Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Изучение грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов как возможных возбудителей госпитальной инфекции в хирургической клинике

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Изучение грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов как возможных возбудителей госпитальной инфекции в хирургической клинике"

> а Л 911.

МШШСТЕРСТПО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ НЛУЧПО-ИССЛЕДОПЛТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И МИКРОБИОЛОГИИ им. Г. И. ГАБРИЧЕВСКОГО

На правах рукописи

ГАВРИЛОВА Нила Владимировна

ИЗУЧЕНИЕ ГРЛМ ОТРИЦАТЕЛЬНЫХ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ КАК ВОЗМОЖНЫХ ВОЗБУд ГГЕЛЕЙ ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

03.00.07 - Микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

. ■ ' МОСКВА 1991

V' 'чх'

Работа иипалнена в лаборатории микробиологии с иммунологической группой и группой шншической фармакологии Института хирургии им. Л.В. Вишневского ЛМ11 СССР.

доктор медицинских наук, профессор В.П. ;1коляев доктор медицинских наук В.В. Влодавец

доктор медицинских наук, профессор II.Ф. Соколова кандидат медицинских наук М.О. Биргер

Научный руководитель: НаучниИ консультант: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Всесоюзный научный центр антибиотиков - ВШ1ИА Минмедпром СССР

Защита состоится " £ ¿¿£/¿¿¿/¿1. 1991г.- .в /р часов на заседании специализированного совета К 084.18.01. ГЛИШОГЛ им. Г.Н. Габричевского МЗ РСФСР ( 125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института, Автореферат разослан " " ^^С-/^1991г.

Ученый секретарь опоцтътазированного совета

.цоктор кадицинских наук Л.II. Семенова

Стуя. ■ ОБЩАЯ }ОРАХТЕРИОТ№<А. РАБОТЫ

' j прдблещ. В настоящее время госпитальная ин-

^е^щ^явдяется одной из основных проблем медицины. Высокий уро-юияртзабйяеваемооти, летальности и значительный экономический ущерб, наносимый госпитальной инфекцией, ставит оту проблему и число первоочередных. Согласно данным отечественных, и зарубежных авторов госпитальная инфекция наблюдается у 2-30,» госпитализированных больных (Беляков В.Д. и соавг. 1976, Зуева Л.П. и соавт. 1982, Parker et al 1979, Freeman et MoGowon , 1981, Reeves , 1989).,

Летальность при различных, нозологических формах госпитальной инфекции колеблется от 3,6 до 60%, а при генерализации процесса достигает уровня доантибнотичеокого периода (Злодавец В.В., Исхакова Х.И. 1975, Дакова А.Г. и соавт. 1986). Больное влияние оказывает госпитальная инфекция'на экономику. Так, в США борьба с госпитальной инфекцией обходится государству ежегодно дополнительно в I млрд. долларов, а ее предупреждение - еще в I млрд. долларов ( Easchner , 1984). Дополнительные затраты государства на лечение больных с послеоперационными инфекциями у нас в стране составляют 200 млн.руб. в год (Стручков В.И. 1981). Госпитальная инфекция чаще наблюдается в отделениях хирургического профиля, в первую очередь в отделении интенсивной терапии, которое считается отделением повышенного риска, вследствие большого количества проводимых манипуляций.

По данным литературы, 2/3 случаев госпитальной инфекции вызываются грамотрицателышми условно-патогенными микроорганизмами. Эти микроорганизмы обладают способностью существовать и размножаться в условиях минимального количества питательных веществ (раковины, растворы лекарственных препаратов, мази, физиологические растворы и др.). Все это обусловливает возможность бактериального загрязнения рук медицинского персонала не только при контакте с больными, но и при работе с медицинским оборудованием и влажными предметами обихода. Все вышеизложенное определяет актуальность изучения микробиологических аспектов госпитальной инфекции, вызванной грамотрицателышми условно-патогешшми микроорганизмами, как основы профилактики и лечения больных.

Ц-эль и задачи исследования. Целью работы явилось изучение шкрэбкологическпх аспектов госпитальной инфекции, вызвшшой грачэтрицательной условно-патогенной микрофлорой в хирургической клинике, а такие разработка вэзмо:кных мер профилактики.

Основные задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ частоты обнаружения я,качественного состава микрофлоры, выделенной с объектов госпитальной среда и рук медицинского персонала операционного блока и отделения реанимации с группой интенсивной терапии.

2. Провести сравнительный' анализ чувствительности возбудителей госпитальной инфекции, выделенных от больных и из госпитальной среда к антибактериальным препаратам.

3. Оценить значение выделенных культур S.maroescens как возбудителя госпитальной инфекции.

4. Для определения циркуляции и путей передачи изучить ч провести сравнительный анализ результатов серотипирования оине-гнойной палочки, выделенной от больных и с объектов госпитальной среда.

5. С целью разработки возможных мер профилактики изучить бактерицидноеть некоторых антисептиков " in vitro в отношении выделенных госпитальных штаммов микроорганизмов-и при обработке этими антисептиками рук хирургов.

Научная новизна. Разработана модификация описанного в зарубежной литературе метода исследований микрофлоры кожи рук, изучен качественный и количественный состав микрофлоры кожи рук хирургов до и после воздействия антисептиков.

Впервые в отечественной практике применен метод определе-

- ния бактерицидности антисептиков " in vitro позволяющий не только сравнить различные антисептики между собой, но и дать им количественную оценку.

Выделены узлы повышенного риска при изучении контаминации

- аппаратов искусственной вентиляции легких, частота обнаружения и видовой состав микрофлоры, что позволяет дать рекомендации по их дополнительной антимикробной обработке.

С целью борьбы с госпитальной инфекцией выявлены биохимические особенности госпитальных шташоа S. тагсеЕсепз и их чувствительность к антибактериальным препаратам.

Практическая значимость,. Результаты исследований обосновы-

вают необходимость проведения постоянного санитарно-бактерколо-гического контроля за медицинским оборудованием и госпитальной сродой стационара с выделением максимально возможного спектра грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов.

Внедрен в практику кодированный метод идентификации грам-отряцательных микроорганизмов до вида с целью постоянного сани-тарио-бактериологического контроля за возможными возбудителя;.™ госпитальной инфекции.

Сравнительный анализ сероварэв выделенных культур синогной-ной палочки позволил выявить возможные источники развития сине-гнойной послеоперационной инфекции.

Проведенные исследования обосновывают отказ от использования в хирургической практика щеток для проведения полной хирургической обработки рук.

Материалы диссертации вотпли в методические рекомендации "Опроделоние граглотрицательных потенциально патогенных бактерий - возбудителей госпитальных инфекций" Москва, 1986.

Апробация работы. Диссертация апробирована на научно-практической конференции лаборатории микробиологии с группами клинической иммунологии и фармакологии Института хирургии юл.A.B.Вишневского АМН СССР 30 ноября 1989 года и на заседании секции Ученого Совата "Эпидемиология, микробиология, клиника инфекционных заболеваний" ШИИЗМ им.Т.Н.Габричевского 18 апреля 1990 г.

Материалы диссертации доложены на :

I. Конференции для врачей практического здравоохранения, Пермь, 1984 г.

.2. Конференция для врачей практического здравоохранения, Нижне-Камск, 1904 г.

3. X Всесоюзной гигиенической конференции по проблема "Биологическое загрязнение окружающей среды", Ташкент, I98S г.

Дубликатом. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ (а такие Методические рекомендации, список приведен в конце автореферата).

Структура и объем дироертавди. Диссертация изложена на 143 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзоха литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включает 23 таблицы и I рисунок. Указатель литературы включает 65 отечественных и 179 иностранных авторов.

Материала и методы исследований. В основу работы были положены результаты анализа лабораторных исследований объектов окру-ааюцей среда операционного блока и отделения реанимации с группой интенсивной терапии. Исследования проводились в плановом порядке, в соответствии с требованием, предъявлявши Приказом № 720 МЗ СССР, и по эпидемическим показаниям при увеличении'числа больных с гнойно-септическими послеоперационными инфекциями в период с апреля 1983 г. по июнь 1989 г. Провели микробиологи -Чески'Л анализ 3474 смывов. При расследовании вспышек госпитальной инфекции изучали микрофлору кожи рук сотрудников отдел шия реанимации с группой интенсивной терапии, всего выполнено 42 посева. В порядке планового санитарно-бактериологического контроля были исследованы 259 смывов о рук сотрудников операционного блока (хирургов и анестезиологов), а.также 198 сшвов со стерильных щеток для мытья рук и 125 сшвов с различных объектов госпитальной среды (сухих и влажных). При исследовашш стерильности аппаратов искусственной вентиляции легких выполнили 2807 посевов. Кроме того, при исследовании бактерицидных свойств антисептиков было исследовало 390 проб методом "стерильных перчаток", предложенным Caeewell И Phillips (1977), В модификации Гагаоп, Strom , Evan а (1980), и 40 проб исследовали методом салфе -ток в соответствии с Приказом К 720 МЗ СССР. Для характеристики госпитальных штаммов S.marcescens й p.aeruginosa была изучена антибиотикочувствительность у 80 культур по отношению к 22 антибиотикам методом диффузии в агар с использованием бумажных дисков в соответствии с Методическими указаниями за ß-2675-83 от 10 марта 1983 г. У 66 культур p.aeruginosa определили серовар" в реакции агглютинации на стекле с продшгааннши сыворотками к 0-антигенам синегнойной палочки. В опытах in vitro определяли активность трех антисептиков декаметоксина, катапола и спо-роцвдана С-4 (Первомура) к 21 культуре S.marcesceno и P.aeruginosa .по методике Borneff et al.(I98I). Все выделенные! грамот-рицательные условно-патогенные микроорганизмы (303 штамма)- идентифицировали по методу, предлоненному А.М.Половым (1983). Кроме того, для изучения биохимических свойств выделенных культур S.marcescens , были использованы систеш индикаторных бумажных дисков для полной идентификации энтеробактерий (набор "Б").

Статистическую обработку получению: результатов проводили

с помощью метода Стыодента (Алшарнн И.П. и Воробьев A.A., "Статистические методы'в микробиологических исследованиях" М...Медицина, 1Э62).

Результаты исследований

Значительную роль в развитии послеоперационной инстекцип дыхательных путей имеет интубационный наркоз, после которого часто развиваются трахео-бронхопневмонические осложнения, с последующим развитием сердечно-легочной недостаточности, иногда со смертельным исходом. Наши исследования, проведенные в операционном блоке Института перед началом операций, показали, что из 778 смывов, выполненных в 1984-85гг., 169 (21,7$) оказались не стерильными; грамотрицательная микрофлора выявлена в 37 пробах (21,9$). Грамотрицательная микрофлора выделялась, главным образом, с внутренней поверхности гофрированных шлангов и клапанов вдоха и выдоха (табл. I). Всего при исследовании смывов было выделено 176 различных культур, из них 121 (68,75$) были идентифицированы как грамполояителыше, 42 ( 23,86$) - грашгрицателыше и 13 -грибы (7.395S).

' Таблица I

Высеваамость микрофлоры в смывах с аппаратов искусственной вентиляции легких в 1984-1985 гг.

........... !' Место отбора проб ! 1 * Всего проб •■-»■------ } Количество j положительных j посевов ! абс ! % ¡Из них с граыот-¡рицательнои мик-j poiOTQPOit i абс ! % .

