Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Микогенная сенсибилизация у больных псориазом

ВАК РФ 03.00.24, Микология

Автореферат диссертации по теме "Микогенная сенсибилизация у больных псориазом"

I > г {

^ д На правах рукописи

I Ь ФЕВ 1999

Курбанов Бахтиер Муйдинжонович

Микогенная сенсибилизация у больных псориазом

03.00.24 - микология

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Научные руководители: д.м.н., профессор В.Б.Антонов д.м.н., доцент В.Г.Корнишева

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор В.Л.Белянин д.м.н., профессор Ф.А,Зверькова

Ведущая организация - Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита состоится «_»_1999 г. в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д074.16.04 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования по адресу: 193015, Санкт-Петербург, ул.Кирочная, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии

Автореферат разослан « »_1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета д.м.н., с.н.с.

А.В.Соболев

ГССС".ЬС"ЛЛ

осудлрстггзппля з

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Псориаз - один из наиболее распространенных хронических кожных заболеваний [Скрипкин Ю.К., 1979; Довжанский С.И., 1992; Родионов А.Н., 1998]. Его частота в различных странах колеблется в широких пределах [Roenigk Н.Н. et al., 1991; Bruch D. et al., 1995]. Существует множество теорий патогенеза псориаза. Наиболее распространенной является наследственная теория [Мордовцев В.Н. и соавт., 1987; Мошкалов А.В. и соавт., 1995; Elder J.T. et al., 1994]. Во многих работах показано, что у больных псориазом имеются существенные нарушения клеточного [Рубине А .Я., 1989; Машкиллейсон A.JI., 1987; Василевский С.С., 1990; Милевская С.Г. и соавт., 1991], а также гуморального звена иммунитета [Шарапова Г.Я. и соавт., 1989; Гребенников Д.А. и соавт., 1992; Милевская С.Г., 1998]. Ряд авторов весьма существенную роль в патогенезе псориаза отводят очагам фокальной инфекции (тонзиллиты, синуситы, холециститы, аднекситы, пиелонефриты), которые снижают естественную резистентность и сенсибилизируют организм [Подкорытова-Пономарева JI.B., 1980; Платонов М.П. и соавт., 1987; Эльберг Э.К. и соавт, 1987; Протасевич Г.С. и соавт., 1990., Важбин Л.Б. я соавт., 1995]. Вопрос о роли очагов микотической инфекции в патогенезе и клинике псориаза остается спорным л недостаточно изученным.

I.Menzel et al. (1986) обнаружили связь между инвазией грибами кишечника и псориазом. В.Ф.Оркин (1991) при обследовании больных с различными хроническими дерматозами (псориаз, экзема, нейродермит) у 48,4% выявил вторичный кандидоз кожи и слизистых оболочек. Т. Henseler et al. (1997) считает, что при псориазе кандидоз слизистых оболочек и ногтей встречается довольно часто.

В то же время, существует мнение об отсутствии влияния кандидозной инфекции на патогенез псориаза [Рукавишникова В.М., 1987; Soyuer U. et al., 1990]. G.P.AIbanese et al. (1987) выявили онихомикоз у 39% больных псориазом. Некоторые исследователи считают, что в пораженных ногтевых пластинах преобладает дрожжевая флора [Alteras 1. et al., 1986]. Имеются сообщения, о положительном влиянии на течение псориаза системных антимикотиков. J.Fagergemann (1985) получил положительный эффект от применения итраконазола у части больных при лечении псориаза, сочетающегося с очагами носительства грибов на волосистой части головы. Ряд авторов при использовании нистатина у пациентов с носительством дрожжевой флоры в кишечнике достигали ремиссии псориаза не только в себорейных зонах, но и на других участках кожного покрова [Nolting S. et al., 1984; Crutcher N. et al., 1984]. В то же время, опубликованы отдельные сообщения о неблагоприятном влиянии системных антимикотиков (ламизил) на течение псориаза [Aditia К. et al., 1997].

Таким образом, влияние очагов микотической инфекции и микогенной сенсибилизации на патогенез и клинику псориаза не изучено. Не разработан

алгоритм диагностики микогенной сенсибилизацией при псориазе. Это обосновывает актуальность проводимого исследования.

Цель работы. Выяснение патогенетических связей клинических и лабораторных особенностей различных форм псориаза в сочетании с микотической инфекцией и микогенной сенсибилизацией. Задачи исследования.

• Провести микологическое обследование больных с различными формами псориаза и изучить частоту встречаемости у них очагов микотической инфекции. Выявить особенности течения псориаза у больных, имеющих очаги микотической инфекции и микогенной сенсибилизации.

• Провести иммунно-аллергологическос обследование больных и выработать критерии диагностики микогенной сенсибилизации при псориазе.

• Дать оценку терапевтической эффективности антифунгальных препаратов и плазмафереза при лечении больных псориазом с очагами микотической инфекции и микогенной сенсибилизацией.

• Разработать алгоритм диагностики микогенной сенсибилизации при псориазе.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У 46,5% больных псориазом имеются очаги микотической инфекции в виде микоза стоп с онихомикозом и миконосительства на коже. У 63,6% больных псориаз сочетается с "прединвазивной" формой кандидоза кишечника.

2. Мнкогенная сенсибилизация развивается на фоне очагов микотической инфекции, которая нарастает по мере тяжести основного заболевания, осложняет клиническое течение и удлиняет традиционное лечение псориаза.

3. Зуд и усиление признаков воспаления в очагах поражения являются клиническими проявлениями микогенной сенсибилизации у больных псориазом, имеющих очаги микотической инфекции.

4. Включение системных антимикотических препаратов (орунгал, дифшокан, ламизил, низорал) в традиционное лечение псориаза для санации очагов микотической инфекции приводит к уменьшению воспалительных явлений и рецидивов заболевания.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено комплексное клинико-иммунологическое и микологическое обследование больных псориазом и оценены клиника и течение заболевания в зависимости от наличия или отсутствия очагов микотической инфекции и микогенной сенсибилизации.

Впервые при псориазе выявлена связь между повышенным содержанием дрожжеподобной флоры в кишечнике и особенностью клиники и течения заболевания.

Впервые у больных псориазом отмечен высокий уровень общего IgE и специфических иммуноглобулинов EhG4 к Candida albicans, Pénicillium spp. и

T.rubrum в иммуноферментном анализе (ИФА), подтверждающий клинически выраженную микогенную сенсибилизацию.

Больным псориазом для санации очагов микотической инфекции с положительным эффектом применены системные антимикотики.

Практическая значимость.

Разработан алгоритм диагностики очагов микотической инфекции и микогенной сенсибилизации у больных псориазом.

Показано, что очаги микотической инфекции и микогенной сенсибилизации часто встречаются у больных с различными формами псориаза в виде микоза стоп с онихомикозом или в виде носительства на коже и в кишечнике.

При подозрении на наличие очагов микотической инфекции у больных псориазом показано проведение микологического обследования ногтевых и кожных чешуек стоп и исследование кала.

