Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Клинико-иммунологические особенности рецидивирующего кандидоза пищевода

ВАК РФ 03.02.12, Микология

Автореферат диссертации по теме "Клинико-иммунологические особенности рецидивирующего кандидоза пищевода"

На правах рукописи

Мелёхина Юлия Эммануиловна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО КАНДИДОЗА ПИЩЕВОДА

03.02.12 - микология 14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2015

005566644

Санкт - Петербург

2015

005566644

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Васильева Наталья Всеволодовна — доктор биологических наук, профессор Климко Николай Николаевич — доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Дмитриева Наталья Владимировна — доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук

Бордин Дмитрий Станиславович — доктор медицинских наук, заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский Клинический Научно-практический Центр Департамента здравоохранения города Москвы»

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится «20» апреля 2015 г. в 12.30. часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.06 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискарёвский пр., 47.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Пискарёвский проспект, 47, www.szgmu.ru).

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета . ,. .

Доктор медицинских наук, профессор ХШУ* ^ М.А. Шевяков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Частота грибковых заболеваний за последние десятилетия значительно возросла, главным образом из-за увеличивающегося количества иммуноскомпрометированных пациентов: ВИЧ - инфицированных, реципиентов трансплантатов органов и тканей, онкологических больных и др. (Delsing С.Е., 2012). Полагают, что в ближайшие годы частота микозов будет увеличиваться, в том числе в связи с внедрением новых медицинских технологий (Cuenca-Estrella Manuel, 2012). Кандидоз пищевода (КП) - распространённый поверхностный микоз у ВИЧ - инфицированных больных, частота которого в Европейских странах составляет 1,56/100000 населения (Denning D.W., 2014), в России распространённость КП у этих пациентов составила 9,42 на 100000 населения (Климко Н.Н. и соавт., 2014). Кроме того, КП выявляют у 1 - 2% пациентов общего профиля, 5 - 10% больных сахарным диабетом (СД) 1 типа и 2,5% больных СД 2 типа (Осадчук М.А., 2012, Шевяков М.А., 2013). Известно, что, несмотря на проводимую антифунгальную терапию, частота рецидивов КП составляет от 30 до 100% (М.А. Шевяков, 2010).

Проблема рецидивирующего кандидоза пищевода (РКП) у больных без ВИЧ инфекции в нашей стране изучена недостаточно. РКП снижает качество жизни пациентов, ведёт к таким тяжёлым осложнениям, как стриктура и пищеводное кровотечение, а также увеличивает затраты на лечение. Факторы риска и фоновые заболевания РКП не исследованы. Этиология заболевания не определена. Не изучена чувствительность возбудителя к противогрибковым препаратам ш vitro. Нет данных об особенностях клинических и эндоскопических проявлений, а также о причинах рецидивирования заболевания. Известно, что проявление и тяжесть грибковых инфекций зависят от состояния иммунитета, однако роль нарушений местного и системного иммунитета в патогенезе заболевания РКП до настоящего времени остается недостаточно ясной (Romani L., 2010). Эффективность лечения рецидива и противорецидивная терапия у больных с РКП не определены. Это явилось предпосылкой настоящего исследования.

Степень разработанности темы исследования. Оппортунистические микозы, в том числе РКП являются частым осложнением у иммуноскомпрометиро-ванных пациентов. При этом распространённость РКП, фоновые заболевания, факторы риска и этиология не определены. Не существует общепринятого алгоритма диагностики и лечения РКП. Роль врожденных и приобретенных факторов иммунной системы, регулирующих устойчивость к рецидивирующей микотиче-ской инфекции пищевода, до настоящего времени остается неясной. Таким образом, изучение клинико-иммунологических особенностей рецидивирующего кан-дидоза пищевода является актуальной проблемой современной медицины.

Цель исследования: изучить клинико-иммунологические особенности рецидивирующего кандидоза пищевода.

Задачи исследования:

1. Определить фоновые заболевания и факторы риска развития рецидивирующего кандидоза пищевода.

2. Изучить этиологию рецидивирующего кандидоза пищевода и чувствительность возбудителей in vitro к флуконазолу и вориконазолу.

3. Изучить клинические и эндоскопические особенности рецидивирующего кандидоза пищевода.

4. Оценить местный иммунитет с помощью иммуногистохимического исследования биоптатов слизистой оболочки пищевода и определить иммунологический статус пациентов с рецидивирующим кандидозом пищевода.

5. Определить эффективность лечения рецидива и противорецидивной терапии рецидивирующего кандидоза пищевода.

Научная новизна:

Впервые определены факторы риска развития рецидивирующего кандидоза пищевода у пациентов без ВИЧ инфекции.

Изучена этиология рецидивирующего кандидоза пищевода, определена чувствительность возбудителей in vitro к флуконазолу и вориконазолу.

Изучены клинические проявления и эндоскопические признаки рецидивирующего кандидоза пищевода.

Впервые с применением современных иммуногистохимических методов были изучены особенности показателей местного иммунитета и проведен анализ иммунного статуса при рецидивирующем кандидозе пищевода.

Определена эффективность лечения рецидива и противорецидивной терапии кандидоза пищевода.

Теоретическая и практическая значимость работы:

Теоретическая значимость работы заключается в расширении представлений об этиологии, патогенезе заболевания, иммунологических особенностях рецидивирующего кандидоза пищевода, а также причинах развития рецидива. Основным возбудителем РКП является Candida albicans, чувствительный in vitro к флуконазолу и вориконазолу. Выявлены существенные изменения иммунореак-тивности у пациентов с рецидивирующим течением болезни в фазе обострения. Установлена роль нарушения функции щитовидной железы как фактора риска рецидива КП.

Разработана схема лечения рецидива кандидоза пищевода, а также доказана эффективность длительной антимикотической противорецидивной терапии.

Методология и методы исследования

Настоящее исследование явилось проспективным по времени сбора данных и формированию выборки, динамическим по временным параметрам и обсервационным по отсутствию или наличию вмешательства. Исследование выполнено в течение 2004 - 2014 гт. Объект исследования - пациенты с рецидивирующим кан-дидозом пищевода. Использовали клинические, лабораторные (серологические, микробиологические, патоморфологические, иммунологические, иммуногисто-химические, физико-химические) и инструментальные методы диагностики. Проводили статистическую обработку результатов.

Диссертация выполнена на базе микологической клиники НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина (директор - д.б.н., профессор Васильева Н. В.) и на кафедре клинической микологии, аллергологии и иммунологии (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Климко H.H.) ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту:

1. Рецидивирующий каидидоз пищевода возникает преимущественно у женщин с заболеваниями щитовидной железы (43%) с гипофункцией: аутоиммунным ти-реоидитом, диффузным нетоксическим зобом и диффузно-узловым зобом.

2. Возбудителем рецидивирующего кандидоза пищевода является Candida albicans (99%), чувствительный in vitro к флуконазолу и вориконазолу.

3. Рецидивирующий кандидоз пищевода развивается на фоне нарушений местного (снижение CD3+ и CD68+, а также преобладание CD4+ и CD8+ клеток в эпителии пищевода и подлежащей ткани) и системного иммунитета (снижение абсолютного числа CD3+, CD4+, CD8+ и CD 16+ лимфоцитов; уменьшение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов; усиление спонтанного синтеза ИФН-у и повышение выработки ИЛ-10).

4. Для купирования рецидива кандидоза пищевода необходимо применение флу-коназола по 150 мг в сутки в течение четырёх недель, а для предотвращения рецидива — по 150 мг один раз в неделю в течение 6 месяцев.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов обусловлена репрезентативностью выборки включенных в исследование пациентов, использованием современных методов сбора и обработки первичных материалов, адекватным применением статистической обработки информации с помощью пакета прикладных программ StatSoft Statistica v.6.0 for Windows (StatSoft, Tulsa, Okla). Для проведения исследования применяли современные методики, лабораторные исследования проводили по рекомендациям производителей на сертифицированном, откалиброван-ном оборудовании в НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина ГОУ ДПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Достоверность работы подтверждается публикацией её результатов в рецензируемых научных изданиях.

Основные положения диссертации представлены, доложены и обсуждены на международных конференциях: 3rd Trends in Medical Mycology - 2007 г., 12th ASM Conference on Candida and Candidiasis — 2014 г., IX Всемирном конгрессе по иммунопатологии и респираторной аллергии - 2014 г., а также на ежегодных Все-

российских научно-практических конференциях по медицинской микробиологии и клинической микологии: IX - XVII Кашкинские чтения (Санкт-Петербург -2009,2010,2011,2012, 2013,2014 гг.)

По результатам исследования опубликованы 24 научные работы, из них 6 статей в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации.

Результаты исследования внедрены в практическую работу микологической клиники НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Ленинградской областной клинической больницы, ФГУЗ Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России, а также в педагогический процесс кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии, кафедры медицинской микробиологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор самостоятельно провел обследование, лечение и динамическое наблюдение 232 больных, а также составил аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, выполнил статистический анализ полученных данных, сформулировал выводы и практические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 59 отечественных и 137 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 16 таблицами и 14 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено в течение 2004 - 2014 г.

Диссертация выполнена на базе НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина (директор - д.б.н., профессор Васильева Н. В.) и на кафедре клинической микологии, аллергологии и иммунологии (зав. кафедрой — д.м.н., профессор Климко H.H.).

Иммунологическое исследование проводили в НИЛ иммунологии и аллергологии (зав. лаб. — к.м.н. Фролова Е.В., н.с., к.м.н. Учеваткина А.Е., н.с. Филиппова Л.В.).

Цитоморфологическое, гистологическое и иммуногистохимическое исследования выполнены в НИЛ патоморфологии и цитологии (и.о. зав. лаб. — д.б.н. Степанова A.A., ст. н. е., к.м.н. Авдеенко Ю.Л.).

Микологическое исследование и определение чувствительности к антими-котическим препаратам проводили в НИЛ микологического мониторинга и биологии грибов (зав. лаб. — к.б.н. Богомолова Т.С., н.с. Выборнова И.В.).

Клиническое обследование было направлено на выявление основного заболевания и возможных факторов риска (сбор жалоб, осмотр). Всем больным проводили общеклинические лабораторные исследования (клинические и биохимические анализы крови, общий анализ мочи).

Всем больным выполняли фиброгастродуоденоскопию с взятием мазков-отпечатков и биопсией пораженных участков слизистой оболочки пищевода для исследования на дрожжеподобные грибы.

Критерием рецидивирующего кандидоза пищевода считали частоту рецидивов не менее 1 раза в год.

Микологическое исследование включало гистологическое исследование био-птатов, микроскопию и посев биоптатов с определением вида возбудителя и чувствительности к антимикотикам in vitro к флуконазолу и вориконазолу. При микроскопии окрашенных препаратов отмечали наличие Candida spp. (дрожжеподобные почкующиеся клетки, псевдомицелий, мицелий). Для получения культуры

дрожжевых грибов тампон с отделяемым пищевода помещали в пробирку с 2 мл жидкой среды (сусло, среда Сабуро). Посев материала делали на сусло-агар или агар Сабуро, инкубировали при температуре 37°С. Через 48 часов оценивали количество дрожжеподобных клеток в 1 мл.

Определение вида возбудителя включало микроскопическое исследование культуры, биохимические тесты с использованием коммерческих тест-систем Auxacolor-2 (BIO-RAD) и MALDI-TOF масс-спектрометрии, основанном на определении масс-спектра гриба с помощью прибора «Autoflex Speed» (Bruker, Германия) и сравнении полученных масс-спектров с масс-спектрами базы данных MALDI Biotyper.

Определение чувствительности возбудителей Candida spp. к флуконазолу и вориконазолу выполняли с помощью диско-диффузионного метода по международному протоколу CLSIМ-44А.

Определение лимфоцитарных антигенов в слизистой оболочке пищевода проводили стандартным иммуногистохимическим методом на парафиновых срезах. Материал подвергался фиксации в 10% нейтральном формалине и обрабатывался по общепринятой методике. Парафиновые срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, а также реактивом Шиффа. Исследования проводили с помощью моноклональных антител (МАТ) фирмы «Dako Corporation» США. Использовали следующие МАТ к лимфоцитарным АГ (параметры клеточного иммунитета): CD3+, CD4+, CD8+, CD68+. Для визуализации результатов иммуногистохимической реакции применяли тест-систему EnVISION + SYSTEMS, PEROXIDASE (DAB), Dako Corporation, США. Каждое иммуногисто-химическое исследование проводили с постановкой положительного контроля. При оценке результатов учитывали позитивное окрашивание плазматической мембраны клеток. С помощью светового микроскопа Leica Microsystems DMLB (Germany) (объектив 40, окуляры 10) и цифровой фотокамеры Leica Microsystems AG/DC 300 v.2.0 (Germany) фотографировали микропрепараты с позитивным CD3+, CD4+, CD8+, CD68+ окрашиванием в разных полях зрения. Дальнейший анализ проводили с применением морфометрического программного обеспечения

Lieca Qween. Полученные результаты оценивали количественно, определяя процент площади окрашенных клеток в поле зрения.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью параметрических и непараметрических методов, используя программу Statistica for Windows 6.0 (StatSoft, Tulsa, Okla). Полученные данные проверяли на соответствие закону нормального распределения с помощью коэффициентов эксцесса (Es) и ассиметрии (As). Из непараметрических методов применяли тест Манна-Уитни и критерий согласия хи2. Различие величин считали достоверным при уровне значимости р<0,05. Проводили мета-анализ с расчетом отношения шансов. Значимости различий определяли по критерию для оценки нулевой гипотезы с расчетом уровня р и методом доверительных интервалов (ДИ). Методом «классификации деревьев» определяли наиболее значимые факторы. При построении (поиске) дерева классификации подходящего размера с минимальной ошибкой классификации были реализованы все методы ветвления при различных комбинациях основных установок. Критериями качества дерева классификации были выбраны: количество ошибок классификации на обучающей выборке, соотношение и значение цен кросс-проверки и глобальной кросс-проверки. [Реброва О.В., 2002; Халафян A.A., 2007; Плавинский С.Л., 2011 и др.].

Результаты собственных исследований

В исследование включено 232 пациента без ВИЧ инфекции. Основную группу составили 124 больных рецидивирующим кандидозом пищевода. Из них 76 пациентов с заболеванием в фазе обострения (РКО) и 48 — в фазе ремиссии (РКР). В первую контрольную группу, которая составила 59 человек, мы включили больных острым кандидозом пищевода (КПО). Вторую контрольную группу составили 49 пациентов с рефлюкс-эзофагитом (РЭ). Распределение больных по полу показало, что женщин было больше, чем мужчин в исследуемых и контрольных группах. Мы не выявили достоверных различий по демографическим показателям (пол и возраст) в исследуемых и контрольных группах больных (таблица 1).

Таблица 1 — Распределение больных по группам наблюдений, полу и возрасту (п=232)_____

1 группа (РКО) 2 группа (РКР) I контрольная группа (КПО) II контрольная группа (РЭ)

кол-во больных 76 48 59 49

% 33% 21% 25% 21%

медиана возраста 50 (49-63) 55 (46+65) 56 (39+65) 50 (25+58)

женщин 56 35 43 28

% 74% 73% 73% 57%

мужчин 20 13 16 21

% 26% 27% 27% 43%

При анализе фоновых заболеваний установлено, что рецидивирующий кан-дидоз пищевода наиболее часто развивался у женщин с заболеваниями щитовидной железы (43%) с её гипофункцией (17%). Данные различия были достоверны (р<0,05 по критерию Хи квадрат). Реже заболевание возникало у больных бронхиальной астмой (14%) и СД 2 типа (9%) (таблица 2).

Таблица 2 - Фоновые заболевания у пациентов рецидивирующим кандидозом пищевода__

заболевания (РКО) п=76 (РКР) п=А6 (КПО) п=59 (РЭ) п=49

кол-во % кол-во % кол-во % кол-во %

щитовидной 33 43,4* 19 41,3* 12 20,3 9 18,4

железы

гипотиреоз 13 17,1* 5 10,4* 2 3,4 1 2,0

БА 11 14,5 4 8,7 6 10,1 3 6,1

СД 2 типа 7 9,2 4 8,7 5 8,5 3 6,1

онкологиче- 2 2,3 0 0 2 3,4 1 2,0

ские

* - достоверное отличие между соответствующими показателями группы больных РЭ с РКО, РКР (р<0,001-0,05)

Высокая значимость заболеваний щитовидной железы и её гипофункции, БА и СД 2 типа была подтверждена при анализе отношений шансов (таблица 3, 4).

Таблица 3 — Фоновые заболевания, оказывающие влияние на развитие рецидива кандидоза пищевода по сравнению с I контрольной группой

заболевания наличие КПО РКП (Ж 95% доверительный интервал Р

Абс. % Абс. %

щитовидная железа гипотиреоз да 12 20 52 42 2,8 1,5-5,2 0,004

нет 47 80 72 58

да 2 3 18 15 4,8 1,4-16 0,024

нет 57 97 106 85

СД 2 типа да 5 9 11 9 1,1 0,4-2,8 0,929

нет 54 91 113 91

БА да 6 10 15 12 1,2 0,5 - 2,9 0,702

нет 53 90 109 88

онкологические да 2 3 2 1,6 0,5 0.1-3,1 0,442

нет 57 97 122 98

Таблица 4 - Фоновые заболевания, оказывающие влияние на развитие рецидива кандидоза пищевода по сравнению с II контрольной группой

заболевания наличие РЭ РКП СЖ. 95% доверительный интервал Р

Абс. % Абс. %

щитовидная железа гипотиреоз да 19 18 52 42 3,2 1,4-7,1 0,003

нет 40 82 72 58

да 1 2 18 15 8,2 1,1 -61,1 0,018

нет 48 98 106 85

СД 2 типа да 3 6 11 9 1,5 0,4-5,5 0,550

нет 46 94 113 91

БА да 3 6,1 15 12 2,1 0,6 - 7,5 0,246

нет 46 94 109 88

онкологические да 1 2 2 2 0,8 0.1-8,8 0,845

нет 48 98 122 98

При помощи метода «классификации деревьев» нами были выявлены факторы риска рецидивирующего кандидоза пищевода.

Наиболее значимыми факторами риска при прогнозировании рецидива кан-дидоза пищевода являлись курение (100%), применение ингаляционных (90%) и перорапьных глюкокортикостероидов (52%), а также приём горячей пищи (67%) (таблица 5, 6).

Таблица 5 - Ранги значимости Таблица 6 - Ранги значимости

рецидивирующего кандидоза рецидивирующего кандидоза

пищевода и рефлюкс-эзофагита пищевода и острого кандидоза

___пищевода_

предиктор ранг

пол (ж) 100

ингаляционные глюкокор-тикостероиды 90

горячая пища 67

глюкокортикостероиды 52

антибиотикотерапия 45

курение 31

цитостатики 9

предиктор ранг

курение 100

глюкокортикостероиды 52

антибиотикотерапия 20

пол 17

цитостатики 11

ингаляционные глюкокортикостероиды 3

горячая пища 1

При изучении этиологии рецидивирующего кандидоза пищевода выявили, что в 99% возбудителем был Candida albicans. Во всех случаях возбудитель был чувствителен к флуконазолу и вориконазолу.

Основными клиническими проявлениями рецидивирующего кандидоза пищевода были дисфагия (90%), ретростернальный дискомфорт (50%) и одинофагия (12%). Степень выраженности симптомов колебалась от умеренного затруднения при глотании до резко выраженной боли, результатом чего являлась неспособность принимать пищу. Некоторые больные отмечали снижение аппетита (15%) и массы тела (7%). При фиброэзофагоскопии у всех больных выявляли гиперемию и контактную ранимость слизистой оболочки пищевода. Фибринозные очаговые наложения белого цвета были обнаружены у больных рецидивирующим кандидо-зом пищевода в фазе обострения в 75%.

При исследовании местного иммунитета с помощью иммуногистохимиче-ских методов у пациентов рецидивирующим кандидозом пищевода установлено снижение CD3+ и CD68+ клеток на фоне увеличения CD4+ и CD8+ клеток в эпителии пищевода и подлежащей ткани (таблица 7).

Таблица 7 - Результаты иммуногистохимического исследования

показатели РКО (п =43) РКР (п— 35) КПО (п= 16) РЭ (п=32)

СБЗ % 12,44 6,25 12,37 13,31

(7,66- 18,41) (2,09-30,71) (5,71-23,19) (4,73-31,81)

СВ4 % 1,91 1,01 0,84 0,77

(0,37-13,26) (0,20- 2,90) (0,14-1,28) (0,32-1,88)

СБ8 % 5,61 5,53 4,51 3,25

(5,31-8,41) (1,77- 10,19) (2,42-9,04) (2,48-9,85)

СБ68 % 4,85 3,72 6,91 6,52

(3,05-12,88) (1,29-14,90) (3,94- 13,89) (1,04-12,48)

СВЗ+, СВ4+, СЮ8+, СБ68+ клетки были локализованы интраэпителиально в собственной пластинке слизистой оболочки пищевода (рисунок 1).

а. СЭЗ+ окрашенные клетки в толще б. СВ4+ окрашенные клетки в базальных

пласта МПЭ, увел.* 600 отделах МПЭ, увел.* 400

в. скопления С08+ окрашенных клеток в собственной пластинке слизистой оболочки пищевода, увел.*400

г. СБ68+ окрашенные клетки в собственной пластинке слизистой оболочки пищевода, увел.*600

Рисунок 1 - Иммуногистохимическое исследование биоптатов при рецидивирующем кандидозе пищевода в фазе обострения

При исследовании общего иммунитета установлено, что у больных рецидив кандидоза пищевода возникает на фоне достоверного снижения абсолютного числа Т-лимфоцитов в периферической крови, при этом пропорционально снижается абсолютное количество Т клеток, несущих маркеры С04+, СБ8+ и СБ 16+. Отмечено, что имеется уменьшение фагоцитарного индекса и увеличение синтеза ки-слородзависимых радикалов нейтрофильными гранулоцитами. Установлено повышение спонтанного синтеза ИФН-у и увеличение выработки ИЛ-10.

Полученные результаты свидетельствуют, что рецидивирующее течение заболевания возникает на фоне достаточно выраженных изменений иммунитета (таблица 8).

Таблица 8 — Иммунологические показатели контрольных и исследуемых групп

показатели РКО Гп=40) РКР (п=33) КПО (п=14) РЭ (п=30)

медиана интервал квартиль 25-75% медиана интервал квартиль 25-75% медиана интервал квартиль 25-75% медиана интервал квартиль 25-75%

лимфоциты, % 34 (26,0+42,0) 36,0# (29,0+46,0) 39,5 (28,5+47,0) 40 (34,5+45,0)

лимфоциты, 10% 1,9* (1,4-2,2) 2,2 (1,5^2,4) 2,2 (1,9+2,9) 2,2 (1,9+2,4)

сдз, х109/л 1,216* (0,928+1,526) 1,480 (0,989+1,735) 1,415 (1,198+1,884) 1,480 (1,340+1,594)

СВ4, х109/л 0,735* (0,532+0,951) 0,787 (0,590+ 0,997) 0,948 (0,645+1,324) 0,901 (0,802 +0,966)

СД8, х109/л 0,483* (0,363+0,635) 0,612 (0,444+ 0,734) 0,626 (0,362+0,754) 0,565 (0,491+0,629)

СД16, х109/л 0,157* (0,123+0,267) 0,201 (0,138+0,249) 0,198 (0,144+0,228) 0,255 (0,174+0,329)

НСТ-тест спонтанный °/о 32,0 (26+48) 21# (18+33) 31 (21+48) 27,5 (14+41)

НСТ-тест активированный 65,0* (50,0+82,0) 60 (48,0+68,0) 56,0 (48,0+60,0) 52,5 (43,0+58,5)

ФИ, % 60 (56,0+62,0) 60,0* (58,0+ 66,0) 64,5 (53,0+76,0) 66,0 (63,0+76,0)

ИФН-у спонтанный пг/мл 63,0* (46,0+84,0) 56,0 (37,0+100,0) 49,0 (36,0+93,0) 32,5 (22,5+84,0)

ИФН -у индуцированный пг/мл 419,0 Ф (279,0+542,0) 573,0 (406,5+849,0) 421,0 (288,0+713,0) 575,5 (417,0+664,5)

Продолжение таблицы 8

ИЛ-10 спонтанный пг/мл 144,0* (123,0+211,0) 225,0*9* (152,0+274,0) 33,0 (26,0+72,0)

ИЛ-10 активированный пг/мл 301,0 (215,0+385,0) 356, (323,0+585,0) 321,0 (233,0+378,0)

* - достоверное отличие между соответствующими показателями групп больных РЭ и КПО, РКО, РКР (р<0,05)

Ф -достоверное отличие между соответствующими показателями группы больных РКО и РКР (р<0,05)

Все больные кандидозом пищевода получали системную антимикотическую терапию. При исследовании эффективности лечения рецидива установлено, что при применении флуконазола в течение двух недель эффект был достигнут лишь у 57% больных, при применении в течение четырёх недель - у 95% (р<0,05).

Кроме того, установлено, что если пациент не получал противорецидивную терапию, то рецидив возникал через 6 месяцев у 53% больных. При использовании противорецидивной терапии флуконазолом 150 мг 1 раз в неделю рецидивов не было (р<0,05). Побочных эффектов применения флуконазола и клинически значимых лекарственных взаимодействий не выявлено.

ВЫВОДЫ

1. Основными фоновыми заболеваниями развития рецидивирующего кандидоза пищевода являются болезни щитовидной железы (43%) с гипофункцией (17%), бронхиальная астма и СД 2 типа, а факторами риска — курение (100%), применение ингаляционных (90%) или пероральных глюкокортикостероидов (52%), а также употребление горячей пищи (67%).

2. Основным возбудителем рецидивирующего кандидоза пищевода является Candida albicans (99%), чувствительный in vitro к флуконазолу (100%) и вори-коназолу (100%).

3. Клинические признаки рецидивирующего кандидоза пищевода характеризуются дисфагией (90%), ретростернальным дискомфортом (50%) и одинофагией (18%); эндоскопические проявления — гиперемией (100%), контактной ранимостью (100%) и фибринозными очаговыми наложениями (75%).

4. Особенностью изменений местного иммунитета являются снижение количества CD3+, CD68 + клеток и увеличение CD4+ и CD8+ клеток в эпителии пищевода и подлежащей ткани. При исследовании иммунного статуса выявлено достоверное снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов, CD4+, CD8+, CD 16+, уменьшение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов, а также

повышение продукции ИНФ-у и ИЛ 10.

5. Применение флуконазола 150 мг в сутки в течение 4 недель для лечения рецидива кандидозом пищевода эффективно и безопасно. Применение флуконазола 150 мг в неделю в течение 6 месяцев для профилактики рецидива кандидоза пищевода эффективно и безопасно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагноз рецидивирующего кандидоза пищевода должен быть подтвержден ла-бораторно (микроскопия, гистологическое исследование биоптатов, посев био-птатов).

2. Больным острым кандидозом пищевода показано динамическое наблюдение в связи с высокой частотой рецидива.

3. Больным рецидивирующим кандидозом пищевода показана консультация эндокринолога для исключения патологии щитовидной железы.

4. Для лечения рецидива хронического кандидоза пищевода показано применение флуконазола 150 мг в сутки в течение четырёх недель. После купирования рецидива показана противорецидивная терапия не менее 150 мг в неделю в течение 6 месяцев.

5. Рекомендовано прекращение курения, отмена или снижение дозы ингаляционных и пероральных глюкокортикостероидов, а также употребление горячей пищи.

Список работ, опубликованных автором по теме диссертации.

1. Клинико-иммунологические особенности рецидивирующего кандидоза пищевода у ВИЧ / СПИД-негативных больных в г. Санкт-Петербурге/ Ю.Э. Мелё-хина, Е.В. Фролова, М.А. Шевяков и др. // Проблемы медицинской миколо-гии.-2008.-Т. 10. - №3. - С.15-19.

2. Характер изменений иммунного ответа при рецидивирующем кандидозе пищевода у ВИЧ-негативных больных/ Е.В. Фролова, Ю.Э. Мелехина, А.Е. Уче-ваткина и др. //Аллергология и иммунология - 2010. — Т. 11. -№ 4. — С. 300304.

3. Нарушения иммунного статуса у больных рецидивирующим кандидозом пищевода / Е.В. Фролова, Ю.Э. Мелехина, Н.В. Васильева и др.// Российский аллергологический журнал. -2010. - №5. -вып.1. - С. 316-317.

4. Мелехина Ю.Э. Хронический рецидивирующий кандидоз слизистых оболочек / Ю.Э. Мелехина, Фролова Е.В., Мирзабалаева А.К. // Проблемы медицинской микологии. - 2011. - Т. 13 - №1. С.49-53.

5. Случай успешного лечения микст-микоза - инвазивного кандидоза (кандиде-мии) и инвазивного аспергиллеза (легких, придаточных пазух, и мягких тканей носа) у пациента с неходжкинской лимфомой / Шагдилеева Е.В., Хостелиди С.Н., Мелехина Ю.Э. и др. // Проблемы медицинской микологии. - 2013. -Т. 15-№1.-С. 22-28.

6. Случай успешного лечения кандидозного перитонита (возбудитель - Candida albicans) у пациентки с острым панкреонекрозом / С. Н. Хостелиди, Е.В. Шагдилеева, М.М. Сорокина, Мелёхина Ю.Э. и др. // Проблемы медицинской микологии. - 2014. - Т. 16. - № 3. - С. 26-31.

7. Видовая принадлежность и чувствительность к флуконазолу возбудителей рецидивирующего кандидоза пищевода у ВИЧ-негативных больных / М.А. Шевяков, Ю.Э. Мелехина, Выборнова И.В. и др. // Проблемы медицинской микологии. -2005. - Т. 7. - №2. - С.81.

8. Характеристика Candida spp., выделенных от пациентов с кандидозом пищеварительного тракта / М.А. Шевяков, Т. С. Богомолова, JI.A. Пестова, И.В. Вы-

борнова, Ю.Э. Мелехина и др. // Проблемы медицинской микологии. - 2006. -Т. 8.-№2.-С.101.

9. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с рецидивирующим канди-дозом пищевода / Ю.Э. Мелёхина, М.А. Шевяков, И.В. Выборнова и др. // Проблемы медицинской микологии. - 2007. - Т.9. - №2. - С.79.

10. Иммунореактивность у больных с рецидивирующим кандидозом пищевода / Е.В. Фролова, Ю.Э. Мелехина, М.А. Шевяков и др. // Проблемы медицинской микологии. - 2007. - Т. 9. - №2. - С. 105.

11. Melekhina. J. Е. Reccurent esophageal candidosis (REC) in HIV - negative patients in S.Pb, Russia. / J. E. Melekhina // 3rd Trends in Médical Mycology. 28-31 October 2007.Turin, Italy. Volume 19, Supplément n.3 0ctober2007. P.65.

12. Рецидивирующий кандидоз пищевода y ВИЧ/СПИД-негативных больных: видовая принадлежность возбудителей и чувствительность их к флуконазолу / М.А. Шевяков, Ю.Э. Мелехина, И.В. Выборнова и др. // Материалы Четвёртого Всероссийского конгресса по медицинской микологии г. Москва, 2006. - Т. VII. - С.5.

13. Изменения иммунного ответа при рецидивирующем кандидозе пищевода / Е.В. Фролова, Ю.Э. Мелехина, А.Е. Учеваткина и др. // Проблемы медицинской микологии. - 2008. - Т. 10. - №2,- С.87.

14. Особенности иммунного ответа при рецидивирующем кандидозе пищевода у больных без ВИЧ-инфекции / Ю.Э. Мелехина, Е.В. Фролова, А.Е. Учеваткина и др. // Проблемы медицинской микологии. - 2009. - Т. 11. - №2. - С.97.

15. Рецидивирующий кандидоз пищевода у ВИЧ/СПИД-негативных больных / Ю.Э. Мелехина, М.А. Шевяков, И.В. Выборнова и др. // Аллергология и иммунология. Материалы XIII международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. - 2008. - Т.9. - № 1. - С. 35.

16. Неверова Ю.В. Аутоиммунный полиэндокринный синдром и хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек — описание клинического случая / Ю.В. Неверова, А.К. Мирзабалаева, Ю.Э.Мелехина // Проблемы медицинской микологии. - 2009. - Т. 11,-№2.-С. 100.

17. Изменение цитокинового баланса у больных кандидозом слизистых оболочек разных локализаций / Е.В. Фролова, А.Е. Учеваткина, JI.B. Филиппова, Ю.Э. Мелехина и др. // Сборник научных трудов СПбМАПО, г. СПб, 2009. - С. 17.

18. Иммунологические и иммуногистохимические особенности рецидивирующего кандидоза пищевода у больных без ВИЧ-инфекции / Ю.Э. Мелехина, Е.В. Фролова, А.Е. Учеваткина, JI.B. Филиппова и др. // Проблемы медицинской микологии. - 2010. -Т. 12. - № 2. - С. 111.

19. Эндоскопическая и морфологическая дифференциальная диагностика заболеваний пищевода в микологической клинике / М.А. Шевяков, Ю.Л. Авдеенко Ю.Л., Мелехина Ю.Э. и др. // Проблемы медицинской микологии. - 2012. - Т. 14. - №2. - С.137.

20. Случай успещного лечения кандидоза пищевода у пациентки с полиэндокринным синдромом и аутоиммунной гемолитической анемией / Ю.Э. Мелехина, С.Н. Хостелиди, Е.В. Угольникова и др. // Проблемы медицинской микологии 2013. - Т.16. -№2. - С. 103.

21. Случай успешного лечения инвазивного кандидоза и инвазивного аспергил-леза у пациента с неходжкинской лимфомой / Е.В. Шагдилева, С.Н. Хостелиди, Е.Р. Рауш, Ю.Э. Мелехина и др. // Сб. мат. "Фундаментальные исследования в современной медицине:достижения и перспективы"г. СПб, 2013. — С. 3435.

22. Sussessful treatment of combination of invasive candidiasis (C. Krusei) and aspergillosis (A. flavus) in haematological patient / N.N.Klimko E.Shagdileeva, S.N. Khostelidi, J.E. Melekhina // Diagnosis, therapy and prophylaxis of fungal diseases. — 2013. — Vol. 56. — P. 116.

23. Иммуннологические особенности больных кандидозом пищевода/ Ю.Э. Мелехина, Е.В. Фролова, Н.В. Васильева и др. // Аллергология и иммунология -2014.-Т. 15.-№3,-С. 212.

24. In vitro susceptibility to fluconazole testing of Candida spp. of esophageal candido-sis patients in Saint-Petersburg / Shevyakov M.A., Vybornova I.V., Melekhina J.E. et. al. // 12th ASM Conference on Candida and Candidiasis. USA - 2014. - P. 133.

Список сокращений, принятых в диссертации

КП - кандидоз пищевода

РКП - рецидивирующий кандидоз пищевода

РКО - рецидивирующий кандидоз пищевода в фазе обострения

РКР - рецидивирующий кандидоз пищевода в фазе ремиссии

КПО - острый кандидоз пищевода

РЭ - рефлюкс-эзофагит

СД 1 типа - сахарный диабет

СД 2 типа - сахарный диабет

БА - бронхиальная астма

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

МПЭ - многослойный плоский эпителий

ИЛ — интерлейкин

ИФН, ИФН-у - интерферон, интерферон - у НСТ-тест - тест восстановления нитросинего тетразолия ФИ - фагоцитарный индекс

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита МАТ - моноклональные антитела ИГХ - иммуногистохимия

СО — кластер дифференцировки, обозначающий принадлежность клетки к той или иной клеточной популяции или субпопуляции лимфоцитов 8рр. — ВИДЫ (грибов)

Мелёхина, Ю.Э. Клинико - иммунологические особенности рецидивирующего кандидоза пищевода, автореф. дис.... канд. мед. наук: 03.02.12, 14.01.04/Мелёхина Юлия Эммануиловна. - Спб., 2015, 22 с.

Подписано в печать 16.02.2015 Формат 60x84 'Лб Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ №23/02 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, Сайт: falconprint.ru)