Наркозная маска 120 25 20,83 I 4

Клинок лярингоскопа 144 17 14,91 - -

Интубационная трубка 107 15 14,02 I 6,67

Тройник 115 25 20*85 8 32,0

Гофрированные шланги 126 39 30,95 18 46,15

Клапаны вдоха и выдоха 122 22 18,03 9 40,31

Адсорбент 44 26 29,54 - -

ВСЕГО: 778 169 21,72 37 21,89

Среди грамотрицатальных микроорганизмов преобладали не[ориентирующие бактерии (ГОНБ) -36 культур (86,71$). Разгач:ш мол-

— -и —

ду частотой обнаружения ГОШ и бактерий сем. Enterobacteriaceae достоверны (Р ¿10,001). Среди ГОНБ 2,1% приходится на долю А. caloonce-tioua , 11,11$ - P.aeruginosa и 86,10 - на все остальные неферменгирующие бактерии. - Различия между частотой выделения P.aeruginosa и P.maltоphilia не достоверны (Р^-0,05), а между частотой обнаружения P.maltophilia и P. cepacia , а так йе P.aerueinoGB и P.cepacia достоверны (Р<£-0,05).

Проведенные исследования доказали, что грамотрицателыше бактерии сем. ЕпгегоЪас^ег1асеае выделяются несколько чаще в смывах с внутренней поверхности тройника (различие не достоверно), но достоверно выше, чем с гофрированных шлангов (Р<£_0,05), Это,очевидно, связано с тем, что вегетирующая в полости рта или носоглотке больного микрофлора с потоком газовой смеси может пер носиться в систему наркозно-дыхательного оборудования и оседать в расширенной части тройника. Вследствие высокой влажности в ротовой полости образуются более крупные капли бактериального аэрозоля, которые быстрее оседают б начальных отделах дыхательного аппарата.

Аналогичные исследования, проведенные в 1987-1989 гг. (2059 посевов), показали (табл. 2), что в 83 случаях посевы оказались не стерильными (4,0355) и из них в 16 пробах была выделена грамотрицательная микрофлора (19,2852). Таким образом, частота положительных посевов достоверно снизилась, а частота выделения грамотрицательной микроспоры осталась практически такой же. Всего было выделено 95 культур, из них - 17 (17,89%) были идентифицированы как грамотрицательные, что достоверно кпне, чем в предыдущие года (Р.¿10,05). По-прежнему, rpai.roтрицательные микроорганизмы чаще всего выделялись с внутренней поверхности гофрированных шлангов, при этом частота их выделения снизилась незначительно, а частота выделения с интубационной "трубки достоверно возросла (Р,/ 0,05). Участились случаи выделения грамотрицательной микрофлоры с наркозной маски и клинка лярингоскола.

Среди грамо трицательных культур P.aeruginosa "выделяли в 35,29%, яредставитежй сем. Enterobacteriaceae - в 41,18!?. ГОНБ - в 17,65«. В эти годы достоверно возросли частота выделения представителей сем. Enterobacteriaceae к частота выделения P.aeruginosa (Р-¿10,01) за счет уменьшения частоты выделения других неферментирующих бактерий.

Таблица 2.

Выделение микрофлоры в смывах с аппаратов искусственной вентиляции легких за 1987-1989 гг.

Место отбора ! проб | Всего проб Количество жительных нов пололо с е- !Из них с грамотри ¡нательной мнкро-!флорой .

! абс ! % ! абс. ! *

Наркозная маска 266 II 4,14 0 0

Клинок ларингоскопа 266 5 1,88 I

Интубационная трубка 265 12 4,53 3

Тройник 267. в 3,0 2.

Гофрированные шланги 232 26 11,21 9 34,62

Клапаны вдоха и выдоха 532 . 13 2,44 I

Адсорбент 231 8 3,46 -

ВСЕГО 2059 83 4,03 16 19,28

Приведенные данные свидетельствуют о том, что при постоянном санитарно-бантериологическом контроле и проведении соответствующих мероприятий снизилась частота выделения микрофлоры со всёх узлов аппаратов искусственной вентиляции легких. В результате исследований удалось выявить наиболее опасные места, где чаще встречается условно-патогенная микрофлора, и которые требуют особого внимания при проведении дезинфекции аппаратов искусственной вентиляции легких. Отмечены изменения в составе выделенной микрофлоры: при достоверном увеличении частоты выделения р.аегивэ-поаа И представителей сем. 2ЫегоЪасЪег1асеае произошло уменьшение частоты- выделения грамотрицательных нефер-ментирующих бактерий.

1 Микройиора кожи рук медицинского персонала. По данным Пак1 (1978), в 40'? случаев развитие инфекций, вызванных грамотрпца-тельными микроорганизмами связано с наличием этих микроорганизмов на руках медицинского персонала. В связи с этим, ми изучили количественный и качественный состав микрофлоры кожи рук сотрудников операционного блока в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Быцо выявлено, что среднее .кэлэтестш микроорганизмов на клетях рук оперирующих врачон до обработки с оста«:!-":о 5,11-0,153 (па граиой руке и 4,93-0,13 (на ловоГ:); различие ко

\

достоверно. Частота выделения грамотрицательннх микроорганизмов составляла на правой руке 35,7$ и на левой - 28,57$. Всего при исследовании 129 посевов было выделено 28..культур различных граштрицательных микроорганизмов. Представители сем. Enterobac-teriaoeao встречались в 46,431, при этом E.ooli выделяется в 25/р t бактерии рода Enterobacter в 17,86$» и бактерии рода Citrobacter - б 3,57$, из них 28,57% приходится на A.calcoace-ticuo . Удельный вес других ГОНБ составил 24,99%.

