Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Кандидоз пищевода: клиника, диагностика, лечение

ВАК РФ 03.00.24, Микология

Автореферат диссертации по теме "Кандидоз пищевода: клиника, диагностика, лечение"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАЮОХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕШЕНСТВОВАНШ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ШЕВЯКОВ МИХАИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ КАНДЙДОЗ ПИЩЕВОДА: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

03.00.24 - микология 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1993

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном институте усовершенствования врачей МЗ Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

В.Б.АНТОНОВ

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Л.Н.ИНШАКОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, Профессор

Е.И.ТКАЧЕНКО

доктор медицинских наук, профессор В.Л.БЕЛЯНИН

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский санитарно-

гигиенический медицинский институт им. И.И.Мечникова

Защита состоится 1993 года в часов

на заседании специализированного Ученого Совета /Д 074.16.03/ по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук при Санкт-Петербургском государственном институте усовершенствования врачей МЗ РФ /193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан " п 1993 года

Ученый секретаюь

специализированного Совета, У 77

доктор медицинских наук ' _ В.Г.Кубась

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инфекционные поражения пищевода, среди которых первое место, безусловно, занимает кандидоз, являются важной проблемой современной гастроэнтерологии и клинической микологии. Тем не менее, многие вопросы профилактики и лечения болезней пищевода недостаточно известны широкому кругу врачей и пищевод остается для них "золушкой" в гастроэнтерологии /Мартатка 3., 1С67/. Если добавить к этому образное выражение, что медицинская микология - "падчерица" здравоохранения / ¿\а\> Р., 1990/, то станет вдвойне актуальной необходимость тщательного изучения вопросов клиники, диагностики и лечения кандидоза пищевода.

Йнвазивные микотические процессы являются частыми осложнениями иммунодефицитных состояний и резко повышают смертность больных /Бухвальд , 1967/. Грибы в 21% приводят к смертельным исходам у больных острым лейкозом, в 13Я - у больных злот качественной лимфомой <«1 1 ЛаС, 1974/, и в 6! - у больных со злокачественными опухолями / ].Л а!1974/. Тем не

менее, правильный прижизненный диагноз распространенного мико-тического поражения удается поставить лишь в I5-4Ш случаев /Бараев 3.0., 1987/.

Основные трудности диагностики кандидоза заключаются в ва-риабильности его клинических проявлений, отсутствии детального описания симптомов кандидоза в медицинской литературе, недостаточной осведомленности врачей о динамике течения кандидоза, отсутствии обязательного микологического обследования в лечебных учреждениях и неправильной трактовке его результатов, недооценке возмоакости полиорганных поражений при канди-дозе, отсутствии специфических иммунологических реакций и единой клинической классификации кандидоза /Ведмеденко Л.5., 1987/.

Кандидоз пищевода - ведущее по частоте и серьезности инфекционное поражение пищевода /глЪвъаЦ , 1985; Л. ^ ., 1988/. В докладе экспертов ВОЗ кандидоз пищевода внесен в перечень ВИЧ-индикаторных заболеваний. Кандидоз пищевода не является редким заболеванием, а его течение и осложнения приводят к потере трудоспособности и инващцизации лиц любого возраста /£г-л£&., 1972; Б^аггиЗ., 1978; 0гг5»д«г т., ¿¡оап Ц.» 1978/. Меяду тем, многие.аспекты клиники, диагностики и лече-

ния данного заболевания остаются неизученными /Тамулевичу-те Д.И., 1986; Пономарев A.A., 1987; Тейлор Р.В., 1988;(Л«л-ler ft.d ¿U<., I987i2U{tsS<.v>£.cW, 1986/.

Целью исследования явилось выявление условий развития кандидоза пищевода, особенностей его клинического течения, оптимизация его диагностики и лечения.

Задачи исследования:

1. Выявление характерных факторов риска, обусловливающих возникновение кандидоза пищевода.

2. Разработка показаний к проведению исследований для диагностики кандидоза пищевода.

3. Выявление характерных симптомов и особенностей течения кандидоза пищевода, его клинико-лабораторных черт, определение дифференциально-диагностических признаков, отличающих его от рефлюкс-озофагита.

4. Определение специфичности и эффективности различных методов диагностики кандидоза пищевода.

5. Оценка эффективности антифунгальной терапии у больных кандидозом пищевода.

6. Обоснование практических рекомендаций по диагностике и лечению кандидоза пищевода.

Научная новизна исследования. В исследовании впервые путем широкого клинического обследования с применением общепринятых и специальных методов определены условия развития кандидоза пищевода, включая факторы риска /общие и местные эндогенные, экзогенные/, зависимость течения процесса от состояния систем защиты, возможности диагностики и своевременного лечения.

Впервые получены данные об аутоиммунном компоненте хрониза-ции течения кандидоза пищевода.

Впервые определены 7 групп факторов риска, различное сочетание которых обусловливает снижение местной и общей резистентности и приводит к развитию кандидоза пищевода. Предложен новый метод лечения - электрофорез цинка и йода. Показано, что при неадекватном лечении возможно развитие осложненных форм кандидоза пищевода, требующих хирургического лечения. Получены новые данные, что при сохранении воздействия факторов риска высока вероятность рецидивирущего течения заболевания.

Практическая. значимость. Результаты

проведенного исследования представляют собой новые данные о патогенезе и характерных чертах клиники кандидоза пищевода. Обоснована необходимость диагностических исследований у больных группы риска. Предложенные методы диагностики доступны и могут использоваться в гастроэнтерологических лечебных учреждениях. Апробирован новый способ лечения кандидоза пищевода электрофорезом цинка и йода. Данный метод доступен для практических лечебных учре:кдений и лишен побочных эффектов. Своевременная диагностика кандидоза пищевода позволяет сократить сроки лечения в стационаре и предупредить осложнения. Предт ложенные принципы лечения и диспансеризации больных кандидозом пищевода позволяют предупредить или максимально отдалить рецидивы кандидоза пищевода, а также контролировать его течение.

Внедрение в практику. Предложенные методы диагностики кандидоза пищевода используются в микологической клинике Г/ЩТВ'а. Разработанный метод лечения кандидоза пищевода электрофорезом цинка и йода используется в лечебной работе микологической клиники ГИДУВ'а /рационализаторское предложение К- 1251 с приоритетом от 15.06.92/. Положения диссертации нашли отражение в преподавании клинической микологии на кафедре клинической микологии Санкт-Петербургского-ГИДУВ'а.

Основные положен ия, выносимые на защиту

1. гСандидоз пищевода как инвазивный шкотический процесс развивается при сочетании нескольких групп факторов риска, приводящих к снижению общей и местной иммунной и неспецифической резистентности па фоне хронических системных заболеваний, для части которых он является диагностическим маркером /ВИЧ-инфекция, опухоли органов пищеварения/.

2. Кандидоз пищевода не имеет характерной клинической картины, поэтому его достоверная диагностика возможна только с применением- эндоскопического метода в сочетании с морфологическими и культуральными исследованиями биопсийного материала.

3. Для достижения успеха лечения кандидоза пищевода необходимо комплексное применение антифунгальной терапии, иыму-нокоррегируищих методов в сочетании с лечением основного за-

- б

болевания. 3 целях устойчивого эффекта терапии рекомендуется чередование стационарного и амбулаторного наблюдения в специализированном лечебном учреждении.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на микологической секции Ленинградского научного общества .микробиологов и эпидемиологов и Ленинградского отделения Всесоюзного научного общества инфекционистов II.О2.1980 и 13.04.1989, а также на заседании Ленинградского научного общества терапевтов имени С.11.Боткина 17.03.199(2.

Работа апробирована на совместном научном заседании сотрудников кафедры клинической микологии, НИО глубоких микозов с клиникой и проблемной комиссии 5 Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей ¿7.11.1992.

Научные публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, принято к печати 2 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, включающих материалы и метода, результаты и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы /102 отечественных и 138 зарубежных источников/, перечня сокращений. Материалы диссертации иллюстрированы 22 таблицами, 4 фотографиями. Диссертация выполнена на кафедре клинической микологии /зав.- профессор В.Б.Лнтонов/ Санкт-Петербургского государственного института усовершенствования врачей.

21АТЗРИШ И МЕТОД

В результате клинико-ондоскопического обследования 682 больных с микотическими заболеваниями различной локализации или подозрениями на них, выявлено 53 больных кандидозом пищевода /7,8#/. Эти больные составили основную группу, из них было 30 мужчин и 23 женщины в возрасте от II до 76 лет. Средний возраст больных был 41 год. Клинический анализ результатов обследования больных данной группы составил содержание нашей работы.

В качестве контрольной группы изучены 53 больных рефлюкс-эзофагитом, средний возраст которых был 39 лет.

До обращения к специалистам микологической клиники правильный диагноз кадцидоза пищевода был установлен или подозревался только у 36Й больных. В среднем у одного больного кандидозом пищевода определялось по 2,7 сопутствующих заболеваний, а в контрольной группе - по 1,5. Наиболее часто у больных кандидозом пищевода отмечались заболевания органов пищеварительного тракта /61, р< 0,01/, ЖКС /23, р<0,001/, эндокршгапатии /20, р<0,001/, яелезодефицитная анемия /17, р< 0,05/.

Больным было проведено клиническое обследование, включавшее сбор анамнеза, осмотр и наблюдение в динамике, комплекс лабораторных исследований для диагностики общесоматической и микологической патологии, а так-се специализированное обследование с применением фиброэзофагогастродуоденоскопии о гистологическим, цитологическим и микологическим исследованием биоптага слизистой оболочки пищевода.

Особенностью изучения анамнеза больных кандидозом пищевода и контрольной группы явилось применение опросника из 26 вопросов, на каядый из которых требовался строго альтернативный ответ "да" или "нет".

Всем больным проводили клинико-лабораторное обследование в общепринятом объеме, а части больных было проведено рентгенологическое исследование пищевода контрастным методом и интрагастральная рН-метрия с помощью зондов Линара.

ондоскопическое исследование проводилось посредством гибкого фиброэвдоскопа "Пучо:; МТ-11". В процессе исследования производился забор биопсийного материала слизистой оболочки пищевода и желудка с использованием инструментария фирмы "Олим-пас" /Япония/.

Микологическое обследование включало микроскопию и культу-ральное исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода и желудка, соскобов слизистых оболочек, кожи, ногтевых чешуек и идентификацию гриба-возбудителя.

Для гистологического исследования использовали парафиновые и криостатные срезы, окрашенные гематоксилин-эозином, азур-11-эозином, по Граыу-Вейгерту и по Гомори-Грокотту. На парафиновые срезы ставили ШИК /РА$ /-реакцию с целью выявления нейтральных мунополисахаридов. Морфологические исследования биоп-сийных материалов слизистых оболочек пищеварительного тракта

больных проводились в лаборатории патоморЬологии микологического Центра совместно с д.м.н. Власюком В.В. и на кафедре патологической анатомии ГИДУВ'а /зав.- член-корр.АИН Р5, проф. 0..{, Хмельницкий/.

Исследование микрофлоры толстой кишки проводили по методике Р.В.Зтаггейн-Литвак и Ф.Л.Вильшанской.

При изучении иммунного статуса больных рецепторный аппарат лимфоцитов оценивали в реакции розетхообразования, определяя Е-РОК. Регуляторные субпопуляции /ТР-РО^ и ТЧ-РОл/ лимфоцитов определяли по их чувствительности к теофиллину. ¡Сонцентрацию сывороточных иммуноглобулинов А, (л > М исследовали методом радиальной иыыунодиффузии по Панчини.

Титры антител к а\\>\САл$ в сыворотке крови боль-

ных и контрольной группы исследовались в реакциях непрямой им-мунофлюоресценции и иммуно рерментным анализом, по методикам, принятым во Всесоюзном Центре по глубоким микозам 1,13 Р5.

Иммунологические исследования биопсийного материала ткани пищевода были проведены в.н.с. к.м.н. Т.Н.Лебедевой в лаборатории иммунологии НПО глубоких микозов.

Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики с помощью параметрических и непараметрических методов. Достоверность различий оценивали с помощью критериев Стыоден-та по таблицам трех степеней достоверности /р менее 0,05, 0,01, 0,001/.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ клинико-анамнесгических данных показал, что у 18,95» больных кандидозоы пищевода отсутствуют субъективные ощущения, характерные для эзофагита. Сто, на наш взгляд, свидетельствует о несостоятельности оценки только жалоб при проведении диагностического поиска и необходимости применения других методов исследования.

Изучение симптоматики манифестных форм кандидоза пищевода показало, что достоверно чаще встречаются дисфагия /51,2%, р<0,01/, гиперсаливация /37,2%, р<0,05/ и ретростернальная боль /34,95$, р<0,01/, что позволило считать эти жалобы дифференциально-диагностическими признаками. В целом же субъективные проявления кандидоза пищевода наблюдались в широком диапазоне и не составляли патогноыоничную картину, что, на наш взгляд, является основной причиной позднего выявления и

неправильной дифференциации больных этой категории.

При изучении экзогенных факторов риска развития кандидоза пищевода выявлено, что 72Й больных тлели неблагоприятный фармакологический анамнез, причем 62% отметили длительный и/или массивный прием антибиотиков широкого противобактериального спектра, 15% - глюкокортикостероадов, 6СА - препаратов с побочным ульцерогенным деистинем, 4% - Н^-гистаминовых блокаторов. У семи больных мы отметили одновременный прием препаратов двух и более групп риска.

В результате комплексного клинического обследования у 68Л больных кандидозом пищевода выявлены хронические заболевания органов пищеварительной системы, среди которых наиболее'часто отмечены хронический гастрит со сниженной или нормальной кислотообразующей функцией желудка /77,8,о/, хронический персис-тирующий гепатит /19,4Я/, хронический некалькулезный холецистит /11,3:$/ и другие.

В целом на 36 больных с патологией органов пищеварительного тракта отмечено 57 диагнозов заболеваний, что составило на одного больного 1,6. Как показали данные интрагастральной рН-метрии, у больных кандидозом пищевода чаще встречается сниженная кислотность желудочного сока /70~ЛГ р<0,05/. Таким образом, можно считать доказанной связь снижения кислотности желудочного сока и повышения риска развития кандидоза пищевода.

У 10 из 53 болькк кандидозом пищевода были выявлены различные виды патологии эндокринной системы, что составило 18,954. В этом числе нами отмечены гипотиреоз /II,3%/, недостаточность надпочечников /7,5й/, гипопаратиреоз /7,5%/, сахарный диабет I типа двкоштеняировянннй /5,7?6/, Необходимо отметить, что 50й больных с эндокринопатиями имели плюригландулярную патологию.

При исследовании уровня глюкозы крови у больных кандидозом пищевода и контрольной группы не выявлено статистически достоверных различий в частоте его отклонений. По-видимому, ведущую роль в патогенезе кандидоза при сахарном диабете играет не сам факт гипергликемии, а тяжесть и длительность эндокри-нопатии.

Среднее количество Е-РОК в крови больных кандидозом пищевода было 36+17,или 0,794^0,379 х Ю9/л, ТР-РОК 21+11% или

0,463+0,243 х Ю9/л, ТЧ-КЖ - 15+9% или 0,331+0,226 х 109/л; среднее обобщенное соотношение хелперы/супрессоры - 1,4, Хотя все средние показатели клеточного иммунитета у больных кандидозом пищевода были ниже, чем в контрольной группе, статистически достоверных различий в них не обнаружено.

Опираясь на общепринятые нормы показателей клеточного иммунитета, мы изучили частоту отклонений последних. 1Сак выяснилось, у 5Г' больных кандидозом пищевода тлелись сниженные показатели количества Т-клеток, а у 64"о - различные нарушения в соотношении хелперов и супрессоров. Однако частота отклонений достоверно не отличалась от показателей контрольной группы. Это позволяет утверждать, что дефекты в системе Т-кле-точного иммунитета у больных кандидозом пищевода важный, но необязательный компонент патогенеза, по крайней мере, на момент наших сегодняшних знаний о структуре клеточного иммунитета.

Достоверных различий в частоте отклонений от нормы уровней глобулинов (7 и крови у больных кандидозом пищевода и контрольной группы также не получено. Факт обнаружения достоверного увеличения частоты повышения уровня иммуноглобулинов класса "А." у больных кандидозом пищевода /9,554, р<0,05/ подтвердил общеизвестный тезис о гиперпродукции иммуноглобулинов данного класса при микотических инфекциях.

У 30,2% больных кандидозом пищевода нами выявлены различные местные факторы риска, т.е. заболевания и патологические воздействия непосредственно на сам пищевод и кардиальный жом. Чаще это были недостаточность кардиального жома ЛЧ%/ и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы /9,4Й/. Отмеченные местные факторы риска встречались реже, чем в контрольной группе, что обусловлено характером последней /рефлюкс-эзофагит/. Однако, по нашему мнению, местные факторы несомненно увеличивают риск развития кандидоза пищевода.

Среди других факторов риска нами были отмечены систематическое употребление алкоголя /13,2%/ и состояние после ОРВИ /3,8/»/.

На основании собственных данных и литературных сообщений мы составили классификацию факторов риска и, соответственно, очертили круг лиц, составляющих группы риска по данному заболеванию /таблица I/.

Таблица I

Факторы риска по заболеванию кандидозом пищевода

I. ВНУТРЕННИЕ ЗАЛГОРЫ РИСКА

1. Несовершенство иммунитета, в первую очередь клеточного:

а. физиологический иммунодефицит /ранний детский период, сенильный период/;

б. врожденные иммунодефицита;

в. приобретенные юплуиодефициты /ВИЧ-инфекция, рак, лейкозы, злокачественные лимфомы, тяжелые бактериальные и вирусные инфекции/.

2. Тяжелые заболевания, протекающие с выраженными дистрофическими изменениями тканей /анемия, авитаминозы, цирроз печени, язвенная болезнь, коллагеновые заболевания, алкоголизм, наркомании и др./.

3. Эндокринопатии /сахарный диабет, гипопаратиреоидизм, гипоадренодортицкзм, гипотиреоз и др./.

4. Снижение кислотности желудочного сока /гипо- и анацид-ный гастрит, постгастрорезекционный синдром/.

3. Местные факторы /ожоги пищевода, пищеводно—желудочный пептический и билиарный рефлюкс, дискинезия пищевода, ахалазия кардии, пюцеводно-желудочный зонд, диверти-кулез пищевода и др/.

II. ВНЕШНИЕ ШТОРЫ РИСКА

1. Неблагоприятный фармакологический анамнез /противобак-териальные антибиотики широкого спектра, глшокоргико-стероиды, препараты с побочным ульцерогенным действием, ^-гистаминоше блокаторы, цитостатики/.

2. Лучевая терапия

3. Пребывание в зонах экологического бедствия -В целом мы считаем характерным для развития кандидоза пищевода многофакторность риска, т.к. в среднем каждый больной имел 3,4 из приведенных факторов риска.

Средний показатель гемоглобина у больных кандидозом пищевода был; у мужчин 132,4+8,4 г/л, у женщин - 119,9+8,2 г/л, среднее число эритроцитов - 4,36+0,51 х Ю^/л и 4,2+0,49 х Ю*?'/л соответственно; цветовой показатель колебался в пределах 0,7-0,89. Эти показатели были ниже, чем аналогичные

средние показатели контрольной группы, хотя ыезду ними и не удалось выявить достоверной разницы.

Однако при изучении частоты встречаемости признаков анемии выявилось, что у больных кандидозом пищевода они выявляются чаще /32?о, р<0,05/. Характеризуя анемию у больных кандидозом пищевода, нужно отметить, что она расценивалась как железоде-фицитная и, как правило, была легкой степени. Роль анемии при кандидозе пищевода, как нам кажется, можно рассматривать двояко. Несомненно, что анемия со свойственной ей гипоксией тканей и неизбежными дистрофическими изменениями эпителия является фактором риска развития микотических осложнений. С другой стороны, нельзя отрицать наличия у кандидоза пищевода характерных патогенетических черт, способствующих возникновению и углублению анемии /ранимость слизистой оболочки пищевода, угнетающее действие на процессы кроветворения эндотоксина грибов рода Са.у\«¿¡¿а /.

Исследование других показателей клинического анализа крови больных кандидозом пищевода показало достоверное увеличение частоты лейкоцитоза /20,8$, р<г0,05/ и ускорение СОЭ /47,2?^, р<0,001/. Также отмечалось увеличение частоты повышения уровня С-реактивного белка /64^, р< 0,001/, гипергаммаглобулин-емия /74,4;о, р< 0,001/. Однако, как нам катсется, обнаружение данных феноменов нельзя рассматривать в узкой связи именно с кандидозом пищевода, т.к. они могут быть отражением сопутствующих заболеваний.

При анализе результатов РНИФ с антигеном Сл*л<А>Лд. выявилось, что у больных кандидозом пищевода повышенные титры выявлялись в 25,5Б» исследований, что существенно не отличалось от контрольной группы. Б то же время повышенный титр противокандидозных антител определялся в 01,реакций ЙФА, что существенно отличалось от контрольной группы /р<0,001/. Таким образом, чувствительность и специфичность ИФА оказались выше, чем у РНИ2.

При объективном обследовании установлено, что у Э0,9;4 больных кандидозом пищевода "был ангулярный хейлит - т.н.'за-еды". На основании учета объективных и цитологических данных,, у 35,8$ больных кандидозом пищевода выявлен сопутствующий кандидозный глоссит. При исследовании соскобов с языка у больных кандидозом пищевода чаще выявлялись активные форлы гриба Сауче\1о1л /45,1%, р<0,001/, а в контрольной группе -лептотрикс /17,3%, р<0,05/.

Изучение.данных осмотра в сочетании с культуральными исследованиями тампона с зева показало, что у 24,3% больных кандидозом пищевода был кандидозный фарингостоматит. У больных кавдидозом пищевода при исследовании тампона с зева чаще выявлялся рост до 1000 КОЕ/тампон /65,9%, р<0,001/ и рост 1000 КОЕ/тампон и выше /9,3%, р<0,05/.

При исследовании кала у больных кандидозом пищевода установлено, что у 68,1% из них выявляются дрожкеподобные грыбы, однако этот тесг достоверно не отличал их от контрольной группы. При комплексном исследовании кала на дисбактериоз выявлено, что у 29,2% больных был кандидозный дисбактериоз толстой кишки.

У 49,1%,больных основной группы имелись сопутствующие ми-котические поражения кожи и ее придатков, причем у двух больных /3,8%/ было сочетанное поражение микозом гладкой кожи, стоп и кистей. Гинекологическое обследование женщин с кандидозом пищевода выявило у трех из них кандидозный вульБОва-гинит.

Таким образом, у 77,4% больных кандидозом пищевода имелись микотические поражения других локализаций, что обусловлено наличием у ряда больных общих для всех микозов предрасполагающих факторов. Последнее обстоятельство делает необходимым расширение диагностического поиска у больных кандидозом пищевода с целью выявления других очагов кандидоза.

Результаты эндоскопических исследований пищевода у больных кандидозом пищевода показали, что характерные изменения на слизистой оболочке локализовались в 51,6% - тотально, в 22,7% - в верхней трети, в 10,6% - в средней и нижней трети, в 7,6% - только в верхней трети, в 3,0% - только в нижней трети и в 1,5% - только в средней трети, В 3% исследований видимые изменения слизистой оболочки пищевода отсутствовали и диагноз кандидоза был установлен только на основании Гистологических и цитологических данных при исследовании биопсийных материалов.

При эндоскопии картина катарального эзофагита установлена в 18,2% исследований, фибринозного эзофагита - в 54,6%, а фибринозно-эрозивного - в 24,2%. В 3% исследований визуальная картина эзофагита отсутствовала.

Анализ типичных налетов на слизистой оболочке пищевода по-

зволил сгруппировать их по трем основным группам: округлые рыхлые белые блящи /63,5;£/, полупрозрачная белесоватая пленка /26,955/ и рыхлые серые ленты /9,656/.

Как показали наши исследования, отсутствие визуальных эндоскопических .признаков эзофагита у больных с факторами риска не является основанием для безусловного отрицания диагноза кандидоза пищевода. Необходимы лабораторные исследования би-опсийного материала слизистой оболочки пищевода. В противном случае имеется вероятность того, что кандидоз пищевода не будет распознан на своей ранней стадии,- которую мы предлагаеи называть "довизуальной"»

Наличие довизуальной стадии данного заболевания, равно как и выше упомянутое отсутствие жалоб, характерных для эзофагита, заставило отдать предпочтение термину "кандидоз пищевода", а не термину "кандидозный эзофагит".

Необходимо отметить, что описания налетов на слизистой оболочке пищевода в виде сплошной полупрозрачной пленки в литературе по данному вопросу мы не встретили.

Учитывая полиморфизм и непостоянство визуальных признаков кандидоза пищевода, решающее значение, по нашему мнению, приобретают лабораторные методы подтверждения диагноза..

Гистологическое, цитологическое и культуральное исследование биопсийного материала мы проводили у больных кандидозом пищевода до и после курса антимикотической терапии, а также в контрольной группе.

Гистологическим методом признаки инвазивного кандидоза пищевода мы определили у 29,455 больных до лечения. Низкая чувствительность гистологического метода снижает его ценность, однако, по нашему мнению, это единственный безусловно достоверный метод диагностики, поскольку другие методы могут давать ошибочный результат из-за возможных попаданий патологического материала из полости рта и глотки в пищевод со слюной. Низкую чувствительность данного метода можно объяснить тем, что бранши эндоскопических щипцов захватывают мельшай-ший фрагмент ткани, зачастую не содержащий информативные по кандидозу детали.

Чувствительность цитологического метода, если принимать за диагностически значимый результат обнаружение в мазках-отпечатках только активных форм гриба, составила 35,65°. Метод

имеет несколько большую чувствительность, к тому же менее трудоемок и дает возможность экспресс-диагностики. Необходимо добавить, что в одном случае методом выявлена микст-ин-феяция пищевода - кандвдозно-герпетическая.

Чувствительность культурального метода, при котором мы считали значимым результатом любую массивность роста грибов Сс<лл4'1<Аа, при посеве биоптата, составила 71,255. Однако метод не позволяет дифференцировать носительство и инвазивный мико-тический процесс. Достоинством метода является возможность оценить бактериальный спектр микрофлоры пищевода.

¡Сак показали наши исследования, наиболее часто у больных кандидозом пищевода и контрольной группы встречается зеленящий стрептококк, реже - разнообразные другие виды флоры. Установлена связь между инвазивным кандидозным процессом и увеличением уровня бактериальной обсемененкости слизистой оболочки пищевода.

Учитывая характерные недостатки перечисленных методов исследования биопсийного материала, мы считаем необходимым сочетать их с целью повышения чувствительности диагностики. Так, при сочетании всех трех методов чувствительность вырастает до 86,955. С другой стороны, диагноз кандидоза пищевода может быть поставлен даже в тех случаях, когда лабораторными методами он не подтверждается. В таких сомнительных случаях важен учет данных анамнеза, факторов риска, визуальных эндоскопических данных и вспомогательных тестов, а в некоторых случаях и эффекта антшинот¡тесной терапии.

Установлено, что кандидоносительство в пищеводе после лечения выявлено у 13,2% больных основной группы и у 14,3% -контрольной группы, что не составило существенной разницы.

При иммунологическом исследовании биоптата больных с ХККС, у которых кандидоз пищевода приобрел рецидивирующий характер, в 50случаев установлено развитие аутоиммунного процесса в ткани пораженного органа с повреждением, характеризующимся накоплением тканеспецифических аутоантител к антигенам слизистой оболочки пищевода и отложением иммунных комплексов в его ткани. На наш взгляд, данный саморегулирующийся аутоим-мунныйпроцесс не только усугубляет течение кандидоза пищевода, но и является одной из причин его хронизации.

В результате комплексного /рентгенологического и эндоскопи-

ческого/ обследования у 5 больных кандидозом пищевода /9,4^/ наш выявлена его стриктура, Лак показал анализ этих случаев, для развития стриктуры пищевода с сужением последнего до 5-6 мм необходимо не менее 10-15 лет вялотекущего, со скудной симптоматикой кандидоза пищевода. Стриктуры пищевода поражают верхнюю треть грудного отдела пищевода, в непосредственной близости от физиологического сужения, вызванного прилеганием аорты. Для больных со стриктурами пищевода было характерно наличие серьезной множественной сопутствующей патологии - врожденного иммунодефицита, эндокринопатий, хронического гастрита и др.

В результате эндоскопического исследования желудка с использованием лабораторных методов исследования биопсийных материалов, у 4 больных кандидозом пищевода нами выявлен кан-дидоз желудка /7,5;У. ;Сандидоэ желудка у наших больных протекал без жалоб, характерных для гастрита, эндоскопически выглядел как эрозивно-фибринозный гастрит. Все больные тлели ана:янез фонового заболевания более 10 лет /ШКС, сахарный диабет/. У одного больного кандидозом пищевода во время эндоскопического исследования развилось легкое пищеводное кровотечение, которое удалось быстро прекратить консервативными методами.

На основании полученных данных и тлеющихся в литературе сведений, нами разработана клинико-эндоскопическая классификация кандидоза пищевода /таблица 2/.

Клинико-эндоскопическая классификация кандидоза пищевода

Таблица 2

I. ПО КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ:

III. ПО )(АРА.СГЕРУ ТЕЧЕНИЯ:

I. Латентная форма

I. Неосложкеккая форма

2. Манифестная форма /одинодисфагия, ретростерналь-ная боль, гиперсаливация и др./

II. ПО ТИПУ ЭЗОФАГИТА:

1. Довизуапьная стадия

2. Катаральный эзофагит

3. Фибринозный эзофагит

2. Осложненные формы:

а. стриктура пищевода

б. кровотечение

в. изъязвление

г. перфорация пищевода

д. свищ

е. кандидоз желудка

ж. кандидосепсис

4. Зибринозно-эрозивный эзофагит

При анализе результатов лечения больных каедидозом пищевода мы считали критерием излеченности полное исчезновение характерных- жалоб, исчезновение характерных эндоскопических признаков, отсутствие в биопсийном материале нитчатой формы гриба Со.*\с\\с\&,. Нушо отметить, что у всех пролеченных нами больных непосредственные результаты лечения вне зависимости от применяемой методики лечения /низорал, защечный леворин, дифлюкан, амфоглюкамин, электрофорез цинка и йода, микогептин, амфотери-цин В, устранение фактора риска/ были удовлетворительными и соответствовали критериям излеченности. Побочных эффектов применения данных средств мы не наблюдали.

Примененный у 4 больных разработанный нами новый метод -электрофорез цинка и йода - показал себя высокоэффективным, недорогостоящим, доступным и не имеющим побочных эффектов.

Всем больным, кроме антимикотичесяой терапии, проводилось лечение сопутствующих заболеваний, коррекция обме;тых и эндокринных нарушений.

Отдаленные наблюдения результатов лечения /через 3, 6 и 12 месяцев/ показали, что в течение года заболевание рецидивирует у 57,9;5 больных, причем в'первые 3 мес - у 22,4% из них, от 3 до б мес - у 36,больных, от 6 до 12 мес - у 40,9Х больных.

У больных с рецидивом кандидоза пищевода при анализе сопутствующих заболеваний выявилось полное или частичное сохранение действия фактора риска - например, иммунодефицит, эндокринопа-тии, состояние после резекции желудка. При отсутствии рецвдива, напротив, наблюдалось устранение или компенсация факторов риска, например, отмена препаратов группы риска, излечение фонового заболевания.

Анализируя результаты лечения, мы считаем нужным отметить, что инвазивный кандидозный процесс в пищеводе сам по себе хорошо поддается лечению,, но главной чертой, определящей его течение, является характер факторов риска.

Осложненное течение кандидоза пищевода, например, перфорация, стриктура, может потребовать хирургического лечения, в том числе и экстренного по жизненным показаниям.

ВЫВОДИ

I, Кандидоз пищевода встречается у 7,8% больных с установленным или предполагаемым микотическим поражением различной

локализации. Факторами риска его развития являются отягощенный фармакологический анамнез /71,7:7, хронические заболевания органов пищеварения /67,9;5/, нарушения Т-клеточного иммунитета /64,4:'/, эндокринопатии /18,9:2/ и местные факторы /30,2/5/.

Хронизация воспалительного процесса в пищеводе обусловлена в ряде случаев накоплением аутоантител к клеткам слизистой оболочки, предопределяющих образование штунных комплексов^ антигеном из собственных тканей и трансформирующих инфекционный процесс в аутоиммунный.

3. У подавляющего большинства больных кандидоз пищевода сочетается с хандидоэом других локализации, в том числе с поражением кожи и ее придатков /49,1Я/, кандидозннм дисбактери-озом кишечника /29,255/, кандидозным вульвовагшитом /13?5/, кандидозннм фарингостоматитом /24,5:7. Только у 22,6°/ больных кандидоз пищевода может быть изолированным.

4. .'Саццидоз пищевода не имеет патогномоничннх субъективных и объективных проявлений. Предварительный диагноз заболевания может быть поставлен на основании оценки жалоб /нарушения глотания - 41,3-5, гиперсаливация - 30,25-5, загрудинные боли -28,355/, совокупности ¡акторов риска /иммунодефицит, применение антибиотиков, ишуносупрессоров, эндокринопатии и пр./ и визуального обследования с применением эндоскопа.

5. Решающим методом диагностики кандидоза пищевода является фиброэзофагоскопия в сочетании с гистологическим, цитологическим и культуральным исследованиями биоптата слизистой оболочки пищевода. Для кандидоза пищевода наиболее характерной является эндоскопическая картина тотального фибринозного эзо-фагита.

6. Типичными осложнениями кандидоза пищевода являются стриктура его, кровотечения и кандидоз желудка. Учитывая достаточно высокую частоту осложнений /18,955/ и неэффективность в ряде случаев консервативной терапии их, необходимы по возможности ранние диагностика и лечение данного заболевания.

7. Для'достижения устойчивого эффекта в лечении кандидоза пищевода необходимо сочетание антифунгальных средств с иммуно-коррекцией и устранением основных для данного больного факторов риска. Для профилактики рецидивов заболевания больше кан-дидозом пищевода нуждаются в специализированном диспансерном

наблюдении.

ПРАКТИЧЕСКИ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Специализированная диагностика кандидоза пищевода воз-модна только с применением фиброэзофагоскопии с гистологическим, цитологическим и культуральным исследованиями биопсийно-го материала. Мотизом направления на исследование должны быть, кроме жалоб, наличие у больного экзогенных и эндогенных факторов риска, главными из которых являются неблагоприятный фармакологический анамнез, заболевания органов пищеварительного тракта, снижение показателен иммунитета и неспецифической резистентности, эндокринопатии и др.

2. Учитывая маркерное значение кавдидоза пищевода в отношении таких заболеваний, как ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, рак, миелопролиферативные заболевания, рекомендуется наряду с уточнением характера патологии пищевода направленная диагностика в отношении перечисленных заболеваний, явившихся факторами риска. Принимая во внимание частые сочетанные пораже- . ния кандидозом пищевода и других органов, необходим диагностический поиск, в первую очередь, микозов кожи и ее придатков, кандидозного Ьарингостоматита, дисбактериоза толстой кишки, вульвовагинита.

3. В лечении кавдидоза пищевода рекомеедуется использовать этиотропные и патогенетические средства, а также весь комплекс лечения фоновых заболеваний. При осложненном стриктурой течении кандидоза пищевода .консервативное лечение малоэффективно, необходимо направление к хирургу.

4. Поскольку кандидо-з пищевода относится к числу рецидивирующих заболеваний, после установки диагноза и проведения лечения необходимо специализированное микологическое диспансерное наблюдение с обязательной фиброэзофагоскопией через 3, § и 12 месяцев после выздоровления. При обнаружении признаков рецидива кандидоза пищевода следует повторить курс антифун-гальной терапии с продолжением лечения фоновых заболеваний г устранение факторов риска.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ I. Стриктуры пищевода кандидозной этиологии //Вестник хирургии им.И.И.Грекова, 1991, № 3, с.39-40 /соавт. Антонов В.Б., Загорская Е.А./

2. Микозы в трансплантологии // 11 Тл^и*^ w>:t 1л1ег-

Ъ.о\\оск 25 bü<21 йрг!< 1 /соавт. Антонов В.Б., Яробкова Н.Д./

3. Сочетанные формы поражения грибами рода CdndtdA слизистых оболочек пищевода и гениталий у женщин //Микозы и иммунодефицита,- Материалы II Международного микологического симпозиума,- JI,, 1991 /соавт. Мирзабалаева А.К./

4. Данные микологического обследования больных с синдромом гипогастринемии //Там же /соавт. ¡Солб З.К., Егорькова A.C./

5. Кандидоз пищевода //Тезисы докладов Республиканской на-учно-практическог конференции,- Ижевск, 1989, с,о, /соавт, Антонов В.Б., Митрофанов B.C./

Приняты к печати:

1. .Сайдидоз пищевода после резекции желудка //Вестник хирургии им. И.И.Грекова /соавт. Антонов В.Б./

2. аандидоз слизистых оболочек органов пищеварения как маркер злокачественных новообразовании /АСлиническая медицина /соавт. Антонов 13.В., Чернопятова P.M., Загорская Е.А./