Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Особенности местного иммунитета слизистой оболочки влагалища при хроническом рецидивирующем кандидозе гениталий и бактериальном вагинозе у женщин репродуктивного возраста

ВАК РФ 03.02.12, Микология

Автореферат диссертации по теме "Особенности местного иммунитета слизистой оболочки влагалища при хроническом рецидивирующем кандидозе гениталий и бактериальном вагинозе у женщин репродуктивного возраста"

На правах рукописи

СИМБАРСКАЯ Милена Леонидовна

ОСОБЕННОСТИ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЛАГАЛИЩА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ КАНДИДОЗЕ ГЕНИТАЛИЙ И БАКТЕРИАЛЬНОМ ВАГИНОЗЕ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

03.02.12 - микология 14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2015

Санкт-Петербург - 2015

005566511

005566511

Работа выполнена на кафедре клинической микологии, аллергологии и имуннологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

Шабашова Надежда Венедиктовна - доктор медицинских наук, профессор

Мирзабалаева Анна Курбановна - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Байрамова Гюльдана Рауфовна - доктор медицинских наук, федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова» Минздрава России, заведующая по клинической работе научно-поликлинического отдела.

Кутушева Галия Феттяховна - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой детской гинекологии и женской репродуктологии.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 20 апреля 2015 г. в 15.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.04 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Ь^/Лвгдтаги государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

Автореферат разослан «_»_2015 г.

)совета ^

-ь ШевяковМ.А.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями среди женщин репродуктивного возраста являются кандидоз гениталий (преимущественно кандидозный вульвовагинит) и бактериальный вагиноз [Ан-кирская A.C. и соавт., 2009, Sobel J., 2010]. Так, вульвовагиниты, вызванные грибами Candida spp., составляют 24-36% в структуре инфекционных заболеваний вульвы и влагалища [Прилепская В.Н., 2011]. Бактериальный вагиноз встречается у 19% женщин репродуктивного возраста, у 87% женщин с патологическими белями [Кира Е.Ф.,2012], а в структуре воспалительных заболеваний половых органов его частота составляет 30-80% [Радзинский В.Е. и соавт., Байрамова Г.Р., 2012].

Кандидоз гениталий и бактериальный вагиноз существенно нарушают качество жизни и являются одной из частых причин развития воспалительных осложнений во время беременности, родов и послеродового периода [Мирзабалаева А.К., Климко H.H., 2009; Mardh Р-А., 2008; Nyirjesy Р., 2008; Серов В.Е., 2012; Sherrard J. et al., 2011; Савичева A.M., 2012].

Имеется широкий арсенал эффективных лекарственных препаратов для этиотропной терапии кандидоза гениталий и бактериального вагиноза, однако нередко течение этих заболеваний приобретает рецидивирующий характер. Так, хронический рецидивирующий кандидоз гениталий, о чем свидетельствует частота эпизодов не менее четырех в течение года, наблюдается у 5-8% женщин репродуктивного возраста [Климко H.H., 2008; Mendling W., 2012]. И у 20% больных бактериальным вагинозом в течение трех месяцев после лечения возникает рецидив заболевания [Bunge К.Е. et al., 2009], что при наличии нескольких эпизодов бактериального вагиноза свидетельствует о его рецидивирующем течении.

Для профилактики рецидивов хронического кандидоза гениталий широко применяют длительную антимикотическую терапию [Sobel J., 2004; Ки-сина В.И., 2010; Rosa M.I., 2012]. Для предотвращения рецидивов бактериального вагиноза предложены схемы длительного этиотропного лечения

[Прилепская В.Н., 2010, Bunge К.Е. et al., 2009]. И все же у 35-40% женщин после прекращения этиотропной терапии в течение следующих 6-10 месяцев возникает очередной эпизод инфекции [Mendling W., 2012; Sobel J.D., 2006].

В последние два десятилетия интерес отечественных и зарубежных ученых направлен на изучение противоинфекционной защиты влагалища, поскольку сложилось мнение, что системные иммунологические нарушения не имеют существенного значения при рецидивирующих кандидозе гениталий и бактериальном вагинозе [Fidel P.L., 2004; Cassone А., 2007; Giraldo P., 2007; Anton G., 2008; Carvalho A., 2010]. Вместе с тем особое значение в патогенезе этих заболеваний отводят дисбалансу локального синтеза цитоки-нов, являющихся регуляторами врожденного и адаптивного иммунитета слизистой оболочки влагалища (Шабашова Н.В., 2008; Сухих Г.Т. 2011; Бахаре-ва И.В., 2012; Jonathan А., 2012).

Степень разработанности темы исследования

Несмотря на многочисленные работы, посвященные изучению роли системных и локальных нарушений иммунитета у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий и рецидивирующим бактериальным вагинозом, нет четких представлений об иммунологических механизмах формирования рецидивирующих инфекционных процессов влагалища, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами. Эффективность лечения и профилактики рецидивов кандидоза гениталий и бактериального вагиноза также остаются нерешенными задачами. Схемы комплексного лечения с включением иммунотропных препаратов не разработаны. Нет четких критериев оценки эффективности иммуномодулирующей терапии у данной категории больных.

Цель исследования: изучить состояние местного иммунитета слизистой оболочки влагалища у женщин с хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий и бактериальным вагинозом.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи исследования:

1 Определить частоту хронического рецидивирующего кандидоза гениталий, бактериального вагиноза и сочетанных форм этих заболеваний среди женщин репродуктивного возраста с патологическими выделениями из влагалища.

2 Дать медико-социальную характеристику обследованных больных.

3 Изучить клинико-лабораторные особенности хронического рецидивирующего кандидоза гениталий, бактериального вагиноза и сочетанных форм этих заболеваний.

4 Оценить состояние местного иммунитета слизистой оболочки влагалища у обследованных больных.

5 Определить особенности клинического течения изучаемых заболеваний в зависимости от состояния иммунитета.

6 Оценить влияние некоторых иммунотропных препаратов на эффективность комплексного лечения хронического рецидивирующего кандидоза гениталий.

Научная новизна

Впервые установлена частота рецидивирующей инфекции влагалища, обусловленной сочетанием Candida spp. и анаэробных бактерий - возбудителей бактериального вагиноза, которая составляет 17 %, при этом у больных преобладают симптомы кандидозного вульвовагинита.

У больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий и бактериальным вагинозом по сравнению с относительно здоровыми женщинами выявлена высокая частота экстрагенитальных и генитальных заболеваний, что свидетельствует о системной дисфункции иммунитета.

У больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий выявлена недостаточная функциональная активность нейтрофильных грануло-цитов и Тх1-ответа, подтвержденная снижением синтеза интерферона-у.

При хроническом рецидивирующем кандидозе гениталий лабораторные признаки системной иммунной дисфункции наиболее выражены при длительности заболевания более двух лет и частых рецидивах (> 6 в течение года).

Продемонстрировано, что особенностью локального иммунитета при рецидивирующих инфекциях влагалища является усиленный синтез интер-лейкина-1 при дефиците синтеза интерлейкина-8 и интерферона-у. Взаимосвязь между особенностями клинического течения и показателями локального иммунитета не установлена.

Показано, что интравагинальное применение иммуномодулирующих препаратов линимента меглумина акридонацетата (циклоферона) и гепона удлиняет сроки ремиссии у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий и стабилизирует соотношение продукции про- и противовоспалительных цитокинов клетками вагинального эпителия.

Теоретическая и практическая значимость работы

Установлено, что рецидивирующие инфекции влагалища у женщин в 17% случаев имеют сочетанную (кандидо-бактериальную) этиологию, что доказывает необходимость лабораторной диагностики для выявления всех участников патологического процесса.

Изучение особенностей системного и локального иммунитета позволило уточнить их участие в патогенезе хронического рецидивирующего канди-доза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза.

Показано, что использование иммуномодулирующей терапии увеличивает эффективность этиотропного лечения хронического рецидивирующего кандидоза, что позволяет обосновать целесообразность применения иммуномодулирующих препаратов при данной патологии.

Продемонстрировано, что уровень интерферона-у в периферической крови и вагинальных смывах может быть показателем эффективности применения иммуномодулирующих препаратов линимента меглумина акридонацетата и гепона.

Результаты исследования внедрены в педагогический процесс кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, в научную и лечебно-диагностическую работу многопрофильной клиники имени Н.И. Пирогова, Санкт-Петербург, клиники «Мать и Дитя - Санкт-Петербург».

Методология и методы исследования

Данная работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины, в дизайне когортного проспективного исследования на базе многопрофильной клиники им. Н.И.Пирогова, микологической клиники и консультативно-диагностического отделения НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина СЗГМУ им. И.И. Мечникова с января 2006 года по май 2013 года. Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. В исследовании использовали клинические, инструментальные, лабораторные, аналитические и статистические методы. Объект исследования — больные хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий и рецидивирующим бактериальным вагинозом, находящиеся на амбулаторном лечении. Предмет исследования — особенности клинических и иммунологических характеристик различных этиологических вариантов рецидивирующих инфекций влагалища.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота рецидивирующих инфекций влагалища среди 534 женщин с хроническими вагинальными выделениями составила 19,3%. Хронический рецидивирующий кандидоз гениталий, рецидивирующий бактериальный ва-гиноз и сочетание этих инфекций диагностированы соответственно у 9,9%, 6,0% и 3,4% больных.

2. У 89% больных с сочетанием хронического рецидивирующего кандидоза и бактериального вагиноза преобладают симптомы кандидозного

вульвовагинита. У всех больных с сочетанной инфекцией выделены Candida albicans, при хроническом рецидивирующем кандидозе гениталий в 7% случаев возбудителями заболевания были другие виды Candida spp.

3. Рецидивирующие инфекции влагалища протекали на фоне клинических и лабораторных признаков общей иммунной дисфункции и наруще-ний локального синтеза цитокинов.

4. Применение интравагинальных иммуномодулирующих препаратов - линимента меглумина акридонацетата (циклоферона) или гепона - в комплексе с флуконазолом для купирования рецидива кандидоза гениталий увеличивает длительность ремиссии заболевания соответственно до 2,8±0,3 месяцев и 2,6±0,4 месяцев, изменяя регуляторное влияние цитокинов.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности определяется достаточным количеством пациентов (534 женщины) и лиц контрольной группы (30 женщин), формированием основных групп и подгрупп наблюдения, адекватными методами исследования и корректными методами статистической обработки. В исследование были включены пациенты с клиническими диагнозами хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального ваги-ноза, поставленных с учетом анамнестических и клинических данных, подтвержденных лабораторными и инструментальными методами. Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждено их письменными согласиями.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на VIII Российском конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и им-мунофармакологии» (Москва, 2007), на международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и имммунофармакологии» (Казань, 2009), XI Всероссийской научно-практической конференции «Каш-кинские чтения» Санкт-Петербург, 2008), XV Всероссийской научно-практической конференции «Кашкинские чтения. Санкт-Петербург, 2012), XVI Всероссийской научно-практической конференции «Кашкинские чте-

ния» (Санкт-Петербург, 2013), XVII Всероссийской научно-практической конференции «Кашкинские чтения» (Санкт-Петербург, 2014).

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Минобр-науки России и 6 тезисов.

Личный вклад автора в получении результатов

Автор совместно с научными руководителями планировал настоящее исследование и разрабатывал его дизайн, выполнил аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы. Автор самостоятельно отбирал (анализ амбулаторных карт) и обследовал больных на базе консультативно-диагностического отделения микологической клиники ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» и многопрофильной клиники им. Н.И. Пирогова. Автор осуществлял клиническое обследование, забор биосубстратов для цитологического, бактериологического и микологического исследований, ультразвуковое исследование внутренних гениталий, кольпоскопию, формулировал микологический и гинекологический диагнозы, разрабатывал схемы этио-тропного и патогенетического лечения, проводил динамическое наблюдение за пациентами, первичную обработку полученного материала, его систематизацию, статистическую обработку и анализ полученных результатов.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками и 27 таблицами. Библиографический указатель содержит 167 наименований, в том числе 101 отечественных и 66 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследовано 534 женщины в возрасте от 18 до 45 лет с выделениями из половых путей не менее двух месяцев. Основную группу составили 103 женщины с подтвержденным диагнозом кандидоза гениталий (КГ) и/или бактериального вагиноза (БВ) с частотой рецидивов не менее четырех в течение предшествующего года.

Из исследования исключены больные с инфекциями, предаваемыми половым путем, неспецифическими вульвовагинитами, беременностью, лактацией, не принимавшие антимикробные препараты последние шесть месяцев.

В дальнейшем основная группа была разделена на три подгруппы:

I — 53 женщины, больные хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий (ХРКГ) (возраст 19-43 года);

II — 32 женщины, больные рецидивирующим бактериальным вагинозом (РБВ) (возраст 21 - 39 лет);

III - 18 женщин, у которых диагностирована сочетанная патология: ХРКГ в сочетании с БВ (возраст 18-41 год).

Контрольную группы составили 30 условно здоровых женщин без вагинальных инфекций (возраст 18-39 лет).

Оценивали возраст, особенности менструальной, сексуальной и репродуктивной функций, контрацептивное поведение, длительность заболевания, частоту рецидивов, фоновую гинекологическую и экстрагенитальную патологию. Учитывали жалобы больных на выделения из половых путей, зуд и жжение наружных половых органов, дизурию, диспареунию и клинические проявления: гиперемию слизистых оболочек вульвы, влагалища, экто- и эндоцервикса, кожи перигенитальной области, характер вагинальных выделений. Диагноз КГ подтверждали выявлением почкующихся дрожжевых клеток и/или псевдомицелия Candida spp. при микроскопии мазков со слизистых оболочек вульвы, влагалища, экто- и эндоцервикса, окрашенных по Граму. Микологическое исследование включало выделение культуры Candida spp. из патологического материала, взятого из заднебокового свода влагалища, который засевали на среду

Сабуро для количественного учета дрожжевых колоний. Видовую идентификацию С. albicans проводили экспресс-тестом на образование ростовых трубок in vitro. Изучение Candida spp., неспособных к образованию ростовых трубок, выполняли тест-системами Auxacolor-2, Fongiscreen-4h (BIO RAD), Api 20 С AUX (BIO MERIEUX). Диагноз БВ подтверждали при наличии трех из четырех стандартных критериев Амсела [Кира Е.Ф.,2012] (отделение лабораторной диагностики микологической клиники, зав. отд. Шурпицкая O.A.).

Воспалительную реакцию слизистых оболочек влагалища и шейки матки оценивали по количеству лейкоцитов. Качественный и количественный состав микроорганизмов определяли бактериологическими, иммунологическими и молекулярно-биологическими методами (ПЦР) (НИЛ молекулярно-генетической микологии, зав лаб. к.б.н. Игнатьева С.М.).

Фоновую генитальную и экстрагенитальную патологию диагностировали общепринятыми лабораторными и инструментальными методами: клинический и биохимические анализы крови, мочи, уровни тропных, яичниковых, тиреоидных, надпочечниковых гормонов в сыворотке крови, лучевая диагностика (ультрасонография, рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография). Проводили цитологическое исследование мазков из эндо- и эктоцервикса с оценкой по двухуровневой системе Bethesda (2001 г.), кольпоскопию и биопсию по показаниям.

Объектами для иммунологического исследования служили образцы крови, сыворотки и вагинальные смывы обследованных женщин.

В периферической крови определяли субпопуляции лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD20, CD25, CD 16) иммуноцитохимическим методом моноклональными антителами «DAKO» (США), спонтанную и индуцированную продукцию интереферона-у (ИФН-у) и индуцированную вирусом болезни Ньюкастла продукцию интерферона-a (ИФН-а) определяли в супернатантах цельной крови иммуноферментным анализом наборами 000«Цитокин» (Россия), а в сыворотке - уровни Ig G, A, M (по Манчини). Оценивали функциональную активность нейтрофилов по отношению к С. al-

bicans: тест восстановления нитросинего тетразолия, фагоцитарный индекс и коэффициент киллинга.

Для оценки местного иммунитета получали вагинальные смывы (ВС) орошением влагалища 5 мл стерильного физиологического раствора. В образцах твердофазным иммуноферментным анализом определяли уровни цитокинов: ИФН-а, ИФН-у, С5а-компонента комплемента, ИЛ-10, ИЛ-8, ИЛ-10 (ООО «Цитокин», Россия), лейкоцитарной эластазы (ЛЭ), ТФР-р (Bender Medsystems, Австрия) (НИЛ иммунологии и аллергологии НИИ ММ им. П.Н.Кашкина, заведующая — к.м.н. Е.В. Фролова)

Для анализа распределений изучаемых показателей использовался критерий Колмогорова-Смирнова. В качестве статистических характеристик групп приведены средние и стандартные ошибки средних - при близости распределений изучаемых показателей к нормальному закону, в противном случае - медианы и межквартильный размах (МКР). Для сравнения групп использовали непараметрические критерии: тест Краскала-Уоллиса и тест Манна-Уитни для попарных сравнений между группами. Для сравнения количественных признаков внутри группы по результатам до и после лечения применяли тест Вилкоксона. Различия считались статистически значимыми при уровне значимости р < 0,05. Статистическая обработка данных была проведена с использованием программы SPSS Statistics, версия 17.0.

Результаты исследования и их обсуждение. Обследовано 534 женщины репродуктивного возраста с жалобами на хронические вагинальные выделения. У 19,3% (103 пациентки) выявлены рецидивирующие инфекции влагалища (РИВ): ХРКГ диагностирован у 9,9%, РБВ - у 6%, сочетание этих инфекций - у 3,4% пациенток. Среди 103 женщин основной группы частота ХРКГ составила 51,5%, РБВ - 31%, сочетанной инфекции (ХРКГ+БВ) -17,5%. Частота последней установлена нами впервые.

Характерная клиническая картина отмечена у 92% и 95% больных ХРКГ (клинический вариант - вульвовагинит) и РБВ соответственно. При сочетанной инфекции объективные данные у 89% больных соответствовали

ХРКГ: творожистые выделения, гиперемия, отечность слизистых оболочек вульвы и влагалища. У этих же больных характерный запах летучих аминов (67% случаев), pH вагинальной среды до 7,1±0,4, положительный тест с 10% раствором гидроксида калия (82% больных), «ключевые» клетки (у 33% больных) свидетельствовали об участии анаэробных бактерий, что характерно для сочетанной кандида-бактериальной инфекции.

Среднее количество лейкоцитов в вагинальном отделяемом при обострении ХРКГ было достоверно выше, чем при РБВ (50,9±4,8 клеток в п/з vs. 38,7±8,6 клеток в п/з, р<0,05), что соответствует представлению о БВ, как преимущественно невоспалительном инфекционном синдроме. Но у этих же больных среднее количество лейкоцитов превышало уровень контроля (38,7±8,6 клеток в п/з vs. 20,6±1,9 клеток в п/з, р<0,05), что может быть связано с длительной персистенцией условно-патогенных бактерий.

Основными возбудителями кандидоза были С. albicans как у больных ХРКГ, так и у больных сочетанной РИВ (93% и 100% соответственно). Но при ХРКГ в 3% случаев выделяли С. glabrata, в 2% - С. tropicalis, в 1% - С. krusei ив 1% - С. kefyr.

У 94% больных ХРКГ концентрация Lactobacillus spp. составляла 106 -108 КОЕ/тампон, что соответствует показателям контроля. Напротив, в 95% случаев РБВ и в 98% случаев сочетанной инфекциии лактобациллярная мик-робиота отсутствовала. Для больных ХРКГ+РБВ характерно промискуитет-ное поведение (22% vs. 0% у больных ХРКГ, РБВ и в группе контроля, р>0,05). Вероятно, полигамные связи способствуют формированию сочетан-ного инфекционного процесса.

Больные ХРКГ и РБВ реже реализовывали репродуктивную функцию, чем женщины группы контроля: только 17% и 9% из них имели роды (vi. 43% контрольной группы, р<0,05). В целом 82% женщин с РИВ из-за вагинального дискомфорта откладывали планирование беременности.

Гинекологические заболевания выявили у 82% больных ХРКГ, у 80% больных РБВ и у 61% пациенток с сочетанной патологией, как представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Структура гинекологической патологии у больных (п= 103) и здоровых (п=30) женщин

Нозология ХРКГ (п=53), % БВ (п=32), % ХРКГ+БВ (п=18), % Контроль (п=30), %

Дисплазия шейки матки 13 34* 11 4

Папилломовирусная инфекция 38* 45* 28 16

Нарушения менструального цикла 43 34 44 33

Миома матки 8 10 6 8

Генитальный эндо-метриоз 6 6 5 12

Сальпингоофорит 17* 28* 22* 0

ИППП в анамнезе 42* 56* 33* 4

Бесплодие 8 13 11 12

Примечание: # - значимые различия при сравнении с группой контроля (р<0,05)

Больные всех трех групп чаще имели в анамнезе ИППП, являлись носителями ВПЧ высоко канцерогенного риска, страдали хроническим саль-пингоофоритом. При РБВ частота этих заболеваний была выше, чем при ХРКГ, вследствие чего чаще имела место дисплазия шейки матки.

Экстрагенитальная патология выявлена у 79%, 75% и 72% пациенток в обследованных группах ув. 47% в группе контроля (р<0,05 для всех групп больных), включая достоверное повышение частоты дисбиоза кишечника и хронического цистита уэ. 0% в контроле ( р<0,05). Преобладание фоновых инфекционно-воспалительных заболеваний слизистых оболочек различной локализации у больных РИВ свидетельствует о нарушениях внутриэпители-апьной иммунной защиты. Эти изменения совпадали с отклонениями в системном иммунитете (таблица 2). У значительной части больных (62%, 34%, 46% соответственно группам) выявлены маркеры вторичной иммунной недостаточности (ВИН): при ХРКГ - чаще аллергические состояния, при РБВ -рецидивирующий фурункулез. У больных ХРКГ и ХРКГ в сочетании с БВ отмечено увеличение частоты ОРВИ и рецидивирующего герпеса по сравнению с больными РБВ и контролем.

Таблица 2 - Маркеры ВИН у больных (N=103) и здоровых (п=30) женщин

Маркеры ВИН ХРКГ (п=53), % РБВ (п=32), % ХРКГ+БВ (п=18), % Контроль (п=30), %

ОРВИ чаще трех раз в год 27 16 33 17

Рецидивирующий герпес 21 13 22 13

Рецидивирующий фурункулез 4 19" 0 0

Аллергические заболевания 27* 9 0 0

Примечание: # - значимые различия при сравнении с группой контроля (р<0,05)

Клинические признаки ВИН совпадают с результатами исследования системного иммунитета: при ХРКГ достоверно снижено общее количество лейкоцитов, нейтрофилов при относительном лимфоцитозе, тенденция к снижению фагоцитарного индекса и коэффициента киллинга. Это свидетельствует об уменьшении поглотительной и кандидацидной активности нейтрофилов на фоне достоверного повышения спонтанного НСТ (35,5% уя. 27% в группе контроля, р<0,05), указывающего на напряженность функционирования механизмов киллинга, что характерно для хронических воспалительных заболеваний. Также у этих больных достоверно повышены уровни спонтанного и индуцированного ИФН-а (11,0 пг/мл и 422,0 пг/мл соответственно уэ. 5,2 пг/мл и 137,0 пг/мл в группе контроля, р<0,05) и увеличена концентрация спонтанного ИФН-у (78,0 пг/мл уб. 40,0 пг/мл в группе контроля, р<0,05). Это свидетельствует о системном напряженном функционировании всех клеточных механизмов защиты. Однако уровень индуцированного ИФН-у незначительно повышен по сравнению с контрольной группой. Такой ответ Т-лимфоцитов, преимущественно Тх1, продуцирующих ИФН-у, недостаточен для элиминации грибов и обеспечения длительной ремиссии ХРКГ. Неэффективность Тх1-ответа может привести к активации механизмов гиперчувствительности немедленного типа с повышением частоты аллергиче-

ских заболеваний, отечности слизистых оболочек, поддержанию хронического воспаления у больных ХРКГ.

Значительная заинтересованность механизмов системного клеточного иммунитета в патогенезе ХРКГ подтверждается зависимостью показателей иммунограммы от особенностей клинического течения. При длительности заболевания более двух лет достоверно снижено общее количество лейкоцитов в крови (4,6x107л У8.6,1х109/л при длительности заболевания < двух лет, р<0,05), за счет снижения нейтрофильных гранулоцитов (1,2x107л убДЗхЮ'/л соответственно, р<0,05). У этих больных повышен уровень спонтанного ИФН-а (11,0 иг/мл Ув. 3,8 пг/мл при длительности заболевания < двух лет, р<0,05), что свидетельствует о значительном напряжении клеток, его синтезирующих, на фоне снижения продукции ИФН-у, свидетельствующего об истощении резервов Тх1-лимфоцитов.

При частых рецидивах кандидоза (более шести в год) ответные механизмы опосредованы клетками врожденного иммунитета: достоверно повышены уровни спонтанного и активированного НСТ-теста в отличие от больных с редкими рецидивами (соответственно 22,5% и 55,5% уб. 43% и 68,5%, р<0,05). Такие изменения зависят от высокой степени антигенной стимуляции и при снижении способности ИКК к синтезу ИФН-а и ИФН-у подтверждает истощение разных механизмов клеточного иммунитета.

При редких рецидивах микоза повышенные уровни индуцированных ИФН-а и ИФН-у (418,5пг/мл и 982,0 пг/мл уб. 256,0 пг/мл и 282,0 пг/мл при рецидивах чаще шести в год, р<0,05) свидетельствуют о потенциальных возможностях клеточных факторов иммунитета в организации противогрибковой защиты.

При выраженных клинических признаках повышено относительное количество нейтрофилов, их функциональная активность, относительное число СБ8+лимфоцитов (28% уб. 24% у больных с неяркими клиническими признаками, р<0,05) и снижено количество СВ16+лимфоцитов (р<0,05), что может быть одной из причин уменьшения уровня индуцированного ИФН-у.

Для оценки локального иммунитета исследованы уровни восьми цито-кинов в вагинальных смывах (ВС) у больных ХРКГ(42), РБВ ( 22) и ХРКГ в сочетании с БВ (9) (таблица 3).

Таблица 3 - Уровни цитокинов в вагинальных смывах

Показатель Концентрация цитокина, пг/мг белка

ХРКГ (п=42) РБВ (п=22) ХРКГ+БВ (п=9) Контроль (п=28)

Ме МКР Ме МКР Ме МКР Ме МКР

Эластаза 35,9 22,0-45,4 34,4 11,6-48,8 19,1 10,1-33,9 32,7 18,2-50,4

ИЛ-1 63,2* 53,3-84,2 66,7# 6,9-130,0 52,1" 13,5-135,5 6,3 6,3-193

ИЛ-8 16,0 4,8-82,0 82,5 18,1-561,9 183,0 69,7-653,9 17,9 12,1-102,4

С5а 2,8 2,0-8,6 4,6 2,0-9,5 11,4 2,0-24,0 3,0 2,0-8,6

ИФН-а 12,5 5,0-24,7 9,5 5,0-17,0 14,6 6,7-26,1 11,0 5,0-20,3

ИФН-у 50,0 21,2-101,6 48,7 24,6-76,0 55,0 25,7-90,6 55,7 29,3-93,8

ТФР-Р 95,0 32,8-230,0 140,0 23,7-345,0 290,0 80,0-579,0 273,5 37,5-552,5

ИЛ-10 20,0 5,5-48,5 7,5 5,0-15,5 5,0 5,0-7,5 5,0 5,0-10,3

Примечание: "выявлены значимые отличия показателя у больных по сравнению с контролем, р<0,05; Ме - медиана, МКР - межквартильный размах

У больных всех групп в ВС достоверно повышено содержание основного провоспалительного цитокина ИЛ-1. Существенных отличий от контроля и между группами в содержании других провоспалительных цитокинов не обнаружено. Отсутствие увеличения синтеза ИФН-у, способного организовать эффективную противогрибковую защиту указывает на дефицитность локального иммунитета у этих больных, что совпадает с данными исследования системного иммунитета и не обеспечивает элиминацию грибов.

Не выявлено зависимости содержания цитокинов в ВС больных ХРКГ и РБВ от интенсивности клинических проявлений, частоты рецидивов и длительности заболевания.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что, вопреки литературным данным, состояние системного иммунитета

имеет существенное значение для формирования ХРКГ. Подтверждена патогенетическая роль баланса и дисбаланса цитокинов разной функциональной активности, в частности, ИФН-у и дефицита его синтеза для формирования рецидивирующего микотического процесса.

Учитывая выявленные изменения, у больных ХРКГ была применена местная иммуномодулирующая терапия. В исследование было включено 40 женщин в возрасте от 18 до 43 лет, ранее получивших шестимесячную про-тиворецидивную антифунгальную терапию флуконазолом. Средняя длительность заболевания у них составила 37,4±10,9 месяца, частота рецидивов до применения этиотропной терапии - 7,4±3,2 в течение года. Сравнивали длительность фазы ремиссии и уровни цитокинов в ВС после лечения рецидива кандидоза флуконазолом и после комплексного лечения, включающего флу-коназол и один из иммуномодулируюших препаратов: линимента меглумина акридонацетата (циклоферона) или гепона.

На первом этапе купировали рецидив ХРКГ флуконазолом в дозе 150 мг трижды с интервалом 72 часа. На втором — купирование следующего рецидива было проведено флуконазолом по той же схеме совместно с одним из интравагинальных иммуномодулирующих препаратов. 29 женщин получали 5% линимент меглумина акридонацетата (циклоферон) по 5 мл интраваги-нально - 10 дней (1 группа) и 11 женщин - гепон в виде трех орошений влагалища 0,04% раствора с интервалом в два дня (2 группа).

При обострении ХРКГ у больных 1 группы в ВС было значительно повышено содержание ИФН-а и умеренно - уровня ИФН-у, что характерно для острого воспаления в ответ на размножение грибов (таблица 4).

После купирования клинических признаков уровни ИФН-а оставались достоверно повышенными по сравнению с таковыми у здоровых женщин, содержание ИФН-у снизилось и было значительно ниже, чем у здоровых женщин. После применения комплексного лечения (флуконазол + линимент меглумина акридонацетата) показатели ИФН-а и ИФН-у нормализовались.

Таблица 4 - Содержание цитокинов (иг/мл) в вагинальных смывах больных 1 группы, М±ш (п=29).

Цитокин До лечения После лечения флуконазолом После комплексного лечения Контрольная группа (п=30)

ИФН-а 7,1±2,8 12,8±9,1# 3,4±2,8 2,8±1,3

ИФН-у 35,6±18,5*'# 7,4±4,8* 24,2±14,2 28,6±12,7

Примечание: * - выявлены значимые отличия показателя у больных ХРКГ по сравнению с контролем (р<0,05); * - выявлены значимые различия при попарных сравнениях (р<0,05)

Таким образом линимент меглумина акридонацетата, являясь регулятором синтеза ИФНа, опосредованно повышает образование ИФН-у, что создает дополнительные условия для более долговременной элиминации Candida spp. Клинически это проявилось в удлинении промежутка между рецидивами КГ до 2,8±0,3 месяца (vs. 1,8±0,2 месяца после монотерапии флуконазолом, р<0,05).

Во 2 группе больных в момент обострения КГ отмечено достоверное повышение уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-8 и ИФН-у, а также противовоспалительного цитокина ТФР-Р по сравнению с группой контроля (таблица 5). После применения этиотропной терапии и элиминации Candida spp. достоверно снизились уровни ИЛ-8 и ТФР-р, а уровни ИФН-а и ИФН-у не изменились. Несмотря на высокий уровень ИФН-у, в срок от 0,9 до 2,3 месяца у всех одиннадцати женщин наступил рецидив кандидоза, что, возможно, связано с низким содержанием ТФР-р.

Во время следующего рецидива уровень ИЛ-8 повысился, в то время как концентрация ИФН-у не отличалась от контрольного показателя, что свидетельствует о существенном дисбалансе синтеза этого важнейшего фактора противогрибковой защиты.

После комбинированной терапии (флуконазол + гепон) концентрация ИФН-у достоверно повысилась по сравнению с показателями до начала лечения и контролем, что способствовало активизации противогрибковой защиты

и достоверному удлинению периода ремиссии у больных 2 группы до 2,6±0,4 месяца (ув. 1,8±0,2 месяца, р<0,05).

Таблица 5 - Содержание цитокинов (пг/мг белка) в вагинальных смывах больных 2группы (п=11)____1

Показатель Флуконазол (П=11) Флуконазол + Гепон (п=11) Контроль

до после до после (п=28)

лечения лечения лечения лечения

ЛЭ Ме 7, 15,2 9,4 13,0 11,1

МКР 4,9-16, 8,6-23,3 7,1-15,5 6,8-18,6

ИЛ-1 Ме 57,0" 5,7 57,5# 8,0 4Д

МКР 16,3-79,3 2,5-56 4,7-124,5 2,6-24,8

ИЛ-8 Ме 128,1*'" 35,6* 90,2* 42,6 28,3

МКР 27,4-359,7 17,0-89,2 21,6-372,1 13,0-327,4

С5А Ме 6,2 2,3 2,1 1,8 2,0

МКР 1,5-14,0 1,4-4,1 0,9-21,3 1,0-3,4

ИФН-а Ме 6,2 5,4 3,3 3,5 6,3

МКР 3,3-13,6 1,9-9,8 1,7-10,5 2,1-3,9

ИФН-у Ме 32,8" 33,6" 20,7* 30,4*'" 19,1

МКР 20,8-40,6 17,6-43,5 17,1-36,3 27,9-42,5

ИЛ-10 Ме 3,2 3,7 3,6 2,0 1,6

МКР 15,3-79,3 13,8-80,4 4,7-124,5 5,2-76,1

ТФР-Р Ме 144,0*'" 75,3* 110,8 106,5 91,3'

МКР 36,3-273,5 18,9-82,6 50,4-256,9 39,3-238,6

Примечание: # — р<0,05 при сравнении с контролем; * - р<0,05 при попарных сравнениях; МКР - межквартильный размах

Таким образом, применение топических иммуномодуляторов линимента меглумина акридонацетата и гепона в сочетании с этиотропной терапией для купирования рецидива КГ увеличивает периоды между обострениями заболевания, что совпадает с уменьшением локального дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов.

ВЫВОДЫ

1. Частота рецидивирующих инфекций среди 534 женщин с патологическими вагинальными выделениями составила 19,3%: хронический рециди-

вирующий кандидоз гениталий - 9,9%, рецидивирующий бактериальный ва-гиноз - 6,0%, сочетание этих инфекций - 3,4% случаев.

2. У больных с рецидивирующими инфекциями влагалища достоверно повышена частота инфекционно-воспалительных заболеваний матки и придатков. Рецидивирующие инфекции влагалища препятствовали реализации репродуктивной функции у 82% фертильных пациенток.

3. У 89% больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий в сочетании с бактериальным вагинозом преобладали симптомы канди-даинфекции и в 100% случаев были выделены грибы Candida albicans.

4. У больных рецидивирующими инфекциями влагалища достоверно увеличена локальная выработка интерлейкина-1 (основного провоспалитель-ного цитокина) при отсутствии адекватного увеличения продукции интер-лейкина-8 и интерферона-у. Не установлена взаимосвязь локальной иммунной дисфункции с особенностями клинической картины хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального ва-гиноза.

5. При хроническом рецидивирующем кандидозе гениталий выявлены клинические признаки вторичного иммунодефицита, подтвержденные уменьшением функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов и снижением уровня интерферона-у, особенно выраженные у больных с частотой рецидивов более шести раз в год, длительностью заболевания более двух лет.

6. Применение интравагинальных иммуномодулирующих препаратов -линимента меглумина акридонацетата (циклоферона) или гепона - в комплексе с флуконазолом для купирования рецидива кандидоза гениталий увеличивает длительность ремиссии заболевания, соответственно, до 2,8±0,3 месяцев и 2,6±0,4 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным рецидивирующими инфекциями влагалища показано микологическое и бактериологическое исследование биосубстратов из

очагов поражения. Обязательным этапом клинического обследования должна быть рН-метрия влагалища. У больных хроническим рецидивирующим кан-дидозом гениталий показано определение вида возбудителя;

2. Всем больным рецидивирующими инфекциями влагалища показано углубленное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с целью выявления фоновой и сопутствующей генитальной и экстрагени-тальной патологии;

3. Больным рецидивирующим бактериальным вагинозом в связи с достоверно повышенной частотой дисплазий шейки матки, ассоциированных с носительством онкогенных вирусов папилломы человека, показан церви-кальный скрининг;

4. Рациональной терапевтической стратегией в отношении больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий может быть использование линимента меглумина акридонацетата и гепона в комплексе с этио-тропной терапией на фоне максимального устранения факторов риска;

5. Уровни спонтанного и индуцированного интерферона-у в сыворотке крови и уровня интерферона-у в вагинальных смывах больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий могут быть критериями прогноза эффективности применения линимента меглумина акридонацетата и гепона.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективы дальнейшей разработки темы заключаются в уточнении состояния местного иммунитета влагалища у больных сочетанными инфекциями, более масштабном изучении влияния местной иммуномодулирующей терапии на продукцию цитокинов с целью формирования новых терапевтических подходов к лечению и профилактике рецидивирующих инфекций влагалища.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль про- и противовоспалительных цитокинов в патогенезе хронического рецидивирующего вульвовагинита у женщин / Н.В. Шабашова, А.К. Мирзабалаева., Е.В. Фролова, А.Е. Учеваткина, М.Л. Симбарская // Тезисы международного конгресса «Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии». — М., 2006. — С. 212-213.

2. Влияние иммунотерапии Гепоном на факторы местной иммуноре-активности у женщин с хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий / Н.В. Шабашова, М.Л. Симбарская, Е.В. Фролова, А.Е. Учеваткина, Л.В. Филиппова // Материалы VIII Российского Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». — М., 2007. — С.239.

3. Особенности иммунного ответа клеток слизистой оболочки влагалища при хроническом рецидивирующем вульвовагините / А.К. Мирзабалаева, Н.В. Шабащова, Е.В. Фролова, А.Е. Учеваткина, Л.В. Филиппова, М.Л. Симбарская // Проблемы медицинской микологии. - 2008. - Т.10, №2. -С.78.

4. Соотношение про- и противовоспалительных факторов местной иммунореактивности при вагинитах разной этиологии / Н.В. Шабашова, Е.В. Фролова, А.Е. Учеваткина, Л.В. Филиппова, М.Л. Симбарская // Российский иммунологический журнал. - 2008. - Т.2, №2-3. - С.260.

5. Использование местной иммунотерапии в комплексном лечении хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита / Н.В. Шабашова, М.Л. Симбарская, Е.В. Фролова, А.Е. Учеваткина, Л.В. Филиппова // Проблемы медицинской микологии. - 2009. - Т.11, №2. - С. 126.

6. Нарушения местного иммунитета и иммунотерапия препаратом «Гепон» при хроническом воспалении слизистых оболочек разной локализации» / Н.В. Шабашова, А.К. Мирзабалаева, Е.В. Фролова, А.Е. Учеваткина, М.Л. Симбарская. Л.В. Филиппова // Сборник трудов X Международного конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и имммуно-фармакологии», посвященного 100-летию со дня рождения академика А.Д.Адо. - Казань, 2009. - С.265.

7. Нарушения местного иммунитета и иммунотерапия Гепоном при хроническом воспалении слизистых оболочек разной локализации / Н.В. Шабашова, Д.А. Кузьмина, Е.В. Фролова, М.Л. Симбарская, А.Е. Учеваткина, Л.В. Филиппова, А.К. Мирзабалаева // Вестник Медицинской академии последипломного образования. - 2010. - Т.2, № 4. - С. 5964.

8. Диагностическое значение исследования локальных растворимых факторов при хроническом рецидивирующем кандидозном вульво-

вагините / Н.В. Шабашова, М.Л. Симбирская, А.К. Мирзаба.паева, Е.В. Фролова, А.Е. Учеваткина, Л.В. Филиппова // Цитокины и воспаление. -2011. - Т.10, № 2. - С.82-86.

9. Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении рецидивирующего кандидозного вульвовагинита /М.Л. Симбарская, Ю.В. Долго-Сабурова, А.К. Мирзабалаева, Н.В. Шабашова // Проблемы медицинской микологии. - 2012. - № 3. - С. 32-37.

Список сокращений

БВ - бактериальный вагиноз

ВИН - вторичная иммунная недостаточность

ВПЧ - вирус папилломы человека

ВС - вагинальный смыв

ИЛ — интерлейкин

ИППП — инфекции, передаваемые половым путем

ИФН -интерферон

КГ — кандидоз гениталий

ЛЭ - лейкоцитарная эластаза

МКР — межквартильный размах

НСТ-тест - тест восстановления нитросинего тетразолия

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РБВ - рецидивирующий бактериальный вагиноз

РИВ - рецидивирующие инфекции влагалища

ТФР - трансформирующий фактор роста

Тх-1 — Т-хелперы 1 типа

Тх-2 — Т-хелперы 2 типа

ХРКГ — хронический рецидивирующий кандидоз гениталий ^ - иммуноглобулин

— натуральные киллеры

Симбарская, М.Л. Особенности местного иммунитета слизистой оболочки влагалища при хроническом рецидивирующем кандидозе гениталий и бактериальном вагинозе у женщин репродуктивного возраста, автореф. дне. ... канд. мед. наук: 03.02.12, 14.01.01 /Симбарская Милена Леонидовна. -Спб.,2015, 24 с.

Подписано в печать 16.02.2015 Формат 60x84 У16 Цифровая Печ. л. 1.1 Тираж 100 экз. Заказ №20/02 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, сайт: falconprint.ru, e-mail: fc2003@mail.ru)