Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Особенности диагностики и лечения онихомикоза, обусловленного недерматомицетами

ВАК РФ 03.02.12, Микология

Автореферат диссертации по теме "Особенности диагностики и лечения онихомикоза, обусловленного недерматомицетами"

На правах рукописи

(/ /

КУБАСОВА Наталья Леонидовна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОНИХОМИКОЗА, ОБУСЛОВЛЕННОГО НЕДЕРМАТОМИЦЕТАМИ

03.02.12 - микология 14.01 Л0 - кожные и венерические болезни

1 АПР 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005566717

Санкт-Петербург - 2015

005566717

Работа выполнена в НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

Васильева Наталья Всеволодовна — доктор биологических наук, профессор. Разнатовский Константин Игоревич - доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Сергеев Алексей Юрьевич — доктор медицинских наук, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии Института профессионального образования.

Дубенский Валерий Викторович - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой дерматовенерологии.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Зашита диссертации состоится «29» апреля 2015 г. в 13:00 на заседании диссертационного совета Д 208.086.06 при государственном бюджетном образовательном учреждении ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 191015, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 195067, г. Санкт-Петербург, пр. Пискаревский, д.47, и на сайте www.szgmu.ru.

Автореферат разослан «_»_2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор 11 и у, 1И(А ^ М.А. Шевяков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Онихомикозом болеют 2-13% населения планеты, в популяции старше 60 лет - более 20%, старше 70 лет - 50%, среди больных сахарным диабетом - 30% (Thomas J. et al., 2010; Ghannoum M. et al., 2014). Возбудителями онихомикоза могут быть дерматомицеты, нитчатые недерматомицеты и дрожжи. Наиболее распространенными возбудителями являются дерматомицеты (Trichophyton spp.), однако, соотношение дерматомице-ты/нитчатые недерматомицеты/дрожжи различается в зависимости от географического региона мира и используемых диагностических критериев (Carrillo-Munoz A.J., 2007; Finch J., 2007; Chadegampour M., 2013). В связи с отсутствием общепринятых подходов при определении роли плесневых и дрожжеподобных грибов в качестве возбудителей онихомикоза, недостаточно достоверных данных об этиологии онихомикоза в различных странах мира, равно как и в нашей стране.

Значительные трудности возникают при диагностике и лечении онихомикоза, обусловленного недерматомицетами. Зачастую нитчатые недерматомицеты, выделенные из пораженных ногтевых пластинок рассматривают как контаминанты, попавшие из внешней среды, или вообще не выделяют эти грибы при посеве (при использовании сред с циклогексимидом). Нередко выделенную культуру плесневого гриба считают патогеном, не учитывая рекомендованные подходы к интерпретации результатов. С другой стороны, при выделении из ногтей Candida spp. преувеличивают их роль в этиологии онихомикоза (English M., 1976; Summerbell R. et al., 2005; Gupta A. et al., 2012).

Вызванный недерматомицетами онихомикоз трудно поддается лечению по стандартным схемам применения противогрибковых препаратов. До сих пор вопрос о схемах антимикотической терапии больных онихомикозом, обусловленным недерматомицетами, остается открытым. Гипер- и гиподиагностика онихомикоза также приводит к дополнительным ошибкам в назначении противогрибковой терапии.

Степень разработанности темы исследования. Сведения об этиологии обусловленного недерматомицетами онихомикоза, полученные с применением надежных критериев диагностики, в России практически отсутствуют, а за рубежом - малочисленны. Так, например, Gupta A. et al. провели мета-анализ 250 публикаций, посвященных диагностике и лечению обусловленного нитчатыми недерматомицетами онихомикоза стоп, и обнаружили только 6 исследований, в которых применяли надежные критерии диагностики. Только в трех исследованиях были указаны критерии полной, клинической и микологической излеченности (Gupta A. et al., 2012). В Российской Федерации проводили отдельные исследования этиологии и эффективности лечения онихомикоза, обусловленного нитчатыми недерматомицетами и дрожжами, используя разные подходы к оценке этиологической значимости выделенных микромицетов (Кожичкина Н., 2005; Кубанов А., Фриго Н., 2007; Сергеев А., 2013; Файзуллина Е„ 2013).

В связи с этим актуальным является изучение этиологии, диагностических и клинических аспектов онихомикоза, обусловленного недерматомицетами.

Цель исследования. Оптимизировать лечение онихомикоза, обусловленного нитчатыми недерматомицетами и дрожжами.

Задачи исследования:

1 Изучить этиологию онихомикоза стоп и кистей, обусловленного недерматомицетами, в Российской Федерации.

2 Определить факторы риска развития онихомикоза, обусловленного нитчатыми недерматомицетами и дрожжами.

3 Изучить особенности клинических проявлений онихомикоза стоп и кистей обусловленного недерматомицетами.

4 Определить чувствительность недерматомицетов к тербинафину, итраконазолу, флуконазолу.

5 Определить эффективность лечения онихомикоза, обусловленного нитчатыми недерматомицетами и дрожжами.

6 Разработать алгоритм лечения онихомикоза, вызванного недерматомицетами.

Научная новизна исследования:

Впервые выявлены географические различия в этиологии онихомикоза стоп и кистей, обусловленного недерматомицетами, в различных федеральных округах (ФО) Российской Федерации.

Впервые выявлены достоверно значимые факторы риска онихомикоза, обусловленного нитчатыми недерматомицетами (травма) и дрожжами (сахарный диабет).

Впервые определена эффективность длительной (в течение 1,5 лет) комплексной терапии онихомикоза стоп и кистей, обусловленного нитчатыми недерматомицетами (пульс-терапия итраконазолом, аморолфин, аппаратная обработка) и дрожжами (флуконазол, аморолфин), с применением надежных критериев диагностики.

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные результаты о соотношении микромицетов в этиологии онихомикоза (дерматомицеты / нитчатые недерматомицеты / дрожжи) в различных регионах Российской Федерации вносят вклад в изучение глобальной эпидемиологии онихомикоза. Показана важность определения этиологии онихомикоза для проведения эффективной терапии. Установлено, что длительная комплексная терапия (итраконазол, флуконазол, аморолфин) с аппаратной обработкой ногтей повышает эффективность лечения онихомикоза, обусловленного недерматомицетами. Разработан алгоритм лечения онихомикоза, обусловленного недерматомицетами.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр медицинской микробиологии и дерматовенерологии, в лечебную работу микологической клиники ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, а также в лечебно-диагностическую работу

ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России, СПб ГБУЗ «Городской кожно-венерологический диспансер».

Методология и методы исследования. Настоящее исследование — проспективное (по времени сбора данных и формированию выборки), многоцентровое, динамическое (по временным параметрам), выполнено в течение 7 лет (с октября 2007 г. по сентябрь 2014 г.). Объект исследования — пациенты с клиническими признаками онихомикоза. Использовали клинические, лабораторные (серологические, микробиологические, патоморфологические, молекулярные), инструментальные методы диагностики. Проводили статистическую обработку результатов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Нитчатые недерматомицеты (Scopulariopsis spp., Aspergillus spp., Fusarium spp., Acremonium spp., Chaetomium spp., Alternaría spp., Trichoderma longibrachiatum, Aphanoascus keratinophilus) и дрожжи (Candida spp., Trichosporon spp., Geotrichum candidum) являются распространенными возбудителями онихомикоза стоп в Российской Федерации (от 11% до 23% и от 8% до 22%, соответственно).

2 Наиболее распространенным клиническим вариантом (74%) обусловленного недерматомицетами онихомикоза стоп в Российской Федерации является дистально-латеральный тип поражения ногтевых пластинок.

3 Эффективность комплексного лечения онихомикоза стоп, обусловленного нитчатыми недерматомицетами и дрожжами (итраконазол, флуконазол + аморолфин), достоверно выше при длительной (до 1,5 лет) систематической аппаратной обработке ногтевых пластин.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов работы обусловлена достаточной презентативной выборкой обследованных больных, использованием современных адекватных методов и критериев статистической обработки. В работе использованы современные методики диагностики онихомикоза и лечения больных.

Результаты научной работы были представлены на Всероссийской научно-практической конференции по медицинской микологии (XIII Кашкинские чтения, 2010 г.) и Всероссийской научно-практической конференции по медицинской микробиологии и клинической микологии (XVII Кашкинские чтения, 2014 г.).

Личное участие автора в получении результатов. Автором самостоятельно проведено обследование 510 больных с подозрением на наличие онихомикоза и лечение 303 пациентов с онихомикозом стоп и кистей. Автор участвовал в организации и проведении многоцентрового исследования этиологии онихомикоза в регионах Российской Федерации, организовал лабораторные исследования, проанализировал отечественную и зарубежную литературу по изучаемой теме, сформировал базу данных, предложил алгоритм лечения онихомикоза, вызванного недерматомицетами, сформулировал выводы и практические рекомендации. После завершения курса комплексной антимикотической терапии осуществлял динамическое наблюдение за пациентами.

Публикации по материалам исследования. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией (ВАК) при Министерстве образования и науки Российской Федерации и 2 публикации в материалах Всероссийских конференций.

Объем и структура работы. Материалы работы изложены на 121 страницах машинописного текста и включают введение, обзор данных литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, включающий 48 отечественных и 132 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 4 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных в работе задач были обследованы 1830 больных, в том числе с клиническими признаками онихомикоза стоп — 1740, онихомикоза кистей - 60, онихомикоза кистей и стоп - 30, из четырех федеральных округов (Северо-Западного, Центрального, Приволжского, Южного) Российской Федерации.

В соответствии с критериями включения (пациенты старше 18 лет, подписание информированного согласия, клинические признаки онихомикоза стоп) и исключения (отсутствие информированного согласия, беременность и лактация, наркотическая или алкогольная зависимость, применение наружных противогрибковых средств менее, чем за 6 месяцев до начала исследования, прием системных антимикотиков менее, чем за 12 месяцев до начала исследования, наличие дерматозов, протекающих с поражением ногтевых пластинок), в многоцентровое исследование этиологии онихомикоза стоп были включены 1740 больных с клиническими признаками онихомикоза в возрасте от 18 лет до 82 лет, средний возраст составил 51,8 ± 14,5 лет. Из них мужчин было 734 (45%) в возрасте 50,21 ± 15,5 года, а женщин - 1006 (55%) в возрасте 50,25 ± 14,5 лет.

Во время первого визита пациента к врачу проводили сбор патологического материала (соскоб с ногтевых пластин) для микологического исследования, с учетом критериев включения и исключения и доставляли в НИЛ микологического мониторинга и биологии грибов (зав. НИЛ Богомолова Т.С.) и НИЛ «Российская коллекция патогенных грибов» (зав. НИЛ Чилина Г.А.).

Для микроскопии патологического материала использовали 30% КОН с добавлением флюорохрома (калькофлюора белого) и препарат просматривали в люминесцентном микроскопе. Отмечали наличие или отсутствие характерных грибных структур: гифы гриба, артроспоры, дрожжевые почкующиеся клетки, псевдомицелий. Патологический материал для культурального исследования засевали на агаризованную среду Сабуро с левомицетином не менее, чем в 20 точек. Посевы инкубировали при 28°С в течение 2-3-х недель. Выросшие куль-

туры нитчатых грибов идентифицировали по морфологическим и биохимическим свойствам, в соответствии с определителем грибов (De Hoog S. et al., 2011). Для видовой идентификации дрожжей использовали метод «ростковых трубок» и тест-систему «Auxacolor 2» (Bio-Rad, Франция).

Диагноз онихомикоза, обусловленного дерматомицетом, считали установленным при выделении из патологического материала культуры дермато-мицета и положительном результате прямой микроскопии соскобов с ногтевых пластинок. При выделении из патологического материала дрожжей и нитчатых грибов (недерматомицетов) использовали следующие критерии диагностики онихомикоза, обусловленного недерматомицетами: наличие элементов гриба при прямой микроскопии, количество выросших колоний одного вида гриба (не менее, чем в пяти из 20 точек посева), либо повторное выделение одного и того же вида гриба-недерматомицета при отсутствии роста дерматомицета (Summerbell R. et al., 2005; Gupta A. et al., 2012).

Определение чувствительности дрожжей к флуконазолу проводили диско-диффузионным методом CLSI М-44А. Результаты определения чувствительности штаммов дрожжей к флуконазолу учитывали на микробиологическом анализаторе BIOMIC Vision. Для определения чувствительности нитчатых грибов к тербинафину и итраконазолу использовали метод последовательных разведений в жидкой среде Сабуро (Богданова Т.В. и др., 2008). Минимальной подавляющей концентрацией (МПК) антимикотика считали разведение в той пробирке, в которой визуально отсутствует рост микромицета. Определение чувствительности микромицетов к антимикотикам выполнено в НИЛ микологического мониторинга и биологии грибов (н.с. Выборнова И.В.).

Лечение проведено 300 больным (254 - с онихомикозом стоп и 46 - с онихомикозом кистей). Комплексная терапия включала назначение одного из трех системных антимикотиков (тербинафин, итраконазол, флуконазол) и наружную терапию лаком, содержащим аморолфин (2 раза в неделю), а для 254 больных онихомикозом стоп была дополнена периодической аппаратной обработкой ногтей (1 раз в 1,5 месяца). Перед началом наружной терапии всем

больным онихомикозом проводили аппаратную подчистку ногтевых пластин, стоп и кистей в условиях подиатрического кабинета в НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, с помощью аппарата для обработки ногтевых пластин при онихомикозе Berthold S-35. Независимо от применяемого системного ан-тифунгального препарата, один раз в месяц пациентам проводили клинический и биохимический (аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (ACT), билирубин, креатинин) анализы крови и общий анализ мочи.

Выбор антимикотика зависел от этиологии онихомикоза. Пациенты были распределены на 8 групп. При онихомикозе, подтвержденном только микроскопически (I и V группы) или обусловленном дерматомицетами (II и VI группы), пациенты получали тербинафин по 250 мг в сутки в течение 12 недель (при онихомикозе стоп) и 6 недель (при онихомикозе кистей). При онихомикозе, обусловленном нитчатыми недерматомицетами, назначали итраконазол по 400 мг в сутки в течение недели (3 курса) при поражении ногтей стоп (группа IV) и 2 курса — при поражении кистей (группа VIII). При онихомикозе, обусловленном Candida spp., назначали флуконазол в дозе 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 месяцев при поражении стоп (группа III) и 3 месяцев - при поражении кистей (группа VII). Наружную терапию лаком (аморолфин) проводили во время всего периода приема системных антимикотиков во всех группах и далее до полного отрастания ногтевой пластинки или до 71 недели (1,5 года). Применение лака аморолфин прекращали не менее, чем за 7 дней до последнего визита пациента.

Оценку эффективности терапии проводили на 24 неделе от начала терапии для всех групп больных и на 72 неделе для больных с онихомикозом, обусловленным недерматомицетами. Оценивали клиническую (полное отрастание здоровых ногтевых пластинок), микологическую (отрицательные результаты микроскопии и посева) и полную (сочетание клинического и микологического излечения) эффективность лечения онихомикоза.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное

распределение, применяли t-критерий Стьюдента, ранговый U-критерий Вил-коксона-Манна-Уитни, а при сравнении частотных величин — - критерий Пирсона и точный метод Фишера. Динамику полного излечения оценивали по принципу связных выборок по критериям Вилкоксона и Фридмана. Использовали также методы множественных межгрупповых различий: Н-критерий Краскела-Уоллиса, факторный дисперсионный анализ (ANOVA). При сравнении парных (сопряженных) выборок использовали парный ^-критерий (Стьюдента). Анализ зависимости между признаками проводили с помощью г-критерия Пирсона, г5-критерия Спирмена и %2-критсрия Пирсона. Использовали также линейный дискриминантный, кластерный и факторный (метод главных компонент) анализ. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. Статистическую обработку материала выполняли с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows версия 6.0 Лицензия № AXXR402C29502 3FA).

