Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Клинико-лабораторные особенности внутрибольничного инвазивного кандидоза

ВАК РФ 03.02.12, Микология

Автореферат диссертации по теме "Клинико-лабораторные особенности внутрибольничного инвазивного кандидоза"

На правах рукописи

Шагдилеева Елена Владимировна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА

03.02.12 - микология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 ФЬВ 2015

Санкт-Петербург 2014

005559049

005559049

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Климко Николай Николаевич - доктор медицинских наук, профессор. Официальные оппоненты:

Балашов Дмитрий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева, заведующий отделением трансплантации гемопо-этических стволовых клеток №2.

Дмитриева Наталья Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина", заведующая лабораторией микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии.

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение "Гематологический научный центр" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «31» марта 2015 г. в 16:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.06 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, ул. Ки-рочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47, www.szgmu.ru)

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь

Шевяков Михаил Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Инвазивный кандидоз (ИК) — самый распространенный внутрибольничный микоз. Ежегодно в мире регистрируется более 400000 случаев ИК. Распространенность ИК составляет от 2,4 до 29 случаев на 100000 в год (Brown G. et al., 2012).

По данным многоцентровых исследований, частота развития ИК в стационарах различных стран составляет от 0,33 до 24 случаев на 1000 госпитализированных больных (Nucci М, et al., 2013, Oeser С, et al., 2013). Однако в России распространенность ИК не определена.

Частота внутрибольничного ИК возросла в связи с широким применением инвазивных вмешательств (катетеров, протезной техники), искусственной вентиляции легких (ИВЛ), парентерального питания и гемодиализа, а также длительным использованием антибактериальной терапии (Silva S., et al., 2011, Hahnel S., et al., 2012). Факторы риска развития внутрибольничного ИК в нашей стране изучены недостаточно.

В последние годы отмечено изменение этиологии внутрибольничного ИК, снижение доли С. albicans и увеличение нe-albicans Candida spp. (Lass-Flörl С., et al., 2009, Rodloff A.C., et al., 2011). В России данные об этиологии внутрибольничного ИК ограничены.

Инвазивный кандидоз отличается тяжестью клинических проявлений, а также высокой общей летальностью (Prowle J.R. et al., 2011). При этом клини-ко-лабораторные проявления ИК неспецифичны, в связи с чем ранняя диагностика в настоящее время остается сложной из-за трудностей дифференцировки между грибковыми и бактериальными инфекциями (Zaragoza R. et al., 2008, Salamon S.A., et al., 2007). Клинико-лабораторные особенности ИК в Российской Федерации не исследованы.

Атрибутивная летальность при ИК колеблется от 5% до 71% (Falagas М.Е. et al., 2006). Однако влияние тактики лечения, а также других факторов на показатели выживаемости требуют дополнительного изучения.

Степень разработанности темы. Недостаточно изучены частота возникновения ИК у больных в многопрофильном стационаре, факторы риска развития, возбудители и их чувствительность к антимикотическим препаратам in vitro, клинико-лабораторные особенности данного заболевания. Не разработаны методы ранней диагностики. Нет данных об эффективности лечения внут-рибольничного ИК у различных категорий больных.

Цель исследования: оптимизация диагностики и лечения внутриболь-ничного инвазивного кандидоза у различных категорий больных многопрофильных стационаров.

Задачи исследования:

1. определить частоту внутрибольничного инвазивного кандидоза в многопрофильном стационаре;

2. выявить факторы риска развития внутрибольничного инвазивного кандидоза;

3. определить этиологию внутрибольничного инвазивного кандидоза в различных отделениях стационара;

4. изучить клинико-лабораторные особенности внутрибольничного инвазивного кандидоза;

5. оценить эффективность лечения внутрибольничного инвазивного кандидоза;

6. разработать алгоритм диагностики и лечения внутрибольничного инвазивного кандидоза.

Научная новизна. Впервые проведено проспективное многоцентровое исследование в 26 стационарах 12 городов России. Изучена частота внутрибольничного ИК у различных категорий больных в многопрофильном стационаре. Выявлены новые факторы риска развития и определены клинические проявления ИК. Проведен многофакторный анализ выживаемости больных внутрибольничным ИК. Разработан алгоритм диагностики и лечения ИК.

Теоретическая и практическая значимости работы. Изучена распространенность ИК в многопрофильном стационаре. Определены факторы риска развития ИК. Показана необходимость определения вида возбудителя ИК и его чувствительности к противогрибковым препаратам in vitro в связи с высо-

кой частотой резистентности к флуконазолу. Установлено, что выживаемость больных ИК достоверно улучшают удаление или замена центрального венозного катетера (ЦВК) и начало антимикотической терапии в первые 24 часа, а также применение эхинокандинов (р<0,05). Разработан алгоритм ранней диагностики и лечения ИК.

Результаты научно-исследовательской работы внедрены в педагогический процесс кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии и кафедры медицинской микробиологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.

Результаты научной работы внедрены в практическую работу микологической клиники НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Ленинградской областной клинической больницы, а также НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. P.M. Горбачевой ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ.

Методология и методы исследования. Исследование явилось проспективным, многоцентровым, динамическим и обсервационным. Обследование включало клинические, микробиологические (микологические) исследования крови и других «стерильных» в норме биосубстратов, серологическую диагностику, патоморфологические и инструментальные методы исследования, а также статистическую обработку результатов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность ИК в многопрофильном стационаре составила 0,3 на 1000 госпитализированных больных.

2. В многопрофильном стационаре внутрибольничный инвазивный канди-доз возникает преимущественно в отделениях реанимации и интенсивной терапии (93%) у больных с центральным венозным катетером (94%), получающих антибиотики широкого спектра действия (89%), искусственную вентиляцию легких (75%) и полное парентеральное питание (33%), а также с показателем APACHE II > 13 (63%).

3. Общая выживаемость больных инвазивным кандидозом в течение 30 суток составляет 53%. Назначение эхинокандинов и удаление или замена центрального венозного катетера в первые 24 часа после постановки диагноза достоверно повышают выживаемость больных инвазивным кандидозом.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных результатов обусловлена репрезентативностью выборки включенных в исследование больных, использованием современных методов сбора и обработки первичных материалов, адекватным применением современных методов статистической обработки данных, которая осуществлялась с использованием программной системы STATISTICA for Windows. Для проведения исследования применяли стандартные методики, описанные в соответствующей литературе. Использованные микологические исследования проводили по рекомендациям производителей на сертифицированном, откалиброванном оборудовании, которое применяют в повседневной клинической практике в НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.

Результаты работы были представлены, доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях по медицинской микробиологии и клинической микологии: XVI - XVII Кашкинских чтениях (Санкт-Петербург, 2013 - 2014); на 1-й отчетной сессии научных подразделений СЗГМУ им. И.И. Мечникова «Фундаментальные исследования в современной медицине: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2013); на 86-й конференции студенческого научного общества «Мечниковские чтения — 2013» (Санкт-Петербург, 2013); на Всероссийской конференции с международным участием «Современные подходы в клинико-морфологической диагностике и лечении заболеваний человека (Санкт-Петербург, 2013); на III Всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина — 2013», получен диплом I степени в номинации «Лучший научно-исследовательский проект» (Санкт-Петербург, 2013); на шестом Всероссийском Конгрессе по Медицинской микологии (Москва, 2014).

Результаты исследований были представлены на международных конференциях: 6th Trends in Medical Mycology (Copenhagen, Denmark, 2013); 6th Advances against aspergillosis (Madrid, Spain, 2014); 12th ASM Conference on Candida and Candidiasis (New Orleans, United States of America, 2014).

По материалам научного исследования опубликованы 22 научные работы, из них — четыре статьи в рецензируемых изданиях.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Данное исследование лично и в полном объеме проведено автором. Автор самостоятельно осуществлял обследование, лечение и динамическое наблюдение больных ИК в многопрофильном стационаре, проводил забор биосубстратов для микологического исследования. Автор провел аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Автор самостоятельно выполнил статистический анализ полученных результатов. По результатам анализа автором сформулированы выводы, практические рекомендации и положения, выносимые на защиту, написаны тезисы и статьи в научных журналах, подготовлены доклады на конференциях различного уровня.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследований, результаты исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 15 отечественных и 192 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 14 таблицами и 16 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проспективное исследование было выполнено в течение трех лет (с октября 2011 г. по сентябрь 2014 г.) в 26 многопрофильных стационарах 12 городов России.

Для реализации поставленных в работе задач создан регистр больных ИК, включающий 242 больных «доказанным» внутрибольничным ИК по критериям EORTC/MSG 2008 г.

Обследование больных включало клинические исследования, микробиологические (микологические) исследования крови и других «стерильных» в норме биосубстратов, серологические и инструментальные методы исследования, патоморфологические исследования и статистическую обработку полученных результатов.

Клиническое обследование было направлено на оценку общего состояния пациентов (сбор субъективных данных, физикальное обследование, клинический и биохимический анализы крови), а также оценку тяжести состояния по шкале APACHE II.

Больным ИК для выявления очагов диссеминации проводили инструментальное обследование: компьютерную томографию (КТ) или рентгенографию (РГ) органов грудной клетки, КТ или ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости с пункцией (или биопсией) абсцессов и последующим культуральным и гистологическим исследованием полученного материала. По показаниям выполняли: при появлении сердечных шумов или синдрома сердечной недостаточности — ЭХО-кардиографию, при наличии неврологической симптоматики - КТ или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, при появлении боли, нарушении или потере зрения — офтальмоскопию с расширением зрачка.

Микологические исследования включали выявление возбудителей ИК в крови и других «стерильных» в норме биосубстратах, определение вида и чувствительности к антимикотическим препаратам in vitro.

Всем больным выполняли посевы крови и/или другого «стерильного» в норме биосубстрата. Посев осуществляли во флаконы с жидкой средой Сабуро в разведении 1:10 (5 мл крови и 50 мл среды). Флаконы инкубировали в течение 10 суток при температуре 37°С. Высевы на чашки Петри с плотной средой Сабуро с добавлением антибиотиков делали на 2, 5 и 10 сутки инкубации. При росте микробиоты выполняли микроскопию культур, при выделении сочетан-ной бактериально-микотической биоты - очистку от бактерий, а также разделение культур в случае выявления полифунгемии.

В большинстве случаев посевы были выполнены в локальных микробиологических лабораториях стационаров России, вошедших в исследование. Выделенные культуры были идентифицированы в НИИ медицинской микологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (директор -д.б.н., профессор Васильева Н.В.).

Определение вида возбудителя проводили с применением микроскопического исследования культуры, биохимической тест-системы Auxa-color 2 (BioRad, США), основанной на биохимических свойствах гриба, и методом MALDI-TOF масс-спектрометрии, основанном на определении масс-спектра гриба с помощью прибора «Autoflex Speed» (Bruker, Германия), с сравнением полученных масс-спектров с базой данных MALDI Biotyper. Для определения чувствительности к флуконазолу, вориконазолу, позаконазолу и каспофунгину in vitro использован метод CLSI М27-АЗ. Минимальную инги-бирующую концентрацию (МИК) каспофунгина интерпретировали как наименьшую концентрацию лекарственного препарата, приводящую к достоверному снижению мутности, что трактуют как приблизительное снижение роста на 50% по сравнению с контролем, культивируемым без добавления препарата. Оценку чувствительности Candida spp. к флуконазолу, вориконазолу, каспофунгину и позаконазолу проводили согласно критериям интерпретации метода М27-АЗ. МИК чувствительных к флуконазолу и каспофунгину штаммов: < 2 мкг/мл, умеренно чувствительных: 4 мкг/мл, устойчивых: > 8 мкг/мл; МИК чувствительных к вориконазолу штаммов: < 1 мкг/мл, умеренно чувствительных: 2 мкг/мл, устойчивых: > 4 мкг/мл; к позаконазолу: < 1 мкг/мл. Контроль качества исследования проводили с использованием тест-культуры С. parapsilosis. Определение вида и чувствительности Candida spp. к антимико-тикам выполняли в НИЛ «Микологического мониторинга и биологии грибов» (зав. лаб. - к.б.н. Богомолова Т.С., асп. Рауш Е.Р.).

Для серологической диагностики ИК использовали методы определения маннана («Platelia ® Candida АЪ») и антиманнановых антител («Platelia ® Candida Ag») (BioRad, США). Наличие маннана и антиманнановых антител в

сыворотке крови оценивали путем сравнения оптической плотности образца, полученного из сыворотки крови больных, с контрольным образцом в спектрофотометре. Диагностически значимым (положительным) для маннана считали индекс выше 0,5 нг/мл, промежуточный результат: 0,25 - 0,5 нг/мл, отрицательный результат: < 0,25 - 0,5 нг/мл; для антиманнановых антител: положительный результат: > 10 AU/мл, промежуточный результат: 5,0 - 10 AU/мл, отрицательный результат: < 5,0 AU/мл. Серологическая диагностика выполнена в НИЛ «Молекулярно-генетической микологии» (в.н.с., к.б.н. С.М. Игнатьева).

Биопсийный, операционный или секционный материал подвергали обезвоживанию после фиксации формалином, заливали в парафиновые блоки. Из парафиновых блоков готовили срезы толщиной 4 мкм. Фиксированные срезы окрашивали гематоксилином-эозином. Дополнительно проводили PAS-pe-акцию и окраску по методу Гомори-Грокотта для выявления элементов гриба. Данные исследования проводили в НИЛ патоморфологии и цитологии (и.о. зав. - д.б.н. Степанова С.М., с.н.с., к.м.н. Авдеенко Ю.Л.).

Использовали диагностические критерии, принятые Европейской организацией по изучению и лечению рака (EORTC), и группы, исследующей микозы (MSG), Национального института аллергологии и инфекционных заболеваний (NIAID) США (De Pauw В. et al., 2008). «Доказанным» ИК считали при выявлении клеток Candida spp. при гистологическом, цитологическом исследованиях или прямой микроскопии образца, полученного с помощью диагностической пункции или биопсии «стерильного» в норме биосубстрата (исключая слизистые оболочки), или положительном результате посева периферической крови на грибы Candida, или при положительном результате посева биосубстратов, полученных из стерильной в норме области.

Выявленные в процессе выполнения работы клинические результаты обрабатывались с использованием параметрических и непараметрических методов программной системы STATISTICA for Windows (версия 10, Лиц. BXXR310F964808FA-V). В ходе исследования применяли определение число-

вых характеристик переменных, оценку соответствия закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова, оценку значимости различий количественных показателей в независимых выборках по и-критерию Манна-Уитни. Из непараметрических методов определяли критерий Хи-квадрат Пирсона или двусторонний точный тест Фишера. Для анализа данных, содержащих цензурированные наблюдения, использовали Р-критерий Кокса и критерий Кокса-Ментела. Анализ выживаемости проведен по методу Каплана-Мейера. Для определения пороговых значений факторов, оказывающих влияние на выживаемость, был сформирован суммарный балл благоприятного исхода с помощью метода построения классификационных деревьев. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05. (Реброва О.В., 2002; Юнкеров В.И. и др., 2005).

Результаты собственных исследований. Мы включили 242 взрослых пациента с диагнозом «доказанный» ИК по критериям Е(ЖТС/М8(} (2008 г.).

Возраст больных составил от 18 до 85 лет, медиана - 57,0 (42,0^-60,0), мужчин - 56% , женщин - 44%. В хирургических отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) находились на лечении 156 пациентов, в терапевтических ОРИТ - 61 пациент, в ожоговых отделениях - 9 пациентов и в других отделениях многопрофильных стационаров - 16 пациентов. Мы разделили больных на две группы - 171 пациент хирургического профиля (71%) и 71 пациент терапевтического профиля (29%).

На момент выявления ИК длительность пребывания больных в стационаре варьировала от двух до 162 суток, медиана - 20 дней (10,0^-33,0).

Оценку частоты ИК провели в крупном многопрофильном стационаре Санкт-Петербурга (1139 коек). Мы установили, что частота ИК в многопрофильном стационаре составила 0,3 на 1000 госпитализированных (13 пациентов ИК из 44423 госпитализированных); доверительный интервал по угловому преобразованию Фишера - 0,16 0,47. Частота ИК у больных в ОРИТ почти в 10 раз была выше - 2,6 на 1000 госпитализированных (11 пациентов ИК из 4159 госпитализированных в ОРИТ); доверительный интервал по угловому

преобразованию Фишера составил 1,3 4,4.

Выявлены основные фоновые заболевания, способствующие развитию ИК у пациентов хирургического и терапевтического профилей (таблица 1, 2).

Таблица 1 - Фоновые заболевания у пациентов хирургических отделений

Нозология (п = 171) абсолютные %

Абдоминальная хирургическая патология 79 46

Тяжелая травма и ожоги 31 18

Онкологические заболевания 26 15

Торакальная хирургическая патология 24 14

Прочие 11 7

Таблица 2 - Фоновые заболевания у пациентов терапевтических отделений

Нозология (п = 71) абсолютные %

Онкологические заболевания 16 23

Заболевания ЦНС 14 19

Заболевания почек 13 18

Заболевания сердца и сосудов 9 13

Прочие 19 27

Установлено, что ИК наиболее часто развивался у больных с ЦВК (94%), получавших антибактериальные препараты широкого спектра действия (89%) и получавших ИВЛ (75%), в тяжелом состоянии по показателю APACHE II > 13 (63%). Дополнительными факторами риска были: оперативные вмешательства в течение последних двух недель (56%), полное парентеральное питание (33%), сахарный диабет (18%), онкологические заболевания (17%), хроническая почечная недостаточность (13%) и панкреонекроз (12%). При этом имму-носкомпрометированных пациентов по критериям EORTC/MSG 2008 г. было 12% (применение глюкокортикостероидов и иммуносупрессоров (6%), ней-тропения (5%) и ВИЧ - инфекция (3%).

Исследование показало, что основными клиническими вариантами ИК являются кандидемия (81%) и кандидозный перитонит (17%). Другие варианты ИК встречаются реже: поражение кожи (3%), ЦНС (3%), эндокарда (1%), органов зрения (1%), почек (1%) и суставов (1%).

Клинические проявления ИК неспецифичны: повышение температуры тела > 38,5°С (42%) или снижение < 36,0°С (5%); жалоба на боль в животе - у 34% пациентов; дыхательная недостаточность - у 29% больных. Большинство пациентов были в тяжелом состоянии по шкале APACHE II (от 7 до 32 баллов, медиана -13).

