Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Колонизационная резистентность кожи больных хирургических стационаров

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Колонизационная резистентность кожи больных хирургических стационаров"

С; '."

^ ял

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР РОСТОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

ТКАЧЕНКО Наталья Леонидовна

КОЛОНИЗАЦИОННАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ КОЖИ БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРОВ

03.00.07 — Микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

Ростов-на-Дону

1991

Работа выполнена в Волгоградском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ—доктор медицинских наук, профессор

КРАМАРЬ В. С.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ—доктор медицинских паук, старший

научный сотрудник ТЕРНОВСКАЯ Л. Н„

— заслуженный деятель науки, РСФСР, доктор биологических наук, профессор КОРОТЯЕВ А. И.

Ведущая организация — Ростовский научно-исследовательский противочумный институт.

Защита состоится 20 января 1992 г. в 12.00 часов па заседании специализированного совета Д 084.53.01 при Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте (344718, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахи-чевапскпй, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского ордена Дружбы пародов медицинском институте.

Ученый секретарь специализированного совета, доцент

Н. Я. КОРГАНОВ

ОБДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Взаимодействие организма человека с условно-патогенными бактериями, колонизирующим его кожные покровы, - процесс сложный и малоизученный.

Микробиология кожных покровов человека вызывает большой интерес в последнее время у ряда исследователей (А.С.Анкирская, 1579; ¿.И.Левина, 1501; У.К.Нобл, 1986; С.Р.Резник с соавт., 1938; В.П.Саргсян, 1983; С.И.Сытник, 1989; Г.А.Ивашкевич, 1990; Л.И.Васильева, 1990). Практически вся поверхность тела заселена "разнообразной микрофлорой. По мнению ВопгИ'оих Р. (1985), в становлении микробиоценоза кожи важную роль играют возраст, пол, состояние иммунной системы и обмена веществ. Сказывается влияние антибактериальных препаратов, перенесенные или имеющиеся забол: вания, профессиональные условия. Микробное заселение кожи тесно' связано с общим состоянием организма в целом и с его иммунологической реактивностью в частности (А.А.Ленцнер с соавт., 1936; З.^.йогЪасЬ , 193Ь).

В определенных случаях отдельные виды микроорганизмов из условно-патогенных становятся облигатно-патогенными, участвуя в инфекционном процессе, поражая различные органы и ткани С S-K.Fi-пе£о1с! э 1932; 3 К.Тугсеоп ег а1. , 1936).

¿о настоящего времени дис^тируются вопросы о роли отдельных видов условно-патогенных микроорганизмов в формировании нормальной микрофлоры тела человека, участии их в этиологии и патогенезе ряда заболеваний.

Возбудителями гнойно-септических заболеваний наиболее часто являются условно-патогенные микробы, входящие в состав микрофлоры человека, которые при неестественнык путях попадания в обыч-> но стерильные ткани и полости или ввиду тяжелого преморбидного фона вызывают развитие патологического процесса по мнению З.Н. Кочемасовшс соавт., 1932; С.Д.Носова, 1982; С.Д.Воропаевой, 1933; Э.И.Худяк, 1933; В.Д.Белякова с соавт., 1987, С.И.Сытник, 1990.

Основанием для заключения о наличии бактерий, несвойственных данному биотопу, является знание нормальной микрофлоры как в качественном, так и в количественном отношении. Большинство исследований посвящено изучению микрофлоры какого-либо одного

биотопа и часто лишь при патологических состояниях, что препятствует формированию целостного представления о характере микробиоценозов организма человека. Не учитывается вероятность нарушения кожного биоценоза при возникновении гнойно-воспалительных процессов, обусловленных условно-патогенными микробами. До настоящего времени не выявлены особенности колонизации и адгезии отдельными видами условно-патогенных бактерий различных биотопов тела человека. Не уделено должного внимания комплексной динамике количественных и качественных показателей микробиоценоза кожи в норме 'и при различных патологических состояниях.

Малоизученность и отсутствие работ, дающих основание для разработки предупреждения и прогнозирования гнойно-воспалительных заболеваний при различных ситуациях, базирующихся на знании нормальной микрофлоры кожных покровов, определяет актуальность и перспективность избранной нами темы в теоретическом и практическом аспектах. Это подтверждается включением данной темы в целевую комплексную программу "Колонизация микробами организма человека в условиях неблагоприятной экологической обстановки" (1.13 СССР), а также в сводный тематический план научно-исследовательских работ на XI пятилетку по проблемам союзного значения, курируемый Научным советом по микробиологии АМН СССР.

ЦалЬЮ работы явилось определение особенностей колонизации и адгезии условно-патогенными микроорганизмами здоровых людей и больных хирургических стационаров.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи: I) ис-. следовать колонизацию условно-патогенными микроорганизмами практически здоровых лиц различных профессиональных групп, имеющих контакт с больными, и пациентов, находящихся на лечении в стационарах хирургического профиля; 2) выявить особенности к адгезии in vivo ц in vitro основных условно-патогенных представителей микрофлоры кожных покровов; 3) изучить динамику биологических свойств условно-патогенных штаммов.

НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ. Впервые проведено комплексное изучение колонизации нормальными симбионтами и условно-патогенными представителями микрофлоры двенадцати биотопов здоровых лиц и больных. Обнаружено, что у людей, общающихся в условиях стационаров хирургического профиля и имеющих контакт с антибактериальными препаратами, нарушения микробиоценоза кожи проявляются не только

увеличением количества микробов и видов, заселяющих биотопы, но и качественными изменениями сочленов биоценоза. Выявлены общие закономерности нарушения кожного микробисценоза, заключающиеся замещением индигепной коагулазоотрицательной кокковой микрофлоры на грамотрицательные бактерии в результате снижения колонизационной резистентности кожных покровов у лиц с субкомпен-сированным и декомпенсированным дисбактериозом кожи. Данные результаты исследований можно рекомендовать в качестве тестов оценки степени тяжести патологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные результаты дали основание выявить количественные и качественные изменения сочленов биоценоза, выразившиеся в увеличении колонизации условно-патогенными бактериями кожи и слизистых оболочек у лиц в стрессовых ситуациях (больные хирургических стационаров) и медицинского персонала данных отделений в результате влияния профессиональных факторов. Выявлены общие закономерности изменения аэробной микрофлоры при различных стадиях дисбактериоза кожи у различных групп в нашем регионе. При этом установлено, что в микрофлоре кожи лиц контрольной группы в качестве постоянных видов присутствуют S.epideraidis и S-saprophyticus, а из грамотрицательных микроорганизмов - лишь Е.coli. У лиц, общающихся в условиях хирургических отделений, выявлена смена микробных видов - сапрофитные микроорганизмы замещаются золотистым стафилококком, протеем, си-негнойной палочкой, заселяющими кожу и слизистые оболочки дачной категории лиц в качестве основных и дополнительно встречающихся видов. В связи с этим изменения микропейзажа кожи у медицинских работников можно расценить как субкомленсированную форму дисбактериоза, а у пациентов, находящихся на лечении в стационарах хирургического профиля, - декомпенсированную.

Данные, полученные при определении колонизационной резистентности, могут быть использованы в качестве диагностического теста тяжести патологического процесса при различных заболеваниях, сопровождающихся нарушением кожного микробиоценоза.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЙ, ВЫДВИГАЕМЫЕ НА ЗАцИГУ. Установлено, что у здоровых людей микрофлора тела стабильна, популяции однородны и различия в колонизации бактериями различных биотопов носят лишь количественный характер.

Однако, у 15,Ь05лиц контрольной группы били выявлены дисбио-тические реакции кожных покровов при заселении их исключительно

грампозитивной кокковой флоройрпервые показано, что у здоровых людей с субкомпенсированным дисбактериозом кожи - медицинских работников хирургических стационаров, по роду профессиональной деятельности имг -тих постоянный контакт с больными и подверженных влиянию таких биологически активных веществ, как антибиотики, наруления касаются не только количественного увеличения популяций условно-патогенных микроорганизмов, но и переходом их из дополнительных в постоянно регистрируемые виды. Происходит вытеснение сапрофитной флоры условно-патогенньми бактериями, имеющими способность к совместному существованию. Нарушение установившегося равновесия, создание селективных преикцтцеств одного или нескольких видов микроорганизмов за счет уменьшения численности других, как ото наблюдается при действии антибактериальных веществ, влечет за собой прорыв защитных барьеров макроорганизма и возникновение аутоинфекции. Микробиоценоз кожи лиц, имеющих декомпенси-ровашый характер поражения, характеризуется замещением индиген-ной коагулазоэтрицательной флоры на граыотрицательные бактерии, имеющие высокую степень экологического сходства. Преобладают гетерогенные популяции микробов, обладающие высокими адгезивными способностями, что, несомненно, является одним из пусковых моментов инфекционного процесса. Нами установлено, что изменения микрофлоры кожи при заболеваниях, требующих хирургического вмешательства, имеют динамику от одновидового к ассоциативноцу дисбак-териозу, в котором преобладают грамнегативные микроорганизмы, являющиеся постоянными представителями микробиоценоза .кожи. При изменении колонизационной резистентности кожи наблюдается активация вутофлоры, резкое возрастание ее численности и рассеяние на пределы обычных мест обитания.

Материалы диссертационной работы вошли в методические рекомендации для врачей:"Колонизация микроорганизмами полости рта", 1989 г. и "Госпитальные инфекции. Причина возникновения и профилактика", 1990.

По теме диссертации внесено четыре рационализаторских предложения, которые внедрены в практику медицинских учреждений г.Волгограда.

Фрагменты исследований использованы в учебном процессе на кафедре микробиологии Волгоградского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института, включены в лекции и'практические занятия.

АПРОБАЦШ РАБОТЫ. Работа доложена на научных сессиях Волгоградского медицинского института (1986, 1989, 1990 гг.), на IX, X, XI областных конференциях молодых ученьк-педиков и врачей г.Волгограда (1937, 1989, 1991 гг.), на 51-й итоговой научной конференции студенческого научного общества г.Махачкала (1989), итоговой годичной конференции и,Ш1и Куйбыиевского медицинского института (I9S0).

ШБШАЦШ МАТЕРЛШОЗ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы отражены в 3 печатных работах, принята в печать статья в сборник статей "Стафилококковые инфекции" г.Ленинград (1990).

СТРУКТУРА Л ОБЪьМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 203 страницах машинописного текста, иллюстрироват4 рисунками и 45 таблицами, состоит из введения, четырех глав собственных исследований. вывопов- и указателя литературы, включающего 146 советских и IIb зарубежных источников.

СОДЙЕьАШЙ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДШлНШ

для выполнения поставленных в работе задач нами проведено обследование 230 человек, из которых 150 практически здоровых людей и 80 больных, поступивших на лечение в хирургические стационары общего профиля.

В качестве контрольной группы обследованы 83 человека, которые не имели контакта с больничными учреждениями и не принимали антибиотиков в течение последних трех лет, 67 человек - медицинский персонал хирургических стационаров.

Из общего числа наблюдавшихся больных различным видам оперативных вмешательств было подвергнуто Ь4 человека. Большинство обследованных поступало на лечение со вторичными гнойными процессами, причинами которых являлись аппендицит, мастит, постинье-кционные осложнения и т.д. Возраст больных колебался от 17 до лет.

Больные в процессе обследования разделены на три группы. Первую группу составили Ib человек, леченных консервативно, при этом у 9 наблюдавшихся после проведенной терапии наступило выздоровление, поэтому показаний к операции у них не было. Часть больных поступала на лечение неоднократно ввиду частых обостре-

- ь -

ний заболевания, однако после купирования болевого синдрома они от операции отказывались по разным причинам. Вторую группу составили пациенты с острой хирургической патологией - 30 человек, а остальные 34 человека включены в третью группы - это больные, длительно страдающие хроническими заболеваниями и подлежащие оперативно^ вмешательству в связи с неэффективностью консервативных методов лечения.

Для изучения количественного и качественного состава микрофлоры тела человека, ее соотношений на различных участках, частоты и длительности носительства различных видов условно-патогенных бактерий наш было обследовано одиннадцать биотопов.

При изучении микробиоценоза учитывали: I) общее количество бактерий на коже и слизистых оболочках обследованных лиц; 2) количество и видовой состав условно-патогенных бактерий, предполагаемых возбудителей гнойно-септических инфекций; 3) виды микроорганизмов, существующих в ассоциациях; 4) динамику факторов па-тогенности ввделенных штаммов.

Забор материала производили по методике В.С.Крамарь (1939).

Отобранные образцы высевали на ряд плотных дифференциально-диагностических или элективных сред, КСА (на стафилококки), среду Эндо, Левина (на эптеробактерии), МЛА с фурагином (на псевдомонады), среду Сабуро (на кандиды).

Биохимическую идентификацию ввделенных штаммов осуществляли по схемам, принятым для каждого рода и вида бактерий согласно классификации Берги (1930).

Микрофлора глубоких слоев кожи забиралась липкой лентой "Scothc brand 860", не обладающей бактерицидным действием, по методике Updegraff (I9b4) в модификации Weiland et Gaylor (1973).

Заключение о возбудителе основывалось на факторах этиологической значимости.

Изучение адгезивных свойств ввделенных условно-патогенных бактерий с использованием эритроцитов человека проводили экспресс-методом (В.И.Брилис, 1933).

Изучение этапов колонизации проведено на гнотобиологических объектах человеческой природы - кишечнике постабортальньк плодов по разработанной нами методике (рац.предложение JP 59-88 от 21.06.68).

Кишечники человеческих плодов доставляли в лабораторию не-

посредственно после абортов, хранили в среде 199 на льду не более 3 часов до начала исследования, Проксимальныз отрезки кишечника лигировали. В просвет через канюлю вводили I млн микробных клеток на I см длины кишечника. Образцы экспонировали в вибротерме при заданной температуре и режиме вибрации. После экспозиции кишечник вскрывали и проводили десорбцию согласно нашей методике.

Статистическую обработку данных проводили на ПЭВМ "Агат" по программам вычисления средних величин и средне-квадратических ошибок, а также сравнения вариационных рядов с помощью параметрических методов исследования, программа составлена на языке бейсик.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализируя результаты, полученные при обследовании колонизации кожи и слизистых оболочек людей, мы пришли к выводу, что колонизирующая их микрофлора пестра и разнообразна. На основании исследования микробного пейзажа кожных покровов мы разграничили его на нормофлору, субкомпенсированный и декомпенсированный дисбактериоз. Степень выраженности дисбактериоза оценивалась нами по соотношению виДов условно-патогенных бактерий и количеству микробных тел, выделенных с кожи и слизистых оболочек людей.

Принимая во внимание большие колебания результатов, полученных при исследовании колонизационной резистентности, понятие "нормальная микрофлора" нами определено как средне-физиологическая величина микробной обсемененности обследуемых лиц контрольной группы. Плотность микробных сообществ зависит от топографии экологической ниши.

По данным наших исследований, в кожном микробиоценозе здоровых людей преобладает грампозитивная кокковая флора, среди которой ведущее место принадлежит коагулазоотрицательным стафилококкам (69,87%).

S.epidermidis высевался чаще других микробных видов (73,59%)

со средней величиной микробной обсемененности 377,16+5,10 КОЕ/ см2. Занимая второе место по частоте встречаемости (61,42%), s-saprophytics (451,05+96,50 К03/см2) высевался в больших количествах, чем S.aureus и S.epidermidis . Плотность микробных сообществ в различных биотопах у лиц контрольной группы неодинакова.

Наименьший уровень бактериальной обсемененности отмечен на коже межпальцевых промежутков левей руки (302,53+5,54 Ш£/см^), в то время как на коже промежности он был наиболее высоким (14,56+1,07.10^ KOS/см*"). Аналогичные закономерности обнаружены в отношении грампозитивной микрофлоры и дрожжеподобных грибов, и только численность грамнегативных бактерий была минимальной на слизистой оболочке зева.

У лиц контрольной группы в 57,73% случаев одновременно наблюдалось носительство грамположительных, грамотрицательных бактерий и кандид. Несколько реже встречались грибы в сочетании с грамположительной кокковой флорой - у 20,48% лиц. В монокультуре грамположительные микроорганизмы были высеяны у 15,66% обследованных, которых можно отнести к группе лиц с дисбиотически-ми изменениями кожного микробиоценоза. Ассоциации грамположительных и грамотрицательных микробов на коже обнаруживались значительно реже, а грампозитивные микроорганизмы в сочетании с дрож-жеподобнымл грибами - лииь у 3,61% здоровых. Ни у одного человека контрольной группы микрофлора кожи и слизистых оболочек не была представлена только грибами рода Candida или исключительно грамотрицательными микроорганизмами.

Исследование показало чрезвычайное разнообразие полученных результатов.

Частота высеваемости микроорганизмов, условно-патогенных для человека и интенсивность колонизации ими различных биотопов, весьма вариабельны. Установлено, что заселение S.aureus обследованных биотопов кожи и слизистых оболочек колеблется в среднем от 22,80+1,88 до 10,0^+121,35 KOS/см^, частота носительства не превьшает 4,81-24,09%. Выделение грамотрицательных бактерий -E.coli ,Р.aeruginosa из числа обследованных биотопов наблюдалось в 1,20-46,98% случаев и величина микробной обсемсненности составляла от 0 да 792,30+59,16 К03/см^. Среднефизиологическая обсемененность кандидами не превьшала в среднем 626,37+5,10 КОЙ/ см*", а частота высева из различных биотопов составляла 2,4022,89%.

Поэтому мы считаем, что в ряде случаев о дисбиозе кожи можно говорить лишь с учетом количественной характеристики полученной микрофлоры, а выделение условно-патогенных бактерий и кандид даже из нескольких биотопов можно считать здоровым носитель-ством, так как обнаружение единичных колоний говорит лишь о

быстроменяющейся микрофторе при транзиторнсм типе носительства.

Данные, полученные при определении стабильности кожного биоценоза, по Р.Дажо, свидетельствуют о том, что грмаположите-льные кокки являются постоянными представителям (> ЬО%)..

Известно, что условно-патогенные бактерии, заселяющие кону и слизистые оболочки здоровых лиц, обладают экологической общностью. Наряду с синергизмом среди микроорганизмов широко распространены и антогонистические взаимоотношения. Ингибирующая активность и чувствительность к антагонистическому воздействию зависят от принадлежности микроорганизма не только к определенному семейству и виду, но и к определенному биологическому варианту. При этом в одних случаях бактерии ведут себя как ингибирующие, в других - как ингибируемые.

