Особенности диагностики и лечения онихомикоза при псориазе

Свиридова, Карина Викторовна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Особенности диагностики и лечения онихомикоза при псориазе
ВАК РФ 03.00.24, Микология

Автореферат диссертации по теме "Особенности диагностики и лечения онихомикоза при псориазе"

На правах рукописи 0034аьиэи

СВИРИДОВА Карина Викторовна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОНИХОМИКОЗА ПРИ ПСОРИАЗЕ

03.00.24 — микология 14.00.11 — кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 О ДЕК 2009

003488850

На правах рукописи

СВИРИДОВА Карина Викторовна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОНИХОМИКОЗА ПРИ ПСОРИАЗЕ

03.00.24 — микология 14.00.11 — кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор биологических наук Васильева Наталья Всеволодовна

доктор медицинских наук, профессор Корнишева Вера Гавриловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Климко Николай Николаевич доктор медицинских наук, профессор Аравийская Елена Александровна

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «_»_ 2009 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.089.04 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования « Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (195196, Заневский проспект, 1/82).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук V / М.А. Шевяков

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Онихомикоз — наиболее часто встречаемая патология ногтей. Многочисленные эпидемиологические исследования, посвященные этой проблеме, свидетельствуют о том, что распространенность онихомикоза, по различным данным, приближается к 10-20% населения, а в возрастной группе от 70 лет и старше этим заболеванием страдает до 50% населения (Сергеев Ю.В., 2002; Haneke Е„ 1999; Baran R., 2006).

Сходную с онихомикозом клиническую картину поражения ногтей наблюдают при псориазе, которым страдает около 2% населения земного шара (Кондрашов Г.В., 2005; Kacar N., 2006). Изменения ногтевых пластин - один из частых симптомов псориаза, отмечаемый почти у 90% больных (Gupta А., 2004; Shemer А.,2009). Удельный весисследований онихомикоза при псориазе неизмеримо мал в структуре всех исследований грибковых поражений ногтевых пластин, а опубликованные данные по этой тематике фрагментарны.

Онихомикоз стоп у больных псориазом выявляют по различным исследованиям в 21,5% — 47,6% (Баткаев Э.А., 2004; Резникова М.М., 2003; Larsen G.K., 2003; Leibovici V., 2008). Подобные расхождения связаны, прежде всего, с применением разных методов и критериев оценки результатов микологической диагностики. По данным некоторых исследований, при псориазе, наряду с основными возбудителями - дерматомицетами, гораздо чаще, чем в общей популяции, диагностировали онихомикоз, обусловленный не-дерматомицетами (дрожжеподобными и плесневыми грибами) (Верхогляд И.В., 2002; Gupta А., 2004). Особые трудности возникают при интерпретации микологических находок, связанных с обнаружением недерматомице-тов, в пораженных ногтевых пластинах (контаминант, патоген), так как они не являются первичными патогенами и им не присущи ярко-выраженные кератолитические свойства. Поэтому истинная этиологическая структура онихомикоза у больных псориазом остается до конца нераспознанной. Отсутствие единых общепринятых подходов при определении плесневых и дрожжеподобных грибов в качестве этиологических агентов онихомикоза при псориазе негативно сказывается на терапевтической тактике этих больных. До сих пор вопрос о необходимости антимикотической терапии у больных псориазом остается открытым (Gupta А., 2005; Leibovici V., 2008).

Недостаточно изучено влияние на развитие онихомикоза при псориазе таких факторов как длительность течения, распространенность псориаза и проводимая системная глюкокортикостероидная и цитостатическая терапия (Верхогляд И.В., 2002; Gupta А., 2004).

К заболеванию онихомикозом стоп предрасполагают нарушения кровоснабжения нижних конечностей (Разнатовский К.И.,2006). Проведенные исследования микроциркуляции на участках видимо неизмененной кожи и в области бляшек выявили сосудистые нарушения в коже при псориазе (Загртдинова P.M., Пинсон И.Я., 2006). Однако нет данных по исследованию гемодинамики в стопах у больных псориазом, как с ониходистрофией, так и с онихомикозом.

В связи с этим актуальным является изучение этиопатогенеза, диагностических и клинических аспектов онихомикоза при псориазе.

Цель исследования: изучить особенности этиологии, патогенеза, клинического течения и лечения онихомикоза стоп у больных псориазом.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологию онихомикоза стоп у больных псориазом.

2. Выявить факторы, способствующие развитию онихомикоза стоп у больных псориазом.

3. Провести исследование гемодинамики в стопах у больных псориазом, страдающих онихомикозом стоп.

4. Оценить эффективность антимикотической терапии онихомикоза стоп у больных псориазом и разработать алгоритмы диагностики и лечения микотической инфекции.

Научная новизна. Впервые в Санкт-Петербурге установили этиологический спектр и частоту онихомикоза стоп у больных псориазом. Возбудителями онихомикоза стоп при псориазе являются дерматомицеты (77%) и недер-матомицеты (дрожжевые грибы — 23%). Впервые установлена взаимосвязь между заболеваемостью онихомикозом и формой псориаза. Выявлено, что онихомикоз чаще встречается у больных псориатическим артритом (51%). Предложены критерии микологического подтверждения онихомикоза, обусловленного недерматомицетами, при псориазе. Установлена взаимосвязь между наличием дрожжевых грибов, ранее проводимой системной иммуно-

супрессивной терапией и распространенностью кожного поражения.

Выявлено нарушение гемодинамики в аа.digitales dorsales стоп у больных псориазом и онихомикозом. Обнаружено снижение средней объемной скорости кровотока и пульсационного индекса, показатели которых ухудшались с увеличением длительности течения псориаза.

Впервые эффективность антимикотической терапии у больных псориазом была оценена с помощью используемых в рандомизированных клинических исследованиях критериев излеченности онихомикоза (клиническое, микологическое и полное выздоровление). Показано, что после проведенного лечения онихомикоза стоп, обусловленного дерматомицетами, при псориазе микологическая эффективность тербинафина составила 86%, клиническая - 57%, полная - 50%; эффективность флуконазола при лечении онихомикоза стоп, обусловленного Candida spp. — 100%, 55% и 33% соответственно.

Практическая значимость работы. На основании проведенных исследований разработан алгоритм диагностики онихомикоза у больных псориазом. Особенности этиологической структуры онихомикоза (дерматомице-ты/дрожжевые грибы) определяют необходимость трехкратного повторения микологического исследования или однократного (при наличии роста культуры в 5 точках посева из 20) для постановки диагноза онихомикоза, вызванного недерматомицетами.

Выявлено, что нарушение гемодинамики в аа.digitales dorsales стоп у больных псориазом является показанием к назначению ангиотропных препаратов в качестве патогенетической терапии.

Личное участие автора в получении результатов. Автор самостоятельно провел обследование и лечение 124 больных псориазом и 146 больных онихомикозом без псориаза, сформировал базу данных, организовал лабораторные исследования, проанализировал отечественную и зарубежную литературу по изучаемой теме, сформулировал выводы и практические рекомендации. После завершения курса антимикотической терапии осуществлял динамическое наблюдение за пациентами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. .Онихомикоз стоп подтвержден у 34,7% обследованных больных псо-

риазом, причем в 77% случаев этиологическим агентом признаны дермато-мицеты, в 23% — дрожжеподобныё грибы. При онихомикозе стоп у больных псориазом выявлены дистально-латеральный (42%), тотальный (28%) и проксимальный с паронихиями (21%) типы поражения ногтевых пластин.

2. Основные факторы, предрасполагающие к поражению ногтей микро-мицетами у больных псориазом: длительность течения псориаза более 10 лет, распространенность кожного процесса, наличие у больных псориатй-ческого артрита и проведение иммуносупрессивной терапии.

3. Онихомикоз стоп у больных псориазом развивается на фоне выраженных нарушений гемодинамики в артериях пальцев стоп.

4. При лабораторной диагностике онихомикоза стоп, обусловленного недерматомицетами, у больных псориазом обязательно выполнение трехкратного микологического исследования или однократного (при наличии роста культуры в 5 точках посева из 20).

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Результаты исследования внедрены в педагогический процесс кафедр лабораторной микологии и патоморфологии микозов и дерматовенерологии ГОУ ДПО СПб МАПО, а также в лечебную работу микологической клиники.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура работы. Материалы работы изложены на 148 страницах машинописного текста и включают введение, обзор данных литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, включающий 126 отечественных и 77 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 25 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 316 пациентов в возрасте от 18 до 78 лет (женщин - 160, мужчин - 156 человек). В основную группу (п=124) вошли больные различными формами псориаза, имеющие измененные ногтевые пластины. Кон-

трольную группу составили 192 пациента без псориаза, также имеющие измененные ногтевые пластины. Группы были сопоставимы по возрасту. Обследование и лечение проводили в клинике НИИ Медицинской микологии им. П.Н.Кашкина.

Комплексное обследование больных включало сбор и оценку данных анамнеза; физикальный осмотр больного; общеклинические и биохимические исследования крови, микологическое обследование и оценку гемодинамики в стопах.

Для выявления патогенных грибов проводили микроскопическое и культуральное исследование соскобов с пораженных ногтевых пластин стоп в лаборатории «Российская коллекция патогенных грибов» (зав. лабораторией Г.А.Чилина).

Для оценки гемодинамики в стопах использовали ультразвуковую доп-плерографию (УЗД). УЗД проводили неинвазивным способом на универсальной цветной ультразвуковой диагностической системе ALOKA SSD-1700. Для исследования регионарной гемодинамики стоп оценивали объемную скорость кровотока и пульсационный индекс на arteria (a.) dorsalis pedis, a.tibialis posterior и aa.digitales dorsales обеих стоп с использованием датчика 7 МГц.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета программы Statistica for Windows (версия 5.5). Формирование базы данных и предварительную обработку результатов проводили с использованием Microsoft Office Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Микологическое исследование соскобов с измененных ногтевых пластин провели 124 больным псориазом и 192 обследованным, не имеющим псориаза. Микроскопию выполняли двумя способами: с использованием 30% раствора КОН и с использованием 30% раствора КОН с добавлением калькофлюора белого. В группе больных псориазом использование каль-кофлюора белого на 18,5% повысило результаты микроскопии. При микроскопии соскобов ногтевых пластин был обнаружен типичный септирован-ный мицелий гриба, иногда в сочетании с артроспорами и у части больных выявляли дрожжевые почкующиеся клетки.

При микроскопическом исследовании ногтевых чешуек стоп у 80(64,5%) больных основной группы выявлен мицелий гриба, при посеве патологического материала на среду Сабуро культура гриба получена у 76(61,3%) пациентов. В контрольной группе положительная микроскопия — у 164(85,4%) и рост культуры - у 153(79,6%) больных (табл. 1). .

Таблица 1

Результаты микологического исследования ногтевых чешуек пальцев стоп

Метод Количество«+»проб у больных псориазом (п=124) Количество«+»проб у больных без псориаза (п=192)

Микроскопия: 30% КОН 57(46%) 159(82,8%)

• Микроскопия: 30% КОН + калькофлюор белый 80(64,5%) 164(85,4%)

Посев на среду Сабуро 76(61,3%) 153(79,6%)

При посеве патологического материала у 76(61,3%) больных псориазом получены положительные результаты культурального исследования, из которых у 33 пациентов - рост дерматомицетов (у 32 больных — Т. rubrum и у 1 - Т. menthagrophytes), а у 43- рост недерматомицетов. В контрольной группе у 153(79,6%) обследованных был отмечен рост грибов, из них дерма-томицеты - у 125 пациентов (у 122 больных — Т. rubrum и у 3 - Т. menthagrophytes), недерматомицеты - у 28 больных.

Для постановки диагноза онихомикоза, вызванного недерматомице-тами, применили традиционный критерий диагностики (3-кратное повторение микологического исследования). Высев дрожжеподобных грибов уменьшался с каждым исследованием. Онихомикоз, обусловленный дрож-жеподобными грибами рода Candida, диагностирован у 10 больных псориазом (табл. 2).

Таблица 2

Результаты микологического исследования

Основная группа п=76 Контрольная группа п=153

1 высев II высев III высев I высев II высев III высев

Дерматомицеты в т.ч. 33 (43,4%) - - 125(81,6%) - -

T.rubrum 32(42,1%) - - 122(79,7%) - -

Imentagrophytes 1 (1,3%) - - 3(1,9%) - -

Дрожжи в т.ч. 40(52,6%) 14(18,4%) 10(13,1%) 15(9,8%) 14(9,2%) 12(7,8%)

(.albicans 34(44,7%) 13(17,1%) 9(11,8%) 12(7,8%) 12(7,8%) 10(6,5%)

C.parapsilosis 6(7,9%) 1 (1,3%) 1 (1,3%) 3(2,0%) 2(13%) 2(1,3%)

Плесневые грибы в т.ч. 3(3,9%) 0 0 13 (8,5%) 10(6,5%) 9(5,9%)

Aspergillus spp. 3 (3,9%) 0 0 4(2,6%) 4(2,6%) 3 (1,9%)

Scopulariopsis brevkauüs 0 0 0 9(5,9%) 6(3,9%) 6(3,9%)

Роста грибов не выявлено 0 29 (38,1%) 33(43,4%) 0 4(2,6%) 7(4,6%)

Данные, полученные в результате применения традиционного подхода к диагностике онихомикоза, обусловленного недерматомицетами, сравнили с данными альтернативного критерия, при котором проводили посев патологического материала на среду Сабуро в 20 точек. Результат считали положительным при росте культуры в 5 точках (English М.Р., 1976). У 14 больных псориазом и у 12 больных контрольной группы рост культуры получен в 5 и более точках, что соответствует результатам второго высева основной группы и третьего высева контрольной группы.

Таким образом, при диагностике онихомикоза, вызванного недерматомицетами, у больных псориазом необходимо проведение трехкратного микологического исследования или однократного (при наличии роста культуры в 5 из 20 точек посева).

При исследовании измененных ногтевых пластин от 124 больных псориазом онихомикоз выявили у 43 (34,7%) пациентов. Возбудителями онихомикоза у 33 (77%) больных были грибы рода Trichophyton и у 10(23%) — Candida spp. Из 192 пациентов контрольной группы онихомикоз диагностировали у 146 (76%) больных. Возбудителями онихомикоза были грибы рода

Trichophyton - у 125 (85,6%) больных, у 12 (8,2%) — Candida spp. и у 9 (6,2%) - плесневые грибы.

Для решения вопроса о влиянии длительности течения псориаза на развитие онихомикоза больные псориазом были подразделены на следующие группы: I — больные псориазом и онихомикозом (43.) и II — больные псориазом без онихомикоза (81). Длительность течения псориаза у больных первой группы составила от 2 до 27 лет (средняя длительность составила 11,7±0,4 года), во второй группе - от 0,5 до 23 лет (средняя длительность составила 9,6±0,8 года).

60%

£ 50%

140%

0 30%

1 20%

х 10% 0%

Длительность течения псориаза, лет

менее 5 от 5 до 10 более 10

Рис.1. Влияние длительности течения псориаза на заболеваемость онихомикозом

При длительности псориаза менее 5 лет, онихомикоз стоп отмечали у 21% больного. При более длительном течении псориаза этот показатель неуклонно возрастал: от 5 до 10 лет - 30%; более 10 лет - 49%. Больные, страдающие онихомикозом стоп, имели достоверно большую продолжительность псориаза по сравнению с пациентами, не имеющими онихомикоза (р<0,05) (рис.1).

Для решения вопроса о влиянии распространенности кожного процесса на наличие онихомикоза у больных псориазом были проанализированы следующие группы больных. Первая группа представлена 81 больным псориазом без онихомикоза. Средняя площадь поражения кожного покрова в данной группе составила 55,9 ± 8,4%. Вторая группа представлена 43 боль-

ными псориазом и онихомикозом. Средняя площадь поражения кожного покрова составила 80,4± 3,7%, что достоверно превышало показатели больных I группы (р<0,05). Таким образом, распространенность кожного процесса влияет на заболеваемость онихомикозом больных псориазом.

Для определения влияния формы псориаза на заболеваемость онихомикозом, были проанализированы данные микологического исследования в зависимости от клинической картины дерматоза. Более, чем у половины больных онихомикозом (51%) был диагностирован псориатический артрит, у 28% — вульгарная форма и у 21% — экссудативная форма псориаза (рис 2).

1 псориатмеский артрит

1 вульгарный псориаз

□ экссудативный псориаз

Рис. 2. Формы псориаза у больных онихомикозом

Таким образом, онихомикоз в 2 раза чаще встречался у больных псориа-тическим артритом, чем у больных с вульгарной и экссудативной формами псориаза.

Для решения вопроса о влиянии иммуносупрессивной терапии на заболеваемость онихомикозом проанализированы данные анамнеза у 124 больных псориазом, из которых 42(33,9%) пациента с различными формами псориаза ранее получали системные глюкокортикостероидные и цито-статические препараты (основная группа). Контрольную группу составили 82(66,1%) больных с различными формами псориаза, которые ранее не получали глюкокортикостероидные и цитостатические препараты. Больные обеих групп не различались по возрасту и длительности течения псориаза.

При проведении микологического исследования онихомикоз стоп был диагностирован у 25 (59,5%) больных основной группы и у 18(21,9%) больных контрольной группы. Таким образом, ранее проводимая терапия глю-

кокортикостероидными и цитостатическими препаратами оказывала влияние на развитие микотического поражения ногтей при псориазе: у больных, получавших иммуносупрессивную терапию, в 2,7 раза чаще выявляли они-хомикоз, чем у больных, не получавших данную терапию (р<0,05).

Из 25 (59,5%) больных основной группы онихомикоз, обусловленный Candida spp., выявлен у 9 (36%) больных. Из 18(22%) больных контрольной группы онихомикоз, обусловленный Candida spp. диагностирован у 1 пациента. Таким образом, ранее проведенная иммуносупрессивная терапия больным псориазом способствовала возрастанию риска развития онихоми-коза, обусловленного дрожжеподобными грибами, в 6,5 раз (р<0,01).

Для выявления клинических особенностей онихомикоза при псориазе были проанализированы следующие группы больных: основная - 43 пациента с псориазом, страдающие онихомикозом, и контрольная - 146 больных онихомикозом, не имеющих псориаза. Почти у половины больных основной группы (41,9%) выявлен дистально-латеральный тип онихомикоза. У 27,9% больных поражение ногтевых пластин было тотальным. Проксимальный тип онихомикоза с паронихиями диагностирован у 20,9% больных. У 74% больных контрольной группы ногти были поражены по дистально-латеральному типу, у 15,1%- тотально, проксимальный тип онихомикоза с паронихиями отмечали у 5,5% больных.

При псориазе дистально-латеральный тип онихомикоза встречался в 1,8 раза реже, чем у пациентов без псориаза. Тотальный тип поражения^ног-тей — в 1,8 раза чаще, а проксимальный с паронихиями — в 3,8 раза чаще, чем у больных с онихомикозом, не имеющих псориаза.

Таблица 3

Распределение больных онихомикозом по типам поражения ногтевых пластин стоп

Типы поражения Больные псориазом и онихомикозом п=43 Больные онихомикозом п=146

Дистально-латеральный 18(41,9%)* 108(74%)

Тотальный 12(27,9%)* 22(15,1%)

Проксимальный с паронихиями 9(20,9%)* 8(5,5%)

Проксимальный без паронихий 4(9,3%) 5(3,4%)

Поверхностный 0 3(2%)

* р<0,01

Таким образом, у 'больных псориазом наряду с дистально-латеральным типом онихомикоза часто выявляли тотальный тип и проксимальное поражение ногтей с паронихиями, обусловленное дрожжевой биотой.

Для изучения патогенеза онихомикоза при псориазе 39 больным было проведено исследование регионарного кровотока стоп. Оценивали среднюю объемную скорость кровотока и пульсационный индекс, отражающий упругоэластические свойства сосудов и периферическое сопротивление кровотоку. Измерения проводили на a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior и aa.digitales dorsales обеих стоп. У всех обследованных не выявили проявлений атеросклероза нижних конечностей.

В результате исследования гемодинамики показано, что у больных псориазом, страдающих онихомикозом, кровоток в магистральных сосудах стоп не отличался от показателей у лиц в контрольных группах (I - больные онихомикозом без псориаза, II - здоровые лица).

Показатели гемодинамики в aa.digitales dorsales стоп у больных основной группы были достоверно ниже, чем у больных обеих контрольных групп (снижение объемной скорости кровотока на 53%, пульсационного индекса — на 32,8%). У больных онихомикозом, не страдающих псориазом, кровоток в aa.digitales dorsales стоп значимо не отличался от показателей у пациентов II контрольной группы.

При исследовании гемодинамики в артериях пальцев стоп у больных псориазом выявлено достоверное снижение показателей кровотока, как на пальцах, имеющих пораженные ногтевые пластины, так и на пальцах с ин-тактными ногтями. Выявленное снижение показателей средней объемной скорости кровотока и пульсационного индекса aa.digitales dorsales у больных псориазом отражало изменения, происходящие в капиллярном русле дистальнее места локации (спазм артериол, неравномерность калибра сосуда, патологическая извитость сосудов) и было обусловлено псориатическим процессом.

Проведен однофакторный анализ влияния длительности течения псориаза на показатели кровотока в артериях пальцев стоп у больных онихомикозом (рис. 3 и 4).

3,4 3,0 2,6 2,2 1,8 1,4 1,0 0,6

<5 5-10 >10

Длительность заболевания, лет

Т Min-Hax I I 2S%-75% о Median v abe

Рис. 3. Зависимость средней объемной скорости кровотока от длительности псориаза у больных, страдающих онихомикозом

>10

~Г Min-Max I I 2S%-75% a Median va lué

<5 5-13

Длител ьность заболевания, дет

Рис. 4. Зависимость пульсационного индекса от длительности псориаза у больных, страдающих онихомикозом

С увеличением длительности псориаза средняя объемная скорость кровотока и пульсационный индекс неуклонно снижались (р<0,05).

Таким образом, онихомикоз у больных псориазом, протекает на фоне выраженных нарушений гемодинамики в aa.digitales dorsales стоп, характеризующихся снижением средней объемной скорости кровотока и пульсаци-

онного индекса. С длительностью течения псориаза неуклонно ухудшались показатели гемодинамики и нарастал процент больных онихомикозом, особенностью которого являлись чаще выявляемые тотальный тип поражения ногтей (в 1,8 раза) и проксимальный с паронихиями (в 3,8 раза), развивающиеся на фоне низких показателей средней объемной скорости кровотока и пульсационного индекса.

Лечение онихомикоза стоп у пациентов, страдавших псориазом, проводили комплексно с учетом индивидуальных особенностей больных после снятия обострения псориаза. Терапия онихомикоза включала применение системных и/или топических антимикотических препаратов, средств, влияющих на звенья патогенеза и симптоматическое лечение.

Системную антимикотическую терапию получали 23 больных, из которых тербинафин в дозе 250 мг в сутки был назначен 14 пациентам курсом 12 недель и флуконазол в дозе 150 мг в неделю назначен 9 больным курсом 24 недели.

Патогенетическая терапия включала в себя гипосенсибилизирующие средства (раствор тиосульфата натрия 30% по 10,0 мл внутривенно через день № 5 - 10, раствор глюконата кальция 10% по 10,0 мл внутримышечно через день № 5 - 10); антиоксиданты (витамин А по 100000 ME в день курсом 1 месяц; витамин Е по 200 мг в день курсом 1 месяц; 5% раствор аскорбиновой кислоты по 2,0 мл, внутримышечно, ежедневно, курсом 10 дней) и препараты, улучшающие реологические свойства крови (пентоксифиллин 0,4 г х 3 раза в день, курсом 1 месяц или ксантинола никотинат 0,15 г х 3 раза в день, курсом 1 месяц).

После проведения антимикотического лечения оценивали клиническую и микологическую эффективность. Микологическое излечение оценивали по отсутствию возбудителя в исследуемом материале из очагов поражения при микроскопическом и культуральном исследованиях. Клиническую эффективность отмечали при отрастании 5 мм и более здоровой ногтевой пластины (Elewski В.Е.,1999). В конце 72-недельного периода наблюдения микологическая эффективность отмечена у 21 больного, клиническая - у 13, полное выздоровление - у И. После курса комплексного лечения онихомикоза с включением ангиопротекторов выявлено достоверное повышение

объемной скорости кровотока на 24% и показателя пульсационного индекса на 19,6% относительно исходных значений.

Для анализа влияния антимикотической терапии на течение псориаза проводили наблюдение за больными (24 месяца) с регистрацией возникновения первого обострения дерматоза и оценкой длительности межрецидивного периода.

Установлено, что после проведения комбинированной терапии у 6 (26%) больных период ремиссии продолжался в течение всего срока наблюдения. Первый рецидив псориаза в период от 6 месяцев до 1 года отмечен у 12 (52%) больных, у 5 (22%) больных - через 18 месяцев. Средняя длительность межрецидивного периода составила 14,3 ± 2,5 месяцев.

Из 11 больных, которые получали только наружное антимикотическое лечение, у 2 пациентов первое обострение псориаза наступило через 7 месяцев после окончания терапии, у 9 больных ремиссия длилась от 9 до 14 месяцев. Средняя длительность межрецидивного периода составила 10,4 +1,8 месяцев.

У всех 9 (100%) пациентов, которым не проводилось антимикотическое лечение, первый рецидив отмечен в период от 4 до 8 месяцев, средняя длительность межрецидивного периода — 6,2 ± 1,1 месяцев.

Таким образом, микотическая инфекция имеет значение в патогенезе псориаза. Лечение онихомикоза является значимым в профилактике обострений псориаза (р<0,01).

По результатам проведенного исследования были разработаны алгоритмы диагностики и лечения онихомикоза при псориазе (рис. 5, 6).

Рис. 5. Алгоритм лабораторной диагностики онихомикоза у больных псориазом

Лечение псориаза с назначением препаратов, улучшающих региональное кровообращение и периферическую микроциркуляцию

Оиихомикоз у больных псориазом

Ограниченное поражение попей (не более 3 ногтевых пластин и не более чем на '/2 по площади от дистальиого края) или индивидуальная непереносимость системного антимикотика

Наружная терапия:

1. Подчистка ногтевых пластин

2. Нанесение на ногти антимикотического лака (аморолфина гидрохлорид 2 раза в неделю)

; Множественное поражение ногтей (более 3 ногтей), тотальны й, прокс11 мальн ы й или дистально-латеральный тип онихомикоза (более чем на 'Л площади)

Дерматомицеты Недерматомицеты

(Trichophyton spp.) (Candida spp.)

1 1

Тербинафин 250 мг в сутки J 2 недель + наружная терапия

(аморолфина гидрохлорид 2 раза в неделю)

Флукоиазол 150 мг в неделю 6 месяцев + наружная терапия (аморолфина гидрохлорид 2 раза в неделю)

Во время лечения системными антимико гиками проводится контроль безопасности терапии: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (АЛТ, ACT, креатинин, билирубин) 1 раз в 4 недели

Рис. б. Алгоритм лечения онихомикоза стоп у больных псориазом.

ВЫВОДЫ

1. При обследовании 124 больных псориазом с измененными ногтевыми пластинами установлено, что 34,7% пациентов имеют онихомикоз стоп. Основные факторы, способствующие развитию онихомикоза: длительность псориаза более 10 лет, распространенность кожного процесса, наличие у больных псориатического артрита и проведение иммуносупрессивной терапии.

2. Возбудители онихомикоза стоп при псориазе — дерматомице-ты (Trichophyton spp.,77%) и дрожжеподобные грибы (Candida spp., 23%). Основные типы поражения ногтевых пластин при онихомикозе стоп у больных псориазом — дистально-латеральный (41,9%), тотальный (27,9%) и проксимальный с паронихиями (20,9%).

3. Онихомикоз у больных псориазом протекает на фоне выраженных нарушений гемодинамики в аа.digitales dorsales стоп, характеризующихся снижением средней объемной скорости кровотока и пульсационного индекса.

5. В комплексном лечении онихомикоза стоп при псориазе микологическая эффективность тербинафина составила 86%, клиническая 57%, полная 50%; флуконазола 100%, 55% и 33% соответственно. При оценке эффективности терапии онихомикоза у больных псориазом необходимо учитывать результаты микологического исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления онихомикоза больным с ониходистрофиями при псориазе рекомендуется периодически (один раз в шесть месяцев) проводить микологическое обследование.

2. Забор ногтевых чешуек для микологического исследования у больных псориазом следует проводить аппаратом для обработки ногтевых пластин.

3. При микроскопическом исследовании ногтевых чешуек у больных псориазом рекомендуется использовать 30% раствор КОН с добавлением

флюорохрома- калькофлюора белого и просматривать препарат в люминесцентном микроскопе.

4. Для постановки диагноза онихомикоза, обусловленного недермато-мицетами, у больных псориазом показано трехкратное повторение микологического исследования.

5. Для лечения онихомикоза стоп при псориазе следует проводить комплексную терапию, которая включает системные антимикотические препараты тербинафин или флуконазол в сочетании с назначением ангиотропных препаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Корнишева В.Г. Результата микологического обследования пораженных ногтевых пластин при псориазе. / Г.А.Чилина, К.В. Свиридова // Материалы научных трудов симпозиума Национального альянса дерматологов и косметологов. - СПб., 2007.-C.86-87.

