как следствие, усилением провоспалительного или противовоспалительного потенциала иммунной системы (Asensi V., 2003; Lopez-Maderuelo D, 2003; Rivera-Chavez F.A., 2003; Rieth H., 2004; Causi S., 2007).

С учетом полученных данных был предложен комплексный подход (по двум (IL-1B hIL-IRN) и по шести генам (IL-10, IL-4, IL-1BT, IL-1R1,1Ь-1Аи IL-1RN)) для оценки индивидуального генетического профиля с учетом разнонаправлен-ности эффектов определяемых цитокинов и потенциального взаимодействия всех определяемых аллельных вариантов генов. Заключение о наличии «провоспалительного» генотипа ставили в случае преобладания полиморфизмов в генах провоспалительных цитокинов (IL-1 А, 1L-1B и IL-1R1), «противовоспалительного генотипа» — в случае преобладания полиморфизмов в генах противовоспалительных цитокинов (IL-1 RN, IL-4, ГЬ-10). Сбалансированным генотипом считали вариант, в котором полиморфизмы перечисленных генов либо отсутствовали совсем, либо количество полиморфизмов в генах про- и противовоспалительных цитокинов было одинаковым.

Установлено, что наличие «провоспалительного генотипа» коррелирует с отсутствием Ureaplasma spp. в вагинальном микробиоценозе, а «противовоспалительный генотип» достоверно чаще ассоциируется с присутствием уреаплазм во влагалище при сохранной нормофлоре.

У женщин, имеющих полиморфизмы в генах провоспалительных цитокинов («провоспалштельный» генотип), более чем в 80% случаев состояние влагалищной микрофлоры характеризуется как абсолютный нормоценоз, в то время как в группе пациенток с «противовоспалительным» генотипом достоверно чаще во влагалищном микробиоценозе присутствует Ureaplasma spp. в количестве более 104 ГЭ/мл.

Отсутствие субъективных признаков патологии влагалища у пациенток при наличии Ureaplasma spp. в количестве более 104 ГЭ/мл достоверно чаще сочеталось с «противовоспалительным» генотипом организма-хозяина, что может свидетельствовать в пользу относительной толерантности местного иммунитета к персистентной инфекции (рисунок 12).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% •

£.873%;

тг-

66,7%

;эвк

<тжл

р——j сбалансированный генотип Щурц противовоспалительный генотип ^/7} лрововоспалительный генотип

жалобы есть жалоб нет

Рисунок ! 2. Структура индаввду^льнъ^генотипов у пациенток с условным нормоценозом, обусловленным Ureaplasma spp., в зависимости от наличия субъективных признаков патологии влагалища (п=38)

В группе пациенток, состояние микробиоценоза влагалища которых соответствовало критериям условного нормоценоза (доля лактобацилл более 80%, Ureaplasma spp. в количестве более 104 ГЭ/мл), субъективные признаки патологии влагалища достоверно чаще имели место у носителей «сбалансированного» генотипа, когда количество полиморфизмов в генах про- и противовоспалительных цитокинов было одинаковым.

Установлено, что видовой состав лактобацилл коррелирует с определенным индивидуальным генетическим профилем. Выявлена связь между присутствием L.crispatus во влагалище и носительством генотипа АА гена IL-10(-592A>C). Кроме того, наличие «провоспалительного» генотипа коррелирует с присутствием L.crispatus в качестве доминирующего вида лактофлоры во влагалище, а «противовоспалительный» и сбалансированный генотипы достоверно чаще ассоциируются с L.iners в качестве доминирующего вида лактобапилл.

Полученные данные позволяют сделать предположение о том, что видовое разнообразие вагинальных лактобацилл связано с генетически детерминированными иммунологическими факторами. Индивидуальный генетический профиль определяет уровень продукции провоспалительных и противовоспалительных

цитокинов в вагинальном отделяемом, что может создавать благоприятные условия для преобладания тех или иных видов лактобацилл. С учетом сведений о наличие корреляции между носительством «провоспалительного» генотипа и наличием абсолютного нормоценоза следует предполагать, что более устойчивый вариант нормофлоры формируется у женщин в условиях определенного провоспалительного потенциала вагинального отделяемого и наличия L.crispatus в качестве доминирующего вида лактобацилл.

ВЫВОДЫ

1. Нормальный микробиоценоз влагалища у женщин репродуктивного возраста характеризуется присутствием лактофлоры в количестве более 80% от общей бактериальной массы и доминированием среди лактобацилл определенного вида — Lactobacillus crispatus.

2. Состояние абсолютного и условного нормоценоза влагалища во время беременности представляет собой устойчивую систему, на которую экзогенные факторы, в том числе и лекарственная терапия, не оказывают существенного влияния.

3. У большинства пациенток с клиническими признаками инфекционно-воспалительной патологии влагалища различные изменения вагинальной микрофлоры встречаются независимо от варианта микроскопической картины, при этом наиболее выраженные нарушения по данным ПЦР-РВ достоверно чаще встречаются у пациенток, у которых микроскопическая картина вагинального отделяемого соответствует критериям промежуточного мазка и мазка, характерного для дисбиоза.

4. У пациенток с бактериальным вагинозом дисбиоз вагинальной микрофлоры характеризуется доминированием представителей облигатно-анаэробной микрофлоры и высокой частотой встречаемости Atopobium vaginae и генитальных микоплазм в диагностически значимых количествах.

5. Наличие клинических признаков инфекционно-воспалительной патологии влагалища у пациенток с нормальной микроскопической картиной вагинального отделяемого в большинстве случаев указывает на повышение количества Ureaplasma spp. и Candida spp. в составе вагинальной микрофлоры при сохраненной нормофлоре.

6. Микробиоценоз влагалища ВИЧ-инфицированных женщин характеризуется высокой частотой дисбиотических нарушений, носительством Mycoplasma spp. и Candida spp. в диагностически значимых количествах при отсутствии клинических признаков патологии влагалища. У ВИЧ-инфицированных женщин, получающих антиретровирусную терапию, отмечается увеличение доли нормофлоры и снижением количества генитальных микоплазм в составе вагинальной микробиоты.

7. Носигельство провоспалигельного генотипа у женщин коррелирует с доминированием Lactobacillus crispatus и отсутствием условнопатогенных микоплазм в составе вагинального микробиоценоза, в то время как носительство противовоспалительного генотипа коррелирует с доминированием Lactobacillus iners и присутствием Ureaplasma spp. в количестве более 104 ГЭ/мл в составе вагинальной микрофлоры.

8. Комплексная оценка вагинального микробиоценоза с помощью метода ПЦР-РВ позволяет существенно улучшить качество диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, у женщин репродуктивного возраста, выработать индивидуальный подход при назначении лекарственной терапии, максимально способствующий сохранению репродуктивного здоровья пациентки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Углубленное исследование микробиоценоза влагалища с помощью ПЦР-РВ (Фемофлор) может быть рекомендовано пациенткам репродуктивного возраста с клиническими признаками инфекционно-воспалительной патологии влагалища при отсутствии облигатных патогенов.

2. Применение ПЦР-РВ для оценки микробиоценоза влагалища оправдано при проведении контроля излеченности инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища, ассоциированных как с условно-патогенной микрофлорой, так и с облигатными патогенами, так как позволяет оценить эффективность проведенной терапии и степень восстановления нормофлоры в составе вагинальной микробиоты.

3. Оценку микробиоценоза влагалища с помощью метода ПЦР-РВ целесообразно проводить всем женщинам на этапе предгравидарной подготовки. Учитывая, что возможности медикаментозной терапии вагинальных инфекций во время беременности значительно ограничены, рекомендуется проводить коррекцию дисбиотических и пограничных состояний микробиоценоза влагалища на преконцепционном этапе.

4. Для профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища, ассоциированных с оппортунистической бактериальной микрофлорой, у ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивногог возраста рекомендуется проводить оценку микробиоценоза влагалища методом ПЦР-РВ.

5. В случае, если у пациентки присутствуют клинические признаки инфекционно-воспалительной патологии влагалища, а по данным ПЦР-РВ состояние микробиоценоза влагалища соответствует критериям абсолютного нормоценоза, рекомендуется проводить генотипирование вагинальных лактобацилл методом ПЦР-РВ.

зз

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анисимов, К.Ю. Частота обнаружения возбудителей инфекций, передающихся половым путем, у беременных с ВИЧ-инфекцией и родившихся у них детей. / К.Ю. Анисимов, Е.С. Ворошилина, Ж.Н. Отинова, Н.В. Шептуха// Русский журнал «ВИЧ/СПИД и родственные проблемы».

— Санкт-Петербург. — 2002.— Т.6.— №1.— С.86.

2. Ворошилина, Е.С. ПЦР-диагностика возбудителей внутриутробных инфекций у ВИЧ-инфицированных беременных. / Е.С. Ворошилина, А.В. Горленко // Сборник материалов научно-практической конференции «Генодиагностика и терапия инфекций, передаваемых половым путем».

— Екатеринбург.— 2003.— С.53-54.

3. Ворошилина, Е.С. Клинико-иммунологические особенности течения беременности при ВИЧ-инфекции. /Е.С. Ворошилина, А.В. Горленко// Материалы научно-практического форума «Мать и дитя». — Москва.— 2005. —С. 154.

4. Ворошилина, Е.С. Генитальные микоплазмы: критерии назначения антибиотиков. / Е.С. Ворошилина, Е.Э. Плотко, В.Н. Хаютин// Материалы научно-практического форума «Мать и дитя». — Москва.— 2006. — С. 49.

5. Ворошилина, Е.С. Лабораторные критерии назначения антибиотиков при лечении урогенитального микоплазмоза. / Е.С. Ворошилина, Е.Э. Плотко, В.Н. Хаютин //Уральский медицинский журнал. — 2006. — №2.

— С. 63-65.

6. Ворошилина, Е.С. Количественная оценка биоценоза влагалища у беременных женщин методом ПЦР в реальном времени. / Е.С. Ворошилина, А.А. Кротова, JI.B. Хаютин // «Акушерство, гинекология и перина-талогия» Материалы 4 съезда акушеров-гинекологов России. —Москва.

— 2008. —С. 45.

7. Ворошилина, Е.С. Опыт применения тест-системы Фемофлор для оценки вагинальной микробиоты у беременных женщин. / Е.С. Ворошилина, Л.В. Хаютин, А.А. Кротова // Материалы научно-практической конференции «Новый способ лабораторной диагностики урогенитальных инфекций. Проблемы и пути решения». —Москва. — 2008. —С.78.

8. Voroshilina, E.S. Correlation between CD4 rate and prevalence of CMV infection in HIV-positive pregnant women. / E.S. Voroshilina// Materials of XVII International AIDs conference. —Mexico city. — 2008. — Abstract number: CDB0085.

9. Voroshilina, E.S. Prevalence of chlamydia, mycoplasma, CMV and HSV infection in HIV-positive pregnant women in Ekaterinburg, Russia. / E.S. Voroshilina// Materials of XVII International AIDs conference. — Mexico city. — 2008. —Abstract number: CDC0104.

10.Ворошилина, Е.С. Эффективность выявления и лечения генитальных

микоплазм на этапе предгравидарной подготовки. / Е.С. Ворошилина, Е.Э. Плотко, В.Н. Хаютин// Сборник материалов конференции «Дерматовенерология — итоги первого этапа реформирования и перспективы развития». —Екатеринбург, —2008. —С. 93.

11. Ворошилина, Е.С. Частота обнаружени. A.vaginae у беременных женщин с бактериальным вагинозом. / Е.С. Ворошилина, Е.Э. Плотко, JI.B. Хаютин, A.A. Кротова // Материалы «Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика — платформа женского здоровья». —Москва. —2009. — С. 256.

12.Ворошилина, Е.С. Характеристика урогенитального биоценоза у женщин в первом триместре беременности с помощью ПЦР в реальном времени. / Е.С. Ворошилина, A.A. Кротова, Е.Э. Плотко, JI.B. Хаютин// Вестник последипломного медицинского образования. —2009. —№1 — С. 48-49.

13. Плотко, Е.Э. Репродуктивное поведение женщины и состояние биоценоза влагалища./ Е.Э. Плотко, Е.С. Ворошилина, JI.B. Хаютин, Е.И. Абакумова, JI.B. Тумбинская, А.Е. Донников //Уральский медицинский журнал. — 2009.— № 10(54). — С. 150-154.

14.Ворошилина, Е.С. Применение молекулярных методов диагностики для профилактики инфекционной патологии у беременных женщин. /Е.С. Ворошилина, Е.Э. Плотко, JI.B. Хаютин// Вестник уральской медицинской академической науки. — 2009.—№4 (27).—. С. 114-116.

15.Ворошилина, Е.С. Качественный и количественный состав микробиоценоза влагалища беременных женщин./ Е.С. Ворошилина, А.Е. Донников, Л.В. Тумбинская, С.М. Муллабаева, М.К. Меджидова, Н.М. Касабулатов// Специальный выпуск «Проблемы репродукции», материалы 4 международного конгресса по репродуктивной медицине. —2010. —С. 67-68.

16.Ворошнлина, Е.С. ВИЧ-инфекция, репродуктивный выбор и состояние биоценоза влагалища у беременных в I триместре./ Е.С. Ворошилина, С. А. Ежова, Е.Э. Плотко, Л.В. Тумбинская, А.Е. Донников, Л.В. Хаютин // Уральский медицинский журнал. — 2010. — № 5(70). —С. 160-166.

17.Ворошилина, Е.С. Биоценоз влагалища с точки зрения количественной ПЦР: состояние во время беременности./ Е.С. Ворошилина, Л.В. Тумбинская, А.Е. Донников, Е.Э. Плотко, Л.В. Хаютин // Уральский медицинский журнал. —2010. — №3(68). — С. 103-105.

18.Тумбинская, Л.В. Биоценоз влагалища е точки зрения количественной ПЦР: изменения и коррекция во время беременности / Л.В. Тумбинская, Е.С. Ворошилина, А.Е. Донников, Е.Э. Плотко, Л.В. Хаютин// Уральский медицинский журнал. — 2010. —№3(68)

—С. 105-112.

19. Ворошилина, Е.С. Структура дисбиотических нарушений у женщин репродуктивного возраста по результатам исследования методом количественной ПЦР в реальном времени. / Е.С. Ворошилина, Л.В. Тумбинская, А.Е. Донников// Сборник трудов VII всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика 2010». —Москва. —2010. —Том 3. —С. 197-200.

20.Voroshilma, E.S. Evaluation of vaginal biocenosis of HIV-positive nonpregnant women by quantitative real-time PCR. / E.S. Voroshilina, L.V. Tumbinskaya, A.E. Donnikov, S.A. Ezhova//Materials IX International AIDs conférence. — Vienne. — 2010. — Abstract number: CDB0106.

21.Ворошилина, Е.С. Биоценоз влагалища с точки зрения количественной ПЦР: что есть норма? / Е.С. Ворошилина, Л.В. Тумбинская, А.Е. Донников, Е.Э. Плотко, Л.В. Хаютин// Акушерство и гинекология. — 2011. — № 1. — С. 57-65.

22.1умбинская, Л.В. Особенности биоценоза влагалища у женщин с нормальным и промежуточным типом мазка по результатам ПЦР-РВ. // Акушерство и гинекология, 2011, № 1. С. 66-70 (Л.В. Тумбинская, Е.С. Ворошилина, А.Е. Донников, Е.Э. Плотко, Г.Р. Байрамова)

23.Ворошилина, Е.С. Экология влагалища: смена клинической парадигмы. / Е.С. Ворошилина// Вестник уральской медицинской академической науки. — 2011. — №1 (33). — С. 95-98.

24.Ворошилина, Е.С. Роль различных видов лактобактерий в формировании биоценоза влагалища у женщин с сохранной нормофлорой. / Е.С. Ворошилина, Л.В. Тумбинская, Е.В. Гончарова// Вестник уральской медицинской академической науки. — 2011.

— №1(33).—С. 99-103.

25. Ворошилина, Е.С. Влияние ВИЧ-инфекции на состояние биоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста. / Е.С. Ворошилина// Уральский медицинский журнал. — 2011.— №3 (81). — С.38-44.

26.Ворошилина, Е.С. Характеристика биоценоза влагалища ВИЧ-инфицированных беременных. /Е.С. Ворошилина, С.А. Ежова, Л.В. Хаютин, Е.Э. Плотко, Л.В. Тумбинская// Уральский медицинский журнал. — 2011.— №3 (81). —С. 64-69.

27.Хаютин, Л.В. Содержание цитокинов в вагинальном отделяемом у женщин в I триместре беременности и состояние биоценоза влагалища. / Л.В. Хаютин, Е.С. Ворошилина, Е.Э. Плотко// Уральский медицинский журнал. — 2011. — №3 (81). —С.50-54.

28.Ворошилина, Е.С. Возбудители инфекционных заболеваний, передаваемых половым путем (учебноет пособие). / Е.С. Ворошилина, А.Г. Сергеев, Ю.В. Григорьева, А.П. Козлов// Медицинский Вестник—Журнал для студентов и врачей. —Челябинск. — 2008. —№7 (152).—36 с.

29. Ворошилина, Е.С. Полиморфизм генов системы цитокинов и видовой состав вагинальных лактобактерий у женщин репродуктивного возраста с сохранной нормофлорой. / Е.С. Ворошилина, А.Г. Сергеев, Л.В, Тумбинская // Уральский медицинский журнал. —2011. —№3 (81). —С58-64.

30.Ворошилина, Е.С. Лабораторная диагностика инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища (учебно-методическое пособие). / Е.С. Ворошилина, Ю.В. Григорьева, Т.А. Обоскалова, И.Н. Кононова, С.В. Цвиренко, Н.С. Киселева, под редакцией Сергеева А.Г.// Учебнометодическое пособие для врачей, клинических интернов и ординаторов. —Екатеринбург. —2011. —34 с.

31.Ворошилина, Е.С. Полиморфизм генов системы цитокинов и колонизация урогенитального тракта женщин репродуктивного возраста уреаплазмами. /Е.С. Ворошилина, А.Г. Сергеев, Л.В. Тумбинская // Уральский медицинский журнал. —2011. —№3 (81). —С.54-58.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БВ — бактериальный вагиноз

ВААРТ — высокоактивная антиретровирусная терапия

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ГЭ/мл — геном эквивалент в 1 мл

ИГТПП — инфекции, передающиеся половым путем

КВ — кандидозный вульвовагинит

НВ — неспецифический вагинит

ОБМ — общая бактериальная масса

ПЦР-РВ — полимеразная цепная реакция с детекцией результатов в режиме реального времени

УПМ — условно-патогенная микрофлора (микроорганизмы) spp. — species (род)

IL — интерлейкин

L.crispatus — Lactobacillus crispatus

L.gasseri — Lactobacillus gasseri

L.iners — Lactobacillus iners

L.jensenii — Lactobacillus jensenii

L.johnsoni — Lactobacillus jognsoni

L.vaginalis —Lactobacillus vaginalis

TNF — tumor necrosis factor (фактор некроза опухолей)

Подписано в печать 29.11.2011г. Формат 60x84 1/16- Уел. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 135. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург, ул. Репина, л. 3.

Содержание диссертации, доктора медицинских наук, Ворошилина, Екатерина Сергеевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные представления о факторах, участвующих в формировании микрофлоры влагалища.

1.2. Методы лабораторной оценки вагинальной микрофлоры.

Прямые методы оценки микробиоценоза влагалища.

1.3. Генетически обусловленная предрасположенность к инфекционным заболеваниям

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1 Характеристика обследованных групп женщин.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. АЛГОРИТМ ФОРМИРОВАНИЯ ЛАБОРАТОРНОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА КАЧЕСТВЕННОГО И КОЛИЧЕСТВЕННОГО СОСТАВА МИКРОБИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА.

4.1. Микробиоценоз влагалища у клинически здоровых женщин: критерии нормы при использовании метода ПЦР-РВ.

4.2. Оценка микробиоценоза влагалища у женщин с различной инфекционно-воспалительной патологией влагалища.

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ МИКРОБИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН.

5.1.Структура, качественный и количественный состав микробиоценоза влагалища во время беременности

5.2. Анализ закономерностей изменений микробиоценоза влагалища в зависимости от исходного состояния в течение беременности

5.3.Факторы, влиящие на состояние микробиоценоза влагалища у беременных в I триместре.

ГЛАВА 6. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ КАК ФАКТОР, ВЛИЯЮЩИИ НА СОСТАВ ВАГИНАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ.

6.1. Особенности качественного и количественного состава микробиоценоза влагалища у ВИЧ-инфицированных женщин репродукшвного возраста вне беременности.

6.2. Состояние микробиоценоза влагалища у ВИЧ-инфицированных беременных.

6.3. ВИЧиВААРТ.

ГЛАВА 7. ПОЛИМОРФИЗМЫ ГЕНОВ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ И СОСТОЯНИЕ МИКРОБИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА.

7.1. Частота выявления аллельных вариантов генов системы цитокинов у женщин репродуктивного возраста с сохранной нормофлорой.

7.2. Полиморфизм генов системы цитокинов и персистенция Ureaplasma spp. в составе вагинального микробиоценоза.

7.3. Полиморфизмы генов системы цитокинов, количество Ureaplasma spp. в вагинальном отделяемом и клиническая характеристика обследованных женщин

7.4. Полиморфизмы генов системы цитокинов и видовой состав вагинальных лактобацилл.

Введение Диссертация по биологии, на тему "СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ОЦЕНКЕ МИКРОБИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА"

Актуальность исследования

Одним из примеров такого современного комплексного подхода к изучению микробных сообществ служит исследование микробиоценоза влагалища.

В настоящее время влагалище женщины принято рассматривать как экосистему, обладающую важными защитными свойствами и обеспечивающую репродуктивное здоровье женщины [84,172,248, 316]. Вагинальная среда контролирует специфическую по составу микрофлору влагалища, а микрофлора, в свою очередь, формирует вагинальную среду. Совокупность микроорганизмов, обитающих в этой анатомической нише, принято именовать микробиоценозом влагалища, при этом качественный и количественный состав микрофлоры носит индивидуальный характер. Нормальная флора влагалища здоровой женщины репродуктивного возраста представлена преимущественно видами рода Lactobacillus [124]. Лактобациллы обитают на поверхности клеток многослойного плоского эпителия, выстилающего влагалище, в составе своеобразной пленки — биофильма. Защитная функция лактобацилл реализуется несколькими путями, главным их свойством является способность продуцировать молочную кислоту и перекись водорода. Молочная кислота обеспечивает рН влагалища на уровне 4,0—4,5, что является одним из факторов неспецифической резистентности влагалища [292]. Кислая среда влагалища обладает противовирусным (в том числе против ВИЧ), антипротозойным и антибактериальным действием [155]. Показано, что снижение количества лактобацилл, способных продуцировать перекись водорода, коррелирует с увеличением риска развития бактериального вагиноза и инфицирования ВИЧ, с неудачными попытками ЭКО и невынашиванием беременности [205, 209, 349].

Однако в составе микробиоценоза влагалища могут присутствовать и другие бактерии-продуценты молочной кислоты, которые принято расценивать как условно-патогенные агенты (Megasphaera spp., Leptotrichia spp.), а некоторые однозначно ассоциируют с бактериальным вагинозом (Atopobium vaginae) [53, 54, 131,138, 292, 414]. Роль этих микроорганизмов в формировании микробного сообщества влагалища еще предстоит оценить. Кроме перечисленных микроорганизмов в формировании микробиоценоза принимают участие несколько десятков видов условно-патогенных облигатно- и факультативно-анаэробных микроорганизмов, количество которых и роль в развитии патологии влагалища оценивают по-разному [4, 3, 5,143, 144, 283, 305].

К ассоциантам микробиоценоза влагалища относят генитальные микоплаз-мы и грибы рода Candida, которые могут существовать при кислой рН влагалища и не вступают в конкуренцию с лактобациллами [10, 29, 69].

Значение отдельных видов микроорганизмов, населяющих влагалище, в формировании микробиоценоза у женщин в зависимости от возраста, репродуктивного статуса, сопутствующих инфекционных заболеваний нуждается в уточнении.

Возможности лабораторной оценки микробиоценоза влагалища до настоящего времени были ограничены применением микроскопического, бактериологического методов и ПЦР в качественном варианте (5, 12, 15, 72, 73, 219, 370]. Каждый из этих методов, несмотря на наличие определенных плюсов, имеет значительные недостатки, которые не позволяют с их помощью проводить комплексный анализ микрофлоры влагалища.

Появление ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени (ПЦР-РВ) открыло принципиально новые возможности для комплексной оценки микробных сообществ влагалища. Помимо идентификации большинства представителей нормофлоры и условно-патогенных участников вагинального микробиоценоза, данный метод позволяет определить абсолютное количество всех выделенных микроорганизмов и оценить соотношение между нормофлорой и условно-патогенными микроорганизмами (УПМ). ПЦР-РВ позволяет также проводить генотипирование основных видов вагинальных лактобацилл. Установлено, что некоторые виды лакто-бацилл обладают пониженной способностью к реализации защитных функций. Определение частоты выявления разных видов лактобацилл у пациенток с нормальными и пограничными вариантами микробиоценоза необходимо для уточнения их роли в развитии патологических процессов во влагалище.

Развитие дисбиотических процессов во влагалище связывают с определенными изменениями преимущественно в местном иммунитете, накоплены убедительные данные об изменении содержания ряда цитокинов в вагинальном секрете при патологических процессах во влагалище. Полагают, что эти изменения объясняют трудности лечения хронически протекающих, рецидивирующих вагинальных инфекций. Накоплены данные о наличии полиморфизмов генов, контролирующих экспрессию цитокинов, что может изменять реактивность индивидуума. Однако подлинные механизмы этих процессов недостаточно изучены, а данные о корреляции между наличием определенных генотипов и изменениями в микробиоценозе влагалища отсутствуют. Определение полиморфизмов генов, отвечающих за экспрессию цитокинов, также возможно проводить с помощью ПЦР-РВ.

Таким образом, возможности метода ПЦР-РВ на современном этапе открывают перед исследователями ряд перспектив. Становится возможным получение комплексного описания здоровья человека и, в частности, состояния иммунной системы (генетические особенности), количественной оценки экспрессии генов (фенотипические особенности), описания взаимодействия макроорганизма с микроорганизмами, его окружающими (нормофлорой, условно-патогенной и патогенной флорой), а также проводения генотипирования микроорганизмов.

Широкое распространение технологии ПЦР-РВ на территории России позволяет считать метод универсальным и активно использовать в рутинной диагностике, что дает преимущества при внедрении в практику новых пакетов лабораторных исследований. Сегодня в России уже предлагаются пакеты исследований в формате ПЦР-РВ для оценки условно-патогенной микрофлоры влагалища, для генотипирования отдельных видов лактобацилл, для определения полиморфизмов генов ряда цитокинов. Таким образом, на единой технологической платформе становится возможным проведение комплексного изучения состояния влагалища как целостной экосистемы, в функционировании которой принимают участие как микроорганизмы, так и сам макроорганизм.

Однако внедрение ПЦР-РВ, как любого нового метода, в работу практических лабораторий требует всестороннего анализа возможностей его применения. Необходим сравнительный анализ диагностической ценности ПЦР-РВ с рутинными методами лабораторной диагностики, в том числе микроскопическим и бактериологическим. Без создания критериев нормы и патологии, описания вариантов микробиоценоза у пациенток с различными дисбиотическими расстройствами невозможно внедрение нового метода в существующие алгоритмы обследования. Чтобы определить место ПЦР-РВ среди методов современной лабораторной диагностики репродуктивно значимых инфекций, вызванных условно-патогенной флорой, необходимо обследование значительных групп женщин, различающихся по возрасту, клиническому и репродуктивному статусу.

Первоочередной задачей является формирование группы клинически здоровых женщин, так как без определения критериев нормы невозможно интерпретация результатов у пациенток с патологией влагалища. Как правило, именно создание группы нормы требует тщательного отбора обследуемых. Не менее важно изучение микробиоценоза у пациенток с различной патологией влагалища с учетом данных других лабораторных методов. Это позволит скорректировать существующие классификации патологических вариантов биоценоза влагалища с учетом возможностей ПЦР-РВ.

Таким образом, необходимо обследование различных по возрасту, имму-но-инфекционному и репродуктивному статусу групп женщин методом ПЦР-РВ для получения комплексного описания микробиоценоза влагалища и выявления факторов, определяющих его формирование и нормальное функционирование.

Цель исследования:

Задачи работы:

4. Изучить состояние микробиоценоза влагалища у ВИЧ-инфицированных женщин во время и вне беременности.

6. Определить микробные и иммуно-генетические факторы, способствующие персистенции условно-патогенных микоплазм в составе вагинальной микробиоты у женщин с нормоценозом.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые определена частота носительства полиморфизмов генов провос-палительных и противовоспалительных цитокинов у пациенток, состояние микробиоценоза влагалища которых соответствовало критериям абсолютного или условного нормоценоза.

Показана взаимосвязь между видовым составом нормофлоры, наличием условно-патогенных микоплазм в составе вагинальной микробиоты и индивидуальным генетическим профилем женщин. Установлено, что наличие «провоспа-лительного генотипа» коррелирует с присутствием L.crispatus в качестве доминирующего вида лактофлоры во влагалище и отсутствием Ureaplasma spp. в диагностически значимом количестве, а «противовоспалительный генотип» достоверно чаще ассоциируется с присутствием уреаплазм и L.iners в качестве доминирующего вида лактобацилл.

Показано, что микробиоценоз влагалища у ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста как во время, так и вне беременности характеризуется преобладанием облигатно-анаэробных микроорганизмов и персистенцией Mycoplasma spp. Установлено, что на фоне антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных женщин происходит восстановление соотношения между нормофлорой и условно-патогенными микроорганизмами.

Практическая ценность работы

Разработан принципиально новый комплексный подход к диагностике дис-биотических нарушений флоры влагалища на базе единой технологической платформы (ПЦР-РВ).

Пересмотрена классификация состояний микробиоценоза влагалища с учетом возможностей метода ПЦР-РВ.

Предложен комплексный подход для оценки индивидуальных генетических особенностей функционирования системы цитокинов с учетом разнонаправленное™ их эффектов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определяющей характеристикой нормального микробиоценоза влагалища у клинически здоровых женщин репродуктивного возраста является количественное соотношение между нормофлорой и облигатными анаэробами, которое характеризуется присутствие лактобацилл в количестве более 80% от общей бактериальной массы и доминированием среди них Ь.спзраШБ. Состояние абсолютного и условного нормоценоза во время беременности представляет собой устойчивую систему, на которую экзогенные факторы, в том числе и лекарственная терапия, не оказывают существенного влияния.

4. Видовой состав лактобацилл и количество Ureaplasma spp. в составе вагинального микробиоценоза коррелируют с определенными сочетаниями нормальных и мутантных генов про- и противовоспалительных цитокинов. Установлено, что отсутствие субъективных признаков патологии влагалища у пациенток при наличии Ureaplasma spp. в количестве более 104 ГЭ/мл достоверно чаще сочетается с «противовоспалительным» генотипом организма-хозяина, что может свидетельствовать в пользу относительной толерантности местного иммунитета к персистентной инфекции.

5. Микробиоценоз влагалища ВИЧ-инфицированных женщин характеризует высокая частота дисбиотических нарушений, носит-ельство Mycoplasma spp. и Candida spp. в диагностически значимых количествах при отсутствии клинических признаков патологии влагалища. У ВИЧ-инфицированных женщин, получающих антиретровирусную терапию, отмечается увеличение доли нормофлоры и уменьшение количества генитальных микоплазм в составе вагинальной микробиоты.

Внедрение результатов исследования

Метод оценки биоценоза влагалища с помощью количественной ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени внедрен в следующих лечебных учреждениях г.Екатеринбурга: ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздравсоцразвития России, ООО «Медико-фармацевтический центр "Гармония"», ФБГУ Екатеринбургский клинико-диагностический центр, ООО Медицинский центр «Шанс».

Апробация работы

Основные результаты работы представлены на: межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии и методы лабораторной диагностики в дерматовенерологии» (Екатеринбург, 2008); всероссийской телеконференция «Новый способ лабораторной диагностики урогенитальных инфекций. Проблемы и пути решения» (Москва-Санкт-Петербург-Рос-тов-на-Дону-Екатеринбург-Новосибирск-Казань-Хабаровск, 2008); второй междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия» в рамках Второго Международного медицинского Форума «Индустрия здоровья» (Москва, 2009); I Конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2009); городской научно-практической конференции «Патология вульвы, влагалища и шейки матки: междисциплинарная проблема» (Екатеринбург, 2010); городской научно-практической конференции «Бактериальный вагиноз — современный подход к диагностике и лечению» (Екатеринбург, 2010); IV Региональном научном форуме «Дитя и мать», 2010); VII всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика 2010» (Москва, 2010); I международной конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (Москва, 2011); всероссийской конференции «Высокие технологии и модернизация в лабораторной медицине» (Москва, 2011); IV междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия» (Москва, 2011), конгрессе «Мать и Дитя» (Геленджик, 2011).

Заключение Диссертация по теме "Микробиология", Ворошилина, Екатерина Сергеевна

Результаты исследования микробиоценоза влагалища у ВИЧ-инфицированных беременных методом ПЦР-РВ представлены на Рисунке 50.

Только у 22 (20,8%) беременных по результатам ПЦР-РВ состояние микробиоценоза влагалища соответствовало критериям абсолютного нормоценоза, у 31 (29,2%) женщины — критериям условного нормоценоза. Таким образом, варианты микробиоценоза с сохранной нормофлорой присутствовали ровно у половины пациенток. У второй половины группы обследованных женщин описывали дисбиотические варианты микробиоценоза, причем на долю умеренного дисбио

Абсолютный нормоценоз

Умеренный дисбиоз

Выраженный дисбиоз Условный нормоценоз с игеар1а*та &рр> 10'

Условный нормоценоз с Сапс№а*рр> 10'

Условный нормоценоз с игеар1а;та &рр+Сапс11с1а ¡рр.> 10'

Рисунок 50. Структура микробиоценоза влагалища у ВИЧ-инфицированных беременных женщин (п=106) абсолютный нормоценоз условный нормоценоз умеренный дисбиоз выраженный дисбиоз

Рисунок 51. Структура микробиоценоза влагалища у беременных женщин в зависимости от их ВИЧ-статуса за пришлось только 18 (17%) случаев, выраженный дисбиоз встречался значительно чаще — у 35(33%) женщин.

Сравнили структуру микробиоценоза влагалища по результатам ПЦР-РВ у ВИЧ-инфицированных беременных по сравнению с группой сравнения — ВИЧ-серонегативными беременными, подобранных по принципу случай-контроль (рисунок 51).

Частота выявления вариантов микробиоценоза с сохраненной нормофло-рой была выше у ВИЧ-серонегативных беременных (р=0,018, OR 2,03, 1,17-3,53), причем абсолютный нормоценоз выявляли почти в два раза чаще, чем в группе ВИЧ-инфицированных (р=0,04, OR 2,03 (1,08-3,82)). При этом удельный вес условного нормоценоза в обследованных группах различался незначительно (31,1% и 34,% у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-серонегативных пациенток соответственно).

Частота выявления дисбиозов была статистически значимо выше у беременных с ВИЧ-инфекцией (р=0,018, OR 2,03, 1,17-3,53), как умеренный, так и выраженный дисбиозы чаще обнаруживали у женщин этой группы. Таким образом, наличие ВИЧ-инфекции при одинаковой клинической и микроскопической картине у обследованных групп было связано со статистически значимо более высокой частотой дисбиотических нарушений вагинальной микрофлоры по данным ПЦР-РВ.

Условный нормоценоз у ВИЧ-инфицированых беременных в 25 (80,7%) случаях из 31 был обусловлен присутствием генитальных микоплазм в количестве более 104 ГЭ/мл в составе микробиоценоза, причем в 15 (48,4%) это была микоплазменная моноинфекция, а в 11 (32,3%) — смешанная инфекция, обусловленная присутствием микоплазм и Candida spp. в количестве более 104 ГЭ/мл. Из генитальных микоплазм в формировании условного нормоценоза в 24 из 25 случаев принимали участие представители Ureaplasma spp., в 5 случаях — Mycoplasma spp., причем в 4 случаях выявили оба рода микоплазм. Условный нормоценоз, ассоциированный с Candida spp.B в количестве более 104 ГЭ/мл, выявили у 17 (51,6%) из 31 женщины, при этом в качестве моноинфекции кандида присутствовала у 10 (19,3%) из 31 женщины с относительным нормоценозом.

Условный нормоценоз, ассоциированный со смешанной микоплазмен-но-грибковой инфекцией, который выявляли у каждой третьей беременной с ВИЧ инфекцией, значительно реже обнаруживали у небеременных (рисунок 52). Это

Условный нормоценоз с Candida spp>10'

Условный нормоценоз с Ureaplasma spp+Candida spp.> 10'

• Условный нормоценоз с Ureaplasma spp> Ю' беременные небеременные

Рисунок 52. Структура условного нормоценоза у ВИЧ-инфицированных беременных и небеременных женщин Условный нормоценоз с Ureaplasma spp> 10' i Условный нормоценоз с Candida spp> Ю'

Условный нормоценоз с Ureaplasma spp+Candida spp.> 10'

Рисунок 53. Структура условного нормоценоза у ВИЧ-инфицированных беременных женщин (п=31) было обусловлено тем, что у небеременных женщин значительно реже в формировании условного нормоценоза принимали грибы рода кандида.

Интересно, что структура условного нормоценоза у беременных не различалась в зависимости от ВИЧ-статуса (рисунок 54). Candida spp. также выявляли почти у половины беременных, и условные нормоценозы, связанные со смешанной микоплазменно-грибковой инфекцией, также присутствовали почти у каждой третьей беременной с относительным нормоценозом. Таким об

19%

32%

48%

19% I

30% 1 51% I

Условный нормоценоз с Candida spp> 10'

Условный нормоценоз с Ureaplasma spp+Candida spp.> 10' Условный нормоценоз с Ureaplasma spp> 10' вич+ вич

Рисунок 54. Структура условного нормоценоза у беременных женщин в зависимости от ВИЧ-статуса умеренный выраженный аназробный ■ смешанный аэробный дисбиоз

Рисунок 55. Структура умеренного и выраженного дисбиоза у ВИЧ-инфицированных беременных женщин

100% 80% 60% 40% 20% 0%

67%

11%

22%

81%

12% V

I анаэробный смешанный аэробный дисбиоз V умеренный выраженный

Рисунок 56. Структура умеренного и выраженного дисбиоза у ВИЧ-серонегативных беременных разом, следует предполагать, что увеличение количества Candida spp. в вагинальном отделяемом у ВИЧ-инфицированных беременных связано не с ВИЧ-инфекцией, а с репродуктивным статусом женщины.

В формировании умеренного дисбиоза у ВИЧ-инфицированных женщин в 38,9% случаев принимали участие аэробные микроорганизмы, прежде всего представители сем. Enterobacteriaceae spp., при этом только в 11,1% случаев это был аэробный дисбиоз, а в 27,8% — смешанный аэробно-анаэробный дисбиоз. При выраженных дисбиотических нарушениях и значительном снижении количества лакгобацилл во влагалище частота выявления энтеробакгерий снижается, но возрастает частота обнаружения облигатных анаэробов, в том числе Gardnerella vaginalis, Megasphaera

Практические рекомендации

Углубленное исследование микробиоценоза влагалища с помощью ПЦР-РВ (Фемофлор) может быть рекомендовано пациенткам репродуктивного возраста с клиническими признаками инфекционно-воспали-тельной патологии влагалища при отсутствии облигатных патогенов.

Применение ПЦР-РВ для оценки микробиоценоза влагалища оправдано при проведении контроля излеченности инфекционно-воспалитель-ных заболеваний влагалища, ассоциированных как с условно-патогенной микрофлорой, так и с облигатными патогенами, так как позволяет оценить эффективность проведенной терапии и степень восстановления нормофло-ры в составе вагинальной микробиоты.

Оценку микробиоценоза влагалища с помощью метода ПЦР-РВ целесообразно проводить всем женщинам на этапе предгравидарной подготовки. Учитывая, что возможности медикаментозной терапии вагинальных инфекций во время беременности значительно ограничены, рекомендуется проводить коррекцию дисбиотических и пограничных состояний микробиоценоза влагалища на преконцепционном этапе.

Для профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища, ассоциированных с оппортунистической бактериальной микрофлорой, у ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивногог возраста рекомендуется проводить оценку микробиоценоза влагалища методом ПЦР-РВ.

В случае, если у пациентки присутствуют клинические признаки ин-фекционно-воспалительной патологии влагалища, а по данным ПЦР-РВ состояние микробиоценоза влагалища соответствует критериям абсолютного нормоценоза, рекомендуется проводить генотипирование вагинальных лак-тобацилл методом ПЦР-РВ.

Библиография Диссертация по биологии, доктора медицинских наук, Ворошилина, Екатерина Сергеевна, Челябинск

1. Аксенова O.A. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста: автореф. дис. . канд.мед.наук: 14.00.01/ Аксенова Ольга Александровна Москва, 2005. - 20с.

2. Анкирская A.C. Бактериальный вагиноз / A.C. Анкирская // Акушерство и гинекология. 1995. - №6.- С. 13-16.

3. Анкирская A.C. Неспецифические вагиниты / А. С. Анкирская // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. 2000.- Т. 2.-№ 17. - С.23-28.

4. Анкирская A.C. Бактериальный вагиноз / A.C. Анкирская // Акушерство и гинекология. 2005. - №3. - С. 10-13.

5. Анкирская A.C. Опыт микробиологической диагностики оппортунистических инфекций влагалища/A.C. Анкирская, В.В. Муравьева// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.-2001. -Том 3. №2. - С. 190-194.

6. Бактериальный вагиноз: особенности течения, диагностика и лечение / A.C.Анкирская, Г.Р.Байрамова, В.В.Муравьева, В.Н. Прилеп-ская // РМЖ. 1998. - № 5. - С.276-282.

7. Баткаев Э.А. Эпидемиология инфекций, передаваемых половым путем / Э.А. Баткаев // Вестник последипломного медицинского образования. 2009. - №1. - С.3-6.

8. Бочарова E.H. Современная лабораторная идентификация возбудителей инфекций урогенитального тракта / Е.Н.Бочарова, Л.Н.Макарова, Л.А.Бакалова // Вестник дерматологии и венерологии. -2001. №6. - С. 12-14.

9. Буданов П. В. Нарушения микроценоза влагалища / П. В.Буданов, О. Р.Баев, В. М. Пашков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2005. — Т. 4. — № 2. — С. 78-88.

10. Воронова O.A. Клинико-анамнестические, микробиологические и иммунологические особенности аэробного вагинита. Способ диагностики, лечения и профилактики рецидивов: автореф. дис. . канд.мед.наук / О.А.Воронова. Екатеринбург, 2004. - 34 с.

11. Дмитриев Г.А. Урогенитальные бактериальные инфекции: диагностика / Г.А. Дмитриев // Инфекции и антимикробная терапия. — 2003. — Т. 5, — № 1. — С. 5-11.

12. Дмитриев Г.А. Бактериальный вагиноз / Г.А.Дмитриев, И.И. Глазко. М. - Издательство БИНОМ. - 2008. - 192с.

13. Дмитриев Г.А. Диагностика инфекций, передаваемых половым путем /Г.А.Дмитриев, И. И. Глазко. М-Издательство БИНОМ. -2007.-319с.

14. Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных уроге-нитальных инфекций / Г.А. Дмитриев. Н. Новгород. - Изд-во НГМА. - 2003. - 336 с.

15. Дмитриев Г.А. Проблемы лабораторной диагностики бактериального вагиноза. Структурная организация Gardnerella vaginalis / Г.А. Дмитриев, Е.Е.Брагина, JI.H. Макарова // Вестник дерматологии и венерологии. 1999,- № 6 - С.4-8.

16. Доброхотова Ю.Э. Современные представления о механизмах развития дисбиоза влагалища / Ю. Э.Доброхотова, Н. Г. Затикян // ОРЖИН. — 2008. — Т. 1. — С. 7-9.

17. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. М - Мед. Литература. - 2004. -264с.

18. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передающихся половым путем. М - Мед. литература. -2004. - 272 с.

19. Евсеев А.А. Вагинальный дисбиоз и методы его коррекции / А. А. Евсеев // Вестник акушерства и гинекологии. — 2007. — Т. 4. — С. 65-69.

20. Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз / Е.Ф.Кира // Акушерство и гинекология. 1990. - № 8. - С. 10-13.

21. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. . докт.мед.наук / Е.Ф.Кира. Спб, 1995. -44с.

22. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз / Е.Ф. Кираю- Спб.- ООО «Нева-Люкс». 2001. - 364с.

23. Кисина В.И. Урогенитальные инфекции у женщин. Клиника, диагностика, лечение. / В.И.Кисина, К.И. Забиров. М. - МИА. -2005. —С. 288.

24. Кисина В.И. Лечение наксоджином бактериального вагиноза и мочеполового трихомониаза / В.И.Кисина, Н.А.Полищук, Т.Е.Вахнина, Т.Г.Коликова // ИППП. 1999. -№5. - С.47-50.

25. Козлова В.И. «Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий». Руководство для врачей, издание 6-е, обновленное и дополненное. / В.И.Козлова, А.Ф. Пухнер. М. -«Триада-Х». - 2003. - 440с.

26. Коршунов В.М. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериазах. Учебное пособие / В.М.Коршунов, В.В.Володин, Б.А.Ефимов. М. - ВУНМЦ МЗ РФ. - 1999. -80с.

27. Кубанова A.A. Роль анаэробов в возникновении урогенитальных инфекций (пособие для врачей). / А.А.Кубанова, В.А.Аковбян, С.М. Федоров. Москва. - 1998.

28. Кудрявцева JI.B. Бактериальный вагиноз (комплексная лабораторная диагностика). / Учебное пособие / Л.В.Кудрявцева, Е.Н.Ильина, В.М.Говорун и др. Москва. - 2002. - 56с.

29. Кудрявцева Л.В. Бактериальный вагиноз: пособие для врачей / Кудрявцева Л.В., Ильина E.H., Говорун В.М. и др. // Москва. 2001. -С. 41.

30. Кунгуров Н.В. Микоплазменные инфекции урогенитального тракта / Н.В.Кунгуров, Н.П.Евстигнеева, Ю.Н.Кузнецова и др. // Курган. Зауралье. - 2010.-130 с.

31. Липова Е.В. Инфекция, вызванная микоплазмой, неуточненная / Е.В. Липова // Вестник последипломного медицинского образования. 2009. - № 1. - С.29-31.

32. Липова Е.В. Бактериальный вагиноз / Е.В. Липова // РМЖ. 1996.- Т.4. -№6. С.344-351.

33. Липова Е.В. Избранные лекции по дерматовенерологии / Е.В. Липова, Н.И. Сюч. // Инфекции, передаваемые половым путем. -М. -2006. Т.2.

34. Липова Е.В. Особенности клинического течения урогениталь-ных инфекций женщин на современном этапе / Е.В. Липова, Ю.Г. Витвицкая // Вестник последипломного медицинского образования. 2009. -№1,-С. 15-16.

35. Липова Е.В. Роль условно-патогенной биоты в патологии уроге-нитального тракта женщин / Е.В. Липова // Вестник последипломного медицинского образования. 2008 №1.- С. 13-16.

36. Липова Е.В. Урогенитальные инфекции женщин: методологические, клинико-лабораторные подходы к диагностике и терапии: автореф. дис. . канд.мед.наук / Е.В.Липова. Москва, 2004.-36 с.

37. Липова Е.В. Урогенитальные инфекции, обусловленные условно-патогенной биотой у женщин репродуктивного возраста (кли-нико-лабораторная диагностика) / Е.В.Липова, М.Н.Болдырева, Д.Ю.Трофимов и др. // Учебное пособие для врачей. М. -2009. -30 с.

38. Липова Е.В. Урогенитальный кандидоз женщин: проблемы и пути решения / Е.В.Липова // Гинекология. 2009. -Т. 10. - № 5. -С.35-38.

39. Липова Е.В. Эффективность местного лечения бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза натамицином (пимафуцином) / Е.В.Липова // Проблемы мед.микологии. -2003. №5(2). -С.53.

40. Липова Е.В. Эффективность монотерапии бактериального вагино-за и урогенитального кандидоза тержинаном комбинированным метнодействующим препаратом / Е.В. Липова // Российский вестник акушера-гинеколога. -2006. - №6.- 66-68.

41. Литвин О.Е. Изучение роли Mycoplasma genitalium в развитии патологии урогенитального тракта / Е.В. Липова // Вестник последипломного медицинского образования.-2009. №1. - С.32-33.

42. Малова И.О. Клинические особенности уреамикоплазменной (Ur.Urealyticum, М. Hominis) инфекции урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста / И.О.Малова, Т.Г. Храмова // Вестник последипломного медицинского образования. 2009. -№1. - С.31.

43. Методики клинических лабораторных исследований. Справочное пособие Под ред. Меньшиков В. В. Москва: Лаборатория , 2009. -Т. 3. -880 с.

44. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи. Протоколы ведения больных, лекарственные средства. Под ред. А.А. Кубановой. // М. ГЭОТАР-МЕД. - 2003. -448 с.

45. Наумкина Е.В. Мониторинг микробиоценозов влагалища в системе эпидемиологического надзора при инфекционно-воспалительных заболеваниях половой сферы: автореф. дис. . докт.мед.наук /

46. Е.В.Наумкина. Омск, 2009. - 40 с.

47. Никонов А.П. Инфекции в акушерстве и гинекологии. Практическое руководство по диагностике и антимикробной химиотерапии / А.П.Никонов, О.Р.Асцатурова М. - 2003. -53с.

48. Олина A.A. Неспецифические инфекционные заболевания влагалища (медико-социальные, этиологические и клинико-диагностические особенности): автореф. дис. . докт.мед.наук/ А.А.Олина. Пермь, 2009. - 40с.

49. Плахова К. И. Роль Atopobium vaginae при рецидивировании бактериального вагиноза / К.И.Плахова, М.А.Гомберг, М.Е.Атрошкина и др. // Вестник дерматологии и венерологии. — 2007. — № 5. — С. 10-13.

50. Плахова К.И. Особенности терапии бактериального вагиноза, ассоциированного с Atopobium vaginae, и характеристика выделений из влагалища с использованием ДНК-чипов: дисс. . канд. мед. наук / К.И. Плахова Москва, 2007.- 36с.

51. Погорельская J1.B. Микроэкология человека. Дисбактериоз кишечника (клиника, диагностика, лечение) / J1.В.Погорельская, Н.А.Бредихина // Учебное пособие для врачей терапевтов участковых. М. - 2008.

52. Подзолкова Н.М. Бетадин в комплексном лечении больных бактериальным вагинозом / Н.М.Подзолкова, Л.Г.Созарева, М.М.Дамиров и др. //Акушерство и гинекология. -2001,-№6-С. 50-51.

53. Подзолкова Н.М. Диагностика и лечение бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза (учебное пособие) / Н.М.Подзол-кова, М.М.Дамиров, Н.И. Сюч и др. // РМАПО. -М.-2003. -53с.

54. Подзолкова Н.М. Диагностика и лечение бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза (учебное пособие) / Н.М.Подзолкова, М.М.Дамиров, Н.И.Сюч и др. // М. 2003.-18с.

55. Полимеразная цепная реакция и ее применение для диагностики в дерматовенерологии / под ред. А.А.Воробьева. // М. Медицинское информационное агентство - 2004. - 72с.

56. Практическая гинекология: клинические лекции / под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской. // М. 2001.- 720с.

57. Приказ МЗ РФ №415 от 20.08.2003 «Об утверждении протокола ведения больных «Гонококковая инфекция».

58. Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 «Об унификации микробиологических методов исследования, применяющихся в клинико-диагностических лабораториях».

59. Прилепская В.Н. К вопросу о роли микоплазм в урогенитальной патологии/В.Н.Прилепская, В.И.Кисина, Е.В.Соколовский и др. // Гинекология. -2007. №1.

60. Прилепская В.Н. Вагинальный кандидоз / В.Н.Прилепская, А.С.Анкирская, Г.Р.Байрамова и др. // М. 1997. - С.4-12.

61. Прилепская В.Н. Влагалище и шейка матки в постменопаузе / В. Н. Прилепская // Гинекология. — 2005. — № 2. — С. 38-41.

62. Прилепская В.Н. Этиопатогенез, диагностика и современные направления в лечении бактериального вагиноза / В.Н.Прилепская, Г.Р.Байрамова // Русский медицинский журнал. — 2002. — Т. 10.18. —С. 705-797.

63. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. — М.: Медицина, 1991.

64. Раковская И.В. Микоплазмы и микоплазменные инфекции / И.В. Раковская // Вестник дерматологии и венерологии. 2008. - №5.- С.60-65.

65. Рахматуллина М.Р. Инновационные технологии в диагностике и выборе лечения воспалительных заболеваний мочеполовой системы / М.Р.Рахматуллина, Н.В.Фриго, Н.Н.Цыликова и др. // Вестник дерматологии и венерологии. 2008. - №5. - С.77-82.

66. Репродуктивное здоровье : сборник: в 2т. Т. 1: Общие инфекции: Пер. с англ./Под ред. Л.Г. Кейта, Г.С. Бергера, Д.А.Эдельмана // М. Медицина. 1988. - 400 с.

67. Савичева A.M. Лабораторная диагностика и терапия репродук-тивно значимых инфекций / A.M.Савичева // Лечащий врач. — 2008. — Т. 3. —С. 50-54.

68. Савичева A.M. Оценка действия препарата Тержинан на дрожже-подобные грибы рода Candida и вагинальные лактобациллы in vivo и in vitro / A.M.Савичева, 3. М.Мартикайнен, Н. К.Селимян и др. // Практикующий врач. — 2004. — № 3. — С. 43-44.

69. Саидова З.А. Бактериальный вагинит или бактериальный ваги-ноз? / З.А.Саидова // РМЖ. 2001. - Т.9.- №9. - С Л 5-17с.

70. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции: руководстводля врачей. // М.: ООО «Биномпресс», 2004. 440с.

71. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. -М.: Триада-Х, 2001.

72. Сергеев Ю.В. Фармакотерапия микозов / Ю.В. Сергеев, Б.И. Шпигель, А.Ю. Сергеев. — М.: Медицина для всех, 2003.

73. Серов В.Н. Современные принципы терапии воспалительных заболеваний женских половых органов. Методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов / В.Н.Серов, А.Л.Тихомиров, Д.М. Лу-бинин // М. 2002.

74. Степанова Ю.Н. Роль анаэробных микроорганизмов в этиологии и патогенезе баланопостита: дисс. . канд. мед. наук/Ю.Н.Степанова.-М, 2003.-40с.

75. Стрижаков А.Н. Генитальные инфекции / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов, О. Р. Баев, П. В. Буданов // М.: Издательский дом «Династия», 2003,—С. 140.

76. Тейлор-Робинсон Д. Какие тесты для диагностики инфекций, передаваемых половым путем следует использовать в индустриально развитых странах / Д.Тейлор-Робинсон, А.Рентон // Заболевания, передаваемые половым путем. 1998. №5. - С.23-30.

77. Ткаченко Л.В. Современные особенности клиники, диагностики и лечения урогенитальных инфекций / Л.В.Ткаченко, С.В.Вдовин, Т.А.Соболева и др. // Учебное пособие. Волгоград. - 2004. - 36с.

78. Топчий Н.В. Проблема дисбиоза и здоровья семьи / Н.В. Топчий //

79. Фарматека. -2007. -№20 (154). С.46-52.

80. Тютюник В.Л. Патогенез, диагностика и методы лечения бактериального вагиноза / В.Л. Тютюник // Фарматека. -2005. № . -С.20-24.

81. Уварова Е.В. Влагалище как микроэкосистема в норме и при воспалительных процессах гениталий различной этиологии (обзор литературы) / Е.В.Уварова, Ф.Ш.Султанова // Гинекология. — 2002, —Т. 4. —№4, —С. 189-195.

82. Урогенитальные инфекции у женщин: Клиника, диагностика, лечение / Под ред. В.И.Кисиной, К.И. Забирова // М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005.- 280 с.

83. Усова М.А. Клинико-диагностические аспекты дисбиоза влагалища и терапия бактериального вагиноза у беременных в ранние сроки беременности. // Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Самара. 2010.

84. Хоулт Д. Определитель бактерий Берджи / Д. Хоулт, Н. Криг, П.Снит. — М: Мир, 1997. — 432 с.

85. Юцковский А.Д. Эпидемиологические аспекты ИППП в Приморском регионе / А.Д.Юцковский, Я.А.Юцковский, Л.Г.Сингур // Вестник последипломного медицинского образования. 2009.- №1. С.6-7.

86. Яцуха М.В. Динамика распространения инфекций, передаваемых половым путем, в Российской Федерации в 1993-2000 годах / М. В.Яцуха, Э. А.Баткаев, В. И.Аверина и др.// Вестник последипломного медицинского образования. 2001. - N 4. - С. 7-8.

87. IL-12 prevents mortality in mice infected with Histoplasma capsulatum through induction of IFN-y / P.Zhou, M.C.Sieve, J. Bennet et al. // Journal of Immunology. 1995. - Vol.155. - P.785-795.

88. A common haplotype of interleukin-4 gene IL4 is associated with severe respiratory syncytial vims disease in Korean children / E.H. Choi, H.J. Lee, T.Yoo et al. // Infect. Dis. -2002. Vol. 186(9). - P. 1207-1211.

89. A human IFNGR1 small deletion hotspot associated with dominant susceptibility to mycobacterial infection / E.Jouanguy, S. Lamhamedi-Cherradi, D.Lammas et al.// Nature Genetics. 1999. -Vol. 21.-P. 370-378.

90. A longitudinal study of vaginal douching and bacterial vaginosis a marginal structural modeling analysis / R.M. Brotman, M.A. Klebanoff, T.R. Nansel et al.//Am. J. Epidemiol. - 2008. - Vol.168. - P. 188-196.

91. A Novel mutation in IFN-y receptor 2 with dominant negative activity: Biological consequences of homozygous and heterozygous states / S.D. Rosenzweig, S.E. Dorman, G.Uzel et al.// Journal of Immunology. -2004a.-Vol. 173.-P. 4000-4008.

92. A novel polymorphic GATA site in the human IL-12RB2 promoter region affects transcriptional activity / J.G.I.van Rietschoten, R.Westland, R. van den Bogaard, et al. // Tissue Antigens. -2004.1. Vol.63.-P. 538-546.

93. A prominent role for Spl during lipopolysaccharide-mediated induction of the IL-10 promoter in macrophages / H.D. Brightbill, S.E. Plevy, R.L. Modlin et al. // J. Immunol. 2000. - Vol.164. -P. 1940-1951.

94. A single nucleotide polymorphism in the proximal IFN-gamma promoter alters control of gene transcription./ J.H.Bream, A.Ping, X.Zhang et al. // Genes and Immunity. -2002. Vol.3. - P. 165-169.

95. A study ol cytokine gene polymorphisms and protein secretion in renal transplantation / Nil Cartwrlghl, A.G. Demaine, N.J. Hurlock et al.// Transpl. Immunol. 2001. - Vol.8. - P.237-244.

96. A TaqI polymorphism in the 3'UTR of the IL-12 p40 gene correlates with increased IL-12 secretion / D. Seegers, A. Zwiers, W.Strober et al.// Genes and Immunity. 2002. - Vol. 3. - P.419-423.

97. A Tat-induced auto-up-regulatory loop for superactivation of the human immunodeficiency virus type 1 promoter / D.K. Biswas, T.R.

98. Salas, F.Wang et al.// J. Virol. 1995. - Vol.69( 12). - P.7437-7444.

99. Abnormal regulation of IFN-y, IL-12, and TNFa in human IFN-y receptor 1 deficiency / S.M. Holland, S.E. Dorman, H.Kwon et al.// Journal of Infectious Diseases. 1998. - Vol.178. - P. 1095-1104.

100. Activation of human CD4+ cells with CD3 and CD46 induces a T-regulatory cell 1 phenotype / C. Kemper, A. C. Chan, J.M. Green et al. //Nature. 2003. - Vol.421. - P.388-92.

101. Activation of human immunodeficiency virus type 1 expression by Gardnerella vaginalis / F. B. Hashemi, M.Ghassemi, K. A.Roebuck et al. // J. Infect. Dis. — 1999. — Vol. 179. — № 4. — P. 924-930.

102. Adherent biofilms in bacterial vaginosis / A. Swidsinski, W. Mendling, V. Loening-Baucke et al.// Obste.t Gynecol. -2005. Vol. 106. -P.1013-23.

103. Akahoshi M. Influence of interleukin-12 receptor beta 1 polymorphisms on tuberculosis / M.Akahoshi // Human Genetics. -2003. №1. - P.237-243.

104. Allele frequencies for an interferon-y micro-satellite in a population of Brazilian leprosy patients / M.P. Reynard, D. Turner, A.P. Junqueira-Kipnis et al. // European Journal of Immunogenetics. -2003.-Vol. 30. -P.149-151.

105. Allele frequencies of polymorphisms of TNFA, IL-6, IL-10 and 1FNG in an Italian Caucasian population / F. Poli, A. Nocco, S.Berra et al. // European journal of immunogenetics. 2001. - Vol. 29. - P. 237-240.

106. Allele frequencies of+874T A single nucleotide polymorphism at the first intron of interferon-y gene in a group of Italian centenarians / D. Lio, L. Scola, A. Crivello et al.// Experimental Gerontology. -2002b.-Vol. 37.-P. 315-319.

107. Alleles of the gene encoding IL-lalpha may predict control of plasma viraemia in HIV-1 patients on highly ae five antiretroviral therapy / P. Price, I. James, S. Fernandez et al. // AIDS. 2004. - Vol. 18(11). — P.4495-501.

108. Amalich F. Interleukin-1 receptor antagonist gene polymorphism and mortality in patients with severe sepsis / F.Amalich // Clin. Exp. Immunol. 2002. - Vol. 127(2). - P.331-36.

109. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole / A. Swidsinski, W. Mendling, V. Loening-Baucke et al.// Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. - Vol. 198. -№1. - P.97.

110. An IL6 promoter polymorphism is associated with a lifetime risk o development of Kaposi sarcoma in men infected wilh humanimmunodeficiency virus / C.B. Foster, T. Lchrnbecher, S. Samuelset al. // Blood. 2000. - Vol.96(7). - P.2562-67.

111. An investigation of polymorphism in the interleukin-10 gene promoter. / DM Turner, DM Williams, D Sankaran et al. //Eur J Immunogenet. -1997.-Vol. 24.-N1.-P.8.

112. Analysis of candidate-host immunogenetic determinants in herpes simplex virus-associated Mollaret's meningitis / Y.-W. Tang, P.J. Cleavinger, H.Li et al.// Clinical Infectious Diseases. 2000. - Vol. 30. -P.176-178.

113. Analysis of IL-10 haplotypic associations with severe malaria / J.N. Wilson, K. Rockett, M. Jallow et al. // Genes Immun. 2005a. Vol. 6. N6. - P.462-466.

114. Angelakis E. Human case of Atopobium rimae bacteremia / E.Angelakis, V.Roux, D.Raoult et al. // Emerg.Infect. Dis. — 2009. — T. 15, —№2, —P. 354-355.

115. Antibiotic susceptibility of Atopobium vaginae / E.De Backer, R.Verhelst, H. Verstraelen et al. // BMC. Infect. Dis. — 2006. — Vol. 6.—P. 51.

116. Antonio M.A. Colonization of the rectum by Lactobacillus species and decreased risk of bacterial vaginosis / M.A. Antonio L.K. Rabe S.L. Hillier // J. Infect. Dis. 2005. - Vol.192. - P.394-8.

117. Antonio M.A. The identification of vaginal Lactobacillus species and the demographic and microbiologic characteristics of women colonized by these species / M.A. Antonio, S.E. Hawes, S.L. Hillier // J. Infect. Dis. 1999. - Vol.18. - P. 1950-6.

118. Assessment of the interleukin 1 gene cluster and other candidate gene polymorphisms in host susceptibility to tuberculosis / R. Bellamy, C. Ruwende, T. Corrah et al.// Tuber. Lung. Dis. 1998. - Vol.79. -P.83-89.

119. Association between interleukin II promoter variants and chronic hepatitis B progression / B.L. Park, H.S. Lee, Y.J. Kim et al. // Exp. Mol. Med. 2003. - Vol. 35(2). - P.76-82.

120. Association between interleukin-6 gene polymorphism and human T-cell leukemia virus type I associated myelopathy / M. Nishimura, M. Matsuoka, M. Maeda et al.// Hum. Immunol. 2002. -Vol.63(8). - P.696-700.

121. Association between longevity and cytokine gene polymorphisms. A study in Sardinian centenarians / G.M. Pes, D.Lio, C.Carru et al.// Aging Clinical and Experimental Research. 2004. - Vol. 1. - P. 244-248.

122. Association of IL12RB1 polymorphisms with pulmonary tuberculosis in adults in Morocco / N. Remus, J.E. Baghdadi, C. Fieschi et al.// Journal of Infectious Diseases. 2004. - Vol. 190. - P.580-587.

123. Association of Atopobium vaginae, a recently described metronidazole resistant anaerobe, with bacterial vaginosis / M.J. Ferris, A. Masztal, K.E. Aldridge et al. // BMC Infect Dis. 2004.1. Vol.4. -P.5-8.

124. Association of IL12B promoter polymorphism with sevcrih of atopic and non-atopic asthma in children / G. Morahan, D.Huang, M.Wu et al.// Lancet. 2002b. - Vol. 360. - P. 455-459.

125. Association of interferon gamma and interleukin 10 genes with tuberculosis in Hong Kong Chinese / H.W. Tso, I.p. WK, W.P.Chong et al.// Genes. Immun. 2005. - Vol. 6. - №4. - P. 358-63.

126. Association of interleukin-1 receptor antagonist polymorphisms with bacterial vaginosis in non-pregnant Italian women / S. Causi, Santolo di M, G. Casabellata et al.// Mol. Human. Reprod. 2007. - Vol. 13(4). -P. 243-250.

127. Association of interleukin-12 p40 gene 3'untranslated region polymorphism and outcome of HCV infection / L-M Yin, W-F Zhu, L. Wei et al. // World Journal of Gastroenterology. 2004. - Vol.10. - P. 3330-3333.

128. Association study between interleukin-12 receptor betal/beta2 genes and type 1 diabetes or asthma in the Japanese population / W.M.Bassuny, K Ihara, J. Kimura et al. //Immunogenetics. -Vol.55.-P.189-192.

129. Associations between 11-1213 polymorphisms and tuberculosis in Chinese population / H.W. Tso, Y.L. Lau, T.U.Tain et al. // Journal of Infectious Disease. 2004.-Vol. 190. - P. 913-919.

130. Bacterial flora-typing with targeted, chip-based pyrosequencing / A.Sundquist, S. Bigdeli, R. Jalili et al. // BMC Microbiol. 2007. -Vol. 7.-P. 108.

131. Bacterial populations in the vaginas of healthy adolescent women / T.Yamamoto X. Zhou, C. J. Williams et al. // J Pediatr Adolesc Gynecol. —2009. —Vol. 22, —№ 1, —P 11-18.

132. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV / T.E. Taha, D.R.Hoover, G.A. Dallabetta et al. // AIDS. 1998. - Vol. 12. - N13, - P. 1699-1706.

133. Bacterial vaginosis is a strong predictor of Neisseria gonorrhea and Chlamydia trachomatis infection / H.C. Weisenfeld, S.L. Hillier, M.A. Krohn et al.//Clin.Infect.Dis. -2003. Vol.36. - P.663-668.

134. Bacterial vaginosis: a public health review / M. Morris, A. Nicoll, I. Simms et al.// Br. J. Obstet. Gynecol. 2001. - Vol.10. P.439-450.

135. Bayley I. Is there ,i Inline In INP promolei polymorphisms? /

136. Bayley, M.Ottenhof, C.L.Verweij // Genes. Immun. 2004. - Vol.5(5) -P.315-329.

137. Bennasser Y. HIV-1 Tat protein induces interleukin-10 in human peripheral blood monocytes: involvement of protein kinase C-betall and -delta / Y.Bennasser, E.Bahraoui // FASEB. 2002. - Vol. 16(6). - P. 546-554.

138. Bogdan C. Nitric oxide and the immune response / C.Bogdan // Nature Immunol. 2001. - Vol.2. - P.907-916.

139. Brotman R.M. Ready or not: the molecular diagnosis of bacterial vaginosis / R. M. Brotman, J.Ravel // Clin. Infect. Dis. 2008. - Vol.47. - P.44-46.

140. Burton J.P. Improved understanding of the bacterial vaginal microbiota of women before and after probiotic instillation / J.P. Burton, P.A. Cadieux, G Reid.//Appl.Environ.Microbiol. 2003. - Vol.97.-P.101.

141. Campisi J. Stress-induced extracellular hsp72 is a functionally significant danger signal to the immune system/J. Campisi, T.H. Leem, M.Fleshner et al. // Cell Stress Chaperones. 2003. - Vol.8. -P.272-286.

142. Casanova J.L. Genetic dissection of immunity to mycobacteria: The human mode / J.L.Casanova, L.Abel et al. //Annual Review of1.munology. 2002. - Vol.20. - P.581 -620.

143. CCL20'MIP3alpha is a novel anti-HIV-1 molecule of the human female reproductive tract / M. Ghosh, Z. Shen, T.M. Schaeferet al. // Am. J. Reprod. Immunol. 2009. - Vol.62. - P.60-71.

144. Celeste R. K. Association between preventive care provided in public dental services and caries prevalence / R. K.Celeste, P.Nadanovsky,

145. XA. P.De Leon et al.// Rev. Saude. Publica. — 2007. — T. 41. — № 5. — C. 830-838.

146. Chagas' disease susceptibility/ resistance: linkage disequilibrium analysis suggests epistasis between major histocompatibility complex and interleukin-10 / M. Moreno, E.L. Silva, L.E. Ramirez et al.// Tissue Antigens. 2004. - Vol.64(l). - P. 18-24.

147. Characterization of vaginal microflora of healthy, nonpregnant women by chaperonin-60 sequence-based methods /J.E. Hill, S.H.Goh, D.M.Money et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2005. -Vol.193.-P.682-692.

148. Characterization of a novel Atopobium isolate from the human vagina: description of Atopobium vaginae sp. nov./ J.M. Rodriguez, M.D. Collins, B. Sjoden et al. // Int J Syst Bacteriol. -1999. Vol.49.-P. 157315-6.

149. Characterization of intestinal microbiota and response to dietary virginiamycin supplementation in the broiler chicken / T. J. Dumonceaux, J. E. Hill, S. M. Hemmingsen et al.// Appl. Environ. Microbiol. 2006. - Vol.72. - P.2815-2823.

150. Characterization of single-nucleotide polymorphisms in coding regions of human genes / M. Cargill, D. Altshuler, J. Ireland et al. // Genet. -1999.-Vol.22.-P.231-238.

151. Characterization of vaginal microbial communities in adult healthy women using cultivation-independent methods / X.Zhou, S. J.Bent, M. G. Schneider et al. // Microbiology. — 2004. — Vol. 150. — № Pt 8. — P. 2565-2573.

152. Characterization of vaginal microflora of healthy, nonpregnant women by chaperonin-60 sequence-based methods / J. E.Hill, S. H. Goh, D. M. Money et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2005. - Vol. 19. - P.682-692.

153. Clinical characteristics of bacterial vaginosis among women testing positive for fastidious bacteria / C. L.Haggerty, P. A.Totten, M. Ferris et al. // Sex. Transm. Infect. — 2009. — Vol.85. — № 4. — P. 242-248.

154. Clinical features of dominant and recessive interferon y receptor 1 deficiencies / S.E. Dorman, C. Picard, D.Lammas et al. // Lancet. 2004. -Vol.364. - P.2113-1221.

155. Common interleukin 10 polymorphism associated with decreased risk of tuberculosis / H.D. Sinn, B.L. Park, Y.H. Kim et al. // Exp. Mol. Med. 2005. - Vol. 37. -№2.- P. 128-32.

156. Culture-independent analysis ofvaginal microflora: the unrecognized association of Atopobium vaginae with bacterial vaginosis / R. Verhelst, H. Verstraelen, G. Claeys et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. -Vol.191.-P.1130-1132.

157. Cytokine gene polymorphism in human disease: on-line databases, supplement 1 / J. Bidwell, L. Keen, G. Gallagher et al. // Genes. Immun. -2001,-Vol.2.-P.61-70.

158. Cytokine gene polymorphism in human disease: on-line databases, supplement 2 / N. Haukim, J.L. Bidwell, A.J. Smith et al.// Genes. Immun. 2002. - Vol.3. - P.313-30.

159. Cytokine gene polymorphisms in Colombian patients with different clinical presentations of tuberculosis / M. Henao, C. Montes, S.C. Paris et al. // Tuberculosis (Edinb). 2006. - Vol. 86(1). - P. 11-19.

160. Cytokine gene polymorphisms moderate illness severity in infants with respiratory syncytial virus infection / D.A. Gentile, W.J. Doyle, A.Zeevi et al. // Human Immunology. 2003. - Vol.64. - P.338-344.

161. Cytokine gene polymorphisms associated willi symptomatic parvovirus B 19 infection / J.R. Kerr, M. McCoy, B. Burke et al. // Journal of

162. Clinical Pathology. 2003. - Vol. 56. - P 725-727.

163. Cytokine polymorphism frequencies in the Greek Cypriot population. / P.A.Costeas, L.Koumas, A.Koumouli et al.// European Journal of immunogenetics. 2003. - Vol. 30. - P. 341-343.

164. Davoodi-Semiromi, A. IL-12p40 is associated with type 1 diabetes in Caucasian-American families / A.Davoodi-Semiromi, J.J.Yang, S.Jin-Xiong // Diabetes. 2002. - Vol.51. - P. 2334-2336.

165. Deficient IL-12p70 secretion by dendritic cells based on IL12B promoter genotype/ J. Muller-Berghaus, K.Kern, A.Paschen et al. // Genes and Immunity. 2001. - Vol. 5. - P. 431-434.

166. Detection of Atopobium vaginae in postmenopausal women by cultivation-independent methods warrants further investigation / J. P.Burton, E.Devillard, P. A. Cadieux et al. // J. Clin. Microbiol. -2004. -T. 42,-№4. -P. 1829-1831.

167. Detection of the human 70-kD and 60-kD heat shock proteins in the vagina: relation to microbial flora, vaginal pH, and method of contraception / P. Giraldo, F.Neuer, A. Ribeiro-Filho et al. // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 1997. - Vol.23. - P.5.

168. Dewberry R.M. Interleukin-1 receptor antagonist (IL-1RN) genotype modulates the replicative capacity of human endothelial cells / R.M. Dewberry, D.C. Crossman, S.E.Francis// Circ. Res. 2003. - Vol.92( 12). - P.1285-87.

169. Diaz M. R. High-throughput detection of pathogenic yeasts of the genus Trichosporon. / M. R. Diaz, J. W. Fell. // J. Clin. Microbiol. -2004. Vol.42. - P.3696-3706.

170. Differential regulation of interleukin-10 production by genetic and environmental factors — a twin study / E. Reuss, R. Fimmers, A. Kruger et al. // Genes. Immun. 2002. - Vol. 3. -P.407-13.

171. Diversity of human vaginal bacterial communities and associations with clinically defined bacterial vaginosis / B. B. Oakley, T. L. Fiedler, J. M. Marrazzo et al. // Appl. Environ. Microbiol. 2008. - Vol.74. -P.4898-4909.

172. Dorman, S.E. Mutation in the signal-transducing chain to the interferon y receptor and susceptibility to mycobacterial infection. / S.E. Dorman, S.M. Holland // Journal of 111. Invest. 1998. - Vol. 101. - P. 2364 -2360.

173. Dunbar, S.A. Quantitative, multiplexed detection of Salmonella and other pathogens by Luminex xMAP suspension array / S.A. Dunbar, J. W.Jacobson. //Methods Mol. Biol. 2007. - Vol.394. - P.l-19.

174. Effect of the interleukin-6 promoter polymorphism (-174 G/C) on the incidence and outcome of sepsis / B. Schlüter, C. Raufhake, M. Erren et al. // Crit. Care. Med. 2002. - Vol. 30(1). - P.32-37.

175. Effect on normal vaginal flora of three intravaginal microbicidal agents potentially active against human immunodeficiency virus type 1 / J. Rosenstein, M.K.Stafford, V.S. Kitchen et al. // Journal of Infectious

176. Diseases. 1998. - Vol.177. - N.5. - P.1386-1390.

177. Effects of vaginal intercourse with and without a condom on vaginal flora and vaginal epithelium. / D.A. Eschenbach, D.L. Patton, T.M. Hooten et al. // J. Infect. Dis. 2000. - Vol.1. - P. 913-8.

178. Enumeration of specific bacterial populations in complex intestinal communities using quantitative PCR based on the chaperonin-60 target / T. J. Dumonceaux, J. E. Hill, S. A. Briggs et al. // J. Microbiol. Methods. 2006. - Vol.64. - P.46-62.

179. Eschenbach D.A. Prevalence of hydrogen peroxidase-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis / D.A. Eschenbach, P.R. Davick, B.L.Williams // J. Clin. Microbiol. 1989. - Vol.27. - P. 251-256.

180. Ethnic-specific genetic associations with pulmonary tuberculosis / J.C. Delgado, A. Baena, S. Thim et al. // Infect. Dis. 2002. -Vol.186.-P. 1463-1468.

181. Evaluation of clinical methods for diagnosing bacterial vaginosis/ R.E. Gutman, J.F. Peipert, S. Weitzen et al. // Obstet Gynecol. -2005.-Vol.105.-P.551-556.

182. Evaluation of diagnostic tests for infectious diseases: general principles / S. Banoo, D. Bell, P. Bossuyt et al. // Nat. Rev. Microbiol. -2006.-Vol.4.-P. 21-31.

183. Evolution of a polymorphic regulatory element in interferon-y through transposition and mutation / H. Ackerman, I. Udalova, A. Hull et al. // Molecular Biology and Evolution. 2002. - №19. - p. 884-890.

184. Expression of secretory leukocyte protease inhibitor and elafin in human fallopian tube and in an in-vitro model of Chlamydia trachomatis infection / A.E. King, N. Wheelhouse, S. Cameron et al. // Hum. Reprod. 2009. - Vol.24. - P.679-86.

185. Extensive profiling of a complex microbial community by high-throughput sequencing / J. E. Hill, R. P. Seipp, M. Betts et al. // Appl. Environ. Microbiol. 2002. - Vol.68. - P.3055-3066.

186. Fatal Mycobacterium tuberculosis infection despite adaptive immune response in the absence of Myd88 / C. Fremond, V. Yeremeev, D.M.Nicolle et al. // Journal of Clinical Investigation. 2004. -Vol.114.-P.1790-1799.

187. Fieschi, C. The role of interleukin-12 in human infectious diseases: Only a faint signature / C. Fieschi, J.L.Casanova // European Journal of Immunology. 2003. - Vol.3. - P. 1461 -1464.

188. Fiscella K. Are racial differences in vaginal pH explained by vaginal flora?/ K. Fiscella, M.A.Klebanoff// Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. -Vol.191.-P.747-750.

189. Flow cytometric quantification of bacteria invaginal swab samples self-collected by adolescents attending a gynecology clinic / S J.chellenberg, T. Blake Ball, M. Lane et al.// J. Microbiol. Methods. 2008. - Vol. 73. - P. 216-226.

190. Fox, H.S. Estrogen regulates the IFN-gamma promoter / H.S. Fox, B.L. Bond, T.G. Parslow // Journal of Immunology. 1991. - Vol.146. -P.4362-4367.

191. Fredricks D.N. Molecular identification of bacteria associated withbacterial vaginosis / D.N. Fredricks, T.L. Fiedler, J.M Marrazzo 11 N. Engl. J. Med. 2005. - Vol.353. - P. 1899-911.

192. Fredricks D.N. Molecular methodology in determining vaginal flora in health and disease: its time has come / D.N. Fredricks, J.M Marrazzo // Cur. Infect. Dis. Rep. 2005. - Vol.7. - P.463-470.

193. Functional analysis of a promoter variant of the gene encoding the interferon-gamma receptor chain 1 / S. Juliger, A.L. Bongartz, A.J.F. Luty et al. // Immunogenetics. 2004. - Vol.54. - P.675-680.

194. Functional IFNG polymorphism in intron 1 in association with an increased risk to promote sporadic breast cancer / A. Saha, A.Dhir, A.Ranjan et al. // Immunogenetics. 2005. - Vol. 57. - P. 165-171.

195. Functional SNPs in the lympholoxin alpha gene that are associated with susceptibility In myocardial infarction / K. Ozaki, Y. Ohnishi, A. Iida et al. // Nat. Genet. 2002. - Vol. 32. - P.650 -54.

196. Gardnerella biofilm involves females and males and transmitted sexually / A. Swidsinski, Y. Doerffel, V. Loening-Baucke et al. // Gynecol. Obstet. Invest. 2010. - Vol. 70. -№4. - P.256-263.

197. Gene polymorphisms of Toll-like and related recognition receptors in relation to the vaginal carriage of Gardnerella vaginalis and Atopobium vaginae/ H. Verstraelen, R. Verhelst, L. Nuytinck et al.

198. J.Reprod.Immunol. -2009. Vol.79. -N.2. - P. 163-173.

199. Genetic and functional evaluation of an Interleukin-12 polymorphism (IDDM18) in families with type 1 diabetes / R.Borgholdt, J.Johannesen, O.P. Kristiansen et al. // Journal of Medical Genetics. 2004. - Vol. 41.-P.39.

200. Genetic diversity of vaginal lactobacilli from women in different countries based on 16S rRNAgene sequences / S.I. Pavlova, S.S. Kilic, J.S. So et al. // J. Appl. Microbiol. 2002. - Vol. 92. - P.451 -9.

201. Genetic polymorphism of human interleukin-1 alpha / S. Bailly, F.S. di Giovine, A.Blakemore et al. // Eur. Immunol. 1993. - Vol. 23(6). -P. 1240-1245.

202. Genetic polymorphism of IL-12 p40 gene in immunemediated disease / R. W. Hyman, M. Fukushima, L. Diamond et al. // Genes and Immunity. 2005. - Vol.1. - P.219-224.

203. Genetic polymorphism of the interferon-y gene in cervical carcinogenesis / H.-C Lai, C-C Chang, Y-W Lin et al. // International journal of Cancer. -2005,- Vol. 113.-P. 712-718.

204. Genetic polymorphisms in sepsis / M.K. Dahmer, A. Randolph, S. Vitali et al. // Pediatr. Grit. Gave. Med. 2005. - Vol.6-P.61-73.

205. Genetic restriction of HIV-1 pathogenesis to AIDS by promoter allelesof IL10/ H.D. Shin, C. Winkler, J.C. Stephens et al. // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 2000. - Vol. 9. - P. 14467-72.

206. Genetic susceptibility to visceral leishinani asis in The Sudan: Linkage and association with II1 and IFNGR1 / H.S. Mohamed, M.E. Ibrahim, E.N. Miller et al. // Genes and Immunity. 2003. - Vol. 4. -P. 351-355.

207. Genetic variation at the IL10 gene locus is associated with severity of respiratory syncytial virus bronchiolitis / J. Wilson, K. Rowlands, K. Rockett et al. // J. Infect. Dis. 2005b. - Vol. 191. -N10. - P. 17051709.

208. Genomewide linkage analysis identifies polymorphism in the human intcrferon-y receptor affecting Helicobacter pylori infection / T. Thye, G.D. Burchard, M.Nilius et al. // American Journal of Human Genetics.- 2003. Vol. 72. - P.448-453.

209. Genomic analysis of Thl-Th2 cytokine genes in an AIDS cohort: identification of IL4 and IL10 haplotypes associated with the disease progression / A. Vasilescu, S.C. Heath, R. Ivanova et al. // Genes lmmun. 2003. - Vol. 4. - P.441-49.

210. Genomic polymorphic profiles in an Irish population with ineningoeoccaemia: is it possible to predict severity// J. Balding, C.M. Healy, W.J. Livingstone et al. // Genes. Immun. 2003. -Vol.4(8). - P.533-540.

211. Genotype frequencies of the +874T—>A single nucleotide polymorphism in the first intron of the interferon-y gene in a sample of Sicilian patients affected by tuberculosis / D.Lio, V.Marino,

212. A.Serauto et al. // European Journal of Immunogenentics. 2002a. -Vol.29.-P. 371-374.

213. Giedraitis V. Mutation screening of the interferon-gamma gene as a candidate gene for multiple sclerosis / V. Giedraitis, B. He, J.Hillert // European Journal of hnmunogenetics. 1999. - Vol.26. - P. 257-259.

214. Gray, P.W. Structure of the human immune interferon gene / P. W. Gray, D.V. Goeddel // Nature. 1982. - Vol.298. - P. 859-863.

215. Guaschino S. SOPHY project: an observational study of vaginal pH and lifestyle in women of different ages and in different physiopathological conditions. Part I / G.S.uaschino, C.Benvenuti // Minerva Ginecol. — 2008,— Vol. 60.—№2,—P. 105-114.

216. Hancock R.W. Cationic peptides: effectors in innate immunity and novel antimicrobials / R.W Hancock // Lancet. Infect. Dis. -2000. -Vol.1.-P. 156-64.

217. Hay P. Life in the littoral zone: lactobacilli losing the plot / P.Hay // Sex. Transm. Infect. 2005. - Vol. 81. - P. 100-102.

218. Helminen M. Polymorphism of the interleukin-10 gene is associated with susceptibility to Epstein-Barr virus infection / M. Helminen, N. Lahdenpohja, M.Hurme //J. Infect. Dis. -1999. Vol. 180(2). -P.496-9.

219. Hematopoietic stem cell transplantation for complete IFN-y receptor 1 deficiency: A multi-institutional survey / J. Roesler, M.E. Horwitz, C. Picard et al. // Journal of Pediatrics. 2004. - Vol. 145. -P. 806-812.

220. High levels of Interferon gamma in the plasma of children with complete interferon gamma receptor deficiency / C. Fieschi, S. Dupuis,

221. C. Picard et al. // Pediatrics. 2003. - Vol.107. -P.48.

222. HIV-1 infection associated with abnormal vaginal flora morphology and bacterial vaginosis / N. Sewankambo, R.H. Gray, M.J. Wawer et al. // Lancet.-1997. Vol. 350. - N 9077. - P.546-550.

223. HIV-1 Vpr suppresses immune activation and apoptosis through regulation of nuclear factor kappa B / V. Avyavoo, A. Mahboubi, S. Mahalingam et al. // Nat. Med. 1997. - Vol.3(10). - P. 1117-1123.

224. HLAand cytokine gene polymorphisms are independently associated with responses to hepatitis B vaccination / C. Wang, J. Tang, W. Song et al. // Hepatology. 2004. - Vol.39. N4. - P. 978- 988.

225. Holland, S .M. Interferon-y in the treatment of infectious diseases. In: Cytokines and chemokines in infectious diseases handbook. / S.M. Holland, J.I. Gallin // M. Kotb and T. Calandra, eds. Humana Press, Totowa, NJ. -2003.

226. Huang, D. Complete primary structure, chromosomal localization and definition of polymorphisms of the gene encoding the human intcrlcukin-12 p40 subunit / D. Huang, MR. Cancilla, G.Morahan // Genes and Immunity. 2000. - Vol. 1. - P. 515-520.

227. Hurme M. Gene polymorphisms of interleukins 1 and 10 in infectious and autoimmune diseases / M. Hurme, N. Lahdenpohja, S. Santtila //

228. Ann. Med. 1998. - Vol.30. - P.469-73.

229. Hydrogen peroxide-producing lactobacilli and acquisition of vaginal infections / S.E. Hawes, S.L. Hillier, J.Benedetti et al. // J. Infect. Dis. -1996.- Vol.174. -P. 1058-63.

230. IFNGR1 gene promoter polymorphisms and susceptibility to cerebral malaria / O. Koch, A. Awomoyi, S.Usen et al. // Journal of Infectious Diseases.-2002.-Vol. 185.-P. 1684-1687.

231. Ihc promoter polymorphism of the interleukin-6 gene regulates interlcukin-6 production in neonates hnl mil in ailulls / S. Kilpinen, J. Ilulkkonen, X.Y. Wang et al. // Eur. Cytokine. Nelw. 2001,-Vol.l2(l). - P.62-68.

232. IL-1 alpha (-889) promoter polymorphism is a risk factor for osteomyelitis / V. Asensi, V.Alvarez, E.Valle et al. // Am. Med. Genet. -2003.-Vol.11.-P.132-36.

233. IL-10 and its homologs: important immune mediators and emerging immunotherapeutic targets / H. Volk, K. Asadullah, G. Gallagher et al. //Trends Immunol.-2001.-Vol.22.-P.414-17.

234. IL-10 and TNF-a polymorphisms in a sample of Sicilian patients affected by tuberculosis: implication for ageing and life span expectancy / L. Scola, A. Crivello, V.Marino et al. // Mech. Ageing. Dev. 2003. - Vol. 124(4). - P. 569-72.

235. IL-10 and TNF-alpha polymorphisms and the recovery from HCV infection / D. Lio, C. Caruso, R. Di Stefano et al. // Hum. Immunol. -2003.-64(7).-P. 674-80.

236. IL4-589C/T polymorphism and IgE levels in severe malaria/F. Verra, G. Luoni, . Calissano // Acta Trop. 2004. - Vol.90. - P.205-09.

237. Impaired IL-12 responses and enhanced development of Th2 cells in Stat4-deficient mice / M.H.Kaplan, Y.L. Sun, Y. Hoey et al. // Nature. 1996.-Vol.382.-P. 174-177.

238. In a novel form of IFN-y receptor 1 deficiency, cell surface receptors fail to bind IFN-y. / E. Jouanguy, S. Dupuis, A.Pallier et al. // Journal of Clinical Investigation. 2000. - Vol.105. - P. 1429-1436.

239. Influence of interleukin 12B (IL12B) poly. morphisms on spontaneous and treatment-induced recovery from hepatitis C virus infection / T.Mueller, A. Mas-Marques, C.Sarrazin et al.] // Journal ol Hepatology. -2004.-Vol. 41.-P. 652-658.

240. Influence of interleukin-10 gene promoter polymorphisms on disease progression in patients chronically infected with hepatitis B virus / S. Miyazoe, K. Hamasaki, K. Nakata et al. // Am.J. Gastroenterol. -2002.-Vol.97. P.2086-92.

241. Influence of interleukin-10 polymorphisms on interleukin-10 expression and survival in critically ill patients / P.R. Lowe, H.F. Galley, A. Abdel-Fattah et al. // Crit. Care. Med. 2003,- Vol.31. - P.34-38.

242. Influence of polymorphism in the genes for the interleukin (IL)-l receptor antagonist and IL-lbeta on tuberculosis / R.J. Wilkinson, P. Patel, M. Llewelyn et al. // Exp. Med. 1999. - Vol.189. - P.1863-1874.

243. Influence of the normal menstrual cycle on vaginal tissue, discharge and microflora / D.A. Eschenbach, S.S. Thwinn, D.L. Patton et al.// Clin. Infect. Dis. -2000. Vol.30. -P.901-7.

244. Inheritable defects in interleukin-12-and interferon-gamma-mediated immunity and the Thl /Th2 paradigm in man / R. Doffinger, E. Jouanguy, F. Altere et al. // Allergy. 1999. -Vol.54. - P.409-412.

245. Interferon gamma modulates the lipopolysaccharide-induced expression of AP-1 and NF-kappa B at the mRNA and protein level in human monocytes. / H. de Wit, D. Hoogstraten, R.M. Halie et al. // Experimental Hematology. 1996. - Vol.24 - P.228-235.

246. Interferon-gamma: An overview of signals, mechanisms and functions / K. Schroder, P.J. Hertzog, T.Ravasi et al. // Journal of Leukocyte Biology. 2004. - Vol. 75. - P. 163-189.

247. Interferon-y and interleukin-10 gene polymorphisms in pulmonary tuberculosis / D. Lopez-Maderuelo, F. Arnalich, R.Serantes et al. // American Journal of Respiratory Critical Care Medicine. 2003. -Vol. 167.-P. 970-975.

248. Interleukin 10 haplotype associated with increased risk of hepatocellular carcinoma / H.D. Shin, B.L. Park, L.H. Kim et al. // Hum. Mol. Genet. 2003. - Vol. 12. - P.901 -06.

249. Interleukin 10 polymorphisms as predictors of sustained response in antiviral therapy for chronic hepatitis C infection / L.J. Yee, J. Tang, A.W. Gibson et al. // Hepatolog. 2001. - Vol. 33. - P.708-712.

250. Interleukin 10 reduces the release of tumor necrosis factor and prevents lethality in experimental endotoxemia / C. Gerard, C. Bruyns, A. Marchant et al. // Exp. Med. 1993. - Vol.177. - P.547-50.

251. Interleukin-1 gene cluster polymorphisms and susceptibility to clinical malaria in a Gambian case-control study / A.J. Walley, C. Aucan, D. Kwiatkowski et al. // Eur Hum Genet. 2004. - Vol.12. - P. 132-138.

252. Interleukin-1 receptor antagonist allele (IL1RN'*2) associated with nephropathy in diabetes mellitus / AI. Blakemore, A. Cox, A.M.Gonzalez et al. // Hum. Genet. 1996. - Vol.97(3). - P.369-374.

253. Interleukin-10 promoter polymorphism predicts initial response of chronic hepatitis C to interferon alfa / C.J. Edwards-Smith, J.R. Jonsson, D.M. Purdie et al. // Hepatology. 1999. - Vol.30(2). -P. 526-30.

254. Interleukin-10 promoter single-nucleotide polymorphisms as markers for disease susceptibility and disease severity in leprosy / M.O. Moraes, A.G. Pacheco, J.J. Schonkeren et al. // Genes. Immun. 2004. - Vol.5(7). - P.592—95.

255. Interleukin-1 polymorphisms associated with increased risk of gastric cancer/E.M. El-Omar, M. Carrington, W.H. Chow et al. //Nature. -2000.-Vol.101.-P.308 -402.

256. Investigating single nucleotide polymorphism (SNP) density in the human genome and its implications for molecular evolution / Z. Zhao, Y.X. Fu, D. Hewett-Emmett et al. // Gene. 2003. - Vol.312. -P.207-213.

257. Isolation of the human interleukin 10 promoter. Characterization of the promoter activity in Burkitt's lymphoma cell lines / D. Kube, C. Platzer, A. von Knethen et al. // Cytokine. 1995. - Vol.7. - P.l-7.

258. Ison C.A. Validation of a simplified grading of Gram stained vaginal smears for use in genitourinary medicine clinics / C.A.Ison, P.E.Hay. II Sex. Transm. Infect. 2002. - Vol.78. -P.413-415.

259. Khan, I.A. Interleukin — 12 enhances inuriuc survival against acute loxo plasinosis / I.A. Khan, R.Matsuura, K.Kasper // Infection and Immunity. 1994. - Vol. 62. - P. 1639-1642.

260. Klebanoff S .J. Viricidal effect of Lactobacillus acidophilus on human immunodeficiency virus type 1: Possible role in heterosexual transmission / S.J. Klebanoff, R.W. Coomb sII Journal of Experimental Medicine. 1991.-vol. 174.-N. 1. - P. 289-292.

261. Klein N.J. Mannose-binding lectin: do we need it?/ N.J.Klein // Mol. Immunol. 2005. - Vol.42. - P.919-24.

262. Lactobacillus strains isolated from the vaginal microbiota of healthy women inhibit Prevotella bivia and Gardnerella vaginalis in coculture and cell culture / F. Atassi, D. Brassart, P. Grob et al. // Med. Microbiol. 2006. - Vol.4. - P.424-432.

263. Large scale candidate gene study of leprosy susceptibility in the Karonga district of northern Malawi /S.Fitness, S. Floyd, D.K. Warndorff et al. // Am. Prop. Med.Hyg. 2004b. - Vol.71 (3). -P.330-340.

264. Large-scale candidate gene study of tuberculosis susceptibility in the Karonga district of northern Malawi / J.Fitness, S.Floyd, D.K.Warndorff et al. // Am. Prop. Med.Hyg. 2004a- Vol.71(3). -P.341-49.

265. Larsen B. Understanding the bacterial flora of the female genital tract / B. Larsen, G.Monif // Clin. Infect. Dis. -2001. Vol.32. - P. 69-77.

266. Linkage disequilibrium of interleukin-1 genetic polymorphisms with early-onset periodontitis / S.R. Diehl, Y. Wang, C.N. Brooks et al. // Periodontal. 1999. - Vol.70(4). - P.418-30.

267. Luminex detection of fecal indicators in river samples, marine recreational water, and beach sand /1. B.Baums, K. D. Goodwin, T. Kiesling et al. // Mar. Pollut. Bull. 2007. - Vol.54. - P.521-536.

268. Methods for quantitative and qualitative evaluation of vaginal microflora during menstruation / A. B. Onderdonk, G. R. Zamarchi, J. A. Walsh et al. // Appl. Environ. Microbiol. 1986. -Vol. 5. - P.333-339.

269. Microsatellitc alleles and single nucleolide polyinoi phisms (SNP) combine to form four major haplotype families at the human interleukin-10 (IL-10) locus / J. Eskdale, V. Keijsers, T. Huizinga etal. // Genes. Immun. 1990. - Vol. 1. - P. 151 -55.

270. Missense muation of the interleukin-12 receptor beta 1 chain-encoding gene is associated with impaired immunity against Mycobacterium avium complex infection / T. Sakai, M. Matsuoka, M.Aoki et al. // Blood. 2001. - Vol. 97. - P.2688—2694.

271. Modulation of human b-defensin-e expression by 17b-estradiol and progesterone in vaginal epithelial cells / J.H. Han, M.S. Kim, M.Y. Lee et al. // Cytokyne. 2010. - Vol.49. - P.209-14.

272. Molecular quantification of Gardnerella vaginalis andAtopobium vaginae loads to predict bacterial vaginosis / J. P. Menard, F. Fenollar, M. Henry et al. // Clin. Infect. Dis. 2008. - Vol.47. - P.33-43.

273. Money, D. The laboratory diagnosis of bacterial vaginosis / D. Money // Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiol. 2005.- Vol.16. - P.77-79.

274. Mosaics of gene variations in the Interleukin-10 gene promoter affect interleukin-10 production depending on the stimulation used / M. Mormann, H. Rieth, T.D. Hua et al. // Genes. Immun. 2004. -Vol.5(4). - P.246-55.

275. Mosmann, T.R. Thl and ThJ cells: Different patterns of lymphokine secretion lead to different functional properties / T.R. Mosmann, R.L. Coffman // Annual Review of Immunology. 1989. - Vol. 7. - P. 145-173.

276. Mycobacterium tuberculosis inhibits macrophage responses to IFNy through myeloid differentiation factor 88-dependent and -independent mechanisms / S.M.Fortune, A.Solache, A.Jaeger et al. // Journal of Immunology. 2004. - Vol.172. - P.6272-6280.

277. Myziuk L. BVBlue test for diagnosis of bacterial vaginosis / L. Myziuk, B. Romanowski, S.C. Johnson // J.Clin.Microbiol. 2003. -P. 1925-1928.

278. No association between interferon-y receptor-1 gene polymorphism and pulmonary tuberculosis in a Cambian population sample / A.A.Awomoyi, S.Nejentsev, N. Richardson et al. // Thorax. 2004. - Vol 59.-P.291-294.

279. No evidence for association between the polymorphism in the 3' untranslated region of interleukin-12B and human susceptibility to tuberculosis / X. Ma, R.A.Reich, O.Gonzalez et al. // Journal of Infectious Diseases.-2003.-Vol. 18. P. Ill 6-1118.

280. Novel single nucleosid polymorphisms in the distal IL-10 promoter affect IL-10 production and enhance thee risk of systemic lupus erythematosus / A.W. Gibson, J.C. Edberg, J. Wu et al. // Immunol. -2001,-Vol.166.-P.3915-22.

281. Nugent R. P. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis isimproved by a standardized method of gram stain interpretation / R. R Nugent, M. A. Krohn, S. L. Hillier // J. Clin. Microbiol. -1991. -Vol.29.-P.297-301.

282. Optimizing human fertility and survival / R.G. Westendorp, F.M. van Dunne, T.B. Kirkwood et al. // Nat Med. 2001. - Vol7. -P.873.

283. Overman B. A. The vagina as an ecologic system. Current understanding and clinical applications / B. A. Overman // J. Nurse. Midwifery. 1993. -Vol. 38. -N3. - P. 146-151.

284. Parameters for reliable results in genetic association studies in common disease. / E.Dahlman, I.A.Eaves, R.Kosoy et al. // Nature Genetics. -2001.-Vol.30.-P.149-150.

285. Patel S.Y. Anti-inter-feron gamma autoantibodies in extrapulmonary tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections / S.Y. Patel, L.Ding, S.M. Holland et al. // Focis Montreal. 2004. - Abstract no 4472.

286. Pearson, W. R. Improved tools for biological sequence comparison / W. R. Pearson, D. J. Lipman. // Proc. Natl. Acad. Sci. 1988. -USA85. -P.2444-2448.

287. Petersen E. E. Efficacy and safety of vitamin C vaginal tablets in the treatment of non-specific vaginitis / E. E.Petersen, P.Magnani //— 2004. — Vol. 117, —№ 1, —P. 70-75.

288. Polymorphism of interleukin-1 beta affects the eradication rates of Helicobacter pylori by triple therapy / T. Furuta, N. Shirai, F. Xiao et al. // Clin. Gastroenterol. Plepatol. 2004. - Vol.2(l ). - P.2-30.

289. Polymorphism in human IL-1 receptor antagonist gene intron 2 is caused by variable numbers of an 86-bp tandem repeat / J.K. Tarlow, Al. Blakemore, A. Lennard et al. // Hum. Genet. 1993. - Vol. 91.-№4. - P. 403-04.

290. Polymorphism in IL1B: IL1B-511 association with tuberculosis and decreased lipopolysaccharidc-induced IL-lbeta in IFN-gamma primed ex-vivo whole blood assay / A.A. Awomoyi, M. Charurat, A. Marchant et al. // Endotoxin Res. 2005. - Vol.11. - P.281-286.

291. Polymorphisms in an interferon-y receptor-1 gene marker and susceptibility to periodontitis/ D.A.Fraser, B.G. Loos, U.Boman et al. // Acta. Odontologica. Scandinavica. 2003a. - Vol.61. -P.297-302.

292. Polymorphisms in candidate genes and risk of scarring trachoma in a Chlamydia trachomatis-endemic population / N. Mozzato-Chamay, O.S. Mahdi, O. Jallow et al. // Infect. Dis. 2000. - Vol. 182(5). -P. 1545-48

293. Polymorphisms of interleukin-lB and interleukin-1 receptor antagonist genes in patients with chronic hepatitis B / P. A. Zhang, Y. Li, P. Xu et al. // World J Gastroenterol. 2004. - Vol.10 - P. 1826-1829.

294. Polymorphisms of the interferon gamma and interleukin 10 genes in human brucellosis / M.J.Bravo, J.de Dios Colmenero, A.Alonso et al. // European Journal of immunogenetics. 2003. - Vol.30. - P.433-435.

295. Polymorphysms in the IL-12B gene and outcome of HCV infection / A.Houldsworth, M. Metzner, S.Rossol et al. // Journal of Interferon and Cytokine Research. 2005. - Vol.25. - P. 271-276.

296. Possible association of interleukin IB C-31T polymorphism among Helicobacter pylori seropositive Japanese Brazilians with susceptibility to atrophic gastritis / M. Uno, L.S. Ito, S.M. Oba-Shinjo et al. // Int J Mol Med. 2004. -Vol.14. - P.421-426.

297. Posttranscriptional suppression of interleukin-6 production by human cytomegalovirus / C. Gealy, M. Denson, C. Humphreys et al. // J. Virol. 2005. - Vol.79(1). - P.472-85.

298. Pravica V. Rare polymorphisms in the promoter regions of the human interleukin-12 p35 and interleukin-12 p40 subunit genes / V. Pravica, I.J. Brogan, I.V.Hutchinson // European Journal of Immunogenetics. -2000a.-Vol. 21.-P. 35-36.

299. Prevalence of Gardnerella vaginalis and Atopobium vaginae in virginal women / S. N.Tabrizi, C. K. Fairley, C. S. Bradshaw et al. // Sex.

300. Transm. Dis. 2006. - Vol. 33.-№ 11.-P. 663-665.

301. Promoter haplotypes of the interleukin-10 gene influence proliferation of peripheral blood cells in response to helminth antigen / C. Timmann, S. Fuchs, C.,Thoma et al. // Genes Immun. 2004. -Vol. 5,-№4.-P. 256-60.

302. Pybus V. Evidence for a commensal, symbiotic relationship between Gardnerella vaginalis and Prevotella bivia involving ammonia: potential significance for bacterial vaginosis / V.Pybus, A. B. Onderdonk// J. Infect. Dis. -1997. Vol. 175. - P.406-413.

303. Pyrosequencing of the chaperonin-60 universal target as a tool for determining microbial community composition / S J.chellenberg, M. G. Links, J. E. Hill et al. // Appl. Environ. Microbiol. 2009. - Vol. 75. - P.2889-2898.

304. Qualye AJ. The innate and early immune response to pathogen challenge in the female genital tract and the pivotal role of epithelial cells / A.J. Qualye // J. Reprod. Immunol. 2002. - Vol. 5. - P. 61 -79.

