Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Динамика очага инициации возбуждения в синоатриальной области сердца в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных

ВАК РФ 03.00.13, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Динамика очага инициации возбуждения в синоатриальной области сердца в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных"

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

□даи^^---

Клименко Наталья Викторовна

ДИНАМИКА ОЧАГА ИНИЦИАЦИИ ВОЗБУЖДЕНИЯ В СИНОАТРИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ СЕРДЦА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

03 00 13 - физиология

14 00 44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2007

Краснодар - 2007

003059989

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ) Росздрава

Научные руководители заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук профессор Покровский Владимир Михайлович,

доктор медицинских наук профессор Владимир Алексеевич Порханов

Официальные оппоненты доктор медицинских наук профессор

Вадим Борисович Брин,

доктор медицинских наук Барбухатти Кирилл Олегович

Ведущая организация: Астраханская государственная

медицинская академия

Защита состоится 28 мая 2007 г в 10 00 на заседании диссертационного совета Д 208 038 01 при КГМУ по адресу 350063, г Краснодар, ул Седина, 4, тел (861)262-73-75

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ Автореферат разослан «££» апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю Р Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Исследование процесса генерации ритма сердца у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде возможно при помощи компьютерного картирования очага первоначального возбуждения в области синоатриального узла сердца И хотя картирование в настоящее время широко используется в кардиохирургии (Уатаис1и е1 а1 , 2003), отсутствие возможности оценки динамики очага инициации возбуждения в синоатриальной области сердца кардиохирургического больного в послеоперационном периоде связано с тем, что не было метода позволяющего длительно мониторировать биоэлектрическую активность синоатриального узла Вместе с тем решение этой проблемы является актуальным

В М Покровским с соавторами (2000 - 2006) создан и применяется метод, который в хронических опытах на животных показал, что вне наркоза очаг инициации возбуждения шире, чем в условиях наркоза В то же время в литературе нет данных о динамике очага инициации возбуждения в синоатриальной области сердца в период выхода человека из наркоза Изучение этого вопроса очень важно для прогноза состояния кардиохирургических больных (В И Бураковский, Л А Бокерия, 1996)

Цель работы — оценить изменения очага инициации возбуждения в синоатриальной области сердца кардиохирургических больных для характеристики восстановления адекватных условий генерации ритма в зависимости от особенностей течения раннего послеоперационного периода

Задачи исследования

1 Разработать оперативные доступы и технику имплантации электродного зонда для долгосрочного мониторирования очага инициации возбуждения в синоатриальной области сердца кардиохирургических больных

2 Осуществить непрерывное мониторирование очага инициации возбуждения в синоатриальной области сердца кардиохирургических больных- а) во время кардиохирургической операции, б) во время выхода из наркоза; в) на этапах наблюдения за пациентами (1-е, 2-е, 3-й сутки после операции)

3 Сопоставить динамику очага инициации возбуждения с характеристикой функционально-адаптивного состояния пациентов по вариабельности сердечного ритма на 1-е, 2-е, 3-й сутки после операции

4 Сопоставить динамику очага инициации возбуждения с характеристикой психического состояния, оцениваемого по бальной шкале на 3-й сутки после операции

Научная новизна

- Впервые разработаны оперативные доступы и техника имплантации электродного зонда для долгосрочного мониторирования очага инициации возбуждения в синоатриальной области сердца больных,

Впервые осуществлено непрерывное мониторирование очага инициации возбуждения в синоатриальной области сердца кардиохирургических больных а) во время кардиохирургической операции, б) во время выхода из наркоза, в) на этапах наблюдения за пациентами на 1-е, 2-е, 3-й сутки после операции

- Впервые сопоставлена динамика очага инициации возбуждения с характеристикой функционально-адаптивного состояния пациентов по вариабельности сердечного ритма на 1-е, 2-е, 3-й сутки после операции

- Впервые сопоставлена динамика очага инициации возбуждения с характеристикой психического состояния, оцениваемого по бальной шкале на 3-й сутки после операции

Теоретическая значимость исследования. Полученные данные углубляют знания о формировании ритма сердца в целостном организме В работе сопоставлена динамика очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца человека и кардиоинтервалограммы с

последующей оценкой вариабельности сердечного ритма с тяжестью нарушения психического состояния, связанного с переходом во время операции аортокоронарного шунтирования на искусственное кровообращение Установлено, что увеличение очага первоначального возбуждения сопровождается улучшением психического и функционально-адаптивного состояния пациентов

Практическая значимость исследования. Получен дополнительный способ объективной оценки состояния кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде Это поможет практикующим врачам выбирать правильную тактику лечения пациентов

Структура и объем работы Диссертация представлена на 120 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы Список литературы включает 149 источников, из них - 85 на русском и 64 - на иностранных языках Работа содержит 17 таблиц, 41 рисунок

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На базе Краевой Клинической больницы №1 им проф С В Очаповского - Центра грудной хирургии города Краснодара были выполнены наблюдения на 20 кардиохирургических больных, которым произведена операция прямой реваскуляризации миокарда (маммарокоронарное + аортокоронарного шунтирования) Все пациенты дали информированное согласие на дополнительные методы обследования с целью углубленного изучения послеоперационного периода У пациентов в раннем послеоперационном периоде наряду с мониторированием центральной гемодинамики, кислотно-щелочного, газового и электролитного состояния крови, на специально созданной

установке непрерывно осуществляли мониторирование очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца и кардиоинтервалограммы с последующей оценкой вариабельности сердечного ритма Регистрация очага первоначального возбуждения в синоатриальной области правого предсердия проводилась при помощи стандартного 6-электродного зонда, выпускаемого медицинской промышленностью для электрофизиологического исследования, который мы модернизировали С этой целью концевое межэлектродное расстояние было уменьшено до 1,7 мм, а сами нихромовые электроды уменьшены по толщине до 0,3 мм При этом была сохранена их кольцевая форма Это совместно с техникой «окутывающего» шва, позволило нам добиться надежного контакта с интересующей нас областью эпикарда, независимо от положения тела исследуемого

Электрограммы с 6-электродного зонда поступали на вход 6-канального электрокардиоусилителя, а затем через 6-канапьный аналого-цифровой преобразователь в микрокомпьютер, где происходило накопление данных и регистрация их на носителе информации После проведения наблюдения, носитель информации подсоединяли через разъем к компьютеру для последующей математической обработки

Компьютерная программа осуществляла картирование очага первоначального возбуждения, синхронно сопоставляла динамику величины очага первоначального возбуждения с динамикой кардиоинтервалограммы, по которой оценивалась вариабельность сердечного ритма

Непосредственная количественная оценка вариабельности сердечного ритма за исследуемый промежуток времени проводилась по следующим параметрам длительности Я-И интервалов, моде значений К-Я интервалов, средней арифметической значений Я-Я интервалов, амплитуде моды Я-И интервалов, дисперсии (вариационном размахе)

значений R-R интервалов, средним квадратичным отклонением продолжительности значений R-R интервалов, индексом напряжения регуляторных систем При спектральном анализе по очень низкочастотной составляющей VLF (Very Low Frequency), низкочастотной составляющей LF (Low Frequency) и высокочастотной составляющей HF (High Frequency) и отношению HF/LF

На 3 сутки после операции, наряду с регистрацией очага первоначального возбуждения в синоатриальном узле сердца человека и кардиоинтервалограммы с последующей оценкой вариабельности сердечного ритма, проводили определение психического состояния больных после аортокоронарного шунтирования при помощи опросника MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Проведенная проверка данных групп исследования свидетельствовала о нормальности распределения Это позволило полученные экспериментальные данные и расчетные величины обрабатывать параметрическими методами статистики прямых и непрямых разностей и методом корреляционного анализа на электронно-вычислительной машине IBM-AT М - среднее арифметическое значение, m - стандартное отклонение, р - показатель достоверности различий

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Во время наркоза очаг первоначального возбуждения у человека находился под одним электродом (табллица I), а вариабельность ритма практически не регистрировалась При выходе больного из наркоза происходило одновременное становление вариабельности ритма сердца и расширение очага первоначального возбуждения (рисунок 1)

йшами-шое картирование ш давсиимыот возеясшния ащкГРимьшйоблдаи

Ммммнфмяосма (чей)

О $ ¡1С 15 М К М Л И « Наркоз

» я й в » к ю 11 Выхол ИЗ на ПК 01а гктъышм {жи-пгн*,» н>тОЛб{%)

Со«**« ОПВ_ Мац

[Х0___

1

"1437

БсолкоП 7 Вика ш нарком

з з 1 -ь I

Рис. 1. Динамика очага инициации возбуждения и кардиоинтервалограмма во время наркоза и во время выхода из него у кардиохирургии еского больного.

В первые сутки после операции очаг первоначального возбуждения в синоатриадьной области сердца чеио&гка по сравнению с наркозом увеличивался на 38,0%, на 2 сутки на 46,0%, на 3 сутки на 89,0%, Одновременно с этим высокочастотный компонент (НР) по сравнению С наркозом увеличивался в первые сутки на ¡9,4%, во вторые сутки на 23,8%, на третьи сутки из 29,2%. Между динамикой НР и изменениями гистограммы распределения очага под электродами имела место сильная прямая корреляционная связь (коэффициент корреляции 0,90).