Больным псориазом для диагностики микогенной сенсибилизации следует определять содержание антител к грибам: IgE к Candida albicans и Pénicillium spp; IgG4 к Candida albicans, Pénicillium spp. и T.rubrum.

У больных псориазом с микогенной сенсибилизацией рекомендовано применение плазмафереза в период обострения заболевания.

Патогенетически обосновано лечение антимикотическими препаратами очагов микотической инфекции и микогенной сенсибилизации у больных псориазом.

Апробация работы. Результаты работы представлены на XXXII научно-практической конференции дерматологов, акушер-гинекологов и урологов Санкт-Петербурга (1997); по теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 2 рисунками, 12 диаграммами, 33 таблицами. Список литературы включает 106 отечественных к 86 иностранных источников.

Диссертация выполнена на кафедре клинической микологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (зав.кафедрой - д.м.н., проф.Н.Н.Климко), в НИИ медицинской микологии им.П.Н.Кашкина (директор - к.б.н.Н.В.Васильева), в городской кожно-венерологаческой больнице N 6 (гл.врач - Т.А.Набоко), в дерматологическом отделении МСЧ N 122 (зав. - к.м.н.Л.Р.Куликова).

Результаты получены в 1996-1998 годах при динамическом наблюдении за 127 больными псориазом. Иммунологические и микологические исследования осуществлялись сотрудниками НИИ медицинской микологии им.П.Н.Кашкина - с.н.с., к.б.н. Е.В.Зуевой, с.u.c., к.б.н. С.М.Игнатьевой, с.u.c., к.б.н. Т.С.Богомоловой, к.м.н.З.К.Колб.

Содержание работы

Для решения поставленных задач обследовано 127 больных с различными формами псориаза в возрасте от 15 до 80 лет, из которых распространенная форма заболевания была у 74 (58,3%), экссудативная форма - у 34 (26,8%), артропатическая - у 15 (11,8%), эритродермическая - у 4 (3,1%) больных. Контрольная группа состояла из 20 практически здоровых лиц, в анамнезе которых не было указаний на какую-либо сопутствующую инфекционную патологию или аллергические заболевания.

Псориазом одинаково часто болели мужчины и женщины (66 и 61 соответственно). Наиболее часто данный дерматоз выявлялся у лиц в возрасте 21-50 лет (70 - 55,1%) и 51-80 лет (49 - 38,6%), лишь у 8 (6,3%) больных псориаз был выявлен в возрасте 15-20 лет. У 56,7% больных псориазом длительность заболевания превышала 10 лет, в то время как у 28,3% пациентов длительность псориаза была около 5 лег. У остальных больных она составила от 6 до 10 лет.

Клиническую характеристику оценивали по общепринятой классификации PASI [Довжанский С.И. и соавт., 1992] с процентной характеристикой площади поражения и количественной оценкой клинических симптомов заболевания (зуд, эритема, инфильтрация) по балльной системе.

Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее микологическое, биохимическое, иммунологическое, аллергологическое исследования. Микологическое обследование включало микроскопическую и культуральную диагностику патологического материала (кожные чешуйки с очагов поражения, ногтевые и кожные чешуйки стоп, содержимое кишечника и мазок из зева).

Изучали уровень общего иммуноглобулина Е и специфических lgE и lgG4 в сыворотке крови. Уровень общего lgE определяли энзим-иммуносорбентным методом. Для определения специфических иммуноглобулинов использовали иммуноферментный анализ с конъюгатами моноклональных антител против IgE и lgG4 человека с пероксидазой хрена. Количество общего иммуноглобулина Е оценивали по международным единицам в миллилитрах, а уровни специфических антител по четырехбальной системе, где «+» - слабые, «++» - средние, «+++» - высокие, «++++» - очень высокие [Зуева Е.В. и соавт., 1995].

Антитела к Candida albicans, Pénicillium spp., относящиеся к классу иммуноглобулинов G, исследовали в иммуноферментном анализе (ИФА) [Игнатьева С.М и соавт., 1988].

Показатели клеточного иммунитета оценивали по способности лимфоцитов к розеткообразованию с эритроцитами. Определение активных Т- лимфоцитов (Еа-РОЛ): смесь мононуклеаров и эритроцитов барана после центрифугирования (5 минут при 1000 об\мин) использовали для

приготовления мазков отпечатков. Субпопуляционный состав изучали по их чувствительности к теофиллину и к температурному воздействию.

Аллергологическое обследование больным проводили путем постановки накожных проб с цитоплазматическим антигеном к грибам C.albicans и Pénicillium spp. методом "Prick-test". Для постановки реакций использовали антигены грибов, изготовленные в НИИ медицинской микологии.

Плазмаферез осуществляли прерывисто-поточным методом. Забор крови из кубитальной вены в объеме 800-1500 мл за один сеанс проводили в пластиковые контейнеры с последующим центрифугированием в режиме 2500 об\мин в течение 7-10 мин, реинфузией эритроцитарной массы и удалением плазмы. Удаленную плазму возмещали 0,9% раствором натрия хлорида. Курс лечения составил 3-5 процедур с интервалом в 3 дня. Число и кратность процедур зависели от степени тяжести и течения основного процесса и лабораторных показателей.

Полученные результаты обработаны с помощью параметрических и непараметрических методов вариационной статистики. Достоверность средних величин вычисляли с помощью t-критерия Стьюдента. Различия средних величин считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Для определения характера взаимосвязи проводили корреляционный анализ, вычисляли коэффициент корреляции (г) [Гублер Е.В., 1978].

Результаты обследования больных псориазом и их обсуждение

При проведении микологического исследования у 46 (36,2%) из 127 больных различными формами псориаза были обнаружены грибы в ногтевых и кожных чешуйках стоп. У 13 (10,2%) пациентов грибы обнаружили также и в кожных чешуйках псориатических очагов поражения.

У 14 (11%) больных (9 мужчин и 5 женщин) из ногтевых и кожных чешуек стоп высевался Trichophyton rubrum. Средний возраст этой группы больных составил 46,83 ± 3,05 лег с длительностью заболевания 14,5 ± 2,55 лет. В ногтевых и кожных чешуйках стоп грибы обнаружены у 13 больных с распространенной формой псориаза и у одного - с экссудативной формой.

У 10 (7,9%) больных (3 мужчин, 7 женщин) высевалась ассоциация грибов: T.rubrum + Candida albicans + Pénicillium spp. Средний возраст больных этой группы составил 53,3 ± 4,23 года с длительностью заболевания 15,98 ± 2,91 лет. У всех больных, имеющих дерматомицеты, были поражены ногтевые пластины стоп, из них у 5 - в сочетании с поражением ногтей кисти. У 7 больных отмечен нормотрофический тип поражения ногтей на стопах. Ногтевые пластины сохраняли нормальную конфигурацию и толщину, наблюдались пятна и полосы с разрушением в области пятен, цвет ногтей варьировал от белого до светло-желтого. У 2 из 7 больных были поражены 1 и V ногтевые пластины. У 17 больных имелся гипертрофический тип поражения ногтевых пластин: ногти легко крошились как со свободного, так и с боковых краев, при этом отмечалась изъеденность со свободного края. Чаще всего

поражение было не симметричное. На коже подошв отмечено сквамозио-гииеркератотическое поражение. Больные предъявляли жалобы на болезненные трещины и повышенную сухость кожи. У 15 больных изменение ногтей было до появления псориаза, у 9 - во время или после первых проявлений основного заболевания. Ни у одного больного не было улучшений при применении традиционного лечения псориаза. Все больные имели контакт с больными микозом стоп с онихомикозом или в анамнезе были указания на профессиональный фактор вредности.

Плесневые грибы (Pénicillium spp. + Aspergillus spp.) высевались у 11 (8,7%) больных из соскобов с ногтевых и кожных чешуек и у 6 (4,7%) - с псориатических очагов поражения. Средний возраст больных составил 57,1 ± 5,6 лет с длительностью заболевания 8,2 ± 3,02 лет. На коже псориатических очагов поражения не удалось обнаружить клинических проявлений микотического поражения, вызванного плесневыми грибами. Не было также характерной клинической симптоматики микотического поражения стоп. Только у двух больных артропатической формой с поражением ногтевых пластин стоп ногти имели сероваго-желтый цвет, был онихогрифоз. Так как любое носительство для организма не является безразличным, то эти очаги могут служить источником антигенной стимуляции организма, приводящей к аллергической перестройке.

Дрожжеподобные грибы (Candida albicans и Rodotorula rubra) как моноинфекция высевались с ногтевых и кожных чешуек стоп у 11 (8,7%) пациентов, из псориатических очагов поражения на коже - у 7 (5,5%) больных. Грибы обнаруживались у 6 больных с распространенной формой псориаза, у 5 -с экссудативной формой и у 5 - с артропатической формой псориаза. Одинаково часто высевались Candida albicans и Rodotorula rubra. Характерных клинических проявлений микоза кожи и стоп, вызванного дрожжеподобными грибами, не выявлено, поэтому обнаружение грибов охарактеризовано как носительство.

При исследовании ногтевых и кожных чешуек стоп и кожных чешуек с псориатических очагов поражения высевались грибы в сочетании с бактериями (стафилококк, стрептококк).

Таким образом, у 59 (46,5%) больных псориазом обнаружены грибы, что сопровождалось у 24 (18,9%) больных клиническими проявлениями микоза стоп с онихомикозом. Возбудителями заболевания явились дерматомицеты, часто в ассоциации с плесневыми и дрожжеподобными грибами. У больных с экссудативной и артропатической формами отмечено носительство плесневых (13,4%) и дрожжеподобных (14,2%) грибов.

Для выявления очагов микотической инфекции на слизистых и в кишечнике больным псориазом и лицам контрольной группы (20 человек) проводили микологическое исследование следующих биосубстратов: кала (у 121 больного) и тампона из зева (у 60 больных). Результаты микологического исследования биосубстратов у больных псориазом представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Результаты исследования бносубстратов у больных псориазом

Candida albicans Больные псориазом Контрольная группа

Кишечная колонизация

Роста нет 28 (23,1%) 9 (45%)

Средний рост (<3000 КОЕ\мл) 16(13,2%) 7 (35%)

Высокий рост (>3000 КОЕ\мл) 77 (63,6%) 4 (20%)

Колонизация грибами области зева

Роста нет 50 (83,3%) 17(85%)

Рост есть 10(16,7%) 3(15%)

Высокий рост грибов рода Candida получен у 77 (63,6%) больных псориазом. Преимущественно высевалась Candida albicans, реже другие представители данного вида грибов. У здоровых лиц высокий рост дрожжеподобных грибов встречался с частотой 20%. Отсутствие грибов в кале контрольной группы было почти в два раза чаще, чем у больных псориазом (45% и 23,1% соответственно) (р<0,05). Количество грибов в зеве у здоровых лиц не отличалось от носительства у больных псориазом. Полученные результаты совпадают с данными I.Menzel et al. (1986), M. Bnslau et al. (1990), H. Senff et al. (1990). Ни y одного больного псориазом диагноз кандидоз кишечника не был' поставлен в связи с отсутствием клиники. Такие же результаты были получены U. Soyuer., et al. в 1990, которые указывали на благоприятное течение псориаза при применении антимикотиков, объясняя это устранением патогенетического влияния микогенной аллергии при медикаментозной элиминации грибов.

Таким образом, у больных псориазом высокий рост дрожжеподобных грибов в кишечнике обнаруживался в 63,6% случаев, что достоверно выше, чем у лиц контрольной группы (р<0,05).

Содержание специфических иммуноглобулинов Е к Candida albicans изучали у 114 больных псориазом и IgE к Pénicillium spp. - у 111 пациентов. Контрольную группу составили 10 практически здоровых лиц. У больных псориазом выявлено достоверное увеличение специфических иммуноглобулинов Е к дрожжеподобным и плесневым грибам по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Высокое содержание IgE к грибам, указывающее на состояние микогенной сенсибилизации, отмечено у 75,4% обследованных к грибам С.albicans и у 74,8% больных к Pénicillium spp.

Проведен анализ показателей IgE к Candida albicans и к Pénicillium spp. у больных различными формами псориаза в зависимости от длительности заболевания, площади поражения кожи, интенсивности зуда, эритемы и инфильтрации в очагах поражения. При всех формах псориаза по мере увеличения длительности заболевания отмечался рост реагинов к C.albibcans, тогда как к плесневым грибам - изменялся мало. У больных экссудативной формой с увеличением площади поражения происходило достоверное повышение IgE к дрожжеподобным и плесневым грибам (р<0,05).

При анализе воспалительных явлений у больных псориазом следует отметить, что с увеличением степени интенсивности зуда при всех формах псориаза происходило достоверное увеличение уровня IgE к С.albicans (р<0,05). При распространенной и артропатической формах с увеличением интенсивности зуда нарастал уровень IgE к плесневым грибам (р<0,05). У больных экссудативной формой с увеличением степени выраженности эритемы и инфильтрации имелось достоверное повышение уровня IgE к дрожжеподобным грибам (р<0,05), тогда как при распространенной и артропатической формах увеличение иммуноглобулинов было недостоверно (р>0,05). Следовательно, микогеннал сенсибилизация к дрожжеподобным грибам у больных экссудативной формой псориаза приводит к усилению всех воспалительных явлений в псориатических высыпаниях, что можно оценить как проявление микогенной аллергии. При распространенной и артропатической формах с увеличением длительности заболевания и интенсивности зуда отмечалось нарастание реагинов к грибам, причем при артропатической форме заболевания более выраженный рост антител отмечен к плесневым грибам. У больных с распространенным псориазом выявлена обратная корреляция между титрами специфического IgE к Candida albicans и иммунорегуляторным индексом г= -0,69 (р<0,05); прямая корреляция между IgE к С. albicans и IgG4 к C.albicans г= 0,42 (р<0,05). У больных экссудативной формой псориаза отмечена обратная корреляция между титрами антител к C.albicans и относительным содержанием Т-супрессоров г= -0,64 (р<0,05) и абсолютным содержанием Г-супрессоров г= -0,68 (р<0,05); между IgE к C.albicans и выраженностью эритемы г= 0,49 (р<0,05). У больных с артропатической формой псориаза выявлена корреляция между IgE к C.albicans и титрами антител к C.albicans в ИФА г= 0,63 (р<0,05). Выявленные корреляционные связи подтверждают наличие микогенной сенсибилизации при псориазе. В результате снижения количества Т-супрессоров нарушается регуляция процессов антигелогенеза, в частности, повышается содержание иммуноглобулинов к грибам [Зуева Е.В, 1990; Nelson R.D. et al. 1990].

На основании результатов проведенных исследований больные псориазом были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия IgE к грибам:

I группа - больные, не имеющие микогенной сенсибилизации (без МС) - 28 (22,1%) из 127 больных: 17 (23%) из 74 больных распространенной формой псориаза, 7 (20,6%) из 34 с экссудативной формой и 4 (100%) с эритродермической формой псориаза.

II группа - больные, имеющие микогенную сенсибилизацию (МС) - 99 (77,9%) из 127 пациентов. Из 74 больных распространенной формой микогенная сенсибилизация выявлена у 57 (77%); из 34 больных экссудативной формой - у 27 (79;4%); из 15 больных артропатической формой -у 15 (100%).

Таким образом, у 77,9% больных псориазом очаги микотической инфекции способствовали развитию микогенной сенсибилизации, которая нарастала по

мере тяжести заболевания от распространенной к артропатической форме псориаза. Наглядно это представлено на рис. 1.

11 Распространенная

Экссудативная Н Артропатическая

Рис.1. Частота встречаемости микогенной сенсибилизации у больных псориазом.

Содержание общего IgE изучили у 126 больных псориазом. Контрольную группу составили 10 практически здоровых лиц.

У больных с распространешюй формой псориаза отмечено достоверное повышение общего иммуноглобулина Е (р<0,05), тогда как у остальных больных такое увеличение не носило достоверный характер (р>0,05). У больных распространенной формой псориаза I группы длительность основного заболевания приводила к некоторому увеличению содержания общего IgE. Из-за малого количества больных I группы проследить влияние длительности течения псориаза при экссудативной и эритродермической формах не удалось. У больных распространенной формой псориаза II группы при длительности течения основного заболевания от 6 до 10 лет происходило увеличение содержания общего IgE в 3 раза по сравнению с таковым до 5 лет. Между тем, у больных экссудативной и артропатической формами псориаза II группы повышение содержания общего IgE шло параллельно увеличению длительности основного заболевания.

У больных I группы не выявлено зависимости между содержанием общего IgE и площадью поражения кожи. У больных распространенной формой псориаза с микогенной сенсибилизацией уровень общего IgE возрастал по мере увеличения площади поражения кожи. При проведении корреляционного анализа у больных II группы выявлена зависимость между общим IgE и ГЗТ к плесневым грибам т= 0,62 (р<0,05); между общим IgE и ГНТ к Candida albicans r= 0,63 (р<0,05); между общим IgE и ИФА к Candida albicans r= 0,60 (р<0,05).

Таким образом, у больных II группы (с микогенной сенсибилизацией) отмечалось повышение общего IgE по мере увеличения длительности течения заболевания. При распространенной форме псориаза с увеличением площади поражения кожи возрастало содержание общего IgE.

У 127 больных псориазом изучали содержание специфического IgG4 к Candida albicans, Pénicillium spp. и T. rubrum. У 28 больных I группы указанные показатели не обнаружены. IgG4 к С.albicans у больных II группы (п=99) выявили со следующей частотой: при распространенной форме - у 57,9% больных, при зкссудативной форме - у 74,1% больных, при артропатической форме - у 53,3% больных. IgG4 к Pénicillium spp. обнаружили у 30,1% больных распространенной формой, у 50% - зкссудативной формой и у 66,7% больных артропатической формой псориаза. IgG4 к T.rubrum был выявлен у 51,9% больных распространенной формой псориаза, у 45,5% зкссудативной формой и у 40% больных артропатической формой псориаза. Таким образом, показатели IgG4 к С.albicans чаще выявлялись у больных зкссудативной формой псориаза (74,1%), к Pénicillium spp.- у больных артропатической формой псориаза (66,7%) и к T.rubrum - у больных распространенной формой псориаза (51,9%).

При проведении сравнительной оценки клинических признаков болезни и содержания IgG4 к Candida albicans, Pénicillium spp. и T.rubrum y больных псориазом обеих групп установлено, что при зкссудативной форме псориаза с увеличением площади поражения повышалось содержание IgG4 к Candida albicans (р<0,05), при распространенной и артропатической формах повышалось содержание IgG4 к Pénicillium spp. (р>0,05) и при всех формах повышалось содержание IgG4 к T.rubrum (р>0,05).

С увеличением интенсивности зуда у больных псориаза II группы распространенной и зкссудативной формами содержание специфических IgG4 к Candida albicans повышалось (р<0,05). Содержание IgG4 к Penicilliun spp. повышалось только у больных артропатической формой (р<0,05). У больных с распространенной и зкссудативной формами титры антител к дерматомицстам снижались с увеличением интенсивности зуда (р<0,05).

С усилением интенсивности эритемы уровень специфического IgG4 к Candida albicans у больных II группы при всех формах заболевания повышался (р<0,05). Содержание антител к плесневым грибам также повышалось у больных распространенной и зкссудативной формами псориаза (р>0,05). Содержание IgG4 к T.rubrum у больных распространенной формой по мере увеличения интенсивности эритемы снижалось (р>0,05), а при зкссудативной форме - оставалось неизменным.

С увеличением интенсивности инфильтрации у больных II группы с распространенной формой болезни количество IgG4 к грибам понижалось (р>0,05). При зкссудативной форме содержание IgG4 к Candida albicans (р<0,05) и Pénicillium spp. (р>0,05) повышалось, а содержание IgG4 к T.rubrum снижалось (р>0,05).

Из вышеизложенного следует, что при всех формах псориаза с микогенной сенсибилизацией содержание IgG4 к Candida albicans всегда повышалось с увеличением площади поражения, усилением зуда и эритемы.

Проведенный анализ результатов исследований в зависимости от клинических признаков болезни свидетельствует о наличии у больных псориазом микогенной сенсибилизации, которая, в свою очередь, влияет на распространенность псориатических высыпаний и выраженность воспалительных явлений. Зуд является симптомом, указывающим на наличие микогенной сенсибилизации к С.albicans у больных со всеми формами псориаза и свидетельствует о наличии сенсибилизации к плесневым грибам у больных артропатической формой заболевания. Полученные результаты не совпадают с данными Т. Henseler et al. (1997), который, изучая частоту встречаемости кандидоза и дерматофитий у больных псориазом, обнаружил повышенную распространенность кандидоза кожи и слизистых оболочек и пришел к выводу, что влияние микоза на течение псориаза незначительно.

Для выявления степени инвазии грибов провели исследование содержания антител к Candida albicans в ИФА с полисахаридным антигеном. У больных I группы (п=28) уровень антител к Candida albicans практически не отличался от такового в контрольной группе (р>0,05), в то время как у больных II группы (п=99) он был достоверно выше (р<0,05). Более того, у больных II группы при распространенной форме заболевания титры антител к Candida albicans были достоверно выше по сравнению с I группой (р<0,05). Высокие титры антител (от 1\1600 до 1\6400) обнаружены у больных II группы: у 16 (32%) больных распространенной формой, у 9 (33,3%) экссудативной формой и у 7 (46,7%) больных артропатической формой псориаза. У больных II группы длительность заболевания и выраженность воспалительных явлений (эритема, инфильтрация, зуд) не оказывали влияния на содержание специфических антител. У пациентов II группы с распространенной формой псориаза между титрами антител к Candida albicans и эритемой установлена обратная корреляция г^-0,41 (р<0,05). Полученные данные подтверждаются исследованиями U. Soyuer et al. (1990).

При постановке кожной аллергической пробы «Prick-test» с кандидозным аллергеном получили у всех больных псориазом I группы отрицательные результаты, что лишний раз подтверждает отсутствие у них микогенной сенсибилизации. При обследовании II группы у 56% (14 из 25) пациентов с распространенной формой псориаза получены положительные аллергические пробы, причем у 3 из них они протекали по немедленному типу (I тип - ГНТ), у 11 - по замедленному типу (IV тип - ГЗТ). У 72% (18 из 25) больных экссудативным псориазом выявили положительные аллергопробы, причем у 8 они протекали по немедленному типу, у 10 - по замедленному типу. У 64,3% (9 из 14) больных артропатической формой псориаза получили положительные аллергопробы: у 1 - по немедленному, у 8 - по замедленному типу. У отдельных больных положительный результат аллергопробы сопровождался усилением зуда и эритемы в псориатических очагах, а на третьи сутки после

постановки «Prick-test» появлялись новые элементы эритемато-сквамозного характера, которые в дальнейшем трансформировались в псориатические высыпания. При экссудативной форме выявлена корреляционная взаимосвязь между ГЗТ к дрожжеподобным грибам и зудом г=0,64 (р<0,05). При артропатической форме выявлена положительная зависимость между ГЗТ и ИФА к Candida albicans г= 0,70 (р<0,05), ГЗТ к C.albicans и IgE к Candida albicans r= 0,67 (р<0,05).

У 51 больного II группы поставлены кожные пробы с аллергеном Pénicillium spp. УЗ из 19 больных распространенной и у 1 из 20 экссудативной формами псориаза выявили положительные аллергические реакции, протекающие по замедленному типу (ГЗТ). В то же время, у 7 из 12 больных артропатической формой установили положительные реакции, протекающие у 6 из них по немедленному типу (I тип - ГНТ), у 1 - по замедленному типу (IV тип - ГЗТ). Таким образом, больные распространенной и экссудативной формами псориаза в меньшей степени сенсибилизированы плесневыми грибами. У больных артропатической формой выявлена наибольшая сенсибилизация к Pénicillium spp., что необходимо учитывать при проведении лечения, включающего санацию очагов микотической Ш1фекции, что позволит уменьшить вероятность рецидивов псориаза.

Таким образом, проведенные исследования указывают на необходимость дополнительного обследования больных псориазом для выявления очагов микотической инфекции и микогенной сенсибилизации.

При сравнении анамнеза больных I и II группы выявлено, что начало заболевания имело ограниченный характер поражения у 19 из 28 (67,9%) пациентов I группы и у 34 человек из 99 (34,3%) II группы. Начало заболевания с поражения нескольких частей туловища отмечено у 5 из 28 (17,9%) больных I группы и у 46 из 99 (46,5%) больных II группы. Таким образом, начало заболевания с поражения нескольких частей туловища наблюдалось в 2,6 раз чаще у больных с микогенной сенсибилизацией, чем у больных без нее.

Псориаз имел склонность к быстрому распространению в течение первых 3 лет у 11 (39,3%) больных I группы и у 79 (79,8%) пациентов И группы. Медленное прогрессирование заболевания отмечалось у 12 (42,9%) больных I группы и у 15 (15,2%) II группы. Таким образом, у больных псориазом II группы в два раза чаще встречалось быстрое распространение заболевания (в течение первых 3 лет), чем у больных I группы.

Каждое новое обострение заболевания сопровождалось появлением высыпных элементов на новых участках кожи у 9 из 28 (32,1%) больных I группы и у 74 из 99 (74,7%) II группы (р<0,05). В то же время, у 19 из 28 (67,9%) пациентов I группы и 25 из 99 (25,3%) II группы патологический процесс располагался на прежних местах. Таким образом, при микогенной сенсибилизации появление высыпаний на новых участках кожи у больных было в 2,3 раза чаще, чем у больных без нее.

Отягощенный аллергический анамнез выявлен у 9 из 28 (32,1%) больных I группы и у 45 из 99 (45,5%) II группы. У 2 из 28 (7,1%) больных I группы

применение медицинских препаратов сопровождалось эритемато-сквамозными высыпаниями, которые в дальнейшем трансформировались в псориатические очаги. У больных II группы отмечена непереносимость пенициллина и его производных (25 из 99 (25,3%)), а его введение усиливало зуд, покраснение в области псориатических высыпаний и способствовало появлению новых эрнтемато-сквамозных элементов, в дальнейшем трансформировавшихся в псориатические высыпания. Таким образом, у 1/4 больных псориазом, имеющих микогенную сенсибилизацию, в анамнезе отмечена непереносимость пенициллина и его производных, применение которых приводило к обострению заболевания.

При поступлении некоторые больные предъявляли жалобы на зуд очагов поражения. Интенсивность зуда в I группе составила 0,7 ± 0,17 балла, тогда как у больных П группы - 1,21 ± 0,08 балла (р<0,05). У больных I группы с экссудативной формой псориаза этот показатель был 0,71 + 0,18 балла, тогда как у больных II группы -1,52 ± 0,11 балла (р<0,05). Следовательно, у больных с различными формами псориаза наличие микогенной сенсибилизации увеличивало интенсивность зуда в очагах поражения. Зуд явился диагностическим признаком, отличающим больных, имеющих очаги микогенной сенсибилизации.

У 8 больных I группы с распространенной формой псориаза и 44 больных II группы, а также у 3 (42,8%) больных I группы с экссудативной формой и 23 (85%) II группы отмечалось поражение волосистой части головы. У больных, имеющих очаги микотической инфекции, сыпь имела склонность к слиянию в бляшки, тогда как у больных без таких очагов псориатические высыпания не имели такой склонности. Анализ площади поражения у больных с различными формами псориаза показал, что у больных I группы с распространенной формой псориаза средняя площадь поражения составила 43,8 + 6,4%, тогда как у больных II группы - 71,6 + 3,02% (р<0,05). У больных I группы с экссудативной формой псориаза - 67, 9 + 10,8%, тогда как у больных II группы - 89,1 + 4,35% (р>0,05). Таким образом, наличие очагов микогенной сенсибилизации у больных распространенной формой псориаза способствовало увеличению площади поражения кожи и преобладанию более крупных высыпаний.

У больных псориазом был проведен анализ степени выраженности эритемы и инфильтрации в очагах поражения согласно классификации. При распространенной форме псориаза у больных I группы степень выраженности эритемы составила 1,5 + 0,1 балла, инфильтрации - 1,5 + 0,1 балла. У больных II группы степень эритемы - 1,88 ± 0,08 балла (р<0,05) и ннфильтрацни - 1,80 + 0,07 балла (р<0,05). При экссудативном псориазе у больных I группы инфильтрация составила 1,61 ± 0,29 балла, эритема - 1,57 ± 0,29 балла. У больных II группы инфильтрация составила 2,04 + 0,11 балла (р>0,05), средняя величина эритемы составила 2,33 + 0,13 балла (р< 0,05). У больных с артропатической формой псориаза инфильтрация составила 1,87 + 0,13 балла и эритема - 1,73+ 0,12 балла. Таким образом, у больных с распространенным

псориазом и микогенной сенсибилизацией в очагах поражения преобладала ярко-красная эритема с ощутимой инфильтрацией без возвышения над уровнем здоровой кожи. При экссудативной форме псориаза ярко красная эритема псориатических высыпаний указывала на наличие микогенной сенсибилизации.

У больных II группы с распространенной и экссудативной формой псориаза почти в 2 раза чаще были поражены ногтевые пластины при сравнении с I группой, причем преобладало поражение ногтей стоп. У больных артропатической формой псориаза поражение ногтей выявлено у 14 (93,3%) из 15 больных. Таким образом, очаги микогенной сенсибилизации способствовали не только быстрому началу и распространению основного заболевания, но и усиливали воспалительные явления и таким образом осложняли клиническое течение псориаза.

В I группе больных псориазом сопутствующие заболевания выявлены в 78,6% случаев (у 22 из 28), во II группе - в 93,9% (у 93 из 99). Причем, если у больных 1 группы, в основном, встречались 1-2 сопутствующих заболевания (только у 5 из 28 были выявлены три сопутствующих заболевания), то во И группе больных 3 и более сопутствующих заболевания выявлены у 43,4% больных (у 43 из 99). Это свидетельствует о более тяжелом соматическом состоянии больных, имеющих очаги микогенной сенсибилизации. Наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит и гастродуоденит (у 51,5% у больных II группы и у 28,5% I группы), хронический холецистит (у 29,3% и у 35,7% соответственно). У 67 (52,8%) больных, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, отмечались диспепсические явления, связшшые с употреблением в пищу продуктов, в производстве которых использовались дрожжеподобные грибы-сахаромицеты, сахаросодержащие продукты. Запоры, сменяющиеся неоформленным стулом, были у 32 (25,2%) пациентов, флутуленция - у 20 (15,8%); 15 (11,8%) больных отмечали боли неопределенной локализации по ходу толстого кишечника.

У больных псориазом, независимо от наличия микогенной сенсибилизации, показатели Т-лимфоцитов и Т-хелперов в относительных и абсолютных значениях были снижены по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Микогенная сенсибилизация у больных псориазом существенно не влияла на показатели Т-клеточного иммунитета.

При микологическом исследовании больных псориазом I группы получено, что у 5 (17,9%) из 28 больных выявили грибы. У 4 из них грибы (Rodotorula rubra и Pénicillium spp) были обнаружены в ногтевых и кожных чешуйках. Это миконосительство не оказывало влияния на клинические проявления заболевания и не сопровождалось обнаружением специфических антител к грибам.

В то же время, во II группе у 43 (43,4%) из 99 пациентов обнаружены грибы в ногтевых и кожных чешуйках стоп. Условно-патогенные грибы обнаружены в очагах поражения на коже у 12 (12,1%) больных. Наиболее часто (14,1%) из

ногтевых и кожных чешуек стоп высевались дерматомицеты (T.rubruin). У всех больных были выявлены положительные титры иммуноглобулинов к T.rubnim. У 10 (10,1%) больных в ногтевых и кожных чешуйках стоп обнаруживались ассоциации грибов: (T.rubnim + Candida albicans + Pénicillium spp.), что сочеталось с положительными титрами специфических антител.

У 9 (9,1%) больных II группы из ногтевых и кожных чешуек высевались плесневые грибы (Pénicillium spp. и Aspergillus spp.) и у 10 (10,1%) -дрожжеподобные (Candida albicans и Rodotorula rubra). Данные ассоциации носили характер миконосительства.

Таким образом, у больных с микогенной сенсибилизацией грибы обнаруживались в ногтевых, кожных чешуйках стоп и кожных чешуйках очагов поражения в 2,3 раза чаще, чем у больных, не имеющих микогенной сенсибилизации (55,6% и 17,9% соответственно). Носительство грибов у больных I группы имело кратковременный, транзиторный характер, поэтому сенсибилизация не развивалась. Очаги микотической инфекции, будь то на коже туловища или на стопах, явились причиной аллергической перестройки, которая, вероятно, может быть пусковым моментом развития псориаза и причиной осложнения его течения.

Проведен анализ культур ал ышх исследований различных биосубстратов у больных псориазом. У 23,1% больных псориазом I группы из кала получен высокий рост Candida albicans, что соответствовало показателям контрольной группы (20%). В то время как у больных II группы рост Candida albicans получен у 71 (74,7%) больного. Очевидна достоверная разница полученных результатов (р<0,05). В то же время, при исследовании тампона из зева различий между группами не выявлено. На основании анализа полученных результатов разработан алгоритм диагностики очагов микотической инфекции и микогенной сенсибилизации, представленный на рис.2.

Лечение больных проводилось в зависимости от наличия или отсутствия очагов микотической инфекции и микогенной сенсибилизации. Больные псориазом без микогенной сенсибилизации (17 больных распространенной формой, 7 - экссудативной, 4 - эригродермической формой заболевания) были пролечены по схеме, включающей гипосенсибилизирующую терапию, антигистаминные препараты, витаминотерапию, инфузнонную терапию, диету с ограничением жиров, углеводов и поваренной соли. Проводилось наружное лечение. Из физиотерапии применяли процедуры УФО. При тяжелых формах болезни (эритродермическая, артропатическая) больные получали цнтостатики и кортикостероидные препараты.

Из 17 больных распространенной формой у 13 было достигнуто клиническое улучшение. Больные наблюдались в течение 6 месяцев и ни у одного из них не было выявлено рецидива заболевания. Из 7 больных экссудативной формой у 6 было достигнуто клиническое улучшение, в течение 6 месяцев ни у одного из них не было зарегистрировано рецидива болезни. Из 4 больных псориазом с

Распространенное начало заболевания

I Псориаз j Анамнез заболевания

Прогрессирование заболевания в течение первых трех лет

При обострении появление высыпаний на неизмененной коже

Отсутствие полной ремиссии и эффективности проводимого лечения

Непереносимость антибиотиков

Три и более сопутствующих заболевания

Контакт в семье с больными микозом стоп с онихомшсозом

Поражение ногтевых пластин до первых высыпаний основного заболевания

Жалобы

Зуд в очагах поражения

Изменение ногтевых пластин

Диспепсические явления (запоры, сменяющиеся поносами, вздутие, боли по ходу толстого кишечника неопределенной локализации)

Клиника

Распространенная форма

Площадь > 70%

Экссудативная форма

Волосистая часть головы

Эритема ярко-красная

1

Микологическое | исследование

Ногтевые и кожные чешуйки стоп на дерматомицеты

1 С

Ногтевые и кожные чешуйки стоп и кожные чешуйки очагов поражения на дрожжеподобные и плесневые грибы

Микоз стоп с онихомикозом

Артропатическая форма

±

Поражение ногтей стоп

J

Серологическое исследование

Посев кала на дрожжеподобные грибы (С.albicans)

IgE к C.albicans, Pénicillium spp. IgG4 к C.albicans, Pénicillium spp., T.rubrum.

Миконосительстьо

Прсдиивазивнан форма кандндоза кишечника

Микогенная сенсибилизация

Рис.2. Алгоритм диагностики очагов микотической инфекции и микогенной сенсибилизации при псориазе

эритродермией у всех достигнуто клиническое улучшение. Больные наблюдались в течение 3-6 месяцев, у двух из них был рецидив заболевания. Таким образом, у 23 из 28 (82,1%) больных псориазом без микогенной сенсибилизации было достигнуто клиническое улучшение заболевания, что свидетельствует о достаточной эффективности традиционного лечения.

Больные псориазом с микогенной сенсибилизацией до поступления в клинику были пролечены по традиционной схеме лечения по месту жительства. Из 57 больных распространенной формой только у 10 (17,5%) лечение оказалось эффективным, в то время, как у 47 (82,5%) лечение было малоэффективным или неэффективным. Из 27 больных экссудативной формой с микогенной сенсибилизацией только у 2 (7,4%) получен ожидаемый клинический эффект, в то время как у 25 из 27 (92,6%) терапия оказалась неэффективной или малоэффективной. Из 15 больных II группы с артропатической формой псориаза лишь у 4 лечение было эффективным, в то время как у 11 лечение было малоэффективным. Следовательно, только у 16 из 99 (16,2%) больных псориазом с микогенной сенсибилизацией традиционная схема лечения оказалась эффективной. Таким образом, очевидна необходимость включения в комплексную терапию больных псориазом с микогенной сенсибилизацией лекарственных средств, направленных на устранение очагов микотической инфекции.

Дополнительную терапию получали 67 больных псориазом с микогенной сенсибилизацией, из них 41 больной с распространенной формой, 17 больных -с экссудативной и 9 - с артропатической формой псориаза. В комплексную терапию, помимо традиционного лечения, 20 больным был включен плазмаферез, 18 - кетоконазол (низорал), 8 - итраконазол (орунгал), 8 -нистатин, 7 - флуконазол (дифлкжан), 6 - тербинафин (ламизил).

Из 20 больных псориазом с микогенной сенсибилизацией, получавших плазмаферез, после третьего сеанса у 12 достигнуто клиническое улучшение -зуд практически исчез, уменьшилась интенсивность эритемы, инфильтрации, шелушения. Произошло разрешение псориатических элементов в виде дробления и центрального разрешения, прекратилось появление новых элементов. После лечения плазмаферезом содержание общего IgE, специфического IgE к C.albicans и Pénicillium spp., ИФА к C.albicans, IgG4 к C.albicans, Pénicillium spp. и T.rubrum, было достоверно снижено, что сочеталось с клиническим улучшением. Проведенное повторное исследование спустя 3-6 месяцев после проведения курса нлазмафереза выявило нарастание содержания иммуноглобулинов, что закономерно, поскольку плазмаферез элиминировал из организма токсические продукты, ЦИК, антигены, но не устранил микотические очаги.

Эффективность плазмафереза у больных псориазом показали Г.Я.Шарапова и соавт. (1992), которые получили разрешение кожного процесса на 70-80% у большинства больных. Таким образом, больным псориазом с микогенной сенсибилизацией плазмаферез целесообразно назначать в период обострения болезни, после проведения которого в период выздоровления показано

назначение антифунгальной терапии для санации очагов микотической инфекции.

При онихомикозе 18 больным псориазом II группы низорал назначали по 200 мг 1 раз в день в течение 3 месяцев до 3 отрицательных результатов. При "нрсдинвазивной" форме кандидоза кишечника (высев Candida albicans >3000 КОЕ\мл) низорал рекомендовали по 200 мг 2 раза в день в течение 15-20 дней. У 13 из 18 (72,2%) пациентов был получен значительный клинический эффект: уменьшились зуд, инфильтрация, шелушение. У 5 из них эффекта от лечения не было: высевы грибов из кишечника оставались на высоком уровне, клиническая картина заболевания не претерпела существенных изменений. У 4 из 7 больных, имевших онихомикоз стоп, при лечении низоралом достигнуто клиническое излечение онихомикоза, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями. Приведенные данные свидетельствуют об эффективности применения низорала при лечении больных псориазом с микогенной сенсибилизацией на фоне традиционного лечения. Полученные результаты лечения совпадают с данными E.W.Rosenberg et al. (1982).

Для лечения микоза стоп с онихомикозом 8 больным псориазом II группы назначили орунгал по схеме пульс-терапии: по 400 мг 2 раза в день в течение 7 дней, далее перерыв 3 недели, всего 3 курса. У 7 (87,5%) из 8 больных достигнут более выраженный клинический эффект, чем при лечении низоралом. Только у одного больного не было получено никаких изменений в клинической картине заболевания. В течение последующего полугода у двух больных отмечено обострение псориаза, связанное с рецидивом онихомикоза, в то время как при лечении низоралом обострение заболевания зафиксировано у 5 больных.

Ламизилом пролечили 6 больных псориазом с онихомикозом (250 мг один раз в сутки в течение 3-6 месяцев). У 5 больных достигнут положительный клинический эффект. Только у 1 больного не было получено каких-либо существенных положительных изменений в клинической картине псориаза. При применении ламизила у больных не зарегистрировано ни одного случая обострения псориаза, в отличие от K.Aditia et al. (1997), которые при применении ламизила описали 4 случая обострения вульгарного псориаза и развития пустулезного псориаза на ранее неизмененной коже.

7 больных псориазом с микогенной сенсибилизацией получали дифлюкан, который назначали по 50 мг 1 раз в день в течение двух недель. У 5 из них были высокие высевы дрожжеподобных грибов из кишечника, у 1 - из влагалища, у 1 - из отделяемого мокроты. У 5 (71,4%) больных достигнуто значительное клиническое улучшение, у 2 лечение было неэффективным. Работ, касающихся применения дифлюкана для лечения микотической инфекции у больных псориазом не встречали.

Нистатин был назначен 8 больным псориазом при прединвазивной форме кандидоза кишечника по следующей схеме: по 1 000 000 единиц четыре раза в день в течение 1-2 месяцев. После проведенного лечения нистатином у 6 больных получено снижение высевов C.albicans из содержимого кишечника; у

2 - флора отсутствовала. Выраженного клинического улучшения после назначения нистатина достигнуто не было: зуд и шелушение разрешались медленно; уменьшение степени интенсивности эритемы и инфильтрации было незначительным.

Спустя 3-6 месяцев после лечения антифунгальными препаратами у больных изучили содержание общего IgE, специфического IgE к Candida albicans и Pénicillium spp., ИФА к Candida albicans, IgG4 к Candida albicans, Pénicillium spp. и T.rubrum. В результате применения низорала все показатели достоверно снижались по сравнению с данными до лечения, за исключением IgE к Pénicillium spp. и IgG4 к Pénicillium spp., которые были незначительно изменены (р>0,05). У всех больных, получавших орунгал, выявлено достоверное снижение показателей по сравнению с данными до лечения. Таким образом, орунгал является высокоэффективным препаратом для санации всех видов очагов микотической инфекции и микогенной сенсибилизации. При лечении ламизилом выявлено достоверное снижение всех показателей кроме ИФА к Candida albicans, и IgE к Candida albicans, IgGj к Candida albicans по сравнению с данными до лечения (р>0,05). Уровни IgE к Pénicillium spp. и IgG4 к Pénicillium spp. и T.rubrum после лечения дифлюканом недостоверно снижались (р>0,05). У больных после лечения нистатином отмечено снижение ИФА к Candida albicans (р<0,05). По другим показателям имелась тенденция к снижению (р>0,05). Результаты лечения представлены на таблице 2.

Таблица 2.

Результаты лечения больных псориазом_

Группы больных псориазом Кол-во больных Результаты лечения Рецидив заболевания через 6 мес.

Значительное улучшение Без улучшения

I (без МС) 28 23 (82,1%) 5 (17,9%) 7 (25%)

II (с МС) антифунгалыюе лечение 47 30 (63,8%) 17 (36,2%) 9(19,1%)

П (с МС) традиционное лечение 32 10(31,3%) 22 (68,7%) 12 (37,5%)

Через 6 месяцев рецидивы заболевания отмечались в 2 раза чаще у больных II группы, у которых не были санированы очаги микотической инфекции.

Таким образом, у больных псориазом для лечения очагов микотической инфекции и микогенной сенсибилизации эффективным является применение системных антимикотических препаратов (орунгал, дифлюкан, ламизил, низорал). При санации очагов кандидаинфекции и кандиданосительства были эффективны дифлюкан, орунгал, низорал и, в меньшей степени, нистатин. При санации микоза стоп с онихомикозом, обусловленного дерматомицетами, эффективность отмечена при применении орунгала, ламизила и низорала. При санации очагов носительства плесневых грибов эффективен орунгал. При

санации очагов микотической инфекции и микогенной сенсибилизации, обусловленных ассоциацией грибов, наибольшая эффективность отмечена при использовании орунгала.

Выводы

1. У 46,5% больных псориазом обнаружены очаги микотической инфекции. Микоз стоп с онихомикозом выявлен у 18,9% больных. Миконосительство плесневых грибов обнаружено у 13,4%, дрожжеподобных грибов - у 14,2% больных. У 63,6% пациентов выявлена "прединвазивиая"форма кандидоза кишечника.

2. У 77,9% больных псориазом наличие очагов микотической инфекции приводит к развитию микогенной сенсибилизации, которая нарастает по мере тяжести основного заболевания. Больные экссудативной формой псориаза больше сенсибилизированы к Candida albicans, а больные артропатической формой - к Candida albicans и к Pénicillium spp.

3. Микогешш сенсибилизация клинически проявляется зудом и усилением воспалительных явлении, сопровождающихся повышением общего IgE, специфических IgE и IgG4 к грибам (Candida albicans, Pénicillium spp., Trichophyton rubrum), что подтверждается положительными аллергическими пробами.

4. Включение системных антимикотических препаратов (орунгал, дифлюкан, ламизил, низорал) в традиционное лечение псориаза для санации очагов микотической инфекции и микогенной сенсибилизации эффективно у 63,8% больных.

5. Выявление очагов микотической инфекции, диагностика микогенной сенсибилизации позволяет своевременно проводить антифунгальную терапию, приводящую к улучшению состояния больных по основному заболеваншо и уменьшению рецидивов псориаза.

Практические рекомендации

Для выявления очагов микотической инфекции больным псориазом рекомендуется проведение микологического исследования патологического материала (ногтевые и кожные чешуйки стоп, кожные чешуйки с псориатических очагов поражения, биосубстраты из кишечника).

Для выявлешш микогенной сенсибилизации при псориазе рекомендуется определение специфических IgE к С. albicans, Pénicillium spp., IgG4 к С. albicans, Pénicillium spp и T.rubrum.

Больным псориазом с микогенной сенсибилизацией после плазмафереза рекомендуется проведение курса антифунгалыюй терапии.

Больным псориазом с очагами микотической инфекции и микогенной сенсибилизации в комплексную терапию рекомендуется включение системных антифунгальных препаратов:

При прединвазивной форме каидидоза кишечиика показано применение одного из антимикотических препаратов: дифлюкан, орунгал, низорал и нистатин.

Для санации микоза стоп с онихомикозом показано применение орунгала, ламизила и низорала.

Для санации очагов носительства, обусловленного ассоциацией грибов -орунгал.

Список опубликованных работ

1. Микогенные факторы в патогенезе псориаза. /Материалы научно-практической конференции дерматовенерологов, акушер-гинекологов и урологов. Санкт-Петербург. - 1997. - С.51-52. (соавт. В.Б.Антонов, Е.В.Зуева).

2. Состояние ногтевых пластинок при псориазе. /Материалы научно-практической конференции дерматовенерологов, акушер-гинекологов и урологов. Санкт-Петербург. - 1997. - С.52-53. (соавт. Т.С.Богомолова).

3. Изучение микофлоры у больных псориазом. /Сборник статей "Актуальные вопросы медицины и биологии". Вып.9. - Днепропетровск. - 1997. - С.22. (соавт. В.Б.Антонов, В.Г.Корнишева, Т.С.Богомолова).

4. Микогенная сенсибилизация у больных псориазом /Сборник статей "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения". Санкт-Петербург. - 1997. - С.131-132. (соавт. В.Г.Корнишева, Е.В.Зуева).

5. К вопросу о микогенной аллергии при псориазе. /Сборник статей "Патогенез псориаза". Центральный кожно-венерологический институт. Москва. 1998. - С.55-56. (соавт. В.Г.Корнишева, В.Б.Антонов, А.В.Соболев, Е.В.Зуева).