305. Quantitative, longitudinal profiling of the primate fecal microbiota reveals idiosyncratic, dynamic communities / J.Wireman, M. Lowe, A. Spiro et al. // Environ. Microbiol. -2006. Vol.8. -P.490-503.

306. Quantitative, multiplexed detection of bacterial pathogens: DNA andprotein applications of the Luminex LabMAP system / S. A. Dunbar, C. A. Vander Zee, K. G. Oliver et al. // J. Microbiol. Methods. 2003. -Vol.53. -P.245-252.

307. Race/ethnicity, vaginal flora patterns, and pH during pregnancy / R.A. Royce, T.P. Jackson, J.M.J. Thorp et al. // Sex. Transm. Dis. -1999. -Vol. 26. -P.96-102.

308. Racial differences in selected cytokine allelic and genotypic frequencies among healthy, pregnant women in North Carolina /M.I. Hassan, Y. Aschner, C. Manning et al. // Cytokine. 2003. - Vol.21. -P. 10-16.

309. Racial variation in vaginal pH among healthy sexually active adolescents / C. Stevens-Simon, J. Jamison, J.A. McGregor et al. // Sex. Transm. Dis. -1994. Vol. 21. - P. 168-72.

310. Reduced rates of HIV acquisition during unprotected sex by Kenyan female sex workers predating population declines in HIV prevalence I J. Kimani, R. Kaul, N. J. Nagelkerke et al. // AIDS. 2008. - Vol.22. -P. 131-137.

311. Relation between recurrent vulvovaginal candidiasis, vaginal concentrations of mannose-binding lectin, and a annose-binding lectin gene polymorphism in Latvian women / O. Babula, G. Lazdana, J.

312. Kroica et al.// Clin. Infect. Dis.- 2003. -Vol. 37.-P.733-7.

313. Relationship between Ureaplasma urealyticumVaginal Colonization and Polymorphism in the Interleukin-1 Receptor Antagonist Gene / J. Jeremias, P. Giraldo, S. Durrant et al.// J. Infect. Dis. -1999. Vol. 180 (3). - P.912-914

314. Requirement for Stat4 in interleukin-12-mediated responses of natural killer and T cells / W.E. Thierfelder, J.M. van Deursen, Y.Yamamoto et al.// Nature. 1996. - Vol. 382. - P. 171-174.

315. Role of cytokine gene polymorphism and hepatic transforming growth factor B1 expression in recurrent hepatitis C after liver transplantation / Z.Ben-Ari, O.Pappo, T. Druzd et al. // Cytokine.2004.-Vol. 27.-P.7-14.

316. Role of interleukin-10 in the lymphocyte hyperactivity and autoantibody production in human systemic lupus erythematosus / L. Llorente, W. Zou, Y. Levy et al. // Exp. Med. 1995.- Vol.1. -P.839-44.

317. Role of Stat3 in lipopolysaccharide-induced IL-10 gene expression / E.M. Benkhart, M. Siedlar, A.Wedel et al. // Immunol. 2000. -Vol.165.-P.1612-1617.

318. Role of tumor necrosis factor-alpha and interleukin-10 promoter gene polymorphisms in leprosy / A.R. Sanlos, I.N. Saltys, P.R. Vandcrburghl et al. // Infect. Dis. 2002. - Vol. 186. -P. 1687-91.

319. Schwebke J.R. Correlation of behaviors with microbiologic changes in vaginal flora / J.R. Schwebke, C.M. Richey, H.L.Weiss // J. Infect. Dis. -1999.-Vol. 180.-P. 1632-6.

320. Schwebke J.R. Gynecologic consequences of bacterial vaginosis / J.R. Schwebke et al. //Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 2003. - Vol. 30. - P.685-94.

321. Screening tests to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections / R. E.Johnson, W. J.Newhall, J. R.Papp et al. // MMWR Recomm Rep. — 2002. — Vol.51. — № RR-15. — P. 1-38; quiz CE31-34.

322. Secretory leukocyte protease inhibitor in vaginal fluids and perinatal human immunodeficiency virus type 1 transmission / K. Pillay, A. Coutsoudis, A.K. Agadzi-Naqvi et al. // J. Infect. Dis. -2001. Vol. 183. - P.653-6.

323. Segal S. Genetic susceptibility to infectious disease / S. Segal, AVS. Hill // Trends. Microbiol. 2003. - Vol. 11. - P.445-48.

324. Shah H. N. Prevotella, a new genus to include Bacteroides melaninogenicus and related species formerly classified in the genus Bacteroides / H. N.Shah, D. M.Collins et al. // Int. J. Syst. Bacteriol. — 1990. — Vol. 40. — № 2. — P. 205-208.

325. Sharma V. Differential expression of cytokine genes in HIV-1 tat transfected T and B cell lines / V. Sharma, T.J. Knobloch, D.Benjamin et al. // Biochem. Biophys. Res. Commun. 1995. - Vol. 208(2). -P.704-13.

326. Single nucleotide polymorphisms and haplo types in IL10 region associated with HCV clearance / T.K. Oleksyk, C.L. Thio, A.l.Truelove et al. // Genes. Immun. 2005. - Vol. 6(4). - P. 347-57.

327. Sobel J.D. Bacterial vaginosis / J.D. Sobel // Annu. Rev. Med. -2000.-Vol. 51. P.349-56.

328. Sobel J.D. Desquamative inflammatory vaginitis: a new subgroup of purulent vaginitis responsive to topical 2% clindamycin therapy / J.D. Sobel // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 171. -P.1215-1220.

329. Sobel J.D. Recurrent group A streptococcal vulvovagonotis in adult women: family epidemiology / J.D. Sobel, D. Funaro, E.L. Kaplan // Clin. Infect. Fis.-2001.-Vol. 44.-P.43-45

330. Spear G.T. Bacterial vaginosis anf human immunodeficiency virus infection / G.T.Spear, E.St John, M.R.Zariffard // AIDS Research and Therapy. 2007. - Vol.4. - P.25-30.

331. Spiegel C. A. Susceptibility of Mobiluncus species to 23 antimicrobial agents and 15 other compounds / C. A. Spiegel // Antimicrob Agents Chemother. — 1987. — Vol. 31. — № 2. — P. 249-252.

332. Spiro A. A bead-based method for multiplexed identification and quantitation of DNA sequences using flow cytometry / A.Spiro, M.Lowe, D.Brown // Appl. Environ. Microbiol. 2000. - Vol. 66. P.4258-4265.

333. Spiro A. Quantitation of DNA sequences in environmental PCR products by a multiplexed, bead-based method / A.Spiro, M.Lowe // Appl. Environ. Microbiol. -2002. Vol. 68. -P.1010-1013.

334. Structure of an extracellular gpl 30 cytokine receptor signaling complex / D. Chow, X. He, A.L. Snow et al. // Science. 2001. - Vol.291. -P.2150-55.

335. Susceptibility to primary Epstein-Barr virus infection is associated with interleukin-10 gene promoter polymorphism / M.E. Helminen, S. Kilpinen, M. Virta et al. // Infect. Dis. 2001. - Vol. 184(6). -P.777-80.

336. Targeted PCR for detection of vaginalbacteria associated with bacterial vaginosis / D. N. Fredricks, T. L. Fiedler, K. K. Thomas et al. // J. Clin. Microbiol. 2007. - Vol.45. - P.3270-3276.

337. Taylor-Robinson D. The history of nongonococcal urethritis / D.Taylor-Robinson // Sex. Transm. Dis. 1996. - Vol. 23. - №1. - P. 86-91.

338. T-bet is a STATl-indueed regulator of IL-12R expression in naive CD4+

339. T cells. / M. Afkarian, J.R. Sedy, J.Yang et al. // Nature Immunology. 2002. - №3. - P. 549-557.

340. The association of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis with bacterial vaginosis and recurrence after oral metronidazole therapy / C. S.Bradshaw, S. N.Tabrizi, C. K. Fairley et al. // J. Infect. Dis.-2006.-Vol.194.-№6.-P. 828-836.

341. The basic domain of the lentiviral Tat protein is re sponsible for damages in mouse brain: involvement of cytokines / V. Philippon, C. Vellutini, D. Gambarelli et al. // Virology. 1991. - Vol. 205(2). - P. 519-29.

342. The IL12 gene is associated with asthma / A.C.Randolph, C. Lange, A.Silverman et al. // American journal of Human Genetics. 2004. -Vol. 75. - P.709-715.

343. The interleukin-10-1082 G/A polymorphism: allele frequency in different popula tions and functional significance / L.E. Rees, N.A. Wood, K.M. Gillespie et al. // Cell. Mol. Life. Sci. 2002. - Vol. 59. - P.560-69.

344. The interleukin-6 —174 promoter polymorphism is associated with extrapulmonary bacterial dissemination in Streptococcus pneumoniae infection / B. Schaaf, J. Rupp, I.M. Muller-Steinhardt et al. // Cytokine.- 2005. Vol. 31(4). - P.324-28.

345. The interleukin-6 G(—174)C promoter polymorphism does not determine plasma iuleileukin-6 conceit trations in experimental endotoxemia in humans / G. Endler, T. Marsik, C. Joukhadar et al. // Clin. Chem. 2004. - Vol.50(l). -P. 195-200.

346. The interleukin-6-174 single nucleotide polymorphism: cervical protein production and the risk of preterm delivery / W.E. Jamie, R.K. Edwards, R.J.Ferguson et al. // Am. Obstet. Gynecol. 2005. -Vol. 192(4).-P. 1023-27.

347. The lower genital tract microbiota in relation to cytokine-, SLPI- and endotoxin levels: application of checkerboard DNA-DN A hybridization (CDH) / N. Nikolaitchouk, B. Andersch, E. Falsen et al. // APMIS. 2008. - Vol. 11. - P.263-277.

348. The relationship of hydrogen peroxidase-producing lactobacilli to bacterial vaginosis and genital microflora in pregnant women / S.L. Hiller, M.A. Krohn, S.J. Klebanoff et al. // Obstet. Gynecol. 1992. -Vol.79.-P. 369-373.

349. The structure of the gene for the second chain of the human interferon-y receptor / S. Rhee, C. Ebensperger, Z.Dembic et al. // Journal of Biological Chemist. 1996. - Vol. 271. - P. 28947-28952.

350. The vaginal Bifidobacterium flora in women of reproductive age / V. M. Korshunov, Z. A. Gudieva, B. A. Efimovet al. // Zh. Mikrobiol. Epidemiol. Immunobiol. 1999. - Vol.4. - P.74-78.

351. TNF-oc, TGF-J3, IL-10, IL-6, and IFN-y alleles among African Americans and Cuban Americans. Report of the AS HI minority workshops: Part IV / N.L. Delaney, V. Esquenazi, D.P., Lucas et al. // Human Immunology. 2004. - Vol. 65. - P. 1413-1419.

352. Transcription of the IL10 gene reveals allele-specific regulation at the mRNAlevel/F.A. Kurreeman, J.J. Schonkeren, B.T. Heijmans et al. // Hum. Mol. Genet. 2004,- Vol. 13(16). - P.4755-62.

353. Treatment of refractory disseminated non-tuberculous mycobacterial infection with interferon gamma. A preliminary report / S.M. Holland, E.M. Eisenstein, D.B. Kuhnset al. //New England Journal of Medicine. 1994. - Vol. 330. - P. 1348-1355.

354. Trinchieri, G. Cytokines acting on or secreted by macrophages during intracellular infection (IL-10, IL-12, IFN-y) / G.Trinchieri // Current Opinion in Immunology. 1997. - Vol. 9. - P. 17-23.

355. Trinchieri, G. Interleukin-12 and the regulation of innate resistance and adaptive immunity /G.Trinchieri //Nature Reviews Immunology. -2003.-Vol. 1. P.133-146.

356. Two promoter polymorphisms regulating interleukin-6 gene expression are associated with circulating levels of C-reactive prolcin and markers of bone resorption in postmenopausal women / S.L.

357. Ferrari, L. Ahn-Luong, P. Garnero et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. - Vol.88(1) - P.255-59.

358. Underhill D.M. Toll-like receptors: key mediators of microbe detection / D.M. Underhill, A.Ozinsky // Curr pin Immunol. -2002. Vol.14. -P.103-110.

359. Use of the espZ gene encoded in the locus of enterocyte effacement for molecular typing of Shiga toxin-producing Escherichia coli / M. W. Gilmour, D. M. Tracz, A. K. Andrysiak et al. // J. Clin. Microbiol. -2006,-Vol.44.-P.449-458.

360. Uuskula A. Genital mycoplasmas, uncluding Mycoplasma genitalium, as sexually transmitted agents / A.Uuskula, P.K. Kohl // Int. J. STD AIDS. 2002. -Vol.13. - 79-85.

361. Vaginal heat shock protein expression in symptom-free women with a history of recurrent vulvovaginitis / P. Giraldo, A. Neuer, I.L. Korneeva et al. //Am. J. Obstet. Gynecol. -1999. Vol.180. -P.524-9.

362. Vaginal lactobacillus flora of healthy Swedish women. / A.Vosquez, T.

363. Jakobsson, S. Ahrnu et al. // J Clin Microbiol. 2002. - Vol.40. - P. 2746-9.

364. Vandenbroeck K. Cytokine gene polymorphisms in multifactorial diseases: Gateways to novel targets for immunotherapy? K. Vandenbroeck, A. Goris // Trends in Phar macological Sciences. -2003.-Vol. 24.-P. 284-289.

365. Viral infections in interferon-y receptor deficiency / S.E. Dorman, G. Uzel, A.Roesler et al. //Journal of Pediatrics. 1999. - Vol.135. -P.640-643.

366. Voellmy R. The stress protein response: consequences of stress exposurecytoprotection-potential diagnostic and therapeutic applications / R.Voellmy //Methods. 2005. - Vol.35. -P. 115-6.

367. What is normal vaginal flora? / C. Priestlley, B.M. Jones, J. Dhar et al. // Genitourin. Med. 1997. - Vol. 73. - P.23-8.

368. Wilson A.G. Genetics of tumour necrosis factor-alpha in autoimmune, infectious, and neoplastic diseases / A.G. Wilson, F.S. di Gi ovine, G.W. Duff// Inflamm. 1995. - Vol.45. - P. 11-12

369. Wilson J. Managing recurrent bacterial vaginosis / J.Wilson //Sex. Transm. Infect. -2004. Vol.80. - P.8-11.

370. Witkin S.S. Immunology of recurrent vaginitis / S.S.Witkin // Am. J. Reprod. Immunol. Microbiol. -1987. Vol.15. - P.34-37.

371. Younes, FI.M. Interferon-y therapy: Evaluation of routes of administration and delivery systems / FI.M.Younes, B.G. Amsden // Journal of Pharmaceutical Sciences. 2001. - Vol. 91. - P. 2-17.

372. Zozaya-Hinchliffe M. Prevalence and abundance of uncultivated Megasphaera-like bacteria in the human vaginal environment / M.Zozaya-Hinchliffe, D. H. Martin, M. J. Ferris // Appl. Environ. Microbiol. 2008,- Vol.74. - P. 1656-1659.

Информация о работе

Ворошилина, Екатерина Сергеевна
доктора медицинских наук
Челябинск, 2012
ВАК 03.02.03

Диссертация

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ОЦЕНКЕ МИКРОБИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы