Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

ДИНАМИКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

ВАК РФ 03.00.13, Физиология

Автореферат диссертации по теме "ДИНАМИКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ"

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

На правах рукописи

Евтых Нуриет Аскеровна

003483473

ДИНАМИКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

03.00.13 - физиология 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

1 9 КОЯ ^^

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар 2009

003483473

Работа выполнена на кафедре нормальной физиологии

ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет»

(КГМУ).

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор

Покровский Владимир Михайлович;

доктор медицинских наук профессор Порханов Владимир Алексеевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Хананашвили Яков Абрамович;

доктор медицинских наук профессор Барбухатти Кирилл Олегович.

Ведущая организация: Ставропольская государственная

медицинская академия.

Защита состоится 4 декабря 2009 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д208.038.01 при КГМУ по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, КГМУ, тел. (861) 262-73-75.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ.

Автореферат разослан «¿__» 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

/1

/I ^

Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В связи с расширением показаний к оперативному лечению больных с ишемической болезнью сердца и, в частности, аортокоронарного шунтирования, возросла роль комплексной количественной оценки состояния и своевременной коррекции возникающих системных нарушений в раннем послеоперационном периоде (Safar, Bircher, 2003).

Оценка состояния пациента по одной из предлагаемых в литературе шкал (APACHE II, SAPS) осуществима только при полном соответствии лабораторно-диагностических возможностей клиники. Кроме того, такая оценка трудоемка, требуется специально обученный персонал и большое количество времени (A.JI. Левит с соавт., 2000).

В связи с этим особую актуальность приобретает создание нетрудоемких диагностических методов, интегративно отражающих регуляторно-адаптивный статус кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде.

Идейной базой разработки таких методов послужила концепция В.М.Покровского (2007) об иерархической организации ритмогенеза сердца: наряду с генератором ритма в самом сердце функционирует генератор ритма в центральной нервной системе. Внутрисердечный генератор является жизнеобеспечивающим фактором, который поддерживает насосную функцию сердца. Центральный генератор осуществляет адаптивные реакции сердца в естественных условиях. Интеграция двух иерархических уровней ритмогенеза обеспечивает надежность и функциональное совершенство системы генерации ритма сердца в целостном организме.

На основе таких представлений была разработана функциональная проба сердечно-дыхательного синхронизма (В.М. Покровский с соавт., 1985, 2003). Проба носит интегративный характер, поскольку затрагивает все звенья регуляции на уровне организма. По параметрам сердечно-дыхательного синхронизма можно оценивать функциональное состояние человека. Проба нашла широкое применение в клинике и была апробирована на большом контингенте здоровых и больных людей (В.М.Покровский, В.Г.Абушкевич, 2005).

Поэтому одной из задач планируемой работы является выяснение возможностей использования пробы сердечно-дыхательного синхронизма для оценки функционального состояния кардиохирургических больных в послеоперационном периоде. Однако у больных, у которых во время аортокоронарного шунтирования, использовали аппарат искусственного кровообращения, может развиваться, постперфузионный синдром (PPS -'post-pump syndrome' или PPS - 'post-perfusion syndrome').

В раннем послеоперационном периоде его следствием являются временные психические отклонения, в частности, нарушается ориентация (Safar, Bircher, 2003).

Проводить пробу сердечно-дыхательного синхронизма у таких больных невозможно. В этом случае для оценки функционального состояния больных сразу после операции целесообразно использовать результаты другой методики, не зависящей от процесса восстановления ориентации, - мониторирования электрической активности синусного узла.

При мониторировании о восстановлении регуляции и, в частности, мозгового уровня иерархической системы ритмогенеза сердца можно судить по следующим маркерам: расширению очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца больного и восстановлению влияния центрального звена иерархической системы ритмогенеза на

синоатриальный узел при автокорреляционном анализе вариабельности ритма сердца.

Цель работы — повысить эффективность оценки регуляторно-адаптивного статуса пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство.

Задачи исследования:

1) оценить результаты мониторирования очага инициации возбуждения в синоатриальной области сердца кардиохирургических больных на 1-е,

2-е, 3-й сутки после операции;

2) выявить динамику вариабельности ритма сердца кардиохирургических больных на 1-е, 2-е, 3-й, 4-е, 5-е сутки после операции;

3) установить динамику параметров сердечно-дыхательного синхронизма у кардиохирургических больных на 4-е, 5-е сутки после операции;

4) сопоставить динамику очага инициации возбуждения на 1-е, 2-е, 3-й сутки после операции с функциональным состоянием пациента;

5) сопоставить динамику очага инициации возбуждения с вариабельностью ритма сердца на 1-е, 2-е, 3-й сутки после операции;

6) сопоставить динамику параметров сердечно-дыхательного синхронизма на 4-е, 5-е сутки после операции с функциональным состоянием пациента;

7) сопоставить динамику параметров сердечно-дыхательного синхронизма с вариабельностью ритма сердца на 4-е, 5-е сутки после операции;

Научная новизна:

- Впервые установлено, что на 1-е, 2-е, 3-й сутки после операции увеличение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца сопровождается ростом параметров автокорреляционного анализа

ритма сердца, свидетельствующим об увеличении степени влияния центрального контура регуляции на синоатриальный узел.

- Впервые выяснено, что на 4-е, 5-е сутки после операции увеличение ширины диапазона сердечно-дыхательного синхронизма и уменьшение длительности развития синхронизации на минимальной границе сопровождаются ростом параметров автокорреляционного анализа ритма сердца, свидетельствующим об увеличении степени влияния центрального звена иерархической системы ритмогенеза.

- Впервые в послеоперационном периоде установлены различия динамики очага инициации возбуждения в синоатриальной области сердца кардиохирургического больного, параметров вариабельности ритма сердца, отражающих доминирование центрального звена иерархической системы ритмогенеза, и параметров пробы сердечно-дыхательного синхронизма в зависимости от длительности искусственного кровообращения во время операции.

Теоретическая значимость исследования. В исследовании показано, что постперфузионный синдром, вызываемый искусственным кровообращением во время операции аортокоронарного шунтирования приводит к уменьшению: а) величины очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца; б) вариабельности ритма сердца; в) ширины диапазона сердечно-дыхательного синхронизма, а также к увеличению длительности его развития. Перечисленные изменения свидетельствуют об угнетении функционирования центрального звена иерархической системы ритмогенеза. Полученные данные способствуют углублению знаний о формировании ритма сердца в целостном организме.

Практическая значимость исследования. В практическом плане оценка становления функционального состояния центрального звена иерархической системы ритмогенеза сердца способствует объективизации

оценки состояния кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде. Материалы исследования включены в лекционный курс и в практикум по физиологии и кардиологии.

Структура и объем работы. Диссертация представлена на 135 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы. Список литературы включает 160 источников, из них 95 на русском и 65 - на иностранных языках. Работа содержит 37 таблиц, 24 рисунка.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Наблюдения были выполнены на 25 кардиохирургических больных на базе Центра грудной хирургии Краевой клинической больницы №1 имени профессора C.B. Очаповского города Краснодара. Пациентам была произведена операция прямой реваскуляризации миокарда (маммарокоронарное + аортокоронарное шунтирования). Все пациенты были проинформированы и дали согласие на дополнительные методы обследования с целью улучшения контроля течения послеоперационного периода.

Пациенты были разделены на две группы: кардиохирургические больные, подключенные во время операции к аппарату искусственного кровообращения до одного часа (первая группа- 12 человек) и более одного часа (вторая группа-13 человек).

У пациентов в раннем послеоперационном периоде, наряду с клинической оценкой функционального состояния, мониторированием центральной гемодинамики, кислотно-щелочного, газового и электролитного состава крови, на специально созданной

сертифицированной установке непрерывно осуществляли мониторирование очага первоначального возбуждения в синоатриальной

области сердца человека в условиях наркоза, на 1-е, 2-е, 3-й сутки после операции.

На приборе для оценки состояния вегетативной нервной системы ВНС-Микро» в течение 5 минут на 1-е, 2-е, 3-й, 4-е и 5-е сутки после операции осуществлялась регистрация электрокардиограммы в трех стандартных отведениях с последующим анализом вариабельности ритма сердца программным модулем «Поли-Спектр-Ритм». Дополнительно определение вариабельности ритма сердца производилась по алгоритму обработки программы «Кардиомонитор» И.В.Бабунца с соавторами (2002).

На 4-е и 5-е сутки после операции посредством системы для определения сердечно-дыхательного синхронизма у человека (В.М.Покровский с соавт., 2008, патент № 86860) автоматически осуществлялась регистрация дыхания и электрокардиограммы, проводилась проба сердечно-дыхательного синхронизма с последующим расчетом параметров сердечно-дыхательного синхронизма

Статистическую обработку результатов методом прямых и непрямых разностей производили с помощью компьютерной программы Statistica-6 [StatSoft. Inc. 2001], определяя среднее арифметическое значение (М) и стандартную ошибку (±ш) изучаемых показателей, а также показатель достоверности различий (р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У больных, которых во время аортокоронарного шунтирования, использовали аппарат искусственного кровообращения, в послеоперационном периоде может развиваться постперфузионный синдром. Он приводит к послеоперационной мультиорганной дисфункции. В связи с этим требуется постоянный контроль за состоянием пациентов, в том числе и оценка их функционально-адаптационных возможностей. С этой целью в реанимационном отделении, куда поступает после операции кардиохирургический больной, ведется

мониторинг ритма сердца, артериального давления, дыхания, газового состава крови. Однако такого мониторинга недостаточно, поскольку он не позволяет судить о восстановлении функционирования головного мозга в раннем послеоперационном периоде.

На недостаточность только одного мониторирования указывают наши данные. Так, сравнение мониторируемых параметров ритма сердца, артериального давления, дыхания, газового состава крови у больных с длительностью искусственного кровообращения до 1 часа и более 1 часа достоверных различий не выявило (Р>0,05) (таблица 1), тогда как в раннем послеоперационном периоде у пациентов с искусственным кровообращением более 1 часа чаще отмечались явления дезориентации.

Таблица 1.

Динамика восстановления параметров у пациентов с длительностью искусственного кровообращения во время операции до 1 часа и более 1 часа на 1,2, 3 сутки после операции_

Параметры Длительность искусственного кровообращения

до 1 часа более 1 часа

1 сутки 2 сутки 3 сутки 1 сутки 2 сутки 3 сутки

АД систолическое мм. рт. ст 127 125 123 130 123 128

АД диастолическое мм.рт.ст. 72 70 74 78 76 80

АДпульсовое мм.рт.ст. 50 51 46 50 52 51

АД среднее мм.рт.ст 97 96 98 98 96 97

ЧСС в мин 102 96 87 100 95 90

ЧД в мин 17 16 16 18 17 17

рС02 мм.рт.ст 52,7 45,2 44,6 57,5 52,3 47,6

р02 мм.рт.ст 42,8 56,7 58,3 53,2 50,6 58,2

РН 7,34 7,42 7,36 7,40 7,38 7,36

Данные таблицы показывают важность объективной количественной оценки у послеоперационных больных восстановления мозгового уровня иерархической системы ритмогенеза сердца, что отражает восстановление регуляторно-адаптивных механизмов регуляции всего организма в целом.

В настоящее время существует несколько критериев оценки восстановления мозгового уровня иерархической системы ритмогенеза сердца человека: 1) расширение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца больного (В.Г. Абушкевич с соавт., 2001, 2003, 2004; A.A. Нечепуренко с соавт., 2002; В.М.Покровский, 2007; В.М. Покровский с соавт., 2000, 2001, 2004); 2) увеличение ширины диапазона сердечно-дыхательного синхронизма и уменьшение длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона (O.A. Нихаева, 2003); 3) восстановление вариабельности ритма сердца (Н.В.Клименко с соавт., 2005,2006; A.A. Нечепуренко с соавт., 2006).

При этом регистрацию этих процессов необходимо выполнять синхронно. Благодаря тому, что наблюдения велись на двух контрастных группах больных (кардиохирургических больных с длительностью искусственного кровообращения во время операции до одного часа и более одного часа) в раннем послеоперационном периоде, удалось получить параметры очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца, параметры вариабельности ритма сердца и данные пробы сердечно-дыхательного синхронизма при различной длительности угнетения центрального звена иерархической системы ритмогенеза.

Одним из критериев оценки восстановления мозгового уровня иерархической системы ритмогенеза сердца является расширение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца больного (рис. 1, 2).

5.—

-Ь

нпв

впв

Рис.]. Эпикардиальное компьютерное картирование очага первоначального возбуждения при помощи 6-электродного зонда кардиохирургического больного Ф-дина И.М. Первые 3 часа послеоперационного периода. А- электрограмма (очаг первоначального возбуждения обозначен «О»). Б- изохронная карта (очаг первоначального возбуждения обозначен черной точкой). НВП и ВПВ - нижняя и верхняя полые вены. ПУ - правое ушко. ПЖ - правый желудочек.

0

нпв

впв

Рис.2. Эпикардиальное компьютерное первоначального возбуждения при помощи кардиохирургического больного Ф-дина послеоперационного периода. А- электрограмма возбуждения обозначен «О»). Б- изохронная карта (очаг первоначального возбуждения обозначен черными точками). НВП и ВПВ — нижняя и верхняя полые вены. ПУ - правое ушко. ПЖ - правый желудочек.

картирование очага 6-электродного зонда И.М. 3 сутки (очаг первоначального

Как видно из таблицы 2, в первые трое суток послеоперационного периода у больных с длительностью искусственного кровообращения до одного часа во время операции аортокоронарного шунтирования восстановление - увеличение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца происходило быстрее, чем у больных с длительностью искусственного кровообращения более одного часа. Причем эта разница в восстановлении вышеуказанного очага возрастает каждые сутки послеоперационного периода.

Таблица 2.

Динамика очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца кардиохирургических больных в послеоперационном периоде (М+ш).____

Количество электродов под очагом Искусственное кровообращение до одного часа Искусственное кровообращение более одного часа

1 сутки после операции 1,58 ±0,04 1,00 ±0,00 р<0,001

2 сутки после операции 2,17 ±0,09 1,18 ±0,04 р<0,001

3 сутки после операции 2,75 ± 0,09 1,38 ±0,13 р<0,001

1 сутки 2 сутки 3 сутки

Рис.3. Сопоставление величины очага первоначального возбуждения в области синоатриального узла сердца у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде с длительностью искусственного кровообращения: А - более одного часа; Б - до одного часа. Величина очага при длительности искусственного кровообращения более одного часа взята за 100%. По оси абсцисс - сутки послеоперационного периода.

Согласно данным спектрального анализа вариабельности ритма сердца, у кардиохирургических больных с искусственным кровообращением менее одного часа во время операции только в первые сутки послеоперационного периода преобладали симпатические механизмы регуляции сердечного ритма, превалировал частотный спектр УЬР, который отражает церебральные эрготропные влияния на нижележащие уровни управления и позволяет судить о функциональном «страдании мозга», обусловленном влиянием искусственного кровообращения. Начиная со вторых суток, на первое место выходила активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы: превалировал частотный спектр 1Л7, характеризующий уровень активности вазоматорного центра, тогда как у кардиохирургических больных с длительностью искусственного кровообращения более одного часа во время операции первые трое суток послеоперационного периода превалировал частотный спектр УУ7 (таблица 3).

Таблица 3.

Спектральный анализ вариабельности ритма сердца кардиохирургических больных в послеоперационном периоде в зависимости от длительности искусственного кровообращения (М±т).

Сутки Частотные спектры

после УЬР(%) Щ%) № (%)

операции До Более До Более До Более

1 часа 1 часа 1 часа 1 часа 1 часа 1 часа

1 47,8 53,5+0,7 36,6+1,2 34,6+0,6 13,3+0,6 11,3±0,3

±1,5 р,<0,001 р2>0,05 Рз<0,001

2 37,6+0,8 52,2+0,8 43,7+1,1 35,2+0,6 17,4+0,8 12,1+0,4

р,<0,001 р2<0,001 Рз<0,001

3 36,7+0,9 43,9+0,1 45,2+0,9 41,1+0,9 19,4+1,0 14,9+0,6

р,<0,001 р2<0,001 Рз<0,001

4 33,1+0,9 47,3+0,1 46,2+1,2 37,9+0,8 21,4+1,0 14,7+0,6

р,<0,001 р2<0,001 Рз<0,001

5 30,4+1,3 43,0+0,6 46,4+1,1 43,6+0,1 22,0+1,3 13,4+0,5

р,<0,001 р2<0,001 Рз<0,001

Примечание, р, - показатель достоверности между данными времени ИК до и более 1 часа по УЬР(%), соответственно; р2 - по ЬР(%), р3 - по Ш\

Автокорреляционный анализ вариабельности ритма сердца у кардиохирургических больных с искусственным кровообращением во время операции более одного часа и до одного часа в первые трое суток послеоперационного периода достоверных различий показателей степени влияния центрального контура на автономный - синусовый узел не выявил (таблица 4).

Таблица 4.

Автокорреляционный анализ вариабельности ритма сердца кардиохирургических больных в послеоперационном периоде (М±ш).

Сутки Показатели вариабельности ритма сердца

после то 1к

операции До Более До Более

1 часа 1 часа 1 часа 1 часа

1 3,00+0,42 4,33+0,18 Р1 >0,05 0,207+0,006 0,216+0,005 р2 >0,05

2 4,00+0,27 5,18+0,44 Р! >0,05 0,254+0,007 0,211+0,015 р 2 >0,05

3 5,00+0,20 4,73+0,22 р, >0,05 0,277+0,008 0,245+0,008 р2 >0,05

4 6,25+0,30 5,83+0,28 Р1 >0,05 0,311+0,011 0,245+0,018 р2 >0,05

5 7,80+0,05 6,33+0,14 р,<0,001 0,328+0,012 0,229+0,014 р2<0,001

Примечание, р] - показатель достоверности между данными времени ИК до и более 1 часа по то, соответственно; р2 - показатель достоверности между данными времени ИК до и более 1 часа по 1к.

Таким образом, наиболее информативным показателем состояния центрального звена ритмогенеза сердца у кардиохирургических больных первые трое суток после операции явилась величина очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца.

На 4 и 5 сутки после операции, когда электродный зонд был извлечен, оценку функционально-адаптивных возможностей кардиохирургических больных проводили по параметрам функциональной пробы сердечно-дыхательного синхронизма и вариабельности ритма сердца. По параметрам этих методов судили о восстановлении функционирования центрального звена иерархической системы ритмогенеза.

Результаты сравнения параметров пробы сердечно-дыхательного синхронизма на 4 и 5 сутки послеоперационного периода у больных с длительностью искусственного кровообращения до одного часа и более одного часа представлены в таблице 5.

Как видно из таблицы, ширина диапазона синхронизации как на 4, так и на 5 сутки послеоперационного периода больше у больных с длительностью искусственного кровообращения до одного часа, чем у больных с искусственным кровообращением более одного часа; в то время как длительность развития сердечно-дыхательного синхронизма на минимальной границе диапазона была больше у больных с длительностью искусственного кровообращения более одного часа, чем у больных с искусственным кровообращением до одного часа.

Как известно, увеличение ширины диапазона сердечно-дыхательного синхронизма и уменьшение длительности его развития свидетельствуют о росте влияния центрального звена иерархической системы ритмогенеза сердца.

Таким образом, у кардиохирургических больных, с длительностью искусственного кровообращения до одного часа во время операции аортокоронарного шунтирования на 4 и 5 сутки послеоперационного периода возрастало влияние центрального звена иерархической системы ритмогенеза сердца быстрее, чем у больных с искусственным кровообращением во время операции более одного часа.

Таблица 5.

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма на 4 и 5 сутки послеоперационного периода у кардиохирургических у больных с длительностью искусственного кровообращения во время операции до одного часа и более одного часа.

Параметры сердечно- Статис- Послеоперацион- Послеоперацион-

дыхательного тические ный период ный период

синхронизма показа- 4-е сутки 5-е сутки

тели До 1 часа Более 1 часа До 1 часа Более 1 часа

Исходная частота М± 85,2+ 83,0± 83,9+ 87,4+

сердечных сокращений в ш 1,2 1,8 1,8 1,9

минуту Р >0,05 >0,05

Исходная частота М+ 17,2+ 14,3± 17,5+ 14,4+

дыхания т 0,4 0,3 0,4 0,4

в минуту Р <0,001 <0,001

Минимальная граница М+ 88,7± 83,5+ 84,5± 85,6+

диапазона синхронизации т 1,3 0,7 1,9 2,0

в кардиореспираторных Р <0,001 >0,05

циклах в минуту

Максимальная граница М± 94,6± 86,8+ 94,0± 91,8+

диапазона синхронизации т 1,3 2,1 2,4 3,1

в кардиореспираторных Р <0,001 >0,05

циклах в минуту

Ширина диапазона М± 5,9+ 3,3+ 9,5+ 6,2+

синхронизации в т 0,1 0,2 0,2 0,8

кардиореспираторных Р <0,001 <0,001

циклах в минуту

Длительность развития М± 19,4+ 26,5+ 13,0+ 20,8±

синхронизации на ш 1Д 0,9 0,4 0,6

минимальной границе Р <0,001 <0,001

диапазона в

кардиоциклах

По данным спектрального анализа, у кардиохирургических больных с длительностью искусственного кровообращения менее одного часа во время операции на 4 и 5 сутки послеоперационного периода превалирует активность вазомоторного центра продолговатого мозга и одновременно нарастает активность регуляции кровообращения надсегментарыми

структурами, в том числе гипофизарно-гипоталамическим и корковым уровнем, тогда как у больных с искусственным кровообращением более одного часа во время операции восстановление центрального звена ритмогенеза сердца происходит медленнее (таблица 3).

Автокорреляционный анализ вариабельности ритма сердца у кардиохирургических больных первой и второй группы на 4 сутки послеоперационного периода достоверных различий показателей степени влияния центрального контура на автономный - синусовый узел не выявил, тогда как на 5 сутки влияние центрального контура регуляции на синоатриальный узел увеличивалось больше у больных с длительностью искусственного кровообращения до одного часа по сравнению с больными с длительностью искусственного кровообращения более одного часа ( 1 группа то 7,80+0,05, 1к 0,328+0,012, р!<0,001, 2 группа то 6,33+0,14, 1к 0,229+0,014 р2<0,001) (таблица 4).

Таким образом, наиболее информативным показателем центральной генерации ритма сердца у кардиохирургических больных на 4 и 5 сутки послеоперационного периода явились параметры сердечно-дыхательного синхронизма: увеличение ширины диапазона сердечно-дыхательного синхронизма и уменьшение длительности его развития.

Несмотря на преимущества методов компьютерного картирования синоатриальной области сердца и пробы сердечно-дыхательного синхронизма, оценка вариабельности ритма сердца также имеет место при анализе восстановления иерархической системы формирования ритма сердца а, следовательно, регуляторно-адаптивного статуса послеоперационных больных. Вариабельность ритма сердца возрастала по мере улучшения функционального состояния пациентов от 1 суток к 5 суткам. Это представлено на скаггерограммах.

И .5 с.

1.5 с.:

Скат терограмма

1.5 с.

,10.4

1.5 с.

Скат т ер ограмма

Рис.4. Скатгерограммы кардиохирургического больного С-ова В.И. в 1 сутки (верхняя) и на 5 сутки (нижняя) послеоперационного периода.

Наблюдаемые в работе явления объясняются с позиций концепции В.М. Покровского об иерархической природе формирования ритма сердца в целостном организме (V.M. Pokrovskii, 2005; В.М. Покровский, 2006, 2007).

Согласно концепции В.М. Покровского, имеет место существование генератора ритма сердца в центральной нервной системе. Он работает наряду с генератором ритма в самом сердце. Внутрисердечный генератор является жизнеобеспечивающим фактором, который поддерживает насосную функцию сердца тогда, когда центральная нервная система находится в состоянии глубокого торможения. Центральный генератор обеспечивает адаптивные реакции сердца в естественных условиях. Генерируемый ритм сердца в головном мозге в форме залпов нервных импульсов по блуждающим нервам достигает синоатриального узла и при взаимодействии с пейсмекером формируется ритм сердца. Возможность сердца воспроизводить центральный ритм основывается на специфичности электрофизиологических процессов во внутрисердечном пейсмекере. Интеграция системы иерархических уровней ритмогенеза обеспечивает надежность и функциональное совершенство системы генерации ритма сердца в целостном организме.

В свете концепции об иерархической системе формирования ритма сердца становится понятным расширение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца кардиохирургического больного по мере пробуждения и ликвидаций последствий искусственного кровообращения.

При проведении картирования в условиях наркоза, который в той или иной степени подавлял деятельность мозгового генератора ритма сердца, функционировал только внутрисердечный генератор сердечного ритма и очаг первоначального возбуждения был точечным. Вне наркоза сердечный

ритм формировался посредством взаимодействия центрального и периферического генераторов и величина очага первоначального возбуждения располагалась под несколькими электродами.

Эта же концепция объясняет, почему по мере выхода пациента из наркоза наблюдается восстановление вариабельности ритма сердца и, в частности, начинает проявляться действие надсегментарных структур центральной нервной системы.

Так же с позиции концепции об иерархической системе ритмогенеза сердца становится понятным наличие на 4 и 5 сутки после операции сердечно-дыхательного синхронизма и динамика его параметров при восстановлении регуляторно-адаптивного статуса кардиохирургических больных.

Таким образом, для оценки восстановления регуляторно-адаптивного статуса пациентов после кардиохирургической операции наряду с общепринятыми клиническими методами требуются дополнительные методы: мониторирование синоатриальной области, оценка вариабельности ритма сердца, проведение пробы сердечно-дыхательного синхронизма.

ВЫВОДЫ

1.При выходе кардиохирургического больного из состояния наркоза наряду с улучшением его функционального состояния в раннем послеоперационном периоде, происходит увеличение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца, увеличение вариабельности ритма сердца, в том числе параметров, отражающих степень влияния центрального звена иерархической системы ритмогенеза на синусовый узел.

2. Начиная с четвертых суток после операции, становится возможным проведение у кардиохирургических больных пробы сердечно-

дыхательного синхронизма. При повторении пробы на пятые сутки отмечается увеличение ширины диапазона синхронизации и уменьшение длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона.

3. Увеличение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца, увеличение вариабельности ритма сердца, в том числе параметров, отражающих степень влияния центрального звена иерархической системы ритмогенеза на синусовый узел, увеличение ширины диапазона синхронизации и уменьшение длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона коррелируют с улучшением функционального состояния пациентов.

4. Метод компьютерного картирования очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца больного, вариабельность сердечного ритма и проба сердечно-дыхательного синхронизма позволяют на протяжении раннего послеоперационного периода проследить восстановление центрального звена иерархической системы ритмогенеза.

5. При более длительном подключении больного к аппарату искусственного кровообращения во время операции аортокоронарного шунтирования восстановление центрального звена ритмогенеза сердца в раннем послеоперационном периоде замедляется. Это коррелирует с более поздним восстановлением регуляторно-адаптивного статуса пациентов.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.*Евтых H.A. Влияние длительности искусственного кровообращения во время кардиохирургической операции на функциональное состояние пациента / H.A. Евтых, В.М. Покровский, В.А. Порханов // Кубанский научный медицинский вестник - 2009. - №6, (2). - С.104-109.

2.Евтых H.A. Оценка регуляторно-адаптивных возможностей кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде, которые во время операции находились на искусственном кровообращении сроком до одного часа. //Вестник муниципального здравоохранения [Электронный ресурс]. - Краснодар: КМЛДО,2009. - №08 (4). Режим доступа: http://vestnik.kmldo.rU/archive/8/

3.Евтых H.A. Оценка регуляторно-адаптивных возможностей кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде, которые во время операции находились на искусственном кровообращении сроком более одного часа. //Вестник муниципального здравоохранения [Электронный ресурс]. - Краснодар: КМЛДО,2009. - №08 (4). Режим доступа: http://vestnik.kmldo.ru/archive/8/

* - журнал включен в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Подписано в печать 31.10.2009 г. Гарнитура Тайме. Печать ризография. Бумага офсетная. Заказ № 1014. Усл. печ. лист. 1,3. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Копи-Принт». Краснодар, ул. Красная, 176, оф.З. т/ф 279-2-279. E-mail: copyprint@mail.ru ТК «Центр города»

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Евтых, Нуриет Аскеровна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ФУНКЦИОНАЛЬНО-АДАПТАЦИОННЫЙ СТАТУС КАР-ДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ литературный обзор).

1.1 .Оценка функционально-адаптационного статуса кар-диохирургических больных в раннем послеоперационном периоде.

1.2.Возможности оценки функционально-адаптационного статуса организма в раннем послеоперационном периоде с позиции представления об иерархической системе формирования ритма сердца.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ЗВЕНА

ИЕРАРХИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ РИТМОГЕНЕЗА СЕРДЦА И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ КАР ДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ С ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ДО ОДНОГО ЧАСА.

ГЛАВА 4. ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ЗВЕНА

ИЕРАРХИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ РИТМОГЕНЕЗА СЕРДЦА И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ С ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ БОЛЕЕ ОДНОГО

ЧАСА.

Введение Диссертация по биологии, на тему "ДИНАМИКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ"

В связи с расширением показаний к оперативному лечению больных с ишемической болезнью сердца и, в частности, аортокоронарного шунтирования, возросла роль комплексной количественной оценки состояния и своевременной коррекции возникающих системных нарушений в раннем послеоперационном периоде (Safar, Bircher, 2003).

Оценка состояния пациента по одной из предлагаемых в литературе шкал (APACHE И, SAPS) осуществима только при полном соответствии лабораторно-диагностических возможностей клиники. Кроме того, такая оценка трудоемка, требуется специально обученный персонал и большое количество времени (A.JI. Левит с соавт., 2000).

В связи с этим особую актуальность приобретает создание нетрудоемких диагностических методов, интегративно отражающих регуляторно-адаптивный статус кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде.

Идейной базой разработки таких методов послужила концепция В.М.Покровского (2007) об иерархической организации ритмогенеза сердца: наряду с генератором ритма в самом сердце функционирует генератор ритма в центральной нервной системе. Внутрисердечный генератор является жизнеобеспечивающим фактором, который поддерживает насосную функцию сердца. Центральный генератор осуществляет адаптивные реакции сердца в естественных условиях. Интеграция двух иерархических уровней ритмогенеза обеспечивает надежность и функциональное совершенство системы генерации ритма сердца в целостном организме.

На основе таких представлений была разработана функциональная проба сердечно-дыхательного синхронизма (В.М. Поповский с соавт., 1985, 2003). Проба носит интегративный характер, поскольку затрагивает все звенья регуляции на уровне организма. По параметрам сердечно-дыхательного синхронизма можно оценивать функциональное состояние человека. Проба нашла широкое применение в клинике и была апробирована на большом контингенте здоровых и больных людей (В.М.Покровский, В.Г.Абушкевич, 2005).

Поэтому одной из задач планируемой работы является выяснение возможностей использования пробы сердечно-дыхательного синхронизма для оценки функционального состояния кардиохирургических больных в послеоперационном периоде. Однако у больных, у которых во время аортокоронарного шунтирования, использовали аппарат искусственного кровообращения, может развиваться, постперфузионный синдром (PPS — 'post-pump syndrome' или PPS — 'post-perfiision syndrome').

В раннем послеоперационном периоде его следствием являются временные психические отклонения, в частности, нарушается ориентация (Safar, Bircher, 2003).

Проводить пробу сердечно-дыхательного синхронизма у таких больных невозможно. В этом случае для оценки функционального состояния больных сразу после операции целесообразно использовать результаты другой методики, не зависящей от процесса восстановления ориентации, — мониторирования электрической активности синусного узла.

При мониторировании о восстановлении регуляции и, в частности, мозгового уровня иерархической системы ритмогенеза сердца можно судить по следующим маркерам: расширению очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца больного и восстановлению влияния центрального звена иерархической системы ритмогенеза на синоатриальный узел при автокорреляционном анализе вариабельности ритма сердца.

Цель работы - повысить эффективность оценки регуляторно-адаптивного статуса пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство.

Задачи исследования: 1) оценить результаты мониторирования очага инициации возбуждения в синоатриальной области сердца кардиохирургических больных на 1-е, 2-е, 3-й сутки после операции;

2) выявить динамику вариабельности ритма сердца кардиохирургических больных на 1-е, 2-е, 3-й, 4-е, 5-е сутки после операции;

3) установить динамику параметров сердечно-дыхательного синхронизма у кардиохирургических больных на 4-е, 5-е сутки после операции;

4) сопоставить динамику очага инициации возбуждения на 1-е, 2-е, 3-й сутки после операции с функциональным состоянием пациента;

5) сопоставить динамику очага инициации возбуждения с вариабельностью ритма сердца на 1 -е, 2-е, 3-й сутки после операции;

6) сопоставить динамику параметров сердечно-дыхательного синхронизма на 4-е, 5-е сутки после операции с функциональным состоянием пациента;

7) сопоставить динамику параметров сердечно-дыхательного синхронизма с вариабельностью ритма сердца на 4-е, 5-е сутки после операции;

Научная новизна:

- Впервые установлено, что на 1-е, 2-е, 3-й сутки после операции увеличение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца сопровождается ростом параметров автокорреляционного анализа ритма сердца, свидетельствующим об увеличении степени влияния центрального контура регуляции на синоатриальный узел.

- Впервые выяснено, что на 4-е, 5-е сутки после операции увеличение ширины диапазона сердечно-дыхательного синхронизма и уменьшение длительности развития синхронизации на минимальной границе сопровождаются ростом параметров автокорреляционного анализа ритма сердца, свидетельствующим об увеличении степени влияния центрального звена иерархической системы ритмогенеза.

-Впервые в послеоперационном периоде установлены различия динамики очага инициации возбуждения в синоатриальной области сердца кардиохирургического больного, параметров вариабельности ритма сердца, отражающих доминирование центрального контура над синусным узлом, и параметров пробы сердечно-дыхательного синхронизма в зависимости от времени нахождения пациента на искусственном кровообращении во время операции. У пациентов с длительностью искусственного кровообращения до одного часа количество электродов под очагом на 3 сутки после операции 2,75 +

0.09. тогда как у пациентов с искусственным кровообращением более часа 1,38 ± 0,13(Р<0,001). Параметры пробы сердечно-дыхательного синхронизма на 5 сутки послеоперационного периода: ширина диапазона синхронизации у больных с длительностью искусственного кровообращения во время операции до одного часа 9,5+0,2 кадиореспира горных циклов была больше таковой у больных с искусственным кровообращением более часа 6,2+0,8 кардиреспираторных циклов; Р<0,001. Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона увеличилась с 13,0+0,4 у первой группы до 20,8+0,6 кардиоциклов (Р<0,001) у второй группы. Параметры вариабельности на 5 сутки в первой группе шо=7,80+0,05 и 1к=0,328+0,012; тогда как во второй группе шо=6,33+0,14 (Р<0,001); 1к= 0,229+0,014 (Р<0,001). Возвращение функционального состояния кардиохирургических больных к норме в послеоперационном периоде увеличивалось при увеличении времени искусственного кровообращения во время операции аортокоронарного шунтирования.

На защиту выносятся следующие положения:

1.В раннем послеоперационном периоде расширение очага первоначального возбуждения в синоатриальном узле сердца человека протекает наряду с восстановлением влияния центрального контура ритмогенеза на синоатриальный узел, выявляемом при автокорреляционном анализе вариабельности ритма сердца.

2.Увеличение времени искусственного кровообращения у кардиохирургических больных во время аортокоронарного шунтирования замедляет восстановление величины очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца, параметров вариабельности сердечного ритма, параметров сердечно-дыхательного синхронизма и функционального состояния в раннем послеоперационном периоде.

Теоретическое значение работы. В исследовании показано, что постперфузионный синдром, вызываемый искусственным кровообращением во время операции аортокоронарного шунтирования приводит к уменьшению величины очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца, к уменьшению вариабельности ритма сердца, к уменьшению ширины диапазона сердечно-дыхательного синхронизма и увеличению длительности его развития; Перечисленные -. — изменения свидетельствуют об угнетении функционирования центрального звена иерархической системы ритмогенеза. Полученные данные способствуют углублению знаний о формировании ритма сердца в целостном организме.

Практическое значение работы. В практическом плане оценка становления функционального состояния центрального звена иерархической системы ритмогенеза сердца способствует объективизации оценки состояния кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде.

Практическое использование полученных результатов. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи, одна из них - в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации. Материалы исследования включены в лекционный курс и в практикум по физиологии и кардиологии, доложены на научных конференциях (приложение 2).

Заключение Диссертация по теме "Физиология", Евтых, Нуриет Аскеровна

выводы

1. При выходе кардиохирургического больного из состояния наркоза наряду с улучшением его функционального состояния в раннем послеоперационном периоде, происходит увеличение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца, увеличение вариабельности ритма сердца, в том числе параметров, отражающих степень влияния центрального звена иерархической системы ритмогенеза на синусовый узел.

2. Начиная с четвертых суток после операции, становится возможным проведение у кардиохирургических больных пробы сердечно-дыхательного синхронизма. При повторении пробы на пятые сутки отмечается увеличение ширины диапазона синхронизации и уменьшение длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона.

3. Увеличение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца, увеличение вариабельности ритма сердца, в том числе параметров, отражающих степень влияния центрального звена иерархической системы ритмогенеза на синусовый узел, увеличение ширины диапазона синхронизации и уменьшение длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона коррелируют с улучшением функционального состояния пациентов.

4. Метод компьютерного картирования очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца больного, вариабельность сердечного ритма и проба сердечно-дыхательного синхронизма позволяют на протяжении раннего послеоперационного периода проследить восстановление центрального звена иерархической системы ритмогенеза.

5. При более длительном подключении больного к аппарату искусственного кровообращения во время операции аортокоронарного шунтирования восстановление центрального звена ритмогенеза сердца в раннем послеоперационном периоде замедляется. Это коррелирует с более поздним восстановлением регуляторно-адаптивного статуса пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ У больных, у которых во время аортокоронарного шунтирования, использовали аппарат искусственного кровообращения, в послеоперационном периоде может развиваться, постперфузионный синдром. Он приводит к послеоперационной мультиорганной дисфункции, включающей в себя поражение, прежде всего головного мозга, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, кровеносной систем, желудочно-кишечного тракта, а также системы органов дыхания. (ОитЬог Ь. ^аа§е, 2003).

В связи с этим требуется постоянный контроль за состоянием пациентов, в том числе и оценка их функционально-адаптационных возможностей.

С этой целью, в реанимационном отделении, куда поступает после операции кардиохирургический больной, ведется мониторинг ритма сердца, артериального давления, дыхания, газового состава крови.

Однако такого мониторинга недостаточно, поскольку он не позволяет судить о восстановлении функционирования головного мозга в раннем послеоперационном периоде.

На недостаточность только одного мониторирования указывают наши данные. Так, сравнение мониторируемых параметров ритма сердца, артериального давления, дыхания, газового состава крови у больных с длительностью искусственного кровообращения до одного часа и более одного часа достоверно не отличались (Р>0,05) (таблица 5.1), в то же время в раннем послеоперационном периоде у пщщентов с искусственным кровообращением более 1 часа чаще отмечались психические нарушения.

Поэтому важным является, объективная количественная оценка у этих больных восстановления мозгового уровня иерархической системы ритмогенеза сердца, что отражает восстановление функционального состояния мозга в целом.

Данные об артериальном давлении, частоте сердечных сокращений, частоте дыхания, кислотном состоянии крови (рН), газовом составе крови (рС02 ,р02) на 1, 2, 3 сутки после операции.

Параметры Динамка восстановле параметров у пациентов с искусственным кровообращением до 60 минут Динамка восстановле: параметров у пациентов с искусственным кровообращением более бОмин

1 сутки после операции 2 сутки после операции 3 сутки после операции 1 сутки после операции 2 сутки после операции 3 сутки после операции

АД систолическое мм.рт.ст. 127 125 123 130 123 128

АД диасто-лическое давление мм.рт.ст. 72 70 74 78 76 80

АД пульсовое мм.рт.ст. 50 51 46 50 52 51

АД среднее мм.рт.ст 97 96 98 98 96 97

ЧСС в мин 102 96 87 100 95 90

ЧД в мин 17 16 16 18 17 17 рС02 мм.рт.ст 52,7 45,2 44,6 57,5 52,3 47,6

Ро2 мм.рт.ст 42,8 56,7 58,3 53,2 50,6 58,2 рН 7,34 7,42 7,36 7,40 7,38 7,36

В настоящее время существует несколько критериев оценки восстановления мозгового уровня иерархической системы ритмогенеза сердца человека. Это расширение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца больного (В.Г. Абушкевич с соавт.,2001, 2003, 2004; A.A. Нечепуренко с соавт.,2002; В.М.Покровский, 2007; В.М. Покровский с соавт., 2000, 2001, 2004). Это увеличение ширины диапазона сердечно-дыхательного синхронизма и уменьшение длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона (O.A. Нихаева, 2003). О восстановлении функционального состояния кардиохи-рургического больного в послеоперационном периоде свидетельствует восстановление вариабельности ритма сердца (Н.В.Клименко с соавт., 2005, 2006; A.A. Нечепуренко с соавт.,2006).

При этом регистрацию этих процессов необходимо делать синхронно.

Два из перечисленных критерия использовала Н.В. Клименко (2006) у кардиохирургичерких больных в первые трое суток раннего послеоперационного периода. С этой целью Н.В. Клименко применила разработанный на кафедре нормальной физиологии Кубанского государственного медицинского университета метод длительного непрерывного мониторирования синоатриального узла сердца человека с одновременной регистрацией кардиоинтервалограммы с последующей оценкой вариабельности ритма сердца. Она сопоставила клиническую оценку функционального состояния больных с динамикой очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца и вариабельностью сердечного ритма. На четвертые сутки по схеме ведения больного зонд удаляли и наблюдения прекращали.

Вместе с тем, для целого ряда больных, у которых длительность искусственного кровообращения было более одного часа, требовалось дальнейшее наблюдение.

Мы в нашем исследовании, также в первые трое суток после операции аортокоронарного шунтирования проводили непрерывное мониторирование синоатриального узла сердца человека. Однако вариабельность ритма сердца мы определяли серийным медицинским приборов в течение 5 суток программным модулем «Поли-Спектр-Ритм», а затем по алгоритму обработки программы «Кардиомонитор» И.В.Бабунца с соавторами (2002).

Благодаря тому, что наблюдения велись на двух контрастных группах больных: кардиохирургических больных с длительностью искусственного кровообращения во время операции до одного часа и более одного часа, в раннем послеоперационном периоде, удалось получить параметры очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца и параметры вариабельности, при различной длительности угнетения центрального звена иерархической системы ритмогенеза. (таблица 5.2., 5.3.,5.4).

Как видно из приведенных таблиц, в первые трое суток послеоперационного периода, у больных, с длительностью искусственного кровообращения до одного часа во время операции аортокоронарного шунтирования, восстановление - увеличение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца происходило быстрее, чем с искусственным кровообращением более часа. Причем эта разница в восстановлении вышеуказанного очага возрастает каждые сутки послеоперационного периода (рис.5.1).

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Евтых, Нуриет Аскеровна, Краснодар

1. Тезисы докладов III Всероссийской конференции «Механизмы функционирования висцеральных систем», г. Санкт-Петербург, 2003 г. -С. 9-10.

2. Алипов H.H. Пейсмекерные клетки сердца: электрическая активность и влияние вегетативных нейромедиаторов. // Успехи физиологических наук. 1993, т.24, N2, с. 37 69.

3. Ю.Амосов Н.М. Аортокоронарное шунтирование в лечении больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 1990; 249 с.

4. П.Бабунц И.В., Мириджанян Э.М., Машаех Ю.А. Азбука анализа вариабильности сердечного ритма. Ставрополь, 2002, 112 С.

5. Баевский P.M. Математические методы анализа сердечного ритма. М., 1968. ■

6. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ сердечного ритма при стрессе. М: Наука, 1984.

7. Бойцов С.А., Белозерцева С.А.Дучмин А.Н., Захарова И.М., Княжева Т.Ю., Черкашин Д.В., Карпенко М.А. Возрастные особенности изменения показателей вариабильности сердечного ритма у практически здоровых лиц // Вестник аритмологии, 2002, N26

8. Булавин В.В., Миронычев Т.Г., Клюжев В.И. Реабилитаци больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтировани на этапах стационар санаторий - поликлиника. // Метод, рекомендации ГВМУ МО РФ. - М., 1993; 166.

9. Бураковский В.И., Бокерия JI.A. Сердечно-сосудистая хирургия. 1996, 767 с.

10. Веневцева Ю.Л., Мельников А.Х., Корнеева Л.Н. Показатели вариабильности ритма сердца в оценке уровня адаптации лиц молодого возраста // Вестник аритмологии, 2000, N16

11. Гайдар Б.В.Дуданов И.Н. и др. Ультразвуковые методы исследования в диагностике поражений ветвей дуги аорты.Петрозаводск,1994, 71с.

12. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия. Санкт-Питербург.: Гиппократ., 2002, 647 с.

13. Гриднев В.И., Довгалевский П.Я., Котельникова Е.В., Скурлатова Н.Е.Анализ вариабельности сердечного ритма больных ишемической болезнью сердца при физической нагрузк// Вестник аритмологии, 1998, N7

14. Иванов C.B. Психические расстройства, связанные с хирургическими вмешательствами на открытом сердце //Психиатрия и психофармакотерапия, 2005, т.7, N3, с. 122 128.

15. Коркушко О.В., Писарук A.B., Лишневская В.Ю. Возрастные и патологические изменения суточной вариабильности сердечного ритма // Вестник аритмологии, 1999, N14

16. Кутаковский М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика). Санкт-Петербург 1999; 175.

17. Липатов В.А., Григорян В.В. Оценка общего состояния лабораторных животных в условиях хронического хирургического опыта. // Материалы 66-й научной конференции студентов и молодых ученых "Актуальные проблемы медицины и фармации", Курск, 2001, -с. 30 32.

18. Лютикова Л.Н., Салтыкова М.М., Рябыкина Г.В., Мареев В.Ю. Методика анализа суточной вариабельности ритма сердца. // Кардиология 1995, N 1, с.45-50.

19. Макаров JT.M. Особенности вариабельности циркадного ритма сердца в условиях свободной активности. Физиология человека, Т 24, N 2, 1998 с. 56-61.

20. Макаров Л.М., Белоконь H.A., Белозеров Ю.М., Калачанова Е.П. Характеристика суточной ЭКГ и регуляции ритма сердца у подростков. // Кардиология 1990, N 2, с. 37-42.

21. Макаров Л.М., Белозеров Ю.М., Белоконь H.A. Характеристика циркадной вариабельности частоты сердечных сокращений в период холтеровского мониторирования. // Кардиология 1991, N 4,Т.31, с. 68-70

22. Макаров Л.М. Характеристика дополнительных критериев оценки ритма сердца при холтеровском мониторировании// Вестник аритмологии, 1998, N10

23. Манд ел а В. Дж. Аритмии сердца. 1996, Т1. 510 с.

24. Медведев Ю.А., Зубков Ю.Н. Ансвризматичсская болезнь мозга.-СПб., 1995.

25. Медведев Ю.А., МацкоД.Е. Аневризмы и пороки развития сосудов мозга.-Т. 1.-СП6., 1993.

26. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода.-Иваново. -2002. -С.288.

27. Мусаева З.А., Хаспекова Н.Б. Вейн A.M. Вариабельность ритма сердца в динамическом исследовании психовегетативных соотношений при нейрогенных обмороках // Ж. ВНД им. И.П.Павлова, 2001, Т. 51. №6. С. 749-751.

28. Недоступ A.B., Богданова Э.А., Платонова A.A. и соавт. Сочетанное применение кардиоинтервалограммы и суточного мониторирования ЭКГ при анализе нарушений ритма сердца // Тер. архив, Т. 67, N 9, 1995, с. 66 69.

29. Нихаева O.A. Оценка функциональной эффективности хирургического лечения сосудистых заболеваний головного мозга // Автореф. канд. дисс. Краснодар, 2003. 22 с.

30. Нихаева O.A. Параметры сердечно- дыхательного синхронизма при артериовенозной мальформации головного мозга до и после оперативного лечения // Кубанский научный медицинский вестник. 2003. Вып. № 1-2 (62-63) с. 107-109.

31. Писарук A.B. Компьютерный анализ структуры сердечного ритма // Журнал практического врача. 1996. - N 5. - 39-40.

32. Покровский В.М. Некоторые вопросы регуляции деятельности сердца. //Нервная регуляция деятельности сердца. Краснодар, 19814, с.3-13.

33. Покровский В.М. Концепция формирования ритма сердца в центральной нервной системе (концепция центрального ритмогенеза). // Кубанский научный медицинский вестник,2000, N 2, с.20 24.

34. Покровский В.М., Шейх-Заде Ю.Р. Точно регулируемое снижение частоты сердечных сокращений при раздражении блуждающего нерва.// Физиологический журнал СССР,т.ХУ1, N5 1980.С.721-725.

35. Покровский В.М.,Абушкевич В.Г.,Дашковский А.И.,Шапиро C.B. Возможность управления ритмом сердца посредством произвольного изменения частоты дыхания. //ДАН СССР, 1985 т. 283, N3. с.-738 -740.

36. Покровский В., Абушкевич В., Дашковский А., Малигонов Е., Шапиро С., Похотько А. Синхронизация сердечных сокращений и дыхания при терморегуляционном полипноэ у собак.// Докл. АН СССР 1986;287:479-81.

37. Покровский В., Шейх-Заде Ю., Кручинин В., Урманчеева Т. Точное управление ритмом сердца у обезьян с помощью залпового раздражения .блуждающего нерва. Бюлл. эксперим. биол. и мед. 1987; 104: 266-7.

38. Покровский В.М., Абушкевич В.Г., Федунова JI.B. Электрофизиологический маркер управляемой брадикардии.//ДАН, 1996, т.349, N 3, с.418 -420.

39. Покровский В.М., Абушкевич В.Г., Борисова И.И., Новикова В.А., Потягайло Е.Г., Похотько А.Г., Татулян В.А., Хакон С.М, Харитонова Е.В. Сердечно-дыхательный синхронизм у человека // Кубанский научный медицинский вестник,2000, N 2, с.42 47.

40. Покровский В., Абушкевич В., Борисова И. и др. Сердечно-дыхательный синхронизм у человека. Физиол. человека, 2002;28:728-31.

41. Покровский В.М., Абушкевич В.Г., Потягайло Е.Г., Похотько А.Г. Сердечно-дыхательный синхронизм:выявление у человека, зависимостьот свойств нервной системы и функциональных состояний организма. Успехи физиол.наук, 2003;34:89-98.

42. Покровский В.М. Нечепуренко A.A. Компаниец О.Г. Клименко Н.В. Ранняя активация синоатриальной области сердца человека // Тезисы IV конференции по сравнительной электрокардиологии. Сыктывкар, 2004 г. -С 59.

43. Покровский В.М., Абушкевич В.Г. Проба сердечно-дыхательного синхронизма — метод оценки регуляторно-адаптивного статуса в клинике. // Кубанский научный медицинский вестник. — 2005. Т. 80-81, №2-8,-с. 98-103.

44. Покровский В.М. Формирование ритма сердца в организме человека и животных. Краснодар, 2007. - 143 с.

45. Пушкарев A.JL, Аринчина Н.Г. Состояние интеллектуальных функций у больных после операции аортокоронарного шунтирования.//Достижения медицинской науки Беларуси, 2003

46. Рагозин А.Н. Информативность спектральных показателей вариабильности сердечного ритма// Вестник аритмологии, 2001, N22

47. Раков A.JT. Руководство по медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования М., 2001.

48. Рябыкина Г.В., Соболева A.B. "Анализ вариабельности ритма сердца". Кардиология, 1996, 10, с.87-97

49. Сафар П., Бичер Н.Д. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. М., 2003, 533 с.

50. Сметнев A.C., Жаринов И.И., Чубучный В.Н. Вариабельность ритма сердца, желудочковые аритмии и риск внезапной смерти. //Кардиология, 1995, 4, с.49-52.

51. Соболев A.B.Проблемы количественной оценки вариабильности ритма сердца при холтеровском мониторировании // Вестник аритмологии, 2002, N26

52. Степуро Д.К., Абрамов А.Н. и др. Коронарографи в диагностике ишемической болезни сердца. // Сб. научно-практической конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко. М., 1989; 309-11

53. Ступаков И.Н., Самородская И.В. Под редакцией академика Бокерия JI.A. Планирование, возможности и ограничения различных типов исследований при оценке эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний. НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2001г.

54. Татарченко И.П.,Позднякова Н.В., Морозова О.И., Беляев В.А. Клиническая оценка показателей вариабильности ритма сердца у больных с различными формами ишемической болезни сердца // Вестник аритмологии, 1999, N12

55. Федунова JI.B. Распространение возбуждения в синоатриальном узле сердца при залповом раздражении блуждающего нерва у кошки.// Канд. дисс. Краснодар, 1995.

56. Федунова JI.B., Абушкевич В.Г., Н., Нечепуренко A.A., • Зубахин Компаниец О.Г., Клименко Н.В., Кашина Ю.В., Сивых Н.А.,Дмитриенко

57. Фролов Б.С., Овечкин В.В., Овечкина И.В. Экспрес-оценка и мониторинг функционального состояния организма и психического статуса человека по сердечному ритму // Вестник аритмологии, 2000, N6

58. Хаютин В.М. и Лукошкова Е.В. Колебания частоты сердцебиений: спектральный анализ // Вестник аритмологии, 2002, N26

59. Шейх-Заде Ю., Покровский В., Кручинин В., Сукач Л., Покровский М., Урманчеева Т. Общие принципы управления сердечным ритмом при залповом раздражении блуждающего нерва у различных животных. Физиологический журнал СССР, 1987;73: 1325-30.

60. Abreu J.E., Reiliy J., Salzano R.P., Khachane V.B., Jekei F., Clyne C.A. Comparison of frequencies of atriai fibrillation afcr corongary artery bypass grafting with and without the use ofcardiopylmonary bypass. Am J Cardio 1999; 83: 775-776.

61. AbuRahma AF, Pollack JA, Robinson PA, Mullins D. The reliability of color duplex ultrasound in diagnosing total carotid artery occlusion.// Am J Surg 1997 Aug; 174(2): 185-7.

62. A1-Shahi R, Fang JS, Lewis SC, Warlow CP. Prevalence of adults with brain arteriovenous malformations: a community based study in Scotland using capture-recapture analysis.// J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002 Nov;73(5):547-51.

63. Arom KV, Flavin TF, Emery RW, et al. Should «off-pump» CABG be offered as a preferred treatment? Abstract presented at the International Society for Minimaily Invasive Cardiac Surgery, Paris, France, May 1999.

64. Arom KV, Emery RW, Flavin TF, et al. Cost-effectiveness of minimally invasive coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg. 1999; 68: 15621566.

65. Ascione R., Lloyd C., Underwood M., Gomes W., Angelini G. On-pomp versus off-pump coronary revascularization. Ann Thorac Surg 1999; 68: 493498.

66. Benetti F., Naselli G., Wood M., Geffner L. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Chest 1991; 100: 312316.

67. Blumenthal R.S., G.Cohn, S.P.Schulman. Medical therapy versus coronary angioplasty in stable coronary artery disease: a critical review of the literature.// Journal of Am.Coll. Card. 2000.-vol.36.-N3.-p668-73.

68. Bouchard D., Cartier R. Off-pump revascularization ofmLltivessei coronary artery disease has a decreased myocardial infarction rate. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14:1: 20-24.

69. Boineau JP, Schuessler RB, Hackel DB, Miller CB, Brockus CW, Wylds AC. Widespread distribution and rate differentiation of the atrial pacemaker complex.// Am J Physiol., 1980. Sep. V.239. N3. P. 406-415.

70. Boineau JP, Schuessler RB, Roeske WR, Autry LJ, Miller CB, Wylds

71. AC. Quantitative relation between sites of atrial impulse origin and cycle length.// Am J Physiol., 1983. Nov. V.245. N5. Pt 1. P.781-789.

72. Boineau JP, Miller CB, Schuessler RB, Roeske WR, Autry LJ, Wylds AC, Hill DA. Activation sequence and potential distribution maps demonstrating multicentric atrial impulse origin in dogs.// Circ Res., 1984. Mar. V.254. N3. P. 332-347.

73. Boineau JP, Canavan TE, Schuessler RB, Cain ME, Corr PB, Cox JLDemonstration of a widely distributed atrial pacemaker complex in the human heart.// Circulation, 1988. Jun.~V.77. N6. P. 1221-1237.

74. O.Boyd WD, Desai ND, Del Rizzo DF, Novick RJ, McKenzie FN, Menkis AH. Off-pump surgery decreases postoperative complications and resource utilization in the elderly. Ann Thorac Surg 1999; 68:4: 1490-1493.

75. Bromberg BI, Hand DE, Schuessler RB, Boineau JP. Primary negativity does not predict dominant pacemaker location: implications for sinoatrial conduction.// Am Jphysiol., 1995. Sep. V.269N3 Pt 2.P. 877-887.

76. Buffalo E Andrade J.C.S., Brancc 1N.R., Aguisu L.F., Ribeiro E.E., Jatene A.D. Myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Ecr J Cardiothors. Surg 1990:4: 504-509.

77. Chen JS, Ilsen PF. Parieto-occipital arteriovenous malformation.// Optometry 2002 Aug;73(8):477-91.

78. Clarke SC., Schofîeld,-P-M. Laser revascularization in the management of coronary artery disease. //Hosp-Med. 2001 Jan; 62(1): 8-13