Микотические поражения органов дыхания, вызываемых условно-патогенными грибами (клиническое исследование)

Яробкова, Нина Дмитриевна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Микотические поражения органов дыхания, вызываемых условно-патогенными грибами (клиническое исследование)
ВАК РФ 03.00.24, Микология

Автореферат диссертации по теме "Микотические поражения органов дыхания, вызываемых условно-патогенными грибами (клиническое исследование)"

Министерство здравоохранения СССР

Ленинградский государственный ордена Ленина и ордена Октябрьской Революции институт усовершенствования врачей имени С. М. Кирова

На правах рукописи ЯРОБКОВА Нина Дмитриевна

МИКОТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ ГРИБАМИ

(клиническое исследование)

03.00.24 — микология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЛЕНИНГРАД 1991

Работа выполнена в научно-исследовательском отделе глубоких микозов Ленинградского государственного ордена Ленина и ордена Октябрьской Революции института усовершенствования врачей имени С. М. Кирова.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В. М. ЛЕЩЕНКО Доктор биологических наук, профессор Н. А ЗАИКИНА Доктор медицинских наук, профессор И. Н. БУХАЛОВСКИИ

Ведущая организация:

Всесоюзный научно-исследовательский институт паразитологии и тропической медицины иглени Марцииовского МЗ СССР.

Защ^а диссертации состоится « » 1АуЮШЬ(991 г в « » часов на заседании специализированного совета

Д 074.16.04 по защите диссертации на соискание ученой степени доктора наук при Ленинградском государственном ордена Ленина и ордена Октябрьской Революции институте усовершенствования врачей им. С. М. Кирова (193015, Ленинград, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института-

-//» м,ал/

Автореферат разослан « / ( » 1991 года.

Ученый секретарь специализированного совета к. м. н., доцент

В. Г. КУБАСЬ

. , -и ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

, I

уа ль кость проблемы. В течение последних двух-трех десятилетий отмечается значительный рост числа заболеваний легких, вызываемых условно-патогенными грибами. Кандидоз я аспергиллез легк..х в настоящее время считаются одними из основных представителей внутригоспцталышх инфекций (Ло-шонци Д., 1978).

Микотические поражения органов дыхания этой группы распространены во всех регионах и актуальны для многих • стран. Многие заболевания пневмомвкозаш остаются невыяв-леннкмя из-за стертой клинической картины заболевания,поверхностной контаминации грибов.

В то же время инвазивные. формы макотических осложнений в легких отличаются тяжелым, прогрессирующим течением, приводят нередко к инвалидности больных, а иногда и к летальному ИСХОДУ ( Holla S.U. , 1984; Sennakanp L. ,1984). Неблагоприятный исход не всегда Обусловливается самой ии-котической патологией: несовершенность средств и методов ' диагностики и, следовательно, недостаточная эффективность терапии приводит к прогрессировавши заболевания, неблагоприятному исходу (Керимов А.Х. и соавт., 1986; Полушин О.Г.» 1988; Joffe н. , 1984). Указанное обстоятельство связано о недостаточной изученностью и нерешенностью многих аспектов этой проблемы, что отмечено на Международном симпозиуме "Актуальные вопросы в медицинской микологии -заболевания'/'вызываемые уоловно-патогенныма грибами" (Ленинград, 1987), а также на Международном симпозиуме в Ростоке (1990).

В настоящее время можно выделить следующие основные вопросы, требующие повышенного интереса к изучению оппортунистических пневмомикозов: I) значительный рост числа больных среди населения, 2) расширение возможностей специфической диагностики, благодаря разработке более совершенных иммунологических методов исследования, широкого применения в практике гистологических и цитологических методов верификации диагноза, 3) наличие реальных возможностей

ранней диагностики заболеваний и улучшение прогноза благо даря более совершенным методам лечения.

Мало изучс-н вопрос о распространенности пневмомико-зов и их структуре. Во многом не выяснены также факторы, способствующие развитию мккотических поражений органов дыхания. В настоящее время патогенез многих форм пневмо-ыекозов, вызываемых условно-патогенными грибами, остается все еще недостаточно изученным, в частности в аспекте иммунологических к гормональных нарушений. Трудными и наименее разработанными остаются критерии клинико-лабора-торной диагностики кандидоза, аспергиллеза и других форм микозов органод дыхания, дифференциальной диагностики этих заболеваний, что не только существенно снижает эффективность медицинской помощи, но нередко сопровождается и ухудшением состояния здоровья больных.

Отсутствует научно обоснованные рекомендации по лече нию и диспансерному наблюдению больных пневмомикозами.не разработаны и вопросы прогнозирования заболеваний данной группы. Крайне важным является такке вопрос о недостаточной осведомленности клиницистов-интернистов об особенностях клиники, лабораторной и функциональной диагностики при пневмомикозах. Данные литературы по этим вопросам далеко недостаточны.

Цель работы. Изучение особенностей клинических проявлений микозов органов дыхания, вызываемых условно-патогенными грибами, выявление возможных факторов риска их развития и прогнозирования, совершенствование методов диагностики и терапии, средств и методов профилактики указанной категории заболеваний, обеспечивающие сокращение сроков лечения, снижение рецидивов хронических форм микозов, существенный экономический эффект.

Основные задачи исследования.

1. Изучить заболеваемость, клиническую симеотику и особенности течения различных форм микозов органов дыхания (кандидоза, аспергиллеза), вызываемых условно-патоген ными'грибами; разработать их клиническую классификацию.

2. Совершенствовать методы клинико-лабораторной диаг ностики микозов респираторной системы, выяснить возможно-

:я наиболее информативных методов дифференциации основных )рм микотических поражений органов дыхания.

3. Совершенствовать принципы я схемы этиотропного и атогенетического лечения кандидоза и аспергиллеза органов ахания, разработать критерии их индивидуализированной те-шии.

4. Разработать основные принципы диспансеризации зльных пневмомикозами, организации специализированной ме-щинской помощи больным этой категории.

5. Разработать комплекс мероприятий по коренному улучшив информированности клиницистов об основных принципах эганизации специализированной помощи больным микозами ор-анов дыхания.

Основные положения, выносимые на защиту:

- микотические поражения органов дыхания, обусловлен-1е условно-патогенными грибами развиваются у значительной аоти больных, имеющих первичные и вторичные ишунодефяцит-ге состояния, эндокринопатии, различные обменные нарушения, ронические соматические заболевания и т.д.;

- нозологическая верификация микоза легких должна продаться на основе, комплексе специализированных клиняко-абораторных исследований о учетом локализация, активности зченяя и клинических проявлений микотичеокого процесса;

- лечение больных, страдающих оппортунистическими ми-ззами легких должно быть комплексным с использованием гиотропной я патогенетической терапии, вспомогательных ме-эдов лечения, а также дифференцированным в зависимости от садии патологического процесса, тяжести клинических прояв-;няй о адекватным подбором аягифунгальных препаратов я ме-эдов их применения;

- характер медицинской помощи, оказываемой больным гевмомикозами в процессе двопаноерного наблюдения,должен ависеть от формы, стадии микоза, степени компенсация бо-ззня и наличия осложнений;

- ранняя диагностика, своевременно начатое адекватное зчение и диспаноерное наблвденяе обеспечивают стабилизацию регресс основных проявлений инвазавных микотических провесов в легких у большинства больных о пневмомикозамя.

Научная новизна работы.

Вперзне в результате целенаправленного изучения заболеваемости разработаны и определены особенности развитая и течения заболеваний, вызываемых условно-патогенными грибами (дрожкеподобннми а мицелиальными) в органах дыхания, характеризующихся многобразкем клинических проявлений, упорным, прогрессирующим течением, нередко ведущих к неблагоприятному исходу. Разработана клиническая классификация кандидоза и аопергиллеза респираторной локализации. Совершенствованы средства и методы их диагностики, терапии и профилактики. В результате комплексного специализиро ванного клинического, рентгенологического.,, микологического иммунологического, морфологического обследования 360 больных, впервые дана углубленная характеристика особенностей основных форм кандидоза и аспергиллеза органов дыхания, оценена степень достоверности и информативности клинико-лаборахорных признаков я дифференциации основных форм • пневмомикозов.

Впервые разработаны основные принципы адекватной этио тропной и патогенетической индивидуализированной терапии больных микозами респираторной сиотемы (кандидоз, аспер-гиллез). На основании сформулированных положений разработаны в апробированы конкретные схемы лечения и диспаноерного наблюдения больных. Оценены отдаленные результаты лечения и доказана вС-¿¡¿окность улучшения прогноза, в частности,при наиболее тздедах инвазивных формах пневмомикозов. Впервые разработаны и сформулированы основные положения организащи специализированной медицинской помощи больным пневмомикоза-ми, разработаны необходимые организационно-методические мероприятия по повышению информированности клиницистов-интернистов об особенностях оказания специализированной медацин-окой помощи больным этой категории.

Практическая ценность работы. .

Полученные материалы по характеристике клиничеоких проявлений наиболее часто встречающихся пневмомикозов и раг -саботанннй комплеко информативных диагностических признак« достаточно рано, на поликлиническом этапе оказания медицинской помощи установить наличие у больного микотического

|ражения органов дыхания, а в специализированном миколо-гаеском отделении - определить нозологическую форму пора-

!ния.

Разработанные критерии ранней и топической диагности-[ пневмомикозов и апробированные схемы леченая и дкспан-¡рного наблюдения.больных позволяют снизить временную я юйкую нетрудоспособность, уменьшить легальность или про-шть жизнь больных, а также совершенствовать процесс пре-»давания диагностики и терапии пневмомикозов на кафедре шнической микологии.

Апробация работы.

На основе полученных данных разработаны и внедрены в )актаческое здравоохранение методические рекомендации: 1 "Клиника, диагностика и терапия висцерального кандидо-Г'; 2) "Клинико-аллергологическая диагностика кандидозной ¡нсибилизащш"; 3) методика микологического обследовгчия )льных бронхиальной астмой представлена на ВДНХ СССР -мучено свидетельство участника ВДНХ СССР Л 15336; 4)раз-1ботана и издана методическая лекция для врачей-слушате-;й "Микозы легких"; 5) материалы по диагностике и терапии шозов органов дыхания опубликованы в монографии "Справоч-1K по пульмонология" (1987); 6) получено авторское удосто-}реняе на рацпредложение по способу лечения каадядоза ор-шов дыхания (JS 1184,-1989).

Основные положения диссертации доложены на: УШ и IX ;нинградской микологических конференциях (1971,1976),заданиях Ленинградского общества микробиологов и ёпидемио-згов (1980,1982), Всесоюзной конференции в г.Рязани "Ред-ie и иммунные заболевания легких" (1984), Международном шпозиуме "Актуальные вопросы медицинской микология: за-злевания, вызываемые условно-патогенными грибами" (1987), эждународном симпозиуме по проблеме микологии в Ростоке [990).

Объем и структура работы.

Основной текст диооертации изложен на 336 страницах зшянописи. Работа состоит из введения,, обзора литературы 1 главы), материалов собственных исследований (в глав..:), 5суждения полученных данных и выводов, практичёских

рекомендаций,' указателя литературы. Текот иллюстрирован 40 рисунками и 47 таблицами. Указатель литературы вклвчае 530 источников (отечественные работы - 235, зарубежные -295).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Представленные материалы диссертационной работы осно ваш на результатах специализированного клинического обол дованля. 360 больных шевыомяковами за период о 1974 по 1989 годы, а также когортного обследования 12600 .больных групп "риска" на мякотическую патологию органов дыхания.

Отбор больных с подозрением на микозы органов дыхани для дальнейшего обследования ооуществлялоя о исдользовани ем комплекса клинако-лабораторных методов исследования:

- целенаправленного сбора анамнеза - наличие факторов риска развития пнезыомакозов, атипичное течение заболеваний органов дыхания с проявлениями, вызывающими подозреня на микозы респираторной системы, малая эффективность анти бактериальной терапии, жалобы на кашель о мокротой, содер жащей необычные включения, одышку, кровохарканье, лихорад ку неустановленной природы, потерю веса и т.д.;

- рентгенологических - очаговые, интерстициальные инфильтраты в легких, одиночные полости о включениями неясного генеза;

- лабораторных - обнаружение в мокроте, промывной жидк оти бронхов, а также лаважном материале дрокжеподобных и мицелиальных грибов, положительные титры серологических реакций с антигенами указанных возбудителей, гистологичео кие находки грибов в бяоптатах легочной ткани;

- терапевтических - неэффективность общепринятых метод лечения и вмеоте о тем положительный лечебный эффект при использовании антифунгальных препаратов.

На ^оновании проведенного исследования и аналога лит ратуры нами разработаны клинические классификации кандидо и аспергиллеза органов дыхания, что приводится ниже дня повышения информативности представленного материала (ом. табл.1 а 2).

Таблица I

Классификация кандидоза органов дыхания I. Формы: 1.1. Кавдидоинфекция: кандидоз глотки; кандидоз гортания; кандидоз бронхов; кандидоз легких: пневмония (сегментарная, лобарная^, диссеминярованная форма, кандидома (опухо-леподобная форма); кандидоз плевры (экссу-дативный плеврит, эмпиема).

1.2. Кандидоаллергия: ларингоспазм, отек гортани (ложный круп),.аллергический бронхо-легоч-ный кандидоз (АБЛК); экзогенный аллергический альвеолит' (ЭАА), бронхиальная астма смешанной этиологии (атопическая или ивфек-ционно-зависимая с компонентом кандидозной аллергии).

П. Стадии течения: острая, хроническая (ремиссия, обо(.хре-ние).

Ш. Степень тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелое. 17.Осложнения: бронхоспазм, острая дыхательная недостаточность, эмпиема, легочное оердце.

Распределение больных по нозологическим формам представлено в таблице 3, из которой следует, что наиболее многочисленную.группу составили больные кандидозом (143 -39,7$), несколько менее - аспергиллезом респираторной системы (30,8$). В группу прочих отнесены редкие микозы (му-короз, децилломикоз, базидиомикоз). .

Микозы органов дыхания развивались чаще у мужчин. В их структуре преобладали лица зрелого, трудоспособного • возраста (76,1$). У большинства из 360 обследованных больных имели' место предрасполагающие факторы развития микозов (табл.4). Обращает при этом на себя внимание тот факт, что у больных кандидозом преобладают хронический бронхит,бронхиальная астма и иммунодефяцитн. Основными предрасполагающими факторами развития пневмомикозов являлись такав хронические формы пневмонии, туберкулеза, сахарный диабет, длительное лечение антибактериальными препаратами, кортико-

Таблица 2

Классификация аопергиллеза органов дыхания

Г^Формы: 1.1. Инвазявный аопергиллез: аопергиллез бронхов (диффузный, грануломатозный); пневмония: сегментарная, лобарная, деструктивная "(некротическая); диссеминированный аопергиллез легких; аспергиллез плевры (сухой плеврит, эмпиема).

1.2. Полостная форма (аопергиллема): классическая, атипичная, (многокамерная, множественная, аопергиллема плевры, аопергиллема оо-таточной полоста после лобэктомии).

1.3. Аллергия, обусловленная АврвгвШив! аллергический бронхо-дегочный аопергиллез (АБЛА); экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА); бронхиальная аотма (атопичеокая,ин-> фекциокно-завясимая (смешанной этиологии) о компонентом аллергия к аопергиллам).

П. Течение: острое, подоотрое, хроническое. Ш. Осложнения: кровотечение (легочное), кровохарканье, абоцедирование, септицемия, эндокардит, вмпиема плевры, легочное сердце, легочно-оердечная недостаточность, тромбофлебит, бронхоспазм, бронхоэктазы .

отероидами. На состоянии бронхиального дерева и восприимчивости 'его к микозам сказалоя и выоокий процент курящих (28,5%). Старые каверны, оставшиеся после лечения туберкулеза легких, послужили благоприятной почвой для развития аопергиллемы.

Среди факторов риска развития пневмомикозов важное значение имеют и ятрогенные факторы: внутривенные катетеры (7,2%), трысплангации органов (2,4$). Высока роль профео-синальных факторов (11,4$), лимфопролиферативных заболеваний (2,4%), эндокринных нарушений (9,4%). В целом причины развития пневмомикозов сложны и многообразны, нередки пере плетения нескольких факторов "риска" у одного и того же больного..

Таблица 3

Распределение больных микозами органов дыхания по нозологическим формам ( п = 360).

Нозологические формы Мужчины Женщины Всего

п % п ' % п ' %

Кандидоз бронхов 48 71,6 19 28,4 67 18,6

Кандидоз легких х' '8 47,0 9 53,0 17 •4,8

(ШЖ х/ 21 35,6 38 64,4 59 16,4

Испергиллес бронхов 12 48,0 13 52,0 25 6,9

^спергиллез легких 15 71,4 б 28,6 21 5,8

^спергиллема 4БЛА ^ 34 13 77,3 61,9 10 8 22,7 38,1 44 21 12,3 5,8

1рочие и полиэтиологи-

теские микозы 19 38,8 30 61,2 49 I о,6

Кандиданооительство 35 61,4 22 38,6 57 15,8

Всего 205 56,9 155 43,1 360 100,0

с/ Неоднородные группы, пояснения в тексте.

С целью изучения распространенности пневмомикозов об-зледованы 360 больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких и 12600 пациентов, обращавшихся в консультативно-диагностическое отделение Всесоюзного центра глу-5оких микозов МЗ СССР по поводу выяснения наличия микоти-1еской патологии респираторной системы.

Обследование больных производилось по разработанной тами программе (см.выше) с применением широкого комплекса слинико-функциональных, микологических, иммунологических и эндокринологических методов исследования.

Для выявления гормональных нарушений у больных радио-шыунологическим методом определяли в оыворотке крови содержание АКТГ, кортизола, тироксина (Г^), трийодти^онина ;т3), инсулина, соматотропного гормона (СТГ) с использова-шем реактивов "Фадебас".

Таблица 4

Предрасполагающие факторы развития микозов органов дыхания у обследованных больных ( п = 360)

Кандидоз Аспергил-' Прочие ., Всего

Предрасполагавдие _лез

факторы ч п * ' п % п % ' п- - %

Хронический бронхит •102 51,0 25 22,5 12 24,5 139 38,6

Пневмонии 25 12,5 9 8,1 7 14,3 44 12,2

Туберкулез легких 27 13,5 37 33,3 3 6,1 67 18,6

Бронхиальная астма 47 23,5 24 12,0 4 8,2 75 20,8

Диссеминированные

процеосы в легких 6 3,0 7 6,3 0 0 10 9,3

Прочие заболевания

легких и плевры 18 9,0 15 13,5 7 14,2 39 11,0

Профессиональные

факторы 17 8,5 9 8,1 5 10,2 41 II ;4

Торакальные операции 5 2,5 II 9,9 3 6,1 19 5,3

Внутривенные катетеры 9 4,5 12 10,8 5 10-, 2 26 7.1

Трансплантации органов 8 1.5 3 2,7 2 4,0 8 2,4

Иммунодефицит 88 44,0 35 31,5 17 34,7 140 38,9

Опухоли 12 6,0 3 2,7 5 10,2 20 5,6

Болезни оиотемы крови 30 15,0 9 9,9 7 14,3 41 И.4

Эндокринопатии 19 9,5 6 5,4 8 14,5 33 9.4

Прочие заболевания 13 6,5 8 7,2 . 5 4,9 26- 7.8

Антибиотики 98 , 49,0 '43 38,7 25 51,0 166 ' 46,1

Кортикостероиды 31 15,5 8,1 7 14,3 '47 13,1

Иымунооупрессанты 5 2,5 7 6,3 : 3 "4,3 15 4,2

Курение 57 28,5 32 28,8 15 30,0 104 28,9

Микологические исследования включали микроскопию на-вных и окрашенных по Граму и отчасти цитологическое ,ic-едование мокроты, промывных вод бронхов, брокхолегочного важного материала, биоптатоз слизистой бронхов д ткани гких, плезрального экссудата. Производилось танке куль-зальное исследование перечисленных видов материала на ювно-яатогешшз грибы с посевом ка элективные писатель; средн. 3 комплекс диагностических методов входили опре-тение титра специфических антител з реакциях нэпрлкой лагглгатикацлк (РЯГА), непрямой кммукофлюоресценцяя (РШ5), лунофермектного анализа (ИОА) и зотречного пммукоэлоктро-эеза. При этом в качествё антигена быля использованы глк~ хротеядный компонент клеточной стенка гриба и цигоялазма-гескиЁ белок, изготовленные в лаборатории биотехнология ) глубоких микозов с клиникой. Исследование иммунного пуса больных пневмомикозами включало определено содер-шя Т-клеток в периферической крови, абсолютно™^ процент-•о содержания теофиллинустойчивкх (обладающих хелперной •явностью) я теофилляичувстзительных (с супрессорной вялостью) Т-клеток, РИД (реакция торможения миграции лей-дтов), внутрикожные пробы с аллергенами дрожжеподобных ицелиальных грябоз. Оценка состояния гуморального имму-ета у больных проводилось определение количества В-иле-, уровня иммуноглобулинов классов А, G • я М (методом Маки).

Для выявления аллергических форм микотической патоло-органов дыхания использовала реакцию дегрануляции базо-ов (РДБ), характеризующую гиперчувствительность немедлен-о типа, а такте определение общих к специфических иммуно-Зулинов Е (методами BAST, RIST).

Биоптаты' и материал аутопсии подвергала гистологичео-j исследованию. Для выявления нейтральных мукополисаха-эв ставили ШИК-реакщио.

С целью прогнозирования микотической патологии органов эния проводились!иммуногенетические исследования: в ск-этках больных определяли тканевые антигены оиогейн HIA. цгены локусов А,В,С, dr выявляли с использованием набо-¡нтилейкоцитарных сывороток ША - А ,В ,С, эй.

Трем больным по показаниям проведена открытая биопся легких. В работу включены также данные исследования секционного материала II умерших больных, а также материала 15 больных, оперированных по поводу микотических поражений легких.

Для лечения больных с микозами органов дыхания использовали антифунгальные препараты противокандидозного л широкого спектра действия: амфотерицин В, амфоглюкамян, низооал, леворила натриевую соль, дактарин (миконазол), анкотил, средства патогенетической и иммуностимулирующей терапии.

Данные исследования обработаны на персональном компьютере. Правец-16. В процессе статистической обработки производился целенаправленный поиск статистических связе! между признаками с использованием таблиц сопряженности, корреляционного я дисперсионного анализа, критериев Стьвдекта и Фишера. Для построения дифференциально-диагнс отеческой таблицы использовали метод алгоритма, лежащий i основе последовательной диагностической процедуры, излсш ной в монографии Е.В.Гублера, А.А.Генкина (1973). ..

В работе представлена подробная характеристика клиш чеокях проявлений и особенностей течения инвазивных, алл< гяческих форм микотических пораженяй органов дыхания.Диаз ноз пневмом?.козов у больных всех групп до обращения в микологический центр был доставлен через 3 я более лет от j чала.заболевания. В среднем длительность заболевания до ; тановленяя диагноза колебалась от 0,9+0,3 до 7,2+0,7 лет что способствовало затяжному течению я хронизация процес< в органах дыхания, осложняло проведеняе терапяи и повыша. риск развития осложнений.

Изучение распространенности пневмомикозов среди бол ных групп риска показало наличие кандиданосительства у 22,48% больных, поражение бронхов дрожжеподобными грибам! в 4,46$. При этом выделение из мокроты с.albicans составило 93,6$. Мицелиальные грибы выделены яз мокроты, промывных вод бронхов, бронхоскопического материала у 7% больных. Преобладающим видом (в 64,4$) был A.fumigatus. Аспергиллез бронхов установлен у 4$ обследованных. В

щей сложности этиологическая роль мицелиальных грибов в 1Т0Л0ГИИ органов дыхания была установлена у 5,3$ из числа :600 обследованных больных.

При обследовании 52 больных, перенесших пересадку по-■к, имевших подозрение на микотические осложнения в легких, юижеподобные грибы выделены из мокроты с частотой 0,29. зазивные формы пневмомикозов выявлены у 7,7$? после транс-антацяя органов (кандидоз, аспергиллез, смешанные формы козов). У больных бронхиальной астмой условно-патогенные ибы в 27,2$ (дрожжеподобные) и 8,8$ случаев (мицелиаль-:е) играли существенную рать в этиопатогенезе заболевания.

Изучение клинических проявлений кандидоза, аспергилле-органов дыхания, редких и смешанных форм пневмомикозов казало преобладание неспецифических.симптомов (кашля, ышки, слабости), затрудняющее клиническую диагностику котической патологии органов дыхания. Наиболее характер-м, но также неспецифическим симптомом аспергаллемы легко-являлооь кровохарканье различной интенсивности. У 27,5$ льных кандидозом органов дыхания отмечен косвенный симл-м - ухудшение состояния после применения антибактерйаль-х препаратов вплоть до прогрессированяя пневмонических рм заболевания. Неэффективность терапии антибактериальны-препаратами и другими традиционными методами лечения илась одним из косвенных, клинических критериев диагно-ики инвазивных форм пневмомикозов.

Кляняко-лабораторное обследование больных построено принципу тщательного изучения форменных элементов крови, охимяческих показателей, отражающих активность воспаля-льного. процесса и функциональное состояние органов (пече-, почек) для выявления возможного побочного действия ан-фунгальных. препаратов. Для доказательства наличия микоти-ского процесса использовались микроскопия, цитологическое следование патологического материала, культуральное изуче-е этиологического агента с определением степени обсеменении я вида грибов, иммунологические и аллергологические

■ . 1»

этн.

Достоверное снижение гемоглобина выявлено в группах аькых янвазлвныни формами микотических поражений с

прогрессирующим течением. При этом важное значение имело сочетание пневмомикозов с серьезной, немикотической пато логией (туберкулез, коялагенозы, бронхоэктазы). Кодичест лейкоцитов было достоверно повышено при аспергиллезе лег ких, редких и смешанных микозах легких. Лейкопения в тех же группах отмечена с частотой 0,05 и 0,09. Эозинофилия периферической крови свыше Ъ% наблюдалась'в группах АБЛК и АБ1А (р 0,01), что явилось и одним из критериев диаг ностики'аллергических проявлений микозов органов дыхания

СОЭ, как показатель активности воспалительного прои са з органах дыхания, обусловленного оппортунистическими грибами, было достоверно увеличено при кандидозе легких, аспергиллезе я смешанных формах микозов. Наиболее высоки показатели СОЭ при этом наблюдались при инвазивных форма микотаческой патологии, что обусловлено и тяжестью самог микоза и его нередким сочетанием с другими видами патолс гкя.

Обострение микотического процесса в бронхах и легки сопровождалось далочко-ядерным сдвигом нейтрофилоэ у бол них кандидо.зом и аспергиллезом легких с частотой. .(0,300,35), лра смешанных микозах (0,24). У больных тяжелыми формами микозов органов дыхания отмечена лимфопения, чтс свидетельствует об интоксикации и подавлении клеточного иммунитета..

Диагностическая информативность исследования мокрот была наиболее выраженной до отношению к микотическим брс хитам.. Эритроциты в мокроте больных аспергиллемой обнар$ вали с частотой 0,84. Эозинофилы как информативный приз* при АБЛК и АБЛА обнаружены в мокроте с частотой 0,33 и С соответственно.

- Общеклинические методы исследования были достаточнс 'информативными в диагностике также микозов органов дыха* с выраженными аллергическими проявлениями (обнаружение ■ зозинофилик в крови и мокроте), они также позволяли суде об активности микотического процесса, определять противс казания к назначению антифунгальных препаратов с побочнь токсическим действием (гемоглобин, патологические1элеме* в моче), оценивать динамику течения микотического процес

сопутствующей патологии, эффективность акгяфунгальной рапии в совокупности с другими методами обследования льных.

.. Биохимическое исследование сыворотки крови также пре-едовало цель определения активности патологического про-сса, противопоказаний к антифунгальной терапии, оценки фективности специфического лечения пиевыомикозов. СРБ л положительным у 38,5$ больных, что дополнительно'под-ерждает наличие воспалительного процесса. Наибольшая стота положительного СРБ отмечена при инвазивном аспер-ллезе (0,п6). Сахар крови натощак у больных пневмомико-мя по средним показателям был в пределах нормы. Его ношение более 5,5 ммоль/л чаще встречалось у больных кнва-вным аспергиллезом (частота 0,24).

Показатели щелочной фосфатазы и амикного азота до ле-ния антифунгальными препаратами у всех больных лневмоми-зами были в пределах нормы. Большое значение в лаборатор-й диагностике пневмомикозов имели специализировантше ми-логкческие доследования, включавшие микроскопию мокроты, омывных вод бронхов, бронхоскопического и лаванного мате-ала, плеврального экссудата биоптатов силизистой бронхов, точной ткани, аутопсийного материала, культуральное иссле-вание перечисленных видов биосубстратов, сыворотки крови льных на антитела к условно-патогенным грибам, тесты . vitro на выявление сенсибилизации к тем же возбудите-м.

При микроскопическом исследовании патологического ма-риала из бронхов, легких, плевральной полости обнаруживав виде почкующихся дрожжевых клеток и псевдомицелия у ,5$ больных, из них псевдомицелий у 23,5$. Наиболее час-псевдомицелий обнаруживали при инвазивной форме кандидо-. У кандиданосителей псевдомицелий отсутствовал, что под-ерждает большое значение его находок для диагностики ин-зивных форм микоза. При АБЖС находки псевдомицеляя редки. -всех больных кандадозом органов дыхания преобладающ™ ви~ м возбудителя был с.albicans (93$). ОбсеменепноЬть мок-ты candida, у кандиданосителёй не превышала 500-1000 /мл. Более высокая обсемеяенность бронхиального секрета

обнаруживалась с частотой (0,10), что свидетельствует о необходимости сопоставления данных обсемененности о друг] ми клинико-лабораторншп показателями (эндоскопия, иммун< логия, гистологическое исследование).

При микроскопии мокроты больных аспергиллезом легки: фрагменты септированного мицелия обнаружены с частотой 0,24, а конидии и конидиеносцы мицелиалышх грибов о частотой 0,0, что демонстрирует сложность обнаружения элеме! тов мицелиалышх грибов в патологическом материале. При этом необходимо исследовать включения в мокроте, содержащей, как правило, наибольшее число элементов грибов. Важно помнить, что при инвазивном процессе гриб в бронхиальном секрете может и не обнаруживаться, когда достоверным становится гиоталогическое исследование биоптата слизистс пораженного бронха или легочной ткани. Это говорит о том, что трактовка лабораторных данных не терпит формализма, а отсутствие элементов гриба в микроскопических препаратак не исключает наличие инвазивного микотичеокого процесса.

У больных смешанными формами пневмомякозов при ыикро скопии чаще обнаруживали фрагменты.септированного мицелия (частота 0,30), псевдомицелий (частота 0,14). При культу-ральном исследовании мокроты у'больных смешанными микозам, преобладали С.albicans (0,71) и A.fumigatue . (0,42).Из бронхоскопического материала от 53 больных чаще выделяли C.albicana (частота 0,88).

Выделение культур перечисленных условно-патогенных грибов сопоставляли с.комплексом данных клинико-лаборатор-ного, иммунологического, эндоскопического, цитологическое гистологического, рентгенологического обследования, на основании чего были выработаны комплексные критерии последовательной диагностики микозов, приводимые ниже.

При иммунологической диагностике кандидоза достоверное увеличение титров специфических антител ( -iog2 -6,7Ij 0,20) отмечалось у большинства больных кандидозом легких* (пневмония, дяссеминированные формы). Положительные тигры антител в реакциях РИГА, РНИВ, Ш (3,27+0,18) были отмечены в группе кандиданосителёй, что'указывает на наличие антител к candida у практически здоровых людей при

анзйторном, бессимптомном носительстве грибов, следовой тигенной реакции.

Длительная гормональная терапия, видимо, опособство-ла снижении титра антител и переходу титров серологичес-х реакций (РИГА,РП,ВИЭ5) в отрицательные. В микологичео-й лабораторной диагностике аспергиллеза легких наиболее форматявными были находки фрагментов мицелия нитчатых ибов: псевдомицелия - при кандидозе, при смешанных мико-х мицелия и других элементов грибов. Наибольшая обсе-ненность мокроты дрожжеподобными грибами выявлялась при [ндидозе бронхов и была "неадекватно" низкой при кандядо-| легких, что, по-видимому, объясняется нахождением гря->3 в ткани легких я не опровергает диагноза кандндоза. о позволяет сделать вывод, что при кандидозе легких ис-;едованяе мокроты на дрозхжеподобныэ грпбн мало информа-®но й свидетельствует лишь об обсеменении слизистой юнхов. Следует также иметь ввиду, что наиболее доступ-[й для лабораторного исследования материал-мокрота явля-■ся сборным секретом трахеи а бронхов, загрязняющимся 1И прохождении через полость рта. Это диктует необходн->сть исследования в неясных диагностических случаях си-'ацяях других видов материала (отделяемое зева, промывные да бронхов, бронхоскопический материал, лаважная жид-ють, биоптатн олизистой бронхов и легочной ткани, аутоп-¡йного материала). Необходима оценка всего комплекса кли-[ко-лабораторных данных, что позволяет достоверно верифи-¡ровать диагноз пневмомякоза, трудных для диагностики па-¡нхиматозных, инвазивных, форм. Постоянно также пряходит-г дифференцировать кандяданосительство и инвазявный кандя-1зный процесс, а при поражении мицелиальнымя грибами от [грязнения патологического материала и лабораторной посуды ! воздуха больничных помещений и лабораторий.

Дяагностяческая значимость серологических реакций за-юит от многих факторов и это тоже необходимо иметь ввиду иницисту при трактовке ооответствущих тестов (специфич-ють я чувствите-^ность реакция, иммунный отатус больного, И проводимой терапии, стадия заболевания. Серологяческие ¡акции являются лишь косвенными показателями (критериями)

ответной, антктельной реакции на присутствие гриба в организме больного, но отнюдь не отвечают на вопрос топической диагностики микоза. По .нашим данным высокие титры антител серологических реакций (для РИГА I-I28) коррелировали со степенью обсемененности: бронхиального секрета (более 1000 к/мл) при кандидозе, но и от этих статистических данных была отклонения, что делает необходимым комплексную трактовку клинико-лабораторных данных у каждого конкретного больного.

Изучение иммунного статуса больных пневмомикозами было направлено на выявление возможных отклонений в клеточном и гуморальном иммунитете, значимом о точки зрения патогенеза микотических инфекций органов дыхания, а также на доказательство возможного развития сенсибилизации я аллергии к условно-патогенным грибам.

Достоверное снижение общего числа Т-лиыфоцитов (Т-кле-ток) по сравнению с контролем отмечалось в группах больных кандидозом бронхов и легких. Теофшшш - уотойчивые клетки (Т-клетки), обладающие хелперной активностью, достоверно снижены у кандиданосителей и больных при наличии инвазив-ных процессов, б то время как при АБЖ они оставались в пределах нормы. Снижение Ту клеток при кандиданосительотве может объяснить готовность к развитию кандидозной инфекции и нарушение клеточного иммунитета вследствие сопутствующей патологии, в* силу чего кандиданосительство с полным основанием можно отнести в группу риска заболевания.

Теофиллин-чувств ясельные клетки были достоверно снижены как у кандиданосителей, так и у больных инвазявными и аллергическими формами микотических процессов, вызванных Candida. . Во всех группах больных кандидозом отмечено и доотовераое снижение.(р < 0,05) В-клеток, что демонстрирует и заинтересованность гуморальной системы иммунитета. Не случайно поэтому при тяжелых формах пневыомикозов наблюдаются низкие титры серологических реакций (частота 0,17), что затрудняет трактовку серологических реакций,является неблагоприятным прогностическим признаком и одновременно характеризует несостоятельность клеточной оистемы .иммунитета. Это положение подтверждается и наиболее низким

зодер:,танцем в сыворотке крови les , как основных англ-сел, определяемых при хронических формах микозов. Сод'р-&ание указанного вида антител было наиболее низким при пн-эазявннх формах кавдядоза. Снижено око и при АБЛК, что за-зисит, по-видимому, от всего комплекса отягчающих факторов з сопутствующей патологии. Iga достоверно снижен у канда-вдносятелей, больных какдядозсм легких и АБЛК, что свидетельствует о нарушении местных неспецифических факторов защиты у данной категория больных и готовности их к потенциальному развитию микоза, а гагае о ролл сопутствующих хронических, катаральных я гнойных бронхитов, на фоне которых чаще всего и протекает микоз.

Показатели иммунитета у больных аспергиллезом и смененными микозами были такко изменены. Так достоверное сня-г.енпе с нарушением соотношения Ту и 1'ч клеток свидетельствует о неполноценности меточного иммунитета у этой категории больных. Снижение igA выявлено в достоверных пределах во всех группах больных аспергиллезом и редкими, сме-ааиными микозами, что свидетельствует о нарушении несясцл-]эическцх, защитных барьеров слизистых бронхов я создании благоприятных условий для инвазии условно-патогенных грибов.

Достоверное снижение ' igG (р < 0,05) при аспергилле-зе бронхов, аспергиллеые, у больных АЕИ и редкими микозами подтверждает низкий уровень антителообразования при указанных формах микотических поражений.

Б целом снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета у большинства больных инвазивными формами бронхо-пульмональнди патологии говорит о большом значении нарушений в клеточной системе иммунитета в патогенезе пнев-момикозов. Результаты иммунологических исследований показали также и несоответствие-глубины титров серологических реакций, уровня антител тяжести микотической патология,что затрудняет нередко трактовку указанных реакций и делает необходимым их сопоставление с клиникой заболевания, коррекция показателей с учетом состояния иммунных систем больного.

Диагностика аллергических форм микотической патологии проводилась посредством оценки жалоб больного,

клинических проявлений заболевания, рентгенологических изменений , теститрованая больных посредством знутрикожных проб в "пры:"-теста, а также постановкой реакций "in vitro" (РДБ.РШЛ). Наиболее часто внутрикожные пробы были положительны у больных АЕЕК (частота 0,74) с выявлением преимущественно*, повышенной чувствительности I (реагинового) типа. У этих больных тип гиперчувствительности соответствовал клинике астматического бронхита и бронхиальной астмы. Реакции I типа были нередки и у больных кавдидозом бронхов (0,37) и кандидозом легких (0,18), что является неблагоприятным прогностическим признаком.

I тип реакций подтвержден у данной.категории больных я положительной РДБ у больных АЗЖ она положительна о частотой ,0,86. У кандаданосителей внутрикожные пробы протекали чаще (0,63) по 1У типу (ГЗТ). То же отмечено при канда-дозе бронхов (частота 0,46)..,Ни у одного больного кандидозом легких 1У тип реагирования не выявлен, что подтверждает функциональную неполноценность клеточного иммунитета. В этом отношении показательно, что и РИМД у больных кандидозом легких была отрицательной,' что подкрепляет мысль о недостаточной активности клеточной оиотеыы иммунитета при стой форме кандидоза. У кандиданосителей положительная РИМ получена с чаототой 0,70, что подтверждает меньшую часть нарушений иммунитета при кандиданосительстве, удерживающей переход носительства в инвазивный.процесс.

У больных аспергиллезом легких практически в равной степени представлены I и Ш типы реагирования на внутрикож-ноевведение аспергиллина. При АБ2А же чаще выявлялся I тип реакции (частота 0,79), что соответствует клинике атопичео-кой бронхиальной астмы. Общие и специфические igB к кандида-антигену и аопергиллину обнаружены у большинства обследованных больных АБЛК и AEIA, что подтвердило диагноз аллергических ферм пневмомикозов. Отрицательные результаты ВИЭФ и внутрикожных проб с аопергиллином объяснялись, как правило, проведением кортвкостероидаой терапии.

В общей сложности результаты аллергологического обследования показали необходимость использования специфических тестов in vitro и in vivo в комплексном обследовании

ольных пневмомикозамя, вызываемыми оппортунистическими рибами. Трактовка указанных показателей требует сошхгав-еняя с клиническими проявлениями заболевания, проводимой ерапией, микологическими я иммунологическим исследования-и. Обращает на. себя вниманяе преобладание ГНТ у больных тяжелыми проявленяямя микогенной аллергии в бронхо-ле-очной локализации и при наличии повяленной чувствительно-ги к условно-патогенным грибам у ляц с кнвазивними формами сражений. Негативные показатели иммунологических и аллер-ологпческях тестов у данной категории больных могут быть вязаны с вшуносупрессивнкм действием кортякостероидов -сновных средств терапии аллергических форм пневмомикозов.

При изучении распределения антигенов системы Н1А у ольных пневмомикозамл установлено (табл.5) повышение час-эты. встречаемости антигенов АН, В12, В V/16 у больных ас-зргиллезом бронхов и легких. Более тесная генетическая зязь выявлена с антигеном В12. Повышение встречаемости ятигенов AII.BI2.Bv/16 у больных бронхолегочным аспергил-ззом свидетельствует о предрасположенности лиц о указанной этологией органов дыхания к мякотячеокям поражениям. Изу-эняе встречаемости антигенов гистосовместимости системы < [А у больных групп риска, имеющих хронические заболевания ; рганов дыхания, может быть рекомендовано для целей ранней ; щгностяки, профилактики я прогнозярованяя аспергяллеза и 1 зугих мякотических поранений легочной локализации.

Изучение гормонального статуса больных пневмомикозамя гявило гормональные дисфункции, у многих обследованных ш>ных. Наиболее часто и в достоверных пределах они выявляясь в группах инвазивного кандядоза и аспергиллеза. На-¡ольшие изменения при этом были в сыворотке крови уровней ОТ, кортизола, С1Г, ССГ, ЛГ. Имевшиеся наряду со сняженя-! и повышенные уровня перечисленных гормонов говорят о наряжении компенсаторно-адаптационных механизмов в процессе 1звития микозов органов дыхания. Полученные результаты по-юдявт рекомендовать обязательное включение в комплекс об-гедованяя больных пневмомикозамя гормонального оболедова-ш и коррекцию выявляемых эндокринных нарушений как важных патогенетячеоком отношения развития мякотической патология

Таблица 5

Распределение частоты встречаемости антигенов Н1А у больных аспергиллезом органов дыхания

Аг ' Больные (п =34) КОЕТ] (п=£ МО ни ЕР Р

абс. . %• або. о!

А1 6 17,6 167 20,2 0,023

А 2 18 52,9 418 50,7 0.007

АЗ 9 26,4 223 27,6 0,002

А9 13 38,2 232 28,1 1,181

АЮ 3 8,8 166 20,1 1,973

АН 10 29,4 118 14,3 4,747 2,49 0,17 <0,05

А19 2 5,5 108 13,1 0,943

А23 4 11,0 68 8,2 0,169

АХ 3 8,8 145 17,6 1,194

В5 4 11,0 183 21,7 1,365

В7 7 20,5 233 27,6 0,490

В8 5 14,7 126 14,9 0,045

В12 14 ." 41,2 ' 167 19,8 7,902 2,84 0,267 <0,05

В13 7 20,5 58 6,9 7,098 3,518 0,147 <0,05

В14 - - 62 7,3 -

В15 3 •8,8 99 11,7 0,059

В16 10 29,4 50 5,9 24,794 6,62 0,24 <0,05

В17 2 5,5 64 7,6 0,001

В18 - - 89 10,5 -

В21 - - 30 3,6 -

В22 - - 39 4,6 -

В 27 3 8,8 84 9,9 0,006

В35 5 14,7 104 12,3 0,023

В40 4 11,0 102 12,1 0,046

В41 - - 42 5,0 -

ВУ I 2,8 148 17,5 3,950

органов дыхания.

У больных опортуниотическими пневмомикозами выявлены нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному, ре-стриктивному и смененным типам при кандидозе в 68,8$, при аспергиллезе с частотой 0,92, а при смешанных пневмомико-зах - 0,75.. Выявлена также тенденция к гипоксемии в общей массе обследованных болышх всеми указанными формами пнев-момикозсз с явной кислородной недостаточностью у больных тяжелыми формами пневмомикозов. Выявление вентиляционных-нарушений подтверждает развитие при пневмомикозах этаких серьезных осложнений, как дыхательная недостаточность,требующая коррегирущих, лечебных мероприятий, а также экспертизы трудоспособности из-за инвалядизации больных. Вентиляционные нарушения утяжеляют прогноз пневмомикозов и служат одной из причин летальных исходов.

Рентгенологическое обследование больных микозами органов дыхания позволили установить характер изменений в легких, наиболее типичные локализации микотических поражений и их изменения в динамике. Выделено 6 групп рентгенологи- ( ческах изменений: I) преимущественно бронхиальные изменения с усилением легочного рисунка и перибронхиальной инфильтрацией (при кандидозе), 2) о пневмонической инфильтрацией сегментарного или долевого характера, преимущественно в ншхнях долях легких, 3) признаки милиарной или мелкоочаговой инфильтрации, диссеминированные формы микозов, 4) с наличием полости (аспергиллема, деструкции при кандидозе, аспергиллезе, смешанных микозах), 5) опухолеподобные формы поражения (микомы: кандядома, криптококкома), 6) экссуда-тивный плеврит (микотическая эмпиема плевры).

Во всех группах.больных поражения были преимущественно двусторонними, отличавшимися положительной динамикой при антифунгальной терапии и, напротив, не регрессировавшие при антибактериальной и других видах традиционной терапии.Описаны необычные виды аспергиллем: многокамерная, множественная, с атипичной локализацией в средних и нижних долях легких.

Перечисленные изменения при пневмомикозах могут имитировать другие виды патологии легких (туберкулез, опухоли,

коллагенозы, глубокие микозы), с которыми не обходы/,о их дифференцировать в рентгенологически. Б этом аспекте дана оценка дифференциально-диагностического, рентгенологическо го приема-симптома "погремушки" при аспергиллеме. Обращено внимание на огущение числа милиарных очагов в легких к нкн ним отделам при диссемянированных формах пневмомикозов.

При АБЛА на ранних стадиях выявляются лабильные легочные инфильтраты, а на поздних - пневмофиброз, полости распада, цилиндрические бронхоэктазы. У всех больных с развернутой картиной АБЛА наблюдались и признаки легочного сердца.

Рентгенологические признаки пневмомикозов не всегда специфичны, что делает их рентгенологическую диагностику весьма нелегкой. Наиболее специфическая рентгенологическая картина выявляется при аспергиллеме (наличие воздушного "нимба", шаровидных грибных масс внутри полости, возможность проверки симптома "погремушки").

При смешанных микозах выявлены также гигантские абс-цеосы за счет присоединения к микотичеокому процеосу бактериальной флоры и актиномицетов.

В целом диагностическая информативность рентгенологического метода при лневмомикозах неравнозначна при различных формах пневмомикозов. Осложняется оценка рентгенологических данных разноликостью проявлений пневмомикозов, их имитацией других видов патологии. Отсюда некоторые рентгенологические признаки микозов бронхов и легких несут более характерную информацию, другие (усиление легочного риоунка) не позволяет разрешать диагнотическую задачу.

. В делом рентгенологический метод.диагностики.явился., существенным в общей охеые обследования больных данной ка-. тегория, позволяющим оценивать разновидность и динамику патологического процесса в легких, эффективность проводимой терапии, проводить дифференциальную диагностику о другими видами патологии.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить локализацию и распространенность микотического процеоса, а также осложнения пневмомикозов: легочное сердце, бронхоэктазы,' ателектаз легкого, некротический распад и абсцедирование.

Бронхоскопия как один из методов инструментального обследовапая больных пневмомикозамя позволяла оценить сос-гояние бронхиального дерева и получить материал для цитологического я гистологического исследований, получить достоверный материал для.верификация диагноза микбз'ов бронхов. Бронхоскопия произведена у 178 больных (49,4$). При этом преобладала картина катарального эндобронхита (90,4$).Поранение слизистой бронхов не всегда проявлялось каким-либо ярким я характерным признаком, например, в виде ярких, белых налетов при кандидозе. Однако отсутствие характерных налетов не исключает микоза и для обоснованной диагностики кандидоза, аспергиллеза бронхов необходима прицельная биопсия слизистой при малейших признаках ее изменения и даже без таковой (при бессимптомных, скрытых формах заболевания) .

При бронхоскопии выявлены грануломатозные формы микозов бронхов, описания которых мы не встретили в литературе, что имеет больное значение для дифференциации подобных поражений о опухолями бронхов. Необходило помнить,что пораже-, ния бронхов при микозах могут располагаться за пределами видимости, а прицельная биопсия отражает лишь состояние ограниченного участка слизистой, а отсюда даже отрицательные результаты гистологического исследования бяоптата не исключают микотического поражения. Прицельная биопсия к тому'же может быть произведена из интактного или леченного участка и не быть информативной при инвазивной форме микоза.

. В целом бронхоскопия явилась важным инструментальным исследованием в диагностике микозов бронхов. Однако она не отвечает на все диагностические вопросы и служит доказательным методом исследования лишь в диагностике бронхиальных форм микозов. К характерным признакам микозов бронхов,выявляемым при бронхоскопия можно отнести белые налеты на сли-зяотой пря кандидозе, желтовато-зеленоватые или сизые при аспергяллезе. Важно помнить о выявления новых форм заболеваний в виде грануломатозных поражений слизистой при аспергяллезе, носящих маски новообразований.

С целью цитологической диагностики оппортунистических микозов бронхов производилось исследование мокроты,

промывных вод бронхов, бронхоскопического материала, лаваж-ной жидкости. Бронхиальный лаваж явился сравнитетно новым методом диагностики микозов бронхов. Ему в последние года отдается предпочтение по сравнению с более опасной осложнениями прицельной биопсией ввиду безопасности, возможности получать аспират из дистальных отделов респираторного тракта и во взвешенном состоянии клеточные и неклеточнне элементы, снятые со стенок бронхиол и альвеол. Поэтому бронхиальный лаваж более полноценно отражает состояние слизистой и считается современнымипульмонологамцболее информативным методом диагностики, чем биопсия с гистологическим исследованием .

Цитологические исследования мокроты произведены у 298 больных, промывных вод бронхов у 115, бронхоскопического материала у 35 и лаважной жидкости у 27. При цитологически/ исследовании мокроты дрожжевые почкующиеся клетки и псевдомицелий обнаружены соответственно у 35,2 и 25,8$ больных. Среди клеточных элементов преобладали альвеолярные макрофаги и нейтрофилы. При AEJIA выявлялась эозинофилия в мокроте до 11-17%.

По сравнению с мокротой и промывными водами бронхов,в бронхоскопическом материале и лаважной жидкости вегетируиъ щие формы кандида обнаруживались реже. Это'объясняется более строгими уоловиями забора указанных видов материала при инструментальных методах исследования и большей глубиной получения биосубстратов, а в ряде случаев расположением очагов поражения в бронхах крупного калибра, о чем свидетельствует эндоскопическая картина заболевания и необходимость для Candida доступа воздуха.

Обнаружение в патологическом материале элементов мице-лиальных грибов в виде септированного и несептированного мицелия служило веским аргументом в пользу диагноза "плесневого" микоза бронхов в совокупности с другими клинико-лабораторными данными. Наличие клеточных элементов в виде альвеолярных макрофагов, клеточного детрита, нейтрофилов, лимфоцитов чаще в умеренных количествах характеризовало вялотекущее, хроническое воопаление.

В период обострения у 51 больного обнаружены реактив-

но-воспалвтельные клетки в большом количестве. В большинстве наблюдений цитограмма больных микозами бронхов включала макрофаги, нейтрофилы, бокаловидные и базальные клетки, лимфоциты, на основании соотношения которых а делалось заключение о наличии или отсутствии воспаления.

Цитологическое исследование мокрота, промывных вод бронхов, бронхоокслического материала и лаважной жидкости можно считать одним из наиболее информативных методов исследования при верификации диагноза микозов бронхов. Именно при этом методе обнаружение вегетирующих форм Candida , псевдомицелия, фрагментов нитчатых грибов существенно подкрепляет диагноз микоза. Изучение клеточного фона позволяет судить об активности воспалительного процесса, о взаимоотношениях различных микроорганизмов, принимающих участие в развитии патологии бронхов. Лаважная жидкость, полученная с большей "территории" слизистой бронхов позволяет изучить состояние.мелких бронхов и на большем протяжении, т.е. получить обширные доказательства в пользу развивающегося микоти-ческого процесса, чем прицельная биопсия, выполненная на , ограниченном участке олизистой и не отражающая процесса за ее пределами.

Исследование лаважной жидкости позволяет одновременно дифференцировать микотическое поражение бронхов от опухолей, туберкулеза, диссемянированных процессов в легких, влияющих на состояние бронхиального дерева, других бактериальных и микотачеоких процессов в бронхах. Данный метод исследования_ позволяет также оценить патогенетические особенности патоло-. гячеокого процесса, в частности при аллергических формах пнев-момяковов.

С целью прижизненного.подтверждения диагноза пневмоми-коза использовались такие.методы как прицельная биопсия слизистой бронхов при бронхоскопии, трансторакальная пункция, открытая биопсия легких. Гистологическому исследованию подвергали также материал, полученный при оперативном лечении аспергяллем легкого у 7 больных, а также аугопоийный материал II.умерших больных. При этом использовались элективные методы окраски на дрожжеподобные и мицеляальные грибы. Особую ценнооть гистологическое исследование тканей имело в тех

случаях, когда культуральные методы ке давали положительных результатов (при диосемйнированных, пневмонических формах микозов легких) ьз-за невозможности попадания грибов, поразивших легкие, в бронхиальный секрет. В общей сложности с помощью гистологических методов исследования диагноз пневмомикозов верифицирован у 121 больного (35,3$). Отсутствие находок грибов в гистологических препаратах отнюдь не всегда опровергало диагноз мккотическо-го поражения. В подобных ситуациях нами учитывался весь комплекс клинико-лабораторных данных и тот факт, что прицельная биопсия производится на ограниченном участке и на исследование может попасть интактный материал (участок рубцевания, ткань, санированная от грибов в результате лечения; участок слизистой, не затронутый микотическим процессом, а измененный в результате другой патология и т.д.).

Обнаружение грибов при гистологическом исследовании служило бесспорным аргументом в пользу мик^отического поражения. Мы учитывали п мнение ведущих морфологов, что гистология информативна в 75# из-за особенностей.взятая . материала. Основываясь на собственных и литературных данных, можно констатировать, что наиболее результативной и диагностически информативной из всех способов биопсии ле-? точней ткани является открытая биопсия легких, позволяющая иссекать измененный патологическим процессом участок легочной ткани. В последние годы на применение открытой биопсии легких при неясных процессах идут все более решительно.

Для высокой результативности биопсии легких и бронхов при исследовании на грибы необходимо также применение элективных окрасок и компетентная трактовка гистологических препаратов. Доказательным при этом является обнаружение гриба в материале для исследования. Гистологическому исследованию в диагностике пневмомикозов придается решающее значение .

С целью эффективной дифференциальной диагностики микозов органов дыхания разработаны доступные для практического здравоохранения диагностические приемы о использованием критерия у 2 (наличие связи), коэффициента Чупрова (сила и глубина связи), последовательной диагностической процедуры.

Дифференциально-диагностические признаки сведены з таблицы с указанием диагностических коэффициентов.

Б целом дифференциальную диагностику оппортунистических пневмомикозов необходимо проводить в следующих основных направлениях: I) дифференцирование кандиданосительства и кандидоза бронхов, 2) дифференциальный, топический диагноз конкретных, нозологических форм микозов легких и плевры (пневмония, микома, диссеминированные формы и т.д.), ■ 3) дифференциальная диагностика отдельных этиологических' форм оппортунистических микозов органов дыхания (^андидоз, аспергиллез, зигомикоз и др.), 4) дифференциальный диагноз оппортунистических микозов органов дыхания от других,сходно клинически протекающих заболеваний бронхов, легких и плевры (ДПЛ - диссеминированные процессы в легких, туберкулез, опухоли, бактериальные пневмонии и т.д.).

Наиболее сложен дифференциальный диагноз паренхиматозных поражений легких (пневмония, диссеминированные формы). Предложены схемы диагностических подходов для верификации диагноза микотической пневмонии и последовательной диагно- » стики микозов органов дыхания от бронхоскопии до открытой биопсии легких (рио.1,2). Указанные схемы построены максимально лаконично, чтобы сделать их пригодными в практическом' здравоохранении. Основными компонентами схемы диагностического алгоритма являются ведущие клинические признаки микотической пневмонии, лабораторные доказательства этиологической значимости грибов для данного заболевания, эндоскопические и рентгенологические признаки, иммунологическое подкрепление диагноза.

Дифференциация диссеминированных форм микозов проведена с использованием диагностических коэффициентов с 5 группами ДПЛ по Ильковичу М.М. (1986). По современным классификациям ДПЛ дисоеминированныё микозы легких входат в группу грануломатозов.

Основными принципами лечения пневмомикозов, обусловленных условно-патогенными грибами, рекомендованы: I) этиотроп-ная терапия антифунгальными препаратами; 2) патогенетическая терапия о коррекцией эндокринных нарушений и других "фоновых" видов патологии'УЗ)яммунокоррекция иммунологичес-

ких нарушений; 4) вспомогательные методы лечения (оперативное лечение, превышение неспецифической иммунологической реактивности и д|>.).

Приведенные принципы лечения разработаны' нами на основании наблюдения больных пневмомикозами и анализа отечественной и зарубежной литературы. Методы и средства антифунгальной, патогенетической и иммунокоррегирующей терапии индивидуализированы в зависимости от вида и локализации мико-тической патологии, возраста больного, его состояния здоровья, гормонального и иммунного статуса. Определена последовательность проведения кортикостероидной и антифунгальной терапии при АБЛА и АБЛК (первая является первостепенной). С целью совершенствования методов лечения микозов органов дыхания предложены ингаляции амфотерицина В с добавлением диметилсульфохспда как универсального растворителя и проводника препарата, что повышает его всасывание и эффективность терапии. Определен спектр применения иммунокоррегирующих средств, показания к их применению, разовые и курсовые дозы (тимолин, тактивин, декарис, гемодез).

Отмечена наибольшая целесообразность антифунгальной терапии при острых формах пневмомикозов и, напротив комплексной, патогенетической терапии при хронических, рецидивирующих поражениях органов дыхания условно-патогенными грибами. Разработаны рекомендации по уменьшению побочного действия амфотерицина В и других антифунгальных препаратов и устранению развившихся побочных реакций (ингаляции "лити-ческих" коктейлей, применение антигистаминных препаратов, кортикостероидов, вариирование дозами препарата и интервалами введения). •

При эмпиеме плевры разработан внутриплевральный метод введения амфотерицина В, дозы препарата и длительность курса лечения. Определены методы консервативного лечения аспер-гиллемы в зависимости от стадии.ее развития, показания к оперативному лечению.

Патогенетическая терапия пневмомикозов фактически разработана заново, так как ей почти не уделялось внимания. Таких данных мы не нашли, и в зарубежной литературе.

Заново разработаны и вопросы диспансеризации больных .

Рис. I. Схема диагностического подхода (алгоритм) у больных микотвческую пневмонию.

ПНЕВМОНИЯ МИКОТИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ:

с подозрением на

КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ:

, \

Факторы риска в анамнезе (ин-вазивные методы обследования и лечения, длительная медикаментозная терапия антибиотиками, кортикостероидами и т.д.).

Торпидное течение. Отделение мокроты с белыми или сероватыми включениями, преимущественная локализация в средней и нижних долях. Неэффективность антибактериальной терапии,ухудшение состояния бального в период лечения антибактериальными средствами.

находка, элементов грибов при микроскопии мокроты, выявление при культураль-ном исследовании пат.ма-териала.высокой обсеменен-ности дрожжевой флорой, "плесневыми" грибами,.выделение культур других условнсн-патогенных грибов. Гистологические находки элементов грибов в биоп-татах и аутобноптатах.

ШШШОГИЧЕСКОВ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

данные,подтверждающие иммунодефицит .Глубокие титры серологических реакций с антигеном гриба - предполагаемого возбудителя. Положительные в/к пробы о антигеном, гриба, предполагаемого этиологического агента пневмонии, обнаружение обидах и специфических к антигенам условно-патогенных грибов при инфильтратах в легких (при подозрении на АБЛА и АБЛК).

со го

Ряс.2. Схема последовательной диагностики микозов органов дыхания.

При подозрении на микоз бронхов - бронхоскопия с прицельной биопсией и гистологией, бронхо-альвеолярный лавак с цитологическим исследованием.

Верификация диагноза микоза легких: трансторакальная или чрезбронхиальная биопсия легкого при недостаточной информативности пункционной

биопсии - открытая биопсия легкого.

Этиологичеокая диагностика поражения плевры при подозрении на эмпиему микотической этиологии - плевральная .пункция с последующим культуральным исследованием плеврального экссудата на условно-патогенные грибы.

Гистологическое исследование биоптатов о элективными окрасками на условно-патогенные грибы.

пневмоникозз1ш.В работе представлена система диспансеризации бальных оппортунистическими микозами органов дыхания с разделением больных на две основных группы: I) локализованными фермами пневмомикозов без частых рецидивов и склонности к прогрессированию; 2) диссеминированные, тяжелые, осложненные формы, аллергические поражения, склонные к рецидивам и неуклонному прогрессированию. Сроки осмотра больных при диспансерном наблюдении для первой группы определены в полгода, а для второй - через каждые 3 месяца. .

Определены также показания к снятию больных с диспансерного наблвдения по излечении и переводу из группы более тяжелых поражений в более легкие.

Анализ результатов проводимой этиотропной, патогенетической и комплексной терапии в сравнительном аспекте показал, что наиболее эффективной является комплексная методика, в результате которой выздоровление достигнуто у 39$ больных, а у 48$ - значительное улучшение клинических и лабораторных показателей. Наименее стабильные результаты получены при монотерапии антифунгальными препаратами. Диспансерное наблюдение больных микозами органов дыхания я . превентивная антифунгальная и патогенетическая терапия -позволяли предупредить рецидивы микозов, уменьшить»тяжесть их проявлений.

Разработана система мероприятий оказания специализированной медицинской помощи больным пневмомикозами: Г)активное выявление больных с подозрением на микозы органов дыхания в лечебных учреждениях посредством консультативных приемов; 2) направление отобранных больных групп "риска" в консультативное отделение микологической клиники.для специализированного микологического обследования;3)стационарное обследование и лечение больных, отобранных на амбулаторном этапе; 4) диспансерное наблюдение больных после выписки из стационара при подтверждении диагноза пневмо-ыикоза; 5) направление больных к специалистам других профилей-после излечения от микотической патологии и снятия с диспансерного учета (к фтизиатрам, онкологам, пульмонологам и т.д.по показаниям).

Ооновными принципами организации специализированной медицинской помощи, сформулированными в результате проведенных исследований, являются: I) централизация лечебно-диагностической я профилактической помощи больным пневмомикозами в крупных специализированных центрах страны; 2) разработка комплексных критериев клинико-лабораторной диагностики пневмомикозов, позволяющих своевременно верифицировать диагноз заболевания; 3) широкая пропаганда знаний среда медицинских работников по клинике, диагностике я профилактике .оппортунистических микозов органов'дыхания;4)проведение специальных циклов для врачей, врачей-интернистов, пульмонологов, фтизиопульмонологов по висцеральной микопа-тологии о включением раздела по пневмомикозам.

- Централизация специализированной медицинской помощи больным пневмомикозами оправдана экономически, поскольку позволяет рационально использовать современную аппаратуру, ускорить верификацию диагноза микоза, проведение адекватной терапии, что повышает и эффективность последующего диспансерного наблюдения. Ранняя диагностика инвазивных,аллергических, диссеминированных форм пневмомикозов означает снижение инвалидизации больных, предупреждает летальный исход и развитие грозных осложнений.

Для повышения информированности врачей о пневмомико-зах необходимо проведение тематических семинаров на областном, краевом, республиканском уровне для врачей-клиницистов различных профилей, что актуально и в связи с проблемой СПИД.

В настоящее время целесообразно продолжение научных исследований по актуальным вопросам проблемы пневмомякозов: совершенствование методов ранней диагностики, лечения и профилактики рецидивов заболеваний. Одной из важных задач является выявление групп риска по пневмомикозам и их своевременное обследование, разработка вопросов профессиональных пневмомикозов у рабочих, занятых на демонтаже старых зданий, мусорщиков, служащих библиотек,, рабочих заводов антибиотической промышленности и т.д. Необходимо включение пневмомикозов в номенклатуру профессиональных заболеваний, совершенствование их статистического учета и изучения заболеваемости.

На современном этапе необходимо совершенствовать изучение иммунологического статуса больных пневмомикозами.методов иммунокоррекцяи, использования экстракорпоральных методов .лечения АБЛА. •

Дальнейшее применение цитологических и гистологических исследований при пневмомикозах "позволит совершенствовать их морфологическую диагностику (с возможным использованием . электронной микроскопии), глубже понять патогенетические механизмы развития данной группы заболеваний.

Важное значение имеет изучение эпидемиологии оппортунистических пневмомикозов, их.развития как СПИД-маркерных инфекций, осложнений оперативных вмешательств,.е том числе

lo пересадке органов и тканей, клеточных трансплантатов.

Необходима далвнейшая разработка новых антифунгаль-шх препаратов с уменьшенной токсичностью и высокой резор-¡цяей в легочной ткани для повышения эффективности консер-ттивной терапии пневмомикозов, снижения побочного дейот-1ия лекарственной терапии. Нуждаются в совершенствовании «етодн специфической деоеноибилизации при АБЛА, "бескров-ше"методы лечения аспергиллеыц легкого, позволяющие избегать торакальных оперативных вмешательств и серьезных юолеоперационных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Микотичеокие осложнения, вызываемые условно-пато-?енныйа грабами у больных неспецифаческвмв заболеваниями гегких (бронхиальная аотма, хроничеокий бронхит и др.) вы-тлены от 4,46 до 18,4$. Продолжительная антибиотикотера-гая, применение кортикостерсядов в течение основного вабо-[авания у значительной части больных существенно ухудшает ■яжесть течения болезни, способствует повышения активности шотичесних янвазивннх процессов.

2. Среди обследованных 360 больных о подозрением на (икоэы легких, микотичеокие осложнения, обусловленные гри-1амр рода candida ,. отмечены в 12-22$ случаев; представи-:еляии плесневых грибов ( AepergilluB, Penicillium, iiucor)

• в 7$ . При этом преобладающими видами были c.albioans 193,6$) И A.fumigatus (64,4$).

3. Установлено, что'основными предрасполагающими фак- ' юрамя у больных кандидоэом и аспергиллезом легких являют-:я: предшествующие хронические бактериальные и вирусные (еспираторнне инфекции (от 20,8$ до 38,6$), вторичные имму-юдефицнтн, развившиеся' в результате продолжительного пришивная антибактериальных препаратов, кортикостероидов, ашунодепреосантов (при переоадке органов) в т.д. Больным «ой категории свойственно более тяжелое течение ваболева-(ня о выраженными проявлениями реопираторногв ыякоза и мя-югенной аллергия.

4. Диагностика пневмомикозов основываема на комплексе ¡линико-лабораторннх данных, полученных в результате целе-иправленного сбора анамнеза у больных о учетом професояо-

нальных, бытовых, социальных факторов, организации и пров< дения специализированного микологического, иммуноаллергол< ггческого, гистотогическо'го и инструментальных методов исследования.

5. Существенно важным является при установлении диагноза ннвазивных ыикотических поражений органов дыхания нахождение грибов в бронхиальном смыве, выявление положител! ннх титров igG антител в сыворотке крови, а также нарушение (количественное и качественное) со стороны Т-лямфоцв тов. У больных, которым свойственны аллергические проявления (АБЯА, АБЛК, ЭАА), существенное значение имеет повыше! ный уровень общего igE в сыворотке крови, а также положительные показатели титров антител класса IgE .

6. У больных пневмомикозами эндокринные нарушения характеризовались дисфункциями с преимущественной направленностью в сторону снижения функций эндокринных желез. Наибольшим изменениям при этом были подвергнуты содержание в сыворотке крови АКТГ, кортизола, СIT, ФСГ, ЛГ.

7. Выявленные рентгенологические изменения в легких при оппортунистических микозах органов дыхания укладываются в 6 групп изменений: I) усиление легочного рисунка,

2) пневмоническая инфильтрация,.3) милиарная дяссеминация,

4) наличие полости с включениями грибных масо я des такова

5) ыикомы легких (опухолеподобные формы), 6) экссудатявный плеврит (цмпяема).

8. При изучении распределения антигенов системы HIA у больных аспергяллезом установлено повышение частота встречаемости антигенов All, BI2, BWI6, что может свидетельствовать о расположенности лиц о указанной патологией органе» дыхания к микотической патологии.

9. Установлено, что для достижения стойкого аффекта лечения пневмомикозов необходимо применение комплекса методов , включающего фунгвстатическую (амфотерицин В, амфоглю-камин, дахтаряя, низорал) н патогенетическую терапшэ о обращением внимания на коррекцию иммунных я гормональных нарушений.

10. Профилактика развития оппортунистических пневмомикозов должна включать рациональное применение антибакте-

дальних, гормональных п иммунооупреосивных препаратов, воевременное оболедование больных групп риска на мякотв-еокую патологию, превентивное назначение антифунгальных репаратов, эффективное проведение дяспаноерного наблюде-ия, включающего амбулаторный и стационарный этапы о ис-ользованием рентгенологического, микологического, имму-ологичеоких исследований.

II. Основные принципы организации специализированной едицйнокой помощи больным пневмомикозами включают: ) централизацию лечебно-диагностической и профюшктичес-ой олуябы в крупных специализированных центрах страны, ) разработку комплексных критериев клинико-^абораторной иагностики, позволяющих своевременно верифицировать диаг-оз забэлевания, 3) широкую пропаганду знаний среди меди-инских работников по клинике, диагностике и профилактике ппортуниотических микозов органов дыхания, 4) проведение пециальных циклов для врачей интернистов, пульмонологов, тизиопульмонологов по виоцеральной микопатологии о вклю-ением раздела по пневмомикозам. (

• ' ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для использования в практической работе предлага-тоя классификация пиевмомикозов, оонованная на клпнико-ат'огенетических принципах. Соглаоно классификации все невыомикозы подразделяются на три группы поражений: ян-азивные, аллергические и полоотные формы.

2. Критерий предлагаемой последовательной диагнооти-н пневмоыикозов рекомендуется вопользовать о целью топи-еской и этиологической диагностики пневмомикозов, наибо-ее точной верификации диагноза пневмомикозов и обоонова-ия специфической атйотропной терапии.

3. Считая пневмомикозы преимущественно вторичны-и заболеваниями, рекомендуется при обследовании больных бязательно выявлять основные, первичные виды патологии ли звенья патогенеза, на фоне которых развился микоз опухоль, туберкулез, иммунодефицит и пр.).

4. Рекомендуется проведение диспаноерного наблюдения ольных пневмомикозами я микогенной аллергией в два этапа -мбулаторное и отационарное. Наблюдение должно носить

специализированный характер и включать не только клиничеа кие, но также рентгенологические, эндоскопические и лабор; торные методы диагностики', в том числе специфические мико логические и серологические методы.

5. В целях профилактики микотических заболеваний лег ких необходимо систематическое микологическое наблюдение за лицами, составляющими группы риска. К таковым в первую очередь относятся:

- лица, профессионально связанные с гидролизннм, сельскохозяйственным производством, уборщики мусора,строи тели на демонтаже старых зданий;

- жители селитебных эои производства антибиотиков, кормов для сельскохозяйственных животных (ЕВК);

- больные, длительно получающие лечение антибиотиками, стероидами, цитостатиками, иммуносупрессантами;

6. Лечение пневмомикозов должно быть комплексным и включать, кроме фунгистатических средств, патогенетически иммунорегулирующие и симптоматические методы, а также сре, ства антибиотической терапии при смешанной инфекции.

7. При лечении аллергических бронхолегочных ыикозов рекомендуется в первую очередь проводить лечение, направл ное на снятие тяжелых аллергических проявлений, оообенно броихоспазма. Только по достижении положительного эффекта применение фунгистатических препаратов.

8. Выявленные при амбулаторном обследовании больные I подозрением на пневмомикозы должны направляться на специа лизированное микологическое обследование в опециализирова; ные центры и лечебные учреждения, располагающие соответст вугацими специалистами, специализированными лабораториями и инструментальными методами исследования.

9. Учитывая рост заболеваемости пневмомикозами, след ет считать обязательной клянико-микологическую'подготовку пульмонологов в порядке усовершенствования их и введения нештатных микологов в пульмонологических отделениях из чи ла клиницистов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

. I. Натриевая соль леворина при лечения кандядоэа иегкиХ и верхних дыхательных путей // Материалы 5-ой научной юбилейной конференции ЛНИИА, 1967. ..

2. Предварительные результаты обследования гарных легочных больных на глубокие микозы // Материалы 5-ой научной юбилейной конференции ЛНИИА, 1967. (Соавт.: Некачалов В.Я., Каоауров М.М., Кузьмина Д.Г., Морозова О.В., ХаренкоВ.И., Домантовская И.В., Жилина З.А.)

3. В клинике кандидоза органов дыхания // Материалы

7-й Ленинградской микологической конференции, 1968.

4. Кандидовы легких и их терапия ингаляциями аэрозоля натриевой.соли леворина // Тер.архив, 1969, 3,106-109.

5. Полимикотичеокое поражение легких // Клин.медицина, 1969,5,132-134.

6. Предупреждение и лечение мякотяческях осложнений при торакальных операциях //В ин.: "Оотрыэ и хронические неопедифячеокде заболевания легких и плевры", 1969, 128-130 (ооавт.: Некачалов В.Я., Чиотяков A.M.).

.7. Леворин в терапии кандядозов различной локализации //Й об.:"Леворин я его клиничеокое применение". - Л., 1970. - C.IX9-I29. (Соавт.: Некачалов В.Я.). ," , 8. Сравнительная характеристика леворина, нистатина и их натриевых солей при виоцеральных кандпдозах // Материалы

8-ой Ленинградской микологической конференции. - Л., 1971. ' - С.217-220. .'

9. Варианты течения хроничеокого генерализованного кандиДоза и некоторые патогенетические моменты развития заболевания // Материалы 8-ой Ленинградской микологичеокой конференции. - Л., 1971. - 231 с.

10. Мякогептян в лечении больных кандидозом и некоторыми глубокими микозами // В об.: "Микогептин и его клиническое применение". - М., 1973. - С.79-83. (Ссавт. Ежков Г.А.).

11. Некоторые новые методы терапии виоцеральных кандя-доэов // В оборнике работ Горьковского HHKBF. - Горький, 1973. -Внп.8. - C.II9-I23.

12. К клинике и диагностике кандидо^ов органов дыхания // Сб.трудов 9-ой микологической (Ленинградской) конференции. - Л.\ 1976. - С.87-89.

13. Применение микогептина при висцеральных микозах // Сб.трудов 9-ой микологической (Ленинградской) конференции. -Л., 1976. - С.87-89. (Соавт.: Ыогильницкая Б.З., Богданов В.В., Нечаева-Пугачёва Е.В., Никольский Е.В., Сидорова Н.В.).

14. Антиген для выявления кандидозной сенсибилизации // Сб.работ "Вопросы микологии". - Горький, 1978. - C.II7-121. (Соавт.: Караев 3.0,, Никифоров Ю.Ф., Беспалова С.М.),

15. К иммуно-микологическому изучению бронхиальной аотмы инфекционно-аллергичеокой формы //"Гигиена производств и окружающей среды, профессиональная патология в связи с развитием производства белково-вятаминных концентратов". - Уфа, 1978. - С.92-95. (Соавт.: Караев 3.0., Никифоров Ю.Ф., Суворов И.М., Буданова Л.©., Малеванный И.Н.).

16. Изучение микогенной сенсибилизации людей выбросами биохимического завода // Сб. Уфимского НИИ гигиены и профзаболеваний "Охрана окружающей среды и здоровья населения в условиях современного города. - Уфа, 1980. - С .122124. (Соавт.: Караев 3.0., Никифоров Ю.Ф.).

17. Выявление_микогенной сенсибилизации у людей аллергеном из кандида гиллиершвди . // Сб.Уфимского НИИ гигиеш и профзаболеваний "Охрана окружающей среды и здоровья населения в условиях современного города". - Уфа, 1980. - С.14] 142. (Соавт.: Караев 3.0., Никифоров Ю.Ф.).

16. Клинико-адлергологичеекая диагностика кандидозной сенсибилизации // Методячеокие рекомендации. - Л., 1981. (Соавт.: Никифоров Ю.Ф., Сардыко Н.В.).

19. Клиника, диагностика и терапия висцерального кан-дидоза //Методические рекомендации. - Л., 1981. (Соавт.: Караев З.О.).

20. К изучению соотояняя здоровья населения в зоне предприятия микробиологической промышленности // Сб.: Ги-гиенячеокие аспекты загрязнения окружающей среды выбросами автотранспорта и продуктами переработки нефти. - Л. ,1981.-С.21-23. (Соавт.: Караев 3.0..Никифоров Ю.Ф..Сардыко Н.В.).

21. Некоторые показатели Т- и В - систем иммунитета у (Зальных кандидозом // НМЭИ, 1981, 6, 77-80. (Соавт.: Крылов

B.А., Покровская 0.1., Крылова Т.А.).

22. К вопросу о роли инфекции в этиологии и патогенезе бронхиальной астмы // Сб.: "Этиология и патогенез инфекционного процеоса при оотрых и хронических воспалительных заболеваниях легкиг". - Л., 1982. - С.142-144. (Соавт.: Федосеев Г.Б., Впинякова Л.А., Колб З.К., Левая'В.И.).

23. О генерализованных формах кандидоза // Сб.^Микотическая инфекция и сенсибилизация". - Л., 1982. -

C.46-48. (Соавт.: Шувалова Е.П., Рахманова А.Г.).*

24. Клинические проявления и дифференциальная диагностика кандидоза // Сб.: "Микотическая инфекция и сенсибилизация". - Л., 1982. - С.48-50.

25. Гиперчувствительность немедленного типа при кан-дидозе // Сб.: "Микотическая инфекция и сенсибилизация".-Л., 1982. - С.82-87. (Соавт.': Никифоров Ю.Ф.).

'26. О оептических формах кандидоза у больных вирусным гепатитом // Клин, мед., 1983, II, 94-98. (Соавт.: Щувало- , ва Е.П., Рахманова А.Г.)."

27. Полиеновне антибиотики в терапии висцеральных микозов // Тезиоы докл. Воесоюзн.симпозиум "Современные, аопекты применения новых антибиотиков в клинике". - Ы.,

1984. - C.II0-II3. (Соавт.: Караев 3.0., Костин Э.Д., Соболев A.B.).

28. Деструктивные изменения в бронхо-легочной сиотеме, вызванные усдовно-патогенными грибами // Аэ.мед.журнал,

1985, 6. - С.23-30. (Соавт.: Керимов А.Х., Караев 3.0.).

29. Хронические'цикотичеокие заболевания легких и плевры"// Материалы республ.конференции "Редкие заболевания легких". -Рязань, 1985. - С.46-47. (Соавт.: Керимов А.Х.). - •

30. Диагностика и терапия кандидоза у больных бронхиальной аотыой // Тер.архив, 1986, 6. - C.II8-I2I. (Соавт.: Караев 3.0., Федосеев Г.Б., Соболей A.B.; Быкова A.B., Левая В.И., Терещенко Л.Г., Могилевокая А,Б.);

31. Аспергяллез легких // Справочник по пульмонолог - М., 1987 /Под ред. Н.В.Путова, Г.Б.Федосеева, А.Г.Хоме ко. - С.15. . .

32. Кандидов легких // Там же. - С,95."

53. Мукормикоз легких // Там «е. - С.120.

34. Диагностика я терапия аспергшиеза органов дыха нея // Актуальные вопросы медицинской микологии заболева ния, вывванные условно-патогенными 1рибаыи. - Д., 1987. С.104. (Соав!.: Митрофанов B.C.). . ~~

'35'. Микозы легких. - Л,, 1986. (Лекция дяя врачей-олуштелей). (Соавт.: Караев З.'О., Быков В.Л.).

36. Аллергический бронхо-легочннй асперггллез // Клин.мед., 1989, 4, - C.II9-I22. (Соавт.: Антонов В.Б., Митрофанов В;с;, Голубева Т.Н.).

37. Способ лечения кандидоза органов дыхания ингаляциями амфотерицина В о добавлением дяметилсульфоксида. -Авторское удостоверение № 1184 от 1989 г. (Рацпредлояенш

. Приношу искреннюю благодарность за предоставленную во: коаность и благоприятные условия работы руководству Лени) градского государственного института усовершенствования врачей ш. С.М.Кирова /ректору - заслуженному деятелю на; ки РСФСР проф. Симбирцеву С.Ai/,научному консулыанту -зав. НГО глубоких шжозоз с клиникой,проф. Караеву 3.0., эаз,. кафедрой клинической иикологии проф. Антонову В.Б., за ценные рекомендации в ходе выполнения к оформления работы; сотрудникам кафедры клинической иикологии и .миколоз ческой клиники,лабораторий НШ глубоких микозов с клинике приникавших.участие в комплексной обследовании больных пневмоышеозаии и тем саьшы оказавших помощь в решении поставленных задач исследования; доктору мед. наук Быкову I /патоморфодогические исследования/,к.ц.н. Бубновой Л.Н. /изучение антгекоз. гистосовместшости/.к.ы.н. Коровяковс кому B.U. /рентгенологические методы исследования/.сотру никаи кабинетов эндоскопии и функциональной диагностики, лаборатории радиоизотопких иетодов исследования.

■ ' ' . Sbjwfo^i^

Информация о работе

Яробкова, Нина Дмитриевна
доктора медицинских наук
Ленинград, 1991
ВАК 03.00.24

Автореферат

Похожие работы