Влагалищные дисбиозы у беременных и методы их коррекции

Григорян, Нарине Аразиковна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Влагалищные дисбиозы у беременных и методы их коррекции
ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Влагалищные дисбиозы у беременных и методы их коррекции"

На правах рукописи

ГРИГОРЯН НАРИНЕ АРАЗИКОВНА

ВЛАГАЛИЩНЫЕ ДИСБИОЗЫ У БЕРЕМЕННЫХ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Ростов-на-Дону - 2005

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Васильева Лариса Ивановна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Орлов Владимир Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент Терновская Лариса Николаевна

кандидат биологических наук, доцент Полякова Анна Владимировна

Ведущая организация - Волгоградский государственный медицинский университет

бО

Защита состоится « « » 2005г. в часов на заседании

диссертационного совета КР 208.082.03 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г.Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан

«/Я

2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Т.Д.Гасретова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В условиях эубиоза нормальная симбионт-ная микрофлора влагалища является показателем здоровья женщин и играет важную роль в поддержании колонизационной резистентности этого биотопа (Шендеров Б.А., 1998; Черкасов СВ., 1998; Уварова Е.В., Султанова Ф.Ш., 2002; Boris S., Baibes С, 2000).

В период беременности роль нормальной влагалищной микрофлоры существенно возрастает, так как от ее состава зависит состояние матери и плода, а в последующем и здоровье новорожденного (Кира Е.Ф., Семчера И.А., 1999; Абезиванова М.П., 2003; Peterek J., 2003).

Изменения в составе микробиоценозов влагалища клинически могут проявляться различными нозологическими формами заболеваний: бактериальным вагинозом (БВ), неспецифическим вагинитом (НВ) и влагалищным кандидозом (ВК). У беременных из групп риска БВ диагностируется у 25,0 -40,3% обследованных; НВ - у 23,6 - 29,0%; ВК - у 31,6 - 45,0% пациенток (Аккер Л.В., Гольцова И.П., 1998; Анкирская А.С., 1999; Тареева Т.Г. с со-авт., 2000; Берлев И.В., Кира Е.Ф., 2002).

Независимо от клинической формы влагалищного дисбиоза, у беременных резко возрастает частота осложненного течения беременности, родов и послеродового периода, а также неонатального - у новорожденных (Анкир-ская А.С., 1999; Кулаков В.И. с соавт., 2000; Назарова Е.К. с соавт., 2003; Стрижаков А.Н. с соавт., 2003; Collinet P. et.al., 2004).

Следовательно, в современных условиях разработка и внедрение эффективных методов диагностики и лечения дисбиозов влагалища у беременных, особенно из групп риска, являются крайне важными и необходимыми для практического здравоохранения.

В повседневной практике микробиологический профиль влагалища оценивают по наличию отдельных видов симбионтов и интенсивности заселения ими занимаемой экологической ниши (Анастасьева В.Г., 1997; Манухин И.Б., 2000; Берлев И.В., Кира Е.Ф., 2002). При этом не принимаются во внимание такие биологические свойства симбионтных бактерий, в том числе условно-патогенных, как адгезивность и факторы персистенции (антилизоцимная, «антиинтерфероновая» активность и другие), которые отражают их возможность длительно находиться в занимаемом биотопе и противостоять защитным силам макроорганизма (Черкасов СВ., 1998; Симчера ИА, 1999; Манухин И.Б., 2002). Следовательно, вопросы, касающиеся роли адгезивности и факторов персистенции условно-патогенных симбионтов в формировании патологических микробиоценозов генитального тракта беременных из групп риска, требуют дальнейшего изучения и могут быть использованы как дополнительные критерии эффективности корригирующей терапии при дисбиозах описываемого биотопа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение состава микробиоценозов влагалища при БВ, НВ и ВК у беременных с последующей коррекцией влагалищной микрофлоры с помощью этиотропных и иммунопрепаратов, а также про-биотиков.

Достижение этой цели требовало решения следующих задач:

□ Изучить частоту и характеристику влагалищных дисбиозов (БВ, НВ и ВК) у беременных из группы риска по развитию инфекционных осложнений.

□ Определить биопрофили (адгезивность, антилизоцимная и «антиин-терфероновая» активность) условно-патогенных симбионтов, этиологически причастных к формированию НВ у беременных.

□ Изучить эффективность 3-х этапной корригирующей терапии с использованием иммунопрепарата «Кипферон» для восстановления нормальной симбионтной влагалищной микрофлоры у пациенток с БВ, НВ и ВК.

□ Дать оценку влияния 3-х этапной коррекции дисбиотических нарушений вагинальной микрофлоры на течение родов и послеродового периода у обследованных, а также состояние новорожденных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Получены новые данные о видовой и количественной характеристике, частоте встречаемости коринебактерий, уреаплазм, микоплазм, а также актиномицетов при БВ, НВ и ВК у беременных.

Впервые установлена широкая распространенность среди возбудителей НВ культур с высоким и средним уровнем адгезивности, АЛА и «АИА».

Впервые доказана высокая эффективность иммунопрепарата «Кипфе-рон» в комплексной терапии БВ, НВ и ВК у беременных.

Получены новые данные о микробиологической и клинической эффективности 3-х этапного метода корригирующей терапии при влагалищных дисбиозах у беременных из группы риска.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Разработана и внедрена в лабораторную практику система микробиологического обследования беременных из группы риска по развитию инфекционных осложнений для своевременного выявления БВ, НВ и ВК.

Предложен и апробирован новый подход к лечению БВ, НВ и ВК с применением иммунопрепарата «Кипферон» в комплексной терапии влагалищных дисбиозов беременных.

Доказана необходимость использования 3-х этапной корригирующей терапии с использованием препарата «Кипферон» для лечения влагалищных дисбиозов у беременных из группы риска с целью снижения частоты осложненного течения родов и послеродового периода, а также неонатального - у новорожденных.

на I Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2002), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2004).

Апробация диссертации проведена на научной конференции кафедры микробиологии и вирусологии №1 Ростовского государственного медицинского университета 04.02.2005.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. По результатам выполненных исследований опубликованы 6 научных работ.

Результаты исследований были использованы для диагностики и лечения БВ, НВ и ВК у беременных из группы риска по развитию инфекционных осложнений на базе Ростовского НИИ акушерства и педиатрии.

Фрагменты исследований были использованы в учебном процессе на кафедре микробиологии и вирусологии №1 Ростовского государственного медицинского университета.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При БВ, НВ и ВК у беременных ведущая роль в колонизации влагалищного биотопа, наряду с другими условно-патогенными микроорганизмами, принадлежит коринебактериям, уреаплазмам и микоплаз-мам.

2. Широкая распространенность среди возбудителей НВ культур с выраженной адгезивностью, АЛА и «АИА» свидетельствует об их способности не только активно колонизировать слизистую влагалища, но и длительно противостоять местным факторам неспецифической резистентности организма.

3. Высокая частота выявления БВ, НВ и ВК среди беременных из группы риска обосновывает необходимость включения микробиологического мониторинга в алгоритм обследования женщин с последующей корригирующей терапией перед родами.

4. Для восстановления нормальных микробиоценозов при различных вариантах дисбиозов влагалища у беременных с клинических и микробиологических позиций доказана высокая эффективность местного использования иммунопрепарата «Кипферон» в комплексном лечении БВ, НВ и ВК.

Все исследования выполнены в рамках региональной комплексно-целевой программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения важнейших заболеваний женщины, матери и ребенка», блок II «Разработка, совершенствование и внедрение эффективных методов и средств специализированной помощи женщинам»

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста, содержит 21 таблицу, иллюстрирована 16 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), собственных исследований (главы 3, 4), об-

суждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 147 отечественных и 58 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В соответствии с задачами работы, была изучена микрофлора влагалища 106 беременных из группы риска по развитию инфекционных осложнений в возрасте от 19 до 39 лет при сроке гестации 32 - 34 недели, находившихся в отделении патологии Ростовского НИИ акушерства и педиатрии.

При анализе частоты перенесенных гинекологических заболеваний у обследованных, установлен наиболее высокий удельный вес кольпита (26,4%) и эндоцервицита (20,7%). Значительно реже регистрировали аднексит (8,5%), эрозию шейки матки (5,7%) и эндометриоз (2,8%).

Из экстрагенитальных заболеваний преобладали заболевания органов пищеварения (33,0%) и мочевыделительной системы (27,3%). У 19,8% пациенток наблюдался хронический тонзиллит и хронический бронхит.

Осложненное течение беременности выявлено у 84 (79,2%) пациенток, которое характеризовалось гестозами I и II половины беременности (38,7%), фетоплацентарной недостаточностью (16,0%), угрозой прерывания беременности (18,9%), анемией (12,1%), гестационным пиелонефритом (19,4%). Физиологическое течение беременности имело место у 22 (20,8%) женщин.

Исследование микробиоценозов влагалища беременных проводили на I этапе скрининговыми методами (определение рН влагалищного секрета, аминотест, микроскопия мазков отделяемого заднего свода влагалища с окраской по Граму), а затем расширенным микробиологическим методом с определением количественного и видового состава аэробной, анаэробной и микроаэрофильной влагалищной микрофлоры. Видовую идентификацию выделенных бактерий проводили с помощью компьютерной программы и идентификационных наборов фирмы Becton Dickinson BBL Crystal Systems (США). Исследование на микоплазмы с последующей их идентификацией осуществляли с помощью тест-систем компании «Sanofi diagnosticks Parteur (Франция).

Адгезивную способность бактерий определяли экспресс-методом по методике Брилис В.И. с соавт. (1986) с использованием формалинизированных эритроцитов 0 (I) Rh (+) группы крови. Антилизоцимную и «антиинтерферо-новую» активность выделенных культур изучали по методикам Бухарина О.В. с соавт. (1984,1990).

При выявлении у обследованных женщин влагалищных дисбиозов, клинически проявлявшихся БВ, НВ и ВК, проводили коррекцию влагалищной микрофлоры в 3 этапа.

Первый этап был направлен на снижение количества или элиминацию условно-патогенных симбионтов, этиологически причастных к формированию соответствующей нозологической формы заболевания, с помощью этио-тропных препаратов.

На втором этапе, при всех вариантах дисбиозов влагалища, лечение проводили с помощью препарата, обладающего иммуномодулирующим действием. Для этой цели использовали суппозитории «Кипферон», содержащие рекомбинантный альфа 2-интерферон и КИП (комплексный иммуноглобули-новый препарат) фирмы «Алфарм», разработанный совместно с Московским НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского.

Сочетанное действие КИП и интерферона обусловливает мощный антимикробный эффект за счет прямого воздействия на внеклеточные и внутриклеточные патогены и вызывает стимуляцию иммунной системы. «Кипфе-рон» назначали курсом по 2 свечи в день в течение 7 дней.

Третий этап комплексной корригирующей терапии заключался в местном использовании пробиотиков (вагинальные суппозитории с бифидумбак-терином и ацилактом) для восстановления резидентной влагалищной микрофлоры. Этот вид корригирующей терапии проводили также при всех вариантах дисбиозов влагалища (после исключения микроскопических грибов при контрольном микробиологическом исследовании) в течение 10 дней, по 2 свечи в день. Кроме того, учитывая, что у беременных дисбиозы влагалища в 98,5 - 100,0% случаев сочетаются с кишечным дисбиозом (Гольцева Н.П., 1998), третий этап корригирующей терапии включал также пероральный прием бифидумбактерина по 5 доз 3 раза в день, в течение 14 дней.

Статистическую обработку данных проводили, используя компьютерную программу SPSS 8.0 for Windows по программам вычисления средних значений и среднеквадратичных ошибок, а также сравнения данных вариационных рядов с помощью параметрических методов исследования. Достоверность различий определяли по критерию Стьюдента (Боярский АЯ.С соавт., 1985).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

На основании клинических данных и результатов микробиологического исследования все женщины были ранжированы на 4 группы: I группа - 41 (38,6%) пациентка с БВ; II группа - 20 (18,9%) беременных с НВ; III группа -18 (17,0%) пациенток с ВК; IV группа - 27 (25,5%) женщин с нормальным микробиоценозом.

БВ у беременных I группы характеризовался отсутствием лактобактерий у 34,2% женщин, а у остальных 65,8% пациенток наблюдалось снижение в 100 - 1000 раз количества этих микроорганизмов (табл.1).

Аналогичные результаты были получены в отношении бифидобактерий, что свидетельствует о выраженных дисбиотических изменениях в составе основной резидентной влагалищной микрофлоры, а, следовательно, снижении местной колонизационной резистентности исследуемого биотопа.

Вместе с тем, коринеформные бактерии, также входящие в состав резидентной микрофлоры, колонизировали влагалище при БВ значительно чаще (в 1,8 раза, р<0,05) и с достоверно более высокой интенсивностью (р<0,01), чем при нормоценозе. Кроме того, выявлены изменения в частоте их присут-

ствия в зависимости от видовой характеристики. При БВ доминировали культуры С.гепа1е и С.]е1кешт уаг^епШИшт, а у беременных с нормоцено-зом - C.aquaticum, что согласуется с данными литературы (Одинцова О.В., 2002).

КОС (резидентные симбионты) присутствовали во влагалище беременных I группы практически с такой же частотой и в таком же количестве, как и у беременных с нормоценозом. Среди выделенных культур наибольший удельный вес имели штаммы S.epidermidis.

Таблица 1.

Характеристика микрофлоры влагалища беременных с БВ до проведения корригирующей терапии.

Микроорганизмы БВ (п=41) Нормоценоз (п=27)

среднее кол. (lg КОЕ/мл) частота обнаружения (%) среднее кол. (lg КОЕ/мл) частота обнаружения (%)

резидентная микрофлора:

Лактобактерии 4,0±0,6* 65,8±7,18* 7,0±0,68 96,3±3,26

Бифидобактерии 2,3 ±0,45* 41,5±6,8* 4,9+0,72 95,3+6,07

Коринеформные бактерии 5,3±1,2* 65,9±8,23* 2,8±0,63 38,6±5,2

КОС 3,2+1,3 38,4+5,86 2,9±0,58 40,7±2,67

факультативная микрофлора:

Энтерококки 2,1 ±0,68 31,7±9,46* 1,8+0,65 3,7±0,48

Стрептококки 1,8+0,32 4,9±1,26 1,6±0,54 3,7+0,48

Энтеробактерии 2.5±1Л6 17,1±1,22* 1,6±0,38 7,4±1,23

НЕКЛОСТРИДИАЛЬНЫЕ АНАЭРОБЫ:

Пептострептококки 6,8±1,41* 85,4±9,65* 1,4±0,46 11,1 ±2,54

Бактероиды-превотеллы 6,3±2,16* 39,0+4,82* 2,0±0,14 7,4+1,23

Пропионибактерии 4,9±1,66* 21,9+7,65* 0 0

Эубактерии 6,3±2,89* 24,3±7,81* 2,5+0,23 7,4±1,23

Актиномицеты 6,4±1,52* 21,9±7,65* 2,0+0,26 3,7±0,48

Мобилюнкусы 5,7+1,5* 36,6±4,29* 0 0

Гарднереллы 6,2±3,12* 24,2+8,16* 0 0

Микоплазмы, уреа-плазмы 2,3+0,47* 70,8±4,16* 0 0

Дрожжеподобные грибы рода Candida 2,1+0,19 9,8±2,19 1,9±0,82 7,4±1,36

Примечание: здесь и в аналогичных таблицах

* - различия достоверны по сравнению с нормоценозом.

Интенсивность колонизации влагалища беременных с БВ аэробными факультативными симбионтами (энтерококки, стрептококки, энтеробакте-рии, дрожжеподобные грибы рода Candida) была в пределах нормативных показателей. Вместе с тем, частота выделения энтерококков и энтеробакте-рий (табл.1) была выше в 8,6 и 2,3 раза, чем в группе с нормоценозом.

Наиболее глубокими дисбиотическими изменениями при БВ характеризовалась анаэробная факультативная микрофлора. Среди неклостридиальных

анаэробов доминировали пептострептококки (табл.1), частота обнаружения которых достигала 85,4% против 11,1% в контрольной группе, а интенсивность колонизации была более чем в 100000 раз выше, по сравнению с нор-моценозом.

На втором месте по частоте колонизации из неклостридиальных анаэробов при БВ были бактероиды-превотеллы: 39,0% против 7,4% при нормоце-нозе. Их количество в 10000 раз превышало нормативные показатели. Наиболее часто во влагалищном секрете присутствовали Bfragilis (31,2%), а также Р.Ыухш и P.melaninogenicus (по 25,0%), что согласуется с данными Ан-кирской А.С. (1995).

Пропионибактерии колонизировали влагалище беременных I группы в 21,9% случаев с интенсивностью ^ 4,8 КОЕ/мл. В группе женщин с нормо-ценозом эти микроорганизмы не были обнаружены. Другие неклостридиаль-ные анаэробы, а именно эубактерии и актиномицеты, присутствовали во влагалищном секрете у 24,3 и 21,9% беременных с БВ в значительных количествах (^ 6,3 и ^ 6,4 КОЕ/мл против ^2,5 и ^2,0 КОЕ/мл при нормоценозе, соответственно). Из выделенных культур актиномицет доминировали штаммы ЛМясояш (88,9%); в одном случае во влагалищном секрете присутствовала культура Л.шаеШ. Следует отметить, что результаты, полученные нами по видовой характеристике актиномицет, частоте выделения и интенсивности колонизации являются принципиально новыми, так как в доступной нам литературе мы не встретили работ по этому вопросу. Бактерии рода МоЬНыпсш обнаружили у 36,6% беременных с БВ в количестве ^ 5,7 КОЕ/мл, что существенно ниже, чем у женщин с такой же патологией вне беременности (^ 10,0 КОЕ/мл и более) (Анкирская А.С, 1995). Вместе с тем, у беременных с нормоценозом эти микроорганизмы отсутствовали во влагалищном секрете.

Обращает на себя внимание чрезвычайно высокая частота (70,8%) выделения условно-патогенных видов микоплазм (M.hommis) и уреаплазм (U.uгealyticum) у пациенток I группы. Однако, количество этих микроорганизмов было ниже диагностически значимого титра (<104 КОЕ/мл), что не позволяло считать их возбудителями микоплазменной или уреаплазменной инфекции.

Таким образом, в этиологии БВ у обследованных женщин доминирующее значение имели неклостридиальные анаэробы и микроаэрофильные бактерии на фоне отсутствия или резкого снижения количества лакто- и бифи-дофлоры и увеличения частоты и интенсивности колонизации влагалища ко-ринеформными бактериями.

Аналогично бактериальному вагинозу, НВ у беременных из группы риска в микробиологическом аспекте также характеризовался отсутствием или резким снижением количества лакто- и бифидобактерий во влагалищном секрете, а также высокой частотой колонизации исследуемого биотопа кори-неформными бактериями.

Кроме того, глубокие дисбиотические изменения при НВ наблюдали со стороны аэробной факультативной микрофлоры. В частности, по сравнению с нормоценозом, частота встречаемости энтерококков и стрептококков уве-

личивалась в 6,7 и 8,1 раз (р<0,01), на фоне более интенсивной (в 100 раз) колонизации влагалища этими микроорганизмами.

Аналогичные изменения были выявлены у энтеробактерий, представленных в основном эшерихиями (50,0%) и клебсиеллами (37,5%); значительно реже присутствовали энтеробактеры, в 12,5% случаев.

Обращает на себя внимание наличие золотистого стафилококка у 15,0% беременных с НВ в значительном количестве (^ 4,7 КОЕ/мл), что могло привести к интранатальному инфицированию новорожденных и возникновению гнойно-септических заболеваний.

Выявлена достаточно высокая частота (35,0%) обнаружения микоплазм и уреаплазм при неспецифическом вагините, хотя этот показатель был в 2 раза ниже, чем у беременных с БВ. Удельный вес других микроаэрофильных бактерий и облигатных анаэробов практически не отличался от соответствующих показателей в группе с нормоценозом.

Процесс колонизации любого биотопа, включая влагалище, симбионт-ной микрофлорой, в том числе условно-патогенной, - это цепь сложных и взаимосвязанных явлений, которые начинаются с адгезии микробов к клеткам макроорганизма. Поскольку в доступной литературе мы нашли лишь одно сообщение, касающиеся адгезивных свойств симбионтных микроорганизмов влагалища и цервикального канала здоровых женщин репродуктивного возраста и беременных (Черкасов С А, 1998), изучение этого вопроса представлялось актуальным.

Проведенные нами исследования адгезивных свойств аэробных возбудителей неспецифического вагинита у беременных показали, что 100,0% выделенных культур энтеробактерий обладали адгезивной активностью, среди которых наибольший удельный вес имели штаммы с высокой (43,7%) и средней (50,0%) степенью выраженности признака. Обращает на себя внимание (рис.1), что в зависимости от родовой принадлежности культуры с высоким уровнем АА чаще регистрировали среди клебсиелл (60,0%), наиболее редко -среди энтеробактеров (25,0%). Удельный вес штаммов со средней степенью выраженности АА был практически одинаков у эшерихий (57,2%) и энтеробактеров (50,0%) и несколько ниже - у клебсиелл (40,0%)

Из грамположительных кокков, возбудителей НВ, адгезивноактивными являлись 95,5% штаммов. Наибольший удельный вес культур с высоким уровнем АА (рис.1) регистрировали у Заыггш - 66,7%, что в 2,3 и 3,3 раз превышало соответствующие показатели для КОС и энтерококков. Вместе с тем, значительное количество культур с низким уровнем АА было выявлено среди энтерококков (40,0%), а полное их отсутствие - у Заытгыя.

В целом, из 38 культур возбудителей НВ, 78,9% обладали высокой и средней степенью экспрессии АА, что свидетельствует о важности этого признака для начальной стадии формирования неспецифического вагинита.

Патогенетической основой НВ является микробно-воспалительный процесс в слизистой влагалища, поддерживаемый персистенцией возбудителей в описываемом биотопе. В формировании персистенции аэробных УПМ существенную роль могут играть секретируемые микробными клетками факторы,

инактивирующие лизоцим и бактерицидный компонент интерферона, которые определяют неспецифическую резистентность организма (Бухарин О В. и др., 1996; Гриценко В А., 1997,2001).

В связи с этим, представляло интерес изучить частоту выявления АЛА и «АИА» и степень выраженности этих признаков среди возбудителей НВ у обследованных.

ЕЗ высокий уровень: СПА 4,0 и более

Б] средний уровень: СПА от 2,01 до 4,0

В низкий уровень: СПА от 1,01 до 2,0

□ нулевой уровень: СПА от 0 до 1,0

Рис. 1. Частота встречаемости и уровни АА условно-патогенных вагинальных симбионтов, этиологически причастных к формированию НВ.

Как показали наши исследования, клебсиеллы, энтеробактеры и золотистый стафилококк в 100,0% случаев обладали антилизоцимной активностью (рис.2).

Энтерококки

Золотистый стафилококк

КОС

Энтеробактеры

Клебсиеллы

Эшерихии

ттт шшшшш

тшш 1ШШ| р

1111111111 ШИНУ

шж

ашшшш

1 1._ .. _1. ,. ,1........ -^ //////

20%

40%

60%

80%

100%

ЕЗ высокий уровень: более 5 мкг/мл 53 средний уровень: 3-5 мкг/мл низкий уровень: 1 - 2 мкг/мл нулевой уровень: менее 1 мкг/мл

Рис. 2. Частота встречаемости и уровни АЛА условно-патогенных вагинальных симбионтов, этиологически причастных к формированию НВ.

Отсутствие АЛА выявлено у 28,6% штаммов эшерихий, 14,3% культур КОС и 20,0% штаммов энтерококков.

Уровень экспрессии АЛА у подавляющего большинства выделенных культур был в пределах высоких и средних значений.

Штаммы с высоким уровнем АЛА чаще регистрировали среди культур золотистого стафилококка (66,7%) и энтеробактеров (50,0%), со средним - у клебсиелл и энтерококков (по 60,0%).

В целом, из 38 исследованных культур патогенов, этиологически причастных к формированию НВ, 28 (73,7%) штаммов обладали высоким и средним уровнем антилизоцимной активности.

По-видимому, интенсивная колонизация слизистой влагалища условно-патогенными аэробными симбионтами с высоким и средним уровнем АЛА приводит к инактивации тканевого лизоцима, что способствует персистенции не только выше указанных микроорганизмов, но и других возбудителей НВ, не обладающих этим признаком.

К секретируемым веществам, обеспечивающим персистирование возбудителей в организме, также относится «антиинтерфероновый» фактор, характеризующий способность микроорганизмов инактивировать бактерицидный компонент (интерцид) человеческого лейкоцитарного интерферона (Бухарин О.В., Соколов В.Ю., 1989; Бухарин О.В., 1994).

Проведенные нами исследования по выявлению «АИА» у аэробных возбудителей НВ показали, что частота распространения этого фактора как среди энтеробактерий, так и грамположительных кокков варьировала в пределах 85,7 - 100,0%. Исключением являлись культуры энтерококков, которые в 100,0% случаев не обладали «антиинтерфероновой» активностью, что согласуется с данными Черткова К.Л. (2001).

Наибольший удельный вес штаммов с высоким уровнем «АИА» выявлен у эшерихий (42,9%), со средним - у клебсиелл (80,0%) и золотистого стафилококка (66,7%), с низким - у энтеробактеров (50,0%).

В целом, из 38 исследованных культур возбудителей НВ, 65,7% обладали высокой и средней степенью выраженности «АИА», что свидетельствует о высокой значимости этого признака в характеристике биопрофилей патогенов.

Таким образом, полученные нами данные о широкой распространенности среди аэробных возбудителей НВ культур с высоким и средним уровнем адгезивности (78,9%), АЛА (73,7%) и «АИА» (65,7%) свидетельствует об их способности не только активно колонизировать слизистую влагалища, но и длительно противостоять местным защитным факторам организма, что может утяжелять и пролонгировать течение исследуемой патологии у беременных.

В отличие от БВ и НВ, при вагинальном кандидозе лактобактерии обнаруживали во влагалище у 88,9% беременных в количестве ^ 5,2 КОЕ/мл, что на 1 - 2 порядка превышало соответствующие показатели при других формах дисбиоза (табл.2).

Таблица 2.

Характеристика микрофлоры влагалища беременных с ВК до про_ведения корригирующей терапии._

Микроорганизмы ВК{ п=18) Нормоценоз (п=27)

среднее кол. (Ig КОЕ/мл) частота обнаружения (%) среднее кол. (Ig КОЕ/мл) частота обнаружения (%)

резидентная мик1 юфлора:

Лактобактерий 5,2±0,76* 88,9±6,23 7,0±0,68 96,3±3,26

Бифидобактерии 3,6±0,54* 77,7±4,18 4,9±0,72 92,6+6,07

Корннеформные бактерии 3,9±1,1 61,1+6,02* 2,8+0,63 40,7±5,2

КОС 2,2±0,53 44,4±3,75 2,9+0,58 44,4±2,67

факультативная л шкрофло ра:

Энтерококки 1,6+0,24 33,3±7,16* 1,8+0,65 3,7±0,48

Золотистый стафилококк 1,9±0,23* 11,1±2,38* 0 0

Энтеробактерии 1,7+0,36 16,7+4,01* 1,6±0,38 7,4±1,23

НЕКЛОСТРИДИАЛЫ НЫЕ АНАЭГ •ОБЫ:

Пептострептококки 2,3+0,86 15,0+2,83 1,4±0,46 11,1+2,54

Бактероид ы-превотеллы 0 0 2,0±0,14 7,4±1,23

Пропионибактерии 0 0 0 0

Эубактерии 5,0+1,02* 11,1±1,36 2,5±0,23 7,4+1,23

Актиномицеты 5,0+0,84* 11,1±1,36 2,0±0,26 3,7+0,48

Мобилюикусы 5,8±1,16* 33,3+7,16* 0 0

Гарднереллы 4,5±0,52* 11,1±1,2* 0 0

Микоплазмы, уреа-плазмы 3,4±1,28* 72,2+6,04* 0 0

Дрожжеподобные грибы рода Candida 5,9±1,48* 100,0* 1,9±0,82 7,4±1,36

Достаточно высокий удельный вес лактобактерий в вагинальной микрофлоре при ВК объясняется синергетическими взаимоотношениями между этими бактериями и дрожжеподобными грибами рода Candida (Шендеров Б.А., 1998). При низких значениях рН влагалищного секрета наблюдается прикрепление лактобактерий к клеткам дрожжеподобных грибов, что способствует их наиболее быстрому росту и размножению.

Бифидобактерии присутствовали при ВК во влагалище у 77,7% обследованных, что было чаще, чем при БВ в 1,9 раз (р<0,05) и НВ - в 1,3 раз (р>0,05), но вместе с тем, не достигало нормативных показателей (96,3 -100,0%). Интенсивность колонизации влагалища этими симбионтами также была ниже в 10 раз, по сравнению с группой контроля.

Как и в случаях БВ и НВ, регистировалась высокая частота (61,1%) обнаружения коринеформных бактерий у беременных с вагинальным кандидо-зом, а их количество во влагалищном секрете более, чем в 10 раз превышало нормативные показатели.

Возможно, что повышение удельного веса коринебактерий при всех вариантах дисбиозов влагалища носит компенсаторный характер в связи с эли-

минацией или снижением количества других резидентных симбионтов, а именно бифидо- и лактобактерий.

В пользу этого предложения свидетельствуют данные Одинцовой О.В. (2002), которая обнаружила во влагалищном секрете родильниц значительное количество коринебактерий с высоким уровнем адгезивной, лизоцимной и антагонистической активности на фоне снижения удельного веса в микробиоценозах лакто- и бифидофлоры.

Частота встречаемости и количественная характеристика вагинальных коагулазоотрицательных стафилококков при ВК не имели достоверных отличий от соответствующих показателей в группе с нормоценозом.

Интенсивность колонизации влагалища беременных с ВК аэробными условно-патогенными микроорганизмами (энтерококки, золотистый стафилококк, энтеробактерии) была в пределах нормативных показателей. Вместе с тем, частота выделения энтерококков и энтеробактерии была в 9,0 и 2,3 раз выше, чем у пациенток с нормоценозом. Золотистый стафилококк присутствовал у 11,1% пациенток в количестве lg 1,9 КОЕ/мл.

Обращает на себя внимание отсутствие во влагалищном секрете при ВК стрептококков, что, возможно, связано с антагонистическим действием кандид по отношению к этим микроорганизмам.

Дрожжеподобные грибы рода Candida присутствовали во влагалищном секрете у всех обследуемых этой группы в среднем в количестве lg 5,9 КОЕ/мл, что в 10000 раз превышало их численность в группе с нормоценозом.

Из облигатных анаэробов и микроаэрофильных микроорганизмов, входящих в факультативную группу симбионтов, наиболее выраженные изменения при ВК наблюдали среди мобилюнкусов, микоплазм и уреаплазм. В частности, мобилюнкусы были обнаружены у 33,3% пациенток в количестве lg 5,8 КОЕ/мл, а микоплазмы и уреаплазмы - в 72,2% случаев при интенсивности колонизации в среднем lg 3,4 КОЕ/мл. Следует подчеркнуть, что в группе с нормоценозом эти микроорганизмы не выявляли.

Гарднереллы, интенсивно (lg 4,5 КОЕ/мл) колонизировали влагалище только 11,1% беременных с ВК. Аналогичные данные получены для некоторых неклостридиальных анаэробов (эубактерии, актиномицеты). Кроме того, в 100,0% случаев при ВК наблюдали отсутствие пропионибактерий и бакте-роидов-превотелл.

Для снижения частоты осложненного течения родов и послеродового периода, а также неонатального - у новорожденных, проводили 3-х этапную корригирующую терапию БВ, НВ и ВК с использованием иммунопрепарата «Кипферон» и пробиотиков.

После проведения 3-х этапной корригирующей терапии у 84,2 - 95,3% беременных с БВ наблюдали практически полное восстановление до нормы основной резидентной микрофлоры (бифидобактерии, лактобактерий, кори-неформные бактерии) как по частоте, так и интенсивности колонизации исследуемого биотопа.

Выраженный эффект лечения выявлен также в отношении облигатных анаэробов, причастных к возникновению БВ. В частности, количество пепто-стрептококков, бактероидов, превотелл снизилось более, чем в 10000 раз; пропионибактерий, эубактерий, актиномицет, мобилюнкусов - в 1000 раз.

Наиболее высокой была частота колонизации влагалища беременных с БВ пептострептококками - 85,4% против 11,1% при нормоценозе. После лечения (рис.3) произошло значительное снижение этого показателя в 3,4 раза (р<0,01). Аналогичные изменения выявлены у пропионибактерий и мобилюнкусов: снижение частоты колонизации в 3,0 и 3,7 раза, соответственно.

Не менее выраженный эффект 3-х этапной корригирующей терапии установлен и в отношении микроаэрофильных микроорганизмов (рис.3). А именно, происходило достоверное снижение частоты выделения гарднерелл, а также микоплазм и уреаплазм в 3,3 и 5,8 раз, соответственно. Кроме того, количество гарднерелл уменьшилось до lg 1,8 КОЕ/мл (против lg 6,2 КОЕ/мл - до лечения), тогда как количество микоплазм и уреаплазм осталось без изменений в пределах нормативных показателей.

Количество аэробных условно-патогенных влагалищных симбионтов при БВ оставалось в пределах нормы, как и в начале заболевания. Вместе с тем, частота выделения из влагалищного секрета энтерококков, стрептококков и энтеробактерий достоверно снизилась в 2 - 3,2 раза.

Для дрожжеподобных грибов рода Candida (рис.3) выявлена лишь тенденция к снижению частоты их встречаемости (7,3% против 9,8% до проведения терапии). Вместе с тем, этот показатель практически совпадал с частотой обнаружения дрожжеподобных грибов при нормоценозе.

Таким образом, проведенная корригирующая терапия среди беременных с БВ привела к практически полному восстановлению до нормы резидентных симбионтов у большинства обследованных на фоне значительного снижения частоты и интенсивности колонизации условно-патогенными анаэробными и микроаэрофильными микроорганизмами.

Такой же выраженный эффект комплексной терапии выявлен при НВ в отношении основных представителей резидентной микрофлоры. А именно, у 90,0 - 95,0% беременных с НВ после лечения наблюдали полное восстановление до нормы бифидо- и лактофлоры. Вместе с тем, частота обнаружения других резидентных симбионтов, а именно коринеформных бактерий, не претерпела существенных изменений: 65,0% против 70,0% до лечения. Однако, интенсивность колонизации влагалища этими микроорганизмами была в пределах нормативных показателей.

Что касается КОС, то после лечения наблюдали значительное снижение как интенсивности колонизации этими микроорганизмами (более чем в 1000 раз), так и частоты выделения (в 1,5 раза).

Весьма убедительные результаты по эффективности проведенной терапии получены в отношении энтеробактерий (рис.4), которые после лечения были обнаружены лишь у 20,0% беременных с НВ (против 80,0% до лечения) с интенсивностью колонизации lg 1,7 КОЕ/мл, что практически совпадало с данными в группе с нормоценозом (lg 1,6 КОЕ/мл).

Аналогичные изменения наблюдали в отношении энтерококков, стрептококков и золотистого стафилококка: снижение частоты присутствия в 2,5 -3,0 раз (р<0,05), а интенсивности колонизации - в 100 - 1000 раз.

до лечения после лечения нормоценоз

Рис. 3. Частота обнаружения (в%) факультативных симбионтов влагалища беременных с БВ до и после проведения корригирующей терапии.

Как мы отмечали выше, у беременных с НВ дисбиотические изменения не выявляли среди большинства облигатных анаэробов и микроаэрофилов. После лечения эта закономерность сохранялась, и во влагалищном секрете, по-прежнему (рис.4), отсутствовали пропионибактерии, мобилюнкусы и гарднереллы. Кроме того, наблюдали элиминацию бактероидов - превотелл и актиномицет, а также существенное снижение частоты выделения микоплазм и уреаплазм в 2,4 раза (р<0,05).

до лечения после лечения □ нормоценоз

Рис. 4. Частота обнаружения (в%) факультативных симбионтов влагалища беременных с НВ до и после корригирующей терапии.

Интенсивность колонизации влагалища дрожжеподобными грибами рода Candida при НВ оставалась в пределах нормативных показателей, как и до лечения. Вместе с тем, частота их обнаружения (рис.4) снижалась в 3 раза, до 5,0% случаев, что практически совпадало с соответствующим показателем в группе с нормоценозом (7,4%).

Высокий эффект 3-х этапной комплексной терапии также установлен в случаях вагинального кандидоза. После завершения курса лечения ВК, лакто-и бифидобактерии присутствовали во влагалищном секрете в 100,0 и 94,4% случаев при интенсивности колонизации lg 6,2 и lg 5,2 КОЕ/мл, соответственно, что не имело достоверных отличий от данных в контрольной группе. Кроме того, наблюдали восстановление до нормы коринефлоры: частота колонизации влагалища этими микроорганизмами снижалась до 44,4% (против 61,1% до лечения), а их количество не отличалось от соответствующего показателя при нормоценозе.

Из представителей факультативной микрофлоры наиболее выраженный эффект корригирующей терапии был выявлен в отношении дрожжеподобных грибов рода Candida: достоверное снижение частоты их обнаружения в 4,5 раза (р<0,01) (рис.5) на фоне уменьшения примерно в 1000 раз количественной характеристики.

Аналогичные изменения после лечения ВК выявлены в отношении ми-коплазм и уреаплазм - снижение интенсивности колонизации влагалища более, чем в 100 раз у 16,7% пациенток, а у 55,5% - произошла полная элиминация этих микроорганизмов (рис.5).

Эффект полной элиминации после лечения был также зарегистрирован для золотистого стафилококка и гарднерелл.

Энтеробактерии были выявлены в небольших количествах у 11,1% пациенток, что незначительно превышало частоту их обнаружения в группе с нормоценозом (7,4%).

Что касается неклостридиальных анаэробов, присутствовавших в вагинальном секрете беременных с ВК при первичном микробиологическом исследовании, то после лечения наблюдали значительное снижение интенсивности колонизации влагалища пептострептококками (в 100000 раз), эубакте-риями (более, чем в 100 раз), актиномицетами (более, чем в 1000 раз) и мо-билюнкусами (более, чем в 10000 раз).

Таким образом, как показали наши исследования, 3-х этапная корригирующая терапия с местным применением иммунопрепарата «Кипферон» и пробиотиков (интравагинально и per os) является весьма эффективной при БВ, НВ и ВК и может быть использована для восстановления симбионтной микрофлоры влагалища беременных из группы риска перед родами.

Заключительным этапом нашего исследования явилось изучение влияния проведенной корригирующей терапии на течение родов и послеродового периода у пациенток с БВ, НВ и ВК, а также состояние их новорожденных.

Полученные результаты сравнивали с аналогичными данными во II группе женщин (с нормоценозом). Кроме того, в сравнительный анализ были включены беременные из группы риска по развитию инфекционных ослож-

нений, обследованные в соответствии со стандартным подходом в районных женских консультациях. Микрофлора влагалища этих женщин была изучена однократно при поступлении в родильное отделение Ростовского НИИ акушерства и педиатрии (Мелконов Э.Ю. с соавт., 2002).

100,0%-90,0%-80,0%-70,0%-60,0%-50,0%-40,0%-30,0%-20,0%-10,0%-0,0%

/ у / у /

1С

к о ж о ч к

и «

13 н<

о §

я я

и О

н «

ЬЙ СО

ю в

О и

й, а

о к

И О

я О

т н

2 я я

я я

рЗ № р<

V Р и

Ё н К

ов л Й

(и ю ю

а я

с я п

1 з о я

ч в

я О

о а

о. в

0) ю

x 2

С! В О

к К 2

□

до лечения после лечения нормоценоз

Рис. 5. Частота обнаружения (в%) факультативных симбионтов влагалища у беременных с ВК до и после корригирующей терапии.

По данным микробиологического исследования, из 81 беременной из группы риска, наблюдавшихся в женских консультациях, влагалищные дис-биозы (БВ, НВ, ВК) были зарегистрированы у 64 женщин, которые составили III группу (сравнения) в нашем анализе. В отличие от I (основной) группы, беременные II и III групп не получали корригирующей терапии.

Изучение течения родов в различных клинических группах показало, что наиболее благоприятные исходы родов отмечались в I и II клинических группах: родами в срок завершились 96,2 и 92,5 % беременностей против 84,3% в группе сравнения. Преждевременные роды в основной группе и группе женщин с нормоценозом наблюдались существенно реже (в 4,1 и 2,1 раз, соответственно), чем в III группе.

Преждевременное излитие околоплодных вод имело место в группе сравнения в 21,9% случаев, что в 4,3 и 3,0 раз превышало соответствующие показатели в основной группе и группе с нормоценозом. Аналогичные данные получены в отношении таких осложнений как аномалии родовой деятельности, акушерские кровотечения и многоводие, которые значительно реже регистрировали в I и II группах обследованных.

Анализ особенностей течения послеродового периода у женщин различных клинических групп показал, что такие осложнения в пуэрперии как субинволюция матки, нагноение в области перинеоэпизиотомных швов, обострение пиелонефрита не наблюдались в I и II группах. В группе сравнения эти осложнения имели место в 3,1-12,5% случаев.

При изучении клинической характеристики новорожденных, родившихся от матерей I, II и III групп, было установлено, что рождение недоношенных детей наиболее часто (14,1% случаев) имело место в группе сравнения, против 1,3% и 0,0% в основной группе и группе с нормоценозом. Состояние детей при рождении оценивали в I и II группах как удовлетворительное (оценка по шкале Апгар 8-9 баллов) в 91,1 и 88,8% случаев. В группе сравнения этот показатель составлял 75,0%.

Гипоксию различной степени тяжести перенесли 25,0% новорожденных III группы, что в 2,2-3,3 раза превышало соответствующий показатель в I и II группах. Гипотрофический вариант синдрома задержки внутриутробного развития наблюдали у 15,6% новорожденных III группы, что в 12 раз превышало данные в основной группе. Случаев рождения детей с гипотрофией во II группе зарегистрировано не было. Аналогичные данные получены по частоте возникновения инфекционно-воспалительных осложнений (везикулез, конъюнктивит, омфалит, пневмония), которые значительно чаще (в 3,0 - 12,5 раз) наблюдали в III группе, чем в I и II группах.

Таким образом, результаты микробиологического исследования, а также данные анализа течения родов и послеродового периода у пациенток различных клинических групп и характеристики их детей при рождении, а также в раннем неонатальном периоде подтверждают эффективность и доказывают необходимость проведения перед родами 3-х этапной корригирующей терапии влагалищных дисбиозов у беременных, с использованием препарата «Кипферон» и пробиотиков.

выводы

1. Высокая частота выявления БВ,НВ и ВК у беременных из группы риска обосновывает необходимость включения микробиологического мониторинга в алгоритм обследования женщин с последующей корригирующей терапией перед родами.

2. При БВ, НВ и ВК значительный удельный вес в микробиоценозах влагалища беременных, наряду с другими условно-патогенными симбионтами, имеют коринебактерии, уреаплазмы и микоплазмы.

3. Среди возбудителей НВ преобладают культуры с высоким и средним уровнем адгезивной активности, АЛА и «АИА», что свидетельствует об их способности активно колонизировать слизистую влагалища и длительно противостоять местным факторам неспецифической резистентности.

4. Применение комплексного метода лечения БВ, НВ и ВК с использованием препарата «Кипферон» и пробиотиков приводит к восстановлению до нормы резидентной влагалищной микрофлоры у 84,0 - 100,0% беременных на фоне элиминации или значительного снижения количества условно-патогенных симбионтов.

5. Проведение 3-х этапной корригирующей терапии влагалищных дисбиозов у беременных из группы риска перед родами существенно снижает частоту осложненного течения родов, послеродового периода, а также раннего неонатального периода у новорожденных.

Практические рекомендации

1. Для выявления у беременных БВ, НВ и ВК необходимо проведение расширенного микробиологического исследования с определением количественного и видового состава аэробной, анаэробной и микроаэрофильной влагалищной микрофлоры.

2. I этап лечения влагалищных дисбиозов должен быть направлен на элиминацию возбудителей БВ, НВ и ВК с помощью этиотропных препаратов, разрешенных к применению при беременности, на основе индивидуальных антибиотикограмм выделенных культур патогенов.

3. Для стимуляции местного иммунитета и уничтожения оставшихся после I этапа лечения внеклеточных и внутриклеточных возбудителей БВ, НВ и ВК, на П-ом этапе лечения следует использовать суппозитории «Кипфе-рон» в течение 7 дней, по 2 свечи в день.

4. Третий этап корригирующей терапии влагалищных дисбиозов у беременных должен проводиться с помощью пробиотиков, которые назначаются как местно (вагинальные суппозитории с бифидумбактерином и ацилак-том, в течение 10 дней, по 2 свечи в день), так и перорально (бифидумбак-терин по 5 доз, 3 раза в день, в течение 14 дней). Назначение пробиотиков проводится после исключения микроскопических грибов при контрольном микробиологическом исследовании.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Григорян НА Влагалищные дисбиозы (ВД) у беременных и методы их коррекции // Тезисы докладов 54-й итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ.- Ростов-на-Дону, 2000.-С.31.

2. Васильева Л.И., Григорян НА, Бичуль O.K., Маслова Е.Н. Влагалищная микрофлора беременных из групп риска и методы ее коррекции // Материалы III научной сессии Ростовского государственного медицинского университета.- Ростов-на-Дону, 2000.- С.204-205.

3. Григорян Н.А. Дисбиозы влагалища у беременных из групп риска и методы их коррекции // Сборник материалов I Всероссийской конференции молодых ученых и студентов по медицине.- Тула, 2002.- С.58.

4. Григорян НА Характеристика микробиоценозов при бактериальном ва-гинозе и вагинальном кандидозе у беременных из групп риска // Известия ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки.- Ростов-на-Дону, 2002.-С.109-112.

5. Васильева Л.И., Григорян Н.А., Бичуль O.K. Коррекция влагалищной микрофлоры беременных из групп риска с помощью иммунных и бактерийных препаратов // Материалы IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета.- Ростов-на-Дону, 2004.- С.64-65.

6. Васильева Л.И., Григорян НА, Бичуль O.K. Влагалищные дисбиозы у беременных из групп риска и методы их коррекции // Материалы научно-практической конференции, посвященной памяти и 60-летию со дня рождения доктора медицинских наук, профессора Н.В.Рымашевского «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии»,- Ростов-на-Дону, 2004.- С.21.

Список сокращений

АА - адгезивная активнсть

АЛА - антилизоцимная акивность

«АИА» - «антиинтерфероновая» активность

БВ - бактериальный вагиноз

ВК - вагинальный кандидоз

КОЕ - колониеобразующая единица

КОС - коагулазоотрицательные стафилококки

ЛА - лизоцимная активность

Н - нормоценоз

НВ - неспецифический вагинит

ПЧЛИ - препарат человеческого лейкоцитарного интерферона

СПА - средний показатель адгезии

УПБ - условно-патогенные бактерии

УПМ - условно-патогенные микроорганизмы

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд -л.

Заказ № 459. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

/. ¿o

2 2 MAP 2005

1481

Содержание диссертации, кандидата биологических наук, Григорян, Нарине Аразиковна

ВВЕДЕНИЕ

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 1. Микрофлора влагалища и ее значение в период беременно- 9 сти.

1.1. Нормальная микрофлора влагалища у здоровых беременных женщин

1.2. Современное состояние проблемы влагалищных дисбиозов у бере- 13 менных

1.3. Адгезивные свойства и персистентные характеристики влагалищной 24 микрофлоры женщин репродуктивного возраста и беременных в норме и при дисбиозах генитального тракта

1.4. Методы коррекции влагалищной микрофлоры у беременных при БВ, 26 НВиВК

ЧАСТЬ ВТОРАЯ СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2.1. Характеристика объектов исследования

2.2. Микроскопический метод исследования отделяемого заднего свода 33 влагалища

2.3. Микробиологический метод исследования микрофлоры заднего свода 35 влагалища

2.4. Определение адгезивной активности

2.5. Определение антилизоцимной активности

2.6. Определение «антиинтерфероновой» активности

2.7. Комбинированный метод коррекции влагалищной микрофлоры у бе- 39 ременных с БВ, НВ и ВК

2.8. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. Типы микробиоценозов влагалища у беременных из группы риска в третьем триместре беременности

ГЛАВА 4. Симбионтная микрофлора влагалища беременных с дис- 46 биозами до и после корригирующей терапии

4.1. Бактериальный вагиноз

4.2. Неспецифический вагинит

4.3. Адгезивные свойства и персистентные характеристики аэробной ус- 66 ловно-патогенной влагалищной микрофлоры при НВ

4.4. Вагинальный кандидоз

4.5. Влияние корригирующей терапии на течение родов и послеродового 75 периода у обследуемых из группы риска, а также состояние новорожденных

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

Введение Диссертация по биологии, на тему "Влагалищные дисбиозы у беременных и методы их коррекции"

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В условиях эубиоза нормальная симбионтная микрофлора влагалища является показателем здоровья женщин и играет важную роль в поддержании колонизационной резистентности этого биотопа (Шендеров Б.А., 1998; Черкасов C.B., 1998; Уварова Е.В., Султанова Ф.Ш., 2002; Boris S., Barbes С., 2000).

Изменения в составе микробиоценозов влагалища клинически могут проявляться различными нозологическими формами заболеваний: бактериальным вагинозом (БВ), неспецифическим вагинитом (HB) и влагалищным кандидозом (ВК). У беременных из групп риска БВ диагностируется у 25,0 - 40,3% обследованных; HB - у 23,6 - 29,0%; ВК - у 31,6 - 45,0% пациенток (Аккер Л.В., Гольцова И.П., 1998; Анкирская A.C., 1999; Тареева Т.Г. с соавт., 2000; Берлев И.В., Кира Е.Ф., 2002).

Независимо от клинической формы влагалищного дисбиоза, у беременных резко возрастает частота осложненного течения беременности, родов и послеродового периода, а также неонатального - у новорожденных (Анкирская A.C., 1999; Кулаков В.И. с соавт., 2000; Назарова Е.К. с соавт., 2003; Стрижаков А.Н. с соавт., 2003; Collinet P. et.al., 2004).

Берлев И.В., Кира Е.Ф., 2002). При этом не принимаются во внимание такие биологические свойства симбионтных бактерий как адгезивность и факторы персистенции (антилизоцимная, «антиинтерфероновая» активность), которые отражают возможность симбионтов, в том числе условно-патогенных, длительно находиться в занимаемом биотопе и противостоять защитным силам макроорганизма (Черкасов C.B., 1998; Симчера И.А., 1999; Манухин И.Б., 2002). Следовательно, вопросы, касающиеся роли адгезивности и факторов персистенции условно-патогенных симбионтов в формировании патологических микробиоценозов генитального тракта беременных из групп риска, требуют дальнейшего изучения и могут быть использованы как дополнительные критерии эффективности корригирующей терапии при дисбиозах описываемого биотопа.

В соответствии с изложенным, целью настоящего исследования явилось изучение состава микробиоценозов влагалища при БВ, НВ и ВК у беременных с последующей коррекцией влагалищной микрофлоры с помощью этиотропных и иммунопрепаратов, а также пробиотиков.

Достижение этой цели требовало решения следующих задач:

Изучить частоту и характеристику влагалищных дисбиозов (БВ, НВ и ВК) у беременных из группы риска по развитию инфекционных осложнений.

Определить биопрофили (адгезивность, антилизоцимная и «антиинтерфероновая» активность) условно-патогенных симбионтов, этиологически причастных к формированию НВ у беременных.

Изучить эффективность 3-х этапной корригирующей терапии с использованием иммунопрепарата «Кипферон» для восстановления нормальной симбионтной влагалищной микрофлоры у пациенток с БВ, НВ и ВК.

Дать оценку влияния 3-х этапной коррекции дисбиотических нарушений вагинальной микрофлоры на течение родов и послеродового периода у обследованных, а также состояние новорожденных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Получены новые данные о видовой и количественной характеристике, частоте встречаемости коринебактерий, уреаплазм, ми-коплазм, а также актиномицетов при БВ, НВ и ВК у беременных.

Впервые доказана высокая эффективность иммунопрепарата «Кипферон» в комплексной терапии БВ, НВ и ВК у беременных.

Получены новые данные о микробиологической и клинической эффективности 3-х этапного метода корригирующей терапии при влагалищных дисбио-зах у беременных из группы риска.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены и обсуждены на 54 итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ (2000), на III и IV научных сессиях РГМУ (2000, 2004), на I Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2002), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2004).

ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

По результатам выполненных исследований опубликованы 6 научных работ.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста, содержит 21 таблицу, иллюстрирована 17 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), собственных исследований (главы 3, 4), обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 147 отечественных и 58 зарубежных источников.

Заключение Диссертация по теме "Микробиология", Григорян, Нарине Аразиковна

ВЫВОДЫ

1. Высокая частота выявления БВ,НВ и ВК у беременных из группы риска по инфекционным осложнениям обосновывает необходимость включения микробиологического мониторинга в алгоритм обследования женщин с последующей корригирующей терапией перед родами.

3. Среди возбудителей НВ преобладают культуры с высоким и среднем уровнем адгезивной активности, АЛА и «АИА», что свидетельствует об их способности активно колонизировать слизистую влагалища и длительно противостоять местным факторам неспецифической резистентности.

4. Применение комплексного метода лечения БВ, НВ и ВК с использованием препарата «Кипферон» приводит к восстановлению до нормы резидентной влагалищной микрофлоры у84,0 - 100,0% беременных на фоне элиминации или значительного снижения количества условно-патогенных симбионтов.

5. Проведение 3-х этапной корригирующей терапии для лечения влагалищных дисбиозов у беременных из группы риска перед родами существенно снижает частоту осложненного течения родов, послеродового периода, а также раннего неонатального периода у новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. I этап лечения влагалищных дисбиозов должен быть направлен на элиминацию возбудителей БВ, НВ и ВК с помощью этиотропных препаратов, разрешенных к применению при беременности, на основе индивидуальных анти-биотикограмм выделенных культур патогенов.

3. Для стимуляции местного иммунитета и уничтожения оставшихся после I этапа лечения внеклеточных и внутриклеточных возбудителей БВ, НВ и ВК, на П-ом этапе лечения следует использовать суппозитории «Кипферон» в течение 7 дней, по 2 свечи в день.

4. Третий этап корригирующей терапии влагалищных дисбиозов у беременных должен проводиться с помощью пробиотиков, которые назначаются как местно (вагинальные суппозитории с бифидумбактерином и ацилактом, в течение 10 дней, по 2 свечи в день), так и перорально (бифидумбактерин по 5 доз, 3 раза в день, в течение 14 дней). Назначение пробиотиков проводится после исключения микроскопических грибов при контрольном микробиологическом исследовании.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата биологических наук, Григорян, Нарине Аразиковна, Ростов-на-Дону

1. Абезиванова М.П. Роль дисбиотических нарушений влагалища у беременных в развитии инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Нальчик, 2003.- 24с.

2. Айламазян Э.К. Современное состояние проблемы перинатальных инфекций // Вест. Рос. Асс. акуш.-гинекол.- 1995.- №2.- С.3-11.

3. Аккер Л.В., Гольцова Н.П. Клиническая реабилитация микробной экологии беременных групп риска // International Journal on Immunoreabilation.-1998.- №8.- C.76.

4. Андреева И.Э., Одинцова О.В., Горовиц Э.С. Системные дисбиозы в гинекологической практике: этиология, классификация, клиника, диагностика, тактика: Методич. Указания.- Пермь, ПГМА, 2001.- 25с.

5. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и беременность // Акуш. и гинекол.-1996.- №6.- С.3-5.

6. Акопян Т.Э. Современные аспекты бактериального вагиноза // Акуш. и ги-некол.- 1996.-№6.-С.1-5.

7. Аксененко В.А. Применение влагалищных таблеток Клион-Д 100 для лечения бактериального вагиноза у беременных // Мат. конф. акушеров-гинекологов Ставропольского края «Акт. пробл. акушерства, гинекологии и педиатрии».- Ставрополь, 1997.- С.39-40.

8. Аксененко В.А., Рогов В.М. К вопросу о лечении бактериального вагиноза у беременных // Мат. конф. акушеров, гинекологов, педиатров.- Пятигорск, 1998.- С.13-14.

9. Алешкин В.А., Макаров О.В., Шайков К.А. и др. Состояние иммунитета при воспалительных заболеваниях женских половых органов и влияние на него иммуномодулятора кипферона // Иммунология.- 2000.- №5.- С.41-44.

10. Анкирская A.C., Демидова Е.М., Земляная A.A. Генитальные микоплазмы как фактор риска развития акушерской и перинатальной патологии // Вестн. Рос. АМН.- 1991.- №6.- С. 17.

11. Анкирская A.C. Бактериальный вагиноз // Акуш. и гинекол.- 1995.- №6.-С.13-16.

12. Анкирская A.C., Муравьева В.В. Микробиологическая характеристика инфекции влагалища, вызванной грибами рода Candida // ЗППП.- 1998.- №2.-С.12-14.

13. Анкирская A.C., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. и др. Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностики и лечения // Рус. ский мед. журн.- 1998.- №5.- С.276-279.

14. Анкирская A.C. Микроэкология влагалища и профилактика акушерской патологии // Гинекология.- 1999.- Т.1.- №3,- С. 1-7.

15. Анкирская A.C., Муравьева В.В. Видовой состав и некоторые биологические свойства лактобацилл при различных состояниях микроэкологии влагалища // Акуш. и гинекол.- 2000.- №3.- С.26-28.

16. Анкирская A.C., Муравьева В.В. Опыт микробиологической диагностики оппортунистических инфекций влагалища // Клин, микробиология и антимикробная химиотерапия.- 2001.- Т.З.- №2.- С.190-194.

17. Баев О.Р., Стрижаков А.Н. Резидентная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений беременности и послеродового периода// Ауш. и гинекол.- 1997.- №6.- С.3-7.

18. Байрамова Г.Р. Клинические особенности и эффективность различных методов терапии бактериального вагиноза: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1996,- 25с.

19. Байрамова Г.Р., Прилепская В.Н. Современные принципы диагностики и лечения бактериального вагиноза // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гинекол.-1996.-№4.- С.20-26.

20. Башмакова М.А. Микоплазменные инфекции генитального тракта человека // Вестник АМН.- 2000.- №6.- С. 13-15.

21. Беликова З.Ф. Комплексная терапия урогенитального кандидоза у женщин репродуктивного возраста с учетом состояния вагинального и кишечного микробиоценоза: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 2000.- 19с.

22. Белобородова Н.В. Кандидоз и этиотропная терапия // Медицина для всех.-1998.- Т.5.- №.11.- С.29-32.

23. Бембеева Е.С. Биологическая характеристика штаммов энтеробактерий, выделенных при пиелонефрите у детей. Дис. . канд. мед. наук.- Ростов-на-Дону, 1998.- 111с.

24. Берлев И.В., Кира Е.Ф. Роль условно-патогенной микрофлоры в развитии невынашивания беременности у женщин с нарушением микробиоценоза влагалища // Журн. акушерства и женских болезней.- 2002.- №2.- С.33-37.

25. Бичуль O.K., Рыжков С.В., Орлов В.И. и др. Характеристика микрофлоры и антибиотикорезистентности микроорганимзов, выделенных у беременныхвысокого риска // Мать и дитя: Материалы IV Рос. форума.- М., 2002.- Ч.1.-С. 189-191.

26. Бозиев В.Б. Антилизоцимная активность энтеробактерий. Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Ростов-на-Дону, 1995.- 15с.

27. Бондаренко В.М., Рыбакова Э.И., Лаврова В.А. Иммуностимулирующее действие лактобактерий, используемых в качестве препаратов пробиотиков //Журн. микробиол.- 1998.-№5.-С.107-112.

28. Брагина Л.Е., Васильева Л.И. Нарушения микробиоценозов женской половой сферы и методы их коррекции //1 научная сессия Ростовского государственного мед. университета.- Ростов-н/Д., 1996.- С.81.

29. Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я., Немцева Н.В. Методщы определения антили-зоцимной активности микроорганизмов // Журн. микробиол.- 1984.- №12.-С.27-28.

30. Бухарин О.В., Соколов В.Ю., Абрамочкин Г.В. Способ определения анти-интерфероновой активности микроорганизмов. A.c. СССР №156491, 1989 // Открытия.- 1990.- №8.- С.24-25.

31. Бухарин О.В., Дерябин Д.Г. Экологическая детерминированность маркеров персистенции стафилококков // Журн. микробиол.- 1997.-№4.- С.60-63

32. Бухарин О.В., Константинова О.Д., Кремлева Е.А., Черкасов СВ. Характеристика вагинальной микрофлоры при внутриматочной контрацепции // Журн. микробиол.- 1999.- № 4.- С-63-65.

33. Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий.- М.: Медицина.- 1999.-336с.

34. Валышев В.А. Факторы персситенции энтеробактерий и влияние на них пробиотиков при дисбиозе кишечника: Автореф. дис. . кан. Мед. наук.-Оренбург, 1997.- 18с.

35. Валышев А.В., Елагина Н.Н., Бухарин О.В. Анаэробная микрофлора женского репродуктивного тракта// Журн. микробиол.- 2001.- №4.- С.78-84.

36. Ветров В.В., Пушкарева Е.А., Бугрова О.Г. Влияние микоплазменной инфекции на течение беременности // Вестник АМН.-1991.- № 6.- С. 19.

37. Воронова СИ. Бактериальный вагиноз у беременных: клиника, диагностика и лечение: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Волгоград, 1998.- 19с.

38. Воропаева С.Д. Микрофлора женских половых путей и ее чувствительность к антибактериальным препаратам // Антибиотики и химиотерапия." 1999.- №3.-С.42-45.

39. Гилье Ш.Л. Лечение бактериального вагиноза клиндамицином // ЗППП.-1994.-№1.-С.7-11.

40. Глазкова Л.К., Герасимова Н.М. Бактериальный вагиноз: метод, пособие.-Екатеринбург, 1995.- 32с.

41. Голубева В.А., Воропаева С.Д., Соколова Э.П. и др. Современное состояние проблемы воспалительных заболеваний в гинекологии: обзорная информация. Серия «Охрана материнства и детства». М.: ВНИИМИ, 1986.-Вып. 1.- 51с.

42. Гриценко В.А., Шухман М.Г. Устойчивость Е. Coli к лейкоцитарному ко-тионному белку интерциду // Журн. микробиол.- 2000.- №4.- С.71-76.

43. Гриценко В.А. Роль факторов персистенции в биологии и экологии Escherichia coli Автореф. дис. . док. мед. наук.- Оренбург, 2001.- 48с.

44. Гудима И.А. Микробные биоценозы при гипертрофии лимфоидного кольца глотки и хроническом тонзиллите у детей, дис. . канд. мед. наук.- Ростов-на-Дону, 2002.-127с.

45. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии.- М.: Русфармомед, 1996.- 140с.

46. Дерябин Д.Б., Курляев П.П., Брудастов Ю.А. Роль персистентных характеристик возбудителя в определении затяжного течения гнойно-воспалительного процесса // Журн. микробиол.- 1996.- № З.-С. 74-77.

47. Дерябин Д.Г., Минаков А.А., Борисов С.Д. Спектр микрофлоры, изолируемой из различных отделов репродуктивного тракта женщин // Журн. микробиол.- 2001.- №4.- С.84-86.

48. Долгушин И.И., Долгушина В.Ф., Телешева Л.Ф. Дифференцированная коррекция местного иммунитета репродуктивного тракта с помощью лизо-цима и иммуноглобулинов у беременных с генитальной инфекцией // Журн. микробиол.- 1997.- №4.- С.111-115.

49. Долгушина В.Ф., Смольникова Л.А., Долгушин И.И. Состояние факторов местной иммунной защиты репродуктивного тракта при вагинозе у беременных//Журн. микробиол.- 2001.- №4.- С.89-93.

50. Ешмантайте Н., Арлаускене А., Волков Н. и др. Бактериологическое исследование микрофлоры влагалища у здоровых беременных и у беременных с респираторными и урогенитальными инфекциями // Болезни матери и ребенка.- Вильнюс, 1990.- С.30-33.

51. Зациорская СП. Стрептококки группы В у беременных женщин и новорожденных: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- СПб., 1995.- 21с.

52. Замулина Л.И., Иманказиева Ф.И., Алайдарова Ж.С. Современное состояние вопроса по диагностике внутриутробных инфекций // Азиатский вестник.- 1998.-№2.- С.20-23.

53. Земляная А.А. Профилактика преждевременного прерывания беременности у женщин с привычным выкидышем и высоким риском развитиявоспалительных осложнений: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1993.-21с.

54. Картвелишвили К.З. Эффективность применения сорбции в комплексном лечении рецидивирующих форм бактериального вагиноза, вагинального кандидоза и неспецифического вагинита: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 2000.- 24с.

55. Касабулатов Н.М. Вагинальный кандидоз // Русский мед. журнал.- 2003.-№17.- С.985-989.

56. Кафарская Л.И., Коршунова О.В., Ефимов Б.А. и др. Микробная экология влагалища//Журн. микробиол.- 2002.- №6.- С.91-99.

57. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз: Автореф. дис. докт. мед. наук.- СПб, 1996.-52с.

58. Кира Е.Ф. Современные аспекты бактериального вагиноза // Медицинская помощь.- 1998.- №2.- С.24-26.

59. Кира Е.Ф., Симчера И.А., Марчак А.А. и др. Применение «далацин» вагинального крема в комплексном лечении бактериального вагиноза у беременных //Журн. акушер, и женских болезней.- Спец. выпуск.- 1998.- С.83.

60. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье (часть I) // Журн. акушер, и женских болезней.- 1999.-№2.-С. 1-11.

61. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., Симчера И.А. Микробиоценоз влагалища у женщин с бактериальным вагинозом на ранних сроках беременности // Журн. акушер, и женских болезней.- 1999.- №4.- С.84.

62. Кира Е.Ф. Инфекция и репродуктивное здоровье (часть III). Клинические проявления инфекционных заболеваний влагалища, включая СТЗ // Журн. акушер, и женских болезней.- 2001.- №1.- С.50-55.

63. Кира Е.Ф., Симчера И.А. Бактериальный вагиноз и урогенитальный кандидоз у беременных. Лечение тержинаном // ИПП.- 1999.- №3.- С.37-40.

64. Кисина В.И. Микроценоз влагалища в норме и при вагинальных инфекциях: методы его коррекции // Consilium Medicum.- 2002.- №7.- С.364-368.

65. Коваленко JI.В. Микробиологическая и иммунологическая оценка эффективности нетрадиционного применения эубиотика энтерола при кан-дидозном вагинозе у женщин: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Владивосток, 2000.-26с.

66. Колуканов И.Е., Чайка И.А. Гарднереллез: научн. обзор.- СПб, 1994.- 25с.

67. Коршунов В.М., Володин H.H., Ефимов Б.А. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах.- М.: Медицина, 1999.- 182с.

68. Коршунов В.М., Гудиева З.А., Ефимов Б.А. Изучение бифидофлоры влагалища у женщин репродуктивного возраста // Журн. микробиол.-1999.- №4.-С.74-78.

69. Костючек Д.Ф., Рукояткина Е.А. Микрофлора женских половых орга-новпри различных воспалительных заболеваниях // Журн. акушер, и женских болезней.- 1999.- №4-С.84-85.

70. Крыжановская И.О., Кругликова В.Д., Лебеденко Е.Ю. и др. Возможности коррекции дисбиотических состояний биотопов влагалища и цервикально-го канала у беременных групп риска // Русский мед. журнал.- 2003.- №1.-С.27-30.

71. Крымшокалова З.С. Применение новых препаратов пробиотиков при вагинальных дисбактериозах. Дис. . канд. мед. наук.- М., 1999.- 144с.

72. Кубанова A.A., Аковбян В.А., Федоров С.М. и др. Состояние проблемы бактериального вагиноза // Вестн. дерматол. и венерол.- 1996.- №3.- С.22-26.

73. Кудря Е.В. Биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих желчный пузырь при остром и хроническом калькулезном холецистите. Дисс. канд. мед. наук.- Ростов-на-Дону, 2002.-177с.

74. Кулаков В.И., Воропаева С.Д., Анкирская A.C. Облигатно-анаэробные микроорганизмы при акушерско-гинекологической патологии // Вестн. Рос. АМН.- 1996.- №2.- С.26-29.

75. Курбатова А.Ю., Аковбян В.А., Бакалова J1.A. Эффективность препарата «Полижинакс» при бактериальном вагинозе // Акушерство и гинекология.-1994.-№6.-С.60-61.

76. Ларсен Б. Репродуктивное здоровье. Общие инфекции: Т.1. Пер. с англ.-М.: Медицина, 1988.-С. 17-45.

77. Ленцнер А.А., Ленцнер Х.П., Карки Т.В. Лактофлора влагалища и перспективы создания пробиотиков из лактобацилл для профилактики и лечения вульвовагинального кандидоза // Журн. акушер, и женских болезней.-СПб.- 1998.- Спец. выпуск.- С85 -86.

78. Липова Е.В. Бактериальный вагиноз // Русский мед. журн.- 1996.- Т.4.-№6.-С.344-351.

79. Литяева Л.А., Кононыхина Е.Ю. Бактериологические исследования вагинальной и кишечной микрофлоры у беременных женщин // Клин. лаб. диагностика.- 1992.- №3-4.- С.6-9.

80. Литяева Л.А. Влияние комплекса иммунных и бактериальных препаратов на состояние микробной экологии беременных группы риска // Акуш. и ги-некол.- 1993.-№1.-С. 19-22.

81. Маматкулов И.Х., Джалалов У.Д., Курбанов Д.Д. и др. Связь нарушений микробиоценоза влагалища матери с дисбиозом кишечника новорожденного // Проблемы биологии и медицины.- 1997.- №2.- С.27-30.

82. Мальцева Н.Н., Смеянов И.В., Bossart W., Коршунов В.М. Сравнительная характеристика иммуномодулирующей активности различных штамов Lactobacillus acidophilus «solco» //Журн. микробиол.- 1993.- №3.- С.81-84.

83. Мальцева Л.И. Механизмы развития осложненной беременности и перинатальных провреждений плода при микоплазменной инфекции у женщин: Автореф. дис. докт. мед. наук.- Казань, 1996.- 32с.

84. Манухин И.Б., Минкина Г.Н., Геворкян М.А. и др. Бактериальный ваги-ноз.- М.: ГОУ ВУНМИ МЗ РФ, 2000.- 28с.

85. Мартикайнен З.М. Коринебактерии, обнаруженные при кольпитах и пуэрперальных осложнениях // Клин. лаб. диагностика.- 1995.- №4.- С.45-48.

86. Мартикайнен З.М., Деркач И.О., Зациорская СП. и др. Формирование вагинального микробиоценоза в послеродовом периоде при использовании различных эубиотических препаратов // Журн. акушер, и женских болезней." 2001.- №4. С.45-48.

87. Медведева И.Н. К вопросу о бактериальном вагинозе // Материалы 5-ой итоговой научной конференции молодых ученых и студентов,- Ставрополь, 1997.-С.228-229.

88. Мелконов Э.Ю., Орлов A.B., Бичуль O.K. и др. Роль микробиологического мониторинга в снижении акушерских осложнений и заболеваемости новорожденных // Охрана здоровья матери и ребенка: Материалы IV Рос. науч. форума.- М., 2002.- С.240-241.

89. Минкина Г.Н., Манухин И. Б., Студеная Л.Б. Вагиниты // Вестник акушера-гинеколога,- 1992.-№ 4.-С.З5-43.

90. Митрохин С.Д. Инфекции половых органов: современные алгоритмы микробиологического исследования // Инфекции и антимикробная терапия.-2002.-№5.-С. 153-155.

91. Муравьева В.В., Анкирская A.C. Особенности микроэкологии влагалища при бактериальном вагинозе и вагинальном кандидозе // Акуш. и гинекол.-1996.-№6.-С.27-30.

92. Муравьева В.В. Микробиологическая диагностика бактериального вагино-за у женщин репродуктивного возроста. Автореф. дис. . канд. биол. наук. М., 1997.- 23 с.

93. Назарова Е.К. Бактериальный вагиноз // Клин, лабор. диагностика.- 1997.-№7.-С. 27-30.

94. Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Созаева Л.Г. Дисбактериозы влагалища. Этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика (методические рекомендации). Утв. МЗРФ: Москва, 2000.- 9с.

95. Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Созаева Л.Г. Микробиология влагалища и его нарушения (этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика) // Клин лабор. диагностика.- 2003.- №2.- С.25-32.

96. ЮЗ.Нахеда Абу-Газали. Комплексное лечение и профилактика рецидивов кан-дидозных вульвовагинитов среди беременных.: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1996.-21с.

97. Нездоминова Е.И. Оптимизация лечения бактериального вагиноза у беременных.: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- СПб, 2000.- 25с.

98. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Лечение бактериального вагиноза у беременных // Акуш. и гинекол.- 1999,- №4.- С.41-43.

99. Одинцова О.В. Коринеподобные и нокардиоподобные бактерии как компонент вагинального микробиоценоза: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- Пермь, 2002.- 22с.

100. Одинцова О.В. Лизоцимная и антилизоцимная активность культур кори-неформных бактерий влагалища // Казанский мед. журн.- 2002.- №1.- С.60-62.

101. Ю8.0лина A.A., Одинцова О.В. Диагностические критерии бактериального вагиноза и кандидоза у беременных (Научн. сессия Пермской госуд. мед. академии: Тез. докл.- Пермь, 2000.-С.37-38.

102. Олина A.A. Нарушения микробиоценоза влагалища и совершенствование методов их коррекции у женщин, планирующих беременность.: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Пермь, 2001.- 27с.

103. Ордиянц И.М., Серебренник Е.Л. Микробиоценозы и иммунорезистент-ность родовых путей при кольпитах и вагинозах у беременных // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов.- 1999.- №2.- С. 15-18.

104. Падруль М.М., Дьячкова JT.A., Олина A.A. Клинический опыт применения полисорба в лечении бактериального вагиноза у беременных // Человек и лекарство: Тез. докл. VII Росс, национального конгресса.- М., 2000.-С.317.

105. Палади Г.А., Мельник Т.И. Нормальная микрофлора половых путей у здоровых женщин репродуктивного возраста и при беременности // Мед. курьер.- 1991.- №5.- С.38-43.

106. Первушина Л.А. Антилизоцимная активность микроорганизмов в бактериологической диагностике и лечении воспалительных заболеваний внутренних женских половых органов.: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Челябинск, 1990.-23с.

107. Плютто A.M. Лабораторная диагностика бактериального вагиноза // Клин, лаб. диагностика.- 1997.- № 3.- С. 16-17.

108. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Современные представления о бактериальном вагинозе // Вест. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов.- 1996.- №3.-С.40-42.

109. Прилепская В.Н. Генитальный кандидоз. Современные подходы к лечению // Акуш. и гинекол.- 1996.- №6.- С.27-29.

110. Прилепская В.Н., Анкирская A.C., Байрамова Г.Р. и др. Вагинальный кандидоз.- М., 1997.-98с.

111. Роджерс К.А., Бердалл А.Дж. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз и причины его возникновения // ИПГТП.- 2000.- №3.- С.22-27.

112. Саркисов С.Э., Кафарская Л.И., Коршунов В.М. Применение препарата «Жлемак» для коррекции микрофлоры при бактериальных вагинозах // Журн. микробиол.- 2000.- №1.- С.88-90.

113. Серов В.Н. Лечение неспецифических бактериальных и грибковых кольпитов полижинаксом // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов.- 2001.-№1.-С.64-68.

114. Симчера И.А. Состояние микробиоценоза влагалища при беременности и в послеродовом периоде: автореф. дис. канд. мед. наук.- СПб, 1999.- 21с.

115. Смирнова И.В. Особенности состояния фетоплацентарной системы при беременности, осложненной пиелонефритом: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Ростов-на-Дону, 2001,- 27с.

116. Смольникова Л.А. Клинико-иммунологические особенности бактериального вагиноза беременных: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Челябинск, 1999.-24с.

117. Старцева Н.В., Карпунина Т.И., Олина A.A. и др. Влияние вагинального дисбиоза на течение и исход беременности (Научн. сессия Пермской госуд. мед. академии: Тез. докл.- Пермь, 2000.- С. 157-158.

118. Стрелец Ю.Б., Ядренова К.И., Пигасов В.Н. Микробиоценоз родовых путей беременных с угрозой преждевременных родов // Сб. научн. трудов «Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода и новорожденного».- М., 2000.- С.288-289.

119. Стрижаков А.Н., Буданов П.В., Баев O.P. Клинико-лабораторные критерии бактериального вагиноза в зависимости от срока беременности // Журн. акуш. и женских болезней.- 1999.- №.6,- С.92-95.

120. Стрижаков А.Н., Баев O.P., Буданов П.В. Система обследования и лечения беременных с нарушением микроценоза родовых путей, инфекциями, передаваемыми половым путем и восходящим инфицированием плода // Акуш. и гинекол.- 2003.- №1.- С.47-52.

121. Суриков В.Е., Леваиова Л.А. Диагностическая ценность определения факторов персистенции клебсиелл при дисбактериозах // Журн. микробиол.-1999.-№4.- С.87-88.

122. Тарасова Т.Д., Жарикина Е.А., Липницкий A.B. Роль клинической микробной экологии в предупреждении заболеваний новорожденных // Журн. акушер, и женских болезней.- 1999.- №6.- С.92-93.

123. Тареева Т.Г., Туманова В.А., Ткачева И.И. и др. Рецидивирующий бактериальный вагиноз у беременных: связь с заболеваниями, передаваемыми половым путем // Вестн. Рос. ассоц. акушеров и гинекологов.- 2000.- №3.-С.68-70.

124. Торганова E.H., Абдуллаева С.А., Бойченко М.Н. Бактериальный вагиноз // Журн. микробиол.- 1999.-№4.- С. 100-103.

125. Туманова В.А., Тареева Т.Г., Ткачева И.И., Шумина A.B. Рецидивирующий бактериальный вагиноз: связь с заболеваниями, передаваемыми половым путем (31И1П) // Журн. акушер, и женских болезней.- 1999.-№7.- С.93-94.

126. Тэйлор-Робинсон Д, Хэй П.Е. Патогенез бактериального вагиноза и возможные причины возникновения заболевания // ЗППП.- 1998.- №3.- С.3-5.

127. Тютюнник В.Л. Дисбиотические состояния при беременности и методы их коррекции //Русский мед. журнал.- 2003.- №16.- С.893-895.

128. Уварова Е.В., Султанова Ф.Ш. Влагалище как микроэкосистема в норме и при воспалительных процессах гениталий различной этиологии (обзор литературы) // Гинекология.- 2002.- №4.- С. 189-195.

129. Хадсон М.М.Т., Талбот М.Д. Ureaplasma urealyticus // ЗППП.- 1998.- №1.-С.10.

130. Хамадьянов У.Р., Утяшева P.A., Кулешова Т.П. Бактериальный вагиноз и его значение в возникновении инфекционных осложнений в родах и послеродовом периоде // Здравоохр. Башкортастана: Спец. вып.- 1999.- №3.-С.200-203.

131. Ходжаева З.С. Вагинальный кандидоз у беременных: принципы этиотроп-ной терапии //Вестн. Рос. ассоц. акуш-гинекол.- 2000.- №2,- С.79-82.

132. Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Кира Е.Ф., Баскаков В.П. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике.- СПб.: Питер Пресс, 1995.-320с.

133. Черкасов С.В., Константинов О.Д. Антилизоцимная активность и видовая характеристика микрофлоры репродуктивного тракта женщин во время беременности // Журн. микробиол.- 1996.- №3.-С.88-90.

134. Черкасов С.В. Персистентные характеристики микрофлоры репродуктивного тракта женщин в норме и при патологии: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Оренбург, 1998,- 18с.

135. Чернавский В.В. Особенности течения беременности у женщин с бактериальным вагинозом. дис. . канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2003.- 20с.

136. Чертков K.JI. Характеристика биологических свойств энтерококков, выделенных из различных экотопов: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Оренбург, 2001.-21с.

137. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Том 1: Микрофлора человека и животных и ее функции. М.: Грантъ, 1998.-288с.

138. Шириева Ю.В. Совершенствование диагностики и лечения нарушений микробиоценоза влагалища с преобладанием аэробного компонента: Автореф. дисс. канд. мед. наук.- Пермь, 2003.- 24с.

139. Axelsson L.T., Chung T.G., Dobrogosz W.J. et al. Production of broad spectrum antimicrobial substance by Lactobacillus renteri // Microb. Ecology Health Dis.-1989.- №2.-P.131-136.

140. Bejar R., Curbelo V., Davis G. Premator Labor. Bacterial sources of phospholi-pase // Obstet. Gynecol.- 1981.- vol.57.- №4.- P.479-482.

141. Boeke A.P., Dekker J.H., van Eyk Y.T.M et al. Effect of lactic acid suppositories compared with oral metronidazole and placebo in bacterial vaginosis: a randomised clinical trial // Genitourin Med.- 1993.- vol.69.- P.388-392.

142. Boris S., Barbes C, Role played by Lactobacilli in controlling the population of vaginal pathogens // Microbes infect.- 2000.- vol.2.- №5.- P.543-546.

143. Calleri L., Porcelli A, Gallelo D. et al. Vaginosi bacterica e rottura premature delle membrane: open study. Dati preliminari // Minerva Gynecol.- 1997.-Vol.49.-№2.-P. 19-23.

144. Collinet P., Subtil D., Houffin-Debarge V. et. al. Routine CMV screening during pregnancy // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Bid.- 2004.- Vol. 114.-№1.- P.3-11.

145. Coy M.C., Katz V.L. Bacterial vaginosis in pregnancy: an approach for the 1990s. // Obst, and Gynec. Surv.- 1995.- vol.50.-№6.-P.482-488.

146. Duff P., Lee M.L., Hillier S.L. et al. Amoxicillin treatment of bacterial vaginosis during pregnancy // Obstet. Gynecol.- 1991.- Vol.77.- P.431-437.

147. Edelman D.A., North B.B. Treatement of bacterial vaginosis with intravaginal sponges containing metronidazole // J. Reprod. Med.- 1997.- Vol.34.- P.341-344.

148. Embree J.E., Krause V.W., Embil J.A. et al. Placental infection with Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum: clinical correlations // Obstet. Gynecol.- 1989.- Vol.56.- P.475-481.

149. Eschenbach D.A., Davie P.R., Williams B.L. et al. Prevalence of hydrogen peroxide producting Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis //J. Chin. Microbiol.- 1989.- №27.- P.251-256.

150. Fischbach F., Peterson E.E., Weissenbacher E.R. et al. Efficacy of clindamycin vaginal cream oral metronidazole in the treatment of bacterial vaginosis // Obstet. Gynecol.- 1993.- Vol.82.- P.405-410.

151. French J.I. Bacterial vaginosis and increased vaginal fluid phospholipase A2: defining women at risk for pretern birth // Ynt. J. STD AIDS.- 1997.- Vol.8.-№1.- 1997.-P.32-33.

152. Gardner H., Dukes CD. Haemophilus vaginalis a new defined specific infection previously classified «non-specific» vaginitis // Am. J. Obstet. Gynecol.-1995.-Vol.69.- P.962-976.

153. Gibbs R.S. Chorioamnionitis and bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol.-1993.- Vol.169.- №2.- P.460-462.

154. Hammil H.A. Normal vaginal flora in relation to vaginitis. // Odstet. Gynecol. Clin, of North Amtr.- 1989.- №16.- P.329-336.

155. Hawes S.E., Hillier S.L., Benedetti J. et al. Hydrogen peroxide-producing lactobacilli and acquisition of vaginal infections // J. Infect. Dis.- 1996.- Vol. 174.- P. 1058-1063.

156. Hallen A., Jarstrand C, Pahlson C. Treatment of bacterial vaginosis with lactobacilli // Sex. Transm. Dis.- 1992.- Vol.19.- P.46-52.9

157. Heller S.L., Krohn M.A., Klebanoff S.J. et al. The relationship of hydrogen peroxide-producing lactobacilli to bacterial vaginosis and genital microflora in pregnant women // Obstet. Gynecol.- 1992.- Vol.79.- №3.- P.369-373.

158. Hillier S.L., Krohn M.A., Rabe L.K. et al. The normal vaginal flora, H202-producing Lactobacilli and bacterial vaginosis in pregnant women // Clin. Infect. Dis.- 1993.- Vol. 16.- №4.- P.273-281.

159. Hillier S.L., Kiviat N.B., Hawes S.E. Role of bacteriae vaginosis-associated microorganisms in endometritis // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1996.- Vol. 175.-P.435-441.

160. Hillier S.L., Krohn M.A., Klebanoff S.J. et al. The relationship of hydrogen peroxide producing lactobacilli to bacterial vaginosis and genital microflora inpregnant women // Obstet. Gynecol.- 1992.- Vol.79.- P.369-379.

161. Klebanoff S.J., Hillier S.L., Eschenbach D.A. Control of the microbial flora of the vagina by H202-generatiny Lactobacilli // J. Infect. Dis.- 1991.- Vol. 164.-№1.-P.94-100.

162. Klein L.L./ Cibbs R.S. Use of microbial cultures and antibiotics in the prevention of infection-associated preterm birth // Am. J. Obsted. Gynecol.- 2004.- Vol.190.- №6.- P.1493-1502.

163. Krohn M.A., Hillier S.L. A comparison of methods to diagnose bacterial vaginosis among pregnant women // J. Clin. Microbiol.- 1989.- V.27.- P. 12661271.

164. Larsen B. Vaginal flora in health and disease // Clin. Obstet. Gynecol.- 1993.-Vol.36.- P.107-121.

165. Liahi-Camp J.M. The association of bacterial vaginosis with history of second trimester miscarriage // Int. J. STD AIDS.- 1997.- Vol.8.- №1.- P.27-29.

166. Livengood C.H., Thomason J.L., Hill G.B. Bacterial vaginosis: diagnostic and pathogenetic findings during topical clindamycin therapy // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1990.- Vol.163.- P.515-520.

167. Mardh P.A., Eschenbach D.A. The vaginal ecosystem // Am. J. Obstet. Gynecol.-1991.-Vol.l65.-P.I 163-1168.

168. Martius G., Eschenbach D.A. The role of bacteral vaginosis as a cause of amniotic fluid infection, chorioamnionitis and prematurity: A review // Arch. Gynecol. Obstet- 1990.- Vol.247.- №1.- P. 1-13.

169. Mc Donald H.N., O'Loughlin J.A., Jolley P.T. et al. Changes in vaginal flora during pregnancy and association with preterm birth // J. Infec. Diseases.- 1994.-V.170.-№3.- P.724-728.

170. Mc. Gregor J.A., French J.I. Bacterial vaginosis and pregnancy // Int. J. STD AIDS.- 1997.- V.8.- №1.- P.26-27.

171. Mc. Gregor J.A., French J.I., Zek K. Adjunctive clindomycin therapy for preterm labor: results of a double-blind, placebo controlled trial // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1991.- Vol.165.- P.867-875.

172. McCoy M.C., Katz V.L., Kuller J.A. et al. Bacterial vaginosis in pregnancy // Obstet. Gynecol. Surv.- 1995.- Vol.50.- №8.- P.482-488.

173. Moi H., Fredlund H., Tornqvist E. et al. Mobiluncus species in bacterial vaginosis: aspects ofpathogenesis//APMIS.- 1991.-Vol.99.-P. 1049-1054.

174. Morales W.J., Schorr S., Albritton J. Effect of metronidazole in patients with preterm birth in preceeding pregnancy and bacterial vaginosis: a placebo-controlled, double-blind study // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1994.- Vol. 171.-P.345-349.

175. Neri A., Sabah G., Samra L. Bacterial vaginosis treatment in pregnance with yoghurt // Acta Obstet. Gynecol. Scand.- 1993.- Vol.72.- P. 17-24.

176. Nugent R.P., Krohn M.A., Hillier S.L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation // J. Clin. Microbiol.- 1991.- Vol.29.- P.297-301.

177. Pellicano M., Castellano A., Margi G. et al. Vulvo-vaginitis and reproduction clinical // Experimental Obstetrics and Gynecology.- 1995.- Vol.22.- №1.- P.51-65.

178. Rodgers C.A., Beardall A.J. Recurrent vulvovaginae candidiasis. Why does it occur? // Int. I. STD AIDS.- 1999.- №10.- P.435-441.

179. Rubus V., Onderdonk A.B. The effect of pH on growth and succinate production by Prevotella bivia // Microb. Ecol. Health Dis.- 1997.- Vol.175.- №2.- P. 19-25.

180. Schwebke J.R., Hillier S.L., Sobel J.D. et al. Validity of the vaginal gram stain for the diagnosis of bacterial vaginosis // Obstet. Gynecol.- 1996.- Vol.88.-P.573-576.

181. Sherman D.J., Tovbin J., Lazarovich T. et al. Chorioamnionitis caused by gramnegative bacteria as an etiologic factor in preterm birth // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.- 1997.- Vol. 16.- №6.- P. 417-423.

182. Sharon L.H., Nancy B.K., Stephen E. et al. Role of bacterial vaginosis-associated microorganisms in endometritis // Amer. J. Obst, and gynecol.- 1996.- Vol.17.-№2.-P.435-444.

183. Sparks J.M. Vaginitis //J.Reporod. Med. Obstet. Gynecol.- 1991.- V.36.- №10.-P.745-752.

184. Sullivan C, Smith L.G.Ir. Management of vulvovaginitis in pregnancy // Clin. Obstet. Gynecol.- 1993.- Vol.36.- P.195-199.

185. Sweet R.L. New approaches for the treatment of bacterial vaginosis. Am. J. Obstet. Gynecol. 1993.- Vol. 69.- №2.- P. 479-482.

186. Thomasson J.L., Anderson R.J., Gelbast S.M. et al. Simplified Gram stain interpretive method for diagnosis of bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1992.- Vol. 167.- № 1P. 16-19.

187. Valenza M.A., Monno R., Correale M. et al. Vaginal microbiology of with vaginitis // Biomed. Lett- 1998,- Vol.58.- №230.- P. 131-137.

188. Watts D.W., Krohn M., Hillier S.L. et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for postpartum endometritis // Obstet. Gynecol.- 1990.- Vol.75.- P.52-58.

189. Zlatnik F.J., Gellhaus T.M., Benda Jo.A. et al. Histologic chorioamnionitis, microbial infection and prematurity // Obstet. Gynecol.- 1990.- Vol.76.- P.355-359.

Информация о работе

Григорян, Нарине Аразиковна
кандидата биологических наук
Ростов-на-Дону, 2005
ВАК 03.00.07

Диссертация

Влагалищные дисбиозы у беременных и методы их коррекции - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы