Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Оценка информативности эндокардиального картирования очага первоначального возбуждения в синоатриальном узле при воспроизведении сердцем центрального ритма

ВАК РФ 03.00.13, Физиология

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Сивых, Наталья Александровна

Введение.

ГЛАВА 1. КАРТИРОВАНИЕ СИНОАТРИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ СЕРДЦА ТЕПЛОКРОВНОГО ЖИВОТНОГО И ЧЕЛОВЕКА КАК ПУТЬ К ИЗУЧЕНИЮ УСЛОВИЙ ФОРМИРОВАНИЯ РИТМА СЕРДЦА В ЦЕЛОСТНОМ ОРГАНИЗМЕ (обзор литературы).

1.1. Картирование очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца теплокровного животного и человека со стороны эпикарда.

1.2. Картирование очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца теплокровного животного и человека со стороны эндокарда.

1.3. Сопоставление активации синоатриальной области правого предсердия с эндокардиальной и эпикардиальной поверхностей.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОКАРДИАЛЬНОГО КАРТИРОВАНИЯ ОЧАГА ПЕРВОНАЧАЛЬНОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ В СИНОАТРИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ СЕРДЦА ЧЕЛОВЕКА ВНЕ НАРКОЗА.

ГЛАВА 4. СОПОСТАВЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СИНХРОННОГО ЭПИКАРДИАЛЬНОГО И ЭНДОКАРДИАЛЬНОГО КАРТИРОВАНИЯ ОЧАГА ПЕРВОНАЧАЛЬНОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ В СИНОАТРИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ СЕРДЦА СОБАКИ ПРИ УПРАВЛЕНИИ РИТМОМ СЕРДЦА, ВЫЗЫВАЕМОМ РАЗДРАЖЕНИЕМ БЛУЖДАЮЩЕГО НЕРВА ЗАЛПАМИ ЭЛЕКТРИЧЕСКИХ ИМПУЛЬСОВ.

ГЛАВА 5. СОПОСТАВЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СИНХРОННОГО ЭПИКАРДИАЛЬНОГО И ЭНДОКАРДИАЛЬНОГО КАРТИРОВАНИЯ ОЧАГА ПЕРВОНАЧАЛЬНОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ В СИНОАТРИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ СЕРДЦА СОБАКИ В УСЛОВИЯХ ХРОНИЧЕСКОГО

НАБЛЮДЕНИЯ.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Оценка информативности эндокардиального картирования очага первоначального возбуждения в синоатриальном узле при воспроизведении сердцем центрального ритма"

В связи с возрастающей распространенностью нарушений ритма сердца актуальным является изучение процесса формирования сердечного ритма. В настоящее время имеются факты, демонстрирующие существование генератора ритма в центральной нервной системе наряду с генератором ритма в самом сердце. Внутрисердечный генератор является жизнеобеспечивающим фактором, который поддерживает насосную функцию сердца тогда, когда центральная нервная система находится в состоянии глубокого торможения. Центральный генератор обеспечивает адаптивные реакции сердца в естественных условиях. Возможность сердца воспроизводить центральный ритм основывается на специфичности электрофизиологических процессов во внутрисердечном пейсмекере. Интеграция двух иерархических уровней ритмогенеза обеспечивает надежность и функциональное совершенство системы генерации ритма сердца в целостном организме (В.М.Покровский, 2005).

Ранее в хронических опытах на животных и наблюдениях на людях, которым во время кардиохирургической операции на эпикардиаль-ную поверхность области синоатриального узла сердца был в целях диагностики имплантирован многоканальный электродный зонд и произведено компьютерное картирование очага первоначального возбуждения, было установлено следующее. В отличие от состояния наркоза, когда на изохронной карте очаг первоначального возбуждения находится под одним из электродов и его месторасположение зависит от частоты сердечных сокращений, в условиях полной адаптации организма к внешней среде (усвоения сердцем центрального ритмогенеза) отмечается возникновение первоначального очага возбуждения в нескольких рядом расположенных точках (В.М.Покровский с соавт., 2003, 2005).

Имплантация электродного зонда для эпикардиального картирования возможна только во время кардиохирургических операций, что затрудняет использование данного метода. В нашей работе предпринято эндокардиальное картирование в опытах на животных и в наблюдениях у амбулаторных кардиологических больных, которым показано зондирование сердца в рентгеноперационной. Для сопоставления результатов в хронических опытах на животных осуществлена одновременная регистрация очага первоначального возбуждения с эпикардиальной и эндокар-диальной поверхностей.

Информативность данных, полученных при картировании с экзо- и эндокардиальной поверхностей, подтверждена в работе Shuessler et al., 1993. Картирование производилось при помощи электродных матриц с 250 однополюсными электродами, расположенными идентично на эпикардиальной и эндокардиальной поверхностях изолированной полости правого предсердия. Результаты этого исследования демонстрируют отсутствие принципиальных различий в проведении возбуждения с синусного узла на эпикардиальную и эндокардиальную поверхности сердца. Таким образом, равномерная проекция первоначального возбуждения дает основание в полной мере судить о параметрах и динамике очага первоначального возбуждения, получаемых с помощью эндокардиального картирования электродным зондом. Эти наблюдения позволили нам создать малоинвазивный метод эндокардиального картирования синоатри-ального узла.

Цель работы - оценить информативность эндокардиального картирования очага первоначального возбуждения в области синоатриаль-ного узла, осуществляемого электродным зондом, при воспроизведении сердцем ритма импульсов, приходящих по блуждающим нервам.

Задачи исследования:

1. Сопоставить результаты одновременной регистрации очага первоначального возбуждения с эпикардиальной и эндокардиальной поверхностей области синоатриального узла при усвоении сердцем ритма стимуляции блуждающего нерва.

2. Сопоставить результаты одновременной регистрации очага первоначального возбуждения с эпикардиальной и эндокардиальной поверхностей области синоатриального узла сердца собаки при естественной импульсации в блуждающих нервах в хроническом эксперименте от оперативного вмешательства до выздоровления животного.

3. Выяснить динамику очага первоначального возбуждения в эндокардиальной области синоатриального узла сердца человека при усвоении сердцем естественного ритма импульсов, поступающих по блуждающим нервам.

4. Проанализировать причины уменьшения очага инициации возбуждения у кардиохирургических больных.

Научная новизна:

1. Впервые установлена идентичность информации одновременной регистрации очага первоначального возбуждения с эпикардиальной и эндокардиальной поверхностей области синоатриального узла при усвоении сердцем ритма стимуляции блуждающего нерва.

2. Впервые установлена идентичность информации одновременной регистрации очага первоначального возбуждения с эпикардиальной и эндокардиальной поверхностей области синоатриального узла сердца собаки при естественной импульсации в блуждающих нервах в хроническом эксперименте от оперативного вмешательства до выздоровления животного.

3. Впервые установлена динамика сечения очага первоначального возбуждения в эндокардиальной области синоатриального узла сердца человека при усвоении сердцем естественного ритма импульсов, поступающих по блуждающим нервам.

4. Впервые установлено, что причиной уменьшения величины очага инициации возбуждения у кардиохирургических больных является гипоксия мозга.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Расширенный очаг первоначального возбуждения в синоатри-альной области сердца животных и человека свидетельствует о наличии в естественных условиях центральной генерации ритма сердца.

2.Сужение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца животных и человека в условиях наркоза или гипоксии мозга указывает на угнетение центральной генерации ритма сердца.

Научно-практическая значимость работы. В работе показана однонаправленность результатов при эпикардиальном и эндокардиальном картировании очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца как при наркозе, так и в свободном поведении животных и человека, что позволяет по эндокардиальному картированию очага первоначального возбуждения в области синоатриального узла, осуществляемого электродным зондом, введенным через венозную систему в полость правого предсердия, изучать динамику очага у человека и животных в хронических наблюдениях, без предварительной кардиохирургиче-ской операции.

Практическое использование полученных результатов. По материалам диссертации опубликовано 12 работ. Материалы исследования включены в учебник «Физиология человека» для студентов медицинских вузов, в лекционный курс и в практикум по физиологии и кардиологии, доложены на научных обществах, конференциях, симпозиумах, съездах.

Материалы диссертации используются в качестве основы для новых исследований процесса формирования ритма сердца.

Заключение Диссертация по теме "Физиология", Сивых, Наталья Александровна

выводы

1. В условиях наркоза очаг первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца собаки, выявляемый при компьютерном картировании при помощи электродной матрицы со стороны эпикарда, располагается под одним электродом. Его размер и локализация идентичны получаемым при картировании со стороны эндокарда электродным зондом.

2. При вагусно-сердечной синхронизации, обусловленной раздражением периферического конца перерезанного блуждающего нерва залпами электрических импульсов, очаг первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца собаки увеличивается и располагается под несколькими электродами. В этих условиях динамика сечения очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца собаки, устанавливаемая методом компьютерного картирования эндокардиально электродным зондом, соответствует динамике очага, регистрируемой при помощи электродной матрицы эпикардиально.

3. При выходе собаки из наркоза очаг первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца увеличивается и располагается под несколькими электродами. Динамика его увеличения и локализации при эпикардиальном компьютерном картировании при помощи электродной матрицы соответствует динамике сечения очага при эндокардиальном картировании при помощи электродного зонда.

4. Введение атропина собаке в условиях хронического эксперимента приводит к уменьшению величины очага первоначального возбуждения, и он локализуется под одним электродом. Динамика уменьшения очага и изменение его локализации, устанавливаемые при помощи эпикардиальной матрицы, соответствуют динамике сечения очага, устанавливаемой эндокардиально при помощи электродного зонда.

5. При изолированной гипоксии мозга площадь очага инициации в синоатриальном узле уменьшается, это происходит на фоне перфузии синоатриального узла негипоксической кровью. Уменьшение является результатом ослабления роли мозговых структур в иерархическом механизме формирования ритма сердца.

6. Величина сечения очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца человека, регистрируемая эндокардиально при помощи электродного зонда, отражает степень участия мозговых структур иерархической системы ритмогенеза сердца. Это открывает возможности для изучения формирования ритма сердца в целостном организме.

Заключение

Наша работа является фрагментом исследования процесса формирования ритма сердца у теплокровных животных и человека в естественных условиях.

Одним из методов, позволяющих изучать этот процесс, является компьютерное картирование волны деполяризации в синоатриальной области с определением очага первоначального возбуждения.

Для этих целей используется методика картирования очага первоначального возбуждения при помощи электродной матрицы.

Следует отметить, что эта методика применяется не только в экспериментах на животных, но и во время кардиохирургических операций у человека (Takashi Nitta et al.,1998; Sih et al.,1998).

Во время операции на сердце человека эпикардиальное компьютерное картирование волны возбуждения используется как для целого сердца, так и для отдельных его областей, в частности для области синоатриального узла (Pieper, Pacifico, 1992), отдельных областей предсердия (Chang et al.,1990; Jessurun et al.,2003).

Однако использование электродных матриц не приемлемо для хронических наблюдений у человека: для изъятия электродной матрицы требуется повторная операция.

Поэтому имеющаяся литература по компьютерному картированию очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца при помощи матрицы охватывает материал по картированию очага только во время кардиохирургической операции, т.е. в условиях наркоза (Ya-mauchi et al., 1993).

В многочисленных работах было показано, что в условиях наркоза очаг первоначального возбуждения «точечный» и находится только под одним из электродов матрицы (Schuessler,1996).

Однако для изучения формирования ритма сердца в естественных условиях, картирование очага первоначального возбуждения в синоатриальной области при наркозе не годится.

С другой стороны, в клинике, вне наркоза, в целях диагностики и лечения лекарственно-резистивных нарушений ритма сердца широко применяется эндокардиальное зондовое картирование. Это связано с тем, что эндокардиальное картирование при помощи электродных зондов, вводимых в полость правого предсердия через венозную систему, возможно вне вскрытия грудной клетки (В.И.Бураковский, JI.А.Бокерия, 1996; В.Д.Мандел, 1996).

Для эндокардиального картирования, с целью нахождения эктопического очага для последующей его обляции, применяют электродные кольцеобразные зонды с межэлектродным расстоянием 1 сантиметр. Картирование производят путем перемещения зонда по области и нахождения по характерному изменению электрограммы эктопического очага (В.Д.Мандел, 1996).

Сотрудники нашей лаборатории для эндокардиального картирования стали использовать модифицированный стандартный многоэлектродный зонд с межэлектродным расстоянием 1,7 миллиметров (В .Г. Абушкевич с соавт., 1999, 2000, 2001; А.А. Нечепуренко с соавт.,2002). Применение такой методики картирования очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца сотрудниками нашей лаборатории в хронических наблюдениях на собаках и кроликах позволило получить ранее неизвестный, новый факт: очаг первоначального возбуждения вне наркоза находился не под одним, а под несколькими электродами. По мере повышения функционально-адаптационных возможностей очаг увеличивался. Наоборот, наркоз делал очаг точечным (В.М. Покровский, 2003, 2005; В.М.Покровский с соавторами, 1999, 2000, 2001, 2002).

Таким образом, при помощи зонда было показано, что в естественных условиях очаг первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца не точечный, как в условиях наркоза, а располагается под несколькими электродами. Этот факт не вписывается в традиционные представления о процессе формирования ритма сердца.

В то же время, многоэлектродный зонд не позволяет, как матрица, производить картирование очага первоначального возбуждения полностью. Зондовое картирование производит лишь сечение очага первоначального возбуждения. Поэтому остается неясным: насколько динамика очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца, выявляемая при помощи многоэлектродного зонда, отражает динамику очага, выявляемого электродной матрицей?

При этом было очень важно выяснить, насколько эндокардиальное картирование очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца при помощи электродного зонда отражает динамику очага, выявляемую эпикардиально при помощи электродной матрицы. Причем согласно поставленным задачам это нужно было выполнить при разных условиях: как в условиях наркоза, так и при стимуляции блуждающего нерва залпами электрических импульсов от электростимулятора, т.е. в условиях модели центральной генерации ритма сердца, где роль центрального генератора сердечного ритма выполнял электростимулятор, в условиях хронического наблюдения и при атропинизации.

Подведем итоги полученных результатов по каждому их этих условий. В нашем исследовании на собаках было показано, что в условиях наркоза, до раздражения блуждающего нерва между площадью очага первоначального возбуждения, регистрируемого эпикардиально при помощи 64-электродной матрицы, и сечением очага первоначального возбуждения, охватываемого 6-электродным зондом при эндокардиальном картировании, расположенным относительно матрицы по диагонали, имелась сильная корреляционная связь. Коэффициент корреляции составлял 1,0.

При вагусно-сердечной синхронизации - феномене, при котором сердце в ответ на каждый залп импульсов, наносимых на блуждающий нерв, производило одно сокращение, наблюдалось увеличение площади очага первоначального возбуждения. Очаг находился не под одним, а под несколькими электродами. Между площадью очага первоначального возбуждения, регистрируемого эпикардиально при помощи 64-электродной матрицы, и сечением очага первоначального возбуждения, охватываемого 6-электродным зондом при эндокардиальном картировании, имелась сильная корреляционная связь. При 5 импульсах в залпах и урежении ритма сердца на 23,0% - 31,9 % коэффициент корреляции составлял 0,95, а при 8 импульсах в залпах и урежении ритма сердца на 44,7% -52,1% коэффициент корреляции был 0,94.

В условиях вагусно-сердечной синхронизации имела место корреляционная связь между количеством электродов матрицы, охватываемых очагом первоначального возбуждения в области синоатриального узла сердца собаки со стороны эпикарда, и количеством электродов зонда, охватываемых очагом со стороны эндокарда.

Причем, несмотря на то, что отношение между количеством электродов матрицы и зонда при разной степени брадикардии несколько различалось (таблица 6.1, 6.2, 6.3, 6.4), коэффициент корреляции между этими отношениями оставался фактически неизменным и указывал на среднюю корреляционную связь (таблица 6.5, 6.6, 6.7).

Отношение количества электродов матрицы, охватываемых очагом первоначального возбуждения в области синоатриального узла сердца собаки со стороны эпикарда, к количеству электродов зонда, охватываемого очагом со стороны эндокарда при урежении ритма на 23,0% в условиях вагусно-сердечной синхронизации при 5 импульсах в залпе

Номер Количество элек- Количество элек- Отношение охвасобаки тродов матрицы, тродов зонда, ченных очагом охваченных очагом охваченных очагом электродов матрицы к электродам зонда

1 4 2 2,0

2 5 2 2,5

3 8 4 2,0

4 5 3 1,7

5 4 2 2,0

М+т 2,0+ 0,1

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Сивых, Наталья Александровна, Краснодар

1. Бураковский В. И., Бокерия J1. А. Сердечно-сосудистая хирургия. — М.: Медицина, 1996. 767 с.

2. Зубахин А. Г.Возможности электрофизиологического анализа процессов в синоатриальном узле сердца собаки в хроническом опыте и у человека в клинических условиях: дис. .канд. мед. наук. -Краснодар,2004.-147 с.

3. Зубков А. А.Усвоение сердцем ритма раздражения блуждающих нервов //Бюл. эксперим. биологии и медицины-1936.-Т.1,вып. 1.-С.73 74.

4. Ефимов И. Р., Самбелашвили А. Т., Никольский В. Н. Прогресс в изучении механизмов электрической стимуляции сердца (Часть 1)// Вестн. Аритмологии.- 2001.- N 26.- С.1 19.

5. Манд ел В.Дж. Аритмии сердца: В2-х т.-.М.: Медицина, 1996.-Т.1. 510 с.

6. Покровский В. М. Некоторые вопросы регуляции деятельности сердца// Нервная регуляция деятельности сердца. Краснодар, 1981,- С.З 13.

7. Покровский В. М. Концепция формирования ритма сердца в центральной нервной системе (концепция центрального ритмогенеза). // Кубан. науч. мед. вестн.-2000.- N 2.-С.20-24.

8. Покровский В. М., Шейх-Заде Ю. Р. Точно регулируемое снижение частоты сердечных сокращений при раздражении блуждающего нерва// Физиол. Журн. СССР им. И. М. Сеченова. -1980.-Т.66, N5.-C.721-725.

9. Покровский В. М., Осадчий О. Е., Курзанов А. Н. Пептидерги-ческая модуляция вагусного влияния на сердечный ритм //Бюл. эксперим. биологии и медицины.-Т. 112,N 12.- С.565-567.

10. Покровский В. М., Осадчий О. Е., Шейх-Заде Ю. Р., Свиряев В. И., Вильковский Б. В., Зигашин P. X., Михалева И. И. Ваготропное действие пептидов, выделенных из мозга сусликов //Физиол. журн. им. И.М. Се-ченова-1992.- T.78,N 4.- С.26-31.

11. Покровский В. М., Осадчий О.Е. Соматостатин как модулятор вагусного влияния на ритм сердца // Бюл.эксперим. биологии и медицины.-1992.-N 7- С. 15-17.

12. Покровский В. М., Осадчий О. Е., Шейх-Заде Ю. Р., Балагуров Э. М.Специфика пусковых влияний на ритм сердца при действии гуморальных регуляторов // Физиол. журн. им. И. М. Сеченова-1992.- Т.78, N10.-С. 70-76.

13. Покровский В. М., Осадчий О.Е. Динамика структуры вагусного влияния на ритм сердца при воздействиях,направленных на изменение действующей концентрации ацетилхолина // Бюл.эксперим.биологии и медицины-. 1992.-N 12.- С. 570-573.

14. Покровский В. М., Осадчий О. Е. Специфика медиаторного звена тонических и пусковых вагусных влияний на ритм сердца // Физиология и патофизиология сердца и коронарного кровообращения.- Киев, 1992.- С.135-137.

15. Покровский В. М., Осадчий О. Е., Чередник И. Д., Курзанов А. Н. Участие мет-энкефалина в организации функциональной направленностивагусного влияния на ритм сердца // Докл. Рос. Акад. наук.-1993.-Т. 328, N2.- С.267-269.

16. Покровский В. М., Осадчий О.Е., Курзанов А.Н. Модулирующее действие нейротензина на парасимпатическую регуляцию ритма сердца // Бюл.эксперим. биологии, и медицины-. 1993.-N 5.- С. 453-455.

17. Покровский В. М., Чередник И. Л., Осадчий О. Е., Шейх-Заде Ю. Р., Курзанов А. Н. Влияние эндогенных энкефалинов на феномен синхронизации вагусного и сердечного ритмов // Физиол.журн.им. И. М.Сеченова.- 1993.- Т.79, N 77.- С. 49 54.

18. Покровский В. М., Абушкевич В. Г., Федунова Л. В. Электрофи-зи-ологический маркер управляемой брадикардии //Докл. Рос. Акад. наук.-1996.- Т.349, N 3.- С.418 -420.

19. Покровский В. М., Федунова Л. В., Абушкевич В. Г., Самойлен-ко М. А., Зубахин А. Г., Нечепуренко А. А., Диденко Д. Д., Пасюга В. В.,

20. Дмитриенко JI. Е. Компьютерное картирование очага первоначального возбуждения в области синоатриального узла сердца в хроническом эксперименте у животных и в наблюдениях на людях // Тез.докл. физиологов Сибири.- Новосибирск, 2002.- С.225.

21. Розенштраух Л. В. Распространение возбуждения по различным структурам сердца // Физиология кровообращения. Физиология сердца.-Л.,1980. С. 92-117.

22. Удельнов М. Г. Физиология сердца,- М.: Изд-во Мгу,1975.- 303 с.

23. Чередник И. Л. Энкефалинергическая модуляция вагусного влияния на сердечный ритм // Успехи физиол.наук.-1994.-Т.25,Ж.-С. 120.

24. Anumonwo J.M., Delmar М., Vinet A., Michaels D.C., Jalife J. Phase resetting and entrainment of pacemaker activity in single sinus nodal cells//Circ. Res.- 1991 -V.68, N4.- P.l 138-1153.

25. Beaulieu P., Cardinal R., Page P., Francoeur F., Tremblay J., Lambert C. Positive chronotropic and inotropic effects of C-type natriuretic peptide in dogs //Am. J. Physiol.- 1997.- V.273, N4, Pt -2. H.1933-1940.

26. Boineau J.P., Schuessler R.B., Hackel D.B., Miller C.B., Brockus C.W., Wylds A.C. Widespread distribution and rate differentiation of the atrial pacemaker complex // Am. J. Physiol.- 1980 V.239, N3.- H.406-415.

27. Boineau J.P., Schuessler R.B., Roeske W.R., Autry L.J., Miller C.B., Wylds A.C. Quantitative relation between sites of atrial impulse origin and cycle length // Am. J. Physiol.- 1983. V.245, N5, Pt 1.- H.781-89.

28. Boineau J.P., Miller C.B., Schuessler R.B., Roeske W.R., Autry L.J., Wylds A.C., Hill D.A. Activation sequence and potential distribution maps demonstrating multicentric atrial impulse origin in dogs // Circ. Res.- 1984. V.54,N3.-P.332-347.

29. Boineau J.P., Canavan Т.Е., Schuessler R.B., Cain M.E., Corr P.B., Cox J.L. Demonstration of a widely distributed atrial pacemaker complex in the human heart // Circulation. -1988 V.77, N6.- P. 1221-1237.

30. Boyden P.A., Frame L.H., Hoffman B.F. Activation mapping of reentry around an anatomic barrier in the canine atrium. Observations during entrapment and termination // Circulation.- 1989 V.79, N2.- P. 406-416.

31. Bromberg B.I., Hand D.E., Schuessler R.B., Boineau J.P. Primary negativity does not predict dominant pacemaker location: implications for sinoatrial conduction // Am. J.Physiol.- 1995.- V.269,N3, Pt 2-.P. 877-887.

32. Brusca A., Rosettani E. Activation of the human fetal heart // Am. Heart J. -1973.- V.86,N1.-P. 79-87.

33. Canavan Т.Е., Schuessler R.B., Boineau J.P., Corr P.B., Cain M.E., Cox J.L. Computerized global electrophysiological mapping of the atrium in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome // Ann. Thorac. Surg.- 1988 -V. 46, N2.- P. 223-231.

34. Chang B.C., Schuessler R.B., Stone C.M., Branham B.H., Canavan Т.Е., Boineau J.P., Cain M.E., Corr P.B., Cox J.L. Computerized activation sequence mapping of the human atrial septum // Ann. Thorac. Surg.-1990.- V.49, N2,- P.231-241.

35. Cotoi S., Repolski M., Georgescu C., Carasca E. Sinoatrial node electrical activity recording through intracavitary leads // Physiologie.- 1981.-V. 18, N3 .-P.209-212

36. Dokos S., Celler B.G., Lovell N.H. Modification of DiFrancesco-Noble equations to simulate the effects ofVagal stimulation on in vivo mammalian sinoatrial node electrical activity // Ann. Biomed Eng.- 1993.- V.21, N4.- P.321-335.

37. Fareh S., Villemaire C., Nattel S. Importance of refractoriness heterogeneity in the enhanced vulnerability to atrial fibrillation induction caused by tachycardia-induced atrial electrical remodeling // Circulation.- 1998.-V.98 N20-P. 2202-2209.

38. Goodman D.3 van der Steen AB, van Dam RT. Endocardial and epicardial activation pathways of the canine right atrium // Am. J. Physiol.-1971 -V.220, N1.- P. 1-11.

39. Gray R.A., Pertsov A.M., Jaife J. Incomplete Reentry and epicardial breakthrough patterns during atrial fibrillation in the sheep heart // Circulation." 1996.- Vol 94.- P. 2649 2661.

40. Guize L., Le Heuzey J.Y., Cabanis C., Lavergne Т., Boutjdir M. Physiopathology of the sinus node and sinoatrial conduction // Arch. Mai Coeur. Vaiss.- 1990.- V.83, N12.- P.1871 -1877.

41. Haberl R., Steinbeck G., Luderitz B. Acceleration of sinus rhythm during slow-rate atrial pacing // Circulation.- 1983.-Vol 67.- P.1368-1373.

42. Haberl R., Steinbeck G., Luderitz B. Comparison between intracellular and extracellular direct current recordings of sinus node activity for evaluation of sinoatrial conduction time // Circulation.- 1984.- V.70, N4.- P. 760-767.

43. Hamlin R.L., Smetzer D.L., Senta Т., Smith C.R. Atrial activation paths and P waves in horses // Am. J. Physiol.- 1970.- V.219, N2.- P. 306-313.

44. Hariman R.J., Hoffman B.F., Naylor R.E. Electrical activity from the sinus node region in conscious dogs // Circ. Res.- 1980. V.47, N5.- P. 775-791.

45. Hariman R.J., Krongrad E., Boxer R.A., Bowman F.O. Jr, Malm J.R., Hoffman B.F. Methods for recording electrograms of the sinoatrial node during cardiac surgery in man // Circulation.- 1980.- V.61, N5.- P. 1024-1029.

46. Harrild D., Henriquez C. A computer model of normal conduction in the human atria // Circ. Res.- 2000.- V.87, N7.-P.25-36.

47. Honjo H., Boyett M.R., Kodama I., Toyama J. Correlation between electrical activity and the size of rabbit sino-atrial node cells // J.Physiol. (Lond;.-1996. V.496, Pt 3.- P.795-808.

48. Inoue H., Toda I., Saihara S., Sugimoto T. Further observations on entrainment of atrial flutter in the dog // Am. Heart. J.- 1989.- V. 118, N3,-P.467-474.

49. Jie Cheng, Melvin M. Scheinman. Acceleration of Typical Atrial Flutter Due to Double-Wave Reentry Induced by Programmed Electrical Stimulation // Circulation.- 1998.- V.97.-P.1589

50. Joep L. R. M. Smeets,Shlomo A. Ben-Haim, Luz-Maria Rodriguez, Carl Timmermans, Hein J. J. Wellens. New Method for Nonfluoroscopic Endocardial Mapping in Humans. Accuracy Assessment and First Clinical Results // Circulation.- 1998.- V.97- P. 2426-2432.

51. Kadish A., Hauck J., Pederson В., Beatty G., Gornick C. Mapping of atrial activation with a noncontact, multielectrode catheter in dogs // Circulation.- 1999.-V.99,N14.-P. 1906-1913.

52. Kanai A., Salama G. Optical mapping reveals that repolarization spreads anisotropically and is guided by fiber orientation in guinea pig hearts // Circ. Res.- 1995.- V.77, N4 -P. 784-802

53. Kim K.B., Rodefeld M.D., Schuessler R.B., Cox J.L., Boineau J.P. Relationship between local atrial fibrillation interval and refractory period in the isolated canine atrium // Circulation.- 1996.- V.94, N11.- P. 2961-2967.

54. Kirchhof С .J., Bonke F.I., Allessie M.A., Lammers W.J. The influence of the atrial myocardium on impulse formation in the rabbit sinus node // Pflugers Arch.- 1987. V.410, N1-2.- P. 198-203.

55. Kodama I., Nikmaram M.R., Boyett M.R., Suzuki R., Honjo H., Owen J.M. Regional differences in the role of the Ca2+ and Na+ currents in pacemaker activity in the sinoatrial node // Am. J. Physiol., 1997.- V.272, N6, Pt 2.- P.2793-2806.

56. Levy M.N., Wexberg S., Eckel C. and Zieske H. The effect of changing interpulse intervals on the negative chronotropic response to repetitive bursts of vagal stimuli in the dog // Circulation Research.-1978.- Vol. 43.- P. 570-576.

57. Levy S., Lekieffre J. Direct recording of sinus node potentials using electrode catheter techniques // Clin. Cardiol.- 1994.- V., N 4.-P.-203-206.

58. Lior Gepstein, Gal Hayam, Shlomo A. Ben-Haim. A Novel Method for Nonfluoroscopic Catheter-Based Electroanatomical Mapping of the Heart. In Vitro and In Vivo Accuracy Results // Circulation.- 1997.- N95.- P.l611-1622.

59. Lior Gepstein, Gal Hayam, Shlomo A. Ben-Haim, Activation-Repolarization Coupling in the Normal Swine Endocardium // Circulation.-1997.-; V.96.- P.4036-4043.

60. Luiz A. Benvenuti, Vera D. Aiello, Maria de L. Higuchi, Different Cell Types Within the Sinoatrial Node // Circulation. 1999. V.100. P.1011-1015.

61. Michaels DC, Matyas EP, Jalife J. Dynamic interactions and mutual synchronization of sinoatrial node pacemaker cells. A mathematical model // Circ. Res.- 1986.- V.58, N5.- P.706-720.

62. Michaels D.C., Matyas E.P., Jalife J. Mechanisms of sinoatrial pacemaker synchronization: a new hypothesis // Circ. Res.- 1987.- V. 61, N5.- P. 704-714.

63. Negoescu R.M. Migration of the true pacemaker within the sinoatrial cell aggregate in man // Med. Biol. Eng. Comput.- 1992- V.30, N4.- CE42-48.

64. Noble D. The initiation of the heartbeat.- Oxford, 1979.-186 p.

65. Pieper C.F.,Pacifico A. Observations on the epicardial activation of the normal human heart // Pacing Clin. Electrophysiol.- 1992.- V.15, N12.- P. 2295-2307.

66. Pierre Jans, Michel Hanssaguerre, Dipen C. Shah, Atsushi Takahashi,

67. Muluze Hocini, Thomas Lavergne Stuphane Lafitte, Alain Le Mouroux,

68. Bruno Fischer, Jacques Clementy. Successful Irrigated-Tip Catheter Ablation of Atrial Flutter Resistant to Conventional Radiofrequency Ablation // Circulation.- 1998.-V. 98.- P.835-838.

69. Pokrovsky V.M., Abushkevich V.G., Fedunova L.V., Samoilenko M.V., Didenko D.D., Zubakhin A.G., Nichipurenko A.A., Pasuga V.V.,

70. Reid J.V. The cardial pacemaker: Effects of regularly spaced nervous input // Amer.Heart J.- 1969.- N 78.- P. 58 64.

71. Richard A. Gray, Gregory Ayers, Jose Jalife. Video Imaging of Atrial Defibrillation in the Sheep Heart // Circulation.- 1997.- V.95.- P.1038-1047.

72. Sakai Т., Hirota A., Momose-Sato Y., Sato K., Kamino K. Optical mapping of conduction patterns of normal and tachycardia-like excitations in the rat atrium // Jpn. J. Physiol., 1997.- V.47,N2.- P.179-188.

73. Sano Т., Sawanobori Т., Adaniya H. Mechanism of rhythm determination among pacemaker cells of the mammalian sinus node // Am. J. Physiol.- 1978.- V.235, N4.- H.379-384.

74. Schilling R.J., Kadish A.H., Peters N.S., Goldberger J., Davies D.W. Endocardial mapping of atrial fibrillation in the human right atrium using a non-contact catheter // Eur. Heart J., 2000.- V.21, N7.- P.550 -564.

75. Schuessler R.B., Grayson T.M., Bromberg B.I., Cox J.L., Boineau J.P. Cholinergically mediated tachyarrhythmias induced by a single extrastimulus in the isolated canine right atrium // Circ. Res.- 1992 -V.71, N5.- P. 12541267.

76. Schuessler R.B., Kawamoto Т., Hand D.E., Mitsuno M., Bromberg B.I., Cox J.L., Boineau J.P. Simultaneous epicardial and endocardial activation sequence mapping in the isolated canine right atrium // Circulation.- 1993.- V.88, N1.- P.250-263.

77. Shah D.C., Jais P., Haissaguerre M., Chouairi S., Takahashi A., Hocini M., Garrigue S., Clementy J. Three-dimensional mapping of the common atrial flutter circuit in the right atrium // Circulation.- 1997.- V.96, N11.-P.3904-3912.

78. Shimizu A., Nozaki A., Rudy Y., Waldo A.L. Multiplexing studies of effects of rapid atrial pacing on the area of slow conduction during atrial flutter in canine pericarditis model // Circulation.- 1991.- V.83, N3.- P. 983994.

79. Shlomo Shpun, Lior Gepstein, Gal Hayam, Shlomo A. Ben-Haim. Guidance of Radiofrequency Endocardial Ablation With Real-time Three-dimensional Magnetic Navigation System // Circulation.- 1997.- V.96.-P.2016-2021.

80. Sih H.J., Berbari E.J., Zipes D.P. Epicardial maps of atrial fibrillation after linear ablation lesions // J. Cardiovasc. Electrophysiol.- 1997.- V.8, N9.-P. 1046-1054.

81. Skanes A.C., Gray R.A., Zuur C.L., Jalife J. Effects of postshock atrial pacing on atrial defibrillation outcome in the isolated sheep heart // Circulation." 1998. V.98, N1.- P. 64-72

82. Skanes A.C., Mandapati R., Berenfeld O., Davidenko J.M., Jalife J. Spatiotemporal periodicity during atrial fibrillation in the isolated sheep heart // Circulation.- 1998.- V. 98, N12.- P. 1236-1248.

83. Suga H.,Oshima M.Modulation-characteristics of heart rate byva-gal stimulation// Jap.j.Med.Electronics.Biol.Engr.-1968.- N6.- P. 465 471.

84. Toyama J., Boyett M.R., Watanabe E., Honjo H., Anno Т., Kodama I. Computer simulation of the electrotonic modulation of pacemaker activity in the sinoatrial node by atrial muscle // J. Electrocardiol.- 1995.-N 28, Suppl.- P. 212-215.

85. Tuganowski W., Kopec P., Tarnowski W. Mechanism of intercellular synchronization in the rabbit sinus node // Experientia.- 1981.- V.37.N (5).- P 485-487.

86. Yamauchi S., Schuessler R.B., Kawamoto Т., Shuman T.A., Bo-ineau J.P., Cox J.L. Use of intraoperative mapping to optimize surgical ablation of atrial flutter // Ann. Thorac. Surg.- 1993,- V.56, N2.- P.337-342.

87. Verheijck E.E., Wilders R.,Joyner R W , Golod D A , Kumar R , Jongsma H.J., Bouman L.N., van Ginneken A.C. Pacemaker synchronization of electrically coupled rabbit sinoatrial node cells // J. Gen. Physiol.- 1998.-V.111,N1.-P.95-112.

88. Wilders R., Verheijck E.E., Kumar R., Goolsby W.N., van Ginne-ken A.C., Joyner R.W., Jongsma H.J.Model clamp and its application to synchronization of rabbit sinoatrial node cells // Am. J. Physiol.- 1996- V. 271, N5, Pt. 2.- P. H2168-2182.

89. Wu J., Schuessler R.B., Rodefeld M.D., Saffitz J.E., Boineau. Morphological and membrane characteristics of spider and spindle cells isolated from rabbit sinus node // Am. J. Physiol. Heart. Circ .Physiol.- 2001. V.280, N3.- P. H1232-240.

90. Wyndham C.R., Arnsdorf M.F., Levitsky S., Smith T.C., Dhingra R.C., Denes P. Rosen K.M. Successful surgical excision of focal paroxysmal atrial tachycardia. Observations in vivo and in vitro // Circulation- I980.-Vol 62.-P. 1365-1372.

91. Zhang H., Holden A.V., Boyett M.R. Gradient model versus mosaic model of the sinoatrial node // Circulation.- 2001.- V.103, N4.- P. 584-588.

92. Zhang H., Holden A.V., Kodama I., Honjo H., Lei M., Varghese Т., Boyett M.R. Mathematical models of action potentials in the periphery and center of the rabbit sinoatrial node // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol.-2000.- V.279, N1.-P.397-421.