2. Свиридова К.В. Типы поражения ногтей при онихомикозе, обусловленном Trichophyton rubrum.!! Проблемы медицинской микологии". - 2007.- Т.9.-№2.-С.65-66.

3. Васильева Н.В. Миконосительство и микозы стоп у больных псориазом./ В.Г.Корнишева, К.В.Свиридова, Г.А.Чилина // Проблемы медицинской микологии. - 2008.- №2.-Т.10.-С.31.

4. Корнишева В.Г. Грибы рода СдибИя-маркеры тяжелого течения псориаза. / Г.А.Чилина, К.В. Свиридова // Современная микология в России тезисы докладов второго съезда микологов России. - М., 2008.- Т.2.-С.436.

5. Корнишева В.Г. Патология ногтевых пластин у больных псориазом./ Б.М. Курбанов, К.В. Свиридова // Вестник дерматологии и венерологии. - 2008.-№ 3.- С.71-74.

6. Васильева Н.В. Онихомикозы у больных псориазом, получавших кортикосте-роидную и цитостатическую терапию. / К.В.Свиридова, Г.А.Чилина // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2009.-№2.-С. 5 •

7. Васильева Н.В. Онихомикозы у больных псориазом. / К.В.Свиридова, Г.А.Чилина // Проблемы медицинской микологии. - 2009.- №2.-Т.11.-С.61

8. Vasilyeva N.V. Characteristics of diagnostics and treatment of onychomycosis in patients with psoriasis. / K.V.Sviridova // The book of Abstracts of the 21" Word Congress of Dermatology.-Buenos Aires., 2007,- P.2271.

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Свиридова, Карина Викторовна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Онихомикоз (эпидемиология, этиология, диагностика, патогенез, клиника, лечение).

1.1.1. Этиология онихомикоза.

1.1.2. Клиника онихомикоза.

1.1.3. Диагностика онихомикоза.

1 Л.4. Принципы лечения онихомикоза.'.

1.2. Псориаз.

1.2.1. Патогенез псориаза.

1.2.2. Псориаз ногтей.!,.

1.2.3. Принципы лечения псориаза.

1.3. Онихомикоз и псориаз.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2 Л. Общая характеристика исследования.

2.2. Общая характеристика обследованных больных.

2.2.1. Демографические характеристики больных.

2.2.2. Характеристика больных по формам и длительности псориаза и по времени изменения ногтевых пластин стоп.

2.2.3. Клиническая характеристика больных псориазом, имеющих измененные ногтевые пластины стоп.

2.2.4.Клиническая характеристика ногтевых пластин стоп у обследуемых больных.

2.2.5.Сопутствующие заболевания у больных псориазом.

2.2.6.Распределение больных псориазом в зависимости от формы и получаемой терапии.

2.3. Общеклинические исследования.

2.4. Лабораторные и инструментальные методы обследования.

2.4.1. Микологические исследования.

2.4.2.Исследование гемодинамики в стопах.

2.5. Методы статистического анализа полученных данных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Результаты микологического обследования.

3.1.1. Особенности диагностики онихомикоза при псориазе.

3.2. Результаты исследования гемодинамики в стопах у больных псориазом, страдающих онихомикозом.

3.3. Особенности клиники онихомикоза у больных псориазом.

3.4. Особенности лечения онихомикоза у больных псориазом.

3.4.1. Результаты лечения онихомикоза у больных псориазом.

3.5. Профилактика онихмикоза у больных псориазом.

3.6. Алгоритмы диагностики и лечения онихомикоза у больных псориазом.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Особенности диагностики и лечения онихомикоза при псориазе"

Актуальность исследования. Прогрессирующее увеличение числа больных дерматомикозами представляет серьёзную медико-социальную проблему [59, 74, 83, 92, 105, 133, 156]. Распространенность этих заболеваний в популяции, по различным данным, приближается к 10-20% населения, а в возрастной группе от 70 лет и старше этим недугом поражено до 50% населения. Из дерматомикозов первое место занимает онихомикоз, ухудшающий качество жизни больных.

Дерматомикозы, как правило, развиваются на фоне различных патологических состояний макроорганизма [85, 96]. К заболеванию онихомикозами стоп предрасполагают нарушения кровоснабжения нижних конечностей [60, 99], иммунодефицитные состояния [56, 98].

Сходную с онихомикозом клиническую картину поражения ногтевых пластин наблюдают при псориазе, которым страдает около 2% населения земного шара [28,123,182]. Изменения ногтей отмечают почти у 90% больных псориазом [165,181,192].

Известно, что очаги бактериальной инфекции, при наличии наследственной предрасположенности, являются фактором риска развития псориаза, в то время как роль микотической инфекции неясна.

Онихомикоз стоп у больных псориазом выявляют по различным исследованиям от 21,5% до 47,6% [8, 19, 33, 90, 128, 165, 184, 185]. Противоречивые данные о частоте встречаемости онихомикоза при псориазе вызваны различными подходами к диагностике онихомикоза у больных псориазом. Не всегда выделенный из пораженных ногтевых пластин недерматомицет можно рассматривать в качестве этиологического фактора онихомикоза.

Известно, что существуют различия в этиологической структуре онихомикоза в зависимости от климатических условий. По данным некоторых исследований, при псориазе наряду с основными возбудителями -дерматомицетами гораздо чаще, чем в общей популяции диагностировали онихомикоз, обусловленный дрожжеподобными и плесневыми грибами [19, 165, 184]. Однако, отсутствуют данные по этиологии онихомикоза в различных регионах России, в том числе у больных псориазом.

Есть сведения о том,- что длительность течения, распространенность псориаза и ранее проводимая системная глюкокортикостероидная и цитостатическая терапия - важные факторы в развитии онихомикоза у больных псориазом [19, 165]. Однако значение каждого из них изучено недостаточно.

Для изучения патогенеза псориаза проводили исследования микроциркуляции на участках видимо неизмененной кожи и в области бляшек, и указывали на глубокие сосудистые нарушения в коже у больных псориазом [31,72,81]. Однако нет данных о сравнительном исследовании гемодинамики стоп у больных псориазом при ониходистрофии .и при микотическом поражении ногтей.

В настоящее время эффективность лечения онихомикоза в популяции составляет около 80% [173]. В то время как результат лечения онихомикоза стоп у больных псориазом достигает только 30% [33]. Вопрос о необходимости антимикотической терапии у больных псориазом остается открытым [8, 19].

Задачи исследования:

1. Изучить этиологию онихомикоза стоп у больных псориазом.

2. Выявить клинические особенности онихомикоза стоп и факторы, способствующие его развитию у больных псориазом.

3. Провести исследование гемодинамики в стопах у больных псориазом, страдающих онихомикозом стоп.

Научная новизна. Частота выявления онихомикоза стоп у больных псориазом, имеющих измененные ногтевые пластины, составляет 34,7%. Онихомикоз характерен для больных псориатическим артритом (51%). Возбудителями онихомикоза стоп у больных псориазом в Санкт-Петербурге преимущественно являются дерматомицеты (74%) и недерматомицеты (дрожжевые грибы) - 23%. Высев дрожжевых грибов обусловлен ранее проводимой больным псориазом системной глюкокортикостероидной и цитостатической терапией.

Установлено нарушение гемодинамики в артериях пальцев стоп (aa.digitales dorsales) у больных псориазом и онихомикозом. Выявлено снижение средней объемной скорости кровотока и пульсационного индекса, показатели которых ухудшались с увеличением длительности течения псориаза.

Показано, что в комплексном лечении онихомикоза стоп при псориазе микологическая эффективность тербинафина составила 86%, клиническая — 57%, полная - 50%; флуконазола - 100%, 55% и 33% соответственно. Комплексное антимикотическое лечение онихомикоза стоп удлиняет период ремиссии псориаза.

Практическая значимость работы. Выявляемость онихомикоза при псориазе у больных с измененными ногтевыми пластинами определяет необходимость проведения расширенного микологического исследования с использованием флюорохромов в лабораторной диагностике и трехкратного повторения микологического исследования для постановки диагноза онихомикоза, вызванного недерматомицетами.

Нарушение гемодинамики в aa.digitales dorsales стоп у больных онихомикозом и псориазом определяет необходимость назначения ангиотропных препаратов в качестве патогенетической терапии.

Увеличение сроков ремиссии псориаза при комбинированной антимикотической терапии онихомикоза обосновывает необходимость лечения онихомикоза стоп у больных псориазом.

Выявлены факторы, способствующие развитию онихомикоза стоп у больных псориазом: длительное течение псориаза, наличие у больных псориатического артрита, распространенность кожного процесса, ранее проводимая терапия системными глюкокортикостероидными и цитостатическими препаратами. Обосновано назначение в качестве патогенетических средств ангиотропных препаратов перед проведением системной антимикотической терапии онихомикоза стоп у больных псориазом.

Личное участие автора в получении результатов. Автор самостоятельно провел обследование и лечение 124 больных псориазом, формирование базы данных, организовал лабораторные исследования, проанализировал обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме, сформулировал выводы и практические рекомендации. После завершения курса антимикотической терапии осуществлял динамическое наблюдение за пациентами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Частота онихомикоза стоп у больных псориазом, имеющих измененные ногтевые пластины, составляет 34,7%. Возбудителями онихомикоза стоп у больных псориазом преимущественно являются дерматомицеты - T.rubrum (74%) и дрожжеподобные микромицеты -Candida albicans (21%).

2. Онихомикоз стоп у больных псориазом развивается на фоне выраженных нарушений гемодинамики в артериях пальцев стоп.

3. При онихомикозе стоп у больных псориазом выявлены: дистально-латеральный (42%), тотальный (28%) и проксимальный с паронихиями (21%) типы поражения ногтевых пластин.

5. Тербинафин и флуконазол обеспечивают высокую частоту микологического излечения онихомикоза, обусловленного дерматомицетами и дрожжеподобными грибами соответственно. Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практическую работу кафедры лабораторной микологии и патоморфологии микозов и кафедры дерматовенерологии ГОУ ДПО СПб МАЛО, а также в лечебную работу микологической клиники.

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на X, XI, XII научно-практических конференциях по медицинской микологии «Кашкинские чтения» (Санкт-Петербург 2007, 2008, 2009 гг.). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Объем и структура работы. Материалы работы изложены на 148 страницах машинописного текста и включают введение, обзор данных литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, включающий отечественных 126 и 77 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 26 рисунками.

Заключение Диссертация по теме "Микология", Свиридова, Карина Викторовна

ВЫВОДЫ

1. Обследование 124 больных псориазом, с измененными ногтевыми пластинами, показало, что 34,7% пациентов имеют онихомикоз стоп, развитию которого способствовало сочетание следующих факторов: распространенность кожного процесса; наличие у больных псориатического артрита (51%); длительность псориаза более 10 лет и проведение иммуносупрессивной терапии.

2. Среди возбудителей онихомикоза стоп при псориазе преобладают дерматомицеты (Trichophyton spp.,77%) и дрожжеподобные грибы (Candida spp., 23%) при отсутствии плесневой биоты. Основными типами поражения ногтевых пластин наряду с дистально-латеральным (42%) и тотальным (28%) типом, в 21% определяется проксимальный тип онихомикоза с паронихиями.

3. Онихомикоз у больных псориазом протекает на фоне выраженных нарушений гемодинамики в aa.digitales dorsales стоп, характеризующихся снижением средней объемной скорости кровотока и пульсационного индекса.

5. В комплексном лечении онихомикоза стоп при псориазе микологическая эффективность тербинафина составляет 86%, клиническая 57%, полная 50%; флуконазола 100%, 55% и 33% соответственно. При оценке эффективности терапии онихомикоза у больных псориазом необходимо учитывать результаты микологического исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для исключения онихомикоза больным с ониходистрофиями при псориазе рекомендуется периодически (один раз в шесть месяцев) проводить микологическое обследование.

2. Забор ногтевых чешуек для микологического исследования у больных псориазом рекомендуется проводить аппаратом для обработки ногтевых пластин.

3. При микроскопическом исследовании ногтевых чешуек у больных псориазом рекомендуется использовать 30% раствор КОН с добавлением флюорохрома- калькофлюора белого и просматривать препарат в люминесцентном микроскопе.

4. Для постановки диагноза онихомикоза, обусловленного недерматомицетами, у больных псориазом рекомендуется трехкратное повторение микологического исследования.

5. Для лечения онихомикоза стоп при псориазе показана комплексная терапия, которая включает системные антимикотические препараты тербинафин или флуконазол в сочетании с патогенетической терапией (десенсибилизирующими, ангиотропными препаратами, витаминами и антиоксидантами) и наружную терапию.

6. После излечения онихомикоза стоп больные псориазом с явлениями ониходистрофии подлежат диспансерному наблюдению у дерматолога и миколога, так как они составляют группу риска по реинфекции онихомикоза.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Свиридова, Карина Викторовна, Санкт-Петербург

1. Айзятулов Р.Ф., Юхименко В.В. Значение факторов риска в возникновении и течении псориатической болезни. .// Вестник дерматологии и венерологии.-2001.-№1.-С.:41-43.

2. Антонов В.Б. Группы риска микозов и микогенной аллергии в Санкт-Петербурге.//Кашкинские чтения. 1998. - С. 18-19.

3. Аравийский Р.А., Белянин В.Л. Патоморфология микозов у иммуносупрессированных больных // Проблемы медицинской микологии. -2002. Т. 4, № 3. - С. 17 - 22.

4. Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильева. Н.В. Диагностика микозов СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. -186с.

5. Ариевич A.M., Шецирули Л.Т. Патология ногтей. Тбилиси. 1976. -с. 293

6. Бакстон П. Дерматология / Пер. с англ.; Под ред. Н.Н.Потекаева. -М., 2005.-176 с.

7. Баткаев Э.А., Шапаренко М.В., Бабенко А.В. Микозы стоп и онихомикозы у больных дерматозами.//Русский медицинский журнал.-2004.-№4.-С. 186-188

8. Белова С.Г. Микозы стоп у больных сахарным диабетом второго типа. //Автореф.дис. канд. мед.наук. Санкт- Петербург. 2006. — с. 20.

9. Беляев Г.М. Псориаз. Псориатический артрит. Москва.-2005.-е. 24.

10. Берестень Н. Ф., Цыпунов Ф. О. Допплеросонография периферических сосудов. // Sonoace International. 1999. - № 4. - С. 83 - 90.

11. Боровиков В. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере. СПб.: Питер, 2003. - 688 с.

12. Бурова С.А., Воинова Г.В. Клинические разновидности и лечение кандидоза.//Вестник дерматологии и венерологии. 1997. - N 4. -С.24-28.

13. Бутов Ю.С. Этиотропное лечение онихомикозов: современные подходы к оптимальной местной терапии // Consilium medicum 2002. - Т. 4,№5.-С. 233-236.

14. Буторин С.П., Попов В.А., Дан В.Н. Возможности дуплексного сканирования в диагностике ангиодисплазии конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия .-2000.-№3.-С. 22.

15. Вавилов A.M., Самсонов В.А., Димант JI.E. Иммуноморфологические исследования Т-лимфоцитов в коже больных псориазом.// Вестник дерматологии и венерологии.-2000.-№4.-С. :4-5.

16. Важбин Л.Б., Хлыстов Ю.А., Карпов В.В., Разумный В.П., Арефьева В.А. Псориаз и очаги фокальной инфекции в ЛОР-органах.// Вестник дерматологии и венерологии., 1995, №6, с.39.

17. Верхогляд И.В. Совершенствование лечения псориаза осложненного онихомикозом (РМАПО, к.м.н.). Автореферат, Москва 2002, с.23.

18. Владимиров В.В. Современные методы лечения псориаза. //Consilium medicum. -2006.-№3.- С.:23-26.

19. Воробьева И.А., Олферьев A.M., Лобикова С.В., Иванова Н.К. Оценка безопасности терапии онихомикоза флуконазолом // Вестн.дерматологии и венерологии. 2003. - № 1. - С. 38 - 42.

20. Глушко Н.И., Лисовская С.А., Паршаков В.Р. Грибковые ассоциации при онихомикозах. В кн.: Успехи медицинской микологии. Всероссийский конгресс по медицинской микологии, 4-й: Материалы. М: Национальная академия микологии.- 2006.-№8.-С.25-26.

21. Гребенников В.А.,ДикиеваЛ.М. Психологический статус больных псориазом в условиях хронического стресса. Первый российский конгресс дерматовенерологов: тезисы научных работ. СПб.- 2003.-№1.-С:33-34.

22. Данилов С.И., Нечаева О.С. Медико-социальные факторы риска обострений хронических дерматозов.//Российский журнал кожных и венерических болезней.-2005.-№1.-С: 60-62.

23. Довжанский СИ, Утц С.Д. Псориаз или псориатическая болезнь. Часть 1. -Саратов. 1992. - 173 с.

24. Домарадский И.В., Градова Н.Б. Очерки микологии для экологов.-Москва: Истоки.-2007.-с.86.

25. Дядькин И.Ю., Шамов Б.А. Опыт применения тимодепрессина для лечения больных с тяжелыми формами псориаза. Первый российский конгресс дерматовенерологов: Тезисы научных работ. Дерматология 2003.-№1-с.36.

26. Загртдинова P.M. Сосудистые нарушения у больных псориазом, возможности их коррекции.// Российский журнал кожных и венерических больных.-2006.-№3.-С.:19-23.

27. Зубарев А.Р., Богачев В.Ю., Митьков В.В.Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечнотей.-М.: Видар.-1999.

28. Зуев А.В. Особенности терапии онихомикозов ламизилом у больных псориазом.//Вестник дерматологии и венерологии 2001.- №3, с.69.

29. Зуев А.В., Салихова А.Р. Опыт применения ламизила при сочетании онихомикоза стоп с псориазом ногтей. //Вестник дерматологии и венерологии. 1998.-N 4. -С.59-60.

30. Исаева Т.А. Тимодепрсссин в терапии псориаза. Первый российский конгресс дерматовенерологов: тезисы научных работ. Дерматология -2003 .-№ 1 .-с.44.

31. Исаева Т.А., Молочков В.А. Клинико-иммунологическам эффективность применения иммуномолуляторов у больных псориазом: Материалы конференции, посвященной памяти JI.JI. Машкиллейсона.- М.-2004.-С:51-52.

32. Калинина Н.М., Кетлинский С.А., Оковистый С.В., Шуленин С.Н.— Заболевание иммунной системы.-Москва 2008.- С. 191-202.

33. Катунина О.Р. Иммунная система кожи и ее роль в патогенезе псориаза.//Вестник дерматологии и венерологии 2005,- №2,С:-19-22.

34. Керимов С.Г., Измайлова М.Ю., Ахмедова Э.П. Особенности психоэмоционального состояния больных псориазом в период обострения. Первый российский конгресс дерматовенерологов: тезисы научных работ.-СПб.-2003.-№1.-с.47.

35. Клибсон С.К. Кожа и гормоны. СПб.: СПб МАЛО, 2001. - 35 с.

36. Климко Н.Н. Антимикотическая терапия // Избранные вопросы терапии инфекционных заболеваний / Под ред. Ю.В.Лобзина. СПб. — 2005. -С. 87- 106.

37. Климко Н.Н. Микозы // Избранные вопросы терапии инфекционных заболеваний / Под ред. Ю.В.Лобзина. СПб. - 2005. - С. 787 - 831.

38. Клиническая ангиология. Под редакцией акад. А.В.Покровского в 2-томах. //М.,:Москва.-2004.- 206 с.

39. Кожные и венерические болезни. Под ред. Скрипкина Ю.К.- 1999.-т.2.- С.

40. Кондратов Г.В., Потекаев Н.Н. Псориатическое поражение ногтей: клинические аспекты. Экспер. и клин, дерматокосметол. 2005; 2: 49—53.

41. Корнишева В.Г. Микозы кожи и подкожной клетчатки. Патогенез, клиника, лечение: Автореф. дис. док. мед. наук. СПб., 1998. - 32 с.

42. Корнишева В.Г., Курбанов Б.М., Свиридова К.В.Поражение ногтей у больных псориазом. //Вестник дерматологии и венерологии.-2008.-№3,-С:9—18.

43. Короткий Н.Г., Песляк М.Ю. Псориаз как следствие включения (3-стрептококков в микробиоценоз кишечника с повышенной проницаемостью //Вестник дерматологии и венерологии.-2005.-№1.-С:9— 18.

44. Короткий Н.Г., Уджуху В.Ю., Абдуллаева А.Э. Комплексная иммуномодулирующая терапия при псориазе.// Российский журнал кожных и венерических больных.-2001.-№2.-С.:15-18.

45. Короткий Н.Г., Уджуху В.Ю., Абдуллаева А.Э. Терапевтические возможности тимодепрессина у больных псориазом и механизмы его лечебного действия. //Вестник дерматологии и венерологии.- 2002.- №2,С.:25-28.

46. Короткий Н.Г., Уджуху В.Ю., Кубылинский А.А. Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела в терапии псориаза.// Сибирский журналдерматологии и венерологии.-2006.-№7.-С:37-38.

47. Короткий Н.Г., Шарова Н.М. Кожные и венерические болезни. М.: 2007.-с:336

48. Корсунская И. М. Микозы стоп и онихомикозы: комбинированное лечение. //Consilium medicum. — 2003.- т.5- №3.

49. Корсунская И. М., Зеленцова С.Е., Василевская Е.А., Тогоева JI.T. Препараты кальципотриола в терапии псориаза. .// Вестник дерматологии и венерологии.-2007.-№3 .-С.45-46.

50. Корсунская И. М., Резникова М.М. Стратегия терапии псориатической болезни. //Consilium medicum. -2004.-№6;3.- С.: 176-179.

51. Котрехова Л.П., Разнатовский К.И., Климко Н.Н. Этиология, клиника, течение микозов кожи и ее придатков у иммунокомпрометированных больных // Проблемы медицинской микологии. 2004. - Т. 6, № 2. - С. 87.

52. Кохан Е. П., Заварина И. К. Избранные лекции по ангиологии. — М.: Наука, 2000.-198 с.

53. Краснов В.В. Микрофлора кишечника и иммунитет. Н. Новгород.-2003.- с.25.

54. Кубанов А.А., Фриго Н.В. Результаты многоцентрового скринингового исследования этиологической структуры возбудителей онихомикоза в Российской Федерации.// Вестник дерматологии и венерологии.-2007.-№4.-С.6-11.

55. Кузнецов А.В. Нарушение микроциркуляции и регионарного кровотока у пациентов с онихомикозом и болезнью Рейно, методика коррекции: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 2005. - 20 с.

56. Куликова JI.P. Ранняя диагностика и патогенетическое лечение артропатических форм псориаза. //Автореф.дис. канд. мед.наук. Санкт-Петербург. 1994. - с. 20.

57. Кунгуров Н.В., Филимонкова Н.Н., Тузанкина И.А. Применение иммуномодуляторов в комплексной терапии больных псориатической болезнью.-СПб.: Государственный научный центр- Институт иммунологии МЗ РФ.-2005.-С.10-14.

58. Курбанов Б.М. Микогенная сенсибилизация у больных псориазом. //Автореф.дис. канд. мед.наук. Санкт- Петербург. 1999. - с. 23.

59. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Основные принципы гемодинамики и ультразвукового исследования сосудов. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. Митькова В.В.- М.-1997.-С.221-256.

60. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология.-М.: Реальное время .- 1999 .- 288 с.

61. Лещенко В.М. Микозы стоп // Вестн. дерматологии и венерологии. -1991. -№8. -С. 68-74.

62. Лещенко В.М., Богуш П.Г., Лещенко Г.М. Комбинированное лечение руброфитии // Успехи медицинской микологии. 2003. - Т. 2 - С. 91 - 92.

63. Микозы стоп у больных с сахарным диабетом второго типа. / В.Г. Корнишева, Г.А. Соколова, О.А. Борисова, С.Г. Белова// Спб.: Фолиант, 2009. -С.99-101.

64. Мордовцев В.Н., Алиева П.М., Сергеев А.С. Заболевания кожи с наследственным предрасположением.- Махачкала.-2002.

65. Мордовцев В.Н., Прохоров А.Ю., Старков И.В., Меликянц И. Г. Современные концепции по патогенезу псориаза. //Вестник дерматологии и венерологии. 1987.-N2.-C. 17-22.

66. Налди Л., Рзани Б. Псориаз. Доказательная медицина. М.- 2003.-№2;6.-С: 1862-1888.

67. Нестеренко Г.Б., Луковский Л.А., Башмаков Г.В. О ролихронической фокальной инфекции у больных псориазом. //Вестник дерматологии и венерологии. 1970. - N 8.-С. 19-24.

68. Никифоров Б.Н., ОловянишниковО.В., Заславский Д.В., Асташова Ю.Ю. Анализ заболеваемости микозами в Ленинградской области // Проблемы медицинской микологиии 2006.-Т.8,№2.-С.70-95.

69. Новиков А.И., Кононов А.В., Охлопков В.А. Иммунохимические исследования при псориазе. //Вестник дерматологии и венерологии. -2003.-№3 .-С.:26-28.

70. Новоселов B.C., Новоселов А.В. Псориаз: патогенетические и клинико-терапевтические аспекты проблемы.// Consilium medicum. 2007. — т.9,-№1.-С. 1013.

71. Олисова О.Ю. Современные подходы к ведению больных псориазом.//Русский медицинский журнал.-2004.-№4.-С.182-185.

72. Орлов Е.В., Шакурова И.Г., Николашина О.Е., Перцевая И.В. Новые подходы к терапии онихомикоза у пожилых // Вестн. дерматологии и венерологии. 2002. - № 1. - С. 57 - 58.

73. Павлова О.В. Новые аспекты патогенетической терапии псориаза.// Вестник дерматологии и венерологии.-2005.-№6.-С.З 6-39.

74. Перечень основных методов и критериев диагностики микозов / Н.Н. Климко, Н.В. Васильева, Н.П. Блинов и др. СПб.: СПб МАЛО, 2001. - 24 с.

75. Пинсон И.Я., Довжанский С.И., Берщанская A.M., Олисова О.Ю. К вопросу о патогенезе псориаза.// Российский журнал кожных и венерических больных.-2006.-№2.- С.:24-27.

76. Потекаев Н.Н. Место ламизила в микологической практике // J.Consillium Med. (экстра-выпуск). 2002. - С. 8 - 10.

77. Потекаев Н.Н. Распространенность дерматофитий в Российской Федерации: Автореф. дис. . док. мед. наук. М., 2001. - 42 с.

78. Рабсон А, Ройт А., Делвз П.—Основы медицинской иммунологии.-Издательство Мир 2006.-С.118-127; 175.

79. Разнатовский К.И. и др. Дерматомикозы. Руководство для врачей /К.И. Разнатовский, А.Н. Родионов, Л.П. Котрехова. СПб.: СПб МАЛО, 2003.-158с.

80. Разнатовский К.И., Котрехова Л.П., Ляшко А.К. Современные данные об этиопатогенезе и комплексной терапии дерматомикозов // Consilium medicum. (экстравыпуск). 2005. - С. 10-13.

81. Райт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология.- Москва: Мир, 2000.с.592.

82. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем. Под ред. Кубановой А.А. -2007.- Изд. Литтерра.-С.

83. Реброва О.В. Статистический анализ медицинских данных с помощью пакета программ «Статистика». — Москва, Медиа Сфера, 2002 — С.380.

84. Резникова М.М., Трофимова И.Б., Корсунская И.М., Путинцев А.Ю., Аветикян С.С., Фаттяхетдинова З.Г., Яковлев А.Б. Микотическая инфекция у больных псориазом.// Клиническая дерматология и венерология 2003г., №1, С.22-24.

85. Родионов А.Н. Кальципотриол новое патогенетическое направление в терапии псориаза. //Вестник дерматологии и венерологии. -1998. -N 5. - С. 14-22.

86. Родионов А.Н. Руброфития наиболее распространенный микоз России (клиника, диагностика, патогенез, лечение) // Проблемы медицинской микологии. - 2000. - Т. 2, № 2. - С. 48.

87. Родионов А.Н., Серебрянная О.В., Терлецкий О.В., Жибурт Е.Б., Каткова И.В. Антигены HLA у больных псориатическим артритом. //Журнал дерматовенерологии и косметологии. 1995. - N 1. - С.23-25.

88. Романцов М.Г., Коваленко А.Л., Рыбалкин С.Б. Псориаз. Эффективность лечения реамберином.// Лечащий врач.-2000.-№2.- С. 14-16.

89. Рукавишникова В.М., Самсонов В.А. Кандидозное поражение кожи и ногтей кистей и стоп. //Вестник дерматологии и венерологии.-1995- N 6.- С.29-33.

90. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. М.: «МСД», 1999. - 317 с.

91. Рукавишникова В.М., Платонова М.П., Яцуха М.В. Некоторые вопросы эпидемиологии микозов стоп (обзор литературы). //Вестник дерматологии и венерологии.- 1991.- N 3. С. 18-23.

92. Рунке М. Грибковые инфекции у иммуноскомпрометированных пациентов (Эпидемиология, диагностика, лечение, терапия, профилактика) //Проблемы медицинской микологии. 2000. -Т. 1,№ 1.-С.4-16.

93. Самцов А.В. Особенности лечения онихомикоза у пожилых людей.// Вестн. дерматологии и венерологии. 2004. - № 2. - С. 60 - 61.

94. Самцов А.В., Барбинов В.В. Кожные и венерические болезни., С.Петербург, 2002, с.312.

95. Саттон Д. и др. Определитель патогенных и условно — патогенных грибов / Д. Саттон, А. Роммерчил, М. Ринальди. М.: «Мир», 2001. - 468 с.

96. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Проект «Горячая линия»: итоги и результаты // Успехи медицинской микологии. 2003. - Т. 2. - С. 153 - 154.

97. Сергеев А.Ю. Грибковые заболевания ногтей. М.: «Медицина для всех», 2001.- 164с.

98. Сергеев А.Ю. Современная эпидемиология и этиология онихомикозов, концепции патогенеза и новые подходы к диагностике, лечению и профилактики: Автореф.дис. док.мед.наук. -М., 2002. -45 с.

99. Сергеев А.Ю., Бунина О.Н., Мокина Е.В., Жарикова Н.Е. Проект «Ахиллес»: эпидемиология, этиология микоза стоп и онихомикоза в конце 20 века // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2002. - № 2. -С.47-50.

100. Сергеев А.Ю., Кудрявцева Е.В., Жарикова Н.Е. Новый взгляд на этиологию микозов. В кн.: Успехи медицинской микологии.

101. Всероссийский конгресс по медицинской микологии, 4-й: Материалы. М: Национальная академия микологии.- 2006.-№8.- С.38-39.

102. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. М.: Бином-2003.- с.108.

103. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. М.: Триада-Х,- 2000.- С.97-105.

104. Сергеев А.Ю., Щербо С.Н., Богуш П.Г. и др. Успехи медицинской микологии. М., 2006. - Т. 8, с. 105-106.

105. Скрухина М. Е., Будумян Т. М. Эпидемиологические и клинические особенности микозов стоп у больных с хроническими заболеваниями нижних конечностей // Проблемы медицинской микологии, 2001, т. 3, № 2, с. 68-69.

106. Современная микология в России. Первый съезд микологов.-Тезисы докладов.- Москва,-2002.-с.424.

107. Страчунский JI.C. и др. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / JI.C.Страчунский, Е.Б. Белоусов, С.Н. Козлов; Под ред. JI.C. Страчунского. М.: «Боргес», 2002. - 384 с.

108. Суколин Г.П., Рукавишникова В.М., Юсуф Мохамед, Мохамад Шекари Язды, Паспортникова О.А. Клинико-эпидемиологические особенности дерматофитий в последние годы. Информационный лист. //Вестник дерматологии и венерологии. 1996.-N4.- С.77.

109. Суколин Г.П., Рукавишникова В.М. Плесневы микозы стоп. //Вестник дерматологии и венерологии. 1997. - N 4. - С. 10-12.

110. Терханова И.А., Федотов В.П. Особенности патогенеза микозов стоп у лиц пожилого возраста с сопутствующей психоневрологической и сердечно-сосудистой патологией // I съезд микологов. Современная микология в России: Тез. докл. М. - 2002. - С. 344 - 345.

111. Тоскин И.А., Галстян С.М. Факторы, влияющие на эпидемиологический процесс микозов стоп // Вестн. дерматологии ивенерологии. 2001. - № 6. - С. 15 - 20.

112. Ультразвуковая допплерография в оценке состояния гемодинамики в тканях шеи, лица и полости рта в норме и при некоторых патологических состояниях. Руководство-атлас / В.А.Козлов, Н.К.Артюшенко, О.В.Шалак и др. СПб. - 2000. - 30 с.

113. Федоров С.М. Псориаз: клинические и терапевтические аспекты.// Русский медицинский журнал.-2001.-№9; 11.- С.447-450.

114. Фицпатрик Д., Джонсон Р. Дерматология. Атлас-справочник.-М.'.Практика.- 1999.- С.

115. Хамаганова И.В. и др. Резистентность к противогрибковым препаратам: решение проблем. Учебно-методическое пособие / И.В. Хамаганова, А.Э. Карамова, В.В. Кальменсон. М., 2006. - 20 с.

116. Хмельницкий O.K. Оппортунистические микозы как проблема инфекционной патологии. //Кашкинские чтения. 1998. - С. 1215.

117. Хмельницкий O.K., Хмельницкая Н.М. Патоморфология микозов человека. СПб.- 2005.- С. 102-104.

118. Хэфиб Т.П. Кожные болезни. Диагностика и лечение / Пер. с англ. -М.: «МЕДпресс информ», 2006. - 672 с.

119. Шецирули Л.Т., Гелашвили А.П. Состояние периферического кровообращения и функциональных показателей кожи у больных дерматомикозами // VII Ленингр. микологическая конф.: Тез. докл. Л., 1968. -С. 195- 196.

120. Шилов В.Н., Сергиенко В.И. Окислительный стресс кератиноцитов этиопатогенетический фактор псориаза.// Бюллетель экспериментальной биологии и медицины.-2000.-№4.-с. 129.

121. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. Лекции для адъюнктов и аспирантов. -СПб.: ВмедА, 2002. 266 с.

122. Aditia К., Gupta M.D. et al . terbinatine therapy may be associated with development of psoriasis de novo or its exacerbation: Four case reports and a review of drug-induced psoriasis. //J.of American Academy of Dermatol. 1997, 5, P.858-862.

123. Agnieszka Zawirska, Zygmunt Adamski, Lucyna Kurek Dermatophyte infections in psoriatic pacients .//Mikologia Lekarska 2006, №4, P.287-290.

124. Albanese G. P., Lasagni A. Levi L. Crippa D. Sala G.P., Beneggi M. Studio dei iappoiti fra onicopatio psoriasica e flora micotica unueale.

125. G.Ital.Dennatol. 1987. -Vol.122. -N 5. - P.209-218.

126. Antoni C., Dechant C., Hanns-Martin Lorenz P. et al // Arthritis Rheum.2002; 47; 5,—P. 506-512.

127. Arend W.P.//Cytokine Growth Factor Rev.-2002.-Vol. 13.-P.323-340.

128. Baran R., Hay R., Haneke E., Tosti A. Onychomycosis. Informa. 2006. -P.150-152.

129. Bell-Suer S.E., Hart R., Crawford F., Torgerson D.J., Tyrrell W. et al. Oral treatments for fungal infection of the skin of the foot // Cochrane Database Syst. Rev. 2002. - № 2. - CD00 3584.

130. Bending A. Fungal nail infection: far more than an aesthetic problem// Br. J. Community Nurs. 2002. - Vol. 7, № 5. - P. 254 - 259.

131. Bhushan M., Moore Т., Herrick A.L., Griffiths C.E. // Br. J. Dermatol.-2000., Vol.142, №6.-P.l 171-1176.

132. Bradly M.C., Leidich S., Ishom N., Elewski B.E., Ghannoum M.A. Antifungal susceptibilities and genetic relatedness of serial Trichophyton rubrum isolated from patients onychomycosis of the toenail // Mycoses. — 1999. V. 42. -Suppl. 2.-P. 105-110.

133. Burzykowski T, Molenberghs G, Abeck D, Haneke E, Hay R, Katsambas, et al. High prevalence of foot disease in Europe; results of the Achilles Project. //Mycoses 2003; 46: 496-505.

134. Buslau M., 1. Menzel, Holzmann H. Fungal Flora of Human Faecec in

135. Psoriasis and Atopic Dermatitis. Mycoses. //Grosse Verlag Berlin.-1990.- Vol.33. -N 2. P.90-94.

136. Chaudhari U., Romano P., Mulcahy L. et al& // Lancet. — 2001, 357. — P. 1842—1847.

137. Cheng H., Zhang H., Cai X.H., Sun G.J. Detection of telomerase activity in the lesions of psoriasis. World Congress of Dermatology, 19th:Abstracts. Australasian J. Dermatol.- 1997.- P. 144.

138. Debets R., Timans J.C., Homey B. et al. //J. Immunol.-2001.-Vol.167.-P. 1440-1446.

139. Debruyne D., Coquerel A. Pharmakokinetics of antifungal agents in onychomycosis // Clin. Pharmakokinetic. 2001. - Vol. 40, № 6. - P. 441 - 472.

140. Dorco E., Jountova J., Tkacikova L., Wantrubova A. The frequency of Candida spp. in onychomycosis // Folia Microbiol. 2002. - Vol. 47, № 6. - P. 727 -731.

141. Drake L.A., Sher R.K., Smith E.B., Faich G.A., Smith S.L. et al. Effect of onychomycosis on quality of life // J. Am. Acad. Dermatol. 1998. - Vol. - 38, № 5.-Ptl.-P. 702-704.

142. Elder J.Т. Nair R.P. Guo S.W. The genetic of psoriasis. //Arch Dermatol. 1994. -Vol.130. -P 216-224.

143. Elewski B.E. Onychomycosis. Treatment, quality of life, and economic issue // Am. J. Clin. Dermatol. 2000. - Vol. 1, № 1. - P. 19 - 26.

144. Elewski B.E. Onychomycosis: Pathogenesis, Diagnosis and Management // Clinical. Microbiol. Reviews. 1998. - Vol. 11, № 3. - P. 415 - 429.

145. Elewski B.E., Charif M., Cooper K.D., Ghannoum M., Birnbaum J.E. Reactivity to trichophytin antigen in patients onychomycosis: effect of terbinafine //

146. J. Am. Acad. Dermatol. 2002. - Vol. - 46, № 3. - P. 371 - 375.

147. Ellis D, Marriott D, Hajjeh RA, Warnock D, Meyer W, Barton R. Epidemiology: surveillance of fungal infections.//Med Mycol. 2000; 38:P 173-182.

148. Evans E.G.V., Sigurgeirsson B. Double blind rundomized study of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazole in treatment of toenail of onychomycosis //Br. Med. J. 1999. - Vol. 318, № 7. - P. 1031 - 1035.

149. Fiallo P., Cardo P.P. Age as limiting factor of the efficasy of itraconazole for tretment of onychomycosis // Mycoses. 2001. - Vol. 44, № 5. - P. 191-194.

150. Garg J., et al. Evaluation of pan-dermatophyte nested PCR in diagnosis of onychomycosis// J. Clin. Microbiol.-2007.-Vol.45, №10.-P.3443-5.

151. Gautret P., Rodier M.N, Kauffmann-Lacroix C., Jacquemin J.L. Case report and review. Onychomycosis due to Candida parapsilopsis // Mycoses. -2000. Vol. 43, № 11 12. - P. 433 - 435.

152. Giani C., Morelli V., Cerri A., Greci C., Rossini P. et al. Usefulness of Histological Examination for the Diagnosis of Onychomycosis // Dermatology. -2001. Vol. 202, № 4. - P. 283 - 284.

153. Gillitzer R., Ritter U., Spandau U. et al. Differential expression of GRO-a and IL-8 mRNA in psoriasis: a model for neutrophil migration and accumulation in vivo. J. Invest Dermatol.-1996.-107.-№5.-P.778-782.

154. Gotz H. Onychomycosis- Its differentiation against psoriasis of the nails by means of capillary microscory.// Journal of the American Academy of Dermatology.-2002.-Vol.43.-N4.- P.34-43.

155. Griffiths C.E. Immunotherapy for psoriasis: from serendipity to selectivity. Lancet .-2002;359.-P:279-280

156. Griffiths G.E.M., Clark C.M., Chalmers R.J.G. A systematic review of treatments for severe psoriasis. Health Technol Ass.-2000.-№4.-P.: 1-125.

157. Grover C., Reddey B.S., Chaturved K.U. Onychomycosis and diagnostic significance of nail biopsy // J. Dermatol. 2003. - Vol. 30, № 2. - P.l 16 - 122.

158. Grover C., Reddy B.S.N, and K.Uma Chaturvedi. Diagnosis of nail psoriasis: importance biopsy and histopathology. // Br. J. Dermatol.- 2005, 153, P 1153-1158

159. Groves R.W., Barker J.N. Pathophysiological aspects of psoriasis. //Progress in Medicine. 1992. -N 1. P. 166-172.

160. Gupta A., Lynde C.W., Jain H., Sibbald R.G., Elewski B.F., Daniel C.R., Watleel G.N., Summerbell R.S.: A higher prevalence of onichomycosis in psoriatics compared to non-psoriatics: a multicentre stady.// Br. J. Dermatol. 2004 136., P.78-79.

161. Gupta A.K., Baran R., Summerbell R. Onychomycosis: strategies to improve efficacy and reduce recurrence // J. Eur. Acad. Dermatol.Venerol. 2002. — Vol. 16, №6. - P. 579-586.

162. Gupta A.K., Bluhm R. Ciclopirox (Loprox) gel for superficial fungal infections // Skin Therapy Lett. 2004. - Vol. 9, № 7. - P. 4 - 5, 9.

163. Gupta A.K., Chow M., Daniel C.R., Aly R. Treatments of tinea pedis // Dermatol. Clin. -2003. Vol. 21, № 3. - P. 431 - 462.

164. Gupta A.K., Cooper E.A., Ryder J.E., Nicol K.A., Chow M. et al. Optimal management of fungal infections of the skin, hair, and nails // Am. J. Clin. Dermatol. 2004. - Vol. 5, № 4. - P. 225 - 237.

165. Gupta A.K., Ryder J., Summerbell R.C. Comparision of efficacy criteria across onychomycosis trials: need for standardization // Int.J.Dermatol. — 2003. —1. Vol. 42, №4. -P. 312-315.

166. Gupta A.K., Ryder J.E.,.Baran R., Summerbell R.S. Non-dermatophyte onychomycosis // Dermatol Clin. 2003. - Vol. 21, № 2. - P. 257 - 268.

167. Gupta A.K., Ryder J.E., Johnson A.M. Cumulative meta-analysis of systemic antifungal agents for the treatment of onychomycosis // Br. J. Dermatol. -2004. Vol. 150, № 3. - P. 537 - 544.

168. Gupta A.K., Ryder J.E., Lynch L.E., Tavakkol A. The use of terbinafine in the treatment of onychomycosis in adults and special populations: a review of the evidence // J. Drugs Dermatol. 2005. - Vol. 4, № 3. - P. 302 - 308.

169. Hamnerius N, Berglund J, Faergemann J. Pedal dermatophyte infection in psoriasis// Br J Dermatol. 2004, 150, P. 1125-1128.

170. Haneke E. The potential risks of no treating onychomycosis. //2nd International Symposium on Onychomycosis. Florence. Italy. 1995. -P.3-6.

171. Haneke E., Roseeuw D. The scope of onychomycosis: epidemiology and clinical features // Int.J.Dermatol.- 1999.- Vol.38, Suppl. 2.- P.7-12.

172. Henseler T. Mucocutaneous Candida in patients with skin diseases. //Mycoses. 1995.-Vol.38.- S.I.-N 1.-P.7-13.

173. Henseler Т., Tausch I. Mycoses in patients with psoriasis or atopic dermstitis. //Mycoses. 1997. - Vol.40. - S. 1. - P.22-8.

174. Holder J., Lee A., Vekony M. Selective T-cell receptor (TCR) gene expression in early psoriatic lesions. //J.Invest.Dermatol. 1995. - Vol. 105 - N 3. -P.460-478.

175. Kaq-ar N., Ergin S., £.Ergin, B.S.Erdogan and I.Kalei The prevalence, aetiological agents and therapy of onychomycosis in patients with psoriasis.// Clinical and Experimental Dermatology, 2006; 32; P. 1-5.

176. Krueger G.G. Duvic M. Epidemiology of Psoriasis: Clinical Issues. //J.Invest. Dermatol. 1994. - P. 14-18.

177. Larsen O.K., Haedersdal M., Svejgaard E.L. The prevalence of onychomycosis in patients with psoriasis and other skin diseases.// Acta Dermato-Venereologica, 2003. - Vol.83, -N3.- P.206-209.

178. Larsen GK, Haedersdal M, Svejgaard EL. The prevalence of onychomycosis in patients with psoriasis and other skin diseases.// Acta Derm Venereol. 2003, 83, P.206-209.

179. Leibovici V., Hershko K., Ingber A., Westerman M., Leviatan-Strauss N., Hochberg M. Increased Prevalence of Onychomycosis among Psoriatic Patients in Israel.// Acta Dermato-Venereologica, 2008. - Vol.88, - N1.- P.31-33(3).

180. Osdamar S.O., Seckin D., Kandemir В., Turanli A.Y. Mast cells in psoriasis. //Dermatology.-1996.-192.-№2.-p:190.

181. Pierard-Franchimont C., Arrese J.E., Hermannes-Le T. and Pierard G.E. Epidemiology of onychomycoses assessed by histomycology in psoriatic patients.//Journal of Medical Mycology-2006, P 159-162

182. Rataporn Unngpakorn. Nondermatophyte infections of the skin and nails: Implications for therapy. Abstracts of The 17th Congress of the International Society for Human and Animal Mycology, May 25-29 2009; Tokyo, Japan, p.224

183. Scher P.K., et al. Onychomycosis:diagnosis and definition of cure// J. Am. Acad. Dermatol.-2007.-Vol.56, №6.-P.939-944.

184. Senet J.M. Robert R. Physiopathologie des candidoses. //J.Mycol.Med. 1995. -N 5. -P. 145-166.

185. Shemer A., Davidovici В., Grunwald M.H., et al. New criteria for the laboratory diagnosis of nondermatophyte moulds in onychomycosis// British J. of Dermatology.-2009.-Vol. 160.-P.3 7-39.

186. Shemer A. Combination of nail psoriasis and onychomycosis:diagnosis and treatment //X World Congress of Dermatology. Prague.- 2009

187. Sigurgeirsson В., Steinsson J.B. Risk factors associated with onychomycosis // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2004. - Vol. 18, № 1. - P. 48

188. Singri P, West D.P., Gordon K.B. Biologic therapy for psoriasis: the new therapeutic frontier.// Arch Dermatol.- 2002; 138.-P:657-663.

189. Sommer S., Sheehan-Dare R.A., Goodfield M.J., Evans E.G. Prediction of outcome in the treatment of onychomycosis // Clin. Exp. Dermatol. — 2003. Vol. 28, № 4. - P. 425 - 428.

190. Sumitomo M., Tachibana M., Murai M. et al. // Br .J.Cancer.-1999.-Vol.81 .-P.277-286.

191. Summerbell R.S. Epidemiology and ecology of onychomycosis // Dermatology. 1997. - Vol. 194. - Suppl. 1. - P. 32 - 36.

192. Svejgaard E.L., Nilson J. Onychomycosis in Denmark: prevalence of fungal infection in general practice // Mycosis. 2004. - Vol. 47, №3 - 4. - P. 313315.

193. Traupe H. Van Guip P.M. Happle R. Psiriasis vulgaris, fetal growth and genomic imprinting. //Am. J. Med. Gen. 1992. - Vol.42. - P.649-654.

194. Ungpakorn R., Lohaprathan S., Reangchainam S. Prevalence of foot diseases in outpatients attending the Institute of Dermatology, Bangkok, Thailand // Clin. Exp. Dermatol. 2004. - Vol. 29, № 1. - P. 87 - 90.

195. Van der Vleuten С.JL De Jong E.M., Van de Kerkhof P.C. Epidennal differentiation characteristics of the psoriatic plaque during treatment with calcipotriol. //Arch. Dermatol. Res. 1996. -Vol.288. -N 7. - P.366-372.

196. Yazdi A.R., Hamidi S., Fusis. Etiologies of onychomycosis in ShahreL

197. Rey, Iran: a 5-years study// Abstr. Of 10 International Congress of dermatology. Prague, Czec Republic,May 20-24, 2009.

198. Zaias N. Clinical manifestations of onychomycosis. Clin. Exp. Dermatol.-1992.-Sep; 17 (Suppl 1): 6-7.

Информация о работе

Свиридова, Карина Викторовна
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург, 2009
ВАК 03.00.24

Диссертация

Особенности диагностики и лечения онихомикоза при псориазе - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы