Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Распространенность и этиологическая структура условно-патогенных грамотрицательных микроорганизмов у новорожденных и состояние иммунорезистентности детей с учетом характера микробной колонизации

ВАК РФ 03.00.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Распространенность и этиологическая структура условно-патогенных грамотрицательных микроорганизмов у новорожденных и состояние иммунорезистентности детей с учетом характера микробной колонизации"

минский ордена трудового красного знамени

государственный медицинскии институт

РГб ОА

ч п лвг та

На правах рукописи

ЖЕРНОСЕК Николай Александрович

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ

СТРУКТУРА УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫХ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ И СОСТОЯНИЕ ИММУНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ДЕТЕЙ С УЧЕТОМ ХАРАКТЕРА МИКРОБНОЙ КОЛОНИЗАЦИИ

03.00.04 — Биохимия 03.00.07 — Микробиология

АВТО РЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Минск — 1993

Работа выполнена б 1Ш охраны «атерикствз и детства Республики Беларусь

Научные руководители: доктор медищшских наук, профессор

Титов Л. П. кандидат гедицииских наук, стариий научный сотрудник Штрова А. Ы.

Официальные оппоненты: доктор медицинских каук,

профессор Колб ЕГ. доктор биологически каук Прокулевич Е А.

Еедусэе учреждение: Вггебский ордена ДрухЗы народов иедицшкяшй институт

Защита диссертации состоится " ¥" 1993 года

. в часов на заседании спе цкализированного соаета к 077.01.02 по присуждению ученой степели кандидата медицинских наук при Ыинскоа ордена Трудового Красного Зиашни государствакаон медицинском институте (220116, ГСП, г. Шнек, проспект Лзеретн-ского.83).

С диссертацией ¡¿эгио озк? "оьштьез в библиотеке 1йшскэго государственного ыедкцинского института.

Автореферат разослан "_"_1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат биологических наук

Ыэлентович Л А.

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В последнее время в этиологии бактериальных инфекций новорожденных наблюдается увеличение удельного веса грамотрицатедь-ных условно-патогенных микроорганизмов Klebsiella,Proteus,Escherichia,Pseudomonas и др. (Н. Е. Талызина и соавт. ,1984; А. В. Панфилова и соавт. ,1989; RR Серов и соавт. , 1990; И. А. Бочков, а М. Овча-рова ,1991; аг. Назаров и соавт. ,1992).

Так, С. Coto и соавт. ( 1982) установили, что грамотрицатель-ные бактерии составляют 75-85Х среди всех возбудителей внутриутробных пневмоний, менингита и сепсиса у детей. По данным К. А. Сотниковой и соавт. ,1979, этиология ранних омфалитов также в большинстве случаев связана с зшерихиозиой инфекцией.

Указывается на рост внутригоспитальных инфекций,"виновниками" которых в родильных домах,специализированных отделениях для новорожденных и недоношенных детей являются грамотрицателъные бактерии, наиболее часто Klebsiella pneumoniae (RA.Романова и соавт. ,1985; А. П. Красильников, А. А. Адарченко, 1986; А. П. Красильников, А. И. Кондрусев, 1987; А. П. Красильников, 1987; 1988; А. Е Панфилова, 1988; D. А. Goldmann и соавт. ,1978). Внутригоспитальные инфекции нередко принимают форму эпидемических вспышек, что определяет большую актуальность исследования многочисленных проблем, связанных с их этиологией и патогенезом.

Многообразие клинических проявлений инфекций новорожденных детей требует в каждом отдельном случае тщательного выявления возбудителя заболевания .изучение его свойств,особенно, факторов патогенности и чувствительности к антибиотикам,антисептикам, что важно для проведения этиотропной терапии. Всвязи с этим большое практическое значение имеют исследования по изучению этиологической структуры и характера микробной колонизации новорозденных детей во внутриутробном периоде развития и после рождения ребенка в течение первого месяца жизни.

цель н задач» исследования.

Изучить распространенность и этиологическую структуру условно-патогенных грамотрицательных микроорганизмов при внутриутробной обсемененности детей и в неонатальном периоде с определением взаимосвязи между некоторыми показателями иммунологической резистентности и видовым составом микроорганизмов.

- 4 -

Для выполнения цели решались следующие задачи:

1. Изучить видовой состав условно-патогенной микрофлоры при обсеменении новорождённых во внутриутробном периоде развития.

2. Выявить взаимосвязь между состоянием иммунологической резистентности младенцев к моменту родов и характером внутриутробной обсемененности их условно-патогенной микрофлорой.

3. Установить этиологическую структуру условно-патогенных микроорганизмов при контаминации детей в динамике неонатального периода

4. Изучить взаимосвязь между характером бактериальной обсемененности и состоянием иммунитета новорождённых детей.

5. Дать биологическую характеристику на основании ферментативной активности микроорганизмов и определить чувствительность к антибиотикам различных видов грдаотрицательной микрофлоры, выделенных у новорожденных детей,с учетом профиля лечебного отделения.

Научная новизна исследования.

Впервые изучена распространенность и этиологическая структура условно-патогенных грамотрицательных микроорганизмов в ин-фицированности плода и новорожденных детей и дана оценка иммунологической резистентности организма новорожденных с учетом характера их бактериальной обсемененности во внутриутробном и постнатальном периодах развития. '

На основании изучения биохимических свойств и чувствительности к антибиотикам установлена патогенность выделенных штаммов знтеробактерий и впервые выявлена зависимость патогенности грамотрицательных микроорганизмов,при обсеменении новорожденных детей, от профиля лечебного отделения,что дало основание для выделения групп факторов риска в возникновения внутригоспитальных инфекций в стационарах для лечения и выхаживания недоношенных детей.

Практическая значимость.

Выявленные особенности бактериальной обсеменености детей во внутриутробном периоде развития,а также установленная зависимость колонизации биотопов у новорожденных микроорганизмами от профиля лечебного отделения позволят рационально проводить антибактериальную терапию в акушерских стационарах,в специализированных отделениях для лечения и выхаживания новорожденных с учетом видовой характеристики бактерий и их патогенности. Практй-

чески валным является сделанный нами вьшод о различиях в биохимической структуре и патогенности большинства грамотрицательных микроорганизмов при внутриутробной и постнатальной обсеменен-ности детей. Установленная нами зависимость формирования госпитальных штаммов от профиля лечебного отделения позволяет более направлено разрабатывать санитарно-эпидемиологические мероприятия и дифференцированно проводить антибактериальное лечение детей.

IIa ващггу еьйгосптся следук^иэ осдавлыэ полокения работы

- обсемененность новорожденных детей из групп риска по инфицированию во внутриутробном периоде развития осуществляется грамотрицательной микрофлорой семейства Enterobacterlaceae, в большинстве случаев за счет гетерогенных популяций Е. coli; контаминация детей после роддения в течение неонатального периода характеризуется преобладанием Е. coll и Klebsiella pneumoniae с уменьшением роли рода Staphylococcus и значительным ростом выделения из биотопов Pseudomonas aeruginosa

- у детей, инфицированных во внутриутробном и постнатальном периодах развития возникает комплекс иммунобиологических реакций, характерный для инфекционного процесса и направленный на элиминацию микробного агента

Апробация работа

По результатам проведенных исследований издана учебно-методическая разработка "Характеристика клебсиеллезной инфекции у детей периода новородденности" (1990) и методические рекомендации "Прогнозирование инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных детей" (1993),которые внедрены в практическую работу неонагологов.

Основные материалы диссертации докладывались на I Белорусском сгезде иммунологов, г.Шнск (1990),на Всесоюзной конференции по<>актульным вопросам сепсисологии, г.Тбилиси (1990),на ежегодном симпозиуме иммунологов Скандинавских стран в Дании (1S93). фрагменты работы докладывались на научно-практических конференциях НИИ ОВД и 7-ой клинической больницы г. Шнека.

Получено авторское свидетельство N 1778706 "Способ прогнозирования инфекционно-воспалительной патологии у недоношенных новорожденных детей".

Структура и обгйм диссертация.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы.

посвященной методам и объёму исследований, 2-х глав собственных исследований,обсуждения,выводов и практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована таблицами,рисунками. Библиографический указатель включает 198 источников отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

12ахериала м метода неследовшвет. С целью решения поставленных в работе задач проведены лабораторные исследования с использованием микробиологических,иммунологических и биохимических методик.

Микробиологические методы культуральной диагностики и идентификации грамотрицательных условно-па^генных микроорганизмов занимали основное место среди лабораторных методов исследования. • Всего бактериологически обследовано 1232 новорожденных. Материал был получен из различных биотопов ( нарушил слуховой проход - 32,5%; зев - 42,9Z; пупочная ранка - 12,62; конъюнктива глаза - 3.9Х; выделения из трахеи - 1,ЗХ; интубационная трубка - 4.6Х).

Дня изучения характера микрофлоры при внутриутробном инфицировании плода нами было изучено 400 культур грамотрицательных микроорганизмов,выделенных у новорожденных детей из наружного слухового прохода сразу после рождения при обследовании в родильном зале.

У \Э5 доношенных детей от матерей , имевших во время беременности и родов различные формы инфекционно-воспалительной патологии или длительный безводный период, с учетом характера внутриутробной обсемененности микроорганизмами, нами проведено бактериологическое и иммунологическое исследование.

Контрольную группу составили 20 здоровых доношенных детей при отсутствии клинико-лабораторных признаков инфекционной лато-логии у их матерей во время беременности и родов и отрицательными посевами биологического материала взятого из наружного слухового прохода ребенка

Проведено микробиологическое исследование 832 культур грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов, полученных из различных биотопов у детей 1-го месяца жизни,поступивших для лечения в 7 клиническую больницу г. Минска Для изучения взаимосвязи бактериальной обсемененности условно-патогенными грамотрица-

тельными микроорганизмами о состоянием гуморального иммунитета новорожденных детей, проведено комплексное бактериологическое и иммунологическое обследование 129 новорожденных .находившихся в отделениях для лечения и выхаживания недоношенных детей.

Контрольную группу составили 40 детей с отрицательными бактериологическими посевами.

Бактериологические исследования проводились по унифицированным методикам в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР N Б35 от 22 апреля 1985 г. "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования,применяемых в клинико-диагностичесгах лабораториях лечебно-профилактических учреждений".

Родовая и видовая идентификация условно-патогенных грамот-рицательных микроорганизмов проводилась с помощью микроплат "Bacterial Identification cartridges" на иммуноферментном анализаторе "Quantum II" ("ABBOTT DIAGNOSTIC", США).

Микробиологическая система "QuantumII" для биохимической идентификации бактерий автоматически интерпретирует колориметрические изменения для определения положительных или отрицательных результатов расщепления биохимических субстратов. Результаты сравниваются с матрицей вероятности.содержащейся в памяти компьютера, через 4-6 часов инкубации. Процедура идентификации выполнялась в соответствующей кассете одноразового пользования,которая содержит 20 биохимических субстратов (моно и дисахаридов,спиртов, аминокислот). Кассета для идентификации бактерий представляет собой диагностическое устройство для идентификации бактерий семейства Enterobacter!асеае и других наиболее часто встречающихся типичных аэробных граыотрицательных бактерий. Результаты идентификации анализатора "Quantum-II" включают следующие данные:

1. йггерпретация каждого индивидуального теста-положительное (+) или отрицательное (-) значение получает каждый биохимический тест согласно определенному критерии

2. Биокод - семичисловой биокод рассчитывается из числа положительных или отрицательных результатов 21 биохимического теста

Исследование гуморального иммунитета включало определение:

- содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов классов A.M.6 методом радиальной иммунодиффузии в агаре (üMancini et

al. ,1965) с использованием моноспецифических антисывороток производства Горьковского НИИ эпидемиологии и микробиологии;

- содержания иммуноглобулина Е иммуноферментным методом с использованием диагностических наборов фирмы "ABBOTT" (США).

Изучение системы комплемента включало определение:

- общей гемолитической активности классического пути активации комплемента (СН50) сыворотки крови (Т. A. Galther, М.М. Frank, 1979);

- гемолитической активности С1-С5 компонентов классического пути активации комплемента в сыворотке крови (Л В. Козлов с соавт. ,1982);

- общей гемолитической активности (ОЙА) и гемолитической активности факторов В и D альтернативного пути активации комплемента сыворотки крови (Л В. Козлов. JLC. Соляков, 1982). Постановку опыта и учет результатов гемолиза и расчет показателей активности проводили по методу Л, П. Титов.Е. Е. Сагалович (1990);

- уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови (MDigeon et al. ,1977).

Вета-2 - микроглобулин в сыворотке крови определял!! методом радиоиммунологического анализа с использованием стандартных тест-наборов отечественного производства по предложенной инструкции.

Интерферон-а в сыворотке крови определяли методом радиоиммунологического анализа с использованием стандартных тест-наборов фирмы ABBOTT (США) по предложенной инструкции.

Исследования проведены на базе отделения новорожденных родильного дома 3 клинической больницы им. Клумова ( главный врач- Е И. Черенок) и 2 - этапа выхаэашания недоношенных детей 7 городской клинической больницы г. Минска ( главный врач -С. К1 Рябенков), Бел НИИ охраны материнства и детства (директор -доц. А. К. Устинович), лабораторий иммунологии детского возраста (научный руководитель - доктор мед. наук, профессор Л. П. Т тов) Минского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института

Полученные данные обработаны методами вариационной статистики с расчетом средней арифметической (Ы), средней ошибки средней арифметической (ш), показателя достоверности Стыодента (t), определения достоверности различия (Р). Различие считали достоверным при Р<0.05 (П. Ф. Рокицкий, 1973).

- 9 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. НзучсшЕ» видового состава услювио-патогенной микрофлоры у

новороздашьк датой.

Исследование видового состава условно-патогенной микрофлоры у новорожденных,обсемененных во внутриутробном периоде, показало преобладание E.coli гетерогенных по своим биохимическим свойства)! Из других представителей семейства Enterobacterlaceaa были выделены бактерии рода Klebsiella (12,51).который представлен в большинстве случаев видом Kl. oxytoca, отличающегося от близкого вида Kl. pnouminiao только образованием индола из триптофана В единичных случаях высевались и другие энтеробактерии. а тага® представители другой грамотрицательной микрофлоры - Pseudomonas aeruginosa и Acmetcbacter anitratus, не относящихся к семейству Enterobacter iaceaa.

При распределении известных родов и видов семейства Enterobacter iacoae по определенным сочетаниям указанных признаков и используя имевшийся цифровой биокод, прилагаемый к коммерческим наборам, оказалось, что выделенные штаммы E.coli соответствовали 100 различным биозарам. Из общей совокупности штаммов Е. col i было выделено 5 вариантов наиболее часто встречающихся повторяющихся биогадов со строго фиксированными ферментативными свойствами, которые составили 33,1 %. Наряду с характерными штаммами кишечной палочки встречались и биовары с атипичными ферментативными свойства?,га. Так, нами было выделено 5 штатов (1,8 X),которые не ферментировали лактозу, но ферментировали глюкозу с образованием кислоты и газа;. 8 штаммов (2,9 2) разлагали инозин, а 38 птаммов (14,0 %) адонит. Встречались лизиидекарбоксилазаотри-цательныз штаммы - 17 (6,2%) и орнитиндекарбоксилазаотрицатель-кыэ - 131 ' С 48,22). Из числа выделенных штаммов - 3 обладали уре-азной активностью. Кроме того до 29,0% штаммов были устойчивы к полимиксину Е

Среди представителей вида Klebsiella oxytoca выделен 21 био-вар.а вида Klebsiella pneumoniae - 9 биоваров. Вариантный состав Klebsiella pneumoniae был вариабелен и в основном представлен единичными штаммами. В 85,7% случаев пггаммы Klebsiella pneumoniae обладали аргинингидролазной активностью. Среди представителей Klebsiella oxytoca преобладали штаммы в боль-

шинстве случаев с выраженной биохимической активностью,но они встречались в малом числе. Вместе с тем нами выделено два биовара Kl.oxytoca на долю которых приходилось 30,6Z всех штаммов. Данные штаммы обладали наибольшей биохимической активностью в отношении использованных всех субстратов. Представители вида Klebsiella oxytoca в 30.5Х случаев не утилизировали цитрат и в 58, ЭХ не утилизировали малонат. 38,8% этих штаммов были орнитин-декарбоксилаэаотрицательными.

Выделенные культуры энтеробактерий характеризовались множественной чувствительностью к большинству широко применяемых в настоящее время антибиотиков. Вместе с тем,большинство представителей семейства Enterobacter1асеае были устойчивы к таким препаратам как оксациллин.метициклин.ристомцин. Следовательно, назначение детям из группы риска по внутриутробному бактериальному инфицированности данных антибиотиков нецелесообразно.

Кроме того, нами проведено микробиологическое исследование 832 культур, полученных из различных биотопов у детей 1-го месяца жизни. Установлено отличие видового состава микроорганизмов, выделенных в неонатальный период, по сравнению с внутриутробной обсемененностыо детей. Так,ведущая роль в колонизации новорождённых детей после рождения в равной мере принадлежит двум видам микроорганизмов семейства Enterobacter1 асеае: Е.coll и Kl. pneumoniae,которые составили 89,515 всех выделенных штаммов. Нами установлены определенные различия в характере микрофлоры новоровдённых детей в зависимости от типа лечебного подразделения. Дети из отделения выхаживания недоношенных в основном были контаминированы Е. col 1-38,31 и Kl. pneumoniae-36,6Х. Среди других представителей грамотрицательной микрофлоры нами идентифицированы Ps. aeruginosa -2.5Х, Acinetobacter anitratus-4,7X и Acinetobacter lwoffi-l.lt. У детей из отделения патологии новорождённых удельный вес штаммов Е. coli и Kl. pneumoniae составила 40.2Х и 31,9Х, соответственно. Частота выделения других представителей грамотрицательной микрофлоры была также незначительной: Ps.aeruginosa -1,7Х,Acinetobacter anitratus - 4,ОХ и Acinetobacter lvoffi-О.бХ. При лечении детей в отделении интенсивной терапии и реанимации наблюдается существенное увеличение удельного веса других микроорганизмов (Serratia-7,8Z,Enterobacter -12.5Х), а также таких как Ps. aeruginosa - 8,8Х, Acinetobacter anitratus-15,3 X, что указывает на контаминацию детей, находившихся в кри-

- 11 -

тичоском состоянии, госпитальной микрофлорой.

Существенно отличались по своей биохимической активности птамш Е.coll и Kl.pneumoniae,выделенные из наружного слухового прохода сразу после рождения ребенка,от штаммов,полученных у новорождённых в постнаталыюм периоде из различных биотопов с учетом профиля лечебного подразделения. Оперируя сочетаниями признаков биохимической идентификации Е.coll и Kl, pneumonías можно с уверенностью сказать, что эти виды микроорганизмов явлются гетерогенными по биохимической активности и состоят из четко разграниченных биоваров. Использование цифрового биокода, прилагаемого к комерческим наборам, позволило нам описать внутривидовую структуру и выделить группы штаммов, идентичных по своим ферментативным свойствам, как у Е. colt,так и у Kl. pneumoniae. В процентном отношении доля штаммов Е. col1,обладающих декарбоксилаэной и гид-ролазной активностью больше в отделении интенсивной терапии и реанимации (б5,ЗХ),чем в отделении патологии и выхаживания недоношенных (54,8%). и значительно больше, чем доля таких штаммов , выделенных из наружного слухового прохода (46,12). У новорождённых в неонатальном периоде в процентном отношении значительно большй удельный Вес (69,6%) занимали штаммы Kl. pneumoniae,обла-дачЕдае максимальной ферментативной активностью, чем количество итш,!шв Kl.pneuiraniae, выделенных из наружного слухового прохода (21,3%), что также подтверждает более выраженную вирулентность Kl. pneuironiae при постнаталыюм инфицировании детей,так как высокая активность декарбоксилаз и гидролаз у представителей зн-теробактериЯ является важным фактором патогенности.

Характеристика чувствительности грамотрицательной микрофлоры, выделенной у новорожденных при лечении их в различных стационарах II этапа выхаживания к антибактериальным препаратам представлена в таблице 1.

Как .следует из приведенных данных, Е. col i почти в 10021 случаев независимо от профиля отделения чувствительна к гентамицину и цефалексину. Наблюдается уменьшение числа чувствительных к гентамицину и цефалексину штаммов Kl. pneumoniae,выделенных у детей в отделении интенсивной терапии и реанимации. Практически во всех случаях Kl. pneumoniae устойчива к ампицилину и карбеницилину как у новорожденных из ОИТР ,так и из других лечебных подразделений. До 70Х штаммов Е. col 1. выделенных у доношенных детей из отделения патологии новорожденных, чувствительны к ампицилину и

Таблица 1.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ГРАДОГРИЦАТЕЛЫЮЙ МИКРОФЛОРЫ, ВЫДЕЛЕННОЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ. К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ.

...........-......... 1 !" 1 ........ Вид |абс. |Гентами- Ашшци - 1 |Зритро- 1 ....... |Карбе- 1.......... Щефале-

микроорганизма|чис- ЦИН лин I мицин |ницилин| ксин

1 ло 1 1 1

1 1 1

1 1 X X 1 % 1 х 1 1 х |

Огдэлшшэ патологии швораэдэша« (Ш1)

Kl. pneumoniae Б7 100,0 10,5 17,5 5,2 70,2

Kl. oxytoca 8 100,0 50,0 0 50,0 100,0

Citrobacter 11 100,0 72,7 27,7 54.5 100,0

Serratia . 1 - - - - -

Enterobacter 15 66,6 33,3 13,3 40,0 0

E. col i 72 94,4 61,1 52,8 63,8 83,3

Ps. aeruginosa 3 - -

Acinetobacter 5 - - - -

Всего 172

Огдэлонмэ по вшаишакио не^зшззгшьк (ОН)

Kl. pneumoniae 131 90.7 26,7 31,2 9,1 73,2

Kl. oxytoca 10 100,0 50,0 33,3 33.3 100,0

Citrobacter 12 100.0 25,0 41,6 33,3 83,3

Serratia 8 25,0 25,0 0 75.0 0

Enterobacter 22 100.0 54,5 27,3 72.7 31,8

E. coli 137 94,1 31,3 35,8 35,5 89,8

Ps. aeruginosa 10 '100,0 20,0 20,0 20,0 80,0

Acinetobacter 21 71,4 76,1 85.7 80.9 19,0

Всего 351

Отделение интенсивной roparara и роашаации (ОИТР)

Kl. pneumoniae 70 BO.O 7,1 42,8 4,2 P5,7

Kl. oxytoca 9 68,8 11.1 33,3 11.1 44,4

Citrobacter 3 - - - > - ■

Serratia 14 21,4 57,1 •7,1 57,1 7,1

Enterobacter 37 40,5 24,3 13,5 27,0 7-5,6

E. coli 66 100,0 46,9 45,5 43,9 C4,8

Ps. aeruginosa 26 96,1 7,6 15,3 11,5 100,0

Acinetobacter 45 75,5 35,5 84,4 55,5 11.1

Всего 270

карбеницилину, тогда как чувствительность этих микробов у недоношенных детей из отделения выхаживания недоношенных и у детей из ОИТР, находившихся в критическом состоянии, не превышала 47Х. Интересен факт практического отсутствия чувствительности бактерий рода Pseudomonas к карбеницилину и ампицилину у детей из ОИТР и отделения по выхаживанию недоношенных,обладающих почти в 100% случаев чувствительностью к гентамицину и цефалексину. До 75Х штаммов, высеваемых из биотопов бактерий рода Serracia у детей, находившихся на лечении в этих отделениях обладали чувствительностью к карбеницилину и только 1/6 - 1/4 часть их них была чувствительна к гентамицину.

Таким образом,наиболее часто колонизирующие новорожденных грамотрицательные микроорганизмы (Е. coli,Kl.pneumoniae) обладают чувствительностью к гентамицину и цефалексину. Уменьшение количества чувствительных Kl. pneumoniae к этим антибиотикам у недоношенных детей из ОИТР, а такта E.coli к карбеницилину и ампицилину указывает на формирование в стационарах патогенных штаммов клебсиелл и эшерихий,которые могут вызвать повышение инфекционной заболеваемости и смертности новорожденных детей. Способность возбудителя изменять свои биологические свойства генетически детерминирована и реализуется на уровне хромосомных и внехромосом-ных факторов (плаэшй). Иммунологическая недостаточность недоношенных детей и детей,находившихся в критическом состоянии, способствует повышенно вирулентности микроорганизмов и формированию госпитальных штаммов, to мнению большинства исследователей госпи-' тальные птам>.м при наличии иммунологической недостаточности у детей способны повышать уровень вирулентности и приводят к значительно^ росту гнойно-септической патологии (3. ЕКацковаи соавт. ,1982; А. С. Анкирская, 1085; Д. Ю. Каримова ,1992; ЕИ.Куда-шоа ,1990; НЕ Серов и соавт., 1990). Колонизация детей ив отделений для»выхаживания и интенсивной терапии и реанимации такими бактериями,как Serracia marcascens, Pseudomonas aeruginosa .относящихся к госпитальным штаммам, подтверждает вышесказанное.

Нами изучен микробный спектр у новорожденных детей в динамике иеонатального периода: 3-5, 6-10, 11-15, 16-20, 21-25 и 26-30 дни июни (рис.1). Выделены 4 группы основных таксономических групп микроорганизмов: 1) бактерии семейства Enterobacte-rlaceae (роды Escherichia,Klebsiella,Enterobacter и др. );2) бактерии рода Pseudomonas; 3) микроорганизмы рода Staphylococcus;

4) микроорганизмы рода Streptococcus. В первые б дней послэ рождения у новорожденных микроорганизмы семейства Enterobacteria-соао и рода Staphylococcus встречались в равном проценте случаев и в сумме составляли 100%.. Стрептококки высевались только у 4,0% детей первых 10 дней жизни.

Частота встречаемости

6-lti U-15 16-20 21-25 2С-30 31-35 дни

[Sp feittrAeMictit 23 btudonwn« ES Jüphjtact« E2 Snjfasccw

Рис.1. Динамика микробной колонизации детей в кеонатальный период.

На 6-10 день жизни небольшая часть детей контаминируется "астериями рода Pseudomonas, но представители семейства Enterobacter 1азеае и рода Staphylococcus также как и впервые Б дней после рождения занимают доминирующее положение. К кбйцу первых 2-х недель жизни наблюдается значительное повышение числа детей,обсемененных бактериями Pseudomonas, а к 20 дням живни - эн-теробактериями, удельный вес которых возрастает до 60%. К концу 1-го месяца жизни практически отсутствовали дети,обсемененные стафилококком.а главными микроргаяиэмами колонизации новорожден-

ньи (86, ОХ) в равной проценте случаев были представители семейства Enterobacterlaceaa и бактерии рода Pseudomonas.

Таким образом,динамическое наблюдение ва контаминацией новорожденных детей показало,что ведутэе место в видовой структуре микрофлоры новорождённых детей в неонатальный период занимают бактерии семейства Enterobacter»асеав. К концу первого месяца жизни наблюдаемся уменьшение удельного веса стафилококков и значительный рост обсемененности детей псевдомонадной палочкой.

2. Изучение фзкгоров ишуюоота у тгаороазэшадс лагвя в иво-

наташшм ггармодо развития.

Состояние гумопального иммунитета у доношенньг/ плодов с учетов характера внутриутробной обсемененности изучено у 95 детей из групп "риска" по внутриутробному бактериальному инфицированию. Только у 7 новорождённых (6,72) отсутствовал рсгг мик-роорганирчов при посеве материала из наружного слухового прохода У 44 детей наблюдался рост грамотрицателыюй флоры (1 группа) и у остальных 44 новорождённых грамположительные кокки (II группа). Изучение спектра энтеробактерий у детей I группы показало,что в большшстве случаев (81,8 ♦ 2,5Х, Р<0,05) выявлялись Е. coli и только у (9,0 +2,0 X) Klebstella oxytoca,что подтверждает выявленную нами доминирующую роль Е. coli в инфицировании плода при наличии урогенитальной инфекционно-воспалительной патологии у женвдн во время беременности и при осложнении родов длительным безводным периодом. У детей 11 группы в 56,8 % случаев t.a наружного слухового прохода высевались стафилококки; а в 25,4 X - стрептококки и лишь в единичных случаях грамположите; .-ные палочки.

Солсгржание иммуноглобулинов а, Ы, Q классов у доношенных плодов, инфицированных во внутриутробном периоде развития,достоверно не отличалось от концентрации тыоэвых в сыворотке крови детей контрольной группы. Содержание сывороточного 1?Е у детей ис групп риска по инфицированию,был повышен (рис.2). Уровень иы-*/ноглоСучина Е отражает сложные механизмы иммунологической регуляции в ходе иммунного ответа и модет указывать на наличие инфекционной патологии в организме (И. L Ларичева и оавт. ,1987). Б п/одовой крови детей, инфицированных грамотрицательными бактериями. определена Солее высокая концентрация циркулирующих им-

МЕ/мл Я.Я

8.В

Я. 4

Й.11

1.0

».е

о.п

0.4 о

контроль

I группа II группа

Рис.2. Уровень иммуноглобулина Е в пуповинной крови детей в еависимости от характера микробной колонизации. Примечание: * Р<0,05 ** Р<0,01

Число эффективных молекул х 10 /я

II группа №

контроль I группа

¡2}с) КЯгй Е3с4 Шпал (^п Пи

Рис. 3. Показатели Функциональной активности системы комплемента в пуповинной кпони с учетом характера микробной колонизации.

Примечание: а р<0.05 л* Р<0,01

мунных комплексов (0,0810,01 г/л, Р<0,05).

Сравнительный анализ состояния классического и альтернативного путей активация системы комплемента пуповинной крови доношенных детей из групп "риска" по инфицированию и здоровых новорожденных с таковыми показателями у детей старших возрастных групп,приведенных в работе Л. ПТитова (1991), установлена,что у доношенных плодов эти показатели 1,6-2 раза ниже, что согласуется с данными литературы (Б. II Ковалев,С. П. Козлов, 1988). Данные об активности факторов альтернативного и компонентов классического путей активации комплемента в пуповинной крови детей представлены на рис. 3. В результате сравнительного анализа содержания эффективных молекул 01 - Сб компонентов установлено, что у детей I группы в пуповинной крови достоверно снижен уровенг компонентов классического пути активации.системы комплемента СЗ, С4 и С5, что, вероятно, указывает на его потребление в результате инфекции (Б. М. Ковалев и соавт.. 1987).

Уровнь факторов альтернативного пути активации системе комплемента и уровень интерферона в пуповинной крови детей из групп риска по инфицированию достоверно не отличается от таковых показателей у здоровых детей. Важная роль белков классического пути активации системы комплемента, основным механизмом запуска которого является комплекс антиген-антитело.свидетельствует о достаточной зрелости иммунной системы доношенного плода, т. к. компоненты комплемента матери не проходят через плаценту. Система комплемента играет определенную роль в реакции клеточного опосредованного иммунитета (,1. Б. Бит^то, 1982). Комплемент является основным фактором регуляции баланса иммунных комплексом (Р.& 1_асЫпапп, 0. К.Ре1егз,1982). Выявленные нами повышенные концентрации иммунных комплексов в сочетании с снижением количества эффективных молекул факторов .СЗ.С4 и С» у доношенных плодов, инфицированных грамотрицательныыи микробами,указывает как на возможный избыток антигена, способствующего формированию циркулирующих иммунных комплексов,так и на изменение скорости их со-любилиэации комплементом. При высокой концентрации циркулирующих иммунных комплексов в крови происходит активация комплементарного каскада и развитие патологического проц^са ( Л Ы. Врвилова и соавт. ,1987; Д П. Титов, 1990). 1Ь нашим „анным при оСсемененности плода грамотрицательными и грамполохительными бактериями наблюдается стимулирование в первый день жизни лимфоцитарных и моно-

цитьрных реакций у новорожденного ребенка,особенно при инфициро-iлнии эшерихиями, что также является компенсаторно-приспособительным мех низмом иммунной система.

Таким образом,наличие во время беременности и родов инфек-ционно-воспалительной патологии урогенитального тракта приводит к инфицированию плода и возникновению у него комплекса неспецифических иммунобиологических реакций, способствующих защите ребенка от развития клинических форм внутриутробной бактериальной инфек.;ии. Полученные нами данные о более выраженной реакции системы гуморального иммунитета у доношенных плодов, инфицированных грамотрицательными микроорганизмами, подтверждают выводы ряда исследователей о наличии особенностей реакции иммунитета организма человека в зависимости от биологических свойств и принадлежности возбудителя к разным крупным таксономическим подразделением (Э. Н. Шляхов,Л П. Андриеш,1985;1.. G. Donowitz,10SO). В этом плане значительный интерес представляют плазмидные факторы у бактерий, которые характеризуются внутривидовой и межродовой пе. едачей как факторов вирулентности, так и факторов резистентности противлити ьских систем организма.

Изучение влияния бактериальной обсемененности условно-пато-reHi: ми грамотрицательными микроорганизмами на гуморальный иммунитет новорожденных детей 1-го месяца жизни было проведено у ].°9 новорожденных, находившихся в отделениях для лечения и выхаживания новорожденных детей. Биологический материал был взят из различных биотопов (зев, пупочная ранка,глаз). Результаты бактериологических исследований у 4Г> детей (контрольная группа) были отрицательными, а у 89 новорожденных выделялись микроорганизмы различных видов. П) результатам бактериологических исследований нами сформированы группы в зависимости от видовой принадлежности микроорганизмов. Первую группу (А) составили только представители родов S' iphylococcus (84,2 X) И Steptococcus (15,8 Х);во вторую (Б) вошли представители семейства Enterobactenaceae; третью (В) сосювили бактерии Е. coli в ассоциации со Staphylococcus и Streptococcus; четвертая (Г) К1. pneumoniae в ассоциации со Staphylococcus и Streptococcus.

Результаты исследования иммуноглобулинов сыворотки крови новорожденных детей с учетом их обсемененности микроорганизмами представлены на рис. 4. У всех обследованных детей с микробной обсемененностью концентрация IgA в сыворотке крови выше, чем у

детей контрольной группы. Достоверно более высокий уровень IgG установлен у детей, обсемененных энтеробактериями или ассоцш"«-ей представителей этого семейства (Е.coll.Kl.pneumoniae) в отличие от детей контаминированных грамположитсльными кокками. Вместе с тем, иммуноглобулин М был повышен только в группе детей, контаминированных энтеробактериями (1,05+0,18 г/л,Р<0,05).

г/л и

18

10

в

в *

г

контроль А Б В Г

й?110 ®1£М

Рис. 4. Уровень иммуноглобулинов сыворотки крови новогожде"-ных детей в зависимости от характера микробной колонизации. Примечание: * Р<0,05 ** Р<0,01

Выявлены значительные колебания 1еЕ в сыворотке крови детей. обсемененных'микрорганивмами (рис.Б). Однако средняя величина его концентрации в крови детей с микробной обсемененностыо была значительно выше, чем в контроле (особенно у новорождённых, контаминированных грамположительными кокками Р< 0,001).

Нами установлено, что уровень 1вР в сыворотке крови (автор- , ское свидетельство М 1778706) недоношенных детей на 3-4 дне жизни 3.5 МЕ/мд и более позволяет прогнозировать развитие инфекци-онно-воспалительной патологии в неонахальный период развития

Комплементарная активность сыворотки крови (СН50) и содержание эффективных молекул С1.С4.СЗ компонентов активации системы комплемента (рис.б) у новорождённых детей, контаминированных условно-патогенными микроорганизмами всех основных исследованных

МЕ/мл

денных детей в зависимости от микробной колонизации. Примечание: * Р<0,05 ** Р<0,001

3

Число эффективных молекул х 10 /л 120

100

80

во

40

20 О

БЗснво gaci исе и«- а« и« ШоАА S» 0Р

Рис. 6. Показатели функциональной активности системы комплементов в сыворотке крови новорожденных детей с учетом микробной колонизации. Примечание: * Р<0,0Ь ** Р<0,01 *** Р<0,001

групп,по сравнению с контрольной, значительно снижено,а количество эффективных молекул С2 было сниженно только у детей, кон';а-минированных знтеробактериями или ассоциацией Kl. pneumoniae с грамлоложительными кокками (р<0,001).

Кроме того,наблюдалось значительное снижение факторов В и Д альтернативного пути активации системы комплемента у детей, обсемененных бактериями, независимо от их видовой принадлежности. Достоверных различий в уровне циркулирующих иммунных комплексов у детей исследуемых групп не установлено.

Изучение содержания бета 2-микроглобулина в сыворотке крови выявило повышенный его уровень у новорождённых,обсемененных грамлоложительными кокками,энтеробактериями или ассоциацией Е.coll с грамлоложительными кокками (Р<0,05).

Следовательно,как и при внутриутробном инфицировании у детей, контаминированных условно-патогенными микроорганизмами после рождения, наблюдается значительная реакция системы гуморального иммунитет- более выраженная при обсеменении новорожденных ассоциацией знтеробактерий с грамлоложительными кокками.

ВЫВОДЫ

1. Ведущая роль во внутриутробном инфицировании новорожденных детей,родившихся от матерей с наличием инфекционно-воспалительной урогенитальной патологии во время беременности и родов, принадлежит Е. col i, гетерогенным по своей ферментативной активности и обладающих множественной чувствительность» к большинству антибиотиков. '

2. У доношенных новорожденных к моменту родов при наличии' неблагоприятного инспекционного анамнеза в течение гестации у матери развивается комплекс иммунобиологическ"х реакций,характерный для инфекционного процесса,и направленный на элиминацию микробного агента.

3. Выявлена более выраженная реЕ..ция системы гуморального иммунитета у доношенных плодов, инфицированных грамотрицательными микроорганизмами, что отражает особенности биологических свойств представителей данной группы микроорганизмов.

4. В динамике неонатального периода вещее место в структуре обсемененности новорожденных детей i дотирующее пложение ьа-нимагТ представители семейства Enterobacteriaceae.c уменьшением релй Staphylococcus и значительным повышением этиологической ро-

ли Ps. aeruginosa.

б. Установлена первостепенная роль Е. coll и Kl. pneumoniae (70,0%) в ..онтаминации различных биотопов новорожденных при ле-чени,. и выхаживании их в отделениях второго этапа независимо от профиля подразделения.

6. Основные представители семейства Enterobactenaceae,а также Pseudomonas aeruginosa при колонизации детей после рождения характеризуются чувствительностью к гентамицину и цефалексину в 80-100% случаев и в значительно меньшей степени к ампицили-ну (10-40%).

7. Колонизация детей при лечении их в отделении интенсивной терапии и реанима'чи микроорганизмами рода Serratia,Pseudomonas, а также значительное повышение этиологической роли Е. coli и Klebsiella pneumoniae со сниженной чувствительностью к основным группам антибиотиков и обладающих повышенной ферментативной активностью, свидетельствует о возникновении внутригоспитальных штаммов, что может являться основным фактором риска увеличения частоты гнойно-сеп-чческих осложнений и смертности новорожденных детей.

8. Повышенный уровень иммуноглобулинов, и вета-2 - микроглобулина и активация системы комплемента в сыворотке крови новорожденных детей, обсемененных условно-патогенной микрофлорой указывает на развитие гуморального иммунного ответа и свидетельствует о наличии антигенной стимуляции .более выраженной при контаминации' детей энтеробактериями иди ассоциацией их с грампо-ложительными кокками.

.ФАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний,вызванных условно-патогенными грамотрицательными микроорганизмами,в современных условиях должна базироваться на активном выявлении возбудителей,определе»ии чувствительности их к антибиотикам и строгом соблюдении санитарно-эпидемиологического режима в подразделениях клиник,так как степень патогенности грамотрицатель-ной флоры при контаминации детей в динамике неонатального периода значительно выше, чем у представителей семейства Enterobacte-rlaeae, характерных для внутриутробного инфицирования.

2. Согласно полученным нами данным це<} длоспорины и аминогли-

козиды являются основными антибактериальными препаратами в лечении новорожденных детейгособенно находящихся в критичес;<ом состоянии.

Список работ,опубликованных по теме диссертации

1. Характеристика клебсиеллезной инфекции у детей периода новорожденное™ //Учебно-методичешсая разработка -1990. - 8 с. (Соав. А. К. Устинович, А. М. Петрова, С. П. Горетс .).

2. Характер обсемененности новорожденных детей грамотрица-тельной микрофлорой //Инфекции в перинатологии: Tea. респ. симпоз. -Вильнюс, 1990. (Соавт. А. М. Петрова,R Ю. Домбровский, л. А. Шзвченко,

Н. П. Комова)

3. Концентрация IgE у недоношенных с различным сроком гестации в динамике неонатального периода. // Тез. докл. I иммунологического сьезда Белоруссии.-Минск, 1990. - с. 150-151. (Оэвт.

А. А. Устинович, А. М. Петрова).

4. Состояние комплементарной активности сыворотки крови у порожденных с сепсисом в зависимости or исхода заболевания // Тез. докл. I иммунологического съезда Белоруссии. -Минск, 1990. -с. 160. (Соавт. А. II Петрова, Б. Е. Сагалович).

5. Характеристика граютрицательной микрофлоры у новорожденных детей с инфекционно-воспалительной и гнойно-септической патологией // Актуальные вопросы сепсисологии: Тез. докл. всесоюз. конф. -Тбилиси, 1990. (Соавт. А. Я Петрова,Е Ю. Домбровский,Л А. Шевченко, 3. В. Блыга).

6. Диагностическая ценность определения I&E в сыворотке крови недоношенных* новорожденных в прогнозировании раовиг 'я внутриутробной бактериальной инфекции //Тез докл. сьезда клин, ла-бор. диагн. PR -Минск, 1992, с. 160-161. (Соавт. A. U Штрова,

Г. А. Емельянов).

7. Характеристика обсемененности серобактериями новорож- > денных детей //Тез. докл. научно-практ. конф. Беларуси. -ЬоС?уйск,1993 с. 197-198. (соавт. А. М. Штрова. R й Домбровский, а Г. Капуро).

8. Complement system character in mother-fetus-preterm newborn system in condition of purulent plpoenta. //Scandinavian society for inmunology. - Denmark, 1993,p 97. (Соавт A. 14 Петрова, Г. А. Емельянов).

9. Этиологичесая характеристика обсемененности энтеробакте-