Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Аллергические заболевания органов дыхания, вызываемые грибами

ВАК РФ 03.00.24, Микология

Автореферат диссертации по теме "Аллергические заболевания органов дыхания, вызываемые грибами"

А

г > ч^5

На правах рукописи

СОБОЛЕВ Алексей Владимирович

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ГРИБАМИ

03.00.24 - микология 14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург, 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки России,

доктор медицинских наук, профессор Г.Б. Федосеев

доктор медицинских наук, профессор В.Б. Антонов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Л. Белянин доктор медицинских наук, профессор М.М. Илькович доктор медицинских наук, профессор В.И. Трофимов

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова.

Защита диссертации состоится 5 декабря 1997г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 074.16.04 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования! 193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, д.41).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке академии.

Автореферат разослан 4 ноября 1997г.

Ученый секретарь заседания диссертационного совета д. м. н., профессор

Э.Л. Нейштадт.

Актуальность проблемы.

В последние годы наблюдается неуклонный рост числа больных с аллергическими заболеваниями различной этиологии (Чучалин А.Г., 1985, 1994, 1996; Федосеев Г.Б., 1989, 1994, 1996; Кокосов А.Н., 1987, 1995; Roth Z. et. al., 1996; Lorito M. et. al., 1996). Значительная часть из них вызывается различными грибами. Число видов грибов, в отношении которых установлена способность вызывать аллергию у людей, составляет в настоящее время более сотни (Лещенко В.М., 1977; Фрадкин В.А., 1990; Бурова С.А., 1995, 1996, 1997). Если принять во внимание, что в настоящее время некоторые представители непатогенных грибов все более широко находят применение в различных отраслях промышленности и тем самым все чаще воздействуют на людей, то можно предположить дальнейшее увеличение числа грибов, вызывающих аллергические заболевания (Васильева О.С., 1996; Колосов В.П., 1996; Василов Р.Г., 1997; . Viswanath P. et. al., 1996;).

В развитии респираторной микогенной аллергии важное значение имеет распространенность грибов в окружающей среде, климатические, географические и другие условия (Гервазиева В.Б., 1996; Вознесенский Н.К., 1996; Peter J. et. al., 1996). Число спор и частиц грибов, обнаруживаемых в атмосферном воздухе в течение года, а также в разные годы, меняется в широких пределах и зависит прежде всего от естественных природных условий, факторов преобразования природы в результате трудовой деятельности человека (промышленные пыли, обработка почвы и т.д.), особенностей климата (Бройтман В.И., 1995; Орешко Л.С., 1995; Лисицина Е.В., 1997; Казаченко Н.В. и др., 1997).

Аллергия к грибам может возникать не только в результате проникновения их спор и частиц в органы дыхания, особенно у лиц с атопическим статусом, но и вследствие вегетации на слизистых оболочках, главным образом в бронхиальном дереве, у ослабленных больных (Кашкин П.Н, 1970; Бисенкова Л.Н., 1995; Ganassini A. et. al., 1995).

Вопрос о клинических особенностях развития микогенной аллергии, о распространенности этого заболевания среди населения до настоящего времени не решен, в том числе и с учетом спор аллергенного материала грибов в воздухе в зависимости от времени года и характера производственной деятельности. Приходится констатировать, что клиническая симптоматика, методы ранней диагностики, терапии и профилактики аллергических заболеваний, обусловленных грибами, до сих пор не нашли должного отражения в литературе. Следует также указать, что у клиницистов, занимающихся практической работой по обследованию больных, имеются очень смутные представления о микогенной аллергии. В этой связи изучение частоты и характера возникновения микоген-ных аллергических заболеваний, особенностей их клинического проявления в зависимости от климато-географических, производственных факторов имеет важное социально-медицинское и народно-хозяйственное значение. Правомерно считать, что выяснение при этом основных механизмов патогенеза заболевания, совершенствование и повышение эффективности медицинской помощи больным микогенной аллергией, включая и профессиональную, явится серьезным вкладом для органов здравоохранения, направленным на улучшение их практической работы. Изложенное явилось поводом для проведения данных исследований.

Цель и задачи исследования.

Цель работы: целью работы явилось установление количественной доли микогенной аллергии в общем числе аллергических заболеваний, особенностей клинических проявлений микогенной аллергии среди различных групп населения, разработка и выбор методов ранней диагностики, лечения и профилактики аллергических заболеваний, обусловленных грибами,

Задачи исследования.

- провести работу по выявлению больных с подозрением на микогенную аллергию среди различных групп населения,; в том числе имеющих профессиональный риск развития заболевания;

- изучить особенности клинических проявлений и распространенности аллергии к различным плесневым и дрожжепо-добным грибам (Aspergillus, Pénicillium, Alternaria, Rhyzopus, Candida);

- исследовать экологические аспекты аллергических заболеваний органов дыхания, обусловленных вышеназванными грибами;

- изучить основные механизмы патогенеза, средства и методы ранней диагностики аллергических заболеваний органов

дыхания;

- усовершенствовать старые и предложить новые методы лечения и профилактики микогенной аллергии среди различных групп населения.

Научная новизна.

Впервые в результате целенапрвленного обследования больных, страдающих болезнями органов дыхания (верхних и нижних дыхательных путей) выявлена частота и характер ми-когенных пневмоаллергозов, обусловленных различными грибами; проведено клинико-иммунологическое изучение проявлений аллергии к грибам по типам аллергических реакции.

Изучены основные механизмы патогенеза, средства и методы ранней диагностики аллергических заболеваний органов дыхания.

Изучена распространенность аллергии к грибам у лиц, имеющих производственный контакт с грибами на производстве (овощеводческие хозяйства, птицефабрики, откормочные животноводческие комплексы и др.).

Изучены возможности применения укольного теста с аллергенами плесневых грибов для диагностики микогенной аллергии.

Практическая ценность работы.

Проведенные исследования позволили определить клини-ко-диагности-ческие критерии аллергии к грибам, развившейся как на фоне инвазивного процесса, так и при многократном контакте с грибами или продуктами их метаболизма при профессиональной деятельности.

Получен патент № 2027193 на ИЗОБРЕТЕНИЕ "Способ диагностики аллергии". Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений 20 января 1995 г. Разработанный "Способ диагностики аллергии" позволил ускорить диагностику аллергии с точностью диагностики 87%.

Получен патент N9 2079137 на ИЗОБРЕТЕНИЕ "Способ диагностики аллергии немедленного типа". Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений 10 мая 1997г.

Выявлены группы риска больных с заболеваниями органов дыхания у которых может развиться микогенная аллергия. Определены группы риска среди лиц, профессиональная деятельность которых связана с грибами.

Показано влияние дрожжеподобных и плесневых грибов на характер течения бронхолегочных заболеваний.

Разработан специальный вопросник для проведения профилактических осмотров среди лиц с подозрением на развитие микогенной аллергии.

Показано значение укольного теста с аллергенами грибов в диагностике микогенной аллергии.

Показана распространенность микогенной аллергии при различных заболеваниях органов дыхания у лиц различных профессий.

Проведена оценка различных методов лечения больных с микогенной аллергией (экстракорпоральные методы лечения,

метод разгрузочно-диетической терапии, неспецифической и специфической гипосенсибилизирующей терапии).

Изучена роль антимикотических препаратов в лечении аллергии к грибам на фоне инвазивного процесса.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Аллергия к грибам рода Candida развивается преимущественно у больных инфекционно-зависимым вариантом бронхиальной астмы. Аллергия к плесневым грибам чаще развивается при атопическом варианте бронхиальной астмы.

2. Группами риска по развитию аллергии к грибам являются больные с заболеваниями органов дыхания (бронхиальной астмой, хроническим бронхитом) и лица, имеющие контакт с грибами и продуктами их жизнедеятельности на производстве.

3. Инвазивные формы микотической инфекции встречаются преимущественно у больных с преобладанием инфекционно-зависимого варианта бронхиальной астмы. В то время как у больных с атопическим вариантом бронхиальной астмы преобладает аллергия к грибам, находящимся в окружающей среде. Причем у них наблюдается одновременное повышение чувствительности сразу к нескольким аллергенам.

4. При лечении аллергических заболеваний, обусловленных грибами, развившихся на фоне инвазивного процесса, ведущим методом является антимикотическая терапия и лечение лизатом аутомокроты. При аллергических формах - экстракорпоральная очистка крови и гипосенсибилизация аллергенами пыли, включающей в свой состав грибы.

Внедрение в практику.

Проведенные исследования позволили рекомендовать комплекс клинико-лабораторных тестов, позволяющих выявлять больных с микогенной аллергией на доклиническом этапе развития заболевания.

Комплекс клинико-лабораторных тестов по диагностике аллергии к грибам внедрен в работу Российского центра глубоких микозов, кафедры госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова; пульмонологического отделения Ленинградской областной клинической больницы и поликлиники, МСЧ-122, госпиталя главного управления внутренних дел.

По материалам диссертации подготовлены и опубликованы в 1995 году методические рекомендации "Аллергия к грибам".

Полученные исследования были использованы для написания главы "Инфекционная зависимость у больных бронхиальной астмой" в монографии "Бронхиальная астма" под редакцией профессора Г.Б.Федо-сеева, 1996 г. и главы "Роль грибов в развитии воспаления в легких", в монографии "Механизм воспаления бронхов и легких" под редакцией Г.Б.Федосеева, 1997 г.

Апробация работы-

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных работ по проблеме "Микробиологические основы охраны окружающей среды, здоровья рабочих предпиятий микробиологического синтеза", разрабатываемой в МАПО.

Основные положения диссертации доложены на:

I Международном микологическом симпозиуме "Актуальные вопросы медицинской микологии", Ленинград 1987;

II Международном микологическом симпозиуме "Микозы и иммунодефициты", Ленинград, 1991;

научно-практической конференции "Актуальные проблемы инфекционной патологии",Санкт-Петербург, 1993.

III национальном конгрессе по болезням органов дыхания Санкт-Петербург, 1992;

Всероссийской научной конференции "Химия и технология лекарственных веществ", Санкт-Петербург, 1994; II! Международном микологическом симпозиуме "Патогенез, диагностика и терапия микозов и микогенной аллергии",Санкт-Петербург, 1995;

V Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 1995;

II Российском Национальном конгрессе "Человек и лекарство", Москва, 1995;

научной конференции "Актуальные вопросы профилактической и клинической медицины", Санкт-Петербург, 1994; первой Ливано-Русской медицинской конференции, Ливан, 1995;

III Российском Национальном конгрессе "Человек и лекарство", Москва, 1996;

VI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Новосибирск, 1996;

VII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 1997;

IV Российском Национальном конгрессе "Человек.и лекарство", Москва, 1997;

научно-практической конференции "Профилактические основы теории и практики семейной медицины", Санкт-Петербург, 1996;

Булатовских чтениях 29.05.1996 г. на тему "Роль инфекции в возникновении и течении бронхиальной астмы", научном совещании микологического центра 15.11.96 г. по теме "Смешанные микогенные аллергии и их лечение".

Работа апробирована 25 июня 1997 г. на совместном научном заседании сотрудников НИО глубоких микозов, кафедры клинической микологии и проблемной комиссии №10 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Публикации,

По теме диссертации опубликовано 63 работы.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, а также списка литературы, включающего 294 работы отчественных авторов и 206 - зарубежных.

Работа иллюстрирована 8 рисунками и 45 таблицами.

Диссертация выполнена в научно-исследовательском отделе глубоких микозов Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования в рамках общей тематики НИР. Микологические и серологические исследования осуществлялись сотрудниками научно-исследова-тельского отдела глубоких микозов - ведущим н.с. Горшковой Г.И., ст.н.с. Богомоловой Т.С., ст.н.с. Игнатьевой С.М. Определение специфических антител к грибам при диагностике мико-генной аллергии осуществлялось ст.н.с. Зуевой Е.В. Определение иммунного статуса проводилось в лаборатории иммунологии под руководством д.м.н. Шабашовой Н.В. Клинические наблюдения проводилось в стационаре микологического центра (зав. - Чернопятова P.M.) и клинике кафедры терапии №2 Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П.Пав-лова. Эпидемиологические исследования проводились доцентом кафедры эпидемиологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Васильевым О.Д.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Было обследовано 157 больных с подозрением на аллергию к грибам и 2078 лиц, входящих в группы риска развития микогенной аллергии. Из 157 больных с подозрением на аллергию к грибам, 29 страдали хроническим бронхитом, 38 — астматическим бронхитом, 47 — инфекционно—зависимым вариантом течения бронхиальной астмы и 43 больных — атопическим вариантом течения бронхиальной астмы.

Из 29 больных хроническим бронхитом у 12 больных имелись заболевания ЛОР—органов, кожные заболевания у 22; у 11 - патология желудочно—кишечного тракта. Микоз стоп подтвержден у 5 человек.

Из 38 больных астматическим бронхитом у 11 были заболевания ЛОР—органов, у 11 —органов пищеварения, у 5— эндокринные заболевания. У 3 из них установлен микоз стоп с онихомикозом и у двух больных заболевания кожи в виде нейродермита.

Из 43 обследованных атопическим вариантом бронхиальной астмы у 9 имелись заболевания ЛОР—органов, у 9 - болезни желудочно—кишеч-ного тракта. Микоз стоп подтвержден при микологическом исследовании у 5 лиц. Из 43 обследованных с ведущим атопическим вариантом течения бронхиальной астмы 19 имело еще инфекционно—-зависимый вариант течения; у 2 больных был гормонозависимый вариант течения и у 1 — нервно—психический вариант течения. Аспириновая бронхиальная астма имела место также у одного из пациентов этой группы.

К моменту обследования из 43 больных у 6 была тяжелая форма течения, у 12 — средней тяжести течения и у 25 — лекгая форма течения бронхиальной астмы. У 8 больных бронхиальная астма была в фазе обострения, у 15 — в фазе

11

умеренного обострения и у 20 — вне обострения или неполной ремиссии.

При обследовании 47 больных инфекционно—зависимым вариантом течения бронхиальной астмы отмечались и другие клинико—патогене-тические варианты течения, в том числе явления атопии у 13 пациентов, гормонозависимость у двух; у 3 лиц были явления нервно—психического варианта течения бронхиальной астмы.

К моменту обследования из 47 пациентов у 10 была тяжелая форма течения бронхиальной астмы, у 17 — средней тяжести течения и у 20 — лекгая форма. У 11 больных бронхиальная астма была в фазе обострения, у 12 — в фазе умеренного обострения и у 24 — вне обострения или в фазе неполной ремиссии.

Заболевания ЛОР—органов были у 7, хронический бронхит у 26, заболевания органов пищеварения у 15 и кожные заболевания у 6. Эндокринных заболеваний в этой группе выявлено не было. Микоз стоп с онихомикозом отмечен у 2 пациентов.

С целью изучения особенностей развития аллергии к грибам у работающих и проживающих в районах предприятий микробиологического синтеза, или имеющих контакт с антигенным материалом на производстве, было проведено обследование 2078 человек. В том числе обследовано 139 работников института ГИДРОЛИЗПРОМ, где разрабатываются технологические процессы производства БВК и кормовых дрожжей; 79 рабочих гидролизно—дрожжевого завода г. Астрахани, производящего кормовые дрожжи; 111 рабочих завода кормовых дрожжей г.Ангарска; 73 работника целлюлозно—бумажного комбината г.Котлас, производящего кормовые дрожжи; 157 человек, работающих на комбикормовом заводе г.Тосно Ленинградской области; 199 взрослых лиц, проживающих в г.Кириши и 56 лиц, проживающих в г.Выборге. Другой группой лиц, имеющих контакт с грибами

12

на производстве, являлись работники птицефабрик. Обследовано 409 птичниц с напольным содержанием птицы и 209 работников, имеющих контакт с птицей, находящейся в клетках. Было обследовано 13 рабочих фабрики по производству торфокомпоста, 32 рабочих животноводческого откормочного комплекса закрытого типа; 81 работник овощеводческого хозяйства закрытого грунта; 15 работников фитоаптеки; 202 рабочих завода по производству лимонной кислоты, где в качестве гриба—продуцента используется гриб Aspergillus niger; 255 сотрудников библиотеки Академии наук.

Отбор больных на обследование производился на базе клиники госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого Санкт—Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, МСЧ—122; областной клинической больницы и поликлиники г. Санкт—Петербурга; здравпунктах предприятий, на которых рабочие име-ли контакт с грибами; консультативно— диагностическом отделении микологического центра МАПО.

Для выявления микогенной аллергии все больные прошли обследование в микологической клинике медицинской академии последипломного образования, включавшее микологические, иммунологические, аллергологические методы исследования.

Результаты иследования.

В доступной нам литературе мы не нашли четкого определения различных вариантов взаимодействия грибов с макроорганизмом, которые могут быть обозначены как носитель-ство, инвазивный и инвазивно-аллергический процессы. Вместе с тем, учитывая совокупность опубликованных данных и наш собственный опыт, могут быть сформулированы комплексы признаков, характеризующих перечисленные выше состояния. По-видимому, под носительством следует понимать наличие грибов на слизистых оболочках в виде дрожжевых клеток с начальными признаками почкования. Наличие

13

псевдомицелия может свидетельствовать о переходе в следующую фазу инфекционного процесса, то есть в инвазию. Гистологические признаки, характеризующие наличие носи-тельства и/или инвазивного процесса могут быть получены при исследовании базапьной мембраны. С момента прорастания гриба через нее можно констатировать инвазивный процесс. Однако, в клинической практике не всегда возможно производить забор материала на гистологическое исследование. Наиболее правильным решением для оценки патологического состояния следует считать комплексный подход с учетом клинических проявлений, данных микологического, иммунологического и аллергологического исследований. Таким образом, под состоянием "носительство" следует понимать состояние, когда в биосубстратах (мокрота) обнаруживаются единичные дрожжевые клетки при микроскопическом исследовании. При культуральном исследовании с видовым и количественным учетом обнаруживаются грибы в количестве, обычно, не превышающим 1000кол./мл. Более показательным является исследование промывных вод бронхов, которые в норме не должны содержать грибы. Антитела к грибам в РНИФ, ИФА обычно не определяются. Кожные пробы с аллергенами грибов отрицательные, либо протекают по IV типу.

При „наличии инвазивного процесса у больных появляются жалобы на кашель с затрудненным отхождением мокроты. Мокрота содержит беловато-желтоватые комочки. Хронический бронхит приобретает затяжное, рецидивирующее течение. Не помогают обычные бронхолитические препараты. Клиническое улучшение отмечается после приема антимико-тических препаратов. Наиболее важным является исследование различий в специфичности иммунного ответа, и прежде всего в содержании ид Е, ид 64. Повышенные уровни общего и специфического ид Е свидетельствуют о наличии у больных аллергических проявлений при наличии соответствующих клинических признаков аллергии, а при их отсутствии о сенсибилизации. Обнаружение идС антител может

служить показателем сенсибилизации на фоне инвазивного процесса.

Таким образом, до настоящего времени не существует единого мнения в оценке и понимании развития патологического процесса в бронхолегочном аппарате с участием грибов.

С учетом различных вариантов взаимодействия грибов с макроорганизмом было проведено комплексное обследование больных с различными заболеваниями органов дыхания.

При обследовании 29 больных хроническим бронхитом было установлено, что давность заболевания у 17 человек была более пяти лет. Длительному течению бронхита способствовало вдыхание пыли или химических раздражителей у 20 человек (0,69), а также патология ЛОР-органов у 23 из них (0,79). Обращало внимание многообразие и обилие жалоб, предъявляемых больными. Основной жалобой был кашель, в том числе с трудно отделяемой мокротой (0,62). Достаточно часто (0,45) у обследованных лиц были жалобы на вздутие и урчание в животе, особенно при употреблении в пищу продуктов, содержащих грибы или продукты их жизнедеятельности. Подобные жалобы косвено указывали на наличие у больных кандидозного поражения желудочно-кишечного тракта, как в виде кандидоносительства, так и в форме инвазивного микоза.

Этиологически значимыми факторами в развитии хронического бронхита и утяжелении его течения можно считать производственные вредности (пыль, сырость, химические вещества, задымленность помещений) — 20 лиц (0,68); рецидивирующие пневмонии —3 человека (0,1); вирусные инфекции — 3 больных, а также курение — у 11 пациентов (0,38).

При исследовниии функции внешнего дыхания у 23 больных (0,79) хроническим бронхитом имелись признаки обструкции бронхов. При бронхоскопическом исследовании у всех больных были выявлены признаки эндобронхита, у 7 из них с явлениями повышенной реактивности бронхиального дерева.

15

При клиническом исследовании крови только у одного больного было повышено количество эозинофилов, у 7 — отмечался умеренный лейкоцитоз и лимфоцитоз с увеличением СОЭ, что было обусловлено умеренным обострением хронического бронхита.

При микологическом и бактериологическом исследовании мокроты и/или промывных вод бронхов грибы рода Candida в диагностических титрах высевались из промывных вод бронхов у 7 больных (0,24) и в недиагностических - у 6 (0,20); грибы рода Pénicillium соответственно у 4 (0,13) и 5 (0,17). Патогенная пневмотропная микрофлора (Н. influencia, Str. pneumoniae) в диагностических титрах определялась в содержимом бронхов больных хроническим бронхитов с частотой 0,17; а непатогенная микрофлора ( золотистый и эпидер-мапьный стафилококки, зеленящий стрептококк, различные виды нейсерий) — с частотой 0,31.

Патогенная бактериальная флора достоверно чаще определялась у больных с длительным течением хронического бронхита в фазе обострения. Микробные агенты редко встречались в мокроте или промывных водах бронхов изолировано, как монокультура. Наиболее часто встречались микробные ассоциации (грибковые и бактериальные).

На наш взгляд, очень важным является выявление микробных ассоциаций (грибковых и бактериальных), так как даже при наличии микробных агентов в недиагностических титрах, но в микробных ассоциациях, они могут вызывать развитие патологического процесса в организме.

Данные исследований Ребровой Р.Н. и др. (1995) также свидетельствуют о том, что микробы—ассоцианты взаимно влияют на основные биологические свойства.

Следует указать, что грибковая флора у больных хроническим бронхитом выделялась одновременно из разных биосубстратов. У 7 больных, у которых в соскобе с языка были обнаружены грибы, хронический бронхит имел более выраженную клиническую картину, с наличием бронхообструк-

16

тивного компонента. При этом, обычные бронхолитические препараты не приводили к его уменьшению. Аналогичные данные были получены Степановым С.А (1996), который установил, что длительное пассивное грибоносительство сопровождается развитием хронического бронхита. Обнаружение очагов кандидозной инфекции вне бронхолегочного аппарата свидетельствует о возможности развития грибковой сенсибилизации из них. Гумерова A.M. и др. (1996) указывает на связь приступов затрудненного дыхания у больных с наличием очагов кандидозной инфекции вне бронхолегочной системы.

С целью установления диагноза кандидоза и/или кандидо-носительства у больных хроническим бронхитом производилось определение титра антител к грибам рода Candida. У 16 из них были выявлены высокие титры антител к грибам Candida, в том числе у 5 лиц в титре 1:3200 и у 11 — 1:1600. При этом, у 7 человек, у которых из мокроты грибы рода Candida высевались в диагностических титрах, был выявлен и высокий уровень антител к грибам в серологических реакциях. Следует указать, что у 6 лиц с наличием грибов в мокроте в недиагностических титрах у 2 больных титр антител к грибам также был высоким, что объяснялось наличием грибов рода Candida в кишечнике.

Таким образом, обнаружение грибов в мокроте с наличием высокого уровня антител к их антигенам подтверждало роль грибов в развитии хронического бронхита и предполагало вероятность инвазивного микотического процесса.

Безусловно, что на возможность формирования кандйдоно-сительства и/или кандидоза с возможностью развития аллергии, оказывает влияние состояние факторов местного и общего иммунитета. По нашим данным, снижение числа Т—лимфоцитов отмечено у 3 больных (0,1) из общего числа обследованных, имеющих наиболее длительное течение хронического бронхита и выраженный бронхоббструктивный компонент. Одновременно у них было обнаружено снижение

уровня IgA, как защитного фактора развития микоза и мико-генной аллергии.

Заслуживают внимания данные по определению иммунных комплексов в сыворотке крови и промывных водах бронхов. Из 15 обследованных у 8 было выявлено повышенное содержание промежуточных и мелких иммунных комплексов в сыворотке крови. У 7 из 8 больных в промывных водах бронхов были обнаружены промежуточные и мелкие иммунные комплексы в концентрации 0,4+0,05 и 1,2±0,16 ед. ОП соответственно. У всех 7 больных с наличием иммунных комплексов в промывных водах бронхов отмечено их повышенное содержание в сыворотке крови, что может быть объяснено их про-потеванием в бронхиальный секрет из кровяного русла, и уменьшением его вязкости. Этим самым они, на наш взгляд, облегчают отхождение мокроты из бронхов, в которой содержатся микробные ассоциации. Можно считать этот процесс защитным в отношении развития кандидоза и микоген-ной аллергии. Следует подчеркнуть, что у 5 больных хроническим бронхитом с повышенным содержанием иммунных комплексов в сыворотке крови и промывных водах бронхов был повышен уровень общего IgE.

При аллергологическом обследовании аллергия к Candida albicans была выявлена с частотой 0,24, к Streptococcus viridans с частотой 0,21 соответственно. Аллергия к аллергенам домашней пыли составляла по частоте 0,10. То есть, у больных хроническим бронхитом в структуре аллергических состояний преобладает аллергия к инфекционным аллергенам, которая формируется на фоне персистенции микробных ассоциаций в бронхиальном дереве. Наличие одновременно аллергии к грибам и бактериям также утяжеляет течение хронического бронхита, создавая условия для перехода его в инфекционно—зависимую бронхиальную астму.

С целью предотвращения развития хронического бронхита в бронхиальную астму необходимо проводить лечение, направленное на улучшение мукоцилиарного клиренса брон-

хиального дерева с помощью антимикотических и антибактериальных препаратов. Показано назначение иммуномодуля-торов для коррекции иммунных нарушений, которые создают условия для развития условно—патогенной флоры. Особое внимание необходимо обращать на микробные ассоциации, особенно кандидозно—стафилококковые, способствующие хронизации воспалительного процесса в бронхах.

Обследовано 38 больных астматическим бронхитом. Установлено, что большинство из них (0,89) имеет давность заболевания не более 10 лет.

При этом, имеется выраженная наследственная предрасположенность. Она было отягощена у 30 (0,79) обследованных. К развитию астматического бронхита приводят различные провоцирующие факторы. Основными из них являются следующие: пребывание в сырых и запыленных помещениях (0,08); проживание в сырых помещениях с наличием на стенах роста плесневых грибов (0,13); травматические повреждения носа (0,05); наличие свалки бытового мусора непосредственно перед окном больного (0.03), а также курение (0,13).

Нарушение функции ЛОР—органов (0,58) также способствует утяжелению течения астматического бронхита. Все пациенты жаловались на кашель с незначительным отхождени-ем мокроты, либо без нее. При контакте с пылью у 17 человек (0,45) наблюдалось развитие затрудненного дыхания и заложенности носа.

При осмотре состояние всех обследованных больных было удовлетворительное. По данным исследования функции внешнего дыхания обратимые обструктивные нарушения выявлены у 22 человека (0,58).

У 10 больных бронхоскопически было установлено наличие эндобронхита и гиперреактивности бронхов. В клиническом анализе крови у 25 лиц (0,66) обнаружено повышенное число эозинофилов, что подтверждало аллергический генез заболевания.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки показало в основном деформацию бронхососсудистого рисунка и его усиление в прикорневых зонах.

Грибы рода Candida в диагностических титрах высевались из биосубстратов у 3 (0,08) и недиагностических — у 7 (0,18), а грибы рода Pénicillium соответственно у 4 (0,11) и 5 (0,13). Патогенная пневмотропная флора в диагностическом титре выявлялась с частотой от 0,02 до 0,16, главным образом Streptococcus viridans. То есть, у больных этой группы создаются условия для бактериально—грибкового носительства. Наличие микробных ассоциаций в бронхах создает предпосылки для развития микробной аллергии и существования воспалительного процесса в бронхах, а также повышает гиперреактивность бронхов к экзогенным раздражителям, включая споры грибов и/или продуктов их жизнедеятельности. Цитологическое исследование мокроты показало признаки умеренного воспаления у 16 лиц (0,42) и выраженную эозинофилию у 18 человек (0,47). Эозинофилия мокроты характеона для астматического бронхита, особенно при наличии в бронхах грибов. Для больных астматическим бронхитом были характерны грибковые ассоциации Candida и Pénicillium (0,16), а также грибково—бактериальные Candida, Pénicillium, Strept-ococcus viridans и Neisseria flava (0,08). Следует указать, что грибы рода Candida выделялись у больных одновременно из разных биосубстратов. Обнаружение грибов в кале и мокроте соответственно с частотой (0,13); в соскобе с языка и мокроте соответственно с частотой 0,08. Низкий титр антител к грибам у всех обследованных больных свидетельствовал об отсутствиии у них инвазивного микоти-ческого процесса.

Одной из причин рецидивирующего течения астматического бронхита у 5 больных (0,13) возможно является снижение числа Т—лимфоцитов, что способствовало развитию грибов в организме. В то же время, не исключается развитие извра-

щенного иммунного ответа при снижении числа Т-лимфоци-тов, особенно субпопуляции супресссоров.

Данные аллергологического обследования показали, что аллергия к грибам рода Candida обнаруживается редко, только у 3 больных (0,08), несмотря на их обнаружение в организме у большого числа лиц. У обследованных пациентов преобладала аллергия к экзогенным компонентам, главным образом к домашней пыли (0,45), содержащей в своем составе плесневые грибы. Из плесневых грибов наиболее часто встречалась аллергия к грибу рода Alternaria и Pénicillium (0,13). Аллергия к другим видам плесневых грибов встречалась реже. В то же время лабораторные показатели аллерги-зации организма, главным образом специфические IgE антитела к домашней пыли и грибам были более выше, чем кожные тесты. Так повышение IgE к домашней пыли было отмечено у 20 человек (0,53), а в кожных пробах — у 17 (0,45), к грибам рода Candida — у 5 (0,13) в кожных пробах соответственно у 3 (0,08); к Pénicillium — у 7 (0,18) и 5 (0,13); к Aspergillus — у 5 (0,13) и 2 (0,05); к Alternaria — у 3 (0,08) и 5 (0,13). Эти данные подтвердили мнение, что диагноз мико-генной аллергии должны основываться прежде всего на совокупности клинических и лабораторных исследований. Снижение кожной реактивности может происходить за счет приема больными антигистаминных или кортикостероидных препаратов. Поэтому перед проведением кожного тестирования с аллергенами грибов необходимо провести определение общего и специфического к грибам IgE, а также уровень ЦИК для предупреждения возможных осложнений при постановке кожных проб.

Таким образом, больные астматическим бронхитом представляют группу риска в отношении развития преимущественно атопического варианта бронхиальной астмы и имеют свою четкую клиническую характеристику. У этих больных имелась подтвержденная на ФВД обратимая обструкция бронхов; внешние проявления аллергии (нейродермит, ал-

21

лергический риноконъюктивит и др.). Отмечено повышенное содержание эозинофилов в мокроте и эозинофилия крови. Следует подчеркнуть, что наличие эозинофилов в мокроте встречалась у больных реже, чем эозинофилия крови (0,47 и 0,66 соответственно р<0,05). Наследственная предрасположенность также подтверждала правильность поставленного диагноза (0,79).

Обследовано 47 больных инфекционно—зависимым вариантом течения бронхиальной астмы , из них 25 мужчин и 22 женщины в возрасте от 20 до 60 лет. На основании жалоб, анамнеза, осмотра, данных лабораторных исследований и постановки кожных проб с различными аллергенами инфекционного и неинфекционного ряда был сделан вывод о возможном разделении больных на группы с наличием инвазив-ного кандидоза бронхов и кандидоносительства в органах дыхания.

Больные с инвазивным кандидозом органов дыхания имели свою четкую клиническую характеристику.

В группу больных с инвазивным кандидозом органов дыхания было отобрано 8 больных в возрасте старше 40 лет, из них 6 мужчин и 2 женщины. Эти люди имели инфекционно-зависимый вариант бронхиальной астмы с длительностью более 10 лет, развившейся на фоне длительного течения хронического бронхита. Из 8 больных 6 курили или курят, что усугубляет течение заболевания. Все 8 пациентов в течении жизни неоднократно применяли для лечения хронического бронхита антибиотики широкого спектра действия, но без выраженного клинического эффекта. Трое пациентов даже отмечали ухудшение течения бронхиальной астмы на фоне лечения антибиотиками. У 5 из числа обследованных в анамнезе имеет место применение кортикостероидных гормонов парентерально с целью купирования приступов бронхоспазма и у 3 - в виде ингаляционных препаратов (бекломет, беко-тид). У всех больных с инвазивным кандидозом органов дыхания трудовая деятельность была связана с переохлажде-

нием и вдыханием пыли. Двое больных проживали в сырых квартирах (1 этаж зданий).

По тяжести течения у 5 - бронхиальная астма имела тяжелое течение, у 3 - средней тяжести. В период обследования больные находились в фазе умеренного обострения.

Основными жалобами у этих больных был кашель с трудно-отделяемой мокротой и ощущение "першения" в горле (у 5 из 8 обследованных); отмечали наличие зуда и "жжения" в глазах — 3; ушах — 4. У 6 из них при употреблении в пищу продуктов, содержащих грибы или продукты их жизнедеятельности, развивалось вздутие и урчание в животе.

Следует подчеркнуть, что обычно применяемые в практике муколитические средства (бромгексин, муколтин, отхаркивающие микстуры и др.) не улучшали отхождения мокроты.

При осмотре состояние больных удовлетворительное. Кожные покровы чистые. У 3 лиц были обнаружены белые творожистые налеты на языке и сухость губ. У 3 из 8 человек в углах рта были длительно незаживающие трещины. В легких выслушивалось жесткое дыхание с обилием сухих рассеянных хрипов. Перкуторно над легкими определялся легочный звук, у 5 с коробочным оттенком. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области у 4 человек и в области правого подреберья у 2.

При исследовании функции внешнего дыхания — выраженные бронхообструктивные нарушения с нарушением проходимости в дистальных отделах бронхиального дерева. Не исключается возможность колонизации грибов именно в дистальных отделах бронхов, что может обусловливать развитие дыхательной недостаточности.

При иммунологическом исследовании у 7 отмечалось снижение числа Т—лимфоцитов. У 3 больных в клиническом анализе крови было повышено количество эозинофилов. У 4 лиц имела место эозинофилия мокроты.

У всех больных с инвазивным кандидозом бронхов были высокие титры антител к Candida, в том числе у 3 в титре

23

1:6400 и у 5 — в титре 1:3200. У обследованных больных были одновременно обнаружены lgG4— антитела к Candida, что также подтверждало инвазивный кандидоз.

Аллергия к грибам рода Candida была выявлена у 3 из 8 лиц. При кожном тестировании с аллергеном С. albicans у больных отмечалось усиление "першения" в горле и отхожде-ние мокроты с появлением незначительного бронхоспазма.

Аллергия к аллергену домашней пыли была у 3, и у 2 больных— аллергия к плесневому грибу рода Pénicillium. Известно, что гриб рода Pénicillium входил в состав домашней пыли, используемой для кожного тестирования.

Назначение антимикотических препартов (низорал по 200 мг х 2 раза в день или дифлюкан по 50 мг 1 раз в день) приводило к улучшению отхождения мокроты, начиная с 4—5 дня от начала лечения. ; "

Другую группу составили больные инфекционно—зависимым вариантом течения. Бронхиальной астмы с явлёнйями кандидоносительства в бронхах, состоящую из 10 человек: В нее входило 10 мужчин и 3 женщины в возрасте до 35 лет.

Известно, что длительность бронхиальной астмы у 8 человек была менее 10 лет и двух — более 10 лет. Все больные с кандиданосительством в бронхах для лечения простудных заболеваний применяли антибиотики широкого спектра действия, которые в большинстве случаев оказывали положительный терапевтический эффект. То есть уменьшался кашель, лучше отходила мокрота. Кортикостероидными гормонами никто из обследованных в этой группе больных не пользовался. У 5 пациентов производственная деятельность была связана с вдыханием пыли и частыми переохлаждениями.

По тяжести течения из 10 больных у 3 бронхиальная астма 1 имела течение средней тяжести и у 7 — легкое течение. В период обследование больные находились в фазе умеренного обострения (4 человека) и в фазе ремиссии (6 больных).

Жилищно—бытовые условия у обследованных пациентов были удовлетворительными. Курят 3 больных.

У всех больных был также кашель с мокротой, но мокрота отходила более легко и в большем количестве, чем у больных с инвазивным кандидозом органов дыхания. При этом характер мокроты был слизисто—гнойным. У больных с явлениями кандидоносительства в органах дыхания, по сравнению с группой больных инвазивным кандидозом бронхов, отмечался терапевтический эффект от муколитичческих и бронхолитиче-ских препаратов.

При осмотре состояние больных удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области у 5 человек. Дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы.

При микологическом исследовании в кале у 5 больных получен рост грибов рода Candida в количестве не превышающем 1000 кол./мг. Титр антител к грибам Candida albicans у 3 был 1:1600, 5 лиц — 1:800 и 2 — 1:400. IgG-r—антител к Candida обнаружено не было.

Повышенная чувствительность к аллергену Candida albicans была выявлена у 7 больных, из них по немедленному типу — у 2; замедленному — 2 и смешанному — 3. То есть, у 5 из 10 человек имела место повышенная чувствительность по I типу. Аллергия к аллергену Streptococcus viridans была отмечена у 6 лиц и к домашней пыли у одного пациента. Таким образом, больные инфекционно—зависимым вариантом течения бронхиальной астмы с кандидоносительством в бронхах имели высокую аллергизацию к грибам рода Candida и Streptococcus viridans. Данные микологического и бактериологического исследования мокроты подтверждают причинную значимость грибов Candida и Streptococcus viridans в развитии воспалительного и аллергического процесса в бронхиальном дереве. При наличие грибково—бактериальных ассоциаций в брон-

хах, когда еще отсутствуют признаки инвазии, могут оказывать эффект антибактериальные препараты. Но этот эффект, по нашим наблюдениям, является очень непродолжительным и заключается в гибели бактериальной флоры. Но при этом, антибиотики снижают показатели клеточного звена иммунитета, способствуя присоединению грибковой флоры. В то же время, антибиотики нового поколения (рулид, модивид) повышают его.

У трех больных с явлениями кандидоносительства в бронхах имеется относительно высокий титр антител к Candida — 1:1600, что может быть объяснено наличием грибов Candida в кишечнике.

Учитывая, что больные с явлениями кандидоносительства в органах дыхания и кишечнике представляют группу риска в отношении развития кандидоза и микогенной аллергии, больным были проведены короткие курсы антимикотической терапии (леворин по 1 млн. ед. 4 раза в день в течение 7 дней).

Всем больным инфекционно—зависимым вариантом бронхиальной астмы было проведено комплексное лечение. В том числе бронхилитическое, муколитическое, десенсибилизирующее. У всех 18 пациентов с наличием микотического процесса было проведено антимикотическое лечение. 7 больным, имевшим тяжелое течение бронхиальной астмы, проводилось внутривенное введение бронхолитических средств. При этом, двое из них получали внутривенное введение кор-тикостероидных гормонов.

У 10 больных был применен метод РДТ (разгрузочной диетотерапии). У трех человек с наличием кандидоносительства в кишечнике на фоне РДТ на третий день от начала лечения произошло обострение бронхиальной астмы. Приступы удушья становились более частыми и более выраженными по тяжести. Такое развитие приступов удушья объясняется тем, что на фоне голодания грибы рода Candida продолжают размножаться и содавать в организме значительный антигенный

раздражитель для рецепторного аппарата бронхов. После ан-тимикотической терапии лечение этим методом было проведено с положительным клиническим эффектом.

При обследовании 43 больных атопическим вариантом бронхиальной астмы, было 17 мужчин и 26 женщин в возрасте от 20 до 60 лет. Давность заболевания у 23 человек (0,53) составляет более 5 лет. Среди сопутствующих заболеваний преобладают заболевания ЛОР—органов (0,56) и органов пищеварения (0,33). Обращает внимание полиморфизм жалоб, имеющихся у больных. Все обследованные больные жаловались на кашель, либо с трудноотделяемой мокротой (0,44), либо сухой каШель, но с постоянным ощущением "першения" в горле (0,56).

Наследственность в отношении развития бронхолегочных заболеваний отягощена у 18 пациентов (0,42). Предрасполагающие условия для развития атопического варианта бронхиальной астмы были отмечены у 27 больных (0,63). При осмотре состояние больных удовлетворительное.При исследовании функции внешнего дыхания обструктивные нарушения выявлены у 29 больных (0,67), в том числе умеренные — у 19 (0,44) и выраженные нарушения — у 10 (0,23). При клиническом исследовании крови у 16 (0,37) отмечалось повышенное количество эозинофилов. По данным цитологического исследования мокроты признаки умеренного воспаления и большое число эозинофилов было установлено у 29 человек (0,67).

Грибы рода Candida в диагностических титрах высевались из промывных вод бронхов у 9 больных (0,21) и недиагностических у 2 (0,05); грибы рода Pénicillium соответственно у 2 (0,05) и 6 (0,14). Плесневые грибы рода Aspergillus у обследованных лиц в диагностических титрах не определены, а в недиагностических — у 2 (0,05). Грибы Mucor и Alternaria в промывных водах не обнаруживались. Обращает внимание разнообразие бактериальной флоры, преимущественно в недиагностических титрах. Это касается главным образом

27

Streptococcus viridans и Staphyiococcus aureus, которые определялись в титрах от 0,07 до 0,12.

Можно сделать предположение, аналогичное с таковым у больных астматическим бронхитом, что у пациентов с атопи-ческим вариантом бронхиальной астмы бактериальная флора чаще обнаруживается в недиагностических титрах, обусловливая состояние бактериально—грибкового носительства.

При микологическом исследовании у 9 больных в динамике наблюдалось выделение гриба рода Candida из мокроты и промывных вод бронхов. Высокий титр антител к С. albicans в реакциях ИФА (1:1600 и 1:3200) подтверждали диагноз микоза. У больных была отмечена неэффективность обычных бронхолитических и отхаркивающих средств. Следует указать, что грибы рода Candida у больных атопическим вариантом бронхиальной астмы выделялись одновременно из разных биосубстратов. Так, у 4 из числа обследованных (0,09) грибы рода Candida были получены в кале и мокроте. У 2 человек (0,05) грибы находились в соскобе с языка, мокроте и кале.

При иммунологическом исследовании было обнаружено снижение числа Т—лимфоцитов у 5 больных (0,12). На фоне общего снижения Т—лимфоцитов у всех пациентов было обнаружено снижение Т—супрес-сорных клеток, что приводило к извращению иммунного ответа. ,, При определении крупных и мелких циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови у 29 (0,67) из числа , обследованных лиц с атопическим вариантом бронхиальной астмы наблюдалось преобладание крупных иммунных комплексов над мелкими. В то время как у больных с инфекцион-но-зависимой формой бронхиальной астмы в сыворотке крови преобладали мелкие ЦИК.

У 28 больных (0,65) обнаружено повышение уровня общего IgE. При этом IgE к домашней пыли был повышенным у 23

(0,53); IgE к грибам рода Candida —у 2 (0,05); Pénicillium —у 10 (0,23); Aspergillus — у 4 (0,09); Fuzarium у одного (0,02).

lgG4—антитела к грибам рода Candida были выявлены у 3 больных (0,07).

На наш взгляд, определение общего IgE и lgG4—антител к грибам рода Candida и Aspergillus fumigatus является диагностически значимым при аллергическом бронхолегочном ас-пергиллезе. Для АБЛА характерно наличие очень высоких уровней специфических IgE и lgG4— антител к A. fumigatus по сравнению с больными бронхиальной астмой. Антифунгаль-ная терапия больных АБЛА приводит к снижению уровней IgE и IgG, но не lgG4— антител к Aspergillus fumigatus. При этом следует учесть, что средние значения кожной пробы (мм) в группах больных АБЛА и бронхиальной астмой не различаются.

При аллергологическом обследовании аллергия к грибам рода Candida выявлена у 4 пациентов (0,11). В то же время аллергия к плесневым грибам установлена у 12 (0,34) из 35, прошедших аллергологическое обследование. У больных наблюдалось наличие одновременно повышенной чувствительности сразу к нескольким аллергенам. Обращает вниамание, что аллергия к бактериальным аллергенам Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermalis выявлялась крайне редко и не превышала по частоте 0,09. В то же время наличие повышенной чувствительности к Streptococcus viridans у больных астматическим бронхитом с частотой 0,21 может косвенно указывать на значимость инфекционной аллергии у этих пациентов. Наиболее часто у больных атопическим вариантом бронхиальной астмы орределалаь аллергия к домашней пыли (23 человека (0,66), пыльце растений (12 человек.(0,34). Аллергены других видов играют меньшую роль в развитии и течении атопического варианта бронхиальной астмы.

Таким образом, на основании проведенного обследования среди больных атопическим вариантом бронхиальной астмы

была выделена группа больных кандидозом органов дыхания, состоящая из 9 человек и группа с кандидоносительством в бронхах - 2 больных из общего числа обследованных. Аллергия к грибам рода Candida установлена у 2 лиц, к плесневым у 12 (0,34) из 35 прошедших аллергологическое обследование. В том числе, аллергия к грибам рода Aspergillus выявлена в 2 случаях (0,06); Pénicillium у 8 (0,23); Alternaria - 2 (0,06); Rhizopus - 4 (0,11) и Fuzarium - 1 (0,03).

Можно предположить, что при аллергии к грибам затруднен их клиренс из бронхов (спазм, отек, гиперсекреция слизи и др.). Поэтому, при хорошем клиренсе грибов из бронхов аллергия к ним встречается реже, чем при плохом клиренсе. Вместе с тем, аллергия к домашней пыли встречается с одинаковой частотой как при наличии грибов в . мокроте, так и при, их отсутствии, что подчеркивает отсутствие непосредственной связи между наличием аллергии к домашней пыли и присутствием грибов в мокроте,

.Таким образом, на основании проведенного обследования больных бронхиальной астмой, было установлено, что жалобы больных и данные клинико-лабораторных исследований зависели как от наличия грибов в бронхиальном дереве, так и от выраженности аллергии, обусловленной грибами и бактериями. С учетом полученных данных осуществлялся выбор метода лечения.

Очень важно создать хороший дренаж мокроты из бронхиального дерева, чтобы не допустить ее застоя, при котором создаются благоприятные условия для размножения грибов.

Методы лечения, применяемые у больных с заболеваниями органов дыхания, представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Методы лечения у больных с бронхолегочными заболеваниями.

Форма заболевания Методы лечения

Антимико-тическое Гипосенси-билизация Антигис- таминные препараты Голод (РДТ) Лизат аутомок- роты Плазма-ферез

Бронхиальная ;астма . Инфекционно-зависимый ■ вариант. <п = 47) 26 (0,55) 11 (0,23) 47(1,00) 12 (0,26) 23 (0,49) 6 (0,13)

Бронхиальная астма. Атонический вариант, (п = 43) 19 (0,44) 23 (0,53) 43 (1,00) 10(0,23) 22 (0,51) 3 (0,07)

Хронический бронхит, (п = 29) 15 (0,52) 3(0,10) 3(1,00) - - -

Астматический бронхит, (п = 38) 19 (0,50) 17(0,45) 38 (1,00) 5(0,13) - 2 (0,05)

Всего п = 157 79 (0,50) 54 (0,34) 131 (0 83) 27 (0,17) 45 (0,29) 11 (0,07)

При лечении инвазивных форм или кандидоносительства ведущее значение имеет назначение антимикотических препаратов в сочетании с иммуностимуляторами. При лечении аллергических форм микозов важно учитывать тяжесть аллергического состояния и фазу заболевания. Подробно методы лечения аллергии к грибам изложены в методических рекомендациях "Аллергия к грибам", изданных в МАПО, Санкт-Петербург, 1995 год.

На основании проведенного клинико-аллергологического и микологического обследования рабочих разных предприятий, имеющих контакт с грибами и продуктами их жизнедеятельности можно сделать вывод, что характер развития аллергических реакций в значительной степени зависит от особенностей грибных клеток (размеров и морфологии гриба и грибных частиц), химической и антигенной структуры клеточной

стенки гриба, дисперсности антигенного материала, находя-

31

щегося в воздушной среде, особенностей климатических, производственных факторов, дозы, кратности и продолжительности попадания антигенного материала в организм.

Говоря о кандидоаллергии, необходимо указать, что аллергия к грибам рода Candida не сопровождается патогномонич-ными для нее клиническими проявлениями, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику. Данные обследования свидетельствуют о том, что многие здоровые люди являются носителями грибов рода Candida (частота от 0,20 до 0,60), что способствует развитию сенсибилизации к ним и последующему формированию клинических форм микогенной аллергии, Так, среди здоровых лиц сенсибилизациа к грибам рода Candida составляет по частоте от 0,26 до 0,50.

Следует обратить внимание, что, несмотря на наличие кан-дидоносительства или длительный контакт с плесневыми грибами, случаев инвазивного микотического процесса у обследованных лиц не выявлено. Это объясняется тем, что при развитии сенсибилизации к грибам на производстве, рабочие чувствуют ухудшение самочувствия при контакте с ними и меняют место работы, переходя на работу туда, где отсутствует контакт с грибами и продуктами их жизнедеятельности. Не исключено, что и сенсибилизация к грибам мобилизует иммунную систему на связывание и элиминацию патогена.

Суммарно влияние микогенной агрессии, зависящей от окружающей среды, на развитие заболеваний органов дыхания у работников разных предприятий, представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Влияние микогенной агрессии, зависящей от окружающей среды, на развитие заболеваний органов дыхания.

Предприятие Ведущая микрофлора Число обследованных Число носителей Больные респираторным и заболеваниями микогенной природы

<ститут 1ДРОЛИЗПРОМ Candida 139 17 (12%) 3 (2%)

дролизно-южжевой завод Астрахань Candida 79 Candida 31 (39%) Плесневые грибы 12(15%) Candida 26 (33%)

!ЛЛЮЛ03Н0- мажный комби-т г. Котлас Candida 73 Candida 27 (37%) Плесневые грибы 11 (15%) Candida 9 ( 12%)

1В0Д БВК Ангарск Candida 120 Candida 35% С. albicans 61 (51%) БВК 49 (41%)

вод БВК Кириши Candida 12В Candida 29 (23%) С. albicans 47 (37%)

>мбикормовый вод г. Tocho Candida Плесневые грибы 157 Candida 21 (13%) Плесневые грибы 17 (10,8%) С. albicans 6 (3,8%) Плесневые грибы 2 (1,3%)

ицефабрика апольное держание пти-■1) Pénicillium Aspergillus Cladosporium 409 Candida 70 (17%) Плесневые грибы 23 (29%) С. albicans 18 (23%)

ицефабрика неточное держание пти-') Pénicillium Aspergillus Cladosporium 209 Candida 47 (22%) С. albicans 18% БВК 50%

гощеводческое зяйство закрыто унта Pénicillium Aspergillus Cladosporium Trichoderma Candida 15 (19%) Плесневые грибы 14 (17%) С. albicans 11 (14%) Плесневые грибы 14 (17%)

)ВОД лимонной 1СЛОТЫ г. Санкт-гтербург Aspergillus niger 142 Candida 24 (17%) A. niger 15 (11%)

1ВОД лимонной 1 слоты г. Вы->рг Aspergillus niger 30 Candida 4 (13%) A. niger 6 (20%)

абрика |рфокомпоста Pénicillium Rhizopus Mucor Cladosporium 13 Candida 3 (23%) Плесневые грибы 7 (54%) Candida 3 (23%) Плесневые грибы 6 (46%)

Животноводческий комплекс закрытого типа Aspergillus fumigatus Mucor Alternaria Rhizopus Pénicillium 32 Из 16 человек Candida 7 (44%) Плесневые грибы 8 (50%) С. albicans 8 (25%) Плесневые грибы 15 (47%)

Животноводчески й комплекс открытого типа Aspergillus fumigatus Alternaria tenius 196 Candida 16 (8%) С. albicans 4 (12%) Плесневые грибы 3 (9%) из 33 человек

Библиотека Pénicillium Mucor Aspergillus niger Rhizopus Monilia Botritis 255 Из 86 человек Candida 16 (19%) Плесневые грибы 14 (16%) Из 26 человек Candida 2 (7,6%) Из 28 человек Плесневые грибы 12 (43%)

Фитоаптека Pénicillium Aspergillus Alternaria 15 Candida 4 (27%) Плесневые грибы 4 (27%) Candida 4 (27%) Плесневые грибы 6 (40%)

Всего обследовано 2078 Candida 350 (16,8%) Плесневые грибы 110 (5,3%) С. albicans 220 (10,6%) Плесневые грибы 7S (3,8%)

Таким образом, при обследовании 2078 человек, работающих на предприятиях, где имеется контакт с грибами и продуктами их жизнедеятельности кандидоносительство в органах дыхания выявлено у 16,8%, а плесневых грибов — у 5,3%. При этом аллергия к Candida установлена у 10,6%, а к плесневым грибам —■ у 3,8% от числа обследованных лиц. Микогенная аллергия может развиваться не только на крупных предприятиях (заводы БВК, лимонной кислоты), но и на маленьких производствах (фабрика торфокомпоста, фитоап-тека и др.). Следует обратить внимание, что аллергия к грибам клинически реализовывалась в виде различных заболеваний.

Выводы:

1. К группе риска развития микогенной аллергии относятся больные инфекционно-зависимым и атопическим вариантами

бронхиальной астмы, хроническим бронхитом, заболеваниями органов пищеварения, осложненными микотической инфекцией и лица, связанные с грибами по роду профессиональной деятельности (птицеводы, животноводы, работники аптек, библиотек, предприятий микробиологического синтеза).

2. Факторами риска развития микотических осложнений у больных с бронхолегочными заболеваниями считается проживание в сырых, плохо вентилируемых помещениях на первых и последних этажах зданий, старые деревянные дома с наличием на стенах роста грибов, близость свалок бытового мусора; работа в сырых и пыльных помещениях, являющихся естественным резервуаром развития грибов; прием антибиотиков и кортикостероидных гормонов в больших дозах длительное время; курение.

3. Грибы, находящиеся в органах дыхания или других системах организма, при длительной персистенции усугубляют течение основного заболевания за счет развития аллергического компонента, увеличивая частоту рецидивов и выраженность приступов бронхиальной сатмы.

4. Инвазивные формы микотической инфекции встречаются преимущественно у больных с преобладанием инфекционно-зависимого варианта течения бронхиальной астмы. В то время как у больных с атопическим вариантом бронхиальной астмы преобладает аллергия к грибам, находящимся в окружающей среде, причем у большинства обследованных лиц наблюдалось одновременное повышение чувствительности сразу к нескольким аллергенам грибов.

5. Обострение бронхолегочных заболеваний у больных, страдающих микогенной аллергией, связаны с периодом спору-ляции грибов, то есть временами года и часто в практической деятельности терапевтами расцениваются как признаки развития ОРЗ или ОРВИ.

6. Диагностика микогенной аллергии основывается на сборе жалоб, анамнеза с использованием специального вопросника

"Вопросник для лиц с подозрением на микогенную аллергию", данных укольного теста с аллергенами грибов и наличия специфических сенсибилизирующих антител к грибам.

7. Для лечения микогенной аллергии на фоне инвазии или носительства грибов используется антимикотическая терапия (дифлюкан, низорал, фунгал, нистатин, леворин и др.); при атопическом варианте - гипосенсибилизирующая терапия аллергенами грибов в комплексе с другими методами и средствами лечения (плазмаферез, разгрузочно-диетическая терапия и др.).

8. Профилактика микогенной аллергии включает комплекс лечебно-оздоровительных и санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на прекращение или уменьшение до минимума контакт организма с грибами или продуктами их метаболизма.

Практические рекомендации:

1. В целях профилактики развития инвазивных форм микозов, носительства и микогенной аллергии необходимо не допускать застоя мокроты в бронхиальном дереве, повышающим риск развития выше перечисленных состояний.

2. В группах риска развития микогенной аллергии рекомендуется мткологическое и аллергологическое наблюдение.

3. Учитывая сезонность споруляции плесневых грибов в атмосфере рекомендовано проведение курсов гипосенсибили-зации с учетом возможных обострений аллергических заболеваний в группах риска развития микогенной аллергии.

4. При лечении инвазивных форм кандидоза у больных с тяжелым течением бронхиальной астмы препаратами выбора являются дифлюкан и анкотил.

5. При лечении смешанных форм инфекции в бронхах наряду с фунгистатиками, целесообразно назначение антибиотиков, предпочтительно рулила или других не вызывающих иммун-нодефицитных состояний.

6. Учитывая, что аллергия к плесневым грибам развивается в сырых, плохо проветриваемых помещениях, где на стенах имеется рост плесени, целесообразно обрабатывать стены жилых комнат препаратами с противогрибковым эффектом (АКВАБОР, ЛИЗОФОРМИН).

7. В диагностике аллергии к грибам важно учитывать совокупность клинико-лабораторных показателей. Предпочтение отдается постановке укольного теста с аллергенами грибов по сравнению с внутрикожным введением аллергена.

8. Учитывая рост числа аллергических заболеваний, обусловленных грибами, необходимо проводить обучение врачей, работающих с больными групп риска и аллергологов, вопросам ранней диагностики и лечения микогенной аллергии.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Аллергия к грибам рода Candida // Методические рекомендации, Ленинград, 1986.- С.27/ соавт. З.О.Караев, Е.В. Пронина, Н.В.Сардыко/.

2. Роль грибов Candida albicans в этиологии и клинике бронхиальной астмы.//Материапы докладов международного симпозиума "Актуальные вопросы медицинской микологии".-Ленинград, 1987.-С.48-49/соавт. Г.Б.Федосеев, А.В.Быкова, Е;В.Зуева, А.Б.Могилевская/.

3. Диагностика и терапия кандидоза у больных бронхиальной астмой. //Терапевтический архив., 1986, №6. С.118-121./соавт. Караев 3.0., Яробкова Н.Д., Федосеев Г.Б./

4. Бронхологические методы исследования при микотических поражениях легких.//Азербайджанский медицинский журнал, 1986, №8.С. 13-17./соавт. Керимов А.Х., Митрофанов B.C./

5. Вопросы клиники, диагностики и пофилактики аллергических заболеваний, вызванных грибами рода Кандида.//Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции "Производство и использование кормового белка", Томск, 1989, С. 90-91 ./соавт. Антонов В.В., Сардыко Н.В./

6. Основные принципы диагностики некоторых форм респираторных аллергических заболеваний и диспансеризация населения, проживающего в зоне действия микробиологических производств.//Методические рекомендации, Л., МЗ РСФСР, 1989, С.ЗО./соавт. Федосеев Г.Б., КараевЗ.О., Сардыко Н.В./.

7. Диагностика аллергического бронхолегочного аспергиллеза. //Терапевтический архив, т. 62, №4, 1990, М., Медицина. С. 119-122./соавт. Антонов В.Б., ГолубеваТ.Н., Митрофанов B.C./

8. Клинические и эпидемиологические особенности экологически обусловленной бронхиальной астмы.// Терапевтический архив, №1, 1991, т.63, М., Медицина, С.62-64./ соавт. Антонов В.Б., Голубева Т.Н., Зуе-ваЕ.В./

9. Бронхолегочный кандидоз.// Сборник трудов научно-практической конференции "СПИД и другие инфекции, передаваемые половым путем". Днепропетровск. 1991. С.58,/соавт. Караев З.О., Чернопятова P.M./.

10. Фиброзирующие процессы в легких, обусловленные грибами.//Материалы II международного микологического симпозиума "Микозы и имму-нодефициты". Ленинград, 1991. С.1./соавт. Кириллов (O.A./

11. Микотические осложнения у больных бронхиальной астмой.// Там же., С.2/соавт. Федосеев Г.Б., Чернопятова P.M., Соколова Г.А./.

12. Аллергические заболевания у работников птицефабрик./Дезисы докладов 3 национального конгресса по болезням органов дыхания, С-Петербург, 1992. С.80./соавт Чернопятова P.M./

13. Диагностика и лечение бронхолегочного кандидоза./Дам же, С. 457./ соавт Чернопятова Р.М/.

14. Применение ИФА и кожного прик-теста в диагностике бронхиальной астмы, вызванной Aspergillus fumigatus.//Сборник статей научно-практической конференции "Актуальные проблемы инфекционной патологии". Часть 3. С-Петербург, 1993. С.73./соавт. Зуева Е.В., Мизонов В.Н./.

15. Лечение бронхолегочного аспергиллеза с аллергическими проявлениями.//Терапевтический архив. Т.66. №3, 1994. С.61-63./соавт. Анто-новВ.Б., Яробкова Н.Д., Митрофанов B.C./.

16. Preparation for diagnosis ot hypersensivity to Aspergillus fumigatus.//Intern, jornal of immunoreabilitation. 1994.№1 - supplement, p.43.//' Babenko G.A., Zyeva E.V., Soloviova G.I.

17. Микрофлора промывных вод бронхов у больных с патологией органов дыхания.//Вестник дерматологии и венерологии. 1994, №2. С. 16-

18./соавт. Горшкова Г.И., Богомолова Т.С., Чернопятова P.M./.

18. Иммунодиагностика аллергии к С. albicans.// Республиканский межведомственный сборник. Выпуск 5. Днепропетровск. 1994. С.41/соавт. Зуева E.G.. Соловьева Г.И./.

19. Проявления аллергии к Candida у больных с патологией кожи и слизистых./'/Там же, с.43/.

20. Роль экстракорпоральных методов очистки крови в комплексном лечении больных с кожными и аллергическими заболеваниями./Дам же, с.57./соаы. Сардыко Н.В., Ершов А.Л./.

21. Иммуио-микробиологический анализ у больных с хроническим бронхитом.//5 национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 1995, с. 1349./соавт. Сардыко Н.В., Зуева Е.В./

22. Аутоиммунный компонент у больных с легочной патологией./Дам же, с.330./соавт. Лебедева Т.Н./

23. Дифференциальная аллергодиагностика бронхолегочных заболеваний, вызванных Аспергиллюс фумигатус./Дам же, с. 1080./соавт. Рома-нкж Ф.П.. Зуева Е.В./

24. Диагностика аллергии к Aspergillus fumigatus./Деэисы III Международного микологического симпозиума "Патогенез, диагностика и терапия микозов и микогенной аллергии". С.-Петербург, 1995. С.53./соавт. Зуе-ваЕ.В., Бабенко Г.А./

25. Показатели гуморального иммунного ответа к Candida albicans в серодиагностике кандидоза./Дам же, С.78./соавт. Лебедева Т.Н., Чернопятова P.M./

26. Аллергические заболевания органов дыхания, вызываемые грибами./Дам же, с.121/.

27. Циркулирующие иммунные комплексы в диагностике аллергических заболеваний./Дам же, с. 122/соавт. Лебедева Т.Н./

39

28. Роль микотической инфекции в развитии атопического варианта бронхиальной астмы,/Дам же, с.123./соавт. Митрофанов B.C., Богомолова T.C., Соколова Г.А./

29. Некоторые, аспекты микологического обследования больных бронхиальной астмой./Дам же,с, 124./соавт. Немцов В.И., Федосеев Г.Б./

30. Характеристика микотических поражений у больных, получающих гормонотерапию./Дам же., с. 126/соавт. Игнатьева С.М., Ворохобина Н.В./

31. Аллергия к грибам.//Методические рекомендации., С.-Петербург; 1995. 37 с./соавт, Сардыко Н.В., Зуева Е.В., Пронина Е.В./.

32. Некоторые принципы лечения больных атопической формой бронхиальной астмы.//Ш! Российский национальный конгресс "Человек и лекарство"., М., 1996. С.209./соавт. Соколова Г.А./.

33. Антифунгальная терапия у больных гормонозависимой бронхиальной астмой, осложненой микозом./Дам же, с. 210,/соавт. Соколова Г.А./.

34. Инфекционная зависимость у больных бронхиальной астмой.//В монографии "Бронхиальная астма", под ред. профессора Г.Б.Федосеева, С.П., 1996. С. 147-160./ соавт. Федосеев Г.Б., Вишнякова A.B./.

35. Лимфоцитотоксические антитела у больных бронхиальной астмой и микогенной аллергией.//6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996, с.31./соавт. Лебедева Т.Н., Романюк Ф.П./.

36. JgE и Jg G - антительный ответ к плесневым грибам при респираторных аллергозах./Дам же, с. 447./соавт. Зуева Е.В., Романюк Ф.П./.

37. К вопросу о механизме возникновения иммунных комплексов в секрете бронхиального дерева при хроническом бронхите./Дам же, с.515./соавт. Чернопятова P.M., Соколова Г.А./.

38. Плесневые грибы в воздухе жилых помещений.//Сборник трудов "Профилактические основы теории и практики семейной медицины", С-П., 1996, С.65./соавт. Васильев О.Д., Горшкова Г.И., Богомолова

т.е./..

39. Микогенная сенсибилизация у больных бронхиальной астмой.// 1-ая Национальная конференция Российской Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, Москва, Россия, 1997, с.684./ соавт. Зуева Е,В., Федосеев Г.Б., Бегаева H.H./.

40. Роль антимикотической терапии у больных бронхиальной астмой.//IV Российской национальный конгресс "Человек и лекарство", М., 1997. С.234./соавт. Митрофанов B.C., Зуева Е.В./.

41. Иммунодигностика аллергического бронхолегочного аспергиллеза.//7 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 1997, с.103./ соавт. Кочиш Л.Т., Бегаева H.H., Зуева Е.В./.

42. Клинические проявления микогенной аллергии улиц, проживающих в помещениях, пораженных плесневыми грибами./Дам же, с. Юб./соавт. Богомолова Т.С., Митрофанов B.C./.

43. Применение плазмафереза в комплексном лечении больных бронхиальной астмой.// Материалы научно-практической конференции "Лечебный плазмаферез", С-Петербург, 1997, с. 59./соавт. Ершов А.Л., Зуева Е.В./.

44. Роль JgE и JgG4 антител к грибам в дифференциальной диагностике аллергического альвеолита и атопической бронхиальной аст-Mbi.//lnternational Journal on Immunorehabilitation, 1997, №7, с. 128.

45. Применение полифепана у больных микогенным аллергическим ринитом с явлениеми бронхоспазма./Дам же, с. 171./соавт. Антонов В.Б., Митрофанов B.C., Зуева Е.В./.

Тип. "Чарли", Зак. 216, Тир. 100.