Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Клинико-биологическая оценка пневмотропной флоры при острых и хронических бронхолегочных болезнях у детей

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Клинико-биологическая оценка пневмотропной флоры при острых и хронических бронхолегочных болезнях у детей"

т

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ' ВАКЦИН И СЫВОРОТОК ии. И. И. МЕЧНИКОВА

// I принц \ /Ч/Кчпи, II

у ЛК 2 ИГ).! 2 (178 II'.'

КАТОСОВА Любовь Кирилловна

КЛИНИКО-БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПНЕВМОТРОПНОЙ ФЛОРЫ ПРИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ БОЛЕЗНЯХ У ДЕТЕЙ

01$.00.07 — микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук

Москва - 19"|'|

Работа выполнена в срдена Ленина и ордена Трудового Красного знамени научно-исследовательском институте педиатрии АМН СССР

Официальные оппоненты: доктор биологических наук, профессор

И.А.ЕАСНАКЬЯН

доктор медицинских наук, профессор Н.Н. КОСТИКОВА

доктор медицинских наук Г.М.ЧИСТЯКОВ

Ведущая организация - Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей

Защита состоится "_" _1990 г. в_часов

на заседании специализированного совета (Д 074.22.01) Центрального научно-исследовательского института вакцин и сывороток им. И,И.Мечникова по адресу: 103064, г. Москва, пер. Мечникова, д. 5а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова

Автореферат разослан "_"_1990 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Н.Г.Кудрявцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Установление этиологии острых и хронических воспалительных заболеваний органов дыхания требует детального изучения условно-патогенной микрофлоры. Исследования До Кокца 70-х годов были сконцентрированы на изучении стафилококков, причем другим пневмотропным микроорганизмам уделялось Очень мало внимания. В результате сложилось мнение о якобы доминирующем значении стафилококка в патологии органов дыхания. Лишь в последние годы,благодаря разработке количественных бактериологических методов, а также иммунологических тестов обнаружения бактериальных антигенов в биологических средах организма и патологических материалах,удалось поколебать это положение и показать роль пневмококка и палочки инфлюэнцы в этиологии воспалительных заболеваний органов дыхания (Вишнякова Л.А. и др.,1961, 1984, 1966, 1967; безИп Р. еЪ а1., 1977; ОАавЪигв С^ а1.Д979; Воир в1., 1962; Paiвley .1 ^ «1., 1984;1а11 II.еЪ а1., 1966).

При этом оказалось, что в наших знаниях имеются пробелы как в отношении методов идентификации разных видов этих микроорганизмов, так и в плане оценки их значения при различных видах патологии.

Основные трудности этиологической расшифровки острых и хронических бронхолегочных воспалений связаны с довольно высокой частотой здорового носительства в носоглотке детей условно-патогенной микрофлоры, которая и является основным этиологическим агентом воспалительного процесса при острых и хронических заболеваниях органов дыхания. В связи с этим взятие материала для бактериологического анализа из верхних дыхательных путей не гарантирует выделения возбудителя. Помимо этого, раннее начало лечения большинства остро заболевших детей антибактериальными

препаратами резко снижает высеваемость многих этиологических агентов. Все это затрудняет получение четких данных об этиологии большинства воспалительных заболеваний органов дыхания у детей и определяет актуальность совершенствования методов установления этиологического агента воспаления.

Работами зарубежных исследователей показана антигенная (серологическая) неоднородность пневмококков и палочки инфлюэнцы, которая варьирует в зависимости от региона, периода исследования, возраста больных и локализации инфекционного процесса (Siegel J. et al., 1978; Gray В. et al., 1979; Lampe R. et al., 1976; Hansman D., 1983; Douglas R. et al., 1983; Wall R. et al.,' 1966; Dabernat H. et al., 1983, 1938).

В нашей стране имеются лишь единичные наблюдения в этом направлении (Вишнякова Л.А., Резцова Ю.В., 1986; Байжомартов М.С. и др., 1987). В то же время знания серологического пейзажа пневмококков, вызывающих острые и хронические воспалительные заболевания органов дыхания у детей, важны как для профилактики, так и понимания эпидемиологии этих инфекций.

Мало известно о роли отдельных серотипов пневмококка и биотипов н.influenzae в течении острого и хронического воспалительного процесса бронхолегочной локализации. Между тем, наши знания серологических и ферментативных особенностей микроорганизмов, вызвавших заболевание, будут способствовать прогнозированию заболевания и разработке целенаправленной адекватной терапии.

Актуальность изучения пневмотропных микроорганизмов связана и с рациональной этиотропной антибиотикотерапией, основой которой является точное определение этиологического агента воспалительного процесса, а изменение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам диктует настоятельную необходимость в детальном изучении всех сторон этой проблемы.

Цель работы - определить этиологическую роль и значимость пневмотропных микроорганизмов при острых и хронических заболеваниях органов дыхания у детей и создать систему мониторинга за сменой их видового и серологического состава и лекарственной устойчивости.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать методы выделения, серотипирования и био-типирования пневмококка и палочки инфлюэнцы.

2. Дать оценку преимуществ и внедрить методы количественного посева материала из верхних дыхательных путей.

3. Определить место и диагностическую ценность микроскопии нативного материала, культурального метода выделения микроорганизмов и иммунологических тестов индикации бактериальных антигенов в плевральном экссудате, сыворотке крови и моче.

4. Определить этиологическую роль условно-патогенных микроорганизмов (включая и неспорогенных анаэробных бактерий) в остром и хроническом воспалении органов дыхания.

5. Провести апробацию отечественных экспериментальных пневмококковых сывороток, полученных в НИИВС им. И.И.Мечникова.

6. Изучить серологическое разнообразие пневмококка и палочки инфлюэнцы при острых и хронических болезнях органов дыхания и у здоровых носителей. Определить значение инфекции отдельными серотипами пневмококка и биотипами палочки инфлюэнцы.

7. Создать действенную систему мониторного наблюдения за сменой видового состава микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.

Научная новизна работы.

В результате использования комплекса бактериологического и иммунологического методов исследования получены новые данные

об этиологической структуре острых и хронических заболеваний органов дыхания у детей. При различных нозологических формах заболеваний органов дыхания показано несходное участие основных шев-мотропных микроорганизмов в этиологии воспалительного процесса: преобладание пневмококка в этиологии острого легочно-плеврально-го воспаления и вовлечение в хронический воспалительный процесс палочки инфлюэнцы, которая становится доминирующей микрофлорой при хронической пневмонии у детей.

Научную новизну представляют данные о частоте и динамике колонизации верхних дыхательных путей здоровых, детей пневмотроп-ными микроорганизмами в зависимости от возраота ребенка, сезона обследования и вида микроорганизма. При динамическом наблюдении установлен процесс постоянного обновления штаммов пневмококка и палочки инфлюэнцы и определена длительность колонизации ротоглотки пневиотропнши микроорганизмами, выявленная при исследовании их антигенных и биохимических характеристик.

Получены новые данные о роли и удельном весе облигатных анаэробных бактерий в этиологической структуре острых нагнои-тельных процессов легких у детей.

Новыми являются данные серотипового пейзажа пневмококков, циркулирующих у здоровых детей и больных бронхолегочными воспалительными процессами, а также выявленная зависимость тяжести течения острого легочно-плеврального воспаления от серотипа пневмококка и особенности серотипового распространения пневмококков в отдельных регионах страны. Эти знания актуальны и будут способствовать созданию лечебных и профилактических препаратов против пневмококковых инфекций.

Выявлены серо-, биотжповые и адгезивные особенности изолятов Н. influenzae от здоровых детей и больных острыми и хроническими

воспалениями органов дыхания.

Полученные сведения о чувствительности к антибиотикам основных пневмотропнызс микроорганизмов позволили научно обосновать выбор антибактериальных средств для адекватной аятибиотикотерапии острых и хронических бронхолегочных заболеваний.

Практическая значимость работы. Показано, что для установления этиологического агента острых осложненных плевритом пневмоний необходимо использование комплекса диагностических методов исследования: микроскопического, бактериологического и иммунологического, которые вместе увеличивает частоту выявления инфекционного агента и повышают надежность диагностики.

Установлена диагностическая ценность для определения инфекционного агента воспаления количественного метода посева трахеаль-ного аспирата (при острой пневмонии), мокроты и бронхиального секрета (при хронической пневмонии) и указаны факторы, влияющие на высеваемость микрофлоры из этих биоматериалов.

Предложены модифицированные среды для выделения палочки инфлюэнцы, пневмококка и облигатных несйорообразующих анаэробных бактерий из клинического биоматериала.

По результатам изучения анаэробной микрофшоры при острых и хронических заболеваниях органов дыхания определены показания для исследования патологического материала на анаэробные компоненты микрофлоры и установлены факторы риска инфицирования и развития анаэробной инфекции.

Доказано диагностическое значение для установления пневмококковой этиологии острых пневмоний обнаружения в трахеальном аспирате пневмококка в высоких концентрациях, в то время как выделение других микроорганизмов из верхних дыхательных путей мало информативно для определения этиологии воспалительного процесса нижних.

отделов респираторного тракта.

Установлена связь между серотипом пневмококка и тяжестью течения острого легочно-плеврального воспаления, что позволяет с определенной долей вероятности прогнозировать течение острого воспалительного процесса в легком.

Показано неблагоприятное влияние предшествующей антибиотико-терапии на микрофлору верхних дыхательных путей, приводящее к изменении биоценоза и сказывающееся в последующем на тяжелом, резистентном к лечению течении грамотрицателъной внутрибольничной пневмонии.

Исследования серотипового пейзажа пневмококков, вызывающих воспалительные процессы бронхолегочной локализации у детей, позволили определить преобладающие серотипы пневмококка^ циркулирующие на территории нашей страны, что важно для решения вопроса о создании профилактических и лечебных препаратов.

Использование в нашей работе экспериментальных пневмококковых сывороток, приготовленных в НШВС им. И.И.Мечникова, показало их пригодность для серотшшрования пневмококка как в реакции агглютинации на стекле, так и методом встречного иммуноэлектро-фореза (ВИЭФ), что требует скорейшего внедрения их в производство.

Установление основных этиологических агентов воспалительных процессов органов дыхания у детей и определение их чувствительности к антибиотикам позволило целенаправленно подойти к рекомендациям выбора антибактериальных средств для лечения острых и хронических бронхолегочных процессов.

Внедрение результатов в практику здравоохранения. Практическое внедрение результатов работы нашло отражение в докладах на заседаниях инфекционной секции Московского общества детских врачей (1982, 1983, 1984, 1989 гг.), на Всесоюзном семинаре "Совре-

менные аспекты профилактики, диагностики и лечения острых пневмоний у детей", состоявшемся на ВДНХ СССР в 1983 г., конференции врачей по острым и хроническим бронхолегочным заболеваниям в г. Скопле (Югославия,1984 г.), на XII съезде детских врачей (Москва, 1988 г.). Результаты исследований по этиологии острых пневмоний и плевритов у детей экспонировались на ВДНХ СССР в 1983 и 1987 гг. Материалы диссертации вошли в методические рекомендации "Клиника, диагностика и лечение нетуберкулезных серозно-фибриноз-ных плевритов у детей" (1982 г.), в руководство "Болезни органов дыхания у детей" (1987 г.).

Результаты диссертации по методам этиологической диагностики острых пневмоний и плевритов у детей, этиологической структуре острых и хронических воспалений органов дыхания и чувствительности пневмотропной флоры к антибиотикам внедрены в практическую деятельность лаборатории микробиологических и вирусологических методов исследования Хабаровского института охраны материнства и детства СО АМН СССР, пульмонологического и грудного отделений Городской детской больницы № 10 г. Свердловска, Детской клинической больницы № 4 г. Новокузнецка, инфекционного отделения и отделения пульмонологии клиники НИИ охраны здоровья матери и ребенка МЗ ШСР.

Материалы диссертации использованы в учебном процессе на кафедре микробиологии Хабаровского медицинского института, на кафедре микробиологии с основами иммунологии и кафедре детских болезней Свердловского медицинского института, на кафедре детской хирургии № 2 Средне-Азиатского медицинского педиатрического института, на кафедре педиатрии Л I Новокузнецкого института усовершенствования врачей.

Апробация работы. Фрагменты диссертация доложены на: Всесоюзной научно-практической конференции "Проблемы клинической микробиологии в неинфекционной клинике" (г.Винница, 1983 г.), УП симпозиуме педиатров социалистических стран по проблемам пульмонологии (г.Москва, 1981 г.); Всесоюзном симпозиуме "Этиология и патогенез инфекционного процесса при острых и хронических воспалительных заболеваниях легких (г. Ленинград, 1982 г.); III съезде детских врачей Казахстана '¿Актуальные вопросы педиатрии" (г. Алма-Ата, 1984 г.); Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы пульмонологии детского возраста" (г. Москва, 1985 г.); Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы нозокомиальных инфекций и лекарственная устойчивость микроорганизмов" (г. Минск, 1986 г.); региональной научной конференции "Актуальные проблемы педиатрии в Сибири и на Дальнем Востоке" (г. Хабаровск, IS88 г.); У1 Всесоюзной конфершщии детских хирургов "Новые направления в диагностике и лечении хирургической инфекции у детей"(г. Суздаль, 1988 г.); II Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной клинике" (г. Барнаул, 1988 г.) XII Всесоюзном съезде детских врачей (г. Москва, 1988 г.); ХУ симпозиуме социалистических стран по проблемам детской пульмонологии (г. Киев, 1989 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 научные работы, из них 21 в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

I. В этиологической структуре острых легочно-плевральных воспалений у детей доминирующее место принадлежит пневмококку. Золотистый стафилококк и палочка инфишэнцы выявляются значительно реже и их причастность к воспалительному процессу имеет явную зависимость от возраста: стафилококковая этиология острых пневмо-

ний, осложненных плевритом, преобладала у детей до года, палочка инфлюэнцы - до 3 лет.

Определены роль и удельный вес анаэробной флоры в этиологии острых нагноительных процессов легких: частота ее выделения составляет 3% в гнойном экссудате. Для выделяемой из очага воспаления микрофлоры характерны поликомпонентные ассоциации, состоящие из факультативно-анаэробных, аэробных и анаэробных бактерий, видовой состав которых аналогичен микрофлоре ротоглотки.

2. Микробный спектр возбудителей хронических бронхолегочных воспалений, установленный по результатам количественного метода посева мокроты и бронхиального секрета, представлен в основном двумя микроорганизмами: Н.influenzae (бескапсульные формы) и s. pneumoniae, находящимися как в монокультуре, так и в ассоциациях друг с другом. Преобладающим инфекционным агентом при хронической пневмонии выступает Н. influenzae . У больных муковисцидозом этиологическая роль при воспалительном процессе принадлежит преимущественно S.aureus И Р.aeruginosa .

3. Достоверность этиологической диагностики пневмоний, осложненных плевритом, опирается на методы микроскопического, бактериологического и иммунологического анализов биоматериалов, полученных из очага воспаления, или биологических жидкостей (моча). Диагностическая ценность каждого из перечисленных методов зависит от ряда факторов и исследуемого биоматериала. Предлагаемый для исследования комплексный анализ выявления бактерий и их антигенов повышает частоту и надежность этиологической диагностики,

4. Антигенное разноо-бразие штаммов пневмококка, серологи-., ческие и биохимические вариации изолятов Н.influenzae завися® от источника выделения, нозологической формы заболевания, возраста ребенка, периода обследования и региона проживания. Серо-

логические особенности штаммов пневмококка определяют тяжесть течения острого легочно-плеврального воспаления.

5. Эффективность антибактериальной терапии острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний зависит от мониторинга за видовым составом инфекционных агентов и их чувствительностью к антибиотикам.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, раздела "Практические рекомендации" и указателя литературы, включающего 92 отечественных и 397 зарубежных источников. Работа изложена на 407 страницах машинописи, включает 102 таблицы и 13 рисунков.

Работа выполнялась по проблеме Союзного значения 19.04 "Болезни бронхолеточной системы у детей" в рамках программы по решению научно-технической проблемы 0.69.06 "Разработать эффективные методы профилактики и лечения основных заболеваний матери и ребенка" (Раздел "Педиатрия") и была связана с НИР НИИ педиатрии АМН СССР "Осуществить мониторинг преобладающей бактериальной этиологии острых и хронических заболеваний органов дыхания у детей и разработать адекватные методы антибактериальной терапии".

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования В диссертационную работу вошел материал бактериологического и иммунологического исследований, проведенных в лаборатории микробиологии и иммунологии НИИ педиатрии АМН СССР в период 19801988 гг. Объектом исследования служили трахеальный аспират, мокрота, содержимое бронхов, полученное при бронхоскопическом исследовании, плевральный экссудат и пунктат легкого, а также моча и сыворотка крови от детей, больных острыми и хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания.

Проведено 2474 бактериологических исследований с выделением и идентификацией аэробной и факультативно-анаэробной микрофлоры и 126 исследований на облигатно-анаэробную флору.

Для бактериологического исследования трахеального аспирата и мокроты применяли количественный метод посева (Селина Л.Г., Дорожкова И.Р., 1980; Вишнякова Л.А., 1980; Verger Р., Rion J.J., 1972; Dixon J., Miller D., 1965).

Ротоглоточное носительство пневмотропной флоры было изучено у 206 здоровых детей дошкольного возраста, из них у 56 - в течение 2-летнего периода.

Для идентификации пневмококка, помимо культуральных и морфологических свойств, применяли диски с оптохином (bio Merieux), реакцию латекс-агглютинации ( bio Merieux) и тест коагглютинации с коммерческим реагентом ( Phadebact , Швеция).

Выделенные культуры Н. influenzae идентифицировали на основании изучения морфологии, культуральных свойств, потребностей в факторах роста X и V, теста на бета-галактозидазу ( bio Merieux и СИБ). Для биохимической характеристики 766 штаммов Н.influenzae использовали тесты для выявления уреазы, образования индола и декарбоксилирования орнитина, служившие для определения биотипов ' ПО Kilian (1976).

Выделение и культивирование облигатных анаэробных бактерий проводили на предложенном наш модифицированном шоколадном агаре в микроанаэростате " Gas Box 2,5" фирмы bio Merieux . Идентификацию анаэробной микрофлоры осуществляли на основании культуральных и морфологических свойств микроорганизмов и пробы на аэротолерантность. Для дифференциации бактерий использовали диски,пропитанные антибиотиками, желчью и бриллиантовым зеленым, и схему, прилагаемую для интерпретации результатов (bio Merieux ).

Серотип/группу 651 штамма пневмококка определяли в реакции агглютинации на стекле и методом БИЭФ с экспериментальными сериями пневмококковых сывороток, приготовленными в НИИВС им. И.И. Мечникова. Набор антисывороток включал 9 поливалентных и 47 типовых и групповых сывороток.

Для определения капсульных вариантов H. influenzae и их типа применяли реакцию коагглютинации с коммерческим диагностику-мам (Phadebact ), содержащим реагенты: тип "Ъ" и "poly" (а, с-f ). В случае положительной реакции с реагентом "poly" серотип идентифицировали с помощью агглютинирующих гемофшшсных сывороток (Difco ).

Индикацию бактериальных антигенов (капсульных полисахаридов пневмококка и H.influenzae ) в биологических жидкостях проводили методами БИЗФ и латекс-агглютинации. Методом ВИЗФ исследовано 328 проб плевральной жидкости, 120 проб сыворотки крови и 87 образцов мочи. Реакцию ВИЭФ проводили в геле агарозы (Merk) на мединалацетатном буферном растворе рН 8,6 в течение 40 мин. В реакции использовали omni -сыворотку (Копенгаген), антисыворотки H.influenzae (Difco ) и пневмококковые сыворотки НИИВС им. И.И.Мечникова.

Мочу для индикации бактериальных антигенов методом БИЭФ собирали стерильно, фильтровали и затем концентрировали на концентраторе Minicon B-I5 (Amicon corporation ) или с ПОМОЩЬЮ ПОЛИ-этиленгликоля м.в. 20000.

Специфический иммунный ответ к пневмококку в сыворотке крови определяли PCF. и иммуноферментным анализом (ИФА), к палочке инфлюэнцы - РСК, методом ВИЭФ и РИГА, к синегнойной палочке - методом ВИЭФ.

Определение антител к пневмококку методом твердофазного ИФА

проводили в лаборатории иммунохимической диагностики НИИВС им. И.И.Мечникова совместно со ст.науч. сотр. Л.Н. Падюковым. В качестве антигена использовали препарат белковых антигенов, обла-дающтй межтиповой специфичностью (Падюков Л.Н. и др., 1985), поливалентную полисахаридную вакцину (Пневмовакс 23) производства ¡"ерк Шарп и Дог/ (1Д5Д, США) и препараты индивидуальных капсульных полисахаридов (серотипы 3 и 6В), которые были получены в НШВС им. И.И.Мечникова по методу Цветковой Н.В. и соавт. (1981).

Оценку адгезивной активности 192 штаммов Н. influenzae проводили реакцией гемагглютинации с использованием формалинизи-рованных эритроцитов человека 0 группы. Реакцию проводили микрометодом в полистироловых планшетах.

Чувствительность к антибиотикам выделенных микроорганизмов определяли методом диффузии в агар с использованием бумажных дисков, нагруженных антибиотиками, и методом определения минимальной подавляющей концентрации в плотной питательной среде.

Результаты исследований статистически обработаны с вычислением процентной частоты, средней арифметической, ошибки средней величины. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для оценки этиологической роли пневмотропных микроорганизмов и их значимости при различных заболеваниях органов дыхания необходимы знания о частоте носительства этих микроорганизмов у здоровых детей.

Было показано, что пневмотропная флора с большим постоянством обнаруживается в секрете ротоглотки и частота ее выделения находится в зависимости от вида микроорганизма, возраста ребенка и сезона обследования. У здоровых детей дошкольного возраста частота носительства пневмококка составила 16,6$, палочки инфлюэн-

цы - 48,1$ и золотистого стафилококка - 34,2$. Этот факт заставляет критически относиться к попыткам этиологической диагностики болезней органов дыхания по результатам посева биоматериала из верхних дыхательных путей.

Длительность носительства пневмотропной флоры с определенной антигенной и биохимической характеристиками обычно непродолжительна и, как правило, при обследовании, проведенном через 2-4 месяца, происходит ее исчезновение или замена другими штаммами этого же вида. Б результате динамического обновления пневмотропной флоры верхних дыхательных путей создаются условия для естественной иммунизации организма ребенка и выработки специфических антител. Так, б результате 2-летнего срока наблюдения периодическими носителями пневмококка стали, по крайней мере, 44,6$ детей дошкольного возраста.

Колонизация верхних дыхательных путей бескапсульными формами Н.influenzae - явление более частое, по сравнению с пневмококком. Частота высева микроорганизма (от 34,5 до 78,6$) находилась в зависимости от возраста ребенка. Установлен довольно низкий (1,9$) уровень носительства капсульного типа ь среди обследованных нами детей.

При выборе адекватного биоматериала для бактериологического исследования при острых пневмониях получено явное преимущество количественного метода посева трахеального аспирата перед рото-глоточными мазками, из которого пневмотропная микрофлора высевалась в 2 раза чаще, чем из содержимого ротоглотки.

Исследование трахеального аспирата больных острой пневмонией и плевритом, не леченных до обследования антибактериальными препаратами, показало, что частота выделения пневмококка составила 58,1$, Н.influenzae - 38,5$ и S.aureus - 10$. Однако сравнительный анализ микрофлоры трахеального аспирата и плевраль-

ного экссудата показал, что только лишь обнаружение в трахеаль-ном аспирате пневмококка коррелирует с этиологией легочно-плев-рального воспаления (93,3$ совпадений). Сравнительно реже было совпадение микрофлоры верхних дыхательных путей и плеврального экссудата при выделении Н.influenzae и S.aureus и ни в одном случае - при высеве энтеробактерий. Следовательно,значение высева этой микрофлоры из трахеального аспирата для этиологической диагностики пневмоний и плевритов сомнительно. Следует лишь с осторожностью трактовать результаты выделения из верхних дыхательных путей золотистого стафилококка у детей до года, принимая во внимание особую подверженность детей этого возраста стафилококковым легочно-плевральным поражениям.

Более достоверные результаты этиологической диагностики острых легочно-плевральных воспалений дают посевы биологических жидкостей (плевральный экссудат) и определение в них (плевральный экссудат и моча) бактериальных антигенов. Бактериологический метод дает возможность выделить микрофлору в 14,6$ случаев, причем из гнойного экссудата - в 30$. Бактериологический анализ серозного и серозно-фибринозного экссудата мало перспективен, поскольку дает лишь единичные высевы.

Наши исследования показали низкую информативность бактериологического исследования крови (выявления бактериемии), так как выделение пневмококка из крови имело место лишь в единичных случаях: при тяжелой генерализованной инфекции и локализованном местном местном процессе (гнойный отит) у больного на фоне нарушения гуморального иммунитета и при заражении полирезистентным штаммом пневмококка.

Результаты исследований диагностической ценности иммунологических методов (БИЭФ и латекс-агглютинация) для индикации капсуль-

ных антигенов пневмококка и палочки инфлюэнцы показали их разную чувствительность, зависящую от метода, вида биоматериала и типа капсульного полисахарида пневмококка.

Поиск капсульного антигена пневмококка методом ВИЭФ в сыворотке крови практически не имеет диагностического значения. Этим методом мы не находили в ней пневмококковый антиген.по-видимому, из-за его низкой концентрации и недостаточной чувствительности метода. Однако полисахарид Н. influenzae типа Ъ методом ВИЭФ нам удалось выявить у больных с подтвержденной гемо-филюсной этиологией плеврита.

Исследование мочи методом ВИЭФ показало, что пневмококковая антигенурия выявляется у больных осложненной плевритом пневмонией в 48$ случаев, в то же время этот метод мало информативен для диагностики неосложненных форы пневмонии (6,5$ и только у больных с плевропневмонией). Этим методом обнаруживался и кап-сульный антиген палочки инфлюэнцы у больных пневмонией и плевритом гемофилюсной этиологии.

Плевральный экссудат, довольно часто сопровождающий воспалительный процесс в легком, является наиболее адекватным биоматериалом для исследования. Методом ВИЭФ в нем мы обнаруживали кап-сульный антиген пневмококка у 37,1$ больных плевритом и у 3,9$ больных находили полисахаридный антиген палочки инфлюэнцы.

Реакция ВИЭФ особенно показательна при исследовании гнойного биоматериала, в котором пневмококковый антиген выявлялся с частотой 53,2$, а капсульный антиген Н. influenzae - 8,0$,

Метод латекс-агглютинации показал большую частоту (60,0$) выявления пневмококкового антигена в плевральной жидкости по сравнению с методом БИЗФ. В гнойном экссудате число положительных проб достигало 71,0$. Недостатком этой реакции было значительное число проб (18,8$), давших агглютинацию контрольного

(несенсибилизированного) латекса, что требовало дополнительных методов обработки биоматериала. Неспецифическая агглютинация контрольного латекса чаще всего сопровождала пневмококковую' этиологию плеврита к была свойственна для экссудатов серозно-фибринозного характера.

Для оценки степени чувствительности двух идеологических реакций (ВИЗЗ и латекс-агглютинация) нами был проведен сравнительный анализ порога выявляемости некоторых полисахарида ых пневмококковых антигенов. Во всех тестируемых системах выявлена большая чувствительность теста латекс-агглютинации, превосходящая таковую ВИЭФ' в 100 раз. Отчетливо проявилась зависимость чувствительности метода от типа капсульного полисахарида.

Несмотря на общую закономерность большей чувствительности теста латекс-агглютинации в индикации пневмококковых полисахарид-ных антигенов для некоторых серотипов пневмококка обнаружена их большая выявляемость методом ЕИЗФ. Так, в наших исследованиях реакция латекс-агглютинации часто не улавливала капсульные полисахариды типов I и 5. Напротив, тест латекс-агглютинации был более информативен при индикации полисахаридов 7 и 14, которые имеют слабый отрицательный заряд молекул и плохо мигрируют в реакции ВИЭФ (Coonrod J., Rytel М,, 1973; El-Refaie М., Du-lake С., 1975; Denis Р. et al., 1981).

При сравнительной оценке бактериологического и иммунологического методов индикации пневмококка в плевральном экссудате, показано, что микроскопический и бактериологический методы высокоинформативны лишь в исследованиях гнойного экссудата у не леченных антибиотиками больных. Менее зависимы от предшествующей антибио-тикотерапии иммунологические тесты выявления бактериальных антигенов, которые шесте дают 83,8$ индикации пневмококкового анти-

гена в гнойном плевральном экссудате и до 61$ - в серозно-фибри-нозном.

Бактериологический анализ плеврального экссудата как единственный положительный тест наблюдался всего I (0,6$) раз. Он не повышал существенно уровень диагностики, но его проведение обосновано при гнойном характере выпота, поскольку дальнейшее его исследование информирует о чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Б то же время, учитывая отрицательные результаты посева серозного экссудата, можно признать нецелесообразность его исследования бактериологическим методом, а для расшифровки этиологии воспаления использовать расширенный арсенал иммунологических тестов.

Дополнительную информацию в диагностику бактериальных инфекций внесло определение антигена в моче, так как в некоторых случаях антигенурия была единственным положительным результатом среда других тестируемых биоматериалов. Таким образом, несмотря на различный уровень диагностической значимости изученных методов, зависящий как от их чувствительности, особенностей реагирования на определенные капсульные полисахариды бактерий, периода болезни, предшествующей антибиотикотерашщ, характера патологического материала, оправданно их сочетанное применение. Такой комплексный анализ не только повышает частоту этиологической диагностики легочно-плеврального воспаления, но и увеличивает надежность определенного заключения.

В результате использования комплекса диагностических методов нами была установлена этиологическая структура осложненных плевритом пневмоний, в которой 89$ идентифицированной флоры составил пневмококк, второе и третье места заняли золотистый стафилококк и палочка инфлюэнцы (6,2 и 4,3$ соответственно) и на долю

гемолитического стрептококка пришлось всего 1%. Однако, удельный вес каждого компонента пневмотропной флоры в этиологической структуре острых пневмоний и плевритов зависел от возраста ребенка, что отчетливо проследилось при бактериологическом анализе плеврального выпота (рис. I).

Этиологическая структура первичных осложненных плевритом пневмоний у детей, поступивших в хирургическое и отделение острых респираторных инфекций, не отличалась. Различия касались лишь в выявлении вторичной госпитальной грамотрицательной флоры от больных хирургического отделения, которая осложняла инфекционный процесс, как правило, пневмококковой этиологии.

Сравнение этиологической структуры осложненных плевритом пневмоний в г.Москве и Ташкенте выявило существенно большую роль палочки инфлюэнцы у больных г. Ташкента, где на долю этого инфекционного агента пришлось почти 1/4 часть всех этиологически расшифрованных случаев плеврита. Однако пневмококк и в этом регионе остается доминирующей микрофлорой, вызывающей заболевание в 63,8$ случаев. Золотистый стафилококк, как этиологический фактор плеврального воспаления, закономерно преобладает у детей до года, что было отмечено и у московских детей.

Наши исследования этиологии внутрибольничных пневмоний показали, что суперинфекционная пневмония, развившаяся в стационаре у детей,не леченных антибиотиками, имеет преимущественно пневмококковую этиологию. В то же время у другой группы больных суперинфекционная пневмония возникла во время лечения антибиотиками, препятствующими инвазии пневмококка. В микробном пейзаже трахе-ального аспирата этих больных преобладала грамотрицательная флора (преимущественно к.pneumoniae ), которая на фоне нарушения биоценоза верхних дыхательных путей и других сопутствующих заболеваний выступала как причинный агент воспаления нижних отделов

Рис. I Состаз микрофлоры плеврального экссудата детей разного возраста

респираторного тракта.

Исследования, направленные на выяснение участия анаэробной микрофлоры в воспалительном процессе нижних отделов дыхательного тракта (абсцесс легкого, эмпиема плевры), позволили установить, что частота вцделения анаэробных бактерий из воспалительного очага составляет всего 1,555 от общего числа наблюдений и 3,1$ - при исследовании гнойного экссудата (пунктата),

Характерной особенностью анаэробной инфекции был гнилостный запах патологического материала, полученного при пункции, полиморфизм микрофлоры, выявленный при микроскопии мазков нативного материала, и выделение при культивировании полимикробной флоры, состоящей из 3-5 представителей аэробных, факультативно-анаэробных и анаэробных микроорганизмов. Постоянными компонентами ассоциации были факультативно-анаэробный гемолитический стрептококк и бактероиды (табл. I).

Изучение микрофлоры полости рта больных ОРВИ и ангиной показало систематическое присутствие анаэробной микрофлоры в секрете полости рта и в налете с миндалин больных ангиной, у которых неспорообразущие анаэробные микроорганизмы встречались во всех случаях. Ан&эробная микрофлора была обнаружена также и в материале, полученном при бронхоскопии у больных хроническими бронхолеточными заболеваниями без клинических признаков анаэробной инфекции. Присутствие анаэробной микрофлоры в бронхиальном секрете в небольшом количестве наряду с другими аэробными комменсалами ротоглотки расценивалось нами как контаминация бронхиального содержимого при проведении бронхоскопии. Данные факты указывают на возможные источники инфекции и группы риска для возникновения вторичных осложнений анаэробной этиологии.

Результаты исследований образцов мокроты и бронхиального секрета больных хронической пневмонией, полученных от 990 боль-

Таблица I

Состав аэробно-анаэробной микрофлоры, выделенной от детей с острыми легочно-плевральными воспалениями

№ случая

'Аэробная и факуль-!тативно-анаэробная 1 флора_

!Облигатно-анаэробная !флора

I. Эмпиема плевры 1. S.haeraolyticus

1. В.oralis

2. B.melaninogenicus gr.

3. Peptococcus

4. CI.clostridioformis

2. Эмпиема плевры S.haeraolyticus

2. S . a ur e us

3. H.influenzae

1. Pusоbacterium sp.

2. B.melaninogenicus gr.

3. Абсцесс легкого 1. S.haemolyticus 2. Moraxella ар.

1. B.melaninogenicus gr.

2. B.oralis 3.Veillonella

4. Абсцесс легкого 1. S.haemolyticus 2. S.epidermidis

1. B.corrodena

5. Послеоперацион- 1. S.haemolyticus 1. B.fragilis

легкого^00 2" H'Parainfluenz;ae 2. B.melaninogenicus gr. 3. Carynebacterium sp.

6. Эмпиема плевры 1. S.haemolyticus

1. Bacteroides sp.

- материал взят при бронхоскопии в момент прорыва абсцесса в бронх

ных, показали, что микробный спектр патологического материала представлен преимущественно 2 микроорганизмами: н.influenzae (главным образом бескапсульными формами) и s.pneumoniae. Эти микроорганизмы высевались из мокроты и промывных вод бронхов с частотой 62,0 и 29,1% в обобщенной группе больных независимо от использования антибиотиков, стадии болезни и характера мокроты.

Однако, исключив действие факторов, влияющих на высеваемость пневмотропной флоры, этиологическая структура воспалительного процесса в бронхах определилась таким образом: н.influenzae явился доминирующим причинным фактором инфекционного процесса, доставившим 80,С% выделенной микрофлоры, из которых в 50,6% случаев этот микроб был единственным видом, изолированным из мокроты, а в 27,0% случаев находился в ассоциации с пневмококком. Доля участия пневмококка составила 45,9%, из них только у 16,5% детей пневмококк выступал как самостоятельный этиологический агент, а в 27,0% случаев был в ассоциации с н.influenzae и в 2,3% - С S.haemolyticus.

Довольно своеобразна и отличительна от флоры больных хронической пневмонией микрофлора воспалительного процесса у больных муковисцидозом. Основные бронзсопатогены, выделяющиеся от больных хронической пневмонией (палочка инфлюэнцы и пневмококк), занимают в этиологической структуре бронхолегочного воспаления больных муковисцидозом не столь значительное место (36,6 и 10,0% соответственно) и высеваются у этих больных преимущественно в ассоциации с другими доминирующими микроорганизмами.

Наши исследования показали, что этиологическими факторами воспаления у больных муковисцидозом являются в основном 2 микроорганизма: S.aureus и P.aeruginosa, выделяющиеся из бронхиального секрета с частотой 70,6 и 47,3% как в монокультуре, так и в различных ассоциациях. К этим 2 инфекционным агентам в качестве ассоциантов, помимо Е.influenzae и пневмококка, присоединяется и другая грамотрицательная флора, как Enterobacter эр., K.ozaenae и неферментирующие бактерии. Отмечена значительная стойкость колонизации бронхолегочного аппарата Р»aeruginosa и S.aureus, которые в противоположность пневмококку и гемофильной

i 26

палочке при динамическом наблюдении и в процессе лечения не элиминируются, а, наоборот, приобретаются. По мере прогрессирования заболевания и частоты госпитализации высев синегнойной палочки увеличивается, а среди изолятов этого микроорганизма появляются мукоидные штаммы.

Этиологическое значение основных инфекционных агентов брон-холегочного воспаления (S.pneumoniae, Н.influenzae, P.aeruginosa), относящихся к условно-патогенной микрофлоре, было подтверждено и результатами специфического иммунного ответа, исследованного как различными серологическими реакциями (ВИЭФ, РСК, РПГА и ИФА), так и при использовании разных антигенных препаратов.

В связи с отсутствием коммерческих антигенных диагностику-мов для определения антител к бескапсульным штаммам Н.influenzae нами был приготовлен антигенный препарат способом, предложенным Tseng R.s. и chau р.у. (1961) для серологической диагностики брюшного тифа методом ВИЭФ.

При анализе результатов выявлена тесная связь между высевом н.influenzae от больных хронической пневмонией, степенью активности воспалительного процесса и частотой обнаружения антител к этому микроорганизму как методом ВИЭФ, так и РСК. Использование в реакции РПГА в качестве антигена капсульного полисахарида типа Ь дало небольшую (8,2 и 11,9$) частоту выявления этого типа антител в титрах 1:160 и выше у больных хроническими и острыми заболеваниями органов дыхания, что соответствовало небольшому удельному весу этого микроорганизма в этиологической структуре воспалительного процесса бронхолегочной локализации.

Исследование антителообразования к пневмококку в динамике заболевания острой пневмонией методом ИФА показало отчетливое нарастание антител в первые 2-4 недели заболевания как к кап-

сульному полисахаридному антигену, так и к белковому препарату пневмококка с тенденцией к их снижению после I месяца. Однако данная динамика образования пневмококковых антител прослеживалась лишь при условии исследования парных сывороток, средние же значения уровня активности реакции ИФА были не показательны для изучения закономерностей антителообразования в ответ на острый инфекционный процесс. Более того, методом ИФА была выявлена зависимость степени иммунного ответа от инфицирующего серотипа пневмококка.

В результате установления антигенного многообразия пневмококков и получения к ним специфических антисывороток (Statens Serum-instituí, Копенгаген) стало возможным изучить распространение серотипов пневмококка во многих -странах Европы и в Америке и создать поливалентные пневмококковые вакцины.

В нашей стране подобные исследования практически не проводились из-за отсутствия специфических диагностических сывороток. Только в последние годы благодаря работам сотрудников НИИВС им. И.И.Мечникова были получены экспериментальные серии диагностических пневмококковых сывороток (А-.П.Батуро и др., 1961), которые и были использованы в нашей работе для типирования штаммов пневмококка, выделенных от больных и здоровых детей.

Выполненные нами исследования позволили определить:

1. Серотиповой пейзаж пневмококков, циркулирующих у здоровых детей и больных острыми и хроническими воспалениями органов дыхания.

2. Зависимость тяжести течения острого легочно-плеврально-го воспаления от инфицирующего серотипа пневмококка.

3. Особенность частоты распространения серотипов пневмококка в отдельных регионах страны.

Было показано, что у здоровых детей дошкольного возраста

высокая частота носительства пневмококков серогрупл б и 19, составивших 60,0% выделенных штаммов. Эти же серогруппы пневмококков были наиболее частыми возбудителями воспалительного процесса бронхолегочной системы у детей до 3-летнего возраста. От больных острой пневмонией и плевритом выделен 21 серотип/группа пневмококка, среди которых 1,6,19,14 и 3 составили 62,3$ всех выделенных штаммов.

Нами установлена роль отдельных серотипов (1,3,5 и 14) в развитии осложненных плевритом пневмоний, а анализ деструктивных форм пневмоний (абсцесс, пиоторакс, буллы) показал, что они, как правило, развивались при инфекции пневмококками серотипов 3,5 и 14, при которых деструкция наблюдалась в 60,случаев (рис.2). Указанные серотипы можно условно отнести к наиболее клинически вирулентным К-типам.

Сравнение серотипового состава пневмококков, выделенных от здоровых детей и больных хроническими заболеваниями органов дыхания, выявило их сходство. Однако мы видим отличия в серотипах пневмококка при острых и хронических воспалительных процессах бронхолегочной системы (табл. 2); при хроническом заболевании мы не обнаруживаем или очень редко встречаем те серотипы пневмококка, которые вызывают осложненные плевритом (тип I) или деструкцией легочной ткани острые пневмонии (5,12,14), т.е. наиболее вирулентные у больных острой пневмонией серотипы пневмококка практически не встречаются у больных хронической пневмонией.

Была также выявлена зависимость частоты распространения тех или иных серотипов пневмококка от возрастного и географического факторов. Было установлено преимущественное заражение детей до 3-летнего возраста пневмококками типа 14 и группы 6, а более старших детей - серотипами/группами 1,3,11,18 и 37.

СЕРОТШЫ

1 2

3

4

5

6

7

8

9

10 12 14 19

го «3

30 X частота

плевритов

10 20

плеврит из них % деструктивных форм

Рис. 2 Частота плевритов и деструктивных форм пневмоний в зависимости от серотила пневмококка

Таблица 2

Серотипы пневмококка, выделенные от детей при хронических и острых бронхолегочных заболеваниях и у здоровых (Москва и Московская область)

Серотип/ ¡Хронические брон- !Острая пневмония!Здоровые дети группа ,'холегочные заооле-!(без плеврита и !

!вания !с плевритом) ! ! п = 73_1 п - 176 I п = 45

| абс. % | абс. % { абс. %

6 16 21,9 32 18,2 14 31,1

19 15 20,5 20 П,4 13 28,9

3 8 11,0 15 8,5 3 6,7

10 4 5,5 . I 0,6 0

37 4 5,5 2 1,1 I 2,2

I 3 4,1 36 20,5 I 2,2

II 3 4,1 5 2,8 0

18 3 4,1 2 1,1 3 6,7

9 2 2,7 7 4,0 2 4,4

13 2 2,7 0 0

17 2 2,7 0 0

8 I 1,4 3 1,7 I 2,2

23 I 1,4 4 2,3 2 4,4

15 I 1,4 I 0,6 0

34 I 1,4 2 1,1 2 4,4

38 I 1,4 0 0

5 0 10 5,7 0

14 I 1,4 16 9,1 0

2 0 4 2,3 0

4 0 2 1,1 0

7 0 2 1,1 0

12 0 9 5,1 I 2,2

21 0 2 1,1 0

42 5 6,8 I 0,6 2 4,4

Обследование больных хронической пневмонией, прибывших на лечение из разных регионов страны, а также исследование плевральных экссудатов, полученных от больных осложненной плевритом пневмонией г. Ташкента, позволило изучить серотипы пневмококка в зависимости от географического фактора. Результаты исследований показали, что распределение серотипов пневмококка, выделенных в один и тот же период в г. Москве и Ташкенте, было не одинаковым. В серотиповом составе пневмококков от больных г. Талпсента преобладал серотип 5, который встречался почти в б раз чаще, чем у московских детей.

При анализе серотипов пневмококка, выделенных от больных хроническими бронхолегочными заболеваниями, отмечена вариация частоты распространения серотипов в зависимости от региона проживания. При этом выявлено, что некоторые группы (6,19) распространены повсеместно, другим же серотипаад/группам (3,10 и редко встречающимся типам) свойственна циркуляция в определенных регионах страны.

Изучение штаммов Н.influenzae по серологическим и биохимическим свойствам позволило выявить особенности изолятов от здоровых детей и больных острыми и хроническими инфекциями, определить признаки, характеризующие большую патогенность и колонизирующую способность этого микроорганизма. Было установлено, что доля капсульных штаммов Н.influenzae среди культур, выделенных из верхних дыхательных путей здоровых детей и больных острыми бронхолеточными заболеваниями, а также из мокроты больных хроническими воспалениями органов дыхания незначительна и находится в пределах 3,9-10,6% в зависимости от обследуемого контингента детей.

Были выявлены различия в штаммах Н.influenzae, выделенных

при плевритах различного генеза. Так, микроорганизмы, обнаруженные в плевральном выпоте больных осложненной плевритом пневмонией, бьши капсульными и принадлежали к типу b . Однако при плевритах, осложнивших нагноившиеся кисты легкого и в I случае абсцесса из очага воспаления,были изолированы и бескапсульные формы Н.influenzae.

При острой неосложненной пневмонии частота выделения кап-сульных типов Н.influenzae среди всех изолятов гемофильной палочки невысока (9,3$), но только в 1/4 случаев вероятна связь их высева с этиологией воспаления. В остальных случаях капсуль-ные штаммы н.influenzae, по-видимому, были сопутствующей флорой, поскольку они выделялись в ассоциации с пневмококком и находились в биоматериале в значительно меньших концентрациях.

У больных хроническими воспалениями органов дыхания доля капсульных штаммов Н.influenzae была еще меньше (3,9$), но серологическое разнообразие капсульных типов (а, ъ, d, f) было свойственно этой группе больных.

Таким образом, различия в штаммах, выделенных при воспалительных заболеваниях органов дыхания, имеющих разный генез, отражают различную патогенность капсульных и бескапсульных форм Н.influenzae их способность к инвазии и генерализации воспалительного процесса.

С помощью ферментативных характеристик, предложенных Kilian, нам удалось выявить биотиповое разнообразие штаммов н.influenzae и показать отличительные особенности изолятов от здоровых детей и больных острыми и хроническими воспалениями респираторного тракта.

Анализ биотипового состава капсульных вариантов Н.influenzae показал их небольшое разнообразие по ферментативным хара-

ктеристикам и принадлежность 97,1$ штаммов к двум первым биотипам. Бескапсульные варианты Н.influenzae в основном были представлены первыми 3 биотипами, но распределение числа штаммов, относящихся к определенному биотипу, было различно в зависимости от источника выделения микроорганизма. Бьио выявлено подобие биохимических типов у штаммов н.influenzae, выделенных от здоровых детей и из верхних дыхательных путей больных острыми пневмониями и плевритами. В то же время установлены отличия в ферментативных типах штаммов Н.influenzae, изолированных от больных с хроническими процессами. Для этих иэолятов характерна большая частота штаммов со свойствами I биотипа, который более типичен для инвазивных капсульных форм.

На основании смены биотипов н.influenzae у больных хроническими бронхолегочными заболеваниями установлена непродолжительность колонизации респираторного тракта одним и тем же штаммом возбудителя, показана их сменяемость, а среди различных биотипов вццелены I, П, И и У, которые по своим свойствам дольше других колонизировать респираторный тракт отнесены к наиболее инвазивным. Биотипы ГУ, У1 и УП можно назвать транзиторными, более соответствующими изолятам из верхних дыхательных путей здоровых детей.

Для выяснения причин, объясняющих высокий уровень колонизации респираторного тракта Н.influenzae и их динамическую мобильность, мы исследовали адгезивную способность у штаммов, выделенных от больных и здоровых.

Было установлено, что калсульным штаммам типа ь , вьщелен-ным как из глубоких очагов воспаления, так и из верхних дыхательных путей, свойственна слабая способность к адгезии, что, по всей вероятности, определяет и низкую частоту носительства этого варианта палочки инфлюэнцы в верхних дыхательных путях здоровых

детей. Такая же низкая адгезивная активность была отмечена и у бескапсульных изолятов, но вьделенных из закрытых очагов воспаления (абсцесс легкого, плевральная полость). Для штаммов н.influenzae, полученных от больных хроническими воспалениями, была характерна высокая и умеренная адгезивная активность, что,вероятно, было связано с разными этапами инфекционного процесса. У здоровых детей изоляты Н.influenzae обладали, как правило, слабой адгезивной активностью, что находилось в соответствии с коротким периодом колонизации верхних отделов респираторного тракта этим микроорганизмом и постоянной сменой их биотипового состава.

Повышенная адгезивная активность изолятов Н.influenzae от больных острой бронхолегочной инфекцией может определять высокие концентрации этого микроорганизма и высокую частоту, колонизации верхних дыхательных путей больных, у которых этиологическая роль палочки инфлюэнцы в воспалительном процессе нижних отделов респираторного тракта мало вероятна.

Антибиотакотерапия острых и хронических воспалительных заболеваний органов дыхания опирается на данные, полученные при определении чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Мониторинг чувствительности пневмококка, выделенного как от больных острыми, так и хроническими бронхолегочными заболеваниями, показал сохранение у внебольничных штаммов высокой чувствительности к пенициллину, ампициллину, линкомицину и препаратам це-фалоспориновой группы при резистентности большинства штаммов к аминогликозидам (табл. 3). Результаты динамического исследования чувствительности пневмококка к пенициллину на протяжении 198I-1988 гг. не выявили возрастания частоты устойчивых или умеренно устойчивых штаммов. Но к последнему периоду наблюдения (1987-

Таблица 3

Чувствительность к антибиотикам штаммов s.pneumoniae, выделенных от больных острыми и хроническими заболеваниями органов дыхания

Антибиотик

!Число1 Результаты^ теста

iMOB ! t ,чувст витель-;умеренно j ные j устойчивые !абс. % !абс. % (устойчивые 1 !абс. %

I. Ампициллин 575 572 99,5 2 0,3 I 0,1

2. Пенициллин 615 579 94,1 16 2,6 20 3,2

3. Оксациллин 565 501 88,7 5 0,9 59 10,4

4. Метициллин 155 121 78,1 I 0,6 33 21,3

5. Эритромицин 626 553 88,3 8 1,3 65 10,4

6. Линкомицин 561 547 97,5 2 0,4 12 2,1

7. Левомицетик 458 409 89,3 8 1,7 41 8,9

8. Цефамеэин 276 267 96,7 3 1,1 6 2,2

9. Цефалотин 49 48 96,0 0 I 2,0

10. Цефалексин 77 73 94,8 I 1,3 3 3,9

II. Цефотаксим 28 26 92,8 0 2 7,2

12. Лонгацеф 42 41 97,6 0 I 2,4

13. Рифампицин 125 125 100,0 0 0

14. Гентамицин 593 142 23,9 0 451 76,1

15. Канамицин 109 9 8,2 4 3,7 96 88,1

16. Сизомицин 27 9 33,3 0 7 67,7

17. Амикацин 10 I 0 9

18. Стрептомицин 41 II 26,7 4 9,7 26 63,4

19. Тобрамицин б 0 0 6

20. Тетрациклин 71 39 54,9 2 2,8 30 42,2

21. Клиндамииин 17 12 70,6 I 5,9 4 23,5

22. Пипрацил 20 17 85,0 0 3 15,0

1988) появились штаммы, устойчивые или умеренно устойчивые к ампициллину, для которых также была характерна полирезистентность ко многим исследованным антибиотикам.

Полирезистентные штаммы пневмококка были выделены также от больных затяжной пневмонией, что указывает на одну из причин-затяжного течения острой пневмонии и в последующем возможного ее перехода в хроническую. От больных острой и хронической пневмонией выделяются также штаммы с сочетанной резистентностью к .. пенициллину, эритромицину, оксациллину и метициллину При сохранении у большинства культур чувствительности к линкоШщину. Этот установленный факт имеет практическое значение при выборе препаратов в случае неэффективности пенициллина. При внутрибольничных инфицированиях (острые пневмонии, бронхиты) пневмококки со сниженной чувствительностью к пенициллину и ряду других препаратов встречались чаще, чем при заболеваниях, возникших дома. Нами выявлено, что особенностью резистентных штаммов пневмококка была их преимущественная принадлежность к серогруппе 19.

Результаты определения чувствительности к антибиотикам штаммов н.influenzae свидетельствуют о высокой чувствительности юс к ампициллину, пенициллину, левомицетину, тетрациклину, ри-фампицину, цефалоспориновым антибиотикам и препаратам аминогли-козидной группы (гентамицину, амикацину, сизомицину, нетилмици-ну) и резистентности большинства изолятов к оксациллину, линко-мицину, нлиндамицину, олеандомицину, ристомицину (табл. 4). Б динамике исследования выявлено снижение чувствительности микроорганизма к эритромицину, линкомицину и цефамезину.

Наиболее отчетливо во временном аспекте изменялась активность антибиотиков по отношению к золотистому стафилококку и синегной-дай палочке. Эти микроорганизмы были выделены преимущественно от больных муковисцидозом и отличались по степени чувствитель-

Таблица 4

Чувствительность к антибиотикам штаммов Н.1пГ1ивпгее, выделенных от здоровых-детей и больных респираторными заболеваниями

Антибиотики 'Здоровые дети !Больные острыми и хро-1 ' (ническими респираторны-!__!ми заболеваниями_

'число \% чувстви- ¡число \% чувстви-|штаммов |тельных ¡штаммов ¡тельных

I. Ампициллин 43 90,7 631 96,2

2. Пенициллин 56 89,3 688 94,9

3. Оксациллин 10 10,0 132 20,4

4. Метициллин 27 77,8 464 71,6

5. Эритромицин 56 87,5 1057 85,7

6. Линкомицин 28 7,1 428 16,8

7. Гентамицин 56 100,0 1159 99,2

8. Левомицетин 54 100,0 1143 98,6

9. Тетрациклин 21 100,0 238 94,1

10. Цефамезин 35 62,8 359 61,0

II. Цефалотин 6 6/6 49 77,6

12. Цефотаксим - 38 100,0

13. Цефалексин - 40 62,5

14. Лонгацеф - 60 100,0

15. Рифампицин 12 100,0 129 96,9

16. Амикацин 4 3/4 109 93,6

17. Канамицин - 133 85,0

18. Мономицин - 100 82,0

19. Стрептомицин - 102 83,3

20. Сизомицин - 100 97,0

21. Тобрамицин - 315 96,8

22. Нетилмицин - 41 100,0

23. Нипоцин - 36 80,6

24. Пипрацил - 71 80,3

25. Полиыиксин - 67 89,6

26. Олеандомицин - 62 8,1

27. Ристомицин - 22 4,5

28. Клиндамицин - ~ 49 0

ности к большинству антибактериальных препаратов от штаммов, изолированных от больных острыми респираторными заболеваниями и хронической пневмонией. Для штаммов S.aureus, выделенных от больных муковисцидозом, характерны периодические колебания в частоте выделения культур с резистентностью к гентамицину и эритромицину, что было связано с изменением контингента больных, продолжительно лечившихся данными препаратами. Такая же закономерность в колебации чувствительности к антибиотикам отмечена и у штаммов P.aeruginosa. ''■"

Установление этиологических агентов острого и хронического бронхолегочного процесса и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам позволило рационализировать схемы антибйо-тикотерапии, что привело к ее эффективности.

Результатами наших исследований доказано, что для лечения острой внебольничной пневмонии препаратом выбора следует считать пенициллин и его полусинтетические аналоги, а при их непереносимости использовать цефалоспорины. Для лечения внутриболь-ничных пневмоний, возникших на фоне антибактериальной терапии, при которых установление этиологического агента весьма затруднительно, рекомендуется комбинация препаратов пенициллинового ряда или цефалоспоринов с аминогликозидами и тщательный контроль за эффективностью назначенных препаратов.

Учитывая высокий риск стафилококковых пневмоний у детей до года, а также устойчивость стафилококка к пенициллину и ампициллину, следует при стафилококковой этиологии пневмоний применять препараты цефалоспориновой группы, аминогликоэиды, оксациллин.

При пневмониях, вызванных палочкой инфлюэнцы, показано назначение ампициллина, левомицетина, и генташцина.

Клинические наблюдения за эффективностью антибактериальных

препаратов, использованных при лечении 463 детей, больных острой пневмонией и плевритом, подтвердили результаты чувствительности ведущего возбудителя пневмоний у детей, установленные in vitro (табл. 5).

Таблица 5

Эффективность (в %) антибактериальной терапии у больных острой пневмонией и плевритом

Антибиотики ! ! Пневмонии п = 377 ! Плевриты ! п = 86

Пенициллины 76,2 45,3

Цефалоспорины 80,0 60,0

Гентамицин 50,0 17,3

Гентамицин + цефалоспорины или пенициллин 90,0 50,0

Анализ эффективности антибиотикотерапии больных хронической пневмонией и рецидивирующим бронхитом, назначаемой с учетом чувствительности выделенной микрофлоры в комплексе с другими методами лечения, показал, что в большинстве случаев у таких больных удается купировать воспалительный процесс, что отражалось и на результатах бактериологического анализа бронхиального секрета и показателях иммунного ответа на этиологический агент.

Несмотря на большие сложности антибактериальной терапии больных муковисцидозом, зависящей от тяжести состояния ребенка с диффузным гнойным процессом легкого и полирезистентности к антибиотикам возбудителей инфекционного процесса, все же расши-эение арсенала антибактериальных средств с использованием новей-шх препаратов и их различных комбинаций позволило у 79,8% боль-гых достичь ремиссии.

40 ВЫВОДЫ

1. С помощью комплекса бактериологического и иммунологического методов исследования установлена этиология острых и хронических бронхолегочных заболеваний у детей. Основным возбудителем легочно-плеврального воспаления является пневмококк, значительно реже - золотистый стафилококк и палочка инфлюэнцы. Доминирующими возбудителями при хронической пневмонии являются палочка инфлюэнцы (бескапсульные формы) и пневмококк, составляющие соответственно 80 и 47% выделенной микрофлоры, из которых 27% Приходится на долю их ассоциаций. У больных муковисцидозом основными инфекционными агентами, воспалительного процесса выступают стафилококк и синегнойная палочка, выделяющиеся как в монокультуре, так и в различных ассоциациях.

2. Этиологическая структура пневмоний, осложненных плевритом, находится в зависимости от возраста ребенка: стафилококковая этиология преобладала у детей до года, Н.influenzae чаще вызывал инфекционный процесс в возрасте до 3 лет и пневмококки были ведущей микрофлорой при плевритах у детей старше года.

3. Выявлено, что этиология внутрибольничных пневмоний зависит от предшествующей терапии: у детей, не леченных антибиотиками, этиология острых пневмоний, возникших дома и в стационаре, сходна (пневмококк). У больных, предварительно леченных антибиотиками, этиология воспалительного процесса связана с грамотри-цательной микрофлорой.

4. Участие пневмотропной микрофлоры при остром и хроническом воспалительном процессе подтверждено гуморальным иммунным ответом на основные инфекционные агенты, выраженность которого зависит от используемого антигенного препарата, серотипа возбудителя и периода заболевания (обострение, ремиссия).

5. Модифицированная нами питательная среда (шоколадный

агар) повыпает высеваемость палочки инфлюэнцы и пригодна для исследования клинического материала на анаэробную флору.

6. Определена частота и длительность колонизации ротоглотки здоровых детей пневмотропной флорой, зависящая от возраста ребенка, сезона обследования и вида микроорганизма.

7. Установлено участие и роль анаэробной микрофлоры при острых воспалительных процессах легочно-плевральной локализации, частота выделения которой составляет 1,Ъ% от общего числа наблюдений и 3,1"' - при исследовании гнойного экссудата. Анаэробная флора, выделенная от больных с абсцессом легкого и пиопневмото-раксом, во всех случаях находилась в ассоциациях с аэробной и факультативно-анаэробной микрофлорой.

8. Выявлены этиологические особенности осложненных плевритом пневмоний в двух регионах (гг. Москве и Ташкенте): у больных плевритом г. Ташкента обнаружен больший удельный вес палочки инфлюэнцы в этиологической структуре легочно-плевральных воспалений, однако, закономерность частоты распространения 3 основных этиологических агентов (пневмококка, золотистого стафилококка и палочки инфлюэнцы) в зависимости от возрастной группы и в целом сохраняется.

9. Получены данные о серотиповом составе пневмококков, циркулирующих среди здоровых детей и при заболеваниях органов дыхания. Установлены отличительные особенности в серотиповом пейзаже пневмококков, вызывающих острые и хронические процессы: клинически наиболее вирулентные серотипы пневмококков (5 и 14) практически не встречаются среди возбудителей хронического воспалительного процесса.

10. Выявлено повсеместное распространение пневмококков се-рогрупп 6 и 19 и региональные особенности частоты встречаемости серотипа 3, серогруппы 10 и редко встречающихся серотипов у бо-

льных хроническими воспалительными процессами. У больных острой пневмонией, осложненной плевритом, г. Ташкента обнаружено преобладание серотипа 5.

11. Установлена связь между серотипом пневмококка и тяжестью течения острой пневмонии: при серотипах I и 3 пневмония наиболее часто осложнялась плевритом, а инфекция пневмококками се-ротипов 3, 5 и 14 в большинстве случаев приводила к деструктивным процессам легкого.

12. При динамическом наблюдении за больными хроническими бронхолегочными заболеваниями доказана смена серотипов пневмококка при новом обострении воспалительного процесса, что косвенно подтверждает роль типослецифического иммунитета при пневмококковой инфекции.

13. Установлены биотиповые и адгезивные особенности кал-сульных и бескапсульных штаммов палочки инфлюэнцы, отличающие изоляты от здоровых детей и больных острыми и хроническими бронхолегочными инфекциями и отражающие этиологическое значение различных биотипов в инфекционно-воспалительном процессе и при здоровом носительстве.

14. На основе данных об этиологических агентах инфекционного процесса и их чувствительности к антибиотикам была разработана адекватная этиотропная терапия, которая способствовала высокой эффективности лечения острых и хронических заболеваний органов дыхания у детей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Современная этиологическая структура острых пневмоний и методы ее изучения / В.К.Таточенко, Л.К.Катосова, Д.К.Чыные-ва, А.И.Ливпшц // Материалы к УП симпозиуму педиатров социалистических стран по проблемам пульмонологии. - М., 1981.-С.40-41.

2. Шабалова JI.А., Катосова JI.K. Состав микробной флоры бронхиального секрета у детей с хронической пневмонией и муковис-цидоэом // Там же. - С. 46-48.

3. Бактериальная флора бронхиального секрета при хронической пневмонии и муковисцидозе у детей / С.В.Рачинский, Л.К.Катосова, Л.А.Шабалова, Г.Н.Саттаров // Этиология и патогенез инфекционного процесса при острых и хронических воспалительных заболеваниях легких. - Л., 1982. - С. I20-I2I.

4. Современная этиологическая структура острых пневмоний и методы ее изучения / В.К.Таточенко, Л.К.Катосова, Д.К.Чыныева

и др. // Педиатрия. - 1982. - № 9. - С. 9-11.

5. Таточенко В.К., Стерлигов Л.А., Катосова Л.К. Диагностика и тактика лечения бактериемий у детей грудного и раннего возраста // Педиатрия. - 1983. - № 4. - С. 7-9.

6. Микробиологическая диагностика и обнаружение бактериальных антигенов при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях / Л.К.Катосова, Д.К.Чыныева, Г.Н.Саттаров, В.В.Ковалева // Тез. докл. Всесоюзной научно-практической конф. "Проблемы клинической микробиологии в неинфекционной клинике". - М., 1983. -

С. 87-88.

7. Серологическая диагностика заболеваний, вызванных Haemophilus influenzae типа ь / К.Г.Каверина, А.Е.Кудрявцев, Л.К.Катосова, И.Я.Мошиашвили // Там же. - С. 159-160.

8. Катосова Л.К., Чыныева Д.К., Саттаров Г.Н. Этиология острых и хронических бронхолегочных заболеваний у детей. Сообщение I. Результаты бактериологического и иммунологического исследований // Журн. микробиол. - 1983. - № II. - С. 52-56.

9. Клиника, диагностика и лечение нетуберкулезных серозно-Мринозных плевритов у детей / В.К.Таточенко, Н.И.Кудашов,

O.A.Споров, О.И.Матюхина, Л.К.Катосова // Метод, рекомендации. МЗ СССР. - М., 1982. - 16 с.

10. Наймушна Н.Б., Катосова Л.К., Клкжина Л.П. Роль гемо-фильной палочки при острьи респираторных заболеваниях и пневмониях // Мат. к Ш съезду детских врачей Казахстана. - Алма-Ата, I9Ö4. - С. 76-78.

11. Этиология воспалительного процесса при хронической пневмонии и муковисцидозе у детей / С.В.Рачинский, Л.К.Катосова, Г.Н.Саттаров, Л.А.Шабалова // Педиатрия. - 1984. - № I. - С. 2832.

12. Этиология острых и хронических бронхолегочных заболеваний у детей. Сообщение П. Изучение специфического иммунного ответа методом встречного иммуноэлектрофореза и РСК и реакцией пассивной гемагглютинации / Л.К.Катосова, Г.Н.Саттаров, Д.К.Чыные-ва и др. // Журн. микробиол. - 1985. - № 4. - С. II—15.

13. О целесообразности антибактериальной терапии неослож-ненных форм острой респираторно-вирусной инфекции у детей / Ф.И.Назарова, З.А.Извольская, А.М.Толкачев, Л.К.Катосова // Педиатрия. - 1984. - № 12. - С. 37-39.

14. Результаты антибактериального лечения детей с острыми пневмониями / В.К.Таточенко, Д.К.Чыныева, Н.Б.Наймушна, Л.К.Катосова и др. // Педиатрия. - 1985. - № 5. - С. 20-23.

15. Современные принципы антибактериальной терапии бронхолегочных заболеваний у детей / Е.В.Середа, С.В.Рачинский, В.К.Таточенко, Н.И.Капранов, И.К.Волков, Л.К.Катосова и др. // Вестник АМН СССР. - 1965. - № 6. - С. 56-59.

16. Таточенко В.К., Панасюк Н.Л., Катосова Л.К. Циркулирующие иммунные комплексы при синпневмонических и метапневмониче-ских плевритах у детей // Проблемы туберкулеза. - 1985. - № 7. -С. 52-55.

17. Натосова JI.К. Методы этиологической диагностики острых пневмоний и плевритов у детей // Тез. докл. Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы пульмонологам детского возраста". - М., 1985. - С. 77-78.

18. Саттаров Г.Н., Катосова JLK. Этиология воспалительного процесса при хронической пневмонии и муковисцидоэе у детей и современные методы ее диагностики // Там же. - С, 68-69.

19. Сравнительная характеристика штаммов Haemophilus influenzae, выделенных от здоровых детей и больных острыми и хроническими бронхолегочными заболеваниями / Л.К.Катосова, Н.Б.Най-мушина, Г.Н.Саттаров и др. // Курн. микробиол. - 1986. - № I. -С. 14-19.

20. Катосова Л.К., Наймулшна Н.Е., Кешикбаева А.А. Методологические подходы к определению этиологии острых пневмоний у детей, вызванных условно-патогенными микроорганизмами // Тез.докл.

I Всесоюзной конф. "Актуальные проблемы нозокомиальных инфекций и лекарственная устойчивость микроорганизмов". - Минск, 1966. -С. 287-288.

21. Катосова Л.К., Наймушина Н.Б., Кешикбаева А.А. Состояние микрофлоры верхних дыхательных путей детей дошкольного возраста // Науч. тр. МОНИИИ "Острые респираторные заболевания у детей". - М., 1986. - С. 17-21.

22. Выявление антител н пневмококку у детей с острой пневмонией и плевритом иммуноферментным методом / Л.Н.Падюков,

А.А.Кешикбаева, Н.Л.Тарасова, Л.К.Катосова, Н.В.Цветкова // Журн. микробиол. - 1986. - № 7. - С. 79-83.

23. Ковалева В.В., Катосова Л.К. Оценка качества экспериментальных диагностических сывороток к S.pneumoniae // Науч.тр. П1СК им. Л.А.Тарасевича "Стандарты, штаммы и методы контроля

бактерийных и вирусных препаратов". -М., 1966. - С. 99-102.

24. Катосова Л.К., Таточенко В.К. Пути улучшения этиологической диагностики острых пневмоний и плевритов у детей // Педиатрия. - 1987. - № I. - С. 9-13.

25. Серотипы пневмококка у больных острыми и хроническими воспалительными заболеваниями легких и у здоровых детей / Л.К.Катосова, А.А.Кешикбаева, А.П.Батуро, М.Б.Лившиц // Журн. микроби-ол. - 1987. - № I. - С. 29-36.

26. Особенности микрофлоры бронхиального секрета детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями и муковисцидозом и

их антибактериальная терапия / Л.К.Катосова, И.К.Волков, М.В.Ио-бидзе и др. // Вопр. охраны материнства и детства. - 1987. -№ 8. - С. 9-14.

27. Иммунный статус и иммунологическая реактивность детей

с хроническими бронхолегочными процессами / З.М.Михайлова, Г.А.Ми-хеева, Л.К.Катосова и др. // Там же. - С. 14-18.

28. Клинико-бактериологическая оценка эффективности применения амикацина при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей / И.К.Волков, Л.3.Скала, Л.К.Катосова и др. // Педиатрия. - 1987. - № 10. - С. 37-40.

29. Катосова Л.К. Микробиологические и иммунологические методы. В кн. Болезни органов дыхания у детей. - М., 1987. - С. 8590.

30. Кешикбаева A.A., Катосова Л.К., Арова A.A. Циркуляция серотипов пневмококка у больных с острыми бронхолегочными заболеваниями и у здоровых детей // Вопр. охраны материнства и детства. - 1988. - № 5. - С. 76-77.

31. Катосова Л.К., Сидорина Т.М. Биологическая характеристика штаммов Haemophilus influenzae, вьделенных от детей, больных хронической пневмонией и муковисцидозом // Тез. докл. П Все-

соязной конф. "Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной'клинике". - М., 1988. - С. 221-222.

32. Роль вирусно-бактериальных ассоциаций в этиологии осложненных форм пневмоний у дртей / А.Б.Левин, Т.П.Готвянская, Г.В.Булава, С.А.Радкевич, А.А.Арова, Л.К.Катосова и др. У/ Там же. - С. I19—121.

33. Аль-Димирауи Ф., Катосова Л.К., Романенко А.И. Современная этиологическая структура внутрибольничных пневмоний и их лечение // Педиатрия. - 1988. - № 9. - С. 31-35.

34. Катосова Л.К., Арова A.A. Методы этиологической диагностики острых пневмоний и плевритов у детей // Науч. тр. Ташкентского мед. института "Клиника, диагностика и лечение острых пневмоний у детей". - Ташкент, 1988. - С. 61-65.

35. Роль неклостридиальной анаэробной микрофлоры в этиологии острой гнойной деструктивной пневмонии у детей / А.Б.Левин, В.М.Сергеев, Л.К.Катосова и др. // Тез. докл. У1 Всесоюзн. конф. детских хирургов "Новые направления в диагностике и лечении хирургических инфекций у детей". - М., 1988. - С. 69.

36. Роль пневмотропной аутогенной бактериальной флоры в развитии респираторных инфекций у. детей / Л.К.Катосова, В.К.Та-точенко, А.А.Арова и др. // Тез. докл. ХП Всесоюзного съезда детских врачей. - М., 1988. - С. 159-160.

37. Об этиологии острых гнойных деструктивных пневмоний у детей / А.Б.Левин, А.А.Арова, Т.П.Готвянская, Е.В.Русакова, Л.К.Катосова и др. // Там же. - С. 166.

38. Специфический иммунный ответ на пневмококковую инфекцию у детей / М.А.Уланова, Л.Н.Падюков, Ю.В.Кулак, Л.К.Катосова и др. // Там же. - С. 181-182.

39. Таточенко В.К., Катосова Л.К., Арова A.A. Современная этиологическая структура острых пневмоний у детей // Тез. докл.

Региональной науч. конф. "Актуальные проблемы педиатрии в Сибири и на Дальнем Востоке". - Хабаровск, 1988. - С. 189-190.

40. Клинико-этиологическая характеристика и оценка эффективности антибактериальной терапии острых осложненных пневмоний у детей / Т.А.Кузнецова, Л.К.Катосова, Л.Л.Акуратова, А.М.Ворохов // Вопр. охраны материнства и детства. - 1989. - № 7. - С. 33-

41. Этиологическая структура острых осложненных пневмоний у детей / Т.А.Кузнецова, Л.К.Катосова, Э.М.Ходиев, Л.Л.Акуратова // Медицинский журнал Узбекистана. - 1989. - № 9. - С, 12-15.

42. Чувствительность штаммов пневмококка к антибиотикам В течение 8-летнего периода наблюдения / Л.К.Катосова, Л.П.КлюкИ-на, А.П.Батуро, Т.М.Сидорина // Тез. докл. ХУ Симпозиума социалистических стран по проблемам детской пульмонологии. - Киев, 1989. - С. 63-64.

35.

Заказ * 5-90 Г отпечатано « ПОРМ ' ва^ ^листах в экземплярах

Л-Н518 В печать 17.01.90 Изд. 5п Формат 60 х 84/16 Уч.-пзд. л. 2,03 Печ. л. 3,0 Тираж 120 экз.