Особенности метаболизма и структурно-функционального состояния эндотелия при геморрагической лихорадке с почечным синдромом

Байгильдина, Асия Ахметовна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Особенности метаболизма и структурно-функционального состояния эндотелия при геморрагической лихорадке с почечным синдромом
ВАК РФ 03.01.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Особенности метаболизма и структурно-функционального состояния эндотелия при геморрагической лихорадке с почечным синдромом"

"05061039

На правах рукописи

Байгильдина Асия Ахметовна

ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

03.01.04 - биохимия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск - 2013

005061039

Работа выполнена на кафедре биохимии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: Камилов Феликс Хусаинович

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: Терентьев Александр Александрович

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, заведующий кафедрой биохимии Высокогорский Валерий Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Омская ГМА Минздрава России, профессор кафедры биохимии Бутолин Евгений Германович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Ижевская ГМА Минздрава России, заведующий кафедрой биохимии

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов».

Защита состоится 25 июня 2013 года в 16.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64.

Автореферат разослан «_»_2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Тишевская Наталья Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Природные очаги геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) расположены во многих странах мира (Слонова P.A. и соавт, 2006; 'Гкаченко Е.А. и соавт., 2012; Heyman Р. et al., 2011, Vaheri А. et al., 2013). На территории России ГЛПС занимает ведущее место среди зоонозов и первое - среди природно-очаговых инфекций: в настоящее время заболеваемость регистрируется в 74 из 89 административных регионов РФ и имеет тенденцию к дальнейшему распространению. По уровню заболеваемости лидирует Приволжский Федеральный округ, и в течение млоГих лет самые высокие показатели регистрируются в Республике Башкортостан, территория которой является одним из самых активных на Земле очагов ГЛПС, и составляет 40-60% заболеваемости по ГЛПС РФ (Онищенко Г.Г. и соавт., 2006).

Актуальность изучения патогенеза ГЛПС определяется появлением новых и активностью уже существующих очагов, отсутствием тенденции к снижению заболеваемости и периодически регистрируемыми вспышками. Немаловажен высокий социально-экономический ущерб, наносимый этим заболеванием вследствие развития тяжелых осложнений, длительной потери трудоспособности реконвалес-центов, заболеваемости среди лиц преимущественно трудоспособного возраста и высокой стоимости госпитального лечения.

Хантавирус - возбудитель ГЛПС обладает высоким тропизмом к эндотелию. Повторяющиеся циклы его репликации в эндотелиоцитах сопровождаются их повреждением с последующим развитием геморрагического синдрома, инфекцион-но-токсического шока и острой почечной недостаточности как ведущих причин неблагоприятного исхода болезни (Загидуллин И.М., 2001; Сиротин Б.З., 2005).

Различают несколько вариантов дисфункции эндотелия - вазомоторную, ге-мостатическую, адгезионную, ангиогенную, и в конкретной клинической ситуации они чаще всего сочетаются. В связи с этим в крови больных может изменяться содержание одновременно нескольких субстанций эндотелиоцитарного происхождения (Петрищев H.H. и соавт., 2007).

В литературе имеются сведения об изменении продукции некоторых соединений эндотелиального происхождения при ГЛПС - NO (Галиева А.Т., 2004; Linderholm М. et al., 1996); растворимой формы молекулы адгезии сосудистого эндотелия (sVCAM-1), sICAM-2 и sICAM-1 (Qi В.Т. et al., 2006; Нал Q„ 2010), эадоте-лина-1 (ЭТ-1) (Yang В. et al., 1995), фактора Виллебранда (фВ) (Давидович И.М.,

1996), простациклина (Мирсаева Г.Х. и соавт., 2000). Однако к настоящему времени литературные данные об особенностях метаболического ответа сосудистой ин-- тимы как органа-Мишени для хантавируса носят фрагментарный характер. Отсутствует обобщенная биохимическая картина изменений метаболической активности ' эндотелия при ГЛПС, которая охватывает показатели разных функциональных систем сосудистой интимы - вазорегуляции, адгезивности, гемостаза, ангиогенеза. Не изучены характер взаимодействия соединений эндотелиоцитарного происхождения друг с другом и влияние на их содержание в крови модуляторов синтеза в общей системе адаптации организма индивида к действию хантавируса. Не определена роль сдвигов метаболической активности эндотелия в развитии угрожающих для жизни осложнений заболевания.

Имеются литературные сведения о гистопатологии стенки кровеносных сосудов малого калибра при ГЛПС, ассоциированной с серотипами хантавируса Hantaan, Amur и Seoul (Евсеев А.Н., 2010). Представляет интерес исследование со; стояния и выраженности альтеративных изменений эндотелия кровеносных сосудов среднего и крупного калибров, поскольку маловероятно, что вирус избирательно повреждает внутреннюю выстилку только гемокапилляров. Учитывая факт существования метаболической и структурной гетерогенности эндотелия разных регионов кровеносной системы, является важным провести сравнительный анализ характера и выраженности его морфологических изменений в зависимости от типа, калибра и органной локализации сосудов.

Восприимчивость к инфекционным агентам, в том числе и к хантавирусам, а также характер течения болезни генетически детерминированы (Frodsham A.J. et al., 2004; Vannberg F.O. et al., 2011; Chapman S.J. et al., 2012). Установлены ассоциации полиморфных локусов генов главного комплекса гистосовместимости (Mustonen J. et а!., 1998; Korva М., 2011), цитокинов (Хабелова Т.А., 2007; Makela S. et al., 2001; Maes P. et al. 2006), индуцибелыюй NO-синтазы (Хабелова T.A., 2007), глутатион-8-трансферазы и цитохрома Р450 (Хасанова Г.М., 2012) с восприимчивостью к ГЛПС и тяжестью ее течения. Учитывая выраженную эндотелио-тропность хантавируса и отдельные литературные данные о различиях в содержании соединений эндотелиального происхождения в крови больных ГЛПС в зависимости от тяжести ее течения, представляет интерес изучение возможности генетической детерминированности специфического ответа интимы кровеносных сосудов. Выявление взаимосвязи полиморфных локусов генов сосудистой системы с

предрасположенностью к дисрегуляции функции эндотелия при ГЛГ1С и тяжестью ее течения поможет приблизить к пониманию молекулярно-генетических основ патогенеза и клинической выраженности заболевания.

В рамках рассматриваемой проблемы требуют глубокого изучения взаимосвязь метаболического ответа эндотелия в условиях действия хантавируса - возбудителя ГЛПС с генетическими предпосылками к развитию эндотелиопатии и последующим результированием сдвигов в его функциональной активности в видимые, то есть структурные,изменения, в патогенезе заболевания.

Цель и задачи исследования. Цель(о исследования является характеристика взаимосвязи изменений метаболической активности эндотелия, его структурно-функционального состояния и их генетической детерминированности в патогенезе ГЛПС различной степени тяжести.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить состояние вазомоторной функции эндотелия при ГЛПС по уровню в крови эндотелина-1, оксида азота (II), активности ангиотензинпревращающего фермента и плазматического ренина в зависимости от периода и тяжести ее течения и установить их патогенетическую роль в изменениях системного артериального давления в динамике болезни.

2. Исследовать состояние адгезионной активности эндотелия при ГЛПС по содержанию в крови УЕ-кадгерица, 5УСАМ-1 и характеру взаимосвязи между ними в зависимости от периода и тяжести течения заболевания.

3. Выявить характер ассоциации между уровнями зУСАМ-1 и модуляторов его продукции - фактора некроза опухоли а, интерлейкинов-1р и -4, ангиотензииа II, N0, эндотелина-1 и фактора Виллебранда в зависимости от периода и тяжести течения болезни.

4. Определить выраженность изменения гемостатической активности эндотелия при ГЛПС по содержанию в крови больных тканевого активатора плазминогена, ингибитора активаторов плазминогена 1 типа, фактора Виллебранда, характеру взаимосвязи и соотношения между ними и установить характер взаимосвязи между тканевым активатором плазминогена и ингибитором активаторов плазминогена 1 типа и индукторами их продукции - фактором некроза опухоли а и интер-лейкином-1р в зависимости от периода и тяжести течения заболевания.

5. Изучить активность процессов репаративного ангиогенеза при ГЛПС по содержанию в крови циркулирующих эндотелиоцитов и сосудистого эндотелиального фактора роста, характеру взаимосвязи между ними и УЕ-кадгерина с сосудистым эндотелиальным фактором роста и циркулирующими эндотелиоцитами в крови больных в зависимости от периода и тяжести течения заболевания.

6. Установить характер взаимосвязи между концентрациями сосудистого эндотелиального фактора роста и модуляторов его синтеза - фактора Виллебранда, фактора некроза опухоли а, N0, интерлейкина-ф, ингибитора активаторов плазмино-гена 1 типа, ангиотензина II у больных ГЛПС в зависимости от периода и тяжести течения ГЛПС. Оценить характер и выраженность структурного повреждения эндотелия кровеносных сосудов в зависимости от их типа, калибра и органной локализации на светооптическом и ультрамикроскопическом уровнях на аутопсийном материале лиц, умерших от осложнений ГЛПС.

7. Провести исследование ассоциаций полиморфных локусов г$5370 гена эндоте-лина-1 (ЕТ-1Ю5665Т), и5186 гена рецептора ангиотензина II типа 1 (АТШ1 *А1166С), к1799768 гена ингибитора активаторов плазминогена 1 типа (РАМ *4С(-675)5в) и г! 1049970 гена УЕ-кадгерина (УЕ-сасШепп*Т1550С) с тяжестью течения ГЛПС.

8. Охарактеризовать роль изменений метаболической активности эндотелия, гистологического строения интимы кровеносных сосудов и полиморфных локусов генов сосудистой системы в патогенетических механизмах развития ГЛПС.

Научная новизна. Данная работа является первым систематическим исследованием взаимосвязи и взаимозависимости метаболической активности эндотелия, генетических предпосылок к развитию его дисфункции, характера и выраженности структурных повреждений интимы кровеносных сосудов при ГЛПС различной степени тяжести.

Впервые дана обобщенная биохимическая картина сдвигов в метаболизме сосудистой интимы при ГЛПС в зависимости от периода и тяжести ее течения, охватывающая показатели систем вазорегуляции, гемостаза, репаративного ангиогенеза и адгезионной активности. Выявлена сходная динамика изменений концентрации субстанций эндотелиоцитарного происхождения при среднетяжелом и тяжелом неосложненном течении болезни с большей выраженностью выявленных отклонений от контроля при тяжелом варианте течения ГЛПС, а также их особая динамика при тяжелом осложненном течении болезни. Показана патогенетическая

роль мультифункцнональных соединений эндотелиального происхождения — N0, эндотелина-1 (ЭТ-1), АПФ-системы, фВ, фактора некроза опухоли а (ФНОа), ин-терлейкина (ИЛ)-1р в общей системе метаболической перестройки интимы сосудов при ГЛПС различной степени тяжести.

Выявлено коррелирующее со степенью тяжести ГЛПС снижение уровня ЭТ-1, увеличение концентрации стабильных метаболитов N0, повышение активности АПФ. Установлена ведущая патогенетическая роль АПФ в повышении артериального давления у больных ГЛПС различной степени тяжести с высокой активностью АПФ. '

На основании исследования концентрации бУСАМ- 1 в крови больных ГЛПС в зависимости от периода и тяжести течения болезни и изучения характера ассоциации между уровнями этой адгезивной молекулы и модуляторов ее синтеза установлено, что при среднетяжелой и тяжелой неосложненной формах болезни происходит провоспалительная перестройка метаболической активности сосудистой интимы, сохраняющаяся вплоть до периода клинического выздоровления, выявлена низкая активность этого процесса при тяжелом осложненном течении заболевания. Дано биохимическое обоснование слабовыраженной инфильтрации макрофагами периваскулярного пространства при тяжелом осложненном течении ГЛПС как результата снижения продукции УСАМ-1 в период разгара болезни.

При ГЛПС выявлено коррелирующее со тяжестью течения болезни снижение уровня сосудистого эндотелиального кадгерина (УЕ-кадгерина) от начального периода к периоду восстановления диуреза и показано сохранение баланса в продукции кадгерина и УСАМ-1 в системе обеспечения трансэндотели-альной миграции моноцитов. Охарактеризована роль сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР) и УСАМ-1 в снижении синтеза УЕ-кадгерина в динамике заболевания различной степени тяжести.

Показано, что низкая активность фибринолитических процессов в динамике ГЛПС различной степени тяжести обусловлена торможением продукции тканевого активатора плазминогена (ТАП) и ингибитора активаторов плазминогена 1 типа (ИАГ1-1) вследствие дисбаланса в системе регуляторы фибринолиза - индукторы их синтеза (ФНОа и ИЛ-ф).

