Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Микробиологические критерии диагностики перинатальной инфекционно-воспалительной патологии новорожденных

ВАК РФ 03.02.03, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Микробиологические критерии диагностики перинатальной инфекционно-воспалительной патологии новорожденных"

На правах рукописи

Касумова Аминат Магомедовна

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

03.02.03 - микробиология

-1 ИЮЛ 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2015

005570277

005570277

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Саидов Магомед Саидович

Официальные оппоненты:

Меньшиков Дмитрий Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения г. Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского г. Москвы, лаборатория клинической микробиологии, главный научный сотрудник.

Митрохин Сергей Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное бюджетное учреждение науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора, лаборатория биологии бифидобактерий, главный научный сотрудник.

Ведущая организация: Государтвенное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образовани «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика. И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

диссертационного совета Д.208.040.08. при Государтвенном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России по адресу: 119992, Москва, Трубецкая ул., д.8,стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ и на сайте Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49), http://www.mma.ru.

Защита состоится

на заседании

Автореферат разослан

2015 года

Ученый секретарь

доктор медицинских наук, профессор

Калюжин Олег Витальевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Широкое распространение инфекций, как внутриутробных, так и постнатальпых. тяжелое течение, неспецифические клинические проявления, сложности диагностики, трудности в интерпретации результатов и идентификации возбудителей, а также формирование полирезистентных штаммов микроорганизмов, обуславливают актуальность изучения и совершенствование микробиологических критериев диагностики перинатальной инфекционно-воспалителыюй патологии новорождённых.

Ухудшение репродуктивного здоровья населения, высокая частота осложненного течения беременности и преждевременных родов, эволюция возбудителей, а также другие причины влияют на состояние плода и новорожденного и приводят к росту данной патологии (Литяева Л.А., 1993; Кулаков В.И., Вихляева Е.М., 1995; Самсыгина Г.А. с соавт., 1999; Ахмадеева Э.Н. с соавт., 2000: Сенчук А .Я., Дубоссарская З.М., 2005; Кафарская Л.И. с соавт., 2006). Анатомо-физиологические особенности, сниженная иммунная реактивность способствуют высокой восприимчивости новорожденных к гнойно-воспалительным заболеваниям. Инфицирование может наступить как во внутриутробном периоде, так и сразу после рождения. В настоящее время перинатальная инфекционно-воспалительная патология объединяющая большую группу разнообразных нозологических форм, занимает около 25-30% в структуре гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных, и эта доля продолжает увеличиваться (Рюмина И.И., 2010; Дементьева P.M., 2010; Царегородцев А.Д., 2011; Яцык Г.В., 2011; Байбарина E.H., 2012; Зубков В.В., 2013).

Возникновение перинатальной инфекционно-воспалителыюй патологии у новорожденных этиологически связано с наличием в материнском организме потенциальных возбудителей, а патогенетически - с внутриутробным инфицированием ребенка, главным образом за счет гематогенного пути передачи патогенов от матери к плоду, что отражает тесные взаимоотношения в системе «мать-плод-ребенок» (Бухарин О.В., 1999; Голубкова A.A., 2006; Минашкин А.И. с соавт., 2007).

К перинатальной (или врожденной) инфекционно-воспалителыюй патологии новорожденных относят широкий круг заболеваний микробной этиологии, клинические симптомы которых проявляются в первые 72 часа после рождения ребенка (H.H. Володина, 2004; Геппе H.A., Подчерняевой Н.С., 2008). Данная патология является, как правило, следствием внутриутробного инфицирования, обусловленного переносом микроорганизмов от матери к плоду трансплацентарно,

трансамнионально или интранатально (Белобородова Н.В., 1997; Бухарин О.В., 2002; Захарова Е.А., 2009).

Возбудителями перинатальной инфекционно-воспалительной патологии выступают представители разных таксономических групп (вирусы, простейшие, грибы и бактерии, в том числе микоплазмы и хламидии), однако ведущая роль в этиологии этих заболеваний принадлежит бактериальным патогенам (Бухарин О.В., 2005).

Фактором снижения уровня инфекционной патологии среди новорожденных, является совершенствование существующих клинико-лабораторных критериев диагностики и, как следствие, оптимизация эффективной терапии, являющихся основанием для усовершенствования и стандартизации клинико-микробиологического мониторинга (Кулаков В.И. и соавт., 2005; WHO 2006). Эпидемиологический и микробиологический надзор в первую очередь направлен на анализ и разработку предупредительных мероприятий с целью снижения заболеваемости инфекционно-воспалительной патологией и обеспечения стабильной и качественной работы медицинских учреждений, как основного фактора передачи и распространения инфекционно-воспалительной патологии (Dunn P.M., 1996; Mcllwaine G„ 1996; WHO, 2012).

В этой связи особую значимость приобретают сведения о региональных особенностях распространенности и нозологической структуры перинатальной инфекционно-воспалительной патологии, а также данные о таксономическом спектре, патогенных свойствах и антибиотикорезистентности возбудителей инфекционно-воспалительных процессов у новорожденных (Самсыгина Г.А. с соавт., 1997, 2000; Царегородцев А.Д., Рюмина И.И., 2001; Касихина С.А. с соавт., 2004).

За последние 10 лет исследования по изучению этиологической структуры возбудителей инфекционно-воспалительной патологии в Республике Дагестан не проводились, что повышает социальное и общемедицинское значение данной проблемы для региона как в плане улучшения диагностики перинатальной инфекционно-воспалительной патологии новорожденных, вызываемой условно-патогенными микроорганизмами, так и с точки зрения подбора эффективных методов лечения и профилактики.

Работа выполнена в рамках Программы Президиума Российской академии наук «Фундаментальные науки - медицине».

Цель исследования. На основе современных критериев диагностики определить таксономический спектр возбудителей ведущих форм перинатальной инфекционно - воспалительной патологии новорожденных и составить

региональный регистр антибиотикорезистентности приоритетных возбудителей ведущих форм перинатальной инфекционно-воспалителыюй патологии.

Задачи исследования:

1. Установить нозологическую структуру врожденной инфекционно-воспалителыюй патологии новорожденных с выделением ведущих клинических форм патологии.

2. Определить таксономический спектр бактериальных возбудителей инфекционно-воспалителыюй патологии с выявлением приоритетных видов микроорганизмов.

3. Изучить биологические свойства ведущих этиопатогенов. возбудителей инфекционно-воспалителыюй патологии у новорожденных.

4. Проанализировать клинические образцы, полученные от женщин с хронической внутриутробной инфекцией, на наличие специфических фрагментов ДНК возбудителей инфекций передаваемых половым путем.

5. Определить антибиотикорезистентность возбудителей перинатальной инфекционно-воспалителыюй патологии и составить региональный регистр антибиотикорезистентности выделенной микрофлоры.

Научная новизна

Впервые на основании анализа результатов исследования в отделении реанимации и интенсивной терапии родильного дома Республиканской клинической больницы города Махачкала получены данные о региональных особенностях нозологической структуры инфекционно-воспалителыюй патологии у новорожденных. Установлено, что в нозологической структуре заболеваемости среди новорожденных ведущее место занимают легочные (99,4%) и кожные (61,3%) формы перинатальной инфекционно-воспалителыюй патологии.

Получены новые данные по видовому составу и характеристике основных возбудителей перинатальной инфекционно-воспалителыюй патологии у новорожденных, особенностям антибиотикорезистентности выделенных штаммов микроорганизмов, с учетом которой корректировалась стратегия этиотропной антибактериальной терапии. Установлено, что клинически значимыми возбудителями ведущих нозологических форм инфекционно-воспалителыюй патологии у новорожденных обследованного стационара являются грамположительные бактерии с преобладанием (84,5%) коагулазоотрицательных стафилококков S.epidermidis - 48,5% и S.saprophyticus - 43,7%.

При проведении молекулярно-генетического исследования (ПЦР) образцов трахеобронхиального аспирата было установлено, что ведущая роль в развитии легочной формы инфекционно-воспалительной патологии принадлежит М.pneumoniae.

Разработан алгоритм микробиологической диагностики перинатальной инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных, с этой целью применен ускоренный метод микробиологической диагностики с использованием комплекса хромогенных питательных сред и микротестсистем, позволяющих сократить сроки бактериологического исследования для выделения и идентификации возбудителей инфекционно-воспалительной патологии. Практическая значимость работы

1. Полученные данные расширяют представления о региональных особенностях перинатальной инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных и служат основой для проведения микробиологического мониторинга за данной патологией.

2. Результаты исследований явились основой для научного обоснования схемы выбора эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии перинатальной инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных в зависимости от нозологической формы инфекции, тяжести процесса с учетом результатов антибиотикограммы.

3. В этиологической структуре перинатальной инфекционно-воспалительной патологии новорожденных доминирующей остается бактериальная микробиота, которая в основном является следствием внутриутробного инфицирования. Показано достоверное возрастание частоты врожденной инфекции, в первую очередь цитомегаловирусной этиологии.

4. Проведенные исследования показали, что этиологическая структура перинатальной инфекционно-воспалительной патологии новорожденных зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса и коррелирует с тяжестью заболевания, что позволяет оптимизировать эмпирический выбор антибактериальной терапии.

5. Достоверно значимый рост частоты врожденных инфекций в структуре перинатальной инфекционно-воспалительной патологии новорожденных обусловливает необходимость проведения регулярных микробиологических исследований для выявления данной патологии.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Диагностика перинатальной инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных должна основываться на объективных критериях с учетом современных диагностических и клинических особенностей.

2. Выявленные особенности распространения, нозологической структуры перинатальной инфекционно-воспалительной патологии

новорожденных, таксономического спектра выделенной микробноты и ее антнбиотикорезистентность служат основой для проведения постоянного микробиологического мониторинга за данной патологией.

Реализация и внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования послужили основой создания «Методического пособия для врачей бактериологов», которое утверждено и рекомендовано в микробиологическую практику на заседании Объединенного Ученого Совета и Центральной проблемной комиссии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России и на заседании Коллегии Минздрава республики Дагестан. Протокол № 9 от 18 мая 2009 г.

Усовершенствованный способ микробиологической диагностики внутриболышчных инфекций в акушерских и хирургических стационарах с использованием хромогенных питательных сред внедрен в бактериологическую практику (акт внедрения №10-369 от 21.01.2011 г.), а также в деятельность лаборатории «Клинической микробиологии» Общество ограниченной ответственности научно-производственное предприятие «Питательные среды» (акт внедрения № 10-368 от 21.01.2011 г.).

Материалы диссертации внедрены в учебную деятельность кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Личный вклад автора

Автор принимала непосредственное участие в исследовательской работе, самостоятельно осуществляла набор и клиническое обследование пациентов, а также статистическую обработку полученных данных.

Все выводы и практические рекомендации основаны на анализе результатов обследования 150 новорожденных в отделении реанимации и интенсивной терапии родильного дома Республиканской клинической больницы и родильниц, включая сбор клинического материала и весь объем бактериологических исследований с выделением и идентификацией возбудителей, изучением их биологических свойств и определением антибиотикорезистентности этиопатогенов.

Апробация результатов исследования

О достоверности полученных результатов работы свидетельствует достаточный объем выборки анализируемых образцов (936 клинических и 117 образцов смывов с объектов окружающей среды, с рук и верхних дыхательных путей медицинского персонала), использование сертифицированных бактериологических, молекулярно-генетических и серологических методов,

которые характеризуются высокой специфичностью и чувствительностью. Комплексное бактериологическое и молекулярно-генетическое исследования клинических штаммов, позволило получить сопоставимые данные, что свидетельствует о достоверности полученных данных. Основные результаты диссертационной работы были представлены и обсуждены на Научно-практической конференции по медицинской микологии (XV Кашкинские чтения) г. С-Петербург, 2012г.; XVIII Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционных заболеваний в клинике и эксперименте» г. Махачкала, 2013 г.

Диссертационная работа апробирована на расширенном кафедральном заседании ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ и рекомендована к защите.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 03.02.03 -микробиология. Соответствует областям исследования «Выделение, культивирование, идентификация микроорганизмов», «Экология микробных сообществ, сапрофитных, патогенных, условно-патогенных микроорганизмов в окружающей среде» и «Морфология, физиология, биохимия и генетика микроорганизмов». Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, включая главу описания материалов и методов исследования, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 202 работы отечественных и 30 зарубежных авторов; работа иллюстрирована 26 таблицами и 26 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методология диссертационной работы была спланирована в соответствии со структурой и задачами исследования. Предметом исследования стали фенотипические, молекулярно-генетические свойства выделенных штаммов микроорганизмов, вызывающих инфекционно-воспалительную патологию у новорожденных. Объектами исследования выступали штаммы клинически значимых патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, грибов, микоплазм, хламидий, изолированных нами из клинического материала.

Научная литература, посвященная исследованиям бактерий, простейших, грибов и вирусов была проанализирована формально-логическими методами. В

работе использованы микробиологические, молекулярно-генетические, серологические и статистические методы исследования. Материалы и методы исследования.

Микробиологические методы исследования

Бактериологический (согласно Приказу N13 РФ № 691 от 28.12.1989г). «О профилактике ВБИ в акушерском стационаре» стр. 31-44 и приказом № 345 МЗ РФ от 26.11.1997 «О совершенствовании мероприятий по профилактике ВБИ в акушерских стационарах», Санитарно-Эпидемиологических правил и нормативов «СанПиН 2.1.3.2630-10» Утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от «18» мая 2010 № 58. Исследования, включающие определение количественных параметров микробиоты очагов воспаления, а также экониш новорожденных (глаза, кожа, трахея) и инвазивного инструментария (мазок с внутренней поверхности эндотрахеалыюй трубки, внутривенного катетера) с видовой идентификацией микроорганизмов общепринятыми методами с использованием тест-систем. У стафилококков определен комплекс биологических свойств (биопрофиль), характеризующий их патогенный потенциал. Для детекции метициллинорезистентности применяли метод скрининга на плотной питательной среде Muller- Hinton с добавлением 4% NaCl и 6,0 мкг/мл оксациллина в соответствии с МУК 4.2. 1890-04 и тест латекс-агглютинации («SlidexMRSADetection», bioMerieux).

1. Антибиотикограмма — определение чувствительности к противомикробным лекарственным средствам проводили методом бумажных дисков согласно МУК 4.2.1890-04.

2. ПЦРиИФА.

Бактериологическое исследование материала от новорожденных Исследование колонизации экониш у новорожденных (глаза, кожа, трахея) — посев отделяемого из глаз, с кожи подмышечной области и заушной складки, секрета трахеобронхиалыюго дерева при установлении диагноза ипфекционно-воспалителыюго заболевания и в динамике (на 7. 14, 28 сутки жизни), инвазивного инструментария (внутривенный катетер после его удаления, эндотрахеалышя трубка — мазок с внутренней поверхности или посев содержимого трахеи на 1. 3. 7, 14 сутки жизни).

Молекулярно-генетические методы исследования.

ППР-исследования клинических проб. ДНК из клинического материала выделяли в ходе обработки с гуанидинтиоционатом по методу Р.Бума с соавт. Выделение ДНК производили с помощью сертифицированных коммерческих наборов «ДНК-сорб-А-М», «ДНК-сорб-В», «ДНК-сорб-С» и «Реамикс» согласно инструкции фирмы-производителя. ПЦР в качественном варианте проводили с

помощью коммерческих наборов ООО НПФ «Гентех» и ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора согласно инструкции фирмы-производителя (Москва, Россия). Для ПЦР исследований использовали амплификатор «Терцик» (ЗАО НПФ ДНК-Технология, Москва, Россия).

Иммуноферментный анализ (ИФА). Определения антител к внутриутробным инфекциям (цитомегаловирус, вирус простого герпеса, краснуха и токсоплазмоз) классов М и О в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА), используя коммерческие тест-системы Вектор-Бест (г.Ростов, Россия) и ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (г. Москва, Россия). Анализ и интерпретацию результатов осуществляли в соотвествии с инструкцией фирмы-производителя. Иммуноферментный анализ клинических проб проводили на анализаторе иммуноферментных реакций «Униплан» (ЗАО «Пикон», Россия). Определение чувствительности к антибиотикам

Чувствительность выделенных микроорганизмов в отношении химиотерапевтических препаратов, определяли в соответствии с Методическими указаниями МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» диско-диффузионным методом. Основан этот метод на способности антибактериальных препаратов диффундировать из пропитанных ими бумажных дисков в питательную среду, угнетая рост микроорганизмов, посеянных на поверхности агара.

В работе использовали диски с антибиотиками пенициллинового ряда (ампициллин, карбенициллин), макролиды (ванкомицин), цефалоспорины (цефазолин, цефатоксим, цефтазидим), аминогликозиды (амикацин, гентамицин, неомицин), карбопенемы (имипенем, меропенем) производства НИИЦФ, г. Санкт-Петербург.

Учет результатов производили по диаметру зон задержки роста, с точностью до 1 мм, при помощи прозрачной линейки. При измерении зон задержки роста ориентировались на зону полного подавления видимого роста. Интерпретация результатов оценки антибиотикочувствительности заключалась в отнесении исследуемого микроорганизма к одной из трех категорий: чувствительный (Ч); промежуточный (П); устойчивый (У).

Эффективность антибиотиков определяли по данным клинического наблюдения, в том числе на основании рентгенологического обследования, интоксикации, динамики изменения массы тела, показателям кислотно-основного состояния крови, по развитию осложнений. Статистическая обработка результатов

Цифровой материал, полученный в результате исследования, обрабатывали методом вариационной статистики с использованием параметрических и

непараметрических критериев на компьютере Pentium IV с использованием программ BIOSTAT Primerfor Windows McGraw-Hill и Microsoft Excel (Matrix 50 рядов). Для анализа динамики изменений и сравнения показателей в вариационных рядах вычисляли среднюю арифметическую величину (М) и стандартную ошибку средней арифметической (т). Определение показателя существенной разницы между двумя средними арифметическими и их стандартными ошибками проводили по критерию Стьюдента (t). Разница считалась значимой на уровне 5%. Кроме того, вычисляли коэффициент корреляции Pearson ® и его достоверность (Р). Результаты статистической обработки данных визуализированы с помощью таблиц, графиков и диаграмм.

Результаты собственных исследовании Как известно, возбудителями перинатальной инфекционно-воспалительной патологии могут выступать представители разных таксономических групп (вирусы, простейшие, грибы и бактерии, в том числе микоплазмы и хламидии). Однако видовой спектр и антибиогикорезистентность этиопатогенов врожденной инфекционно-воспалительной патологии могут не только отличаться при разных нозологических формах указанной патологии, но и иметь региональную специфику, что необходимо учитывать при выборе эффективной этиогропной антибактериальной терапии перинатальной инфекционно-воспалительной патологии новорожденных и профилактики ее осложнений.

Учитывая, что биологические свойства микроорганизмов влияют на развитие и характер инфекционно-воспалительного процесса, особенно у новорожденных, нами была изучена микробиологическая характеристика возбудителей ведущих форм (легочных, глазных и кожных) перинатальной инфекционно-воспалительной патологии с оценкой спектра возбудителей, определением приоритетных видов микроорганизмов, их биологической характеристики, в том числе факторов натогенности и антибиотикорезистентности (рисунки 1, 2).

2010 год 2011 год 2012ГОД

Рисунок 1 - Динамика роста инфекционно-воспалительной патологии среди новорожденных (п=103) с 2010 по 2012 гг.

Рисунок 2 - Распределение клинических форм инфекционно-воспалительной патологии (%) с 2010 по 2012 гг.

Как видно из рисунков 1 и 2, за изученный период отмечена тенденция к росту перинатальной инфекционной заболеваемости. Если в 2010 г. у 78 новорожденных с диагнозом инфекционно-воспалительная патология и внутриутробная инфекция выявлено 184,0±6,0 лабораторно подтвержденных случая различных форм инфекционной патологии, то в 2012 г. уровень заболеваемости вырос до 309,0±11.0 случаев. Однако на фоне увеличения общей инфекционной заболеваемости, отмечалось некоторое снижение уровня кожных форм с 94,0±6,0 до 87,0±3,0%. В этой связи нельзя исключить, что динамика заболеваемости носит не линейный, а циклический характер, для уточнения которого необходимо проведение регулярных микробиологических и эпидемиологических исследований с целью выявления не только вспышек инфекционной заболеваемости среди новорожденных, но и выявления спорадических случаев тяжелых форм инфекционно-воспалительной патологии.

В работе проведен анализ региональных особенностей нозологической структуры перинатальной инфекционно-воспалительной патологии с выделением ведущих патологий у новорожденных ( таблица!).

Таблица 1. Нозологические формы проявления инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных.

Клинические проявления Кол-во изученных образцов С диагнозом ВУИ Частота (%)

общее кол-во положительные результаты, абс.ч. / %

кожные формы: 168 103 (61,3±2,7%) 23 27,3±0,7

везикулопустулез 56 44 (42,7±2,3%) - -

пузырчатка 56 38 (36,9±2,1%) - -

пиодермия 56 21 (20,41,6%%) - -

глазные формы: 168 89 (52,9±2.1 %) 24 34,2±0,6

конъюнктивит 56x3 89 (99,4±0,6) - -

легочные формы: 168 108 (64,3±2,7%) 31 38,5±0,3

пневмонии (ТБА) 56x3 108 (99,4±0.6) - -

всего: 564 309 (54.8 ± 2,2%) 78 100

Как видно из таблицы, среди положительных результатов изучения патологического материала у новорожденных достоверно чаще (р<0,05) наблюдали легочные и кожные формы - 103 (61,3±2,7%) и 108 (64,3±2,7%) соответственно, чем глазные формы - 89 (52,9±2,1%).

Этиологическая структура возбудителей инфекционно-воспалителыюй патологии среди новорожденных представлена на рисунке 3. Из рисунка видно, что при всех формах инфекционно-воспалительной патологии при микробиологическом исследовании патологического материала различного происхождения, доминировала поли-инфекционная патология над моно-иифекцией (р<0,05) Так, при кожных формах, конъюнктивитах и легочных формах в 72,8±2,2%, 62,1±1,9% и в 76,7±2,3% соответственно выявляли микст-инфекцию, тогда как моно-инфекция определяли в 27.2±1,3%, 23.3±1,2% и в 23,5±1.0% случаев, соответственно.

ч моно-инфекция (В поли-инфекция

коньюктива

Рисунок 3 - Динамика распространения поли - и моно- инфекции (%) в клиническом материале различного происхождения от новорожденных (ti=103)

Среди родильниц обследованной группы новорожденных, с лабораторно подтвержденным диагнозом инфекционно-воспалительная патология, имевших развитие инфекции в первые 72 часа после рождения, был изучен акушерско-гинекологический анамнез ( таблица 2).

Таблица 2. Клинико-анамнестические данные обследованных женщин.

Клинико-анамнестические проявления у женщин с инфекционно-воспалительной патологией у новорожденных Обследованные группы

группа с ВУИ п=99 контрольная группа п=25

абс.ч % абс.ч М±т

Хроническая внутриутробная инфекция 74 76,3±3,7 0 0

Отягощенный акушерско-гинеко-логический анамнез 42 43,3±2,3 4 16,0±2,0

Хроническая ЦМВ инфекция 1 1,03±0,3 0 0

Хронический токсоплазмоз 1 1,03±0,3 0 0

Анемия 44 45,3±2,7 4 16,0±2,0

Пиелонефрит 8 8,2±1,2 0 0

Бруцеллез 1 1,03±0,3 0 0

Лихорадка неясной этиологии 1 1,03±0,3 0 0

Киста яичников 1 1,03±0,3 2 8,0±1,0

Кольпит 1 1,03±0,3 0 0

Кандидоматоз 1 1,03±0,3 0 0

Угроза прерывания беременности 1 1,03±0,3 0 0

Бесплодие 3 3,1±1,1 0

Кесарево сечение 4 4,1±1,2 0 0

Резус отрицательный 3 3,1±1,1 1 4,0±0,5

Всего 186 11

Как видно из таблицы 2, из 99 обследованных женщин - 42 имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, который, безусловно, влияет на развитие и формирование плода. Исследования данной группы женщин проводили с 12-16 недель беременности до родов. У 38,5% женщин во время предыдущих беременностей отмечено обострение вирусных инфекций. Смешанная урогенитальная инфекция была выявлена у 17 из 42 беременных (40,4%).

В работе установлено, что среди новорожденных от родильниц с различными патологиями, хроническими заболеваниями урогенитального тракта, анемией и подтвержденным диагнозом ВУИ чаще (р<0,05), чем в контрольной группе без ВУИ проявлялась внутриутробная патология (таблица 3).

Таблица 3. Характеристика внутриутробной патологии обследованных новорожденных с клиническими признаками инфекционно-воспалительной патологии.

Внутриутробные патологии новорожденных с инфекционно-воспалительной патологией Обследованные группы

группа с хронической внутриутробной инфекцией п=78 контрольная группа «К» п=25

абс.ч % абс.ч %

Гипоксия плода 17 21,8±1.2 2 8,0±0,10

Гестоз 3 3,8±0,2 0 0

Внутриутробная задержка развития плода 6 7,7±0,3 0 0

Врожденный порок сердца 1 1,3±0,1 0 0

Критическое состояние плода 2 2.6±0,4 0 0

Хроническая фитоплацентарная недостаточность 2 2,6±0,4 0 0

Всего 31 39,7±2,3 2 8,0±0,10

Для подтверждения внутриутробного характера инфекции и выявления возбудителей были проведены исследования клинического материала от новорожденных методом ПЦР и ИФА.

Герпесвирусная инфекция, как показано в таблице 4, в группе новорожденных с инфекцнонно-воспалителыгой патологией чаще выявлялась при использовании

двух методов исследования, что подтверждает эффективность комплексной лабораторной диагностики.

Таблица 4. Частота обнаружения маркеров ВПГ у обследованных новорожденных

ИФА

Группы новорожденных ПЦР выявление анти- выявление анти-

абс.ч./% ЦМВ IgM-AT ЦМВ IgG-AT

1-группа с инфекционно- 16(15,5) 0,97% 92,2%

воспалителыюй (1/103) (95/103)

патологией

(основная п=103)

2-группа с ВУИ 10(12,8) 1,2% 92,3%

(п=78) (1/78) (72/78)

3-группа без 1 (4,0) 0% 68%

внутриутробного (0/25) (17/25)

инфицирования

(контрольная п=25)

4-группа с внутриутробным 1 (3,8) 0% 73%

инфицированием (0/26) (19/26)

(п=26)

Изучение показателей специфического гуморального иммунитета у

новорожденных детей - выявление антител классов и 1цМ представлено в таблице 5.

Таблица 5. Результаты обследования новорожденных детей с помощью ИФА

Группы детей Выявление анти-ЦМВ Выявление анти-ЦМВ

IgM-AT IgG-AT

1-ая (основная с ВУИ) 0% 92,4%

(0/21) (19/21)

П-ая(сравнения, обследованные в 0% 75,0%

первые дни после рождения) (0/12) (9/12)

Ш-ая(контрольная, впервые 0% 84,0%

обследованная на третьем месяце (0/25) (21/25)

жизни)

В спектре выделенных возбудителей перинатальной ИВП у новорожденных как

при кожных, легочных, так и при глазных формах преобладала грамположительная кокковая флора 46,9±1,1%, 42,7±1,3% и 44,0±1,0% соответственно, в то время как удельный вес грамотрицательной флоры был достоверно ниже - 15,8±0,5%, 23,3±0,7% и 8,1±0,9% соответственно (р<0,05), а частота встречаемости грибов рода Candida - не превышала 9,7±0,3% (рисунок 4).

глазная форма

легочная форма

кожная форма

и—

ы грибы ЛЛ,0±1,0 рода

Кандида ш*грам ■

* * 42,7±1,3

; .36,9±1,1

Рисунок 4 - Распределение Гр+ и Гр- микробиоты среди положительных посевов клинического материала от новорожденных, в %

Необходимо учитывать, что часть (17,0-45,0%) зарегистрированных случаев кожных, глазных и легочных форм врожденной инфекционно-воспалителыюй патологии, когда бактериологические посевы материала оказались стерильными, этиологически может быть связана с микроорганизмами, для выявления которых требуется использование специальных микробиологических (в том числе, вирусологических) методов.

Различная эксграгенитальная патология была выявлена у 71,8% обследованных беременных женщин: частые ОРВИ (8-17%), болезни желудочно-кишечного тракта (7,7%), сердечно-сосудистой системы (1-2%), эндокринные заболевания. У 30,1% в анамнезе отмечачся хронический пиелонефрит. Среди обследованных женщин железодефицитная анемия была выявлена у 42,7%, что является одним из серьезных факторов риска развития перинатальной патологии.

Клинические образцы ДНК, выделенные из соскобов эпителиальных клеток цервикального канала женщин с диагнозом хронической внутриутробная инфекция, были проанализированы на наличие специфических фрагментов ДНК возбудителей инфекций передающихся половым путем при помощи ПЦР -Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis и genitalium, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, HCMV, HSV (I и 2 типов), HPV (16 и 18 типов). Результаты исследования 99 пациенток ОРИ'Г родильного дома представлены на рисунке 5.

Рисунок 5 - Распределение возбудителей инфекций передающихся половым путем у обследованных женщин (%).

Из рисунка 5 видно, что выявляемость возбудителей указанных инфекций методом ПЦР была различной. Так в 7,8% случаев выявлялись хламидии, трихомонады - 3,8%, вирус папилломы человека — 12,3%, гонококки — 1,2%, уреаплазмы и микоплазмы в 1,9%, ВПГ — 52,4%, на цитомегаловирус приходилось - 45,6% положительных находок. Исследования показали, что из перечисленных вирусов наибольшую этиологическую роль в развитии микст - инфекций, у обследованной группы женщин играли герпес- и цитомегаловирус.

При первичном обследовании в изученных группах чаще выявлялись возбудители герпеса и цитомегаловирусной инфекции, а также возбудители токсоплазмоза в сочетании с вторичной бактериальной и грибковой флорой.

Обнаружение герпесвирусной инфекции варьировало от 52,4% до 7,7%, цитомегаловирусной — в 45,6% - 19,2% случаев, со значительным увеличением этих показателей. Хламидии выявлялись от 7,8% до 10,6% случаев (рисунок 5).

Специфические ^О антитела к цитомегаловирусу суммарно во всех группах были выявлены у 79 из 99 женщин (76,6%). Таким образом, инфицирование плода цитомегалоирусом у обследованных беременных женщин может происходить, как за счет первичного инфицирования с высоким риском трансплацентарной передачи, так и при реактивации персистирующего вируса или суперинфекции.

ДНК цитомегаловируса в соскобе из уретры и цервикалыюго канала была выявлена при первичном обследовании в 45,6% случаев (47 из 99). При повторном обследовании перед родами ДНК цитомегаловируса была обнаружена у 51 из 99 женщин (49,5%). Анализ результатов лабораторного обследования показал, что практически у всех женщин (97%) отмечается высокая частота вирусно-вирусных, вирусно-бактериальных инфекций и микозов.

Полученных результатов свидетельствуют о том, что хроническая цитомегаловирусная инфекция чаще всего встречалась в виде микст — инфекции с вирусом простого герпеса и токсоплазмами (32,0%). Цитомегаловирус и герпесвирус были выявлены у 22,3 и 29,1%, соответственно; цнтомегаловирусы и хламидии у 3,8%, возбудители трихомонадной, мико - и уреаплазменной инфекций в ассоциации с цитомегаловирусом выявлены значительно реже от 2,9 до 1,9%, другие инфекции были выявлены только в 0,9 - 1,9% случаев.

Наиболее часто встречающейся инфекцией у новорожденных была герпесвирусиая инфекция — в 31 (39,7%) случае из 78 обследованных новорожденных с инфекционно-воспалителыюй патологией.

В связи с этим нами была изучена этиологическая структура ассоциаций вируса простого герпеса с инфекциями передающимися половым путем, с целью

выявления отягощающих факторов в развитии инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных (рисунок 6).

® хламидии

Ш уркагошмм

/

м/ vj,s

*ipujiOMOMiflW

ДР/1ИС нифгкики

Рисунок 6 - Этиологическая структура ассоциаций хронической герпесвирусной инфекцией с инфекциями, передаваемыми половым путем.

Известно, что наиболее тяжелой клинической формой инфекционно-воспалительной патологии среди новорожденных с большим процентом осложнений и летальных исходов является легочная форма, в связи, с чем нами было уделено особое внимание изучению патологического материала от новорождённых с данной патологией.

В 1/3 случаев (19,0%) в клинике внутриутробных инфекций превалировала внутриутробная пневмония вирусно-хламидийной (14.0%), хламидийной (8,9%) и вирусно-микоплазменной этиологии (5,1%). подтвержденная клинико-лабораторными и рентгенологическими методами.

Исследования последних лет указывают на возрастающую роль в развитии бронхолегочных заболеваний у детей «атипичных» пневмотропных возбудителей, таких как Mycoplasma pneumoniae, Chlamidophila pneumoniae и др. По клинико-морфологическим признакам такие инфекции сходны с заболеваниями, вызванными другими микроорганизмами, но трудно диагностируются.

Диагностика внутриутробных инфкций, где этиопатогеном могут выступать трудно-культивируемые возбудители, возможна только в условиях специализированных лабораторий, где используются принципиально новые современные и высокочувствительные методы детекции такие, как ПЦР и ИФА. с целью уточнения изменений в этиологической структуре пневмотропных возбудителей.

Принадлежность выявленных пневмотропных инфекционных агентов к виду М. pneumoniae и Cl.pneumoniae подтверждена ПЦР с видоспецифическими праймерами (таблица 6).

Таблица 6. Результаты ПЦР индикации респираторного микоплазмоза и хламидиоза у новорожденных с легочной формой

Исследуемый контингент ДНК M.pneumoniae вмазках из зева ДНК Cl.pneumoniae в мазках из зева

количество положительных находок

абс. %im абс. %±т

новорожденные с ИВП и ВУИ (п=78) 8 10,2±1,8 10 12,8±1,2

новорожденные с ИВП без ВУИ (п=25) 3 12,0±2,0

Как видно из таблицы 6, при изучении ДНК M.pneumoniae выявлены в 10,2% случаев, а ДНК CI.pneumoniae у 12,8% обследованных новорожденных с легочными формами ИВП и с диагнозом хронической ВУИ у матерей. В группе обследованных без признаков ВУИ ДНК M.pneumoniae не обнаружены ни в одной пробе, тогда как ДНК CI.pneumoniae в 12,0% случаях. Полученные данные могут свидетельствовать о том, что выявленные возбудители могут быть причиной легочной формы инфекционно-воспалительной патологии у обследованных новорожденных с лабораторно не подтвержденным диагнозом, но с типичными клиническими проявлениями легочной патологии.

Однако этиологическим фактором ИВП у обследованных новорожденных чаще выступала грамположительная бактериальная микрофлора, в связи, с чем нами была изучен микробиота вагинального секрета женщин с подтвержденным диагнозом инфекционно-воспалительной патологии у детей для установления взаимосвязи микробной обсемененности мать—»дитя и подтверждения внутриутробного характера выявленной патологии.

При бактериологическом исследовании клинического материала от родильниц, новорожденных с диагнозом инфекционно-воспалительной патология и внутриутробная инфекция были выявлены дисбиотическне нарушения вагинальной флоры. Они характеризовались преобладанием условно-патогенных микроорганизмов над лактобактериями (104 — 106). Для культуралыюго метода исследования нами использована модифицированная схема, для выделения разных таксономических групп микроорганизмов. В схеме использованы комплекс питательных сред для выделения грамположительных бактерий, а для индикации грамотрицательных микроорганизмов нами были использованы экспериментальные серии отечественных хромогенных питательных сред для одномоментного выделения и идентификации энтеробактерий.

Использование на практике для выделения и одномоментной идентификации энтеробактерий 2-х специальных питательных сред и постановки 2-х тестов позволило сократить сроки идентификации возбудителя (с 3-5 суток до 18-36 ч). Схема микробиологической диагностики инфекционно-воспалительной патологии с применением экспериментально-производственных серий отечественных хромогенных питательных сред апробирована в лабораторной диагностике внутрибольничных инфекций и перинатальной инфекционно-воспалительной патологии в родильном доме Республиканской клинической больницы г. Махачкала, получены АКТы внедрения.

Одним из ведущих элементов в системе противоэпидемических мероприятий, направленных на профилактику перинатальных инфекционно-воспалительной патологии, является мониторинг возбудителей инфекций и их антибиотикорезистентности.

По результатам определения чувствительности стафилококков к антибактериальным препаратам определены региональные особенности антибиотикорезистентности приоритетных возбудителей перинатальной ИВП. которые необходимо учитывать при выборе препаратов для эмпирической антибактериальной терапии новорожденных с инфекционно-воспалительными заболеваниями, а также для профилактики их осложнений.

Так, среди S.epidermidis и S.aureus приоритетных возбудителей кожных, глазных и легочных форм перинатальной инфекционно-воспалительной патологии, почти половина (53.9%) проявляли резистентность к пенициллину, меньшее количество (47,6%) - к ампициллину, но большинство изолятов (80,6%>) оставалось чувствительно к оксациллину. В то же время они относительно редко (2,8-21,3%) обнаруживали устойчивость к цефалоспоринам 1-3 поколений, рифампицину и тетрациклину, хотя доля штаммов стафилококков, резистентных к фузидину, полимиксину и ванкомицину, была значительна (29,1. 21,4 и 22,9% соответственно). Абсолютной чувствительностью к метициллину обладали лишь виды S. aureus и S. epidermidis в отличие от стафилококков, выделенных из внешней среды и от персонала.

Необходимо отметить наличие в группе возбудителей глазных, кожных и легочных форм инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных, стафилококков, устойчивых к офлоксацину и ципрофлоксацину (9,7±2,3 и 5,8±1,2% соответственно), то есть к антибиотикам, которые практически не используются у новорожденных, но нередко применяются для лечения инфекционно-воспалительной патологии у взрослого населения. С другой стороны, несмотря на широкое клиническое употребление гентамицина, устойчивость к нему среди стафилококков — возбудителей кожных форм ИВП у новорожденных

регистрировалась на низком уровне (5,8%). Следует заметить, что частота встречаемости полиантибиотикорезистентных штаммов стафилококков (устойчивых к 3 и более антибиотикам из разных групп) не превышала 10%.

Таким образом, этиологическая структура перинатальной инфекциоипо-воспалительной патологии, представлена широким спектром микроорганизмов, среди которых основной удельный вес занимали грамположительные бактерии, с лидерством КОС. Данные о биологических свойствах стафилококков, изолированных от новорожденных с перинатальной ИВП, свидетельствовали о патогенном потенциале не только у S. aureus, но и у S.epidermidis.

Определены региональные особенности нозологической структуры перинатальной инфекционно-воспалителыюй патологии у новорожденных. Установлено, что ведущее место занимали легочные и кожные формы (в частности, пневмония и везикулопустулез).

Выводы

1. В нозологической структуре врожденных инфекционно-воспалительных заболеваний ведущее место занимали легочные и кожные формы (в частности пневмония и везикулопустулез) — 108 (99,4%) и 103 (61,3%) .Значения показателей глазных форм составили 89 (52,9%).

2. В спектре возбудителей перинатальной ИВП преобладала грамположительная кокковая флора — 74,4±11,6%, удельный вес грамотрицательных бактерий был достоверно ниже - 25,5±4,1% (р<0,005). Среди стафилококков доминировали коагулазоотрицательные представители - 84,5%, на долю коагулазоположительных стафилококков приходилось — 15,4% выделенных культур микроорганизмов. Данные о биологических свойствах выделенных стафилококков свидетельствуют о патогенном потенциале не только S. aureus, но и S.epidermidis.

3. Оценка факторов патогенности стафилококков показала, что среди S.aureus, выделенных от родильниц, плазмакоагулазу продуцировали 71,4%, лецитиназу и гемолизины по 85,7% культур соответственно; ДНК-азу - 71,4%. S.epidermidis выделяли эти ферменты в 0; 25,7; 11,4 и 0% случаях, a S.saprophyticus в 0; 15,8; 18,4 и 0% соответственно. Все факторы патогенности достоверно чаще сочетались у S.aureus, что в совокупности с инфицирующей дозой и ослабленным иммунитетом женщин способствовали инфицированию новорожденных и развитию различных нозологических форм инфекционно-воспалителыюй патологиии.

4. Анализ клинических образцов на наличие специфических фрагментов ДНК возбудителей инфекций передаваемых половым путем показал, что в 7,8% случаев выявлялись хламидии, трихомонады — 3,8%, вирус папилломы человека —

12,3%, гонококки — 1,2%, уреаплазмы и микоплазмы в 1,9%, вирус простого герпеса - 52,4%, на цитомегаловирусную инфекцию приходилось - 45,6% положительных находок.

5. Определены региональные особенности антибиотикорезистентности микрофлоры, выделенной от новорожденных с перинатальной инфекционно-воспалителыюй патологией. Среди стафилококков, приоритетных возбудителей легочных, кожных и глазных форм перинатальной ИВП 53.9% проявляли резистентность к пенициллину, 47,6% - к ампициллину, но большинство изолятов оставались чувствительными к оксациллину. Абсолютной чувствительностью к метициллину обладали лишь виды S. aureus и S. epidermidis, выделенных из клинического материала от новорожденных в отличие от стафилококков, изолированных из внешней среды и от медицинского персонала.

6. На основании совокупности полученных результатов для прогнозирования риса развития перинатальной инфекционно-воспалительной патологии предлагаются алгоритмы исследования новорожденных, основанные на комплексе анамнестических и клинико-микробиологических показателей с учетом региональных особенностей.

Практические рекомендации

1. Для прогнозирования риска развития перинатальной инфекционно-воспалительной патологии (в том числе, врожденной пневмонии) следует использовать разработанные алгоритмы, учитывающие комплекс высоко информативных анамнестических и клинико - микробиологических характеристик новорожденных.

2. При выборе антибактериальных препаратов для эмпирической терапии и профилактики осложнений перинатальной ИВП у новорожденных необходимо учитывать составленные региональные регистры антибиотикорезистентности микрофлоры, выделенной от детей с данной патологией.

Список научных работ опубликованных по теме диссертации:

1. Касумова A.M., Алиева А.И., Саидов М.С. К вопросу об инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных детей // Материалы научно-практической конференции по медицинской микологии (XV Кашкинские чтения). Проблемы медицинской микологии.- С-Пб., 2012. Т.14 №2 - С. 93.

2. Алиева А.И., Касумова A.M., Омарова С.М. Анализ чувствительности к антибиотикам штаммов, выделенных от новорожденных с инфекционно-воспалительной патологией ОРИТ г. Махачкала // Материалы XVIII научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционных заболеваний в

клинике и эксперименте». Ж. Вестник Дагестанской государственной медицинской академии - Махачкала, 2013, № 3 (8) - С.44

3. Касумова A.M., Алиева А.И., Саидов М.С. Оценка эффективности применения карбопенемов у новорожденных с перинатальной инфекционно-воспалителыюй патологией // Материалы XVIII научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционных заболеваний в клинике и эксперименте». Ж. Вестник Дагестанской государственной медицинской академии - Махачкала, 2013, № 3 (8) - С.44.

4. Алиева А.И., Касумова A.M., Абсерханова Д.У. Состояние антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации интенсивной терапии новорожденных //Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Антибиотикорезистентность и антимикробная химиотерапия», Махачкала, 2014,-С. 52.

5. Касумова A.M., Алиева А.И., Кокина О.В. Анализ антибактериальной терапии у новорожденных ОРИТ с перинатальной инфекционно-воспалителыюй патологией // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Антибиотикорезистентность и антимикробная химиотерапия», Махачкала, 2014.-С. 54.

6. Касумова A.M., Алиева А.И. Этиологическая структура и антибиотикорезистентность основных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Антибиотикорезистентность и антимикробная химиотерапия», Махачкала, 2014,-С. 59.

7. Алиева А.И., Омарова С.М., Касумова A.M., Абсерханова Д.У. Изучение роли условно-патогенных микроорганизмов в развитии инфекций органов дыхания у новорожденных ОРИТ // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Антибиотикорезистентность и антимикробная химиотерапия», Махачкала, 2014,- С.102.

8. Алиева А.И., Омарова С.М., Касумова A.M. Этиология вентилятор-ассоциированных пневмоний у новорожденных // Материалы IV международной научно-практической конференции«Современные концепции научных исследований», 26-27 сентября 2014, Москва, ч.4, С.- 9.

9. Омарова С.М., Касумова A.M., Алиева А.И. Микробиология инфекционно-воспалителыюй патологии новорожденных. Материалы IV международной научно-практической конферепции«Современные концепции научных исследований», 26-27 сентября 2014, Москва, ч.4, С. 50.

10. Касумова A.M., Омарова С.М., Алиева А.И., Моллаева A.M. Структура инфекционно-воспалительной патологии новорожденных ОРИТ перинатального центра г. Махачкала // Ученые записки Орловского государственного университета. -2014, № 7 (63), ч. II, С.120.

11. Касумова A.M., Алиева А.И., Омарова С.М., Акаева Ф.С. Результаты микробиологического мониторинга перинатальной инфекционно-воспалительной патологии, вызванной условно-патогенными микроорганизмами у новорожденных родильного дома РКБ г. Махачкалы // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1. Публикация 2-119. URL: http://www.medtsu.tula.ruArNMT/Bulletin/E2014-l/4929.pdf (дата обращения: 12.12.2014).

12. Алиева А.И., Касумова A.M., Абсерханова Д.У. Пневмонии новорожденных: особенности этиологии, диагностики и лечения // «Известия Самарского научного центра Российской академии наук», том 16, №5(4), 2014, С. 1427.

Список используемых сокращений

ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания

ВУН — внутриутробные инфекции

ИВП — инфекционно-воспалительная патология

ПЦР — полимеразно-цепная реакция

ИФА - иммуноферментный анализ

ВБИ — внутриболышчные инфекции

ЦМВИ — цитомегаловирусная инфекция

ВПГ — вирус простого герпеса

Подписано в печать 18.06.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 5084-4-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, Д.28

Тел. 8-495-782-88-39