При анализе клинических и биохимических показателей периферической крови, выявлены следующие изменения: повышение лейкоцитов > 9,0 х 109/л (72%), снижение нейтрофилов < 1500/мкл (5%) и тромбоцитов < 150 х 109/л (37%), повышение уровней креатинина >115 мкмоль/л (56%) и общего билирубина > 21,0 мкмоль/л (35%).

Пациентам с внутрибольничным ИК проводили дополнительные методы обследования для выявления очагов диссеминации - KT (42%) или РГ (83%) органов грудной клетки, KT (19%) или УЗИ (41%) органов брюшной полости, ЭХО-КГ (31%), МРТ или KT головного мозга (24%), офтальмоскопию с расширением зрачка (7%). На РГ легких наиболее часто выявляли мелкие очаги (36%) и симптом «воздушной бронхограммы» (25%), на KT легких - мелкие очаги (17%). Также обнаружены очаги диссеминации при KT (48%) или УЗИ (27%) органов брюшной полости, при KT или МРТ головного мозга (5%), при офтальмоскопии (18%). При проведении ЭХО-КГ в 5% случаев наблюдали признаки бородавчатого эндокардита — вегетации.

У большинства больных диагноз был подтвержден посевом крови (88%) или посевом других, «стерильных» в норме биосубстратов (30%). При микроскопии «стерильного» в норме биосубстрата были обнаружены почкующиеся клетки у 9% больных. Гистологическое подтверждение ИК было получено у 7% пациентам.

Серологическая диагностика проведена у 18% пациентов. Тест на маннан был положителен у 17%, тест на антиманнановые антитела - у 14%.

Определена этиология внутрибольничного ИК в хирургических и терапевтических отделениях. У больных хирургического профиля возбудителями были: С. albicans - 55%, С. parapsilosis - 19%, С. glabrata - 8%, С. tropicalis -

4%, С. krusei - 4%, С. dubliniensis - 2%, С. guilliermondii — 1%, С. lusitaniae -1%, С. rugosa - 1%, С. famata - 1%, С. inconspicua - 1%; идентифицированы только до рода 3 % штаммов. У больных терапевтического профиля С.albicans выявили у 36% больных, C.glabrata - у 20%, С. parapsilosis - у 15%, С. tropicalis - у 10%, С. krusei - у 4%, С. dubliniensis - у 3%, С. guilliermondii - у 2%, С. lusitaniae - у 2%, С. rugosa - у 1%, С. kefyr - у 1%, вид Candida spp. не выделен - у 6% (рисунок 1).

■ С albicans ш с parapsäosis

■ С glabrata

36% ,с "°<*"fe Q С krusei

. С dubtn/e/isis

а СдийНвппопсШ

С lusitaniae

я С.rugosa

я С.kefyr

Clamata

я с Inconspicua

я Candida spp.

Хирургические Терапевтические

отделения отделения

Рисунок 1 - Этиология инвазивного кандидоза в хирургических и терапевтических отделения

Установлено, что С. glabrata и С. tropicalis достоверно чаще выявляли у пациентов терапевтических отделений (р<0,05).

Определили чувствительность Candida spp. к каспофунгину, позаконазолу вориконазолу и флуконазолу. Все выделенные культуры были чувствительны к каспофунгину и позаконазолу; к вориконазолу были чувствительны 98,5% изолятов, с дозозависимой чувствительностью - 1%, резистентны - 0,5%; к флуконазолу были чувствительны 75% возбудителей ИК, с дозозависимой чувствительностью - 13%, резистентны - 12%.

Удаление или замену ЦВК в первые 24 часа после постановки диагноза ИК выполнили у 35% пациентов, более позднее удаление - у 10 %. Удаление дренажей провели у 12% пациентов, хирургическое лечение очагов диссеми-нации - у 15%.

Антимикотическую терапию назначали 201 больному ИК (83%). При этом антимикотики в первые сутки после постановки диагноза были назначены 43% пациентов. Наиболее часто использовали флуконазол (59%), эхиноканди-ны применяли у 16% пациентов (каспофунгин - у 14%, микафунгин - у 1%, анидулафунгин - у 1%). Реже назначали амфотерицин В (10%), липидный комплекс амфотерицина В (10%), вориконазол (9%), итраконазол (0,5%). Длительность антимикотической терапии составляла от одного до 260 дней, медиана- 14 (7-^22).

Оценку выживаемости выполнили методом Каплана - Мейера и с помощью многофакторного анализа. Общая выживаемость по методу Каплана -Мейера на 30 сутки после постановки диагноза составила 53 % (рисунок 2).

ч »ж.

ШК1

—.........^

з » У© > &

Рисунок 2 - Общая выживаемость в течение 30 суток

Установлено, что замена или удаление ЦВК в первые 24 часа после постановки диагноза ИК (47,4% уб. 55,6%, р=0,01) достоверно улучшает выживаемость больных ИК (рисунок 3).

Рисунок 3 - Влияние замены/удаления ЦВК в первые 24 часа после постановки диагноза на выживаемость

Также положительно влияет на выживаемость пациентов раннее начало антимикотической терапии — в первые сутки после постановки диагноза (45,9% уз. 70,5%, р=0,0003).

Рисунок 4 - Влияние применения анимикотической терапии, назначенной в первые 24 часа после постановки диагноза, на выживаемость

Согласно анализу по методу Каплана — Мейера, установили, что неблагоприятными прогностическими факторами являются: возраст больных старше 57 лет (р<0,04), проведение ИВЛ (р<0,01), наличие ДВС синдрома (р<0,01) и появление очагов диссеминации (р<0,01).

При многофакторном анализе были выявлены следующие показатели, оказывающие влияние на выживаемость больных ИК: назначение антимикотической терапии в первые 24 часа (OR=2,82, р<0,01), показатель APACHE II < 13 (OR= 16,61, р<0,001), применение антибактериальных препаратов широкого спектра (OR=3,00, р<0,05), возраст < 57 лет (OR=3,04, р<0,001), проведение ИВЛ (OR=3,60, р<0,001), замена или удаление ЦВК в первые сутки (OR=l,39, р<0,05) и назначение эхинокандинов (OR=2,20, р<0,05). С помощью метода построения классификационных деревьев оценили прогностическую значимость этих параметров и установили уровни важности их влияния на выживаемость. Для комплексной оценки выживаемости пациентов сформировали суммарный балл благоприятного исхода (СББИ) - арифметическую сумму соответствующих значений данных показателей у конкретных пациентов, (таблица 4).

Таблица 4 - Параметры, влияющие на выживаемость

Уровни важности Показатель Значение СББИ

I назначение антимикотической терапии в первые 24 часа да 2

нет 0

APACHE II <13 5

>13 0

II применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия более 5 дней в течение двух недель да 1

нет 0

III возраст <57 1

>57 0

ИВЛ да 1

нет 0

IV замена или удаление ЦВК в первые сутки да I

нет 0

назначение эхинокандинов да 1

нет 0

Установлены три уровня пороговых значений для СББИ: 0-2 балла — низкая вероятность благоприятного исхода - 17%, 3-5 баллов - значительный шанс благоприятного исхода - 61%, больше 5 баллов - максимальный шанс благоприятного исхода - 92%. Мы получили достоверно значимые различия исходов (р<0,001) при различных уровнях СББИ и высокую согласованность между переходом с одного уровня на другой и, тем самым, увеличение частоты благоприятного исхода (й^ = + 0,87).

Итоги проведенного исследования позволили нам разработать алгоритм диагностики и лечения ИК (рисунок 5).

Рисунок 5 - Алгоритм диагностики и лечения инвазивного кандидоза

ВЫВОДЫ:

1. Внутрибольничный инвазивный кандидоз в многопрофильном стационаре встречается с частотой 0,3 на 1000 госпитализированных больных, в отделениях реанимации и интенсивной терапии - 2,6 на 1000.

2. Основными факторами риска развития внутрибольничного инвазивного кандидоза являются: катетеризация центральных вен (94%), применение антибиотиков широкого спектра действия (89%), искусственной вентиляции легких (75%), APACHE II > 13 (63%), полное парентеральное питание (33%), а также оперативное вмешательство в течение последних двух недель (56%).

3. Основными возбудителями внутрибольничного инвазивного кандидоза в хирургических отделениях являются Candida albicans (55%), C.parapsilosis (19%), С. glabrata (8%), С. tropicalis (4%) и С. krusei (4%), в терапевтических отделениях - С. albicans (36%), С. glabrata (20%), С. parapsilosis (15%), С. tropicalis (10%) и С. krusei (4%).

4. Основные клинические варианты инвазивного кандидоза - кандидемия (81%) и кандидозный перитонит (17%). Поражение кожи, менингит, ретинит, эндокардит, артрит и нефрит встречаются редко. Основные клинические проявления - были температура > 38,5°С (42 %), боли в животе (34%) и дыхательная недостаточность (29%). Наиболее частые лабораторные проявления инвазивного кандидоза - лейкоцитоз (72%), тромбоцитопения (37%), повышение уровней креатинина (56%) и общего билирубина (35%).

5. Общая выживаемость у больных инвазивным кандидозом в течение 30 суток составляет 53%. Удаление или замена ЦВК и назначение эхинокандинов в первые 24 часа достоверно повышают выживаемость больных.

Практические рекомендации: 1. При наличии факторов риска развития и клинических проявлений ИК рекомендованы многократные посевы крови (60 мл/сут для взрослых) в течение трех дней, а также посевы материала из «стерильных» в норме биосубстратов и очагов поражения, идентификация вида возбудителя и определение его чувствительности к флуконазолу in vitro.

2. Для выявления очагов диссеминации инвазивного кандидоза необходимо дополнительное обследование: КТ органов грудной клетки, КТ или УЗИ органов брюшной полости, ЭХО-КГ, офтальмоскопия и пр.

3. Для успешного лечения больных внутрибольничным ИК необходимо удаление или замена ЦВК в первые 24 часа и назначение эхинокандинов (ани-дулафунгина, каспофунгина или микафунгина). После начала антимикотиче-ской терапии необходимо продолжать посевы крови до отрицательного результата. Продолжительность лечения - не менее 14 дней после исчезновения клинических, инструментальных и отрицательных результатов посевов крови и/или других «стерильных» в норме биосубстратов.

Список работ, опубликованных автором по теме диссертации 1. Случай успешного лечения микст-микоза — инвазивного кандидоза (канди-демии) и инвазивного аспергиллеза (легких, придаточных пазух и мягких тканей носа) у пациента с неходжкинской лимфомой / Е.В. Шагдилеева, С.Н. Хостелиди, Е.Р. Рауш и др. // Проблемы медицинской микологии. — 2013. — Т. 15. - №1. - С. 22 -28.

2. Определение чувствительности возбудителей инвазивного кандидоза к флу-коназолу и вориконазолу по международным стандартам / Е.Р. Рауш, И.В. Выборнова, Е.В. Шагдилеева и др. // Проблемы медицинской микологии. -

2013.-Т. 15.-№1.-С. 60-63.

3. Определение видов возбудителей инвазивного кандидоза: в поиске быстрых решений / Е.Р. Рауш, Н.В. Васильева, А.Г. Полищук, Е.В. Шагдилеева и др. // Проблемы медицинской микологии. - 2013. - Т. 15. - № 4. - С. 87-91.

4. Случай успешного лечения кандидозного перитонита (возбудитель - Candida albicans) у пациентки с острым панкреонекрозом / С.Н. Хостелиди, Е.В. Шагдилеева, М.М. Сорокина и др. // Проблемы медицинской микологии. -

2014. - Т. 16. -№3. - С. 26 -31.

5. Случай острого диссеминированного кандидоза у ребенка с ювенильным ревматоидным артритом, получавшего иммуносупрессивную терапию / Е.В.

Шагдилеева, Ю.В. Борзова, Ю.Э. Мелехина, и др. // Проблемы медицинской микологии. - 2012. - Т. 14. - № 2. - С. 136.

6. Первое описание случая успешного лечения микотического менингита, обусловленного Candida albicans и Trichosporon asahii / Е.В. Шагдилеева, Е.Р. Ра-уш, Ю.А. Васильева и др. // Проблемы медицинской микологии. - 2013. - Т. 15. -№ 2. - С. 138-139.

7. Успешное лечение сочетанного микоза — инвазивного кандидоза и инвазив-ного аспергиллеза у пациента с неходжкинской лимфомой / Е.В. Шагдилеева, С.Н. Хостелиди, А.В. Климович и др. // Материалы 86-й конференции студенческого научного общества "Мечниковские чтения — 2013". — 2013. — С. 94-95.

8. Случай успешного лечения инвазивного кандидоза и инвазивного аспергиллеза у пациента с неходжкинской лимфомой/ Е.В. Шагдилеева, С.Н. Хостелиди, Е.Р. Рауш, Э.Н. и др. // Сборник материалов 1-й отчетной сессии научных подразделений СЗГМУ им И.И. Мечникова "Фундаментальные исследования в современной медицине: достижения и перспективы". — 2013. — С. 34-35.

9. Определение чувствительности возбудителей инвазивного кандидоза к противогрибковым препаратам методами CLSI М27-АЗ и CLSI М44-А / Е.Р. Рауш, И.В. Выборнова, Е.В. Шагдилеева и др. // Сборник материалов 1-й отчетной сессии научных подразделений СЗГМУ им И.И. Мечникова "Фундаментальные исследования в современной медицине: достижения и перспективы". -2013.-С. 24-25.

10. Идентификация Candida spp. с помощью MALDI-TOF масс-спектрометрии / Е.Р. Рауш, Н.В. Васильева, Е.В. Шагдилеева и др. // Проблемы медицинской микологии.-2013.-Т. 15,-№4.-С. 115-116.

11. Susceptibility testing of invasive candidosis pathogens to fluconazole by CLSI M27-A3 method / E. Raush, N.V. Vasilyeva, E. Shagdileeva et al. // Mycoses. Diagnosis, therapy and prophylaxis of fungal diseases. - 2013. - Vol. 56. - P. 109.

12. Successful treatment of combination of invasive candidiasis (C. krusei) and aspergillosis (A. flavus) in hematological patient / E. Shagdileeva, S.N. Khostelidi, E.R. Raush et al. // Mycoses. Diagnosis, therapy and prophylaxis of fungal diseases.

-2013.-Vol. 56.-P. 116.

13. Случай успешного лечения микст-микоза, обусловленного Candida krusei и Aspergillus flavus / E.B. Шагдилеева, C.H. Хостелиди, Е.Р. Рауш и др. // Сборник научных трудов Всероссийской конференции с международным участием Пятые научные чтения, посвященные памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора O.K. Хмельницкого "Современные подходы в клинико-морфологической диагностике и лечении заболеваний человека". - 2013. - С. 374-375.

14. Species distribution and antifungal susceptibility profiles among Candida spp. In Russia / E. Raush, N. Vasilyeva, E.Shagdileeva et. al. // Final Programm and Abstracts of 12th ASM Conference on Candida and Candidiasis (New Orleans, Louisiana, USA, 26-30 March 2014) - P. 87.

15. Invasive candidiasis in intensive care units of the tertiary hospital in St. Petersburg, Russia./ E.V. Shagdileeva, S.N. Khostelidi, E.R. Raush et. al. // Final Programm and Abstracts 12th ASM Conference on Candida and Candidiasis (New Orleans, Louisiana, USA, 26-30 March 2014) - P. 106-107

16. Combination of invasive candidiasis and invasive aspergillosis in hematological patients /S. N. Khostelidi, E. V. Shagdileeva, E. R.Raush et. al. // Final Programm and Abstracts 12th ASM Conference on Candida and Candidiasis (New Orleans, Louisiana, USA, 26-30 March 2014) -P.107.

17. Combination of invasive aspergillosis and invasive candidiasis in hematological / E.Shagdileeva, S.Khostelidi, E.Raush, el al. // 6th advances against aspergillosis. -2014.-P. 164.

18. Antifungal susceptibility profiles of pathogens of invasive candidiasis in Russia / E. Raush, N. Vasilyeva, E.Shagdileeva, et al. // Final Programm of European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (Barcelona, Spain, 10-13 May 2014)-P.103.

19. Случай успешного лечения рецидивирующего диссеминированного кан-дидоза с поражением ободочной кишки и легких у пациентки, получающей хронический гемодиализ / Е.В. Шагдилеева, Е.Р. Рауш, Ю.А. Васильева и др.

// Научное издание «Успехи медицинской микологии». - 2014. - Т. XIII. — Гл. 11.-С. 280-281.

20. Случай успешного лечения микотического перитонита (возбудитель -Candida albicans) у пациентки с острым панкреонекрозом / М.М. Сорокина, A.B. Сатурнов, С.Н. Хостелиди, Е.В. Шагдилеева и др. // Проблемы медицинской микологии. - 2014.-Т. 16,-№2.-С. 131-132.

21. Случаи микст-микозов (инвазивных кандидоза и аспергиллеза) у гематологических больных / Е.В. Шагдилеева, С.Н. Хостелиди, Е.Р. Рауш и др. // Проблемы медицинской микологии. — 2014. — Т. 16. - № 2. — С. 147.

22. Инвазивный кандидоз на отделениях реанимации и интенсивной терапии Ленинградской областной клинической больницы / Е.В. Шагдилеева, С.Н. Хостелиди, A.B. Сатурнов, Е.Р. и др. // Проблемы медицинской микологии. -2014.-Т. 16,-№2.-С. 147-148.

Список сокращений, принятых в автореферате

ИК - инвазивный кандидоз

KT - компьютерная томография

МИК — минимальная ингибирующая концентрация

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОДК - острый диссеминированный кандидоз

ОРИТ — отделения реанимации и интенсивной терапии

РГ - рентгенография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦВК — центральный венозный катетер

ЦНС — центральная нервная система

ЭХО-КГ - эхокардиография

EORTC - European Organization for Research and Treatment of Cancer - Европейская организация по изучению и лечению рака MSG - Mycoses Study Group - группа, изучающая микозы spp. - виды vs. — против

Шагдилеева, E.B. Клинико-лабораторные особенности внутрибольничного инвазивного кандидоза. автореф. дис. ... канд. мед. наук: 03.02.12 / Шагдилеева Елена Владимировна. - Спб., 2014, 23 с.

Подписано в печать 22.01.2015 Формат 60x84'/16 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ № 15/01 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)