Таблица 1

Динамика очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца человека и параметры вариабельности ритма сердца при наркозе, на первые, вторые и третьи сутки после операции (М+т)

Параметры Наркоз п=20 1 1 -е сутки п=20 2 2-е сутки п=20 3 3-й сутки п=20 4

Параметры очага под зондом

Количества электродов зонда под которыми находится очаг 1,00+0,03 1,28+0,04 Р,<0,001 1,46+0,02 Р,<0,001 Р2<0,001 1,63+0,02 Р,<0,001 Р2<0,001 Р3<0,001

Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма

да% 31,5+0,2 37,6+0,1 Р, <0,001 39,0+0,1 Р,<0,001 Р2<0,001 40,7+0,1 Р, <0,001 Р2<0,001 Р3<0,001

36,5+0,3 24,4+0,2 Р,<0,001 21,2+0,2 Р, <0,001 Р2<0,001 17,9+0,2 Р, <0,001 Р2<0,001 Р3<0,001

УЬИ % 32,0+0,2 38,1+0,1 Р,<0,001 40,7+0,1 Р,<0,001 Р2<0,001 41,3+0,1 Р, <0,001 Р2<0,001 Р3<0,001

НР/ЬИ 0,89+0,09 1,54+0,05 Р,<0,001 1,88+0,06 Р,<0,001 Р2<0,001 2,43+0,11 Р, <0,001 Р2<0,001 Р3<0,001

Пространственно-временной анализ вариабельности сердечного ритма

Количество кардиоинтервалов за 5 минут 450,0+1,7 430,0+2,0 Р,<0,001 390,0+1,6 Р,<0,001 Р2<0,001 363,0+1,6 Р|<0,001 Р2<0,001 Рз<0,001

Я-Я в мс 667,0+0,4 697,0+4,0 Р,<0,001 769,0+5,1 Р,<0,001 Р2<0,001 826,4+6,8 Р, <0,001 Р2<0,001 Р,<0,001

ЧСС в минуту 90,0+0,2 86,0+0,3 Р1 <0,001 78,0+0,4 Р1 <0,001 Р2<0,001 72,6+0,6 Р1 <0,001 Р2<0,001 РЗ <0,001

Продолжение таблицы 1

Параметры Наркоз [1=20 1 1-е сутки п=20 2 2-е сутки п=20 3 3-й сутки п=20 4

Мода Л-И. в мс 680,0+6,7 750,0+4,3 Р,<0,001 789,5+5,6 Р,<0,001 Р2<0,001 839,2+7,1 Р,<0,001 Р2<0,001 Р3<0,001

Мода ЧСС в минуту 88,0+0,8 80,0+0,7 Р,<0,001 76,0+0,4 Р,<0,001 Р2<0,001 71,6+0,6 Р,<0,001 Р2<0,001 Р3<0,001

Амплитуда моды в % 100,0+0,3 80,2+1,8 Р,<0,001 70,4+2,1 Р,<0,001 Р2<0,001 50,8+4,4 Р,<0,001 Р2<0,001 Р3<0,001

Дисперсия в мс 18,0+0,2 120,6+0,5 Р,<0,001 132,4+0,7 Р,<0,001 Р2<0,001 140,5+0,8 Р,<0,001 Р2<0,001 Рз<0,001

Среднее квадратичное отклонение в мс 6,0+0,1 13,0+0,2 Р,<0,001 15,0+0,2 Р,<0,001 Р2<0,001 17,0+0,3 Р, <0,001 Р2<0,001 Р3 <0,001

Индекс напряжения 670,0+1,5 389,0+1,2 Р,<0,001 370,0+1,8 Р,<0,001 Р2<0,001 264,7+0,9 Р, <0,001 Р2<0,001 Р3<0,001

Примечание * Р| - показатель достоверности различий между данными столбцов 1 и 2, 1 и 3, 1 и 4, Соответственно Pi - между 2 и 3, 2 и 4, Р, -между 3 и 4

Низкочастотный компонент (Low Frequency - LF) в первые сутки после операции по сравнению с величиной при наркозе уменьшался на 31,8%, во вторые сутки на 42,0%, на третьи сутки на 51,0%, хотя очаг первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца человека увеличивался Между динамикой LF и изменениями гистограммы распределения очага под электродами имела место сильная обратная корреляционная связь (коэффициент корреляции 0,84)

ю

Очень низкочастотный компонент (Very Low Frequency - VLF) в первые сутки после операции по сравнению с величиной при наркозе увеличивался на 19,1%, во вторые сутки на 27,2%, на третьи сутки на 29,1% одновременно отмечалось увеличение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца человека Между динамикой VLF и изменениями гистограммы распределения очага под электродами имела место сильная прямая корреляционная связь (коэффициент корреляции 0,86)

Отношение высокочастотного компонента спектрального анализа к низкочастотному (HF/LF) при выходе человека из наркоза и при переходе от первых суток к третьим увеличивалось Так в первые сугки после операции величина HF/LF по отношению к HF/LF при наркозе возросла на 54,5%, во вторые сутки на 81,8% , а на третьи сутки на 145,5% при этом отмечалось увеличение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца человека

Между динамикой (HF/LF) и изменениями гистограммы распределения очага под электродами имела место сильная прямая корреляционная связь (коэффициент корреляции 0,80)

Вариабельности сердечного ритма в условиях наркоза практически нет Вариабельность сердечного ритма начинает проявляться по мере выхода человека из наркоза и увеличивается от первых суток к третьим после операции

Вариабельность сердечного ритма в наших наблюдениях наиболее проявилась в динамике амплитуды моды R-R интервала, дисперсии значений R-R интервала, среднего квадратичного отклонения значений R-R интервала, индекса напряжения

Амплитуда моды R-R интервала при выходе больного из наркоза и при переходе от первых суток к третьим уменьшалась Так в первые сутки после операции величина моды по отношению к значению при наркозе уменьшалась на 19,8%, во вторые сутки на 29,4% , а на третьи

сутки на 49,2%, в то время как очаг первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца человека увеличивался

При уменьшении амплитуды моды К-Я интервала увеличивалось распределение очага первоначального возбуждения под нескочькими электродами Между динамикой амплитуды моды Я-К интервала и изменениями гистограммы распределения очага под электродами имела место сильная обратная корреляционная связь (коэффициент корреляции 0,74)

Дисперсия значений Я-Л интервала при выходе больного из наркоза и при переходе от первых суток к третьим увеличивалась Так в первые сутки после операции величина дисперсии по отношению к значению при наркозе увеличивалась на 570,0%, во вторые сутки на 635,6% , а на третьи сутки на 680,6%, одновременно происходило увеличение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца человека

Увеличение дисперсии значений 11-11 интервала сопровождалось увеличением распределения очага первоначального возбуждения под несколькими электродами Между динамикой дисперсии значений Я-Я интервала и изменениями гистограммы распределения очага под электродами имела место сильная прямая корреляционная связь (коэффициент корреляции 0,84)

Среднее квадратичное отклонение значений Я-Я интервала при выходе больного из наркоза и при переходе от первых суток к третьим увеличивалась В первые сутки после операции величина среднего квадратичного отклонения по отношению к значению при наркозе увеличивалась на 116,7%, во вторые сутки на 150,0%, а на третьи сутки на 183,3%, одновременно происходило увеличение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца человека

Между динамикой среднего квадратичного отклонения значений R-R интервала и изменениями гистограммы распределения очага под электродами имела место сильная прямая корреляционная связь (коэффициент корреляции 0,86)

Индекс напряжения при выходе больного из наркоза и при переходе от первых суток к третьим уменьшался Так в первые сутки после операции индекс напряжения по отношению к значению при наркозе уменьшался на 42,0%, во вторые сутки на 44,8% , а на третьи сутки на 60,5%, в то же время происходило увеличение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца человека

Уменьшение индекса напряжения сопровождалось увеличением распределения очага первоначального возбуждения под нескотькими электродами Между динамикой индекса напряжения и изменениями гистограммы распределения очага под электродами имела место сильная обратная корреляционная связь (коэффициент корреляции 0,88)

У кардиохирургических больных при наркозе во время операции вариабельности сердечного ритма практически не было На это указывают одинаковость длительности R-R интервалов, отсутствие различий между модой R-R интервалов и средней арифметической R-R интервалов, 100% амплитудой моды R-R интервалов, маленькой дисперсией (вариационным размахом) R-R интервалов и маленьким средним квадратичным отклонением продолжительности R-R интервалов, высоким индексом напряжения регуляторных систем При спектральном анализе между очень низкочастотной составпяющей VLr (Very Low Frequency), низкочастотной составляющей LF (Low Frequency) и высокочастотной составляющей HF (High Frequency) отмечалось соотношение LF> VLF < HF Отношение HF/LF было низким

При выходе из наркоза появляется вариабельность сердечного ритма, длительность Я-Я интервалов становится неодинаковой Она становилась большей от первых суток после операции к третьим суткам Появлялось различие между модой И-Я интервалов и средней арифметической Я-Я интервалов При этом мода Я-Я интервалов становилась больше средней арифметической Я-Я интервалов

Амплитуда моды Я-Я интервалов начинала снижаться, как и индекс напряжения регуляторных систем

Дисперсия (вариационный размах) Я-Я интервалов и среднее квадратичное отклонение продолжительности Я-Я интервалов увеличивалась

При спектральном анализе отмечается рост НР спектра, Уи спектра, уменьшение ЬР спектра

Динамика этих параметров вариабельности сердечного ритма коррелирует с динамикой величины очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца человека при выходе кардиохирургического больного из наркоза и при переходе с первых суток к третьим

