МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

Холодок, Галина Николаевна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
ВАК РФ 03.02.03, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ"

На правах рукописи

ХОЛОДОК Галина Николаевна

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

03.02.03 микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

0-4 ОКТ. 2012

Москва 2012

005052757

Работа выполнена в Хабаровском филиале Федерального государственного бюджетного учреждения «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» Сибирского отделения РАМН - Научно-исследовательском институте охраны материнства и детства

Научные консультанты: Катосова Любовь Кирилловна

Козлов Владимир Кириллович

Официальные оппоненты: Грубер Ирина Мироновна

Козлов Роман Сергеевич

Беседнова Наталья Николаевна

доктор биологических наук, профессор, ФГБУ «Научного центра здоровья детей» РАМН, заведующая лабораторией микробиологии доктор медицинских наук, профессор, чл.-корр. РАМН, ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства, директор

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАМН, заведующая лабораторией экспериментальной микробиологии доктор медицинских наук, профессор, «НИИ антимикробной химиотерапии» ГБОУ ВПО СГМА Мин-соцразвития РФ, директор Академик РАМН, доктор медицинских наук, ФГБУ «НИИ эпидемиологии и микробиологии» СО РАМН, главный научный сотрудник лаборатории иммунологии

Ведущая организация:

ФБУН «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского», Роспотребнадзора

Защита диссертации состоится « м » < 2012 г. в jh часов

на заседании диссертационного совета Д 212. 203.05 в ФГБОУ ВПО РУДН по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, дом 8

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО РУДН по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, дом 6

Автореферат диссертации разослан «

» «

» 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук, доцент

Гигани О. Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Внеболышчные пневмонии, несмотря на высокую эффективность лечения антибактериальными препаратами, остаются в ряду важнейших заболеваний (Е.В. Коршунова, 2008; А.Е. Платонов и соавт.,2009; В.К. Таточен-ко, 2010; D.M Gray, et al.,2010; В. IvrYdy, 2010; S.Tardio, 2009). К тому же правильный диагноз пневмонии устанавливается у 1/3 больных, у остальных (около 1 млн.) пневмония своевременно не распознается и соответствующее лечение не проводится (Л.И. Дворецкий, 2006; JI.B. Козлова, 2003).

Болезни органов дыхания у детей в Хабаровском крае занимают более половины (52,37%) всей детской заболеваемости (МИАЦ МЗ Хабаровского края, 2012) и превышают аналогичный показатель в Российской Федерации. За последние 3 года заболеваемость острыми пневмониями выросла в 1,3 раза - с 12,2 до 16,4 на 1000 детей до 14 лет (4-15 случаев на 1000 в среднем по России, В.К. Таточенко, 2006, 2010).

В организации пульмонологической помощи в России наиболее слабым звеном является этиологическая верификация возбудителя (JI.K. Катосова, 2009; Р.С. Козлов, 2010; В.К. Таточенко, 2006). Уровень этиологической диагностики бронхолегочных заболеваний у детей, необходимый для мониторинга пневмотропных возбудителей, оценки их резистентности к антимикробным препаратам в Хабаровском крае недостаточен. Характер клинического течения пневмонии у детей обусловлен как фоновым состоянием организма ребенка, так и свойствами возбудителей (Р.С. Козлов, 2010; Г.А. Самсы-гина, 2002, 2006; В.К. Таточенко, 2009; V.C. Antao et al.,2009; L.H. Arp, 1988). Основные возбудители внеболышчной пневмонии у детей относятся к условно-патогенным видам, транзиторно колонизирующим носоглотку в составе микробиоценоза дыхательных путей, что затрудняет оценку их этиологического значения (JI.K. Катосова, 2009).

Микробиоценоз верхних дыхательных путей, как составная часть мик-робиоты макроорганизма, представляет собой «орган», активно участвующий, как в защите, так и в формировании патологического процесса в легких (В. А. Гриценко и соавт., 2009; А. И. Смолягин и соавт., 2009). Наиболее значимую роль в формировании гомеостаза верхних дыхательных путей и поддержания колонизационной резистентности играют биотопы полости зева и носа (К. И. Савицкая, 1992, 2001). У детей микробиоценоз биотопа верхних дыхательных путей изучен недостаточно (Е. В. Беляева и соавт., 2010; А. П. Батуро, 2006; Е. П. Калистратова, 2005; В. В. Тец и соавт., 2005; А. А. Шарифулина., 2007).

Состав и свойства микробиоты дыхательных путей у детей Хабаровского края, характер нарушений микробиоценоза и связь с респираторной заболеваемостью мало изучены, локальные фенотипы основных возбудителей пневмонии Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae ранее не оценивались, некоторые факторы патогенности потенциальных возбудителей пневмонии не изучались.

В патогенезе любой инфекции важнейшим этапом является колонизация биотопов человека патогенными и условно-патогенными микроорганизмами (Ю. В. Езепчук 1977, 1985; Н. Н. Костюкова 1989; C.01d,1985). Анализ носоглоточного носительства условно-патогенных микроорганизмов, обладающих инвазивными свойствами, необходим для разработки методов профилактики заболеваний. Носоглоточное носительство S.pneimoniae и Н.influenzae представляет высокий риск развития пневмонии у детей. Резистентность к антимикробным препаратам и фенотипические характеристики основных пневмопатогенов в Дальневосточном регионе проанализированы преимущественно у взрослых (О. В. Молчанова, 2008; А. В. Мартынова, В. Б. Туркутюков, 2005).

До настоящего времени актуальным является изучение иммунного ответа у детей на развитие внебольничной пневмонии, от состояния которого, в значительной степени, зависит течение заболевания, а характер иммунологических сдвигов во многом определяется возбудителем и его свойствами (Е.Г. Чурина и соавт., 2010; Т.Ф. Боровская и соавт., 2009; JI.K. Катосова, 1990). В Хабаровском крае не стандартизован алгоритм антимикробной терапии вне-больничной пневмонии у детей, учитывающий региональные уровни резистентности штаммов возбудителей пневмонии.

Концепция данного исследования заключается в разработке методологии прогноза этиологии пневмоний у детей в ранние сроки заболевания, до получения результатов бактериологического исследования, основанной на оценке динамичной биосистемы «микробиоценоз — макроорганизм», что способствует своевременному назначению этиотропной антимикробной терапии и повышает вероятность благоприятного исхода заболевания. Учитывая вышеизложенное, нами поставлена цель и задачи ее реализации.

Цель: Повысить эффективность этиологической диагностики внебольнич-ных пневмоний у детей на основании комплексной оценки микробиоценоза респираторного тракта, фенотипических свойств пневмотропных микроорганизмов, показателей иммунитета и клинических симптомов заболевания.

Задачи исследования:

1. Выявить структуру, качественные и количественные характеристики микробиоты респираторного тракта, ее роль в формировании колонизационной резистентности макроорганизма, уровень носоглоточного носительства пневмотропных микроорганизмов у детей.

2. Изучить фенотипы и факторы патогенности штаммов S. pneumoniae и H.influenzae, других пневмотропных микроорганизмов, изолированных от носителей и детей с пневмонией.

3. Выявить уровни резистентности к антимикробным препаратам штаммов основных пневмотропных микроорганизмов, циркулирующих в популяции детей Хабаровского края.

4. Определить микробный состав трахеального аспирата и установить роль пневмотропных микроорганизмов и вирусных агентов в этиологии вне-больничной пневмонии у детей Хабаровского края.

5. Оценить клиническое течение внебольничной пневмонии, ассоциированной с выявлением Б.рпеитотае, ЕШегоЬаМепасеае, респираторных вирусов у детей Хабаровского края, разработать схему этиологической диагностики пневмоний и региональный алгоритм антибактериальной терапии внеболь-ничных пневмоний на основе анализа комплекса бактериологических, иммунологических и клинических показателей.

Научная новизна исследования:

1. Установлено дефицитное состояние микробиоценоза слизистой оболочки верхних дыхательных путей у детей, проживающих в Хабаровском крае. Спектр и закономерности распределения индигенной флоры в биотопе согласуются с данными, полученными в других регионах России, но отличаются снижением естественной колонизации и избыточным уровнем носоглоточного носительства условно-патогенных и пневмотропных микроорганизмов.

2. Доказана циркуляция оптохин-резистентного фенотипа клинически значимых штаммов Б.рпеитотае и выделенных при бактерионосительстве из носоглотки детей.

3. Определен региональный спектр и преобладающие серологические варианты Б.рпеитотае, циркулирующие в популяции детей среди носителей и больных пневмонией.

4. Выявлены фенотипы и преобладающие биоварианты Н. 1п/1иепгае, циркулирующие в популяции детей Хабаровского края среди носителей и больных пневмонией.

5. Доказано наличие факторов патогенности условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав микробиоценоза верхних дыхательных путей что обеспечивает их персистентный потенциал и колонизационное преимущество перед другими пневмопатогенами.

6. Выявлены региональные показатели резистентности Б.рпеитотае к антимикробным препаратам, отличающиеся более высокими уровнями от аналогичных данных в западных регионах России.

7. Определен ведущий возбудитель внебольничной пневмонии у детей -Б.рпеитотае, это совпадает с результатами исследований в России и в мире, но специфичными являются варианты его ко-инфекции с другими пневмопатогенами и вирусами, влияющие на современное течение пневмонии у детей.

8. Выявлен спектр респираторных вирусов, в том числе вируса гриппа А(НШ1) .ш7, циркулирующих в эпидемические периоды 2009 - 2011 гг. и показана их изменчивость в течение эпидемического сезона.

9. Установлена связь клинических симптомов современного течения внебольничной пневмонии, вызываемой пневмококками и грамотрицательными микроорганизмами (энтеробактериями), с биологическими свойствами возбудителей и региональными особенностями преморбидного состояния детей,

обусловленного истощением адаптационных резервов иммунокомпетентных клеток крови.

10. Разработаны алгоритм прогноза этиологии и схема антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей, основанные на региональных показателях резистентности пневмотропных возбудителей.

Практическое значение полученных результатов.

Проведен комплексный микробиологический, иммунологический и клинический анализ состояния системы «микро-макроорганизм» и ее оценка в период функционального равновесия микробиоты носоглотки и дисбаланса с развитием воспалительного бронхолегочного процесса (внебольничная пневмония) у детей.

Использование оценки состояния микробиоценоза носоглотки у детей с определением доминирующих микроорганизмов, выявлением дисбиоценоза за счет колонизации условно-патогенными грамотрицательными транзиторными бактериями - кишечной палочкой, неферментирующими бактериями, позволяет обоснованно проводить коррекцию биоценоза, что снижает риск развития пневмонии.

Показанное в исследовании доминирование пула стафилококков в мик-робиоте носоглотки у детей коррелирует с ее стабилизированным состоянием, что не требует активной элиминации этого условно-патогенного возбудителя при отсутствии декомпенсированной патологии носоглотки. Штаммы МЯБА подлежат эрадикации в случае угрозы развития госпитальной инфекции.

Применение алгоритмов выделения и идентификации пневмопатогенов в бактериологических лабораториях повышает качество бактериологических исследований и этиологической верификации пневмоний.

Выявленный спектр серологических вариантов Б.рпеитотае позволяет обоснованно рекомендовать вакцинацию детей с раннего возраста вакциной РСУ-13, одобренной в Европе и США, и зарегистрированной в России, перекрывающей региональный спектр на 69%.

Использование рекомендуемой схемы антимикробного лечения, с учетом региональных данных о резистентности пневмопатогенов, дает возможность проводить обоснованное назначение эмпирической терапии, уменьшить риск распространения и циркуляции в регионе резистентных штаммов микроорганизмов, улучшить качество лечения, снизить риск развития осложнений и повысить эффективность терапии внебольничной пневмонии у детей.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Результаты работы стали основой для выпуска ряда документов, применяющихся в практическом здравоохранении:

- Методические рекомендации «Микробиологическая диагностика неспецифических воспалительных заболеваний органов дыхания у детей», Хабаровск, 2004.

- Информационное письмо «Современные питательные среды для культивирования и идентификации пневмококка и гемофильной палочки», Хабаровск, 2007.

- Пособие для врачей «Культуральные свойства клинически значимых микроорганизмов», Хабаровск, 2007.

- Методические рекомендации «Этиологическая верификация неспецифических воспалительных заболеваний органов дыхания у детей», Хабаровск, 2008.

- Методические рекомендации «Резистентность микроорганизмов в Хабаровском крае и алгоритм антимикробной терапии внебольничных пневмоний у детей», Хабаровск, 2011.

- Патент: «Способ культивирования бактерий рода ЬерШпсЫа - резидентов микрофлоры полости рта», № 2441908 С 2, 18.03.2010

- Утверждено 6 рационализаторских предложений.

Полученные результаты использованы в лабораторной и клинической практике НИИ охраны материнства и детства, работе бактериологических лабораторий г. Хабаровска, г. Комсомольска-на-Амуре, г. Благовещенска, Якутии, что позволило совершенствовать диагностику и качество этиологической диагностики пневмоний у детей и взрослых.

Результаты научно-исследовательской работы внедрены в работу государственных учреждений здравоохранения Хабаровского края: ГУЗ "Детская краевая клиническая больница", ГУЗ "Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.И.Сергеева", ГУЗ "Перинатальный центр", ГОУ ДПО "Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения" МЗ ХК, Центра 1029 Госсанэпиднадзора Минобороны РФ, ФГУ «301 ОВГК ДВО» Минобороны РФ; лечебные учреждения Дальнего Востока: МУЗ «ДГКБ» г. Благовещенска, Федеральной службы Роспотребнадзора РФ ФГУЗ «ЦГ и Э» Амурской области, Якутского Научного центра КМП СО РАМН.

Результаты представленной работы внедрены в учебный процесс кафедр педиатрии, микробиологии, вирусологии и иммунологии ДВГМУ, кафедры микробиологии Амурской государственной медицинской академии. Результаты исследовательской работы включены в программу обучения на циклах усовершенствования врачей-бактериологов и врачей-ординаторов на ФПК и ППС ДВГМУ, обучения специалистов здравоохранения на циклах обучения в ГОУ ДПО "Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения" МЗ Хабаровского края, в качестве лекционного и дополнительного учебно-методического материала.

По результатам исследований прочитан цикл лекций врачам бактериологам, педиатрам и отоларингологам ГУЗ Хабаровского края.

Основные положения, выносимые на защиту.

мами и увеличении пула пневмотропных условно-патогенных микроорганизмов с измененными фенотипами: повышенными индексами адгезивной и антилизоцимной активности, активацией собственной бактерицидной активности и увеличенными показателями резистентности к антимикробным препаратам, обеспечивающими их персистенцию в микробиоте носоглотки.

2. Высокий уровень носоглоточного носительства S. pneumoniae (36 -50%), H.influenzae (48,7%), Н.influenzae серотипа b (Hib) (до 5,6%), циркуляция инвазивных серологических вариантов S.pneumoniae (1 серотипа), H.influenzae (I и II некапсульных биотипов) и Hib в популяции детей Хабаровского края определяют показания для вакцинации детей против этих инфекций.

3. Носоглоточное носительство S.aureus, достигающее 50% и более (из них MRSA - 40%) представляет часть современного стабилизированного состава микробиоты респираторного тракта у детей, препятствует колонизации грамотрицательной микрофлорой и не требует активной эрадикации (за исключением MRSA), при отсутствии инфекций носоглотки, нуждающихся в санации.

4. Факторы патогенности E.coli и K.pneumoniae, S.aureus, P.aeruginosa и Acinetobacter spp. (антиинтерфероновая, антилизоцимная и собственная бактерицидная активность) обеспечивают в сочетании с известными факторами агрессии их колонизационное преимущество перед другими пневмопатоге-нами.

5. Фенотипы S.pneumoniae, H.influenzae и других условно-патогенных микроорганизмов, циркулирующих в популяции детей, оказывают влияние как на уровень диагностики (выявление атипичных штаммов), так и на клиническое течение и эффективность антибактериального лечения внебольнич-ных пневмоний (серологические и биоварианты, резистентность к антимикробным препаратам).

6. Преобладающее количество выделенных штаммов S. pneumoniae (75%) - чувствительны к пенициллину. Значения МПК50 пенициллина (0,03 мг/л) находится в зоне чувствительности, МПК90 (0,5мг/л) - в зоне умеренной чувствительности. Однако, высокий суммарный пороговый уровень резистентности изолятов S. pneumoniae к пенициллину(25%) и повышенный - к макролидам (13-15%) свидетельствуют о неблагоприятной тенденции, связанной с распространением резистентных штаммов в популяции детского населения г. Хабаровска.

7. Основным этиологическим агентом внебольничной пневмонии у детей является S. pneumoniae, составляющий 65,9% спектре возбудителей, изолированных из трахеального аспирата. Его ко-инфекция с M.pneumoniae, NTHi, М. catarrhalis, Enterobacteriaceae изменяет клиническое течение внебольничной пневмонии, обусловливая нетипичный гипореактивный тип заболевания. Hib занимает 0,97% в структуре возбудителей пневмонии. У детей первого года жизни спектр возбудителей пневмонии характеризуется увеличением доли энтеробактерий, преимущественно E.coli.

8. Симптомы клинического течения пневмонии у детей, сопровождающиеся выделением из бронхиального содержимого Б.рпеитотае либо энтеробактерий (Е.соИ, К.рпеитотаё) в диагностических титрах (>^5-6 КОЕ/мл) и/или вариантами их комбинаций, достоверно различаются, что позволяет считать их обнаружение в данных титрах этиологически значимым.

9. Внебольничные пневмонии у детей, перенесших грипп А(НШ1)$\у1, в 90% случаев протекают с умеренно выраженной интоксикацией в среднетяжелой, не осложненной форме, имеют типичные признаки бактериальной, клинически сходной с пневмококковой пневмонией и благоприятный исход в среднем на 14 день лечения в стационаре.

10. Комплексная оценка различных параметров микробиоценоза дыхательных путей (дисбиоза, носительства условных патогенов, фенотипов возбудителей), эпидемического окружения и плотности контактов, уровня им-мунокомпрометированности ребенка, клинических симптомов на донозоло-гическом уровне и в дебюте заболевания пневмонией позволяют прогнозировать этиологию пневмонии до получения результатов бактериологического исследования и применять соответствующую предполагаемому возбудителю стартовую антибактериальную терапию.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Научно-практический конференции «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии» (Биробиджан, 2000); Научно-практической конференции «Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2003); Региональной научно-практической конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 2004); Научно-практической конференции «Здоровье коренных и малочисленных народов Севера Дальнего Востока» (Тында, 2004); Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе» (Хабаровск, 2006); II Съезде пульмонологов Дальнего Востока (Благовещенск, 2007); Региональной научно-практической конференции с международным участием « Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей коренного населения на современном этапе» (Хабаровск, 2007); Научном обществе микробиологов и эпидемиологов (Хабаровск, 2007-2011); заседании ПРОБЛЕМНОЙ комиссии РАМН (представление программы НИР Владивосток, 2007); Научно- практической конференции «Фундаментальные аспекты оценки фетоплацентарной недостаточности при вирусных заболеваниях во время беременности» (Благовещенск, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона» (Хабаровск, 2008); Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе» (Хабаровск, 2009); XVI конференции «Развитие медицинской реаби-

литации на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2009); I Съезде педиатров Дальнего Востока (Хабаровск, 2010); IV Региональной научно- практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии на Дальнем Востоке Российской Федерации» (Хабаровск, 2010).; VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика 2010» (Москва, 2010); IV Съезде Пульмонологов Дальнего Восток (Благовещенск, 2011); XVII Международном Симпозиуме по гнотобио-логии (ISG) и XXXIV Конгрессе ассоциации микробной экологии и патологии (SOMED) (Yokohama, Japan, 2011); XXXV Международном конгрессе SOMED (Valencia, Spain, 2012); XIV Международном конгрессе МАКМАХ по антимикробной терапии (Москва, 2012), II съезде педиатров Дальнего Востока (Хабаровск, 2012).

Исследования проведены в рамках НИР НИИ ОМИД СО РАМН №012 «Региональные особенности распространенности, клинико-морфологические и иммунные аспекты неспецифических воспалительных заболеваний легких у детей. Пути оптимизации патогенетического лечения» № РК 01.2.00 107797 и темы НИР № 021 « Молекулярно-клеточные механизмы нарушения функций иммунной системы и органов-мишеней у детей с бронхолегочной патологией» № РК 0120.0 804658.

Результаты диссертационного исследования обсуждены на заседаниях медицинских обществ - бактериологов (2005-2011), педиатров (2005-, 2011г.), отоларингологов (2009) г. Хабаровска; расширенном заседании Ученого Совета НИИ ОМИД, с участием кафедр микробиологии и педиатрии ДВГМУ, лаборатории микробиологии ХНИИЭМ г. Хабаровска 15 декабря 2011 года. Протокол и заключение расширенного заседания Ученого Совета НИИ ОМИД от 15.12.2011г.

Личный вклад автора. Лично автором проведены выделение, идентификация, био - и серотипирование микроорганизмов, оценка чувствительности к антибиотикам штаммов S.pneumoniae, Н.influenzae и других микроорганизмов. Автором проведены все эксперименты по определению факторов пато-генности, анализ клинического течения пневмоний, разработка, заполнение и анализ баз данных в компьютерном варианте. Лично автором выполнены все методы статистической обработки, подготовлены публикации, рационализаторские предложения. Доля участия в накоплении материала составляет 85%, в обобщении материала - до 100%.

Публикации: По теме настоящей диссертации опубликовано 82 научных печатных работы, в том числе 28 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 5 методических пособий. Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 304 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 35 таблицами и 48 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, общих выводов, рекомендаций для внедрения результатов работы в медицинскую науку и практику здравоохранения, учебный процесс. Список литературы содержит 390 источников, из которых 201 отечественных и 189 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Биоценоз носоглотки исследовали с определением доминирующих типов микробиоты у детей с хроническим тонзиллитом в фазе ремиссии (п=236), с соматической неинфекционной патологией без признаков носоглоточной и бронхолегочной патологии (п=135), с острым ринофарингитом (п=132), часто болеющих детей (п=67), с внебольничной пневмонией(п=64), с атопией в фазе ремиссии (п=63), с вторичными иммунодефицитными состояниями (п=18).

Носоглоточное носительство S.pneittnoniae и Н.influenzae изучали у 365 детей (178 здоровых детей, 132 - часто болеющих, 45 - с пневмонией и 10 - с соматическими заболеваниями без признаков респираторной патологии). Группу практически здоровых составили дети из детского сада (п=78), школьники (п=94) и неорганизованные дети из сельского района (п=6). В группу часто болеющих детей включены дети раннего возраста из закрытого детского коллектива - дома ребенка (п=132).

Этиологическую верификацию диагноза проводили у 973 детей с рентгенологически подтвержденным диагнозом внебольничной пневмонии, госпитализированных в клинику НИИ ОМИД в период с 2000 по 2011 гг.

Анализировали свойства основных возбудителей бронхолегочных заболеваний: S.pneumoniae и H.influenzae, условно-патогенных микроорганизмов, вызывающих воспалительные заболевания органов дыхания у детей -E.coli, К. pneumoniae, других микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, родов Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., бактерий кокковой группы -S.aureus, M.catarrhalis , S.pyogenes, S.agalactiae. Изучали их тинкториальные, фенотипические свойства и факторы патогенности. Атипичные возбудители M.pneumoniae, C.pneumoniae, С.trachomatis выявляли у 359 детей с патологией органов дыхания.

Отделяемое носоглотки у 318 детей с внебольничной пневмонией исследовали на наличие респираторных вирусов: гриппа A/HlNl/swl/, А/Брисбен/10/0 7/H1N1/, А/Брисбсн/1 0/0 7/II3N2/, А/Ленинград/549/80/Н2И2/, В/Астрахань/О 1/07/, PC-вируса, вирусов парагриппа 1-3 типов, аденовируса, метапневмовируса, бокавируса, риновирусов.

Клиническую характеристику пневмоний анализировали у 217 детей, в группах с верифицированными возбудителями.

Этиологическую верификацию пневмоний проводили бактериологическими методами по классической методике (Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.1985) и модифицированным нами полуколичественным методом секторных посевов (Методические рекомендации, 2008). Исследовали трахеаль-ный аспират и/или бронхоальвеолярные смывы. В качестве метода экспресс диагностики при пневмонии перед посевом применяли оценку качества и информативности мазка трахеального аспирата, окрашенного по Граму (E.H. Гугуцидзе, М.Н., Зубков,1998,2004,2005).

Количество микроорганизмов определяли в 1 г. исследуемого материала, выражали в десятичных логарифмах (lg КОЕ/мл). Для бактериологического

посева использовали сертифицированные питательные среды и реактивы отечественного производства: НПО «Микроген» (Махачкала, Пермь, Ставрополь), ГУП «Оболенский биотехнологический центр», ОАО «Биомед» (с. Петрово-Дальнее), НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, ГНИИСК им. JI.A. Тарасевича и иностранного: Колумбия агар, Трипказо-соевый агар, основу кровяного агара («БиоМерье», «БиоРаД», Франция; «ХайМедиа», Индия), с добавлением отмытых 3-х кратно эритроцитов человека, инактивированной лошадиной сыворотки, ростовых факторов. Для идентификации S.pneumoniae применяли тест с 10% дезоксихолатом натрия, тест чувствительности к оптохину (диски с оптохином ООО «БиоМерье», Франция) и метод латекс агглютинации с помощью наборов Slidex meningo-kit («БиоМерье», Франция), Pastorex meningitidis S.pneumoniae («БиоРад», Франция). Для дифференциации штаммов S.pneumoniae, устойчивых к оптохину, с зеленящими видами стрептококков использовали модифицированный нами метод изучения микроколоний с применением ядерных фильтров (Рац предложение № 1558 от 30.03.91 «Способ идентификации пневмококков»). Для биохимической идентификации и биотипирования Н.influenzae использовали коммерческие тест-системы ID API NH («БиоМерье», Франция). Идентификацию энтеробактерий проводили с использованием тест-систем Enterotest 16 «ЛАХЕМА», Чехия).

Чувствительность к антибиотикам исследовали диско-диффузионным методом согласно МУК 4.2.1890-04 с использованием агара Мюллера-Хинтона («БиоРад», Франция; «ХайМедиа», Индия) и дисков, нагруженных антибиотиками (производитель «ХайМедиа», Индия). Учет и интерпретацию размеров зоны ингибиции роста исследуемого микроорганизма вокруг диска с антибиотиком (в мм) проводили согласно международному стандарту CLSI. Методом серийных разведений тестировано 68 штаммов S.pneumoniae к 22 антимикробным препаратам с определением МПК, МПК50, МПК90, диапазона МПК. Исследования проводили в рамках многоцентрового проекта ПеГАС I-III.

Для выявления метициллин-резистентного S. aureus (MRSA) использовали скрининговый метод определения чувствительности к оксациллину (1мкг). Бета-лактамазу определяли хроматографическим методом дисков с нитроцефином (BBL, «БиоРад», Франция) и йодометрическим методом (Е. П. Сиволодский, 1980.).

У основных возбудителей и носоглоточных изолятов определяли адгезивную активность (по методу В. И. Брилес с соавт.,1986) и факторы пато-генности: антиинтерфероновую (по методу О.В. Бухарина с соавт.,1990), ан-тилизоцимную (по методу О. В. Бухарина и соавт., 1984) и собственную антагонистическую активность бактерий (методом отсроченного антагонизма (рационализаторские предложения № 2641, 2642, 2643).

Детекцию ДНК/РНК респираторных вирусов проводили методом ПЦР с гибридизационно-флюоресцентной детекцией в режиме реального времени на приборе Rotor-Gene -6000 (Corbett Research) с применением диагностических систем ООО «ИнтерЛабСервис». Для определения генома пневмотроп-ных возбудителей методом ПЦР применяли диагностические наборы «Ам-

плисенс» (ООО «ИнтерЛабСервис», Москва). Детекцию продуктов амплификации проводили методом горизонтального электрофореза в 2% агарозном геле. Учёт реакции проводили в УФ-трансиллюминаторе, фотографировали и обрабатывали через ПК с помощью программы Gellmager.

Серологическое типирование S.pneumoniae проводили методом агглютинации на стекле антипневмококковыми поливалентными и моновалентными сыворотками (НИИВС им. И.И. Мечникова). Для серологического подтверждения вида Hib применяли метод латекс-агглютинации реактивами Pastorex meningitidis H.inflnenzae («БиоРаД», Франция).

Наличие антител к высоко патогенному вирусу гриппа A/HlNl/swl, к эпидемическим эталонным штаммам вирусов гриппа А/HINI/ Брисбен, A/H2N2/ Ленинград, A/H3N2/ Брисбен, гриппа В Астрахань, а также к вирусу парагриппа 1,2 и 3 типов определяли в парных сыворотках. Учитывали 4-х кратный прирост титров антител (к вирусу гриппа и парагриппа - в РТГА, аденовирусу - в РСК). Использовали тест-системы ООО «Предприятие по производству диагностических препаратов» НИИ гриппа, г. Санкт-Петербург.

Состояние местного иммунитета изучали по содержанию slgA и активности лизоцима слюны. Количественное содержание slgA в слюне определяли с использованием «сэндвич»-варианта твердофазного иммуноферментно-го анализа (ООО «Хема», Москва). Лизоцим слюны в % активности устанавливали фотонефелометрическим методом (по Дорофейчук В. Г., 1968) в модификации П.Г. Сторожук (2001). Идентификацию мембранных маркеров различных клонов Т - лимфоидных популяций осуществляли с применением панели моноклональных антител ("Becton Dickinson") на проточном цито-метре FACSCalibur ("Becton Dickinson"). Уровень ЦИК в сыворотке крови устанавливали стандартным нефелометрическим методом селективной преципитации полиэтиленгликолем. Для изучения функциональной активности нейтрофилов исследовали фагоцитарную функцию на модели поглощения частиц латекса, кислородзависимый метаболизм нейтрофилов - с помощью спонтанного и индуцированного НСТ-теста.

Для статистической оценки микробиоценоза применяли ряд индексов: Симпсона, Маргалефа, показателя Шеннона (энтропии), индексов Пиелу, Бергера-Паркера. Статистическую обработку полученных данных проводили методами описательной, параметрической и непараметрической статистики на персональном компьютере с использованием программы Statistica 6.0.

Во всех статистических оценках, проводимых в работе, в качестве нулевой гипотезы принималась гипотеза //„:Р X<Y =1/2, где - X случайная величина, распределенная как элементы первой выборки, a Y - второй. Первая выборка описывается набором т случайных величин Х1,Х1,...,Хт, имеющих одну и ту же функцию распределения Fx, а вторая выборка -набором п случайных величин , К2,..., , имеющих одну и ту же функцию распределения G (у). Эта проблема сводится к задаче о значимости расхож-

дения между выборочными значениями математических ожиданий тх и ту (равенстве математических ожиданий тх и ту). Тестирование такой гипотезы основано на нормальном распределении в случае большого объема выборок «>30 , и на распределении Стьюдента в случае малого объема выборок

Для длинных рядов наблюдения в эконометрике применяется уровень значимости а = 0.05, что соответствует доверительной вероятности Рл = 0.95. Граничное значение доверительного интервала в этом случае имеет

значение Ф =1.96, где Ф х - функция Лапласа. Для коротких рядов

наблюдения уровень значимости принимался равным от = 0.1, что соответствует доверительной вероятности Ра - 0.9 . Граничное значение доверитель-

ного интервала в этом случае имеет значение Ф =1.64 .Эти ограниче-

ния используются для всех статистических оценок в работе.

Все исследования осуществлялись с письменного и устного информированного согласия родителей и опекунов детей в соответствии с разрешением Этического комитета НИИ ОМИД (протоколы № 3 2005 г., №5 2006 г., № 2,4- 2007 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика микробиоценоза верхних дыхательных путей у детей

Изучение микробиоты респираторного тракта у детей показало, что микробиоценоз биотопа слизистой оболочки верхних дыхательных путей у детей Приамурья включает регламентированные индигенные виды микроорганизмов, транзиторные патогенные и условно-патогенные виды и качественно соответствует обычным показателям биоценоза носоглотки здорового человека. Всего из биотопа носоглотки выделено 1640 штаммов у 715 детей. По количеству изолированных штаммов микрофлора зева в 2,5 раза превышает микрофлору носа (табл.1).

Согласно установленным индексам доминирования видов микроорганизмов на эпителиоцитах слизистой оболочки носоглотки в составе индиген-ной флоры вегетируют преимущественно зеленящие стрептококки, непатогенные нейссерии, микрококки, коринебактерии, не гемолитические стрептококки. Преобладающие индигенные бактерии представлены видами Streptococcus а- haemolyticus spp.(gr.viridarts), доминирующих в эпитопе слизистой оболочки зева и S. epidermidis, составляющих основу микробиоты носа. Отмечено снижение количественного показателя - индекса доминирования основного рода микроорганизмов, формирующего нормальный биоценоз - рода Streptococcus до 28,78±1,12. В норме индекс доминирования стрептококков превышает 50. Эти изменения более выражены у иммунокомпрометирован-ных детей. Все виды индигенной микрофлоры вегетируют на слизистой обо-

«<30 .

лочке респираторного тракта верхних дыхательных путей в виде ассоциаций между индигенными и условно-патогенными видами.

Таблица 1

Индексы доминирования видов микроорганизмов Симпсона (IDS) в мик-робиоте носоглотки в популяции детей (абс./М±т)

Микробиота но- Микробиота по- Микробиота по-

Микроорганизмы соглотки лости зева лости носа

(виды, роды, семей- л = 1640 п = 1147 п = 493

ства) абс. абс. абс. а

IDS IDS IDS

S. viridans 285 17,38±0,94 260 22,67±1,24* 25 5,07±0,98* <0,001

S. anhaemolvticus 45 2,74±0,40 36 3,14±0,51 9 1,83±0,60 >0,05

S.ß-haemolyticus 76 4,63±0,51 72 6,28±0,72* 4 0,81±0,40* <0,001

S.pyogenes 40 2,44±0,38 39 3,40±0,54* 1 0,20±0,20* <0,001

S. agalactiae 2 0,12±0,07 2 0,17±0,12 0 0 >0,05

S.pneumoniae 24 1,46±0,29 10 0,87±0,27* 14 2,84±0,75* <0,05

Streptococcus spp. 472 28,78±1,12 419 36,53±1,42* 53 10,75±1,41* <0,001

Micrococcus spp. 97 5,91±0,58 70 6,10±0,71 27 5,48±1,02 >0,05

Neisseriae spp. 211 12,87±0,82 187 16,30±1,09* 24 4,87±0,97* <0,001

Corynebacterium spp. 96 5,85±0,57 50 4,36±0,60* 46 9,33±1,31* <0,001

S.epidermidis 240 14,63±0,87 48 4,18±0,59* 192 38,95±2,21* <0,001

S.saprophvticus 16 0,97±0,24 7 0,61±0,23* 9 1,83±0,60* <0,05

S. intermedins 4 0,24±0,12 1 0,09±0,09 3 0,61±0,35 >0,05

S.haemolvticus 1 0,06±0,06 0 0 1 0,20±0,20 >0,05

S.hvicus 6 0,37±0,15 6 0,52±0,21 0 0 <0,05

S. aureus 389 23,7±1,05 279 24,32±1,27 110 22,31±1,88 >0,05

Staphylococcus, spp. 656 40,0±1,21 341 29,73±1,35* 315 63,89±2,16* <0,001

H. influenzae 1 0,43±0,16 3 0,26±0,15 4 0,81±0,40 >0,05

H. parainfluenzae 1 0,06±0,06 1 0,09±0,09 0 0 >0,05

M.catarrchalis 5 0,30±0,14 3 0,26±0,15 2 0,41±0,29 >0,05

C.albicans 22 1,34±0,28 18 1,57±0,37 4 0,81±0,40 >0,05

Actinomyces spp. 7 0,43±0,16 6 0,52±0,21 1 0,20±0,20 >0,05

Acinetobacter spp. 11 0,67±0,20 8 0,69±0,25 3 0,61±0,35 >0,05

P. aeruginosa 2 0,12±0,09 2 0,17±0,12 0 0 >0,05

Lactobacillus spp. 10 0,61±0,19 8 0,69±0,25 2 0,41 ±0,29 >0,05

E.coli 14 0,85±0,23 14 1,22±0,32* 0 0 <0,001

K.oxvtoca 5 0,30±0,14 3 0,26±0,15 2 0,41 ±0,29 >0,05

¡(.pneumoniae 10 0,61 ±0,19 8 0,69±0,25 2 0,41±0,29 >0,05

K.ozaenae 2 0,12±0,09 1 0,09±0,09 1 0,20±0,20 >0,05

K. rhinoscleromatis 1 0,06±0,06 1 0,09±0,09 0 0 >0,05

E.cloaceae 7 0,43±0,16 4 0,35±0,17 3 0,61±0,35 >0,05

C.diversus 1 0,06±0,06 0 0 1 0,20±0,20 >0,05

Enterobacteriaceae 40 2,44±0,38 31 2,70±0,48 9 1,83±0,60 >0,05

Bacillus spp 3 0,18±0, 1 0 0 3 0,61±0,35 >0,05

Примечание: * - достоверные различия между средними показателями IDS полости носа и зева

Вариабельность (33 варианта) и многокомпонентность (до 5 видов) ассоциаций преобладает в биоценозе зева. Среди 3-х компонентных ассоциаций в

зеве лишь 9 (27,3%) представлены ассоциациями индигенной микрофлоры, а 24 (12,1%) включали патогены и условно-патогенные бактерии.

Соотношение и доминирование грамположительных и грамотрицатель-ных микроорганизмов соответствует типичному состоянию микробиоценоза носоглотки человека с преобладанием родов нейссерий и стрептококков в зеве и стафилококков и нейссерий в полости носа, что закономерно для поддержания колонизационной резистентности дыхательных путей. В то же время было установлено, что микробиота эпитопов слизистой оболочки зева и полости носа отличается качественно и количественно. Было показано различие доминирования отдельных групп микроорганизмов в биотопах слизистой оболочки носа и зева.

Среди условно-патогенных транзиторных видов микроорганизмов доминирует S. aureus, нетипично колонизирующий эпителиоциты слизистой биотопа зева с высоким индексом Симпсона (24,3) и типичный биотоп носа (22,3). Следовательно, стафилококки у детей доминируют среди всех других видов бактерий и определяют основной тип микробиоты. Вместе с тем определено, что для микробиоты полости носа большое значение приобретает колонизация эпителиоцитов грамотрицательными микроорганизмами. При этом разнообразие родов и видов бактерий в составе микробиоценоза полости носа выше у грамположительных бактерий.

Показатели биоценоза носоглотки отличались в возрастных группах детей. Естественная колонизация имеет тенденцию к снижению во всех группах. Наименьшая ее частота установлена у детей в возрасте до 1 года (86,7%), затем с увеличением возраста она повышается (1-3 года - 97,8%, 3-7 лет - 96,1%), вновь снижаясь у школьников (88,5%). Условно-патогенные микроорганизмы напротив максимально колонизируют носоглотку детей первого года жизни (100%) и минимально дошкольников 3-7 лет (67,5%) и школьников (73,9%) (рис. 1).

88,5%

• И ндигенные

Рис. 1. Частота колонизации биотопа носоглотки индигенными, условно-патогенными и патогенными видами бактерий в возрастных группах детей (%).

В структуре индигенных видов микроорганизмов во всех возрастных группах существенных различий не установлено. Большинство составляют

100%

Ac I г.

¿-гг.

96,1%

Условно-патогенные —*—Патогенные

стрептококки (28-30%) наряду с эпидермальными стафилококками (20-26%). Тем не менее, зеленящие виды стрептококков у детей первого года жизни выявляли реже (15,6%) в сравнении с остальными группами детей: раннего возраста (25,2%), дошкольного (28,8%) и школьного (26,6%) (а=0,1057).

Условно-патогенные микроорганизмы в составе микробиоценоза носоглотки у детей первого года жизни представлены преимущественно гемолитическими видами стрептококков (42,2%) и S.aureus (20%), на 3 месте по частоте колонизации - Enterobacteriaceae (11,1%). С увеличением возраста детей происходит увеличение частоты вегетации стафилококка, уменьшение -стрептококков и энтеробактерий (соответственно 41,9%, 22,5% и 2,7% у школьников).

Таблица 2

Индексы доминирования и разнообразия видов основных родов микроорга-

низмов в биоценозах биотопов зева и носа у детей

Streptococcus spp. Staphylococcus spp. Enterobacteriaceae

Индексы Микробиота биотопов

Зев нос зев нос зев нос

Симпсона (IDS) 0,43 0,33 0,69 0,49 0,31 0,23

Маргалефа (d) 1,91 2,33 1,58 1,6 3,36 4,2

Шеннона (//') 1,15 1,28 0,61 0,83 1,42 1,52

Пиелу (е) 0,64 0,79 0,38 0,52 0,79 0,94

Бергера-Паркера( BP) 0,62 0,47 0,81 0,61 0,45 0,33

Число родов МО (S) 6 5 5 5 6 н 5

Общее количество микроорганизмов в составе эода(ДО

| 419 1 53 341 315 31 9

Количество изолятов каждого вида (л)

S. viridans 260 25

S. anhaemolvticus 36 9

S. Р -haemolvticus 72 4

S.pvogenes 39 1

S.agalactiae 2 0

S.pneumoniae 10 14

S.epidermidis 48 192

S. saprophvticus 7 9

S. intermedium 1 3

S.haemolyticus 0 1

S.hvicus 6 0

S. aureus 279 110

E.coli 14 0

K.oxvtoca 3 2

K.pneumoniae 8 2

K.ozaenae 1 1

K.rhinoscleromatis 1 0

E.cloaceae 4 3

C.diversus 0 1

Для оценки видов микроорганизмов, входящих в группы грамположи-тельных и грамотрицательных бактерий использовали показатель Шеннона (энтропии), учитывающий наиболее значимые и редкие виды бактерий, а также степень их участия в сообществе. В результате этого выявлены диспропорции и отклонения от нормальных показателей микробиоты носоглотки и доминирование ряда условно-патогенных видов семейства энтеробакте-рий (табл. 2).

Показатель Шеннона для микробиоты зева характеризует увеличение роли бактерий семейства Enterobacteriaceae с доминированием E.coli (высокий индекс Бергера Паркера - 0,45). В биотопе полости носа выявлены те же тенденции, то есть энтропия системы биоценоза носоглотки уменьшилась за счет увеличения колонизации биотопа энтеробактериями. Это является доказательством формирования дисбиоценоза верхних дыхательных путей, что закономерно сопровождается снижением колонизационной резистентности и увеличением риска возникновения патологии органов дыхания.

У детей Хабаровского края явления дисбиоценоза носоглотки сопровождаются высокими уровнями носительства пневмотропных микроорганизмов S.pneumoniae и Н.influenzae.

Исследование носоглоточного носительства пневмотропных микроорганизмов у 365 здоровых детей из детского сада, школьников, детей раннего возраста из закрытого детского коллектива (Дом ребенка), у детей в стационаре показало его высокие уровни и преобладание у детей с высокой плотностью контактов. Носоглоточное носительство S. pneumoniae достигает 3650% (рис.2). Выявленное у детей носительство S.pneumoniae составляло в Доме ребенка 36,3%, в детских садах г. Хабаровска и Хабаровского сельского района - 8,6%, в детском саду г. Комсомольска-на-Амуре - 12%. В стационаре у детей с соматическими заболеваниями в стадии ремиссии без признаков респираторной патологии уровень носительства S.pneumoniae составил 50%.

Рис. 2. Частота носоглоточного носительства Б.рпеитотае у детей Хабаровского края (%)

Частота носоглоточного носительства II.т]1иепгае составляет в среднем 48,2%, преобладает носительство некапсульных штаммов. Частота обна-

ружения Hib составляет 5,1% (12 штаммов у 235 обследованных детей). В 2-х детских садах была выявлена повышенная колонизация Hib - 36% (г. Хабаровск) и 16% (г. Комсомольск). У детей, госпитализированных с соматической патологией, носоглоточное носительство Н.influenzae определено в 50% случаев, капсульных штаммов не обнаруживали.

У детей из детских коллективов в 70% случаев выявлено носительство транзиторного условно-патогенного микроорганизма S. aureus, значительная часть вида принадлежала к штаммам MRSA (40%). У госпитализированных детей с пневмонией S. aureus колонизировали носоглотку в 40% случаев, но все штаммы идентифицированы как MRSA. Увеличение частоты носитель-ства в стационаре обусловлено концентрацией пациентов с нарушениями здоровья и более плотными контактами детей в закрытом коллективе. Методом ПЦР выявлен низкий уровень носительства безусловных патогенов М. pneumoniae и С. pneumoniae соответственно в 3,2 % и 2,1 % случаев.

Таким образом, у детей в Хабаровском крае установлены особенности микробиоценоза носоглотки, отличающиеся от данных исследователей в других регионах России (Е.П.Калистратова, 2005; Г.А. Самсыгина, 2006; Н.И. Урусова, 2006;) снижением естественной колонизации эпителиоцитов, увеличением носоглоточного носительства S.aureus и его метициллинрезистент-ных штаммов и дисбиоценозом, обусловленным колонизацией микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae с доминированием E.coli. Уровни носоглоточного носительства пневмопатогенов S. pneumoniae и II. influenzae соответствуют показателям других регионов (А. Г. Гайворонская, 2007;JI. К. Катосова, 2001; В. К. Таточенко, 2009). Особенностью, полученной в наших исследованиях, является высокая частота носоглоточного носительства инва-зивного штамма Н.influenzae серотипа b (в среднем 25,5%) в отдельных детских коллективах. Это свидетельствует об актуальности вакцинации детей дошкольного возраста вакциной «АктХиб».

Фенотипнческие свойства и факторы патогенности пневмотропных микроорганизмов, изолированных из трахеального аспирата у детей с патологией органов дыхания и у носителей

Выделение S. pneumoniae из различных локусов организма представляет определенные трудности из-за высокой прихотливости этого микроорганизма к условиям культивирования, наличием измененных фенотипов (А. В. Мартынова, 2005). Штаммы с вариабельностью чувствительности к оптохи-ну, ключевому признаку в идентификации пневмококка, нами выделялись в разные годы с частотой от 15% до 20% случаев, что соответствует уровню их регистрации в разных регионах мира (P.R. Cortes, 2008), в том числе, и в России (А. В. Мартынова, 2005).

Было установлено, что клинические и носоглоточные штаммы S. pneumoniae, циркулирующие в популяции детей, обладают фенотипом резистентности к оптохину, соответственно, в 9,5% и 15% случаев. У больных с хроническими заболеваниями органов дыхания достоверно чаще, чем при вне-больничной пневмонии, установлено выделение фенотипов пневмококка,

устойчивых к оптохину, соответственно в 18,2% и 7,4% случаев (а=0,023). Показано, что для идентификации оптохин-резистентных штаммов доступен простой и нетрудоемкий метод оценки микроколоний зеленящих стрептококков. Компактный характер микроколоний указывает на принадлежность к виду S. pneumoniae с прогностичностью 73%, цепочковый характер микроколоний в 100% отрицает S.pneumoniae (рацпредложение №1558 от 30.03.91). Методом ПЦР принадлежность испытуемых штаммов к виду S.pneumoniae подтверждена в 100% случаев.

Одним из значимых фенотипических признаков, определяющих вирулентность, инвазивность и резистентность к антимикробным препаратам S.pneumoniae, является его принадлежность к определенным серологическим вариантам. В популяции детей Хабаровского края выявлена циркуляция 8 се-ротипов S.pneumoniae (1,3, 4, 5, 8, 14, 25, 37) и 5 серогрупп (6, 9, 19, 15 и 23).

Было установлено, что преобладающие серологические варианты S.pneumoniae принадлежат серотипу 1 и серогруппам 19 и 6 (рис.3). Носоглоточные штаммы представлены только вышеуказанными серовариантами. Получено статистически значимое различие между частотой циркуляции клинических и носоглоточных штаммов пневмококка 19 серогруппы, чаще выявленной у носителей (а<0,005) и 1 серотипа, преобладающего у больных (а<0,05).

□ клинические □ носоглоточные

Серотилы t Серогруппы

Рис. 3. Частота и спектр серологических вариантов клинических и носоглоточных штаммов 5.рпеитотае (%).

Таким образом, пневмококк серотипа 1 можно отнести к инвазивным штаммам, что доказывает его этиологическое значение при пневмониях у детей, а 6 и 19 серогруппы тесно связаны с носоглоточным носительством

S.pneumoniae. Следовательно, отличительными особенностями серологического спектра штаммов S.pneumoniae, циркулирующих в региональной популяции детей, является значительная доля 1 серотипа (29%) среди клинических и носоглоточных штаммов, низкая частота циркуляции 9 (0,7%) инва-зивного сероварианта, циркулирующего в Приморье (В. Б. Туркутюков, А. В. Мартынова, 2008), отсутствие штаммов 12 серотипа, редкое обнаружение 5 серотипа, распространенного в южных областях бывшего СССР (г. Ташкент) (JI. К. Катосова и др. 1990). Все сероварианты, циркулирующие в Хабаровском крае, входят в состав пневмококковой вакцины «Пневмо-23», а 6 и 9 -вакцин «PCV 7, 10 и 13».

Оценка адгезивности бактерий показала, что носоглоточные штаммы S.pneumoniae в 100% случаев обладали высокой степенью адгезивной активности, определяющей эффективность колонизации, в отличие от клинических штаммов, у которых в 60% адгезивная активность не установлена. В 10% случаев выявляли клинические штаммы со средней степенью активности, принадлежащие к 6 и 19 серологическим группам и в 30% - с низкой, относящиеся к 6, 14 и 1 группам. Регистрация средней степени активности у 6 и 19 серогрупп выявляет причастность этих серотипов к носоглоточному носи-тельству.

Условно-патогенные штаммы грамотрицательных бактерий, изолированные из трахеального аспирата у детей с пневмонией, в 55% имеют низкие индексы адгезивности микроорганизмов (менее 2,5), что свидетельствует о деградации рецепторов адгезии, и могут быть расценены как этиологически значимые, инвазивные, полученные из нижних дыхательных путей. В 28% случаев выявлены высокие индексы адгезивности у клинических штаммов E.coli (7,36), P.mirabilis ( 14,6) и у P.aeruginosa (4,7). Данные виды бактерий расценивали как носоглоточные, контаминирующие трахеальный аспират и определяли как маркеры дисбиоценоза микробиоты дыхательных путей.

Установлено различие биохимических фенотипов носоглоточных и клинических штаммов H.influenzae. Носоглоточные штаммы в большинстве случаев принадлежат ко Н-му (30,3%), Ш-му и VIII-му биотипам (по 18%). Особенностью носоглоточных штаммов H.influenzae, циркулирующих в Хабаровском крае, является присутствие среди изолятов VIII, VII и IV биотипов, нетипичных для носителей. Не выявлено носоглоточное присутствие I биотипа, который относят к инвазивным штаммам, несмотря на высокую частоту обнаружения Hib у носителей в организованном коллективе.

Клинические штаммы H.influenzae отличаются разнообразием биотипов, более характерным для острой пневмонии (7 из 8 известных). 1-й биотип клинических штаммов H.influenzae, который относят к инвазивным вариантам (Т. М. Богданович и соавт.,2003), при острой пневмонии выявляли в 26,9% (7 из 26) случаев, при хронической патологии органов дыхания - в 42,8% (6 из 14).

в 99,8% - у штаммов Candida spp. (2,83 мкг/мл). У носоглоточных штаммов установлены более низкие уровни антилизоцимной активности: у 48% изоля-тов Candida spp. (1,03 мкг/мл), у 76% Streptococcus spp. (2,14 мкг/мл) и у 93% Staphylococcus spp. (0,93 мкг/мл), что свидетельствует об адаптации носоглоточных штаммов к условиям колонизации. Установлено отсутствие антилизоцимной активности у 40% штаммов грамотрицательных бактерий, изолированных из трахеального аспирата, что расходится с литературными данными о ее наличии у 90% грамотрицательных бактерий (О. В. Бухарин, 2005). Это указывает на носоглоточное происхождение значительной части штаммов, изолированных из трахеального аспирата у детей с пневмонией.

При испытании ряда культур мы отметили наличие зоны просветления вокруг отдельных штаммов при положительном тесте на наличие АЛА. На основании этого нами сделано предположение о выделении опытными штаммами собственного бактериального лизоцима или бактериоцинов, или продуктов их жизнедеятельности, ферментов, антагонистически влияющих на тест-культуру микрококка (рац. предложение № 2643 от 15.10.10). На этапе учета опыта вокруг испытуемого штамма микроорганизма мы наблюдали отсутствие роста тест-штамма вследствие подавления его роста бактериоци-нами опытного штамма (рис. 4).

Рис. 4. Зона отсутствия роста тест-штамма М. lyzodecticus ATSS 2635 вокруг испытуемого штамма в модифицированном опыте выявления собственной бактерицидной активности микроорганизмов.

Обнаружение феномена антиинтерфероновой активности в 67% случаев у бактерий E.coli и К.pneumoniae, изолированных из трахеального аспирата, указывает на их вероятную роль в качестве пневмотропного агента. Реже в качестве возбудителей можно признать P. aeruginosa и S. aureus, не обладающих антиинтерфероновой активностью.

Резистентность клинических и носоглоточных штаммов пневмот-ропных микроорганизмов

Одним из факторов защиты и выживания микроорганизма является его резистентность к антимикробным препаратам. Проведенные исследования показали, что у детей в г. Хабаровске и Хабаровском крае отмечается высокий уровень резистентности основных пневмотропных микроорганизмов, ассоциированных с пневмонией.

По результатам тестирования чувствительности 68 клинических штаммов S.pneumoniae суммарная частота выявления резистентных (7,4%) и умеренно резистентных (17,6%) к пенициллину клинических штаммов S. pneumoniae составила 25,0%, уровень резистентности к макролидам достигал 17,5%, что превышало данные по РФ в 2-3 раза.

Анализ распределения значений МПК пенициллина у S.pneumoniae показал наличие циркуляции трех субпопуляций пневмококка. Мода МПК пенициллина равна 0,03 мг/л, что превышает показатели диких штаммов пневмококка (0,015 мг/л) в 2 раза. Значение МПК50 (0,03 мг/л) находится в зоне чувствительности, МПК90 (0,5мг/л) - в зоне умеренной чувствительности (рис.5). Таким образом, преобладающая субпопуляция S. pneumoniae (75%) находится в зоне чувствительности к пенициллину. Амоксициллин активен против 94,4% штаммов. МПК50 (0,03 мг/л) и МПК90 (0,125мг/л) находятся в зоне чувствительности. МПК основных антимикробных препаратов в отношении S.pneumoniae соответствует общероссийским показателям, однако установлено превышение уровней суммарной устойчивости к ряду препаратов.

Пенициллин

47 Ч - 75% УР -17,6% Р - 7,4%

4 7 1 2 2 3 2

0,03 0,06 0.125 0.25 0,5 1 2 4 МПК

Рис. 5. Распределение МПК штаммов З.рпеитотае по значениям МПК пенициллина.

Чувствительность пневмококка к 14-, 15- и 16-членным макролидам установлена у 82,0 - 86,8% изолятов. Среди них наибольшая частота чувствительности выявлена к эритромицину (86,8%). МПК50 у всех 14-членных мак-ролидов составляет 0,03 мг/л и является наименьшей среди других макроли-дов. МПКэд эритромицина и кларитромицина составляют 2мг/л, и находятся в диапазоне резистентности, что отражает присутствие резистентных штаммов пневмококка во всей популяции изученных клинических изолятов.

Представители 16-членных макролидов - спирамицин, джозамицин и мидекамицин показали наибольшую частоту суммарной резистентности среди других макролидов: от 17,6 до 23,6%, преимущественно за счет резистентных штаммов. МПК50 спирамицина, джозамицина и мидекамицина составила 0,125 мг/л, что соответствует зоне чувствительности, МПК90 соответственно составила 32, 8 и 32 мг/л и находится в диапазоне резистентности. При сравнении МПК90 джозамицина (8 мг/л) и азитромицина (128 мг/л), преимущество первого очевидно. «Первенство» эритромицина связано с тем, что его редко применяют у детей, (табл. 4).

Таблица 4

Чувствительность клинических штаммов S.pneumoniae к антибиотикам

Антибиотик Ч' ур^ PJ МПК504 МПК903 Диапазон

% % % мг/л мг/л МПК мг/л

Пенициллин 75,0 17,6 7,4 0,03 0,5 0,03-4

Амоксициллин 94,4 5,6 0 0,03 0,125 0,03-4

Цефтриаксон 97,0 0 3,0 0,016 0,25 0,008-4

Цефиксим 83,3 5,6 11,1 0,25 4 0,06-64

Цефтибуген 10,3 35,3 54,4 4 64 0,25-256

Эритромицин 86,8 0 13,2 0,03 2 0,03-128

Азитромицин 80,5 4,5 15,0 0,03 128 0,03-128

Кларитромицин 82,0 3,0 15,0 0,03 2 0,03-128

Спирамицин 80,9 1,5 17,6 0,125 32 0,06-256

Джозамицин 76,4 5,9 17,7 0,125 8 0,03-64

Юшндамицин 82,4 0 17,6 0,03 128 0,03-128

Мидекамицин 82,4 0 17,6 0,125 32 0,06-256

Цнпрофлоксацин 100,0 0 0 0,5 1 0,25-2

Левофлоксацин 100,0 0 0 0,5 1 0,125-2

Эртапенем 100,0 0 0 0,015 0,125 0,015-1

Линезолид 100,0 0 0 0,5 0,5 0,06-1

Тетрациклин 60,3 2,9 36,8 0,125 32 0,125-64

Ко-тримоксазол 33,8 27,9 38,3 2 8 0,06-16

Хлорамфеникол 97,1 0 2,9 2 2 0,5-32

Ванкомицин 100,0 0 Я 0,25 0,5 0,03-0,5

Примечание: 'Ч - чувствительные штаммы, ^УР - умеренно резистентные штаммы, 3Р -резистентные штаммы; МПК50 - МПК в отношении 50% штаммов, МПК90 - МПК в отношении 90% штаммов.

Полирезистентностью, то есть устойчивостью к 3 и более классам антибиотиков, обладали 25 из 68 (36,8%) исследованных нами штаммов S. pneumoniae, частота выявления которых в период 2006 - 2009 гг. превышала общероссийские данные в 2,5 раза (11,8%). Важно отметить, что все зарегистрированные полирезистентные штаммы чувствительны в 100% случаев к левофлоксацину, эртапенему, линезолиду и ванкомицину.

Цефалоспорины 3 поколения, карбапенемы, респираторные фторхино-лоны и хлорамфеникол сохраняют свою активность в отношении всех пневмококков.

Кроме пневмококка были тестированы клинические штаммы Н.influenzae (п=82), S.aureus («=79), E.coli (п=74) и K.pneumoniae (п=21). Уровень резистентности Н.influenzae наиболее высок к ампициллину и составляет у NTHi 30,9%, E.coli резистентна к ампициллину в 73,0%. Продукция /i-лактамаз у NTHi, Е. coli и К. pneumoniae выявлена в 37,5%, 68,7% и 70,0% случаев соответственно. Штаммы БЛНАР E.coli и K.pneumoniae установлены в 18,5% и 23,8% соответственно.

Против стафилококков достаточно активны макролиды (83%), линкоми-цин (88%) и ванкомицин (100%), устойчивость к ампициллину составляет 70%. Активны в отношении большинства пневмотропных возбудителей це-фалоспорины 3 поколения, карбапенемы и респираторные фторхинолоны, хотя выявляются резистентные штаммы и к этим группам антибиотиков.

Этиология внебольничной пневмонии у детей Хабаровского края

Установлено, что пневмотропные микроорганизмы, циркулирующие в популяции детского населения с патологией органов дыхания г. Хабаровска и Хабаровского края, как и во всем мире, сохраняют свой основной спектр в течение последнего десятилетия.

У 306 из 811 (37,7%) детей с внебольничной пневмонией получены положительные высевы пневмотропных микроорганизмов в диагностических титрах (5-6 lg КОЕ/мл аспирата и более).

В этиологии внебольничной пневмонии у детей ведущее значение принадлежит S.pneumoniae. Частота выделения его из трахеального аспирата составляет 13,3% - 23% у детей первого года жизни, 51,8% - 65,9% у детей старше 1 года.

В монокультуре S. pneumoniae выделяли в 90% случаев. Ко-инфекция установлена в 10%, в 67% случаев она обусловлена ассоциациями S.pneumoniae с H.influenzae (32%), Enterobacteriaceae (25%), и M.catarrhalis (10%). В 33% случаев отмечено сочетание H.influenzae (NTHi и Hib) с Enterobacteriaceae и с Acinetobacter spp.

Согласно полученным результатам уровень ко-инфекции пневмококка с энтеробактериями превышает данные, указанные в литературе (В. К. Тато-ченко, 2006), и это согласуется с установленными нами нарушениями биоценоза носоглотки у детей Хабаровского края.

Частота выявления H.influenzae в среднем составляет 6,9% случаев преимущественно в составе ко-инфекций со 5. pneumoniae. Выявление штаммов Hib составило 0,4% случаев (5,6% от всех клинических штаммов H.influenzae). То есть, уровень его носоглоточного носительства превышает этиологический показатель, что свидетельствует о высоком риске инвазив-ной инфекции у детей Хабаровского края. Значимые различия в микробном спектре трахеального аспирата установлены у детей в зависимости от возраста: преобладание частоты выявления Enterobacteriaceae (64-56%) в первом и

реже во втором полугодии жизни, a S. pneumoniae и Н. influenzae после 1-го года (рис.6.).

а. В возрасте до бмесяцев

M.catarrh 2%

^influenzae S.pneumon

25%

Enferobacterjer iaceae 16%

S.aureus

S.pyogen

до 6 мес.

Kinfluenzae 10%

Spneumon 13%

Enterobacterieri асеае 64%

S.aureus 8%

P.aerug

Acinetobad 3%

S.aureus 13%

^influenzae 2%

M.catarrfis

P.aerug 2%

6-12 мес.

S.agalact 2%

S.pneumon 23%

Biterobacterieri aceae 56%

б. В возрасте от 6 до 12месяцев

в. В возрасте от 1года до 3 лет

г. В возрасте от 3 до 7лет

H.influenzae 20%

S.pneumon 66%

M.catarrh

H.influenzae

22«

S.pneumon 61%

Biterobacterieri aceae 5%

S.aureus 2%

S.aureus 5%

Rae rug

14-17Л

д. В возрасте от 7до 14 лет е. В возрасте от 14 до 17 лет

Рис. 6. Повозрастная структура микробного спектра мокроты у детей с вне-больничной пневмонией (%)

У детей с пневмонией в возрасте до 1 года дисбаланс микробиоценоза, обусловленный увеличением колонизации энтеробактерий в носоглотке, ассоциируется с высокой частотой выделения энтеробактерий из трахеального аспирата и отражает низкий уровень иммунной защиты в популяции этой возрастной категории детей.

S.aureus, занимающий не более 1-5% в структуре микробного спектра у детей старше 1 года, в качестве возбудителя внебольничной пневмонии не установлен. Выделение этого патогена даже в диагностических титрах (>lg6 КОЕ/мл) не сопровождалось симптомами инвазивной стафилококковой инфекции.

У детей старше 7 лет при внебольничной пневмонии в трахеальном аспирате обнаруживали неферментирующие грамотрицательные бактерии родов Pseudomonas и Acinetobacter в количествах 4-5 lg КОЕ/мл и определяли как маркеры дисбиоценоза и иммунокомпрометированности У детей с пневмонией сравнительная парная оценка выделения методом ПЦР ДНК M.pneumoniae, С. pneumoniae и С.trachomatis из трахеального аспирата и назофаренгиальных мазков показала совпадение результатов в 100% случаев. Это позволило, с учетом низких показателей их носоглоточного носитель-ства, использовать простой и неинвазивный способ исследования назофарин-геальных мазков в этиологической диагностике внебольничных пневмоний, вызванных «атипичными» патогенами и существенно упростить и ускорить диагностику.

Частота выявления M.pneumoniae у детей при пневмониях в среднем составляет 17,19±2,1% (рис.7). При вспышке респираторного микоплазмоза этот показатель возрастает в 3 и более раз (48%). Средняя частота детекции ДНК С. pneumoniae у детей с пневмонией составляет 3,55±1,0 %.

■ C.pneum OM.pneum пОтр

о,,*. ti

: 17,7 1,6 ■м ■ i 14,4 4,8 : 9'4 3,4 г а

2005 2006 2007 2008 2009-10 годы

Рис. 7. Частота детекции и структура атипичных возбудителей в трахеальном аспирате, установленная методом ПЦР в динамике с 2005 года, у детей старше 1 года с внебольничной пневмонией (%).

Детекция С. trachomatis установлена в 27,8±4,9% случаев у детей раннего возраста. Дети первого полугодия жизни составили 86,95±7,0% случаев пневмонии, вызванной С.trachomatis, из них 50% - дети первых 3-х месяцев

жизни. Это согласуется с высоким уровнем выявления С.trachomatis (7,9±1,2%) и высоким риском передачи инфекции потомству в популяции женщин Хабаровского края, установленными в исследованиях О. В. Островской (2009).

Известно, что большинству бактериальных респираторных инфекций предшествует вирусная инфекция (С. Н. Авдеев,2001; О. И. Афанасьева, 2009; О. Г. Борзова, 2003; Е. В. Сорокина,2003). Нами было показано, что вирусная респираторная инфекция в 90% случаев предшествует бактериальному пневмоническому процессу, который развивается на 3-7 день вирусной инфекции. В период эпидемии гриппа 2009-2010 г. методом ПЦР перенесенная острая респираторная вирусная инфекция установлена в 40,2% (51 из 127) случаев у детей с внебольничной пневмонией, госпитализированных в клинику НИИ ОМИД с верифицированным диагнозом внебольничной пневмонии. Наряду с вирусами гриппа A (HlNl)swl и В верифицировали инфекцию, вызванную возбудителями вирусов парагриппа 1-3 типа (ПГ), респира-торно-синцитиального вируса {PC-вирус), аденовирусов. В том числе, моноинфекция установлена в 34,6%, сочетание возбудителей в - 5,5%. PC-вирус определяли наиболее часто - в 22% случаев.

С учетом выявленных маркеров (антител) перенесенную инфекцию гриппом A (HlNl)swl установили в 9,4% случаев, смену типов вируса и появление циркуляции вируса гриппа В зарегистрировали в зимне-весенний период. Наряду с вирусами было установлено выделение возбудителя респираторного микоплазмоза, с пиком детекции М. pneumoniae в период максимальной заболеваемости вирусными инфекциями (октябрь-ноябрь 2009г.) (рис.8).

Рис.8.Динамика детекции вируса гриппа A (HlNl)swl и М. pneumoniae в период эпидемии гриппа в 2009-2010 гг. у больных с внебольничной пневмонией.

тоже время Е. Н. Кожевникова и соавт. (2004), используя те же диагностические системы, определили риновирусы в г. Москве у детей с ОРВИ только в 1,0% случаев, 1 М. С\¥акпеу еГа1. (2000) в США - в 30-50%. Реже выявляли вирусы парагриппа (7,3%) и вирус гриппа А/НШ1/т1 (6,8%). В равных долях (по 5,2%) были определены респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, метапневмовирусы, в единичных случаях - бокавирус (1,6%) и коронави-рус (0,5%), сочетание возбудителей установлено в 4,7% случаев. Сравнение полученных результатов показывает изменчивость этиологической структуры ОРВИ в разные годы и в разных регионах.

Таким образом, использование ПЦР позволяет в короткие сроки проводить этиологическую верификацию ОРВИ, определять долю каждого вируса в структуре заболеваемости ОРВИ и в дебюте пневмоний у детей. На территории г. Хабаровска установлена циркуляция таких возбудителей ОРВИ, как метапневмовирус, бокавирус, коронавирус.

Состояние факторов иммунной защиты организма на локальном и системном уровне у здоровых и при внебольничной пневмонии у детей

Установлено достоверное повышение активности лизоцима слюны у детей с внебольничной пневмонией (7,69±0,83 ед/мл/мин.) в сравнении с показателями контрольной группы (3,96±0,03 ед/мл/мин.) (а=0,03). Содержание секреторного ^А в группе пневмоний достаточно высокое (234,98±24,79 мкг/мл), хотя и ниже, чем у здоровых детей (322,62±52,25 мкг/мл) (а=0,11). Полученные результаты свидетельствуют о бактериальном стимулировании местного гуморального иммунитета, отражают его компенсаторное повышение и перспективу благоприятного исхода заболевания.

Корреляционный анализ выявил связь исследуемых параметров с возрастом. В группе здоровых детей отмечается обратная корреляционная зависимость между значениями активности лизоцима и б^А (г^= -0,36) и увеличением концентрации б^А с возрастом (г,,=+0,4). Для детей с внебольничной пневмонией установлено возрастное увеличение активности лизоцима слюны (г^=+0,3). Так же как и у здоровых детей, определяется отрицательная взаимосвязь значений активности лизоцима и концентрации в^А, однако коэффициент парной корреляции не достоверен.

а нет ■ фч а фан

24.5 19.5 14,5 9.5 4.5 -0,5

3.8

а О.

_ -о.

Б.рпеит Спле1

2,54

аз

4,41 4,06

М.рпеит С маркерами вир

Рис. 9. Энергетический потенциал нейтрофильных лейкоцитов у здоровых и у детей с пневмонией.

Анализ результатов исследования функциональных тестов показал снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного числа, изменение окислительно-восстановительных процессов в спонтанном и стимулированном тестах с НСТ, отражающих резкое снижение фагоцитарного резерва и метаболической активности нейтрофилов во всех группах исследования (рис.9).

По результатам исследования показателей иммунитета у детей, посещающих детский сад, относительные и абсолютные показатели субпопуляций лимфоцитов СБ45+/СБЗ+/СЭ4+ (Т-хелперы/индукторы), СГ)45+/С037С08" (Т-цитотоксические субпопуляции ЫК-клеток), СБЗ+/С025+ (активированные Т- и В- клетки), С045+/СВ37СБ(16+56)+ (натуральные киллеры) и абсолютное значение С0457С03+ (зрелые Т-лимфоциты) достоверно ниже (р<0,001) по сравнению с контрольной группой (табл.5).

Таблица 5.

Показатели клеточного состава лимфоцитов периферической крови, часто болеющих детей из организованных коллективов и здоровых детей, М±ш.

Показатели Здоровые дети л=20 Часто болеющие дети из детского сада я=55 Часто болеющие дети из дома ребенка л=56

CD3 % абс. х109/л 56,47±0,98 2,38±0,08 54,01 ±0,75 1,69±0,03*** 51,80±0,88* 1,38±0,05***а1-а2<0,01

CD4 % абс. хЮ'/л 39,62±0,48 0,86±0,01 34,02±0,43*** 0,62±0,02*** 33,12±0,79*** 0,55±0,01***

CD8 % абс. х109/л 28,3б±0,46 0,38±0,01 18,93±0,5*** 0,23±0,01*** 18,01±0,64*** 0,22±0,01***

CD22 % абс. xl0% 16,5±0,40 0,32±0,01 17,97±0,16** 0,43±0,01*** 17,31±0,27 0,43±0,01 ***

ИРИ 1,42±0,02 1,82±0,04*** 1,86±0,03***

CD25 % абс. х109/л 8,02±0,28 0,39±0,02 5,48±0,16*** 0,30±0,01*** 5,22±0,25*** 0,27±0,01***

CD16 % абс. х109/л 7,53±0,15 0,64±0,02 6,40±0,13** 0,49±0,01*** 5,22±0,15*** 0,365±0,01 * * *а 1 -а2<0,01

Примечание: достоверность различий с контрольной группой: *- а<0,05,**-а<0,01,***-а<0,001; достоверные различия между группами, где а1- часто болеющие дети из д/сада, а2 - часто болеющие дети из д/ребенка

В группе часто болеющих детей из дома ребенка (закрытый детский коллектив) статистически достоверно снижено относительное и абсолютное содержание тех же субпопуляций лимфоцитов периферической крови, за исключением ЫК-клеток (СО 16+) в сравнении с аналогичными показателями в группе здоровых детей. Напротив, содержание СБ45+/С019+ (зрелые В-лимфоциты) в исследуемых группах часто болеющих детей были достоверно выше, чем в группе здоровых детей. Полученные данные указывают на наличие у часто болеющих детей иммунодефицитного состояния по клеточному

типу и хронической (длительной) активации гуморального звена иммунной системы. Следовательно, у часто болеющих детей развитие пневмонии формируется на фоне иммунодефицита, а клинические проявления могут отличаться нетипичным и гипореактивным течением заболевания.

Характеристика клинического течения внебольничной пневмонии

Анализ клинического течения внебольничных пневмоний у детей, сопровождающихся выделением S.pnewnoniae в диагностическом титре из тра-хеального аспирата показал, что в 58% случаев заболевания возникают у детей в возрасте 1 -3 лет, характеризуются наличием сочетанных факторов риска формирования бронхолегочной патологии в 45,5 % случаев. В дебюте заболевания в течение 6-7 дней в 100% регистрируется перенесенная вирусная респираторная инфекция, с умеренной лихорадкой и катаральным синдромом. Клиническое течение отличается от типичных симптомов пневмококковой пневмонии отсутствием тяжелых форм заболевания, наличием внелегоч-ных осложнений в виде бронхообструктивного синдрома (16,5%), отсутствием выраженной воспалительной реакции в гемограмме (70%) и недостаточной клинической эффективностью стартовой антимикробной терапии (15,6%), потребовавшей назначения второго курса препаратов из группы преимущественно защищенных бета-лактамов. Легочные осложнения в виде синпневмонического плеврита встречались в 17,7% случаев, деструкция легочной ткани не выявлялась.

Внебольничные пневмонии у детей, сопровождающиеся выделением Enterobacteriaceae из трахеального аспирата в диагностическом титре регистрировали чаще у детей первого года жизни (51,9%), в возрастной группе 13 года - реже (29,6%). Среди грамотрицательных возбудителей преобладают E.coli, преимущественно в ассоциациях (29,6%) и K.pneumoniae , преимущественно в монокультуре (22,8%). Клиническое течение в дебюте пневмонии характеризовалось торпидным течением, медленным нарастанием симптомов интоксикации, сопровождалось отсутствием лихорадки или субфебрильной температурой тела у большинства больных в начале заболевания и редко -гипертермией в отличие от пневмококковой пневмонии.

Внебольничная пневмония у детей, перенесших грипп A/HlNl/swl, развивалась на неблагоприятном преморбидном фоне, протекала с умеренно выраженной интоксикацией, в среднетяжелой форме, имела типичные признаки бактериальной, клинически сходной с пневмококковой пневмонией и благоприятный исход в среднем на 14-й день лечения в стационаре.

У детей после перенесенного гриппа A/HlNl/swl тяжелые случаи пневмонии с легочно-плевральными осложнениями возникали редко, имели стафилококковую этиологию. Клиническая картина пневмонии разворачивалась на 3-4 сутки, на фоне типичных признаков гриппа, характеризовалась тяжелым течением с выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, внутрилегочными осложнениями в виде деструкции, пиоторакса, экссудативного плеврита. Благополучный исход отмечен у 100% пациентов, в половине случаев наблюдались остаточные явления в легких в виде сухих

полостей и плевральных наложений, требующие проведения активной реабилитации детей в амбулаторных условиях. В дебюте пневмонии у больных, перенесших грипп В, выявляли типичные признаки гриппозной инфекции.

Течение пневмоний у детей с выявленной РС-вирусной инфекцией было более легким, чем в группах с постгриппозной пневмонией: без легочных осложнений, но с наличием бронхиальной обструкции в 21% случаев. В 84% случаев болели дети первых 2 лет жизни.

Пневмонии, ассоциированные с микоплазменной инфекцией, характеризовались достоверно более длительным догоспитальным периодом (10,3±1,2 дней), постепенным нарастанием интоксикации, навязчивым малопродуктивным кашлем, в 28% случаев отмечено сочетание микоплазменной и вирусной инфекций.

На основании оценки регионального состояния микробиоценоза дыхательных путей, особенностей циркулирующих фенотипов пневмопатогенов в детской популяции, выявленных патогенетических закономерностей течения пневмонии у детей разработана схема этиологической диагностики и оценки выделения возбудителей из отделяемого бронхов, разработан алгоритм антимикробной терапии внебольничной пневмонии (табл.8).

Схема этиологической диагностики внебольничной пневмонии, используемой до получения результатов бактериологического и вирусологического исследований, включает оценку эпидемической ситуации, возраст ребенка и плотность контактов, наличие иммунокомпрометированности и факторов риска в анамнезе, характер первичного симптомокомплекса в первые дни заболевания, сведения о состоянии микробиоценоза носоглотки ребенка до заболевания (наличие индигенной флоры и носительство условно патогенных МО), наличие или отсутствие пневмококковой или АКТ-ХИБ вакцинации, характер гемограммы. Такой минимальный набор факторов позволяет предполагать наличие этиологического варианта пневмонии на основании установленных нами основных возбудителей заболевания у детей.

Оценка результатов бактериологического исследования должна проводиться с учетом вида и количества выделенного микроорганизма, спектра циркулирующих в регионе пневмопатогенов, знания основных свойств и фе-нотипических особенностей бактерий, колонизирующих носоглотку (стафилококков, грамотрицательных бактерий, псевдомонад), контаминирующих биоматериал при его заборе, оценки региональных показателей резистентности бактерий к антибиотикам. Положительные результаты ПЦР исследований мокроты можно считать этиологически значимыми для таких возбудителей как М.рпеитотае, С.рпеитотае и СЛгаскотаШ. Условно-патогенные микроорганизмы, выявленные методом ПЦР, не должны оцениваться как диагностически значимые.

Разработанный нами алгоритм антимикробной терапии, учитывающий региональные данные о чувствительности бактерий к антимикробным препаратом применяется в Клинике НИИ охраны материнства и детства г. Хабаровска и предложен для внедрения в лечебно-профилактические учреждения Дальневосточного региона (Методические рекомендации, 2011).

Таблица 8

Алгоритмы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей г. Хабаровска

Возраст пациентов и особенности течения Основные возбудители Препараты выбора для стартовой терапии Альтернативные препараты Тяжелые инфекции

1 - 6 мес. Типичные: E.coli реже .Saureus Атипичные: С. trachomatis Цефотакеим 150мг/кг/сут. в/в в 3 введения Амокеициллин/клавуланат 40мг/кг/сут. в 3 приема внутрь или в/в Джозамицип 40-45мг/кг 7 дней внутрь Цефоперазон 50-200мг/кг/сут. в/в, в/м или добавить Амикацип 15-20мг/кг/сут. в/в в 1-2 введения Азитромицин 10мг/кг-1-й день 5мг/кг -2-5 день 1 раз чнутрь Меропенем 30-60мг/кг/сут.в/в Тикарциллин/клавуланат (Тиментин) с 3 мес. 60-120мг/кг/сут в/м, ЗООмг/кг в/в в 6 введений^ Имипенем/цилаетатин {Тиенам)\ 5 м г/к г через 6 часов в/в

6мее«- 5 лет Типичное S.pneumoniae ¡{.influenzae Амокеициллип 45 мг/кг/сут. в 2 приема внутрь Амокеициллин/клавуланат 45 мг/кг/сут. в 2 приема внутрь + при отсутствии эффекта Азитромицин 10мг/кг/сут. в 1 день, 5мг/кг/сут. со 2 по 5 день в 1 прием внутрь Цефотакеим 150мг/кт/сут. в/м, в/в в 3 введения или Цефтриакеон 50-75 мг/кг/сут. в/м, в/в в 1 введение

6 мес.- 5 лет Атипичное M.pneumoniae С.pneumoniae Азитромицип Юмг/кт/сут в 1 день, 5мг/кг/сут со 2 по 5 день в 1 прием 7 дней внутрь Джозамицип 40-45 мг/кг/сут. в 3 приема Внутрь 7 дней По показаниям - повторные курсы макро-лидов до элиминации возбудителя

Старше 5 лет S.pneumoniae iL influenzae M.pneumoniae C.pmumoniae Амокеициллин 45 мг/кг/сут. в 2 приема внутрь или Макролид (при длительном каиаевом анамнезе) Ампициллин 100 мг/кг/сут. в/м или в/в в 2-3 приема или Цефазолии 50-100 мг/кг/сут в/м или в/в в 2-3 приема Другой макролиЬ Цефотакеим в/м, в/в 100мг/кг/сут в 3 введения Меропенем ЗО-бОмг/кг/сут. в/в

Выводы

1. Микробиота респираторного тракта у детей включает регламентированные виды индигенной микрофлоры, но характеризуется дефицитом естественной колонизации эпителиоцитов слизистой оболочки носоглотки и избыточным уровнем колонизации пневмотропными условно-патогенными микроорганизмами с измененными фенотипами: повышенными индексами адгезивной и антилизоцимной активности, активацией собственной бактерицидной активности и увеличенными показателями резистентности к антимикробным препаратам, обеспечивающими их персистенцию в микробиоте носоглотки.

2. Носоглоточное носительство S.pneumoniae в региональной популяции детей составляет 36-50%, H.influenzae -48,7% (некапсульных штаммов 43,1%, Hib-5,6%), S.aureus до 50%, M.pneumoniae - 3,2%, C.pneumoniae -2,1%, носительство С.trachomatis не выявлено.

3. Установленные фенотипы S.pneumoniae и других пневмотропных микроорганизмов (адгезивность, антилизоцимная, антиинтерфероновая и бактерицидная активность, резистентность к антибиотикам) обусловливают их различный инвазивный потенциал, способность к персистенции и выживанию (в т.ч. устойчивость к оптохину у пневмококков), являются маркерами носоглоточного или инвазивного происхождения штаммов, полученных из трахеаль-ного аспирата.

4. Уровни резистентности S.pneumoniae к пенициллину (25,5%) и макролидам (13% -19,3%), тетрациклину (39,7%), ко-тримоксазолу (66,1%) превышают в 1,5 -2 раза аналогичные показатели в западных регионах России. Частота полирезистентности S.pneumoniae (36,8%) в 2,5 раза выше показателя по РФ (14,5%). Активны против пневмококка амоксициллин, цефалоспорины 3 поколения, респираторные фторхинолоны и хлорамфеникол. Резистентность H.influenzae к ампициллину составляет 30,9%, кларитромицину -15,1%, хлорамфениколу - 27,9%. Продукция ß-лактамаз выявлена у 37,5%, БЛНАР - штаммы выявлены в 10,7% случаев. В отношении H.influenzae активны карбапенемы и респираторные фторхинолоны (98%). Резистентность носоглоточных штаммов S.pneumoniae и H.influenzae к антимикробным препаратам превышает показатели клинических штаммов.

5. Лидирующим возбудителем внебольничной пневмонии у детей в Хабаровском крае является S. pneumoniae с частотой детекции до 23% у детей первого года жизни и 52-66% у детей старше 1 года. Выявлена его ко-инфекция с M.pneumoniae (до 13,3%), другими бактериальными возбудителями, относящимися к условно-патогенной группе, и вирусными агентами, обусловливающая нетипичное течение заболевания. H.influenzae типа b занимает максимально до 2,9% в структуре возбудителей пневмонии. У детей первого года жизни спектр возбудителей пневмонии характеризуется увеличением доли энтеробактерий (преимущественно E.coli).

6. M.pneumoniae вызывает спорадические заболевания пневмонией с частотой детекции возбудителя до 17% и вспышки с периодичностью 4-5 лет и частотой детекции до 48%. C.pneumoniae регистрируется с частотой 3,5% при

пневмонии у детей старше 2-х лет, С.trachomatis - преимущественно у детей первых месяцев жизни в виде спорадических заболеваний пневмонией.

7. Вирусы гриппа A(H1N1) swl, В, аденовирус, риновирусы, метапневмо-вирусы, вирусы парагриппа являются предикторами формирования внеболь-ничной пневмонии у детей и выявляются в периоде дебюта внебольничной пневмонии у детей с частотой от 5 до 10% , PC-вирус до 22%.

8. Бактериальный процесс в легких сопровождается снижением показателей местного иммунитета, истощением адаптационных резервов иммуноком-петентных клеток крови, что свидетельствует о неблагополучии в состоянии иммунной системы у детей в регионе.

9. Ведущими характеристиками современного течения пневмококковой пневмонии у детей являются возраст детей старше 1 года, предшествующая заболеванию респираторная вирусная инфекция, острое начало, невысокие показатели воспалительной активности в гемограмме, умеренные признаки интоксикации, отсутствие дыхательной и сердечнососудистой недостаточности, очаговый характер инфильтрации легочной ткани, не частые плевральные осложнения (17%), бронхообструктивный синдром у детей раннего возраста и сопутствующая патология в виде синуситов.

10. Внебольничные пневмонии, ассоциирующиеся с выявлением из трахе-ального аспирата E.coli, реже K.pneumoniae достоверно чаще регистрируются у больных в возрасте до 1 года и преимущественно до 6 месяцев. Факторами риска являются отягощенный перинатальный анамнез и неблагоприятный преморбидный фон. Пневмонии характеризуются клиническими симптомами, достоверно отличающимися от пневмоний пневмококковой этиологии.

11. Использование разработанной на основе полученных данных схемы антибактериальной терапии повышает эффективность лечения внебольничных пневмоний (достигнуто разрешение воспаления в адекватные сроки 10-14 дней).

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ:

1. Учитывая высокий уровень носительства S.pneumoniae, циркуляцию H.influenzae типа b в популяции и детских коллективах, с целью создания протективного иммунитета рекомендовать вакцинацию: пациентам в возрасте с 2 месяцев - 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакциной PCV-13, старше 2 лет - «Пневмо-23», перекрывающих региональный спектр серотипов на 69% и 84% соответственно. Против гемофильной инфекции рекомендовать вакцинацию АКТ-ХИБ.

2. Не рекомендуется использование системной антибактериальной терапии для эрадикации носоглоточной грамотрицательной микрофлоры (E.coli, K.pneumoniae и других видов энтеробактерий, P.aeruginosa). Целесообразно проводить коррекцию иммунитета антиоксидантными и энерготропными препаратами в сочетании с местным орошением полости носоглотки традиционными антисептиками.

ся проведение эрадикации методами, успешно зарекомендовавшими себя у взрослых пациентов (мупирацин назальная мазь/раствор в стандартной дозе и хлогексидин 1% гель или 0,5% раствор 3 раза в день в течение5-7 дней с обязательным бактериологическим контролем).

4. По эпидемическим показаниям при подозрении на групповую заболеваемость респираторной инфекцией с нетипичной клинической картиной (длительный кашель, лихорадка, семейный или групповой характер заболевания) для обнаружения так называемых «атипичных» возбудителей M.pneumoniae и С. pneumoniae исследования носоглотки в качестве экспресс-диагностики рекомендуется проводить методом ПЦР.

5. Использование комплекса бактериологических исследований и их оценки, предложенных нами в методических рекомендациях «Этиологическая верификация неспецифических воспалительных заболеваний органов дыхания у детей» (Хабаровск, 2008) позволяет получать достоверные результаты бактериологических исследований в короткие сроки, проводить мониторинг резистентности пневмопатогенов в конкретном лечебном учреждении, регионе и использовать его результаты для адекватной антибактериальной терапии.

6. Предложенная нами схема прогноза этиологии внебольничной пневмонии у детей реализованная путем оценки биосистемы «микробиоценоз-макроорганизм» может быть использована педиатрами для выбора эмпирической антибактериальной терапии до получения результатов бактериологического исследования и/или при отсутствии высева возбудителя.

7. Рекомендуется использование разработанной схемы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии, составленной на основании полученных результатов резистентности основного возбудителя пневмонии S.pneumoniae у детей Хабаровского края.

Список сокращений

БАЛЖ - бронхоальвеолярная жидкость

БЛНАР - бета-лактамазо негативные ампициллино-резистентные (штаммы)

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ИФА - иммуноферментный анализ

КОЕ - колониеобразующая единица

МПК - минимальная подавляющая концентрация

HCT - нитросиний тетразолий

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

Hib - Н.influenzae серотипа b

MRSA - метициллинрезистентный S.aureus

NTHi - нетипируемая H.influenzae

slgA - секреторный иммуноглобулин А

Список основных работ по теме диссертации

1. Г.Н..Холодок. Сравнительный анализ чувствительности к антибиотикам штаммов пневмококка, выделенных от больных и носителей / Г.Н..Холодок, И.Д. Кулиш, H.A. Иванов //Антибиотики и химиотерапия,-1990,-№4, т. 35,-С. 32-34.

2. Г.Н.Холодок. Изменения буккального эпителия при некоторых заболеваниях у детей/ Г.Н.Холодок, Б.Я. Рыжавский //Лаб. дело. - 1995.- № 3. - С. 67-71.

3. Г.Н. Холодок. Этиологический мониторинг острой пневмонии у детей Хабаровского края/ Г.Н. Холодок, Н.В. Морозова, И.Н. Алексеева и со-авт.//Дальневост. мед. журн. -1997.-№ 2,- С. 68-69.

4. Г. Н. Холодок. Этиологическая характеристика, клиника и эпидемиология группового заболевания респираторной инфекцией у детей Хабаровского края/ Г. Н. Холодок, Н. В.Морозова, В. К. Козлов и соавт.// Журн. микробиол. - 2000. - № 3,- С. 107-109.

5. Н. В. Морозова. Этиологическая верификация рецидивирующих заболеваний органов дыхания у детей/ Н. В. Морозова, М. В. Власова, Г. Н. Холодок и соавт.// Бюлл. физиологии и патологии дыхания,- 2001,- вып.10,-С. 51-54.

6. Г. Н. Холодок. Этиологическая характеристика, клиника и эпидемиология группового заболевания респираторной инфекцией у детей Хабаровского края/Г. Н. Холодок, Н. В. Морозова, В. К. Козлов и соавт.// Журн. микробиол. - 2001.- №2,- С. 36 - 40.

7. Холодок Г. Н. Этиология острой пневмонии и характеристика возбудителей// Бюлл. физиологии и патологии дыхания.-2004,- №18.- С. 11 - 15.

8. Холодок Г. Н. Микрофлора дыхательных путей при пороках развития легких // Бюлл. физиологии и патологии дыхания.- 2004,- № 19.-С. 62 - 65.

9. Н. В. Морозова. Дифференциальный диагноз рецидивирующей брон-холегочной патологии у детей / Н. В. Морозова., Власова М. В., Холодок Г. Н //. Дальневост. мед. журн.- 2004,- № 1,- С. 88 - 89.

10. А. В Краковская. Роль гемофильной и пневмококковой инфекции у детей с ХНЗЛ / А. В Краковская, Г. Н. Холодок, В.К. Козлов и соавт. // Дальневост. мед. журн. - 2004.- № 1.- С. 100 -101.

11. Е. А. Стукун. Эффективность применения вакцины АКТ-ХИБ у часто и длительно болеющих детей раннего возраста / Е. А. Стукун, Г. Н. Холодок, С. М. Колесникова и соавт. // Дальневост. мед. журн,- 2004.- № 1- С. 105.

12. Г. Н Холодок. Этиология острой пневмонии. Роль энтерококка/Г. Н Холодок, Н.П. Блощинская, И.Н. Алексеева//. Дальневост. мед. журн,-2004,-№3,- С. 133.

13. Г. Н. Холодок. Колонизация верхних дыхательных путей условно-патогенной микрофлорой при острой пневмонии у детей / Г. Н. Холодок, Н. В. Морозова, И. Н. Алексеева и соавт. // Дальневост. мед. журн,- 2004.- № 3.- С. 134.

14. Г. Н. Холодок. Этиология бронхолегочных заболеваний в Хабаровском крае / Г. Н. Холодок, И. Н. Алексеева, Н. В. Морозова и соавт. // Журн. микробиол. - 2006. - № 7. - С. 17-22.

15. Стукун Е. А. Клинико-иммунологическая эффективность применения вакцины «АКТ-ХИБ» у часто и длительно болеющих детей / Стукун Е. А., Кольцов И. П., Холодок Г. Н. // Вестн. Уральской мед. Академ, науки. -2006. - №3-1(14). - С.233-235.

16. Е. А. Стукун. Актуальность носительства гемофильной палочки и эффективность вакцинопрофилактики гемофильной инфекции у детей/ Е. А. Стукун, Г. Н. Холодок, В. К. Козлов и др. // Бюлл. физиологии и патологии дыхания. - 2007, вып.24. - С.23-27.

17. Г. Н. Холодок. Пневмотропные возбудители при патологии органов дыхания и персистенции в носоглотке / Г. Н. Холодок, А. В. Краковская, Е.

A. Стукун и др. // Бюлл физиологии и патологии дыхания - 2007, вып.24. -С.28-31.

18. Г. Н. Холодок. Циркуляция Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae в носоглотке и бронхиальном секрете у детей / Г. Н. Холодок, А.

B. Краковская, М. В. Козлов и др. // Рос. иммунологический журн. - 2008. -Т.2 (11), № 2-3. - С. 264.

19. А. В. Краковская. Показатели иммунного статуса у детей с хронической бронхолегочной патологией / А. В. Краковская, М. В. Ефименко, Е. В. Пичуева, Холодок Г. Н. // Рос. иммунологический журн. - 2008. -Т.2 (11), №2-3.-С. 251-252.

20. А. В. Краковская. Чувствительность H.influenzae & S.pneumoniae к антибактериальным препаратам /А. В. Краковская, Г. Н. Холодок, М. П. Ко-стинов, В. К. Козлов // Вестн. Уральской мед. Академ, науки.- 2010. - №2/1 (29).- С. 153-154.

21. Г. Н. Холодок. Внебольничные пневмонии у детей в Хабаровском крае/ Н. В. Морозова, Г. Н. Холодок, М. В. Ефименко и др.// Дальневост. мед. журн. - 2010. - №1. - С. 51-55.

22. А. В. Краковская. Характеристика микроорганизмов, выделенных у детей с хронической бронхолегочной патологией / А. В. Краковская, Г. Н. Холодок, М. П. Костинов, В. К. Козлов // Вестн. Уральской мед. Академ, науки. - 2010. -№2/1 (29).- С.152-153.

23. Г.Н. Холодок. Частота выявления и характеристика штаммов Streptococcus pneumoniae, выделенных от носителей и больных у детей в Хабаровском крае / Г.Н. Холодок, Н. В. Морозова, И. Н. Алексеева и др. // Журн. микробиол. - 2010. -№4. - С.92-96.

24. Г. Н. Холодок. Выявление пандемического вируса гриппа A/HlNl/swl и других возбудителей респираторных инфекций у детей с пневмонией в эпидемический сезон 2009 -2010 гг. / Г. Н. Холодок, О. В. Островская, В. И. Резник и др. // Дальневост. мед. журн. - 2011. - № 1. - С. 51-54.

25. Г.Н. Холодок. Фенотипы Streptococcus pneumoniae, циркулирующие в популяции детей Хабаровского края / Г.Н. Холодок, В.К. Козлов // Бюлл. физиологии и патологии дыхания. - 2011. - №40. - С. 29-33.

26. Е. А. Козлова. Генетическая предрасположенность к развитию бронхо-легочной патологии у детей /Е. А. Козлова, О. И. Морозова, Г. Н. Холодок // Бюлл. физиологии и патологии дыхания. - 2011. - №40. - С.25-28.

27. Г. Н Холодок. Использование геля «Бурые морские водоросли» в комплексной терапии внебольничной пневмонии у детей / Г. Н Холодок, О. А. Лебедько, Г. П. Евсеева // Дальиевост. мед. журн. - 2011. - №3. - С. 50-53.

28. Г.Н. Холодок. Клиническая характеристика внебольничных пневмоний у детей с гриппом, обусловленным вирусом A/HlN</swl, и другими вирусно-бактериальными инфекциями / Г.Н. Холодок, О.В. Островская, В.И. Резник и др. // Рос. вести, иеринат. и педиатр. - 2011. - Том. 56, №2. - С. 39-44. Импакт-фактор составляет по данным Web of Science 2,47, SCOPUS - 0,027 ( в 2010 г.).

Список рационализаторских предложений 1. Техника забора материала с поверхности языка стерильной фильтр-полоской площадью 1 см2 для выявления лептотрихий / Н.В. Стрельникова, Г.Н. Холодок, И.П. Кольцов, Л.Я. Нестеренко: Рационализаторское предложение (удостоверение №2639 ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава, г. Хабаровск от 13.10.09).

2.. Усовершенствование способа определения АЛА у микроорганизмов с низкой /минимальной степенью активности / Н. В. Стрельникова, Г. Н. Холодок, И. П. Кольцов, А. А. Антонова, Е. П. Когут: Рационализаторское предложение (удостоверение №2641 ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава, г. Хабаровск от 15.10.09).

3. Усовершенствование способа разведения лизоцима в методе определения АЛА у микроорганизмов / Н. В. Стрельникова, Г. Н. Холодок, И. П. Кольцов, А. А. Антонова // Рационализаторское предложение (удостоверение №2642 ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава, г. Хабаровск от 15.10.09).

4. Способ выявления бактерицидной активности лептотрихий и др. в отношении тест-штамма микрококка при определении АЛА у микроорганизмов / Н. В. Стрельникова, Г. Н. Холодок, И. П. Кольцов, А. А. Антонова, С. С. Ро-куш, И. Н. Алексеева: Рационализаторское предложение (удостоверение №2643 ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава, г. Хабаровск от 15.10.09).

5. Способ определения коадгезивной активности Leptotrichia in vivo /Н. В. Стрельникова, И.П. Кольцов, Г.Н. Холодок, A.A. Антонова, И.Н. Алексеева, Е.Б. Половова: Рационализаторское предложение (удостоверение №2661 ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава, г. Хабаровск от 02.03.10).

6. Определение естественной гистадгезии Leptotrichia в оромикробиоценозе / Н. В. Стрельникова, И.П. Кольцов, A.A. Антонова, Е.Б. Половова, Г.Н. Холодок, В.Ю. Хиврич, Е.В. Тукмаева: Рационализаторское предложение (удостоверение №2670 ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава, г. Хабаровск от 20.04.10).

Патент: «Способ культивирования бактерий рода Leptotrichia - резидентов микрофлоры полости рта», № 2441908 С 2, 18.03.2010

БЛАГОДАРНОСТИ

Выражаю глубокую признательность и огромную благодарность

коллегам за содействие, сотрудничество и помощь в проведении исследований при выполнении данной работы: сотрудникам НИИ ОМИД Алексеевой Ирине Николаевне, Брезгуновой Елене Ивановне, Островской Ольге Васильевне, Ефименко Марине Викторовне, Евсеевой Галине Петровне, Соловьевой Анне Степановне, доценту кафедры детских болезней ДВГМУ Морозовой Нине Викторовне, сотрудникам ДВГМУ: зав. кафедрой микробиологии Кольцову Игорю Петровичу, доценту Нестеренко Людмиле Яковлевне, профессору Когут Елене Павловне, доценту Стрельниковой Наталье Викторовне, сотрудникам НИИАХ (г. Смоленск) Иванчик Натали Владимировне, Сухоруковой Марине Витальевне, зав. лабораторией вирусологии Резнику Вадиму Израэлевичу и заведующей, бактериологической лабораторией Тригорловой Татьяне Николаевне («ФБУЗ ЦГ и Э в Хабаровском крае»), своим наставникам и научным консультантам: заведующей лабораторией микробиологии НЦЗД РАМН, профессору Катосовой Любови Кирилловне и профессору, член-корр. РАМН, заслуженному деятелю науки Козлову Владимиру Кирилловичу.

Холодок Галина Николаевна

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

Диссертация посвящена комплексной оценке динамичной биосистемы «микроорганизм - макроорганизм» путем изучения микробиоценоза дыхательных путей у детей, этиологии, патогенеза и клинической характеристики внебольничной пневмонии с целью разработки прогноза этиологии воспалительных заболеваний органов дыхания.

Особое внимание уделяется исследованию фенотипических свойств пневмотропных микроорганизмов, резистентности и факторов патогенности условно-патогенных бактерий, увеличивающих их колонизационный и патогенный потенциал. Результаты исследования могут быть экстраполированы не только на региональную популяцию детского населения, но и на другие регионы Российской федерации.

Galina Nikolayevna Kholodok

MICROBIOLOGICAL AND PATHOGENETIC ASPECTS OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN CHILDREN

The doctoral thesis is aimed at an integrated assessment of a dynamic mi-croorganism-macroorganism biosystem through an investigation into the microbi-ocenosis of respiratory tract in children, etiology, pathogenesis and clinical features of a community-acquired pneumonia in order to forecast the etiology of inflammatory respiratory diseases.

Special emphasis is placed on the study of phenotypic properties of pnevmo-tropical microorganisms, resistance and pathogenicity of opportunistic bacteria, which enhance colonization and pathogenic potential thereof. The investigation results may be extrapolated not only to the regional children population but also to that of other Russia's regions.

Заказ № 625. Тираж 120 экз. Подписано в печать 03.09.2012 г. Отпечатано ООО «Издательский дом «АРНО», г. Хабаровск, ул. Волочаевская, 1816, оф. 201, тел.: (4212) 566-921, e-mail: arno_design@mail.ru

Содержание диссертации, доктора медицинских наук, Холодок, Галина Николаевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Роль микробиоценоза в жизнедеятельности и патологии человека.

1.2. Носоглоточное носительство условно-патогенных пневмотропных микроорганизмов.

1.3. Этиология и роль условно-патогенных микроорганизмов в формировании внебольничных пневмоний у детей.

1.4. Методы изучения этиологии внебольничных пневмоний.

1.5. Биологические свойства и факторы патогенности пневмотропных условно-патогенных микроорганизмов.

1.5.1. Streptococcus pneumoniae. Фенотипы, факторы патогенности.

1.5.2. Haemophilus influenzae. Биологические свойства и роль в этиологии внебольничных пневмоний у детей.

1.5.3. Факторы патогенности пневмотропных условно-патогенных микроорганизмов.

1.6. Резистентность пневмотропных возбудителей к антимиробным-препаратам.

1.7. Неспецифические факторы защиты при внебольничной пневмонии у детей.

1.8. Клиническое течение внебольничных пневмоний у детей в зависимости от этиологии.

1.9. Современные принципы антибактериальной терапии внебольничных пневмоний у детей.

1.10. Роль вакцинации в профилактике пневмококковой инфекции у детей

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА МИКРОБИОЦЕНОЗА ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ.

3.1. Оценка микробиоценоза слизистых оболочек биотопа носоглотки у детей с Хабаровского края.

3.2. Носоглоточное носительство Н.influenzae и S.pneumoniae, «атипичных» пневмопатогенных микроорганизмов у детей в детских коллективах. Роль метода ПЦР в их выявлении.

ГЛАВА 4. ФЕНОТИПИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА И ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ ПНЕВМОТРОПНЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ, ИЗОЛИРОВАННЫХ ИЗ ТРАХЕАЛЬНОГО АСПИРАТА У ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И У НОСИТЕЛЕЙ.

4.1. Фенотипические свойства клинических и носоглоточных штаммов S.pneumoniae.

4.2. Фенотипические свойства клинических и носоглоточных штаммов Н. influenzae.

4.3. Факторы патогенности пневмотропных микроорганизмов.

ГЛАВА 5. РЕЗИСТЕНТНОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ И НОСОГЛОТОЧНЫХ ШТАММОВ ПНЕВМОПАТОГЕНОВ К АНТИМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТАМ.

5.1. Резистентность к антибиотикам клинических и носоглоточных штаммов S.pneumoniae.

5.2. Резистентность Н.influenzae и условно-патогенных микроорганизмов, выявляемых при внебольничной пневмонии.

5.3. Алгоритмы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей.

ГЛАВА 6. ЭТИОЛОГИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ.

6.1. Структура микробного пейзажа бронхиального секрета при внебольничной пневмонии и оценка условно-патогенных микроорганизмов в этиологии внебольничной пневмонии.

6.2. «Атипичные» возбудители при внебольничной пневмонии у детей

6.3. Частота выявления респираторных вирусов в дебюте внебольничной пневмонии.

ГЛАВА 7. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ

С ВЫЯВЛЕННЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ, КАК МЕТОД ПРОГНОЗА ЭТИОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

7.1. Сравнительная характеристика внебольничных пневмоний у детей, ассоциированных с выделением из трахеального аспирата S.pneumoniae и грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae.

7.2. Особенности клинического течения внебольничных пневмоний, с доказанной перенесенной вирусной респираторной инфекцией.

7.3. Особенности иммунитета у детей Хабаровского края.

7.4. Состояние факторов местного иммунитета и энергообеспечения иммунокомпетентных клеток у детей с пневмонией.

Введение Диссертация по биологии, на тему "МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ"

Внебольничные пневмонии, несмотря на высокую эффективность лечения антибактериальными препаратами, остаются в ряду важнейших заболеваний [84, 99, 169, 252, 271, 272, 274, 386]. Инфекции дыхательных путей по данным ВОЗ уносят более 4 млн. жизней ежегодно [61].

Заболеваемость острой пневмонией у детей в России составляет 4-15 случаев на 1000 детского населения [166, 170]. К тому же правильный диагноз устанавливается у 1/3 больных, у остальных (около 1 млн.) пневмония своевременно не распознается и соответствующее лечение не проводится [45, 73].

В структуре общей заболеваемости детей в Хабаровском крае болезни органов дыхания составляют более половины (52,37%) случаев. Уровень заболеваемости болезнями органов дыхания у детей [129] превышает аналогичный показатель в Российской Федерации. В 2008 году в крае он составил 122730,2 на 100000 детей до 14 лет (в РФ 117265,3), в 2009 году -153462,8 на 100000 детей до 14 лет (рост заболеваемости в 1,25 раза). За последние 3 года заболеваемость острыми пневмониями выросла в 1,3 раза -с 12,2 до 16,4 на 1000 детей до 14 лет.

В организации пульмонологической помощи в России наиболее слабым звеном является этиологическая верификация возбудителя [75, 77, 170, 196]. Уровень этиологической диагностики бронхолегочных заболеваний у детей, необходимый для мониторинга пневмотропных возбудителей, оценки их резистентности к антимикробным препаратам с целью проведения эффективного этиотропного лечения на Дальнем Востоке недостаточен [80, 96, 109].

Характер клинического течения пневмонии у детей может быть обусловлен как фоновым состоянием организма ребенка, так и свойствами возбудителей [77, 150, 151, 151, 157, 167, 169, 204, 208]. Основные возбудители внебольничной пневмонии у детей относятся к условнопатогенным видам, транзиторно колонизирующим носоглотку в составе микробиоценоза дыхательных путей, что затрудняет оценку их этиологического значения [196].

Микробиоценоз верхних дыхательных путей, как составная часть микробиоты макроорганизма, представляет собой «орган», активно участвующий, как в защите, так и в формировании патологического процесса в легких [40, 103, 171, 173, 177]. Наиболее значимую роль в формировании гомеостаза верхних дыхательных путей и поддержания колонизационной резистентности играют биотопы полости зева и носа [147, 148]. Микробиоценоз биотопа верхних дыхательных путей у детей, обуславливающий колонизационную резистентность, изучен недостаточно широко [15, 64, 67, 105, 106, 107, 171, 190].

В Хабаровском крае состав и свойства микробиоты дыхательных путей у детей, характер нарушений микробиоценоза и его связь с респираторной заболеваемостью, фенотипы основных возбудителей пневмонии Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae ранее не оценивались, факторы патогенности потенциальных возбудителей пневмонии не изучались.

В патогенезе любой инфекции важнейшим этапом является колонизация биотопов человека патогенными и условно-патогенными микроорганизмами [52, 85, 86, 324]. Анализ носоглоточного носительства условно-патогенных микроорганизмов, обладающих инвазивными свойствами, необходим для разработки методов профилактики заболеваний. Носоглоточное носительство S.pneumoniae и Н.influenzae, представляющее высокий риск развития пневмонии, у детей в Хабаровском крае изучено недостаточно [56, 165].

Резистентность к антимикробным препаратам и фенотипические характеристики основных пневмопатогенов в Дальневосточном регионе проанализированы преимущественно у взрослых [10, 109].

До настоящего времени актуальным является изучение иммунного ответа у детей на развитие внебольничной пневмонии, от состояния которого, в значительной степени, зависит течение заболевания, а характер иммунологических сдвигов во многом определяется возбудителем и его свойствами [20, 68, 161]. Алгоритм антимикробной терапии внебольничной пневмонии, учитывающий региональные уровни резистентности штаммов возбудителей пневмонии у детей, не стандартизован.

Концепция данного исследования заключается в разработке методологии прогноза этиологии пневмоний у детей в ранние сроки заболевания, до получения результатов бактериологического исследования, основанной на оценке динамичной биосистемы «микробиоценоз — макроорганизм», что способствует своевременному назначению этиотропной антимикробной терапии и повышает вероятность благоприятного исхода заболевания. Учитывая выше изложенное, нами поставлена цель и задачи ее реализации.

Объектом исследования являлись микроорганизмы, колонизирующие биотоп носоглотки, вызывающие внебольничную пневмонию у детей; дети -носители пневмопатогенов и больные внебольничной пневмонией. Предметом исследования являлись свойства и особенности циркулирования микроорганизмов, вызывающих инвазивные воспалительные заболевания органов дыхания у детей; местный и системный иммунитет, клинические симптомы внебольничной пневмонии у детей.

Цель: Повысить эффективность этиологической диагностики внебольничных пневмоний у детей путем комплексной оценки микробиоценоза респираторного тракта, фенотипических свойств пневмотропных микроорганизмов, показателей иммунитета и клинических симптомов заболевания.

Задачи исследования:

2. Изучить фенотипы и факторы патогенности штаммов S.pneumoniae, H.influenzae, других пневмотропных микроорганизмов, изолированных от носителей и детей с пневмонией.

4. Определить микробный состав трахеального аспирата и установить роль пневмотропных микроорганизмов и вирусных агентов в этиологии внебольничной пневмонии у детей Хабаровского края.

5. Оценить клиническое течение внебольничной пневмонии, ассоциированной с выявлением S.pneumoniae, Enterobacteriaceae, респираторных вирусов у детей Хабаровского края, разработать схему этиологической диагностики пневмоний и региональный алгоритм антибактериальной терапии внебольничных пневмоний на основе анализа комплекса бактериологических, иммунологических и клинических показателей.

Научная новизна исследования:

1. Установлено дефицитное состояние микробиоценоза слизистой оболочки верхних дыхательных путей у детей, проживающих в Хабаровском крае. Спектр и закономерности распределения индигенной флоры в биотопе согласуются с данными, полученными в других регионах России, но отличаются снижением естественной колонизации и избыточным уровенем носоглоточного носительства условно-патогенных и пневмотропных микроорганизмов.

2. Доказана циркуляция оптохин-резистентного фенотипа клинически значимых штаммов S.pneumoniae и выявленных при бактерионосительстве из носоглотки детей.

3. Определен региональный спектр и преобладающие серологические варианты S.pneumoniae, циркулирующие в популяции детей среди носителей и больных пневмонией.

4. Выявлены фенотипы и преобладающие биоварианты Н.influenzae циркулирующие в популяции детей Хабаровского края среди носителей и больных пневмонией.

5. Доказано наличие факторов патогенности условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав микробиоценоза верхних дыхательных путей, что обеспечивает их персистентный потенциал и колонизационное преимущество перед другими пневмопатогенами.

6. Выявлены региональные показатели резистентности S.pneumoniae к антимикробным препаратам, отличающиеся более высокими уровнями от аналогичных данных в западных регионах России.

7. Определен ведущий возбудитель внебольничной пневмонии у детей - S.pneumoniae. Это совпадает с результатами исследования в России и в мире, но специфичными являются варианты его ко-инфекции с другими пневмопатогенами и вирусами, влияющие на современное течение пневмонии у детей.

8. Выявлен спектр респираторных вирусов, в том числе вируса гриппа A(H1N1) swl, циркулирующих в эпидемические периоды 2009 - 2011 гг. и показана их изменчивость в течение эпидемического сезона.

9. Установлена связь клинических симптомов современного течения внебольничной пневмонии, вызываемой пневмококками и грамотрицательными микроорганизмами (энтеробактериями) с биологическими свойствами возбудителей и региональными собенностями преморбидного состояния детей, обусловленного истощением адаптационных резервов иммунокомпетентных клеток крови.

10. Разработан алгоритм прогноза этиологии и схема антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей, основанные на региональных показателях резистентности пневмотропных возбудителей.

Практическое значение полученных результатов

Показанное в исследовании доминирование пула стафилококков в микробиоте носоглотки у детей коррелирует с ее стабилизированным состоянием, что не требует активной элиминации этого условно-патогенного возбудителя при отсутствии декомпенсированной патологии носоглотки. Штаммы МЯБА подлежат эрадикации в случае угрозы развития госпитальной инфекции.

Выявленный спектр серологических вариантов Б.рпеитотае позволяет обоснованно рекомендовать вакцинацию детей раннего возраста вакциной РСУ 13, одобренной в Европе и США и зарегистрированной в России, перекрывающей региональный спектр на 69%.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Результаты работы стали основой для выпуска ряда документов, применяющихся в практическом здравоохранении:

- Пособие для врачей «Культуральные свойства клинически значимых микроорганизмов», Хабаровск, 2007.

- Патент: «Способ культивирования бактерий рода Leptotrichia -резидентов микрофлоры полости рта», № 2441908 С.2 от 18.03.2010 года.

- Утверждено 6 рационализаторских предложений.

Востока: МУЗ «ДГКБ» г. Благовещенска, Федеральной службы Роспотребнадзора РФ ФГУЗ «ЦГиЭ» Амурской области, Якутского Научного центра КМП СО РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нарушение микробиоценоза верхних дыхательных путей у детей здоровых, с патологией органов дыхания и соматическими заболеваниями в стадии ремиссии, у часто болеющих детей, заключается в снижении естественной колонизации эпителиоцитов индигенными микроорганизмами и увеличении пула пневмотропных условно-патогенных микроорганизмов с измененными фенотипами: повышенными индексами адгезивной и антилизоцимной активности, активацией собственной бактерицидной активности и увеличенными показателями резистентности к антимикробным препаратам, обеспечивающими их персистенцию в микробиоте носоглотки.

2. Высокий уровень носоглоточного носительства S. pneumoniae (36 - 50%), Н.influenzae (48,7%), H.influenzae серотипа Ъ (Hib) (до 5,6%), циркуляция инвазивных серологических вариантов S.pneumoniae (1 серотипа), H.influenzae (I и II некапсульных биотипов) и Hib в популяции детей Хабаровского края определяют показания для вакцинации детей против этих инфекций.

3. Носоглоточное носительство S.aureus, достигающее 50% и более (из них MRSA - 40%), представляет часть современного стабилизированного состава микробиоты респираторного тракта у детей, препятствует колонизации грамотрицательной микрофлорой и не требует активной эрадикации (за исключением MRSA) при отсутствии инфекций носоглотки, нуждающихся в санации.

4. Факторы патогенности E.coli и K.pneumoniae, S.aureus, Р.aeruginosa и Acinetobacter spp., (антиинтерфероновая, антилизоцимная и собственная бактерицидная активность) обеспечивают в сочетании с известными факторами агрессии их колонизационное преимущество перед другими пневмопатогенами.

5. Фенотипы S.pneumoniae, Н.influenzae и условно-патогенных микроорганизмов, циркулирующих в популяции детей, оказывают влияние как на уровень диагностики (выявление атипичных штаммов), так и на клиническое течение и эффективность антибактериального лечения внебольничных пневмоний (серологические и биоварианты, резистентность к антимикробным препаратам).

6. Преобладающее количество выделенных штаммов Spneumoniae (75%) - чувствительны к пенициллину. Значения МГЖ5о пенициллина (0,03 мг/л) находятся в зоне чувствительности, МПК90 (0,5мг/л) в зоне умеренной чувствительности. Однако, высокий суммарный пороговый уровень резистентности изолятов S.pneumoniae к пенициллину(25%) и повышенный -к макролидам (13-15%о) свидетельствует о неблагоприятной тенденции, связанной с распространением резистентных штаммов в популяции детского населения г. Хабаровска.

7. Основным этиологическим агентом внебольничной пневмонии у детей является S.pneumoniae, составляющий 65,9% в спектре возбудителей, изолированных из трахеального аспирата. Его ко-инфекция с M.pneumoniae, NTHi, M.catarrhalis, Enterobacteriaceae, изменяет клиническое течение внебольничной пневмонии, обусловливая нетипичный гипореактивный тип заболевания. Н.influenzae типа b занимает 0,91% в структуре возбудителей пневмонии. У детей первого года жизни спектр возбудителей пневмонии характеризуется увеличением доли энтеробактерий, преимущественно Е. Coli.

8. Симптомы клинического течения пневмонии у детей, сопровождающиеся выделением из бронхиального содержимого S.pneumoniae либо энтеробактерий (E.coli, K.pneumoniae) в диагностических титрах (>lg5-6 КОЕ/мл) и/или вариантами их комбинаций, достоверно различаются, что позволяет считать их обнаружение в данных титрах этиологически значимым.

9. Внебольничные пневмонии у детей, перенесших грипп A(HlNl)swl в 90% случаев протекают с умеренно выраженной интоксикацией, в среднетяжелой, не осложненной форме, имеют типичные признаки бактериальной, клинически сходной с пневмококковой, пневмонией и благоприятный исход в среднем на 14 день лечения в стационаре.

10. Комплексная оценка различных параметров микробиоценоза дыхательных путей (дисбиоза, носительства условных патогенов, фенотипов возбудителей), эпидемического окружения и плотности контактов, уровня иммунокомпрометированности ребенка, клинических симптомов на донозологическом уровне и в дебюте заболевания пневмонией позволяют прогнозировать этиологию пневмонии до получения результатов бактериологического исследования и применять соответствующую предполагаемому возбудителю стартовую антибактериальную терапию.

Апробация работы

Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 2004); Научно-практической конференции «Здоровье коренных и малочисленных народов Севера Дальнего Востока» (Тында, 2004); Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе» (Хабаровск, 2006); II Съезде пульмонологов Дальнего Востока (Благовещенск, 2007); Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей коренного населения на современном этапе» (Хабаровск, 2007); Научном обществе микробиологов и эпидемиологов (Хабаровск, 2007-2011); заседании ПРОБЛЕМНОЙ комиссии РАМН (представлении программы НИР Владивосток, 2007); Научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты оценки фетоплацентарной недостаточности при вирусных заболеваниях во время беременности» (Благовещенск, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона» (Хабаровск, 2008); Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе» (Хабаровск, 2009); XVI конференции «Развитие медицинской реабилитации на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2009); I Съезде педиатров Дальнего Востока (Хабаровск, 2010); IV Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии на Дальнем Востоке Российской Федерации» (Хабаровск, 2010); VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика 2010» (Москва, 2010); IV Съезде Пульмонологов Дальнего Восток (Благовещенск, 2011); XVII Международном Симпозиуме по гнотобиологии (ISG) и XXXIV Конгрессе ассоциации микробной экологии и патологии (SOMED) (Yokohama, Japan, 2011г.); XXXV Международном конгрессе SOMED (Valencia, Spain, 2012); XIV Международном конгрессе МАКМАХ по антимикробной терапии (Москва, 2012), II съезде педиатров Дальнего Востока (Хабаровск, 2012).

Исследования проведены в рамках НИР НИИ ОМИД СО РАМН № 012 «Региональные особенности распространенности, клинико-морфологические и иммунные аспекты неспецифических воспалительных заболеваний легких у детей. Пути оптимизации патогенетического лечения» № РК 01.2.00 107797 и темы НИР № 021 «Молекулярно-клеточные механизмы нарушения функций иммунной системы и органов-мишеней у детей с бронхолегочной патологией» № РК 0120.0 804658.

Результаты диссертационного исследования обсуждены на заседаниях медицинских обществ - бактериологов (2005-2011), педиатров (2005-2011г.), отоларингологов (2009) г. Хабаровска; расширенном заседании Ученого Совета НИИ ОМИД, с участием кафедр микробиологии и педиатрии ДВГМУ, лаборатории микробиологии ХНИИЭМ г. Хабаровска 15 декабря 2011 года. Протокол расширенного заседания Ученого Совета НИИ ОМИД от 15.12. 2011г.

Личный вклад автора. Лично автором проведены выделение, идентификация, био- и серотипирование микроорганизмов, оценка чувствительности к антибиотикам штаммов S.pneumoniae, Н.influenzae и других микроорганизмов. Автором проведены все эксперименты по определению факторов патогенности, анализ клинического течения пневмоний, разработка и заполнение и анализ баз данных в компьютерном варианте. Лично автором выполнены все методы статистической обработки, подготовлены публикации, рационализаторские предложения. Доля участия в накоплении материала составляет 85%, в обобщении материала - до 100%.

Публикации: по теме настоящей диссертации всего опубликовано 82 научных работы, в том числе 28 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 5 методических рекомендаций и пособий.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 304 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 35 таблицами и 48 рисунками и состоит из введения,

Заключение Диссертация по теме "Микробиология", Холодок, Галина Николаевна

выводы

2. Носоглоточное носительство S.pneumoniae в региональной популяции детей составляет 36-50%, H.inßuenzae - 48,7%» (некапсульных штаммов 43,1%), Hib— 5,6%), S.aureus -50%, M.pneumoniae - 3,2%), C.pneumoniae - 2,1%, носительство С. trachomatis не выявлено.

3. Установленные фенотипы S.pneumoniae и других пневмотропных микроорганизмов (адгезивность, антилизоцимная, антиинтерфероновая и бактерицидная активность, резистентность к антибиотикам) обусловливают их различный инвазивный потенциал, способность к персистенции и выживанию (в т. ч. устойчивость к оптохину у пневмококков), являются маркерами носоглоточного или инвазивного происхождения штаммов, полученных из трахеального аспирата.

4. Уровни резистентности S.pneumoniae к пенициллину (25,5%) и макролидам (13%) -19,3%), тетрациклину (39,7%), ко-тримоксазолу (66,1%) превышают в 1,5 -2 раза показатели в западных регионах России. Частота полирезистентности S.pneumoniae (36,8%) в 2,5 раза превышает показатель РФ (14,5). Активны против пневмококка амоксициллин, цефалоспорины 3 поколения, респираторные фторхинолоны и хлорамфеникол. Резистентность H.inßuenzae к ампициллину составляет 30,9%), кларитромицину - 15,1%), хлорамфениколу - 21,9%. Продукция ß-лактамаз выявлена у 37,5%, БЛНАР - штаммы выявлены в 10,7% случаев. В отношении H.influenzae активны карбапенемы и респираторные фторхинолоны (98%>). Резистентность носоглоточных штаммов S.pneumoniae и H.influenzae к антимикробным препаратам превышает показатели клинических штаммов.

5. Лидирующим возбудителем внебольничной пневмонии у детей является S.pneumoniae, с частотой детекции до 23% у детей первого года жизни и 52-66% у детей старше 1 года. Выявлена его ко-инфекция с M.pneumoniae (до 13,3%), другими бактериальными возбудителями условно-патогенной группы и вирусными агентами обусловливающая нетипичное течение заболевания. H.influenzae типа b занимает максимально до 2,9% в структуре возбудителей пневмонии. У детей первого года жизни спектр возбудителей пневмонии характеризуется увеличением доли энтеробактерий (преимущественно E.coli).

6. M.pneumoniae вызывает спорадические заболевания пневмонией с частотой детекции возбудителя до 11% и вспышки с периодичностью 4-5 лет и частотой детекции до 48%>. C.pneumoniae регистрируется с частотой 3,5%о при пневмонии у детей старше 2-х лет, С. trachomatis преимущественно у детей первых месяцев жизни в виде спорадических заболеваний пневмонией.

7. Вирусы гриппа A(H1N1) swl, В, аденовирус, риновирусы, метапневмо вирусы, вирусы парагриппа являются предикторами формирования внебольничной пневмонии у детей и выявляются в периоде дебюта внебольничной пневмонии у детей с частотой от 5 до 10%) , РС-вирус до 22%.

8. Бактериальный процесс в легких сопровождается снижением показателей местного иммунитета, истощением адаптационных резервов иммунокомпетентных клеток крови, что свидетельствует о неблагополучии в состоянии иммунной системы у детей в регионе.

10. Внебольничные пневмонии, ассоциирующиеся с выявлением из мокроты E.coli, реже K.pneumoniae достоверно чаще регистрируются у больных в возрасте до 1 года и преимущественно до 6 месяцев. Факторами риска являются отягощенный перинатальный анамнез и неблагоприятный преморбидный фон. Пневмонии характеризуются клиническими симптомами, достоверно отличающимися от пневмоний пневмококковой этиологии.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. Учитывая высокий уровень носительства S.pneumoniae, циркуляцию Н. influenzae типа Ъ в популяции и детских коллективах с целью создания протективного иммунитета рекомендовать вакцинацию: пациентам в возрасте с 2 месяцев - 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакциной PCV-13, старше 2 лет - «Пневмо-23», перекрывающих региональный спектр серотипов на 69% и 84% соответственно. Против гемофильной инфекции рекомендовать вакцинацию АКТ-ХИБ.

3. При отсутствии симптомов локальной или инвазивной стафилококковой инфекции носоглоточное носительство S. aureus рекомендуется рассматривать как вариант «здорового» носительства, не требующий его эрадикации. При обнаружении носоглоточного носительства MRSA у детей рекомендуется проведение эрадикации методами, успешно зарекомендовавшими себя у взрослых пациентов (мупироцин назальная мазь/раствор в стандартной дозе и хлогексидин 1% гель или 0,5% раствор 3 раза в день в течение5-7 дней с обязательным бактериологическим контролем).

6. Предложенная нами схема прогноза этиологии внебольничной пневмонии у детей, реализованная путем оценки биосистемы «микобиоценоз - макроорганизм», может быть использована педиатрами для выбора эмпирической антибактериальной терапии до получения результатов бактериологического исследования и/или при отсутствии высева возбудителя.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Респираторные заболевания у детей занимают основное место в структуре детской патологии и значительно ухудшают качество жизни [112, 150, 169, 258, 261, 270, 271 и др.]. В Хабаровском крае у детей болезни органов дыхания составляют более половины всей заболеваемости детей в возрасте до 14 лет, уровень заболевания пневмонией составляет 16,4 на 1 ООО детей, превышает общероссийский показатель и не имеет тенденции к снижению [129].

Пневмония - одно из самых частых острых инфекционных заболеваний у детей и взрослых [77, 80, 140, 151, 157, 169, 170, 188]. Высокой распространенности пневмоний в детской популяции способствуют иммунологические, функциональные и анатомические особенности организма ребенка, а также широкий спектр инфекционных возбудителей [79, 270, 386].

Пневмония, как один из видов патологии, представляет собой модель нарушения в целостной системе гомеостаза макроорганизма с развитием экспрессии факторов агрессии бактерий, входящих в состав микробиоты, и повреждением тканей легких, в результате изменения барьерных функций клеток макроорганизма [20, 27, 128, 306, 338].

В свете последних научных данных [128, 153, 156, 172] сложившийся эволюционно гомеостаз макроорганизма обеспечивается неразрывным взаимодействием микроорганизмов и клеток макроорганизма и стремлением к устойчивому равновесию, характеризующемуся как состояние здоровья и целостности всего организма.

Внебольничные пневмонии относят к инвазивной респираторной инфекции, вызванной преимущественно условно-патогенным микроорганизмом Streptococcus pneumoniae [2, 68, 77, 78, 83, 84, 119, 150, 158, 169, 170, 196, 204, 297, 321]. Другие условно-патогенные бактерии реже вызывают пневмонию, преимущественно в ко-инфекции с основным возбудителем [150, 170, 184,268] или вирусной инфекцией [29, 267] и имеют приверженность к возрасту детей [150, 151, 170]. Определенную долю в этиологии внебольничной пневмонии занимают «атипичные» пневмотропные возбудители - M.pneumoniae, C.pneumoniae, С. trachomatis [12, 91, 133, 140, 144, 154, 183, 196, 297].

В последние годы отмечают изменение характера клинических симптомов пневмонии у детей в сторону стертости типичных признаков [83, 118]. Это может быть обусловлено как фоновым состоянием организма ребенка, так и свойствами возбудителей [78, 119,121].

С этой точки зрения микробиота верхних дыхательных путей представляет собой «орган», активно участвующий, как в защите, так и в формировании патологического процесса в легких [27, 28, 93]. У детей Приамурья эти процессы мало изучены, отсутствуют данные о составе микробиоты дыхательных путей у детей, межмикробном взаимодействии составляющих ее видов микроорганизмов и факторах патогенности возбудителей пневмонии. На наш взгляд региональные особенности следует изучать в связи с тем, что ряд авторов отмечает существенные отличия респираторного микробиоценоза у детей [106,107,108, 190].

В системе адекватной помощи пульмонологическим больным наиболее слабым местом является этиологическая верификация диагноза [69, 71, 73, 78]. Проблемы заключаются в трудности получения качественного материала для микробиологического исследования у детей, наличии широкого спектра респираторных патогенов и в несовершенстве микробиологической лабораторной диагностики выделения и идентификации пневмотропных возбудителей [69, 122, 181]. Современные адекватные методы исследования (ПЦР в режиме реального времени для детекции условно-патогенных возбудителей, к которым относят ^pneumoniae и H.influenzae) для большинства бактериологических лабораторий пока мало доступны [213].

В связи с этим разработка и внедрение в практику усовершенствованных методов этиологической диагностики, оценки и интерпретации результатов бактериологических исследований, знание регионального спектра возбудителей для проведения эффективного лечения актуальны у детей с внебольничной пневмонией [41, 103, 170].

Резистентность к антимикробным препаратам и фенотипические характеристики основных пневмопатогенов в Дальневосточном регионе изучаются отрывочно и преимущественно у взрослых [10, 44, 95, 96, 109, 159]. У детей региональные алгоритмы лечения внебольничной пневмонии не разработаны.

Возбудитель во многом определяет характер иммунологических сдвигов при инфекции [68, 69]. У детей Хабаровского края иммунологические аспекты формирования пневмонии изучены частично [54].

Таким образом, несмотря на существующие исследования этиологических и патогенетических аспектов внебольничной пневмонии у детей, не разработана схема единой комплексной оценки функционирования системы «микро - и макроорганизм» в формировании внебольничной пневмонии у детей. Алгоритмы антимикробной терапии, учитывающие региональные уровни резистентности штаммов возбудителей пневмонии у детей, не стандартизованы. В связи с этим актуальность выявленных проблем определила направление выполненных исследований.

Концепция данного исследования заключается в разработке методологии прогноза этиологии пневмоний у детей в ранние сроки заболевания, до получения результатов бактериологического исследования, основанной на оценке динамичной биосистемы «микробиоценоз -макроорганизм, что способствует своевременному назначению этиотропной антимикробной терапии и повышает вероятность благоприятного исхода заболевания.

Предметом исследования являлись свойства и особенности циркулирования микроорганизмов, колонизирующих биотоп носоглотки и вызывающие инвазивные воспалительные заболевания органов дыхания у детей, характер клинического течения внебольничной пневмонии у детей. Объектом исследования являлись микроорганизмы колонизирующие биотоп носоглотки и дети носители пневмопатогенов и больные пневмонией.

Целью настоящего исследования было повышение эффективности этиологической диагностики внебольничных пневмоний у детей на основании комплексной оценки микробиоценоза респираторного тракта, фенотипических свойств пневмотропных микроорганизмов, показателей иммунитета и клинических симптомов заболевания.

Изучение микробиоты респираторного тракта у детей показало, что микробиоценоз биотопа слизистой оболочки верхних дыхательных путей у детей Приамурья включает регламентированные индигенные виды микроорганизмов, транзиторные патогенные и условно-патогенные виды и качественно соответствует обычным показателям биоценоза носоглотки здорового человека, но отмечено снижение количественного показателя -индекса доминирования основного рода микроорганизмов, формирующего нормальный биоценоз - рода Streptococcus. Эти изменения более выражены у иммунокомпрометированных детей.

Из биотопа носоглотки выделено 1640 штаммов у 715 детей. Установлено, что по количеству выделенных штаммов микрофлора зева в 2,5 раза превышает микрофлору носа.

Согласно установленным индексам доминирования видов (родов) изолированных нами бактерий на эпителиоцитах слизистой оболочки носоглотки в составе индигенной флоры вегетируют преимущественно зеленящие стрептококки, непатогенные нейсерии, микрококки, коринебактерии, негемолитические стрептококки, что соответствет данным литературы [190]. Преобладающие индигенные бактерии представлены видами Streptococcus gr.viridans, доминирующими в эпитопе слизистой оболочки зева, и S.epidermidis, составляющими основу микробиоты носа.

Все виды индигенной микрофлоры вегетируют на слизистой оболочке респираторного тракта верхних дыхательных путей в виде ассоциаций между индигенными и условно-патогенными видами. Вариабельность (33 варианта) и многокомпонентность (до 5 видов) ассоциаций наиболее выражена в биоценозе зева. Среди 3-х компонентных ассоциаций в зеве лишь 9 (27,3%) представляли ассоциации индигенной микрофлоры, а 24 (72,7%») включали патогеные и условно-патогенные бактерии. Среди патогенов установлено 3 варианта ассоциаций с содержанием S.pyogenes, среди условно-патогенных видов в ассоциациях преобладали штаммы S. aureus, встречающиеся в 9 вариантах 3-х компонентных ассоциаций.

Соотношение и доминирование грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов соответствует типичному состоянию микробиоценоза носоглотки человека с преобладанием родов нейссерий и стрептококков в зеве и стафилококков и нейссерий в полости носа, что закономерно для поддержания колонизационной резистентности дыхательных путей.

В то же время было установлено, что микробиота эпитопов слизистой оболочки зева и полости носа отличается качественно и количественно. Было показано различие доминирования отдельных групп микроорганизмов в биотопах слизистой оболочки носа и зева.

Вместе с тем определено, что для микробиоты полости носа большое значение приобретает колонизация эпителиоцитов грамотрицательными микроорганизмами. При этом разнообразие родов и видов бактерий в составе микробиоценоза полости носа выше у грамположительных бактерий.

Для оценки видов микроорганизмов, входящих в группы грамположительных и грамотрицательных бактерий использовали показатель Шеннона (энтропии), учитывающий наиболее значимые и редкие виды бактерий, а также степень их участия в сообществе. В результате этого выявлены диспропорции и отклонения от нормальных показателей микробиоты носоглотки и доминирование ряда условно-патогенных видов семейства энтеробактерий.

Показатель Шеннона для микробиоты зева характеризует увеличение роли бактерий семейства Enterobacteriaceae с доминированием E.coli (высокий индекс Бергера Паркера - 0,45). В биотопе полости носа выявлены те же тенденции, то есть энтропия системы биоценоза носоглотки уменьшилась за счет увеличения колонизации биотопа энтеробактериями. Это является доказательством формирования дисбиоценоза верхних дыхательных путей, что закономерно сопровождается снижением колонизационной резистентности и, следовательно, увеличением риска формирования патологии органов дыхания.

Исследование носоглоточного носительства пневмотропных микроорганизмов у 365 здоровых детей из детского сада, школьников, детей раннего возраста из закрытого детского коллектива (дом ребенка), у детей в стационаре показало его высокие уровни и преобладание у детей с высокой плотностью контактов. Носоглоточное носительство S.pneumoniae достигает 36-50%. Выявленное у детей носительство S.pneumoniae составляло в Доме ребенка 36,3%, в детских садах г. Хабаровска и Хабаровского сельского района - 8,6%, в детском саду г. Комсомольска-на-Амуре - 12%. В стационаре у детей соматическими заболеваниями в стадии ремиссии без признаков респираторной патологии уровень носительства S.pneumoniae составил 50%.

Частота носоглоточного носительства Н.influenzae составляет в среднем 48,2% с колебаниями от 50 до 28 %. Носительство штаммов Hib установлено в 5,1% в популяции и в среднем до 25,5% в некоторых локальных организованных детских коллективах, что является фактором риска развития инвазивной бронхолегочной инфекции у детей. У госпитализированных с соматической патологией детей носоглоточное носительство некапсульных штаммов Н.influenzae определено в 50% случаев.

У детей из детских коллективов в 70%) случаев выявлено носительство транзиторного условно-патогенного микроорганизма S.aureus, значительная часть вида принадлежала к штаммам MRSA (40%). У госпитализированных детей с пневмонией S. aureus реже колонизировали носоглотку - в 40% случаев, но все штаммы идентифицированы как MRSA. Увеличение частоты носительства в детском коллективе обусловлено концентрацией детей и более плотными контактами детей, особенно в закрытом коллективе.

Частота носоглоточного носительства S.pneumoniae и Н.influenzae, установленная методом ПЦР у здоровых и больных респираторными заболеваниями детей выше и достигает соответственно 92,5% и 70,2%. Детекция ДНК М. catarrhalis установлена в 73% случаев. Высокочувствительный и специфичный метод ПЦР может улавливать фрагменты генома микроорганизма, даже в случае его гибели или частичной элиминации [215]. В связи с этим результаты полученные методом ПЦР исследования не дают оснований для точного заключения о характере носоглоточного носительства S.pneumoniae и H.ifluenzae, вследствие постоянной смены вариантов возбудителей вследствие горизонтальной передачи в популяции, наличия ко-колонизации нескольких штаммов [220] и/или выявления фрагмента генома погибшего микроорганизма при его неполной элиминации. Метод ПЦР может быть использован для скрининговой эпидемиологической оценки носительства патогенов в популяции.

При пневмонии уровень носительства этих пневмопатогенов достоверно снижается, что, вероятно, связано с элиминацией возбудителя при антибактериальной терапии и возможной транслокацией их в органы-мишени. В отношении безусловных патогенов М. pneumoniae и С. pneumoniae мы отметили обратную картину: методом ПЦР выявлен низкий уровень носительства соответственно в 3,2% и 2,1% случаев, и увеличение обнаружения этих патогенов соответственно в 25 раз (а<0,01) и в 2,8 раза (а>0,05) при пневмонии.

Таким образом, проведенные исследования позволяют заключить, что бактериологический метод при его правильном применении можно считать достаточно надежным и целесообразным, позволяющим не только выявить вид и фенотип микроорганизма, но и достоверно оценить тип колонизации (монокультура, ко-колонизация, количественная характеристика) в общем микробиоценозе носоглотки.

Итак, у детей в Хабаровском крае установлены особенности микробиоценоза носоглотки, отличающиеся от данных исследователей в других регионах России [15, 18, 21, 28] снижением естественной колонизации эпителиоцитов, увеличением носоглоточного носительства S. aureus и его метициллинрезистентных штаммов {MRSÄ) и дисбиоценозом, обусловленным колонизацией микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae с доминированием Е. coli. Установленный нами высокий уровень носоглоточного носительства условно-патогенных микроорганизмов коррелирует с данными литературы [6, 15, 21, 34, 68, 69, 167, 173].

Отличием, полученным в наших исследованиях является высокая частота носоглоточного носительства инвазивного штамма Н.influenzae серотипа b (до 25,5%) в отдельных детских коллективах.

Результаты определения этиологии бронхолегочных заболеваний у детей показали, что пневмотропные микроорганизмы, циркулирующие в популяции детского населения с патологией органов дыхания г. Хабаровска и Хабаровского края, как и во всем мире, сохраняют свой основной спектр в течение последнего десятилетия. У 306 из 811 (37,7%>) детей с внебольничной пневмонией получены положительные высевы пневмотропных микроорганизмов в диагностических титрах (105"6 КОЕ/мл аспирата и более).

По данным проведенного исследования в этиологии внебольничной пневмонии у детей ведущее значение принадлежит S.pneumoniae, составляющему 13,3% - 23%) у детей первого года жизни и 51,8%) - 65,9% у детей старше 1 года в структуре микробного спектра бактерий, изолированных из трахеального аспирата

В монокультуре S.pneumoniae выделяли в 90% случаев, ко-инфекция установлена в 10%). Ко-инфекция в 61% случаев обусловлена S.pneumoniae с Н.influenzae (32%>), Enterobacteriaceae (25%), и M.catarrhalis (10%). В 33% случаев отмечено сочетание H.influenzae (NTHi и Hib) с Enterobacteriaceae и с Acinetobacter spp. Согласно полученным результатам уровень ко-инфекции пневмококка с энтеробактериями превышает данные, указанные в литературе, и это согласуется с установленными нами нарушениями биоценоза носоглотки у детей Хабаровского края.

Частота выявления H.influenzae в среднем составляет 6,9% случаев преимущественно в составе ко-инфекций со S.pneumoniae. Выявление Hib составляло 1%-0,4%> случаев. То есть, уровень носоглоточного носительства превышает этиологический показатель, что свидетельствует о высоком риске инвазивной инфекции у детей Хабаровского края.

У детей первого года жизни установлены значимые различия в микробном спектре трахеального аспирата, заключающиеся в преобладании частоты Enterobacteriaceae (64-56%), а в возрасте старше 1-го года превалирует выделение S.pneumoniae (54%> -61%>) и H.influenzae (22-25%). Коэффициент сопряженности (Q) частоты колонизации носоглотки энтеробактериями у детей в возрасте до 1 года(11,1%) и грамотрицательной л этиологии пневмоний в этой возрастной категории составил 0,83 (К =28,52), что демонстрирует ярко выраженную связь носительства и этиологии пневмоний у детей первого года жизни, отражая низкий уровень колонизационной резистентности в популяции этой возрастной категории детей. Столь высокие (64%>) уровни высеваемости энтеробактерий в спектре выявляемой микрофлоры бронхов при пневмонии у детей первого года жизни, особенно у детей второго полугодия жизни авторы других регионов России не отмечают [150,151,170].

S. aureus, занимающий не более 1-5%> в структуре микробного спектра у детей старше 1 года, в качестве возбудителя внебольничной пневмонии не установлен. Выделение этого патогена даже в диагностических титрах (>lg6 КОЕ/мл) не сопровождалось симптомами инвазивной стафилококковой инфекции.

У детей с пневмонией сравнительная парная оценка выделения ДНК M.pneumoniae, С.pneumoniae и С.trachomatis методом ПЦР из трахеального аспирата и назофаренгиальных мазков показала, что результаты совпали в 100%) случаев. Это позволило, с учетом низких показателей их носоглоточного носительства, использовать простой и неинвазивный способ исследования назофарингеальных мазков в этиологической диагностике внебольничных пневмоний, вызванных «атипичными» патогенами и существенно упростить и ускорить диагностику.

Установлена цикличность циркуляции «атипичных» возбудителей M.pneumoniae, С.pneumoniae, С. trachomatis, показаны возрастные тенденции возникновения инфекции у разных видов возбудителей, зависимость развития патологии от степени инфицирования населения и преобладание поражения органов дыхания в форме пневмонии.

Частота выявления M.pneumoniae у детей при пневмониях в среднем составляет 17,19±2,1%. При вспышке респираторного микоплазмоза этот показатель возрастает в 3 и более раз (48-50%). Средняя частота детекции ДНК C.pneumoniae у детей с пневмонией составляет 3,55±1,0%.

Детекция С.trachomatis установлена в 27,8±4,9%> случаев у детей первого года жизни, из которых 50% составили дети в возрасте до 3-х месяцев. Это согласуется с повышенным уровнем выявления С. trachomatis (7,9±1,2 %>) и риском передачи инфекции потомству в популяции женщин Хабаровского края, установленными в исследованиях О.В. Островской (2009).

Было установлено, что в 90%> случаев вирусная респираторная инфекция предшествует бактериальному пневмоническому процессу, который развивается на 3-7 день вирусной инфекции, что совпадает с данными многих исследователей [3, 13, 29, 151],

В период эпидемии гриппа 2009-2010 г. перенесенная в дебюте заболевания пневмонией острая респираторная вирусная инфекция методом ПЦР установлена в 40,2% (51 из 127) случаев у детей, госпитализированных в клинику НИИ ОМИД с верифицированным диагнозом внебольничной пневмонии. Наряду с вирусами гриппа A (HlNl)swl и В верифицировали инфекцию вызванную возбудителями вирусов парагриппа 1-3 типа (ПГ), респираторно-синцитиалъного вируса {PCB), аденовирусов. В том числе, моноинфекция установлена в 34,6%), сочетание возбудителей в - 5,5%. РС-вирус определяли наиболее часто - в 22%.

С учетом выявленных маркеров (антител) перенесенную инфекцию гриппом А (НШ1)8\\>1 установили в 9,4% случаев, смену типов вируса и появление циркуляции вируса гриппа В зарегистрировали в зимне-весенний период. Наряду с вирусами было установлено выделение возбудителя респираторного микоплазмоза, с пиком детекции М.рпеитотае в период максимальной заболеваемости вирусными инфекциями (октябрь-ноябрь 2009г.).

В период с июля 2010г. по апрель 2011 г. у 94 из 191 госпитализированного ребенка с острой пневмонией выявлены респираторные вирусы (49,2%). С ноября 2010 г. по апрель 2011г. наиболее часто и длительно обнаруживали риновирус (10,5%), что связано с большим количеством серотипов (113). В тоже время Е.Н.Кожевникова и соавт. [120], используя те же диагностические системы, определили риновирусы в г. Москве у детей с ОРВИ только в 1,0% случаев, ТМ. Ошакпеу е1.а1. [254] в США - в 30-50%.

Реже выявляли вирусы парагриппа (7,3%)) и вирус гриппа А/Н1И1/8м>1 (6,8%о). В равных долях (по 5,2%) были определены респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, метапневмовирусы, в единичных случаях - бокавирус (1,6%) и коронавирус (0,5%)), сочетание возбудителей установлено в 4,7%) случаев. Сравнение полученных результатов показывает изменчивость этиологической структуры ОРВИ в разные годы и в разных регионах.

Таким образом, использование ПЦР в режиме реального времени позволяет в короткие сроки проводить этиологическую верификацию ОРВИ, определять долю каждого вируса в структуре заболеваемости ОРВИ и в дебюте пневмоний у детей. На территории г. Хабаровска установлена циркуляция таких возбудителей ОРВИ, как метапневмовирус, бокавирус, коронавирус.

Исследования фенотипических характеристик 274 клинических (выделенных из материала больных с патологией органов дыхания) и 41 носоглоточных (полученных из отделяемого задней стенки глотки здоровых носителей) изолятов S.pneumoniae показали существование отличий между ними.

Верификация S.pneumoniae бывает затруднена в силу появления штаммов с измененными фенотипическими характеристиками, например проявляющих устойчивость к оптохину [95], ключевому признаку в идентификации пневмококка. Штаммы с вариабельностью чувствительности к оптохину нами выделялись в разные годы с частотой от 15% до 20%) случаев, что соответствует уровню их регистрации в разных регионах мира [229], в том числе и в России [95].

Было установлено, что клинические и носоглоточные штаммы S.pneumoniae, циркулирующие в популяции детей Хабаровского края, обладают фенотипом резистентности к оптохину, соответственно, в 9,5%) и 15%) случаев. У больных с хроническими заболеваниями органов дыхания достоверно чаще, чем при внебольничной пневмонии, установлено выделение фенотипов пневмококка, устойчивых к оптохину, соответственно в 18,2% и 7,4%) случаев (а=0,023). Показано, что для идентификации оптохин-резистентных штаммов доступен простой и нетрудоемкий метод оценки микроколоний зеленящих стрептококков. Компактный характер микроколоний указывает на принадлежность к виду S.pneumoniae с прогностичностью 73%), цепочковый характер микроколоний в 100%) отрицает S.pneumoniae (рационализаторское предложение №1558). Методом ПЦР принадлежность испытуемых штаммов к виду S.pneumoniae подтверждена в 100% случаев.

Одним из значимых фенотипических признаков, определяющих вирулентность, инвазивность и резистентность к антимикробным препаратам S.pneumoniae, являются его серологические варианты. В популяции детей Хабаровского края выявлена циркуляция 8 серотипов S.pneumoniae (1, 3, 4, 5, 8, 14, 25, 37) и 5 серогрупп (6, 9, 19, 15 и 23). Было установлено, что преобладающие серологические варианты S.pneumoniae принадлежат серотипу 1 и серогруппам 19 и 6. Носоглоточные штаммы представлены только вышеуказанными серовариантами. Получено статистически значимое различие между частотой циркуляции клинических и носоглоточных штаммов пневмококка 19 серогруппы, чаще выявленной у носителей (а<0,005) и 1 серотипа, преобладающего у больных (а<0,05).

Проанализирована взаимосвязь наиболее часто выявляемых в популяции серовариантов между инвазивными и носоглоточными штаммами. Показано отсутствие взаимосвязи между носоглоточными и клиническими штаммами серотипа 1 (коэф.ассоциации Q= 0,38) и наличие достаточно ярко выраженной связи между носоглоточными и клиническими штаммами серогрупп 6 и 19 (Q=0,64 и Q=0,5 соответственно). Таким образом, 1 серотип, вероятно, принадлежит к клиническим штаммам, что доказывает его этиологическое значение при пневмониях у детей, а 6 и 19 серогруппы тесно связаны с носоглоточным носительством S.pneumoniae.

Выявленный спектр серологических вариантов входит в состав пневмококковой вакцины «Пневмо-23», и поливалентной конъюгированной вакцины PCV-7, перекрывающих спектр региональных серотипов S.pneumoniae на 84% и 46% соответственно. Вакцины PCV-10 и PCV-13, одобренные в Европе и США, и уже получившие разрешение к применению для использования в России, наиболее перспективны для детей раннего возраста поскольку перекрывают региональный спектр на 61%) и 69% соответственно.

Таким образом, отличительными особенностями серологического спектра штаммов S.pneumoniae, циркулирующих в популяции детей Хабаровского края, является значительная доля 1 серотипа (29%) среди клинических и носоглоточных штаммов, низкая частота циркуляции 9 (0,7%>) инвазивного сероварианта, циркулирующего в Приморье [96, 173], отсутствие штаммов 12 серотипа, редкое обнаружение 5 серотипа, распространенного в южных областях (г.Ташкент бывшего СССР) [68].

Условно-патогенные штаммы грамотрицательных бактерий, изолированные из трахеального аспирата у детей с пневмонией, в 55% имеют низкие индексы адгезивности микроорганизмов (менее 2,5) и могут быть расценены как этиологически значимые, инвазивные, полученные из нижних дыхательных путей. В 28% случаев выявлены высокие индексы адгезивности у клинических штаммов E.coli (7,36), P.mirabilis (14,6) и у P.aeruginosa (4,7). Данные виды бактерий расценивали как носоглоточные, контаминирующие трахеальный аспират и определяли как маркеры дисбиоценоза микробиоты дыхательных путей.

Установлено различие биохимических фенотипов носоглоточных и клинических штаммов Н. influenzae. Носоглоточные штаммы в большинстве случаев принадлежат к И-му (30,3%), Ш-му и VIII-му биотипам (по 18%). Особенностью носоглоточных штаммов Н. influenzae, циркулирующих в Хабаровском крае, является присутствие среди изолятов VIII, VII и IV биотипов, нетипичных для носителей. Не выявлено носоглоточное присутствие I биотипа, который относят к инвазивным штаммам, несмотря на высокую частоту обнаружения Hib у носителей в организованном коллективе.

Клинические штаммы Н.influenzae отличаются разнообразием биотипов, более характерным для острой пневмонии (7 из 8 известных). 1-й биотип клинических штаммов Н. influenzae, который относят к инвазивным вариантам [32], при острой пневмонии выявляли в 26,9% (7 из 26) случаев, при хронической патологии органов дыхания - в 42,8% (6 из 14).

Высокая антилизоцимная активность, характеризующая инвазивный потенциал бактерий, выявлена в 100% случаев у клинических штаммов Staphylococcus spp. (3,98 мкг/мл), в 99,1%) - у Streptococcus spp.{3,05 мкг/мл), в 99,8%о - у штаммов Candida spp. (2,83 мкг/мл). У носоглоточных штаммов установлены более низкие уровни антилизоцимной активности: у 48% изолятов Candida spp., (1,03 мкг/мл), у 76% Streptococcus spp. (2,14 мкг/мл) и у 93% Staphylococcus spp. (0,93 мкг/мл), что свидетельствует об адаптации носоглоточных штаммов к условиям колонизации.

Установлено отсутствие антилизоцимной активности у 40% штаммов грамотрицательных бактерий, изолированных из трахеального аспирата, что расходится с данными литературы о ее наличии у 90% грамотрицательных бактерий [27]. Это указывает на носоглоточное происхождение значительной части штаммов, изолированных из трахеального аспирата у детей с пневмонией.

При испытании ряда культур мы отметили наличие зоны просветления вокруг отдельных штаммов при положительном тесте на наличие АЛА. На основании этого нами сделано предположение о выделении опытными штаммами собственного бактериального лизоцима или бактериоцинов, или продуктов их жизнедеятельности, ферментов, антагонистически влияющих на тест-культуру микрококка (рационализаторское предложение № 2643).

Собственные бактериоцины выявлены у грамотрицательных бактерий, грибов и лактобактерий в большей степени, у стафилококков - в меньшей. Данный факт, выявленный в эксперименте, подтверждает вероятность селективного давления этих бактерий на индигенную микрофлору носоглотки и формирование дисбиоценоза у детей.

Обнаружение феномена антиинтерфероновой активности в 67% случаев у бактерий E.coli и K.pneumoniae, изолированных из трахеального аспирата, указывает на их вероятную роль в качестве пневмотропного агента. Реже в качестве возбудителей можно признать P.aeruginosa и S.aureus, не обладающих антиинтерфероновой активностью.

Одним из факторов выживания и защиты микроорганизма является его резистентность к антимикробным препаратам, основным арсеналам борьбы с возбудителем при развитии инвазивной инфекции. Проведенные в г. Хабаровске и Хабаровском крае исследования показали, что отмечается высокий уровень резистентности основных пневмотропных микроорганизмов, ассоциированных с пневмонией у детей.

По результатам тестирования чувствительности 68 клинических штаммов S.pneumoniae суммарная частота выявления резистентных (7,4%) и умеренно резистентных (17,6%>) к пенициллину клинических штаммов S.pneumoniae составила 25,0%, уровень резистентности к макролидам достигал 17,5%), что превышало данные по РФ в 2-3 раза. Анализ распределения значений МПК пенициллина у S.pneumoniae показал наличие циркуляции трех субпопуляций пневмококка, мода МПК равна 0,03 мг/л, что превышает показатели диких штаммов пневмококка (0,015 мг/л) в 2 раза. Значения МПК50 (0,03 мг/л) находится в зоне чувствительности, МПК90 (0,5мг/л) в зоне умеренной чувствительности. Таким образом, преобладающая субпопуляция S.pneumoniae (15%) находится в зоне чувствительности. Амоксициллин активен против 94,4%) штаммов. МПК50 (0,03 мг/л) и МПК90 (0,125мг/л) находятся в зоне чувствительности.

Чувствительность пневмококка к 14-, 15- и 16-членным макролидам установлена у 82,0-86,8%) изолятов, среди них наибольшая частота чувствительности выявлена к эритромицину - у 86,8%). МПК50 у всех 14-членных макролидов составляет 0,03 мг/л и является наименьшей среди других макролидов. МПК90 эритромицина и кларитромицина составляют 2мг/л, и находятся в диапазоне резистентности, что отражает присутствие резистентных штаммов пневмококка в популяции изученных клинических изолятов. Представители 16-членных макролидов - спирамицин, джозамицин и мидекамиции показали наибольшую частоту суммарной резистентности среди других макролидов: от 17,6 до 23,6%, преимущественно за счет резистентных штаммов. МПК50 спирамицина, джозамицина и мидекамицина составила 0,125 мг/л, что соответствует зоне чувствительности, МГЖ90 соответственно составила 32, 8 и 32 мг/л и находится в диапазоне резистентности. Вероятно, такие показатели обусловлены малой выборкой исследования. При сравнении МПК90 джозамицина (8 мг/л) и азитромицина (128 мг/л) преимущество первого очевидно, а «первенство» эритромицина связано с тем, что его редко применяют у детей.

Полирезистентностью, то есть устойчивостью к 3 и более классам антибиотиков, обладали 25 из 68 (36,8%) исследованных нами штаммов S.pneumoniae, частота выявления которых в период 2006-2009 гг. превышала общероссийские данные в 2,5 раза (11,8%). Важно отметить, что все зарегистрированные полирезистентные штаммы чувствительны в 100% к левофлоксацину, эртапенему, линезолиду и ванкомицину.

Цефалоспорины 3 поколения, карбапенемы, респираторные фторхинолоны и хлорамфеникол сохраняют свою активность в отношении всех тестированных штаммов пневмококков.

Суммарная резистентность носоглоточных штаммов S.pneumoniae к пенициллину отличается от показателей клинических штаммов меньшей частотой (14,2%>), но различие статистически недостоверно (р=0,24). Резистентность носоглоточных штаммов к эритромицину незначительно выше, чем у клинических (16,4%)). Уровень резистентности к тетрациклину сопоставим с показателем клинических штаммов и составляет 42,9%). Следовательно, основное различие в чувствительности клинических и носоглоточных штаммов заключается в том, что последние менее устойчивы к пенициллину.

Кроме пневмококка были тестированы клинические штаммы Н.influenzae (82), S.aureus (79), E.coli (74) и K.pneumoniae (21). Уровень резистентности Н. influenzae наиболее высок к ампициллину и составляет у нетипируемых бескапсульных штаммов Н.influenzae (NTHi) 30,9% . E.coli резистентна к ампициллину в 73,0%. Продукция (3-лактамаз у NTHi, E.coli и K.pneumoniae выявлена в 37,5%), 68,7%) и 70,0%) случаев соответственно, штаммы БЛНАР в 10,7%, 34,7%, 18,5% и 23,8% соответственно.

В отношении стафилококков достаточно активны макролиды (83%)), линкомицин (88%) и ванкомицин (100%), устойчивость к ампициллину составляет 70%). Отмечается высокий уровень циркуляции MRSA (41,6%>), представляющих угрозу развития нозокомиальных инфекций. Активны в отношении большинства пневмотропных возбудителей цефалоспорины 3 поколения, карбапенемы и респираторные фторхинолоны, хотя выявляются резистентные штаммы и к этим группам антибиотиков.

У детей с внебольничной пневмонией установлено достоверное повышение активности лизоцима слюны (7,69±0,83 ед/мл/мин) в сравнении с показателем здоровых детей (3,96±0,03 ед/мл/мин) (а=0,03). Содержание секреторного IgA в группе пневмоний достаточно высокое (234,98±24,79 мкг/мл), хотя и ниже, чем у здоровых детей (322,62±52,25 мкг/мл) (а=0,11).

Полученные результаты свидетельствуют о бактериальном стимулировании местного гуморального иммунитета, отражают компенсаторное повышение местного гуморального иммунитета и перспективу благоприятного исхода заболевания. Корреляционный анализ выявил связь исследуемых параметров с возрастом. В группе здоровых детей отмечается обратная корреляционная зависимость между значениями активности лизоцима и slgA (г,,= -0,36) и увеличением концентрации slgA с возрастом (iji=+0,4).

Для детей с внебольничной пневмонией установлено возрастное увеличение активности лизоцима слюны (^¡=+0,3). Так же как и у здоровых детей определяется отрицательная взаимосвязь значений активности лизоцима и концентрации б^А, однако коэффициент парной корреляции не достоверен.

По результатам исследования иммунитета у детей, посещающих детский сад (коллектив открытого типа), относительные и абсолютные показатели субпопуляций лимфоцитов С045+/С03+/СБ4+ (Т-хелперы/индукторы), С045+/СБЗ+/СВ8+ (Т-цитотоксические, субпопуляции МС-клеток), СОЗ+/СБ25+ (активированные Т- и В- клетки), СВ45+/СВЗ+/СБ(16+56)+ (натуральные киллеры) и абсолютное значение СБ45+/СБЗ+ (зрелые Т-лимфоциты) достоверно ниже (а<0,001) в сравнении с аналогичными показателями у здоровых детей. В группе часто болеющих детей из дома ребенка (закрытый детский коллектив) статистически достоверно снижено относительное и абсолютное содержание тех же субпопуляций лимфоцитов, за исключением КК-клеток (СЭ16+) периферической крови в сравнении с показателями группы здоровых детей.

Напротив содержание СБ45+/С019+ (зрелые В-лимфоциты), в исследуемых группах часто болеющих детей, были достоверно выше, чем в группе здоровых детей. Полученные данные указывают на наличие у часто болеющих детей иммунодефицитного состояния по клеточному типу и хронической (длительной) активации гуморального звена иммунной системы. Следовательно, у часто болеющих детей развитие пневмонии формируется на фоне иммунодефицита клеточного звена иммунитета, а клинические проявления могут отличаться нетипичным и гипореактивным течением заболевания.

В результате изучения функциональных тестов иммунокомпетентных клеток в исследуемых группах установлено снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН), фагоцитарного числа (ФЧ) и изменение окислительно-восстановительных процессов в спонтанном и стимулированном тестах нитросинего тетразолия (НСТ), отражающих резкое снижение фагоцитарного резерва и метаболической активности нейтрофилов.

Анализ клинического течения внебольничных пневмоний у детей, сопровождающихся выделением Б.рпеитотае в диагностическом титре из трахеального аспирата показал, что в 58% случаев заболевания возникают у детей в возрасте 1-3 лет и характеризуются наличием сочетанных факторов риска формирования бронхолегочной патологии в 45,5 % случаев. В дебюте заболевания в течение 6-7 дней в 100% случаев регистрируется перенесенная вирусная респираторная инфекция, с умеренной лихорадкой и катаральным синдромом. Клиническое течение отличается от типичных симптомов пневмококковой пневмонии отсутствием тяжелых форм заболевания, не частыми легочными осложнениями - в 17,7%, наличием внелегочных осложнений в виде бронхообструктивного синдрома (16,5%)), отсутствием выраженной воспалительной реакции в гемограмме (70%) и недостаточной клинической эффективностью стартовой антимикробной терапии (15,6%), потребовавшей назначения второго курса препаратов из группы преимущественно защищенных бета-лактамов.

Внебольничные пневмонии у детей, сопровождающиеся выделением ЕШегоЬаМепасеае в диагностическом титре из трахеального аспирата, регистрируются у детей первого года жизни (51,9%о) и в возрастной группе 1-3 лет (29,6%). Среди грамотрицательных возбудителей преобладают Е.соИ, преимущественно в ассоциациях (29,6%) и К.рпеитотае чаще в монокультуре (22,8%). Грамотрицательные пневмонии формируются у 62% детей с перинатальными факторами риска (анемия и воспалительные заболевания у матери в период беременности, ранним искусственным вскармливание), у детей с наличием в анамнезе и в дебюте пневмонии инфекционных воспалительных заболеваний (отит, кишечная инфекция), сопровождающихся приемом антимикробных препаратов (44,4%). Клиническое течение в дебюте пневмонии характеризуется торпидным течением, медленным нарастанием симптомов интоксикации, сопровождается отсутствием лихорадки или субфебрильной температурой тела у большинства больных в начале заболевания и редко - гипертермией, в отличие от пневмококковой пневмонии.

Внебольничная пневмония у детей, перенесших в дебюте заболевания грипп А/НШ1/8м>1, развивалась на неблагоприятном преморбидном фоне, протекала с умеренно выраженной интоксикацией, в среднетяжелой форме, имела типичные признаки бактериальной, клинически сходной с пневмококковой пневмонией и благоприятный исход в среднем на 14 день лечения в стационаре. Эти результаты совпадают с данными опубликованными в Китае: согласно результатам проведенного наблюдения, у большинства инфицированных гриппом А/НШ1/зм>1 заболевание протекало в лёгкой форме [225].

У детей после перенесенного гриппа А/Н1И1/8м?1 случаи пневмонии с тяжелым течением и легочно-плевральными осложнениями возникали редко, имели стафилококковую этиологию. Клиническая картина развертывалась на 3-4 сутки, на фоне типичных признаков гриппа, характеризовалась тяжелым течением с выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, внутрилегочными осложнениями в виде деструкции, пиоторакса, экссудативного плеврита. Благополучный исход отмечен у 100% пациентов, в половине случаев наблюдались остаточные явления в легких в виде сухих полостей и плевральных наложений, требующие проведения активной реабилитации детей в амбулаторных условиях. В эпидемический сезон 2010-11 гг. у детей с перенесенным гриппом А/НШ1/$м>1 не выявляли случаи тяжелого течения пневмонии.

В дебюте пневмонии у больных, перенесших грипп В, выявляли типичные признаки гриппозной инфекции.

Течение пневмоний у детей с выявленной РС-вирусной инфекцией было более легким, чем в группах с постгриппозной пневмонией, без легочных осложнений, с наличием бронхиальной обструкции в 21%» случаев. В 84%) болели дети первых 2 лет жизни.

Для пневмонии, при которой в дебюте заболевания был выявлен метапневмовирус была свойственна высокая температура до 39-40°С, которая возникала на догоспитальном этапе у 83,3% детей и продолжалась в стационаре, интоксикация установлена у всех пациентов. Метапневмовирус был изолирован сравнительно недавно в 2001 г. в Нидерландах (Van den Hoogen B.G. et al., 2001). Московские ученые Е.Л. Евсеева и соавт. (2001) исследовали 2030 детей с ОРВИ, выявили метапневмовирус у 86 из них или 4,2% (по нашим данным - 5,2%). Авторы показали, что для этой инфекции характерны явления обструктивного или острого бронхита и ларинготрахеита со стенозом гортани. В нашем исследовании бронхообструктивный синдром установлен у 33,3% детей, выделявших метапневмовирус.

Коронавирус в нашем исследовании выявлен у 1 ребенка 2-х лет. В дебюте заболевания на фоне нормальной температуры отмечали умеренные симптомы интоксикации, влажный кашель первых дней заболевания. Через 10 дней при нарастающей интоксикации рентгенологически выявлена двусторонняя инфильтрация. Сопутствующий диагноз - евстахеит, Течение заболевания было среднетяжелым, с умеренно выраженной интоксикацией, отсутствием воспалительных изменений в гемограмме, адекватным ответом на терапию бета-лактамами, с полным рассасыванием очагов инфильтрации через 15 дней. Коронавирусы были известны как возбудители легких острых респираторных заболеваний. Однако в ноябре 2002 г.- июле 2003 гг. один из этих вирусов - «ТОРС», имеющий уникальную структуру, вызвал эпидемию тяжелого острого респираторного синдрома или «атипичной пневмонии», начавшуюся в провинции Гуандун КНР, поразившей 8422 человека в 15 странах мира, явившейся причиной 916 летальных исходов. Эпидемия была остановлена в результате объединения усилий ВОЗ и ведущих мировых исследовательских центров по расшифровке этиологии, а также в результате безпрецендентных противоэпидемических мер.

Бокавирус был идентифицирован в 3-х случаях в группе детей от 1 года до 3-х лет. Начало заболевания у этих детей было острым с лихорадкой до 40° С в течение 3-5 дней. Состояние расценивали как тяжелое, отмечали интоксикацию, дыхательную недостаточность, ринофарингит, неэффективный кашель. Пневмония у двух детей протекала с бронхообструктивным синдромом. В гемограмме - лейкоцитоз. Эффект антибактериальной терапии получен при назначении сульперазона. Госпитальный период составил в среднем -12 дней. Пневмонии, ассоциированные с микоплазменной инфекцией, характеризовались достоверно более длительным догоспитальным периодом (10,3±1,2 дней), постепенным нарастанием интоксикации, навязчивым малопродуктивным кашлем, в 28% случаев отмечено сочетание микоплазменной и вирусной инфекций.

На основании оценки состояния микробиоценоза дыхательных путей, особенностей циркулирующих фенотипов пневмопатогенов в детской популяции, оценки этиологического значения выделенных из трахеального аспирата возбудителей, установленных параметров течения внебольничной пневмонии разработана схема этиологической диагностики и, разработан алгоритм антимикробной терапии внебольничной пневмонии у детей Хабаровского края.

Схема прогноза этиологической диагностики внебольничной пневмонии (прил. 1,2), которую предлагается использовать до получения результатов бактериологического и вирусологического исследований, включает оценку эпидемической ситуации (зимне-весенний период, совпадающий с повышением вирусной респираторной заболеваемости населения), возраст ребенка и уровень контагиозности (оценка среды обитания - семейные контакты и/или организованный коллектив), наличие иммунокомпрометированности и факторов риска в анамнезе, характер первичного симптомокомплекса в дебюте и в первые дни заболевания, сведения о состоянии микробиоценоза носоглотки ребенка до заболевания наличие индигенной флоры и носительство условно патогенных МО), наличие или отсутствие пневмококковой или АКТ-ХИБ вакцинации, характер гемограммы. Такой минимальный набор факторов позволяет предполагать наличие этиологического варианта пневмонии с учетом установленных основных возбудителей заболевания у детей: как правило, предполагается пневмококковая этиология, возможно в ассоциации с гемофильной или микоплазменной инфекцией у детей раннего возраста с наличием факторов риска и своеобразной клинической симптоматикой. У детей первого года жизни с наличием выявленного комплекса факторов риска и клинических симптомов предполагается грамотрицательная пневмония эшерехиозной или клебсиеллезной этиологии. Низкий фагоцитарный резерв нейтрофилов и повышенный уровень лизоцима в слюне, показатели иммунитета, характеризующиеся функциональными нарушениями иммунокомпетентных клеток и напряжением гуморального звена, подтверждают бактериальную природу пневмонии, но не отражают ее этиологический вариант.

Оценка результатов бактериологического исследования должна проводиться с учетом вида и количества выделенного микроорганизма, спектра циркулирующих в регионе пневмопатогенов, знания свойств основных бактерий, колонизирующих носоглотку (стафилококки, грамотрицательные бактерии, псевдомонады, грибы) в регионе, контаминирующих биоматериал при его заборе, оценки резистентности к антибиотикам. Положительные результаты ПЦР исследований респираторных образцов можно считать этиологически значимыми для таких возбудителей как M.pneumoniae, C.pneumoniae и С. trachomatis. Условно-патогенные микроорганизмы, выявленные методом ПЦР, не должны оцениваться как диагностически значимые.

Библиография Диссертация по биологии, доктора медицинских наук, Холодок, Галина Николаевна, Москва

1. Абрамов, В. Г. Колонизация полости рта и её влияние на лизоцим-антилизоцимные отношения в экосистеме при кариесе Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук / В. Г. Абрамов. Волгоград, 2007. - 23 с.

2. Абрамсон, О. М. Характеристика микрофлоры, выделенной при острых воспалительных заболеваниях легких и плеврыТекст. / О. М. Абрамсон, Н. Н. Елагина, О. Л. Карташова // Журнал микробиологии. -2003.-№4.-С. 44-46.

3. Авдеев, С. Н. Тяжелая внебольничная пневмония Текст. / С. Н. Авдеев, А. Г. Чучалин // Русский медицинский журнал. 2001. - № 5. - С. 177-178.

4. Амосов, Н. М. Количественное моделирование в биологических науках Текст. / Н. М. Амосов // Философские вопросы биокибернетики. -М., 1969.-С. 55-71.

5. Анализ летальных исходов от болезней органов дыхания у детей Текст. / Е. В. Сорокина, Е. С. Ильина, Ю. Л. Мизерницкий [и др.] // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М., 2003. - Вып. 3,-С. 33-35.

6. Андреева, И. В. Инфекции дыхательных путей: новый взгляд на старые проблемы Текст. / И. В. Андреева, О. У. Стецюк // Клин, микробиол. и антимикроб, химиотер. 2009. - Т. 11, № 2. - С. 1-8.

7. Анохин, П. К. Очерки по физиологии функциональных систем Текст. / П. К. Анохин. -М.: Медицина, 1975. 447 с.

8. Антибиотикочувствительность и антибиотикорезистентность основных возбудителей внебольничных пневмоний в г. Астане Текст. / Н. М. Бисенова, Б. А. Анайбекова, А. С. Пшенбаева, М. Д. Даулетова // Респираторная медицина. 2007. - № 1. - С. 51-54.

9. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999-2005 гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований

10. ПеГАС-I и ПеГАС-II Текст. / Р. С. Козлов, О. В. Сивая, К. В. Шпынев [и др.] // Клин, микробиол. и антимикроб, химиотер. 2006. - Т. 6, № 1. - С. 3347.

11. Антибиотикорезистентность штаммов пневмококков, выделенных у пациентов с внебольничной пневмонией Текст. / В. Б. Туркутюков, А. В. Мартынова, В. М. Мартыненко, В. JI. Невзорова // Тихоокеанский мед. журнал. 2006. - № 2. - С. 25-28.

12. Антипова, И. П. Состояние микробиоценоза кишечника недоношенных новорожденных детей при различных видах вскармливания Текст.: автореф. дис. .канд. мед. наук / И. П. Антипова. Кострома, 2005. -24 с.

13. Атипичные пневмонии Текст. / В. И. Лучшев, В. А. Люсов, С. Н. Жаров [и др.] // Российский медицинский журнал. 2008. - № 5. - С. 37-42.

14. Афанасьева, О. И. Клиническая характеристика гриппа у детей в современном мегаполисе Текст. / О. И. Афанасьева, Е. Г. Головачева, К. К. Милькинт // Детские инфекции. 2009. - № 3. - С. 10-13.

15. Банаскьян, И. А. Стрессор индуцибельные бактериальные белки и вирулентность Текст. / И. А. Банаскьян, М. Бондаренко, В. А. Малышева // Журн. микробиол. - 2005. - № 5. - С. 103-108.

16. Батуро, А. П. Микробиоценоз носоглотки больных, страдающих крапивницей Текст. / А. П. Батуро, Э. Е. Романенко, М. А. Мокроносова // Журн. микробиол. 2006. - № 7. - С. 83-85.

17. Белобородов, В. Б. Антибактериальная терапия инвазивной пневмококковой инфекции и проблема резистентности пневмококков Текст. / В. Б. Белобородов // Инф. и антимикр. терапия. 2006. - № 6. - С. 168-172.

18. Белобородов, В. Б. Проблемы антибактериальной терапии хирургических инфекций, вызванных резистентной грамположительной флорой Текст. / В. Б. Белобородов // Инф. и антимикр. терапия. 2005. - Т. 7, №4.-С. 45-53.

19. Белобородова, Н. В. Особенности микрофлоры зева у детей в отделениях интенсивной терапии Текст. / Н. В. Белобородова, Т. Ю. Вострикова // Антибиотики и химиотерапия. 1998. - № 8. - С. 16-22.

20. Бондаренко, В. М. Факторы патогенности бактерий и их роль в развитии инфекционного процесса Текст. / В. М. Бондаренко // Журн. микробиол. 1999. - № 5. - С. 40-47.

21. Боровская, Т. Ф. Значение иммуноцитов в поддержании структурного гомеостаза слизистой оболочки бронхов Текст.: автореф. дисс. . докт. мед. наук / Т. Ф. Боровская. Владивосток, 2004. - 43 с.

22. Бочков, И. А. Микрофлора зева у здоровых лиц в условиях экстремальных состояний Текст. / И. А. Бочков, Н. А. Семина, Н. Н. Лизько // Эпидемиология и инф. болезни. 1998. - № 3. - С. 26-30.

23. Брико, Н. И. Бремя пневмококковых инфекций в мире и в России Текст. / Н. И. Брико // Медицинский алфавит. Эпидемиология и санитария. 2009. - № 2. - С. 46-48.

24. Брилес, В. И. Методика изучения адгезивного процесса микроорганизма Текст. / В. И. Брилес, Т. А. Брилес, X. П. Ленцер // Лаб. дело. 1986. - № 4. - С. 210-212.

25. Бухарин, О. В. Метод определения антилизоцимной активности микроорганизмов Текст. / О. В. Бухарин, Б. Я. Усвяцов, А. П. Малышкин // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1984. - № 2. -С. 27-29.

26. Бухарин, О. В. 1564 СССР Способ определения антиинтерфероновой активности микроорганизмов Текст. / О. В. Бухарин, В. В. Соколов // Открытия. 1990. - № 18. - С. 12-14.

27. Бухарин, О. В. Межбактериальные взаимодействия Текст. / О. В. Бухарин, Б. Я. Усвяцов, J1. М. Хуснутдинова // Журн. микробиол. 2003. -№ 4.- С. 3-8.

28. Бухарин, О. В. Некоторые особенности микрофлоры миндалин и межмикробного взаимодействия (в норме и патологии) Текст. / О. В. Бухарин, Б. Я. Усвяцов, JI. М Хуснутдинова // Журн. микробиол. 2000. -№ 4, (прил.). - С. 82-85.

29. Вирусные пневмонии у детей: опыт диагностики и лечения Текст. / О. Г. Борзова, В. В. Зотова, О. Г. Бортникова [и др.] // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М., 2003. - Вып. 3. - С. 43.

30. Вишнякова, Л. А. Адгезия Streptococcus pneumoniae на эксплантатах трахеи мышей и ее ингибирование углеводными препаратами Текст. / Л. А. Вишнякова, Ю. В. Резцова // Журн. микробиол. 1999. - № 2. - С. 26-28.

31. Возможности контроля острых респираторных заболеваний у детей Текст. / Т. И. Гаращенко, Ф. И. Ершов, Л. И. Ильенко, М. В Гаращенко // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М., 2003.-Вып. З.-С. 47-54.

32. Выявление маркеров атипичных пневмотропных возбудителей у детей с бронхолегочной патологией Текст. / М. А Власова, О. В.Островская, Е. Б.Наговицына, Н. В.Морозова // Дальневосточный медицинский журнал. 2004. - № 1. - С. 97.

33. Гайворонская, А. Г. Гемофильная инфекция у детей Текст. / А. Г. Гайворонская // Педиатрическая фармакология. 2007. - Т. 4, № 6. - С. 2226.

34. Геппе, И. А. Пневмококковая инфекция респираторной системы Текст.: практическое руководство для врачей / И. А. Геппе, А. Б. Малахов. -Москва, 2005.-84 с.

35. Гинцбург, А. Л. «Quorum sensing» или социальное поведение бактерий Текст. / А. Л. Гинцбург, Т. С. Ильина, Ю. М. Романова // Журн. микробиол. 2003. - № 5. - С. 86-93.

36. Гончарова, И. В. Новые этиологические, эпидемиологические и клинические характеристики современной внебольничной пневмонии Текст. / И. В. Гончарова // Поликлиника. 2005. - № 2. - С. 8-12.

37. Горбунов, С. Г. Роль Haemophilus influenzae в инфекционной патологии у детей Текст. / С. Г. Горбунов, А. В. Горелов // Рос. педиатрич. журн. 2002. - № 2. - С. 28-32.

38. Гриценко, В. А. Роль персистентных свойств микроорганизмов в патогенезе эндогенных инфекций Текст. / В. А. Гриценко, Ю. Б. Иванов // Журн. микробиол. 2009. - № 4. - С. 66-71.

39. Гугуцидзе, Е. Н. Проблемные вопросы идентификации пневмококков Текст. / Е. Н. Гугуцидзе, М. Н. Зубков // Пульмонология: сб. резюме 8 Нац. конгр. по бол. орг. дыхания, Москва, 22-24 окт. М., 1998. -С. 316.

40. Гудима, И. А. Микробные биоценозы при гипертрофии лимфоидного кольца глотки и хроническом тонзиллите у детей Текст.: автореф. дис. .канд. мед. наук / И. А. Гудима. Ростов-на-Дону, 2002. - 23 с.

41. Гучев, И. А. Чувствительность пневмококка к антибактериальным препаратам Текст. / И. А. Гучев // Лечащий врач. 2009. - № 9. - С. 14-16.

42. Давидович, И. М. Внебольничные пневмонии у людей молодого возраста Текст. / И. М. Давидович, Н. Н. Жолондзь, В. Ю. Мостовский. -Хабаровск, 2004. 120 с.

43. Дворецкий, Л. И. Внебольничная пневмония: диагностика и антибактериальная терапия Текст. / Л. И. Дворецкий // CONSILIUM medicum. 2006. - Т. 8, № 3. - С. 25-30.

44. Диагностическая ценность различных методов лабораторной диагностики пневмонии, обусловленной H.influenzae типа В Текст. / С. Г. Горбунов, А. М. Грачева, И. М. Самсонова [и др.] // Журн. микробиол. -2002.-№ 4.-С. 51-54.

45. Динамика распространения резистентности к бета-лактамным антибиотикам среди Streptococcus pneumoniae и ее клиническая значимость Текст. / С. В. Сидоренко, С. В. Буданов, С. А. Грудинина [и др.] // Антибиотики и химиотерапия. 2010. - № 1-2. - С. 12-20.

46. Дьяков, И. Н. Субпопуляции В-лимфоцитов и влияние микроокружения на их функциональную активность Текст. / И. Н. Дьяков, Е. В. Сидорова // Пульмонология. 2010. - № 5. - С. 116-123.

47. Домарадский, И. В. Некоторые проблемы адаптации патогенных бактерий к окружающей среде Текст. / И. В. Домарадский // Журн. микробиол. 1987. - № 4. - С. 31-35.

48. Евграфова, О. А. Международная Конференция «Excellence in Pediatrics» (Флоренция, Италия, декабрь 2009 г.) Текст. / О. А. Евграфова, О. В. Кожевникова, Т. В. Турти // Педиатрическая фармакология. 2010. - Т. 7, № 1. - С. 96-99.

49. Егоров, А. М. Хламидии. Молекулярная организация клетки и некоторые особенности патогенеза инфекций Текст. / А. М. Егоров, Ю. О. Сазыкин // Антибиотики и химиотер. 2000. - № 4. - С. 3-5.

50. Езепчук, Ю. В. Бимолекулярные основы патогенности бактерий Текст. / Ю. В. Езепчук. М.: Наука, 1977. - 216 с.

51. Езепчук, Ю. В. Патогенность как функция биомолекул Текст. / Ю. В. Езепчук. М.: Наука, 1985.-238 с.

52. Ефименко, М. В. Особенности иммунного статуса и иммуноэндокринных нарушений у детей и подростков среднего Приамурья Текст.: автореф. дис. .канд. мед. наук / М. В. Ефименко. Хабаровск, 2002.-22 с.

53. Железникова, Г. Ф. Типы иммунного ответа при острых инфекционных заболеваниях Текст. / Г. Ф. Железникова // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2003. - № 5. - С. 117120.

54. Зайкина, О. Н. Носоглоточное носительство бактериальных патогенов у часто болеющих детей и взрослых Текст. / О. Н. Зайкина, А. П. Бондаренко, Н. И. Гончарова // Дальн. журн. инф. патологии. 2010. - № 17. -С. 104-110.

55. Зубков, М. Н. Сбор, транспортировка биологического материала и трактовка результатов микробиологических исследований Текст. / М. Н. Зубков // Клин, микробиол. антимикр. химиотер. 2004. - Т. 6, № 4. - С. 3032.

56. Зубков, М. Н. Современная таксономия и номенклатура облигатно анаэробных бактерий, выделенных от человека Текст. / М. Н. Зубков // Кл. микробиол. антимикроб, химиотер. 2005. - Т. 7, № 4. - С. 312323.

57. Ильенкова, Н. А. Маркеры воспаления в конденсате выдыхаемого воздуха у детей с острой бронхолегочной патологией Текст. / Н. А. Ильенкова // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М, 2006. - Вып. 6. - С. 68-70.

58. Инфекции дыхательных путей уносят более 4 млн. жизней ежегодно, Lung Infections Kill 4.25 Million a Year: Report Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.antibiotic.ra/index.php?article=2037.

59. Исаков, В. А. Тяжелые формы гриппа (клиника и система этапного лечения Текст.: автореф. дис. .д. м. н. / В. А. Исаков. СПб., 1996.-46 с.

60. Калинина, Е. П. Регуляторные механизмы иммунного ответа при внебольничной пневмонии и хронической обструктивной болезни легких у мужчин Текст.: автореф. дис. . докт. мед. наук / Е. П. Калинина. Владивосток, 2009. - 34 с.

61. Карасева, Е. А. Вопросы клиники, диагностики и этиотропной терапии респираторных заболеваний, вызванных Haemophilus influenzae типа «В» у детей Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е. А. Карасева. -Москва, 2002.- 19 с.

62. Карпунина, Т. И. Новые подходы к оценке состояния системы «Микроорганизмы-макроорганизм» Текст.: автореф. дис. .докт. биол. наук / Карпунина, Т. И. Пермь, 2001. - 31 с.

63. Катосова, Л. К. Клинико-биологическая оценка пневмотропной флоры при острых и хронических бронхолегочных болезнях у детей Текст.: автореф. .дис. докт. биол. наук / Л. К. Катосова. М., 1990. - 48 с.

64. Катосова, JT. К. Проблемы микробиологии в педиатрии Текст. / Л. К. Катосова // Акт речь на торж. собр.79-й год основания Института Педиатрии. -М, 2001.-46 с.

65. Клиническая иммунология для врачей Текст. / В. П. Лесков, А. Н. Чередеев, Н. К. Горлина [и др.] М.: Медицина, 2005. - 144 с.

66. Ковалева, Л. И. Статистическое моделирование прогноза пневмонии и эффективность методов диагностики Текст. / Л. И. Ковалева, Л. В. Куколь // Бюлл. ФПД СО РАМН. 2007. - Вып. 26. - С. 36-40.

67. Козлов, В. К. Здоровье детей и подростков на Дальнем Востоке Текст. / В. К. Козлов. Новосибирск: СО РАМН, 2003. - 288 с.

68. Козлова, Л. В. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей: взгляд педиатра Текст. / Л. В. Козлова // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М., 2003. - Вып. 3. - С. 36-40.

69. Козлов, Р. С. Возбудители инфекций дыхательных путей и структура их лекарственной устойчивости Текст. / Р. С. Козлов // Consilium medicum. 2009. - Экстравыпуск. - С. 2-5.

70. Козлов, Р. С. Пневмококки: прошлое, настоящее и будущее Текст. / Р. С. Козлов. Смоленск: Смоленская государственная медицинская академия, 2005. - 128 с.

71. Козлов, Р. С. Пневмококки: уроки прошлого взгляд в будущее Текст. / Р. С. Козлов. - Смоленск: МАКМАХ, 2010.- 128 с.

72. Козлов, Р. С. Пути оптимизации мониторинга, профилактики и фармакотерапии пневмококковой инфекции Текст.: автореф. дис. .докт. мед. наук / Р. С. Козлов. Смоленск, 2004. - 45 с.

73. Колобудина, Jl. В Вирусные инфекции дыхательных путей Текст. / Л. В. Колобудина, // Рус. мед. журн. 2000. - Т. 8, № 13-14. - С. 559-565.

74. Колотилова, Л. В. Нормальная микрофлора слизистой глотки Текст. / Л. В. Колотилова, Т. М. Акишина, О. П. Заргарян // Антибиот. и химиотерапия. 1989. - № 10 (34). - С. 751-755.

75. Конъюгированная пневмококковая вакцина для иммунизации детей рекомендации ВОЗ Текст. / // Пед. фармакология. - 2007. - Т.4, № 5. -С. 6-10.

76. Коровина, Н. А. Рациональная антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у детей Текст. / Н. А. Коровина, А. Л. Заплатников // Consilium medicum. Приложение. 2003. - № 1. - С. 11-14.

77. Коршунова, Е. В. Особенности антибактериальной терапии внебольничных пневмоний у детей Текст. / Е. В. Коршунова, Н. Д. Сорока, Н. В. Орлова // Росс, вестн. перинатологии и педиатрии. 2008. - № 1. - С. 37-43.

78. Костюкова, Н. Н. Микробиологические факторы, определяющие носительство при капельных инфекциях Текст. / Н. Н. Костюкова // Журн. микробиол. 1997. - № 4. - С. 10-15.

79. Костюкова, Н. Н. Начальный этап инфекционного процесса -колонизация и пути ее предотвращения Текст. / Н. Н. Костюкова // Журн. микробиол. 1989. - № 9. - С. 103-110.

80. Кузнецов, О. Ю. Бактериальные колонии, как сложно организованное сообщество клеток Текст. / О. Ю. Кузнецов // Журн. микробиол. 2005. - № 2. - С. 3-7.

81. Лебедев, К. А. Иммунная недостаточность Текст. / К. А. Лебедев, И. Д. Понякина. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003. - 443 с.

82. Лукьянов, С. В. Макролиды в терапии внебольничных инфекций дыхательных путей Текст. / С. В. Лукьянов // Пульмонология, Приложение. 2005. - С. 3-7.

83. Лучшев, В. И. Атипичные пневмонии: известные и новые возбудители Текст. / В. И. Лучшев, С. Н. Жаров, В. А. Мосов // Росс. мед. журн.-2005.-№ 2.-С. 37-43.

84. Львов, Д.К. Распространение нового пандемического вируса гриппа A(H1N1) в России Текст. / Д. К. Львов, Е. И. Бурцева, М. Ю. Щелканов // Вопр. вирусологии. 2010. - Т. 55, № 3. - С. 4-10.

85. Макаренкова, И. Д. Ингибирование адгезии патогенных микроорганизмов на эукариотических клетках Текст. / И. Д. Макаренкова, Г. Г. Компанец, Т. С. Запорожец // Журн. микрбиол. 2006. - Приложение. -С. 121-125.

86. Мари, П. Р. Клиническая микробиология. Краткое руководство Текст. / П. Р. Марри, И. Р. Шей; пер. с англ. М.: Мир, 2006. - 425 с.

87. Мартынова, А. В. Проблемы идентификации Streptococcus pneumoniae при формировании устойчивых к оптохину штаммов возбудителя Текст. / А. В. Мартынова, В. Б. Туркутюков // Журн. микробиол. 2005. - № 6. - С. 65-89.

88. Мартынова, А. В. Анализ заболеваемости пневмококковыми инфекциями Текст. / А. В. Мартынова // Врач. 2008. - № 3. - С. 72-73.

89. Махрова, Т. В. Факторы и условия, влияющие на адгезивную активность Candida albicans в системах с буккальными эпителиоцитами Текст.: автореф дис. .канд. мед. наук / Т. В. Махрова. Челябинск, 2004. -21 с.

90. Маянский, А. Н. Лекции по иммунологии Текст. / А. Н. Маянский. Н.Новгород: НГМА, 2005. - 271 с.

91. Медведева, Т. Я. Этиологические аспекты острой пневмонии у детей раннего возраста Текст. / Т. Я. Медведева // Педиатрия. 2008. - Т. 87, № 1.-С. 143-145.

92. Медицинская микробиология Текст. Часть первая / под ред. А. М. Королюка, В. Б. Сбойчакова. СПб, 1999. - 272 с.

93. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Текст.: 10 пересмотр. ВОЗ, 1994 (пер. на рус.). М.: Медицина, 1998. - 23 с.

94. Механизмы выживания бактерий / О. В. Бухарин, А. Л. Гинсбург, Ю. М. Романова, Г. И. Эль-Регитсан. М.: Медицина, 2005. - 367 с.

95. Мизерницкий, Ю. Л. Современные подходы к лечению респираторных инфекций у детей Текст. / Ю. Л. Мизерницкий // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М., 2003. - Вып. З.-С. 28-32.

96. Микробиология Текст. / К. Д. Пяткин, Ю. С. Кривошеин. М.: Медицина, 1980. - 512 с.

97. Микробиоценоз полости рта у здоровых подростков и больных хроническим гастритом и гастродуоденитом Текст. / Б. Н. Давыдов, О. А. Гаврилова, В. М. Червинец [и др.] // Стоматология. 2009. - № 2. - С. 23-27.

98. Микробиоценоз слизистой оболочки носа при аллергической риносинусопатии Текст. / И. А. Игнатова, С. В. Коленчукова, С. В. Смирнова [и др.] // Журн. микробиол. 2007. - № 1. - С. 62-64.

99. Микробиоценоз слизистых оболочек ротоглотки у детей, больных ангиной Текст. / Л. В. Феклисова, С. П. Казакова, Л. А. Галкина [и др.] // Детские инфекции. 2006. - № 2. - С. 27-31.

100. Микрофлора мокроты и показатели естественной резистентности у больных острой пневмонией Текст. / Г. П. Кондратенко, Л. Г. Кац, В. Б. Гнилицкая [и др.] // Терапевтический архив. 1986. - № 4. -С. 97-100.

101. Молчанова, О. В. Этиология внебольничной пневмонии у взрослых госпитализированных больных в Хабаровском крае Текст. / О. В. Молчанова, А. И. Хамидулина, Н. Л. Моргунова // Дальн. мед. журнал. -2008. -№ 1. С. 1-9.

102. Морозова, О. И. Клиническое и этиопатогенетическое значение Mycoplasmatis pneumoniae в развитии бронхолегочных заболеваний у детей Текст.: автореф. дис. .канд. мед. наук / О. И. Морозова. Хабаровск, 2007.-21 с.

103. Мхоян, А. С. Совершенствование организации пульмонологической помощи населению в условиях Дальневосточного региона (на примере Амурской области) Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. С. Мхоян. Хабаровск, 2009. - 24 с.

104. Намазова, Л. С. Конъюгированная пневмококковая вакцина для иммунизации детей Текст.: рекомендации ВОЗ / Л. С. Намазова // Педиатрич. фармакология. 2007. - Т. 4, № 5. - С. 6-10.

105. Намазова, Л. С. Пневмококковые инфекции и вакцинация -можно ли с помощью профилактики уменьшить бремя болезни? Текст. / Л. С. Намазова М. Г. Галицкая, В. Федосеенко // Педиатрич.фармакология. -2007.-Т. 4, №6.-С. 16-21.

106. Определение активности лизоцима слюны Текст. / П. Г. Сторожук, И. В. Сафарова, В. В. Еричев [и др.] // Лабораторная диагностика. 2000. - № 6. - С. 13-15.

107. Определитель бактерий Берджи: в 2-х т. / под. ред. Дж. Хоулта, Н. Крига, П. Снита и др.. М.: Мир, 1997. - 780 с.

108. Необоснованное назначение антибиотиков при вирусных инфекциях дыхательных путей Электронный ресурс. // Infect Contr Hosp Epidemiol. 2010. - № 31. - С. 33. - Режим доступа: http://www.antibiotic.ru/index.php?article=2018.

109. Никитина, М. А. Клинико-этиологическая характеристика современной внебольничной пневмонии у детей Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / М. А. Никитина. СПб., 2002. - 24 с.

110. Новиков, Ю. К. Этиология, степень тяжести и лечение внебольничной пневмонии Текст. / Ю. К. Новиков // Рус. мед. журн. 2006. -№7.-С. 537-543.

111. Новые возможности диагностики острых респираторных инфекций у детей Текст. / Е. Н. Кожевникова, А. А. Мухина, Г. А. Шипулин [и др.] // Генодиагностика инфекционных болезней: сб. тр. 5-й Всероссийской научно-практич. конф. 2004. - С. 54-56.

112. Ноников, В. Е. Дифференциальная диагностика и лечение внебольничных пневмоний Текст. / В. Е. Ноников // Consilium medicum. -2005. Т. 7, № 4. - С. 268-272.

113. Общая и санитарная микробиология с техникой микробиологических исследований Текст.: учебное пособие / под ред. А. С. Лабинской, Л. П. Блинковой, А. С. Ещиной. М.: Медицина, 2004. - 576 с.

114. О носительстве Streptococcus pneumoniae у детей дошкольного возраста Текст. / С. В. Сидоренко, М. П. Костинов, С. Н. Бениова [и др.] // Детские инфекции. 2009. - № 2. - С. 20-22.

115. О состоянии микробиоценоза верхних дыхательных путей у детей с гипертрофией лимфаденоидного глоточного кольца Текст. / С. С. Зарубин, Г. Н. Дегтева, М. А. Калинин, О. В. Лебедева // Российская отоларингология. 2006. - № 4. - С. 77-81.

116. Олескин, А. В. Колониальная организация и межклеточная коммуникация у микроорганизмов Текст. / А. В. Олескин, И. В. Ботвинко, Е. А. Цавкелова // Микробиология. 2000. - Т. 69, № 3. - С. 309-327.

117. Онищенко, Г. Г. Эпидемическая ситуация по гриппу, вызванному высокопатогенным вирусом типа A(H1N1), в Российской федерации и в мире Текст. / Г. Г. Онищенко // Журн. микробиол. 2010. -№ 1.-С. 3-9.

118. Орлова, О. Е. Иммунитет к антигенам нетипируемых штаммов Haemophilus influenzae Текст. / О. Е. Орлова, Н. П. Ванеева // Журн. микробиол. 2007. -№. 7. - С. 115-121.

119. Осипов, Г. А. Невидимый орган микрофлора человека Электронный ресурс. - Режим доступа: //http://www.disbak.ru/php/ content.php?id=l 626.-2008.

120. Основные показатели заболеваемости населения Хабаровского края Текст.: Статистический сборник.-Хабаровск, 2012.-154 с.

121. Островская, О. В. Внутриутробные инфекции, клинико-морфологическая оценка современной специфической диагностики Текст.: автореф. дис. .докт. мед. наук / О. В. Островская. Хабаровск, 2009. - 45 с.

122. Острые респираторные заболевания у детей Текст. :пособие для врачей / С. О.Ключников, О. В. Зайцева, И. М. Османов [и др.] // Росс, вестн. перинатол. и педиатрии. М., 2009. - 36 с.

123. Оценка влияния бактериальных вакцин «Pneumo-23» и «Act-HIB» на течение хронического воспалительного процесса органов дыхания у детей Текст. / А. А. Рыжов, Л. К. Катосова, М. П. Костинов [и др.] // Журн. микробиол. 2005. - № 3. - С. 84-87.

124. Персистенция пневмотропных возбудителей при острых бронхолегочных заболеваниях у детей Текст. / Е. А. Лыкова, А. Г. Боковой, А. А. Бурова [и др.] // Журн. микробиол. 2000. - № 4. - Прил. - С. 43-47.

125. Петровская, В. Г. Микрофлора человека в норме и при патологии Текст. / В. Г. Петровская, О. П. Марко. М., 1976. - 321 с.

126. Пикуза, О. И. Новый подход к реабилитации подростков с рекуррентными респираторными инфекциями Текст. / О. И. Пикуза, Д. И. Садыкова, Е. В. Генералова // Вопросы современной педиатрии. 2007. - № 6. - С. 31-35.

127. Пневмококковая инфекция и современные возможности ее профилактики эпидемиологический обзор ситуации в мире и в России Текст. / С. В. Сидоренко, Ю. В. Лобзин, С. М. Харит [и др.] // Вопросы современной педиатрии. - 2010. - Т. 9, № 1. - С. 62-69.

128. Поздеев, О. К. Медицинская микробиология Текст. / под ред. акад. РАМН В. И. Покровского. М.: ГОЭТАР-МЕД, 2002. - 768 с.

129. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии Текст. / под. ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. -Смоленск: МАКМАХ, 2007. 464 с.

130. Пружняк, О. В. Антагонистическая активность стрептококков и ее роль в сохранении экологической стабильности микробиоценоза носоглотки Текст. / О. В. Пружняк // Антибиотики, химиотер. 1989. - № 34. - С. 437-439.

131. Раковская, И. В. Микоплазмы человека и микоплазменные инфекции (Лекция. Часть II) Текст. / И. В. Раковская // Клинич. лабор. диагностика. 2005. - № 3. - С. 25-32.

132. Распространенность пневмококковой инфекции в странах Западной Европы. Международный опыт использования 7-валентной пневмококковой вакцины Текст. // Педиатрическая фармакология. 2008. -№2.-С. 51-53.

133. Рачина, С. А. Современные подходы к микробиологической диагностике при внебольничной пневмонии Текст. / С. А. Рачина, Р. С. Козлов // Пульмонология. 2010. - № 5. - С. 5-14.

134. Роль Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae при внебольничной пневмонии у детей Текст. / А. В. Папаян, Л. А. Вишнякова, С. П. Выдумкина [и др.] // Пульмонология. -2005. № 3. - С. 43-47.

135. Рыжавский, Б. Я. Изменения буккального эпителия при некоторых заболеваниях у детей Текст. / Б. Я. Рыжавский, Г. Н. Холодок // Клин. лаб. диагностика. 1995. - № 2. - С. 39-40.

136. Рябых, И. И. Диагностика ранних неонатальных пневмоний у детей с внутриутробным инфицированием, находящихся на искусственной вентиляции легких Текст.: автореф. дис. .канд. мед. наук / И. И. Рябых. -Благовещенск, 2002. 22 с.

137. Савицкая, К. И. Предмет и задачи клинической микробиологии. Перспективы развития микробиологических лабораторий Текст. / К. И. Савицкая, А. А. Воробьев // Лаб. дело. 1991. - № 6. - С. 41-44.

138. Савицкая, К.И. Современные представления о роли и составе микрофлоры у здоровых взрослых людей Текст. / К.И.Савицкая, A.A. Воробьев, Е.Ф. Швецова // Вестник РАМН. 2002. - № 2. - С. 50-53.

139. Савицкая, К. И. Условно-патогенные микроорганизмы и система антиинфекционной резистентности при острой пневмонии у детей Текст.: автореф. дис. .докт. биол. наук / К. И. Савицкая. М.,1985. - 43 с.

140. Самсыгина, Г. А. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста Текст. / Г. А. Самсыгина. М.: Миклош, 2006. - 356 с.

141. Самсыгина, Г. А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей: особенности клиники и терапии Текст. / Г. А. Самсыгина, Т. А. Дудина // Педиатрия. 2002. - Приложение №2. - С. 12-13.

142. Середа, Е. В. Применение новой лекарственной формы амоксициллина/клавуланата при болезнях органов дыхания у детей Текст. / Е. В.Середа, Л. К. Катосова // Российской педиатрический журнал. 2009. -№ 4. - С. 55-60.

143. Саркисов, Д. С. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций Текст. / Д. С. Саркисов. М.: Медицина, 1987. - 446 с.

144. Серологические варианты течения смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции Текст. / М. С. Савенкова, А. А. Афанасьева, Т.

145. A. Скирда, И. В. Капустин // Детские инфекции. 2005. - № 2. - С. 15-19.

146. Сиволодский, Е. П. Иодометрический метод определения пенициллиназы (бета-лактамазы) Текст. / Е. П. Сиволодский // Медицинская микробиология: учебное пособие / под ред. А. М. Королюка,

147. B. Б. Сбойчака. СПб, 1999. - 272 с.

148. Сидоренко, С. В. Место бактерий в живой природе Текст. / С. В. Сидоренко // Инфекции и антимикробная терапия. 2000. - Т. 2, № 2. - С. 61-63.

149. Сидоренко, С. В. Пневмококковые инфекции снова в центре внимания Текст. / С. В. Сидоренко // Вопросы современной педиатрии. -2009. № 3. - С. 83-87.

150. Сильвестров, В. П. Пневмония Текст. / В. П. Сильвестров. П. И. Федотов. М.: Медицина, 1986. - 248 с.

151. Скурихина, Ю. Е. Микробиологическая и молекулярно-генетическая характеристика штаммов STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, выделенных у детей с туберкулезной инфекцией Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / Скурихина, Ю. Е. Владивосток, 2009. - 21 с.

152. Состояние местного и системного иммунного ответа при внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста/ В. А. Невзорова, Т. Ф. Боровская, JT. Д. Скребкова, С. А. Пазыч // Тихоокеанский мед.журн. 2009.- № 3. С. 106-109.

153. Страчунский, Л. С. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей Электронный ресурс. / Л. С. Страчунский, Л. П. Жаркова // Детский доктор. 2000. - № 6. - Режим доступа: http://medi.ru/doc/ 1475041.htm.

154. Страчунский, Л. С. Чувствительность к антибиотикам пневмококков, выделенных от здоровых детей из организованных коллективов Текст. / Л. С. Страчунский, О. И. Кречикова, Г. К. Решедько // Клин, микробиол. и антимикр. тер. 1999. - № 1. - С. 31-39.

155. Стукун, Е. А. Актуальность проблемы назофарингеального носительства гемофильной палочки у часто болеющих детей Текст. / Е. А. Стукун, Г. Н. Холодок, А. П. Бондаренко // Дальн. журн. инф. патол. 2005.- № 7. С. 54-56.

156. Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. Пневмококковая инфекция -недооцениваемая угроза здоровью детей//Детские инфекции.-2008.-№2.-С.36-41.

157. Таточенко, В. К. Педиатру на каждый день 2009 Текст.: справочник по диагностике и лечению, шестое дополненное издание / В. К. Таточенко. - ООО «Контент-пресс». -М., 2009. - 272 с.

158. Таточенко, В. К. Пневмококковая инфекция вошла в число управляемых Текст. / В. К. Таточенко // Журн. микробиол. 2010. - № 3. -С. 102-108.

159. Таточенко, В. К. Пневмонии Текст. / В. К. Таточенко, А. М. Федоров // Практическая пульмонология детского возраста (справочник 3-е издание). - М., 2006. - 250 с.

160. Тец, В. В. Роль микрофлоры человека в развитии заболеваний человека Текст. / В. В. Тец // Стоматология. 2008. - № 3. - С. 76-78.

161. Ткаченко, Е. И. Питание, микробиоценоз и интеллект человека Текст. / Е. И. Ткаченко, Ю. П. Успенский. СПб.: СпецЛит, 2006. - 590 с.

162. Туркутюков, В. Б. Молекулярно-биологический мониторинг Streptococcus pneumoniae, выделенных от больных инвазивной пневмококковой инфекцией Текст. / В. Б. Туркутюков, А. В. Мартынова // Журн. микробиол. 2008. - № 3. - С. 31-34.

163. Уровень антител к H.influenzae типа В у детей с соматической патологией в процессе вакцинации препаратом АКТ-ХИБ/М.П. Текст. / И. В. Костинов, И. Ю. Лукачев, Юшкова [и др.] // Эпидемиол. и инфекционн. бол.-2006.-№ 1.-С. 53-55.

164. Урсова, Н. И. Микробиоценоз открытых биологических систем организма в процессе адаптации к окружающей среде Электронный ресурс. / Н. И. Урсова. Режим доступа: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=27034.-опубликовано. - 2006.

165. Ушкалова, Е. А. Эффективность и безопасность азитромицина при лечении внебольничной пневмонии у детей Электронный ресурс. / Е. А. Ушкалова // Фарматека. № 15. - 2004. - Режим доступа: http://medi.ru/doc/ 1475179.htm.

166. Усвяцов, Б. А. Роль факторов персистенции в вирулентности при микроэкологических изменениях в организме человека Текст. / Б. А. Усвяцов, JI. М. Хуснутдинова, Л. И. Паршута // Журн. микробиол. 2006. -№4.-С. 58-61.

167. Федосеенко, Н. В. Перспектива вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции: современный взгляд на проблему / Н. В. Федосеенко // Рос. мед. журнал. 2009. - Т. 17, № 1. - С. 1-6.

168. Федосеенко, Н. В. Пневмококковая инфекция: реальная угроза для детей. Как от нее защититься? / Н. В. Федосеенко, Л. С. Намазова-Баранова // Педиатрическая фармакология. 2010. - Т. 7, № 1. - С. 114-117.

169. Феномен избирательного ослабления колонизационной (адгезивной) резистентности в системе "Candida albicans буккальные эпителиоциты» Текст. / А. Н. Маянский, М. И. Заславская, Е. В. Салина [и др.] // Журн. микробиол. - 2002. - № 4. - С. 17-20.

170. Физиологические и биохимические свойства микроорганизмов Текст. / Л. П. Блинкова, О. Б. Горобец, А. В. Мельникова [и др.] // Общая и санитарная микробиология с техникой микробиологических исследований. М.: Медицина, 2004.- С. 156-158.

171. Хаджиев, С. Морфология микроколоний как критерий распознавания бактерий. Дифференциация пневмококка от а-гемолитических стрептококков Текст. / С.тХаджиев, Н. Хаджиева // Журн. микробиол. 1987. - № 1. - С. 20-25.

172. Хамитов, Р. Ф. Особенности клиники, диагностики и лечения пневмоний, вызванных Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae Текст. / Р. Ф. Хамитов, Д. М. Хисматуллина // Казанский медицинский журнал. 2005. - № 5. - С. 401-404.

173. Хорошилова, H. В. Иммунопатогенетические особенности респираторных вирусов и новые возможности иммунокоррекции Текст. / Н. В. Хорошилова // Детские инфекции. 2009. - № 4. - С. 22-26.

174. Хусаинова, И. С. Оценка цитологических показателей буккального эпителия для диагностики функционального состояния человека Текст. / И. С. Хусаинова, И. И. Варвулева, Н. А. Кожина // Клин, лаб. диагн. 1997. - № 3. - С. 10-12.

175. Хуснутдинова, JI. М. Микрофлора слизистой оболочки миндалин человека в норме и при патологии Текст. / J1. М. Хуснутдинова // Журн. микробиол. 2006. - № 1. - С. 60-63.

176. Чучалин, А. Г. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике Текст.: пособие для врачей / А.Г. Чучалин. Новосибирск, 2004. - 38 с.

177. Чучалин, А. Г. Пневмония Текст. / А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, H. Е. Чернеховская. М.: Экономика и информатика, 2002. -480 с.

178. Шарифулина, А. А. Микробиоценоз полости носа у детей с различными вариантами аллергического ринита и подходы к терапии Текст.: автореф. дис. .канд. мед. наук / А. А. Шарифулина. Уфа, 2007. -21 с.

179. Шевченко, Ю. JI. Микроорганизмы и человек. Некоторые особенности их взаимососуществования на современном этапе Текст. / Ю. JI. Шевченко, Г. Г. Онищенко // Журн. микробиол. 2001. - № 2. - С. 94-91.

180. Шендеров, Б. А. Медицинская микробная экология и функциональное питание Текст. Т. 1. Микрофлора человека и животных и ее функции. М.:ГРАНТЬ, 1998. - 288 с.

181. Шендеров, Б. А. Медицинская микробная экология: некоторые итоги и перспективы исследований Текст. / Б. А. Шендеров // Вестник Российской Академии медицинских наук. 2005. - № 12. - С. 13-17.

182. Щелканов, М. Ю. Динамика распространения пандемического гриппа A(HlNl)swl на Дальнем Востоке в 2009 г. Текст. / М. Ю. Щелканов, Д. Н. Львов, И. Т. Федякина // Вопросы вирусологии. 2010. - Т. 55, №3.-С. 10-15.

183. Эйделынтейн, М. В. Определение бета-лактамаз расширенного спектра действия БЛРС Текст. / М. В. Эйделыптейн // Современные методы клинической микробиологии. Вып.1. / под ред. Л. С. Страчунского, Р. С. Козлова. - Смоленск: МАКМАХ, 2003. - С. 69-73.

184. Этиологическая диагностика острых пневмоний у детей Текст. / Л. К. Катосова, Т. В. Спичак, С. С. Ким [и др.] // Вопросы диагностики в педиатрии. 2009. - Т. 1, № 2. - С. 27-31.

185. Этиологическая структура ОРЗ у детей Текст. / С. Б. Яцышина, Т. Ю. Кондратьева, А. В. Горелов [и др.] // Сб. трудов 6 Всеросс. конф. с междунар. участием. М., - 2007. - Т. И. - С. 372-375.

186. Этиология спорадической острой пневмонии у детей Текст. / Л. А. Вишнякова, Т. С. Сологуб, С. Л. Акимова // Журн.микробиол. 1998. -№ 4. - С. 69-79.

187. Эффективность применения пневмококковой вакцины в воинских коллективах Текст. / С. Д. Жоголев, В. Д. Мосягин, В. У. Демидович [и др.] // Журн. микробиол. 2003. - № 2. - С. 36-42.

188. Яковлев C.B., Проценко Д.Н. Линезолид: новые возможности терапии инфекций, вызванных полирезистентными грамположительными микроорганизмами //Инфекции и антимикр.тер.-2004.-Т.6, № 2.-С.3-10.

189. Ященко, С. В. Иммунная недостаточность: клинико-лабораторная оценка иммунитета у детей Текст. / С. В. Ященко, М. Н. Ярцев, К. П. Яковлева // Иммунология. 2005. - № 1. - С. 36-44.

190. Achdout, Н. Influenza virus infection augments NK cell inhibition through reorganization of major histocompatibility complex class I proteins Text. / H. Achdout, I. Manaster, O. Mandelboim // J. Virol. 2008. - Vol. 82 (16).-P. 8030-8037.

191. Akcakaya, N. Haemophilus influenzae type b colonization in children in a hospital-based day care center Text. / N. Akcakaya, Y. Camcioglu, S. Belbek // Eur. J. Epidemiol. 2001. - Vol. 17, N 4. - P. 313-326.

192. Antao, V. C. Global epidemiology of pneumococcal disease—new prospects for vaccine control Text. / V. C. Antao, W. P. Hausdorff // Adv Exp Med Biol. 2009. - N 634. - P. 19-29.

193. Apicella, M. A. Bacterial otitis media, the chinchilla middle ear, and biofilms Text. / M. A. Apicella // J Infect Dis. 2009. - N 199, Vol. 6. - P. 774775.

194. Aran, A. Characteristics of nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae in children during acute respiratory disease Text. / A. Aran, D. Fraser, R. Dagan // Harefuah. 2001. - Vol. 140, N 4. - P. 300-305.

195. Arp, L. H. Virulence Mechanisms of Bacterial Pathogeniciti Text. / L. H. Arp // J. Roth. Washington, 1988. - P. 3-27.

196. Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1) Text. // MMWR Morb Mortal Wkly Rep.-2009. Vol. 38, N 2;58. - P. 1071-1074.

197. Baldoni, Daniela. Performance of Microcalorimetry for Early Detection of Methicillin Resistance in Clinical Isolates of Staphylococcus aureus Text. / Baldoni Daniela, Hermann Heinz, Frei Reno // J. Clin. Microbiol. 2009. - Vol. 47. - P. 774-776.

198. Bartlett. J. G. Management of Respiratory Tract Infections Text. / J. G. Bartlett // Philadelfia, 2001. P. 142-165.

199. Biofilm density in the pediatric nasopharynx: recurrent acute otitis media versus obstructive sleep apnea Text. / G. Zuliani, M. Carlisle, A. Duberstein [et al.] // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2009. - N 118, Vol.7. - P. 519524.

200. Bouskela, M. A. Epidemiologic aspects of Haemophilus influenzae type b infection Text. / M. A. Bouskela, S. Grisi, A. M. Escobar // Rev. Panam. Salud. Publica. 2000. - Vol. 7, N 5. - P. 332-339.

201. Brugger, S. D. Detection of Streptococcus pneumoniae strain cocolonization in the nasopharynx Text. / S. D. Brugger, L. J. Hathaway, K. MTjhlemann // J Clin Microbiol. 2009. - N 47, Vol. 6. - P. 1750-1756.

202. Burden of disease caused by Streptococcus pneumoniae in children younger than 5 years: global estimates Text. / K. L. O'Brien, L. J. Wolfson, J. P. Watt [et al.] // Lancet. 2009. - Vol. 9693, N 12;374. - P. 893-902.

203. Campos, J. Antibiotic resistance and clinical significance of Haemophilus influenzae type f Text. / J. Campos, F. Roman, M. Perez-Vazquez // J. Antimicrob. Chemother. 2003. - Vol. 52, N 6. - P. 961-966.

204. Carson, J. Interpretation of MRS A Select Screening Agar at 24 Hours of Incubation Text. / J. Carson, B. Lui, L. Rosmus // J. Clin. Microbiol. -2009. Vol. 47. - P. 566-568.

205. Claes, C. Cost effectiveness analysis of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in Germany considering herd immunity effects Text. / C. Claes, R. R. Reinert, J. M. von der Schulenburg // Eur J Health Econ. 2009. - N 10, Vol. 1. - P. 25-38.

206. Clinical features of the initial cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in China Text. / B. Cao, X. W. Li, Y. Mao [et al.] // N Engl J Med. 2009. - Vol. 361(26). - P. 2507-2517.

207. Clonal spread of zesistant pneumococci despite diminished antimicrobial use Text. / V. A. Arason, A. Gunnlaugsson, J. A. Sigurdsson [etal. // Micr.drug resistans-mechanisms epidemiology and diseace. 2002. - Vol. 8, N 3. - P. 187-192.

208. Coles, C. L. Pneumococcal nasopharyngeal colonization in young South Indian infants Text. / C. L. Coles, R. Kanungo, L. Rachmathullah // Pediatr. Infect. Dis. J. 2001. - № 20. - P. 289-295.

209. Complicated community acquired pneumonia in children prior to the introduction ofthe pneumococcal conjugated vaccine Text. / A. D. Goldbart, E. Leibovitz, N. Porat [et al.] // Scand J Infect Dis. 2009. - N 41, Vol. 3. - P. 182187.

210. Costerton, J. W. Biofilms, the customized microniche Text. / J. W. Costerton, Z. Lewandowski, D. E. Caldwell // Annu. Rev. Microbiol. 1995. - N 49. - P. 711-745.

211. Dagan, R. Pneumococcal conjugate vaccines probe studies: the solution points to the problem Text. / R. Dagan // Adv Exp Med Biol. 2009. -N 634. - P. 69-77.

212. Dawood, F. S. Emergence of a novel swine-origin influenza A(H1N1) virus in humans Text. / F. S. Dawood, S. Jain, L. Finelli // N. Engl. J. Med. 2009. - Vol. 360. - P. 2606-2615.

213. De Velasko, E. A. Streptococcus pneumoniae: virulent factors, pathogenesis and vaccines Text. / E. A. De Velasko // Microb. rev. 1995. - Vol. 59. - P. 591-603.

214. Donlan, R. M. Biofilms: surviral mechanisms of clinically relevant microorganisms Text. / R. M. Donlan // Clin. Microbiol. Rev. 2002. - N 15. -P. 167-193.

215. Echave, P. Percentage, bacterial etiology and antibiotic susceptibility of acute respiratory infection and pneumonia among children in rural Senegal Text. / P. Echave, J. Bille, C. Audet // J. Trop. Pediatr. 2003. - Vol. 49, N 1. -P. 28-32.

216. Economic evaluation of universal infant vaccination with 7vPCV in Hong Kong Text. / K. K. Lee, F. Rinaldi, M. K. Chan [et al.] // Value Health. -2009. Vol. 13, № 12. - P. 42-48.

217. Falen, H. Relationship between nasopharyngeal colonization and the development of otitis mediain in children Text. / H. Falen, L. Duffy, R. Wasielevski //J. Infect. Dis. 1997. - № 175. - P. 1440-1445.

218. Ferrante, A. IgG subclass distribution of antibodies to bacterial and viral antigens Text. / A. Ferrante, L. J. Beard, R. G. Feldman // Pediatr. Infect. Dis. J. 1990. - Vol. 9 (Suppl. 8). - P. 16-24.

219. Fletcher, M. A. More severe pneumococcal pneumonia in hospitalized Uruguayan children Text. / M. A. Fletcher // J Pediatr. 2009. - N 154, Vol. 2. - P. 307-308.

220. Fraser, C. Pandemic potential of a strain of influenza A (H1N1): early findings Text. / C. Fraser, C. A. Donnelly, S. Cauchemez // Science. -2009. Vol. 324. -P. 1557-1561.

221. Fukushima Kazuko, Y. Rapid Identification of Penicillin and Macrolide Resistance Genes and Simultaneous Quantification of Streptococcus pneumoniae in Purulent Sputum Samples by Use of a Novel Real-Time Multiplex

222. PCR Assay Text. / Y. Fukushima Kazuko, Katsunori Yanagihara, Yoichi Hirakata // J. Clin. Microbiol. 2008. - Vol. 46. - P. 2384-2388.

223. Furukawa, K. IgG galactosylation its biological significance and pathology Text. / K. Furukawa, A. Kobata // Mol. Immunol. 1991. - Vol. 28. № 12. - P. 1333-1440.

224. Ganga, Roopa Role of SCC mec Type in Outcome of Staphylococcus aureus Bacteremia in a Single Medical Center Text. / Ganga Roopa, Riederer Kathleen, Sharma Mamta // J. Clin. Microbiol. 2009. - Vol. 47. - P. 590-595.

225. Garcia-Rodriguez, J. A. Dynamics of nasopharyngeal colonization by poterncial respiratory pathogens Text. / J. A.Garcia-Rodriguez, M. J. Fresnadillo Martinez // J. Antimicrob. Chemother. 2002. - Vol. 50, Suppl. 52. -P. 59-73.

226. Gendrei, D. Pneumonies communautaries de l'enfant. Etiologie et treatement Text. / D. Gendrel // Arch.Pediatr. 2002. - Vol. 9, N 3. - P. 278-288.

227. Genetics and epidemiology: asthma and infection Text. / N. W. Bartlett [et al.] // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2009. - Vol. 9 (5). - P. 395-400.

228. Geslin, P. Streptococcus pneumoniae: etat actuel de la sensibilite aux beta-lactamines en France Text. / P. Geslin, A. Fremaux, G. Sissia // Med. Mai. Infect. 1991. - N 21 (Hors serie). - P. 3-11.

229. Goldblatt, D. Antibody responses to nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae inadults: a longitudinal household study Text. / D. Goldblatt, M. Hussain, N. Andrews // J. Infect. Dis. 2005. - Vol. 192, N 3. - P. 387-393.

230. Grammatikos, A. P. Meta-analyses on pediatric infections and vaccines Text. / A.P. Grammatikos, E. Mantadakis, M. E. Falagas // Infect Dis Clin North Am. 2009. - N 23, Vol. 2. - P. 431-457.

231. Gray, D. M. Community-acquired pneumonia in HIV-infected children: a global perspective Text. / D. M. Gray, H. J. Zar // Curr Opin Pulm Med. 2010. - N 16, Vol. 3. - P. 208-216.

232. Grijalva, C. G. Recognising pneumonia burden through prevention Text. / C. G. Grijalva, // Vaccine. 2009. - N 21; 27, - Suppl 3. - P. 6-8.

233. Gwaltney, J. M. Jr. Principles and practice of infectious diseases Text. / J. M. Jr. Gwaltney. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000. - P. 651665.

234. Hashida, Koichi Nasopharyngeal Haemophilus influenzae Carriage in Japanese Children Attending Day-Care Centers Text. / Hashida Koichi, Shiomori Teruo, Hohchi Nobusuke // J. Clin. Microbiol. 2008. - Vol. 46. - P. 876-881.

235. Heiskanen-Kosma. Etiology of children pneumonia: serorogic results of a prospective, population-based stady Text. / Heiskanen-Kosma, M. Korppi, C. Jokinen // Pediatr. Jnfect. Dis.J. 1998. - Vol. 17. - P. 986-991.

236. Hippenstiel, S. Lung epithelium as a sentinel and effector system in pneumonia—molecular mechanisms of pathogen recognition and signal transduction Text. / S. Hippenstiel, В. Opitz, В. Schmeck // Respir. Res. 2006. -Vol. 8, N. 7. -P. 97.

237. Ho, P. L. Fluoroquinolone resistance among Streptococcus pneumoniae in Hong Kong linked tothe Spanish 23F clone Text. / P. L. Ho, W. C. Yam, T. K. Cheung // Emerg. Infec.t Dis. 2001. - Vol. 7, N 5. - P. 906-908.

238. Humoral immune deficiency and hemifacial microsomia seen in one family Text. / Z. Mikhak, J. B. Mulliken, J. Lee [et al.] // Cleft Palate Craniofac J. 2009. - N 46, Vol. 5. - P. 477-480.

239. Hussell, T. Bacterial complications during pandemic influenza infection Text. / T. Hussell, E. Wissinger, J. Goulding // Future Microbiol. -2009.-N. -4. P. 269-272.

240. Identification of an erm(A) erythromycin resistance methylase gene in Streptococcus pneumoniae isolated in Greece Text. / G. A. Syrogiannopoulos,

241. N. Grivea, A. Tait-Kamradt et al. // Antimicrob. Agents Chemother. 2001. -Vol. 45. - P. 342-344.

242. Influenza circulation and the burden of invasive pneumococcal pneumonia during a non-pandemic period in the United States Text. / N. D. Walter, T. H. Taylor, D. K. Shay, W. Thompson // Clin Infect Dis. 2010. - Vol.2, N 15;50. P. 175-183.

243. Influenza virus directly infects human natural killer cells and induces cell apoptosis Text. / H. Mao [et al] // J. Virol. 2009 - Vol. 18, N 83. - P. 9215-9222.

244. Invasive, paediatric, vaccine strains of Streptococcus pneumoniae: are there differences in clinical characteristics? Text. / B. Trollfors, S. Berg, E. Backhaus [et al.] // Scand J Infect Dis. 2009. - N 41, Vol. 2. - P. 84-87.

245. Invasive pneumococcal disease among children in rural Bangladesh: results from a population-based surveillance Text. / S. E. Arifeen, S. K. Saha, S. Rahman [et al.] // Clin Infect Dis. 2009. - Vol. 48, N 1. - Suppl 2. - P. 103-113.

246. Invasive pneumococcal disease in children aged <5 years admitted to 3 urbanhospitals in Ibadan, Nigeria Text. / A. G. Falade, I. A. Lagunju, R. A. Bakare [et al.] // Clin Infect Dis. 2009. - Vol. 48, N 1. - Suppl 2. - P. 190-196.

247. Invasive pneumococcal infections in infants up to three years of age: results of a longitudinal surveillance in North-East Italy Text. / S. Tardivo, A. Poli, Т. Zerman [et al.] // Ann Ig. 2009. - Vol. 6, N 21. - P. 619-628.

248. Invasive pneumococcal disease in Kanti Children's Hospital, Nepal, as observed by the South Asian Pneumococcal Alliance network Text. / A. S. Shah, M. D. Knoll, P. R. Sharma [et al.] // Clin Infect Dis. 2009. - Vol. 48, N 1. - Suppl 2. - P. 123-128.

249. Ivrydy B. Pneumococcal conjugate vaccines in the prevention of childhood pneumonia Text. / B. IvrYdy //Acta Microbiol Immunol Hung. -2010.-Vol. 1, N 57. P. 1-13.

250. Jaffe, A. Management of empyema in children Text. / A. Jaffe, I. M. Balfour-Lynn // Pediatr. Pulmonol. 2005. - Vol. 40, N 2. - P. 148-156.

251. Juven, T. Etiology of community-acquired pneumoniae in 254 hospitalizired children Text. / T. Juven, J. Mertsola, M. Waris // Pediat.Infect.Dis. 2000. - Vol. 19, N 4. - P. 293-298.

252. Kiehn, T. E. Haemophilus spp. Text. / T. E. Kiehn, J. Verhoef // Cohen J. Infectious diseases. Harcourt Publishers Ltd, 1999. P. 8-20.

253. Klugman, K. P. The significance of serotype replacement for pneumococcal disease and antibiotic Resistance Text. / K. P. Klugman // Adv Exp Med Biol. 2009. - N 634. - P. 121-128.

254. Krivan, Y. C. Many pulmonary pathogenic bacteria bind specifically to the carbohydrate sequence GalNac b 1-4 Gal found some glicolipids Text. / Y. C. Krivan, D. D. Roberts, V. Ginsburg // Proc. Natl. Acad. Sei. USA. 1998. -Vol. 85. - P. 6157-6161.

255. Kievit, T. R. Bacterial quorum sensing in pathogenic relationgships Text. / T. R. Kievit, B. H. Iglevski // Infect.Lmmun. 2000. - N 68 .- P. 20272030.

256. Kurt, K. Multiplexed Genotyping of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Isolates by Use of Padlock Probes and Tag Microarrays Text. / K. Kurt, A. Alderborn, M. Nilsson // J. Clin. Microbiol. 2009. - Vol. 47. -P. 577-585.

257. Lahti, E. Pneumolysin polymerase chain reaction for diagnosis of pneumococcal pneumonia and empyema in children Text. / E. Lahti, T.

258. Kontiokari, J. Mertsola // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2006. - Vol. 25, N. 12.-P. 783-789.

259. Leach, A. J. Comparison of Nasal Swabs with Nose Blowing for Community-Based Pneumococcal Surveillance of Healthy Children Text. / A. J. Leach, E. Stubbs, K. Hare // J. Clin. Microbiol. 2008. - Vol. 46. - P. 2081-2082.

260. Leclerq, R. Mchanisms of resistance to Macrolides and Lincosamides: Nature of the Resistance Elements and their Clinical Implications Text. / R. Leclerq // Clin. Infect. Dis. 2002. - Vol. 34. - P. 482-492.

261. Li-Korotky, H. S. Evaluation of microbial RNA extraction from Streptococcus pneumoniae Text. / H. S. Li-Korotky, L. A. Kelly, O. Piltcher // J. Microbiol. Methods. 2006. - N. 7 [Epub ahead of print].

262. Acute Lower Respiratory Tract Infection Electronic resource. / P. Little // JAMA. 2005. - N. 293. - P. 3029-3035. - Mode of access: http://www.medmir.com/content/view/394/60/. - 05.10.2006/

263. Lynch, J. P. Streptococcus pneumoniae: epidemiology and risk factors, evolution of antimicrobial resistance, and impact of vaccines Text. / J. P. Lynch, G. G. Zhanel // Curr Opin Pulm Med. 2010. - Vol. 3, N 16. - P. 217-225.

264. Macfarlane, G. T. Human colonic microbiota: ecology, physiology and metabolic potential of bacteria Text. / G. T. Macfarlane, S. Macfarlane // Scand. J. Gastroenterol. 1997. - Vol. 32, Suppl. 222. - P. 3-9.

265. Mandell, G. L. Essential atlas of infections diseases Text. : Tbird edition / G. L. Mandell. Current medicine L.L.C. - 2004. - 345 p.

266. Mandell, L. A. Epidemiology and etiology of community-acquired pneumonia Text. / L. A. Mandell // Infect Dis Clin North Am. 2004. - Vol. 18, N4. - P. 761-776.

267. Masuda, K. Incidences of nasopharyngeal colonization of respiratory bacterial pathogens in Japanese children attending day-care Text. / K. Masuda, R. Masuda, J. Nishi // Pediatr Int. 2002. - Vol. 44, N 4. - P. 376-380.

268. Mayoral, C. Evaluation of a nested-PCR assay for Streptococcus pneumoniae detection in pediatric patients with community-acquired pneumoniae Text. / C. Mayoral, M. Norona, M. R. Baroni // Rev. Argent. Microbiol. 2005. -Vol. 37, N. 4. -P. 184-188.

269. McCrea Kirk, \V. Relationships of Nontypeable Haemophilus influenzae Strains to Hemolytic and Nonhemolytic Haemophilus haemolyticus Strains Text. / W. McCrea Kirk, Xie Jingping, N. LaCross // J. Clin. Microbiol. -2008. Vol. 46. - P. 406-416.

270. McGettigan Shannon, E. Specificity of Ertapenem Susceptibility Screening for Detection of Klebsiella pneumoniae Carbapenemases Text. / E. McGettigan Shannon, K. Andreacchio, H. Edelstein Paul // J. Clin. Microbiol. -2009.-Vol. 47. P. 785-786.

271. Message, S. D. Host defence function of the airway epithelium in health and disease: clinical background Text. / S. D. Message, S. L. Johnston // J. Leukoc. Biol. 2004. - Vol. 75 (1). - P. 5-17.

272. Miller, M. B. Quorum sensing in bacteria Text. / M. B. Miller, B. L. Bassler // Annu. Rev. Microbiol. 2001. - N 55. - P. 165-199.

273. Millsap, K. W. Adhesive interactions between voice protectic yeast and bacterie on silicon rubber in absence and presence of saliva Text. / K. W. Millsap, R. Bos, H.C. Van Der Mei // Antonie Van Leewenhoek. 2000. - Vol. 79, N3-4. - P. 337-342.

274. Millsap, K. W. Dot assay for determining adhesive interactions between yeasts and bacteria under controlled hydrodynamic conditions Text. / K. W. Millsap, R. Bos, H. C. Van Der Mei // J Microbiol Methods. 2000. - Vol. 40, N3. - P. 225-232.

275. Miranzi Sde, S. Haemophilus influenzae type b: epidemiological situation in the State of Minas Gerais, Brazil, 1993-1997 Text. / S. Miranzi Sde, L. A. Camacho, J. G. Valente // Cad. Saude. Publica. 2003. - Vol. 19, N 5. - P. 1267-1275.

276. Mitchell, T. J. Biological Properties of Pneumolysin Text. / T. J. Mitchell, P. V. Andrew; editor A. Tomasz // Streptococcus pneumoniae: molecular biology & mechanisms of disease. Larchmont: Mary Ann Liebert, 2000. - H. 279-276.

277. Multihospital surveillance of pneumonia burden among children aged <5 years hospitalized for pneumonia in Bangladesh Text. / A. Naheed, S.

278. K. Saha, R. F. Breiman et al. // Clin Infect Dis. 2009. - Vol. 48, N 1. - Suppl 2. - P. 82-89.

279. Murphy, T. F. Respiratory infections caused by non-typeable Haemophilus influenzae Text. / T. F. Murphy // Curr. Opin. Infec.t Dis. 2003. -Vol. 16, N2. - P. 129-134.

280. Nakamura Shigeki. Melting Curve Analysis for Rapid Detection of Topoisomerase Gene Mutations in Haemophilus influenzae Text. / Nakamura Shigeki, Yanagihara Katsunori, Morinaga Yoshitomo // J. Clin. Microbiol. -2009. Vol. 47. - P. 781-784.

281. Neuberger, A. Clinical Impact of a PCR Assay for Rapid Identification of Klebsiella pneumoniae in Blood Cultures Text. / A. Neuberger, I. Oren, H. Sprecher // J. Clin. Microbiol. 2008. - Vol. 46. - P. 377-379.

282. New susceptibility breakpoints in antimicrobial resistance rates of invasive pneumococcal strains Text. / P. C. Wolkers, O. C. Mantese, A. Paula [et al] // J Pediatr (Rio J). 2009. - Vol. 5, N 85. - P. 421-425.

283. O'Brien, K. L. Severe pneumococcal pneumonia in previously healthy children: the role ofpreceding influenza infection Text. / K. L. O'Brien, M. I. Walters, J. Sellman // Clin. Infec.t Dis. 2000. - Vol. 30, N. 5. - P. 784-789.

284. Occurrence, Distribution, and Origins of Streptococcus pneumoniae Serotype 6C, a Recently Recognized Serotype Text. / M. R. Jacobs, S. Bajaksouzian, R. A. Bonomo [et al.] // J Clin Microbiol. 2009. - Vol. 47, N. 1. -P. 64-72.

285. Old, C. Bacterial adherence Text. / C. Old // Med. Lab. Ski. 1985. -Vol. 42.-P. 78-85.

286. Olsen, S. J. Frequent Haemophilus influenzae type B colonization in rural Thailand Text. / S.J. Olsen, S. Dejsirilert, L. Sangsuk // Pediatr Infect Dis J. 2005. - Vol. 24, N 8. - P. 739-742.

287. Openshaw, P. J. M. Potential therapeutic implications of new insights into respiratory syncytial virus disease Text. / P. J. M. Openshaw // Respir. Res. 2002. - Vol 3 (suppll). - P. 15-20.

288. Parapneumonic empyema deaths during past century, Utah Text. / J. M. Bender, K. Ampofo, X. Sheng [et al.] // Emerg Infect Dis. 2009. - Vol. 1, N. 15.-P. 44-48.

289. Payne, S. C. Staphylococcus aureus is a major patogen in acute bacterial rhinosinusitis: a Meta-Analisis Text. / S. C. Payne, M. S. Benninger // Clin Infect Dis. 2007. - Vol.45, № 10. - P. 121-127.

290. Pittman, M. Variation and type specificity in the bacterial species Haemophilus influenza Text. /M. Pittman // J Exp Med. 1931. - № 53.- P. 471492.

291. Pneumococcal necrotizing pneumonia in Utah: does serotype matter? Text. / J. M. Bender, K. Ampofo, K. Korgenski [et al.] // Clin Infect Dis. -2008.- Vol. 46, № 9. P. 1346-1352.

292. Pneumococcal pneumonia highly probable in immunized children cared for in-group Settings Text. / D. Gendrei, C. Vallet, C. Gelmetti [et al.] // Arch Pediatr. 2010. - Vol.4, N 17. - P. 373-377.

293. Pneumolisin activates phospholipase A in pulmonary artery endothelial cells Text. / J. B. Rubins, T. J. Mitchell, P. W. Andrew, D. E. Niewoehner // Infect. Immun. 1994.- Vol. 62.- P.3829-3836.

294. Poll, T. Pathogenesis, treatment, and prevention of pneumococcal pneumonia Text. / T. Poll, S. M. Opal // Lancet. 2009. - Vol. 9700, N 31 ;374. -P. 1543-1556.

295. Question 3: can pneumonia caused by penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae be treated with penicillin? Text. / V. Clifford, M. Tebruegge, M. Vandeleur, N. Curtis // Arch Dis Child. 2010. - Vol.1, N 95. - P. 73-77.

296. Raymond, J. Sequential colonization by Streptococcus pneumoniae of healthy children living in an orphanage Text. / J. Raymond, I. Le Thomas, F. Moulin // J. Infect. Dis. 2000. - Vol.181. - P. 1983-1988.

297. Raymond, J. Nasopharyngeal colonization by Haemophilus influenzae in children living in an orphanage Text. / J. Raymond, L. Armand-Lefevre, F. Moulin // Pediatr Infect Dis. J. 2001. - Vol. 20, N 8. - P. 779-784.

298. Richter, S. S. The molecular epidemiology of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae inthe United States, 1994-2000 Text. / S. S. Richter, K. P. Heilmann, S. L. Coffman / Clin Infect Dis. 2002. - Vol. 1, 34. N. 3. - P. 330-339.

299. Richter, S. S. Accuracy of Phenotypic Methods for Identification of Streptococcus pneumoniae Isolates Included in Surveillance Programs Text. / S. S. Richter, K. P. Heilmann, C. L. Dohm // J.Clin.Microbiol .- 2008. N. 46. - P. 2184-2188.

300. Rudan, I. The deadly toll of S pneumoniae and H influenzae type b Text. / I. Rudan, H. Campbell // Lancet. 2009. - V. 9693, N. 12; 374. - P.854-856.

301. Rzeszutek, M. A review of clinical failures associated with macrolide-resistant Streptococcus pneumonia Text. / M. Rzeszutek, A. Wierzbowski, D. J. Hoban // Int. J. Antimicrob. Agents. 2004. - Vol. 24, N 2. -P. 95-104.

302. Sakata, H. Serotype distribution and penicillin-binding protein genes of Streptococcus pneumoniae in children with invasive pneumococcal infection

303. Text. / H. Sakata, K. Ubukata, N. Chiba // Kansenshogaku Zasshi. 2006. - Vol. 80, N2. - P. 91-96.

304. Severe necrotizing pneumonia in children, Houston, Texas, USA Text. / A. S. Kalaskar, G. P. Heresi, A. Wanger [et al.] // Emerg Infect Dis. -2009. Vol.10, N 15. - P. 1696-1698.

305. Shani-Sekler, M. Initial steps in Streptococcus pneumoniae interaction with and pathogenicity to the host Text. / M. Shani-Sekler, S. Lifshitz, I. Hillel // Adv. Exp. Med. Biol. 2000. - N. 479. - P. 61-71.

306. Shigeki Nakamura Melting Curve Analysis for Rapid Detection of Topoisomerase Gene Mutations in Haemophilus influenzae Text. / Shigeki Nakamura, Katsunori Yanagihara, Yoshitomo Morinaga // J.Clin. Microbiol. -2009. Vol. 47, N. 3. - P. 781-784.

307. Soejima Takashi Method To Detect Only Live Bacteria during PCR Amplification Text. / Soejima Takashi, Ken-ichiro Iida, Tian Qin // J. Clin. Microbiol. 2008. - Vol. 46. - P. 2305-2313.

308. Standardizing surveillance of pneumococcal disease Text. / M. D. Knoll, J. C. MoHsi, F. B. Muhib [et al.] // Clin Infect Dis .- 2009. Vol. 48, N 1, Suppl 2. - P. 37-48.

309. Streptococcus pneumoniae as a frequent cause of severe community-acquired pneumonia among children in Beijing Text. / H. Hu, L. He, S. Yu [et al.] // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009. - Vol. 9, N 28. - P. 1129-1132.

310. Streptococcus pneumoniae-associated haemolytic uremic syndrome following influenza A virus infection Text. / T. H. Lei, S. H. Hsia, C. T. Wu, J. J. Lin / /Eur J Pediatr. 2010. - Vol. 2, N 169. - P. 237-239.

311. Surveillance of invasive pneumococcal disease in Colombo, Sri Lanka Text. / R. Batuwanthudawe, K. Karunarathne, M. Dassanayake [et al.] // Clin Infect Dis .- 2009. Vol. 48, N 1- Suppl. 2. - P.136-140.

312. Suzuki, N. Genotypic identification of presumptive Streptococcus pneumoniae by PCR using four genes highly specific for S. pneumonia Text. / N. Suzuki, M. Yuyama, S. Maeda // J. Med. Microbiol. 2006. - Vol. 55, N. 6. -P. 709-714.

313. Tauber, M. G. Pneumonia due to resistant Streptococcus pneumoniae Text. / M. G. Tauber // Schweiz. Med. Wochenschr. 2000. - Vol. 130, N49. - P. 1873-1879.

314. The effect of Haemophilus influenzae type b and pneumococcal conjugate vaccines on childhood pneumonia incidence, severe morbidity and mortality Text. / E. Theodoratou, S. Johnson, A. Jhass [et al.] // Int J Epidemiol.2010.-Vol. 1, N 39. P. 172-185.

315. The epidemiology of hospitalized children with pneumococcal/lobar pneumonia and empyema from 1997 to 2004 in Taiwan Text. / P. S. Wu, L. M. Huang, I. S. Chang [et al.] // Eur J Pediatr. 2010. - Vol. 7, N 169. - P.861-866.

316. The functional impairment of natural killer cells during influenza virus infection Text. / H. Guo [et al.] // Immunol. Cell. Biol. 2009. - Sep. 1 (published on line).

317. The prevalence of drag-resistant Streptococcus pneumoniae in Atlanta Text. / J. Hofmann, M. S. Cetron, M. M. Farley [et al.] // New Engl. J. Mem. 1995. - N 333. - P.481-486.

318. Thomas, P. G. Cell-mediated protection in influenza infection Text. / P. G. Thomas, R. Keating, D. J. Hulse-Post // Emerg. Infect. Dis. 2006. - Vol. 12. - P. 48-54.

319. Janetta, Top. Emergence of Clonal Complex 17 Enterococcus faecium in The Netherlands Text. / Top Janetta, Willems Rob, van der Velden Saskia//J. Clin. Microbiol. 2008. - Vol. 46. - P. 214-219.

320. Toxicity of pneumolisin to pulmonary endotelialcells in vitro Text. / J. B. Rubins, P. G. Duane, D. Charboneau, E. N. Janoff // Infect. Immun. 1992. -Vol.60. - P. 1740-1746.

321. Trend of drug-resistant Haemophilus influenzae from the pediatric nasopharynx Text. / A. Matsumoto, K. Hashimoto, M. Katayose [et al.] // Kansenshogaku Zasshi. 2010. - N 84, V. 2. - P. 171-175.

322. Tristran, S. Antimicrobial Resistans in Haemophilus influenza Text. / S. Tristran, M. R. Jacobs, P. C. Appelbaum // Clin. Microbiol.Rev. 2007. -Vol.20, N 2. -P.368-389.

323. Tsai, H. Y. Bacteremic pneumonia caused by a single clone of Streptococcus pneumoniae with different optochin susceptibilities Text. / H. Y.

324. Tsai, P. R. Hsueh, L. J. Teng // J. Clin. Microbiol. 2000. - Vol. 38, N 1. - P. 458-459.

325. Two cases of severe invasive infections in children caused by Streptococcus pneumoniae serotype 14-case report Text. / HupkovTY H., Urbancr-kovTY I., BazryrovTY K. [et al.] // Folia Microbiol (Praha).- 2009. -Vol. 6, N 54. P.563-565.

326. Usefulness of initial blood cultures in patients admitted with pneumonia from an emergency department in Japan Text. / T. Abe, Y. Tokuda, S. Ishimatsu, R. B. Birrer // J Infect Chemother. 2009. - Vol. 3, N 15. - P. 180186.

327. Value of demonstration of pneumococcal surface antigen A and autolysin genes for the identification of Streptococcus pneumoniae clinical isolates Text. / A. Ergin, О. K. Eser, B. Sener, G. HasTelik // Mikrobiyol Bui. -2009 .- Vol. 1, N 43. P.l 1-7.

328. Van de Winkel, J. G. L. Biology of human immunoglobulin G Fc receptors Text. / J. G. L. Van de Winkel, C. L. Anderson // J. L ukocyte Biol.-1991. Vol. 49. - P. 511.

329. Walsh, E. E. Sustained reduction in methicillin-resistant Staphylococcus aureus wound infections after cardiothoracic surgery Text. / E. E. Walsh, L. Greene, R. Kirshner // Arch Intern Med. 2011. - Vol. 171, N 1. - P. 68-73.

330. Wang, Y. J. Relative frequency of Haemophilus influenzae type b pneumonia in Chinese children as evidenced by serology Text. / Y. J. Wang, E. Vuori-Holopainen, Y. Yang // Pediatr. Infect. Dis. J. 2002. - Vol. 21, N 4. - P. 271-277.

331. Whitney, G. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein polysaccharide conjugate vaccine Text. / G. Whitney // New Ingl J Med. 2003. - P. 348-418.

332. Yaron Shoham Community-acquired Pneumoniae in Children : Quantifying the Burden on Patients and Their Families Including Decrease in Quality of Life Text. //Pediarics. 2005. - N5. - P. 1213-1219.

333. Yokota, Shin-ichi Emergence of Fluoroquinolone-Resistant Haemophilus influenzae Strains among Elderly Patients but Not among Children Text. / Yokota Shin-ichi, Ohkoshi Yasuo, Sato Kiyoshi // J. Clin. Microbiol. -2008. Vol. 46. - P. 361-365.

334. Zacharisen, M .C. Rapidly fatal Haemophilus influenzae serotype f sepsis in a healthy child Text. / M. C. Zacharisen, S. K. Watters, J. Edwards // J. Infect. 2003. - Vol. 46, N 3. - P.194-196.

335. Zinnef, H. Macrolides and streptogramins Text. / H. Zinnef // In: Current Infectious Disease Drugs. Andriole VT (Ed.), 1-st ed. Philadelphia -1995. -P.139-147.

336. О-гестоз, ЗППП, стресс, Кесарево е.,1. Иск. вскармливание

337. ЧБД, ПЭП, ЛГД, Атопиче-ский дерматит, Повторная пневмония

338. АБ терапия до заболевания ВП1. Оч)01. БЛАГОДАРНОСТИ

Информация о работе

Холодок, Галина Николаевна
доктора медицинских наук
Москва, 2012
ВАК 03.02.03

Диссертация

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы