Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Регуляторно-адаптивный статус при снижении фильтрационной функции почек

ВАК РФ 03.03.01, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Регуляторно-адаптивный статус при снижении фильтрационной функции почек"

На правах рукописи — /

Гудович Михаил Яковлевич

Регуляторно-адаптивный статус при .снижении фильтрационной функции почек

03.03.01 - физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 ДЕК 2014

Краснодар - 2014

005556397

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Абушкевич Валерий Гордеевич.

Официальные оппоненты:

Цатурян Людмила Дмитриевна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра нормальной физиологии, заведующая кафедрой;

Айзман Роман Иделевич, доктор биологических наук, профессор, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный педагогический университет», кафедра анатомии, физиологии и безопасности жизнедеятельности, заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.

■ Защита состоится 26 декабря 2014 года в 10.00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.038.01 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России по адресу: 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор

Гуменюк Сергей Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Понижение фильтрационной функции почек отражается на функциональном состоянии организма (И.А. Васильева и др., 2013).

О понижении фильтрационной функции почек судят по уменьшению скорости клубочковой фильтрации и повышению содержания креатинина в сыворотке крови (М.М. Батюшин, 2009).

В литературе широко освещено изменение функционального состояния организма при значительном превышении (свыше 0,710 ммоль/л) нормы (до 0,115 ммоль/л) креатинина в сыворотке крови вследствие нарушения фильтрационной функции почек (Е.М. Тареев, 2000; М.М. Батюшин, П.Е. Па-вилайтите, 2009; Stevens et al., 2006). В то же время данных о функциональном состоянии организма при незначительном повышении уровня креатинина в сыворотке крови (0,130-0,440 ммоль/л) нет (H.A. Мухин, 2009).

Другим показателем, отражающим фильтрационную функцию почек, является скорость клубочковой фильтрации. Скорость клубочковой фильтрации может измеряться с применением эндогенных и экзогенных маркеров фильтрации, рассчитываться по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации или по формулам, основанным на уровне эндогенных маркеров (H.A. Мухин и др., 2008).

Стандартом измерения скорости фильтрации является клиренс инулина, который в стабильной концентрации присутствует в плазме, физиологически инертен, свободно фильтруется в клубочках, не секретируется, не реабсорбируется, не синтезируется, не метаболизируется в почках. Однако опреде-

ление клиренса инулина и клиренса экзогенных радиоактивных меток (1251-иоталамата и 99mTc-DTPA) дорогостояще и труднодоступно в практике. Поэтому используют определение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу креатини-на (H.A. Мухин, 2009).

Измерение 24-часового клиренса креатинина (проба Ребер-га-Тареева) требует сбора мочи за определенный промежуток времени, что часто сопровождается ошибками и обременительно для пациента (Аль-Шукри и др., 2005). Расчетные методы оценки скорости клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина просты в применении, валидированы. Наиболее широко используются формула Cockroft-Gault и формула MDRD (The Modification of Diet in Renal Disease Study) (Levery et. al., 2005). Общим недостатком этих формул является их неточность при нормальных или незначительно сниженных значениях скорости клубочковой фильтрации (Stevens et al., 2006).

Изменение функционального состояния при значительном уменьшении скорости клубочковой фильтрации (ниже 30 мл/ мин) описано во многих работах. Литературных данных о функциональном состоянии организма при незначительном понижении скорости клубочковой фильтрации нет (С.И. Рябов, 2013).

Тем не менее трудно представить, что незначительные сдвиги фильтрационной функции почек не могут проявляться на функциональном состоянии человеческого организма, на его адаптации в физической, психологической и социальной сферах, преодолении стрессов.

По-видимому, такая ситуация возникла в силу отсутствия адекватных методов оценки функционального состояния организма при незначительном снижении фильтрационной функции почек.

Поэтому возникает необходимость оценки регуляторно-адаптивных возможностей организма при незначительном снижении фильтрационной функции почек.

Одним из подходов к оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма является проба сердечно-дыхательного синхронизма (В.М. Покровский, 2010).

Целью работы явилась оценка влияния снижения фильтрационной функции почек (скорости клубочковой фильтрации в пределах 50-30 мл/мин) на регуляторно-адаптивный статус организма человека.

Задачи исследования:

1. Выявить регуляторно-адаптивные возможности организма человека при снижении скорости клубочковой фильтрации до 50 мл/мин и увеличении креатинина в сыворотке крови до 0,130 ммоль/л.

2. Установить регуляторно-адаптивные возможности организма человека при снижении скорости клубочковой фильтрации до 45 мл/мин и увеличении креатинина в сыворотке крови до 0,140 ммоль/л.

3. Определить регуляторно-адаптивные возможности организма человека при снижении скорости клубочковой фильтрации до 30 мл/мин и увеличении креатинина в сыворотке крови до 0,440 ммоль/л.

4. Выявить связь между повышением уровня креатинина в сыворотке крови и индексом регуляторно-адаптивного статуса.

5. Определить регуляторно-адаптивные возможности организма на этапе восстановления фильтрационной функции почек.

Новизна результатов исследования:

- впервые показано, что уменьшение скорости клубочковой фильтрации до 30 мл/мин, когда состояние у человека хоро-

шее, приводит к снижению регуляторно-адаптивного статуса организма;

- впервые установлено, что даже незначительное увеличение креатинина в сыворотке крови (0,130-0,440 ммоль/л) влечет за собой снижение регуляторно-адаптивного статуса организма;

- впервые установлено, что регуляторно-адаптивные возможности организма повышаются на этапе восстановления фильтрационной функции почек.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Уменьшение фильтрационной функции почек влечет за собой снижение регуляторно-адаптивного статуса.

2. Процесс восстановления фильтрационной функции почек ведет к нормализации ре1уляторно-адаптивного статуса.

Теоретическая значимость исследования. Полученные данные дают представление о роли снижения фильтрационной функции почек в регуляторно-адаптивном статусе человеческого организма.

Практическая значимость исследования. В работе показано, что даже незначительное снижение фильтрационной функции почек сопровождается снижением регуляторно-адаптивных возможностей. Полученные данные способствуют оценке ре1уляторно-адалтивных возможностей у людей со сниженной фильтрационной функцией почек.

Сведения о практическом использовании результатов исследования. Результаты работы используются в лечебных учреждениях города Краснодара, в лекционном курсе для студентов на кафедре нормальной физиологии ГБОУ ВПО Кубанского государственного медицинского университета. Опубликовано 6 печатных работ, 4 из них - в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 117 страницах компьютерного текста и состоит из введения,

пяти глав, в которых дается обзор литературы, описание методов исследования, наблюдений диссертанта, анализ полученных результатов, заключения, выводов. Библиография включает 112 источников (из них 76 на русском и 36 на иностранных языках). Работа содержит 30 таблиц, 32 рисунка.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Наблюдения были выполнены в краевой клинической больнице на мужчинах 25-47 лет, у которых было выявлено в плазме крови повышенное содержание креатинина во время скрининг-обследования.

В стационаре уменьшение фильтрационной функции почек определяли по уровню концентрации креатинина в плазме крови и скорости клубочковой фильтрации. По этим параметрам наблюдаемые лица были разбиты на три группы: первая группа - лица со скоростью клубочковой фильтрации до 50 мл/мин и креатинина в плазме крови до 130 ммоль/л; вторая - со скоростью клубочковой фильтрации до 45 мл/мин и креатинина в плазме крови до 140 ммоль/л; третья - со скоростью клубочковой фильтрации до 30 мл/мин и креатинина в плазме крови до 440 ммоль/л.

Поскольку уменьшение скорости клубочковой фильтрации у человека может возникать на базе разнообразных заболеваний почек, для определения фонового влияния почечной патологии на регуляторно-адаптивный статус мы провели сравнение регуляторно-адаптивного статуса наблюдаемых нами пациентов, во-первых, с группой здоровых лиц без снижения клубочковой фильтрации (норма) и группой пациентов с заболеваниями почек легкой стадии без уменьшения у них скорости клубочковой фильтрации.

У всех пациентов было получено согласие на проведение дополнительного метода исследования - пробы сердечно-дыхательного синхронизма.

У наблюдаемых дважды (при поступлении в стационар и на момент выписки из него) проводили пробу сердечно-дыхательного синхронизма.

Данные наблюдений и расчетные величины обработаны параметрическими методами статистики прямых и непрямых разностей. Статистический анализ результатов исследования был проведен с использованием программ «БТАПБТГКА 6.0». За достоверные различия в сравнении средних величин в парных сравнениях брали ^критерий Стыодента при р<0,05. Были определены коэффициенты корреляции между значениями индекса регуляторно-адаптивного статуса и уровнем креатинина в сыворотке крови, клубочковой фильтрации по креатинину.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У первой группы наблюдаемых лиц значение индекса ре-гуляторно-адаптивного статуса по сравнению с нормой было ниже (таблица 1) на 57,6 % за счет меньшего диапазона синхронизации на 33,6 % и большей длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона на 57,0 %. В свою очередь, сниженная величина диапазона синхронизации была обусловлена меньшей максимальной границей. При достоверно неизменяющейся частоте сердечных сокращений максимальная граница диапазона была меньше на 23,0 %, а минимальная граница диапазона - на 21,4 %.

У наблюдаемых лиц второй группы индекс регуляторно-адаптивного статуса был меньше нормы на 46,8 % из-за меньшего диапазона синхронизации на 24,4 % и большей длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона на 42,0 %. Меньшая величина диапазона синхронизации была обусловлена меньшей максимальной границей. При достоверно неизменяющейся частоте сердечных сокращений максимальная граница диапазона была меньше таковой у здорового человека на 22,7 %. В то же время минимальная граница диапазона была меньше на 17,8 %.

Таблица 1

Индекс регуляторно-адаптивного статуса, регуляторно-адаптивные возможности и параметры сердечно-дыхательного синхронизма у здоровых лиц и пациентов с почечной патологией (М±ш)

Параметры Здоровые Пациенты с легкой патологией почек без изменения фильтрации Лица с уменьшением фильтрационной функции почек

1 группа 2 группа 3 группа

1 2 3 4 5

П—16 п=22 п=12 п=22 п=19

Минимальная граница диапазона синхронизации в кардиореспи-раторных циклах в минуту 93,6±2,8 82,0±0,6 Р1<0,001 73,5±0,7 Р2<0,001 Рз<0,001 76,9+0,9 Р4<0,001 Р5<0,001 Р6>0,001 77,1+0,7 Р7<0,001 Р8<0,001 Р9<0,001 Рю>0,05

Максимальная граница диапазона синхронизации в кардиореспи-раторных циклах в минуту 107,9±3,0 90,6+0,5 Р!<0,001 83,0±0,9 Р2<0,001 Рз<0,001 83,4+0,9 Р4<0,001 Р5<0,01 Рб>0,05 81,9+0,7 Р7<0,001 Р8<0,001 Рч>0,05 Р10>0,05

Диапазон синхронизации в кардиореспираторных циклах в минуту 14,3±1,1 8,6+0,1 Р,<0,001 9,5±0Д Р2<0,001 Рз<0,001 6,5+0,1 Р4<0,001 Р5<0,001 Р6<0,001 4,8+0,1 Р7<0,001 Р8<0,001 Р,<0,001 Рю<0,001

Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона в кардиоцик-лах 12,1±0,8 15,0± 1,1 Р,<0,001 19,0±0,9 Р;<0,001 Рз<0,001 21,3+ 0,1 Р4<0,001 Р3<0,001 Р6>0,05 24,9+0,1 Р7<0,001 Р8<0,001 Р«<0,001 Рю<0,001

Индекс регуляторно-адаптивного статуса П8,2±0,5 57,3+0,1 Р,<0,001 50,0±0,1 Р2<0,001 Р3<0,001 30,5+ 0,3 Р4<0,001 Р5<0,001 Р6<0,001 19,2+ 0^2 Р7<0,001 Р8<0,001 Р9<0,001 Рю<0,001

Регуляторно-адаптивные возможности организма Высокие Хорошие Хорошие Удовлетво рительные Низкие

Примечание. ?! - достоверность между столбцами 1 и 2. Соответственно: Р2 - между 1 и 3; Р3 - между 2 и 3; Р4 - между 1 и 4; Р5 - между 2 и 4; Р6 - между 3 и 4; Р7 - между 1 и 5; Р8 - между 2 и 5; Рд - 3 и 5; Р10 -между 4 и 5.

У третьей группы наблюдаемых лиц регуляторно-адап-тивные возможности, определяемые по индексу регуляторно-адаптивного статуса, оценивались как низкие. Индекс регуля-торно-адаптивного статуса был меньше нормы на 83,7 % из-за меньшего диапазона синхронизации на 66,5 % и большей длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона на 105,8 %. Диапазон синхронизации был меньше за счет меньшей максимальной границы диапазона на 24,1 %. При этом минимальная граница диапазона была меньше на 17,4 %, а исходная частота сердечных сокращений - на 12,6 %.

Регуляторно-адаптивный статус у лиц со сниженной скоростью клубочковой фильтрации зависел от уровня ее снижения. У наблюдаемых людей со сниженной скоростью клубочковой фильтрации до 30 мл/мин индекс регуляторно-адаптивного статуса был меньше такового при снижении скорости клубочковой фильтрации до 50 мл/мин на 61,6 % вследствие меньшего диапазона синхронизации на 49,5 % и большей длительности развития сердечно дыхательного синхронизма на минимальной границе диапазона на 31,0 %.

У лиц первой, второй и третьей групп со сниженной скоростью клубочковой фильтрации при сравнении с пациентами с заболеваниями почек легкой степени без нарушения клубочковой фильтрации индекс ре1уляторно-адаптивного статуса был меньше в первой группе на 12,7 %, хотя их диапазон был больше на 10,4 %, но длительность развития синхронизации была так же больше на 26,7 %; соответственно: во второй группе - на 46,8 % из-за меньшего диапазона на 24,4 % и большей длительности развития синхронизации на 42,0 %; в третьей группе - на 61,6 % вследствие меньшего диапазона синхронизации на 49,5 % и большей длительности развития сердечно-дыхательного синхронизма на минимальной границе диапазона на 31,0 %.

Эти факты свидетельствуют, что регуляторно-адаптивный статус у лиц со сниженной скоростью клубочковой фильтрации снижен не только вследствие заболеваний почек, но и уменьшения фильтрационной функции почек.

Были проведены функциональные пробы, результаты которых подтвердили незначительное снижение фильтрации почек (таблица 2).

Таблица 2

Результаты нагрузочных проб

Здоровые Лица с уменьшением фильтрационной функции почек

Параметры 1 группа 2 группа 3 группа

1 2 3 4

п=16 п=12 п-22 п=19

Почечный функциональный резерв

Базальная скорость клубочковой фильтрации (СКФО мл/мин 60,0 50,0±2,7 45,0±1,9 30,0±1,2

Скорость клубочковой фильтрации после нагрузки белком (СКФ2) мл/мин Увеличивается на 20,0-65,0% 65,0±2,9 66,6±2,3 41,7±1,6

Почечный функциональный резерв (ПФР). ПФР=(СКФ2-СКФ,):СКФ, 20,0- 35,0 30,0±1,3 48,0±0,9 39,0±0,5

Эффективный почечный плазмоток и кровоток

Эффективный почечный плазмоток 600-655 630,0 600,0 605,0

(ЭПП) мл/мин ±110,4 ±90,6 ±100,3

Гематокрит (Ш) в % 0,41-0,53 0,45±0,04 0,45±0,06 0,46±0,03

Эффективный почечный кровоток 1000,0 - 1145,5 1090,8 1020,3

(ЭПК) мл/мин. ЭПК=ЭПП: (1-№) 1200,0 ±130,7 ±122,9 ±104,2

Фильтрационная фракция

Скорость клубочковой фильтрации 60,0 50,0±2,7 45,0±1,9 30,0±1,2

(СКФ) мл/мин

Эффективный почечный плазмоток 600,0-655,0 630,0 600,0 605,0

(ЭПП) мл/мин ±110,4 ±90,6 ±100,3

Фильтрационная фракция = 19,0-20,0% 8,0±0,5 7,5±0,3 5,0±0,4

(СКФх100)/ЭППВ%

На этапе восстановления фильтрационной функции почек вследствие лечения регуляторно-адаптивный статус человека улучшался. Об этом свидетельствовало увеличение индекса ре-гуляторно-адаптивного статуса в первой группе лиц на 64,8 % путем увеличения диапазона синхронизации на 32,6 % и уменьшения длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона на 19,5 %; соответственно: во второй группе - на 91,1 % путем увеличения диапазона синхронизации на 56,9 % и уменьшения длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона на 17,8 %; в третьей группе - на 90,6 % за счет увеличения диапазона синхронизации на 54,2% и уменьшения длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона на 18,9 %.

В то же время параметры регуляторно-адаптивного статуса на этапе восстановления фильтрационной функции почек не достигали нормы, что, по всей видимости, отражает те необратимые изменения, которые произошли в почках.

В настоящем исследовании установлено, что даже незначительное снижение фильтрационной функции почек приводит к уменьшению регуляторно-адаптивных возможностей человеческого организма.

Как известно, понижение фильтрационной функции почек связано с уменьшением количества функционирующих нефро-нов. Почки обладают большими компенсаторными возможностями, и выключение из процессов фильтрации даже 50 % из общего количества 2 миллионов нефронов может не сопровождаться никакими нарушениями самочувствия человека. Только при снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин, что соответствует уменьшению численности функционирующих нефронов до 30 %, происходит ухудшение самочувствия людей (В.М. Ермоленко, 2000; С.И. Рябов, 2013). 10

Одним из параметров, отражающих снижение фильтрационной функции почек, является повышение содержания кре-атинина в сыворотке крови по сравнению с нормой (С.И. Рябов, И.А. Ракитянская, 2013).

Как известно, креатинин - конечный продукт распада креатина, который играет важную роль в энергетическом обмене мышечной и других тканей. Образование креатини-на непосредственно связано с состоянием мышечной массы (Д.А. Шейман, 2010; Мари Р. и др., 2009; С.С. Нагайцева и др., 2014; С.С Ibrahim et al., 2008).

Поэтому большое значение мы уделяли подбору однородной группы пациентов с приблизительно одинаковой массой тела (М±т=74,6± 1,4 кг). Наблюдаемые нами лица спортом и «культуризмом» не занимались, кортикостероидные гормоны не принимали. Диета была с ограничением белка.

. Поскольку уровень креатинина в сыворотке крови имеет тендерные различия (А. Ванд ер, 2000), нами были взяты лица только мужского пола.

На уровень содержания креатинина в сыворотке крови оказывает влияние возраст (А.Я. Цыганенко и др., 2002). В связи с этим мы подобрали группу наблюдаемых лиц приблизительно одинакового возраста, 28—45 лет.

У наблюдаемых нами лиц отсутствовали такие заболевания как гипертиреоз, сахарный диабет, кишечная непроходимость, мышечная дистрофия, обширные ожоги, которые могут сопровождаться повышением концентрации креатинина в крови (В.П. Царев, С.А. Казаков, 2006).

Креатинин выводится почками посредством клубочковой фильтрации. Креатинин в меньшей степени зависит от уровня катаболизма, не реабсорбируется в почках, поэтому в большей мере отражает степень нарушения фильтрационной функции почек (К. Лот, Ю.Г. Аляев, 2005).

Проведенное исследование показало, что даже тогда, когда наблюдаемые лица не испытывали нарушений самочувствия и у них было выявлено незначительное повышение и рост уровня креатинина в сыворотке крови, их регуляторно-адап-тивный статус был существенно снижен.

Возникает вопрос: каков механизм наблюдаемого явления?

Увеличение уровня креатинина более 0,200 ммоль/л сопровождается нарушением нейрогуморального контроля центральной нервной системы (А.Я. Цыганенко и др., 2002).

Поэтому у наблюдаемых нами пациентов с концентрацией креатинина в сыворотке крови 0,200-0,460 ммоль/л уменьшение регуляторно-адаптивных возможностей связано с непосредственным влиянием креатинина на центральную нервную систему. Поскольку в основе определения регулятор-но-адаптивного статуса лежит проба сердечно-дыхательного синхронизма, а одним из звеньев механизма сердечно-дыхательного синхронизма является межцентральное взаимодействие, то возможно, что с повышением креатинина изменяется соотношение процессов возбуждения и торможения, что и сказывается на межцентральном взаимодействии.

У тех пациентов, у которых уровень креатинина в сыворотке крови 0,130-0,199 ммоль/л, механизмы, по-видимому, другие.

Можно предположить, что уменьшение регуляторно-адап-тивного статуса при незначительном повышении уровня креатинина в сыворотке крови может явиться следствием двух механизмов. Один из них - влияние креатинина на центральную нервную систему через раздражение специфических рецепторов.

Так, описано влияние креатинина на нервную систему через внутримолекулярное взаимодействие с креатинин-пред-назначенным рецепторным комплексом (creatinine designed-receptor complex) (Bell et al., 1995; Craw et al., 1997). 12

Другое предположение состоит в том, что незначительное количество креатинина в сыворотке крови на центральную нервную систему не действует, а является маркером раздражения имидазолиновых рецепторов.

Известно, что имидазолиновые рецепторы представлены двумя подтипами: ^-имидазолиновые и 12-имидазолиновые рецепторы. Центральные ^-имидазолиновые рецепторы расположены в ростральном вентролатеральном отделе продолговатого мозга, отвечающем за тонический и рефлекторный контроль над симпатической нервной системой. Периферические 11- и 12-имидазолиновые рецепторы найдены на мембранах клеток почечных канальцев.

Возбуждение ^-имидазолиновых рецепторов в вентролатеральном отделе продолговатого мозга приводит к подавлению активности симпатических преганглионарных нейронов промежуточной зоны спинного мозга, что сопровождается угнетением активности симпатической нервной системы с уменьшением высвобождения катехоламинов из окончаний симпатических нейронов (И.Б. Михайлов, 1998).

В то же время возбуждение этих рецепторов приводит к незначительному (поскольку одновременно идет рост экскреции креатинина) повышению креатинина в сыворотке крови (В.Н. Коваленко, А. П. Викторова, 2001),

Возбуждение данных рецепторов может, с одной стороны, приводить к незначительному повышению креатинина в сыворотке крови, а с другой - влиять на центральную нервную систему. Однако возбуждение ^-имидазолиновых рецепторов вызывает уменьшение симпатической импульса-ции к сосудам и сердцу. А это сопровождается уменьшением артериального давления вследствие снижения тонуса рези-стивных сосудов, снижения частоты сердечных сокращений

(Л.И. Ольбинская, Ю.В. Боченков, 1999), что у наших испытуемых не наблюдалось.

Таким образом, более вероятен механизм непосредственного влияния креатинина на специфические рецепторы, а через них на центральную нервную систему. Поэтому уменьшение рехуляторно-адаптивного статуса при незначительном повышении креатинина в сыворотке крови обусловлено влиянием последнего на центральную нервную систему.

Влияние незначительного снижения фильтрационной функции почек на центральную нервную систему показано и в работе И.В. Роговой и др. (2013).

С позиций феномена сердечно-дыхательного синхронизма это можно объяснить и тем, что проба сердечно-дыхательного синхронизма, лежащая в основе оценки регуляторно-адаптив-ного статуса, носит интегративный характер, поскольку при реализации сердечно-дыхательного синхронизма включаются: восприятие светового сигнала, его переработка, формирование произвольной реакции воспроизведения дыхания с определенной частотой, а также сложный комплекс межцентрального взаимодействия дыхательного и сердечного центров (В.М. Покровский и др., 2003).

Проба сердечно-дыхательного синхронизма неспецифична. Поэтому уменьшение регуляторно-адаптивного статуса имеет место не только у лиц с нарушением гомеостаза вследствие повышения уровня креатинина в крови почечного происхождения, но и у лиц с почечной патологией с нормальным уровнем креатинина в крови.

Однако проведенные наблюдения показали, что у лиц, у которых уровень креатинина в сыворотке крови повышен, ре-

гуляторно-адаптивный статус изменяется сильнее, нежели у пациентов с патологией почек без повышения креатинина в сыворотке крови (рис. 6.1).

Известно, что креатинин выводится из крови почками. В норме он полностью выводится с мочой из организма. Увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови свидетельствует о снижении функции почек (H.A. Мухин и др., 2011).

В нашем исследовании между значениями индекса регуля-торно-адаптивного статуса и уровнем креатинина в сыворотке крови выявлена умеренная обратная корреляционная связь (коэффициент линейной корреляции между значениями индекса регуляторно-адаптивного статуса и уровнем креатинина в сыворотке крови составил 0,57): чем меньше отклонение от нормы содержания креатинина в сыворотке крови, тем больше индекс регуляторно-адаптивного статуса. На рисунке 1 представлен график этой зависимости. Столбиками обозначены значения индекса регуляторно-адаптивного статуса (шкала от 0 до 100), а линией с точками - уровень креатинина в сыворотке крови (шкала от 0 до 0,5 ммоль/л).

Однако вследствие высоких резервных возможностей почечной гемодинамики креатинин не является чувствительным показателем и может оставаться на постоянном уровне при выключении значительной части нефронов (H.A. Мухин, 2009). Поэтому вопрос о концентрации креатинина в сыворотке крови как показателе снижения фильтрации почек у человека является спорным (И.Г. Каюков, 2004).

100

о <

а.

к

S

X

©

у

<в £

£П

Рис. 1. Сопоставление значений индекса регуляторно-адаптивного статуса (1) с повышенным уровнем креатини-на в сыворотке крови (2).

Но даже если исходить из недостатков выявления незначительного снижения фильтрационной функции почек по кре-атинину в сыворотке крови, это можно устранить, определяя клубочковую фильтрацию (А.В. Смирнов, 2010; Levey et al., 2009; Р.Т. Науэль и др., 2011). 16

Расчетные методы оценки скорости клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина просты в применении, ва-лидированы. Общим недостатком этих формул является их неточность при нормальных или незначительно сниженных значениях скорости клубочковой фильтрации (Levey et al., 2005; Stevens et al., 2006).

Вместе с тем у наблюдаемых нами лиц между значениями индекса регуляторно-адаптивного статуса и скоростью клубочковой фильтрации была сильная прямая корреляционная связь (коэффициент линейной корреляции составил 0,85): чем больше была клубочковая фильтрация, тем больше был индекс регуляторно-адаптивного статуса.

Регуляторно-адаптивный статус отражает состояние лиц со сниженной фильтрацией почек. По отношению к норме индекс регуляторно-адаптивного статуса у лиц при сниженной скорости клубочковой фильтрации до 50 мл/мин составлял 42,4, что соответствовало «хорошим» регуляторно-адап-тивным возможностям. При снижении скорости клубочковой фильтрации до 45 мл/мин - 25,8 - ре1уляторно-адаптивные возможности были «удовлетворительными». При снижении скорости клубочковой фильтрации до 30 мл/мин - 16,3 - регу-ляторно-адаптивные возможности были «низкими».

Тот факт, что на ранних стадиях снижения фильтрационной функции почек между значениями индекса регуляторно-адаптивного статуса и скоростью клубочковой фильтрации имеется более сильная корреляционная связь, чем между индексом регуляторно-адаптивного статуса и уровнем креатинина в сыворотке крови, указывает на то, что снижение регуляторно-адаптивного статуса обусловлено не только влиянием креатинина на центральную нервную систему, но и иных факторов.

Казалось бы, это можно объяснить действием на центральную нервную систему накапливающихся в крови азотсодержащих веществ, концентрация которых в крови зависит от скорости клубочковой фильтрации - в частности мочевины.

Известно, что количество мочевины, экскретируемое с мочой, зависит в основном от скорости клубочковой фильтрации: когда она снижается, уменьшается экскреция мочевины, а значит, повышается ее уровень в крови (В. Л. Эммануэль, 2003).

Однако уровень этого метаболита в крови не увеличивается существенно до тех пор, пока почки не теряют свою фильтрационную функцию примерно на 50 %, поэтому мочевина является плохим индикатором незначительного снижения фильтрационной функции почек (К. Хиггинс, 2008).

Можно предположить, что незначительные концентрации азотсодержащих веществ в крови в своей совокупности, дополняя эффект друг друга, могут оказывать влияние на центральную нервную систему. Но таких литературных данных нам найти не удалось.

Отсюда следует, что индекс регуляторно-адаптивного статуса, являясь интегративным показателем, отражает те изменения, происходящие в человеческом организме при снижении фильтрационной функции почек, которые не улавливают лабораторные анализы.

Восстановление фильтрационной функции почек является одной из адаптационных реакций человеческого организма. Значимость увеличения фильтрации функционирующих клубочков возрастает по мере уменьшения количества действующих нефронов. Механизмом восстановления фильтрационной функции почек является гиперфильтрация функционирующих клубочков (A.B. Смирнов и др., 2004,2008; Metcalfe, 2007).

В период восстановления положительная динамика ре-гуляторно-адаптивного статуса свидетельствует о возрастании регуляторно-адаптивных возможностей наблюдаемых лиц, однако индекс регуляторно-адаптивного статуса не достигает значений нормы. Так, при восстановлении сниженной скорости клубочковой фильтрации до 50 мл/мин индекс регуляторно-адаптивного статуса составлял 68,9 % от нормы. При восстановлении сниженной скорости клубочковой фильтрации до 45 мл/мин индекс регуляторно-адаптивного статуса составлял 49,4 % от нормы. При восстановлении сниженной скорости клубочковой фильтрации до 45 мл/ мин индекс регуляторно-адаптивного статуса составлял 49,4 % от нормы. При восстановлении сниженной скорости клубочковой фильтрации до 30 мл/мин индекс регуляторно-адаптивного статуса составлял 31,0% от нормы.

Таким образом, регуляторно-адаптивный статус позволяет судить не только об ухудшении состояния пациентов при снижении фильтрационной функции почек (уменьшении скорости клубочковой фильтрации), но и об улучшении его при восстановлении фильтрационной функции почек.

В настоящем исследовании показано, что повышение кре-атинина в сыворотке крови вследствие уменьшения фильтрационной функции почек отражается на регуляторно-адап-тивном статусе - индексе регуляторно-адаптивного статуса, определяемого по параметрам пробы сердечно-дыхательного синхронизма, а по индексу - регуляторно-адаптивных возможностей. Причем это повышение устанавливается на этапе, когда оно внешне не проявляется. Симптоматика отсутствует. Иных интегративных методов, позволяющих на ранних этапах выявлять нарушение функционального состо-

яния организма вследствие повышения уровня креатинина в сыворотке крови, мы не нашли. Ни определение «качества жизни», ни какие-либо шкалы оценки состояния организма, ни метод вариабельности ритма сердца не позволяют сделать это. А выявление нарушений функционального состояния организма на ранних стадиях снижения фильтрационной функции почек чрезвычайно важно как для физиологии, так и для клиники.

ВЫВОДЫ

1. Снижение фильтрационной функции почек и повышение вследствие этого содержания креатинина в сыворотке крови приводит к снижению регуляторно-адаптивного статуса.

2. Индекс регуляторно-адаптивного статуса при снижении скорости клубочковой фильтрации до 50 мл/мин и содержании креатинина в сыворотке крови до 0,130 ммоль/л составлял 50,0±0Д,что соответствовало «хорошим» регуля-торно-адаптивным возможностям, при снижении скорости клубочковой фильтрации почек до 45 мл/мин и повышении креатинина в сыворотке крови до 0,140 ммоль/л -30,5 ±0,1 -регуляторно-адаптивные возможности «удовлетворительные»; при снижении скорости клубочковой фильтрации до 30 мл/мин и увеличении креатинина в сыворотке крови до 0,440 ммоль/л - 19,2 ±0,1 - регуляторно-адаптивные возможности низкие.

3. При нормализации фильтрационной функции почек отмечается восстановление индекса регуляторно-адаптивного статуса организма, что свидетельствует о повышении у этих лиц регуляторно-адаптивных возможностей.

4. Между значениями индекса регуляторно-адаптивного статуса и уровнем креатинина в сыворотке крови имеет место умеренная обратная связь: чем выше уровень креатинина, тем меньше индекс регуляторно-адаптивного статуса.

6. Регуляторно-адаптивный статус является интегратив-ным количественным критерием нарушения функционального состояния организма при снижении фильтрационной функции почек.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. *Гудович М.Я. Оценка регуляторно-адаптивного статуса организма при нарушении гомеостаза креатинина почечного происхождения / М.Я. Гудович, В.Г. Абушкевич // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - № 2 (131). - С. 60-64.

2. *Гудович М.Я. Регуляторно-адаптивный статус у больных схроническойпочечнойнедостаточностьюдодиализного этапа/ М.Я. Гудович, В.Г. Абушкевич // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 1. - С. 31-34.

3. * Гудович М.Я. Регуляторно-адаптивный статус как дополнительный маркер хронической почечной недостаточности / М.Я. Гудович, В.Г. Абушкевич // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 8. - С. 64-67.

4. Гудович М.Я. Регуляторно-адаптивный статус организма человека при изменении гомеостаза креатинина почечного происхождения //Медико-экологические и социально-экономические проблемы санаторно-курортного, туристического, спортивного оздоровления молодого поколения, пути решения: материалы IX Международного постоянно действующего конгресса «Экология и дети». - Анапа, 2012. - С. 252-253.

5. Гудович М.Я. Возможности оценки регуляторно-адап-тивного статуса пациентов с повышенным содержанием креатинина в сыворотке крови // Медико-экологические и социально-экономические проблемы санаторно-курортного, туристического, спортивного оздоровления молодого поколения, пути решения: материалы X Международного постоянно действующего конгресса «Экология и дети». - Анапа, 2013. -С. 193-194.

6. *Гудович М.Я. Регуляторно-адаптивный статус при снижении фильтрационной функции почек / Гудович М.Я. // Политематический сетевой электронный научный журнал Кубанского государственного аграрного университета (Научный журнал КубГАУ) [Электронный ресурс]. - Краснодар: КубГАУ, 2014. -№ 07(101). - IDA [article ID]: 1011407161. - Режим доступа: http://ej.kabagro.ru/2014/07/pdf/161.pdf, 1,313 у. п. л.

* Помечены работы из перечня изданий, рекомендованных для публикации результатов диссертационных исследований.

Подписано в печать 24.10.14. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Сег^всЬЬк. Печать цифровая. Заказ № 342. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз.

Подготовлено к печати и отпечатано в редакционно-издательском комплексе

ОИПЦ «Перспективы образования». 350038, г. Краснодар, ул. Володарского, 6.