Микробиологические подходы к диагностике и лечению воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии

Константинова, Ольга Дмитриевна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Микробиологические подходы к диагностике и лечению воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии
ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Микробиологические подходы к диагностике и лечению воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии"

На правах рукописи

КОНСТАНТИНОВА

Ольга Дмитриевна

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

03.00.07 - «Микробиология» 14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Оренбург-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАН, академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Бухарин

Олег Валерьевич

Доктор медицинских наук, профессор Бреусенко

Валентина Григорьевна

Официальные оппоненты:

Доктор биологических наук Карташова

Ольга Львовна

Доктор медицинских наук, профессор Медведев

Борис Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Габидуллин

Зайнулла Гайнулинович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Минздрава России

Защита состоится « часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.066.05 при ГОУ ВПО Оренбургская госуда-ственная медицинская академия МЗ РФ по адресу: 460000, г.Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « 3 »_

/¿-о Я

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Н.В. Немцева

gozoso

^¿f Актуальность проблемы

Воспалительные заболевания придатков матки (ВЗПМ) доминируют в структуре гинекологической заболеваемости женщин и существенно влияют на ее репродуктивное здоровье. Именно ВЗПМ, являющиеся наиболее частой причиной нарушения менструальной, детородной, сексуальной функций женского организма, и составляют главные медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире (Velebil P. et al., 1995; Washington Б., Berg A.O., 1996).

Пациентки, страдающие воспалительными заболеваниями, составляют 60 -65% амбулаторных и около 30% стационарных гинекологических больных (Савельева Г.М., Антонова Л.В., 1987,1990; Зуев В.М.,1998; Kottamann L.M.1995; Gardo S. 1998).

За последние годы во всех странах мира отмечен рост воспалительных заболеваний гениталий на 13% в общей популяции женщин репродуктивного периода и на 25% у женщин с ВМК, причем в три раза увеличилась частота тубо-овариальных образований воспалительной этиологии (Савельева Г.М., Антонова Л.В.,1987; Батуревич Р.В.,1997; Богатова И.К, Амидова И.П.,1999; Шарапова О.В., 2002; Khomassuridze A.G. et al.,1997).

Внедрение современных инвазивных диагностических и лечебных технологий (внутриматочные вмешательства, эндоскопические методы диагностики, экстракорпоральное оплодотворение), к сожалению, привело к росту инфекционных процессов в гениталиях, возбудителями которых являются микроорганизмы условно-патогенной группы (Стрижаков А.Н., Подзолкова М.Н.,1996; Краснопольский В.И. с соавт., 2001; Laurent Т. et al., 1996; YounisIS. et al.,1997).

Воспалительные процессы, вызванные эндогенной флорой, как правило, характеризуются стертостью клинических симптомов, торпидным течением с частыми обострениями (Айламазян Э.К. с соавт., 1990; Цвелев Ю.В. с соавт., 1990; Батырова А.К. с соавт., 1991; Евсеев А.А. с соавт., 2003). Длительная персистенция бактериального агента в очаге воспаления способствует, как показывают исследования, дальнейшему прогрессирующему снижению иммунологической реактивности

РОС НАЦИОНАЛЬНА*Г БИБЛИОТЕКА {

очага патогенов (Савельева Г.М. с соавт.1981; Петров Р.В.,1982; Бухарин О.В., 1996).

Несмотря на широкое применение антибактериальных препаратов, иммуномодуляторов, физиотерапевтических воздействий, острые ВЗПМ нередко приобретают затяжное течение, переходят в хронические формы и чаще других гинекологических заболеваний вызывают временную, а иногда стойкую утрату трудоспособности (Бодяжина В.И., 1978; Краснополъский В.И. с соавт.,1999; Lawson M.A., Blythe M.J., 1999).

Вместе с тем известно, что хронизацию инфекции, ее затяжное течение во многом определяет персистентный потенциал возбудителей или способность патогенов к инактивации общей и местной резистентности организма (Бухарин О.В., 1994). Оказалось, что различные патогены способны инактивировать лизоцим (Усвяцов Б.Я.Д987), что они обладают антикомплементарной (Брудастов Ю.А.,1992), "антиинтерфероновой" (Соколов В.Ю., 1990), антииммуноглобулиновой (Михайлова Е.А. с соавт.,1990) и другими видами активности (Бухарин О.В., 1999).

Имеются единичные сообщения о выявлении маркера персистенции -антилизоцимной активности у аэробных микроорганизмов, возбудителей воспалительных заболеваний гениталий у женщин, в которых было показано, что тяжесть и продолжительность острого воспаления гениталий коррелировала с уровнем антилизоцимной активности эшерихий, золотистого стафилококка (Первушина Л.А., 1989). Клинико-лабораторные исследования, проведенные на раннем этапе развития болезни на основе системы "лизоцим хозяина -антилизоцим возбудителя" позволили использовать, полученные результаты для прогнозирования реконвалесцентного бактерионосительства в клинике инфекционных болезней (Прусс В.Ф., 1989). Однако остается открытым вопрос о патогенетической роли комплекса факторов персистенции аэробной и анаэробной микрофлоры, а также факторов естественной резистентности репродуктивного тракта при воспалительных заболеваниях гениталий.

К сожалению/до.сих пор не расшифрован механизм защитного действия

антибактериальных, десенсибилизирующих препаратов, иммуномодуляторов, физиотерапевтических средств, применяемых при лечении гнойно-воспалительных заболеваний женской половой сферы, в частности, их действия на персистентные свойства возбудитилей ВЗПМ. Не обоснована важность определения персистентных характеристик условно-патогенных микроорганизмов в алгоритме диагностики дисбиотических состояний и воспалительных заболеваний репродуктивного тракта женщин. Отсутствуют работы по возможности прогнозирования течения ВЗПМ в зависимости от персистентных свойств возбудителей, тогда как прогнозирование течения острых воспалительных заболеваний гениталий в первые дни болезни может способствовать оптимальному выбору тактики врача и более точно определить показания к различным видам консервативного и оперативного лечения.

Вышеуказанные моменты определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - определение роли микроэкологических нарушений репродуктивного тракта в патогенезе острых и хронических воспалительных заболеваний придатков матки и разработка алгоритма диагностики, лечения и прогнозирования течения воспалительного процесса.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить состояние микробиоценоза влагалища, цервикального канала, маточных труб у здоровых женщин и больных воспалительными заболеваниями придатков матки на основе изучения видового состава и персистентных свойств выделенных микроорганизмов.

2. Исследовать факторы естественной резистентности репродуктивного тракта женщин в норме и при воспалительных заболеваниях придатков матки.

3. Выявить особенности патогенеза острых воспалительных заболеваний придатков матки с учетом персистентных свойств возбудителя и факторов естественной резистентности репродуктивного тракта женщин.

4. Разработать методические подходы к прогнозированию течения острых

воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии

5. Обосновать коррекцию микроэкологических нарушений репродуктивного тракта женщин в комплексном лечении больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование видового состава и перси-стентных характеристик (антилизоцимная и антикомплементарная активность) аэробной и анаэробной микрофлоры влагалища, цервикального канала, придатков матки и перитонеальной жидкости у здоровых женщин и пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки неспецифической этиологии.

У пациенток с острыми и обострением хронических воспалительных заболеваний во всех трех биотопах репродуктивного тракта отмечено увеличение доли или стабильное представительство микроорганизмов: коагулазоположи-тельных стафилококков и энтеробактерий среди аэробов, бактероидов, фузобак-терий, пептострептококков, пептококков и пропионибактерий среди анаэробов.

При остром и хроническом воспалительном процессе внутренних половых органов в маточных трубах были обнаружены КОС и КПС, стрептококки, энтерококки, энтеробактерий, бактероиды, фузобактерии, эубактерии, пропионибак-терий, пептострептококки, пептококки. У женщин группы сравнения из маточных труб микроорганизмы не выделены.

Определена широкая распространенность факторов персистенции (АЛА и АКА) у аэробных и анаэробных микроорганизмов в биотопах репродуктивной системы как здоровых, так и больных женщин. Большинство аэробов и анаэробов, выделенных из репродуктивного тракта женщин основной группы, обладало более выраженными персистентными характеристиками по сравнению со здоровыми.

патогенных микроорганизмов, в возрастании у них значений персистентных характеристик с последующей реакцией со стороны факторов естественной резистентности организма.

Установлена этиологическая и патогенетическая роль микроорганизмов с выраженными факторами персистенции в развитии микроэкологических изменений в биотопах репродуктивного тракта женщин и, как следствие,- развитие воспалительных заболеваний придатков матки.

Описаны модельные системы «лизоцим хозяина - антилизоцимная активность возбудителя» и «комплемент хозяина- антикомплементарная активность возбудителя» при ВЗПМ неспецифической этиологии и обосновано их значение в патогенезе воспалительных заболеваний репродуктивного тракта женщин.

Оценена связь дисбиотических состояний репродуктивного тракта при острых воспалительных заболеваниях придатков матки с провоцирующими факторами (внутриматочные вмешательства) и факторами риска (нарушения менструальной и репродуктивной функции, наличие экстрагенитальной воспалительной патологии). Внутриматочные вмешательства (аборт, диагностическое выскабливание матки, внутриматочная контрацепция как пролонгированный метод вмешательства) способствуют развитию дисбиотических состояний вагинального и цервикального биотопов женщин, что имеет патогенетическое значение в развитии воспалительного процесса в гениталиях.

действие на факторы персистенции бактерий (антилизоцимную и антикомплементарную активности). Клиническое применение эстриолсодержащих препаратов и комбинированных оральных контрацептивов подтвердило механизм их нормализующего действия на вагинальный микробиоценоз, связанный с подавлением персистентных свойств условно-патогенных микроорганизмов.

Получены новые данные о стимулирующем влиянии УФОАК на местные факторы естественной резистентности репродуктивного тракта женщин при ВЗПМ. Происходит снижение уровня лактоферрина, общего количества лейкоцитов с одновременным повышением доли нейтрофилов, повышение уровня ли-зоцима, комплемента, секреторного иммуноглобулина А и секреторного компонента до уровня здоровых женщин.

На основе результатов исследования обосновано, разработано и апробировано комплексное лечение больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки неспецифической этиологии под контролем коррекции описанных микроэкологических нарушений репродуктивного тракта.

Теоретическая и практическая значимость Полученные новые данные расширяют теоретические представления о патогенетической роли микроэкологических нарушений в биотопах репродуктивного тракта женщин в развитии и течении воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии.

Исследования in vitro и in vivo антибактериального влияния эстриолсодержащих препаратов и эстроген-гестагенных комбинированных оральных контрацептивов, а также стимулирующего влияния УФОАК на факторы естественной резистентности позволили обосновать и разработать комплексное лечение острых воспалительных заболеваний придатков матки. Разработанные схемы комплексного лечения способствовали получению положительных клинических результатов. Полная клинико - лабораторная ремиссия наблюдалась у большего числа пациенток, получавших комплексное лечение по сравнению с числом пациенток, получавших традиционное лечение. Использование предложенных схем терапии

повлияло на повышение эффективности предоперационной подготовки пациенток и их лечения в послеоперационный период, способствуя тем самым сокращению срока пребывания женщин в стационаре и более быстрому восстановлению основных функций их репродуктивной системы. Отдаленные результаты показали снижение количества рецидивов, увеличение длительности ремиссии в группе женщин, получавших разработанное комплексное лечение.

По результатам проведенного анализа были выделены наиболее информативные показатели, выраженные в числовых диагностических коэффициентах, что позволило разработать эффективную методику прогнозирования течения заболевания.

Разработан алгоритм клинического ведения пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки.

Материалы работы использованы в медицинской практике Областного центра планирования семьи и репродукции и Областной клинической больницы №2 (г. Оренбург), а также внедрены в учебный процесс на кафедрах микробиологии и акушерства и гинекологии ОрГМА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наличие микроорганизмов различных таксонов с высокими значениями факторов персистенции в биотопах репродуктивного тракта женщин, сопровождающееся реакцией со стороны факторов естественной резистентности организма и нарушение гормональной регуляции, определяет выраженность клинических проявлений воспалительных заболеваний придатков матки.

2. Действие провоцирующих и наличие предрасполагающих факторов, приводящих к микроэкологическим нарушениям в репродуктивном тракте женщин, способствуя реализации персистентного потенциала возбудителей и формированию хронического воспалительного процесса, определяет патогенетические особенности воспалительных заболеваний придатков матки.

3. Основу эффективной патогенетической терапии и профилактики рецидивов воспалительных заболеваний гениталий женщин составляет комплексное ис-

пользование препаратов, направленных на подавление персистентного потенциала микроорганизмов, на нормализацию состояния микробиоценоза, местной про-тивоинфекционной резистентности и гормональной регуляции.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на:

- II, III и IV Российских научных конференциях «Персистенция микроорганизмов», г. Оренбург1997, 2000, 2003;

- Российских научных конференциях «Репродуктивное здоровье населения» г. Оренбург, 1999,2001; г. Челябинск, 2002;

- Юбилейной научно-практической конференции дермато-венерологов Оренбургской области (к 75-летию диспансера), Оренбург, 1999.

- Областных научно-практических конференциях акушеров - гинекологов, г. Оренбурге, 2000, 2002, 2003;

- IV Российском форуме «Мать и дитя». Москва, 2002.

- Областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской гинекологии», г. Оренбург, 2002;

- Областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов и эпидемиологов, г. Оренбург, 2004.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 8 статей в рецензируемых центральных журналах, 1 патент РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 315 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы включающий 190 отечественных и 160 зарубежных источников. Иллюстрации представлены 43 таблицами и 26 рисунками.

Материалы и методы исследования Было проведено обследование 108 здоровых женщин, 154 с острым воспалением (ОВПМ) и 156 женщин с обострением хронического воспаления придатков матки неспецифической этиологии (ХВПМ). Обследованы 51 женщина с применением внутриматочной контрацепции и 69 беременных женщин перед артифициальным абортом. Влияние гормональных препаратов на микробиоценоз репродуктивного тракта оценивали у 52 женщин, получавших эстриолсодержа-щий препарат «Овестин», и у 32 женщин, получавших комбинированные оральные контрацептивы. Диагноз воспаления придатков матки верифицирован на основании клинических, лабораторных методов исследования, ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии органов малого таза, лапароскопии, лапаротомии.

В качестве материала для исследования использовали вагинальное отделяемое, цервикальный секрет, перитонеальную жидкость дугласова кармана, полученную путем пункции заднего свода влагалища, содержимое фаллопиевых труб, полученное интраоперационно (лапаротомия, лапароскопия).

Было изучено1709 штаммов микроорганизмов. Все выделенные штаммы идентифицированы общепринятыми методами на основании морфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических и антигенных свойств. Биохимический профиль выделенных микроорганизмов оценивали с помощью коммерческих тест-систем фирмы LACHEMA (Чехия): "ENTEROtest" (1 и 2), "STREPTOtest", "NEFERMtest", "STAPHYtest", «ANAEROTEST». Антилизо-цимную (АЛА) и антикомплементарную (АКА) активности, выделенных мкро-организмов определяли по методикам О.В.Бухарина с соавт. (1984,1992).

Ростовые характеристики бактериальных популяций изучали по Г.Шлегелю (1987). Изучение влияния препаратов: эстриолсодержащего «Овестин», гестаген-содержащего «Прегнин» и комбинированных оральных контрацептивов на перси-стентные и ростовые характеристики микроорганизмов проводили при культви-ровании бактерий в жидкой питательной среде, содержащей препараты эстриола или прегнина в концентрации 100 нг/мл} этинилэстрадиола - 6 нг/мл, левоноргест-

рела -15 нг/мл, дезогестрела - 30 нг/мл, гестодена -15 нг/мл, ципроцеронацетата -0,4 мкг/мл.

Факторы естественной резистентности определяли в цервикальной слизи: лизоцим - по методике О.В.Бухарина с соавт. (1990); количество 8еош,

1яА, 1§Е, СЗ компонента комплемента, лактоферрина - методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реактивов «ИФА- СЗ» ООО «Цитокин». г. Санкт-Петербург; «Лактоферрин - стрип», "]^Е -ИФА - Бест - стрип " ЗАО «Вектор - Бест» г. Новосибирск; наборы реагентов для определения концентрации секреторного «По-

лигност» г. Санкт-Петербург. Общее количество лейкоцитов и нейтрофилов подсчитывали в камере Гаряева общепринятым методом.

Уровень гормонов сыворотки крови лютеинизирующего фолликулостиму-лирующего, пролактина, эстрадиола, прогестерона, 17 ОН прогестерона определяли на 6-8 день менструального цикла методом ИФА с использованием тест - систем ЗАО «Вектор- Бест» г. Новосибирск.

В комплексное противовоспалительное лечение были включены реинфузия УФОАК и стероидные гормоны. Для реинфузии УФОАК использовался аппарат "Изольда" отечественного производства со встроенной ртутной бактерицидной лампой низкого давления ДРД мощностью 8Вт. Объем облучаемой крови составлял 1- 2 мл на кг массы тела больной, проводилось от 3 до 5 процедур.

С целью коррекции вагинального дисбиоза пациенткам в течение 14 дней в первую фазу менструального цикла либо за 2 недели до внутриматочного вмешательства назначали препарат «Овестин» фирмы "Огяапоп"(Голландия), содержащий 0,5 мг эстриола в форме вагинальных свечей. Комбинированные оральные контрацептивы назначали с 1-го дня менструации на 21 день в течение 3 менструальных циклов.

Результаты исследования и их обсуждение В результате проведенных исследований установлено, что у здоровых женщин вагинальный и цервикальный биотопы характеризуются наличием мик

Рис. 1. Видовая характеристика аэробных микроорганизмов биотопов репродуктивного тракта здоровых женщин и больных воспалительными заболеваниями придатков матки.

(А) - влагалище, (Б) - цервикальный канал, (В) - маточные трубы 1 -КОС, 2 - КПС, 3 - Streptococcus, 4 - Enterococcus, 5 - Enterobacteriaceae, 6 - Corynebacterium, 7 - Lactobacillus spp., 8 - Micrococcus spp., 9 - Gardnerella spp.

Рис 2. Видовая характеристика анаэробных микроорганизмов биотопов репродуктивного тракта здоровых женщин и больных воспалительными заболеваниями придатков матки.

(А) - влагалище, (Б) - цервикальный канал, (В) - маточные трубы 1 - Бас1его1ёе8 spp., 2 - ЕиЬаЛепит 8рр., 3 - БГШоЬайегшт 8рр., 4 - РшоЬайепит 8рр., 5 - РгорютЬайегШт spp., 6 - Рер1о1гер1:ососсш spp., 7 - РерШсоссиз spp., 8 -УеШопе11а spp.

робиоценозов, включающих аэробные и анаэробные микроорганизмы различных таксономических групп: Streptococcus, Enterococcus, Enterobacteriaceae, Corynebacterium, Lactobacillus, Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterhim, Propionibacterium, Bifidobacterium, Peptostreptococcus, Peptococcus (Рис. 1,2). Из маточных труб у женщин группы сравнения микроорганизмы не выделены.

У пациенток с острыми воспалительными заболеваниями и обострением хронических в трех биотопах отмечено увеличение доли или появление следующих микроорганизмов: коагулазоположительных стафилококков и энтеро-бактерий среди аэробов, бактероидов, фузобактерий, пептострептококков, пеп-тококков и пропионибактерий среди анаэробов.

В маточных трубах при остром и хроническом воспалительном процессе внутренних половых органов были обнаружены соответственно: КОС (по 14,3%), КПС (17,1% и 17,9%), энтерококки (20% и 21,4%), энтеробактерии (37,2% и 35,7%), бактероиды (31,6% и 37,1%), фузобактерий (23,7% и 11,4%), пептострептококки (26,3% и 31,4%). Эубактерии (18,4%) были обнаружены в маточных трубах только у больных ОВПМ, а стрептококки (7,1%), пептококки (8,6%) и пропионибактерий (11,4%) выделены только при ХВПМ.

Таким образом, исследование качественных и количественных характеристик микробиоценозов биотопов репродуктивного тракта женщины выявило широкое разнообразие таксонов микроорганизмов, которое убывает в ряду влагалище - цервикальный канал - маточные трубы и увеличивается в ряду здоровые - больные с ОВЗПМ - больные с ХВЗПМ. Отмечено, что у женщин с ОВЗПМ и ХВЗПМ показатель микробной обсемененности и частота встречаемости лакгобацилл были ниже, чем у здоровых, что является свидетельством элиминации индигенной микрофлоры.

Микроорганизмы, выделенные из вагинального и цервикального биотопов у женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки, характеризовались высокими и низкими значениями антилизоцимной и антикомплементарной активности, превьппающими максимальные значения признаков у штаммов, изолированных от здоровых женщин (Табл. 1,2). Оказалось, что для бактерий

Антилизоцимная активность микроорганизмов репродуктивного тракта здоровых женщин и больных воспалительными заболеваниями придатков матки (М+ш мкг/мл)

Биотопы Влагалище Цервикальный канал Маточные трубы

Микроорганизмы Здоровые ОВПМ ХВПМ Здоровые ОВГТМ ХВПМ ОВПМ ХВПМ

КОС 0,24+0,01 0,45±0,02 * 0,45+0,02 * 0,31±0,02 0,41 ±0,02 0,48±0,02 * 0,39±0,02 0,56±0,03

КПС 0,28±0,02 0,65±0,03 * 0,56±0,03 * - 0,7±0,04 0,58±0,29 0,65+0,03 0,58±0,03

Streptococcus spp 0,15±0,01 0,37±0,02 * 0,35±0,02 * 0Дб±0,01 0,32±0,02 0,38±0,02 * - 0,52+0,03

Enterococcus spp. 0,22±0,01 0,35+0,03 0,46+0,03 * 0,18±0,02 0,88±0,05 * 0,49±0,03 * 0,5±0,03 0,48±0,02

Micrococcus spp - - 0,36±0,03 - - 0,425±0,02 - -

Enterobacteriaceae 0,32±0,03 0,54±0,03 * 0,8±0,04 * - 0,53±0,03 0,8±0,04 * 0,71 ±0,04 0,79±0,04

Coiynebacterium spp. 0,17±0,01 0,22±0,01 0,34±0,02 * 0,19±0,02 0,37±0,02 ♦ 0,29±0,015 0,13±0,01 0,4±0,02 *

Bacteroides spp. 0,09±0,01 0,49±0,03 * 0,4±0,02 * 0,11±0,01 0,40±0,02 * 0,53±0,03 * 0,55±0,03 0,61±0,03

Fusobacterium spp. 0,13±0,01 0,29±0,01* 0,17±0,01 - 0,3±0,02 0,28±0,014 0,45±0,02 0,35±0,02

Propionibacterium spp. - 0,31±0,01 0,44±0,02 - 0,48±0,05 0,43±0,023 - 0,39±0,02

Eubacterium spp. 0,14±0,02 0,27±0,01* 0,38±0,02 * 0,14±0,01 0,47+0,02 * 0,6310,04 * 0,41+0,02 -

Bifidobacterium spp. 0,15+0,04 - - 0,17±0,02 0 0 - -

Peptostreptococcus spp. - 0,81±0,04 0,95±0,05 - 0,93±0,05 0,92±0,46 0,79±0,04 1,3±0,07 *

Peptococcus - 0,6±0,03 0,53±0,03 - 0,75±0,04 1,98±0,01 * - 1,22±0,06

Антикомплементарная активность микроорганизмов репродуктивного тракта здоровых женщин и больных воспали-

Биотопы Влагалище Цервикальный канал Маточные трубы

Микроорганизмы Здоровые ОВПМ ХВПМ Здоровые ОВПМ ХВПМ ОВПМ ХВПМ

КОС 2,42±0,1 7,0+0,35 * 5,46+0,27* 1,86+0,09 7,5910,38* 7,9610,4 * 4,8510,3 6,9510,35

КПС 2,65±0,13 6,3910,32* 5,5310,28* - 7,8310,4 7,310,37 11,910,6 8,610,43

Strepococcus spp. 2,14±0,1 4,5±0,23 * 4,9510,25* 2,31±0Д 4,9710,25 * 6,9410,35 * 6,110,32

Enterococcus spp. 2,68±0,1 4,7210,24* 5,57±0,28* 2,88±0,14 4,5810,23 6,3310,3 * 4,6310,2 5,910,3

Micrococcus spp. - - 3,42+0,17 - - 6,1810,3 - -

Enterobacteriaceae 3,7±0,18 6,54±0,33* 5,98±0,3 * - 8,1710,4 9,7310,5 7,8110,4 7,5310,38

Corynebacterium spp. 1,83±0,09 3,82±0,19* 5,41±0,27* 2,43±0,1 6,1610,3 * 5,3410,27 * 4,210,21 5,910,3

Bacteroides spp. 2,29±0,12 12,910,61* 6,59±0,33* 3,2110,16 9,3710,5 * 7,5810,38 * 9,110,46 9,6510,5

Fusobacterium spp. 2,710,13 6,64Ю,33* 8,68±0,43* 6,2210,3 7,9510,4 6,7510,3 7,6910,38

Propionibacterium spp. _ 6,43±0,32 8,3±0,42 * _ 8,3410,4 8,8210,4 - 15,910,8

Eubacterium spp. 3,61±0,18 5,бб±0,29 8,8±0,44 * 3,32Ю,16 7,3210,4 * 7,9210,4 * 3,4710,3

Bifidobacterivim spp. 1,24±0,06 _ - 1,7110,08 4,910,25 * 4,7510,24 * - -

Peptostreptococcus spp. - 5,96±0,3 7,59±0,38 - 8,77Ю,4 9,8410,5 6,9510,4 7,8710,4

Peptococcus - 5,79±0,29 6,38±0,32 - 6,6610,3 10,110,5 * - 9,3610,5

вагинального и цервикального микробиоценозов в норме не характерны выраженные значения факторов персистенции, а при воспалительных заболеваниях преобладали штаммы с высокими персистентными характеристиками.

Значения факторов персистенции микроорганизмов, выделенных из маточных труб, соответствовали значениям АЛА и АКА штаммов вагинального и цер-викального биотопов у больных женщин

Следует отметить, что наиболее выраженная степень экспрессии перси-стентных характеристик была зарегистрирована у штаммов энтеробактерий, бактероидов, энтерококков, пептострептококков и пептококков, выделенных от больных с тяжелым течением воспалительного процесса в придатках матки. Эти данные, вероятно, отражают разнообразие (по биологическим характеристикам) микроорганизмов в биотопах репродуктивного тракта, определяющих инфекцию и играющих существенную роль в характере течения инфекционного процесса у больных (Бухарин О.В., Фадеев СБ., 1998).

Определение факторов местной противоинфекционной защиты у больных с острым воспалением придатков матки выявило значительные изменения, характеризующиеся увеличением количества лейкоцитов в 3,2 раза, повышением уровня лактоферрина в 3,8 раза, лизоцима в 2 раза, СЗ компонента комплемента в 1,4 раза, секреторного иммуноглобулина А, секреторного компонента, иммуноглобулинов в, А, Е в 1,5 -2 раза, иммуноглобулина М в 3 раза по сравнению со здоровыми женщинами (Табл. 3). Выявлена прямая связь количества лейкоцитов, уровня лактоферрина, иммуноглобулина Е и обратная - СЗ компонента комплемента, секреторного иммуноглобулина А и секреторного компонента с тяжестью клинического течения заболевания. Повышение уровня иммуноглобулинов всех классов у больных ОВПМ по сравнению со здоровыми женщинами связано, вероятно, как с повышением проницаемости гисто-гематического барьера, так и за счет усиления местного синтеза. Нестеров И.М. и соавт., (2001) при остром неспецифическом вагините получили сходные результаты - увеличение в вагинальном секрете практически всех классов иммуноглобулинов Б^А, 1§М, 03, чему, по-видимому, способствовал местный синтез ^ в

сочетании с повышенной диффузией из периферического кровотока.

У больных в период обострения хронического воспалительного процесса в придатках матки также имели место изменения показателей факторов местной противоинфекционной защиты. Отмечено повышение средних значений количества лейкоцитов в 2,7 раза, уровня лактоферрина в 2,3 раза, лизоцима в 1,4 раза, иммуноглобулина Е - в 2 раза, G - в 1,7 раза, А - в 1,5 раза, М - в 1,4 раза по сравнению со здоровыми женщинами. Средние значения СЗ компонента комплемента и секреторного иммуноглобулина А у больных ХВПМ были несколько ниже аналогичных показателей у женщин группы сравнения.

Таблица 3

Характеристика факторов местной резистентности цервикальной слизи

Факторы местной резистентности Показатели, (М ±ш)

Здоровые п= 108 ОВЗПМ п= 154 ХВЗПМ, рец п= 156

абсолютное число лейкоцитов, 109/л 6,23±0,32 19,7 ± 1,0 * 16,б±0,83 *

абсолютное число нейтрофилов, 109/л 3,94+0,2 12,9 + 0,65 * 9,96±0,5 *

нейтрофилы, % 63,2±3,1 65,5+3,2 60,0±3,0

лакгоферрин, мкг/мл 7,43+0,38 28,34 ± 1,4* 19,04±0,95 *

лизоцим, мкг/мл 25,5±1,28 49,73 ±2,4* 35,7±1,8 *

компоненгСЗ, мкг/мл 30,2± 1,51 42,6 + 2,1* 28,6±1,45

б^А , мг/мл 0,145+0,007 0,268 ±0,013 * 0,133+0,007

Бсот, мг/мл 0,064+0,004 0,117 ±0,006* 0,083±0,004

IgA, мг/мл 0,23±0,01 0,437±0,022 * 0,353±0,018 *

мг/мл 0,116 +0,005 0,390±0,019 * 0,161 ±0,008*

1^0, мг/мл 2,85±0Д4 4,25±0,22 * 4,86±0,24 *

^Е, МЕ/мл 15,2±0,76 33,57±1,68 * 30,1±1,5 *

Примечание: * - достоверность отличий от показателей здоровых женщин (р<0,05)

Низкие значения уровня лизоцима, СЗ компонента комплемента, иммуноглобулина М, высокие значения ^ G и ^ E коррелировали с длительностью хронического воспаления придатков матки. Количественное соотношение различных классов иммуноглобулинов в цервикальном секрете у пациенток с острым воспалением и обострением хронического воспаления придатков матки было следую-

щим: А> ^ М> А> ^ Е. По мнению Л.В. Антоновой 1990, А.К. Ба-

тыровой, 1993, А.Н. Стрижакова с соавт.1996, Л.Ф. Телешева, 2000 и др, воспалительные заболевания женских половых органов приводят к существенным иммунологическим сдвигам, а у части больных выявлены риск или наличие признаков иммунодефицитного состояния, требующего проведения иммунокорриги-рующей терапии.

Анализ состояния эндокринной системы у обследованных женщин показал, что нарушения гормональной регуляции наблюдались чаще у больных острым и обострением хронического воспалительного процесса, чем у здоровых и составили соответственно 50,8,% и 56,5% против 13,3%. Гормональные нарушения преимущественно характеризовались гиперпролактинемией, повышением уровня, лютеинизирующего гормона (ЛГ), снижением - фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), а также изменением их соотношения (ФСГ/ЛГ). Кроме изменения гипофизарной регуляции, отмечена абсолютная или относительная гипоэстроге-немия и гшгопрогестеронемия, свидетельствующие о нарушении регуляторной функции яичников.

Проведение факторного и корреляционного анализа в нашей работе позволило выделить 2 ведущих фактора, включающих значимые показатели, характеризующие клинические проявления, бактериологический статус и состояние факторов естественной резистентности. Были установлены корреляционные связи наличия возбудителя в маточных трубах и микроэкологического состояния вагинального биотопа с клинико-лабораторными характеристиками заболевания (Рис.3). При этом нормальное состояние вагинального микробиоценоза и наличие микроорганизмов в маточных трубах имели разнонаправленную связь с одними и теми же клиническими, бактериологическими и иммунологическими характеристиками воспалительных заболеваний придатков матки. Т.е. для больных женщин с небагоприятным анамнезом, неблагоприятным течением и исходом заболевания, наличием аллохтонных микроорганизмов с выраженными факторами персистенции, отклонением факторов естественной резистентности и нарушением гормональной регуляции характерно наличие микроорганизмов в ма

Рис 3. Общие корреляционные связи микрофлоры маточных труб и нормального микроэкологического состояния влагалища с клинико-лабораторными показателями у больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки положительные связи отрицательные связи).

точных трубах и отсутствие вагинального эубиоза.

Не исключено, что проявления острых воспалительных заболеваний придатков матки или обострения хронического процесса могут зависеть не только от биологических характеристик возбудителей, но и от характера микроэкологических изменений в биотопах репродуктивного тракта женщин.

Анализ состояния микробиоценоза влагалища у обследованных женщин показал, что дисбиотические состояния чаще встречаются у больных воспалительными заболеваниями придатков матки и характеризуются не только дефицитом лактофлоры (у 34,6% женщин), но и наличием аллохтонных микроорганизмов и увеличением значений факторов персистенции условно-патогенных бактерий (у 50,6%), а также - изменениями по типу бактериального вагиноза (у 7,7%) (Табл. 4).

Таблица 4.

Состояние микробиоценоза Группы обследованных, %

Здоровые п= 108 Больные п=310

Дефицит лактофлоры, наличие УПМ, нормальные значения рН 7,4 ± 0,4 34,6 ± 1,8 *

Нормальное количество лактобацилл, УПМ с выраженными персистентными характеристиками 13,9 ±0,7 50,6 ± 2,7 *

Бактериальный вагиноз 5,6 ± 0,3 7,7 + 0,4

Нормоценоз 73,1±3,6 7,1 + 0,2*

Примечание: * - достоверность отличий от показателей здоровых женщин (р<0,05).

Полученные результаты подтверждают существующее мнение, что состояние микробиоценоза влагалища может быть «диагностическим зеркалом», отражающим состояние верхнего отдела внутренних половых органов (Мальцева Л.И., Миннуллина ФФ, 2003). С развитием микроэкологического направления в клинической микробиологии были пересмотрены взгляды на вагинальные инфекции как на сугубо местные патологические процессы, протекающие изолиро-

ванно и не приводящие к нарушению репродуктивной функции женщины. Получены достоверные доказательства, что при бактериальном вагинозе в 3,4 - 7 раз увеличивается риск развития послеабортного и послеродового эндометрита, воспалительных процессов придатков матки, в 3 раза чаще возникает воспаление культи матки после гистерэктомии (Анкирская А.С., 1995; Белобородое СМ., Анкирская А.С. и др., 2001; Eschenbach D.A., 1993, 1994; Linvegood С. et al., 1994; Gardo S., 1998).

Таким образом, острые воспалительные заболевания придатков матки или обострение хронических заболеваний возникают на фоне выраженных микроэкологических изменений в биотопах репродуктивного тракта женщин, проявляются в абсолютном или относительном увеличении количества условно-патогенных микроорганизмов, в возрастании у последних значений персистент-ных характеристик и влекут за собой реакцию со стороны факторов естественной резистентности организма.

Известно, что первичный воспалительный процесс внутренних половых органов развивается при наличии патогенных микроорганизмов - хламидии, гонококки, трихомонады, а затем вовлекаются условно-патогенные микроорганизмы (Bergan Т.,1983; Brook Y.,1994). Вместе с тем, при действии травмирующего фактора условно-патогенные бактерии также могут явиться первопричиной инфекционного процесса. Нами выявлена высокая корреляционная связь воспалительных заболеваний придатков матки, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, с наличием артифициального аборта и внутриматочной контрацепции в анамнезе. Это свидетельствует о существенной роли условно-патогенных микроорганизмов в этиологической структуре инфекционных заболеваний репродуктивного тракта женщин. Для подтверждения высказанных положений мы провели исследования, в которых было установлено значение арти-фициального аборта и внутриматочной контрацепции в возникновении или усугублении дисбиотических состояний в биотопах репродуктивного тракта женщин.

Проведенные исследования показали, что микрофлора репродуктивного

тракта имеет свои особенности при разных типах внутриматочных вмешательств. Особенностью артифициального аборта является то, что оперативное вмешательство проводится на фоне измененного в условиях беременности микробиоценоза влагалища (повышенный персистентный потенциал большинства микроорганизмов, высокая частота выделения лактобактерий, стрептококков, золотистого стафилококка и грибов рода Candida). Отмеченные особенности, очевидно, являются проявлением адаптации бактерий к изменениям микроэкологии, происходящим во время беременности. Под влиянием аборта происходит снижение исходно повышенных персистентных характеристик микроорганизмов, однако при этом наблюдается резкое угнетение лактофлоры, что позволяет рассматривать аборт как фактор, способствующий развитию или углублению дисбиотических состояний. Проведение артифициального аборта приводит к увеличению степени соответствия видового состава вагинальной и цервикаль-ной микрофлоры, что свидетельствует о повреждающем действии этой манипуляции на экологическую обособленность цервикального канала, а следовательно состоятельность цервикального барьера. Факт возрастания видового соответствия микроорганизмов подтверждает наличие каналикулярного пути распространения условно-патогенных бактерий в развитии ВЗПМ, источником которых является измененный микробиоценоз репродуктивного тракта женщин.

В патогенезе воспалительных заболеваний внутренних половых органов преобладает восходящий путь инфекции. Входными воротами служит влагалище, роль которого не ограничивается передачей инфекции половым путем. Инвазия микробов, населяющих влагалище, во внутренние половые органы может происходить во время различных внутриматочных манипуляций, при операциях на органах таза, в послеродовом периоде. Важную роль при этом играет степень колонизации микроорганизмами влагалища и цервикального канала: массивная колонизация способствует развитию инфекционного процесса (Воропаева С.Д., 1999).

Наблюдаемые изменения в микрофлоре репродуктивного тракта при аборте являются результирующей двух составляющих - непосредственно хирургиче-

ского вмешательства и гормонального стресса вследствие прерывания беременности. По данным В.И.Кулакова (1987), через сутки после аборта общий уровень эстрогенов снижается в два раза, а через 14 дней достигает уровня небеременных женщин, снижаясь суммарно в 3-6 раз в зависимости от срока прерванной беременности. Вероятно, вследствие этого происходит угнетение синтеза гликогена в эгштелиоцитах влагалища, регулируемого эстрогенами, что, уменьшая степень обсемененности лактобактериями влагалища, препятствует их участию в защите репродуктивного тракта от инвазии условно-патогенных микроорганизмов, а артифициальный аборт способствует распространению последних в вышележащие отделы репродуктивного тракта на фоне снижения факторов естественной резистентности (Пекарев О.Г., 1994; Краснопольский В.И. с соавт., 2001; Stevenson M., 1995).

Исследование внутриматочной контрацепции показало, что состояние микробиоценоза репродуктивного тракта на момент введения контрацептива не отличается от фонового уровня здоровых небеременных женщин. Влияние внут-риматочной контрацепции на микрофлору репродуктивного тракта проявляется повышением персистентного потенциала большинства условно-патогенных микроорганизмов, возрастанием показателя микробной обсемененности и частоты встречаемости энтеробактерий, стафилококков, стрептококков, при этом изменения степени соответствия вагинальной и цервикальной микрофлоры под влиянием внутриматочной контрацепции не отмечено. Такая направленность изменений, вероятно, определяется селекцией штаммов с персистентным потенциалом, происходящей в условиях асептического воспаления, возникающего на фоне внутриматочной контрацепции в ответ на раздражающее действие инородного тела.

В расшифровке патогенеза воспалительных заболеваний придатков матки и оценке микроэкологического состояния репродуктивного тракта у больных женщин интерес представлял анализ функциональных систем «лизоцим хозяина - антилизоцимная активность микроорганизмов» и «комплемент хозяина -антикомплементарная активность микроорганизмов». Эти системы, как известно,

являются универсальными биологическими системами и характеризуют функционирование микроорганизмов в определенных условиях, базируясь на взаимодействии антибактериальных факторов биотопа и факторов устойчивости к ним патогенов. В случае развития и течения ВЗПМ микроорганизмы находятся в условиях действия важнейших антибактериальных факторов естественной резистентности организма - лизоцима и комплемента.

При проведении анализа данных систем у пациенток, проходивших консервативное и оперативное лечение по поводу ВЗПМ, данные регрессионного анализа показывали зависимость, (для системы лизопим-антилизоцимная активность) демонстрирующую увеличение антилизоцимной активности при увеличении количества лизоцима в цервикальном канале. Система же "комплемент-антикомплементарная активность" имела обратную зависимость: при увеличении антикомплементарной активности микроорганизмов количество комплемента в цервикальном канале снижалось. Полученные результаты имели сходную направленность в двух анализируемых группах, получавших консервативное и оперативное лечение. У женщин с тяжелым течением заболевания, которые получали оперативное лечение, описанные изменения носили наиболее выраженный характер. Таким образом, в ходе исследований было отмечено, что факторы естественной резистентности, содержащиеся в биологических секретах организма в очень большом количестве, неадекватно превышающем возможности микроорганизмов инактивировать их, приводят к селекции штаммов с выраженными персистентными свойствами. В данном случае это происходило с ан-тилизоцимной активностью микроорганизмов. И наоборот, штаммы с высокими значениями факторов персистенции (АКА) уменьшали количественные значения факторов естественной резистентности в биотопе, что происходило с комплементом при воздействии возбудителей с выраженной антикомплементарной активностью. Патогенетическое значение этого факта очевидно, так как, с одной стороны, происходит селекция устойчивых штаммов микроорганизмов, а с другой, - штаммы с выраженными персистентными характеристиками инактивиру-ют факторы защиты организма. Подтверждением тому является возникновение

рецидивов заболевания у женщин с выявленными изменениями факторов местной защиты в цервикальном канале и наличием микроорганизме в с выраженными персистентными свойствами. Оказалось, что длительность ремиссии была короче у женщин с низким содержанием в цервикальном секрете лизоцима и комплемента и наличием микроорганизмов с высокими значениями факторов персистенции (Рис 4,5)

Значение факторов естественной резистентности цервикального канала обусловлено тем, что факторы местного иммунитета на уровне влагалища и шейки матки являются первой линией противоинфекционной защиты: с одной стороны, предупреждая размножение микроорганизмов, а с другой, - препятствуя их проникновению в верхний отдел половой системы, что является важным в восходящем пути инфицирования при внутриматочных вмешательствах (Бо-дяжина В.И., 1980; Грищенко В.И. с соавт., 1981; Теплякова М.В., Радионченко А.А., 1991).

Таким образом, расшифровка патогенеза острых воспалительных заболеваний придатков матки (Рис.6) позволила установить значение провоцирующих факторов (артифициальный аборт и внутриматочная контрацепция) в инициации дисбиотических изменений в биотопах репродуктивного тракта. Влияние каждого фактора имело свои особенности, но при этом укладывалось в общую картину описанных ранее микроэкологических изменений при ВЗПМ. При этом установлены нарушения в местной противоинфекционной защите у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки. Эти данные характеризуют микроэкологические изменения в репродуктивном тракте женщин. Происходит отбор штаммов с высокими персистентными характеристиками на фоне дефицита лактофлоры, сниженного количества факторов местной защиты и нарушенной гормональной регуляции. Сложившаяся ситуация является благоприятной для инициации воспалительного процесса, который только способствует дальнейшему развитию описанных микроэкологических нарушений.

Использованный микроэкологический подход для расшифровки патогенеза

мкг/мл

Рис. 4. Характеристика связи АЛА микроорганизмов с продолжительностью ремиссии у женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки

Рис. 5. Характеристика связи АКА микроорганизмов с продолжительностью ремиссии у женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки

Рис. 6. Схема патогенеза воспалительных заболеваний придатков матки

ВЗПМ позволил оценить значение изменений в микрофлоре биотопов (снижение количества нормофлоры, появление аллохтонных микроорганизмов, увеличение персистентного потенциала бактерий) и со стороны факторов местной защиты, используя их в сочетании с длительностью пребывания пациенток в стационаре для прогнозирования рецидивов заболевания. С этой целью была составлена таблица диагностических коэффициентов (Табл.5).

Таблица5.

Диагностические коэффициенты признаков, используемых для прогнозирования течения воспалительных заболеваний придатков матки.

Признаки Диапазоны частота вероятность Ра / ?Ь ДК Ин-форматив ность

А В Ра Рь

АЛА> 0,6 «+» 108 13 0,745 0,165 4,5263 6,56 1,90

«- » 37 66 0,255 0,835 0,3054 -5,15 1,49

£ 145 79 3,39

АКА>8,0 «+» 102 13 0,703 0,165 4,2748 6,31 1,70

43 66 0,297 0,835 0,3550 -4,49 1,21

£ 145 79 2,91

Лизоцим <30,0 «+» 117 11 0,807 0,139 5,7950 7,63 2,55

«- » 28 68 0,193 0,861 0,2243 -6,49 2,17

Е 145 79 4,71

С3< 30,0 «+» 100 22 0,689 0,278 2,4765 3,94 0,81

«-» 45 57 0,310 0,722 0,4301 -3,66 0,75

Е 145 79 1,56

Нетипичные микроорганизмы «+» 114 15 0,786 0,189 4,1407 6,17 1,84

«- » 31 63 0,214 0,797 0,2681 -5,72 1,67

Е 145 79 3,51

койко-дни> 10 «+» 106 23 0,731 0,291 2,5109 3,99 0,88

«- » 39 56 0,269 0,835 0,3219 -4,92 1,39

Е 145 79 2,27

ПМОлак- тобацилл <4,0 «+» 116 20 0,8 0,253 3,160 4,99 1,37

«- » 29 59 0,2 0,747 0,268 -5,72 1,56

Е 145 79 2,93

В таблицу были включены патогенетически значимые показатели в цифровом выражении, наличие изолированных микроорганизмов, нетипичных для данного биоценоза; наличие у условно-патогенных микроорганизмов, выделенных из цервикального канала, высоких (или низких) уровней выраженности факторов персистенции (АЛА и АКА), наличие в цервикальном секрете высоких (или низких) уровней факторов естественной резистентности - лизоцима и СЗ компо-нен та комплемента; ПМО лактобацилл, а также показатель продолжительности койко-дня. Каждый из исследуемых признаков имел два диапазона: «+» - признак имеется, «-» - признак отсутствует.

Прогноз основывался на расчете суммы диагностических коэффициентов указанных показателей. При достижении значений диагностических порогов «30» и «+30» ошибка прогнозирования рецидива ВЗПМ составляла 0,1%.

В качестве иллюстрации приведены примеры использования разработанной таблицы диагностических коэффициентов.

Больная М. 25лет. Диагноз при поступлении в гинекологическое отделение: Острый двусторонний аднексит. Нарушение менструального цикла. Хронический пиелонефрит. Ремиссия.

В результате бактериологического исследования из цервикального канала выделены: 8.Ьаешо1у1сш ПМО 6 ^КОЕ/мл, АЛА-0,65 мкг/мл, АКА - 8,3 анти СН50; Е.соН ПМО 5,0 №ОЕ/мл, АЛА - 0,42 мкг/мл, АКА - 9,9 анти СН50. Уровень лизоцима в цервикальном секрете - 22,4 мкг/мл, СЗ комплемента - 28,2 мкг/мл. Больной проведена традиционная противовоспалительная терапия. Выписана с клиническим улучшением на 17 день.

Используя данные таблицы 4, проведен анализ прогностически значимых клинико-лабораторных показателей у данной пациентки.

АЛА 0,65 мкг/мл - ДК= 6,557; АКА 8,3 анти СН50 -ДК= 6,309; Наличие Е.соН -ДК= 6,17; лизоцим 22,4мкг/мл - ДК= 7,63; Отсутствие лактобацилл - ДК= 4,997; СЗ комплемент 28,2 мкг/мл - ДК= 3,938; Койко-день 17 - ДК= 3,998. Суммируя диагностические коэффициенты получили диагностический порог. Е ДК = 6,557+7,63+6,17+6,309+4,997+3,938+3,998 = 39,6.

Сумма диагностических коэффициентов оказалась выше диагностического порога "+30", что соответствует неблагоприятному прогнозу заболевания. В катам-незе у данной пациентки через 5 месяцев возник рецидив воспалительного процесса придатков матки.

Больная К., 24года. Поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: Острый двусторонний аднексит с нарушением менструальной функции. Гиперплазия щитовидной железы. Йоддефицитное состояние.

Из цервикалыюго канала выделены: КОС ПМО 3,0 ^ КОЕ/мл; АЛА ОДЗ мкг/мл; АКА 8,04 анти СН50. Золотистый стафилококк ПМО 3,0 КОЕ/мл; АЛА 0,53 мкг/мл; АКА 7,21 анти СН50. Лактобациллы ПМО 6,0 ^ КОЕ/мл. Содержание лизоцима 151,2 мкг/мл; СЗ комплемента 30,5 мкг/мл. в цервикальном секрете.

Получала противовоспалительное лечение (антибиотики, витамины, нестероидные противовоспалительные, УФО крови 3 сеанса). Выписана в удовлетворительном состоянии. Койко-день составил 10,0.

АЛА 0,53 - ДК = - 5,15; Лизоцим 151,2 - ДК = - 6,49; Нетипичные бактерии (8.аигеш) - ДК = 6,17; АКА 7,21 - ДК = - 4,498; ПМО лактобацилл 6,0 - ДК = -5,72; Койко-день 10 - ДК = - 4,92; СЗ комплемент 30,5 - ДК = - 3,66.

Определяем сумму диагностических коэффициентов:

£= (-5,15)+(-6,49)+(6,17)+(-4,498)+(-5,72)+(-4,92)+(-3,66) = - 24,27

Сумма диагностических коэффициентов равна - 24,27, что прогностически соответствует благоприятному исходу острого воспалительного процесса. В ка-тамнезе у данной пациентки осложнений не было отмечено, через 4месяца наступила беременность, которая протекала без осложнений, завершилась родами в срок.

В плане разработки комплексного лечения воспалительных заболеваний придатков матки было предпринято воздействие на патогенетические звенья, которое включало коррекцию дисбиотических состояний вагинального биотопа и нормализацию факторов местной резистентности.

Для нормализации состояния вагинального микробиоценоза был использован эстриолсодержащий препарат «Овестин», местное использование которого позволяло добиться эффекта в 90 % случаев.

В результате применения эстриолсодержащего препарата "Овестин" наблюдалось восстановление вагинальной нормофлоры - увеличение частоты встречаемости и показателя микробной обсемененности лактобактерий, коринебактерий, эпидермального стафилококка. Происходило снижение значений показателей ан-тилизоцимной и антикомплементарной активностей у большинства условно-патогенных микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, энтерококков, эн-теробактерий), изолированных из влагалища в условиях дисбиоза, а также показателей их микробной обсемененности вплоть до полной элиминации.

Предложенный способ позволил, исключив отрицательные влияния проводимой терапии на нормальную микрофлору, повысить эффективность и сократить сроки коррекции урогенитального дисбиоза, а также увеличить число па-

циенток, подвергаемых корригирующей терапии, за счет больных, у которых наблюдались аллергические реакции на антибиотики и другие химиотерапевти-ческие препараты.

Результаты клинического применения эстриола явились основой для разработки «Способа коррекции урогенитального дисбиоза» (Патент на изобретение №2161971 от 20.01.01 г). Предложено в качестве лекарственного средства использовать препараты половых стероидных гормонов - эстрогенов в терапевтических дозах.

Коррекция вагинального дисбиоза не заканчивается проведением короткого курса лечения эстриолсодержащим препаратом. Полученный эффект необходимо поддерживать в дальнейшем путем применения монофазных комбинированных оральных контрацептивов.

Таким образом, эффективность применения эстриолсодержащих препаратов при микроэкологических нарушениях влагалищного биотопа определяется, с одной стороны, их опосредованным влиянием на вагинальный эпителий и, как результат, увеличением количества лактобактерий, и возрастанием уровня колонизационной резистентности, а с другой, - прямым ингибирующим влиянием эстрогенов на факторы персистенции условно-патогенных микроорганизмов, которые теряют способность противостоять факторам естественной резистентности хозяина и элиминируются из занимаемого биотопа. Учитывая выявленные механизмы действия эстриола на состояние микробиоценоза влагалища, можно рекомендовать местное применение эстриолсодержащих препаратов для коррекции микроэкологических нарушений в микробиоценозе влагалища женщин репродуктивного возраста, за исключением случаев, когда основным "причинным" микроорганизмом в развитии дисбиоза являются грибы рода Candida. Систематическое применение комбинированных оральных контрацептивов в результате подавления антилизоцимной активности условно-патогенных бактерий способствует стабилизации нормального микробиоценоза репродуктивной системы и препятствует развитию неспецифических воспалительных заболеваний поло-

вых органов у женщин.

С целью усиления факторов местной защиты у женщин с ВЗПМ, в том числе и у оперированных больных в пред- и послеоперационном периоде, было применено ультрафиолетовое облучение аутокрови в комплексе с традиционным противовоспалительным лечением В результате проведенного лечения в группе обследованных больных выявлено повышение неспецифической защиты при достоверном снижении общего количества лейкоцитов (в 2,4 раза) процентное содержание нейтрофилов (50,6%) приближалось к физиологической норме, уровень лактоферрина снизился практически до нормы и составил 8,75+0,5 мкг/мл Содержание лизоцима (32,5±1,7мкг/мл), секреторного иммуноглобулина А (0,232±0,03мг/мл) и его секреторного компонента (0,141±0,007мг/мл) было незначительно повышено по сравнению с физиологической нормой, обеспечивая тем самым противоинфекционную защиту. В то время как у больных, не получавших УФОАК терапии, к окончанию основного курса противовоспалительной терапии в цервикальном секрете выявлено низкое процентное содержание ней-трофилов (27,7%) при повышенном содержании общего количества лейкоцитов, отмечено снижение содержания лизоцима (23,1+1,2 мкг/мл), С3 компонента комплемента (18,4±0,92мкг/мл), секреторного иммуноглобулина А (0,087+0,005 мг/мл) и его секреторного компонента (0,04510,002 мг/мл), в тоже время уровень лактоферрина, иммуноглобулинов А, М, в, Е оставался значительно высоким.

Улучшение общего самочувствия, купирование острых явлений воспаления и интоксикации отмечено у 70% больных после 2-ой процедуры. УФО аутогемо-терапии (купирование болей - к 2-му дню, нормализация температуры, снижение лейкоцитоза в крови, повышение гемоглобина отмечено к 2-3 суткам). Послеоперационный период у всех пациенток протекал без осложнений, нормализация клинико-лабораторных показателей отмечена к б - 7 суткам послеоперационного периода, заживление послеоперационной раны - первичным натяжением. Средний койко-день составил 12,7+0,8, послеоперационный койко-день составил 9,7+1,8.

Таким образом, применение УФОАК позволило добиться уменьшение воспалительной реакции организма, которое сопровождалось снижением (по сравне-

нию с исходными данными у больных женщин) уровня факторов естественной резистентности, но сохранением более выраженных значений показателей местной защиты по сравнению со здоровыми женщинами. Это обстоятельство позволило применить апробированный метод в комплексном лечении воспалительных заболеваний придатков матки.

С целью проведения эффективной терапии воспалительных заболеваний придатков матки, направленной на снижение количества рецидивов, нами было разработано комплексное лечение, включающее кроме традиционных подходов, применение эстриолсодержащих препаратов, комбинированных оральных контрацептивов и ультрафиолетового облучения крови.

После завершения предложенного комплексного лечения все пациентки отмечали стойкое улучшение общего состояния, восстановление работоспособности. Купирование болевого синдрома отметили 85,7% пациенток, против 73,3 % пациенток, получавших традиционное лечение. Умеренные выделения из половых путей после окончания лечения беспокоили 10,7% пациенток, получавших разработанное комплексное лечение; такой же удельный вес составляло число женщин с нарушением микробиоценоза влагалища.

Патологические выделения регистрировались у 26,7 %, а нарушение вагинального микробиоцениза наблюдалось у 47,5% женщин после окончания курса традиционного противовоспалительного лечения. Полная клинико - лабораторная ремиссия к окончанию комплексного лечения отмечена у 85,7% пациенток, тогда как. в группе больных, получавших традиционное лечение, полная ремиссия отмечена у 40,0% пациенток, а средний койко-день составил 12,2+1,0 и 14,8±2,7 дня соответственно (табл. 6). У 87% больных, получавших предложенное нами лечение, (против 66,2% - традиционное лечение) произошло восстановление менструального цикла.

Отдаленные результаты лечения подтвердили эффективность предложенного комплексного лечения и реабилитации. Необходимость в повторном лечении возникла у 10,7% больных, из них продолжительность ремиссии у 1 пациентки была 6 месяцев, у 2 - 8 месяцев, у 3 - 9 месяцев. Процент рецидивов заболева-

ниябыл выше в группе больных с традиционным лечением и составил 46,7%. Как видно из представленных результатов, предложенное комплексное лечение на основе использования иммуномодулирующего воздействия РУФОАК с одновременной коррекцией вагинального дисбиоза гормональными препаратами создает наиболее благоприятные условия для наступления полной клинико - лабораторной ремиссии воспалительных заболеваний придатков матки.

Таблица 6.

Характеристика эффективности традиционной и предложенной комплексной терапии воспалительных заболеваний придатков матки_

Виды лечения Непосредственные результаты Отдаленные результаты

Полная Частичная Длитель- Рецидивы в

клинико- клинико- ность течение

лабораторная лабораторная ремиссии первого

ремиссия ремиссия (мес.) года

Традиционная 40,0±2,0% 60,0+3,2% 5,2 ± 0,3 46,7+2,3%

терапия

Комплексная 85,7+4,3%* 14,3±0,5%* 8,4± 0,4 10,7±0,5% *

терапия

Примечание : *- достоверность отличий (р<0,05).

Разработанное комплексное лечение было также эффективным в плановой предоперационной подготовке больных и в послеоперационный период. После проведения комплексной терапии было отмечено купирование симптомов интоксикации, снижение температуры на 2,5+0,5 дня раньше, нормализация показателей крови - на 2,3+0,3 дня, послеоперационный период протекал без осложнений, средний койко - день составил 9,5±0,6, что оказалось на 2,6 дня меньше, по сравнению с больными, получавшими только традиционное лечение.

Анализ результатов исследования изменений микробиоценоза влагалища у больных ОВЗПМ, получавших различные виды противовоспалительной терапии, показал, что предложенная комплексная терапия, включающая традиционное лечение в сочетании с иммунокорректорами (РУФОАК) и эстриолом интраваги-нально, оказалась наиболее эффективной. В результате проведенного комплексного лечения отмечено восстановление нормофлоры у 92,5% пациенток, умень-

шение частоты встречаемости и степени микробной обсемененности аллохтон-ных аэробных и анаэробных микроорганизмов и / или снижение персистентных свойств, что в конечном итоге обусловливает нормолизацию микробиоценоза влагалища. Предложенная комплексная терапия оказалась эффективной в предоперационной подготовке пациенток с тяжелым течением воспалительных заболеваний придатков матки и в послеоперационном периоде, что подтверждалось более быстрым заживлением послеоперационной раны, ранним восстановлением основных функций организма и, как следствие, сокращением послеоперационно-гоо койко-дня.

В результате расшифровки патогенеза и проведения исследований по разработке лечения обосновано использование коррекции микроэкологического состояния в комплексной терапии воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии. Усилия должны быть направлены на подавление факторов персистенции бактерий, вызывающих воспалительный процесс в придатках и дисбиотические явления в биотопах репродуктивного тракта, на нормализацию уровня факторов естественной защиты и восстановление гормонального фона (рис7).

Для достижения задач терапии указанных состояний был расшифрован механизм действия и обосновано применение половых стероидных гормонов и УФОАК как патогенетических средств. Препараты стероидных половых гормонов обладали прямым действием на микроорганизмы, подавляя их ростовые характеристики и выраженность факторов персистенции бактерий.

Учитывая сопутствующие эффекты гормональных препаратов (нормализующее действие на факторы естественной резистентности и восстановление гормональной регуляции), они оказывались эффективными средствами в комплексном лечении воспалительных заболеваний придатков матки, что позволило обосновать новый подход к комплексному лечению воспалительных заболеваний придатков матки.

Разработанные схемы комплексного лечения позволили добиться положительных непосредственных результатов, что выражалось в увеличении числа

Рисунок 7. Схема корригирующих воздействий на микроэкологический статус репродуктивного тракта женщин в комплексной терапии воспалительных заболеваний придатков матки.

пациенток с полной клинико - лабораторной ремиссией по сравнению с традиционным лечением Что касается отдаленных результатов, то снизилось количество рецидивов, увеличилась длительность ремиссии в группе женщин, получавших разработанное комплексное лечение. Кроме того, применение предложенных схем терапии позволило эффективно проводить предоперационную подготовку пациенток и вести послеоперационный период, что привело к снижению длительности пребывания пациенток в стационаре и более быстрому восстановлению основных функций репродуктивной системы.

Таким образом, подводя итог проведенным исследованиям, следует выделить три основных момента'

- Микроэкологический подход позволяет выявить связь клинических проявлений воспалительных заболеваний придатков матки с повышением перси-стентного потенциала микроорганизмов, с изменением факторов естественной резистентности и с нарушением гормональной регуляции.

- Микроэкологические нарушения при воспалительных заболеваниях придатков матки, приводящие к селекции штаммов с выраженными персистент-ными свойствами и способствующие формированию хронического воспалительного процесса с частыми рецидивами, определяют патогенез указанных нозологических форм.

- На основе изучения микроэкологического статуса разработаны критерии прогнозирования течения воспалительных заболеваний придатков матки и обоснованы подходы к эффективной терапии с комплексным воздействием на звенья патогенеза воспалительного процесса.

Практические рекомендации 1. Предложено включить в комплекс обследования женщин, обратившихся к гинекологу по поводу воспалительного заболевания внутренних гениталий, введения внутриматочного контрацептива, прерывания беременности, предстоящего оперативного вмешательства на внутренних гениталиях, следующие мероприятия:

а) определение микроэкологического состояния репродуктивного тракта женщин:

- определение состояния вагинального микробиоценоза (степень и форму вагинального дисбиоза с учетом факторов персистенции УПМ);

- определение факторов местной защиты цервикального секрета (лизоцим, СЗ компонент комплемента);

- выявление гормональных нарушений (уровень гормонов в сыворотке крови);

б) прогнозирование течения заболевания с использованием диагностических коэффициентов.

2. В комплексной противовоспалительной терапии проводить коррекцию микроэкологических нарушений репродуктивного тракта женщин, включающую реинфузию УФОАК, эстриолсодержащие препараты («Овестин») ин-травагинально, комбинированные оральные монофазные контрацептивы (содержание эстрагена 20-30 мкг, гестагенный компонент, предпочтительнее гес-тоден, дезогестрел, ципроцеронацетат).

Выводы

1. У пациенток с острыми заболеваниями и в период обострения хронических воспалительных заболеваний придатков матки в трех биотопах репродуктивного тракта отмечено увеличение доли или появление коагулазоположитель-ных стафилококков, энтеробактерий, бактероидов, фузобактерий, пептострепто-кокков, пептококков и пропионибактерий. Разнообразие таксонов микроорганизмов убывает в ряду - влагалище > цервикальный канал > маточные трубы и увеличивается в ряду - здоровые > больные с ОВЗПМ > больные с ХВЗПМ. При остром и хроническом воспалительном процессе внутренних половых органов в маточных трубах обнаружены КОС и КПС, стрептококки, энтерококки, энтеро-бактерий, бактероиды, эубактерии, пропионибактерий, пептострептококки.

2. Аэробные и анаэробные микроорганизмы, выделенные из влагалища, цервикального канала и маточных труб женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки, характеризовались высокими значениями персистент-ных характеристик бактерий.

3. Дисбиотические состояния вагинального биотопа чаще встречаются у больных ВЗПМ и характеризуются дефицитом лактофлоры, наличием аллохтон-ных микроорганизмов с высокими значениями факторов персистенции условно-патогенных бактерий, а также изменениями по типу бактериального вагиноза.

4. У больных с острым воспалением придатков матки (по сравнению со здоровыми женщинами) наблюдаются значительные изменения факторов местной противоинфекционной защиты, характеризующиеся увеличением количества лейкоцитов, уровня лактоферрина, лизоцима, СЗ компонента комплемента, секреторного иммуноглобулина А, секреторного компонента, иммуноглобулинов Л,М,в,Е. При хроническом процессе ФЕР снижались, но были выше, чем у здоровых. Количество иммуноглобулинов различных классов зависело от характера процесса: у женщин с острым воспалением по сравнению с пациентками с хроническим процессом более высокий 81&Л и ^М и низкий - ^ в.

5. Определено патогенетическое значение функциональных систем «лизо-цим - антилизоцимная активность» и «комплемент - антикомплементарная ак-

тивность» у женщин с ВЗПМ. В системе «лизоцим-антилизонимная активность» выявлено увеличение антилизоцимной активности микроорганизмов при увеличении количества лизоцима в цервикальном канале, тогда как система «комплемент-антикомплементарная активность» имела обратную зависимость. У женщин с оперативным лечением описанные изменения носили наиболее выраженный характер.

6. Установлена высокая прямая корреляционная связь клинических проявлений острых воспалительных заболеваний придатков матки, с изменениями факторов естественной резистентности и выраженности факторов персистенции микроорганизмов, с наличием микроорганизмов в маточных трубах и обратная связь с нормальным состоянием вагинального микробиоценоза.

7. Разработан способ прогнозирования рецидивов воспалительных заболеваний придатков матки, основанный на расчете суммы диагностических коэффициентов патогенетически значимых показателей микроэкологического состояния репродуктивного тракта.

8. Применение эстриолсодержащих препаратов и комбинированных оральных контрацептивов способствует стабилизации нормального микробиоценоза репродуктивной системы, в результате подавления факторов перси-стенции условно-патогенных бактерий, и препятствует развитию неспецифических воспалительных заболеваний половых органов у женщин. Разработан новый способ коррекции урогенитального дисбиоза при помощи эстриола.

9. Использование иммуномодулирующего воздействия РУФОАК с одновременной коррекцией вагинального дисбиоза гормональными препаратами в комплексе с общепринятой противовоспалительной терапией создает наиболее благоприятные условия для наступления полной клинико - лабораторной ремиссии воспалительных заболеваний придатков матки, для снижения количества рецидивов, эффективной предоперационной подготовки пациенток и ведения послеоперационного периода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Черкасов СВ. Антилизоцимная активность и видовая ха-рактеристка микрофлоры репродуктивного тракта женщин во время беременности. /СВ. Черкасов, О.Д. Константинова // Ж.МЭИ.-1996.-№3.-С88-91.

2.Влияние препаратов стероидных гормонов на персистент-ные и ростовые характеристики стафилококков. / Ю.Б. Иванов, СВ.Черкасов, М.Д. Кузьмин, О.Д. Константинова // ЖМЭИ.- 1997.-№ 4.- С.92-96

3.Микрофлора репродуктивной системы женщины при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов. / О.Д. Константинова, СВ. Черкасов, Е.А. Кремлева, М.Д. Митрофанова //Тез. докл. областной научно-практ. конференции акушеров-гинекологов и педиатров "Актуальные проблемы репродуктивного здоровья подростков". -Оренбург, 1997.-С.23-24.

4.Константинова О.Д. Контрацепция в подростковом периоде. / О.Д. Константинова, Е.Ю. Станкевич // Тез. докл. областной научно-практ. конференции акушеров-гинекологов и педиатров "Актуальные проблемы репродуктивного здоровья подростков". - Оренбург, 1997.-С.11-12.

5.Факторы персистенции микрофлоры при воспалительных заболеваниях внутренних женских половых органов. / О.В. Бухарин, О.Д. Константинова, СВ. Черкасов, Е.В. Кремлева // Веста. Росс, ассоц. акушер-гинекологов.-1998.- №3.-С.62-65.

6.Характеристика вагинальной микрофлоры при внутрима-точной контрацепции. / О.В. Бухарин, О.Д. Константинова, Е.А. Кремлева, СВ. Черкасов //ЖМЭИ.-1999.-№ 4.-С. 63-65.

7.Микробиологические критерии прогнозирования воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции. / О.Д. Кон-

стантинова, Е.А Кремлева, СВ. Черкасов, О.В. Бухарин // Вестник Росс, ассоц. акуш. -гинек.- 1999.-№3.-С. 118-119.

8.Некоторые аспекты диагностики и лечения воспалительных заболеваний внутренних гениталий у подростков. / О.Д. Константинова, М.Г. Шухман, Е.Ю. Станкевич, Е.А. Кремлева // Тез. докл. Междунар. научно-практ. конференции «Гигиена, экология и репродуктивное здоровье подростков».- Пермь, 1999.- С. 148-149.

9.Первушина Л.А. Бактериологическая диагностика гонореи у женщин с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов. / Л.А. Первушина, О.Д. Константинова // Тез. докл. областной юби-лейн. научно-практ. конференции дерматовенерологов-Оренбург, 1999.-С. 61.

Ю.Микрофлора репродуктивного тракта женщин при внутри-маточных вмешательствах. / О.Д. Константинова, Е.А. Кремлева, СВ. Черкасов, К.Л. Чертков // ЖМЭИ.- 2000.-№ 2.-С98-100.

П.Коррекция дисбиоза репродуктивного тракта женщин с помощью эстриолсодержащего препарата. /О.В. Бухарин, О.Д. Константинова, Е.А., Кремлева Черкасов СВ // ЖМЭИ.- 2000.- №2.-С.1ОО-102.

12.Кремлева Е.А. Микробиологические подходы к прогнозированию воспалительных осложнений внутриматочных вмешательств./ Е.А. Кремлева, О.Д. Константинова, СВ. Черкасов // ЖМЭИ.-2000.-№ 4.- С.92-95.

13.Способ коррекции урогенитального дисбиоза. [Патент РФ на изобретение № 2161971] /Бухарин О.В, Кузьмин М.Д, Константинова О.Д. и др.// Бюл. №2 от 20.01.2001.

М.Константинова О.Д. Микроэкологические особенности репродуктивного тракта женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки. / О.Д. Константинова, СВ. Черкасов, О.В. Бухарин // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». - М.,2002. - Часть 2.-

С.188- 189.

15.Константинова О.Д. Микробиологические подходы к прогнозированию воспалительных осложнении артифициального аборта./ О.Д. Константинова, Е.А. Кремлева //Сборник научн. труд. «Искусственное прерывание беременности».- Саратов, 2002.- С. 51- 54.

16.Кремлева Е.А. Особенности микрофлоры репродуктивного тракта женщин при артифициальном аборте. / Е.А. Кремлева, О.Д. Константинова // Сборник научн. труд. «Искусственное прерывание беременности».- Саратов, 2002.- С. 57- 61.

П.Константинова О.Д. Особенности течения гнойных тубоовари-альных образований на фоне внутриматочной контрацепции. / О.Д. Константинова, Р.А. Гумерова, В.Г. Кшнясев // Сборник научн. труд. «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии». - Оренбург, 2002.- С.46.

18.Состояние местного иммунитета репродуктивного тракта больных с воспалительными заболеваниями придатков матки./ О.Д. Константинова, И.Н. Чайникова, О.В. Завертяева, Е.В. Власова // Сборник труд. У-го Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». - М., 2002.- Том 2.- С.68.

19.Константинова О.Д. Анализ особенностей воспалительных осложнений в репродуктивном тракте на фоне внутриматочной контрацепции./ О.Д. Константинова, Р.А. Гумерова //Сб. научн.труд. конференции молодых ученых.-Ижевск, 2002.- С.31-32.

20.Константинова О.Д. Применение ультрафиолетового облучения крови и эстриола в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки. /О.Д. Константинова, И.Н. Чайникова, СВ. Черкасов // Сборн.науч.трудов. - Волгоград, 2004.- С.28-29.

Для заметок

Константинова Ольга Дми грневна

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Оригинал - макет изготовлен с помощью текстового редактора

MICROSOFT WORD 2000 for Windows Подписано в печать 2004. Формат А4. Гарнитура Times ET Тираж 100 экз. Заказ № Издательско-полиграфический комплекс «Южный Урал».

»215 77

РНБ Русский фонд

2005-4 18967

Содержание диссертации, доктора медицинских наук, Константинова, Ольга Дмитриевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 17 ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Проблема воспалительных заболеваний придатков мат- 17 ки.

1.2 Роль микроэкологических изменений биотопов репро- 19 дуктивного тракта в этиологии и патогенезе острых воспалительных заболеваний органов малого таза.

1.3 Особенности клинического течения воспалительных за- 49 болеваний придатков матки неспецифической этиологии.

1.4 Современные принципы диагностики, лечения и прогно- 52 зирования течения воспалительных заболеваний женских половых органов.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика обследуемых больных.

2.2 Бактериологические методы исследования

2.3 Методы определения факторов персистенции микроор- 88 ганизмов.

2.4 Метод изучения влияния препаратов половых стероид- 92 ных гормонов на биологические свойства микроорганизмов

2.5 Методы определения факторов естественной резистент- 94 ности.

2.6 Методы количественного определения гонадотропных и 96 половых стероидных гормонов в сыворотке крови

2.7 Методы статистической обработки

Глава 3. МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУК

ТИВНОГО ТРАКТА ЗДОРОВЫХ ЖЕНЩИН И БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ И ИХ СВЯЗЬ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ.

3.1 Микроэкологическая характеристика репродуктивного 99 тракта здоровых женщин

3.1.1. Характеристика микрофлоры репродуктивного тракта 104 здоровых женщин

3.1.2. Характеристика факторов естественной резистентно- 111 сти цервикальной слизи здоровых женщин

3.2 Клинико-бактериологическая характеристика больных с 115 острым воспалением придатков матки неспецифической этиологии.

3.2.1. Особенности клинического течения острого воспале- 115 ния придатков матки неспецифической этиологии.

3.2.2. Характеристика микрофлоры репродуктивного тракта 119 больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки.

3.2.3. Характеристика факторов естественной резистентно- 135 сти цервикального секрета у больных с острым воспалением придатков матки.

3.3 Клинико-бактериологическая характеристика больных с 138 хроническим воспалением придатков матки в период рецидива.

Глава 4.

Глава 5.

3.3.1.Особенности клинического течения хронического вое- 138 паления придатков матки в период рецидива.

3.3.2. Характеристика микрофлоры репродуктивного тракта 142 больных хроническим воспалением придатков матки в период рецидива.

3.3.3.Характеристика факторов естественной резистентно- 156 сти цервикального секрета при хроническом рецидивирующем воспалительном процессе в придатках матки.

3.4 Сравнительная характеристика клинико - лабораторных 159 показателей у женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки.

МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА И 189 ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ.

4.1. Микроэкологические аспекты патогенеза воспалитель- 189 ных заболеваний придатков матки.

4.2. Прогнозирование рецидивов воспалительных заболева- 205 ний придатков матки.

МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К КОМПЛЕКС- 215 НОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ.

5.1. Коррекция микроэкологических нарушений репродук- 215 тивного тракта женщин с использованием гормональных препаратов

5.1.1. Экспериментально - клиническое обоснование при- 216 менения половых стероидных гормонов для коррекции микроэкологических нарушений репродуктивного тракта женщин.

5.1.2. Экспериментально - клиническое обоснование при- 237 менения комбинированных оральных контрацептивов для коррекции микроэкологических нарушений репродуктивного тракта женщин.

5.2. Клинико - лабораторное обоснование применения УФО 243 крови в комплексном лечении воспалительных заболеваний внутренних гениталий.

5.3. Клиническая апробация разработанного комплексного 246 лечения больных с воспалением придатков матки неспецифической этиологии.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Микробиологические подходы к диагностике и лечению воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии"

Воспалительные заболевания внутренних половых органов представляют собой не только одну из основных медицинских проблем, существенно влияющих на здоровье миллионов женщин детородного возраста, но также составляют главные социальные и экономические проблемы во всем мире [Краснопольский В.И. с соавт.,1999; Velebil P. et al., 1995; Newkirk G.,1996; Washington E.,BergA.O., 1996].

Актуальность проблемы заключается в том, что острые воспалительные заболевания внутренних гениталий часто возникают в молодом возрасте, нередко принимают тяжелое и длительное течение, неблагоприятно влияют на репродуктивную, сексуальную и менструальную функции, и чаще других гинекологических заболеваний вызывают временную, а иногда стойкую утрату трудоспособности (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; SoperD.E., 1994; Sweet R.L., 1995).

Пациентки с воспалительными заболеваниями гениталий составляют 60 - 65% среди амбулаторных и до 30% среди стационарных гинекологических больных (Савельева Г.М., Антонова Л.В., 1987,1992; Зуев В.М.1998; Kottmann L.M., 1995; Gardo S. 1998). Общеизвестно, что наибольший удельный вес в структуре острых воспалительных заболеваний матки и ее придатков имеют поражения придатков матки (от 67,6% до 98,8%) (Айламазян Э.К., 1991; ПодзолковаН.М., 1993; Sweet R.L., 1994).

За последние годы во всех странах мира отмечен рост воспалительных заболеваний гениталий на 13% в общей популяции женщин репродуктивного периода и на 25% у женщин с ВМК. При этом отмечено увеличение в три раза частоты тубоовариальных образований воспалительной этиологии (Савельева Г.М., Антонова Л.В.,1987,1990; Стрижаков А. Н. с соавт., 1989; Айламазян Э.К., Рябцева И.Т., 1997; Батуревич Р.В.Д997; Богатова И.К., Ами-нодова И.П., 1999).

Внедрение современных технологий (внутриматочные вмешательства, эндоскопические методы диагностики, ЭКО), привело к тому, что стало увеличиваться количество инфекционных процессов в гениталиях, возбудителями которых являются микроорганизмы условно-патогенной группы (Стри-жаков А.Н., Подзолкова М.Н.,1996; Краснопольский В.И. с соавт., 2001; Laurent Т. et al., 1996).

Воспалительные процессы, вызванные условно-патогенной (эндогенной) флорой, характеризуются стертостью клинических симптомов, торпидным течением с частыми обострениями (Цвелев Ю.В. с соавт., 1990; Айламазян Э.К., 1991; Батырова А.К., 1993; Евсеев А.А., с соавт., 2003).

О.В.Бухариным (1999) сформулирована единая концепция бактериальной персистенции, важное место в которой занимает способность микроорганизмов к инактивации механизмов местной и общей противо-инфекционной резистентности. Другие исследователи выявили у патогенов способность: инактивировать лизоцим (Усвяцов Б.Я., 1986), обладать антикомплементарной (Брудастов Ю.А., 1992), антиинтерфероновой (Соколов В.Ю., 1990), антииммуноглобулиновой (Михайлова Е.А с соавт., 1990), антибетализиновой - анти ТКБ (Бухарин О.В. с соавт., 1998) активностями. Длительная персистенция бактериального агента в очаге воспаления приводит к дальнейшему прогрессирующему снижению иммунологической реактивности макроорганизма, определяет формирование очага патогенов (Савельева Г.М. с соавт.,1981; Петров Р.В.,1982; Кейт Л.Г. с соавт., 1988; Бухарин О.В., 1997).

В литературе имеются единичные сообщения о выявлении маркера персистенции - антилизоцимной активности у некоторых аэробов-возбудителей воспалительных заболеваний гениталий (Первушина Л.А., 1989). Автором было доказано, что тяжесть и продолжительность острого воспаления гениталий коррелировала с уровнем антилизоцимной активности эшерихий, золотистого стафилококка.

Клинико-лабораторные исследования, проведенные на раннем этапе развития болезни на основе системы "лизоцим хозяина - антилизоцим возбудителя" позволили использовать, полученные результаты для прогнозирования реконвалесцентного бактерионосительства. (Прусс В.Ф., 1989).

Изучению вопросов этиопатогенеза, морфогенеза, особенностей клинической картины, выбору методов диагностики и способам лечения воспалительных заболеваний органов малого таза посвящено много исследований (Савельева Г.М. с соавт.,1987; Антонова JI.B.,1990; Железнов Б.И., 1990; Аксененко В.А., 2001; Медведев Б.И. с соавт.,2001).

Однако остается открытым вопрос о патогенетической роли комплекса факторов персистенции условно-патогенной аэробной и анаэробной микрофлоры, а также факторов естественной резистентности репродуктивного тракта при воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии.

К сожалению, до сих пор не расшифрован механизм защитного действия антибактериальных, десенсибилизирующих препаратов, иммуномодуляторов, физиотерапевтических средств, применяемых при лечении гнойно-воспалительных заболеваний женской половой сферы, в частности, их действия на персистентные свойства возбудителей ВЗПМ. Не обоснована важность определения персистентных характеристик условно-патогенных микроорганизмов в алгоритме диагностики дисбиотических состояний и воспалительных заболеваний репродуктивного тракта женщин. Отсутствуют работы по возможности прогнозирования течения ВЗПМ в зависимости от персистентных свойств возбудителей, тогда как прогнозирование течения острых воспалительных заболеваний гениталий в первые дни болезни может способствовать оптимальному выбору тактики врача и более точно определить показания к различным видам консервативного и оперативного лечения.

Вышеуказанные моменты определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить состояние микробиоценоза влагалища, цервикального канала, маточных труб у здоровых женщин и больных воспалительными заболеваниями придатков матки на основе изучения видового состава и перси-стентных свойств выделенных микроорганизмов.

4. Разработать методические подходы к прогнозированию течения острых воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование видового состава и персистентных характеристик (антилизоцимная и антикомплементарная активность) аэробной и анаэробной микрофлоры влагалища, цервикального канала, придатков матки и перитонеальной жидкости у здоровых женщин и пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки неспецифической этиологии.

У пациенток с острыми и обострением хронических воспалительных заболеваний во всех трех биотопах репродуктивного тракта отмечено увеличение доли или стабильное представительство микроорганизмов: коагулазо-положительных стафилококков и энтеробактерий среди аэробов, бактероидов, фузобактерий, пептострептококков, пептококков и пропионибактерий среди анаэробов.

При остром и хроническом воспалительном процессе внутренних половых органов в маточных трубах были обнаружены КОС и КПС, стрептококки, энтерококки, энтеробактерии, бактероиды, фузобактерии, эубактерии, пропионибактерии, пептострептококки, пептококки. У женщин группы сравнения из маточных труб микроорганизмы не выделены.

Установлено, что острые воспалительные заболевания придатков матки или обострение хронических заболеваний возникают на фоне выраженных микроэкологических изменений в биотопах репродуктивного тракта женщин, что проявлялось в абсолютном или относительном увеличении количества условно патогенных микроорганизмов, в возрастании у них значений перси-стентных характеристик с последующей реакцией со стороны факторов естественной резистентности организма.

Обнаружено регулирующее влияние препаратов половых стероидных гормонов на ростовые и персистентные характеристики микроорганизмов. Прогестерон стимулировал развитие популяции стафилококков и ингибиро-вал рост кишечной палочки. Эстриол подавлял развитие популяций изученных микроорганизмов. Выявлено подавляющее действие прогестерона и эс-триола на факторы персистенции стафилококков и эшерихий (Патент РФ № 2161971 от 20.01.01г.). Комбинированные эстроген-гестагены не оказывали существенного влияния на ростовые характеристики изученных микроорганизмов, но вместе с тем комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы (с гестагенным компанентом - ципроцерона ацетат, гестоден, дезогестрел) оказывали подавляющее действие на факторы персистенции бактерий (антилизоцимную и антикомплементарную активности). Клиническое применение эстриолсодержащих препаратов и комбинированных оральных контрацептивов подтвердило механизм их нормализующего действия на вагинальный микробиоценоз, связанный с подавлением персистентных свойств условно-патогенных микроорганизмов.

Получены новые данные о стимулирующем влиянии УФОАК на местные факторы естественной резистентности репродуктивного тракта женщин при ВЗПМ. Происходит снижение уровня лактоферрина, общего количества лейкоцитов с одновременным повышением доли нейтрофилов, повышение уровня лизоцима, комплемента, секреторного иммуноглобулина А и секреторного компонента до уровня здоровых женщин.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные новые данные расширяют теоретические представления о патогенетической роли микроэкологических нарушений в биотопах репродуктивного тракта женщин в развитии и течении воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии.

Исследования in vitro и in vivo антибактериального влияния эстриолсо-держащих препаратов и эстроген-гестагенных комбинированных оральных контрацептивов, а также стимулирующего влияния УФОАК на факторы естественной резистентности позволили обосновать и разработать комплексное лечение острых воспалительных заболеваний придатков матки. Разработанные схемы комплексного лечения способствовали получению положительных клинических результатов. Полная клинико - лабораторная ремиссия наблюдалась у большего числа пациенток, получавших комплексное лечение по сравнению с числом пациенток, получавших традиционное лечение. Использование предложенных схем терапии повлияло на повышение эффективности предоперационной подготовки пациенток и их лечения в послеоперационный период, способствуя тем самым сокращению срока пребывания женщин в стационаре и более быстрому восстановлению основных функций их репродуктивной системы. Отдаленные результаты показали снижение количества рецидивов, увеличение длительности ремиссии в группе женщин, получавших разработанное комплексное лечение.

Разработан алгоритм клинического ведения пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Наличие микроорганизмов различных таксонов с высокими значениями факторов персистенции в биотопах репродуктивного тракта женщин, сопровождающееся реакцией со стороны факторов естественной резистентности организма и нарушение гормональной регуляции, определяет выраженность клинических проявлений воспалительных заболеваний придатков матки.

2.Действие провоцирующих и наличие предрасполагающих факторов, приводящих к микроэкологическим нарушениям в репродуктивном тракте женщин, способствуя реализации персистентного потенциала возбудителей и формированию хронического воспалительного процесса, определяет патогенетические особенности воспалительных заболеваний придатков матки.

3.Основу эффективной патогенетической терапии и профилактики рецидивов воспалительных заболеваний гениталий женщин. составляет комплексное использование препаратов, направленных на подавление перси-стентного потенциала микроорганизмов, на нормализацию состояния микробиоценоза, местной противоинфекционной резистентности и гормональной регуляции.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на:

II, III и IV Российских научных конференциях «Персистенция микроорганизмов», г. Оренбург1997, 2000, 2003;

Российских научных конференциях «Репродуктивное здоровье населения» г. Оренбург, 1999,2001; г. Челябинск, 2002;

Юбилейной научно-практической конференции дермато-венерологов Оренбургской области (к 75-летию диспансера), Оренбург, 1999.

Областных научно-практических конференциях акушеров - гинекологов, г. Оренбурге, 2000, 2002, 2003;

IV Российском форуме «Мать и дитя». Москва, 2002.

Областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской гинекологии», г. Оренбург, 2002;

Областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов и эпидемиологов, г. Оренбург, 2004.

Публикации

Объем и структура диссертации

Заключение Диссертация по теме "Микробиология", Константинова, Ольга Дмитриевна

Выводы

1. У пациенток с острыми заболеваниями и в период обострения хронических воспалительных заболеваний придатков матки в трех биотопах репродуктивного тракта отмечено увеличение доли или появление коагулазоположительных стафилококков, энтеробактерий, бактероидов, фузобактерий, пептострептококков, пептококков и пропионибактерий. Разнообразие таксонов микроорганизмов убывает в ряду - влагалище > цервикальный канал > маточные трубы и увеличивается в ряду - здоровые > больные с ОВЗПМ > больные с ХВЗПМ. При остром и хроническом воспалительном процессе внутренних половых органов в маточных трубах обнаружены КОС и КПС, стрептококки, энтерококки, энтеробактерии, бактероиды, эубактерии, пропионибактерии, пептострептококки.

3. Дисбиотические состояния вагинального биотопа чаще встречают ся у больных ВЗПМ и характеризуются дефицитом лактофлоры, наличием аллохтонных микроорганизмов с высокими значениями факторов персистенции условно-патогенных бактерий, а также изменениями по типу бактериального вагиноза.

4. У больных с острым воспалением придатков матки (по сравнению со здоровыми женщинами) наблюдаются значительные изменения факторов местной противоинфекционной защиты, характеризующиеся увеличением количества лейкоцитов, уровня лактоферрина, лизоцима, СЗ компонента комплемента, секреторного иммуноглобулина А, секреторного компонента, иммуноглобулинов A,M,G,E. При хроническом процессе ФЕР снижались, но были выше, чем у здоровых. Количество иммуноглобулинов различных классов зависело от характера процесса: у женщин с острым воспалением по сравнению с пациентками с хроническим процессом более высокий slgA и IgM и низкий - lg G.

5. Определено патогенетическое значение функциональных систем «лизоцим - антилизоцимная активность» и «комплемент -антикомплементарная ак активность» у женщин с ВЗПМ. В системе «лизоцим-антилизоцимная активность» выявлено увеличение антилизоцимной активности микроорганизмов при увеличении количества лизоцима в цервикальном канале, тогда как система «комплемент-антикомплементарная активность» имела обратную зависимость. У женщин с оперативным лечением описанные изменения носили наиболее выраженный характер.

8. Применение эстриолсодержащих препаратов и комбинированных оральных контрацептивов способствует стабилизации нормального микробиоценоза репродуктивной системы, в результате подавления факторов персистенции условно-патогенных бактерий, и препятствует развитию неспецифических воспалительных заболеваний половых органов у женщин. Разработан новый способ коррекции урогенитального дисбиоза при помощи эстриола.

Практические рекомендации

1. Включить в комплекс обследования женщин с воспалительными заболеваниями внутренних гениталий и женщин из группы высокого риска, обратившихся для введения внутриматочного контрацептива, прерывания беременности, оперативного вмешательства, следующие мероприятия: а) определение микроэкологического состояния репродуктивного тракта женщин:

- определение состояния вагинального микробиоценоза (степень и форму вагинального дисбиоза с учетом факторов персистенции УПМ); определение факторов местной защиты цервикального секрета (лизоцим, СЗ компонент комплемента);

- выявление гормональных нарушений (уровень гормонов в сыворотке крови); б) прогнозирование течения воспалительного заболевания с использованием диагностических коэффициентов.

2. В комплексной противовоспалительной терапии проводить коррекцию микроэкологических нарушений репродуктивного тракта женщин, включающую реинфузию УФОАК, эстриолсодержащие препараты («Овестин») интравагинально в течение 10 -14 дней, комбинированные оральные монофазные контрацептивы (содержание эстродиола 20-30 мкг, гестагенный компонент, предпочтительнее гестоден, дезогестрел, ципроцеронацетат) в течение 3-х менструальных циклов.

3. Женщинам из группы высокого риска проводить коррекцию нарушенного микробиоценоза репродуктивного тракта, включающую эстриолсодержащие препараты интравагинально в течение 10 дней перед внутриматочным вмешательством и комбинированные оральные контрацептивы в течение 3-х менструальных циклов после оперативного вмешательства.

Библиография Диссертация по биологии, доктора медицинских наук, Константинова, Ольга Дмитриевна, Оренбург

1. Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии. - СПб., 2000. - 218 с.

2. Айламазян Э.К. О специфической диагностике и консервативной терапии острых воспалительных заболеваний придатков матки. // Акуш. и гин. -1991,-№4,- С.62-67.

3. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинеклогии. Нижний Новгород, 1997. - 170 с.

4. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и беременность // Акуш. и гин. -1996. -№6.-С. 3-6.

5. Аксененко В.А. Состояние репродуктивного здоровья и профилактика рецидивов у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2001.

6. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике / Ю.В.Цвелев, В.И. Кочеровец, Е.Ф. Кира и др. СПб, 1995.

7. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз. // Акуш. и гин. 1995.-№6. С.13-16.

8. Анкирская А.С., Уварова Е.В., Муравьева В.В., Султанова Ф.Ш., Лав-рушко И.Л. Особенности нормальной микрофлоры влагалища у девочек дошкольного возраста. // Журн. Микробиол.-2004.-№4.-С.54-58.

9. Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания придатков матки: (Этиология, клиника, диагностика, терапия): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1990.-52с.

10. Антонова JI.В., Карапетян С.Г., Каухова Е.Н., Умаханова М.М. Особенности клинического течения острых воспалительных заболеваний матки на фоне использования внутриматочных контрацептивов.// Акуш. и гин.-1990,-№10.-С.41-44.

11. Антонова Л.В., Ершов Ф.И., Григорян С.С. и др. Интерфероновый статус женщин с гинекологическими заболеваниями, осложненными вирусной, хламидийной и грибковой инфекцией // Вестн. Росс. асс. акуш.-гин. 1996. -№2.-С. 81-83.

12. Аутофлора человека в норме и патологии и ее коррекция / К.Я. Соколова, И.В. Савельева, И.В. Попова и др. / Под ред. И.Н.Блохиной. // Сб.науч.трудов,- Горький, 1988. С. 144 - 148.

13. Ахунова Н.Р. Антикомплементарная активность гонококков: Автореф. дис. канд. мед. наук. Оренбург, 1999,- 22с.

14. Ашмарин И.П., Воробьев А.А. Статистические методы в микробиологических исследованиях. Л.Медицина, 1962,- 160с.

15. Багирова М.Ш., Коршунова О.В., Кафарская Л.И. и др. Микрофлора ге-нитального тракта у больных с папилломавирусной инфекцией // Журн. Мик-робиол. -1995.-ЖЗ,- С.113-116.

16. Базеров М.А. Особенности микробных биоценозов и местных неспецифических факторов защиты верхних дыхательных путей ткачих, часто болеющих ОРЗ: Автореф. дис. . канд.мед.наук,- Челябинск, 1992.

17. Баев О.Р., Стрижаков А.Н. Резидентная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений беременности и послеродового периода// Акуш. и гин. 1997. - № 5. - С.З - 7.

18. Бактериальный вагиноз / Л.В Кудрявцева, Е.Н.Ильина, В.М. Говорун и др.: Пособие для врачей,- Москва, 2001.

19. Батырова А.К., Мезинова Н.Н., Шаронина Л.Б. О диагностическом и прогностическом значении иммунологических исследований у женщин с воспалительными процессами придатков матки // Акуш. и гин. 1991,- №5,- С.71-74.

20. Батырова А.К. Иммунологические аспекты в комплексной оптимизации диагностики, прогноза течения и терапии неспецифического воспаления придатков матки: Автореф. дис.док. мед. наук Алматы, 1993.

21. Бибилейшвили З.А., Мачавариани А.Л., Тертерова Т.Г., Гвенцадзе Л.Г. Некоторые новые аспекты профилактики и лечения послеродовых и послеа-бортных гнойно-септических заболеваний. // Акуш. и гин. -1988. №10. -С.32 - 34.

22. Богатова И.К., Аминодова И.П. Характеристика воспалительных заболеваний гениталий, возникших на фоне внутриматочной контрацепции // Вестн. Росс. асс. акуш,- гин. 1999.-№4,- С.62-65.

23. Богдашкин Н.Г. Критерии выбора момента для оперативного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки. Тактика хирургического лечения и вопросы реабилитации // Харьковский мед. журнал. -1996,- №4. С. 20 - 22.

24. Бодяжина В.И. Хронические неспецифические заболевания женских половых органов. М.: Медицина, 1978.

25. Бодяжина В.И., Железнов Б.И. Морфофункциональные изменения в очагах воспаления половой системы женщин // Акуш. и гин.- 1979.- №7,- С. 3 -8.

26. Бодяжина В.И. О барьерных механизмах половой системы ясенщин // Акуш. и гин., 1980,- №1,- С.5 7.

27. Бодяжина В.И. Актуальные вопросы воспалительных заболеваний женских половых органов. М., 1981. - С. 13 - 24.

28. Бондаренко А.В., Бондаренко Вл. М., Бондаренко В.М. Пути совершенствования этиопатогенетической терапии дисбактериозов. // Журн. Микро-биол. 1998. -№5.-С.96~ 101.

29. Бондаренко В.М., Яблочков A.JI. Антилизоцимная активность как генетически контролируемый фактор патогенности энтеробактерий // Персистен-ция микроорганизмов: Сб. науч. трудов / Под ред. О.В.Бухарина. Куйбышев, 1987.-С. 85-89.

30. Бондаренко В.М., Рубакова Э.И., Лаврова В.А. Иммуностимулирующее действие лактобактерий, используемых в качестве основы препаратов про-биотиков.//Журн. микробиол.-1998, №5,- С.107-112.

31. Брудастов Ю.А. Антикомплементарная активность бактерий: Автореф. дис. . канд.мед.наук. Челябинск, 1992.

32. Брудастов Ю.А., Дерябин Д.Г. Биологическое значение антикоплемен-тарной активности бактерий // Журн. микробиол.- 1994,- Приложение. С. 28-32.

33. Бухарин О.В., Васильев Н.В., Усвяцов Б.Я. Лизоцим микроорганизмов. Томск: Изд-во ТГУ. -1985.-214с.

34. Бухарин О.В. Персистенция бактерий: Актовая речь,- Оренбург, 1992.

35. Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я., Шеенков Н.В. Характеристика антилизоцимной активности золотистого стафилококка при разных типах течения экспериментальной инфекции // Бюл. экспер. биологии и медицины. 1993.-№2.-С. 178- 180.

36. Бухарин О. В., Литвин В.Ю. Патогенные бактерии в природных экосистемах. Екатеринбург, 1997.-270с.

37. Бухарин О. В., Сулейманов К.Г. Роль тромбоцитарного катионного белка (бета-лизина) в противоинфекционной защите. // Журн. микробиол,- 1997.-№1,- С.3-6.

38. Бухарин О.В., Курлаев П.П., Чернова О.Л., Матюшина С.Б. Факторы персистенции стафилококков в прогнозировании течения гнойно-воспалительных заболеваний // Журн. микробиол.- 1998.-№5.-С.27 30.

39. Бухарин О.В., Сулейманов К.Г., Чернова О.Л. и др. Способность микроорганизмов к инактивации бактерицидного действия тромбоцитарного кати-онного белка (р-лизина).// Бюл. Эксперим. Биологии и медицины. 1998.-№6.-С. 66-67.

40. Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий. М. «Медицина», 1999.-365с.

41. Бухарин О.В. Механизмы персистенции бактериальных патогенов // Вестник РАМН. 2000,- №2.- С.43 - 49.

42. Бухарин О.В. Значение персистенции бактериальных патогенов для клинической практики // Российские медицинские вести 2000.- Том V.- № 3.-С.18-25.

43. Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий: теория и практика.// Журн. Микробиол.-2000. №4. - С.4 - 7.

44. Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я., Карташова О.Л. Биология патогенных кокков. М.: Медицина, 2002.-281с.

45. Бухарин О.В., Валышев О.В. Анаэробная микрофлора человека. Екате-ринобург, 2004. 262 с.

46. Буянова С.Н. Клиника, диагностика, хирургическая тактика и профилактика генитальныхсвищей. Дисс. . докт. мед. наук. -М., 1990. -414с.

47. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Титченко Л.И. Новые возможности ультразвуковой диагностики гнойно-септических гинекологических заболеваний // Вестн.Рос.ассоц. акуш.-гинек.- 1997.-№2.-С.65-69.

48. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Омельяновский В.В., Мгелиашвили М.В. Принципы выбора антибиотика для лечения гнойно-септических заболеваний в оперативной гинекологии // Акуш. и гинек.-2001.-№3.-С.6-9.

49. Быковская О.В. Применение препарата «Марвелон» у пациенток с хроническим эндометритом // Марвелон 10 лет в России. Материалы научных исследований, представленные на конкурс молодых ученых. М., 2000.- С.53-55.

50. Валиуллина А.Т., Тухватуллина JT.M., Акберов Р.Ф., Дмитриев Щ.Ю. Компьютерная томография в комплексе обследования гинекологических больных // Казанский мед. журнал.-1996.-№6,- С.134 136.

51. Вальд А. Последовательный анализ. М., 1960

52. Валышев А.В., Елагина Н.Н., Бухарин О.В. Анаэробная микрофлора женского репродуктивного тракта.// Журн. Микробиол,- 2001.- №4,- С.78 -84.

53. Ворона И.Г., Бергман А.С. Гормональный гомеостаз у больных неспецифическим сальпингоофоритом. Рига, 1990.

54. Воронина Л.Г. Антилизоцимная активность возбудителя в диагностике и прогнозировании течения гонококковой инфекции // Журн. Микробиол. -1997.-№ 4.-С. 96-98.

55. Воропаева С.Д., Соколова И.Э. Количественные критерии колонизации полости матки условно-патогенными микробами для микробиологической диагностики эндометрита //Лаб.дело.-1987.-№8. С.621 - 624.

56. Воропаева С.Д. Микрофлора женских половых путей и ее чувствительность к антибактериальным препаратам // Антибиотики и химиотерапия.-1999.- 44;3,- С.42-45.

57. Гаспаров А.С., Косаченко А.Г., Торгомян А.А., Меликян А.Г. Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями // Акуш. и гинек,- 2003,- №1.- С. 40- 41.

58. Гвоздева М.Е. Этапное интенсивное лечение и ранняя реабилитация больных воспалительными заболеваниями гениталий: Автореф. дис. . канд. мед. наук,- Волгоград, 2003.

59. Глазкова Л.К. Кандидоз: Методическое пособие. Екатеринбург, Ур-ГМА.Д999.- 53с.

60. Говалло В.И. Иммунология репродукции. М.: Медицина, 1987,- 303с.

61. Гормоны репродукции в регуляции процессов иммунитета / Н.Н.Кеворков, Ю.С. Шилов, С.В. Ширшев, В.А. Черешнев,- Екатеринбург, 1993.-171с.

62. Гормональная контрацепция. / Под ред. В.Н. Прилепской. М.: МЕД-пресс, 1998.

63. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит,-М.:Медицина, 1992.- 224с.

64. Гостищев В.К. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии. // В кн.: Рациональные подходы к профилактике инфекционных ослояснений в хирургии.: Методические рекомендации.- Москва, «Универсум Паблишинг», 1997.-С.2-11.

65. Гриценко В.А., Ляшенко И.Э., Гордиенко И.М. и др. Информативность маркеров персистенции Escherichia coli при бактериологической диагностике хронического пиелонефрита у детей // Журн. Микробиол. 1996,- №3,- С. 8083.

66. Гриценко В.А., Шухман М.Г. Внекишечные эшерихиозы и проблемы репродуктивного здоровья человека // Журн. микробиол.-2000.-№2.-С.111-115.

67. Гриценко В.А., Брудастов Ю.А., Шухман М.Г., Сапрыкин В.Б., Данилова М.Ф. Характеристика энтеробактерий, выделенных от больных с урогени-тальной патологией // Журн. микробиол.-2001.- №4.-С.107-111.

68. Грищенко В.И., Дахно Ф.В., Набиль Сейфеин Мохариб Роль цервикального фактора в репродукции человека // Акуш. и гин., 1981.- №10,- С.3-6.

69. Грищенко В.И., Лупояд B.C., Демиденко Д.И., Быковский В.И. Применение аутокрови, облученной УФ-лучами, в акушерстве и гинекологии.// Акуш: и гин., 1990,- №7. -С.3-6.

70. Гублер Е.В. Вычислительные методы распознавания патологических процессов. J1., 1970.

71. ГублерЕ.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. Л., 1973.

72. Гуртовой Б.Л. Принципы антибактериальной профилактики и терапии инфекционных осложнений кесарева сечения // Тез.докл. 1 Съезд Росс. Асс. акуш. гинек. - М., 1995.- С. 32-33.

73. Гуртовой Б. Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М.: Медицина, 1996,- 140с.

74. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии.-М. .-Медицина, 1990.-221с.

75. Демидова Е.М., Анкирская А.С., Земляная А.А., Ежова Е.С. Ведение женщин с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом // Акуш. и гин. 1996. - № 4. - С. 45-47.

76. Денисова Е.Н. Коррекция нарушений интерферонового статуса в комплексной терапии острых воспалительных заболеваний придатков матки: Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук,- М., 1999.

77. Дерябин Д.Г., Курлаев П.П., Брудастов Ю.А. Роль персистентных характеристик возбудителя в определении затяжного течения гнойно-воспалительного процесса // Журн. Микробиол. 1996. - № 3. - С.74 - 77.

78. Дерябин Д.Г. Способность к инактивации факторов естественной резистентности в биологии и экологии стафилококков: Автореф. дис. . д-ра мед.наук. Челябинск., 1997.

79. Дерябин Д.Г., Минаков А.А., Борисов С.Д. Спектр микрофлоры, изолируемой из различных отделов репродуктивного тракта женщин // Журн. Микробиол,- 2001,- №4,- С.84-86.

80. Добротина Н.А., Казацкая Ж.А., Емельянова Г.Ю. Лизоцим как модулятор иммунологических реакций // Вопросы мед. химии.-1987.-№4.-С.66-69.

81. Долгушина В.Ф. Диагностика, лечение воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов, прогнозирование и профилактика их осложнений у беременных (клинико-иммунологические исследования): Автореф. дис. д-ра мед. наук. Челябинск. - 1991.

82. Долгушин И.И., Долгушина В.Ф., Телешева Л.Ф. Дифференцированная коррекция местного иммунитета репродуктивного тракта с помощью лизоцима и иммуноглобулинов у беременных с генитальной инфекцией // Журн, Микробиол,- 1997,-№4.- С.111 115.

83. Долгушин И.И., Телешева Л.Ф., Долгушина В.Ф. Местная противоин-фекционная защита репродуктивного тракта женщин различного возраста // Журн. Микробиол,- 2000. №2. - С.86 - 89.

84. Долгушин И.И., Черных С.Л., Долгушина В.Ф. Гормональная коррекция резидентной микрофлоры влагалища и шейки матки у женщин с хроническими цервицитами // Журн. Микробиол.-2001.-№4.-С.100-104.

85. Дубоссарская З.М., Макацария А.Д. Состояние некоторых звеньев системы гемостаза у больных неспецифическим сальпингоофоритом //Акуш. и гин.- 1986.-Xa2.-C. 59-60.

86. Евсеев А.А, Богинская Л.Н., Протопопова Л.О. и др. Современные принципы диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки // Акуш. и гин. 2003. - Х° 2. - С. 32 - 36.

87. Елагина Н.Н. Факторы персистенции неспорообразующей анаэробной микрофлоры кишечника человека: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Оренбург, 2000.- 22с.

88. Еропкина Е.М., Афиногенов Г.Е. Антиадгезивная активность белковых комплексов биологических жидкостей и секретов // Журн. Микробиол. -1994.-№2.-С.110-114.

89. Железнов Б.И. Морфологический аспект острого воспаления придатков матки у женщин репродуктивного возраста // Акуш. и гин. 1990.- Х°6,- С. 65 -70.

90. Загребина В.А., Исаева Е.Г., Новиков С.А. Диагностика и тактика ведения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки при внутриматочной контрацепции // Рос. мед. журнал.- 1997.-№2,- С. 28-32.

91. Заикина O.JI. Клиническое значение антилизоцимного признака возбудителей инфекций мочевой системы у детей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Оренбург, 1995.

92. Занько С.Н., Косинец А.Н., Супрун Л.Я. Хронические воспалительные заболевания придатков матки. Витебск, 1998.

93. Зарифуллина Л.А. Антилизоцимная активность менингококков: Автореф. дис. . канд.мед.наук. Челябинск, 1986.

94. Зуев Б.М., Побединский Н.М., Джибладзе Т.А. Озонотерапия в гинекологии.// Акуш. и гинек.- 1998.- №3.- С.3-5.

95. Зуев В.М. Некоторые вопросы патогенеза, диагностики и комплексная терапия женщин с воспалительными процессами и доброкачественными новообразованиями органов репродуктивной системы.- Автореф. дис. докт. мед. наук.-М., 1998.-58с.

96. Зыкова Л.С. Факторы персистенции уропатогенов в диагностике, прогнозировании и лечении пиелонефрита у детей: Автореф. дисс. .д-ра мед.наук. Оренбург, 1998.

97. Казачкова Э.А. Патогенез, клинико-морфологическая характеристика и лечение воспалительных заболеваний матки и придатков. Автореф. дисс. . д-ра мед.наук.-Челябинск, 2000.

98. Карки Т.В. Ленцнер Х.П., Ленцнер А.А. Количественный состав лактоф-лоры и методика его определения // Журн. Микробиол. -1994. №6. - С.16 -18.

99. Кауфман О.Я., Подзолкова Н.М., Ермакова Н.Г., Салтыков Б.Б., Колы-бин B.C. Пато- и морфогенез гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Арх.патологии. 1993. - №1. - С.43 - 48.

100. Кафарская JI.И., Коршунов О.В., Ефимов Б.А., Володин Н.Н., Коршунов В.М. Микробная экология влагалища // Журн. Микробиол.-2002.-№6.-С.91-99.

101. Качалина Т.С., Шахова Н.М., Невматуллин А.Л. Применение медицинского озона в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов //Акуш. и гинек.-2000.-№6.-С.20-24.

102. Кашковская Н.В. Экспериментально клиническое обоснование применения биологических микробных препаратов в гинекологии // Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1992,- 24с.

103. Керашева С.И., Илинская Б.В. Персистенция протеев и их антилизоци-ная активность // Персистенция микроорганизмов: Сб. науч.тр./ Под ред. О.В.Бухарина. Куйбышев, 1987. - С.130 - 134.

104. Кира Е.Ф. Клиника, диагностика и лечение неклостридиальной анаэробной инфекции в акушерско-гинекологической практике: Автореф.дис. .канд.мед.наук.-Л., 1988.- 20с.

105. Кира Е.Ф.Лечение бактериального вагиноза // Акуш. и гинек,- 1993.-№5.-С. 39-41.

106. Кира Е.Ф. Клиника и диагностика бактериального вагиноза // Акуш. и гинек.- 1994.-№2.- С.32-35.

107. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье. Клинические проявления инфекционных заболеваний влагалища, включая СТЗ // Журн.акуш. и женских болезней. СП6.-1999,- Вып.4.-Т.ХЬУШ.-С.50-53.

108. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз.- СПб.:Нева-люкс,2001.-364с. Ш.Кокряков В.Н Физико- химические и функциональные свойства антимикробных белков нейтрофилов.: Автореф. дис. . д-ра биол. наук. СПб,1995. 40 с.

109. Комбинированная иммунотерапия с использованием ультрафиолетового облучения крови (УФОК) и лейкоцитарного интерферона в комплексе лечения гинекологических гнойно-септических заболеваний / Е.П. Попова, Ю.А.

110. Медведева, Ф.С. Галеев и др. // Сборн.труд. "Дни иммунологии в СПб",-2001.- Т.З. №2.- С.257.

111. Корнеева. И.Е. Эффективность лечения бесплодия в амбулаторных условиях //Акуш. и гинек.- 2002,- №2. С.13 - 17.

112. Королюк A.M., Рищук С.И. Экологические аспекты антилизоцимной активности иерсиний //Персистенция микроорганизмов: Сб.науч.тр./ Под ред. О.В.Бухарина. Куйбышев, 1990,- С. 35- 41.

113. Косаченко А.Ж. Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями. Автореф. дисс. .канд. мед.наук. Москва, 2001.

114. Костючек Д.Ф., Рукояткина Е.А. Микрофлора женских половых органов при различных воспалительных заболеваниях // Журн. Акушерства и женских болезней: Спец. выпуск.-СПб, 1998,- С.84-85.

115. Краснопольский В.И., Буянова С.Н. О диагностике, тактике ведения и профилактике гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Акуш. и гинек.-1990.-№5,- С.71 76.

116. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А.Титченко Л.И., Дуб Н.В. Современные методы диагностики тяжелых гнойных воспалительных заболеваний внутренних половых органов // Вестн. Рос. ассоц. акуш. гин. -1999.-№2.-С.118-124.

117. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М. «МЕДпресс», 1999,- 233с.

118. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. М.»МЕДпресс», 2001,- 282 с.

119. Кремлева Е.А. Характеристика микрофлоры репродуктивного тракта женщин при внутриматочных вмешательствах: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 2000. - 22с.

120. Кулавкский В.А., Уткин Е.В. Некоторые вопросы клиники и диагностики острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин. //Акуш. и гинек.-1984.-№9.-С.56-57.

121. Кулаков В.И., Демидов В.Н., Гатаулина Р.Г., Гус А.И., Волков Н.И. Значение применения эхографии перед проведением оперативной лапароскопии //Акуш. и гин.- 1996,-№5,- С.15-19.

122. Кулаков В.И., Серов В.Н. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии. -М., 1998.

123. Кулаков. В.И. Современные принципы антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии //Акуш. и гинек. 2002,- №4.- С.З - 6.

124. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Анкирская А.С. и др. Актуальные проблемы антибактериальной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии // Акуш. и гинек.-2004. №1. - С.З - 6.

125. Куперт А.Ф. Иммуноглобулины в цервикальной слизи при эндоцервико-зах // Акуш. и гинек.- 1983.-№11.С.65-67.

126. Ларсен Б. Микрофлора половых путей в норме // Репродуктивное здоровье: Пер. с англ. В2т. Т1. Общие инфекции / Под ред. Л.Г. Кейта. М., 1988- С.17 - 63.

127. Летучих А.А. Лечение и профилактика кольпита.// Акуш. и гинек.-1985,- №7.- С.65-68.

128. Логутова Л.С., Оптимизация кесарева сечения (медицинские и социальные аспекты): Дис. . докт. мед. наук,- М.,1996,- 362с.

129. Максименко Т.А., Зенкина Н.П., Колкутина М.П. и др. Воспалительные заболевания гениталий и их профилактика у носительниц внутриматочных контрацептивов //Вестн.Росс.асс.акуш.-гин. -1996. №4. - С.61 - 63.

130. Мальцева Л.И., Миннуллина Ф.Ф. Применение гексикона при бактериальном вагинозе у женщин // Гинекология. 2003,- Т.5. - №3 - С.

131. Мануйлова И.А. Современные контрацептивные средства. М.: Медицина, 1983,- 127с.

132. Мартикайнен З.М., Чуранова З.И. Биохимическая дифференциация коринебактерий женского мочеполового тракта // Клин. лаб. диагностика. -1992.-№3-4.-С. 4-6.

133. Мартикайнен З.Н. Коринебактерии, обнаруженные при кольпитах и пу-ерперальных осложнениях // Клин. лаб. диагн.- 1995,- №4,- С.45-48.

134. Машков О.А., Попов А.В., Прохоров Ю.С., Сорокин Б.А., Дымковец

135. B.П., Ерохина Л.В. Метод ультрафиолетового облучения крови в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями гениталий.// Акуш. и гинек .-1990,- №10,- С.58-60.

136. Медведев Б.И., Казачкова Э.А., Казачков Е.Л. Иммунопатологические реакции при хронических воспалительных заболеваниях матки и придатков и возможности их терапевтической коррекции // Журн. микробиол.-2001,- №4.1. C.111-114.

137. Медведев Б.И., Казачкова Э.А., Казачков Е.Л. Воспалительные заболевания матки и придатков в свете учения о патоморфозе // Акуш. и гинек.-2001,- №5,- С.39 42.

138. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах / В.М Коршунов, Н.Н.Володин, Б.А. Ефимов и др.- Москва, 1999.-80с.

139. Минайчева Л.М. Особенности течения и лечения воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин в зависимости от методов контрацепции: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Минск, 1995,- 20с.

140. Митрофанова М.Д. Состояние некоторых показателей неспецифического иммунитета у женщин с угрожающим самопроизвольным прерыванием беременности: Автореф.дис. канд. мед. наук. -Челябинск, 1974.- 17с.

141. Михайлова Е.А., Луда А.П., Бигеев М.И. Антииммуноглобулиновая активность бактерий и ее диагностическая ценность // Персистенция бактерий: Сб. науч. тр./Под ред. О.В.Бухарина.-Куйбышев, 1990,- С. 107 — 111.

142. Муравьева В.В., Анкирская А.С. Особенности микроэкологии влагалища при бактериальном вагинозе и вагинальном кандидозе // Акуш. и гинек.-1996. №6. - С.27 - 30.

143. Муравьева В.В. Микробиологическая диагностика бактериального ваги-ноза у женщин репродуктивного возраста: Автореф.дис. . канд. биол. наук,-М., 1997. 23с.

144. Никонов А.П. Послеродовый эндометрит как проявление послеродовой инфекции: Дис. докт. мед. наук,-М.,1993.

145. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Инфекции в акушерстве и гинекологии // Рациональная антибактериальная фармакотерапия: Рук. для практикующих врачей. / Под общ. ред. В.П.Яковлева, С.В.Яковлева. М:Литтерра, 2003,-Т.2.

146. Обгольц А.А. Механизмы персистирования бактерий.// Журн. Микробиол. 1992. - № 4. - С.70 - 72.

147. Одинцова О.В. Сравнительная характеристика лизоцимной и антилизоцимной активности культур коринеформных бактерий // Казанский медицинский журнал.- 2002.-№1.-С.60-62.

148. Одинцова О.В. Коринеподобные и нокардиоподобные бактерии как компонент вагинального микробиоценоза: Автореф. дис. . канд.мед. наук.-Пермь, 2002.-22с.

149. Ордиянц И.М., Серебрянник E.JI. Микробиоценоз и иммунорезистент-ность родовых путей при кольпитах и вагинозах у беременных // Вестн. Росс, ассоц. акуш. и гинек.-1999.- №2.- С.15-18.

150. Патология влагалища и шейки матки / В.И.Краснопольский, В.Е. Рад-зинский, С.Н. Буянова и др. / Под ред. В.И.Краснопольского,- М.:Меди- ци-на,1997,-270с.

151. Первушина Л.А. Антилизоцимный признак микроорганизмов в бактериологической диагностике и лечении воспалительных заболеваний внутренних женских половых органов: Автореф. дис. . канд.мед.наук. Челябинск, 1989,- 20с.

152. Первушина Л.А., Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я. Лечение эндометрита и сальпингоофорита под контролем антилизоцимной активности возбудителя // Акуш. и гин. 1991. - № 6,- С.48 - 50.

153. Петров Р.В. Иммунология,- М.:Медицина,1982,- 368с.

154. Подзолкова Н.М., Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Клинико-морфологические аспекты гнойных воспалительных заболеваний придатков матки//Акуш. и гинек.-1991.-№9. С. 45-51.

155. Подзолкова Н.М. Патогенез, диагностика и лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки: Автореф.дис. . докт. мед. наук.-М., 1993.-47с.

156. Прогнозирование, профилактика и лечение осложнений внутриматочной контрацепции: Метод, рекомендации / В.Н.Городков, И.К Богатова, Л.В. По-сисееваидр. Иваново, 1994.-С. 11-15.

157. Прусс В.Ф. Антилизоцимная активность шигелл и ее значение в формировании реконвалесцентного бактерионосительства при дизентерии: Автореф. дис. . канд. мед. наук,- Челябинск, 1989.

158. Пылаева С.И., Гординская Н.А., Вазина И.Р., Сидоркин В.Г., Бушуев Ю.И. Профилактика гнойно-септических осложнений при тяжелых ожогах с помощью иммунотропных лекарственных препаратов в эксперименте // Журн. Микробиол. 2000.- №1.-С.72-75.

159. Репродуктивное здоровье / Под ред. Л.Г. Кейта, Г.С. Бергера, Д.А. Эдельмана: Пер с англ. в 2-х т. -М.: Медицина, 1988.- 400с

160. Рибар Р.У. Практическая оценка состояния эндокринной системы // Репродуктивная эндокринология / Под ред. С.С.Кейт.- М.Медицина, 1998.-С.286-328.

161. Родран Д. Применение цитеала в профилактике вагинита у больных, перенесших сальпингит // Акуш. и гин. 1996,- №6,- С.45-46.

162. Руководство по контрацепции / Р.А. Хетчер, Д.Ковал, Ф. И Гест и др. Русское международное издание:Bridging the Gap Communications, 1994. -504c.

163. Савельева Г.М., Антонова Л.В., Прозоровская К.Н. Значение иммунологических исследований в акушерстве и гинекологии. Ташкент: Медицина, 1981.

164. Савельева Г.М., Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов у женщин. М.Медицина, 1987. - 158с.

165. Савельева Г.М., Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания придатков матки. Методы диагностики, профилактики, терапии // Акуш. и гин. 1990. - № 1. - С.67 - 75.

166. Савельева Г.М., Антонова Л.В. Итоги дискуссии по проблеме «Острые воспалительные заболевания придатков матки» // Акуш. и гин. 1992. - № 37. - С.52 - 54.

167. Савельева Г.М., Антонова Л.В., Евсеев А.А. и др. Новые подходы в диагностике и лечении воспалительных заболеваний придатков матки // Вестн. Росс. АМН. -1997.-№2,- С.12 16.

168. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева JI.M., Азиев О.В., Штыров С.В. Современные аспекты эндоскопической хирургии в гинекологии.// Журн. Акуш. и жен.болезней,- СПб, 2001.-Вып. 3.-Т.2,- С. 19-22.

169. Серов В.Н., Кожин А.А., Тихомиров A.JI. и др. Патогенез вторичных нарушений репродуктивной функции у женщин // Тез.докл. 2-ой Съезд Росс.асс.акушеров гинекологов,- М., 1997. - С.96 - 98.

170. Сидельникова В.М., Слепцова В.И., Чаклин А.В. Роль инфекции в невынашивании беременности // Акуш. и гинек,- 1988,- №2,- С.5-9.

171. Сидорова И.С., Алешкин В.А., Афанасьев С.С. и др. Эффективность комплексной терапии урогенитального хламидиоза с применением иммуно-коррегирующих препаратов // Акуш и гинек. -2002. №4,- С. 38-41.

172. Сидорова И.С., Шешукова Н.А, Боровкова Е.И. Принципы лечения хронического воспалительного процесса придатков матки //Акуш. и гин,- 2003,-№5.-С. 61-65.

173. Симчера И.А. Состояние микробиоценоза влагалища при беременности и в послеродовом периоде : Автореф.дис. . канд. мед. наук. СПб., 1999. -21с.

174. Современное состояние проблемы воспалительных заболеваний в гинекологии (Обзор литературы) / В.А.Голубев, С.Д.Воропаева, З.П. Соколова и др. -М., 1986.-52с.

175. Соколов В.Ю. Антиинтерфероновая активность микроорганизмов // Персистенция бактерий: Сб.науч.тр./ Под ред. О.В.Бухарина.- Куйбышев, 1990.- С.83 93.

176. Сольский Я.П., Иванюта Л.И. Воспалительные заболевания женских половых органов,-Киев.: Здоров'я, 1975.

177. Старостина Т.А., Анкирская А.С. и др. Лечение бактериального вагиноза в 1 триместре беременности у женщин с невынашиванием в анамнезе // Акуш и гинек. 2002, № 4, с 41-45.

178. Стрижаков А. Н., Подзолкова Н.М., Цой А.С. Тактика лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки // Акуш. и гин. 1989. - № 8. -С. 68-72.

179. Стрижаков А. Н., Давыдов А.И., Подзолкова Н.М. Эхографические аспекты дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний придатков матки // Акуш. и гин. -1990. -№10. С.63 - 67.

180. Стрижаков А. Н., Подзолкова Н.М., Ившина А.В. Роль иммунных нарушений в патогенезе гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Акуш. и гин. 1994.-№6. - С.52 -57.

181. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.:Медицина, 1996.- 254с.

182. Стрижаков А. Н., Давыдов А.И., Курбанова Д.Ф. Малоинвазивная хирургия в диагностике и лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки в репродуктивном периоде.// Акуш. и гин. -2002.-№2.-С.60-62.

183. Сулейманов К.Г. Роль бактерицидного тромбоцитарного катионного белка в инфекционной патологии и гомеостазе: Автореф. дис. . докт. мед. наук,- Челябинск, 1998.

184. Сухих Г.Т., Попова Т.В., Ляхов В.В. Содержание иммуноглобулинов в эндометриальном секрете у больных хроническим эндометритом.// Акуш. и гинек,- 1990,- №8,- С.43-45.

185. Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И. Иммунитет и генитальный герпес. -М., 1997.

186. Сушинская Т.В. Воспалительные заболевания придатков матки и внут-риматочная контрацепция: Дис. . кан.мед. наук. Омск, 2000.

187. Телешева Л.Ф. Иммунологические факторы секретов репродуктивного тракта женщин: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Челябинск, 2000.

188. Телешева Л.Ф., Долгушина В.Ф., Долгушин И.И. Механизмы противо-инфекционной защиты репродуктивного тракта женщин. // Журн. Микро-биол.-1998.-№4.-С.85-91.

189. Телешева Л.Ф. Долгушина В.Ф., Зябкина А.Ю., Фортыгин А.Я., Долгушин И.И. Функциональная активность фагоцитирующих клеток репродуктивного тракта женщин при воспалении верхнего отдела гениталий.// Журн. Микробиол.-2001 .-№4.-С. 104-107.

190. Телешева Л.Ф., Долгушин И.И., Коробейникова Э.Н. Нейтрофилы и ан-тиоксидантная активность цервикального секрета у женщин с острым воспалением верхнего отдела гениталий // Журн. Микробиол.-2004.-№3.-С.90-92.

191. Теплякова М.В., Радионченко А.А., Рыжова И.А. Секреторный иммунитет влагалища при остром неспецифическом сальпингите // Акуш. и гин. -1990. №6.-С. 56-57.

192. Теплякова М.В., Радионченко А.А. Об иммунном состоянии больных с острым воспалением придатков матки // Акуш. и гин. 1991. - №7.-С.71-75.

193. Тихомиров А.Л. Современное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин с использованием офлоксацина // Гинекология. -2000,- Т.2.- №6,- С. 196-201.

194. Тотолян А.А. Современные подходы к диагностике иммунопатологических состояний //Медицинская иммунология. -1999. Т.1, - № 1-2,- С.75 -108.

195. Тумарев А.В., Затонских Л.В., Штыров С.В., Артемов А.А., Богинская Л.Н., Бреусенко В.Г. Диагностическая и оперативная лапароскопия при острых заболеваниях у гинекологических больных // Вестн.Росс.асс.акуш.-гин. -1996.-№1.-С.41-45.

196. Узлова Т.В., Теплова С.Н., Медведев Б.И. Нарушение иммунологической реактивности у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием // Журн. Микробиол.-2004.-№4.-С.82-83.

197. Усвяцов Б.Я. Лизоцимная и антилизоцимная активность патогенных кокков: Автореф.дис. . д-ра мед. наук.-Л., 1986.

198. Фадеев С.Б. Видовой состав и персистентные характеристики возбуди-тиелей хирургической инфекции мягких тканей: Автореф. дис. канд.мед.наук,- Оренбург, 1998.

199. Фельдман Ю.М., Маханева Л.Г., Шапиро А.В., Кузьменко В.Д. Количественное определение микроорганизмов в клиническом материале // Лаб.дело,- 1984. №10. - С.616 - 619.

200. Франчук А.Е. Состояние неспецифической иммунологической реактивности у больных с обострением хронического сальпингоофорита // Акуш.и гинек,- 1985.-№7.-С.27-30.

201. Франчук А.Е., Бензар З.Т. Вторичный иммунодефицит и его коррекция препаратами тимуса у больных послеабортным эндометритом // Акуш. и гин. 1990. -№9.-С.40-43.

202. Хамадьянова А.У. Роль эндоскопии в диагностике и лечении хронического рецидивирующего сальпингоофорита // Материалы IY Российского форума «Мать и дитя»,- Москва, 2002,- Часть 2,- С.432.

203. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Бесспорное и спорное в проблеме гнойно воспалительных заболеваний придатков матки // Акуш. и гин. - 1990. - №9. - С. 72-76.

204. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Плеханов А.Н. и др. Клинико-бактериологическая диагностика и комплексное лечение хронических саль-пингоофоритов//Вестн.Росс.асс.акуш.-гин,- 1996. -№3. С. 59-61.

205. Черкасов С.В. Персистентные характеристики микрофлоры репродуктивного тракта женщин в норме и при патологии: Автореф. дис. .канд.мед.наук. -Оренбург, 1998.

206. Чернова О.Л. Антилизоцимная активность стафилококков, выделенных при бактерионосительстве: Автореф. дис. . канд. биол. наук. Челябинск.,! 989.

207. Чернохвостова Е.В. Местный иммунитет и микробные Ig А протеазы // Журн. Микробиол. - 1987. - № 6. - С. 104 - 111.

208. Шварцман Я.С., Хазенсон Л.Б. Местный иммунитет,- Л.: Медицина, 1978.-224с.

209. Швецов С.А. Клиническое значение персистентных характеристик аэробной условно-патогенной микрофлоры у больных холециститом: Автореф. дис. . канд.мед.наук. Пермь, 1994.

210. Шилова Ю.И., Куворков Н.Н., Ширшев С.В. Основные гормоны репродукции в регуляции межклеточных коммуникаций, реализующих иммунный ответ // Иммунология репродукции,- Киев, 1987.-С.167-168.

211. Шиферсон Г.С. Влияние ультрафиолетового облучения аутокрови на течение послеабортных инфекционных осложнений: Автореф. канд.мед.наук. -Иваново, 1990.-16с.

212. Шуршалина А.В., Верясов В.Н., Сухих Г.Т. Соотношение уровней цито-кинов при генитальном герпесе в различные фазы инфекционного процесса // Бюл.эксперимент, биол. и мед.- 2001.- Т. 132,- №7.- С.59-61.

213. Щукина Н.А. Современные аспекты клиники, диагностики и лечебной тактики у гинекологических больных с осложненными формами гнойного воспаления: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 2001.

214. Яблочков А.Л. Выделение и характерстика антилизоцимного фактора Klebsiella pneumoniae // Журн.микробиол. 1989. - № 3. - С. 11- 14.

215. Яглов В.В.Воспалительные заболевания органов малого таза // Гинекология. 2001. - Т. 3. - № 3. - С. 93 - 97.

216. Яковлев С.В. Формуляр антибактериальной терапии и профилактики инфекций в акушерстве и гинекологии.// Гинекология.-2001.-Т.3.-№3.-С.85-86.

217. Alatas С., Aksoy Е., Akarsu С. Hemodinamic assesment in pelvic iflamma-tory disease by transvaginal color Doppler ultrasonography // Eur. J. Obstet. Gynaecol. Reprod. Biol.- 1996,- Dec.- V. 70. -NL.-P. 75-77.

218. Apter S., Shmamann S., Ben-Baruch G., Rubinstein Z.J., Barkai G., Hertz M. CT of pelvic infection after cesarean section. // Clin. Exp. Obstet. Gynaecol.-1992,- 19 (3).-P. 56-66.

219. Balbi G., Piscitelli V., DiGrazia F. Acute pelvic iflammatory disease: comparison of therapeutic protocols // Minarva gynec.- 1996.-V.48,- P. 19-23.

220. Barall D.T. Kenney P.R., Slotman G.J., Burchard K.W. Enterococcal bac-terimia in surgical patients. // Arch. Surg. -1985,- 120 (57). P. 63.

221. Bawdon R.E., Rozmiej E., Palchaudhuri S., Krakowiak J. Variability in the susceptibility pattern of Bacteroides fragilis in four Detroit area hospital s. //Antimicr ob. Agent. Chemother. 1990,- 16.-P.664-666.

222. Beerthuizen R. J. Pelvic iflammatory disease in intrauterine device users. // Eur.J.Cjntracept. Reprod. Health. Care.- 1996,- 1(3). -P.237 343.

223. Belec L., Meillet D., Gaillard O., Prazuck Т., Michel E., Ngondi Ekome J., Pillot J. Decreased cervic о vaginal production of both IgAl and IgA2 subclasses in women with AIDS // Clin. Exp. Immunol.- 1995,- Jul;101(l).- P.100-6.

224. Bennett S.J., Waterstone J.J., Cheng W.C. et al. Complications of transvaginal ultrasund-directed follicle aspiration: a review of 2670 consecutive procedures. // J. Assist.Reprod.Genet.-l993.-10(1).- P.72 77.

225. Bergmeier L.A., Tao L., Gearing A.J., Adams S., Lehner T. Induction of IgA and IgG antibodies in vaginal fluid, serum and saliva following immunization of genital and gut associated lymphoid tissue // Adv. Exp Med. Biol.- 1995. -37IB. -P.1567-73.

226. Bhakdi S., Muhly M. Isolation and partial characterization of staphylococcal decomplementation antigen // Infect. Immun. -1985b.- Vol. 47,- №1,- P.47 51.

227. Boardman L.A., Peipert J.F., Brody J.M., Cooper A.S., Sung J. Endovaginal sonography for the diagnosis of upper genital tract infection. // Obstet. Gynaecol.-1997,- 90(1).-P. 54-57.

228. Bromcham D.R. Intrauterine contraceptive devices a reappraisal // Br. Med. Bull.-1993.-Jan.-V.49.-Nl.-P. 100-123.

229. Brook J. Recovery of anaerobic bacteria from clinical speciments in 12 years at two military hospitals // J. clin. Microbiol.- 1988.- V.26.- P.l 181-1188.

230. Buchan H., Vessey M., Goldacre M., Fairweather J. Morbidity following pelvic inflammatory disease // Br.J. Obstet. Gynaecol.-1993.-Jun.- V. 100. N6. -P.558 - 562.

231. Burnett R.J., Haverstock D.C., Dellinger E.P. et al. Definition of the role of enterococcus in intra-abdominal infection: results of a prospective randomized trial. // Surgery. -1995.- 118. P. 716 - 723.

232. Gardo S. Bacterial vaginosis // Orv. Hetil of June.- 1998.-139(23).- P.1403-1408.

233. Gardo S. Inflammatory of the pelvis minor // Orv. Hetil. 1998,- V.139(36) -P.2115 - 2120.

234. Germain M., Krohn M.A., Hillier S.L., Eschenbach D.A. Genital flora in pregnancy and its association with intrauterine growth retardation // J. Clin. Microbiol.- 1994,- Sep,32(9).-P. 2162-2168.

235. Ginsburg K.A., Wolf N.A., Fidel P.L. Potential effects of midcycle cervical mucus on mediators of immune reactivity // Fertil. Steril.- 1997,- Jan,67(1).- P.46-50.

236. Cartana J., Cortes J., Yarnoz M.C., Rossello J.J. Antibiotic prophylaxis in Wertheim- Meigs surgery. A single dose vs three doses // Eur.J. Gynaecol. Oncol.-1994,- 15(1).- P.14-18.

237. Caspi В., Zaiel Y., Or Y. Sonographically guided aspiration: an alternative therapy for tubo-ovarian abscess // Ultrasound. Obstet. Gynec.-1996.-Vol7.-P.439-442.

238. Cates W.Jr., Joesoef M.R., Goldman M.B. Atypical pelvic iflammatory disease: can we identify clinical predictors?// Am. J. Obstet. Gynaecol.-1993,- Aug; -169(2Ptl).-P. 341-346.

239. Chaudhry R., Thakur R., Talwar V., Aggarwal N. Anaerobic and aerobic microflora of pouch of Douglas aspirate v/s high vaginal swab in cases of pelvic iflammatory disease // Indian. J. Pathol. Microbiol. 1996 Apr. - 39(2). - P. 46 -50.

240. Corbeil L.B., Anderson M.L., Corbeil R.R. et al. Female reproductive tract immunity in bovine trichomoniasis // Am. J. Reprod. Immunol. -1998.-Vol.39.-N3.-P.189-198.

241. Crowley Nowick P.A., Bell M.C., Brockwell et al. Rectal immunization for induction of specific antibody in the genital tract of women // J. Clin. Immunol.-1997.-Vol.17,- N5.- P. 370-379.

242. Csorba R., Torok P., Darago P., Aranyosi J., Bodnar В., Borsos A. Isolated ovarian abscess in the puerperium // Orv. Hetil.- 2002, Dec.- 22;143(51).- P.2841-2842.

243. Cuchural G.J, Tally F.P, Jacobus N.V, et al. Susceptibility of the Bacteroides fragilis group in the United Syayes; analysis by site of isolation // Antimicrob. Agents. Chemother.-l998,- 32. P.717-723.

244. De Gadigas Т., Bastard V., Menendez S. et al. Use of the ozonized oil on patients with vulvovaginitis.- Habana, 1990.

245. Derman R. Oral contraceptives Assessment of benefit // J. Reprod. Med.-1986,- Vol.31.-N9.-Suppl.-P.879-886.

246. Di Lieto A.A., Albano G., Cimmino E., Pontillo M., Gallo F., Micalef R., Paladini A. Retrospective study of postoperative infectious morbidity following ctsarean section. // Minerva Ginecol. 1996,- Mar.-48(3).- P.85-92.

247. Dodson M.G. Antibiotic regimens for treating acute pelvic iflammatory disease. An evaluation // J.Reprod.Med.- 1994,-Apr.- 39(4).- P.285-296.

248. Durdevic S., Vejnovic J., Vejnovic Т., Stojanovic S. Pelvic inflammatory disease and the use of intrauterine contraceptive devices // Med. Pregl.- 1995.-V.48,-N7-8.-P.264 267.

249. Eriksson К, Quiding-Jarbrink M, Osek J, Moller A, Bjork S, Holmgren J, Czerkinsky C. Specific-antibody-secreting cells in the rectums and genital tracts of nonhuman primates following vaccination // Infect. Immun.- 1998,- Dec,66(12). -P. 5889-5896.

250. Eschenbach D.A. Bacterial vaginosis and anaerobes in obstetric gynecologic infection // Clin. Infect. Dis. - 1993. - V.l6. - Suppl.4. - P.282 -292.

251. Eschenbach D.A. Bacterial vaginosis: Report of the Third International Symposium of vaginitis/vaginosis.-Lissabon, 1994,- P.43-52.

252. Eschenbach D.A. Vaginitis including bacterial vaginosis // Curr. Opin. Ob-stet. Gynecol.- 1994,- Aug,6(4). -P.389-91.

253. Eschenbach D.A., Wolner-Hanssen P., Hawes S.E. et al. Acute pelvic inflammatory disease: asotietions of clinical and laboratory findings with laparoscopic findings // Obstet. Gynaecol.-1997.- Feb.-V.89,- N4,- P.257 -265.

254. Faro S. Prevention of infections after obstetric and gynecologic surgery // J.Reprod. Med.- 1988. Vol. 33. - P. 154 - 158.

255. Faro S., Martens M., Maccato M. Vaginal flora and pelvic inflammatory disease//Amer. J. Obstet. Gynec. 1993.-Vol.169. - P.470 - 474.

256. Fichorova R.N., Anderson D.J. Differential expression of immunobiological mediators by immortalized human cervical and vaginal epithelial cells // Biol. Re-prod.- 1999,- Feb,60(2).- P.508-514.

257. Fox A., Lee C.S., Brandon M.R., Meensen E.N. Effects of pregnancy on lymphocytes with in sheep uterine interplacentomal epithelium // Am. J. Reprod. Immunol. -1998,- Vol.40.- N4.- P.295-302.

258. На H.K., Lim G.Y., Cha E.S., Lee H.G., Ro H.J., Kim H.S., Kim H.H., Joo S.W. MR imaging of tubo-ovarian abscess // Acta. Radiol. 1995.- 36(5).- P.510 -514.

259. Hagensee M.E., Carter J.J., Wipf G.C., Galloway D.A. Immunization of mice with HPV vaccinia virus recombinants serum Jg G, Jg M, and mucosal Jg A antibodies // Virology.-1995,- Vol.206.- N1,- P.174-182.

260. Hammill H.A. Normal vaginal flora in relation to vaginitis // Obstet. Gynec. Clin. N. Amer. 1989. - Vol.16.- № 2. - P. 329 - 336.

261. Hansen K.A., Kilianski J., Newhall K., Wright G., Stock R.J., Archer D. Lack of magainin-like activity in human cervical tissue // Am. J. Reprod. Immunol." 1995,- Jun, 33(6). P.481-4.

262. Hata K., Hata Т., Aoki S., Takamiya O., Kitao M. Ultrasonographic evaluation of pelvic inflammatory disease // Nippon. Sanka. Fujinka. Gakkai. Zasshi. -1989. -Jul.- V.41. N7. - P.895 - 898.

263. Heinonen P.K., Miettinen A. Laparoscopic study on the microbiology and severity of acute pelvic inflammatory disease // Eur. J. Obstet. Gynecol. Re-prod.Biol.-1994. 57(2).- P.85 - 89.

264. Henry-Suchet J., Loffredo V. Traitment chirurgical des sterilites tubaires. In-teret de la greffe de peritoine libre et de la coelioscopie precoce dans la prevention des adhrences //Nouv. Presse med.- 1980. -Т.26,- P.311-314.

265. Honigl W., Rosanelli G., Lax S. Vaginal ultrasound in perityphlitic abscess // Ultraschall.Med.- 1997,- 18(1).- P.39 -41.

266. Hordnes K., Trovik J., Tynning Т., Haneberg B. Self-sampled and air-dried cervicovaginal secretions can be used for analyses of mucosal antibodies // J. Immunol. Methods.- 1998.-Nov 1, 220(1-2).-P.151-159.

267. Hocini H., Barra A., Belec L., Iscaki S., Preud'homme J.L., Pillot J., Bouvet J.P. Systemic and secretory humoral immunity in the normal human vaginal tract // Scand. J. Immunol.- 1995,- Aug, 42(2). -P.269-274.

268. Hussain L.A., Kelly C.G., Rodin A., Jourdan M., Lehner T. Investigation of the complement receptor 3 (CD1 lb/CD 18) in human rectal epithelium // Clin. Exp. Immunol.- 1995, Nov.-102(2). P.384-388.

269. Imseis H.M., Greig P.C., Livengood C.H. et al. Characterisation of the inflammatory citokines in the vagina during pregnancy and labor and with bacterial vaginosis //J. Soc. Gynecol. Investig.- 1997.-Vol.4.- N2,- P.90-94.

270. Jain K.A., Jeffrey R.B.Jr. Evalution of pelvic masses with magnetic resonance imaging and ultrasonography // J. Ultrasound. Med.- 1994,- Nov. -V.13.- P. 845853.

271. Jefferson W.N., Padilla-Banks E., Newbold R.R. Lactoferrin is an estrogen responsive in the uterus of mice and rats // Reprod. Toxicol.- 2000, Mar-Apr.-14(2).- P. 103-110.

272. Jossens M.O., Schachter J., Sweet R.L. Risk factors associated with pelvic inflammatory disease of differing microbial etiologies // Obstet. Gynecol.- 1994, Jun.- 83(6).- P.989-997

273. Kamprath S., Merker A., Kuhne-Heid R., Schneider A. Abdominal actinomycosis with IUD // Zentralbl-Gynacol. 1997.-119(1).-P.21 24.

274. Kamwendo F., Forslin L., Bodin L., Danielsson D. Programmes to reduce pelvic inflammatory disease -the Swedish experience // Lancet. 1998,- Vol.351.-N.3.-P. 25-28.

275. Kazhina M/V., Vasil'ev V.S., Karpovich N.N. Integral mathematical parameters of a gemogram as criteria for evaluation of severity of chronic adnexitis and of treatment efficacy in conservative therapy // Klin. Lab. Diagn.- 2003, Jan. -(1). -P.42-44.

276. Kenny J.F., Pangburn P.C., Trail G. Effect of estradiol on immune competence: in vivo and in vitro studies // Infest. Immun.-1976.-V.13.-N2. P.448-456.

277. King N.J., Parr E.L., Parr M.B. Migration of lymphoid cells from vaginal epithelium to iliac lymph nodes in relation to vaginal infection by herpes simplex virus type 2//J. Immunol.- 1998,-Vol. 160. -N3.-P. 1173-1180.

278. Khomassuridze A.G., Tsertsvadze G.L., Tsereteli T.G. Intrauterine device and pelvic inflammatory disease // Adv. Contracept.- 1997.-13(1).- P.71 78.

279. Komatsu Т., Konishi I., Mandai M., Togashi K., Kawakami S., Konishi J., Mori T. Adnexal masses: transvaginal US and gadolinium -enhanced MR imaging assesment of intratumoral structure // Radiology.- 1996.-Jan.- V.198. N1 .-P. 109115.

280. Kondi Paphitis A., Carvounis H., Kairi E. et al. Expression of a local immune defense system in the female genital tract. An immunohistochemical study // Eur. J. Gynaecol.Oncol.-1999,- Vol.20.- N2,- P. 141-143.

281. Kottmann L.M. Pelvic inflammatory disease: clinical overview. // J. Obstet. Gynecol. Neonatal. Nurs.- 1995.-24(8).-P.759 767.

282. Kronmal R.A., Whitney C.W., Mumford S.D. The intrauterine device and pelvic inflammatory disease: the Wommen's Health Study reanalyzed see comments. //J. Clin. Epidemiol. -1991.-V.44. N.2.- P.109 - 122.

283. Kuklin N. Daheshia M. Karem K. Manickan E. Rouse ВТ. Induction of mucosal immunity against herpes simplex vims by plasmid DNA immunization // J. Virol.- 1997, Apr.-71(4).- P.3138-3145.

284. Kupesic S., Kurjak A., Pasalic L., Benic S., Ilijas M. The value of transvaginal cjljr Doppler in the assesment of pelvic inflammatory disease // Ultrasound. Med. Biol.-1995,- V.21.- N6. P.733 - 738.

285. Kutteh W.H., Byrd W.3 Blankenship L., ICutteh C.C., Carr B.R. Cervical mucus anti-sperm antibodies: treatment with intrauterine insemination // Am. J. Re-prod. Immunol.- 1996, Apr.-35(4). P.429-433.

286. Kutteh W.H., Prince S.J., Hammond K.R., Kutteh C.C., Mestecky J. Variations in immunoglobulins and IgA subclasses of human uterine cervical secretions around the time of ovulation // Clin. Exp. Immunol.- 1996, Jun.- 104(3).-P.538-542.

287. Lamont R.F., Duncan S.L., Mandal D., Bassett P. Intravaginal clindamycin to reduce preterm birth in women with abnormal genital tract flora // Obstet. Gynecol.- 2003, Mar.- 101(3). P.516-22.

288. Lande I.M., Hill M.C., Cosco F.E., Kator N.N. Adnexal and cul-de-sac ad-normalities: transvaginal sonography//Radiology.- 1988.-166(2).-P.325-332.

289. Larsen B. Vaginal flora in health and disease.// Clin. Obstet.Gynecol. -1993,-36.-P. 1-10.

290. Laurent Т., De -Grandi P., Schnyder P. Abdominal actinomycosis associated with intrauterine device: CT features // Eur. Radiol.- 1996. 6(5).- P.670 - 673.

291. Lee N.C., Rubin G.L., Grimes D.A. Measures of sexual behavior and the risk of pelvic inflammatory disease // Obstet. Gynecol. -1991.-Mar.-V.77. -N3.- P.425 -430.

292. Lehner Т., Hussain L.A. Comparative investigation of Langerhans' cells and potential receptors for HIV in oral, genitourinary and rectal epithelia // Immunology.- 1995, Jul.- 85(3). -P.475-484.

293. Lehrer R.I., Lichtenstein A.K., Yanz T. Defensis Antimicrobial and cytotoxic peptides of mammalian cells // Annu.Rev. Jmmunol.- 1993.-V.il. P. 105-128.

294. Linvegood C.H., Thomason J.L., Hill G.B. Bacterial vaginosis: Treatment with topical intravaginal clindamycin phosphati // Obstet. Gynecol.-1990. Vol. 76, Nl.-P. 118-122.

295. Lippes J., Enders R.G., Pragay D.F., Bartholomew W.R. The collection and analysis of human fallopian tubal fluid / /SO Contraception.- 1972, Feb.-5(2).- P. 85-103.

296. Matsuda S., Oh K., Ando S. Obstetrical and gynecological infection // Nip-pon-Rinsho. 1994.-52(2).-P. 489-494.

297. McBride-W.J., Hill-D.R., Gordon-DL. Chest wall actinomycosis in association with the use of an intrauterine device // Aust. NZJ Surg.-1995,- 65(2).- P. 141 -143.

298. McGregor J.A., Hammill H.A. Contraception and sexually transmitted diseases: interactions and opportunities // Am. J. Obstet. Gynecol.-1993,- Jun.-V.168.-N6 (Pt2). -P.2033 -2041.

299. McNeeley S.G., Hedrix S.L., Massoni M.M., Kmak. D.C., Ransom S.B. Medically sound, cost-effective treatment for pelvic inflammatory disease andtuboovarian abscess // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 178(6). - P. 1272 -1278.

300. Medaglini D., Oggioni M.R., Pozzi G. Vaginal immunization with recombinant gram-positive bacteria // Am. J. Reprod. Immunol.- 1998, Mar.-39(3).- P. 199208

301. Mehta A., Talwalkar J., Shetty C.V. et al. Microbial flora of the vagina. // Mi-croecol. Ther.-1991.-23. -P.l-7.

302. Mendelson D.S., Sterling K.M., Shpiro R.S., Stancato Pasik A., Halton K.P., Kogan G. Systemic venous enhancement patterns during dynamic abdominal CT // Clin. Imaging. -1996,- 20(2).- P.103 - 111.

303. Milasinovic L.,Cetkovic N., Radeca G., Bingold В., Petrovic D., Orelj M.H. Postoperative infection as an indication for hysterectomy after cesarean section // Med. Pregl. -1996,- 49(5-6). P.221 - 224.

304. Montravers P., Andremont A. Investigation of the potential role of enterococcus faecalis in the pathophysiology of experimental peritonitis // J. Infect. Dis.-1994.-169.-P.1725- 1732.

305. Mueller B.A., Luz-Jimenes M., Baling J.R., Moore D.E., McKnight В., Weiss N.B. Risk factors for tubal infertility. Influence of history of prior pelvic inflammatory disease // Sex. Transm. Dis.-1992.- Jan.-Feb.-V.19.-Nl.-P.28-34.

306. Murray B.E. The life and times of the enterococcus // Clin. Microbiol. Rev.-1990.-3,-P. 46 -55.

307. Murray P.R., Baron E.Jo., Pfaller M.A. et al. Manual of Clinical Microbiology // Washington D.C., ASM Press, 1995.

308. Newkirk G.R. Pelvic inflammatory disease: a contemporary approach // Am. Fam. Physician.- 1996. 53(4).-P. 1127 - 1135.

309. Nicola N.A. Guidebook to citokines and their receptors.- Oxford, 1994.

310. Onderdonk A.B., Delaney M.L., Lamarchig R. et al. Normal vaginal microflora during use of various formas of contamental protection // Revew of Infect. Dis. 1989. - Vol. II. - Suppl.l. - P.561 - 567.

311. Ovalle A., Martinez M.A., Casals A., Yuhaniak R., Giglio M.S. Clinical and microbiological study of acute pelvic inflammatory disease // Rev. Chil. Obstet. Ginecol.- 1993.-58(2).- P.103-12.

312. Paavonen J. Physiology and ecology of the vagina // Scand. J. Infect. Dis. -1983,- 40,-P. 31-35.

313. Paavonen J., Lentinen M. Chlamydial pelvic inflammatory disease // Hum. Reprod. Update. -1996.-Nov.-Dec.-V.2.- P.519-529.

314. Padian N.S. Washington A.E. Pelvic inflammatory disease. A brief overview //Ann. Epidemiol.-1994,- Mar.-V.4.-N2.-P.128-132.

315. Pao C.C., Lin C.Y., Yao D.S., Tseng C.J. Differential expression of cytokine genes in cervical cancer tissues // Biochem. Biophys. Res. Commun.- 1995, Sep.-25.-214(3).-P.1146-51.

316. Parr E.L., Parr M.B.Immunoglobulin G is the main protective antibody in mouse vaginal secretions after vaginal immunization with attenuated herpes simplex virus type 2 // J. Virol.- 1997,Nov.- 71(11).- P.8109-15

317. Parr E.L, Parr M.B. Immunoglobulin G, plasma cells, and lymphocytes in the murine vagina after vaginal or parenteral immunization with attenuated herpes simplex virus type 2 // J. Virol.- 1998, Jun.-72(6) .- P.5137-45

318. Parr E.L., Parr M.B. Mucosal immunity to herpes simplex virus type 2 infection in the mouse vagina is impaired by in vivo depletion of T lymphocytes // J. Virol.- 1998, Apr.- 72(4) .- P.2677-85.

319. Pastorek J.G. 2d Antibiotic therapy for pelvic inflammatory disease // J. Re-prod. Med.-1990.- 35(3 Suppl).-P.329-332.

320. Pasquale S. Clinical experience with tjday's IUDs // Obstet. Gynecol. Surv.-1996,- Dec.- V.51. N12. -(Siippl).- P.329 - 332.

321. Patten R.M., Vincent L.M., Wolner-Hanssen P., Thorpe E.Jr. Pelvic inflammatory disease. Endovaginal sonography with laparoscopic correlation. // J. -Ultras ound-Med. 1990.-9(12).- P.681-689.

322. Peipert J.F., Boardman L., Hogan J.W., Sung J., Mayer K.H. Laboratory evaluation of acute upper genital tract infection // Obstet. Gynecol.-1996, May.-87(5 Pt 1).- P.730-6.

323. Peipert J.F., Montagno A.B., Cooper A.S. Bacterial vaginosis as risk factor for upper genital taints of a path // J. Obstet. Gynecol. Of November 1997. -177(5).- P. 1184- 1187.

324. Peipert J.F., Sweet R.L., Waiker C.K., Kahn J., Reilly-Gauvin K. Evaluation of ofloxacin in the treatment of laparoscopically documented acute inflammatory disease (salpingitis) // Infect. Dis. Obstet. Gynecjl.- 1999,- Vol.7.- N.3.- P/138-144.

325. Quan M. Pelvic inflammatory disease: diagnosis and management // J. Am. Board. Fam. Pract. -1994, Mar.-Apr.-Vol. 7,- №2.-P. 110-123.

326. Quesnel A., Cu-Uvin S., Murphy D., Ashley R.L., Flanigan Т., Neutra M.R.

327. Comparative analysis of methods for collection and measurement of immunoglobulins in cervical and vaginal secretions of women // J. Immunol. Methods.-1997, Mar.- 28;202(2).- P.153-61.

328. Rebelo I., Carvalho-Guerra F., Pereira-Lieten L., Quintanilha A. Lactoferrin as a sensitive blood marker of neutrophil activation in normal pregnancies // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1995, Oct.- 62(2).- P. 189-194.

329. Redondo-Lopez V., Cook R.L., Sobel J.D. Emerging role of lactobacilli in the control and maintenance of the vaginal bacterial microflora // Rev. Infect. Dis.-1990,- 12,- P. 856-872.

330. Reid G., Bruce A.W., McGroarty J.A. et al. Is there a role for Lactobacilli in prevention of urogenital and intestinal infections // Clin. Microbiol. Rev.-1990.- 3,-P. 335-344.

331. Reljic M., Gorisek B. C-reactive protein and the treatment of pelvic inflammatory disease //Int. J. Gynecol. Obstet.-l998.-60(2).- P.143-150.

332. Rodrigues B.R., Voldes L., Menendez S., Gomez M. Application of ozonized poil as tretment of vulvovaginitis in patient intolerant to carbohydrates.- Habana, 1990.

333. Rothrock S.G, Green S.M., Dobson M., Colucciello S.A., Simmons C.M. Misdiagnosis of appendicitis in nonpregnant womenof childbearing age see comments. //J. Emerg. Med. -1995.-13(l).-P.l-8.

334. Salem S., White L.M., Lai J. Doppler sonography of adnexal masses: the predictive value of the pulsatility index in benign and malignant disease // ALR Am.J.Roentgenol.- 1994.-Nov.-V.163.-N5. P. 1147-1150.

335. Sanfilippo J.S., Lobe Т.Е. Laparoscopic surgery in girls and female adolescents // Semin. Pediatr. Surg. 1998,- Vol.7.- N.I.- P.62-72.

336. Schorge J.O., Granter S.R., Lerner L.H., FeldmanS. Postpartum and vulvar necrotizing fasciitis. Early clinical diagnosis and histopathologic correlation // J. Reprod.Med.- 1998.-43(7).-P. 587-590.

337. Scoutt L.M., McCarthy S.M., LangeR., Bourque A., Schwartz P.E. MR evaluation of clinically suspected adnexal masses // J. Comput. Assist. Tomogr.-1994.-V.18,- N4.-P.609-618.

338. Sobel J.D., Faro S., Force R.W. et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnosis and therapeutic considerations // Am. J. Obstet Gynecol.- 1998. in press .- P.35-41.

339. Soper D.E, Bump R.C., Hurt W.G. Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy. // Am.J.Obstet.Gynecol. 1990,- 163,- P.1016 -1023.

340. Soper D.E Surgical considerations in the diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease // Surg. Clin. North. Am. -1991.- Oct. V.71. -N5. -P.947 -962.

341. Soper D.E Diagnosis and laparoscopic grading of acute salpingitis // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1991.-164,- P.1370 1376.

342. Soper D.E. Bacterial vaginosis and postoperative infectionis // Obstet. Gynecol.- 1993.-169.-P.467 -469.

343. Soper D.E. Pelvic inflammatory disease // Infect. Dis. Clin. North. Am. -1994,Dec. Vol.8. - №4,- P. 821 - 840.

344. Stevenson M., Radcliffe K.W. Preventing pelvic infection after abortion // Int. J. STD AIDS.- 1995, Sep.-Oct.- 6(5). P.305-12.

345. Strieker Т., Navratil F. Sennhauser FH.Vulvovaginitis in prepubertal girls // Arch. Dis. Child.- 2003, Apr.- 88(4).- P.324-6.

346. Sweet R.L. Treatment of mixed aerobic-anaerobic infections of the female genital tract // J. Antimicrob. Chemother.- 1981,- 8(Suppl.D).-P.105-114.

347. Sweet R.L., Roy S., Faro S., O'Brien W.F., Sanfilippo J.S., Seidlin M.

348. Piperacillin and tazobactam versus clindamycin and gentamicin in the treatment of hospitalized women with pelvic infection. The Piperacillin/tazobactam Study Group // Obstet Gynecol.- 1994, Feb. 83(2). - P.280-6.

349. Takefman D.M., Sullivan B.L., Sha B.E., Spear G.T. Mechanisms of resistance of HIV-1 primary isolates to complement-mediated lysis // Virology.- 1998, Jul.- 5;246(2).- P.370-8

350. Timor-Tritsch I.E., Lerner J.P., Monteagudo A., Murphy K.E., heller D.S. Transvaginal sonographic markers of tubal inflammatory disease // Ultrasound. Obstet.Gynecol.-1998.-12(l).- P.56-66.

351. Tinkanen H., Kujansuu E. Doppler ultrasound studies in pelvic inflammatory disease // Gynecol. Obstet. Invest. 1992.-V.34. - N4. - P.240-242.

352. Torricelli P., De Santis M., Montanari N., Romagnoli R. MR in the characterization of bening ovarian masses. //Radiol med. (Torino), 1993,- 85(6).- P. 816826.

353. Toth V., Patton D., Campbell L. et al. Persistent chlamydia infection of the ovary // IY World Congr. Infect. Immunot. Dis. Obstet.Gynec., Oct. 29 Nov.5.-1995, Marbelia, Spain. Progr.Abstr.-1995. - P.143.

354. Tourville D.R., Ogra S.S., Lippes J., Tomasi T.B. The human female reproductive tract: immunohistological localization of gamma A, gamma G, gamma M, secretory "piece," and lactoferrin // Am. J. Obstet.Gynec.- 1970.- V.108.- P.1102-1108.

355. Toy E.C., Scerpella E.G., Riggs J.W. Tuboovarian abscess associated with Candida glabrata in a woman with an intrauterine device. A case report // J. Reprod. Med.- 1995.-40(3).- P.223 225.

356. Triller J., Maddem G., Kraft P., Heidar A., Vock P. CT- guided biopsy of pelvic masses // Cardiovasc.Intervent. Radiol.- 1991.- Jan-Feb.- V.14.- Nl.-P.63 -68.

357. Tukeva T.A., Aronen H.J., Karjalainen P.T., Molander P., Paavonen Т., Paavonen J. MR imaging in pelvic inflammatory disease: comparison with laparo-scopy and US. // Radiology 1999,- 210 (1).- P. 209-216.

358. Varela R., Goncalves V., Telhado C., Hormigo C., Tavares C. Nubo-ovarian abscess. An analysis of 20 cases //Acta. Med. Port.-1995.-8(10).-P.537-542.

359. Vasiljevic M., Marcovic A., Ganovic R., Jovanovic R. Antibiotic therapy in the treatment of inflammatory diseases in the minor pelvis // Spr. Arh. Celok. Lek.-1996,- 124(7-8).-P. 193 196.

360. Velebil P., Wingo P.A., Xia Z., Wilcox L.S., Petrson H.B. Rate of hospitalization for gynecologic disorders among reproductiv age women in the United States. // Obstet.Gynecol. -1995. - 86(5).- P.764 - 769.

361. Walker C.K., Kahn J.G., Washington A.E., Peterson H.B., Sweet R.L. Pelvic inflammatory disease: metaanalysis of antimicrobial regimen efficacy // J. Infect. Dis.- 1993,- 168(4).-P.969-978.

362. Walmer D., Walmer Kr., Gibbs Rs. Enterococci in post-cesarean endometritis //Obstet.Gynecol. -1998,- 71. -P.159- 167.

363. Washington E.A., Katz P. Cost of and payment source for pelvic inflammatory disease. Trends and projections, 1983 through 2000 // JAMA.- 1991.-V.266,-N18.-P. 2565-2569.

364. Washington E.A., Berg A.O. Preventing and managing pelvic inflammatory disease: key questions, practices, and evidence // J. Fam. Pract. 1996. - V.43.-P.283 - 293.

365. Wassen L., Schon K., Holmgren J., Jertborn M., Lycke N. Local intravaginal vaccination of the female genital tract // Scand. J. Immunol.- 1996, Oct.-44(4).-P.408-14.

366. Watts D.H., Krohn M.A., Hillier S.L.,Eschenbach D.A. Bacterial vaginosis as a risk factor for postcesarean endometritis // Obstet.Gynecol. -1990. -75,- P. 52 -58.

367. Wiesenfeld H.C., Sweet R.L. Progress in the management of tuboovarian abscesses // Clin. Obstet.Gynecol. -1993.-36(2).- P.433-444.

368. Williams J.D. Antibiotic policy // Scand. J. Infect. Dis. Suppl.-1986.-49,-P. 175-181.

369. Wolner Hanssen P., Pastorek J.G. Comparis laparoscopically confirmed acute pelvic inflammatory disease // Eur. J. Obstet.Gynecol. Reprod Biol. - 1993. -50(2).-P.153 - 158.

370. Yonelcura M.L. Treatment of postcesarean endomyometritis // Clin. Obstet.Gynecol.- 1988.-V.31,- No.2.- P.488-500.

371. Zambrano D. Recent advances in antibiotic regimens for the treatment of obstetric gynecologic infections // Clin. Ther. -1996.-18(2).- P.214 - 227.

372. Zuckerman H., Kahana A., Carmel S. Antibacterial activity of human cervical mucus // Gynec.Invest.-1975.- V.6.- P.265-271.

Информация о работе

Константинова, Ольга Дмитриевна
доктора медицинских наук
Оренбург, 2004
ВАК 03.00.07

Диссертация

Микробиологические подходы к диагностике и лечению воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Микробиологические подходы к диагностике и лечению воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии - тема автореферата по биологии, скачайте бесплатно автореферат диссертации

Похожие работы