Результаты исследований. Установлено, что диагноз онихомикоза был подтвержден при микроскопическом исследовании соскобов с ногтевых пластинок пациентов с клиническими признаками онихомикоза из различных регионов Российской Федерации в 78% случаев и в 37% - подтвержден культу-рально (таблица 1). Чувствительность культурального метода диагностики в нашем исследовании была ниже, чем микроскопического; в других исследованиях представлены данные о выделении культур в 30-50% случаев (Сергеев А.Ю., 2002; Baran R., et al., 2006; Gupta A. et al., 2012).

Таблица 1 - Результаты микологического исследования образцов ногтевых пластинок

Клинический диагноз Прямая микроскопия Посев

Онихомикоз стоп (п=1740) 1224(72%) 400 (23%)

Онихомикоз кистей (п=60) 46 (76%) 22 (36%)

Онихомикоз кистей и стоп (п=30) 26 (86%) 16 (53%)

Всего: 1830 1296 (78%) 438 (37%)

В ходе культурального исследования 1740 соскобов с ногтевых пластинок стоп выделено 400 штаммов микромицетов. Установлено, что основными

возбудителями онихомикоза стоп были дерматомицеты (70%). Нитчатые недерматомицеты и дрожжи при онихомикозе стоп были выделены в одинаковых пропорциях (по 15%). Таким образом, среди возбудителей онихомикоза стоп соотношение дерматомицетов к нитчатым недерматомицетам и дрожжам в 4-х ФО Российской Федерации составило 4,6:1:1 (таблица 2).

Таблица 2 - Этиология онихомикоза стоп в федеральных округах Российской Федерации

Северо-Западный (п* =216/864)

Центральный (п=65/300)

Приволжский (п=107/433)

Южный (п=12/143)

Trichophyton rubrum (148) T. tonsurans (7) T. interdigitale (3) T. mentagrophytes (2) Candida sp.(14) Candida albicans (7) Candida parapsilosis (5) Candida guilliermondii (1) Candida lusitaniae (1) Candida dubliniensis (1) Trichosporon sp. (1) Aspergillus versicolor (5) Aspergillus terreus (1) Aspergillus nidulans (1) Acremonium sp. (4) Fusarium sp. (8) Scopulariopsis brevicaulis (5) Chaetomium globosum (1) Chaetomium sp. (1)_

Trichophyton rubrum (42) T. interdigitale (5) T. tonsurans (5) Aspergillus versicolor (2) Aspergillus flavus (1) Aspergillus Candidus (1) Fusarium sp. (1) Scopulariopsis brevicaulis (1)

Scopulariopsis sp. (1) Candida sp. (4) Geotrichum candidum (1) Candida

guilliermondii (1)

Trichophyton rubrum (45)

T. mentagrophytes (6) T. interdigitale (5) T. tonsurans (3) Candida parapsilosis (17) Candida sp.(5) Trichosporon sp.(l) Scopulariopsis brevicaulis (19)

Aphanoascus keratinophilus (2)

Aspergillus flavus (1) Alternaria alternata (1) Chaetomium globosum (1) Trichoderma longibrachiatum (1)

Trichophyton rubrum (9)

Candida parapsilosis (1) Scopulariopsis brevicaulis. (1) Aspergillus versicolor (1)

* п = кол-во культур / кол-во пациентов

Нами были обнаружены различия в соотношении дерматомицетов и недерматомицетов в этиологии онихомикоза стоп в зависимости от географического региона. Выявлены особенности этиологии онихомикоза стоп в Приволжском ФО, где онихомикоз стоп был обусловлен недерматомицетами в 45% случаев, то есть значительно чаще, чем в других регионах Российской Федерации (р<0,05). В этом округе отмечено снижение встречаемости

дерматомицетов (55%) в сравнении с другими округами (р<0,001), увеличение доли нитчатых недерматомидетов (23%) в сравнении с Северо-Западным и Центральным ФО (р<0,05) и увеличение доли дрожжей (22%) в сравнении с Центральным и Южным ФО (р<0,05) (рис. 1).

**(АВ) *(АВС)

I i - дерматомицеты; ^ - дрожжи; - нитчатые недерматомицеты; *р<0,001, **р<0,05, ***р<0,05

Рисунок 1 — Этиологическая структура онихомикоза стоп в регионах России Обнаружено, что в Российской Федерации в структуре возбудителей онихомикоза стоп преобладали грибы рода Trichophyton (Т. rubrum - 61,3%, Т. tonsurans - Ъ,1%, Т. mentagrophytes - 2%, Т. interdigitale - 3,2%). Нитчатые недерматомицеты были представлены 8 родами грибов: Scopulariopsis spp. -6,5%, Aspergillus spp. - 3,4%, Fusarium spp. - 2%, Acremonium spp. - 1%, Chaetomium spp. - 1%, Aphanoascus keratinophilus — 0,5%, Alternaria alternata — 0,3%, Trichoderma longibrachiatum — 0,3%.

Среди дрожжей доминировали грибы рода Candida (Candida parapsilosis -5,7%, Candida albicans - 1,7%, Candida spp. - 5,7%, Candida guilliermondii -0,5%, Candida lusitaniae - 0,3%, Candida dubliniensis - 0,3%). Trichosporon spp. (0,5%), Geotrichum candidum (0,3%) встречались реже (таблица 2).

Следует заметить, что по зарубежным данным, грибы рода Candida, как правило, также являются основными возбудителями среди дрожжей, поражающих ногтевые пластинки стоп. Редкие виды Candida встречали в единичных случаях онихомикоза, как в настоящем исследовании, так и в других регионах мира.

В ходе исследования установлено, что грибы Fusarium spp. (8 штаммов) чаще выявляли в Северо-Западном регионе, a Scopulariopsis brevicaulis (19 штаммов) и Candida parapsilosis (13 штаммов) - в Приволжском ФО. Как и в странах Европы, наиболее частыми нитчатыми недерматомицетами среди возбудителей онихомикоза стоп в нашем исследовании были Scopulariopsis spp., Aspergillus spp., Acremonium spp., Fusarium spp. Реже встречали Alternaria sp., Chaetomium sp., Trichoderma sp., Aphanoascus sp. В мире наиболее частыми возбудителями плесневого онихомикоза стоп являются Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium spp., Aspergillus spp., Scytalidium dimidiatum и Acremonium spp. (Gupta A. et al., 2012). Наши данные совпадают с данными зарубежных исследователей, которые выявили, что в более теплом и влажном климате, например, в Греции, Израиле, Иране, Индии, Колумбии значительно чаще встречаются недерматомицеты (нитчатые и дрожжи) как возбудители онихомикоза стоп (Segal R. et al., 2000; Alvarez M. et al., 2004; Garg A. et al., 2004; Ioannidou DJ. et al., 2006; Chadeganipour M. et al., 2010).

В нашем исследовании установлено, что так же, как и во многих географических регионах мира, основными возбудителями онихомикоза кистей были дрожжи (64%), преимущественно Candida spp.; дерматомицеты (Т. rubrum, Т. tonsurans) были на втором месте (27%). Среди возбудителей онихомикоза кистей плесневые грибы (9%) были представлены Fusarium spp. Исключение составляли результаты, полученные в Индии, где в качестве возбудителей онихомикоза кистей преобладали нитчатые недерматомицеты (Garg А. et al., 2004).

Таким образом, этиология онихомикоза стоп существенно отличается от этиологической структуры онихомикоза кистей. Следовательно, при заборе материала у больных с распространенным онихомикозом для микологического исследования необходимо отбирать пробы с ногтевых пластинок стоп и кистей раздельно, чтобы избежать диагностических ошибок.

В нашем исследовании дерматомицеты чаще поражали 2-5 ногтевых пластинок (50%), редко (14%) - только 1 ноготь (р<0,001). Нитчатые

недерматомицеты поражали разное количество ногтей примерно с равной частотой. Дрожжи поражали от 2 до 5 ногтей в 52% случаев, 1 ноготь — в 20% случаев. В ходе исследования были выявлены 5 типов поражения ногтевых пластинок стоп. Дистально-латеральный тип поражения (п=313) превалировал над всеми другими типами (белый поверхностный, тотальный, проксимальный, проксимальный с паронихией) при онихомикозе, обусловленном нитчатыми недерматомицетами (84%), дрожжами (78%), дерматомицетами (77%) (таблица

3).

Таблица 3 — Типы поражения ногтевых пластинок стоп в зависимости от возбудителя

Типы поражения ногтевых пластин Возбудители

Дерматомицеты Дрожжи Нитчатые недерматомицеты

Белый поверхностный (п=24) 21 (7%) 2 (3%) 1 (2%)

Дистально-латеральный (п=313) 226 (77%) 46 (78%) 41 (84%)

Проксимальный (п=3) 3 (1%) 0 0

Проксимальный с паронихией (п=1) 0 1 (2%) 0

Тотальный (п=59) 42(15%) 10(17%) 7 (14%)

Всего: (п=400) 292(100%) 59 (100%) 49(100%)

Примечание: х2=1,1; (11=6; р=0,1

В ходе исследования онихомикоза стоп нами не выявлено взаимосвязи между клиническими типами поражения ногтевых пластинок и видом возбудителя. Однако, некоторые зарубежные исследователи отмечали, что дерматоми-цеты чаще вызывают дистально-латеральный тип онихомикоза, а недерматомицеты - проксимальный и белый поверхностный типы (Вагап Я. е! а!., 2006).

При анализе факторов риска развития онихомикоза стоп мы установили, что, независимо от этиологии (дерматомицеты, дрожжи, нитчатые недерматомицеты), основным фактором было нарушение периферического кровообращения нижних конечностей (49%, 42% и 35%, соответственно). При онихомикозе стоп, обусловленном нитчатыми недерматомицетами, частым фактором риска была травма ногтя (27%; р<0,05). При онихомикозе стоп, обусловленном дрожжами, наиболее значимым фактором риска был сахарный диабет 2 типа (25%) (таблица 4).

Таблица 4 — Факторы риска развития онихомикоза стоп, обусловленного дерматомицетами и недерматомицетами

Факторы риска (количество больных) Дерматомицеты Дрожжевые Нитчатые недерма-томицеты

Глюкокортикостероиды (п=12) 9 (3%) 1 (4%) 2 (8%)

Иммуносупрессоры (п=49) 45 (13%) 1 (4%) 3(11%)

Сахарный диабет 2 типа (п=31) 21 (6%) 6 (25%)** 4 (15%)

Генетическая предрасположенность (п=53) 51 (15%) 1 (4%) 1 (4%)

Нарушение периферического кровообращения (п=192) 173 (49%) 10(42%) 9 (35%)

Травма (п=63) 51 (14%) 5 (21%) 7 (27%)*

Всего: (п=400) 350 (100%) 24 (100%) 26 (100%)

Примечание-. * - р<0,05; ** - р<0,01

При онихомикозе кистей, независимо от категории возбудителя, основным фактором риска в нашем исследовании была травма ногтя (77%), тогда как в зарубежной литературе обычно отмечают сахарный диабет (Вагап Я. е1 а1., 2006).

Наше исследование показало, что эффективность терапии онихомикоза стоп в группе больных, у которых диагноз был подтвержден только микроскопически, была достоверно ниже, чем в группе больных с доказанным поражением ногтей дерматомицетами (микроскопия и посев), несмотря на то, что больные этих групп принимали тербинафин по одинаковой схеме (таблица

5).

Таблица 5 - Результаты комплексного лечения больных онихомикозом стоп с неустановленной этиологией и обусловленным дерматомицетами

Возбудитель Эффективность лечения Микромицеты* (п =143) Дерматомицеты (п = 80)

Тербинафин 250 мг/сут. 12 нед. Тербинафин 250 мг/ сут. 12 нед. Р

Группы I II

Срок оценки, в неделях 24 24

Микологическая 125 (87%) 78 (97,5%) <0,05

Клиническая 114(79%) 76 (95%) <0,01

Полная 96 (67%) (92,5%) <0,001

Примечание: * — микроскопия «+», посев «-»

Аналогичные результаты лечения в зависимости от установления этиологии наблюдали у больных онихомикозом кистей (группы V и VI) (таблица 6).

Таблица 6 - Результаты комплексного лечения больных онихомикозом кситей с неустановленной этиологией и обусловленным дерматомицетами

Возбудитель Эффективность лечения Микромицеты* (п =24) Дерматомицеты (п=б)

Тербинафин 250 мг/сут. 6 нед. Тербинафин 250 мг/ сут. 6 нед. Р

Группы V VI

Срок оценки, в неделях 24 24

Микологическая 23 (96%) 6(100%) >0,05

Клиническая 17(71%) 5 (83%) <0,05

Полная 16 (67%) 5 (83%) <0,001

При определении чувствительности культур плесневых грибов -возбудителей онихомикоза к антимикотическим препаратам in vitro выявлены высокие значения минимальных подавляющих концентраций (МПК) тербинафина (от 0,5 до >1 мкг/мл) и итраконазола (50-100 мкг/мл) для Fusarium spp. и Acremonium spp. Из 5 изученных штаммов Aspergillus spp. высокие значения МПК итраконазола (100 мкг/мл) и тербинафина (>1 мкг/мл) получены только для одного изолята Aspergillus versicolor. Для грибов Scopulariosis brevicaulis МПК тербинафина были высокими (0,25 мкг/мл), а МПК итраконазола (0,1 мкг/мл) — в пределах чувствительности. В нашем исследовании установлено, что к флуконазолу были чувствительны все выделенные изоляты Candida spp. и Trichosporon spp., тогда как редкий вид -Geotrichum candidum (1) проявил умеренную чувствительность к флуконазолу.

В нашем исследовании эффективность (полная) комплексной терапии у больных онихомикозом стоп и кистей, обусловленным дрожжами и нитчатыми недерматомицетами, была достоверно выше на 72 неделе наблюдения в сравнении с ранним сроком (24 неделя) (таблицы 7, 8).

Таблица 7 - Эффективность комплексной терапии онихомикоза стоп, обусловленного недерматомицетами

Возбудитель Эффективность лечения Дрожжи (п = 18) Нитчатые микромицеты (п=13)

Флуконазол 150 мг 6 мес. Флуконазол 150 мг 6 мес. Итраконазол 400 мг 3 пульса Итраконазол 400 мг 3 пульса

Группы III III IV IV

Срок оценки, в неделях 24 72 24 72

Микологическая 16 (88%) 16 (88%) 10 (77%) 11 (85%)

Клиническая 13 (72%) 15 (83%) 8(61%) 11 (85%)

Полная 10 (55%) 15 (83%)* 6 (46%) 11 (85%)**

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,05

На 72 неделе наблюдения полное излечение больных с онихомикозом стоп, обусловленным дрожжами, составляло 83%, а обусловленного нитчатыми недерматомицетами - 85%, по сравнению с 55% и 46%, соответственно, на сроке 24 недели (р<0,05).

Таблица 8 - Результаты комплексного лечения онихомикоза кистей, обусловленного недерматомицетами

Возбудитель Дрожжи (п=14) Нитчатые микромицеты (п=2)

Эффективность Флуконазол 150 мг 3 мес.* Флуконазол 150 мг 3 мес.* Итраконазол 400 мг Итраконазол 400 мг

лечения 2 пульса* 2 пульса*

Группы VII VII VIII VIII

Срок оценки, в неделях 24 72 24 72

Микологическая 13 (93%) 12 (86%) 2(100%) 1 (50%)

Клиническая 9 (64%) 12 (86%) 1 (50%) 1 (50%)

Полная 8 (57%) 12 (86%)** 1 (50%) 1 (50%)

Примечание: * + аморолфин, ** -р<0,05

Аналогичные результаты получены и при комплексном лечении онихомикоза кистей, обусловленного недерматомицетами. На 72 неделе микологическое, клиническое и полное излечение при онихомикозе, обусловленном дрожжами составило 86%, причем полное излечение было достоверно выше по сравнению со сроком 24 недели (р<0,05) (критерий Вилкоксона-Фридмана).

В данном исследовании было 13 больных с онихомикозом стоп, обусловленным нитчатыми недерматомицетами и получавших комплексную терапию (таблица 9).

Таблица 9 - Результаты комплексного лечения онихомикоза стоп и кистей, обусловленного недерматомицетами, в зависимости от вида возбудителя (72 недели)

Вид микромицета Количество больных / излеченных

Стопы Кисти

Fusarium spp. 4/3 2/1

Aspergillus versicolor 3/3 0

Scopulariopsis brevicaulis 2/2 0

Acremonium spp. 2/1 0

Aspergillus nidulans 1/1 0

Aspergillus terreus 1/1 0

Итого 13/11 2/1

Примечание: эффективность - полная излеченность (микологическое + клиническое излечение)

Неудача терапии была отмечена в случаях фузариоза (1/4, онкогематологический больной с иммуносупрессией) и акремониоза (1/2). В случаях онихомикоза, обусловленного Acremonium spp., в исследованиях зарубежных авторов терапия итраконазолом была неэффективна (3/3) (Gupta А. et al., 2012).

Мы достигли полного излечения при комплексной терапии флуконазолом онихомикоза стоп (15/18) и кистей (12/14), обусловленного Candida spp., и 1/1 пациента с онихомикозом кистей и стоп, обусловленного Trichosporon mucoides (таблица 10).

Таблица 10 - Результаты комплексного лечения онихомикоза стоп и кистей, обусловленного дрожжами, в зависимости от вида возбудителя (72 недели)

Вид микромицета Количество больных / излеченных

Стопы Кисти

Candida sp. 6/5 5/4

Candida lusitaniae 1/1 1/1

Candida parapsilosis 4/3 4/3

Candida albicans 4/3 3/3

Trichosporon mucoides 1/1 1/1

Candida dubliniensis 1/1 0

Candida guilliermondii 1/1 0

Итого 18/15 14/12

Примечание: эффективность - полная излеченность (микологическое + клиническое излечение)

В связи с этим, следует отметить исследование, где сообщается о неэффективности лечения онихомикоза стоп, обусловленного Candida spp., при ис-

пользовании системных антимикотиков итраконазола и тербинафина, так как излечение не было достигнуто (0/9 и 0/7) (Warshaw Е.М. et al., 2005). Продолжительность этого наблюдения совпадала (72 недели) с нашим исследованием, что является дополнительным аргументом в пользу комплексной терапии и длительного (по крайней мере, до 1,5 лет) применения наружной терапии (5% аморолфин) и аппаратной подчистки ногтей. Данные, полученные in vitro зарубежными исследователями, свидетельствуют о потенциальном синергидном эффекте аморолфина и флуконазола в отношении дрожжей и дерматомицетов, что является еще одним подтверждением рационального применения комбинированной терапии — системного и топического препаратов (Polak A. et al., 2004).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в Российской Федерации, в регионах с теплым и влажным климатом, доля онихомикоза стоп, обусловленного недерматомицетами, выше в сравнении с регионами с более холодным климатом, что совпадает с глобальной тенденцией.

На основании полученных в нашей работе данных можно заключить, что независимо от локализации патологического процесса (стопы, кисти) эффективность терапии онихомикоза, обусловленного как дерматомицетами, так и недерматомицетами, с учетом этиологического фактора микотической патологии, достоверно выше, чем при эмпирической терапии. В ситуациях, когда клиническое течение онихомикоза приобретает нетипичный характер, стандартные методы терапии оказываются неэффективными, развиваются рецидивы, можно предположить, что онихомикоз обусловлен недерматомицетами (нитчатыми и дрожжами). Результаты нашего исследования показывают, что путь к успешному лечению онихомикоза, обусловленного нитчатыми недерматомицетами и дрожжами - применение надежных критериев диагностики (микроскопия, повторные посевы патологического материала с выделением того же вида возбудителя при отсутствии роста дерматомицета) и назначение лечения с учетом этиологии, применения комбинированных (комплексных) схем терапии, вклю-

чающих системные антимикотики, длительное наружное лечение и систематическую аппаратную подчистку пораженных ногтей.

Алгоритм лечения онихомикоза, обусловленного недерматомицетами

22

ВЫВОДЫ

1 Установлено, что в этиологии онихомикоза стоп в федеральных округах Российской Федерации (Приволжском, Северо-Западном, Центральном и Южном) дерматомицеты (70%) превалируют над нитчатыми недерматомицетами (15%) и дрожжами (15%). В Приволжском федеральном округе доля Trichophyton spp. (55%) в структуре возбудителей онихомикоза стоп достоверно ниже, чем в Северо-Западном (74%), Центральном (81%) и Южном округах (75%); доля плесневых грибов (23%) - выше, чем в СевероЗападном (12%) и Центральном округах (10%); доля дрожжей (22%) - выше, чем в Центральном (9,3%) и Южном (8,3%) округах (р<0,05). В этиологии онихомикоза кистей (Северо-Западный округ) преобладают дрожжи (64%); реже встречаются дерматомицеты (27%) и нитчатые недерматомицеты (9%).

2 Основными возбудителями онихомикоза стоп, обусловленного нитчатыми недерматомицетами, являются Scopulariopsis spp. (45%), Aspergillus spp. (22%), Fusarium spp. (15%), Acremonium spp. (7%), редкими - Chaetomium spp. (5%), Aphonoascus spp. (3%), Trichoderma spp. (1,5%), Alternaria spp. (1,5%). Среди дрожжей основными возбудителями являются Candida spp. (97%), редкими - Trichosporon spp. (1,5%) и Geotrichum spp. (1,5%).