Как известно, вариабельность сердечного ритма отражает функционально-адаптивные возможности организма (Л Н Лютикова с соавторами, 1995, А Н Рагозин, 2001) В то же время она коррелирует с динамикой очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца человека

На третьи сутки после операции нарушение психического состояния наших больных оценивалось как умеренное - у 6 человек, легкое - у 7 человек, без нарушений - у 7 человек Тяжелых психических состояний не было

У кардиохирургических больных с умеренной степенью нарушения психического состояния Количество электродов под которыми находился очаг первоначального возбуждения в синоатриальной области

сердца на 59,7% было меньше, а у больных с легкой тяжестью на 35,7% меньше, чем у больных без нарушения психического состояния (таблица 2)

Величина очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца является маркером включения центрального генератора ритма сердца (В М Покровский с соавторами, 1996)

Можно предположить, что чем больше было нарушено психическое состояние больного, обусловленное изменением кровоснабжения мозга при переходе на искусственное кровообращение во время операции (Л А Бокерия, 2001 г), тем больше был нарушен мозговой уровень иерархической системы ритмогенеза сердца Этому соответствовала картина вариабельности ритма сердца На 3 сутки после операции она была больше у пациентов с отсутствием нарушения психического состояния, чем у пациентов с легкими и умеренными нарушениями (табл 2)

Таблица 2

Динамика очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца человека, параметры вариабельности ритма сердца на 3 сутки после операции и тяжесть нарушения психического состояния, связанная с переходом на искусственное кровообращение во время операции (М+ш)

Параметры Нарушения психического состояния

умеренные 1 легкие 2 отсутствуют 3

Параметры очага под электродами

Количества электродов зонда под которыми находится очаг 1,06+0,07 1,69+0,08 Р,<0,001 2,63+0,09 Р2<0,001 Ру<0,001

Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма

НТ% 37,0+0,3 40,5+0,4 Р,<0,001 43,1+0,3 Р2<0,001 Р3<0,001

25,3+0,6 18,4+0,2 Р1<0,001 13,2+0,8 Р2<0,001 Р3<0,001

Продолжение таблицы 2

Параметры Нарушения психического состояния

умеренные 1 легкие 2 с >тсутствуют 3

УЬР/о 37,6+0,7 41,1+0,7 Р,<0,001 43,8+0,1 Р2<0,001 Р3<0,001

да/ьи 1,46+0,08 2,21+0,05 Р,<0,001 3,27+0,11 Р2<0,001 Р3<0,001

Пространственно временной анализ вариабельности сердечного ритма

Количество кардиоинтервалов за 5 минут 545,0+1,7 345,0+1,3 Р,<0,001 285,0+1,4 Р2<0,001 Р,<0,001

Я-Я в мс 550,0+2,9 870,0+3,8 Р, <0,001 1052,0+4,2 Р2<0,001 Рз <0,001

ЧСС в минуту 109,0+1,8 69,0+1,3 Р,<0,001 57,0+1,2 Р2<0,001 Р3<0,001

Мода Я-Я в мс 560,0+3,0 878,0+4,2 Р,<0,001 1071,0+5,6 Р2<0,001 Рз<0,001

Мода ЧСС в минуту 107,0+2,1 68,0+1,7 Р,<0,001 56,0+1,4 Р2<0,001 Рз<0,001

Амплитуда моды в % 76,0+0,2 49,0 +0,5 Р,<0,001 39,0+0,7 Р2<0,001 Р3<0,001

Дисперсия в мс 110,0+1,1 140,0+0,8 Р!<0,001 160,0+2,0 Р2<0,001 Р3 <0,001

Среднее квадратичное отклонение в мс 12,0+0,3 16,0+0,1 Р,<0,001 18,0+0,1 Р2<0,001 Рз <0,001

Индекс напряжения 311,0+2,3 263,0+2,0 Р, <0,001 240,0+3,1 Р2<0,001 Рз<0,001

Примечание * Р) - показатель достоверности различий межау данными столбцов 1 и 2, Соответственно Р2 - между 1 и 3,Р3 - между 2 и 3

Так, амплитуда моды R-R интервала у больных на 3 сутки при увеличении тяжести психических нарушений увеличивалась, соответственно дисперсия уменьшалась, Среднее квадратичное отклонение значений R-R интервала уменьшалось, индекс напряжения увеличивался

Согласно общепринятой интерпретации, увеличение различия междч модой R-R интервалов и средней арифметической R-R интервалов, а также то, что мода R-R интервалов становится больше средней арифметической R-R интервалов по Р М Баевскому с соавторами (1984) и А М Вейну (2000) свидетельствует о ваготонии

Большая дисперсия (вариационный размах) R-R интервалов и большее значение среднего квадратичного отклонения продолжительности R-R интервалов связано с увеличением разброса вариабельности, который привносит дыхательная аритмия В свою очередь она связанна с влиянием блуждающих нервов Таким образом, большие значения этих параметров указывает на возрастание надсегментарного влияния

При спектральном анализе на 3 сутки после операции у пациента с отсутствием нарушения психического состояния по сравнению с кардиохирургическим больным с легким и умеренным нарушением

• Высокочастотный компонент (High Frequency - HF) был больше,

• Низкочастотный компонент (Low Frequency - LF) был меньше,

• Очень низкочастотный компонент (Very Low Frequency - VLF) был больше,

• Отношение высокочастотного компонента спектрального анализа к низкочастотному (HF/Lr) было больше

Большее значение HF спектра и меньшее значение LF спектра свидетельствует о возрастании парасимпатического влияния и уменьшения симпатического (А М Вейн, 2000)

Большее значение УЬИ спектра указывает на преобладание церебральных влияний над сегментарными (А М Вейн, 2000)

Таким образом, данные вариабельности сердечного ритма, свидетельствуют о большем влиянии надсегментарной нервной регуляции у кардиохирургических больных с отсутствием нарушений психического состояния по сравнению с пациентами с умеренными и легкими нарушениями

Итак, величина очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца - маркер степени включения мозгового уровня ритмогенеза сердца, параметры вариабельности сердечного ритма, свидетельствующие о влияния надсегментарных структур нервной регуляции отражают тяжесть нарушения психического состояния кардиохирургических больных Это открывает путь к выяснению природы вариабельности ритма сердца и ее параметров С другой стороны это еще одно из доказательств центральной генерации ритма сердца

ВЫВОДЫ

1 Представлен метод длительного, непрерывного мониторирования очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца и регистрации кардиоинтервалограммы с последующей оценкой вариабельности ритма сердца у кардиохирургических больных Метод повышает информативность оценки функционально-адаптивных возможностей кардиохирургических больных в ранний послеоперационный период после аортокоронарного шунтирования

2 При наркозе у кардиохирургических больных очаг первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца узкий - находится только под одним из электродов зонда,

вариабельность сердечного ритма практически отсутствует При выходе из наркоза и в раннем послеоперационном периоде (1-3 сутки) после аортокоронарного шунтирования, происходит увеличение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца человека и появляется вариабельность ритма сердца

3 Расширение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области кардиохирургического больного, появление вариабельности сердечного ритма, сопровождается включением надсегментарных структур центральной нервной системы - мозгового уровня иерархической системы ритмогенеза

4 Динамика восстановления функционально-адаптивных возможностей больного при выходе из наркоза (оцениваемая по клинической картине, бальной шкале психических нарушений, вариабельности сердечного ритма) в сопоставлении с динамикой ширины очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца человека позволяет оценить восстановление иерархической системы ритмогенеза в целостном организме Параметры вариабельности сердечного ритма, свидетельствующие о влияния надсегментарных структур нервной регуляции связаны с возрастанием функционального состояния нервной системы

5 Синхронная регистрация очага инициации возбуждения в синоатриальном узле и вариабельности сердечного ритма свидетельствуют о более полном выключении мозгового уровня иерархической системы ритмогенеза в формировании ритма сердца у кардиохирургических больных с отсутствием нарушений психического

состояния по сравнению с пациентами с умеренными и легкими нарушениями

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Пономарева А И, Компанией О Г, Кашина Ю В , Сивых Н А , Дмитриенко А В , Абушкевич В Г , Даненко А В , Клименко Н В Сравнительная оценка вариабельности ритма и параметров картирования синусового узла // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов, Москва 2003 г - С 165-166

2 Абушкевич В Г , Федунова Л В , Зубахин А Г , Компанией О Г, Кашина Ю В , Сивых Н А , Дмитриенко А В , Даненко А В , Клименко Н В Сопоставление информативности эпикардиального и эндокардиапыюго картирования очага первоначального возбуждения в области синоатриального узла собаки в хроническом эксперементе при воспроизведении естественного ритма импульсов блуждающего нерва// Тезисы докладов III Всероссийской конференции «Механизмы функционирования висцеральных систем», г Санкт-Петербург, 2003 г -С 9-10

3 Абушкевич В Г , Федунова Л В , Зубахин А Г , Компанией О Г, Кашина Ю В , Сивых Н А , Дмитриенко А В , Даненко А В , Клименко Н В Компьютерное картирование очага первоначального возбуждения в области синоатриального узла сердца как способ выявления ритмозадающего механизма // Тезисы докладов III Всероссийской конференции «Механизмы функционирования висцеральных систем», г Санкт-Петербург, 2003 г - С 8-9

4 Абушкевич В Г , Барбухатти К О , Порханов В А , Федорченко А Н , Нечепуренко А А , Федунова Л В , Малигонов Е А , Перов Ю М , Похогько А Г, Зубахин А Г, Компаниец О Г, Кашина Ю В, Решетникова Л Е,Сивых Н А, Клименко Н В Электрическая активность области синоатриального узла интактного человека и разность крайних значений частоты сердечных сокращений // Российский физиологический журнал им ИМ Сеченова, Санкт-Петербург, 2004 г, том 90 №8 -С 434-435

5 Абушкевич В Г , Барбухатти К О , Порханов В А , Федорченко А Н , Нечепуренко А А , Федунова Л В , Малигонов Е А , Перов Ю М , Похотько А Г, Зубахин А Г, Компаниец О Г, Кашина Ю В , Решетникова Л Е , Сивых Н А , Клименко Н В Эпикардиальноное и эндокардиольное картирование облости синоатриального узла интактного человека // Российский физиологический журнал им И М Сеченова, 2004, Т 90 № 8 - С 449-450

6 Абушкевич В Г , Барбухатти К О , Порханов В А , Федорченко А Н , Нечепуренко А А , Федунова J1 В , Малигонов Е А , Перов Ю М , Похотько А Г, Зубахин А Г, Компаниец О Г, Кашина Ю В, Решетникова JI Е ,Сивых Н А , Клименко Н В Сердечно-дыхательный синхронизм и электрическая активность области синоатриального узла // Российский физиологический журнал им И М Сеченова, 2004 Т 90 № 8 - С 454-455

7 Покровский В М Нечепуренко А А Компаниец О Г Клименко Н В Ранняя активация синоатриальной области сердца человека // Тезисы IV конференции по сравнительной электрокардиологии Сыктывкар, 2004 г -С 59

8 Нечепуренко А А , Клименко Н В , Покровский В М , Порханов В А , Барбухатти К О Недельное мониторирование очага раннего возбуждения в синоатриальной области сердца кардиохирургического больного в сопоставлении с вариабельностью сердечного ритма в послеоперационном периоде // Вестник аритмологии, 2006 Сообщение №490

9 *Клименко Н В , Покровский В М , Порханов В А , Абушкевич В Г Формирование первоначального очага возбуждения в синусовом узле сердца и восстановление психического состояния пациентов после аортокоронарного шунтирования // Кубанский научный вестник, 2006, №9 (90)-С 34

10 Клименко Н В , Порханов В А , Барбухатти К О , Покровский В М , Нечепуренко А А Динамика очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца кардиохирургического больного и вариабельность сердечного ритма в послеоперационном периоде // Анналы аритмологии, 2005, №2 - С 190

11 Клименко Н В , Порханов В А , Абушкевич В Г , Похотько А Г , Федунова JI В , Малигонов Е А , Перов Ю М Сопоставление очага раннего возбуждения в синоатриальной области сердца кардиохирургического больного с вариабельностью сердечного ритма в послеоперационном периоде // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания Приложение 12 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов 2006 , Т7 N5 - С 90

12 Клименко НВ, Порханов В А, Абушкевич В Г, Похотько АГ, Федунова JI В , Малигонов Е А , Перов Ю М Влияние степени нарушения психического состояния на формирование ритма сердца в послеоперационном периоде // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания Приложение 12 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, 2006 Т , № 7 (№5) -С 209

Примечание *- работа опубликована в рецензируемом журнале журнале, включенном в список изданий, предназначенных для опубликования материалов докторских и кандидатских диссертаций

Огпеч ООО «Фирма 1а\ии» Зак № 430 тираж 100 экз ф А5 гКрлиюдлр, ул Пашковская, 79 Тел 2ÑÍ-73-16

Содержание диссертации, кандидата биологических наук, Клименко, Наталья Викторовна

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.,.

ГЛАВА 1. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНО-АДАПТИВНЫХ

ВОЗМОЖНОСТЕЙ БОЛЬНЫХ В РАННЕМ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР).

1.1. Неинвазивная оценка функционально-адаптивных возможностей организма в раннем послеоперационном периоде.

1.2. Инвазивная оценка функционально-адаптивных возможностей организма в раннем послеоперационном периоде.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общие вопросы.

2.2. Хирургический доступ к области синоатриального узла.

2.3. Компьютерное картирование очага первоначального возбуждения в синоатриалыюй области сердца человека в сопоставлении с кардиоинтервалографией и вариабельностью сердечного ритма.

2.4. Характеристика больных.

ГЛАВА 3. ДИНАМИКА ОЧАГА ПЕРВОНАЧАЛЬНОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ В СИНОАТРИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ СЕРДЦА ЧЕЛОВЕКА И ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПРИ ВЫХОДЕ ИЗ НАРКОЗА И В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ (НА 1, 2, 3 СУТКИ) ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ.

ГЛАВА 4. ДИНАМИКА ОЧАГА ПЕРВОНАЧАЛЬНОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ В СИНОАТРИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ СЕРДЦА ЧЕЛОВЕКА И ВАРИАБИЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА НА 3 СУТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ, СВЯЗАННОГО

С ПЕРЕХОДОМ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ НА ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Динамика очага инициации возбуждения в синоатриальной области сердца в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных"

Исследование процесса генерации ритма сердца у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде возможно при помощи компьютерного картирования очага первоначального возбуждения в области синоатриального узла сердца. И хотя картирование в настоящее время широко используется в кардиохирургии (Yamauchi et al., 2003), отсутствие возможности оценки динамики очага инициации возбуждения в синоатриальной области сердца кардиохирургического больного в послеоперационном периоде связано с тем, что не было метода, позволяющего длительно мониторировать биоэлектрическую активность синоатриального узла.

В.М. Покровским с соавторами (2000 - 2006) создан и применяется метод, который в хронических опытах на животных показал, что вне наркоза очаг инициации возбуждения шире, чем в условиях наркоза. В то же время в литературе нет данных о динамике очага инициации возбуждения в синоатриальной области сердца в период выхода человека из наркоза.

Изучение этого вопроса очень важно для прогноза состояния кардиохирургических больных (В.И. Бураковский, JT.A. Бокерия, 1996).

Цель работы — оценить изменения очага инициации возбуждения в синоатриальной области сердца кардиохирургических больных для характеристики восстановления адекватных условий генерации ритма в зависимости от особенностей течения раннего послеоперационного периода.

Задачи исследования:

1. Разработать оперативные доступы и технику имплантации электродного зонда для долгосрочного мониторирования очага инициации возбуждения в синоатриальной области сердца кардиохирургических больных;

2. Осуществить непрерывное мониторирование очага инициации возбуждения в синоатриальной области сердца кардиохирургических больных: а) во время кардиохирургической операции; б) во время выхода из наркоза; в) на этапах наблюдения за пациентами (первые, вторые, третьи сутки после операции);

3. Сопоставить динамику очага инициации возбуждения с характеристикой функционального состояния пациентов по вариабельности сердечного ритма на первые, вторые, третьи сутки после операции.

4. Сопоставить динамику очага инициации возбуждения с характеристикой психического состояния, оцениваемого по бальной шкале на третьи сутки после операции.

Научная новизна:

- Впервые разработаны оперативные доступы и техника имплантации электродного зонда для долгосрочного мониторирования очага инициации возбуждения в синоатриальной области сердца больных;

- Впервые осуществлено непрерывное мониторирование очага инициации возбуждения в синоатриальной области сердца кардиохирургических больных: а) во время кардиохирургической операции; б) во время пробуждения из наркоза; в) на этапах наблюдения за пациентами на первые, вторые, третьи сутки после операции.

- Впервые сопоставлена динамика очага инициации возбуждения с характеристикой функционально-адаптивного состояния пациентов по вариабельности сердечного ритма на первые, вторые, третьи сутки после операции.

- Впервые сопоставлена динамика очага инициации возбуждения с характеристикой психического состояния, оцениваемого по бальной шкале на третьи сутки после операции.

На защиту выносятся следующие положения:

1. В раннем послеоперационном периоде расширение очага первоначального возбуждения в сердце человека протекает параллельно с улучшением психического и функционально-адаптивного состояния.

2. Нарушение кровоснабжения мозга и воздействие наркоза на центральную нервную систему приводит к ухудшению психического и функционально-адаптивного состояния пациентов в раннем послеоперационном периоде и, одновременно, к уменьшению очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца.

Научно-нрактическая значимость работы. Полученные данные углубляют знания о формировании ритма сердца в целостном организме. Получен дополнительный способ объективной оценки состояния кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде.

В работе сопоставлена динамика очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца человека и кардиоинтервалограммы с последующей оценкой вариабельности сердечного ритма с тяжестью нарушения психического состояния.

Установлено, что увеличение очага первоначального возбуждения сопровождается улучшением психического и функционально-адаптивного состояния пациентов. Это поможет практикующим врачам выбирать правильную тактику лечения пациента.

Практическое использование полученных результатов. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, включающих 1 статью - в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации.

Материалы исследования включены в лекционный курс и в практикум по физиологии и кардиологии, доложены на научных конференциях, симпозиумах, кардиологических и кардиохирургических съездах.

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своим учителям — заслуженному деятелю науки России доктору медицинских наук профессору Владимиру Михайловичу Покровскому и доктору медицинских наук профессору Владимиру Алексеевичу Порханову за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив кафедры нормальной физиологии КГМУ, а также коллег из Краевой клинической больницы №1 им. проф. С.В. Очаповского г. Краснодара за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

Заключение Диссертация по теме "Физиология", Клименко, Наталья Викторовна

ВЫВОДЫ

1. Представлен метод длительного, непрерывного мониторирования очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца и регистрации кардиоинтервалограммы с последующей оценкой вариабельности ритма сердца у кардиохирургических больных. Метод повышает информативность оценки функционально-адаптивных возможностей кардиохирургических больных в ранний послеоперационный период после аортокоронарного шунтирования.

2. При наркозе у кардиохирургических больных очаг первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца узкий, находится только под одним из электродов зонда, вариабельность сердечного ритма практически отсутствует. При выходе из наркоза и в раннем послеоперационном периоде (1-3 сутки) после аортокоронарного шунтирования, происходит увеличение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца человека и появляется вариабельность ритма сердца.

3. Расширение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области кардиохирургического больного, появление вариабельности сердечного ритма, сопровождается включением надсегментарных структур центральной нервной системы - мозгового уровня иерархической системы ритмогенеза.

4. Динамика восстановления функционально-адаптивных возможностей больного при выходе из наркоза (оцениваемая по клинической картине, бальной шкале психических нарушений, вариабельности сердечного ритма), в сопоставлении с динамикой ширины очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца человека, позволяет оценить восстановление иерархической системы ритмогенеза в целостном организме. Параметры вариабельности сердечного ритма, свидетельствующие о влияния надсегментарных структур нервной регуляции, связаны с возрастанием функционального состояния нервной системы.

5. Синхронная регистрация очага инициации возбуждения в синоатриальном узле и вариабельности сердечного ритма свидетельствуют о более полном выключении мозгового уровня иерархической системы ритмогенеза в формировании ритма сердца у кардиохирургических больных с отсутствием нарушений психического состояния по сравнению с пациентами с умеренными и легкими нарушениями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде после аортокоронарного шунтирования, вследствие травматичности операции, требуется постоянный контроль за состоянием пациентов, в том числе и оценка их функционально-адаптивных возможностей. Такой контроль ведется в реанимационных отделениях на специальных мониторах ритма сердца, артериального давления, дыхания, газового состава крови. Однако мониторинг жизненно важных функций порой недостаточен, так как он не позволяет судить о восстановлении центральной нервной системы в тот период, когда у больных вследствие перехода во время операции на искусственное кровообращение, в раннем послеоперационном периоде имеются психические нарушения.

Одним из подходов в решении этой проблемы может явиться изучение восстановление мозгового уровня иерархической системы ритмогенеза сердца (V.M. Pokrovskii, 2006).

Существует несколько критериев диагностики восстановления мозгового уровня иерархической системы ритмогенеза сердца:

Во-первых - регистрация расширения очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца больного.

Во-вторых - увеличение вариабельности ритма сердца и, в частности, ее надсегментарных структур.

При этом регистрацию этих процессов необходимо делать синхронно, непрерывно. В связи с этим нами был применен разработанный в нашей лаборатории метод длительного непрерывного мониторирования синоатриального узла сердца человека с одновременной регистрацией кардиоинтервалограммы с последующей оценкой вариабельности ритма сердца.

Данный метод позволил впервые у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде произвести сопоставление функционально-адаптивных возможностей больного с динамикой очага первоначального возбуждения в синоатриалыюй области сердца и вариабельностью сердечного ритма.

В литературе, кроме единичных работ, нет сведений об очаге первоначального возбуждения в синоатриалыюй области сердца в хроническом наблюдении. В то же время имеется много публикаций при его картировании в условиях наркоза с «точечной» величиной очага. В наших наблюдениях на кардиохирургических больных сразу после операции, когда больной находился еще в условиях наркоза, очаг первоначального возбуждения располагался под одним из электродов зонда. При этом вариабельности ритма сердца практически не было. Функционально-адаптивные возможности были минимальны.

В раннем послеоперационном периоде после аортокоронарного шунтирования мы наблюдали следующие явления.

Во-первых, по мере отдаления срока операции, функционально-адаптивные возможности наших пациентов возрастали, о чем свидетельствовали данные стандартного мониторирования жизненно важных функций, приведенных в главе 2. Это восстановление происходило неодинаково. Психическое состояние больных на третьи сутки после операции аортокоронарного шунтирования, оцениваемое при помощи опросника MMSE, показало, что у больных полная ориентация восстановилась только на 3 сутки после операции. Психические нарушения отсутствовали у 7 человек, у 7 они были легкой степени и у 6 - умеренной. Имеющиеся у больных психические нарушения были связаны с переходом во время операции на искусственное кровообращение.

Во-вторых, очаг первоначального возбуждения в синоатриалыюй области сердца кардиохирургического больного увеличивался.

Естественно возникает вопрос: почему так происходит? Почему в условиях наркоза очаг первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца кардиохирургического больного точечный, располагается под одним электродом, а при выходе из наркоза происходит расширение очага?

Следует отметить, что ряд авторов, которые в хронических опытах на животных при картировании синоатриального узла сердца наблюдали широкий очаг первоначального возбуждения, пытались ответить на этот вопрос.

Так, Harriman, Hoffman, Naylor (1980) наблюдаемое в хронических опытах на собаках увеличение очага первоначального возбуждения при их выздоровлении пытались объяснить за счет электротонического взаимодействия между группами пейсмекерных клеток и соседними участками. В соответствии с этим механизмом, более быстрые автоматические клетки могут ускорять деятельность более медленных, и наоборот.

Почему во время наркоза не происходит такого взаимодействия? Ведь в литературе нет сведений о том, что наркоз может нарушать электротоническое взаимодействие между клетками синоатриального узла. Более того, наркоз не препятствует возникновению широкого очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца теплокровных животных при усвоении сердцем ритма залпов электрических импульсов, наносимых на периферический конец перерезанного блуждающего нерва. Об этом свидетельствуют опыты на кошках (В.М. Покровский с соавт., 1995, 2000) и на собаках (В.М. Покровский с соавт., 2004).

Неубедительной явилась и попытка объяснить расширение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца собаки в условиях хронического эксперимента за счет взаимодействия между автоматическими группами и тканью предсердия.

По мнению Harriman, Hoffman, Naylor (1980), деполяризация предсердной массы могла бы вызвать сильный деполяризующийся поток, который приводил к деполяризации всех автоматогенных групп в синоатриальном узле. Однако такая интерпретация фактов не давала ответа, почему без наркоза величина очага первоначального возбуждения большая, а в условиях наркоза - маленькая.

Вся беда такого рода попыток объяснить широкий очаг первоначального возбуждения у бодрствующего животного или человека состоит в том, что они исходят с позиций «классических» представлений о формировании ритма сердца, согласно которому ритм сердца зарождается в самом сердце, а экстракардиальная нервная система оказывает на него лишь корригирующее влияния. Оно проявляется в замедлении или ускорении фазы медленной диастолической деполяризации клеток водителей ритма (Н.Н. Алипов, 1993). В то же время хорошо известно, что наркоз подавляет деятельность центральной нервной системы. Кроме того, у наших больных была гипоксия мозга, обусловленная временной остановкой кровообращения мозга при переходе на искусственное кровообращение во время операции аортокоронарного шунтирования.

На сегодняшний день, наряду с традиционными представлениями об инициации ритма сердца только в синоатриальном узле самого сердца, имеются факты, указывающие на существование иерархической системы ритмогенеза сердца в целостном организме, включающей мозговой и внутрисердечный уровни (V.M. Pokrovskii, 2005,В.М. Покровский, 2006).

В.М. Покровским (2006) были созданы представления, согласно которым имеет место существование генератора ритма сердца в центральной нервной системе. Он работает наряду с генератором ритма в самом сердце. Внутрисердечный генератор является жизнеобеспечивающим фактором, который поддерживает насосную функцию сердца тогда, когда центральная нервная система находится в состоянии глубокого торможения.

Центральный генератор обеспечивает адаптивные реакции сердца в естественных условиях. Генерируемый ритм сердца в головном мозге, в форме залпов нервных импульсов, по блуждающим нервам достигает синоатриального узла и при взаимодействии с пейсмекером формируется ритм сердца. Возможность сердца воспроизводить центральный ритм основывается на специфичности электрофизиологических процессов во внутрисердечном пейсмекере. Интеграция системы иерархических уровней ритмогенеза обеспечивает надежность и функциональное совершенство системы генерации ритма сердца в целостном организме.

В свете развития созданных представлений об иерархической системе формирования ритма сердца становится понятным расширение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца кардиохирургического больного по мере пробуждения и ликвидации последствий гипоксии мозга. Когда картирование проводилось в условиях гипоксии и наркоза, которые в той или иной степени подавляли деятельность мозгового генератора ритма сердца, оставался только внутрисердечный генератор сердечного ритма, и очаг первоначального возбуждения был точечным. Вне наркоза и гипоксии сердечный ритм формировался посредством взаимодействия центрального и периферического генераторов, и величина очага первоначального возбуждения была большой.

С целью более объективной оценки фукционально-адаптивного состояния организма кардиохирургического больного в раннем послеоперационном периоде, нами была использована методика синхронной регистрации кардиоинтервалограммы с компьютерным картированием очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца с последующей оценкой вариабельности сердечного ритма.

По мере выхода пациента из наркоза наблюдалось становление вариабельности ритма сердца и, в частности, начинало проявляться действие надсегментарных структур центральной нервной системы.

Объяснить это явление с традиционных позиций также нельзя. Однако в литературе имеется интерпретация компонентов вариабельности сердечного ритма только с «классических» позиций влияния на ритм сердца вегетативной нервной системы. Поэтому интерпретацию полученных фактов следует вести с позиций иерархической системы генерации ритма сердца с привлечением имеющейся интерпретации параметров вариабельности ритма сердца.

У кардиохирургических больных при наркозе вариабельность сердечного ритма практически отсутствовала. На это указывают: одинаковость длительности R-R интервалов; отсутствие различий м^жду модой R-R интервалов и средней арифметической R-R интервалов; 100% амплитудой моды R-R интервалов; почти нулевой дисперсией (вариационным размахом) R-R интервалов и почти нулевым средним квадратичным отклонением продолжительности R-R интервалов; высоким индексом напряжения регуляторных систем.

При спектральном анализе между очень низкочастотной составляющей VLF (Very Low Frequency), низкочастотной составляющей LF (Low Frequency) и высокочастотной составляющей HF (High Frequency) отмечалось соотношение: LF> VLF < HF. Отношение HF/LF было низким.

Высокая амплитуда моды R-R интервалов, низкий вариационный размах) R-R интервалов и высокое значение индекса напряжения регуляторных систем указывает на выраженную симпатикотонию и уменьшение парасимпатического влияния (P.M. Баевский с соавт., 1984; A.M. Вейн, 2000).

Поскольку кардиоинтервалограмму с последующей оценкой вариабельности ритма сердца мы регистрировали синхронно с очагом первоначального возбуждения, то точечный очаг свидетельствует, что такие параметры вариабельности ритма сердца имели место только при внутрисердечном уровне иерархической системы ритмогенеза.

При выходе кардиохирургических больных из наркоза появляется вариабельность сердечного ритма. Она становится большей от первых суток после операции к третьим суткам. Так, длительность R-R интервалов становится неодинаковой. Появляется различие между модой R-R интервалов и средней арифметической R-R интервалов. При этом мода R-R интервалов становится больше средней арифметической R-R интервалов. Это, по P.M. Баевскому с соавторами (1984) и A.M. Вейну (2000), свидетельствует о ваготонии.

Действительно, у наших больных от наркоза к 3 суткам после операции происходило уменьшение частоты сердечных сокращений. Амплитуда моды R-R интервалов снижалась, что указывает на уменьшение мобилизирующего влияния симпатического отдела. О выраженной ваготонии свидетельствует и имевшее место резкое снижение индекса напряжения регуляторных систем.

Дисперсия (вариационный размах) R-R интервалов и среднее квадратичное отклонение продолжительности R-R интервалов увеличиваются. Поскольку эти показатели отражают степень вариабельности, а основной разброс привносит дыхательная аритмия, связанная с влиянием блуждающих нервов, то можно считать, что возрастало надсегментарное влияние.

При спектральном анализе отмечался рост HF спектра, было уменьшение LF спектра, что также свидетельствует о возрастании парасимпатического влияния и уменьшения симпатического (A.M. Вейн, 2000). Увеличение VLF спектра указывает на преобладание церебральных влияний над сегментарными (A.M. Вейн, 2000).

При сопоставлении этих фактов с динамикой увеличения очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца человека от первых суток после операции к третьим суткам, получается, что при выходе больного из наркоза включаются надсегментарные структуры центральной нервной системы — мозговой уровень иерархической системы ритмогенеза. Это подтверждают и наши наблюдения, проведенные у кардиохирургических больных на 3 сутки после операции, с разным уровнем психических нарушений.

Так, у кардиохирургических больных с умеренной степенью нарушения психического состояния, среднее арифметическое количество электродов зонда, под которыми находился очаг первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца, на 59,7% было меньше, а у больных с легкой тяжестью - на 35,7% меньше, чем у больных без нарушения психического состояния.

Поскольку величина очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца является маркером мозгового уровня иерархической системы ритмогенеза, то можно считать, что чем больше было нарушено психическое состояние больного, обусловленное нарушением кровоснабжения мозга при переходах на искусственное кровообращение, то тем больше был нарушен мозговой уровень ритмогенеза.

Синхронно с очагом зарегистрированная вариабельность сердечного ритма свидетельствуют о большем влиянии надсегментарной (центральной) нервной регуляции у кардиохирургических больных с отсутствием нарушений психического состояния по сравнению с пациентами с умеренными и легкими нарушениями.

Итак, величина очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца - маркер степени включения мозгового уровня ритмогенеза сердца. Параметры вариабельности сердечного ритма, свидетельствующие о влияния надсегментарных структур нервной регуляции, отражают тяжесть нарушения психического состояния кардиохирургических больных. Это открывает путь к выяснению природы вариабельности ритма сердца и ее параметров. С другой стороны, это еще одно из доказательств мозгового уровня генерации ритма сердца.

Таким образом, длительное непрерывное мониторирование синоатриального узла сердца кардиохирургического больного в ранний послеоперационный период одновременно с кардиоинтервалограммой с последующей оценкой вариабельности сердечного ритма позволяет оценивать мозговой уровень ритмогенеза, т.е. функционирование центральной нервной системы, и, тем самым, являться дополнительным методом оценки функционально-адаптивного состояния таких больных.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата биологических наук, Клименко, Наталья Викторовна,

1. B.Г. Абушкевич, JT.B. Федунова, А.А. Нечепуренко, А.Г. Зубахин, О.Г. Компаниец, Ю.В. Клименко, Ю.В. Кашина, Н.А. Сивых, Л.Е. Дмитриенко,

2. C.Р. Даненко, А.В. Абушкевич // Механизмы функционирования висцеральных систем : 3-я Всерос. конф. СПб., 2003. - С. 9 - 10.

3. Алипов Н.Н. Пейсмекерные клетки сердца: электрическая активность и влияние вегетативных нейромедиаторов // Успехи физиол. наук. -1993. Т. 24,N2.-С. 37-69.

4. Амосов Н.М. Аортокоронарное шунтирование в лечении больных ишемической болезнью сердца. М. : Медицина, 1990. - 249 с.

5. Баевский P.M. Математические методы анализа сердечного ритма. М. : Наука, 1968.-219 с.

6. Ю.Баевский P.M. Математический анализ сердечного ритма при стрессе / P.M. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин ; ред. Е.И. Соколов. М. : Наука, 1984.-221 с.

7. Баевский P.M. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний / P.M. Баевский, А.П. Берсенева. М.: Медицина, 1997.-235 с.

8. Баевский P.M. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем / P.M. Баевский, Г.Г. Иванов, Л.В. Чирейкин, А.П. Гаврилушкин и др. : метод, рекомендации // Вестн. аритмологии. 2001. - N 24. — С. 65-86.

9. Бинь Ф.Х. Неинвазивная диагностика АВМ головного мозга методом транскраниальной ультразвуковой допплерографиию / Ф.Х. Бинь, Ю.М. Филатов, А.Р. Шахнович // Журн. вопр. нейрохирургии. 1992. - N 6. - С. 811.

10. Бокерия JT.A. Здоровье населения Российской Федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 1998 году / JT.A. Бокерия, Р.Г. Гудкова. М.: Изд-во НЦССХ , 1999. - С. 3-13.

11. Булавин В.В. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования на этапах стационар -санаторий поликлиника / В.В. Булавин, Т.Г. Миронычев, В.И. Клюжев : метод, рекомендации ГВМУ МО РФ. - М., 1993. - 166 с.

12. Бураковский В.И. Сердечно-сосудистая хирургия / В.И. Бураковский, JI.A. Бокерия : рук. 2-е изд., доп. - М.: Медицина, 1996. - 767 с.

13. Веневцева Ю.Л. Показатели вариабельности ритма сердца в оценке уровня адаптации лиц молодого возраста / Ю.Л. Веневцева, А.Х. Мельников, Л.Н. Корнеева // Вестн. аритмологии. 2000. - N 16. - С. 53-58.

14. Гайдар Б.В. Ультразвуковые методы исследования в диагностике поражений ветвей дуги аорты / Б.В. Гайдар , И.Н. Дуданов и др.. -Петрозаводск, 1994.- 71 с.

15. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия. СПб. : Гиппократ, 2002. -647 с.

16. Гриднев В.И. Анализ вариабельности сердечного ритма больных ишемической болезнью сердца при физической нагрузке / В.И. Гриднев,

17. П.Я. Довгалевский, Е.В., Н.Е. Скурлатова // Вестн. аритмологии. 1998. - N 7.-С. 42-45.

18. Иванов С.В. Психические расстройства, связанные с хирургическими вмешательствами на открытом сердце // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. - Т.7, N 3. - С. 122 - 128.

19. Коркушко O.B. Возрастные и патологические изменения суточной вариабельности сердечного ритма / О,В. Коркушко, А.В. Писарук, В.Ю. Лишневская // Вестн. аритмологии. 1999. -N 14. - С. 30-33.

20. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика).-СПб.: Фолиант, 1999.-175 с.

21. Липатов В.А. Оценка общего состояния лабораторных животных в условиях хронического хирургического опыта / В.А. Липатов, В.В. Григорян

22. Материалы 66-й науч. конф. студ. и молодых ученых "Актуальные проблемы медицины и фармации". Курск, 2001. - С. 30 - 32.

23. Лютикова JT.H. Методика анализа суточной вариабельности ритма сердца / JI.H. Лютикова, М.М. Салтыкова, Г.В. Рябыкина, ВЛО. Мареев // Кардиология. 1995. - N 1. - С. 45-50.

24. Макаров Л.М. Особенности вариабельности циркадного ритма сердца в условиях свободной активности // Физиология человека. 1998. - Т 24, N 2. -С. 56-61.

25. Макаров Л.М. Характеристика суточной ЭКГ и регуляции ритма сердца у подростков / Л.М. Макаров, Н.А. Белоконь, Ю.М. Белозеров, Е.П. Калачанова // Кардиология. 1990. - Т. 30, N 2. - С. 37-42.

26. Макаров Л.М. Характеристика циркадной вариабельности частоты сердечных сокращений в период холтеровского мониторирования / Л.М. Макаров, Ю.М. Белозеров, Н.А. Белоконь // Кардиология. — 1991. Т.31, N 4. - С. 68-70.

27. Мандела В.Дж. Аритмии сердца : механизмы, диагностика, лечение. -М. : Медицина, 1996. -Т 1.-510 с.

28. Медведев Ю.А. Аневризматичсская болезнь мозга: клин.-анатом.параллели / Ю.А. Медведев, Ю.Н. Зубков.- СПб., 1995. 19 с.

29. Медведев Ю.А. Аневризмы и пороки развития сосудов мозга : этиология, патогенез, классификация, патол. анатомия / Ю.А. Медведев, Д.Е. Мацко.-СП6., 1993.-Т. 1.- 136 с.

30. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца : опыт практического применения метода.- Иваново : ИГМА, 2002.- 288 с.

31. Недоступ А.В. Сочетанное применение кардиоинтервалограммы и суточного мониторирования ЭКГ при анализе нарушений ритма сердца / А.В. Недоступ, Э.А Богданова, А.А. Платонова и др. // Терапевт, арх. -1995.-Т. 67,N9. -С. 66-69.

32. Никитин Ю.М. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Ю.М. Никитин, А.И. Труханов. М. : ВИДАР, 1998. - 432 с.

33. Нихаева О.А. Оценка функциональной эффективности хирургического лечения сосудистых заболеваний головного мозга : автореф. дис. . канд. мед. наук. Краснодар, 2003. - 22 с.

34. Нихаева О.А. Параметры сердечно- дыхательного синхронизма при артериовенозной мальформации головного мозга до и после оперативного лечения // Кубан. науч. мед. вестн. 2003. - № 1-2 (62-63). - С. 107-109.

35. Писарук А.В. Компьютерный анализ структуры сердечного ритма // Журн. практ. врача. 1996. - N 5. - С. 39-40.

36. Покровский В.М. Некоторые вопросы регуляции деятельности сердца // Нервная регуляция деятельности сердца. Краснодар, 1981. - С. 3 - 13.

37. Покровский В.М. Концепция формирования ритма сердца в центральной нервной системе (концепция центрального ритмогенеза) // Кубан. науч. мед. вестн. 2000. - N 2 (50). - С. 20 - 24.

38. Покровский В.М. Точно регулируемое снижение частоты сердечных сокращений при раздражении блуждающего нерва / В.М. Покровский, Ю.Р. Шейх-Заде // Физиол. журн. СССР им. И.М. Сеченова. 1980. - Т. 16, N 5. -С. 721-725.

39. Покровский В.М. Возможность управления ритмом сердца посредством произвольного изменения частоты дыхания / В.М. Покровский, В.Г. Абушкевич, А.И. Дашковский, С.В. Шапиро // ДАН СССР. 1985. - Т. 283, N3. - С. 738-740.

40. Покровский В.М. Влияние симпатической нервной системы на управление ритмом сердца при залповом раздражении блуждающего нерва / В.М. Покровский, Сукач JI. // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1985. - Т. 99, №3.-С. 274-277.

41. Покровский В.М. Точное управление ритмом сердца у обезьян с помощью залпового раздражения блуждающего нерва / В.М. Покровский, Ю.Р. Шейх-Заде, В.М. Кручинин, Т.Г. Урманчеева / Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1987. - Т. 104, № 9. - С. 266-267.

42. Покровский В.М. Сердечно-дыхательный синхронизм, как способ выявления по цикловой регуляции ритма сердца центральной нервной системой / В.М. Покровский, В.Г. Абушкевич, А.И. Дашковский, И.А. Дяк,

43. B.В. Макухин, А.Г. Похотько, В.В. Скибицкий, В.А. Татулян, С.В. Шапиро // Физиол. журн. СССР им. И.М.Сеченова. 1990. - Т.76, N 10. - С. 13401345.

44. Покровский В.М. Электрофизиологический маркер управляемой брадикардии / В.М. Покровский, В.Г. Абушкевич, JT.B. Федунова // ДАН СССР. 1996. - Т. 349, N 3. - С. 418 -420.

45. Покровский В.М. Сердечно-дыхательный синхронизм у человека / В.М. Покровский, В.Г. Абушкевич, И.И. Борисова, Е.Г. Потягайло, А.Г. Похотько, С.М. Хакон, Е.В. Харитонова // Физиология человека. — 2002. Т. 28,N6.-С. 100- 103.

46. Покровский В.М. Проба сердечно-дыхательного синхронизма метод оценки регуляторно-адаптивного статуса в клинике / В.М. Покровский, В.Г. Абушкевич // Кубан. науч. мед. вестн. - 2005. - № 7-8 (80-81). - С. 98-103.

47. Похотько А.Г. Импульсная активность нейронов продолговатого мозга при феномене управления ритмом сердца : дис. . канд. мед. наук. -Краснодар, 1994. 160 с.

48. Раков A.JI. Руководство по медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования. М., 2001. - 236 с.

49. Рябыкина Г.В. Анализ вариабельности ритма сердца / Г.В. Рябыкина, А.В. Соболева // Кардиология. 1996. - № 10. - С. 87-97.

50. Сафар П. Сердечно-легочная и церебральная реанимация / Сафар П., Бичер Н.Д. ; пер. с англ.; под ред. JI.B. Новицкой-Усенко. 3-е изд., переработ и доп.- М. : Медицина, 2003. - 533 с.

51. Сметнев А.С. Вариабельность ритма сердца, желудочковые аритмии и риск внезапной смерти / А.С. Сметнев, И.И. Жаринов, В.Н. Чубучный // Кардиология. 1995. - № 4. - С. 49-52.

52. Степуро Д.К. Коронарографи в диагностике ишемической болезни сердца / Степуро Д.К., Абрамов А.Н. и др. // Сб. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. М., 1989. - С. 309-311.

53. Ступаков И.Н. Планирование, возможности и ограничения различных типов исследований при оценке эффективности лечения сердечнососудистых заболеваний / И.Н. Ступаков, И.В. Самородская. М. : HUCCX им. А.Н. Бакулева, 2001.

54. Татарченко И.П. Клиническая оценка показателей вариабельности ритма сердца у больных с различными формами ишемической болезни сердца / И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, О.И. Морозова, В.А. Беляев // Вести, аритмологии. 1999. -N 12. - С 5.

55. Федунова J1.B. Распространение возбуждения в синоатриальном узле сердца при залповом раздражении блуждающего нерва у кошки : автореф. дис. . канд. мед. наук. Краснодар, 1995. - 18 с.

56. Шейх-Заде Ю.Р. Анализ деятельности сердца при усвоении им ритма раздражения блуждающего нерва // Диссертация доктора мед. наук. -Краснодар, 1990, 120 с.

57. Шейх-Заде Ю.Р. Общие принципы управления сердечным ритмом при залповом раздражении блуждающего нерва у различных животных / Ю.Р. Шейх-Заде, В.М. Кручинин, Л.И. Сукач, М.В Покровский, Т.Г. Урманчеева,

58. B.М. Покровский // Физиол. журн. СССР им. И.М. Сеченова. 198. - Т. 73, № 10.-С. 1325- 1330.

59. Abreu J.E. Comparison of frequencies of atriai fibrillation afcr corongary artery bypass grafting with and without the use ofcardiopylmonary bypass / J.E. Abreu, J. Reiliy, R.P. Salzano et al/. // Am. J. Cardio.- 1999.V. 83. P. 775-776.

60. AbuRahma A.F. The reliability of color duplex ultrasound in diagnosing total carotid artery occlusion / A.F. AbuRahma, J.A. Pollack, P.A. Robinson, D. Mullins//Am. Surg.- 1997.-V.l74,N2.-P. 185-187.

61. Arom K.V. Cost-effectiveness of minimally invasive coronary artery bypass surgery / K.V. Arom, R.W. Emery, T.F. Flavin et al. // Ann. Thorac. Surg. -1999.-V. 68.-P. 1562-1566.

62. Ascione R. On-pomp versus off-pump coronary revascularization / R. Ascione,

63. C. Lloyd, M. Underwood, W. Gomes, G. Angelini // Ann. Thorac. Surg. 1999. -V. 68. - P. 493-498.

64. Benetti F. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation / F. Benetti, G. Naselli, M. Wood, L. Geffner // Chest. 1991. - V. 100.-P. 312-316.

65. Blumenthal R.S. Medical therapy versus coronary angioplasty in stable coronary artery disease: a critical review of the literature / R.S. Blumenthal, G.Cohn, S.P. Schulman // J. Am. Coll. Card. 2000.- V. 36, N 3.- P. 668-673.

66. Bouchard D. Off-pump revascularization ofmLltivessei coronary artery disease has a decreased myocardial infarction rate / D. Bouchard, R. Cartier // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998.- V. 14,N 1.-P. 20-24.

67. Boineau J.P. Widespread distribution and rate differentiation of the atrial pacemaker complex / J.P. Boineau, R.B. Schuessler, D.B. Hackel et al. // Am. J. Physiol. 1980. - V. 239, N 3. - P. 406-415.

68. Boineau J.P. Quantitative relation between sites of atrial impulse origin and cycle length / J.P. Boineau, R.B. Schuessler, W.R. Roeske et al. // Am. J. Physiol. 1983. - V. 245, N 5, Pt. 1.- P.781-789.

69. Boineau J.P. Activation sequence and potential distribution maps demonstrating multicentric atrial impulse origin in dogs / J.P. Boineau, C.B. Miller, R.B. Schuessler, W.R. Roeske et al. // Circ. Res. 1984. -. V. 254, N 3. - P. 332-347.

70. Boineau J.P. Demonstration of a widely distributed atrial pacemaker complex in the human heart / J.P. Boineau, Т.Е. Canavan, R.B. Schuessler et al. // Circulation. 1988. - V. 77, N 6. - P. 1221-1237.

71. Boyd W.D. Off-pump surgery decreases postoperative complications and resource utilization in the elderly / W.D. Boyd, N.D. Desai, D.F. Del Rizzo et al. // Ann. Thorac. Surg. 1999. - V. 68, - N 4. - P. 1490-1493.

72. Bromberg B.I. Primary negativity does not predict dominant pacemaker location: implications for sinoatrial conduction / B.I. Bromberg, D.E. Hand, R.B.

73. Schuessler, J.P. Boineau // Am. J.Physiol. 1995. - V. 269, N 3, Pt. 2. - P. 877887.

74. Buffalo E. Myocardial revascularization without extracorporeal circulation / E. Buffalo, J.C.S. Andrade, 1N.R. Brancc, L.F., Ribeiro E.E., A.D. Jatene // Eur. J. Cardiothors. Surg. 1990. - N 4. - P. 504-509.

75. Cellerini M. Cerebral microarteriovenous malformations: diagnostic and therpeutic features in a series of patients / M. Cellerini, S. Mangiafico, G. Villa, M. Nistri et al. // Am. J. Neuroradiol. 2002. - V. 23, N 6. - P. 945-952.

76. Chen J.S. Parieto-occipital arteriovenous malformation / J.S. Chen, P.F. Ilsen // Optometiy. 2002. - V. 73, N 8. - P. 477-491.

77. Clarke S.C. Laser revascularization in the management of coronary artery disease / S.C. Clarke, P.M. Schofield // Hosp. Med.- 2001. V. 62, N 1. - P. 8-13

78. Detre K.M. Coronary revascularization on balance / K.M. Detre, R. Holubkov // Mayo Clin. Proc. 2002. - V. 77, N 1. - P. 72-82.

79. Ducceschi V. Perioperative clinical predictors of atrial fibrillation occurrence following coronary artery surgery / V. Ducceschi, A. Andrea, B. Liccardo, A. Alfieri et al. // Eur. J. Cardiothorac. 1999. - V. 16. - P. 435-439.

80. Edmunds L.H. Why cardiopulmonary bypass makes patients sick // Karp R.B. Advances in cardiac surgery / R.B. Karp, H Laks, A.S. Wechsler et al.. St. Louis :Mosby, 1995.-P. 131-167.

81. Emery R.W. Cost-effectiveness of minimally invasive coronary artery bypass surgery / R.W. Emery, T.F. Flavin, R.J. Petersen // Ann. Thorac. Surg. 1999. -V. 68.-P. 1562-1566.

82. Escosa-Bage M. Fusiform aneurysm of the middle cerebral arteiy / M. Escosa-Bage, R.G. Sola, R. Liberal-Gonzalez, J.L. Caniego, C. Castrillo-Cazon // Rev. Neurol. 2002. - V. 34, N 7. - P. 655-658.

83. Folstein M.F. Mini-mental state examination / M.F. Folstein, S.E. Folstein, P.R. Hugh. 1975.

84. Goto K. Pacemaker potential and cardiac nerve impulses evoked by stimuli of the vagus nerve // J. Physiol. Soc. Jap. 1979. -V. 41. - P. 8-9.

85. Halim A.X. Reliability of angiographic assessment of brain arteriovenous malformations / A.X. Halim, W.L. Young, .C. Johnston // Stroke. 2002. - V. 33, N6.-P. 1508-1509.

86. Hariman R.J. Electrical activity from the sinus node region in conscious dogs / R.J. Hariman, B.F. Hoffman, R.E. Naylor // Circ. Res. 1980. - V. 47, N 5.- P. 775-791.

87. Heiland S. MR angiography: technical principles and uses in the diagnosis of neurological diseases / S. Heiland, M. Hartmann, K. Sartor // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen. Bildgeb. Verfahr. 2001. - V. 173, N 8. - P. 677-685.

88. Horvath K. A. Transmyocardial laser revascularization in the treatment of myocardial ischemia//J. Card. Surg.- 2000. -V. 15, N 4. P. 271-277.

89. Jewett D.L. Activity of single vagal efferent cardiac fibresin the dog // J. Physiol. 1962, - V. 163. - P. 33 - 35.

90. Jones J.F. Activity of С fibre cardiac vagal efferents in anaesthetized cats and rats / J.F. Jones, Y. Wang, D. Jordan // J. Physiol. 1998. - V. 507, N 15, Pt. 3. -P. 869-880.

91. Jones J.W. Treatment of refractory angina pectoris by transmyocardial laser revascularization / J.W. Jones, B.W. Richman // Mol. Med. 2001. - V. 98, N 4. -P. 148-151.

92. KatonaP. Cardiac vagal efferents activity and heart period in the carotid sinus reflex / P. Katona, J. Paitras, O. Barnett, Terry // Am. J. Physiol. 1970. -V. 218,N4.-P. 1030- 1037.

93. Kwok Y.S. Medical therapy or coronary artery bypass graft surgery for chronic stable angina: an update using decision analysis / Y.S. Kwok, C. Kim, P.A. Heidenreich// Am. J. Med. -2001. V. Ill, N2.-P. 89-95.

94. Levy M. Effect of repetitive burst of vagus activity on heart rate / M. Levy, Т., H. Zieske // Circ. Res. 1972. -V. 30. - P. 186-195.

95. Levy M.N. The effect of changing interpulse intervals on the negative chronotropic response to repetitive bursts of vagal stimuli in the dog / M.N. Levy, S. Wexberg, C. Eckel, H. Zieske // Circulation. Research. 1978. - V. 43. - P. 570-576.

96. Levy M.N. Neural control of the heart / M.N. Levy, P.J. Martin // Berne RM(Ed). Handbok of Physiology, Section , The Cardiovascular System American Physiology Society. -Bethesda, 1979. -V.l.-P. 581-620.

97. Lotto A. Evaluation of myocardial metabolism and function during beating heart coronary surgery / A. Lotto, M. Caputo, R. Ascione, C. Lloyd, V. Lucchetti, G. Angelini // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. - V. 17. - P. 164-172.

98. Malliani A. Cardiovascular neural regulation explored in the frequency domain / A. Malliani, M. Pagani, F. Lombard, S. Cerutti // Circulation. 1991. -V. 84.-P. 1482-1492.

99. Malliani A., Lombard F., Pagani M. Power spectral analysis of heart rate variability: a tool to explore neural regulatory mechanisms / A. Malliani, F. Lombard, M. Pagani//Br. Heart J. 1994.-V. 71.-P. 1-2.

100. Maliani А. Физиологическая интерпретация спектральных компонентов вариабельности сердечного ритма (HRV) // Вестн. аритмологии. 1998. - N 9.-С8.

101. McNab Duncan С. Transmyocardial and percutaneous myocardial laser revascularization / C. McNab Duncan, P.M. Schofield // Circulation. 2002. - V. 105, N 19. - C. 171-172.

102. Nathan M. Transmyocardial laser revascularization / Nathan M., Aranki S. //Curr. Opin. Cardiol. 2001. - V. 16, N 5. - P. 310-314.

103. Newton J. Community care . Flexible friends // Health Serv. J. 1999. - V. 109 (5673).-P. 24-25.

104. Nishida H. Transmyocardial laser revascularization: overview of clinical and experimental data / H. Nishida, M. Endo, H. Koyanagi // Nippon. Rinsho. 2001. -V. 59,-N 10.-P. 2071-2082.

105. Noble D. The Initiation of the Heartbeat. New York : Oxford, 1979. - 186 p.

106. Pokrovsky V. Regulatory peptides as modulators of vagal influence on cardiac rhythm / V. Pokrovsky, O. Osadchiy // Can. J. Physiol. Pharmacol. -1995. -V. 73.-P. 1235-1245.

107. Pokrovskii V.M. Alternative view the mechanism of cardiac rhythmogenesis // Heart Lung Circulation. 2003. - V. 12. - P.l - 7.

108. Pokrovskii V.M. Integration of the heart rhythmogenesis levels: heart rhythm generator in the brain // J. Integrative Neuroscience. — 2005. V.4, N 2. - P. 161 -168.

109. Randall W.C.(Ed) Neural Regulation of the Heart. New York : Oxford University Press, 1977. - 440 p.

110. Reid J.V. The cardial pacemaker: Effects of regularly spaced nervous input // Am. Heart J. 1969. - V. 78. - P. 58 - 64.

111. Taggart D.P. Is cardiopulmonary bypass stili the caJise of cognitive dysfunction after cardiac operations? / D.P. Taggart, S.M. Browne, P.W. Halligai, D.T. Wade // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. -V. 8. - P. 414-421.

112. Why cardiopulmonary bypass makes patients sick // Karp R.B., Laks H. eds. Advances in cardiac surgery. Louis: Mosby, 1995.-P. 131-167.

113. Yusuf S. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10) year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration // Lancet. 1994. - V. 344(8934). - P. 1446.