На основе определения количества циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК) в периферической крови больных ГЛПС установлена прямая зависимость

между тяжестью течения болезни и степенью выраженности деэндотелизации сосудов. Выявлено, что одной из причин слущивания эндотелиальных клеток (ЭК) является уменьшение степени связности между ними и подлежащими слоями сосудистой стенки вследствие снижения продукции УЕ-кадгерина. Показана низкая активность процессов репаративного ангиогенеза в динамике болезни как результата отсутствия стимулирующего влияния на синтез СЭФР со стороны проангио-генных эффекторов и торможения его продукции комплексом антиангиогенных факторов.

Показано, что причиной особой динамики изменения концентрации соединений эндотелиоцитарного происхождения в крови больных при тяжелом осложненном течении ГЛПС является обширное повреждение эндотелия сосудов различных регионов кровеносной системы и выраженная ультраструктурная деструкция органелл эндотелиоцитов, что, в свою очередь, усугубляет сдвиги в метабо-лической активности сосудистой интимы. Впервые показано, что при Рии-та/а-ассоциированной ГЛПС повреждается эндотелий кровеносных сосудов не только мелкого, но и среднего и крупного калибров, но его деструкция в гемока-пиллярах более выражена. Интима артериальных сосудов повреждается сильнее, чем венозных. Эндотелий интраорганных сосудов почек, надпочечников, печени, желудка, двенадцатиперстной кишки, миокарда повреждается в значительной степени, сосудов головного мозга - в меньшей степени, сосудов легких ^ практически не поврежден. Характер и выраженность ультраструктурных изменений ЭК исследованных сосудов не зависят от их типа, калибра и органной локализации и заключаются в глубокой деструкции всех их органелл.

Впервые у больных ГЛПС проведен анализ полиморфных локусов генов сосудистой системы - гя5370 гена ЭТ-1 (Щ-\*С5665Т), г$5186 гена рецептора ангио-тензина (АТ) И типа 1 (АТШ1*/Ш66С), «/799768 гена ИАП-1 (РА1-1 675)5С) и «1049970 гена УЕ-кадгерина (УЕ-сасШепп*77550С) и изучена ассоциация вариантов генетического полиморфизма с тяжестью течения ГЛПС. Выявлена ассоциация минорного генотипа *Т/*Т (миссенс-мутации с.1550Т>С) гена УЕ-кадгерина с риском развития тяжелой формы заболевания. Показана патогенетическая связь между степенью выраженности деэндотелизации сосудов, генетически детерминированной склонностью к усиленной десквамации ЭК и депрессией продукции компонентов системы фибринолиза в развитии ДВС-синдрома при тяжелом течении ГЛПС.

Сформулирована концепция патогенеза ГЛПС как «болезни эндотелия», согласно которой взаимозависимые и потенцирующие друг друга изменения его метаболической активности и структурно-функционального состояния являются основой патохимических и патофизиологических сдвигов при различных клинических формах течения заболевания, развития осложнений болезни с формированием синдрома полиорганной недостаточности.

Теоретическая и практическая значимость работы. Данные об особенностях метаболического статуса эндотелия и его структурно-функциональном состоянии в динамике ГЛПС различной тяжёсти течения, ассоциации минорного генотипа *Т/*Т гена УЕ-кадгерииа с риском развития тяжелой формы болезни, повреждения интимы кровеносных сосудов всех калибров, различиях в степени выраженности деструкции эндотелия кровеносных сосудов разного типа и органной локализации не только существенно расширяют и дополняют имеющиеся представления о ведущих механизмах развития болезни, но и являются основой для формирования новой концепции патогенеза ГЛПС как заболевания, первичным и ведущим звеном развития которого являются патохимические изменения активности эндотелия, которые обусловливают его структурное повреждение.

Количественные и качественные различия в содержании в крови больных ГЛПС различной степени тяжести ИАП-1, зУСАМ-1, СЭФР, ЦЭК и активности АПФ в лихорадочный период болезни являются основанием для рассмотрения вопроса о возможности включения панели из пяти маркеров функции эндотелия как дополнение к стандартным способам ранней диагностики заболевания и прогноза

развития осложнений.

С целью выявления лиц группы риска развития тяжелой формы ГЛПС рекомендуется ДНК-анализ миссенс-мутации с.1550Г>С гена УЕ-кадгерина.

Выявление в динамике ГЛПС высокой активности АПФ на фоне высокого артериального давления в период полиурии является основанием для рассмотрения вопроса о целесообразности включения в комплексную патогенетически обусловленную терапию ингибиторов АПФ.

Для контроля клинико-лабораторной эффективности терапии больных ГЛПС различной степени тяжести рациональным является включение в стандартный способ мониторинга лечения определение содержания в периферической крови ЦЭК как интегрального показателя степени повреждения эндотелия.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты и основные положения диссертационной работы включены в педагогическую практику и учебный процесс кафедр биологической химии, гистологии, инфекционных болезней с курсом ИПО ГБОУ ВПО Башкирский ГМУ Минздрава России; кафедры биологической химии, кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО Омская ГМА Минздрава России кафедры биологической химии ГБОУ ВПО Оренбургская ГМА Минздрава России кафедры биологической химии ГБОУ ВПО Челябинская ГМА Минздрава России, кафедры поликлинической терапии ГБОУ ВПО Ижевская ГМА Минздрава России; кафедр гистологии и нормальной физиологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Характер изменений метаболического статуса и структурно-функционального состояния эндотелия кровеносных сосудов при среднетяжелом течении ГЛПС указывают на его активацию. Отсутствие ассоциации полиморфных локусов генов сосудистой системы с развитием ГЛПС в среднетяжелой форме могут свидетельствовать об адаптационно-приспособительном характере выявленных сдвигов с целью обеспечения динамического равновесия между адгезионной активностью сосудистой интимы, вазоконстрикцией и вазодилатацией, активностью системы фибринолиза для поддержания адекватной микроциркуляции в органах и тканях.

2. Тяжелая форма ГЛПС характеризуется выраженными сдвигами метаболической активности эндотелия и его значительными структурно-функциональными изменениями, что свидетельствует о трансформации явлений эндотелиальной дисфункции из адаптивных реакций в патологические. Осложненное течение болезни сопровождается выраженной дискоординацией функциональной активности эндотелия. Выявленные сдвиги являются патохимической основой нарушения вазомоторной реакции сосудов, снижения интенсивности лровослалителыюй перестройки метаболической активности сосудистой интимы при осложненном течении ГЛПС как необходимого звена синдрома системного воспалительного ответа, преобладания реакций гемокоагуляции над реакциями фибринолиза, что результиру-ется в нарушении микроциркуляции с развитием осложнений болезни и синдрома полиорганной недостаточности. Генетическим фактором предрасположенности к развитию ГЛПС в тяжелой форме является носительство минорного генотипа

*Т/*Т гена УЕ-кадгерина как одной из возможных причин повышенной десквама-ции ЭК.

3. ГЛГ1С различной степени тяжести сопровождается усиленной десквамацией эндотелия и запаздыванием процессов репаративного ангиогенеза, связанного с высоким уровнем продукции антиангиогенных модуляторов, что характеризует незавершенность воспалительного процесса в эндотелии вплоть до периода клинического выздоровления.

4. Первичным фактором повреждения эндотелиальных клеток кровеносных сосудов при ГЛПС является хантавирус, вторичными - медиаторы метаболического ответа организма на вирусную агрессию. Характер и выраженность структурного повреждения эндотелия кровеносных сосудов на светооптическом уровне зависят от их типа и органной локализации и не зависят от калибра. Характер и выраженность ультраструктурных повреждений эндотелиоцитов исследованных кровеносных сосудов не зависят от их типа, калибра и органной локализации и заключаются в глубокой деструкции их органелл.

5. Ключевую позицию в патохимических механизмах развития ГЛПС занимает изменение метаболической активности сосудистой интимы, ведущее к активации и повреждению эндотелиоцитов с последующей их выраженной десквамацией. Существенные изменения метаболической активности и структурно-функционального состояния эндотелия при тяжелом течении болезни могут быть генетически детерминированы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики» РИО филиала «Иммунопрепарат» ФГУП «НПО» Микроген» (Уфа, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной биохимии» (Киров, 2007); IX Конгрессе Международной ассоциации морфологов (Бухара, 2008); конференции, посвященной 100-летию со дня рождения акад. АМН СССР Д.А. Жданова (Москва, 2008); VI Международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань, 2008); VI Всероссийском съезде ВРНОАГЭ (Саратов, 2009); научно-практической конференции биохимиков Урала, Поволжья и Западной Сибири «Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии» (Челябинск,

2009); Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009); VII Международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань, 2010); Всероссийской научной конференция «Молекулярно-генетические основы функционирования цитокиновой сети в норме и при патологии» (Новосибирск, 2010); X Конгрессе Международной ассоциации морфологов (Ярославль, 2010); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии», посвященной 100-летию МУ ИКБ № 4 ГО г. Уфы РБ (Уфа, 2010); VIII Всероссийской конференции по патологии клетки (Москва, 2010); Международной конференции, посвященной 70-летию профессора А.К. Косоурова (Санкт-Петербург, 2011); VIII Международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань, 2011); Всероссийской научно-практической конференции биохимиков и специалистов по лабораторной диагностике «Медицинская биохимия и клиническая лабораторная диагностика в аспекте модернизации системы научных исследований» (Омск, 2011); Международной научной конференции «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов. Экология и здоровье человека. Актуальные проблемы биологии и медицины» (Астрахань, 2012); XI Конгрессе Международной ассоциации морфологов (Самара, 2012); III Международной научно-практической конференции «Постгеномные методы анализа в биологии, лабораторной и клинической медицине» (Казань, 2012); совместном заседании кафедр биологической химии, гистологии, инфекционных болезней с курсом ИПО, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, лаборатории физиологической генетики, лаборатории молекулярной биологии и нанобиотехнологии ФГБУН «Институт- биохимии и генетики» УНЦ РАН, отдела морфологии ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Минздрава России (Уфа, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 48 работ, из которых 20 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, в том числе 5 статей в журналах, входящих в международные базы цитирования; получено 2 патента Российской Федерации на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 303 страницах машинописного текста, содержит 60 рисунков, 34 таблицы и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 491 источник, из которых 85

отечественных и 406 зарубежных.

Благодарности. Автор выражает глубокую благодарность за неоценимую помощь в проведении исследований и обсуждении результатов работы: научному консультанту, д.м.н., проф. Камилову Ф.Х. (ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России); д.м.н„ проф. Вагаповой В.Ш. (ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России); ректору ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, д.м.н., проф. Тимербулатову В.М.; гл. инфекционисту Минздрава РБ, д.м.н., проф. Валишину Д.А. (ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России); директору ФГБУН ИБГ УНЦ РАН, академику АН РБ, д.б.н., профессору Вахитову В.А.; к.м.н. Сальманову A.A. (ГБУЗ БСМЭ Минздрава РБ); д.м.н., проф. Исхакову Э.Р. (ФГКОУ ВПО УЮИ МВД России); к.м.н. Исламгулову Д.В. (ФГБУН ИБГ УНЦ РАН); гл. патологоанатому Минздрава РБ Ткаченко В.Н. (ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова); Рахмангулову М.Г. (ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова); к.м.н. Ожгихину С.Н. (ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова); д.м.н., проф. Семченко В.В. (НИЦ СО РАМН, г. Омск); с.н.с., к.б.н. Лебедевой А.И. (ФГУ ВЦГиПХ, г. Уфа); C.H.C., д.б.н., проф. Мусиной Л.А. (ФГУ ВЦГиПХ, г. Уфа); г.н.с., д.м.н., проф. Викторовой Т.В. (ФГБУН ИБГ УНЦ РАН, ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России); Зариновой P.M. (ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России); д.х.н., проф. Кондратенко P.M. (ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России), к.м.н. Булыгину К.В. (ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России); всем коллегам по кафедре биохимии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для исследования метаболического статуса эндотелия проведено динамическое наблюдение за 137 пациентами (114 мужчин и 23 женщины) в возрасте 21-62 лет (средний возраст 35,0 [25,0; 47,0] лет), находившимися на стационарном лечении в клинических отделениях ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 4» г. Уфы и в отделении гемодиализа ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова» в 2005-2010 гг. Диагноз ГЛПС верифицирован методом флуоресцирующих антител (МФА). Больные были информированы о цели исследования и от каждого из них получено согласие (протокол клинико-

экспериментального исследования и бланк информированного согласия были одобрены экспертным советом по биомедицинской этике ГОУ ВПО БГМУ Росзд-рава, созданным по приказу ректора ГОУ ВПО БГМУ Росздрава № 186 от 07.11.2006.). Критерием исключения из исследования явилось наличие в анамнезе гипертонической болезни, атеросклероза, болезней сердца и сосудов, злокачественных и эндокринных заболеваний, заболеваний печени и почек. Среднетяжелая форма ГЛПС выявлена у 61 больного (44,5%), тяжелая без осложнений - у 43 больных (31,4%), тяжелая с осложнениями - у 33 больных (24,1%). Пациентов с легкой формой ГЛПС в исследование не включали в связи со слабой выраженностью клинических, биохимических и иммунологических показателей. Из общего числа осложнений инфекционно-токсический шок наблюдался в 20,4% случаев, острая почечная недостаточность с переводом на гемодиализ - в 16,8%, ДВС-сипдром - в 10,2%, острый эрозивный гастрит - в 1,5%, острая дыхательная недостаточность - в 1,5%, гематома почки - в 0,7%, носовое и желудочное кровотечение - в 0,7%, токсико-метаболическая энцефалопатия с отеком мозга - в 0,7% случаев. В наблюдаемой группе имелся один случай летального исхода от осложнений заболевания.

Группу контроля составили 44 практически здоровых добровольца (37 мужчин и 7 женщин) в возрасте 19-45 лет (средний возраст 32,2 [28,4; 36,1] лет). Критерием включения в группу контроля явилось отсутствие в анамнезе перенесенной ГЛПС, заболеваний сердца и сосудов, печени, почек, ревматизма, злокачественных и эндокринных заболеваний.

В молекулярно-генетическом исследовании использованы образцы ДНК 319 больных ГЛПС различной степени тяжести и 171 серонегативного донора из фонда ФГБ УН ИБГ УНЦ РАН1. Донорами ДНК служили больные с серологически подтвержденным МФА диагнозом ГЛПС в возрасте 15-65 лет (средний возраст 41,2 [26,7; 51,3] лет), находившиеся на стационарном лечении в ГБУЗ «Инфекционная больница № 4» г. Уфы в 2002-2005 гг. Среднетяжелая форма болезни диаг-

В генетическом исследовании использованы образцы ДНК больных ГЛПС и серонегатавных доноров собранные к м.н. ассистентом кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России Хабеловой Т А и переданные в распоряжение ФГБУН «Институт биохимии и генетики» УНЦ РАН

Выражаем глубокую благодарность и искреннюю признательность директору ФГБУН «Инстшут биохимии и генетики» УНЦ РАН академику АН РБ, д б.„. профессору Вахигову Венеру Абсатгаровичу зГ^едоставле-ние для исследования образцов ДНК больных ГЛПС и серонегатавных доноров предоставле

Обща, характеристика больных ГЛПС - доноров ДНК „ серонегатавных доноров приводите, с любезно™ разрешения кмн, ассистента кафедры.инфекционных болезней ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава РоссииТабГпо-

ностирована у 175 (54,9%), тяжелая без осложнений - у 95 (29,8%), тяжелая с осложнениями - у 49 пациентов (15,3%). Группа серонегативных доноров, сформированная из числа жителей Республики Башкортостан, сопоставима с выборкой больных по возрасту и полу.

Для гистологического исследования эндотелия кровеносных сосудов использован аутопсийный материал от 16 лиц (13 мужчин и 3 женщины) с серологически подтвержденным МФА диагнозом ГЛПС, умерших от ее осложнений, в возрасте 22-76 лет (средний возраст 45,0 [31,0; 55,5] лет). Группу сравнения составил кадаверный материал, полученный от 6 лиц (5 мужчин, 1 женщина), умерших от острой травмы, несовместимой с жизнью, и не страдавших соматическими заболеваниями, в возрасте 28-37 лет (средний возраст 34,0 [30,2; 35,4] лет).

Проведены следующие виды исследований.

- биохимические:

Количественное определение ЭТ-1 в плазме крови - методом иммунофер-ментного анализа (ИФА) с использованием тест-системы «Endothelin ELISA» компании «Biomedica Group» (Австрия).

Количественное определение стабильных метаболитов NO в сыворотке крови - по реакции с реактивом Грисса с использованием тест-системы «Total NO/Nitrite/Nitrate Assay» компании «R&D Systems» (США):

Количественное определение активности АПФ в сыворотке крови - кинетическим методом с использованием тест-системы «ACE kinetic» компании «Bühlmann» (Швейцария).

Количественное определение активности ренина в плазме крови - радиоиммунологическим методом с использованием тест-системы «Angiotensin I RIA KIT» компании «Immunotech» (Чехия).

Количественное определение VE-кадгерина в сыворотке крови - методом ИФА с использованием тест-системы «human VE-cadherin ELISA» компании «Bender MedSystems» (Австрия).

Количественное определение sVCAM-1 в сыворотке крови - методом ИФА с использованием тест-системы «human sVCAM-1 ELISA» компании «Bender MedSystems» (Австрия).

Количественное определение антигена фВ в плазме крови - методом ИФА с использованием тест-системы «vW Antigen ELISA» компании «Technoclone» (Австрия).

Количественное определение антигена ТАП в плазме - методом ИФА с использованием тест-системы «tPA Antigen ELISA» компании «Technoclone» (Австрия).

Количественное определение антигена ИАП-1 в плазме крови - методом ИФА с использованием тест-системы «PAI-1 Antigen ELISA» компании «Technoclone» (Австрия).

Количественное определение СЭФР в сыворотке крови - методом ИФА с использованием тест-системы «human VEGF» компании «Biosource» (США).

Количественное определение ИЛ-lß и-4 и ФНОа в сыворотке крови - методом ИФА с использованием тест-систем соответственно «Интерлейкин-!бета-ИФА-БЕСТ», «Интерлейкин-4-ИФА-БЕСТ» и «Альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ» производства ЗАО «Вектор-Бест» (Россия).

- молекулярно-генетические:

Выделение ДНК из лейкоцитов периферической крови - методом фенольно-хлороформной экстракции (Mathew С.С., 1984).

Исследование полиморфных локусов генов ЭТ-1, рецептора AT II типа I, VE-кадгерина, ИАП-1 - методами полимеразной цепной реакции синтеза ДНК и полиморфизма длины рестрикционных фрагментов.

- гистологические:

Определение количества ЦЭК в периферической крови - по методу J. Hlado-vec (1976).

Фенотипическая верификация ЦЭК - методом иммуногистохимии с использованием очищенных моноклональных антител против маркерного антигена эндо-телиоцитов CD31 (РЕСАМ-1) компании «Dako» (США).

Забор аутопсийного материала проводился не позднее, чем через 4 часа после констатации биологической смерти. Материал для исследования на светооптиче-ском уровне фиксировался в 10% забуференном формалине (pH 7,0), аутоптаты промывались, проводились по спиртам возрастающей концентрации и заливались в парафин. Срезы толщиной 5 мкм окрашивались по методу Маллори, гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону. Микроскопические исследования проводились с использованием лазерного сканирующего конфокального микроскопа LSM 5 PASCAL фирмы «Carl Zeiss» (Германия). Для электронно-микроскопического исследования аутоптаты фиксировались в 2,5% растворе глутаральдегида на фосфатном буфере (pH 7,4), постфиксировались 1% раствором четырехокиси осмия,

обезвоживались в спиртах возрастающей концентрации и заливались в эпон-812 по Уикли (Уикли Б., 1975). Срезы толщиной 1 мкм готовились на ультратоме LKB-IH 8800 (Швеция), контрастировались 2% водным раствором уранилацетата и раствором цитрата свинца по Рейнольдсу (Reynolds E.S., 1963) и анализировались в трансмиссионном микроскопе JEM-100 СХ II фирмы "JEOL" (Япония) при увеличении 5200-29000 раз.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики и соответствующего программного обеспечения (Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., 2004), SPSS 13.0 for Windows, «RxC» на основе алгоритма точного двустороннего критерия Фишера Р (F2) (RoffP.A., 1989). Для оценки количественных показателей использовались методы непараметрической статистики: определялись медиана, интер-квартильный интервал (25-й и 75-й процентили), максимальное и минимальное значения. Статистическая значимость межгрупповых различий средних величин оценивалась по критерию U Манна-Уитни с поправкой False Discovery Rate (FDR) для множественных сравнений (Benjamini Y., Hochberg Y., 1995). Взаимосвязь двух количественных признаков оценивалась с помощью корреляционного анализа по Спирмену. Правильность распределения частот генотипов и аллелей определялась соответствием равновесию Харди-Вдйнберга. Доверительные интервалы частот аллелей и генотипов рассчитывались на основе точной формулы с использованием F-распределения (Животовский JI.A., 1984). При попарном сравнении частот генотипов и аллелей в группах больных и в контроле использовался критерий хи-квадрат (х2) для таблиц сопряженности 2x2 с поправкой Йетса на непрерывность (Леонов В.П., 1998). Если частота хотя бы в одной ячейке таблицы была меньше или равна 5, применялся точный критерий Фишера. Сила ассоциаций с тяжестью течения ГЛПС оценивалась в значениях показателя отношения шансов (Odds Ratio, OR) (Бабич П.Н., 2005). Проверка статистических гипотез проходила при критическом уровне значимости р=0,05. В случае множественных сравнений критический уровень значимости р вычислялся по методу FDR.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Метаболическая активность эндотелия при ГЛПС

Динамика содержания маркеров вазомоторной функции эндотелия -

ЭТ-1, оксида азота (II), активности АПФ и плазматического ренина

Во всех исследуемых группах больных выявляется статистически значимо низкий уровень ЭТ-1 на всем протяжении болезни с максимумом в период лихорадки (рис. 1а). Чем тяжелее протекает болезнь, тем более выражено снижение продукции пептида. Содержание N0 при всех формах тяжести ГЛПС возрастает от начального периода к периоду разгара болезни с последующим снижением к периоду восстановления диуреза (рис. 16). Перепады его концентрации при переходе от одного периода к другому наиболее значительны при тяжелой неослож-ненной форме ГЛПС. При тяжелом осложненном течении заболевания содержание окиси азота в крови статистически значимо высокое во все периоды болезни, за исключением начального.

а)

б)

■ Медиана

О '25-75%

Ш Mln-max

_ 105

LJ-

S 2 3 4 _) I_IL

_1 L

12.34523452345

I_I_1 I Л I I III I

Рис. 1. Концентрация ЭТ-1 (а) и NO (б) в крови больных ГЛПС различной степени тяжести на фоне базисной лекарственной терапии. Здесь и далее: 1 - контроль, 2 - период лихорадки, 3 - период олигурии, 4 - период нолиурим, 5 - период восстановленного диуреза. I - среднетяжелая форма, II - тяжелая форма без осложнений, III - тяжелая форма с осложнениями. Статистическая значимость различий по сравнению: * - с контролем, • - с предыдущим периодом (р<0,05); + - со ереднетяжелой формой (р<0,05), о - с тяжелой формой без осложнений (р<0,05); пунктирная линия - медианное значение для контроля, (а) * - р<0,05 с поправкой FDR, (б) * - р<0,045 с поправкой FDR.

Динамика изменения активности АПФ сходна с таковой для концентрации NO, и наиболее выраженные перепады активности энзима при переходе от одного периода болезни к другому также наблюдаются при тяжелом неосложненном течении ГЛПС (рис. 2а). При тяжелой осложненной форме болезни гиперактивность энзима регистрируется на протяжении всего заболевания.

а)

б)

= 9« S

5 т

ч 70 ф

* 60

4 50 С

< 40 л

I 30

£ 20

■ Медиан» I j 25-75% -.1- Mln-max

J -L

Т "4» ■

3 4 I

5 2

_1 L_

3 4 II

3 4 111

« 13,5 л

v 12,0

■С >0,S

я* 9,0

I 6,0

8 4,5

I 3,0

■С

< 1,5 0,0

■ Медиана Г~) 25-75% X Mill max

т *

1 2 3 4 5 2

I_I_I [_

3 4 5 2 3 4 ц -j J_щ

Рис. 2. Активность АПФ (а) и ренина (б) в крови больных ГЛПС различной степени тяжести на фоне базисной лекарственной терапии, (а) * - р<0,042 с поправкой FDR, (б) * - р<0,037 с поправкой FDR.

При всех формах клинического течения ГЛПС выявляется сходная динамика изменения активности плазматического ренина с максимумом в период лихорадки и постепенным снижением к периоду восстановления диуреза до уровня, статистически значимо ниже контрольного (рис. 26). Полученные результаты свидетельствуют о развитии при ГЛПС различной степени тяжести вазомоторной формы дисфункции эндотелия.

Между ЭТ-1, NO и АПФ, а также между АПФ и ренином существует тесная метаболическая и функциональная связь, заключающаяся во взаимной активации либо ингибировании продукции/активности друг друга. Корреляционный анализ между концентрациями агонисгов ЭТ-1 и АПФ выявил усиление положительной связи при среднетяжелой форме от средней в начальный период болезни до статистически значимо сильной в период олигурии (R=+0,8, р=^0,03), в последующие же периоды она становится статистически незначимо отрицательной. При тяжелой неосложненной форме связь статистически незначимо положительная, за исключение периода клинического выздоровления (R=-0,8, р=0,01) Тяжелая осложненная форма характеризуется попеременным изменением силы и знака коэффициента Спирмена при переходе от одного периода к другому, и только в период поли-урии связь статистически значимо положительная (R=+0,8; р=0,04).

В паре антагонистов АПФ/NO в динамике ГЛПС различной степени,тяжести выявлена премущественно слабая и средняя положительная связь, за исключени-

ем периодов лихорадки (R=-0,9, р=0,01) и полиурии среднетяжелой формы (R=+0,8, р=0,01), восстановленного диуреза тяжелой осложненной формы (R=+0,8,

р=0,03).

В системе антагонистов ЭТ-1/NO в динамике ГЛПС различной степени тяжести наблюдается преимущественно слабая и средняя отрицательная корреляция.

В системе ренин/АПФ при среднетяжелом течении ГЛПС положительная корреляция средней силы в начальный период сменяется на отрицательную в остальные периоды, причем статистически значимую в периоды олигурии (R=-0,8, р=0,03) и восстановленного диуреза (R=-0,9, р=0,002). Тяжелая неосложненная форма начинается с сильной отрицательной связи между этими субстанциями (R=-0,8, р=0,01), однако она затем сменяется статистически незначимой положительной связью в олигурический период и такой же отрицательной связью в остальные стадии болезни. При присоединении осложнений сильная отрицательная корреляция в период лихорадки (R=-0,9, р=0,01) меняется на положительную от средней степени выраженности в период олигурии до сильной в последующие стадии ГЛПС - полиурии (R=+0,8, р=0,03) и восстановленного диуреза (R=+0,8, р=0,002).

Таким образом, в динамике ГЛПС различной степени тяжести сохраняется баланс в системе ЭТ-1/NO, развивается дисбаланс в паре АПФ/NO и равновесие в системах ЭТ-1/АГ1Ф и ренин/АПФ выявляется только при среднетяжелом и тяжелом неосложненном течении болезни.

Исследуемые вазорегуляторы контролируют системный тонус сосудов, и продукция части из них также находится под регулирующим влиянием артериального давления (АД). Корреляционный анализ между ними и величиной среднего АД, рассчитанного по формуле Хикема (Савицкий H.H., 1974), в зависимости от периода и тяжести течения ГЛПС выявил разный характер их взаимосвязи. При среднетяжелой и тяжелой неосложненной формах ГЛПС между уровнем эндоте-лина-1 и средним АД больных выявлена статистически незначимая преимущественно положительная корреляция. При тяжелой форме с осложненным течением слабая положительная связь в период лихорадки и сильная - в олигурический период (R=+0,9, р=0,02) сменяется слабой и средней отрицательной корреляцией в остальные стадии болезни. Между содержанием NO в периферической крови больных ГЛПС и уровнем их среднего АД наблюдается статистически незначимая положительная корреляция, за исключением периодов олигурии (R=+0,9, р=0,03), полиурии (R=+0,9, р=0,02) и восстановленного диуреза (R=+0,8, р=0,04) тяжелой

осложненной формы болезни. Корреляционная связь между активностью АПФ в крови больных ГЛПС и величиной их среднего АД в динамике заболевания преимущественно положительная, причем статистически значимо сильная в периоды полиурии среднетяжелой, лихорадки тяжелой неосложненной и восстановленного диуреза осложненной формы (Я=+0,8, р=0,04 для каждого из них). Корреляционная связь между величиной среднего АД больных и активностью плазматического ренина в их крови во все периоды ГЛПС различной степени тяжести положительная ГЛПС, причем статистически значимо сильная в период восстановленного диуреза осложненной формы болезни (Я=-Ю,8, р=0,01). Таким образом, повышенное АД у больных ГЛПС, особенно выраженное в период полиурии, связано с высокой активностью АПФ. Несмотря на вазодилатирующий эффект ЭТ-1 в низких концентрациях и N0, они не вносят заметный вклад в поддержание системного тонуса сосудов у больных ГЛПС. В динамике болезни при всех формах тяжести сохраняется регулирующее влияние АД на продукцию ренина.

Динамика содержания маркеров адгезионной активности эндотелия - УЕ-кадгерина, УСАМ-1, ФНОа, ИЛ-1[! и -4

ГЛПС различной степени тяжести сопровождается снижением концентрации УЕ-кадгерина в динамике болезни, особенно выраженным при тяжелом течении заболевания (рис. За).

■ Медаава I I 2S-75V. ZH М1п-тм

523452345

_1 t_Ч Ч_Ш_1

Рис. 3. Концентрация VE-кадгерина (а) и sVCAM-1 (б) в сыворотке крови больных ГЛПС различной степени тяжести на фоне базисной лекарственной терапии, (а) * - р<0,02 с поправкой FDR, (б) * - р<0,046 с поправкой FDR.

Содержание sVCAM-1 в крови больных ГЛПС со среднетяжелым и тяжелым неосложненным течением статистически значимо повышено на всем протяжении болезни, что свидетельствуют об активации эндотелия и провоспалителыюй пере-

стройке его метаболизма (рис. 36). При переходе от лихорадочного к олигуриче-скому периоду тяжелой формы ГЛПС с осложнениями концентрация VCAM-1 снижается на два порядка, что указывает на снижение провоспалительной активности эндотелия.

Рекрутирование и адгезия монолитов на.эндоуелии, происходящие при не- посредственном участщ VCAM-1, предполагают, локальное повышение его проницаемости для обеспечения эффективной экстравазации, этих клеток (Mulier W.A., 2009). Это,, в свою очередь, должно вызвать реципрокное торможение продукции VE-кадгерина. Корреляционный, анализ по Спирмену м^жду концентрациями этих адгезивны,\ молекул в динамике ГЛПС различной степени тяжести выявил отрицательную связь средней силы, что доказывает сохранение определенного баланса в их синтезе и секреции.

Наши данные о содержании ФНОа, ИЛ-ф и ИЛ-4 в крови больных ГЛПС в зависимости от периода и тяжести ее течения согласуются с результатами, полученными другими исследователями (Saksida A. et а!, 2011; Wang P.-Z. et al., 2012).

Каскад воспалительной реакции эндотелия, иницируемый хантавирусом, в последующем регулируется растворимыми медиаторами воспаления - ФНОа, ИЛ-1Р и -4, AT II, ЭТ-1, фВ, NO (Pueyo М.Е. et al., 2000; Lee S.K. et al., 2002; Li L. et al., 2003; Jiang B. et al., 2004; Gao X. et al., 2008; Ohanian J. et al., 2012). Первые шесть являются стимуляторами, a NO - ингибитором синтеза VCAM-1. фВ повышает адгезивность эндотелия для лейкоцитов.

По данным корреляционного анализа, наибольшая согласованность между уровнями sVCAM-1 и модуляторами ее продукции наблюдается при среднетяже-лом течении ГЛПС. Выявляется средняя и слабая положительная корреляция с уровнями индукторов синтеза - ФИО, ИЛ-1р и -4, AT 11 и NO как ингибитора синтеза, положительная ассоциация средней силы с фВ, положительная связь с NO; ЭТ-1, судя по его низкой концентрации в динамике болезни, не стимулирует продукцию адгезивной молекулы. Следовательно, при среднетяжелом течении ГЛПС эндотелий сохраняет способность к адекватной провоспалительной перестройке в условиях вирусной инвазии.

Тяжелая неосложненная форма ГЛПС сопровождается меньшей степенью сбалансированности в уровне регуляторов воспаления эндотелия. Сильная положительная связь между уровнями sVCAM-i и фВ наблюдается только в стадию олигурии (R=+0,8, р=0,03), в остальные фазы болезни связь положительная сред-

ней силы; статистически незначимую положительную связь с адгезивной молекулой обнаруживает N0; ИЛ-1Р и -4 в динамике болезни меняют характер связи с бУСАМ-1 со слабой положительной на отрицательную, с АТ II на всем протяжении болезни выявляется отрицательная корреляция средней силы; ЭТ-1, судя по низкому уровню в крови в динамике болезни, не стимулирует ее синтез.

При осложненном течении ГЛПС между уровнем яУСАМ-1 и ИЛ-1Р выявляется статистически незначимая положительная корреляция. Связь между концентрациями адгезивной молекулы и остальных модуляторов ее синтеза отрицательная от слабой и средней до сильной в период полиурии для ФНОа (11=-0,8, р=0,03), олигурии и полиурии для N0 (соответственно Я=-0,9, р=0,003 и 11=-0,8, р= 0,002), олигурии для фВ (Я=-0,8, р=0,03), лихорадки и восстановленного диуреза для АТ II (соответственно Я=+0,9, р= 0,002 и Я—ОД р=0,02).

Комплекс выявленных изменений свидетельствует о развитии при ГЛПС различной степени тяжести адгезионной формы дисфунции эндотелия с явлениями декомпенсации при тяжелом осложненном течении болезни. Важнейшим условием реализации провоспалительной перестройки метаболизма эндотелия является целенаправленное и согласованное взаимодействие между регуляторами воспалительного ответа. Баланс в их продукции и характер корреляционных связей между ними дают основание предположить, что при среднетяжелой и тяжелой неослож-ненной формах ГЛПС сохраняется согласованность в их синтезе и взаимодействии для эффективного противодействия хантавирусу. Дисрегуляция в функционировании данной системы при тяжелом течении болезни может явиться причиной развития тяжелых осложнений.

Динамика содержания маркеров гемостатической активности эндотелия - ТАП и ИАП-1

Уровень ТАП при среднетяжелом и тяжелом неосложненном течении ГЛПС статистически значимо высокий в начальный период и низкий во все остальные периоды болезни (рис. 4а). При тяжелой осложненной форме его содержание остается статистически значимо сниженным на всем протяжении заболевания. Изменение концентрации ИАП-1 при среднетяжелой и тяжелой неосложненной формах ГЛПС имеет волнообразную динамику с максимумом в период лихорадки и минимумом в период восстановленного диуреза. В лихорадочный период тяжелого осложненного течения болезни его уровень статистически значимо низкий, а в последующие периоды нормализуется (рис. 46).

а)

135»

s 120» 1050

= 900 s

S 750 « 600

3 450 « 300

I 150 0

■ Медиана □ 25-75V. X Min-mai

.....1..1.4

x.....-Zv,

б)

5 700

я 600

< 500

у 400

х ь.

■ 300

Я 200

¡г

100

52345234 _J I п_| 1_UI_

12 3 4

1_I-

5 2 3 4

-J I H

5 2 3 4

_] I_Щ_

Рис. 4. Концентрация антигенов ТАП (а) и ИАП-1 (б) плазме крови больных ГЛПС различной степени тяжести на фоне базисной лекарственной терапии, (а) * - р<0,05 с поправкой FDR, (б) * - р<0,025 с поправкой FDR.

Корреляционный анализ между концентрациями ТАП и ИАП-1 выявил преимущественно отрицательную связь средней силы, что соответствует характеру метаболических отношений между этими регуляторами фибринолиза.

Для оценки равновесия в системе ТАП-ИАП-1 информативным является вычисление количественного соотношения между ними. Увеличение этого индекса по сравнению с контролем может указывать на тенденцию к усилению фибринолиза и наоборот. В динамике ГЛПС независимо от тяжести ее течения этот показатель снижается от начального периода к разгару болезни с последующей тенденцией к повышению к периоду восстановления диуреза (табл. 1).

Таблица 1

Соотношение ТАП/ИАП-1 при ГЛПС различной степени тяжести

на фоне базисной лекарственной терапии_

Период заболевания

среднетяжелая

Форма заболевания

тяжелая без осложнений

тяжелая с осложнениями

лихорадки

1,6 [0,9; 3,9] р=0,03

1,3 [1,1; 1,6] р=0,01; pi=0,2

0,5 [0,4; 1,6] р=0,6; pi=0,01; р2=0,04

олигурии

0,09 [0,09; 0,2] р=0,001

0,2 [0,17; 0,28] р=0,02; pi-0,03

0,1 [0,1; 0,1] р=0,002; pi =0,02; р2-0,002

0,1 [0,1; 0,2] р=0,001;р1=0,01;рг=0,01

полиурии

0,11 [0,1;0,2] р=0,04

0,14 [0,13; 0,23] р=0,01; pi=0,6

восстановленного диуреза

0,12 [0,12; 0,2] р=0,04

0,33 [0,15; 1,9] р=0,03; р,=0,001

контроль 0,7 [0,5; 0,8]"

0,5 [0,3; 0,9] р=0,2; р,=0,02; р2=0,001

Примечание: р - статистическая значимость различий с контролем (р<0,033 с поправкой FDR), Р1 -статистическая значимость различий со среднетяжелой формой, р?- статистическая значимость различий с тяжелой формой без осложнений.

Низкие значения соотношения ТАП/ИАП-1 при ГЛПС, особенно выраженные при осложненном течении болезни, свидетельствуют, по-видимому, об ослаблении активности процессов фибринолиза.

Основными индукторами синтеза ТАП и ИАП-1 в условиях воспаления являются ФНОа и ИЛ-ip (van der Poll Т. et al., 2001; Shebuski R.J. et al., 2002). При среднетяжелом течении ГЛПС между концентрациями ТАП и этих цитокинов выявляется отрицательная корреляция средней силы, а в период олигурии - сильная (R=-0,8, р=0,03). При тяжелой неосложненной форме болезни связь во все периоды болезни, за исключением начального, становится статистически значимо отрицательной: для ФНОа ИЛ-ip в периоды олигурии - соответственно R=-0,9 (р=0,004) и R=-0,8 (р=0,002), полиурии - соответственно R=-0,8 (р=0,006) и R=-0,9 (р=0,0006), восстановленного диуреза - соответственно R=-0,8 (р=0,01) и R=-0,9 (р=0,003).

В системе ИАП-1 - провоспалительные цитокины выявлена положительная связь средней силы [три среднетяжелой форме ГЛПС и сильная положительная - в период лихорадки тяжелого неосложненного течения болезни (R=+0,8, р=0,02). Во все остальные [1ериоды тяжелой неосложненной формы и при тяжелом осложненном течении заболевания обнаруживается преимущественно средняя отрицательная, а также сильная отрицательная связь с ФНОа (R=-0,8, р=0,007) и ИЛ-ip (R=-0,8, р=0,01) в лихорадочный период болезни.

К группе ранних тромборегуляторов эндотелиоцитарного происхождения относится фВ. Его концентрация в крови больных ГЛПС различной степени тяжести, по нашим данным, преимущественно статистически значимо превышает контроль на всем протяжении болезни, что согласуется с результатами И.М. Давидовича (1996).

Таким образом, изменения в крови концентрации маркеров гемостатической активности эндотелия - ТАП, ИАП-1 и фВ в динамике ГЛПС различной степени тяжести свидетельствуют о развитии гемостатической формы его дисфункции. Сохранение отрицательной корреляции между регуляторами фибринолиза практически на всем протяжении болезни можно трактовать как тенденцию к сохранению определенного баланса в функционировании системы ТАП - ИАП-1. Низкое значение соотношения ТАП/ИАП-1, особенно выраженное при осложненном течении ГЛПС, свидетельствует об ослаблении активности процессов фибринолиза.

ФНОа и ИЛ-10 как индукторы синтеза ТАП и ИАП-1 при всех формах тяжести заболевания не проявляют положительную ассоциацию с уровнями этих регуляторов фибринолиза.

Динамика содержания маркеров структурной целостности эндотелия и репаративного ангиогенеза - ЦЭК и СЭФР

б)

2 3 4 5 г 3 4 [_!_1 I_П_

5 2 3 4 S

_] Г Ш 1

tS)

Рис. 5. Содержание ЦЭК (а) в крови и концентрация СЭФР в сыворотке крови больных ГЛПС различной степени тяжести на фоне базисной лекарственной терапии, (а) * - р<0,046 с поправкой FDR, + - р<0,033 с поправкой FDR; (б) * - р<0,025 с поправкой FDR.

Во всех исследованных группах больных обнаруживается статистически значимое повышение содержания ЦЭК, за исключением периода восстановленного диуреза осложненной формы ГЛПС (рис. 5а). Уровень СЭФР в динамике болезни различной степени тяжести не превышает контроль, за исключением периода полиурии среднетяжелого течения, а в лихорадочный период среднетяжелого и тяжелого неосложненного течения - статистически значимо ниже него (рис. 56).

Корреляционная связь между уровнями ЦЭК и VE-кадгерина при ГЛПС различной степени тяжести преимущественно статистически значимая отрицательная (табл. 2).

Таблица 2

Корреляционная зависимость между содержанием ЦЭК и концентрацией VE-

Период заболевания Форма заболевания

среди етяжелая тяжелая без осложнений тяжелая с осложнениями

лихорадки +0,5; р=0,3 -0,7; р=0,05 -0,8; р=0,004

олигурии -0,8; р=0,007 -0,7; р=0,08 -0,8, р=0,008

полиурии -0,8; р=0,006 -0,8, р=0,007 -0,9; р=0,001

восстановленного диуреза -0,9; р=0,004 -0,9, р=0,001 -0,7; р=0,06

Возможно, одной из причин усиленного слущивания ЭК является некоторое снижение количества экспонированных на их поверхности молекул УЕ-кадгерина с последующим уменьшением степени связности между ними и подлежащими (¡лоями сосудистой стенки.

Между уровнями. ЦЭК и СЭФР в динамике ГЛПС различно?.степени тяже-сти.выявляется преимущественно положительная связь слабой и средней силы, что .свидетельствует о том, что СЭФР если и вовлекается в процесс восстановления интимц сосудов в остррй фазе ГЛПС, то, возможно, только в слабой степени.

Одним и 1 механизмов.стимуляции, эндотелиальным ростовым фактором репарации эндотелия и регуляции проницаемости стенки сосудов является активация им интернализации УЕ-кадгерина с последующим уменьшением количества экспонированных молекул (Рецапа.Е. & а1„ 2009). При среднйтяжелом и тяжелом не-осложненном течении болезни в системе СЭФР - УЕ-кадгерин в острую фазу,болезни обнаруживается преимущественно сильная отрицательная корреляционная связь (табл. 3). м ..,.,..

. Таблица 3

Корреляционная зависимость концентрациями СЭФР и УЕ-кадгерина _при ГЛПС различной степени тяжести по Спирмену, К.

Период заболевания Форма заболевания

среднетя желая , . тяжелая без осложнений тяжелая с осложнениями

лихорадки -0,9; р=0,006 -0,3, р=0,6 +0,3; р=0,6

олигурии -0,6; р=0,2 -0,8; р=0,005 +0,2, р=0,7. .

полиурни -0,8; р=0,004 -0,9; р=0,002 +0,3, р=0,5

восстановленного диуреза +0,1; р=0,8 +0,2; р=0,6 -0,1; р=0,8

Следовательно, продукция VE-кадгерина при этих вариантах клинического течения заболевания снижается не только как ответ на повышение синтеза VCAM-I, но и под влиянием СЭФР. Это отражает сохранение согласованности в действии этих эффекторов и отсутствие дисбаланса в их продукции. При тяжелой осложненной форме заболевания корреляция между ними слабая положительная, что характеризует нарастание явлений дисрегуляции в функционировании системы СЭФР - УЕ-кадгерин.

Практически все про- и антиангиогенные модуляторы реализуют свой эффект путем регуляции синтеза СЭФР либо его рецепторов. Из числа антиангио-генных субстанций оценены эффекты фВ (Starke R.D. et а!., 2011) и AT II, однако по мнению одних исследователей, последний стимулирует экспрессию СЭФР

(Shihab F.S. et al., 2002; Ferrara N. et al., 2003), по данным других - тормозит (Lee E.Y. et al., 2004). Среди проангиогенных рег-уляторов рассмотрены NO (Dulak J. et al., 2000; Cooke J.P. et al., 2002), однако, по данным H. Kimura et al., он в условиях in vitro в малых количествах активирует продукцию СЭФР, а в больших - ингиби-pyer (Kimura Н. et. al., 2003); ИЛ-ip (El Awad В. et al., 2000; Tanaka Т. et al., 2000; Rosell A. et al., 2009) и ЭТ-1 (Salani D. et al., 2000). Среди регуляторов ангиогенеза с явным дозозависимым эффектом выбраны ФНОа (кратковременная экспозиция ЭК его малыми дозами стимулирует синтез СЭФР, а длительная и высокими количествами - тормозит) (Амчиславский Е.И., 2006) и ИАП-1 (в физиологических концентрациях оказывает антиангиогенный, а в высоких - проангиогенный эффект (Loskutoff D.J. et al., 1999; Devy L. et al., 2002). Одним из условий реализации проангиогенного эффекта СЭФР является стимуляция им синтеза ТАП (Pepper M.S. et al., 2001).

При среднетяжелой форме ГЛПС между уровнями СЭФР и фВ наблюдается отрицательная корреляция средней силы. Между СЭФР и AT II выявляется сильная положительная связь в первые два периода болезни (в лихорадочный период R=+0,9, р=0,0007, в олигурический - R=+0,8, р=0,005) и средняя положительная в остальные фазы болезни. Корреляционная связь СЭФР с NO, ИЛ-ip и ФНОа преимущественно отрицательная средней силы. Обнаруживается отрицательная корреляция между ИАП-1 и СЭФР в первые два периода ГЛПС, причем статистически значимая в период лихорадки (R=-0,8, р=0,006) и последующая ее смена ее на положительную. Статистически значимо низкую концентрацию ЭТ-1 в динамике болезни на фоне содержания СЭФР в пределах физиологических колебаний можно трактовать как отсутствие регуляторного воздействия пептида на синтез цитокина. Между ТАП и СЭФР выявляется отрицательная связь средней силы.

При тяжелом неосложненном течении ГЛПС характер связей между СЭФР и регуляторами его продукции, а также корреляционные взаимоотношения в системе СЭФР — ТАП аналогичны таковым при среднетяжелой форме, однако связь между AT II и СЭФР преимущественно средняя и слабая положительная, а с ИАП-1 наблюдается преимущественная разнонаправленная слабая связь.

Система взаимоотношений между модуляторами ангиогенеза и СЭФР, а также между ростовым фактором и ТАП при тяжелом осложненном течении ГЛПС практически не отличаются от других форм тяжести. Реверсии силы и знака

корреляции между СЭФР и АПФ-системой при переходе от периода к периоду могут отражать дискоординацию в работе системы АТII - СЭФР.

Таким образом, при ГЛПС наблюдается выраженная интенсивная деэндоте-лизация сосудов и низкая активность процессов репаративного ангиогенеза, что указывает на незавершенность воспаления эндотелия к периоду восстановленного диуреза. Обнаруженные изменения содержания в крови ЦЭК и СЭФР характеризуют развитие при этом заболевании ангиогенной формы дисфункции эндотелия.

Морфологические изменения эндотелия кровеносных сосудов больных ГЛПС с тяжелым осложненным течением болезни

Результаты исследования выявили выраженные особенности метаболического статуса эндотелия при тяжелом течении ГЛПС с осложнениями. Для выяснения причины и последствий этого проведено изучение у этой группы больных состояния эндотелия кровеносных сосудов на светооптическом уровне и оценка характера повреждения органелл ЭК на ультраструктурном уровне.

Изучение гистологического строения эндотелия кровеносных сосудов на ау-топсийном материале больных ГЛПС проводили в сравнении с соответствующей гистологической нормой. На всех исследованных препаратах морфологического контроля эндотелий кровеносных сосудов разных типов, калибров и органной локализации не изменен, признаки его десквамации не обнаружены. Базальная мембрана и периваскулярная ткань также не изменены. Ультрамикроскопические изменения цитоплазмы и органелл ЭК не выявлены.

При осложненном течении ГЛПС обнаружены повреждения эндотелия кровеносных сосудов не только мелкого калибра, как следует из литературных данных, но также и сосудов среднего и крупного калибров.

В крупных сосудах - грудной аорте, общей сонной артерии и бедренной вене - повреждается только эндотелий. Грудная аорта подвергается полной деэндотели-зации. В общей сонной артерии эндотелий также практически полностью отсутствует, и только единичные ЭК находятся в отрыве от субэндотелиального слоя. Эндотелий в бедренной вене практически полностью сохранен, обнаружены только отдельные участки его десквамации. Гистоструктура остальных оболочек стенок магистральных сосудов не изменена.

Выявлены существенные различия в степени повреждения эндотелиальной выстилки интраорганных кровеносных сосудов. В сосудах миокарда, коркового и мозгового вещества почек, надпочечников, печени, собственной и мышечной пла-

стинок слизистой оболочки желудка и пронизывающих слои стенки желудка; слизистой оболочки и подслизистой основы двенадцатиперстной кишки выявляются спущенные ЭК как виде целых пластов, так и по отдельности и обнажение субэндотелиального слоя/базальной мембраны. В кровеносных сосудах головного мозга клетки эндотелия десквамируются местами, а в сосудах легких явления деэндоте-лизации не обнаружены.

Найдены различия в степени повреждения интимы сосудов разного типа в пределах одного и того же органа. В артериях и артериолах эндомизия миокарда имеются признаки активного слущивания эндотелиоцитов как в виде единичных клеток, так и в виде симпластов с фрагментами субэндотелиального слоя, в то время как в капиллярах и венулах явления деэндотелизации не обнаружены. Интима кровеносных сосудов эпителия слизистой оболочки желудка подвергается более интенсивной десквамации, чем сосудов ее собственной и мышечной пласти-. нок. Таким образом, при ГЛГ1С эндотелий артериальных сосудов повреждается значительнее, чем венозных.

Помимо повреждения внутренней оболочки, в интраорганных кровеносных сосудах миокарда, надпочечников, коркового и мозгового вещества почек, печени, желудка, двенадцатиперстной кишки, головного мозга, обнаруживаются признаки деструкции и других оболочек. Выявляются отечность и расслоение базальной мембраны капилляров с участками фрагментации и разрывов, утолщение и расщепление субэндотелиального слоя, гиалиноз стенок крупных сосудов, разрывы их стенки, утолщение мышечного слоя и фиброз внутренней оболочки, отек и клеточная инфильтрация стенки сосуда.

Наибольшая выраженность альтерации стенки кровеносных сосудов вплоть до их разрывов с обширными кровоизлияниями в перивазальное пространство обнаруживается в кровеносных сосудах собственной и мышечной пластинок слизистой оболочки желудка, слизистой оболочки и подслизистой основы двенадцатиперстной кишки и приносящих сосудах эндомизия миокарда.

Выявляются выраженные изменения периваскулярного пространства кровеносных сосудов исследованных органов, включающие выраженную отечность, очаговые кровоизлияния, явления диапедеза эритроцитов и геморрагического пропитывания, очаги фиброза, инфильтрацию лимфоцитами, единичными моноцитами, макрофагами и плазмоцитами. Обращает на себя внимание отсутствие в прилежащих к сосудам тканях выраженной лимфоцитарно-макрофагальной инфильт-

рации на фоне клинической картины острой вирусной инфекции и явлений синдрома системной воспалительной реакции у больных, кадаверный материал которых использовался для морфологического исследования. Причиной этого является, по нашим данным, снижение продукции клетками эндотелия молекул УСАМ-1, что обусловлено, во-первых, снятием при осложненном течении ГЛПС стимулирующего влияния ФНОа и ИЛ-1Р на синтез этой адгезивной молекулы, во-вторых, его обширным повреждением.

Электронно-микроскопическое исследование выявило стереотипность структурной реорганизации эндотелиоцитов, не зависящей от типа, калибра и органной локализации кровеносных сосудов. Различия касаются только степени их связанности с базальной мембраной или субэндотелиальным слоем. Обнаруживаются кариопикноз и кариолизис, расширение перинуклеарного пространства, грубая деструкция митохондрий и эндоплазматического ретикулюма, нарушение целостности цитоплазматической мембраны, редукция рибосом, заполнение цитоплазмы везикулами, вакуолями, фаголизосомами с остаточными и миелиновыми тельцами, липидными каплями. В цитозоле ЭК обнаруживаются вирионы и кристаллические решетки как результат репродуктивной активности хантавирусов. Включения вирусов выявляются также в толще отечной и расслоившейся базальной мембраны. Межклеточные промежутки расширены, определяется интерстици-альный отек.

Выявленные грубые ультраструктурные изменения ЭК абсолютно несовместимы с сохранением их метаболической активности. Это, на наш взгляд, объясняет особый характер метаболической активности эндотелия при тяжелом осложненном течении ГЛПС, заключающийся в более выраженном, чем при среднетяжелой и тяжелой неосложненной формах ее течения, снижении уровня в крови большинства эндотелийпродуцируемых субстанций и отсутствии определенных закономерностей в динамике изменения концентрации этих соединений в крови при переходе от одного периода болезни к другому.

Анализ ассоциации полиморфных локусов генов сосудистой системы с тяжестью течения ГЛПС

Во всех изученных выборках распределение частот генотипов соответствует распределению Харди-Вайнберга (р>0,05). ■

Различия в распределении частот генотипов и аллелей полиморфных локу-сов п5370 гена ЭТ-1 (ЕТ-\*О5665Т), гэ5186 гена рецептора АТ II типа 1 (ATR.II *А1166С), гз1799768 гена ИАП-1 (РА 1-1*40(-675)5в) между больными ГЛПС и серонегативными донорами, а также между группами больных различной степени тяжести статистически незначимы. Это свидетельствует об отсутствии ассоциации данных ДНК-локусов с предрасположенностью к ГЛПС и тяжестью ее течения.

Выявлено отсутствие различий в распределении частот генотипов и аллелей полиморфного локуса «7049970 гена УЕ-кадгерина (УЕ-сасШепп* Т1550С) между больными со среднетяжелой формой ГЛПС и серонегативными донорами. В группе больных с тяжелым течением ГЛПС наблюдается статистически значимое увеличение частоты минорного генотипа *Т/*Т (рис. 6). 100% 90% -80% 70% 60% -50% 40% 30% 20% -10% 0%

*с/*с *с/*т *т/*т *с *т

□ серонегативные доноры 0 среднетяжелая форма

0 тяжелая форма без осложнений @ тяжелая форма с осложнениями

Рис. 6. Распределение частот генотипов и аллелей полиморфного локуса п1049970 гена УЕ-кадгерина (УЕ-сас111егт*Т/550С) у больных ГЛПС различной степени т яжести И серонегативных доноров. р<0,05 по сравнению: * - с серонегативными донорами; + - с больными со среднетяжелой формой.

Так, при тяжелой неосложненной форме частота встречаемости этого генотипа составляет 7.4%, что статистически значимо выше значений для контроля -1,3% (уС=6,4, р=^0,04, (Л=2) и группы больных со среднетяжелой формой - 1,1% (Х2=7,71. р=0,021; сИ=2; СЖ=6,8; С195%=2,89-14,79). У больных с тяжелым осложненным течением ГЛПС данный генотип встречается еще чаще - в 1 1,1% случаев, что также статистически значимо отличается как от группы серонегативных доно-

ров (х2=10,4; р=0,006; (Ж=10,8; С195%=3,71-24,05), гак и от выборки больных со среднетяжелым течением болезни (х2=12,1; р=0,002; ¿{=2; ОК=Ю,8; С195%= 1,8-83,9). Следовательно, генотип *Т/*Т гена УЕ-кадгерина является генетическим маркером, ассоциированным с тяжелым течением ГЛПС. Наличие у больных с тяжелой формой болезни этого генотипа гена кадгерина, снижение продукции адгезивной молекулы, выраженная десквамация эндотелия и сильная отрицательная корреляция между уровнями ЦЭК и адгезивной молекулой позволяют предположить, что у данной группы больных имеется предрасположенность в облегченному слущиванию ЭК как результат синтеза кадгерина с измененной первичной структурой из-за наличия миссенс-мутации с. 1550Т>С в его гене.

Таким образом, на основании результатов исследования метаболического статуса эндотелия в динамике ГЛПС различной степени тяжести, вероятности генетической предрасположенности особенностей его реагирования на первичное воздействие хантавируса Риита1а, гистоструктуры эндотелия кровеносных сосудов разного типа, калибра и органной локализации предлагается концепция патогенеза ГЛПС как «болезни эндотелия». Ключевую роль в патохимических механизмах развития ГЛПС играет изменение метаболической активности сосудистой интимы, ведущее к активации эндотелиоцитов, их повреждению и последующей деэндотелизации кровеносных сосудов с развитием генерализованной эндотелио-патии, выраженность которой прямо коррелирует с тяжестью течения болезни.

При ГЛПС развивается вазомоторная форма дисрегуляции функции сосудистой интимы, проявляющаяся в изменении продукции ЭТ-1, N0 и АПФ. Эти субстанции во взаимосвязи друг с другом оказывают влияние на величину среднего АД и обусловливают его значительные колебания в динамике болезни. Доминирующим фактором, влияющим на системный тонус сосудов при ГЛПС, является АПФ. N0 при избыточной продукции способен окисляться в пероксинитрин-анион, обладающий свойствами мощного вазоконстриктора, и это, по нашему мнению, может играть определенную патогенетическую роль в повышении системного тонуса сосудов. Вазоконстрикция, наблюдаемая практически на всем протяжении болезни, результируется в развитии циркуляторной гипоксии с нарушением оксигенации тканей. Вероятно, ЭТ-1 в низкой концентрации и N0 вносят вклад только в локальную вазодилятацию мелких сосудов с повышением их проницаемости. Это усиливает выраженность синдрома капиллярной утечки с последующим усугублением гемодинамических расстройств.

ГЛПС сопровождается развитием адгезионной формы дисфункции эндотелия, которая является не только важным элементом синдрома системной воспалительной реакции, но и усугубляет патологические явления, связанные с вазомоторной дисфункцией сосудистой интимы. Снижение продукции УЕ-кадгерина как этапа процесса экстравазации лейкоцитов ведет к снижению степени связности ЭК между собой, формированию межклеточных пор и, как следствие, - повышению проницаемости сосудов с усилением плазморрагии. Уменьшение синтеза этой адгезивной молекулы способно не только усугубить процесс капиллярной утечки, но и усилить деэндотелизацию кровеносных сосудов с обнажением субэндотелиаль-ного слоя/базальной мембраны, и, следовательно, повысить тромбогенность сосудистой стенки. Повышение продукции УСАМ-1 при среднетяжелой и тяжелой не-осложненной формах ГЛПС как ответ на стимуляцию ЭК со стороны ФНОа и ИЛ. 1 р и адгезивности сосудистой интимы для' лейкоцитов под действием фВ поддерживают ее воспаление: на всем протяжении болезни: : С этих позиций снижение синтеза УСАМ-1 при тяжелом осложненном течений-ГЛПС ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. • , .•

. Многократные циклы репродукции хантавируса внутри ЭК сопровождаются повреждением значительной их части. Вторичными'факторами повреждения ЭК, усиливающими первичное альтеративное действие вируса, являЙтся ФНОа, АТ II и активные формы кислорода, включая иероксинитрит-анион. Продукция этих соединений при всех формах тяжести ГЛПС повышена. Все это вкупе с некоторым снижением продукции/экспонирования молекул УЕ-кадгерина результируется в отслоении поврежденных клеток интимы кровеносных сосудов и появлением их в сосудистом русле в виде ЦЭК. Их количество в периферической крови коррелирует с тяжестью течения болезни. По данным гистологических исследований, при осложненном течении ГЛПС эндотелий отслаивается как целыми пластами, так и в виде симпластов с фрагментами субэндогелиального слоя. Это создает условия для активации реакций коагуляционного гемостаза С одной стороны, нарушение структурной целостности ЭК (как было показано нами при электронно-микроскопическом исследовании) ведет, по литературным данным, к высвобождению тканевого фактора, и это является пусковым моментом активации «внешнего» пути свертывания крови. С другой, - обнажение базальной мембраны/субэндоте-лиального слоя сопровождается экспонированием тромбогенных субстанций, и, прежде всего, коллагена IV типа, с последующей активацией «внутреннего» пути

свертывания крови. С третьей, - повреждение плазматической мембраны слущен-ных ЭК результируется в экспонировании мембранных фосфолипидов, которые являются дополнительными сайтами для активации процесса свертывания крови по хагеманзависимому пути. Помимо этого, повреждение и воспаление'эндотелия всегда сопровождаются повышением его прокоагулянтного потенциала.

При ГЛПС, помимо коагуляционного, активируется еще и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, поскольку морфологически выявляются обнажение ба-зальной мембраны/субэндотелиального слоя и разрывы стенки мелких кровеносных сосудов. Все перечисленное вкупе с усилением прокоагулянтных свойств функционально активной части эндотелия из-за развития в ней воспалительной реакции сопровождается снижением активности системы фибринолиза в виде торможения продукции ТАП и ИАП-1, которое тем более выражено, чем тяжелее протекает заболевание и обширнее повреждение эндотелия. Это состояние, характеризуемое как гемостатическая форма дисрегуляции функции эндотелия, при среднетяжелой форме ГЛПС выражено незначительно в силу низкой степени де-сквамированности сосудистой интимы и сохранения баланса в функционировании исследованных компонентов системы фибринолиза. Тяжелая форма болезни сопровождается большей выраженностью геморрагических явлений из-за более интенсивного слущивания эндотклиоцитов и высокой степени их альтерации. Однако, несмотря на это, при тяжелой неосложненной форме болезни все же выявляется тенденция к сохранению баланса в функционировании системы фибринолиза.

При тяжелом осложненном течении ГЛПС коагуляционные расстройства приобретают крайнюю степень выраженности вплоть до развития ДВС-синдрома и обширных кровоизлияний в органы и ткани и наружных кровотечений, что обусловлено нарастающей структурно-функциональной несостоятельностью эндотелия и, как результат, - дезинтеграцией в функционировании системы гемостаза. Нарушение проходимости сосудов из-за формирования тромботических масс, состоящих из гемостатических пробок и десквамированных эндотелиоцитов, ведет к нарушению кровоснабжения органов и тканей, что клинически результируется в виде синдрома полиорганной недостаточности. Кроме того, если учесть, что диаметр капилляров составляет 2-15 мкм, а диаметр десквамированного эндотелиоцита - 30-50 мкм, можно предположить, что эти клетки при их значительном количестве и отслоении их целыми симпластами даже с фрагментами субэндотелия могут быть самостоятельной причиной нарушения проходимости со-

судов микроциркуляторной сети. Этот фактор, на наш взгляд, приобретает особое значение в нарушении кровоснабжения органов с достаточно развитым микроцир-куляторным руслом — почек, надпочечников, печени, миокарда, гипофиза, стенки желудка и кишечника и др.

Патологические процессы, развивающиеся на уровне эндотелия при всех формах тяжести ГЛПС, остаются незавершенными вплоть до периода восстановления диуреза, поскольку продукция субстанций, ответственных за его репарацию, остается сниженной. Усиленная десквамация не сопровождается реакцией повышения образования СЭФР из-за обширного повреждения эндотелия как основного его продуцента и дисбаланса в синтезе про- и антиангиогенных модуляторов синтеза ростового фактора с существенным преобладанием вторых.

Выявленные морфологические изменения внутренней выстилки кровеносных сосудов различного типа, калибра и органной локализации могут быть охарактеризованы как признаки альтеративно-деструктивного панваскулита. Характер и выраженность повреждения эндотелия и наличие разрывов сосудистой стенки, изменения перивазального пространства неизбежно должны сопровождаться сдвигами метаболической и функциональной активности различных органов и тканей. С одной стороны, обнажение субэндотелиального слоя/базалыюй мембраны на значительном протяжении обеспечивает появление обширного поля для активации реакций коагуляционного гемостаза. С другой стороны, при отслоении эндотелия в виде целого пласта не представляется возможным сохранение ее функциональной активности как органа. С третьей, - частичное или полное слу-щивание эндотелия - естественного динамического барьера, в норме осуществляющего хорошо сбалансированную регуляцию проницаемости сосудов, является одним из факторов повышения их проницаемости при ГЛПС. С четвертой, - выраженное повреждение эндотелия кровеносных сосудов несовместимо с адекватной тканевой перфузией, что, по нашему мнению, является одной из причин развития при ГЛПС синдрома полиорганной недостаточности.

Описанный комплекс изменений метаболической активности сосудистой интимы во взаимосвязи с ее структурным повреждением и возможной генетической предрасположенностью к развитию тяжелой формы болезни, являющейся основой предложенной концепции патогенеза ГЛПС как «болезни эндотелия», представлен в виде обобщенной схемы на рисунке 7.

ВЫВОДЫ

1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом характеризуется выраженными изменениями метаболического статуса эндотелиоцитов, приводящими к сдвигам в вазомоторной, адгезионной, гемостатической и ангиогенной активности сосудистой интимы и определяющими тяжесть клинического течения заболевания.

2. Сдвиги метаболической активности эндотелия, ведущие к изменению тонуса сосудов, - снижение уровня эндотелина-1, увеличение концентрации N0, повышение активности АПФ, высокая активность плазматического ренина в лихорадочный период с постепенным ее снижением к периоду восстановленного диуреза коррелируют с тяжестью течения болезни и свидетельствует о развитии вазомоторной формы дисфункции эндотелия. Повышенное артериальное давление при всех формах тяжести связано с высокой активностью АПФ. В динамике ГЛПС различной степени тяжести сохраняется баланс между уровнем артериального давления и активностью плазматического ренина. Характер изменения баланса между вазорегуляторами зависит от тяжести течения болезни.

3. Выраженность и особенности изменения динамики секреции УЕ-кадгерина и УСАМ-1 зависят от тяжести течения ГЛПС и демонстрируют развитие адгезионной формы эндотелиальной дисфункции. При всех формах тяжести заболевания сохраняется равновесие в продукции этих адгезивных молекул-агонистов. Проявлением снижения синтеза УСАМ-1 при тяжелом осложненном течении болезни является слабовыраженная инфильтрация периваскулярного пространства клетками воспалительного ряда.

4. Увеличение концентрации УСАМ-1 как реакции провоспалительной перестройки метаболизма эндотелиоцитов при среднетяжелом и тяжелом неослож-ненном течении ГЛПС адекватно обеспечивается с повышением продукции индукторов (интерлейкины-ф и -4, ФНОа, ангиотензин II) и ингибитора ее синтеза (N0), стимулятора адгезии лейкоцитов к эндотелию (фактор Виллебранда). Снижение уровня адгезивной молекулы при тяжелом осложненном сопровождается обратной ассоциацией с регуляторами воспалительной реакции эндотелия.

5. Особенности динамики продукции тканевого активатора плазминогена, ингибитора активаторов плазминогена 1 типа и фактора Виллебранда, низкие значения соотношения между регуляторами фибринолиза зависят от тяжести течения ГЛПС и отражают развитие гемостатической формы эндотелиальной дисфункции. При

всех формах тяжести болезни сохраняется баланс в продукции исследованных регуляторов фибринолиза. Снижение концентрации тканевого активатора плазминогена и его ингибитора обусловлено повышением продукции модуляторов их синтеза-ФНОа и интерлейкина-1р.

6. Продукция фактора роста эндотелия сосудов на уровне физиологических колебаний и коррелирующее со степенью тяжести увеличение в крови содержания циркулирующих эндотелиоцитов характеризуют развитие ангиогенной формы дисфункции эндотелия и свидетельствуют о низкой активности процессов репара-тивного ангиогенеза. При среднетяжелой и тяжелой неосложненной формах в системе УЕ-кадгерин - сосудистый эндотелиальный фактор роста сохраняется баланс, при тяжелом осложненном течении развивается дисбаланс. Одной из причин деэн-дотелизации в динамике ГЛПС различной степени тяжести является снижение синтеза УЕ-кадгерина. Критическая степень дискоординацйи метаболизма эндотелия усиливает его первичное повреждение хантавирусом. Выраженность повреждения интимы кровеносных сосудов зависит от их типа и органной локализаци'ии не зависит от их калибра. Характер и выраженность ультраструктурных повреждений эндотелиоцитов не зависят от их типа, калибра и органной локализации и заключаются в глубокой деструкции всех органелл.

7. Поддержание концентрации сосудистого эндотелиального фактора роста в крови на уровне контроля связано с повышенной продукцией антиангиогенных (фактор Виллебранда, ангиотензин II, ФНОа и N0) и сниженным синтезом проангио-генных регуляторов (ингибитор активаторов плазминогена 1 типа, эндотелин-1), что определяет низкую активность процессов реперативного ангиогенеза.

8. Генетическим фактором предрасположенности к развитию ГЛПС в тяжелой форме является носительство минорного генотипа *Т/*Т в локусе гэ1049970 гена УЕ-кадгерина (УЕ-сасШепп*77550С).

9. Ключевую роль в патохимических механизмах развития ГЛПС занимает изменение метаболической активности сосудистой интимы, ведущее к ее активации и . повреждению с развитием эндотелиопатии, результирующейся в деэндотедизации кровеносных сосудов. Генетическая детерминированность развития тяжелой формой ГЛПС, сопровождаемая выраженным повреждением эндотелия, может явиться основой развития осложнений заболевания и синдрома полиорганной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления лиц группы риска развития тяжелой формы ГЛПС рекомендуется ДНК-анализ миссенс-мутации с. 1550Т>С гена VE-кадгерина.

2. Наличие количественных и качественных различий уровня в крови больных ГЛПС ингибитора активаторов плазминогена 1 типа, sVCAM-1, сосудистого эндо-телиального фактора роста, циркулирующих эндотелиоцитов и активности АПФ между клиническими формами течения ГЛПС в лихорадочный период болезни являются основанием для изучения вопроса о целесообразности включения данной панели из пяти показателей как дополнение к стандартным способам ранней диагностики заболевания и прогноза развития его осложнений. Для контроля клинико-лабораторной эффективности терапии больных ГЛПС различных форм тяжести

< рациональным является включение в стандартный способ мониторинга лечения определение количества циркулирующих эндотелиоцитов.

3. Факт ведущей роли АПФ в повышении артериального давления у больных ГЛПС различной степени тяжести является основанием для рассмотрения вопроса о целесообразности включения в комплексную патогенетическую терапию, особенно в период полиурии, ингибиторов АПФ.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ РАБОТЫ

Статьи в рецензируемых научных журналах ВАК РФ

1. Байгильдина, A.A. Показатели функции эндотелия при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / A.A. Байгильдина // Морфологические ведомости. - 2008.-№ 3-4. - С. 155-158.

2. Байгильдина, A.A. Патогенетическое значение некоторых цитокинов и белка клеточной адгезии VCAM-1 в развитии воспалительных изменений эндотелия сосудов геморрагической лихорадке с почечным синдромом / A.A. Байгильдина, А.Т. Гапиева, Ф.Х. Камилов // Морфологические ведомости. - 2008. - № 3-4. - С. 158-161.

3. Байгильдина, A.A. Роль VE-кадгерина в структурной дезорганизации эндотелия сосудов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / A.A. Байгильдина, Ф.Х. Камилов, ДА. Валишин, Э.Р. Исхаков // Морфология. - 2009. - №

4.-С. 14-15.

4. Байгильдина, A.A. Значение сосудистого эндотелиалыюго фактора роста в патогенезе геморрагической лихорадке с почечным синдромом // A.A. Байгильдина// Пермский медицинский журнал. - 2009. - Т. 26, № 5. - С. 83-88.

5. Активность ангиотензинпревращающего фермента и полиморфизм гена рецептора ангиотензина II типа 1 при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / A.A. Байгильдина, Д.В. Исламгулов, Ф.Х. Камилов, Т.А. Хабелова, И.Р. Минниахметов // Уральский медицинский журнал. - 2009. - Т. 65, № 11. - С. 8285.

6. Байгильдина, A.A. Система ренин - ангиотензинпревращающий фермент при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / A.A. Байгильдина // Пермский медицинский журнал. - 2009. - Т. 26, № 6. - С. 80-86.

7. Байгильдина, A.A. Роль адгезивных молекул VCAM-1 и VE-кадгерина в развитии дисфункции эндотелия при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / A.A. Байгильдина // Саратовский научно-медицинскнй журнал. - 2009. -Т. 5, №4.-С. 278-281.

8. Молекулярно-генетические подходы к оценке риска детерминированности гиперактивности ангиотензинпревращающего фермента при геморрагической лихорадке с почечным синдромом // A.A. Байгильдина, Д.В. Исламгулов, Ф.Х.Ками-лов, Т.А. Хабелова, И.Р. Минниахметов // Саратовский научно-медицннский журнал.-2010. -Т. 6, № 1.-С. 14-17.

9. Байгильдина, A.A. Ультраструктурные изменения эндотелия сосудов различных органов и регуляторные факторы фибринолиза при осложненном течении геморрагической лихорадки с почечным синдромом / A.A. Байгильдина, А.И. Лебедева // Медицинский вестник Башкортостана. - 2010. - Т. 5, № 6. - С. 54-59.

10. Байгильдина, A.A. Деэндотелизация сосудов и уровень экспрессии VE-кадгерина: взаимосвязь при осложненном течении геморрагической лихорадки с почечным синдромом / A.A. Байгильдина, А.И. Лебедева // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2011. - Т. 18, № 2. - С. 26-27.

11. Байгильдина, A.A. Полиморфизм локуса Lysl98Asn гена эндотелина-1 и уровень его белкового продукта в крови при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / A.A. Байгильдина, Д.В. Исламгулов, Э.К. Хуснутдинова // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. - 2011. - № 5. -.С. 5963.

12. Байгильдина, A.A. Снижение экспрессии VE-кадгерина как реакция адаптации на повреждение эндотелиоцитов при осложненном течении геморрагической лихорадки с почечным синдромом / A.A. Байгильдина // Астраханский медицинский журнал. - 2011. - Т. 6, № 2. - С. 213-214.

13. Байгильднна, A.A. Возможные источники циркулирующих в крови эндотели-альных клеток / A.A. Байгильдина, А.И. Лебедева, В.Ш. Вагапова // Морфология. -2011.-Т. 139,№3. -С. 58-62.

14. Байгильднна, АА. Промоторный полиморфизм 4G/5G гена ингибитора активаторов плазминогена 1-го типа и уровень его белкового продукта в крови при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / A.A. Байгильдина, Д.В. Ислам-гулов, И.Р. Миниахметов // Бюллетень экспериментальной биологии ri медицины. - 2011. - Т. 152, № 10. - С. 443-448.

15. Байгильдина, A.A. Интенсивность процесса десквамации эндотелия и ее взаимосвязь с динамикой уровня фактора роста эндотелия сосудов в крови при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / A.A. Байгильдина // Астраханский медицинский журнал. - 2012. - Т. 7, №2.- С. 36-41.

16. Байгильдина, A.A. Патоморфологические изменения сосудов органов пищеварительного тракта при осложненном течении геморрагической лихорадки с почечным синдромом / A.A. Байгильдина, А.И. Лебедева // Астраханский медицинский журнал. - 2012. - Т. 7, № 3. - С. 46-50.

17. Вагапова, В.Ш. Структурно-метаболические изменения эндотелия при осложненном течении геморрагической лихорадки с почечным синдромом / В.Ш. Вагапова, A.A. Байгильдина //Астраханский медицинский журнал. - 2012. - Т. 1\ № 4.-С. 62-64.

18. Байгильдина, A.A. Вазомодулирующая функция эндотелия при геморрагической лихорадке с почечным синдромом /A.A. Байгильдина // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т. 94, № 3. - С. 421-426.

19. Байгильдина, A.A. Регуляторные факторы фибри'нолиза при вирус-ассоциированном повреждении эндотелия / A.A. Байгильдина // Башкирский химический журнал. - 2012. - Г. 19,№2.-С. 121-126.

20. Байгильдина A.A. Генетическая детерминированность изменения экспрессии VE-кадгерина и повышенной деэндотелизации сосудов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / A.A. Байгильдина, Д.В. Исламгулов // Молекулярная генетика, микробиология и вирусология. - 2012. - № 4. - С. 23-27.

Главы в монографиях

21. Камилов, Ф.Х. Патохимические механизмы развития геморрагической лихорадки с почечным синдромом / Ф.Х. Камилов, Г.Х. Мирсаева, A.A. Байгильдина // Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: актуальные проблемы эпи-

демиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики. Под ред. Р.Ш. Ма-газова. - Уфа: Гилем, 2006. - С. 56-82.

22. Baygildina, А.А. Metabolic Features of Endothelium in Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome / A.A. Baygildina // Fevers: Types, Treatments and Health Risks -New York: Nova Science Publishers, Inc., USA. Доступно из URL https://wwvv.novapublishers.com/catalog/product info.php?products id=35899 [Дата обращения: 18.02.2013.].

Статья в энциклопедии

23. Байгильднна, А.А. Краевая патология / А.А. Байгильдина // Краткая энциклопедия «Башкортостан». - Уфа, 1996. - С. 345.

Патенты РФ на изобретение

24. Байгильдина А.А., Камилов Ф.Х., Вагапова В.Ш. Способ оценки степени тяжести течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Заявка № 2009102727. Приоритет изобретения 27.01.2009. Патент на изобретение № 2392858, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27.06. 2010.

25. Байгильдина А.А. Способ прогнозирования развития осложнений геморрагической лихорадки с почечным синдромом в начальной стадии заболевания. Заявка № 2010144190. Приоритет изобретения 28.10.2010. Патент на изобретение № 2433407, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 10.11.2011.

Статья в электронном журнале

26. Molecular-Genetic Risk Assessment Of Determining Angiotensin-Converting Enzyme Hyperactivity In Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome / A.A. Baygildina, F. Kh. Kamilov, T.A. Khabelova, I.R. Minniakhmetov // Russian Open Medical Journal.- 2012. - Vol. 1, Issue 2. - Доступно из URL http://www.romi.org/2012-0201 [Дата обращения: 15.02.2013.].

Тезисы докладов и статьи в сборниках конференций

27. К патогенезу геморрагической лихорадки с почечным синдромом / Г.Х. Мир-саева, Ф.Х.Камилов, P.M. Фазлыева, А.А. Исламова, А.А. Байгильдина // Современные проблемы физиологии и медицины. - Уфа, 1997. - С. 63-66.

28. Байгильдина, А.А. Прооксидантно-антиоксидантная система у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом / А.А. Байгильдина, А.А. Исламова // Новая идеология в единстве фундаментальной и клинической медицины: Мат. межрегиональной научно-практич. конф., поев. 85-л. СамГМУ. - Самара, 2005.-С. 49-53.

29. Камилов, Ф.Х. Эндотелин-1 и окхид азота (II): патогенетическое значение при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / Ф.Х. Камилов, A.A. Бай-гильднна, А.Т. Галиева, Д.А. Валишин // Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики. Материалы Всероссийской научно-пр. конф. - Уфа: РИО филиала «Иммунопрепарат» ФГУП «НПО Микроген», 2006. - С. 123-125.

30. Патохимические реакции в развитии геморрагической лихорадки с почечным синдромом / Ф.Х. Камилов, P.M. Фазлыева, Г.Х. Мирсаева, Л.А. Ибрагимова, Д.Х. Хунафина, A.A. Байгильдина // Актуальные вопросы инфекционной патологии в клинической практике. Сборник научных трудов, поев. 70-л. кафедры инфекционных болезней. - Уфа, 2006. - С. 12-16.

31. Байгильдина, A.A. Активность плазматического ренина при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / A.A. Байгильдина // Вятский медицинский вестник -2007.-№ 4 (приложение).- С. 12-16.

32. Камилов, Ф.Х. Экспрессия VCAM-1 как отражение активации эндотелия при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / Ф.Х. Камилов, A.A. Байгильдина // Морфология. - 2008, № 2. - С. 57.

33. Камилов, Ф.Х. Состояние целостности эндотелия сосудов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом/ Ф.Х. Камилов, A.A. Байгильдина, В.Ш. Вагапова // Морфология. - 2008, № 4. . с. 72.

34. Байгильдина, A.A. Роль эндотелиальных вазоактивных пептидов ангиотензи-на I и эндотелина-1 в патогенезе геморрагической лихорадке с почечным синдромом / A.A. Байгильдина, Ф.Х. Камилов // Астраханский медицинский журнал. -2008, № 3 (приложение). - С. 11 - 14.

35. Байгильдина, A.A. Экспрессия молекул клеточной адгезии VE-кадгерина и VCAM-I и функциональная целостность эндотелия сосудов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / A.A. Байгильдина, Ф.Х. Камилов, Д.А. Валишин // Материалы IV съезда Российского общества биохимиков и молекулярных биологов. - Новосибирск, 2008. - С. 449.

36. Байгильдина, A.A. Активность ангиотензинпревращающего фермента при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / A.A. Байгильдина, Ф.Х. Камилов // Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии. Материа-

лы Российской конф., поев. 80-л. со дня рождения Р.И. Лифшица. - Челябинск, 2009.-С. 98-100.

37. Байгильдина, A.A. Десквамация эндотелиоцитов и экспрессия VE-кадгерина: взаимосвязь при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / Морфологические ведомости. - 2009. - № 3 (приложение). - С. 270-271.

38. Байгильдина, A.A. Диагностическая ценность определения степени десквама-ции эндотелия и фактора Виллебранда при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / A.A. Байгильдина, Ф.Х. Камилов, А.Т. Гапиева // Морфологические ведомости. - 2009. -№ 3 (приложение). - С. 271-273.

39. Байгильдина, A.A. Оценка риска развития дисфункции эндотелия при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / A.A. Байгильдина, Ф.Х. Камилов, А.Т. Галиева // Профилактическая медицина в России: истоки и современность. Сб. материалов Всеросс. конф. с междунар. участием, поев. 140-л. образования первой гигиенической школы. - Казань, 2009. - С. 18-20.

40. Байгильдина, A.A. Маркеры развития вирус-ассоциированной эндотелиопа-тии при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / A.A. Байгильдина // Астраханский медицинский журнал. - 2010. - Т. 5, № 1 (приложение). - С. 21-24

41. Байгильдина, A.A. Экспрессия фактора роста эндотелия сосудов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / A.A. Байгильдина // Цитокины и воспаление. - 2010. - Т. 9, № 3. - С. 61.

42. Байгильдина, A.A. Морфологические изменения сосудистого эндотелия и их взаимосвязь с уровнем экспрессии VE-кадгерина при осложненном течении геморрагической лихорадке с почечным синдромом / A.A. Байгильдина, Т.К. Дубовая, А.И. Лебедева// Морфология. - 2010. - Т. 137, №4. - С. 24.

43. Байгильдина, A.A. Морфофункциональные особенности микроциркуляторно-го русла в различных органах при осложненном течении геморрагической лихорадке с почечным синдромом / A.A. Байгильдина, Т.К. Дубовая, А.И. Лебедева // Морфология. - 2010. - Т. 137, №4. - С. 24-25.

44. Байгильдина, A.A. Показатели функции эндотелия: диагностическая и прогностическая ценность при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / A.A. Байгильдина // Актуальные вопросы инфекционной патологии. Сб. науч. трудов науч.-пр. конф., поев. 100-л. МУ ИКБ № 4 ГО г: Уфа PR. - Уфа, 2010. - С. 7175. '

45. Морфофункциональные особенности эндотелиоцитов при осложненном течении геморрагической лихорадки с почечным синдромом / A.A. Байгильдина, Т.К. Дубовая, А.И. Лебедева, В.Ш. Вагапова // Сборник научных трудов VIII Всероссийской конф. по патологии клетки. - Москва, 2010. - С. 15-17.

46. Байгильдина, A.A. Лабораторные маркеры функции эндотелия: диагностическая и прогностическая значимость при ГЛПС / A.A. Байгильдина, Ф.Х. Камилов // Медицинская биохимия и клиническая лабораторная диагностика в аспекте модернизации системе научных исследований. Материалы Всеросс. науч.-пр. конф. биохимиков и специалистов по лаб. диагностике. - Омск, 2011. - С. 54-60.

47. Байгильдина, A.A. Гистоструктура сосудов органов желудочно-кишечного тракта при осложненном течении геморрагической лихорадки с почечным синдромом /A.A. Байгильдина, А.И. Лебедева//Морфология. - 2012. -№3. - С. 17-18.

48. Байгильдина, A.A. Миссенс-мутация с.1550Т>С гена CDH5 как причина снижения продукции VE-кадгерина при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / A.A. Байгильдина И Постгеномные методы анализа в биологии, лабораторной и клинической медицине. Сб. тезисов III Междунар. научно-пр. конф. - Казань, 2012.-С. 334-335.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

AT II - ангиотемзин II

ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

ДВС-синдром - синдром диссеминированного свертывания крови

ИАП-1 - ингибитор активаторов плазминогена 1 типа

ИЛ - интерлейкин

МФА - метод флюоресцирующих антител

СЭФР - сосудистый эндотелиальный фактор роста

ТАП - тканевой активатор плазминогена

фВ - фактор Виллебранда

ФНОа - фактор некроза опухоли а

ЦЭК - циркулирующие эндотелиальные клетки

ЭК эндотелиальная клетка

ЭТ-1 - эндотелин-1

df - degrees of freedom, степени свободы

NO - оксид азота (II)

OR - Odds Ratio, отношение шансов

sVCAM-l - растворимая форма молекулы адгезии сосудистого эндотелия

VCAM-1 - молекула адгезии сосудистого эндотелия

VE-кадгерин кадгерин сосудистого эндотелия

CI95% - доверительный интервал

Байгильдина Асия Ахметовна

03.01.04 - биохимия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 20.03.2013. Формат 60х84ЛУсл. печ. л. 2,7. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе с готовых диапозитивов заказчика в типографии ООО «Принта». Заказ № 331. Тираж 150 экз. 450057, г. Уфа, проспект Октября, 71.

Информация о работе

Байгильдина, Асия Ахметовна
доктора медицинских наук
Челябинск, 2013
ВАК 03.01.04

Автореферат

Особенности метаболизма и структурно-функционального состояния эндотелия при геморрагической лихорадке с почечным синдромом - тема автореферата по биологии, скачайте бесплатно автореферат диссертации

Похожие работы