При анализе полученных данных выявлено, что у лиц контрольной группы лишь в 15,66/0 случаев отдельные виды микроорганизмов, составляющих нормальную микрофлору кожных покровов, обладают синергизмом. Коэффициент Жаккарда в этих случаях колебался от 30,23/5 при минимальных значениях до 43,30% - при максимальных. Интересно, что микрококки во всех случаях обладали выраженным антагонистическим действием (0-14,03%).

Исследования дали основание заключить, что при нормальном типе микропейзаж кожи представлен полноценными в ферментном отношении бактериями. Биоценоз стабилен и выражен в основном грам-позитивными кокками, находящимися в симбионтных отношениях. Микрококки обладают антагонистическим действием по отношению к условно-патогенным бактериям. Популяции, колонизирующие кожу и слизистые оболочки здоровых людей, не гетерогенны.s.aureus , P. aeruginosa .Proteus , С.albicans отсутствовали В КОЖНОМ биоценозе у большинства обследованных лиц или высевались в незначительных количествах, не превьшающих среднефизиологическую варианту микробной обсмененности.

При сопоставлении данных колонизационной резистентности лиц контрольной группы и медицинского персонала хирургических стационаров, являющихся здоровыми людьми, но имеющих постоянный контакт с больными по роду профессиональной деятельности, имеется ряд различий.

Выявлено более массивное заселение биотопов аэробными микроорганизмам (t = 6,83).

В целом же отмечена более интенсивная колонизация кои и слизистых оболочек грампозитивными кокками у медицинского персонала.

Говоря о колонизации условно-патогенными бактериями в целом, следует отметить, что среди медицинских работников статистически достоверно снижалось количество носителей сапрофитных видов и увеличивалось число носителей абсолютна- и условно-патогенных. Так, число носителей s.aureus и s.epidenaidis возрастало на 11,50 и 7,68% по сравнению с контрольной группой лиц. Увеличилось и число носителей грамотрицательных бактерий, которое было вше, чем в контрольной группе, на 9,28%. При этом количество носителей р.aeruginosa в группе медперсонала статистически достоверно превышало число носителей среди здоровых людей ( t= г,65).

Частота встречаемости таких видов кандид, как С.pseudotropicalis , с.tropicalis ,c.crusei и c.torumpti увеличилась от 2,66 до 19,19%. В то же время по сравнению с группой практически здоровых людей достоверно уменьшилось число носителей S.saprophy-ticus (t= 3,01).

Выявлено более массивное заселение биотопов аэробными бактериями, численность которых варьировала у медицинских работников хирургических стационаров от 1,0 до 53,60.10,О2 КОЕ/см2, в то время как у лиц контрольной группы она не вше 40,0.10,0*" КОЕ/см2 (р< 0,05).

В целом же отмечена более интенсивная колонизация кожи и слизистых оболочек грампозитивными кокками, количество которых доходило до 11,20.10,0^ КОЕ/см2. При этом более выражена была интенсивность колонизации эпидермальными стафилококками (643,33+ +29,09 К0Е/см2), хотя имелась статистически достоверная разница в обсемененности сапрофитными стасЕилококками (593,11+44,65 КОЕ/ см2).

Колонизация кожных покровов медицинских работников хирургических стационаров грамотрицательными бактериями превыдала средне-физиологическую варианту. В частности достоверная разница бьиа обнаружена при оценке колонизации такими видами, как M.morg,ani, P.rettgeri и Е.coli (р<0,05).

Следует отметить, что из дрожжеподобных грибов лишь количество c.crusei превшало обсемененность обследованных биотопов у медицинских работников по сравнению с контрольной группой лиц.

Различий в массивности колонизации остальными видами кандид не обнаружено.

Таким образом, в группе медицинского персонала при анализе полученных данных выявлен ряд дисбиотических изменений состава микрофлоры кожи и слизистых оболочек в отличие от лиц контрольной группы. Так, S.aureus у медицинских работников входит в состав кожного микробиоценоза в качестве постоянного вида, в то время как у лиц контрольной группы он определяется как дополнительный. В то же время S. saprophytics вытесняется более патогенными видами бактерий и определяется лишь как дополнительный вид у сотрудников хирургических стационаров.

Из грамнегативных бактерий P.aeruginosa высевается у лиц контрольной группы как один из случайно встречающихся видов. На коже и слизистых оболочках медицинского персонала он вегетирует уже в качестве дополнительного представителя аэробной поверхностной микрофлоры. Из дрожжеподобных грибов только C.pseudotropica-li-s переходит у медицинских работников в разряд дополнительных видов в отличие от лиц контрольной группы, где кандиды обнаруживались в различных биотопах в качестве случайных находок.

Итак, полученные данные свидетельствуют о том, что медицинский персонал статистически достоверно обсеменен большим количеством стафилококков различных видов по сравнению с контрольной группой лиц. При этом колонизация стафилококками выявляется более чем в 2-3 биотопах, что особенно характерно для s.aureus .

Учитывая неоднородность мнений при трактовке резидентного и транзиторного типов носительства, мы своими данными подтверждаем точку зрения коЫе (I9dfc), что на основании обследования одного биотопа нельзя говорить о резидентном типе носительства. Носите-льство формируется и устанавливается в том случае, когда снижается неспецифическая резистентность кожи. Вероятно, резидентный тип носительства тесно связан с массивностью обсеменения микроорганизмами кожи и слизистых оболочек тела человека.

На основании полученных данных о формировании носительства можно судить по определенному количеству микробов на единицу площади кожных покровов. Обнаружено, что у работников медицинских учреждений преобладал резидентный тип носительства стафилококков в отличие от лиц контрольной группы.

Установлено, что стафилококки, вьделенные от медработников, имели большой набор признаков патогенности по сравнению с конт-

- 12 -

рольней г£уппой. При длительном сроке работы обсемененность штаммами стафилококков, обладающих большим набором ферментов агрессии, составила 14,0-36,0$ от всех обследованных лиц, а у врачей-::ирургов с более чем пятнадцатилетним стажем работы доходила до 49,0%. Высокоадгезивные свойства наблюдались у штаммов, выделенных от группы медицинских работников, по сравнению со штаммами, полученными от лиц контрольной группы. Выявлено, что штаммы стафилококков, обладающие рядом патогенных свойств, способны в сравнительно короткий период времени - от 30 мин. до 1,6 часа прочно адгезироваться на слизистой оболочке кишки гнотобион-та и обладают при этом способностью к внутритканевому проникновению.

Отмечены значительные различия в колонизации открытых биотопов у сотрудников хирургических отделений, что является прогностически неблагоприятным фактором в развитии послеоперационных гнойно-септических осложнений. При исследовании глубокой микрофлоры кожи рук лиц контрольной группы наиболее часто высевалась грамположительная микрофлора, а грамотрицательные микроорганизмы и грибы встречались только в первых порциях полученного материала. У врачей-хирургов также преобладали грамположи-тельные микроорганизмы, однако и грамотрицательные бактерии и грибы встречались во всех отпечатках, кроме последнего. Следует отметить,что среди врачей резидентное носительство глубокой микрофлоры кожи было однотипным и представлено только грампозитив-ньми кокками.

Интенсивность заселения обследованных биотопов была различной у медицинских работников и лиц контрольной группы. Так, у медицинского персонала частота высева грампозитивных, грамнега-тивных бактерий и кандид не всегда коррелировала с массивностью заселения обследованных участков кожи и слизистых оболочек и лишь грамотрицательные бактерии колонизировали коху промежности в максимальных количествах при высокой частоте высева.

Важно подчеркнуть тот факт, что условно-патогенныз бактерии чаще обнаруживались в виде ассоциаций (91,04/5), а у незначительного числа лиц микройпезаж был представлен исключительно грамположительной кокковой флорой (8,96$). Ассоциации стафилококков с грамнегативными бактериями в 3,72 раза чаще высевались с кожи и слизистых оболочек медработников.

Выявлено, что микробиоценоз кожи медицинского персонала хирургических стационаров представлен разнообразными ассоциациями условно-патогенных бактерий, которые не только встречаются чаще по сравнения с контрольной группой лиц, но и включают в себя гораздо большее число микробных видов.

Говоря об экологическом сходстве бактерий, заселяющих кожные покровы медицинских работников, мы отметили, что частота симбионтнкх отношений в этой группе в целом в 2,20 раза превыла-ет этот показатель в контрольной группе лиц и составляет 36,66% от общего количества микробных видов. При этом выявлено, что среди грампозитивных кокков симбиоз наблюдается в популяциях S. epidermidis как СО S.aureus , так и CO S.saprophyticus , коэффициент колебался от 42,37 до 44,44%. Интересно, что по сравнению с контрольной группой лиц коэффициент Жаккарда в ассоциациях 5.aureus со S.epideraiidis увеличился ДО 44,44%, a S. saprophyticus по отношению к S.aureus обладал хотя и слабым, но антагонистическим взаимодействием. Микрококки в данном случае по отношению ко всем видам условно-патогенных бактерий отличались более выраженным антагонизмом (0^3,93%).

Все виды стафилококков в отношении таких видов грамнегатив-ных бактерий, как E.coü , а также P.aerp^inosa обладали способностью к совместному существованию (31-70-63,79%).

Из числа гра!."Лтр'.1цательных бактерий в симбионтных отношениях также находились P-rettßeri и M.morgani (50,0%), что не выявлено у лиц контрольной группы, а в популяциях Е.coli и Р.аеги-cinosa коэффициент Еаккарда увеличивается до 51,16%, что вьие по сравнению с контрольной группой лиц на 13,56%. Следует отметить, что у медицинского персонала в отличие от лиц контрольной группы, Р-aeruginosa приобретает способности к совместному существованию с кандйдами (30,55-52,77%). А в случае экологической общности таких видов, как E.coli и дрожжеподобных грибов, коэффициент возрастает до 51,16%.

Характерно, что внутривидовая общность более ярко проявляется также у кандид, выделенных с кожи и слизистых оболочек сотрудников хирургических отделений, чем у лиц контрольной группы, и составляет от" 32,55 до 47,05%.

Таким образом, выявлено, что у персонала хирургических стационаров в кожном микробиоценозе увеличивается количество видов

условно-патогенных бактерий, способных к совместному существованию, также и возрастает коэффициент Жаккарда, что свидетельствует о более ярких синергических способностях.

Анализ полученных результатов дает основание отнести медицинский персонал хирургических стационаров к группе лиц с суб-компенсированным кожным дисбактериозом, при котором наряду с увеличением колонизации и частоты высева условно-патогенных бактерий и переходом их из дополнительных в постоянно регистрируемые виды отмечается уменьшение количества и частоты встречаемости сапрофитных видов.

Таким образом, медицинский персонал представляет собой отдельную группу лиц среди здоровых, являющуюся потенциальным источником распространения условно-патогенных микроорганизмов в окружающей среде. Интенсивное заселение условно-патогенными бактериями открытых биотопов медицинских работников является одним из этиологических факторов возникновения гнойно-септических инфекций. Наибольшая обсемененность выявлена в группе средних медицинских работников. Обнаружена прямая зависимость массивности колонизации от стажа работы.

С другой стороны, массивное обсеменение большинства биотопов антибиотикорезистентньми штаммами, обладающими большим набором признаков патогенности, позволяет отнести медперсонал к "группе риска" по возникновению ряда гнойно-септических заболеваний. Это объясняется рядом факторов, но доминирующими, несомненно, являются низкая чувствительность микрофлоры к традиционно применяемым в клинике антибиотикам, сенсибилизация организма госпитальными штаммами и сдвиги в нормальной микрофлоре организма.

Итак,медицинский персонал можно считать не только одним из источников распространения условно-патогенных бактерий в окружающей среде, но и "группой риска", находящейся в преморбидном состоянии, которое в случае развития сопутствующей инфекции резко усугубляет течение основного заболевания у данной категории лиц.

Общность видового состава условно-патогенных бактерий на коже медперсонала и больных хирургического профиля вызвана возможным перекрестным обменом между данными группами лиц и одинаковым составом микроорганизмов в стационаре, контактирующих с поверхностью кожи как больных, так и медицинских работников.

Анализ данных, полученных при исследовании колонизации кожи и слизистых оболочек больных хирургических стационаров, показал высокую степень носительства одного из абсолютно патогенных видов -S. aureus.

У больных всех трех груш (консервативно леченных, а также прооперированных в экстренном и плановом порядке) этот вид является постоянным представителем кожного микробиоценоза. В то же время отмечено наличие S. saprophytics более чем у двух третей больных в качестве лишь дополнительного вида. В целом вся грамотрицательная микрофлора в отличие от микробного пейзажа кожи здоровых людей является постоянным комменсалом. Выявлено, что носительство бактерий рода Proteus у больных с неблагоприятным прогностическим течением (операционное вмешательство) является дополнительным или постоянным признаком.Е.coli у всех групп больных также является постоянным представителем микрофлоры кожи и слизистых оболочек.

Можно говорить о наметившейся тенденции в микропейзаже -смещении в сторону грамотрицательной микрофлоры, что следует расценивать как один из признаков кожного дисбиоза. Анализируя полученные данные, мы пришли к заключению, что в ряде случаев можно думать об аутоинфекции. Проведенные исследования микрофлоры кожи и слизистых оболочек у больных непосредственно при поступлении в хирургические стационары подтверждают это предположение.

Носительство грибов рода Candida определялось в подавляющем большинстве наблюдений, присутствие грибов выявлено в качестве основного вида более чем у 50% пациентов.

Характеризуя состав микрофлоры кожи и слизистых оболочек у больных в лослеоперационном периоде, мы отметили увеличение носительства стафилококков - до 100% всех обследуемых. Массивность заселения S.aureus в отдельных биотопах в послеоперационном периоде превшало среднефизиологическую варианту обсемененности более чем в 2,0-25,0 раза. Однако по мере улучшения самочувствия и исчезновения клинических симптомов заболевания резко увеличивалось носительство эпидермальных и сапрофитных стафилококков. При этом в группе экстренно поступивших больных отмечали переход S. saprophytics из дополнительного в постоянно присутствующий вид.

Следует отметить, что бактерии рода Proteus .встречающиеся у больных с гладким течением послеоперационного периода, из постоянного вида переместились в разряд дополнительных. Наблюдалось увеличение числа носителей кишечной палочки. У больных данной группы в послеоперационном периоде данные бактерии высеваются в качестве постоянно присутствующего вида.

С.рseudotropi cali s и C.brumpti у больных, находившихся в стационаре длительное время, также высевались в качестве постоянно присутствующих видов в кожном биоценозе.

В то же время анализ видового состава позволил выявить наличие отдельных видов условно-патогенных бактерий на коже и слизистых оболочках пациентов лишь в послеоперационном периоде. Так, Р.vulgaris обнаруживался у экстренно поступивших больных лишь в послеоперационном периоде, число носителей говорило о достаточной частоте колонизации биотопов больных данным видом.Р.пагаЪ1-lis и P.aeruginosa , высевавшиеся у больных этой же группы, не исключают возможности исключительно внутригоспитального обсеменения обследованных лиц. При анализе глубокой микрофлоры кожи выявлено, что отдельные бактерии K.morgani и P.aeruginosa высевались на 50-60 минуте исследования, т.е. в наиболее глубоких слоях кожи.

Таким образом, мы пришли к заключению, что микробная обсе-мененность больных как в до-,так и послеоперационном периоде значительно превыаает заселенность.: кожи и слизистых оболочек у здоровых лиц.

После установления количественных критериев для этапов колонизации условно-патогенными микроорганизмами больных хирургических стационаров в зависимости от длительности лечения мы обратили внимание на важность оценки не только колонизационной резистентности данной категории больных, но и прогнозирования возможных гнойно-септических осложнений или эффективности антибактериальной терапии.

При_ нарушениях нормального физиологического состояния макроорганизма происходит значительное увеличение общего количества аэробных бактерий на поверхности кожи, кроме этого одним из таких критериев может явиться характеристика кожных микробных ассоциаций и изучение особенностей бактериальных сообществ на некоторых участках кожного покрова.

Следует отметить, что в отличие от микрофлоры коки здоровых лиц в микропейзаже кожных покровов больных преобладают ассоциации, включающие в себя от I до 5 в'-'дов грамнегативных бактерий. Состав микрофлоры нестабилен, и отмечается наличие отдельных ассоциаций в пооперационном периоде и исчезновение их в конце стационарного лечения и наоборот. Также у пациентов, находящихся длительное время на стационарном лечении, увеличивалось число микробных видов, входящих в состав данных ассоциаций.

Характеристикой микробных ассоциаций на коже, коррелирующих с состоянием пациентов, можно считать общее количество колоний на 1 см2, а также высеваемых грамотрицательных и грамположитель-ных бактерий. Снижение их до уровня, наблюдаемого у здоровых людей, происходит одновременно с исчезновением клинических симптомов заболевания или эффективно провсдимьм лечением.

Таким образом, характеристики микробных ассоциаций можно рекомендовать для контроля за состоянием колонизационной резистентности кожных покровов и оценки эффективности проводимого лечения.

Выявлено, что значительно увеличивается число носителей условно-патогенных микроорганизмов среди пациентов в послеоперационном периоде по сравнению с пооперационным периодом. В послеоперационном периоде резко возрастало преобладание носителей условно-патогенных бактерий резидентного типа, в то время как число транзиторных носителей снижалось.

Помимо этого результаты проведенных исследований показали, что не все штаммы s.aureus , выделенные от больных и обуславливающие развитие гнойных осложнений, обладали одновременно всеми факторами вирулентности. Обобщая полученные данные, можно отметить, что выделенные из отделяемого гнойных ран хирургических больных штаммы S.aureusПо биологическим признакам отличаются от штаммов, списанных в литературе в предыдущие годы. Прежде всего это касается коагулазной активности, гемолизирующей способности и пигментообразования. С нашей точки зрения такие изменения могут быть обусловлены особенностями воздействия антибио-тикотерапии, и это необходимо учитывать при оценке свойств высеваемых возбудителей гнойно-септических заболеваний.

В послеоперационном периоде у больных произошла смена колонизирующих бактерии на виды микроорганизмов, обладающие большим

- Id -

набором ферментов агрессии. При сравнительном изучении биологической характеристики выделенных штаммов установлено, что факторы патогенности коррелировали не только с видом бактерий, но и с группой обследованных. Микробная обсеыененность увеличивалась из-за присутствия отдельных видов условно-патогенных микроорганизмов, обладающих большим набором ферментов агрессии и токсинов, в то время как заселение кожи и слизистых оболочек сапрофитными видами снижалось.

Менялась обсемененность отдельных биотопов у больных в зависимости от длительности пребывания в хирургических стационарах, что проявлялось интенсивным заселением закрытых участков тела лиц, у которых наблюдались отклонения от обычного состояния, вызванные стрессом, травмой или возможным началом заболевания. Отмеченные изменения в бактериальной колонизации кожи имели одинаковый характер как в случае заболевания, так и при стрессе, что указывает на неспецифичность ответа • микробных сообществ кожи. Полученные данные показали, что хотя состав бактерий в стационаре влияет на спектр микроорганизмов на коже больных, большое значение имеет физиологическое состояние организма. Отклонения от нормы сопровождались увеличением видового разнообразия выделяющихся микроорганизмов.

Анализируя характер микробиоценоза кожи и слизистых оболочек у больных хирургических стационаров, мы пришли к выводу, что в 13,32® наблюдений отдельные виды условно-патогенных бактерий обладают экологическим сходством. Это несколько ниже, чем в контрольной группе здоровых людей и, вероятно, обусловлено сниженной резистентностью кожных покровов.

Отмечено, что S.aureus в популяциях со S.epidernidis характеризуется ярко выраженным синергизмом (Ь3,06/о), а способность к'совместному существованию S. saprophytics с другими видами стафилококков меньше, чем кокков, выделенных от лиц контрольной группы (40,0-4о,ьь%).

Интересно, что у больных в дооперационном периоде помимо Е. coli ,S.aureus и S.epLdermidis обладают выраженным экологическим сходством с отдельными видами условно-патогенных бактерий.

Также в отличие от лиц контрольной группы среди условно-патогенной микрофлоры, выделенной от больных, находящихся в дооперационном периоде, резко уменьшилось количество видов, обла-

-га-

дающих способностью к совместному существованию внутри популяции. При этом выявляются другие виды бактерий, обладающих экологическим сходством в смешанных популяциях. Так, P.rett^eri обладает синергическим эффектом в отношении S.aureus и S.epiderai-dis (30,0-30,55%).Е coli приобретает экологическое сходство с S.aureus (52,27^), что не выявлено в микробиоценозе кожи здоровых лиц.

Говоря о характере взаимоотношений в микробиоценозе кожи и слизистых оболочек у больных, находящихся в послеоперационном периоде, мы отметили, что до 35,33% видов, составляющих условно-патогенную микрофлору, обладают определенным экологическим сходством. Наиболее ярко это проявилось в отношении всех видов стафилококков, где коэффициент Жаккарда колебался от 35,25 до Ы,П%. При этом в смешанных популяциях S.aureus-S.epideraidis выявлен мутуализм микроорганизмов (73,12%).

Помимо Е-coli t обладающей большим экологическим сходством с большинством видов условно-патогенных бактерий, заселяющих кожные покровы больных хирургических стационаров в послеоперационном периоде (30,23-50,45%), ряд других грамнегативных микроорганизмов проявляют способность к совместному существованию. При этом выявлено экологическое сходство с другими видами грамнегативных бактерий, что не отмечено в группе здоровых лиц, а также у больных, не перенесших оперативного вмешательства. Так,P.mirabilis обладал синсргическнм взаимодействием по отношению к Р. vulgaris , K.Borgani , P.aeruginosa (33,33-53,33%).P.vulgaris по отношению к этим же видам бактерий также обладал экологическим сходством (33,33-45,45%).

Кандиды помимо внутрипопуляционной способности к созместно-мк существованию, при которой коэффициент Жаккарда колебался от 31,42 до 03,57%, а также к экологическому сходству со стафилококками, обладали синергиче ским взаимодействием с грамн-згативны-ми микроорганизма!,и. Наиболее активны в этом отношении смешанные популяции кандид и S.coli и C.pseudotropicaL(30,7o-46,23%).

Таким образом, в группе больных, перенесших оперативное вмешательство, отмечается резко выраженная способность вплоть до мутуализма, условно-патогенных бактерий, в частности стафилококков и грамотрщательных микроорганизмов, к совместному существованию, что проявляется при колонизации ими кожи и слизистых оболочек больных, где они наблюдаются в большом количестве

при высокой частоте высева.

Характерно, что, обладая значительным экологическим сходством, они более конкурентоспособны при заселении "свободных" биотопов, а при высокой колонизирующей дозе способны вытеснять отдельные виды условно-патогенных бактерий.

Таким образом, при анализе характера симбионтных взаимоотношений условно-патогенных бактерий, колонизирующих кожу и слизистые оброчки больных хирургических стационаров, находящихся в послеоперационном периоде, выявлены основные причины заселения кожных покровов как стафилококками, так и грамотрицательными микроорганизмами, заключающиеся в их высоком экологическом сходство.

Анализ проведенных исследований показал, что к категории лиц с декомпенсированным дисбактериозом кожи и слизистых оболочек можно отнести больных хирургических стационаров, при этом более выраженные дисбиотические сдвиги выявлены у пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству. Среди штаммов, ввделенных от данной группы лиц, преобладали варианты с измененными биохимическими свойствами, а также обладающие высокими адгезивными способностями, что является одним из пусковых моментов колонизационной активности. Кроме этого отмечалась гетерогенность выделенных популяций условно-патогенных бактерий, что особенно наглядно проявилось у стафилококков. Наряду с этим в кожном микробиоценозе данной категории лиц при высокой частоте высева обнаруживались условно-патогенные микроорганизмы в количествах, значительно превышающих среднефизиологическую варианту обсемененно-сти лиц контрольной группы. Наблюдались они в основном в ассоциациях, включающих в себя до 5-10 микробных видов, среди которых преобладали грачотрицательные бактерии.

Итак, мы постарались определить минимальную пороговую об-семененность условно-патогенными микроорганизмами ряда биотопов у практически здоровых людей и выявить наиболее актуальные из них в эпидемиологическом значении.

Учитывая мнение КоЪ1е (1966) о существовании генетической предрасположенности к носительству условно-патогенных бактерий, в частности стафилококков, нам представлялось интересным выявить межвидовые особенности колонизации условно-патогенными микробами здоровых лиц в связи с тем, что в последнее время все чаще

возникает вопрос об аутоинфекции. Видимо, у ряда здоровых людей с дисбиотическими реакциями коки можно прогнозировать развитие или осложнение ряда заболеваний гнойно-воспалительными процессами на основании количественного и качественного определения микрофлоры кожных покровов. Зто дает возможность при необходимости планового оперативного вмешательства отнести данную категорию лиц к "группе риска". При этом индикатором дисбиотических сдвигов в нормальной микрофлоре кожи и слизистых оболочек может служить выявление грамотрицательных бактерий в высоких концентрациях при заселении несвойственных им биотопов по сравнению с микропейзажем кожи лиц контрольной группы. Учитывая высокий операционный риск, это особенно касается длительно страдающих больных, поступающих в хирургические стационары в плановом порядке для проведения оперативного вмешательства ввиду неэффективности консервативного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Биоценоз кожи здоровых людей стабилен и представлен, в основном, коагулазоотрицательными стафилококками и микрококками. ■ Нормальный тип микропейзажа кожи характеризуется полноценны!.« в ферментном отношении бактериями.

Популяции, колонизирующие кожу и слизистые оболочки здоровых людей, ОДНОТИПНЫ. S.aureus , P.aeruginosa , Proteus и С.albicans отсутствовали в кожном биоценозе у большинства обследованных лиц или высевались в незначительных количествах, но превышающих среднефизиологическую варианту обсемененнссти.

2. Условно-патогенная микрофлора, колонизирующая кожу и слизистые оболочки здоровых людей, значительно отличается по видовому составу и плотности микробных сообществ в зависимости от топографии экологической ниши.

3. Первичный этап колонизации условно-патогенными бактерия-ад, часть из которых является индигенной микрофлорой, для здоровых людей проходит бессимптомно и только у Iö,£t% из них может расцениваться в качестве дисбиотической реакции. О дисбио-зе кожи можно говорить лишь с учетом количественной характеристики микрофлоры, а ввделение условно-патогенньзс бактерий да-ке из нескольких биотопов можно считать здоровым носительством,

так как обнаружение единичных колоний говорит лишь о быстросме-

няющейся микрофлоре при транзиторном типе носительства.

4. Медицинские работники в силу профессиональных условий относятся к категории лиц с субкомпенсированным дисбактериозоы коки, при котором наряду с увеличением колонизации и частоты высева условно-патогенных бактерий и переходом их из дополнительных в постоянно регистрируемые виды, отмечается замещение сапрофитной флоры как в качественном, так и в количественном аспектах.

¡5. Медицинский персонал хирургических стационаров представляет собой отдельную группу среди здоровых, являющихся не только одним из потенциальных источников распространения условно-патогенных микроорганизмов в окружающей среде в связи с ин тенсивным заселением открытых биотопов, но и группой риска, находящейся в преморбидном состоянии.

Ь. Изучение качественного и количественного состава микрофлоры больных хирургических стационаров показало, что они относятся к группе лиц с декомп/.енсированным дисбактериозэм ком. Обнаружена гетерогенность популяций, заключающаяся в повыленной продукции ферментов агрессии, и высокая адгезивная способность бактерий, являющаяся одним из пусковых моментов инфекционного процесса.

7. Характер симблонтных отношений условно-патогенных бактерий, интенсивно колонизирующих кожу и слизистые оболочки больных хирургических стационаров, выявил основныз причины заселения как стафилококками, так и грамотрицательными бактериями, заключающимися в их высоком экологическом сходстве.

3. Изменения микрофлоры кожи при заболеваниях, требующих хирургического вмешательства, имеют динамику, в зависимости от давности заболевания, от одновидового к ассоциативному дисбакте-рпозу, в котором преобладают грамнегативные микроорганизмы, являющиеся постоянными представителями микробиоиеноза кожи.

СЛИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕ2.Й ДИССЕРТА^И

1. Носилельство стафилококков у медицинских работников хирургических стационаров /л.К.Кириленко/.-// Тезисы научных докладов на IX областной конференции молодых ученых-медиков и врачей. - Волгоград. - 1987.

2. Колонизация условно-патогенными микроорганизмами коки и ели-

зистых оболочек медицинского персонала // Тезисы научных докладов на X областной конференции молодых ученых-меда ков и врачей. - Волгоград. - 19оЗ.

3. Количественная оценка колонизации и адгезии микроорганизмов при дисбактериозах различной этиологии / В.С.Крамарь, М.В. Углова, л.М.Тетерина и др./. - //Текстовой отчет I/ гос. регистрации 01350053022; инв. № 02.39.0.0 023334. - Волгоград. - 1933.

4. Колонизация стафилококками медицинского персонала /Е.В.Капы-лова/. - //Сборник тезисов 51-й итоговой конференции студенческого научного общества Дагмединститута. - Махачкала. - 1939.

5. Колонизационная резистентность кожи у кандиданосителей в условиях неблагоприятной экологической обстановки /О.Г.Крамарь, В.С.Крамарь, Т.Н.Савченко и др./. - //I Всесоюзный съезд иммунологов. - Сочи. - 1939.

Ь. Колонизация микроорганизмами полости рта /В.С.Крамарь, ^.А. Перов, Т.Н.Савченко и др./. - Методические рекомендации для врачей. - Волгоград. - 1939.

7. Колонизация стафилококками медицинского персонала больниц. // Сборник научных работ "Стафилококковые инфекции". - Л., 1939.

3. Госпитальные инфекции. Причины возникновения и профилактика /В.С.Крамарь, А.А.Наумов, Е.В.£омичев и др./. - /Детодиче-скио рекомендации для врачей. - Волгоград. - 1990.

9. Адгезия услоЕно-патогенных микроорганизмов //Тезисы научных докладов на итоговой годичной конференции ЦНШ1 Куйбышевского медицинского института.-Куйбышев.-1990.