После мытья с мылом со стерильными щетками под проточной водой в течение 5 ыин количество микроорганизмов, выделяемых с поверхности коки рук, уменьшается: на правой руке до 4,34±0,27, а на левой руке - до 4,22^0,10. После мытья рук содержание грамотрицательннх бактерий уменьшилось до 11,54$ на правой руке к до 11,11$ - на левой; различия в частоте выделения грамотрицательннх бактерий до и после мытья статистически достоверны только для правой руки (Р^.0,05). После мытья рук с мылом со стерильными щетками под проточной водой, наш были выделены 4 культуры грамотркцательннх бактерий: по I культуре P.putrefaciena и A.calcoaceticus и 2 - бактерии рода Alcaligenes . Было выявлено, что у некоторых хирургов после мцтья рук происходило изменение или появление гргмотрицательной микрофлоры. Учитывая это, ш исследовали стерильные щетки. Всего было выполнено 76 посевов со стерильных щеток. Установлено, что 24 пробы (31,58/5).были нестерильны, а в 50$ положительных посевов была выделена грамотрицательная микрофлора (всего из 76 исследованных образцов в 15,79$ выделялась грамотрицательная микрофлора). Всего было выделено 14 культур грамотртщательных микроорганизмов, среди которых доминировала P.raaltophilia , 28,57$. P.maltophilia выделялась в одной из операционных в течение нескольких месяцев, что позволяет говорить о возможности длительной циркуляции грамотрицательннх условно-патогенных микроорганизмов в госпитальной среде операционного блока. Исследования стерильных щеток бати повторены в последующие годы. Так,в 1987 году'было выполнено 62 лосеЕа, в 4,84$ .случаев посевы были положительны к в каждом из них наблюдался рост грамотрацательных бактерий. Из 67 посевов, -выполненных со стерильных щеток в 1938 году, в 4 случаях был выявлен рост микроорганизмов (5,97$), хз них только в одном случае (1,49$).наблюдали рост Е. cloacae . Исследования-стереть

ннх щеток,•проводвннно з IS89 году, показали, что .та 60 посевов 4 (.6,67%) оказались нестерильны, а в 2 из них выделялись грамотрицатолыше бактершг (3,33$). В результате частота выделения грамотрицательной микро-оры со щеток достоверно снизилась. Кроме того, почти в 5 раз снизилось количество щеток, обсоменен-ных грамотрицательной микрофлорой и более чем в 5 раз снизилось количество нестерильных образцов. При исследовании ко:га рук ано-стезнотогов (90' человек), работающих в опораниониом блоке, било выполнено ГЗО посевов. 3 104 посевах (80$) или у 70 человек (77,78?') бил обнаружен рост микрофлора и из них рост грамотрица-. тельных условно-патогенных бактерий выявлен в 19 посевах (18,27$) у 17 человек (24,29$). Количество выделяемой грамотрицательной микрофлоры несколько выше, чем у хирургов: 20$ и 17,14?$ соответственно для правой и дая левой, руки. С рук анестезиологов после мытья с мылом со стерильными щетками под проточной водой, было выделено 27 культур грамотрицателышх условно-патогопнцх микро- . организмов. Количество выделенных Г01ГБ было несколько нала, чем бактерий сем. Enterobacteriaceae - 12 (44,44$) и 15 (55,56$) соответственно. Вместе с тем было выявлено, что микрофлора на руках анестезиологов несколько разнообразнее по-своему составу, чем выделенная с рук хирургов.

Если сравнить общее количество носителей грамотрицательной микрбфлоры на кожа рук хирургов и анестезиологов, то количество их примерно одинаковое: 27,69$ и 24,29$ всех обследованных лиц, или в 18,27$ и 20,93$ -всех проведенных в группах исследований соответственно. Всего нами было выполнено 259 посевов с рук сотрудников операционного блока, в 233 случаях (89,96$) был выявлен рост микрофлоры, из низе рост грамотрицатояьных микроорганизмов отмечался в 46 посевах (19,74$). Сводные данные о частоте выделения грамотрицательной микрофлоры с правой и левой руки сотрудников операционного блока приведены в таблице 3.

■ Приведенные данные свидетельствуют'о том, что частота выделения микроорганизмов на правой руке несколько больная, чем на левой в обеих группах. Нами данные совпадают с выводами Taylor (1978) о том, что доминантная рука хороло моет, но плохо моется.

Таблица 3

Выделение грамэтрицатальной микрофлоры с правой• и левой руки

!Коли-

Псследуемая группа¡чество ¡посевов ! i f

Количество поло-!Количество посе-жительных noce- !вов с грамотрица-вов !тельной микрофло-

!рой

абс. ! % ! абс. 1 of ! п

55 35 63,64 7. 20,0

42 42 100 15 35,71

' 54 35 64,81 6 17,14

42 42 100 12 28,57

Анестезиологи правач рука

Хирурги правая рука

Анестезиологи левая рука

Хирурги левая рука

Микрофлора тоспитальной среда опе_рацронкого блока. Как известно, на объектах госпитальной среды мажет происходить вегети-рование или накопление отдельных видов граыотрацателышх микроорганизмов, что способстзуег сохранению госпитальной микрофлоры и ее распространении. Исследование 55 сшвов с сухих поверкносто показало, что 52,73$ смывов были полояитальны и в 10,3$ из них выделяли грамотрицательные бактерии. С влаяных поверхностей (70 сшвов) частота положительных посевоа была выше (92.86:2) и грамотрицательная микрофлора выделялась чаще (26,2-1); различия достоверны (Р^0,05). Всего с сухих поверхностей было выделено 5 культур грамотрицательнах микроорганизмов: по, одной культуре A.calooaceticua f S.lyquefaciens и P.aeruginosa и 2 культуры неиденткфицированных ГОНБ.

Качественный состав микрофлоры, выделенной с алаяных поверх ностей бнл разнообразнее. Всего было выделено 17 культур. Выявлено, что с поверхности раковин чаце выделяется P.-oeruginosa по сравнению с друпти микроорганизмами (Р^10,05). Довольно тро-кий спектр грамотрицательных микроорганизмов, выделенных с объев тов госпитальной среды, преимущественно концентрируется на влажных поверхностях. Сравнение выделенной граыотряцатеяькой микрофлоры с рук, "стерильных" щеток и раковин показало, что коли-

чество ГОНБ, но считая P.aeruginooa , на руках носкольяо шда {53,57%), чем на щетках (28,57'0 и на поверхности ракэзшг (35,29^), однако эти различия не достоверны. Представители сом. Ehterobacteriaeeae несколько лащо встречаются в смыпах С рук (46,43$), чем со стерильных нэток (17,861) и влажных поверхностей (29,5%), различия'тага о не достоверны. Ocoöo сло/суат отметить, что частота выделения P.aeruginosa достоверно выше при исследовании влат-ных поверхностей, чем с рук персонала и поверхностей "стерильных" поток.

Микро-Флора госпитальной среды отделения реаним^тппг. В последние годы внимание эпидеглмлогов все больше переключается с изучения микрофлоры операционного блока к изучению микрофлоры больного и.окружающей среды отделения реанимации и интенсивной терапии, где находятся послеоперационные болышо, часто с нарушениями штаунного статуса, как вследствие длительности заболевания, так и в результате операций и общего наркоза (Помзлов B.C. и соавг. 1984, Карпинская Т.Г. 1983, Луксянова Т.Н. и соавг.1988) Длительная искусственная вентиляция легких, катетеризация, повторные бронхоскотш и большое число манипуляций, наличие 'цированных больных, циркуляции возбудителей в окруяавде:* сроде, колонизация рук медицинского персонала, колонизация слизистых, ко.'Зых покровов и гкелудочно-ккиечного тракта больно способствует распространению зозбудителей п-возникновения послеоперационных инфекций. Всего в отделении реанимации нами было выполнено 93 посева с сухих и влажных поверхностей. Проведенные исследования показали, что в окружающей среде отделения оСнарулш-вается'значительное количество довольно разнообразной градотрицательной условно-патогенной микрофлоры. Рост микроорганизмов отмечался в 83 посевах (89,25.3), из них рост грамотрнцательных микроорганизмов был выявлен в 44 посевах (53,00). Чаде грам-отрицателькые микроорганизмы выделялись с влажных поверхностей, однако различия в частоте обнаружения с сухих и атасных поверхностей не достоверны. Вместе с тем, сопоставление этих результатов с аналогичными данными по операционному блоку свидетельствуют о более частом' выделении грамогрицагельной микрофлоры в отда-лешгл реанимации как на сухих, так и на влажных поверхностях. Зсего с сухих поверхностей было выделено и изучено 26 культур грамотркцательных условно-патогенных микроорганизмов, а при ко-

следования влакиых - 53. Состав микрофлоры, выделенной с злачных поверхностей г.радставлон 15 видами грамотрпцательных бактерий, а сухих поверхности!! - толь но 8. Как на сухих, гак. и на влакных поворхностлх представители сем. Enterobacteriaceae встречаются значительно чача, чем представители других семейств (Р^-0,05 -для сухих к 0,001 - для влажных поверхностей). Следует отметить, что с поверхностей раковин чаще всего выделяется S.marces-cena (15,1$) и х\oeruginosa (13,21$). Несколько рэяе выделяли Е,coli и Citrobacter freundil (по 9,4$ от всех выделенных ' культур). С сухих поверхностей чаще выделяется Enterobacter ар. (23,08$).

МпкппФлопа ко/ти dw меди'.рпюкого персонала. Исследования кожи рук медицинского персонала отделения реанимации с группой интенсивной терапии в течение рабочего дня показало, что из 38 обслодованных человек 18 (47,7$) являлись носителями грамотрица-тольной условно-патогенной микрофлоры. Всего было исследовано 42 сшва с рук, грамотрицательная микрофлора, выделялась в 20про-бах (47,62$). При сопоставлении выделенной'микрофлоры с микрофлорой, выделенной при исследовании рук хирургов до операции и анастизиологов, следует отметить, что у них частота выделения грамотрицательной микрофлоры с коки рук достоверно ниже (Р 0,001 и PZ_O.OI), чем у сотрудников отделения реанимации.

С рук сотрудников отделения реанимации чаще всего выделяется Enterobacter зр.(38,46$), Е. coli (23,08$) и A.calcoaceti сип (19,23$). По одному разу были выделены S.marceacena , Р.аег ginoaa И P.cepacia (3,81$).

При сравнении микрофлоры кожи рук реаниматологов, хирургов и анестезиологов, можно отметить, что P.aeruginoea выделяется только с рук сотрудников отделения реанимации, В этой же группе обследованных представители с.Enterobacteriaceae встречаются , несколько чаще (73,08$), чем в группе хирургов (46,43$) и ане-'стозиологоа (55,56$), однако эти различил не достоверны. В груп ко сотрудников отделения реанимации бактерии рода A.calcoaceticai ijii,целяютсл чаци, чем другие неферментирующие бактерии (Р<^10,01 В группа хипургон эти различия достоверны (P^L.0,01), а в групп ruU'Ciur-ii'AbioroB различия ыезду частотой выделения А.calcoaceticui it других но';«рмсштнрупвдх бактерий не достоверны. Микрофлора, vazeciiT.nm с рук анестезиологов,разнообразнее по-своему состав} по <•• ¡'i'Hfiiii'j с другагш группами.

Сравнивая грамотрицательную тлжрофлору кожи рук сотрудников отделения реанимации и интенсивно!! терапии с микро-:ороИ госпитальной среды, можно отметить близкуи частоту вкдолопия грамотрицательвих бактерий - 47,62$ с кожи рук и 62,81 с влажных поверхностей и 42,51 - с сухих. Частота выделения Е.соН несколько вы'ло с коал рук, чем из госпитальной среди (23,08^ н 9,4$ соответственно), однако эти различия не достоверны, з.иагсо-асепа достоверно чаще встречается в смывах с влажных поверхностей, чем в смывах с рук медицинского персонала. Так;з,1 образом, носительство грамотрнцательной микрофлоры на руках сотрудников отделения реанимации встречается чаэд, чем в других группах обследованных лиц.

Микрофлора больных и постельного бйгкч. При изучении поверхности коки па месте предполагаемого операционного разреза было выполнено 35 смывов. Рост микрофлоры был обнаружен в 33 пробах (94,29$), грамотргцательная микрофлора выделялась в 2 пробах (6,061).При исследовании кожшгх покровов больных,находящихся в отделении реанимации, было выявлено, что - из 37 смывов в 22 пробах обнаруживался рост микрофлоры (86,48$), из них рост грамотри-цательных■микроорганизмов наблюдали в 9 пробах (28,13$). Количество носителей грачотрицательной лгикрофлорц вокруг места операционного разреза среди больных отделения реанимации составляет 24,32$ всех обследованных больных, что достоверно вше, чем количество носителе':, выявленных при исследовании в операционном блоке. Следует отметить, что Еп1;егоЬасгаг чаде выделялся как с кожи рук сотрудников отделения, так и из госпитальной среды отделения и при этом в близких' количествах (33,46$ и 20,77$ соответственно). 7 оперированных больных Енделе:шая микрофлора была разнообразнее гю-езоему составу и вклачала Р.аеги^Апоао.

Для выяснения причин столь высокой контоминаггли кожных покровов больных мы изучали кожные покровы непосредственно поело улявания операционной рани. Всего било обследовано 12 человек, ни в одном случае гр&мотрнцательная микрофлора выделена но была.

Таким образом, приведенные исследования показали, что в госпитальной среде отделения,реонимакип циркулирует довольно'значительное количество, трамотрицателькой условко-патогепной микрофлоры. . Наиболее часто с объектов госпитальной среде выделялись Р.аегиз1псап и Я.^агоезеепа . Наличие гргштрпцательнкх услов-но-патогешьгх микроорганизмов ка коже рук сотрудников отделения

свидетельствует о возможной контаминации больных при проведении различных лечебных и диагностических процедур. Достоверно возрастает- контаминация кожи больных, находящихся в отделении реа-ншлашш посла проведения оперативного лечения, что также может способствовать развитию гнойно-септических инфекций.

Характеристика госпитальных штаммов Р.аег^подд и

З.тзгсазсепа

p.aeruginosa , как возбудитель госпитальной инфекции, встречается в Институте хирургии им.А.В.Вишневского АМН СССР в 3,12-6,25$ в плановой абдоминальной хирургии (Мухаметбаева М.И. 1985), в 44,4-70$ у ожоговых больных (Гришина И.А. и Пучкова Л.С. 1988) и в S1,1-63,1$ в отделении ран и раневой инфекции (Колкер И.И. и соавт. 1981). В то же время S.marceacens выделялась лишь в единичных случаях, начиная с апреля 1983 года, в отделении реанимации. s.iaarceaeena периодически выделяли из датологическо-го материала послеоперационных больных с гнойно-септическими инфекциями и иа госпитальной среды. В период с апреля 1983 года по январь 1988 года нами было выявлено 34 больных с послеоперационными гнойносоптическими заболеваниями, вызванными.S.шагее- . scene . Из госпитальной среды отделения реанимации при постоянном санитарно- бактериологическом контроле в период с апреля 1983 года по декабрь 1985 года было выделено 26 культур.

На рисунке I представлены данные о частоте выделения S.marceacens от больных и из госпитальной среды.

Рисунок I.

. гвышпхиьнаи среди . Ьшыше

о / ; "> ч s б г г з <а н /2Л*С""1

IcK-'.'.i-r'h ^Зеленин S tnaxcescens.

Из представленных данных следует, что "пики частоты" шдолп-ния этого микроорганизма от большее и из госпитальной с ролы но совпадают.. Максимальная обсемененность госпитальной среди наблюдается в апреле-июле и октябре, в то .время как больные с гнойно-септическими заболеваниями чаще лояашогся в декабре-январе, марте и з августе. Появление больных предшествует контаминации госпитальной среды. Накопление микроорганизмов в госпитальной сродо отделения реанимации в последующем мо:хет вызвать imícmvira среди оперированных больных. Интересно, что появление I и П пика заболеваемости сопровождается минимальным количеством бактерий в госпитальной среде отделения (январь, фээраль, март). По-видимому, ' появление заболеваний ведет к усилению санитарно-гигиенических мероприятий в отделении, тогда как при снижения уровня заболеваемости эти мероприятия не проводятся столь тттельно, что может привести к накоплении бактерии в госпитальной среде отдаления и соответственно последующему росту заболеваемости.

У всех выделенных культур s. marease ens изучались биохимические свойства и чувствительность к антибиотикам. Проведенные? исследования показали, что госпитальные итаммы S.narceaceng несколько отличаются от классически культур, описанных в литературе ( Kelly et al ., 1985). Так, выделенные ьамл культуры утратили способность К гидролизу M04GEIIHU и утилизации ксилозы. Способность утилизировать арабкнозу была выявлена у 7,14;* культур, в то время как по данным Kelly et al.(I985) это свойство у музейных культур отсутствует. У госпитальных штаммов утилизация адонита и инозита значительно вше (100£ и 88,09/а соответственно), чем-по данным литературы (.75% и 40$). В наших исследованиях 60/5 изученных культур обладали способностью кислотообразова--нал и давали положительную реакцию с реактивом метиловым красным ка среде Кларка, а по данным литературы только 10% культур облапают такой способностью. Таким образом, в резульгато лечо-ния больных к во время вегетирования в госпитальной среде микро-органкзш подвергаются воздействию разл:гп;кх неблагоприятных факторов, которые детерминируют изменение биохимических свойств, ло-сравнониы с музейными ятаккачя, что затрудняет их идентификацию. ., /

Чувствительность к 22 антибактериальным препаратам изучали у 21 штамма s.naroeacena , выделенного от больных, и 10 штаммов, выделенных из госпитальной среды отделения реанимации.

Проведенные исследования показали, что все штаммы S.oarce-есопо устойчивы к ампициллину, оксаыиллину, канам!щину, тобра-мицину, зритромишшу, тетрациклину, доксицшшгау, рифамтодшу, РИСТОАЛРДИНУ и фузидшу. К полимиксину М устойчивых культур выявлено не било. К остальным антибактериальным препаратам чувствительность культур S.maroeaoena варьировала. Все штаммы (31) 3. marceacens были устойчивы к 10 антибиотика;.!, 20 штаммов (64,52 - к 15 антибиотикам и 8 штаммов (25,01$) - к 20 антибиотикам. Следует отметить, что прослеживается явная тенденция к уменьшению количества чувствительных штаммов, выделенных от больных, по сравнению с культурами, выделенными из госпитальной среда отделения реанимации и интенсивной терапии.

Изучение 30 штаммов P.aeruginosa , выделенных от больных и 19 штампов, видеденных из госпитальной среда отделения реанимации показало, что все исследованные шташы P.aeruginosa устойчивы к ампициллину, оксацшшшу, фуэидину, эритромицину, тетрациклину. К доксициклшу было выявлено только 4,08$ штаммов с умеренной чувствительностью, остальные шташы - устойчивы. К ле-вомицатику обладали умеренной чувствительностью'6,12$ исследованных культур, остальные - устойчивы, а к рифампицину были устойчивы 89,80$ культур.

Сравнивая чувствительность культур S.marcesoena и'культур P.aeruginosa можно отметить, что P.aeruginosa более чувствительна к азяоцшшшу, канамицину, тобрашшдну, сизомицину. Устойчивых штаммов P.aeruginoaa к амикацину выявлено не было» В ОТЛИЧИв ОТ S.marceacena культуры P.aeruginoea чувствительны К тобрамшдияу более чем в половина случаев. Все исследованные шта! мы S.marcesoena и P.aeruginosa являются полирезистентными.

Для дополнительной характеристики выделенных культур Р.аег ginoaa определяли их сероварц (66 штаммов) , Серотипирова ли штаиш, выделенные из госпитальной среды операционного 'бло ка, отделе; им реанимации и патологического материала послеопэра циошгых больных с гнойно-септическими осложнениями. Показано, что capoвар 02 P.aeruginoaa1 выделяется достоверно чаще, -чем остальное серовари. Частота выделения серовара 02 во всех трех хчуилах довольно близкая, хотя в отделении реанимации эти пока-агичии поокочысо BtEi». По-видиглому, большое количество штаммов l>.Görut"ir.ona сорояара 02 в госпитальной среде отделения реа-i!:m !:■;:! -г Hf.-er:i к более частому инфидарованию больных этим

сероваром. В операционном блоке следующим по частота выделения бил серовар 04; в госпитальной среда отделения реанимации этот серовар обнаружен не бил, а встречался только у больных-с гнойно-селтическпш инфекциями, но несколько ре-:;е, чем в госпитальной среде операционного блока. Можно думать, что инфицирование этим сероваром больных происходило во время операций. Различия в частоте выделения сероваса 04 P.aerucincna в госпитальной среде операциошюго блока и у болышх но достоверны. У больных часто выделялся серовар 03. L'Tavj.u серовара

03 P. aeruginosa не были выделены в госпитальной среде отделения реанимации и операционного блока. Учитывая, что в патологическом материале ог больных этот серовар выделялся достаточно часто мссшо предполагать, что инфицирование больных происходило в отделениях.

Распространение в последние годы полирезистентшх культур грамотрицательных микроорганизмов, как возбудителей госпитальной инфекции, сделало весьма актуальным изыскание новых антисептических препаратов. В сравнительных условиях изучили

4 препарата: каталол, брадосепт, декаметокеан п С-4 (Первомур). В исследовании in vitro с госпитальными штаммами P.aeruginoaa и S.msroescenB все препараты были активными . различия

в бактерицидной активности были выявлены при обработке руте хирургов. В наших исследованиях препарат считался активным, если при обработке рук log фактора убывания (ФУ) непосредственного эффекта действия антисептика был не шг;о log' ФУ стандартного препарата. log. ФУ непосредственного эффекта действия определяли как разность логарифмов количества микроорганизмов со стандартного образца копи рук до и посла воздействия антисептика. В качестве стандартного препарата использовали С-4.

Видно, что log ФУ катапола выие, а брадосептпка ниш, чем leg ФУ стандартного препарата (С-4), т.е. наиболее' активным является каталол, а наименее активным - брадосепт. По .. современным требованиям приходным к использовании сч!5тается.препарат, енкяавдий общую обсемененность микроорганизмов на стандартном образце коки рук на .95,5«; препарат должен быть удобен в обращении и легок в /ви/.энешш. Проведенные исследования показали, что только, каталол сникает общую обсеыененность на 95,5$, но время обработки этим препаратом 5 мин. и бактерицидный эффект

Таблица 4

log ФУ непосредственного эффекта действия антисептиков

Препарат ... _.. ----------- ... ! Логарифм Фактора убывания

! тт i Правая pyica j Левая рука

Ерадосспт 3,73 3,93 .

С-4 4,21 4,11

Катапол 4,94 4,72

действия препарата длится не более 3 часов. Брадосепт сникает общую обсегленепность только на 73-80$, а препарат С-4 - на 02,4-03,4$. Количественное сравнение этих препаратов с дека-мотоксином, нз предстоцляется возможным, вследствие использования различных методик, но били выявлены некоторые качественнее отличия. При обработке рук брадосептом в 47$ посевы былд полсяси-телыш, и грамотрвцаделъная микрофлора выделялась в 8$. При использовании С-4 было выявлено 31,58$ положительных посевов, что достовешо выше числа положительных посевов, выявленных при обработке рук препаратом катапол (в 15$) и декаметоксин (12,5$). Кроме того, процент положительных посевов "перчаточного сока" после обработки рук препаратом С-4. на всех сроках ваше (¿^50$), чем указано в "Единых инструктивно-методических рекомендациях по определению свойств дезинфекционных и стершшзационных средств, критериев оценки эффективности и безопасности их применения".

При исследовании бактерицидной активности декаметоксина па руках хирургов использована метод, рекомендуемый Приказом К* 720 МЗ СССР. Исследовали 40 ripo/J: у 2 человек пробы оказались нестерильны. Обсоменешюсть в одном случае была 10^ ( s. aureus и грамнололаггелыше палочки, а в другом - 4 х I03 (Е. cloacae ). При обработке рук брадосептом было исследовано 26 проб, из них в 12 пробах был выявлен рост ышшофлош (46,67$)-, в том числе в 2 - рост гранотрицательшх условно-патогенных микроорганизмов (IC,G7$). После ибраоотки рук препаратом С-4 было исследовано 19 пне-'.: G из iiv.it (31,58$) были иестеральнн, однако рост грамот-ртяхн ..$«:: (Scin-apnli не било обнаружено.

:а>;. непосредственного эффекта декаметоксина

било выполнено 64 посева. 2 пробы были нестерильны (п одпом случае - S.epidcrmldia I! Str.haemolitycuq а ВО ВТОРОМ - o.npl'iov^l-dla ), что составило 3,13-!. Это достоверно метле, чем пси нссл"-довашш препарата С-4.

Представленные данные свидетельствуют о том, что катешол и декаметоксин оказывают достоверно более выраженный бактери-ционшй эффект, чем брадосепт. Различия в активности катппола и дека/,мтоксина незначительны; однако при обработке рук дока-метоксином в одной случае был выявлен рост грамотрпцатсльшх бактерий.

Таким образом, проведенные исследования сввдетельствунт о том, что непосредственный бактсрицвдшЦ эффект был вн;ио для катапола.и только этот антисептик уменьшал обпун микробггую об-семененность кожи рук на 95,6$. Однако' срок действия отычэ про- • парата менее 3 часов и длительность обработки 5 мин, что не позволяет проводить дополнительную обработку рук хирургов по время длительных операций. Препарат С-4 но отвечает-предъявляемым требованиям. Наибольший интесес представляет препарат декаметоксин. Бактерицидный эффект препарата виде, чем у С-4, время обработки рук декаметоксином - 1 млн, что позволяет при необходимости провести дополнительную обработку рук хирургам во время опорации.

Б LI В О Д а

1. Уровень обсемененностл гра;,¡отрицательными условно-па-тогеншмп микроорганизма'ли объектов госпитальной.среду хирургического стационара в отделении реанимации выше, чем в операцион ном бчеке (сухие поверхности: 42,5^ - 10,3$, ллшшие - 62,8?S -

26,2%, кома рук персонала: 47,G2f5 - 19,74!« положительных посевов).

2. Выделяемая из госпитальной срели грамотркцательная условно-патогенная микрофлора разнообразна по своему составу, частоте выделения и обнаружению и зависит от типа отделения, вида оборудования, его конструктивных особенностей, а также характера поверхности (сухие-влалшые). Сбсемененность кожи рук медицинского персонала зависит от сбсекенопности окружающей среда.

3. Наиболее часто сроди грамотрицателыих микроорганизмов госпитальной средН' отделения реанимации с группой интенсивной терапии выделялись P.aeruginosa nS.marcescena.

4. Вшишеин у зли повышенного риска обсемененностя грамотри-цательными условно-патогешшми микроорганизмами аппаратов искусственной вентиляции легких.

5. Сравнение сероваров культур синегнойной палочки, выделенных с различных объектов выявило возможные источ!Шки и пути передачи послеоперационной инфекции, вызванной У. aerugi.no ав с преобладанием контшстного пути передачи инфекции (серовар 02 - отделений реанимации и операционный блок, серовар 04 - операционный блок).

6. Изучение антибиотикограмм микроорганизмов показало, что ьццеленше культуры тпгсееоепа наиболее чувствительны к поли-миксипу М, цефотаксицу, ашкацицу, диоксвдину, а культуры т. аеги-£ 1пова _ ашногликозидам, карбешщшшщу, азлоциллину, полимик-сину М, диоксвдину и цефотаксицу, что позволяет клиницистам целе-иаправлено и обосновано проводить лечение больных в хирургическом стационаре.

7. Установлены преимущества перчаточного метода количественного и качественного определения микробной обсемененности кожи рук хирургов в сравнении с методом смывов.

8. Оценка свойств антисептиков катапола, брадосеита, декаме-. токсина и С-4 показала, что ни один из них не отвечает современным требованиям в отношении быстроты обработки рук, надежности бактерицидного аффекта и длительности периода действия.

9. Проведенные исследования свидетельствуют о важной роли са-нитарно-бактериологичвского контроля, что следует учитывать при разработке профилактических мер, препятствующих возникновению и распространению госпитальной инфекции в хирургических стационарах.

СПИСОК ПЕЧЛТ1Ш РШ

1. Громотрицательная микрофлора рук / В.В.Влодавец, Г.м.Трухина, Н.В.Гаврилова, Т.С.Свистунова // Дезинфекция п стерилизация, перспективы развития: Материалы Всевоюзиой научной конференции. Волгоград. - 1903. С.133-134.

2. Гаврилова Н.В. Роль рук в переносе грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры в хирургических стационарах. // Актуальные проблемы современной хирургии: Мат. научной кснфорен-

• цпи молодых ученых, посвященной 40-летшо организации Академии медицинских наук СССР. М. - С.66-68.

3. Гаврилова Н.В. Бактериологический контроль эффективности стерилизации наркозного оборудования. //Метода индикации биоценоза патогенных и потенциально-патогенных микроорганизмов в объектах окружающей среда: Сб.научных трудов ВНШ гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана. - М. -Г985. - С.23-27.

4. К изучению механизма распространения возбудителей виутри-болышчных инфекций в ожоговом отделения. / В.В.Влодавец,

• Н.В.Гаврилова, Г.М.Трухина, М.Н.Смирнова // Современные средства первой помощи и метода лечения ожоговой болезни: Шт. Третьей Всесоюзной Конференции. М. - 1986. -,С.224-226.

5. Определение грамотрицателъшх потештально-патогенннх микроорганизмов-возбудителей внутриболышчшх инфекций. / Влода-вец В.В., Г.М.Трухина, ИДЬКолкер и др. // Методические рекомендации , МЗ PCiCP, U. - 1966,- 36с.

6. Влодавец В.В.Гаврилова II.B. Актуальные вопросы микробиологического контроля хирургических стационаров // Сб.научных трудов "Госпитальная ппидёмюлогия".Сан-гвг.Медицинский институт. Л. - 1989.- С.31 - 36.

7. Н.В. Гаврилова. Грамотрицательная микрофлора р госпитальной среде отделения интенсивной терапии // Биологическое загрязнение окружающей среды: Мат. X Всесоюзной конференции. 11.1980.- С 146-149.