Микробиологический мониторинг и эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями в стационарах Краснооктябрьского района г. Волгограда

Крючкова, Татьяна Петровна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Микробиологический мониторинг и эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями в стационарах Краснооктябрьского района г. Волгограда
ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Микробиологический мониторинг и эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями в стационарах Краснооктябрьского района г. Волгограда"

На правах рукописи

КРЮЧКОВА Татьяна Петровна

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ В СТАЦИОНАРАХ КРАСНООКТЯБРЬСКОГО РАЙОНА г. ВОЛГОГРАДА

03.00.07 - микробиология 14.00.30 - эпидемиология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2005

Работа выполнена в Волгоградском научно-исследовательском противочумном институте

Научные руководители: доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник В.В.Алексеев

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Н.П.Храпова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Л.И. Васильева

Доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Е. В. Куклев

Ведущая организация: Ставропольский научно-исследовательский противочумный институт

Защита состоится_ДД. ДА.О-1)1[1Я01 2005 г. в ■й" часов на заседании диссертационного совета К 208.008.03 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 4000066, г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского медицинского университета

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Внутрибольничные инфекции (ВБИ) остаются одной из наиболее важных проблем практического здравоохранения и приобретают все большую социально-экономическую значимость (Онищенко Г.Г., 1997, 2004; Черкасский Б.Л., 1999; Семина Н.А. с соавт., 1999; Зуева Л.П., 2000; Покровский В.И. с соавт., 2001; Ковалева Е.Н., Семина Н.А., 2002; Решение Коллегии Минздрава Российской Федерации от 26.11.2002). Они возникают вследствие реализации механизмов естественной и артифициальной передачи инфекции среди пациентов и медперсонала и развиваются в специфических социальных условиях при циркуляции в стационарах госпитальных штаммов и концентрации восприимчивого к инфекциям контингента, в том числе лиц с измененным иммунным статусом (Яфаев Р.Х., Зуева Л.П., 1989; Щербо А.П., 2000; Семина Н.А., 2001).

В нашей стране возбудители нозокомиальных инфекций отнесены в разряд проблемных микроорганизмов, представляющих серьезную угрозу здоровью и жизни пациентов. Ежегодно в России регистрируют от 50 000 до 60 000 случаев госпитальных инфекций. По мнению ряда авторов, число инфицированных в 4050 раз превосходит официальные данные, что свидетельствует о неполном учете заболеваемости ВБИ и в ряде случаев сокрытии фактов инфицирования пациентов за период их нахождения в стационарах (Покровский В.И. с соавт., 2001; Семина Н.А., 2001).

В решении Коллегии Минздрава Российской Федерации от 26.11.2002, отразившем состояние заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями и мер по их предупреждению, было отмечено, что «ситуация в стране остается напряженной», а низкий уровень регистрируемой заболеваемости госпитальными инфекциями объясняется их недоучетом.

Минимальный международный уровень заболеваемости ВБИ составляет 5 %, максимальный - колеблется в широком диапазоне значений (Генчиков Л.А. с соавт., 2000; Меньшиков Д.Д. с соавт., 2003). В различных странах мира регистрируют своеобразное наступление микроорганизмов, вызывающих нозокомиаль-ные инфекции (Семина Н.А. с соавт., 1999; Дмитриенко О.А. с соавт., 2004; Ники-тенко Т.А., Кондратенко Н.Н., 2004; Weistein 1998; TaconeШ E. et al, 2002).

В Российской Федерации в 1997-2001 г.г. распространенность ВБИ по стационарам различных профилей составляла 37,3 % в родильных домах (отделениях), 26,2 % - в хирургических стационарах, 15,6 % - в прочих стационарах, 12 % -в амбулаторно-поликлинических учреждениях, 8,6 % - в детских стационарах (Коршунова Г С, 2002).

Одной из основных причин, породивших современные госпитальные инфекции, считают начало широкого и не всегда обоснованного применения химио-терапевтических препаратов (Яковлев СВ., 2001, 2002; Маркович Н.И. с соавт., 2004). Установлено, что их нерациональное использование приводит к увеличению частоты появления полиантибиотикорезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов (Меньшиков Д.Д. с соавт., 2000; Сидоренко СВ. с соавт., 2001;

Дмитриенко О.А. с соавт., 2004; Aubry-Damon H., Courvalin P., 1999; Hsueh PoRen et al., 2002; Andra evic A..T. et al., 2002).

Для подразделений лечебных учреждений характерны локальные особенности микробного пейзажа госпитальной среды и превалирование тех или иных видов микроорганизмов из числа потенциальных возбудителей ВБИ (Коршунова Г.С., 2002; Меньшиков Д.Д. с соавт., 2000,2003; Shay D.K. et al., 1995; Javis W.R., 1996; Shaheen M., 2003). Идентификация представителей ведущей микрофлоры в стационарах различного профиля в конкретный период времени является одной из наиболее важных задач надзора за госпитальными инфекциями. Эпидемиологическое маркирование и выявление госпитальных штаммов возбудителей ВБИ проводят по результатам определения видовой принадлежности изолируемых микроорганизмов и спектра их антибиотикорезистентности (Меньшиков Д.Д. с соавт., 2000, Мефодьев В.В. с соавт., 2002).

В последние годы отмечены изменения в этиологической структуре ВБИ, связанные с увеличением удельного веса внутрибольничных осложнений, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, принадлежащими к семейству энтеробактерий и к группе неферментирующих бактерий (Информационное письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации, 1997; Меньшиков Д.Д. с соавт., 2000,2003; Коршунова ГС, 2002; Акимкин В.Г., 2003).

Разработанная РАМН совместно с Минздравом России «Концепция профилактики внутрибольничных инфекций» предусматривает выполнение программ организационных и практических мероприятий по предупреждению заболеваемости ВБИ на региональном уровне. Полагают, что ее успешной реализации будет способствовать внедрение в практику достижений современных технологий, методов и средств быстрого и достоверного обнаружения возбудителей ВБИ, дезинфицирующих препаратов нового поколения, а также совершенствование мер по созданию диагностических бактериологических лабораторий, способных проводить мониторинг антибиотикорезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов в унифицированном режиме (Покровский В.И. с соавт., 2003).

В то же время, согласно постановлению Главного государственного санитарного врача Российской Федерации Г.Г.Онищенко от 5.10.2004 «О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями и мерах по их снижению», в России, по-прежнему, сохраняется значительный недоучет случаев ВБИ и выявлены серьезные недостатки в работе ЛПУ в части принимаемых мер по снижению заболеваемости госпитальными инфекциями и их профилактике. Во исполнение Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» в постановлении даны рекомендации по улучшению профилактики госпитальных инфекций.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - изучение локальных особенностей микробного пейзажа в двух многопрофильных стационарах Краснооктябрьского района г. Волгограда и разработка научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в них.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ в ряде отделений муниципальных учреждений здравоохранения (МУЗ) № 5 и № 12.

2. Изучить микробный пейзаж внешней среды стационаров, исследовать видовой состав микроорганизмов в пробах с объектов внешней среды и пробах клинического материала, установить ведущую микрофлору в каждом из обследованных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

3.Определить резистентность доминирующих видов условно-патогенных микроорганизмов в отношении антибиотиков и дезинфицирующих средств.

4. Оценить эффективность использования четвертично-аммониевых соединений (ЧАС) для целей совершенствования профилактических мероприятий в обследованных стационарах.

5. На основе моноклональных антител против антигенов синегнойной палочки из коллекции Волгоградского НИПЧИ приготовить экспериментальные образцы иммуноглобулинов диагностических флуоресцирующих, отобрать наиболее эффективные из них в части обнаружения Pseudomonas aeruginosa в пробах смывов с объектов внешней среды и пробах клинического материала.

6. Провести апробацию метода флуоресцирующих антител (МФА) с экспериментальными образцами иммуноглобулинов диагностических флуоресцирующих моноклональных против антигенов синегнойной палочки и оценить его эффективность как метода экспресс-обнаружения P. aeruginosa при работе с пробами клинического материала и с объектов внешней среды.

Научная новизна.

Впервые проведено изучение видового состава микробного пейзажа госпитальной среды МУЗ № 5 и МУЗ № 12. Определены абсолютные и относительные показатели числа грамположительных и грамотрицательных бактерий, изолируемых из проб с объектов внешней среды, сезонные колебания относительных показателей частоты обнаружения этих микроорганизмов в госпитальной среде вышеназванных ЛПУ.

Получены приоритетные данные о превалировании во внешней среде обследованных стационаров грамотрицательных аэробных микробов из семейства энтеробактерий и группы неферментирующих бактерий. Выявлены доминирующие виды условно-патогенных микроорганизмов, определена их резистентность в отношении широкого спектра антибиотиков и ряда дезинфицирующих средств, в том числе нового поколения.

Осуществлен ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ в МУЗ № 5 и МУЗ № 12 в 2001-2002 г.г. Определены относительные показатели заболеваемости ВБИ и гнойно-септическими инфекциями (ГСИ) в этих ЛПУ, выявлено многообразие незарегистрированных нозологических форм внутрибольничных заболеваний, протекавших спорадически, а также имевшие место предвестники осложнений эпидемической ситуации и факты эпидемиологического неблагополучия в данных стационарах. Проведен сравнительный анализ заболеваемости ВБИ и ГСИ в отделениях хирургического профиля, определены отделения повышенного риска возникновения госпитального инфицирования пациентов в них.

Впервые представлены экспериментальные доказательства эффективности применения МФА с иммуноглобулинами диагностическими флуоресцирующими моноклональными для быстрого и достоверного обнаружения P.aeгuginosa во внешней среде стационаров и пробах клинического материала.

Практическая ценность.

Полученные данные о состоянии внешней среды двух многопрофильных стационаров Краснооктябрьского района и уровне заболеваемости ВБИ и ГСИ в ряде отделений этих стационаров позволят приступить к успешной реализации положений, регламентируемых «Концепцией профилактики ВБИ», определить тактику проведения наиболее эффективных противоэпидемических мероприятий в них.

Данные об особенностях микробного пейзажа обследованных стационаров, резистентности доминирующих видов условно-патогенных микроорганизмов в отношении антибиотиков и дезинфицирующих средств значимы для принятия рациональных управленческих решений в части усиления материальной базы клинических лабораторий с целью обеспечения современного уровня мо-ниторирования госпитальной среды стационаров и изучения антибиотикорези-стентности клинических изолятов, проведения обоснованной политики закупок и назначения антибактериальных химиотерапевтических препаратов, а также использования наиболее эффективных дезинфицирующих средств нового поколения.

Результаты выполненных исследований использованы при подготовке постановления Главного государственного санитарного врача по Волгоградской области А.Н.Жукова № 25 от 28.12.2004 «О состоянии заболеваемости внутри-больничными инфекционными болезнями и мерах по их снижению».

Особенности проведения анализа, ттактика отбора и подготовки проб к иммунолюминесцентному выявлению этого проблемного микроорганизма, критерии оценки получаемых результатов обобщены в утвержденных директором Волгоградского НИПЧИ «Методических рекомендациях по применению метода флуоресцирующих антител для экспресс-обнаружения синегнойной палочки в пробах из объектов внешней среды стационаров», предназначенных для сотрудников Центров Госсанэпиднадзора и практических бактериологических лабораторий, занимающихся вопросами эпиднадзора за возбудителями госпитальных инфекций. Метод внедрен в практическую работу отделений хирургического профиля МУЗ № 12 г. Волгограда (акт внедрения, утвержденный главным врачом МУЗ № 12 от 28 декабря 2004 г.).

Практически значимые результаты работы включены в лекции для слушателей курсов повышения квалификации врачей-бактериологов по клинической микробиологии (бактериологии), проводимых на базе Волгоградского НИПЧИ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ретроспективный анализ заболеваемости госпитальными инфекциями в обследованных стационарах Краснооктябрьского района г. Волгограда выявил имевшие место в 2001-2002 г.г. спорадические случаи ВБИ, а также отличия показателей заболеваемости этими инфекциями в отделениях различного профиля.

2. Преобладание во внешней среде обследованных стационаров условно-патогенных грамотрицательных бактерий, циркуляция значительного числа ан-тибиотикорезистентных штаммов свидетельствуют о потенциальной опасности инфицирования больных возбудителями ВБИ и возможности ухудшения эпидемиологической ситуации в них.

3. Определение антибиотикочувствительности госпитальных штаммов возбудителей ВБИ необходимо для оптимизации схем лечения пациентов и профилактики инфицирования этими микроорганизмами контингента обследованных стационаров.

4. Применение дезинфицирующих средств группы ЧАС позволит повысить эффективность противоэпидемических мероприятий в обследованных ЛПУ.

5. Применение МФА с иммуноглобулинами диагностическими флуоресцирующими моноклональными против антигенов P.aeгuginosa обеспечивает быстрое и достоверное обнаружение синегнойной палочки в пробах с различных объектов внешней среды и клинического материала.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы, были представлены и обсуждены на VI Российском съезде врачей-инфекционистов (29-31.10.2003 г.), Российской научно-практической конференции с международным участием, «Роль клинической микробиологии в профилактике внутрибольничных инфекций» (26-27.10.2004 г.), XIV съезде национальной организации дезинфекционистов (6-8 октября 2004 г.), конференции Волгоградского НИПЧИ (17-18.06.2004 г.).

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 9 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 машинописного текста, проиллюстрирована 16 рисунками и 16 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения и выводов. Список использованных источников литературы включает 151 работу (109 отечественных и 42 зарубежных).

Основное содержание работы

Материалы и методы исследований. Исследования проведены в двух многопрофильных стационарах Краснооктябрьского района г. Волгограда: муниципальном учреждении здравоохранения «Клиническая больница № 5» (МУЗ № 5) на 510 коек и муниципальном учреждении здравоохранения «Клиническая больница № 12» (МУЗ № 12) на 300 коек.

Для выявления незарегистрированных случаев госпитального инфицирования пациентов в этих стационарах в 2001- 2002 г.г. был использован метод

ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости ВБИ и ГСИ. Осуществлена выборка данных из историй болезни пациентов хирургического, урологического и терапевтического отделений МУЗ № 5 и хирургического, урологического, травматологического и терапевтического отделений МУЗ № 12 о развитии признаков внутрибольничного инфицирования в сроки более 48 ч от момента поступления пациента в стационар.

Ретроспективный анализ заболеваемости проведен в соответствии с «Методическими указаниями по эпидемиологическому надзору за внутрибольнич-ными инфекциями» (1989) и методическими рекомендациями «Эпидемиологический надзор за госпитальными гнойно-септическими инфекциями в стационарах хирургического профиля» (1989).

Расчет относительных показателей, характеризующих госпитальное инфицирование пациентов, произведен по формулам заболеваемости ВБИ (Справочник госпитального эпидемиолога, 1999) и ГСИ (Яфаев Р.Х., Зуева Л.П., 1989). Значения возможного варьирования величин относительных показателей частоты явления вычислены по методу И. П. Ашмарина, А.А. Воробьева (1962)

Бактериологическое исследование клинического материала и проб с объектов внешней среды стационаров осуществлен в соответствии с приказом Минздрава №535 от 22.04.1985 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений», «Методическими рекомендациями по определению грамотрицательных потенциально патогенных возбудителей внутрибольничных инфекций» (1986) и «Методическими рекомендациями по бактериологической диагностике синегнойной инфекции» (1984).

Чувствительность выделенных и идентифицированных штаммов микроорганизмов в отношении химиотерапевтических препаратов, применявшиеся для лечения больных МУЗ № 5 и муз № 12 в 2001-2002 г.г., определяли диско-диффузионным методом в соответствии с «Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом их диффузии в агар с использованием дисков» (1983) и методическим письмом «Определение антибиотикочувствительности микрофлоры диско-диффузионным методом» (1986). Использовали препараты пенициллинового ряда (ампициллин, карбенициллин), тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин), макролиды (эритромицин, ванкомицин), цефалоспорины (цефазолин, цефотаксим, цефта-зидим), аминогликозиды (амикацин, гентамицин, канамицин, неомицин, тобра-мицин), фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, таривид), карбапенемы (имипенем), а также полимиксин, рифампицин, левомицетин, линкомицин, производное нитрофурана (фурадонин).

Для определения антимикробной активности дезинфицирующих средств в отношении ряда изолированных штаммов микроорганизмов применяли 10 препаратов, относящихся к 3 различным классам соединений: 1) хлорсодержащие соединения: жавелион, сульфохлорантин, аналит; 2) класс окислителей - ПФК-1; 3) четвертично-аммониевые соединения: Вегасепт-форте, Лизоформин 3000,

Бромосепт 50, Новодез форте, Дезэфект. Определение чувствительности микроорганизмов в отношении этих препаратов проводили диско-диффузионным методом. Учет величины зоны задержки роста бактерий вокруг диска (в мм) производили в соответствии с «Методами испытаний дезинфекционных средств для оценки их безопасности и эффективности» (1998).

Для экспресс-обнаружения P. aeruginosa в различных пробах использовали МФА с экспериментальными образцами иммуноглобулинов диагностических флуоресцирующих синегнойных моноклональных. Препараты готовили на основе 5 типов моноклональных антител (МКА) к антигенам P. aeruginosa, продуцируемых мышиными гибридомами из коллекции перевиваемых клеточных культур лаборатории иммунодиагностики и биотехнологии Волгоградского

нипчи.

Накопление МКА для изготовления экспериментальных образцов препаратов проводили in vivo согласно разделу 1.9 "Методических рекомендаций по получению гибридом-продуцентов моноклональных антител к липополисахариду и экзотоксину А синегнойной палочки" (2002).

МКА метили флуоресцеинизотиоцианатом (ФИТЦ) по методу Marshall J.D. et al. (1958) в модификации (Храпова Н.П. с соавт, 2000).

Свойства меченных флуорохромом иммуноглобулинов оценивали общепринятым способом (Левина Е.Н., 1977) с использованием фиксированных мазков-препаратов клеток типовых штаммов синегнойной палочки, других видов близкородственных и гетерологичных микроорганизмов, приготовленных из взвесей бактерий с концентрацией 5- 108-1 - 109м.к./мл.

Для проведения этапов экспресс-обнаружения синегнойной палочки из материала исследуемых проб готовили мазки-препараты для МФА. После окрашивания мазков моноклональными препаратами с обязательным гашением неспецифической флуоресценции производили их просмотр с помощью люминесцентного микроскопа МИКМЕД-2 («ЛОМО», Россия)

Учет результатов осуществляли визуально по 4-крестовой системе регистрации интенсивности свечения микробных клеток. Обнаружение единичных м.к. (не менее 10) в 25 полях зрения, обладающих специфическим свечением на 3+4+, являлось основанием для выдачи ориентировочного положительного ответа.

Для оценки результатов, полученных при выполнении работы, использовали методы вариационной статистики (Ашмирин И.П., Воробьев А.А., 1962), а также компьютерную программу « STATISTICA 6.0».

Основные результаты исследования и их обсуждение

Уровень заболеваемости ВБИ в двух многопрофильных стационарах одного из промышленных районов г. Волгограда (МУЗ № 5 и МУЗ № 12) оценить объективно до начала исследования не представлялось возможным. Официальная статистика о заболеваемости ВБИ в стационарах отсутствовала. За последние три года вспышек ВБИ в МУЗ № 5 и № 12 не зарегистрировано. Отмечены лишь спорадические случаи заболеваний ВБИ в них.

Таблица 1. Ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ и ГСИ в МУЗ № 5 и № 12 в 2001 -2002 гг.

ЛПУ Отделение стационара Число пациентов за год Число больных с признаками ВБИ Относительные показатели заболеваемости (Р±1„)%

госпиталю. опе-рир ВБИ ГСИ

МУЗ № 5 Хирургическое 2001 1482 815 184 12,41±1,71 22,57±2,83

2002 1456 829 264 18,13±2,01 31,84±3,23

Урологическое 2001 1449 542 421 29,05±2,36 77,67±3,65

2002 1497 479 178 11,89±1,67 31,1б±4,23

Терапевтическое 2001 1746 - 255 14,60±1,69 -

2002 1915 - 247 12,89±1,53 -

МУЗ №12 Хирургическое 2001 1482 803 252 17,01±1,95 31,38±3,27

2002 1461 849 267 18,27±2,02 31,44±3,18

Урологическое 2001 1205 407 297 24,64±2,48 72,97±4,40

2002 1174 336 289 24,61±2,51 86,01±3,78

Травматология 2001 1843 791 473 25,66±2,03 59,79±3,49

2002 1802 810 418 23,19±1,98 51,60±3,51

Терапевтическое 2001 1345 - 201 14,94±1,94 -

2002 1394 - 429 30,77±2,47 -

Примечание: Р- процент, 1и - доверительный интервал для 95 % "■" - группа больных отсутствует

В результате проведения ретроспективного анализа заболеваемости ВБИ установлено, что во всех отделениях имели место случаи госпитального инфицирования пациентов. Частота возникновения ВБИ колебалась в диапазоне значений относительных показателей от 12,4 % до 29,0 % в 2001 г. и от 11,9 % до 30,7 % в 2002 г.

В терапевтическом и хирургическом отделениях МУЗ № 5 в 2001 и 2002 г.г. относительные показатели заболеваемости ВБИ не превышали усредненных значений по РФ. Последние, по данным Федерального центра ГСЭН, в 2001 г. в стационарах хирургического профиля страны достигли 26,4 %, во всех прочих отделениях - 15,6 % (Коршунова, 2002). В терапевтическом отделении МУЗ № 5 существенных отличий в частоте возникновения ВБИ в 2001 и 2002 г.г. не выявлено. В хирургическом отделении частота возникновения госпитального инфицирования пациентов в 2002 г. увеличилась в 1,5 раза. Достоверно повысилась и частота возникновения гнойно-септических осложнений у оперированных больных: показатель (Р±195) для ГСИ в 2001 г. был равен 22,57+2,83 %, а в 2002 г. -31,84±3,23%(р<0,05).

Анализ структуры ГСИ в хирургическом отделении МУЗ № 5 показал, что в 2001 г. процент осложнений в виде 1) поверхностных хирургических раневых инфекций с вовлечением в патологический процесс кожи и подкожной клетчатки, 2) глубоких хирургических инфекций с поражением мышц и фасций и 3) хи-

рургических раневых инфекций органов (полостей) был равен 54,5 %, 29,7 % и 15,8 %, а в 2002 г. - 30,4 %, 24,7 % и 40,0 % соответственно.

Из всех обследованных в МУЗ № 5 отделений наиболее тревожная ситуация с ВБИ была в урологическом отделении. В 2001 г. частота возникновения ВБИ в этом отделении превышала усредненный показатель для хирургических отделений: (РЙ95) для ВБИ был равен 29,05+2,36 %. Относительный показатель ГСИ составил 77,67±3,65 %, что в соответствии с данными В.Г.Акимкина (2003), является свидетельством предпосылок для осложнения эпидемиологической ситуация. После проведения в этом отделении корректных санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий частота возникновения ВБИ и ГСИ в 2002 г. достоверно снизились, в 2 и более раз. Полученные результаты подтвердили принадлежность урологических отделений к местам повышенного риска инфицирования возбудителями ВБИ (Зуева Л.П., 2000; Shimuгa S. et 1992; Wu J.etal., 1996).

В МУЗ № 12 в 2001-2002 г.г. также имели место спорадические случаи госпитальных инфекций. Частота возникновения случаев ВБИ в терапевтическом отделении в 2001 г. не превышала пороговых значений. Однако в 2002 г. относительный показатель заболеваемости ВБИ в этом отделении вырос более, чем в 2 раза (р<0,05), что было связано с заносом и последующим распространением среди пациентов и персонала острых респираторных вирусных инфекций. Относительный показатель заболеваемости ВБИ в 2002 г. превысил сред-

нестатистические значения для терапевтических отделений и был равен 30,77+2,47 %, что свидетельствует о эпидемически опасной ситуации, возникшей в отделении в 2002 г.

При сравнении уровней заболеваемости ВБИ и ГСИ в отделениях хирургического профиля МУЗ № 12 (хирургия, урология и травматология) установлено, что частота возникновения ВБИ была наименьшей в хирургическом отделении, наибольшей - в урологическом отделении. Промежуточное положение по этому показателю занимало травматологическое отделение.

Наиболее спокойной эпидемиологическая ситуация была в хирургическом отделении как в 2001 г., так и в 2002 г.: относительные показатели заболеваемости ВБИ не превышали значений усредненного показателя по РФ. Частота возникновения ГСИ в нем также не превышала пороговых значений. При сравнении относительных показателей заболеваемости ВБИ и ГСИ по годам в хирургических отделениях МУЗ № 5 и МУЗ № 12 установлено, что в 2001 г. они были сопоставимы по значениям и не имели существенных отличий.

В травматологическом отделении МУЗ № 12 в 2001-2002 г.г. относительные показатели заболеваемости ВБИ (Г+Хи) были равны 25,66+2,03 % и 23,1911,98 % (отличия по годам не достоверны), а относительные показатели заболеваемости ГСИ - 59,79±3,49 % и 51,60±3,51 % (р< 0,05). На момент проведенного обследования травматологическое отделение являлось местом большего риска возникновения госпитальной инфекции по сравнению с хирургическим отделением.

В урологическом отделении показатели заболеваемости ВБИ в 2001-2002 г.г. не имели существенных отличий и были равны 24,64±2,48 % и 24,61±2,51 % соответственно. При этом относительный показатель заболеваемости ГСИ в 2001 г. приближался к пороговым значениям (72,97±4,40 %), являясь предвестником последующего увеличения числа лиц с признаками госпитального инфицирования. В 2002 г. показатель заболеваемости ГСИ в урологическом отделении МУЗ № 12 превысил пороговые нормы (86,0113,78 %), в отделении возникли предпосылки для возникновения эпидемической ситуации, обусловленной ВБИ.

Отсутствие официального учета и регистрации случаев внутриболь-ничного инфицирования пациентов в этих ЛПУ создает постоянную угрозу распространения инфекций. Отсутствие в обследованных многопрофильных стационарах штатных госпитальных эпидемиологов негативно сказывается на проведении в них предэпидемической и доэпидемической диагностики ВБИ, на качестве санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов. Установлено также, что информационный компонент системы эпидемиологического надзора за ВБИ в этих стационарах работает слабо: взаимодействие между лечащими врачами, эпидемиологами и микробиологами, практически, отсутствует. Для обеспечения эффективного эпиднадзора, выявления предпосылок и предвестников эпидемиологического неблагополучия и своевременного проведения целенаправленных профилактических мероприятий в этих ЛПУ необходим постоянно работающий госпитальный эпидемиолог, который сможет своевременно проводить активное раннее выявление источников инфекции и решать проблему полной и объективной регистрации госпитальных инфекций.

Важной составной частью эпидемиологического надзора за ВБИ является мониторинг обсемененности внешней среды стационаров условно-патогенными микроорганизмами (Меньшиков Д.Д., Астафьева Р.Ф., 1999; Бондаренко Б.М., Боев Б.В., 1999; Соколовский В.Т. с соавт., 1999).

При изучении микрофлоры госпитальной среды бактериологическому исследованию были подвергнуты 5540 проб, отобранных в хирургическом, терапевтическом, урологическом отделениях и палатах интенсивной терапии МУЗ № 5, родовспомогательном отделении МУЗ № 5, хирургическом, терапевтическом, урологическом, травматологическом отделениях МУЗ № 12. Из проб с объектов внешней среды МУЗ № 5 (основной корпус), родовспомогательного отделения МУЗ № 5 и МУЗ № 12 были выделены 987, 482 и 794 штаммов бактерий соответственно.

Установлено, что микрофлора внешней среды обследованных стационаров имела существенные отличия качественных и количественных показателей. Наиболее насыщенной бактериальной микрофлорой с ежемесячным превалированием грамотрицательных бактерий была внешняя среда основного корпуса МУЗ № 5, в меньшей степени, но с аналогичным профилем составляющих -внешняя среда МУЗ № 12. Санитарное состояние родовспомогательного отделения МУЗ № 5 по сравнению с отделениями основного корпуса этого стационара

РИС 1 Абсолютные а™ среднем—™ количества штаммов мшфоорг^мов, шолкроанкь,* яз

ГЙГк'^ыГдно отличалось низкими среднемесячными показателями ч» незначительным превалированием последних (16,83±9,59 и 23,3^/р/

СТВ6Н Среднемесячные показатели суммарного числа бактерий (М±1„), изолированных ю внешней среды МУЗ » 5 (основной

ш <; н МУЗ № 12, были равны 82,25±Ш,ЗУ, 4и,101и,*и,

™числа'¡¡^^шшоикотсс МУЗ № 5 и родовспомогательном отде-™ выявил достоверные отличия сравниваемых величин (р<

0П51 т^о ес^ь на момент промдения исследования санитарное состояние этих дв^ подрмделенй,расположенных в отдельных корпусах, Достоверно о= Е В основном за счет преобладания грамотрицательных бактерии в составе

МИКР°Й^нНотаГс!т^ УРОв®ь обсемененности внешней среды

числа изолируемых культур

грамположительных бактерий в этих стационарах не

Превалирование грамотрицательнои микрофлорывовнешнйертд было характерно для всех обследованных подразделении МУЗ № 5 и МУЗ Я и.

Р О^носГельные показатели (ВД5) числа ложительных и грамотрицательных бактерий за год для МУЗ № 5 (основной

отделения - 41,91±6,94 % и 58,09±6,05 %, для МУЗ № 12 - 30,98±5,89 /о и % соответственно. Достоверных отличий в частоте выделен»« из ШЗ № 5 (основной корпус) и МУЗ № 12 ^положительных и

грамотрицательных бактерий не выявлено.

Изучены сезонные колебания относительных показателей частоты выделения грамположительных и грамотрицательных бактерий из проб с объектов внешней среды. Установлено, что частота выделения грамотрицательных бактерий в основном корпусе МУЗ № 5 и в МУЗ № 12 во все сезоны года и в целом за год была достоверно выше, чем в родовспомогательном отделении МУЗ № 5 (для вероятности 95 %). В последнем из названных в летне-осенний период достоверно превалировали грамотрицательные бактерии (р<0,05). Зимой и весной показатели частоты выделения грамположительных и грамотрицательных бактерий в родовспомогательном отделении не имели существенных отличий (р>0,05).

Общей закономерностью являлось осеннее повышение относительных показателей числа штаммов грамотрицательных микроорганизмов, изолируемых из проб с объектов внешней среды МУЗ № 5, родовспомогательного отделения и МУЗ № 12: 90,6±3,48 %, 78,3+11,21 % и 77,5918,66 % соответственно. При этом относительные показатели частоты выделения грамотрицательных микроорганизмов в этих подразделениях в целом за год были равны 73,33+3,28 %, 58,0916,05 % и 69,0213,95 % соответственно.

Одной из наиболее важных характеристик микробного пейзажа стационаров являлись данные о видовом составе микроорганизмов. В госпитальной среде МУЗ № 5 и МУЗ № 12 присутствовали бактерии 18 родов и видов, в родовспомогательном отделении МУЗ № 5 выявлены бактерии 15 видов.

Рис. 2 Спектр микрофлоры внешней среды стационаре (относительные показатели, %)

Грамположительные бактерии были представлены, в основном, стафилококками и в значительно меньшей степени другими видами, в том числе споро-образующих микроорганизмов. Из проб с объектов внешней среды МУЗ № 5 были изолированы S. aureus (12,4 %), S. epidermidis (11,4 %), S. saprophyticus (1,4 %), родовспомогательного отделения в составе МУЗ № 5 - S. aureus (24,5 %), S. epidermidis (13,5 %), S. saprophyticus (3,1 %), МУЗ № 12.- S. aureus (17,9 %), S. epidermidis (9,4 %), S. saprophyticus (1,1 %).

В спектре грамотрицательных микроорганизмов в МУЗ № 5 лидирующие позиции занимали E.coli (22,3 %), Proteus spp. (17,8 %), Enterobacter spp. (12,8 %), К. pneumoniae (9,4 %), P. aeruginosa (5,1 %), в родовспомогательном отделении МУЗ № 5 - E.coli (28,6 %), Enterobacter spp. (11,8 %), Proteus spp. (7,5 %), K. pneumoniae (4,1 %), P. aeruginosa (2,3 %), в МУЗ № 12 - E.coli (24,5 %), Proteus spp. (13,9 %), Enterobacter spp. (12,8 %), K. pneumoniae (9,2 %), Citrobacter spp. (3,3%), P. aeruginosa (1,3%).

В пробах смывов с рук и носоглотки медицинского персонала ЛПУ (111 обследованных: 29,24 и 58 сотрудников МУЗ № 5, родовспомогательного отделения МУЗ № 5 и МУЗ № 12 соответственно) обнаружены S.aureus (18 штаммов, 12 из которых изолированы из смывов с носоглоткии, 6 - из смывов с рук), S.epidermidis (86 штаммов, из которых 59 изолированы из смывов с носоглоткии, 27 - из смывов с рук), P.aeruginosa (2 штамма), E.coli (2 штамма), Enterobacter spp (2 штамма). Всего выделено 110 штаммов микроорганизмов, из которых 73 штамма изолированы из смывов с носоглотки, 37 - из смывов с рук медицинского персонала. Количество условно-патогенных бактерий на руках 109 медицинских сотрудников различных подразделений стационаров не превышало клинически значимых концентраций (3,2 102 - 2,5 1 04 КОЕ/мл). У двух медицинских сотрудников больницы № 12 (1,8 % от числа обследованных) в смывах с носоглотки выделены S.aureus, S.epidermidis в концентрации более 1 105 КОЕ/ мл.

Из 18 штаммов S.aureus, выделенных из смывов с рук и носоглотки персонала, 6 штаммов были чувствительны в отношении всех использованных в исследовании антибиотиков, остальные 12 штаммов оказались резистентны в отношении ципрофлоксацина, цефтазидима, цефотаксима и фурадонина. Наиболее распространенные в стационарах штаммы S.epidermidis проявлял резистентность в отношении ампициллина, гентамицина, линкомицина, доксициклина, ципроф-локсацина и эритромицина. Все штаммы грамотрицательных бактерий обладали выраженной полирезистентностью к использованным в работе антибиотикам. Самый высокий уровень резистентности выявлен к препаратам, наиболее часто применявшимся в практике стационара: ампициллину, карбенициллину, левоми-цетину, тетрациклину, цефазолину. Выявление подобных штаммов на коже рук и слизистой носоглотки персонала являлось тревожным фактом, свидетельствовавшем о повышении потенциальной опасности инфицирования пациентов.

В целом, в спектре идентифицированных микроорганизмов, изолированных из проб смывов с объектов внешней среды, смывов с рук и носоглотки медицинского и обслуживающего персонала, присутствовали, практически, все виды условно-патогенных бактерий - наиболее вероятных возбудителей ВБИ. Установлено, что во внешней среде обследованных стационаров ведущая микрофлора была представлена кишечной палочкой, энтеробактером, протеем, клеб-сиеллой, синегнойной палочкой, стафилококками, то есть теми микроорганизмами, которые чаще других видов бактерий являются причиной госпитального инфицирования пациентов (Меньшиков Д.Д. с соавт., 2000,2003, Мефодьев В.В. с соавт. ,2002).

Подтверждением эпидемиологического неблагополучия в обследованных стационарах служило присутствие во внешней среде этих ЛПУ полианти-биотикорезистентных штаммов доминирующих видов бактерий. Исследование чувствительности микроорганизмов, выделенных из проб с объектов внешней среды и клинического материала, в отношении всего спектра антибиотиков, применявшихся в стационарах, свидетельствовало о широком диапазоне колебаний этого показателя.

Штаммы микроорганизмов, выделенных из клинического материала в 2001-2002 г.г. (E.coli - 82 шт., Enterobacter spp. - 85 шт., Proteus spp. - 78 шт., Klebsiella spp. - 72 шт., S. aureus - 78 шт., P.aeruginosa 79 шт.) проявили различную чувствительность к применявшимся в этих стационарах антибиотикам. Все штаммы, выделенные из проб клинического материала, были резистентны в отношении препаратов пенициллинового ряда, слабочувствительны к тетрациклину и аминогликозидам. Относительные показатели частоты изоляции (%) из проб клинического материала полиантибиотикорезистентных штаммов перечисленных выше микроорганизмов были выше, чем эти же показатели для штаммов, выделенных из проб с объектов внешней среды.

Полученные антибиотикограммы явились основанием для отнесения ряда изолятов из числа доминирующих видов бактерий (E.coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Klebsiella spp, P.aeruginosa, S.aureus) к категории госпитальных штаммов, служивших вероятной причиной ВБИ, выявленных в результате ретроспективного анализа заболеваемости в МУЗ № 5 и МУЗ № 12.

Установлено, что при имевшем место эмпирическом назначении больным антибактериальных средств для лечения послеоперационных и других внутри-больничных инфекционных осложнений только части пациентов была проведена рациональная антибиотикотерапия. Наиболее адекватным спектру чувствительности изолированных из патологического материала возбудителей ВБИ являлось назначение ципрофлоксацина и имипенема. Однако, как показал ретроспективном анализе историй болезни пациентов, для антибиотикотерапии внутрибольничных осложнений чаще всего назначали гентамицин, пенициллин, цефазолин, цефатаксим, ципрофлоксацин (МУЗ № 5) и гентамицин, цефатаксим, ципрофлоксацин и рифампицин (МУЗ № 12).

Изучена чувствительность микроорганизмов, изолированных из проб клинического материала (37 изолятов) и проб смывов с объектов внешней среды (92 штамма грамположительных и грамотрицательных бактерий) МУЗ № 5 и МУЗ № 12 в отношении 10 препаратов дезинфицирующих средств, относящихся к 3 классам соединений. Установлено, что хлорсодержащие препараты (сульфохло-рантин, деохлор, аналит) проявляли слабую активность в отношении всех видов исследованных микроорганизмов. Наиболее эффективным среди препаратов этого класса был признан препарат «Жавелион», проявивший умеренную активность в отношении грамположительной и грамотрицательной микрофлоры.

При оценке чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к действию ряда четвертично-аммониевых соединений, установлено, что выделенные в ЛПУ штаммы грамотрицательных микроорганизмов проявляли ус-

тойчивость к некоторым их них, Так, средства «Вегасепт», «Новодез» и «Дезэ-фект» были неактивны, «Бромосепт 50» - умеренно активным. Высокой эффективностью обладал «Лизоформин-3000».

В то же время, в отношении выделенных в ЛПУ грамположительных микроорганизмов препараты «Новодез» и «Бромосепт 50» проявляли высокую активность, средства «Дезэфект» и «Вегасепт» - умеренную активность, а «Ли-зоформин-3000» оказался средством малоэффективным.

Средство ПФК-1, представляющее класс окислителей, было неактивно в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий.

Рис. 3. Чувствительность грамположительных и грамотрицательных бактерий, изолированных из проб с объектов внешней среды (А) и клинического материала (Б), в отношении различных дезинфицирующих средств (зоны задержки роста, мм)

Выявленное разнообразие спектра активности дезинфицирующих средств в отношении микрофлоры обследованных стационаров свидетельствовало о том, что применение в них только традиционных хлорсодержащих препаратов не отвечает требованиям надежной санитарной обработки внешней среды и поддержанию в них стабильной внеэпидемической ситуации. Более широкое применение современных препаратов группы ЧАС является перспективным с точки зрения улучшения санитарного состояния этих ЛПУ.

Проведены исследования по получению экспериментальных образцов препаратов иммуноглобулинов флуоресцирующих моноклональных против антигенов си-негнойной палочки на основе 5 различных вариантов моноклональных антител для МФА, определены те из них (МКА 5D10/E5 и 4G5/E9), которые наиболее активно взаимодействовали с P. aeruginosa, но не с другими видами псевдомонад и были пригодны для изготовления высокоактивных и специфичных препаратов.

Последующая апробация МФА с применением моноклональных препаратов в качестве метода экспресс-анализа проб клинического материала и проб с объектов внешней среды стационаров МУЗ № 5 и МУЗ № 12 выявила его высокую эффективность при получения ориентировочного ответа о наличии или отсутствии в исследуемых пробах P. aeruginosa в течение 2-6 часов от момента начала исследования. Не заменяя бактериологический контроль обсемененности внешней среды стационаров, МФА может оказаться полезным при одномоментном исследовании большого числа проб в случаях осложнений эпидситуации в конкретном стационаре.

Так, при использовании МФА с иммуноглобулинами флуоресцирующими моноклональными для экспресс-обнаружения синегнойной палочки во внешней среде ряда подразделений МУЗ № 5 и МУЗ № 12 (160 проб) число положительных находок при исследовании смывов с предметов обихода варьировало от 15,95 % до 32,97 %, смывов с аппаратуры и инструментария - от 20 % до 43,75 %, смывов с рук обслуживающего персонала - от 11,11 % до 40,0 %.

Определена результативность выявления P. aeruginosa в пробах с тех объектов, которые чаще всего являются источниками контаминации рук медицинского персонала в процедурных кабинетах урологических стационаров (табл.2).

Таблица 2. Обнаружение P. aeruginosa в пробах материала, отобранного в процедурном кабинете урологического отделения МУЗ № 5

Объект исследования

Количество

проб МФА бактериологический

Растворы антисептиков:* Невскрытые флаконы Вскрытые флаконы 20 9 0/20 1/9 н/в н/в

Промывные воды из моче- 40 17/40 21/40

вого пузыря*

Смывы с цистоскопа после 25 7/25 9/25

проводимых манипуляций

Смывы с цистоскопов по- 5 0/5 0/5

сле их стерилизации

Смывы с использованных 30 17/30 19/30

катетеров

Смывы с рук персонала 7 2/7 3/7

после проведения манипуляций

Примечание: * - предварительное концентрирование; н/в - не выполняли

Методы исследования

Изучена возможность применения предлагаемого способа для исследования проб мочи больных (2 группы по 30 пациентов), поступавших на стационарное лечение в урологическое отделение МУЗ № 5 с диагнозами острый или хронический пиелонефрит, а также дана оценка эффективности его использования в сравнении с бактериологическим методом. Установлено, что выявляемость искомого патогена в МФА составила 71,4 % и 75 % проб от числа бактериологически подтвержденных случаев присутствия этого микроорганизма в мочевыводя-щих путях больных с вышеназванными диагнозами соответственно. При этом результаты МФА были получены со значительным опережением времени, чем результаты бактериологического анализа.

Учитывая высокую специфичность МФА при условии применения моно-клональных флуоресцирующих антител 5D10/E5 и 4G5/E9, его простоту, достоверность получаемых результатов, можно говорить о том, что в ряде случаев лечащий врач будет иметь возможность более оперативно принимать решение в вопросе выбора адекватных лечебных препаратов, что обеспечит более быструю эрадикацию P. aeruginosa из организма больного.

Получены приоритетные данные о высокой эффективности применения МФА на этапе экспресс-обнаружения синегнойной палочки в пробах клинического материала и смывах с объектов внешней среды стационаров, при идентификации культур, изолированных в условиях стационара, при проведении целенаправленного поиска P. aeruginosa в пробах с наиболее эпидемически значимых объектов внешней среды стационаров. Доказательства эффективности использования МФА с моноклональными диагностическими средствами для выявления P.aeruginosa позволили рекомендовать его в качестве дополнительного метода экспресс-обнаружения синегнойной палочки во внешней среде стационаров и пробах клинического материала.

Разработаны "Методические рекомендации по применению метода флуоресцирующих антител для экспресс-обнаружения синегнойной палочки в пробах из объектов внешней среды стационаров ", предназначенные для сотрудников центров Госсанэпиднадзора и клинических лабораторий.

Выводы

1. Ретроспективным эпидемиологическим анализом установлено, что в муниципальных учреждениях здравоохранения № 5 и № 12 в 2001-2002 гг. имели место многочисленные случаи спорадических заболеваний ВБИ. Местами наибольшего риска инфицирования пациентов возбудителями этих инфекций являлись отделения хирургического профиля. Предвестники осложнения эпидемической ситуации выявлены в урологических отделениях обследованных стационаров в 2001 г. (МУЗ № 5, МУЗ № 12) и 2002 г. (МУЗ № 12), в которых частота гнойно-септических инфекций достигала 72,97 - 86,01 %, а также в терапевтическом отделении МУЗ № 12 в 2002 г.

2. Во внешней среде обследованных стационаров присутствуют все основные виды условно-патогенных микробов - потенциальных возбудителей внутри-

больничных инфекций. Частота выделения грамположительных и грамотри-цательных бактерий из проб смывов с объектов внешней среды в МУЗ № 5 составила 26,67±5,44 % и 73,33±3,28 %, в МУЗ № 12 - 30,98±5,89 % и 69,02+3,95 % соответственно. Превалирование грамотрицательных бактерий во внешней среде стационаров зарегистрировано во все сезоны года, с наибольшим подъемом кривой частоты выделения культур осенью.

3. В спектре грамотрицательной микрофлоры внешней среды МУЗ № 5 и МУЗ № 12 доминировали кишечная палочка, протей, энтеробактер, клебсиелла и синегнойная палочка. Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, стафилококками.

4. Подтверждением эпидемиологического неблагополучия в обследованных стационарах является присутствие во внешней среде обследованных ЛПУ по-лиантибиотикорезистентных штаммов доминирующих видов бактерий и выделение из проб клинического материала микроорганизмов с полирезистентностью в отношении большинства антибактериальных препаратов, применявшихся для лечения больных.

5. Резистентность грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, изолированных из проб клинического материала и проб смывов с объектов внешней среды обследованных стационаров, в отношении дезинфицирующих средств колеблется в широком диапазоне значений. Применяемые в этих стационарах хлорсодержащие препараты, за исключением средства «Жавели-он», малоэффективны в отношении изолированных штаммов грамположи-тельных и грамотрицательных микроорганизмов. Наиболее эффективными дезинфицирующими препаратами являются четвертично-аммониевые соединения: в отношении грамположительной микрофлоры - средства «Новодез» и «Бромсепт 50», грамотрицательной микрофлоры - «Лизоформин 3000».

6. Высокоэффективным способом экспресс-обнаружения синегнойной палочки в различных объектах исследования является МФА с иммуноглобулинами диагностическими флуоресцирующими моноклональными, позволяющим получить предварительный ответ в течение 2-4 ч от момента начала исследования. Включение этого метода в схему эпидемиологического надзора за синег-нойной инфекцией в качестве дополнительного теста мониторинга Р. aeruginosa повышает эффективность борьбы с синегнойной инфекцией в условиях стационаров.

7. Наиболее эффективным сырьем для изготовления иммуноглобулинов диагностических флуоресцирующих, обеспечивающих обнаружение синегнойной палочки, но не взаимодействующих с другими видами псевдомонад, являются моноклональные антитела 5D10/E5 и 4G5/E9 из коллекции Волгоградского НИПЧИ.

мов, более оперативно внедрять в практику профилактических мероприятий дезинфицирующие средства нового поколения из группы четвертично-аммониевых соединений, использовать дополнительные методы эффективного экспресс-обнаружения проблемных микроорганизмов в различных пробах клинического материала и пробах с объектов внешней среды.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. 1.Крючкова Т. П., Савченко С. Т., Гавенский С. Д., Сухов В. В., Ломтатидзе М. В., Лобанов А. Н., Свистунов В. М., Погасий Н. И., Британова А. Л., Хра-пова Н. П. Микробный пейзаж объектов внешней среды некоторых лечебных учреждений Волгограда // Карантинные и зоонозные инфекции в Казахстане. - Алматы. - 2002. - Вып.6. - С. 109 -111.

2. Крючкова Т. П., Храпова Н. П., Ломтатидзе М. В. Савченко С. Т., Гавенский С. Д., Сухов В. В. Методические рекомендации по применению метода флуоресцирующих антител для экспресс-обнаружения синегнойной палочки в пробах из объектов внешней среды стационаров // Реф. сб. «Методические документы и отчеты по санитарно-эпидемиологической охране территории Российской Федерации». - Саратов, 2003. - С.25.

3. 3.Храпова Н. П., Савченко С. Т., Крючкова Т. П., Сухов В. В., Гавенский С. Д., Андрус В. Н., Ломтатидзе М. В. Роль грамотрицательной микрофлоры в возникновении внутрибольничных инфекций в учреждениях здравоохранения Волгограда и оценка эффективности применения современных дезинфицирующих средств в условиях стационаров // Реф. сб. «Методические документы и отчеты по санитарно-эпидемиологической охране территории Российской Федерации». - Саратов, 2003. - С.56-57.

4. 4.Ломтатидзе М. В., Храпова Н. П., Ломова Л. В., Самыгин В. М., Жога Л. К., Крючкова Т. П., Ободова М. А. Получение гибридом-продуцентов моно-клональных антител к липополисахариду и экзотоксину А синегнойной палочки (Методические рекомендации) // Реф. сб. «Методические документы и отчеты по санитарно-эпидемиологической охране территории Российской Федерации». - Саратов, 2003. - С.25-26.

5. Ломтатидзе М. В., Храпова Н. П., Тихонов Н. Г., Самыгин В. М., Ломова Л.

B., Жога Л. К., Ротов К. А., Савченко С. Т., Снатенков Е. А., Ободова М. А., Крючкова Т. П. Получение моноклональных антител к липополисахариду и экзотоксину А синегнойной палочки // Реф. сб. «Методические документы и отчеты по санитарно-эпидемиологической охране территории Российской Федерации». - Саратов, 2003. - С.55.

6. Храпова Н. П., Ломтатидзе М. В., Крючкова Т. П., Савченко СТ., Гавенский

C. Д., Сухов В. В. Применение МФА для экспресс-обнаружения синегнойной палочки в пробах из объектов внешней среды стационаров // Сб. матер. VI Рос. съезда врачей-инфекционистов (29-31 октября 2003 года). - С-П., 2003. -С. 419-420.

7. Ломтатидзе М. В., Храпова Н. П., Крючкова Т. П., Савченко С. Т., Гавенский С. Д., Сухов В. В., Свиридов В. В. Экспресс-выявление Pseudomonas aeruginosa при помощи меченных ФИТЦ моноклональных антител // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2004. - № 2 (15). - С. 42-45.

8. Ломтатидзе М. В., Храпова Н. П., Свиридов В. В., Крючкова Т. П. Получение моноклональных антител против антигенов синегнойной палочки и перспективы их использования в диагностических целях // Проблемы особо опасных инфекций. - Саратов, 2004. - Вып. 1 (87). - С.58-60.

9. Храпова Н. П., Алексеев В. В., Крючкова Т. П. Экспресс-обнаружение синег-нойной палочки в пробах клинического материала // Тез. докл. Рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием: Роль клинической микробиологии в профилактике внутрибольничных инфекций. - М., 2004. - С.88

Подписано в печать 14.01.2005 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 32.

Издательство Волгоградского государственного университета. 400062, Волгоград, просп. Университетский, 100.

пч

I í ? !

-1 / гш5 ' '

1483

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Крючкова, Татьяна Петровна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Внутрибольничные инфекции и меры их профилактики.

1.2. Роль условно-патогенных бактерий в возникновении госпитальных инфекций.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ в обследованных стационарах.

2.2. Микробиологический мониторинг.

2.2.1. Объекты исследования.

2.2.2. Методы отбора проб.

2.2.3. Бактериологический метод исследования.

2.2.4. Определение спектра антибиотикочувствительности выделенных изолятов.

2.2.5. Определение чувствительности микроорганизмов в отношении дезинфицирующих средств.

2.3. Метод экспресс-обнаружения синегнойной палочки.

2.3.1. Получение иммуноглобулинов диагностических флуоресцирующих моноклональных против антигенов Pseudomo-nas aeruginosa.

2.3.2. Оценка активности полученных препаратов.

2.3.3. Исследование проб смывов с объектов внешней среды и клинического материала.

2.4. Методы статистической обработки результатов опытов.

ГЛАВА 3. Ретроспективный анализ заболеваемости внутрибольничны-инфекциями в муниципальных учреждениях здравоохранения № 5 и № 12.

ГЛАВА 4. Обсемененность внешней среды стационаров условно-патогенными микроорганизмами - потенциальными возбудителями внутрибольничных инфекций.

ГЛАВА 5. Резистентность микроорганизмов, выделенных от больных и из проб с объектов внешней среды обследованных стационаров, в диско-диффузионных тестах с антибиотиками и дезинфицирующими средствами.

ГЛАВА 6. Применение МФА для экспресс-обнаружения синегнойной палочки.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Микробиологический мониторинг и эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями в стационарах Краснооктябрьского района г. Волгограда"

Актуальность проблемы. Внутрибольничные инфекции (ВБИ) остаются одной из наиболее важных проблем практического здравоохранения и приобретают все большую социально-экономическую значимость [15, 27, 34, 52, 53, 56, 60, 96]. Они возникают вследствие реализации механизмов естественной и арти-фициальной передачи инфекции среди пациентов и медперсонала и развиваются в специфических социальных условиях при циркуляции в стационарах госпитальных штаммов и концентрации восприимчивого к инфекциям контингента, в том числе лиц с измененным иммунным статусом [83, 100, 103].

В решении Коллегии Минздрава Российской Федерации от 26.11.2002, отразившем состояние заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями и меры по их предупреждению, было отмечено, что «ситуация в стране остается напряженной», а низкий уровень регистрируемой заболеваемости госпитальными инфекциями объясняется их недоучетом.

Минимальный международный уровень заболеваемости ВБИ составляет 5 %, максимальный - колеблется в широком диапазоне значений [49, 103]. В различных странах мира регистрируют своеобразное наступление микроорганизмов, вызывающих нозокомиальные инфекции [15, 48, 51, 144, 149].

Одной из основных причин, породивших современные госпитальные инфекции, считают начало широкого и не всегда обоснованного применения хи-миотераиевтических препаратов [32, 107, 108]. Установлено, что их нерациональное использование приводит к увеличению частоты появления полиантибио-тикорезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов [21,31,48,112,125,143].

Для подразделений лечебных учреждений характерны локальные особенности микробного пейзажа госпитальной среды и превалирование тех или иных видов микроорганизмов из числа потенциальных возбудителей ВБИ [31, 36, 49, 121, 126, 141]. Определение ведущей микрофлоры в стационарах различного профиля в конкретный период времени является одной из наиболее важных задач надзора за госпитальными инфекциями. Эпидемиологическое маркирование и выявление госпитальных штаммов возбудителей ВБИ проводят согласно результатам определения видовой принадлежности изолируемых микроорганизмов и спектру их антибиотикорезистептности [31,46]. В последние годы отмечены изменения в этиологической структуре ВБИ, связанные с увеличением удельного веса внутриболышчных осложнений, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, принадлежащими к семейству энтеробактерий и к группе нефермен-тирующих бактерий [2, 31, 36, 49, 89].

Разработанная РАМН совместно с Минздравом России «Концепция профилактики внутриболышчных инфекций» предусматривает выполнение программ организационных и практических мероприятий по предупреждению заболеваемости ВБИ на региональном уровне. Полагают, что ее успешной реализации будет способствовать внедрение в практику достижений современных технологий, методов и средств быстрого и достоверного обнаружения возбудителей ВБИ, дезинфицирующих препаратов нового поколения, а также совершенствование мер по созданию диагностических бактериологических лабораторий, способных проводить мониторинг антибиотикорезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов в унифицированном режиме [95].

В то же время, согласно постановлению Главного государственного санитарного врача Российской Федерации Г.Г.Онищенко от 5.10.2004 «О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями и мерах по их снижению», в России, по-прежнему, сохраняется значительный недоучет случаев ВБИ и выявлены серьезные недостатки в работе ЛПУ в части принимаемых мер по снижению заболеваемости госпитальными инфекциями и их профилактике. Во исполнение Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемио-логическом благополучии населения» в постановлении даны рекомендации по улучшению профилактики госпитальных инфекций.

Цель работы. Изучение локальных особенностей микробного пейзажа в двух многопрофильных стационарах Краснооктябрьского района г. Волгограда и разработка научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в них.

Задачи исследования:

3. Определить резистентность доминирующих видов условно-патогенных микроорганизмов в отношении антибиотиков и дезинфицирующих средств.

5. На основе мопоклональных антител против антигенов сипегнойной палочки из коллекции Волгоградского НИПЧИ приготовить экспериментальные образцы иммуноглобулинов диагностических флуоресцирующих, отобрать наиболее эффективные из них в части обнаружения Pseudomonas aeruginosa в пробах смывов с объектов внешней среды и пробах клинического материала.

6. Провести апробацию метода флуоресцирующих антител (МФА) с экспериментальными образцами иммуноглобулинов диагностических флуоресцирующих моноклональных против антигенов синегнойной палочки и оценить его эффективность как метода экспресс-обнаружения P.aeruginosa при работе с пробами клинического материала и с объектов внешней среды.

Научная новизна

Впервые проведено изучение видового состава микробного пейзажа госпитальной среды МУЗ № 5 и МУЗ № 12. Определены абсолютные и относительные показатели числа грамположительных и грамотрицательных бактерий, изолированных из проб с объектов внешней среды, сезонные колебания относительных показателей частоты обнаружения этих микроорганизмов в госпитальной среде вышеназванных ЛПУ.

Осуществлен ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ в МУЗ № 5 и МУЗ № 12 в 2001-2002 г.г. Определены относительные показатели заболеваемости ВБИ и гнойно-септическими инфекциями (ГСИ) в этих ЛПУ, выявлено многообразие незарегистрированных нозологических форм внутриболышчных заболеваний, протекавших спорадически, а также имевшие место предвестники осложнений эпидемической ситуации и факты эпидемиологического неблагополучия в данных стационарах. Проведен сравнительный анализ заболеваемости ВБИ и ГСИ в отделениях хирургического профиля, определены отделения повышенного риска возникновения госпитального инфицирования пациентов в них.

Впервые представлены экспериментальные доказательства эффективности применения МФА с иммуноглобулинами диагностическими флуоресцирующими моноклональными для быстрого и достоверного обнаружения P.aeruginosa во внешней среде стационаров и пробах клинического материала.

Практическая ценность

Данные об особенностях микробного пейзажа обследованных стационаров, резистентности доминирующих видов условно-патогенных микроорганизмов в отношении антибиотиков и дезинфицирующих средств значимы для принятия рациональных управленческих решений в части усиления материальной базы клинических лабораторий с целью обеспечения современного уровня монитори-рования госпитальной среды стационаров и изучения антибиотикорезистентности клинических изолятов, проведения обоснованной политики закупок и назначения антибактериальных химиотерапевтических прапаратов, а также использования наиболее эффективных дезинфицирующих средств нового поколения.

Разработанный способ экспресс-обнаружения синегнойной палочки в различных объектах исследования рекомендован для включения в схему лабораторного анализа при надзоре за синегнойной инфекцией, одной из наиболее значимых госпитальных инфекций, прежде всего для отделений хирургического профиля, ожоговых отделений и отделений интенсивной терапии и реанимации. Особенности проведения анализа, тактика отбора и подготовки проб к иммуно-люминесцентному выявлению этого проблемного микроорганизма, критерии оценки получаемых результатов обобщены в утвержденных директором Волгоградского НИПЧИ «Методических рекомендациях по применению метода флуоресцирующих антител для экспресс-обнаружения синегнойной палочки в пробах из объектов внешней среды стационаров», предназначенных для сотрудников Центров Госсанэпиднадзора и практических бактериологических лабораторий, занимающихся вопросами эпиднадзора за возбудителями госпитальных инфекций. Метод внедрен в практическую работу отделений хирургического профиля МУЗ № 12 г. Волгограда (акт внедрения, утвержденный главным врачом МУЗ № 12 от 28 декабря 2004 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

5. Применение МФА с иммуноглобулинами диагностическими флуоресцирующими моноклональными против антигенов P.aeruginosa обеспечивает быстрое и достоверное обнаружение синегнойной палочки в пробах с различных объектов внешней среды и клинического материала.

Структура диссертации

Заключение Диссертация по теме "Микробиология", Крючкова, Татьяна Петровна

1. ВЫВОДЫ

1. Ретроспективным эпидемиологическим анализом установлено, что в муниципальных учреждениях здравоохранения № 5 и № 12 в 2001-2002 гг. имели место многочисленные случаи спорадических заболеваний ВБИ. Местами наибольшего риска инфицирования пациентов возбудителями этих инфекций являлись отделения хирургического профиля. Предвестники осложнения эпидемической ситуации выявлены в урологических отделениях обследованных стационаров в 2001 г. (МУЗ № 5, МУЗ № 12) и 2002 г. (МУЗ № 12), в которых частота гнойно-септических инфекций достигала 72,97 -86,01 %, а также в терапевтическом отделении МУЗ № 12 в 2002 г.

2. Во внешней среде обследованных стационаров присутствуют все основные виды условно-патогенных микробов - потенциальных возбудителей внутрибольничных инфекций. Частота выделения грамположительпых и грамотрицательных бактерий из проб смывов с объектов внешней среды в МУЗ № 5 составила 26,67+5,44 % и 73,33±3,28 %, в МУЗ № 12 - 30,98±5,89 % и 69,02±3,95 % соответственно. Превалирование грамотрицательных бактерий во внешней среде стационаров зарегистрировано во все сезоны года, с наибольшим подъемом кривой частоты выделения культур осенью.

3. В спектре грамотрицательной микрофлоры внешней среды МУЗ № 5 и МУЗ № 12 доминировали кишечная палочка, протей, энтеробактер, клебси-елла и синегнойная палочка. Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, стафилококками.

4. Подтверждением эпидемиологического неблагополучия в обследованных стационарах является присутствие во внешней среде обследованных ЛПУ полиантибиотикорезистентных штаммов доминирующих видов бактерий и выделение из проб клинического материала микроорганизмов с полирезистентностыо в отношении большинства антибактериальных препаратов, применявшихся для лечения больных.

5. Резистентность грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, изолированных из проб клинического материала и проб смывов с объектов внешней среды обследованных стационаров, в отношении дезинфицирующих средств колеблется в широком диапазоне значений. Применяемые в этих стационарах хлорсодержащие препараты, за исключением средства «Жавелион», малоэффективны в отношении изолированных штаммов грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Наиболее эффективными дезинфицирующими препаратами являются четвертичпо-аммониевые соединения: в отношении грамиоложителыюй микрофлоры — средства «Новодез» и «Бромсепт 50», грамотрицательной микрофлоры -«Лизоформин 3000».

6. Высокоэффективным способом экспресс-обнаружения синегнойной палочки в различных объектах исследования является МФА с иммуноглобулинами диагностическими флуоресцирующими моноклональными, позволяющим получить предварительный ответ в течение 2-4 ч от момента начала исследования. Включение этого метода в схему эпидемиологического надзора за синегнойной инфекцией в качестве дополнительного теста мониторинга P. aeruginosa повышает эффективность борьбы с синегнойной инфекцией в условиях стационаров.

7. Наиболее эффективным сырьем для изготовления иммуноглобулинов диагностических флуоресцирующих, обеспечивающих обнаружение синегнойной палочки, по не взаимодействующих с другими видами псевдомонад, являются моноклональные антитела 5D10/E5 и 4G5/E9 из коллекции Волгоградского НИПЧИ.

8. Для осуществления эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в полном объеме необходимо усилить информационно-аналитический компонент системы инфекционного контроля в обследованных стационарах, проводить постоянный мониторинг циркуляции во внешней среде госпитальных штаммов полиантибиотикорезистентных микроорганизмов, более оперативно внедрять в практику профилактических мероприятий дезинфицирующие средства нового поколения из группы четвер-тично-аммониевых соединений, использовать дополнительные методы эффективного экспресс-обнаружения проблемных микроорганизмов в различных пробах клинического материала и пробах с объектов внешней среды.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Возрастающая роль условно-патогенных микроорганизмов в инфекционной патологии человека, в том числе в возникновении госпитальных инфекций, является одной из наиболее важных проблем практического здравоохранения [27, 33, 36, 46, 49]. Во всем мире вопросы госпитального инфицирования сохраняют свою медицинскую и социальную значимость [89, 126, 145, 149].

Известно, что минимальный международный уровень заболеваемости ВБИ составляет 5 % [103]. Сведения об уровнях госпитального инфицирования в нашей стране отражают данные выборочных исследований, демонстрируя достаточно широкий диапазон относительных показателей заболеваемости ВБИ [36, 51, 52,80]. При этом единых критериев предельно допустимых значений заболеваемости ВБИ для отделений различного профиля не предложено.

В Российской Федерации ситуация с ВБИ признана напряженной [56]. Основными причинами этого положения считают неудовлетворительное состояние материально-технической базы большинства стационаров и грубые нарушения санитарно-противоэпидемического режима в них [15, 27, 36].

Наиболее высокие показатели заболеваемости ВБИ приходятся на хирургические, урологические, реанимационные и ожоговые отделения [3, 14, 18, 19, 20]. В 1991-1996 г.г. удельный вес ВБИ в хирургических стационарах составлял 15,2 % [52]. В 1999 г. на долю хирургических отделений приходилось 60 % всех госпитальных инфекций, среди которых доминировали раневые инфекции: 16,6 % на 100 операций [35]. В 2001 г. показатели распространенности ВБИ в стационарах хирургического профиля достигли 26,4 %, во всех прочих отделениях - 15,6 % (36).

Несмотря па создание национальной системы эпидемиологического надзора за ВБИ [60], она до сих пор не реализуется в полном объеме в ЛПУ и не нашла широкого применения на практике [15]. Трудности объективной оценки уровня заболеваемости ВБИ связывают с отсутствием четких критериев диагноза этих заболеваний, а также с недостоверной информацией об истинных цифрах госпитального инфицирования больных [23, 52, 83].

Целью работы являлись изучение локальных особенностей микробного пейзажа в двух многопрофильных стационарах Краснооктябрьского района г. Волгограда и разработка научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию эпидемиологического надзора за внутриболышчными инфекциями в них.

В ее задачи входили проведение ретроспективного анализа заболеваемости ВБИ в ряде отделений МУЗ № 5 и МУЗ № 12, изучение микробного пейзажа внешней среды стационаров, исследование видового состава микроорганизмов в пробах с объектов внешней среды и пробах клинического материала, установление ведущей микрофлоры в каждом из обследованных ЛПУ, определение резистентности доминирующих видов условно-патогенных микроорганизмов в отношении антибиотиков и дезинфицирующих средств, оценка эффективности использования четвертично-аммониевых соединений при проведении профилактических мероприятий в обследованных стационарах, изготовление экспериментальных образцов иммуноглобулинов диагностических флуоресцирующих моноклональных против антигенов синегнойной палочки для МФА, проведение апробации этого метода и оценка его эффективности при экспресс-обнаружении P.aeruginosa в клиническом материале и пробах с объектов внешней среды.

Исследование было проведено на базе двух многопрофильных стационаров одного из промышленных районов г. Волгограда.

Объективно оцепить уровень заболеваемости ВБИ в МУЗ № 5 и МУЗ № 12 до момента начала настоящего исследования не представлялось возможным. Было установлено, что официальные данные о частоте возникновения ВБИ в этих многопрофильных больницах отсутствуют. На протяжении ряда лет в центр Госсанэпиднадзора в Краснооктябрьском районе поступали неполные сведения о регистрации спорадических или групповых заболеваний ВБИ.

Для оценки ситуации в вышеназванных стационарах, определения уровня и структуры ВБИ и выявления незарегистрированных (недиагностирован-ных) случаев госпитального инфицирования был проведен ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ пациентов, проходивших лечение в хирургическом, урологическом и терапевтическом отделениях МУЗ № 5 и хирургическом, урологическом, травматологическом и терапевтическом отделениях МУЗ № 12 в 2001-2002 гг.

Установлено, что во всех отделениях имели место случаи госпитального инфицирования пациентов. Частота их возникновения колебалась в диапазоне значений относительных показателей от 12,4 % до 29,0 % в 2001 г. и от 11,9 % до 30,7 % в 2002 г.

В терапевтическом и хирургическом отделениях МУЗ № 5 в 2001 и 2002 гг. относительные показатели заболеваемости ВБИ не превышали усредненных значений по России, представленных Федеральным центром ГСЭН на VIII съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов [36]. В терапевтическом отделении показатели возникновения ВБИ в 2001 и 2002 гг. существенных отличий не имели. В хирургическом отделении частота возникновения гнойно-септических осложнений у оперированных больных в 2002 г. достоверно повысилась: показатель (Р±195) для ГСИ в 2001 г. был равен 22,57 ± 2,83 %, а в 2002 г. - 31,84±3,23 % (р<0,05). Однако показатель заболеваемости ГСИ не достигал того уровня, при котором, по данным В. Г. Акимкина (2), возникают предпосылки для осложнений эпидемиологической ситуации.

Гнойно-септические осложнения преобладают в структуре ВБИ в стационарах хирургического профиля и, как правило бывают обусловлены спецификой работы конкретных отделений [16, 36, 109, 112, 113, 143, 148]. Клинически ГСИ проявляются в виде: 1) поверхностных хирургических раневых инфекций с вовлечением в патологический процесс кожи и подкожной клетчатки, 2) глубоких хирургических инфекций с поражением мышц и фасций и 3) хирургических раневых инфекций органов (полостей).

Анализ структуры ГСИ в хирургическом отделении МУЗ № 5 показал, что в 2001 г. процент осложнений в 1, 2 и 3 группе был равен 54,5 %, 29,7 % и 15,8 %, а в 2002 г. - 30,4 %, 24,7 % и 40,0 % соответственно. То есть повышение уровня гнойно-септических осложнений было обусловлено увеличением доли хирургических раневых инфекций органов (полостей).

Из всех обследованных в МУЗ № 5 отделений наиболее тревожная ситуация с ВБИ была в урологическом отделении. Известно, что отделения такого профиля относятся к местам повышенного риска инфицирования возбудителями ВБИ [27, 133, 142, 147].

В 2001 г. частота возникновения ВБИ в этом отделении превышала усредненный показатель для хирургических отделений. Относительный показатель (Р±195) Для ВБИ был равен 29,05±2,3б %, а для ГСИ - 77,67±3,65 %. Эти цифры ретроспективного анализа свидетельствуют о том, что в урологическом отделении в 2001 г. имелись предпосылки для возникновения осложнения эпидемиологического неблагополучия. Однако, по всей видимости, в данном отделении были проведены вполне корректные санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия, в результате частота возникновения ВБИ и ГСИ в 2002 г. достоверно снизились (77,67±3,65 % в 2001 г., 31,16±4,23 % в 2002 г., р<0,05).

В МУЗ № 12 в 2001-2002 гг. также имели место спорадические случаи госпитальных инфекций.

Частота возникновения случаев ВБИ в терапевтическом отделении в 2001г. не превышала средних значений показателя для общесоматических отделений. Однако в 2002 г. относительный показатель заболеваемости ВБИ в этом отделении вырос более, чем в 2 раза (р<0,05), что было связано с заносом и последующим распространением среди пациентов и персонала ОРВИ. К факторам риска возникновения ВБИ в этом отделении было отнесено также присутствие значительного числа госпитализированных в течение года больных с пиелонефритом по сравнению с 2001 г. Относительный показатель заболеваемости ВБИ в 2002 г. (Р±195) превышал среднестатистические значения для терапевтических отделений и был равен 30,77±2,47 %. Такой уровень заболеваемости ВБИ свидетельствовал о эпидемически опасной ситуации, возникшей в терапевтическом отделении МУЗ № 12 в 2002 г.

При сравнении уровней заболеваемости ВБИ и ГСИ в отделениях хирургического профиля (хирургия, урология и травматология) этой больницы установлено, что частота возникновения ВБИ была наименьшей в хирургическом отделении, наибольшей - в урологическом отделении. Промежуточное положение по этому показателю занимало травматологическое отделение.

Наиболее благополучной эпидемиологическая ситуация была в хирургическом отделении как в 2001 г., так и в 2002 г.: относительные показатели заболеваемости ВБИ не превышали значений усредненного показателя по России. Частота возникновения ГСИ в нем также не превышала пороговых значений. При сравнении относительных показателей заболеваемости ВБИ и ГСИ но годам в хирургических отделениях МУЗ № 5 и МУЗ № 12 установлено, что в 2001 г. они были сопоставимы по значениям и не имели существенных отличий.

В травматологическом отделении МУЗ № 12 в 2001-2002 г.г. относительные показатели заболеваемости ВБИ (Р±195) были равны 25,66±2,03 % и 23,19±1,98 % (отличия по годам не достоверны), а относительные показатели заболеваемости ГСИ - 59,79±3,49 % и 51,60±3,51 % (р< 0,05). Высокий уровень заболеваемости ГСИ позволяет сделать вывод о том, что в это время травматологическое отделение являлось местом большего риска возникновения госпитальной инфекции по сравнению с хирургическим отделением.

Еще более существенные отличия выявлены в урологическом отделении. Показатели заболеваемости ВБИ в 2001-2002 гг. не имели существенных отличий и были равны 24,64±2,48 % и 24,61 ±2,51 % соответственно. При этом относительный показатель заболеваемости ГСИ в 2001 г. приближался к пороговым значениям (72,97±4,40 %), являясь предвестником последующего увеличения числа лиц с признаками госпитального инфицирования. В 2002 г. показатель заболеваемости ГСИ в урологическом отделении МУЗ № 12 превысил пороговые нормы (86,01+3,78 %), создав в отделении предпосылки для возникновения эпидемической ситуации но ВБИ.

Чаще всего внутриболышчпые ГСИ развивались через 7-12 сут после оперативного вмешательства, а также после проведения разнообразных инва-зивных лечебно-диагностических процедур. Эпидемиологическая значимость больных с гнойно-воспалительпыми осложнениями определяется не только их числом, но и временем пребывания пациентов в отделении в качестве потенциальных источников возбудителей ВБИ. Частота внутрибольничных ГСИ возрастала пропорционально продолжительности госпитализации. К группе повышенного риска развития инфекции в послеопсрационнрм периоде были отнесены прежде всего больные средней и старшей возрастных групп (40-60-летнего возраста и старше), а также лица с хроническими заболеваниями, длительно принимавшие антибиотики и препараты иммуносупрессивного действия.

Ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ в МУЗ № 5 и МУЗ № 12 позволил выявить многообразие незарегистрированных нозологических форм внутрибольничных заболеваний, протекавших спорадически и получить объективную информацию о заболеваемости ВБИ и ГСИ в различных отделениях этих ЛПУ в 2001-2002 гг.

Полученные данные выявили существенные отличия относительных показателей заболеваемости ВБИ в хирургических, урологических и травматологическом отделениях, подтвердили их принадлежность к отделениям повышенного риска инфицирования пациентов возбудителями госпитальных инфекций. С позиций оценки риска возникновения ВБИ и ГСИ эти отделения хирургического профиля следует расположить в следующем порядке: урологические, травматологическое, общехирургические.

Отсутствие официального учета и регистрации случаев впутрибольнич-ного инфицирования пациентов в этих стационарах создает постоянную угрозу распространения инфекций. Недооценка этих важных элементов эпидемиологического надзора может привести к вспышкам ВБИ. В обследованных стационарах не проводилась предэпидемическая и доэпидемическая диагностика ВБИ, поскольку в них нет постоянно работающих штатных эпидемиологов, что негативно сказывается на проведении необходимых мероприятий по профилактике возникновения ВБИ. Приходится констатировать, что информационный компонент системы эпидемиологического надзора за ВБИ в МУЗ № 5 и МУЗ № 12 работает очень слабо. Взаимодействие между лечащими врачами, эпидемиологами и микробиологами практически отсутствует.

Для обеспечения эффективного эпидемиологического надзора за ВБИ необходим постоянно работающий госпитальный эпидемиолог и внедрение в практику информационно-аналитической системы на основе использования современных специализированных компьютерных программ [8, 39], позволяющих осуществлять сбор и анализ данных о больных, возбудителях заболеваний, осложнениях, состоянии окружающей больного среды, использованных медикаментозных средствах, а также проводить оперативный анализ вспышек ВБИ, ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ, эпидемиологический мониторинг в стационарах различного профиля. В перспективе применение электронно-вычислительной техники в практической работе обследованных стационаров значительно расширит возможности проведения в них предэпидеми-ческой и доэпидемической диагностики ВБИ, позитивно скажется на качестве санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.

Важной составной частью эпидемиологического надзора за ВБИ является мониторинг обсемененности внешней среды стационаров условно-патогенными микроорганизмами [8, 24, 26, 28, 39]. Известно, что микробный пейзаж стационаров различного профиля имеет локальные особенности и подвержен динамическим изменениям [16, 20, 49, 75, 109].

Возбудители ВБИ широко распространены в окружающей среде стационаров, входят в состав резидентной микрофлоры слизистых оболочек, кожи, кишечника лиц, временно находящихся или работающих в лечебных учреждениях [2, 16, 20, 94, 109]. При контаминации условно-патогенными микроорганизмами раневых поверхностей различного генеза (операционные, травматические, ожоговые и др.) возможно возникновение гнойно-септических внутри-больничных осложнений [109]. Риск возникновения ВБИ высок у лиц с тяжелыми патологическими состояниями, подвергающихся часто проводимым множественным инструментальным манипуляцииям, особенно у лиц с имму-нодефицитными состояниями, а также при длительной неадекватной антибио-тикотерапии [27,46].

Одной из задач настоящего исследования являлось изучение микрофлоры госпитальной среды стационаров, выявление микроорганизмов - потенциальных возбудителей ВБИ в пробах смывов с объектов внешней среды, аппаратуры, инструментария, рук и носоглотки медицинского персонала, с последующим определением видового состава изолированных микроорганизмов.

Бактериологическому исследованию были подвергнуты 5540 проб, отобранных в хирургическом, терапевтическом, урологическом отделениях и палатах интенсивной терапии МУЗ № 5, родовспомогательном отделении МУЗ № 5 и хирургическом, терапевтического, урологическомо, травматологическом отделениях и палатах интенсивной терапии МУЗ № 12 за период с 07.01 по 06.02.

При проведении бактериологического контроля родовспомогательное отделение МУЗ № 5 рассматривали в качестве самостоятельного объекта. Такой подход на этапе изучения микрофлоры был обоснован тем, что родовспомогательное отделение МУЗ № 5 территориально изолировано от основного корпуса и находится в отдельном здании. Пациенты и персонал этого подразделения мало контактируют с другими отделениями данной больницы, что благоприятно сказывается на соблюдении в нем всех санитарных норм и требований противоэпидемического режима. За последние пять лет, по данным центра Госсанэпиднадзора в Краснооктябрьском районе, существенные нарушения санитарно-противоэпидемического режима в родовспомогательном отделении отсутствовали.

В результате выполнения данного этапа работы из проб с объектов внешней среды МУЗ № 5 (основной корпус), родовспомогательного отделения при МУЗ № 5 и МУЗ № 12 были выделены 987, 482 и 794 штаммов бактерий соответственно.

Установлено, что в течение всего периода наблюдения уровень обсеме-ненности внешней среды стационаров имел существенные отличия качественных и количественных показателей. Наиболее насыщенной бактериальной микрофлорой с ежемесячным превалированием грамотрицательных бактерий была внешняя среда основного корпуса МУЗ № 5, в меньшей степени, но с аналогичным профилем составляющих - внешняя среда МУЗ № 12. Санитарное состояние родовспомогательного отделения отличалось низкими показателями числа изолированных грамположительных и грамотрицательных бактерий с незначительным превалированием последних. Относительные показатели (Р±195) числа изолированных штаммов грамположительных и грамотрицательных бактерий за год для МУЗ № 5 (основной корпус) были равны 32,05± 10,22 % и 67,95±7,02 %, для родовспомогательного отделения -41,91 ±6,94 % и 58,09+6,05 %, для МУЗ № 12 - 30,98±5,89 % и 69,02±3,95 % соответственно. Достоверных отличий в частоте выделения из внешней среды МУЗ № 5 (основной корпус) и МУЗ № 12 грамположительных и грамотрицательных бактерий не выявлено.

Среднемесячные показатели суммарного количества штаммов грамположительных и грамотрицательных бактерий (М±195) для МУЗ № 5 (основной корпус), родовспомогательного отделения МУЗ № 5 и МУЗ № 12 были равны

82,25+10,39; 40,16+17,46; 66,16 ±17,65 соответственно. Сравнительный анализ показателей М± I95 для основного корпуса МУЗ № 5 и родовспомогательного отделения МУЗ № 5 выявил достоверные отличия сравниваемых величин (р< 0,05). То есть на момент проведения исследования санитарное состояние этих двух подразделений существенно отличалось друг от друга (М суммарного количества штаммов, изолированных в основном корпусе МУЗ № 5 > М суммарного количества штаммов бактерий, изолированных в родовспомогательном отделении в 2 раза). Эти отличия в большей степени были обусловлены гра-мотрицательными бактериями в составе микрофлоры внешней среды сравниваемых подразделений. Этот факт не должен остаться без внимания, поскольку известно, что вспышки ВБИ в родовспомогательных отделениях вызывают грамотрицательные бактерии (эшерихии, синегнойная палочка, клебсиеллы, протей), в то время как S. aureus является основной причиной спорадических случаев госпитального инфицирования родильниц и новорожденных [34, 71, 103].

Необходимо отметить, что преобладание грамотрицательной микрофлоры в госпитальной среде было характерно для всех обследованных подразделений МУЗ № 5 и МУЗ № 12. Сравнение показателей М±195 для суммарного количества штаммов, изолированных в основном корпусе МУЗ № 5 (82,25+10,39) и в МУЗ № 12 (66,16±17,65) существенных отличий не выявило (р>0,05).

Что касается грамположителыюй микрофлоры обследованных стационаров, то был выявлен относительно невысокий уровень обсемененности внешней среды всех ЛПУ грамположительными бактериями: среднемесячный показатель М±195 для перечисленных выше объектов был равен 21,91 ±7,24; 16,83±9,59 и 20,50±7,79 соответственно. Достоверных отличий в показателях среднемесячного количества изолируемых штаммов грамположительных бактерий в них не выявлено.

Весьма информативным оказалось изучение сезонных колебаний относительных показателей обсемененности госпитальной среды грамположитель-ными и грамотридательными микроорганизмами. Установлено, что частота выделения грамотрицательных бактерий в основном корпусе МУЗ № 5 и в МУЗ № 12 во все сезоны года и в целом за год была достоверно выше, чем в родовспомогательном отделении МУЗ № 5 (для вероятности 95 %). В последнем из названных отделений в летне-осенний период достоверно превалировали грамотрицательные бактерии (р<0,05). Зимой и весной частотные показатели выделения грамположительных и грамотрицательных бактерий в родовспомогательном не имели существенных отличий (р>0,05).

Общей закономерностью для всех сравниваемых стационаров являлось осеннее повышение относительных показателей уровня обсемененности внешней среды МУЗ № 5, родовспомогательного отделения и МУЗ № 12 грамотри-цательными микроорганизмами: 90,6±3,48 %, 78,3+11,21 % и 77,59±8,66 % соответственно. При этом относительные показатели обсемененности грамот-рицательной микрофлорой этих подразделений в целом за год были равны 73,33±3,28 %, 58,09+6,05 % и 69,02±3,95 % соответственно.

Грамположительпые бактерии были представлены, в основном, стафилококками (более 90 % изолятов) и в значительно меньшей степени другими видами, в том числе епорообразующих микроорганизмов (преимущественно В. cereus). Из проб с объектов внешней среды МУЗ № 5 были изолированы S. aureus (12,4 %), S. epidermidis (11,4 %), S. saprophytieus (1,4 %), родовспомогательного отделения в составе МУЗ № 5 - S. aureus (24,5 %), S. epidermidis (13,5 %), S. saprophytieus (3,1 %), МУЗ № 12 - S. aureus (17,9 %), S. epidermidis (9,4%), S. saprophytieus (1,1%).

В группе грамотрицательных бактерий, изолированных в МУЗ № 5 лидирующие позиции занимали E.coli (22,3 %), Proteus spp. (17,8 %), Entero-bacter spp. (12,8 %), K. pneumoniae (9,4 %), P. aeruginosa (5,1 %), в родовспомогательном отделении МУЗ № 5 - E.coli (28,6 %), Enterobacter spp. (11,8 %), Proteus spp. (7,5 %), K. pneumoniae (4,1 %), P. aeruginosa (2,3 %), в МУЗ № 12 -E.coli (24,5 %), Proteus spp. (13,9 %), Enterobacter spp. (12,8 %), K. pneumoniae (9,2 %), Citrobacter spp. (3,3 %), P. aeruginosa (1,3 %).

В пробах смывов с рук и носоглотки медицинского персонала ЛПУ (111 обследованных: 29, 24 и 58 сотрудников МУЗ № 5, родовспомогательного отделения МУЗ № 5 и МУЗ № 12 соответственно) обнаружены S.aureus (18 штаммов, 12 из которых изолированы из смывов с носоглоткии, 6 - из смывов с рук), S.epidermidis (86 штаммов, из которых 59 изолированы из смывов с носоглоткии, 27 - из смывов с рук), P.aeruginosa (2 штамма), E.coli (2 штамма), Enterobacter spp (2 штамма). Всего выделено 110 штаммов микроорганизмов, из которых 73 штамма изолированы из смывов с носоглотки, 37 - из смывов с рук медицинского персонала. Количество условно-патогенпых бактерий на руках 109 .медицинских сотрудников различных подразделений стационаров не превышало клинически значимых концентраций (3,2 • 102 - 2,5 104 КОЕ/ мл). У двух медицинских сотрудников больницы № 12 (1,8 % от числа обследованных) в смывах с носоглотки изолированы S.aureus, S.epidermidis в концентрации более 1 105 КОЕ/ мл.

Из 18 штаммов S.aureus, выделенных из смывов с рук и носоглотки персонала 6 штаммов S.aureus были чувствительны в отношении всех использованных в исследовании антибиотиков, 12 штаммов оказались резистентны в отношении ципрофлоксацина, цефтазидима, цефотаксима и фурадонина. Наиболее распространенные в стационарах штаммы S.epidermidis проявляли резистентность в отношении ампициллина, гентамицина, линкомицина, док-сициклина, ципрофлоксацина и эритромицина. Все штаммы грамотрицательных бактерий обладали выраженной полирезистентностыо к использованным в работе антибиотикам. Самый высокий уровень резистентности выявлен к препаратам, наиболее часто применявшимся в практике стационара: ампициллину, карбенициллину, левомицетину, тетрациклину, цефазолину. Идентификация подобных штаммов на коже рук и слизистой носоглотки персонала являлось тревожным фактом, свидетельствовавшем о повышении потенциальной опасности инфицирования пациентов.

Изучение спектра микроорганизмов, колонизирующих руки и носоглотки медицинского персонала ЛПУ, представляло несомненный интерес, поскольку эти лица могут явиться источником поступления во внешнюю среду стационара микроорганизмов с признаками госпитальных штаммов. Известно, что руки являются одним из вероятных факторов передачи возбудителей ВБИ у госпитализированных больных в стационарах различного профиля [27, 109]. Эпидемиологическая значимость колонизации рук персонала условно-патогенными бактериями повышается в связи с тем, что объем лечебных и диагностических процедур, а также медицинских манипуляций, обусловленных уходом за пациентами, в последние годы существенно увеличился [2, 60, 83].

В целом, в спектре идентифицированных микроорганизмов, изолированных из проб смывов с объектов внешней среды, присутствовали, практически, все виды условпо-патогенпых бактерий - наиболее вероятных возбудителей ВБИ.

Установлено, что во внешней среде обследованных стационаров ведущая микрофлора была представлена кишечной палочкой, энтеробактером, протеем, клебсиеллой, синегпойной палочкой, стафилококками. Именно эти микроорганизмы чаще других видов бактерий являются причиной госпитального инфицирования пациентов [14, 31, 46, 49]. В гетерогенной популяции потенциальных возбудителей нозокомиальных инфекций в условиях сложившейся в стационаре экосистемы и под селективным давлением антибиотиков и дезинфицирующих средств формируются госпитальные штаммы микроорганизмов, приобретающие новые свойства, обеспечивающие им возможность паразитирования в макроорганизме и длительной циркуляции в госпитальной среде.

Подтверждением эпидемиологического неблагополучия в них являлось присутствие во внешней среде ЛПУ полиантибиотикорезистентных штаммов доминирующих видов бактерий. Исследование чувствительности условно-патогенных микроорганизмов, выделенных из проб с объектов внешней среды и клинического материала, в отношении всего спектра антибиотиков, применявшихся в этих стационарах, свидетельствовало о широком диапазоне колебаний этого показателя.

Известно, что одним из признаков, определяющих принадлежность штаммов микроорганизмов к госпитальному типу, является их антибактериальная иолирезистетность [18, 19, 21, 28, 31, 74]. Согласно современным представлениям, эпидемиологическое маркирование и выявление госпитальных штаммов возбудителей гнойно-септических осложнений возможно осуществлять по результатам определения их видовой принадлежности и спектра анти-биотикорезистептности [31]. Как показала практика, такой подход оправдал себя при реализации ряда программ эпидемиологического надзора. В.В. Ме-фодьев с соавторами [46] рекомендуют использовать результаты изучения микробного пейзажа и антибиотикорезистентности микроорганизмов, циркулирующих в хирургических отделениях, при проведении противоэпидемических мероприятий.

Штаммы микроорганизмов, выделенных из клинического материала в 2001-2002 г.г. (E.coli - 82 шт., Enterobacter spp. - 85 шт., Proteus spp. - 78 шт., Klebsiella spp. - 72 шт., S. aureus - 78 шт., P. aeruginosa 79 шт.) проявили различную чувствительность к применявшимся в этих стационарах антибиотикам. Все штаммы, выделенные из проб клинического материала, были резистентны в отношении препаратов пенициллинового ряда, слабочувствительиы к тетрациклину и аминогликозидам. Относительные показатели частоты изоляции (%) из проб клинического материала полиантибиотикорезистентных штаммов перечисленных выше микроорганизмов были выше, чем эти же показатели для штаммов, выделенных из проб с объектов внешней среды.

Установлено, что при имевшем место эмпирическом назначении больным антибактериальных средств для лечения послеоперационных и других внутрибольничных инфекционных осложнений только части пациентов была проведена рациональная антибиотикотерапия. Наиболее адекватным спектру чувствительности изолированных из патологического материала возбудителей ВБИ являлось назначение ципрофлоксапина и имипенема. Однако, как показал ретроспективный анализ историй болезни пациентов, для антибиотикотерапии внутрибольничных осложнений чаще всего назначали гентамицин, пенициллин, цефазолин, цефатаксим, ципрофлоксацин (МУЗ № 5) и гентамицин, цефа-таксим, ципрофлоксацин и рифампицин (МУЗ № 12).

Необходимо обратить внимание на тот факт, что при имевшем место эмпирическом назначении больным антибактериальных средств для лечения послеоперационных и других внутрибольничных инфекционных осложнений только части пациентов была проведена рациональная антибиотикотерапия. Косвенным показателем неэффективности проводившейся терапии может служить то, что количество полиантибиотикорезистентных штаммов, изолированных из проб клинического материала, было выше, чем количество штаммов с широким спектром антибиотикорезистентности, выделенных из проб с объектов внешней среды.

Необходимы административно-организационные решения, направленные на создание системы целенаправленного выбора средств и режимов антибиотикотерапии, аргументированного результатами микробиологического исследования клинических изолятов. В современных условиях ограниченных возможностей клинических лабораторий в части постоянного мониторинга видового состава микроорганизмов с последующей оценкой антибиотикочувст-вительпости изолятов клиницисты ориентируются, как правило, на весьма узкий спектр препаратов, рекомендуемых для стартовой эмпирической терапии [4, 25, 107, 108].

Следует учитывать эффект «селективного давления» антибиотиков на микрофлору, циркулирующую в условиях конкретного стационара. Появлению стойких очагов циркуляции госпитальных штаммов способствует длительное использование одних и тех же препаратов, особенно близких по механизму действия, в определенном ЛПУ. Нерациональная антибиотикотерания является фактором риска формирования госпитальных штаммов микроорганизмов [4, 85, 90].

Формированию госпитальных штаммов способствует также длительное и, в ряде случаев, некорректное применение одних и тех же, зачастую малоэффективных дезинфицирующих средств.

Предварительное ознакомление с внутренним распорядком обследованных стационаров в части условий санитарной обработки и обеззараживания объектов внешней среды, предметов обихода, инструментария, аппаратуры позволило выяснить, что для влажной уборки помещений используют традиционные хлорсодержащие препараты (хлорамин, хлорную известь, аналит натрия). Исключением являлись родовспомогательное отделение МУЗ № 5, где в ряде подразделений в ограниченном объеме применяют средство «Жавелион», а также МУЗ № 5 (основной корпус) и МУЗ № 12, в которых для обработки инструментария (одно- и многоразового) используют препарат группы ЧАС (лизоформин 3000).

Для изучения чувствительности микроорганизмов, изолированных из проб клинического материала пациентов МУЗ № 5 и МУЗ№ 12 и проб смывов с объектов внешней среды этих стационаров, были использованы 10 препаратов, относящихся к 3 классам дезинфицирующих средств: четвертично-аммоииевым (ЧАС), хлорсодержащим и перекисным соединениям. Установлено, что хлорсодержащие препараты (сульфохлорантин, деохлор, аналит) проявляли слабую активность в отношении всех видов микроорганизмов, изолированных из проб клинического материала. Наиболее эффективным среди препаратов этого класса был признан препарат «Жавелион», проявивший умеренную активность в отношениии грамположительпой и грамотрицатель-ной микрофлоры. Этот факт дает основание для предположения о том, что одним из факторов, обусловивших более низкий уровень обсемененности внешней среды родовспомогательного отделения условно-патогенными микроорганизмами, явилось использование в этом подразделении МУЗ № 5 более эффективного дезинфицирующего средства.

Что касается чувствительности потенциальных возбудителей ВБИ к действию ряда четвертично-аммониевых соединений, то было установлено, что выделенные в ЛПУ штаммы грамотрицательных микроорганизмов проявляли устойчивость к некоторым их них. Так, средства «Вегасепт» и «Новодез» были неактивны, «Бромосепт 50» и «Дезэфект»- умеренно активным. Высокой эффективностью обладал «Лизоформин-3000».

В то же время, в отношении выделенных в ЛПУ грамположительных микроорганизмов препараты «Новодез» и «Бромосепт 50» проявляли высокую активность, средства «Дезэфект» и «Вегасепт» - умеренную активность, а «Лизоформин-3000» оказался средством малоэффективным. При этом все ЧАС проявляли высокую фупгицидную активность по отношению к грибам.

Средство ПФК-1, представляющее класс окислителей, было неактивно в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Выявленное разнообразие спектра активности дезинфицирующих средств в отношении микрофлоры обследованных стационаров со всей очевидностью продемонстрировало, что применение в них только традиционных хлор-содержащих препаратов не отвечает требованиям падежной санитарной обработки внешней среды для поддержания в них стабильной внеэпидемической ситуации. Более широкое применение современных препаратов группы ЧАС, безусловно, является перспективным с точки зрения улучшения санитарного состояния этих ЛПУ.

Одной из задач настоящего исследования являлось также изучение возможности применения одного из наиболее эффективных методов экспресс-анализа, МФА, для обнаружения P.aeruginosa в различных пробах с объектов внешней среды и клинического материала. Внимание к проблеме совершенствования эпидиадзора за синегнойной инфекцией обусловлено нарастающим числом сообщений об активизации грамотрицательных микроорганизмов в стационарах страны [21, 35, 36, 77, 86, 89, 90], регистрируемой тенденцией к увеличению в них доли госпитальных инфекций, обусловленных синегнойной палочкой [22, 31, 146]. В спектре грамотрицательной микрофлоры, выделяемой из проб клинического материала пациентов отделений гнойной хирургии, урологии, интенсивной терапии и реанимации, одна из лидирующих позиций принадлежит P. aeruginosa [1, 4, 21, 46, 49, 89, 90, 113, 122, 137, 139, 142, 144, 150]. Мониторинг к циркуляции P.aeruginosa в лечебных учреждениях является частью эпидемиологического надзора за возбудителями ВБИ. Он направлен на профилактику формирования стойких очагов госпитальной инфекции.

Апробация МФА с иммуноглобулинами флуоресцирующими монокло-нальными против антигенов синегнойной палочки в качестве метода экспресс-анализа проб клинического материала и проб с объектов внешней среды стационаров МУЗ № 5 и МУЗ № 12 выявила высокую эффективность этого метода при получения ориентировочного ответа о наличии или отсутствии в исследуемых пробах P. aeruginosa в течение первых часов от момента начала исследования.

При использовании МФА с иммуноглобулинами флуоресцирующими моноклональными для экспресс-обнаружения синегнойной палочки во внешней среде ряда подразделений МУЗ № 5 и МУЗ № 12 число положительных находок при исследовании смывов с предметов обихода варьировало от 15,95 % до 32,97 %, смывов с аппаратуры и инструментария - от 20 % до 43,75 %, смывов с рук обслуживающего персонала - от 11,11 % до 40,0 %.

МФА, не заменяя бактериологический контроль обсемененности внешней среды стационаров, полезен при одномоментном исследовании большого числа проб в случаях осложнений эпидемиологической ситуации в конкретном стационаре. Преимуществами данного способа обнаружения микроорганизма являются не только его высокая эффективность и специфичность при условии применения моноклональных препаратов, но и относительно невысокая стоимость в случае крупномасштабных исследований.

Кроме того, в рамках настоящей работы были получены доказательства результативности выявления P.aeruginosa в пробах клинического материала больных (моче), находившихся на стационарном лечении в урологическом отделении МУЗ № 5, в пробах растворов антисептиков, используемых для промывания мочевого пузыря, смывах с цистоскопов, катетеров, рук медицинского персонала. Поскольку урологическая практика изобилует лечебно-диагностическими манипуляциями, нередко способствующими реализации арти-фициального механизма передачи возбудителей ВБИ [20], исследованию подлежали объекты, которые чаще всего являются источниками контаминации P.aeruginosa рук медицинского персонала во время проведения этих манипуляций [151].

Оценка эффективности применения МФА с моноклональными флуоресцирующими антителами в сравнении с результатами бактериологического анализа показала, что МФА позволил выявить P.aeruginosa в 71,4 % проб от числа бактериологически подтвержденных случаев присутствия этого микроорганизма в мочевыводящих путях больных с диагнозом острый пиелонефрит и в 75 % проб от числа бактериологических подтвержденных случаев колонизации мочевыводящих путей больных с диагнозом хронический пиелонефрит. При этом результаты МФА были получены со значительным опережением времени получения результатов бактериологического анализа.

Учитывая высокую специфичность МФА с моноклональными флуоресцирующими антителами и достоверность получаемых результатов, можно говорить о том, что в ряде случаев лечащий врач будет иметь возможность более оперативно принимать решение в вопросах выбора адекватных лечебных препаратов, что обеспечит более быструю эрадикацию P.aeruginosa из организма больного.

Таким образом, в результате выполнения данного раздела исследований были получены приоритетные данные о высокой эффективности применения МФА при экспресс-обнаружении синегнойной палочки в пробах клинического материала и СхМывах с объектов внешней среды стационаров, а также при проведении целенаправленного поиска P.aeruginosa в пробах с наиболее эпидемиологически значимых объектов внешней среды стационаров.

Полученные доказательства эффективности использования МФА с моноклональными диагностическими средствами для выявления P.aeruginosa позволили рекомендовать его в качестве дополнительного метода быстрого и достоверного обнаружения синегнойной палочки в различных пробах. Разработаны и внедрены в практику "Методические рекомендации по применению метода флуоресцирующих антител для эксиресс-обнаружения синегнойной палочки в пробах из объектов внешней среды стационаров", предназначенные для сотрудников центров Госсанэпиднадзора и клинических лабораторий.

Успешная реализация «Концепции профилактики ВБИ» в обследованных стационарах - одно из важнейших направлений охраны здоровья пациентов и медицинского персонала этих ЛПУ.

Ввиду того, что ВБИ возникают и развиваются в специфических социальных условиях и при измененных характеристиках больничного контингента, принципы борьбы с госпитальными инфекциями должны строиться на тесном взаимодействии специалистов лечебного дела с эпидемиологами. Только при совместной работе всего медицинского персонала и штатного эпидемиолога, объединенных глубоким пониманием остроты проблемы профилактики ВБИ, направленной на полную и объективную регистрацию всех случаев их возникновения, станет возможным выявление общих и локальных закономерностей развития эпидемического процесса в ЛПУ. Анализ этих закономерностей поможет проведению гибкой политики адекватных профилактических мероприятий по предупреждению возможных осложнений эпидемиологической ситуации в различных подразделениях стационаров.

Повышению эффективности борьбы с ВБИ будет способствовать принятие рациональных управленческих решений по усилению материальной базы клинических лабораторий для повышения качества лабораторных исследований, обеспечивающих современный уровень мониторирования внешней среды стационаров и изучения свойств клинических изолятов. Внедрение современных методов регистрации и анализа ВБИ позволит создать объективную информационную базу для корректного эпидемиологического надзора за этими инфекциями.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Крючкова, Татьяна Петровна, Волгоград

1. Акимкин В. Г. Группы внутрибольничных инфекций и системный подход к их профилактике в многопрофильном стационаре // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 2003. № 5. - С. 15-19.

2. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции / Под ред. Савельева В. С., Гельфанда Б. Р. // М., 2003. 183 с.

3. Ашмарин И. П., Воробьев А. А. Статистические методы в микробиологических исследованиях //Л., 1962. 180 с.

4. Бисенова Н. М. Новые технологии в клинической микробиологии // Тез. докл. Российской науч.-практ. конф. с междунар. участием: Роль клинической микробиологии в профилактике внутрибольничных инфекций. М., 2004.-С. 11.

5. Бондаренко Б. М., Боев Б. В. Применение компьютерных технологий при оперативном анализе вспышек внутрибольничных инфекций // Журн. микробиол., эпидемиол., иммунобиол. 1999. - № 3. - С. 20-26.

6. Борисов J1. Б. Механизмы формирования новых разновидностей госпитальных и эпидемических заболеваний. JI.,1983. - 27 с.

7. Брико Н. И. Эпидемиологический надзор инструмент выявления новых нозологических форм болезней // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 2003.- № 5.- С. 4-7.

8. Булава Г. В., Ермолин Г. А., Григорьев Н. И. Иммуноферментный метод диагностики гнойно-септических осложнений, обусловленных синегнойной палочкой и протеем // Журбн. микробиол., эпидемиол., иммунобиол. 1984. -№6.-С. 89-93.

9. Булава Т. В., Ермолин Г. А. Получение антисывороток к антигенам синегнойной палочки и протея для проведения иммуноферментного анализа в клинической практике // Журн. микробиол., эпидемиол., иммунобиол.-1985.- №1,-С. 51-55.

10. Внутрибольничные инфекции актуальная проблема здравоохранения / Семина Н. А., Ковалева Е. Н., Соколовский В. Т., Бочков И. А., Трофимова О. Д., Юрко Л. П. // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1999. -№2. - С. 22 -25.

11. Внутриболышчные инфекции: Пер. с англ. / Под ред. Р. П. Венцела.- М.: Медицина, 1990. 656 с.

12. Госпитальная инфекция / Беляков В. Д., Колесов А. П., Остроумов П. Б., Немченко В. И. JL: Медицина, 1976. - 232 с.

13. Динамика антибиотикорезистентности возбудителей госпитальных инфекций в отделении реанимации / Сидоренко С. В., Резван С. П., Грудинина С. А., Стерхова Г. В. // Consilium medicum 2001. - С. 6-10.

14. Дзюбак С. Т. Некоторые эпидемиологические аспекты современной синегнойной инфекции //Журн. микробиол., эпидемиол., иммунобиол. 1983.- № 6.- С. 69-72.

15. Дрынов И. Д., Сергиев В. П., Малышев Н. А. Классификация болезней человека и профилактика заболеваемости населения // Журн. микробиол., эпидемиол., иммунобиол. 2000. - № 4. - С. 106-109.

16. Зайцев А. А. Обоснование выбора стартового антибиотика для лечения тяжелых инфекций // Consilium medicum- 2002. С. 9-14.

17. Значение лабораторных исследований в профилактике госпитальной инфекции / Савицкая К. И., Семина Н. А., Галкин В. В., Абаш Ю. Б. // Эпидемиология и инфекционные болезни 2001. - №2,- С. 16-21

18. Зуева JI. П. Обоснование стратегии борьбы с госпитальными инфекциями и пути ее реализации // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. -№6.- С. 10-13.

19. Иванова Е. Б., Ежлова Е. Б. Опыт изучения вирулицидной активности отечественных дезинфицирующих средств с использованием современных методов // IV Российский съезд врачей инфекционистов. СПб., 2003. -С. 154-155.

20. Ковалева Е. IL, Семина Н. А. Классификация механизмов передачи инфекций в свете новых данных // Эпидемиология и вакцинопрофилактика.-2004.-№2 (15).- С. 5-7.

21. Ковалева Е. Н., Семина Н. А. Внутрибольничные инфекции в педиатрии // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002.- № 5. - С. 4-6.

22. Компьютерная программа эпидемиологического мониторинга внутрибольничных инфекций в отделениях хирургического профиля / Соколовский В. Т., Семина Н. А., Рубинов Г. Е. и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999. - № 5. - С. 17-19.

23. Коршунова Г. С. Эпидемиологическая ситуация по внутрибольничным инфекциям в Российской Федерации в 1997-2001 г.г. (Доклад на 8-м съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов) // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. - № 6. - С. 22-24.

24. Левина Е. Н. Метод иммунолюминесценции в бактериологии / В кн.: Им-мунолюминесценция в медицине. Под. ред. Е. Е. Левиной М.: Медицина, 1977.-240 с.

25. Ломтатидзе М. В. Получение, характеристика и применение моноклональ-пых антител к антигенам синегнойной палочки: Дис., к.м.н./ Волгогр. н.-и. (НИИ) противочум. ин-т.; НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова. -Защищена 04.09.23. 104с.

26. Меньшиков Д. Д., Астафьева Р. Ф. Возможности и перспективы использования, компьютерных систем надзора за бактериальными внутрибольничными инфекциями // Журн. микробиол., эпидемиол., иммунобиол. 1999. -№2.- С. 104-107.

27. Методические рекомендации по бактериологической диагностике синегнойной инфекции. М., 1984. - 19 с.

28. Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения МУ-287-113 от 30.12.98 г.

29. Методические рекомендации по получению гибридом-продуцептов моноклональных антител к липополисахариду и экзотоксину А синегнойной палочки. Волгоград, 2002. - 11с.

30. Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом их диффузии в агар с использованием дисков. Утверждены МЗ СССР 10.03.1983 г. № 2675-83.

31. Методические указания по эпидемиологическому надзору за внутриболь-ничными инфекциями. М., 1989. - 20 с.

32. Методы испытаний дезинфекционных средств для оценки их безопасности и эффективности. М., 1998.

33. Мефодьев В. В., Хохлявина Р. М., Козлов JI. Б. Этиология гнойно-септических заболеваний и антибиотикогрезистентность выделяемых возбудителей // Журн. микробиол., эпидемиол., иммунобиол. 2002. - № 2. -С. 119-120.

34. Мониторинг возбудителей гнойно-септических заболеваний в стационаре скорой медицинской помощи / Меньшиков Д. Д., Астафьева Р. Ф., Курилин Б. J1. и др. // Журн. микробиол., эпидемиол., иммунобиол. 2003. - № 1. - С. 10-13.

35. Научная группа ВОЗ. Внутрибольничные инфекции. // Бюлл. ВОЗ. -1980. -№ 5. С. 507-508.

36. Оншценко Г. Г. Эпидемиологическая обстановка и основные направления борьбы с инфекционными болезнями в Российской Федерации за период 1991-1996 г.г. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1997. - №3. -С. 4-13.

37. Онищенко Г. Г. О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями и мерах по их профилактике // Постановление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 05.10.2004.

38. Определение антибиотикочувствительности микрофлоры диско-диффузионным методом. Методическое письмо. М., 1984. - 18 с.

39. Определение грамотрицательных потенциально патогенных бактерий -возбудителей внутрибольничных инфекций. Методические рекомендации. -М., 1986.- 36 с.

40. О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями и мерах по их предупреждению // Решение коллегии МЗ РФ от 26.11.2002 г.- М., 2002.- 6 с.

41. Отраслевой стандарт ОСТ 42-21-2-85. Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения.

42. Покровский В. И., Малеев В. В. Актуальные вопросы инфекционной патологии // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999. - № 2. - С. 17-20.

43. Покровский В. И., Черкасский Б. JI. Актуальные проблемы эпидемиологии инфекционных болезней // Эпидемиология и инфекционные болезни. -1999.- №2.-С. 12-16.

44. Покровский В. И., Семина Н. А., Ковалева Е. П. Национальная система надзора за внутрибольничными инфекциями // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001. - № 3.- С. 4-5.

45. Получение моноклональных антител к липополисахариду и экзотоксину А синегнойной палочки: Отчет о НИР (заключит.)/ Волгогр. н.-и. (НИИ) про-тивочум. ин-т. Волгоград, 2002. - № ГР 01. 20. 00 02560. - 64с.

46. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Страчунского JI. С., Белоусова Ю. Б., Козлова С. Н. М., 2002. - 384с.

47. Приказ МЗ СССР № 720 от 31.07.78 г. Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией.

48. Приказ МЗ № 440 от 20.04.83 г. О дополнительных мерах по совершенствованию медицинской помощи новорожденным детям.

49. Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 г. об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений. -М., 1985 126 с.

50. Приказ МЗ СССР № 691 от 23.12.89 г. Инструкция по бактериологическому контролю качества проведения противоэпидемических мероприятий в акушерских стационарах.

51. Приказ МЗ СССР № 254 от 03.09.91 г. О развитии дезинфекционного дела в стране.

52. Приказ МЗ РФ № 345 от 26.11.97 г. О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах.

53. Прозоровский С. В., Генчиков J1. А. Принципы борьбы с внутрибольнич-ными инфекциями // Журн. микробиол., эпидемиол., иммунобиол. 1984. -№7.- С. 21-26.

54. Профилактика внутрибольничных инфекций . Руководство / Коллектив авторов; под ред. Е. П. Ковалевой, Н. А. Семиной. М.: ТОО «Рарогъ», 1993. -228с.

55. Разработка моноклональных диагностических средств для обнаружения синегнойной палочки: Отчет о НИР (заключит.) / Волгогр. н.-и. (НИИ) про-тивочум. ин-т. Волгоград, 2000. -№ ГР 01.9.80 001810. -53 с.

56. Решедько Г. К., Стецюк О. У. Особенности определения чувствительности микроорганизмов диско-диффузионным методом // В кн.: Современные методы клинической микробиологии. Вып. 1. - Смоленск: МАКМАХ, 2003 г.-С. 5-15.

57. Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Пер. с англ. / Под ред. Р. Венцеля, Т. Бревера, Ж.-П. Бутцлера. Смоленск: МАКМАХ, 2003 г. - 272 с.

58. Руднов В. А. Место карбапенемов в лечении тяжелого сепсиса // Consilium medicum 2001. - С. 3-6.

59. Руднов В. А. Выбор режимов антибактериальной терапии при нозокоми-альных инфекциях в отделениях реанимации и интенсивной терапии //Consilium medicum. 2002. - С. 3-5.

60. Санитарные правила СП 2.1.3.1375-03 Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров.

61. Санитарные правила СП 1.1.1058-01 Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением са-нитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

62. Санитарные правила СП 3.1.1275-03 Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях.

63. Свирская JI. М., Строков В. А., Анциферова Н.Г., Мороз А. Ф. Госпитальная инфекция, обусловленная синегнойной палочкой, в отделениях реанимации // Журн. микробиол., эпидемиол., иммунобиол. 1985. - № 5. - С. 712.

64. Семина П. А. Научные и организационные принципы профилактики внутрибольничных инфекций // Эпидемиология и инфекционные болезни.-2001,-№5.-С. 5-6.

65. Серотипы штаммов Pseudomonas aeruginosa, выделенных в родовспомогательных учреждениях Азербайджанской ССР / Юсова Г. А., Мурадова Э. Г., Парашина В. А. и др. // Лаб. дело. 1991. - №8. - С. 70-72.

66. Сидоренко С. В. Клиническое значение резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам // Рос. мед. вести. 1998. - № 1. - С.28-34.

67. Синегнойная инфекция/ Мороз А. Ф., Анциферова II. Г., Баскакова Н. В.; . Под ред. Мороз А.Ф.-М.: Медицина, 1988.-236 с.

68. Справочник госпитального эпидемиолога. М.: Хризостом, 1999. - 336 с.

69. Состояние антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии. Информационное письмо. М., 1997 г. - 8 с.

70. Страчунский Л.С. Профиль чувствительности проблемных микроорганизмов в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Consilium medi-cum -2002. С. 6-9.

71. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М., 1998.

72. Характеристика штаммов Pseudomonas aeruginosa, выделенных в лечебном учреждении Москвы / Гриненко Г. И., Парашина В. А., Лузина Е. В. и др. // Клиническая лабор. диагностика. 1995. - №3. - С. 11-14.

73. Храпунова И. А. Состояние внутрибольничной инфекционной заболеваемости медицинских работников в лечебно-профилактических учреждениях Москвы // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. - № 2. - С. 2023.

74. Храпунова И. А. Риск возникновения внутрибольничных инфекций у медицинских работников многопрофильной больницы // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. - №4.- С.16-23.

75. Центральному научно-исследовательскому институту эпидемиологии Минздрава РФ 40 лет / Покровский В. И., Семина Н. А., Малеев В. В.,

76. Зражевская В. А. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. - № 5. - С. 60- 62.

77. Черкасский Б. JI. Соотношение эпидемиологического надзора и системы социально-гигиенического мониторинга // Эпидемиология и инфекционные болезни, 1999. - №3.-С. 10-14.

78. Черкасский Б. JI. Эпидемиологический метод: Лекция. М., 1999.

79. Черкасский Б. Л. Руководство по общей эпидемиологии. — М., 2001.

80. Черкасский Б. Л., Беляев Е. Н. Взаимосвязь систем эпидемиологического надзора и социально-гигиенического мониторинга // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. - № 4. - С. 8-11.

81. Щербо А.П. Больничная гигиена: Руководство для врачей. СПб, 2000.

82. Эпидемиологический надзор за госпитальными гнойно-септическими инфекциями в стационарах хирургического профиля. (Методические рекомендации). М., 1989.- 74 с.

83. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций (гнойно-септических, инфицирования ВИЧ) в стационарах различного профиля. Эпидемиологический надзор. (Методические рекомендации). Ростов-н/Д, 1993.- 102 с.

84. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций в акушерских и педиатрических стационарах / Генчиков Л. А., Торчинский Н. В., Бусуек Г. П., Володина Н. И. // Журн. микробиол., эпидемиол., иммунобиол. 2000. - №4.-С. 110-113.

85. Этиологическая роль синегнойной палочки при гнойно-септических осложнениях / Волков И. И., Суборова Т. Н., Иванов А. М. и др.// IV Российский съезд врачей инфекционистов. СПб., 2003. - С. 73.

86. Яковлев С. В. Клиническое значение резистентности микроорганизмов для выбора режима антибактериальной терапии в хирургии // Consilium medicum-2001. С. 10-14.

87. Яковлев С. В. Оптимизация эмпирической антибактериальной терапии жизнеугрожающих госпитальных инфекций //Consilium medicum 2002. -С. 14-17.

88. Яфаев P. X., Зуева JI. П. Эпидемиология внутрибольничной инфекции. -JI.: Медицина, 1989. 168 с.

89. Antimicrobial drug resistance in pathogens causing nosocomial infections at a university hospital in Taiwan, 1981-1999 / Hsueh Po-Ren, Chen Mei-Ling, Sun Chun-Chuan et al. // Emerg. Infect. Dis. 2002. - Vol. 8. - №1. - P. 63 - 68.

90. Antimicrobial resistance with Streptococcus pneumoniae in the United States, 1997-1998 / Doern G. V., Brueggemann А. В., Huynh H. et al.// Emerg. Infect. Dis. 1999. - Vol. 5. - № 6. - P. 757-765.

91. Aubry-Damon H., Courvalin P. Bacterial resistance to antimicrobial agents: selected problems in France, 1996 to 1998 // Emerg. Infect. Dis. 1999. - Vol. 5. - №3.- P. 315-320.

92. An outbreak of Pseudomonas sepsis associated with nosocomial infection in pediatric ward / Lee S., Shiomi M., Ito N. et al. // Kansenshogaku Zasshi. -1993. Vol. 67. - №4. - P. 361-365.

93. Bohm R., Niederwohzmeier B. Die Moglichkeiten der Anwendung enzymmarkierter Antikorper in der bakteriologischen Diagnostik demonstriertam Beispiel von Pseudomonas aeruginosa // Arztl. Lab. 1985. - Vol. 32. - №12. - P. 355-360.

94. Borowski R. S., Stock L. M., Schiller N. L. Development of an enzyme-linked immunosorbent assay for studing Pseudomonas aeruginosa cell surface antigens //J. Clin. Microbiol. 1984. - Vol. 19. - №6. - P. 736-741.

95. Boyce J. M. Treatment and control of colonisation in the prevention of nosocomial infections // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1996. - Vol. 17. - P. 256261.

96. Casadewall A. Antibody-based therapies for emerging infectious diseases// Emerg. Infect. Dis. 1996. - Vol. 2. - P. 200-208

97. Casadewall A. Passive antibody administration (immediate immunity) as a specific defense against biological weapons // Emerg. Infect. Dis. 2002. - Vol. 8.- P. 833-841.

98. Epidemiology and mortality risk of vancomycin-resistant enterococcal bloodstream infections / Shay D. K., Maloney S. A., Monteclavo M. et al. // J. Infect. Dis. 1995. - Vol. 172. - P. 993-1000.

99. Epidemiology and outcome Pseudomonas aeruginosa bacteremia with special emphasis on the influence of antibiotic treatment. Analysis of 189 patients / Vidal F., Mensa J., Almela M. et al. // Arch. Intern. Med. 1996. - Vol. 156. -№18.-P. 2121-2126.

100. Evaluation of an immunofluorescent-antibody test for rapid identification of Pseudomonas aeruginosa in blood cultures / Counts G.W., Schwartz R.W., Illness B.C. et al. // J. Clin. Microbiol. 1988. - Vol.26. - № 6. - P. 1161-1165.

101. Hancock R. E., Wieczorek A. A., Mutharia L. M., Poole K. Monoclonal antibodies against Pseudomonas aeruginosa outer membrane antigens: Isolation and characterisation// Infect. Immun.- 1982. V.37. - P. 166-171.

102. Hsueh Po-Ren, Liu Cheng-Yi, Luh Kwen-Tay. Current status of antimicrobial resistance in Taiwan // Emerg. Infect. Dis. 2002. - Vol. 8. - №2. - P. 132 — 137.

103. Jarvis W. R. Selected aspects of the socioeconomic impact of nosocomial infection // Infect. Control. IIosp. Epidemiol. 1996.- Vol. 17. - P. 552-557.

104. Khan A. A., Cerniglia С. E. Detection of pseudomonas aeruginosa from clinical and environmental samples by amplification of the exotoxin A gene using PCR//Appl. Environ. Microbiol.- 1994,- V. 60. № 4. - P. 3739-3745.

105. Lam J. S., MacDonald L. A., Lam M. Y., Duchesne L. G., Southam G. G. Production and characterisation of monoclonal antibodies against serotype strains of Pseudomonas aeruginosa // Infect. Immun.- 1987. V.55. - №5. -P.1051-1057.

106. Lipsitch M., Samore M. N. Antimicrobial use and antimicrobial resistance: a population perspective // Emerg. Infect. Dis.- 2002. Vol. 8. - № 4. - P. 347-354.

107. Marshall J. D., Eveland W. C., Smith W. Superiority of fluorescein isothiocyanate (Riggs) for fluorescent-antibody technic with a modification of its application // Proc. Soc. Exper. Biol. Med. 1958. - V. 98. - № 4. - P. 898-900.

108. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): a briefing for acute care hospitals and nusing facilities / Boyce J. M., Jackson M. M., Pugliese G. et al. // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1994. - Vol. 15. - P. 104-115.

109. Microbiologic assay for detection of antimicrobial agents in urine / Wu J. J., Chien M. L., Lee N. et al. // J. Formos. Med. Assoc. 1996. - Vol. 95. - №6. - P. 464-468.

110. Mcintosh I., Govan J. R., Brock D. J. Detection of Pseudomonas aeruginosa in sputum from cyctic fibrosis patients by the polymerase chain reaction // Mol. Cell Probes 1992. - Vol. 6. - №4. - P.299-304.

111. Neu H.C. The crisis in antibiotic resistance // Science. 1992. - Vol. 257. P. 1064-1072.

112. Niederwohzmeier В., Bohm R. Detection specificity of an optimal solid-phase enzyme immunoassay for Pseudomonas aeruginosa and Pseudomonas mallei // Zentralbl. Veterinarmed.- 1990.- V.37. №9. - P.684-695.

113. Nosocomial outbreak of severe Pseudomonas aeruginosa infections in haematological patients / Grigis A., Goglio A., Parea M. et al. // Eur. J. Epidemiol. 1993. - Vol. 9. - №4. - P. 390-395.

114. Pfaller M. A., Barret M., Kovntz F. P., Wenzel R. P. Clinical evaluation of a direct fluorescent monoclonal antibody test for detection of Pseudomonas aeru-ginisa in blood cultures // J. Clin. Microbiol. 1989. - Vol. 27. - №3. - P. 558560.

115. Pseudomonas aeruginosa outbreak in the burn unit: role of antimicrobials in the emergence of multiple resistant strains / Richard P., Le Floch R., Chamoux C. et al. // J. Inf. Dis. 1994. - №170. - P. 377-383.

116. Schultz W. W., Phipps T. J., Pollack M. Enzyme linked immunosorbent assay for Pseudomonas aeruginosa exotoxin A // J. Clin. Microbiol.- 1979. Vol.9. - P. 705.

117. Shaheen Mehtar. Значение инфекционного контроля // В кн.: Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Пер. с англ. / Под ред. Р. Венцеля, Т. Бревера, Ж.-П. Бутцлера/- Смоленск: МАКМАХ, 2003 г. С. 1317.

118. Shimura S., Inaba К., Ikeda S. et al. Clinical study of Pseudomonas aeruginosa isolated from the urine of patients with urinary tract infections // Hinyokika Kiyo. 1992.-Vol. 38. - №1.- P. 37-41.

119. Surveillance for antimicrobial resistance in Croatia / Andra evic A.T., Tambic Т., Kalenic S. et al. // Emerg. Infect. Dis. 2002. - Vol. 8. - №1. - P. 14-18.

120. Taconelli E., Tumbarello M., Bertagnolio S. Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections: analysis of trends in prevalence and epidemiology // Emerg. Infect. Dis. 2002. - Vol. 8. - №6. - P. 220-221

121. The economic impact of Staphylococcus aureus infection in New York city hospitals / Robin R. J., Harrington C. A., Poon A. et al. // Emerg. Infect. Dis.-1999.-Vol. 5.-№ l.-P. 9-17

122. VanDelden C., Iglewski В. H. Cell-to-cell signaling and Pseudomonas aeruginosa infection // Emerg. Infect. Dis. 1998. - Vol.4. - №4. - P. 551-560.

123. Wagenletner F. M., Naber K. G. Hospital-Acquired Urinary Tract Infections // J. Hosp. Infect. 2000. - Vol.46. - P. 171-180.

124. Weekly Epidem. Rec. 1986. - Vol. 61.-№ 14.-P. 101-108.

125. Weinstein R. Nosocomial infection update// Emerg. Infect. Dis.- 1998. Vol. 4.-№3.-P. 416-420.

126. Wildmer A. F., Wenzel R. P., Trilla A. Outbreak of Pseudomonas aeruginosa infections in a surgical intensive care unit: probable transmission via hands of a health care workers. // Clin. Inf. Dis. 1993. - Vol.16. - P. 372-376.

127. Zembrzusra-Sadkowska E. The danger of infections of the hospitalized patients with the microorganisms present in preparations and in the hospital environment// Acta Pol. Pharm. 1995.- Vol. 52. -№2. - P. 173-178.

Информация о работе

Крючкова, Татьяна Петровна
кандидата медицинских наук
Волгоград, 2005
ВАК 03.00.07

Диссертация

Микробиологический мониторинг и эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями в стационарах Краснооктябрьского района г. Волгограда - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы