Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Хронические сальпингоофориты. Клинико-микробиологические аспекты

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Хронические сальпингоофориты. Клинико-микробиологические аспекты"

^ 4 лп г*

1 2 АПГ |5ао

На правах рукописи

ПЛЕХАНОВ Андрей Николаевич

Л"

ХРОНИЧЕСКИЕ САЛЬИИНГООФОРИТЫ. КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ.

03.00.07 - Микробиология 14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии и в Научно-исследовательском институте военной медицины

Научные руководители:

член-корреспондент РАЕН доктор медицинских наук профессор Цвелев Ю.В.

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Гольдин Р.Б.

Научный консультант: кандидат медицинских наук

Нуралова И.В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Королюк А.М.

доктор медицинских наук профессор Баскаков В.П.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская Медицинская

академия последипломного образования

Защита диссертации состоится д/л 1996 года в

часов на заседании диссертационного совета Д 106.05.01 при Научно-исследовательком институте военной медицины МО РФ (195043, Санкт-Петербург, Лесопарковая, 4). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института военной медицины МО РФ.

Автореферат разослан "2. ¿/"¿"СМ-Р1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д106.05.01 доктор медицинских наук профессор Р.Б. Гольдин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Воспалительные заболевания женских гениталий приобрели в настоящее время большую социальную и экономическую значимость. Несмотря на значительное число научных исследований, посвященных этим вопросам, в последние годы не отмечается тенденции к снижению частоты хронических сальпингоофоритов (Сметник В.П., Гуртовая Н.В., 1989; Бодяжина В.И. и соавт., 1990; Айламазян Э.К., 1991; Hoym U.D., 1994, Padian N.C., Washington А.Е., 1994). Это приводит к таким серьезным социальным и медицинским последствиям, как бесплодие, эктопическая беременность, невынашивание, заболевания новорожденных и т.д. По данным отечественных и зарубежных исследователей, из всех женщин с сальпингитом 70% моложе 25 лет, 75% - нерожавшие, при этом даже после однократно перенесенного воспалительного процесса в придатках матки частота бесплодия составляет от 5 до 18% (Савельева Г.М., Антонова Л.В., 1990; Новиков Е.И. и соавт., 1994; Gomer J. et al., 1995).

Анализ литературы свидетельствует, что в настоящее время многие исследователи считают основой этиологии хронических сальпингоофоритов микробный фактор (Голубев В.А. и соавт., 1986; Кахраманов и соавт.,1986; Дубоссарская З.М., 1989; Hastie А., 1993; Howard F.M., 1993; Romanowski В., 1993). Наряду с высокой значимостью неклостридиальной анаэробной инфекции в этиологии воспалительных заболеваний женских половых органов (Црелев Ю.В. и соавт., 1995; Кира Е.Ф., 1995) важную роль в формировании и развитии воспалительного процесса играют C.trachomatis (Westrom L., 1980; Versini S., 1982; Henry-Suchet J., 1984). Для сальпингоофоритов, вызванных хламидиями, характерны слабо выраженные клинические проявления или бессимптомное течение. По данным литературы, хламидиями поражено от 29 до 84% женщин с хроническими воспалительными процессами гениталий (Гольдин Р.Б. и соавт., 1990; Айламазян Э.К., 1994, Mardh Р.А. et al.,1977; Sweet R.L., 1993).

На основании вышеизложенного можно предположить, что основу диагностики хронических сальпингоофоритов должны составлять микробиологические исследования (Голубев В.А. и соавт., 1986; Иванова Р.Д. и соавт., 1990; Савичева A.M., 1991; MotorB.R.etal.,1979,1980,1981;HoAardF.M., 1993).

Таким образом, возникла необходимость комплексного научного решения ряда теоретических, методических и практических вопросов диагностики и лечения хронических сальпингоофоритов, в том числе, хламидийной этиологии, что может обеспечить существенное повышение эффективности лечебно-диагностической работы в акушерско-гинекологических стационарах и микробиологических лабораториях Министерства обороны и Минздрава Российской Федерации. Все это определяет актуальность проблемы и практическую значимость темы настоящей работы.

Цель исследования. Выявление особенностей микробиологической диагностики и оптимизация комплексной терапии хронических сальпингоофоритов.

Задачи исследования.

1. Изучить микрофлору содержимого цервикального канала и маточных труб при хронических сальпингоофоритах.

2. Определить ведущие микроорганизмы и их значение в развитии воспалительного процесса в различные стадии заболевания.

3. Оценить эффективность ряда современных методов лабораторного анализа микробиологической диагностики хронических сальпингоофоритов.

4. Обосновать необходимость применения антибиотиков в комплексной терапии хронических сальпингоофоритов.

5. Определить диагностические критерии первичной постановки диагноза и оценки эффективности этиотропной терапии.

Научная новизна. Впервые на современном методическом уровне проведено комплексное изучение вопросов лабораторной диагностики и лечения хронических сальпингоофоритов:

- показано значение микробного фактора в этиологии хронических сальпингоофоритов и ведущая роль при этом С.trachomatis;

- определена эффективность и обоснована целесообразность проведения этиологической диагностики хронических сальпингоофоритов хламидийной этиологии методом прямой иммунофлюоресцентной микроскопии;

- впервые выявлен характер взаимодействия С.trachomatis с клетками макроорганизма в различные стадии заболевания;

- доказана необходимость применения антибактериальных препаратов в комплексной терапии хронических сальпингоофоритов.

- впервые установлена возможность и показана целесообразность динамического контроля эффективности проводимой терапии хронических сальпингоофоритов хламидийной этиологии.

Практическая значимость. Определены ведущие этиологические факторы в развитии хронических воспалительных заболеваний придатков матки.

Разработана и внедрена в практику система диагностических приемов, рекомендованных для применения в здравоохранении.

Подтверждена необходимость применения антибактериальной терапии хронических воспалительных процессов внутренних гениталий, предложены схемы комплексного лечения.

Проведенные комплексные микробиологические методы исследования позволили разработать диагностические критерии первичной постановки диагноза и оценки эффективности этиотропной терапии хронических сальпингоофоритов.

Положения, выносимые на защиту.

1. В развитии хронического сальпингоофорита одна из ведущих этиологических ролей принадлежит С.trachomatis.

2. Микробиологические исследования должны занимать значительное место в клинико-лабораторной диагностике хронических сальпингоофоритов.

3. В комплексном лечении хронических сальпингоофоритов важную роль играет антибактериальная терапия.

Апробация работы и публикации. Результаты исследований и основные положения диссертации изложены и обсуждены на V Joint Congress of STD and ID Societies of Southern Africa (Durban, South Africa, 1995), на XIII научной сессии НИИ Акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН "Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины" (Санкт-Петербург, 1995).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных трудов.

Реализация работы. Настоящая работа выполнена в период с 1993 по 1996 гг. в рамках плановых НИР Военно-медицинской академии по темам "Неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов" (регистрационный номер 77-93-вх, "Диагностика и лечение воспалительно-септических заболеваний и осложнений у акушерско-гинекологических больных" (регистрационный номер 01.87.0 079003) и теме НИИ Военной медицины МО РФ "Обоснование и разработка методов лабораторной диагностики и контроля эффективности лечения хламидийных инфекций (регистрационный номер771-вх).

Комплекс разработанных приемов клинико-лабораторной диагностики хронических сальпингоофоритов применяется в практической работе при обследовании и лечении больных в клинике акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии, НИИ Военной медицины МО РФ, женской консультации N16 г. Санкт-Петербурга, родильном доме N1 г. Санкт-Петербурга. Основные положения диссертации используются при проведении занятий на кафедре микробиологии и акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, глзсы с изложением основных сведений об использованных методиках и характере обследованных больных, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Материалы диссертации изложены на 136 страницах печатного текста, иллюстрированы 7 рисунками и 25 таблицами. Список литературы содержит работы 61 отечественного и 100 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для реализации поставленных задач в период с 1993 по 1996 гг. проведено клинико-микробиологическое

обследование 214 женщин, проходивших курс стационарного и амбулаторного обследования и лечения в клинике акушерства и гинекологии ВМедА, женской консультации N16 г. Санкт-Петербурга и больнице N9 г. Санкт-Петербурга по поводу хронических воспалительных заболеваний придатков матки.

Все больные подверглись многостороннему обследованию с применением общеклинических и лабораторных исследований.

Этиологическая диагностика хронических сальпингоофоритов предусматривала, наряду с общепринятыми микробиологическими методами, исследование материала, полученного в результате лапароскопических операций.

Бактериологические исследования включали в себя традиционные бактериологические и микологические посевы с высевом патологического материала на общепринятые среды (мясопептонный агар с 5% дефибринированной крови, сахарный бульон с 1% глюкозы, агар Сабуро (Суходольская А.Е. и соавт., 1981; Руденко A.B. и соавт., 1982).

Все микробиологические исследования, направленные на выявление C.trachomatis, включая диагностическое выделение хламидий на смешанной (LLC-TK2+L-929+BHK-21) клеточной культуре (КК), были проведены в НИИ Военной медицины МО РФ под руководством кандидата медицинских наук И.В. Нура-ловой при нашем участии. В качестве диагностического материала для микробиологических исследований использовали соскобы из цервикального канала, уретры и влагалища, взятые в различные стадии заболевания.

Взятие мазков-отпечатков с маточных труб осуществлялось в ходе диагностических и операционных лапароскопии, а также лапаротомических операций по поводу различных заболеваний брюшной полости, где сопутствующим заболеванием являлся хронический сальпингоофорит.

Для микроскопических исследований использовали следующие методики окраски: по Граму; по Романовскому-Гимза; иммунофлуоресцентные. Для обнаружения хламидий и их антигенов в препаратах из клинических материалов применялись: поликлональный поливалентный хламидийный люминесцирующий иммуноглобулин (ЛИГ) и хламидийные моноклональные антитела (МКА) к липополисахаридному антигену.

Диагностическое выделение хламидий проводилось с использованием культур клеток (КК) различного вида перевиваемых линий (предпочтительнее смешанных). В наших исследованиях использовались КК линии LLC-MK2, ВНК-21 и L-929.

В серологических исследованиях мы использовали реакцию связывания комплемента (РСК) с хламидийным антигеном по общепринятой методике и непрямой иммунофлуоресцентный анализ. С целью изучения серологической активности иммуноглобулинов различных классов (А, М и G) было произведено определение их титров в сыворотке крови.

Из дополнительных методов мы проводили ультразвуковое исследование на аппарате "Ultrasound Scanner Type 1846" фирмы "Bruel & Kjaer".

Микрофотографирование исследуемых объектов выполнено на микроскопе "Люмам Р-8". При этом использовали фотокамеру "Зенит", фотопленку "Кодак 400".

Статистическая обработка данных. Полученные цифровые материалы обрабатывались статистически на программированном микрокалькуляторе ЭКВМ "Электроника БЗ-34". Оценка статистической значимости показателей и различий рассматриваемых выборок производилась по критерию Стьюдента при уровне значимости не ниже р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ клинико-анамнестических данных показал, что клинические проявления хронических сальпингоофоритов разнообразны. Основной жалобой являются болевые ощущения внизу живота (у 141 (74,6%) пациентки). Нарушения менструальной функции (полименорея, олигоменорея, альгодисменорея) мы наблюдали у 119 (62,7%) больных. Эти проявления были связаны преимущественно с наступающими нарушениями функции яичников (гипофункция, ановуляция и др.).

Анатомические и функциональные изменения в маточных трубах и гипофункция яичников являлись причиной бесплодия у 52(27,5%) пациенток. Невынашивание беременности было в анамнезе у 65 (34,4%) женщин.

Нарушения половой функции (болезненная половая жизнь у 52 (27,5%) больных) являлись следствием органических изменений в придатках матки, гипофункции яичников и других желез внутренней секреции, изменений в центральной и периферической нервной системе.

Отмечалась многоочаговость поражения в нижнем отделе половой системы: эрозия шейки матки была выявлена у 81(42,9%), цервицит - у 93(49,2%), кольпит - у 89(47,1%) больных.

Микробиологические исследования содержимого цервикального канала были проведены у 189 пациенток с хроническими сальпингоофоритами. У 164 (86,8%) больных выявлены различные микроорганизмы. У 47 (24,9%) пациенток обнаружены сочетания хламидий и стафилококков, хламидий и грибов - у 29 (15,3%), хламидий и кишечных палочек - у 32 (16,9%) женщин. По частоте обнаружения выделенные микроорганизмы расположились в следующем порядке: хламидии - у 135 (71,4%), стафилококки - у 62 (32,8%), кишечные палочки - у 45 (23,8%), грибы рода Кандид - у 35 (18,5%), гарднереллы - у 24 (12,7%), трихомонады - у 15 (7,9%), микоплазмы - у 12 (6,4%) пациенток. У 8 (4,2%) женщин выявлены уреаплазмы, у 7 (3,7%) - гонококки и вирусы герпеса простого и у 3 (1,6%) - цитомегаловирусы (рис.1).

Поскольку хламидии были выявлены у 71,4% больных, мы имели основания считать С.trachomatis одним из ведущих микроорганизмов в этиологической структуре хронических сальпингоофоритов, что совпадает с данными литературы (Гольдин Р.Б. и соавт., 1990; Айламазян Э.К., 1994; Sweet R.L, 1993).

Рис.1. Состав микрофлоры, выделенной из цервикального канала.

Одной из задач нашего исследования было изучение микрофлоры маточных труб и цервикального канала. Учитывая литературные данные, в первом исследовании мы обследовали 25 пациенток с визуальными воспалительными изменениями маточных труб. С помощью прямой иммунофлюоресцентной микроскопии мы исследовали мазки-отпечатки, полученные из маточных труб в ходе лапароскопических и лапаротомических операций, а также содержимое цервикального канала. Данные исследований представлены в таблице 1.

Оказалось, что С.trachomatis были одновременно обнаружены как в маточных трубах, так и в содержимом цервикального канала у 57,1% женщин. Полученные нами результаты совпадают с данными литературы (Савичева A.M., 1991; Howard F.M., 1993; Mardh P.A., Swensson L., 1982; Sweet R.L., 1993).

В связи с вышеизложенным, дальнейшие наши исследования были посвящены изучению возможности и необходимости применения различных микробиологических методик для диагностики С.trachomatis и проведения

Таблица 1.

Обнаружение С.trachomatis в цервикальном канале и маточных трубах методом прямой иммунофлуоресцентной микроскопии.

Исследуемый материал Количество исследований Число положительных результатов

абс. %

Соскобы из цервикального канала 25 21 84

Мазки-отпечатки из маточных труб 25 12 48

динамического контроля за эффективностью этиотропной терапии у больных с хроническими сальпингоофоритами.

Прежде чем приступить к дальнейшим исследованиям, мы провели сравнительный анализ диагностической эффективности иммунофлуо-ресцентного метода, метода Романовского-Гимза и метода выделения хламидий на клеточных культурах. Для прямой иммунофлуоресцентной микроскопии мы применяли поликлональные люминесцирующие иммуноглобулины производства НИИ Военной медицины РФ, моноклональные антитела "Хламисет", "Micro Track", ТОО "Протеиновый контур" - для непрямой иммунофлуоресцентной микроскопии -моноклональные антитела "Хламоскрин" и поликлональные антитела. Наибольшее число положительных результатов выявлено при окраске мазков поликлональными антителами как в прямой (53,3%), так и в непрямой (56,7%) модификации.

Следующий раздел наших исследований был посвящен выяснению причин различий диагностической эффективности методов. С этой целью был проведен анализ - какие формы развития хламидий выявляют различные диагностические препараты. Для этого дополнительно были исследованы также культуры клеток LLC-MK2 на 2 и 5 сут после инфицирования их хламидиями вида С.trachomatis.

Полученные результаты свидетельствовали о том, что методом Романовского-Гимза обнаруживались в основном ретикулярные тельца (РТ) -внутриклеточная форма возбудителя, а иммунофлуоресцентный анализ с применением моноклональных антител преимущественно выявлял элементарные тельца (ЭТ) хламидий. В отличие от этого, иммунофлуоресцентный метод окраски с применением поликлональных люминесцирующих иммуноглобулинов позволял обнаруживать обе формы развития возбудителя и объединял возможности обоих методов. Обнаружение в клинических материалах обеих форм хламидий свидетельствовало о текущей инфекции.

По мнению В.Л.Битти и соавт. (1995) наличие лишь внутриклеточной (ретикулярной) формы может быть следствием незавершенной или неадекватной

химиотерапии. В такой же форме, считает этот же автор, возбудитель выявляется обычно и при так называемом "носительстэе" или персистирующих формах.

На следующем этапе исследований нами была предпринята попытка оценить, какие формы C.trachomatis характерны для той или иной стадии хронического сальпингоофорита. В литературе первые данные по этому вопросу появились лишь в 1995 году (Битти В.Л. и соавт.,1995).

Из 164 обследованных нами женщин, у которых были обнаружены C.trachomatis, лишь 7 (3,7%) пациенток обратились за медицинской помощью в острой стадии заболевания. Это связано с тем, что инфекция чаще всего носит стертый характер или не проявляется совсем. При этом, при проведении прямой иммунофлуоресцентной микроскопии, в острой стадии преимущественно обнаруживались только элементарные тельца. Далее, при подостром процессе (у 25 (13,2%)) и хроническом (у 132 (69,8%) больных) в течении заболевания на первый план выступало обнаружение обеих форм развития возбудителя. Значительно возрастало число находок ретикулярных внутриклеточных форм при хроническом течении инфекции. При реинфекции преобладало совместное присутствие обеих форм возбудителя; для суперинфекции вновь характерно появление элементарных телец. В процессе изучения клинических материалов нами также было замечено, что при хронических процессах иногда имеет место метаплазия цилиндрического эпителия в плоский, и в этом случае хламидии обнаруживаются в клетках плоского эпителия.

В разделе работы, посвященном культуральным исследованиям, выделение хламидий проводилось на моно- и смешанной (L-929, ВНК-21, LLC-MK2) культуре клеток с ослабленной преднизолоном резистентностью.

На первом этапе мы провели сопоставительную оценку эффективности выделения хламидий на КК по отношению к методу "прямого мазка", причем попутно исследовали возможность обнаружения возбудителя в зависимости от форм его развития.

Полное совпадение результатов обнаружения хламидий с помощью КК и "прямого мазка" имело место при наличии в исследуемых соскобных материалах элементарных телец хламидий, т.е. формы развития возбудителя, обладающей инфекционной активностью. При наличии же лишь ретикулярных форм возбудителя хламидии были выделены на КК только в 53,3% случаев. По всей видимости, эти материалы принадлежали той части больных, у которых возбудители находились в стадии внутриклеточной репродукции, близкой к созреванию элементарных телец, у остальных же больных с помощью МФА был обнаружен либо антигенный материал хламидий, либо возбудитель находился в так называемой персистирующей форме, которая может не выявиться при первичном пассаже на КК.

При анализе соскобных материалов от 21 больной, завершившемся отрицательными результатами "прямого мазка", лишь в одном случае (4,8%) хламидии на КК все же были выделены.

Метод диагностического выделения хламидий на КК, как нам представлялось, мог стать основой крайне необходимого для практики метода тестирования выделенных от больных хламидий к средствам химиотерапии, в частности, антибиотикам. В связи с этим, мы изучили возможность определения чувствительности хламидий к антибиотикам in vitro. Была использована методика, разработанная в НИИ Военной медицины МО РФ (Нуралова И.В. и др., 1995). В литературе каких-либо данных по определению in vitro чувствительности хламидий к химиотерапевтическим средствам обнаружить не удалось.

Подводя итог клинико-диагностическим исследованиям, уместно отметить высокую информативность исследования клинических материалов методом прямой иммунофлуоресценции с применением поликпональных поливалентных люминесцирующих иммуноглобулинов, в частности, метод позволяет: выявлять все формы развития возбудителей вида С.trachomatis, наблюдать являения фагоцитоза и проводить параллельно первичный цитологический анализ, при постановке первичного диагноза свидетельствовать о текущей инфекции, если обнаруживаются обе формы развития возбудителя или элементарные тельца без явлений активного фагоцитоза, при параллельном исследовании всех возможных клинических образцов от больных значительно увеличивать диагностическую эффективность анализа и помогать тем самым врачу-клиницисту устанавливать правильный диагноз.

В случае обнаружения лишь одной ретикулярной формы хламидиий целесообразно проводить диагностическое выделение хламидий в культуре клеток. При отсутствии возможности проведения метода диагностического выделения C.trachomatis на культуре клеток необходимо динамическое наблюдение больных в течение трех месяцев. При этом, критерием их излеченности может служить полное отсутствие элементарных телец после лечения. Если же имеет место внутриклеточная локализация хламидий, больные должны находиться не менее трех месяцев под диспансерным наблюдением.

Следующий раздел работы был посвящен серологическим исследованиям. Нами изучена диагностическая эффективность применения непрямого иммунофлуоресцентного метода для исследования сывороток крови 91 пациентки. Полученные результаты свидетельствовали о слабой иммуногенности C.trachomatis, при их локализации в урогенитальной зоне, что заставляло принимать к сведению даже столь незначительный титр, как 1:4. Такие титры (1:4) имели место у 10,8% больных. Титр 1:8 был выявлен у 16,1% пациенток, а титр 1:16 обнаруживали лишь у 2,1% больных. Параллельно проведенная реакция связывания комплемента (РСК) с хламидийным антигеном у тех же больных была отрицательной в 100% случаев.

Следующий раздел наблюдений касался уточнения уровня серологической активности сывороток в зависимости от стадии заболевания. Полученные данные показали, что больные, как правило, не обращаются за помощью в ранние стадии инфекции. В этой группе титр антител чаще всего находился в границах 1:16 -

1:32; у хронических больных преобладающими были более низкие титры, равные 1:4- 1:8, что, по всей видимости, можно связать со снижением у них иммунитета.

Вторая часть наших исследований в основном была посвящена оптимизации комплексной терапии хронических сальпингоофоритов. Опираясь на проведенные микробиологические исследования, мы имели основания считать, что ведущим в этиологии хронических сальпингоофоритов является микробный фактор, знание которого делает возможным назначение адекватной этиотропной терапии.

Что касается СЛгасИотайв, обнаруженных нами у 135 (71,4%) больных, то антибактериальная терапия этой инфекции ранее не всегда давала желаемый результат, что, по-видимому, объясняется микробиологическими особенностями жизненного цикла возбудителя.

Используя методику выделения СЛгасЬотайэ на КК и определения чувствительности возбудителя к различным антибиотикам, мы предприняли попытку обосновать назначение того или иного антибактериального препарата при лечении хронических сальпингоофоритов и оценить эффективность этиотропной терапии.

При проведении исследований у каждой больной мы определяли чувствительность СМгасЬотаКз одновременно к нескольким антибиотикам или их сочетаниям (рис.2).

Рис.2. Чувствительность C.trachomatis к антибактериальным препаратам.

В случаях, когда не удавалось получить достаточно информативные результаты при определении чувствительности in vitro к какому-либо одному

антибиотику, мы применяли различные их сочетания. Полученные данные показывают, что in vitro C.trachomatis наиболее чувствительны к сочетаниям рифампицина с препаратами группы хинолонов и доксициклином. При определении чувствительности C.trachomatis к отдельным препаратам наилучшие результаты оказались при применении хинолонов, рондомицина и нового препарата из группы макролидов кларитромицина.

При определении чувствительности хламидий in vitro от больных, прошедших неоднократные курсы антибиотикотерапии, к более широкому спектру антибиотиков (тетрациклин, эритромицин, ципрофлоксацин, азитромицин и др.), положительные результаты практически отмечены не были. Возможно, это свидетельствует о том, что многие антибактериальные препараты, долгое время традиционно применявшиеся при лечении хламидийной инфекции, в настоящее время утратили свою важную роль, либо о том, что они назначались ранее в недостаточных дозах или непродолжительными курсами.

Резюмируя результаты исследований, мы рекомендовали схемы антибактериальной терапии хронических сальпингоофоригов хламидийной этиологии, основанные на использовании рондомицина, доксициклина, офлоксацина, пефлоксацина, кларитромицина, или комбинаций рифампицина с доксициклином, рифампицина с пефлоксацином и рифампицина с офлоксацином.

Контроль эффективности этиотропной терапии хламидиозов с помощью лабораторного анализа проводили путем троекратного исследования материалов от больных с хроническими сальпингоофоритами хламидийной этиологии после получения ими курса комплексной этиотропной терапии. После завершения курса этиотропной терапии хламидии или не обнаруживались совсем, или выявлялись преимущественно во внутриклеточной форме (26,2%). По прошествии 3 месяцев хламидии были обнаружены только в 12,0% исследованных материалов, но при этом соотношение между выявлением разных форм хламидий резко изменилось в сторону преобладания элементарных телец.

Динамика лабораторных показателей соответствовала, как оказалось, нарастанию клинических показателей выздоровления. Все это позволило нам считать возможным применять лабораторные тесты для контроля эффективности этиотропной терапии при хронических сальпингоофоритах хламидийной этиологии.

Что же касается факта преобладания через три месяца после лечения относительно большего числа элементарных телец, то при выяснении причин этого явления удалось путем целенаправленного опроса больных установить несоблюдение полового покоя, повлекшее за собой суперинфицирование, а также допущенные грубые нарушения схемы антибиотикотерапии.

Контрольные исследования были проведены с отдельной группой, в которую вошли 68 женщин из числа проходивших плановую диспансеризацию в амбулатории клиники акушерства и гинекологии ВМедА и не предъявлявших на приеме каких-либо жалоб.

В 16 случаях в соскобных материалах, отобранных у практически здоровых женщин, были выявлены хламидии преимущественно в виде элементарных телец. Этой группе женщин было предложено повторно пройти обследование через 3 недели - 1 мес. в 1-й фазе менструального цикла.

При исследовании в эти сроки хламидии были обнаружены у 11 женщин, в том числе у 2 из них - во внутриклеточной форме, у 9 - в обеих формах. При этом, при повторном посещении амбулатории 4 женщины, которые ранее отрицали какую-либо патологию, на этот раз предъявили жалобы на обильные выделения из половых путей. Характерно, что у 3 из них при первичном обследовании были обнаружены элементарные тельца хламидий и отмечены явления активного клеточного фагоцитоза, что дает основание предположить, что инфицирование хламидиями не привело у них к развитию заболевания.

Подытоживая результаты исследований, проведенных в этом разделе работы, уместно подчеркнуть возможность и целесообразность применения лабораторных исследований с помощью МФА и КК в целях контроля эффективности этиотропной терапии хламидиозов.

В случае обнаружения других возбудителей хронических сальпингоофоритов в ходе микробиологического обследования больных, как самостоятельно, так и в ассоциации между собой или с С.trachomatis, мы проводили антибактериальную терапию, традиционно применяемую в комплексном лечении той или иной инфекции. При наличии инфекций, передающихся половым путем, проводился аналогичный курс лечения полового партнера.

Учитывая длительность курса антибактериальной терапии, для профилактики дисбактериоза и при обнаружении грибов рода Кандид в курс лечения обязательно включались противогрибковые препараты.

При повторных курсах антибактериальной терапии мы обязательно сочетали применение антигрибковых препаратов местного и общего действия (например: нистатин+полижинакс). Препараты местного действия (пимафуцин, полижинакс, гинотравоген) назначались с таким расчетом, чтобы их прием продолжался в течение 2-3 дней после окончания курса антибактериальной терапии.

В патогенетической медикаментозной терапии мы использовали средства, стимулирующие защитно-приспособительные реакции (тималин, тимоген, цикло-ферон), ферментативные препараты, нестероидные противовоспалительные, седативные, десенсибилирующие, тонизирующие средства и биогенные стимуляторы.

Из немедикаментозной терапии нами применялись традиционные физиотерапевтические процедуры, а также были изучены такие методы лечения, как гелий-неоновый лазер и экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови (ЭУФОК).

В процессе исследования выявлена многофакторность воздействия низкоэнергетического лазерного воздействия, обеспечиваемое таким из егс

свойств, как усиление регенеративных способностей тканей, улучшение их кровоснабжения, нормализация окислительно-восстановительных и других обменных процессов, выраженное противовоспалительное действие, его атравматичность, отсутствие отдаленных отрицательных результатов лечения и высокая эффективность. Как показали наши наблюдения, применение этого метода дает следующие преимущества: отсутствуют термические эффекты в тканях, деструктивное влияние; воздействие на биологические процессы. Все это и определяет перспективность его применения в комплексном лечении хронических сальпингоофоритов, псевдоэрозии шейки матки, цервицита, кольпита.

Экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении больных с хроническими сальпингоофоритами, обладало выраженным иммунокоррегирующим эффектом, а также общестимулирующим и реокоррегирующим эффектами, способствовало повышению эффективности комплексного лечения этого контингента больных. Исходя из опыта применения ЭУФОК у больных с хроническими сальпингоофоритами, а также из известных данных о лечебном эффекте УФ облучения крови (Барабай В.А., 1982; Карандашов В.И. и соавт., 1992), мы предложили следующие показания к его проведению у нашего контингента больных: вторичную иммунную недостаточность; выраженный болевой синдром; нарушение местных репаративных процессов (сопутствующие эрозия шейки матки, кольпит); аллергические состояния, наступившие в результате медикаментозной терапии.

Таким образом, в итоге проведенных исследований подтверждена ведущая роль микробного фактора в этиологии хронических сальпингоофоритов, определена важная роль С.trachomatis в развитии воспалительного процесса в придатках матки, и на основе полученных данных обосновано применение методов этиологической диагностики. Наиболее информативным методом диагностики С.trachomatis, по нашим данным, является прямая иммунофлюоресцентная микроскопия. Результаты микробиологических исследований предопределили, в конечном счете, необходимость применения антибиотиков в комплексной терапии хронических сальпингоофоритов, что значительно повысило эффективность проводимой комплексной терапии, особенно при использовании таких новейших методов немедикаментозного лечения, как лазеротерапия и экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенных исследований показано значение микробного фактора в этиологии хронических сальпингоофоритов и одна из ведущих ролей при этом С.trachomatis. У 86,8% больных выявлены различные виды микрофлоры, в числе которых у 71,4% пациенток были обнаружены хламидии (в чистом виде или в ассоциации).

2. Диагностика хронического сальпингоофорита затруднена ввиду неспецифичности и сглаженности клинических симптомов. Поэтому основой его диагностики является микробиологическое обследование.

3. Наиболее информативным и доступным методом микробиологической диагностики хронических сальпингооофритов хламидийной этиологии является прямая иммунофлуоресцентная микроскопия с использованием поликлональных антител.

4. Подтвержден восходящий характер колонизации хламидиями маточных труб, свидетельством чему может служить одновременное обнаружение С.trachomatis как в мазках-отпечатках из маточных труб, так и в соскобах из цервикального канала у 57% больных.

5. Установлено, что в острой стадии хронического сальпингооофрита при использовании иммунофлуоресцентного метода обнаруживаются только элементарные тельца С.trachomatis (у 3,7% больных), тогда как при подостром (у 13,2%) и хроническом (у 69,8%) течении заболевания выявляются как элементарные, так и ретикулярные тельца возбудителя. При этом число находок ретикулярных внутри-клеточных форм значительно возрастает при хроническом течении заболевания.

6. Апробирована возможность и подтверждена целесообразность определения чувствительности С.trachomatis к антибиотикам на культуре клеток.

7. Обоснована необходимость и показана целесообразность применения антибиотиков в комплексной терапии хронических сальпингоофоритов. Рекомендованы схемы этиотропной терапии хронических сальпингоофоритов хламидийной этиологии, которые целесообразно сочетать с использованием гелий-неонового лазера и экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лабораторная этиологическая диагностика хронического сальпингоофорита должна проводиться с помощью комплексного микробиологического обследования с использованием методик, позволяющих установить в диагностическом материале C.trachomatis.

2. При обнаружении C.trachopmatis в содержимом цервикального канала следует с высокой степенью вероятности предполагать колонизацию хламидиями маточных труб и проводить данным больным микробиологическое обследование и комплексное лечение.

3. В случае обнаружения одной лишь внутриклеточной формы хламидий целесообразно проводить диагностическое выделение C.trachomatis в культуре клеток, особенно после этиотропной терапии. При отсутствии возможности проведения метода диагностического выделения хламидий на культуре клеток необходимо динамическое наблюдение больных в течение 3 месяцев. Критерием излеченности может служить полное отсутствие элементарных телец после лечения. Если же имеет место внутриклеточная локализация антигенного материала, больные должны находиться не менее 3 месяцев под диспансерным наблюдением.

4. В комплексном лечении больных с хроническими сальпингоофоритами наряду с антибиотиками (рондомицин, доксициклин, офлоксацин, пефлоксацин, кларитромицин или комбинации рифампицина с доксициклином, рифампицина с пефлоксацином и рифампицина с офлоксацином), целесообразно применение немедикаментозной терапии, в том числе лазеротерапии и экстракорпорального ультрафиолетового облучения кроаи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование гелий-неоонового лазера при комплексном лечении хламидийного эндоцервицита//Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Материалы XIV научн. сессии науч.-исслед.ин-та Акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта. -СПб, 1995.- С.89 (соавт. Иванова Л.В.).

2. Опыт лечения больных с хроническими сальпингоофори-тами//Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Материалы XIV научн. сессии науч.-исслед. Ин-та Акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта. - СПб:, 1995,- С.170-171. (соавт. Новиков Е.И.).

3. Лабораторная диагностика хламидийных инфекций в клинико-диагностических и санитарно-эпидемиологических лабораториях медицинской службы МО РФ: Метод.рекомендации/ МО РФ. НИИ ВМ. - СПб.: Б.и., 1995. - 13с. (соавт. Раевский К.К., Нуралова И.В., Гольдин Р.Б. и др.).

4. Обоснование и разработка методов лабораторной диагностики и контроля эффективности лечения хламидийных инфекций: отчет о НИР/ МО РФ. НИИ ВМ. - Hhb.N Р-771. - СПб, 1996. - 112с. (соавт. Раевский К.К., Нуралова И.В., Гольдин Р.Б. и др.).

5. Дифференцированный подход к лечению заболеваний шейки матки//Военная гинекология. Состояние и перспективы. Труды Военно-медицинской академии. - СПб., 1996. - Т.249. - С.125-128. (Соавт. Иванова Л.В., Бондарев Н.Э.).

6. Особенности диагностики и клиники хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов// Военная. гинекология. Состояние и перспективы. Труды Военно-медицинской академии. - СПб., 1996. - Т.242. - С.107 -111. (Соавт. Иванова Л.В., Нуралова И.В., Окишева Г.А., Рябуха В.В.).

7. Effeciency of methods of detection of C.trachomatis-infection//V Joint Congress of STD and ID Societies of Southern Africa. Programme and abstracts. -Durban, South Africa. - 1995. (with Kira E.F., Nuralova I.V., Novikov E.I.).

8. Method of determination of sensibility of C.trachomatis to antibiotics in vitro// V Joint Congress of STD and ID Societies of Southern Africa. Programme and abstracts. - Durban, South Africa. - 1995. (with Nuralova I.V., Kira E.F.).