Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Особенности иммунной реактивности недоношенных новорожденных детей-группы риска развития кандидоза

ВАК РФ 03.00.24, Микология

Автореферат диссертации по теме "Особенности иммунной реактивности недоношенных новорожденных детей-группы риска развития кандидоза"

РГб од

О 5 ЯНВ 1398

На правах рукописи

Винокурова Светлана Михайловна

ОСОБЕННОСТИ ИММУННОЙ РЕАКТИВНОСТИ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ - ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ КАНДИДОЗА

03.00.24 - микология

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

- г -

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Н.В.Шабашова доктор медицинских наук Е.В.Пронина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Г.Л.Самсыгина доктор медицинских наук профессор П.Г.Назаров

Ведущее учреждение:

Центр глубоких микозов Департамента здравоохранения г.Москвы.

Зашита состоится " " 199дгода в часов на заседании диссертационного Ученого Совета (Д 074.16.04) в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

,.•//., X»

Автореферат разослан " '' " — 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Л.В.Соболев

Актуальность. Состояние здоровья современного человечества с иммунобиологических позиций характеризуется двумя особенностями: снижением иммунной реактивности в целом и повышением в итоге заболеваемости острыми и хроническими болезнями, обусловленными условно-патогенной микрофлорой. Среди оппортунистических микроорганизмов все больший удельный вес приобретают грибы, как фактор, отягощающий течение соматических и инфекционных заболеваний, так и этиологический в появлении спорадических случаев инфицирования реанимационных больных и новорожденных детей. Так по последним данным кандидоз достигает 15% в общей структуре гнойно-воспалительных заболеваний среди новорожденных детей /Самсыгина Г.А.. 1995; Пронина Е.В., 1996/. Считают, что наиболее подвержены инфицированию Candida albicans и развитию генерализованного процесса с исходом в сепсис новорожденные и особенно недоношенные дети /Lombardi G. et al, 1986; Cantahi A., 1987; Esque Ruiz T. et al, 1987; Pappu-Katikaneni L. et al, 1990; Чайка H. A.. 1996/. Этому способствуют морфологическая и функциональная незрелость организма. а также несовершенство механизмов адаптации. Вместе с тем в литературе нет достаточных сведений о состоянии иммунной системы новорожденных недоношенных детей, особенно с экстремально низкой кассой тела. Немногочисленны исследования иммунореактивности у таких детей при различных инфекционных заболеваниях, в том числе и при кандидозе.

Инфицирование грибами Candida может происходить внутриутробно, интранатально и постнатально. Частота внутриутробного канди-доза колеблется от 0,1 до 1%. Преимущественно имеет место постна-тальное инфицирование. По некоторым данным внутрибольничные микозы достигают 74,5% /Черкасская Р.С. с соавт., 1991/, где большую роль играет инфицирование госпитальными штаммами роддомов и стационаров /Burnie Y.P. et al, 1985; Иванова С.А., 1986; Nelley A.N. et al, 1988; Любимова А. В., 1996/. Диссеминированные формы кандидоза у недоношенных детей характеризуется стертостью клинической картины, отсутствием патогномоничных симптомов. Поздняя диагностика, либо отсутствие таковой становятся причиной летальных исходов и тяжелых осложнений, приводящих к инвалидизации /Пронина Е. В.. 1996/.

Актуальность изучения кандидоза у недоношенных детей особенно возросла с вступлением в силу приказа МЗ РФ N 318 от 4.12.1992 "О переходе на рекомендованные Всемирной Организацией Здравоохранения критерии живорождения и мертворождения", на основании которого плоды массой тела менее 1 кг считаются живорожденными и нуждаются в оказании медицинской помощи в детских стационарах.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования.

Характеристика иммунологических особенностей недоношенных новорожденных детей в зависимости от сроков гестации и патологии перинатального периода, в том числе кандидоза, для совершенствования диагностики и прогноза развития кандидаинфекции.

Задачи исследования:

- оценить иммунный статус недоношенных новорожденных детей в зависимости от степени недоношенности;

- исследовать иммуннореактивность недоношенных детей при кандидозе кожи и слизистых оболочек;

- определить иммунологические особенности детей при кандидозе внутренних органов;

- дать характеристику иммунного статуса детей с бактериальной инфекционной патологией ;

- составить перечень признаков, определяющих включение но-вожденных детей в группу риска развития кандидаинфекции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для недоношенных новорожденных в цело:.; и особенно имеющих несоответствие массо-ростовых показателей гестационному возрасту и экстремально низкую массу тела характерно несовершенство имму-нореактивности в целом, в том числе дифференцировки Т-лимфоцитов, синтеза ИЛ-2, функциональной активности нейтрофильных гранулоци-тов, что позволяет включить этих детей в группу риска развития кандидаинфекции.

2. Развитие кандидаинфекции, как кожи и слизистых, так и внутренних органов, у недоношенных детей прямо не зависит от кли-нико-анамнестических признаков, но закономерно происходит после физиологического лимфоцитарно-нейтрофильного перекреста (5-7 день

жизни) и в основном на фоне снижения числа нейтрофильных грануло-цитов вплоть до нейтропении и агранулоцитоза.

3. Недоношенность, длительные реанимационные мероприятия, тяжело протекающие бактериальные инфекции, снижение числа нейтрофильных гранулоцитов по сравнению с нормой после лимфоцитар-но-нейтрофильного перекреста, увеличение уровня IgG-антител к Candida albicans в динамике составляют перечень признаков, определяющих включение новорожденных детей в группу риска развития кандидаинфекции.

Научная новизна и практическая ценность работы.

Проведена комплексная оценка иммунного статуса недоношенных детей в зависимости от степени недоношенности и патологии, включая больных кандидозом, что позволило детализировать представления о состоянии иммунорективности этих детей : показано изменение дифференцировки Т-ЛФ, синтеза ИЛ-2 и ИЛ-lß, функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов в зависимости от постнатального возраста. Этим обосновано включение всех недоношенных детей в группу риска развития кандидаинфекции. Однако кандидоз, как кожи и слизистых оболочек, так и внутренних органов, закономерно развивался у недоношенных после физиологического лимфоцитарно-нейт-рофильного сдвига на фоне снижения содержания нейтрофильных гранулоцитов, даже если до этого был отмечен нейтрофилез за счет тяжелой бактериальной инфекции. Проведенное исследование позволило составить перечень признаков, определяющих включение новорожденных в группу риска развития кандидаинфекции.

Указанные признаки и сроки их появления являются основанием для пристального внимания практических врачей с целью своевременной диагностики, а соответственно, и своевременного адекватного лечения кандидоза.

Апробация работы:

Основные положения доложены на III Международном микологическом симпозиуме "Патогенез, диагностика и терапия микозов и ми-когенной аллергии" (Санкт-Петербург. 1995) и 1 северо-западной научно-практической конференции педиатров (Санкт-Петербург, 1997). По теме диссертации опубликованы 3 работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения и выводов. Список литературы содержит 267 источников, в том числе работ отечественных авторов и - зарубежных. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 18 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Проведено клинико-иммунологическое обследование 72 новорожденных: 64 недоношенных и 8 доношенных детей в возрасте 2 суток -2 месяцев. Дети находились на лечении и выхаживании в ДГБ N4, I госпитальной клинике Педиатрической Академии, Областной больнице и отделениях ДГБ N17, в том числе и специализированном отделении реанимации.

Результаты оценивали:

1) в зависимости от степени недоношенности, используя таблицы Т.М.Дементьевой и Е.В.Короткой " Основные параметры физического развития при рождении в зависимости от гестационного возраста ", (табл.1);

Таблица 1.

Распределение больных по группам в зависимости от степени недоношенности

Группа Масса (в граммах) Гесгационный возраст (недели) Кол-во детей

*1.1 ' 1.2 1.3 2500 - 2000 менее 2000 (гипотрофия) более 2500 (паратрофия) 33 - 37 33 - 37 33 - 37 6 9 4

*Н 2000 - 1500 30 - 32 19

*Ш 1500 - 1000 28 - 30 10

'IV менее 1000 менее 28 6

V доношенные дети 8

Всего: 62

Примечание : * - в данной таблице и в тексте номер группы

соответствует степени недоношенности

10 детей I - II степени недоношенности обследованы в динамике: на 5-14 день жизни - в острый период заболеваний и на 20-36 день, 'в подострый период или фазу реконвалесценции.

2) по патологии, имеющейся на момент обследования (табл.2).

Таблица 2.

Распределение больных по группам в зависимости от патологии

Группа Патологи я Кол-во

детей

1 Группа сравнения (ГС) 9

2 Кандидоз кожи и слизистых (ККС) 15

3 Кандидоз внутренних органов (ГФК) 10

. 4 Постнатальная бактериальная (ПБП) 14

пневмония

5 Внутриутробная инфекция (ВУЙ) 14

Всего: | .62

В первую группу, рассматриваемую как сравнительную (ГС), были включены условно-здоровые дети, не имевшие на день иммунологического исследования какой-либо тяжелой соматической и инфекционной патологии.

Вторую группу составили дети с кандидозом кожи и видимых слизистых с клиническими проявлениями кандидозного стоматита и кандидозного дерматита (ККС).

Б третью группу вошли 10 детей с различными клиническими формами кандидоза внутренних органов (кандидозный менингоэнцефа-лит у 6; кандидоз бронхов, кишечника и мочевыводящих путей - 2; генерализованный кандидоз - 2). обозначенную как"глубокие формы кандидоза" (ГФК). Клинический диагноз устанавливался в соответствии с рабочей классификацией кандидоза у новорожденных детей (Пронина Е.В..1996; Самсыгина Г.А.. 1997). Микологические исследования проводились бактериологическими лабораториями больниц и лабораторией Российского микологического центра (РМЦ) МАПО .

Четвертая группа состояла из 14 детей с постнатальной бактериальной пневмонией (ПБП).

14 новорожденных с диагнозом "внутриутробная инфекция" были выделены в пятую группу (ВУИ). Диагноз был поставлен на основании клинических проявлений, в ряде случаев - лабораторного подтверждения и по результатам патологоанатомического исследования.

Комплексное исследование иммунной системы включало:

1) определение относительного и абсолютного содержания Т-лимФоцитов (Т-ЛФ) по М. Jondal el. al., 1977: и их регуляторных субпопуляций по функциональной принадлежности, степени активности и зрелости /Понякина И.Д. с соавт., 1983/ Т-хелперов/индукторов (Т-ХЙ), Т-цитотоксических/супрессорных (Т-ЦС). с вычислением индекса соотношения /Шубинский Г.З. с соавт., 1985; West W.H. et al., 1977/; фенотипической принадлежности лимфоцитов в лимфоцито-токсическом тесте с использованием моноклональных антител, в модификации /Бубнова Л.Н. с соавт., 1995/; функциональной активности лимфоцитов в реакции бласттрансформации (РБТЛ) под действием Фитогемагглютинина (ФГА), митогена лаконоса (МЛ) и рекомбинантно-го интерлейкина 2 (рИЛ-2) /Киселева Б.П. и соавт., 1985; Балашов К.Е. с соавт.. 1990/.

2) исследование Функциональной активности нейтрофилов (НФ) в реакции фагоцитоза с живой Candida albicans с подсчетом процента фагоцитирующих клеток - фагоцитарного показателя (ФП) и среднего числа поглощенных клеток гриба одним нейтрофилом - фагоцитарного числа (ФЧ) /Савина Л. А., 1984/, киллерной активности НФ. /Solomkln J., 1978/. '

3) содержание цитокинов: интерлейкина lf$ (ИЛ-IP) иммунофер-ментным методом с использованием тест-систем разработанных НИИ ОЧБ; интерлейкина 2 (ИЛ-2) в биологическом тесте.

4) исследование В-системы иммунитета с определением - уровня иммуноглобулинов класса G,А,М в сыворотке крови /G.Mancini et al., 1965/ и специфических антител класса IgG к С.albicans в ИФА с тест-системами, разработанными в лаборатории биотехнологии РМЦ МАПО /Игнатьева С. М. с соавт., 1988/.

5) изучение системы комплемента: Clq, СЗ, СЗа, С4 компонентов комплемента с использованием поли- и моноклональных антител

производства НИИ ОЧБ г. Санкт-Петербурга в иммуноблотинге /Рыбакова Л. П. с соавт.. 1996/.

Для сравнительного анализа результатов некоторых исследований были использованы данные НИЛ иммунологии и аллергологии МАПО, НИИ ОЧБ полученные при изучении иммунного статуса практически здоровых доношенных детей и взрослых, а также литературные сведения.

В выполнениии отдельных разделов работы принимали участие сотрудники микологического центра МАГ10: к.б.н. Игнатьева С.М.(специфические IgG), к.м.н. Сиротина В. В. (общие IgG, А. М) и сотрудники лаборатории НИИ ОЧБ (заведующий лабораторией д.м.н. Симбирцев А. С. ): к.б.н. Котов А.Ю. (ИЛ-lß), Пигарева Н. В. (Ш1-2), к.б.н. Тяготин Ю. В. (система комплемента).

Статистическая обработка результатов проводилась методами вариационной статистики (М-средняя величина, m-стандартное отклонение. t-критерий, Хг) и корреляционного анализа с использованием компьютерных программ " Statgraf" и "Excel".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексное иммунологическое обследование недоношенных hoi о-рожденных позволило выявить ряд особенностей, характерных для летай с различным гестационным возрастом.

Количество лейкоцитов изменялось обратно пропорционально степени зрелости обследованных детей : чем выше была степень зрелости, тем меньше был показатель. Причем дети с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ- IV группа) имели самое высокое число лейкоцитов. хотя и не превышавшее норму. Дети I степени недоношенности. имевшие несоответствие массо-ростовых показателей гестаци-онному возрасту (группа 1.2 и 1.3), приближались по числу лейкоцитов к детям более незрелым, с недоношенностью III степени. Вместе с тем достоверных различий в содержании лейкоцитов между разными группами не выявили.

Удельный вес лимфоцитов \ЛФ) в периферической крови (ПК) у детей рассматриваемых групп имел тенденцию к снижению с уменьшением степени зрелости по сравнению с контролем , хотя достоверное

отличие выявлено только у новорожденных группы 1.2с внутриутробной гипотрофией (р<0,05) и детей с ЭНМТ IV группы (р<0, 05). но и у них не было дефицита лимфоидных клеток. В динамике содержания Т-Лф наблюдали ту же тенденцию, что и в общей популяции Лф: чем более незрелы дети, тем более снижено как относительное, так и абсолютное количество этих клеток, что особенно отчетливо проявилось также в группе IV (ЭНМТ) (р<0, 001).

У более зрелых недоношенных (группа 1.1) достаточно высоким было содержание Т-ХИ и Та Лф, как и соотношение основных субпопуляций Т-ХИ : Т-ЦС =4,6, в отличие от доношенных детей, у которых эти показатели были более низкими, в том числе и соотношение Т-ХИ : Т-ЦС = 3.2Срис.1).

Дети с гипотрофией (1.2 подгруппа) по своим более низким показателям Т-ЛФ и Т-ХИ были сходны с детьми менее зрелыми, имеющими III степень недоношенности ( группа III), а дети с паратрофией (подгруппа 1.3) не отличались по данным показателям от детей групп 1.1 и V. Однако в отличие от последних у детей с несоответствием массо-ростовых показателей гестационному возрасту (подгрупп 1.2 и 1.3) и при недоношенности III степени выявили достоверное повышение содержания Т-ЦС (р<0.05). В результате соотношение Т-ХИ и Т-ЦС было гораздо ниже, чем в группах 1.1 и V.

Тем не менее во всех группах, включая 1.1 и V. корреляционный анализ позволил выявить выраженную прямую взаимосвязь между Т-ЛФ и Т-ХИ. Т-ЛФ и Та, Т-ХИ и Та (г>0,6). Но в отличие от детей .более зрелых и доношенных (группы 1.1 и V) во всех остальных появилась прямо' пропорциональная зависимость между Т-ЦС с ЛФ и Т-ЛФ (г>0,7).

Таким образом, у более зрелых новорожденных, но с несоответствием массо-ростовых показателей гестационному сроку, а также детей с III степенью недоношенности относительно низкое содержание Т-ХИ, отвечающих за передачу информации от антигенпредставляющих клеток к эффекторным, может являться причиной снижения иммуноре-активности в целом и предрасположенности к инфекциям, в частности вызываемых условно-патогенными грибами рода СагкШа.

Недоношенные с ЭНМТ отличались достоверно сниженным содержанием клеток всех субпопуляций в сравнении с группой 1.1 (р<0,05).

Рис.1 Субпопуляции лимфоцитов в периферической крови детей разной степени

недоношенности

Хотя высокий индекс соотношения Т-ХИ : Т-ЦС =4,0 указывает на преимущественное образование клеток с маркером хелперов-индукто--ров, что совпадает с литературными данными: /А.Ва1о¥7 еЬ а!.. 1987/. Только в этой группе число Та превышало количество Т-ЛФ, что свидетельствует не только о преобладании высокоактивных клеток. /МсКеап Б. ,1. е1 а1., 1986/, но и о нестабильности экспрессии поверхностных структур Т-ЛФ /Ие^егз Е.2. е1 а1., 1986/.

По-видимому, иммунная система этих детей пытается компенсировать выраженный количественный дефицит Т-ЛФ за счет некоторых качественных сдвигов, активации регуляторных клеток. Однако наличие тяжелых, длительных заболеваний именно у этих новорожденных свидетельствует о несовершенстве компенсаторных механизмов. Не исключено, что эти заболевания оказывают влияние на процесс формирования иммунореактивности.

При исследовании в динамике у детей 1-П степени недоношенности в ранний неонатальный период содержание клеток с маркером СЭ4* было достоверно меньше, чем у здоровых доношенных детей (табл.3). Однако, к концу неонатального периода число СД4*(р<0,01) и СД8+ клеток нарастало параллелльно. Но прирост Т-ЛФ с маркером СДЗ* был выражен в меньшей степени. Это проявлялось превышением суммы СД4* и СД8+-клеток над числом СДЗ+-ЛФ, тогда как в первом исследовании сумма клеток основных субпопуляций была меньше содержания СДЗ+-ЛФ. Возможно, с возрастом и в периоде реконвалесценции увеличивается число Т-ЛФ с двойными эпито-пами, находящимися в стадии дифференцировки или в регуляторные, или в цитотоксические субпопуляции. Одновременно установлено, что содержание клеток с маркером НЬА-Б1Г было стабильно высоким в течение всего неонатального периода, число СД25+-ЛФ в процессе наблюдения увеличивалось с 9,66 до 14.0%, что свидетельствует о достаточно высокой активности иммунной системы. Это подтверждается результатами РБТЛ и исследованием синтеза ИЛ-2. Установлено, что пролиферативный ответ ЛФ был высоким : при стимуляции ФГА индекс составил в среднем 56,11 ± 9.18 и 53.26 ± 11,15 в динамике. ИС при ответе на рекомбинантный ИЛ-2 также в динамике увеличивался: с 5,33 г 2,40 до 8,56 ±,1,10, что характеризует возрастание отве-чаемости на этот цитокин, возможно, за счет повышения экспрессии

Таблица 3.

Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови у недоношенных детей в динамике , ( М ± ш ).

Показатели Контроль 0-7 дней 1день-11мес. Группа 5-14 дней обследованных 20-36 дней

С!ЭЗ+ % _ абс.ч.х 10у/л 44,0 ± 1,3 58 - 67 1,7 - 3.6 41,83 ± 3,00 2,91 ± 0,36 48,33 ± 2,02 3,48 ± 0,20

С[34+ % 0 абс.ч.х 10у/л 29.9 ± 1,1 38-50 1,7 - 2,8 20,66 ± 1,70** 1,42 ± 0,17** 33,66 ± 2,6 ® 2,42 ± 0,19

СР8+ 7и а абс.ч.х 10у/л 14,8 ± 0,1 18 - 25 0,8 - 1,2 13,50 ± 1,85 0,91 ± 0,14 28,33 ± 10,26 2,00 ± 0,72

НЬЛ-Б^Г абс.ч.х 10у/л 17,76 ± 2,08 0,68 ± 0,17 4 - 9 28.26 ± 2,04** 1,90 ± 0,11** 24,00 ± 2,20 1,82 ± 0,12

С016+ 1 д абс.ч.х 10у/л 8 - 17 0,3 - 0,7 23,33 ± 3,08** 2,04 ± 0,26 * 21,00 ± 8,00 1,54 ± 0,56

Лейкоцит а абс.ч.х 109/л 11,12 ± 1.32 5-20 11,42 ± 0,68 10,4 ± 0,99

Лимфоциты „I абс.ч.х 10у/л 41 - 48 2,7 - 5.4 52,71 ± 6,01 6,16 ± 0,85 62.5 ± 3,40 6,5 ± 0,73

Достоверность различий : ® - р<0,01 в динамике с 1 исследованием

*- р<0,05 с доношенными детьми

рецепторов к нему, как указано выше. Аналогичная динамика была присуща и продукции самого ИЛ-2 лимфоидными клетками в культуре.

Синтез ИЛ-2 имел дозозавксимый характер: на ФГА3 3.24 ± 1,22 и ФГА10 10,7 ± 1.82 в первое исследование, и к концу неонатально-го периода (р<0.01) увеличивался до уровня нормы взрослых: ФГА3-11,57 ± 1,73 и ФГАю- 20,86 ± 2,60 (ЕД/мл). Можно предположить, что недостаточная продукция ИЛ-2 в ранний неонатальный период у этих детей связана с низким содержанием СД4+-лимфоцитов.

Таким образом . с возрастом и улучшением клинического состояния активность Т-ЛФ возрастает, хотя изначально она была ниже, чем у взрослых и доношенных детей. Однако, несмотря на это, клетки сохраняют признаки фенотипической незрелости, о чем свидетельствует экспрессия двойных эпитопов. Следовательно, есть все основания считать детей недоношенных с соответствием массо-ростовых показателей гестационному возрасту I и II степени недоношенности в течение всего неонатального периода, но особенно первые 2 недели жизни группой риска развития кандидоза из-за несовершенства иммунореактивности, а именно, дифференцировки клеток и синтеза такого наиважнейшего для качественной реализации иммунного ответа цитокина как ИЛ-2.

Установлено, что у этих же детей было достоверно повышенным (р<0,05), по сравнению с доношенными здоровыми детьми, содержание в периферической крови СД16+-клеток, относящихся к натуральным киллерам. Возможно, это один из компенсаторных механизмов иммунобиологического надзора, восполняющего некомпетентность других видов ответа на чужеродные антигены (в условиях недостаточной компетентности Т-системы).

Абсолютное и относительное содержание нейтрофилов у доношенных детей и недоношенных 1.1. группы приближалось к нижней границе нормы в обеих группах (28,29 ± 6,76% -2.68 + О,59х109/л и 26.75 ± 3,82% - 2,75 ± 0,68х10э/л соответственно). В других группах наблюдали тенденцию к повышению числа этих клеток, а у детей с экстремально низкой массой тела - достоверное их увеличение (56,20 + 10,25% - 9,82 ± 3,21 х 109/л; р<0,05 ). В целом эти данные показывают, что с увеличением степени зрелости имеется тенденция к снижению как относительного, так и абсолютного количест-

ва Нф.

На этом фоне оказались умеренно сниженными, по сравнению со взрослыми, и функциональные показатели фагоцитирующих клеток: фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФЧ) к индекс киллинга (НИ). ФЧ во всех группах не превышало 1,50 ± 0,22. Более высокими ФИ и КИ были в группе 1.1 - 46,00 ±4.2% и 35,00 ± 6,06% соответственно. Хотя у детей с гипотрофией киллинг грибов рода Candida был снижен достоверно (16,50 ± 3.52 %. р<0,04), что, вероятно, связано с угнетением ферментативных систем Нф в результате длительного неблагоприятного воздействия различных факторов на организм плода внутриутробно, признаком которых и считается гипотрофия /Шабалов Н.П.. 1993/.

У недоношенных I—II степени, обследованных в динамике, выявили снижение количества моноцитов в периферической крови к концу неонатального периода : с 9.80 ± 2,03% - 1,04 ± 0.15 х109/л до 6,16 ± 0.60% - 0,68 ± 0.08 х109/л (р<0, 03). В первые 2 недели жизни не смотря на острый период инфекционно-воспалительных заболеваний у этих детей спонтанный синтез ИЛ-10, основным источником которых в ПК являются моноциты, был сопоставим с нормой здоровых, и резко (в среднем в 7-8 раз) нарастал после индукции продигиоза-ном, что указывает на наличие резерва, (табл.4).

В динамике, с улучшением клинического состояния и возрастом, нарастал спонтанный и, в меньшей степени по сравнению с ним, индуцированный синтез этого цитокина, что указывает на снижение резервных возможностей (до 1,6 раз). Однако, значительное увеличение спонтанной продукции ИЛ-1? к концу неонатального периода может свидетельствовать о приобретении клетками, синтезирующими ци-токин, более адекватной реакции на антигенные воздействия. Эти данные косвенно указывают, что моноциты, также как НФ и Т-ЛФ, у недоношенных новорожденных в первые 2 недели жизни функционально менее активны по сравнению с детьми более старшего возраста.

Таблица 4.

Показатели спонтанной и индуцированной продукции ИЛ-1(5 (пг/мл) у детей 1-Й степени недоношенности в динамике, (М ± ш)

Возраст (день жизни) Продукция спонтанная индуцированная Содержание в сыворотке

5-14 568,8 ± 269.0 4295,5 ± 1058,3 0

20 - 36 2366,6 ± 1416,4 3788,3 ± 1267,6 0

Контроль 0 - 200 1000 - 5000

При исследовании системы комплемента (СК), установлено, что в ранний неонатальный период содержание отдельных компонентов было на уровне показателей взрослых, что может свидетельствовать о достаточно высокой активности клеток-продуцентов.

Таблица 5.

Динамика уровня компонентов комплемента в сыворотке крови недоношенных детей (Мкг/мл), М ± ш

Возраст день жизни С1ц С4 СЗ СЗа

5-14 152,2 ± 19,05 346,6 ± 40,3 1088,8± 171,1 0,13 + 0,03

20-36 148.3 ± 24,9 ** 183,3 ± 22,6 ** 716,6 ± 147,0 * 0,06 ± 0.006

Контроль 100-250 200-500 700-1800 0,05-0,15

Достоверное различие: р< 0,05 * - с I исследованием;

** - с I исследованием и нормой.

Анализ индивидуальных показателей выявил выраженный дефицит С1д, СЗ, СЗа. С4 компонентов комплемента у детей с тяжелым или затяжным течением инфекционно-воспалительных заболеваний. Недостаток СЗ и С4 к концу неонатального периода (табл.6). когда дети находились в стадии разрешения болезни, вероятно связан с усиленным потреблением /Ковалев Б.М., 1988/, и, косвенно, с более ак-

тивной работой опсонофагоцитарной системы.

Однако на фоне количественного и качественного недостатка Нф даже высокое потребление комплемента не может обеспечить полноценной защиты.

Итак, для функциональных показателей НФ была характерна закономерность. обратная количественным сдвигам: чем более незрел ребенок, те^ ниже функциональная активность этих клеток. Возможно, увеличением количества НФ организм компенсирует их функциональную незрелость. Тем не менее, дефицит функциональной активности НФ у всех недоношенных, особенно у детей с гипотрофией, а также моноцитов у новорожденных с недоношенностью I и II степени на фоне снижения количества этих клеток, является основанием для включения этих новорожденных в группу риска развития кандидоза и другой инфекционной патологии.

Количество В-ЛФ (С020*) у недоношенных в течение всего нео-натального периода было стабильно и соответствовало верхней границе нормы показателя здоровых доношенных детей. Пролиферативный ответ лимфоцитов в РБТЛ на МЛ был высоким: индекс стимуляции (ИС) в динамике изменялся от 32.37 ± 8,67 до 26,66 ± 4,24. что укладывается в нормы взрослых.

У всех обследованных младенцев отмечали высокое содержание иммуноглобулинов классов А и И, а уровень ^ не отличался от показателей здоровых доношенных детей . Однако у детей с гипотрофией (1.2) при значительных индивидуальных колебаниях, уровни иммуноглобулинов всех трех основных классов были ниже, чем в других представленных группах (табл.6).

К месяцу жизни наблюдали снижение и 1§М.

Увеличенное содержание 1яА и 1вМ у обследованных недоношенных указывает, что

1) патология беременности, родов и постнатального периода сопровождалась антигенной стимуляцией иммунной системы ребенка, что и привело к раннему синтезу этих классов иммунноглобулинов, в отличие от здоровых детей,

2) иммунные клетки даже недоношенных детей в условиях ранней антигенной стимуляции способны синтезировать иммуноглобулины.

Таблица 6.

Содержание основных 'классов иммуноглобулинов у новорожденных детей различной степени недоношенности.

Группа обследованных Содержание иммуноглобулинов, г/л (М ± ш)

IgG IgA IgM

Контроль 11,47 ± 0,60 0 0,22 ± 0,028

1.1 1.2 1.3 11,60 ± 0,73 7,71 ± 2,45* 10,24 t 1, 14 0,35 ± 0, 15* 0. 12 ± 0, 12 0.61 ± 0. 10* 0,82 ± 0,23* 0, 17 + 0. 17 1,09 ± 0,38'

II 10,59 ± 0,47 0,26 ± 0,12* 0,97 ± 0,07*

III 10,47 ± 0,78 0,31 ± 0,18' 0,97 ± 0, 12*

V 8,80 + 1,24* 0,80 ± 0,25* 0,69 ± 0,20*

Достоверность различий : *- р<0,05 с показателями

контрольной группы.

Более низкое содержание А и М в 1.2. группе недоношен-

ных детей, возможно, обусловлено внутриутробной гипотрофией, которая, как и другие виды гипотрофии даже у взрослых, сопровождается нарушением синтеза всех белков. Однако, не исключен и другой механизм появления этого отличия, а именно повышенный катаболизм материнских в условиях белкового дефицита, которым определяется и более низкий уровень и К в этой группе по сравнению с другими.

Итак, выявленные нами количественные и регуляторные изменения Т-системы, функциональные дефекты кейтрофильных гранулоцитов и, в некоторой степени, моноцитов являются основанием для включения всех недоношенных новорожденных детей в группу риска развития кандидоза и другой инфекционной патологии. Увеличение уровней некоторых классов иммуноглобулинов, свидетельствующее о потенциальных возможностях В-системы недоношенных, не является определяющим фактором защиты, поскольку все обследованные имели ту или иную инфекционную патологию.

Поэтому, ниже мы представляем данные, характеризующие реагирование иммунной системы новорожденных при различных заболевани-

ях, сформировав несколько групп в зависимости от диагноза на момент исследования.

В группу сравнения (1 группа) были выделены условно-здоровые дети с соматической патологией, которые находились в периоде ре-конвалесценции. Отличие этой группы от других заключалось в кратковременности реанимационных мероприятий и неосложненном течении неонатального периода. По сравнению с доношенными детьми и взрослыми, в этой группе было снижено как количество НФ в ПК (28,88 ± 2,41% - 1,88 ± 0.27 х 109/л ), так поглотительная (46,83 ± 3.19%, р<0,05 ) и киллерная (30,17 ± 2,76%. р<0,05) способность этих клеток. Однако ФИ был выше, чем в группах с патологией. Более высокое соотношение основных субпопуляций Т-ЛФ и высокая прямопро-порциональная зависимость между ними (г>0,7) свидетельствет о достаточной сбалансированности Т-системы иммунитета у этих детей. К тому же высокое соотношение Т-Х'Л и Т-ЦС. а также высокая прямая корреляция T-X/i и Та (г=0,79; р<0,02) указывают на преимущественную активацию и дифференцировку Т-ХМ (табл.7). Это подтверждается высоким уровнем IgM и IgA (р<0,01) по сравнению с доношенными, детьми, что могло быть связано с перенесенной в ранний неонаталь-ный период локальной инфекцией, хотя на момент исследования она отсутствовала. Следует отметить, что 50% детей этой группы в дальнейшем перенесли (через 19,25 ± 5,52 дней от обследования) кандидоз кожи и слизистых (ККС) на фоне низкого содержания НФ (0.36 до 2.28 х 109/л).

Кандидоз кожи и слизистых (ККС) диагносцировали в возрасте 7-20 дней (в среднем 17,31 ± 1,80) - группа 2. По клинико-иммуно-.погическим данным эти дети были сходны с группой сравнения по большинству признаков. Однако у матерей младенцев группы 2 достоверно чаще была выявлена патология беременности (р<0,01). В 33% случаев ККС развивался на фоне бактериальной инфекции разной этиологии и после трех курсов антибиотикстерапии. Развитию кандидоза обычно предшествовало уменьшение числа КФ в ПК до нижней границы нормы или нейтропения . Во время заболевания у детей этой группы количество Нф в среднем было 1.77 ± 0.17 х 109/л, причем в 43% случаев выявляли нейтропению, а в 2х - даже агранулоцитоз. Функциональная активность НФ, как и в группе.сравнения была снижена.

Таблица 7.

• Показатели клеточного иммунитета у новорожденных детей с различной патологией,

(М ± т)

Показатели Группы 0 б с л е д о в а Н ы X

1 ГС 2 ККС 3 ГФК 4 ПБП 5 ВУИ

Лейкоциты 8,05 ± 0,67 9,83 + 0,68 10,96 + 1,37 14,57 ± 1 94* 14,50 + 1,72*

Нейтрофилы X абс.ч.х10у/л 22,88 1,88 ± i 2,41 0,27 19,00 1,77 ± + 2,12 0,17 25,33 3,31 ± + 5,33 0,98 40,85 6,68 ± + 4 1 98* 49* 48,86 7,62 + ± 4,49* 1,41*

ЛИМфОЦИТЫа X абс.ч.х10у/л 63,13 5,05 + + 2,42, 0,4-4 8,73 6,92 + + 2,68 0,67 62,33 6,70 + + 5,50 0,57 42,92 5,69 + + 0 09 65 36,64 4,76 ± ± 3,76 0,58

Т-ЛИМфОЦИТЫХ абс.ч.х10у/л 53,38 2,72 + + 1,97 0,28 52,27 3,60 + + 2,40 0,38 38,78 2,59 + + 0,31 35,23 2,00 + + 2 0 92* 27 33,36 1,71 + + 4.15* 0,33

т-хи а г абс.ч.х10у/л 42,63 2,15 + + 2,23 0,20 33,40 2,36 + + 2,49 0,34 23,67 1,51 + ± 0,31"" 20,38 1.32 + + 3 0 32* 27* 22,14 1,16 + ± 3.73* 0,29*

т-цс ч г абс. ч. >:10 /л 1 10,25 0,5 7 + ± 1,52 0,13 18,87 1.24 + + 2,бо; 0,24 15,11 1,08 + + 2,67 0,25 14,85 0,81 ± ± 2 0 25* 11* 11,29 0,73 + 1,78 0,11

Примечание: 1) Обозначения групп указаны Е табл.2

2) достоверность различий : * - р<0,05 с показателями 1 группы

р<0,05 с показателями И группы

Достоверно высоким было содержание Т-ЦС (р<0.01), что при сохранении числа Т-ХИ на уровне группы сравнения привело к уменьшению соотношения этих клеток и свидетельствует об изменении направления дифференцировки Т-ЛФ. Содержание Ig основных классов не отличалось от группы I, но в динамике увеличивались титры AT к С.albicans до 1:1280. хотя до возникновения кандидоза они не превышали 1:80 - 1:160.

Кандидоз внутренних органов (3 группа) был выявлен у новорожденных в возрасте 11-60 дней (32.00 ± 7.15). Достоверно чаще у матерей детей этой группы выявлялась сочетанная урогенитальная инфекция во время беременности, длительный безводный период в родах, что может быть причиной интранатального инфицирования плода. В отличие от детей двух предыдущих групп, новорожденные длительно (до 1,5 мес.) находились на реанимации, фоном развития кандидоза служили различные ВУИ , бактериальные пневмонии и сепсис, массивная антибактериальная терапия (от 3 до 6 курсов) по поводу указанных заболеваний. В этой группе содержание НФ в ПК отличалось значительными колебаниями: от нейтропении до нейтрофилеза (при сочетании кандидоза с бактериальной инфекцией). Функциональная активность НФ оказалась сниженной, как и в двух предыдущих группах. В отличие от группы сравнения при ГФК наблюдали умеренное снижение числа Т-ХИ и достоверное увеличение Т-ЦС. что привело к снижению соотношения указанных клеток практически в 3 раза по сравнению с детьми группы 1 (табл.7). Если уровень IgG и М не отличался от данных 1 группы, то IgA - был достоверно выше (р<0,01). Таким образом, нами установлено, что кандидоз в любой форме развивается не раньше 5-7 дня от рождения, т.е. после физиологического лимфоцитарно-нейтрофильного перекреста при снижении числа НФ вплоть до нейтропении и агранулоцитоза, и даже в периоде реконвалесценции от соматической патологии (группа 1) и ВУИ. а также пневмонии (группы 5 и 4 соответственно). Следует подчеркнуть, что у недоношенных 4 и 5 групп ККС развивался редко и только в периоде реконвалесценции на фоне снижения числа НФ после нейтрофилеза. характерного для острого периода. Возможно, снижение числа НФ после перекреста, с одной стороны, отчасти может быть предрасполагающим фактором, с другой - обозначить для клини-

цистов период, требующий повышенного внимания к возможным симптомам кандидаинфекции для своевременной ее диагностики. Одновременно с количественным дефицитом разной степени имела место и функциональная недостаточность НФ. К тому же многие дети имели до этого срока какую-либо инфекционную патологию (пневмония, ВУИ, септические состояния), которая могла привести к определенному истощению пула гранулоцитарных клеток /Matheisz J.S. et al.. 1979/. Также нельзя исключить влияния проведенного лечения, в частности, нескольких курсов антибиотиков у большинства обследованных детей . которые, как известно, обладают иммуносупрессивным действием /Leibovitz Е. et al. . 1992; Chen J.Y, 1994/ . Другим предрасполагающим фактором, несомненно, является более отягощенное течение постнатального периода, сопровождающееся длительными реанимационными мероприятиями, что уже было отражено в литературе /Ferren! A.A. et al.. 1986; Glick С. et al., 1993/.

ВЫВОДЫ

1. Особенности иммунного реагирования у недоношенных новоронг-денных детей определяются гестационным и постнатальным возрастом, соответствием массо-ростовых показателей гестационному сроку, наличием инфекционно-воспалительной патологии, в том числе кандидо-за.

2. Для недоношенных детей в целом , но особенно имеющих несоответствие массо-ростовых показателей гестационному возрасту и экстремально низкую массу тела характерно несовершенство иммуно-реактивности, что позволяет включить этих младенцев в группу риска развития кандидаинфекции.

3. У недоношенных детей с несоответствием массо-ростовых показателей гестационному возрасту 'выявлено повышение содержания Т-цитотоксических/супрессорных лимфоцитов и резкое угнетение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов в сочетании с низкими сывороточными уровнями IgG и IgM. Для глубоконедоношенных детей характерным является выраженный количественный дефицит Т-лифоцитов с преимущественной дифференцировкой Т-хелперов/индук-торов , признаки их активации и нестабильность экспрессии поверх-

ностных структур Т-ЛФ.

4. У недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде (острая стадия заболеваний) снижено число Т-хелперов/индукто-ров и образование ИЛ-2 под действием митогена, хотя Т-ЛФ способны активно лролиферировать при стимуляции.

5. В поздний неонатальный период (реконвалесценция) повышается спонтанный синтез ИЛ-lj} при снижении резерва его образования и числа моноцитов в периферической крови. Содержание Т-хелпе-ров/индукторов и продукция ИЛ-2 достигают уровня контроля, увеличивается пролиферативный ответ ЛФ на рекомбинантный ИЛ-2 и содержание клеток с маркером CD25\ Но появление Т-ЛФ с двойными эпи-топами, свидетельствующее о Фенотипической незрелости клеток, снижение содержание СЗ и С4 компонентов комплемента и Ig А и М определяют включение новорожденных, находящихся в периоде клинического выздоровления в группу риска развития повторных заболеваний.

6. У всех недоношенных новорожденных снижена Функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов в отношении Candida albicans.

7. У большинства недоношенных детей в течение всего • неона-тального периода содержание Б-лимфоцитов и иммуноглобулинов основных классов было высоким, как и пролиферативный ответ на В-клеточный митогек. что свидетельствует о достаточной компетентности гуморального ответа. Подтверждением является увеличение синтеза антител к Candida albicans в случаях развития кандидаин-фекции.

8. Развитие кандидаинфекции, как кожи и слизистых, так и внутренних органов, у недоношенных детей прямо не зависит от кли-нико-анамнестических признаков, но закономерно происходит после физиологического лимфоцитарно-нейтрофильного перекреста (5-7 день жизни) и в основном на фоне снижения числа нейтрофильных гранулоцитов вплоть до нейтропении и агранулоцитоза.

9. Недоношенность, длительные реанимационные мероприятия, тяжело протекающие бактериальные инфекции, снижение числа нейтрофильных гранулоцитов по сравнению с нормой после лимфоцитарно-нейтрофильного перекреста, увеличение IgG-антител к Candida

albicans в динамике составляют перечень признаков, определяющих включение новорожденных детей в группу риска развития кандидаин-фекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения комплексного иммунологического обследования новорожденных детей рекомендуется использовать методы оценки системы комплемента, уровня общих и специфических иммуноглобулинов. Т- и В-лимфоцитов в лимфоцитотоксическом тесте, уровни ИЛ-lß и ИЛ-2, требующие малых объемов крови.

2. Затяжное, тяжелое течение инфекционно-воспалительных заболеваний, резистентных к антибактериальной терапии, является показанием для проведения иммунологического мониторинга у новорожденных детей с целью назначения иммунокоррегирующей терапии.

3. При появлении грибов рода Candida в биосубстратах у детей группы риска равития кандидоза рекомендуется проводить исследование крови {с определением абсолютного и относительного числа нейтрофилов) не реже 1 раза в 4-5 дней и сыворотки на наличие иммуноглобулинов G к Candida albicans.

4. Детям с высоким риском внутриутробной инфекции (отягощенный акушерский и гинекологический анамнез матери, урогенитальная инфекция, результаты исследования последа, экстремально низкая масса тела при рождении) необходимо проводить специфическое лабораторное обследование для подтверждения ВУИ с целью разработки дальнейшей тактики лечения.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности иммунного статуса недоношенных детей, представляющих группу риска для развития глубоких форм кандидоза. // Тезисы докладов III Международного микологического симпозиума "Патогенез, диагностика и терапия микозов и микогенной аллергии", Санкт-Петербург, 1995, - С. 34. (соавт. Т.В.Милашенко, С.З.Поляков, И. П.Житнухина).

2. Гуморальный иммунный ответ у новорожденных с микотической инфекцией. // Материалы Северо-западной педиатрической конференции. - Санкт-Петерург, 1997.- С. (соавт. В.И. Гузева, Л. А. Волина, Е.В.Пронина).

3. Специфические антитела к грибам рода Candida в сыворотке крови недоношенных новорожденных детей. // Новые перспективы применения препаратов интерферона в педиатрии и гинекологии: Материалы научно-практической конференции. - СПб. 1997. - С. 56-57 (соавт. С.М.Игнатьева).

Тип. СПбМАПО. Заг.Х/^Тхр. -¿0О