3 При обусловленном нитчатыми недерматомицетами онихомикозе стоп наиболее частыми факторами риска являются нарушение периферического кровообращения (35%) и травма ногтя (27%) (р<0,05); при обусловленном дрожжами онихомикозе стоп — нарушение периферического кровообращения (42%) и сахарный диабет 2 типа (25%) (р<0,01). При вызванном дрожжами онихомикозе кистей статистически значимым фактором риска была травма ногтя (90%) (р=0,02).

4 Основным клиническим вариантом онихомикоза стоп, обусловленного нитчатыми недерматомицетами и дрожжами, является дистально-латеральный тип поражения (84% и 78%, соответственно).

5 Нитчатые недерматомицеты - возбудители онихомикоза отличаются высокими показателями МПК тербинафина (за исключением Aspergillus spp.) и итраконазола (за исключением Scopulariopsis spp.), дрожжи — высокой чувствительностью к флуконазолу in vitro.

6 Эффективность комплексной терапии онихомикоза стоп, обусловленного нитчатыми недерматомицетами и дрожжами, достоверно повышается при длительном (до 1,5 лет) применении 5% аморолфина и регулярной аппаратной обработке ногтей (с 46% через 24 недели наблюдения до 85% через 72 недели при применении итраконазола и с 55% до 83% при применении флуконазола, р<0,05). Эффективность комплексной терапии флуконазолом онихомикоза кистей, обусловленного дрожжами, повышается при длительном (до 1,5 лет) применении 5% аморолфина и регулярной аппаратной обработке ногтей (с 57% через 24 недели наблюдения по сравнению с 86% через 72 недели, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение пациента с измененными ногтевыми пластинками необходимо начинать только после лабораторного подтверждения диагноза онихомикоза (включая микроскопическое и культуральное исследование).

2. Для успешного лечения онихомикоза, вызванного условно-патогенными микромицетами (нитчатыми недерматомицетами и дрожжами), необходимо подтверждать их этиологическую значимость, используя современные критерии диагностики (микроскопия, повторные посевы с выделением одного и того же вида гриба, отсутствие роста дерматомицетов).

3. При онихомикозе стоп, обусловленном Scopulariopsis spp., Aspergillus spp., Fusarium spp., рекомендуется длительное комплексное лечение, включая итраконазол 400 мг в сутки (3 курса пульс терапии), в сочетании с лаком (5% аморолфин) 1 раз в неделю и аппаратной обработкой ногтевых пластинок до отрастания здорового ногтя.

4. При онихомикозе стоп, обусловленном дрожжами, рекомендуется длительное комплексное лечение, включая флуконазол 150 мг в неделю в течение 6 месяцев в сочетании с лаком (5% аморолфин) 1 раз неделю и аппаратной обработкой ногтевых пластин до отрастания здорового ногтя.

ПЕРСПЕКТИВНОСТЬ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

1 Необходимо дальнейшее проведение контролируемых клинических исследований для разработки оптимальных методов лечения вариантов онихомикоза, обусловленного различными видами недерматомицетов.

2 Разработка молекулярно-биологических тест-систем для обнаружения и дифференциации возбудителей онихомикоза (дерматомицеты, недерматомицеты, дрожжи) в пораженной ногтевой пластинке.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пупкова М.А. Этиологическая роль недерматомицетов в патогенезе онихомикоза / М.А. Пупкова, Н.Л. Кубасова // Проблемы медицинской микологии. - 2008. - Т.10, №2, - С. 72-73.

2. Этиология онихомикоза стоп в г. Санкт-Петербурге и г. Москве. Результаты проспективного открытого многоцентрового исследования / Н.В. Васильева, К.И. Разнатовский, Н.Л. Кубасова и др. // Проблемы медицинской микологии. - 2009. - T.l 1, №2. - С. 14-18.

3. Кубасова Н.Л. Особенности этиологии и лечения онихомикоза кистей, обусловленного недерматомицетами / Н.Л. Кубасова // Проблемы медицинской микологии. - 2010. - Т.12, №2, - С. 103-104.

4. Кубасова Н.Л. Особенности диагностики и лечения онихомикоза стоп, обусловленного нитчатыми недерматомицетами и дрожжами / Н.Л. Кубасова, Н.В. Васильева, О.А. Клиценко // Проблемы медицинской микологии. - 2010. - Т.12, №3, - С. 25-28.

5. Пупкова М.А. Кератинолитическая активность некоторых микромицетов, выделенных из ногтевых пластин пациентов с онихомикозом / М.А. Пупкова, Н.В. Васильева, Н.Л. Кубасова // Проблемы медицинской микологии. -2010. - Т.12, № 3, - С. 29-38.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ CLSI - Clinical and Laboratory Standards Institute (Институт клинических и лабораторных стандартов, США) spp. — виды (микромицетов) АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза МПК — минимальная подавляющая концентрация ФО - федеральный округ

Кубасова, Н.Л. Особенности диагностики и лечения онихомикоза, обусловленного недерматомицетами: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 03.02.12 - микология, 14.01.10 — кожные и венерические болезни / Кубасова Наталья Леонидовна. - СПб, 2015. 24 с.

Подписано в печать 27.02.2015 г. Формат 60x84'/i6 Цифровая Печ.л 1.0 Тираж 100 Заказ №41/02 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, E-mail: fc2003@mail.ru)