Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Роль грамотрицательных условно-патогенных бактерий в развитии внутрибольничных инфекций в стационарах хирургического профиля г. Махачкала

ВАК РФ 03.02.03, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Роль грамотрицательных условно-патогенных бактерий в развитии внутрибольничных инфекций в стационарах хирургического профиля г. Махачкала"

На правах рукописи

Муталипова Заира Магомедкамиловна

Роль грамотрицательпых условно-патогенных бактерий в развитии внутрибольничных инфекций в стационарах хирургического профиля

г. Махачкала

03.02.03 — микробиология

2б!::-Н 2014

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2014

005550216

005550216

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор биологических наук,

профессор Омарова Салидат Магомедовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник лаборатории клинической микробиологии ГБУЗ. г. Москвы НИИ скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского г. Москвы Меньшиков Дмитрий Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник лаборатории биологии бифидобактерий ФБУН «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии

им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора Митрохин Сергей Дмитриевич

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова» РАН

Защита состоится «_»_2014г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.08. при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119992, Москва, Трубецкая ул., д.8,стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49) и на сайте 1 МГМУ им. И. М. Сеченова \vw\v.mma.ru

Автореферат разослан «_»_2014 года

Ученый секретарь

доктор медицинских наук, профессор

Калюжин Олег Витальевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. В последние десятилетия значительное распространение получили различные формы внутриболышчных инфекций (ВБИ) или инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) [Г.Г.Оншценко, 2008; О.В.Шеховцова, Е.В.Шаталова, 2012; Ю.С. Светличная с соавт., 2014]. По оценкам исследователей средний процент ВБИ составляет от 3,0 до 35,5%. а в отделениях интенсивной терапии хирургических стационаров - до 63% [Е.М.Низовой, 2011]. Высокий уровень заболеваемости и значительный экономический ущерб, наносимый внутрибольничной инфекцией, ставят эту проблему в число первоочередных [Е.П.Ковалева, 2008]. Летальность при различных нозологических формах ВБИ колеблется от 3,6 до 60%, а при генерализованных формах инфекции достигает уровня доантибиотического периода [В.Г.Акимкин, 2004].

ВБИ чаще наблюдается в стационарах хирургического профиля и в первую очередь - в отделении реанимации интенсивной терапии (ОРИТ), которое считается отделением повышенного риска, вследствие плотности размещения тяжелых ослабленных больных с нарушениями иммунного статуса [Е.Б. Брусина, 2002]. У больных ОРИТ частота развития ВБИ в 5-10 раз выше и в среднем достигает 20%, что приводит к увеличению сроков госпитализации, искусственной вентиляции легких, ухудшению прогноза и способствуют селекции и распространению резистентных штаммов микроорганизмов [С.Г.Фоминых, В.Б.Белобородов, Ю.Б.Белоусов, 2011]. До 50% внугрибольничных инфекций в ОРИТ вызваны грамотрицательными микроорганизмами [Т.Х.Тимохина, 2011; И.В. Животнева, 2012].

Одним из наиболее серьезных внутриболышчных осложнений у хирургических больных является внутриболышчная пневмония (ВП), которая занимает третье место (15-18%) в структуре всех ВБИ в стационаре после инфекций мягких тканей и мочевых путей, но показатели летальности при ВП в 10 раз выше. Особенно остро проблема ВП стоит в ОРИТ, где пневмония составляет почти половину случаев всех ВБИ [А.А.Голубкова, 2011].

Эпидемиологические исследования показывают, что удельный вес инфекций в области хирургических вмешательств в клиниках общей хирургии составляет 88,3% в кардиохирургических - 70.3%, травматологических - 75,7% [В.И.Покровский, Н.А.Семина, 2000].

По данным литературы, 2/3 случаев ВБИ вызваны условно-патогенными грамотрицательными микроорганизмами и более чем в 40% случаев причиной их возникновения становятся руки обслуживающего персонала [Н.П.Малечик, 2007].

При хирургических инфекциях в этиологической структуре преобладают Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp„ Escherichia coli , Klebsiella spp. и др. [С.А.Верещагина, 2005]. В стационарах травматологического, хирургического и гинекологического профиля нередко выделяют неспоровые формы анаэробов -бактероиды, пептококки, пептострептококки [Е.Б.Брусина, 2000].

В настоящее время, в Республике Дагестан в целом и в г. Махачкала в частности, недостаточно изучены вопросы диагностики и регистрации ВБИ в хирургических стационарах. В этой связи изучение этиологической роли и антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей ВБИ в стационарах хирургического профиля позволит разработать мероприятия по контролю, профилактике и лечению этих заболеваний, адаптированных к местным условиям с учетом антибиотикорезистентности этиопатогенов [В.Б.Белобородов, 2011].

Выше изложенное определяет актуальность изучения региональных особенностей развития и диагностики ВБИ в хирургических стационарах, и послужат основой для проведения регионального микробиологического мониторинга за патологией.

Цель исследования: изучение этиологической роли и антибиотикорезистентности грамотрицательных УПБ, возбудителей ВБИ в стационарах хирургического профиля г. Махачкала!

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ бактериальной обсемененности госпитальной среды Хирургического стационара РКБ и Травматологического центра г. Махачкала.

2. Определить микроорганизмы, наиболее часто встречающиеся в госпитальной среде хирургического стационара, и установить видовой спектр возбудителей внутрибольничного инфицирования хирургических больных.

3. Выявить наиболее частые нозологические формы ВБИ в Хирургическом стационаре и определить этиологическую структуру возбудителей.

4. Изучить видовой состав возбудителей внутрибольничного инфицирования пациентов ОРИТ Травматологического центра и определить уровень резистентности основных возбудителей внутрибольничной пневмонии к антибактериальным препаратам.

5. Провести сравнительный анализ чувствительности к антибактериальным препаратам клинически-значимых возбудителей ВБИ, выделенных от больных и из госпитальной среды.

6. Апробировать усовершенствованный метод выделения и ускоренной идентификации условно-патогенных энтеробактерий - возбудителей ВБИ.

Научная новизна работы:

• Впервые проведенные микробиологические исследования по изучению уровня заболеваемости ВБИ и обследование госпитальной среды в Хирургическом стационаре РКБ и ОРИТ Травматологического центра г. Махачкала Республики Дагестан показали превалирование грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов - более 50 % от выделенных микроорганизмов.

• Выявлены доминирующие виды грамотрицательных УПМ - Р.аепщшоэа, К.рпеитошае, Е.соН и АЫпеиЛайег ,ярр. и определена их роль в возникновении внутриболышчного инфицирования хирургических ран и органов дыхания. Определен уровень резистентности клинически-значимых возбудителей ВБИ к антимикробным препаратам, широко применяемым в хирургических стационарах.

• Получены данные об особенностях инфицирования пациентов хирургических стационаров госпитальными штаммами и антибиотикорезистентности выделенных микроорганизмов, с учетом которой корректировалась стратегия этиотропной антибактериальной терапии. Полученные данные характеризуют региональные особенности распространения ВБИ в стационарах хирургического профиля.

Практическая значимость

Впервые для бактериологической диагностики госпитальных инфекций в стационарах хирургического профиля использован комплекс экспериментально-производственных серий отечественных хромогенных питательных сред и доказана диагностическая эффективность использования комплекса (сокращение продолжительности бактериологического исследования и идентификации возбудителя) как при проведении клинических исследований, так и при санитарно-микробиологическом контроле объектов окружающей среды, что подтверждено Актами внедрения в бактериологическую практику.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Усовершенствованный способ микробиологической диагностики нозокомиальных инфекций в хирургических стационарах с использованием хромогенных питательных сред внедрен в бактериологическую практику (акт внедрения №10-369 от 21.01.2011 г.), а также в деятельность лаборатории «Клинической микробиологии» ООО НПП «Питательные среды» (акт внедрения №10-368 от 21.01.2011г.), что позволяет ускорить диагностику ВБИ, вызванных УПЭ.

По результатам диссертационных исследований составлено «Методическое пособие для врачей бактериологов», которое утверждено и рекомендовано в микробиологическую практику на заседании Объединенного Ученого Совета и Центральной проблемной комиссии ДГМА, и заседании Коллегии Минздрава РД. Протокол № 9 от 18 мая 2009 г.

Материалы диссертации внедрены в учебную деятельность кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия». Основные положения, выносимые на защиту:

1. Грамотрицательные полирезистентные условно-патогенные знтеробактерии являются ведущими этиопатогенами внутрибольничного инфицирования и установлена их роль в развитии инфекций нижних отделов дыхательных путей у обследованных пациентов в стационарах хирургического профиля.

2. P. aerugenosa и К. pneumoniae преобладают в видовом составе грамотрицательных возбудителей внутрибольничной пневмонии у пациентов отделения интенсивной терапии Травматологического центра. Видовой спектр микроорганизмов, выделенных с объектов госпитальной среды, соответствует микрофлоре, выделенной из клинического материала.

3.Установлено, что антибиотикорезистентность клинически-значимых грамотрицательных УПМ возбудителей ВБИ, выделенных из госпитальной среды и у пациентов хирургических стационаров, совпадают.

Личный вклад

Автором проведено микробиологическое обследование пациентов, медицинского персонала и объектов окружающей среды ОРИТ двух стационаров хирургического профиля, включая сбор клинического материала и весь объем бактериологических

исследований с выделением и идентификацией возбудителей, изучением их биологических свойств и определением антибиотикорезистентности этиопатогенов.

Сформирована база данных мониторинга за циркуляцией в обследованных стационарах госпитальных штаммов - возбудителей ВБИ. Автором проведен анализ и статистическая обработка и полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации. Апробация материалов диссертации

Материалы по теме диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» Санкт-Петербург, 2008; IV международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями», Санкт-Петербург, 2008; 2-й Всероссийской Научно — практической конференции «Антибиотикорезистентность и антимикробная химиотерапия», Махачкала, 2008, 2014 гг.; на XV, XVI и XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2011 гг.

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании межкафедральной научной конференции кафедр микробиологии и госпитальной и факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ от 20 ноября 2013 года.

Публикации: основные положения диссертации отражены в 17 печатных работах, в том числе в 4 статьях в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК. Соответствие паспорту специальности

В работе представлены данные о доминирующих видах грамотрицательных УПМ в хирургических стационарах и определен уровень резистентности клинически-значимых возбудителей ВБИ к антимикробным препаратам, что соответствует областям исследования «Выделение, культивирование, идентификация микроорганизмов», «Экология микробных сообществ, сапрофитных, патогенных, условно-патогенных микроорганизмов в окружающей среде» и «Морфология, физиология, биохимия и генетика микроорганизмов», указанным в паспорте специальности научных работников 03.02.03 — микробиология (по номенклатуре специальностей 2009 года).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, включая главу описания материалов и методов исследования, заключения, выводов списка использованной литературы, включающего 123 работы отечественных и 133 -зарубежных авторов; работа иллюстрирована 28 таблицами и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Исследованы объекты окружающей среды Хирургического стационара и Травматологического центра г. Махачкала. Получение проб и посев исследуемого материала проводили в соответствии с действующим приказом МЗ СССР от 22.04.85 №535. Изучено 152 пробы воздуха, 791 смыв с объектов окружающей среды стационаров, 131 смыв с рук и 181 мазок из ВДП; получено 685 образцов от пациентов, в том числе, ТБС - 168 и ТБА - 228 образцов, мокроты - 191 проба, гнойного отделяемого — 49, крови — 24 образца и 25 проб мочи. Выделено и идентифицировано 556 штаммов микроорганизмов. Для выделения и идентификации культур использовали сухие питательные среды и микротест-системы производства НПО «Питательные среды» (г. Махачкала). В работе также использовали экспериментально-производственные серии отечественных хромогенных питательных сред для одноэтапного выделения и идентификации энтеробактерий - Е.соН-колиформ-Ргйеш хром агар и Клебсиелла хром агар (М.М.Меджидов, Р.Ю.Юнусова с соавт., НПП «Питательные среды», г. Махачкала).

Чувствительность выделенных микроорганизмов к АМП определяли диско-диффузионным методом в соответствии с Методическими указаниями МУК 4.2.1890-04. Бактериологические исследования проводили в соответствии с действующими приказами МЗ СССР №535 и №720. Лабораторный контроль противоэпидемического режима стационаров и методика бактериологических исследований при возникновении гнойно-септических инфекций осуществляли на основании документов: «Методические рекомендации. - Л., 1985; «Методическими рекомендациями по определению грамотрицательных потенциально патогенных возбудителей внутрибольничных инфекций». - М, 1986; «Методические рекомендации по микробиологической диагностике раневых инфекций в лечебно-диагностических учреждениях армии и

флота».- С - Пб. 1999; «Методические рекомендации. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике» -М.,2005;

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием относительных величин показателей в процентах. Оценку точности и надежности - с помощью расчета 95% доверительного интервала. Оценку значимости различий для независимых величин - сопоставлением доверительных интервалов с использованием t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Микробиологическое исследование объектов окружающей среды хирургического стационара н Травматологического центра

В результате изучения бактериальной обсемененности различных отделений хирургического стационара установлено превалирование грамотрицателыюй микрофлоры -57,8%, на долю грамположительных бактерий приходилось - 42,3%. Большинство грамотрицательных бактерий выделено в отделениях абдоминальной и реконструктивной хирургии - 66,4% и 64,6%, соответственно.

Сравнительный анализ обсемененности хирургического стационара в период с 2006-2007 гг. в сравнении с 2007-2008 гг. и 2008-2009 гг. показал значимую разницу как в видовом составе, так и в количестве выделенных грамотрицательных микроорганизмов (р<0,05). Так, при росте частоты высеваемости с 2006 по 2009 гг. Pseudomonas spp. (9,2%, 12,7%, 17,4%), Acinetobacter spp. (0,4%, 2,8%, 5,1%), Enterobacter spp. (0%, 7,5% и 14,2% соответственно), отмечено снижение выявления Proteus spp. (4,6%, 3,8%, и 3,1% соответственно).

Несмотря на полиэтиологичность возбудителей ВБИ в хирургическом отделении, лидирующее положение занимали грамотрицательные бактерии (ГОБ), с ростом числа неферментирующих ГОБ: так, с объектов окружающей среды и от медицинского персонала выделено в 2006-2007 гг. - 9,6% культур, в 2007-2008 гг. -15,5% и в 2008-2009 гг. - 22,5% штаммов НГОБ от выделенных культур (рисунок 1).

Так как контаминация пациентов может иметь существенное значение в развитии ВБИ в послеоперационном периоде были изучены смывы с наркозно-дыхателыюго оборудования операционного блока, всего выделено 52 культуры, из которых 25 (45,1%) идентифицированы как грамотрицательные, 22 (42,3%) - грамположительные и в 5 (9.6%)

случаях выделялись грибы. При этом чаще (р<0,05) в смывах с оборудования выделяли неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ) - 17 культур (68,0%). Среди НГОБ 3,8% составили Acinetobacter spp., 17,3% - P.aeruginosa и 3,8% - Pseudomonas spp.; на долю неидентифицированных НГОБ пришлось — 7,7%.

Рисунок 1.

Динамика обсемененности (в %) медицинского персонала и объектов окружающей среды хирургического стационара (2006-2009 гг.)

Serratia luarrcrrus Eilwui diUlb *1>р.

I'l Llfrlll K|»l».

Cilrolfnct« spp.

I'.ioll

Л diifTnliirtrr ipp.

P[»d«lt«l>l 44' ■ Kltbn«Daip|i. Eiittfobjcltf i]tp

1.7 1*0 O.S

ЧЗд^т я

___■ 2u<m-2iHivrr.

.В^здРЯГ«*« .2007-2008,,-.

rtfU'1

-"TßTJ 17-4 "2006-200"rr.

--7.5-—

В результате исследований установлено, что источниками распространения возбудителей ВБИ в обследованных стационарах могли быть и руки медперсонала, обрабатывающего гнойные раны хирургических больных (таблица 1).

Таблица 1.

Видовой спектр микроорганизмов, выделенных из смывов с кожи рук медицинского персонала хирургического стационара

Вид Количество выделенных штаммов

врачи медицинские сестры

абс. ч. | % абс. ч. | %

грам (-) микрофлора: 16 22

E.coli 9 56,25 13 59,1

K.pneumoniae 2 12,5 2 9,1

Enterobacter spp. 3 18,75 3 13,6

Proteus spp. - - 1 4,5

Edwardsiella spp. 1 6,25 1 4,5

P.aeruginosa 1 6,25 2 9,1

Изучение смывов с оборудования ОРИТ Травматологического центра выявило рост микроорганизмов в 88,9% из всех посевов, из них на ГОБ приходилось - в 71,1%. Чаще ГОБ выделяли с влажных поверхностей — 73,8% (таблица 2).

Таблица 2.

Частота выделения микрофлоры с аппаратов ИВЛ отделения реанимации и

Исследованные Всего Кол-во выделенных грам (-) грам (+)

поверхности смывов микроорганизмов микрофлора микрофлора

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

сухие 41 36 87,8 24 70,5 12 35,2

влажные 68 61 89,7 45 73.8 16 26,2

Всего: 109 97 88,9 69 71,1 28 28,8

Как на сухих, так и на влажных поверхностях, представители семейства Enterobacteriaceae встречались чаще (р<0,05), чем представители других микроорганизмов. С влажных поверхностей выделяли S.marcescens (13,3%,) и P.aeruginosa (24,2%), реже встречались и E.aerogenes, P.vulgaris и Edwardsieila spp. (по 4,4% от всех выделенных культур). На сухих поверхностях S. marcescens, Р. vulgaris и Candida spp. не выявляли.

Изучение смывов с кожи рук медперсонала ОРИТ Травматологического центра показало, что в 19 случаях (70,3%) выделяли грамотрицательные УПМ, в частности, бактерии семейства EnteroBacteriaceae: E.coli - 5 (26,3%), Enterobacter spp. и Citrobacter spp. по - 3 (15,8%), S. marcescens-2 (10,5%). На долю Acinetobacter spp., и P.aeruginosa приходилось по - 2 (10,5%) соответственно. В 5,3% выделялись грибы рода Candida, которые также могут участвовать в развитии госпитальной инфекции.

Сравнительный анализ результатов исследований смывов с кожи рук персонала и оборудования ОРИТ показал близкие значения показателей выделения ГОБ: 70,3% с кожи рук персонала, 70,5% с сухих поверхностей и 73,8% с влажных поверхностей, что подтверждает мнение о превалировании ГОБ в госпитальной среде и возможности участия их в развитии ВБИ.

Составной частью надзора за ВБИ является сравнительный мониторинг микробной обсемененности УПМ воздуха и объектов внешней среды обследованных стационаров. Так в 2009 г. разница показателей была наиболее существенной и достоверной (р<0,05), что может быть связано с массивным аэрозольным инфицированием воздуха (рисунок 2).

Рисунок 2.

Динамика обсемененности УПМ воздуха и окружающей среды хирургического и травматологического стационаров за 2007-2009 гг.

Обсеменениость внешней среды ЩЦ^Щ^^^ШШН! 3,7 хирургического стационара ^ 3,1

Обсемененносгь внешней среды ; ^

Травматологического центра 1ЫкЕЛН&ЯЛЯЙ I

Обсемененностьвоэдуха . 5,1 хирургического стационара

Обсемененность воздуха ШННПВНШИИПШММЩММ 6,4

Травматологического центра 5,5

<¿2009 ш 2008 Ш 2007

Сравнительный анализ показателей общего числа бактерий Хирургического стационара и Травматологического центра не выявил достоверных различий сравниваемых величин 93,5±15,6 и 87,1±13,5 соответственно (р>0,05). То есть на момент проведения исследований санитарное состояние обследованных лечебных учреждений не отличалось (рисунок 3).

Рисунок 3.

Распределение УПМ, изолированных из внешней среды обследованных стационаров за 2007-2009 гг. (в%)

.. . ....... . 72, в шгооэ

ШаРИё7"'" И 2008

М2007

I ]. I 114', .................., ■-■„■.„■■

............ грим | I |,.1 [.'| >-[,,I и ми 1.1. 11М1И11И1 и/и.иШм

"■р'р "~'г— " -мм.™».!... ШкШАШвкшмм

«и ищи, .ищи. . 11 !

Установлено, что в Хирургическом стационаре с 2007 по 2009 гг. отмечался рост частоты выявления ГОБ - 54,3%, 61,7% и 63,9% соответственно. Такая же тенденция прослеживалась и в Травматологическом центре с 2007 по 2009 гг. на ГОБ приходилось -62,6%, 70,4% и 72,6% соответственно (рисунок 3).

Одной из наиболее важных характеристик микробного пейзажа обследованных стационаров являются данные о видовом составе микроорганизмов (рисунок 4).

Рисунок 4.

Мониторинг видового спектра микрофлоры окружающей среды хирургического стационара (1) и травматологического центра (2) за 2006-2009 гг. (в %)

'•.inpropliytitu.* &.q>i(trimli!l4 S^ortv prMm^ji.

C'itiobnctcrspp. МЙ"**" L.coii

471

Arlnefolmctcr spp. 3 5

Psen tt oin on a s sp p. Klrb.Mrllii spp. El l If rob sifter spp

3 Хирургический

ri lllQIOIIIip loos ¿OOPrr.

HHiuiUHHji 200~-20l>8i i . ■ Xiipvpni-ircKiii. стлшгонпр 20062007гг.

(1)

S.snpropliyttms S.(pldaini(lis

fi.aureus Proteus spp. Citi obacfrrspp.

F.uill

A rln pi oil яг»«- s|ip. Pstn(IО in Oil Я.Ч sp p. Klebsiella spp. £iit«o b net«- &pp

•— 2.8

-14,2 18-3

22,5

■ Tp :iri\imtoлогический центр 2008-2009гг.

я Травматологический центр 200~-200!irr.

■ Тр siBMivroJioi iPierKirii центр 200<i-200~rr.

(2)

Таким образом, анализ микробной обсемененности обследованных стационаров выявил видовое разнообразие микрофлоры с преимущественным выделением грамотрицательных УГ1Б с тенденцией к росту и снижением частоты выделения грамположительных микроорганизмов (р>0,05). Так количество выделенных ГОБ в хирургическом стационаре с 2006 по 2009 гг. составило 73,2% и 94,5%. в Травматологическом центре - 39,0% и 54.3% соответственно. Грамположительная микрофлора выделялась в хирургическом стационаре — в 88,7 и 66.7%, в Травматологическом центре — в 59,2% и 35.4% соответственно.

Большинство выделенных культур вызывали гемолиз эритроцитов, особенно часто этот признак отмечали у P.aeruginosa (86%), у E.coli (74,0%), Proteus spp. (65,0%), Klebsiella spp. (58%), S. marcescens - 25%. Тест на ДНК-азу у E.coli был положительным в 50,0% случаев, у S. marcescens в 100%, реже ДНК-аза обнаружена у бактерий рода Klebsiella (в 10,0 %).

Этиологическая структура и антибиотикорезистентность клинически - значимых ГО возбудителей ВБИ, выделенных у пациентов обследованных стационаров

В работе проведено изучение различных клинических проб от 216 пациентов хирургического стационара с подозрением на ВБИ. Всего изучено 63 образца

трахеобронхиального аспирата (ТБА), 75 проб мокроты, 49 образцов гнойного отделяемого, 24 - крови, 25 - мочи. Выделено 110 культур, из них: 71 (64,5%) - из мокроты и ТБА; 14 (12,7%) - из перитонеального экссудата; 11 (10,0%) - из раневого отделяемого; 8 (7.3%) - из кровотока и 6 (5,5%) штаммов при исследовании мочи.

Наиболее частой нозологической формой ВБИ в ОРИТ хирургического стационара, по нашим данным, являлись инфекции нижних отделов дыхательных путей 64,5%, а наиболее частыми по выделению возбудителями являлись ГОБ (66,2%), в частности на долю P.aeruginosa — 26,7% (рисунок 5,6).

Рисунок 5

Нозологическая структура внутрибольничных инфекции в ОРИТ обследованного хирургического стационара (в %)

в ши|>екцш1 дыхятельных путей

в штгрлабдомннальные инфекщти

■ ннфекшшкровотока

« инфекции

мочевьшодящю путей

Структура

Наиболее тяжелая форма ВБИ органов дыхания у пациентов ОРИТ - это внутрибольничная пневмония (ВП), которая занимает второе место среди всех ВБИ (1318%) и является самой частой инфекцией (>45%) в ОРИТ, что связано с частотой инвазивных вмешательств и применением искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Проведен анализ видового спектра микроорганизмов, выделенных у пациентов ОРИТ, с целью выявления наиболее значимых возбудителей ВП. Показано, что выделенные культуры отличались значительным видовым разнообразием с превалированием грамотрицательных представителей как в образцах мокроты - 47 культур, так и в ТБА - 34 культуры (таблица 3).

Рисунок 6

возбудителей (п=112) внутрибольничных инфекций дыхательных путей у пациентов ОРИТ хирургического стационара (в %)

■ Рми(1ото11а£вр]|

■ ЬЛеЪаи'Ин N('11 ->111>

■ Е.соЦ

* Еи*его1>ас*е1'ярр. - РшчИспззрр. в СНгоЬасКггфр.

Я А ¡111С [ ¡>Ь;). [ Г1 «рр.

-■ сяшиаяярр.

Таблица 3.

Видовой спектр возбудителен ВП, выделенных у пациентов OPIIT хирургического

стационара

Выделенные микроорганизмы Количество выделенных штаммов

мокрота ТБА

абс. ч. % абс. ч. %

кол-во исследованного материала 110 66,6±8,4 55 33,3±2,7

кол-во выделенных микроорганизмов, из них: 71 63,4±7,6 41 36,6±3,4

грам (+) 18 25,4±4,6 7 17,1±2,4

грам (-), из них: 47 66,2±5,8 34 82,9±6,1

Escherichia coli 7 14,8±2,2 6 17,6±1,4

Klebsiella pneumoniae 4 8,5±1,5 5 14,7±1,3

Klebsiella oxytoca 1 2,1±0,9 - -

Enterobacter cloacae 1 2,1 ±0,9 1 2,9±0,5

Enterobacter aerogenes 3 6,4±1,1 2 5,8±0,7

Citrobacter freundii 2 4,2±0,8 - -

Serratia marcescens 2 4,2±0,8 2 5,8±0,7

Proteus vulgaris 2 4,2±0,8 2 5,8±0,7

Proteus mirabilis 1 2,1 ±0,9 1 2,9±0,3

Pseudomonas aeruginosa 12 25,5±2,5 8 23,5±2,5

Pseudomonas spp. 7 14,9±2,1 3 8,8±1,2

Aeinetobacter spp. 5 10,6±2,4 4 11,7±1,3

Candida albicans 6 8,4±0,6 5 14,7± 2,3

Важно отметить, что основные ГОБ возбудители ВП отличались высокой

устойчивостью к антибиотикам, чем штаммы, выделенные из других эпитопов. Сравнение результатов полученных за период с 2007 по 2009 гг., выявило сохранение чувствительности штаммов P.aeruginosa, Acinetobacter spp., K.pneumoniae и E.coli, соответственно, к меропенему у 65,1%; 95,6%; 63,6% и 97,1% культур; к имипенему -60,3%; 98,1%; 55,7% и 71,3% штаммов; к пиперациллину у 58,4%; 41,2%; 31,6% и 39,2%. Резистентность к остальным протестированным антибиотикам возросла. Рост количества НГОБ в структуре возбудителей ВБИ в ОРИТ значительно осложняет проведение эффективной АБТ в связи с высокой частотой природной резистентности псевдомонад и ацинетобактеров к большинству антибиотиков.

При проведении исследований также определена этиологическая структура возбудителей ВБИ в ОРИТ Травматологического центра. Изучено 334 клинических образца, в том числе ТБС (168) и мокрота (116) от 181 пациента с клиническими проявлениями инфекций дыхательных путей. При изучении 334 образцов ТБС и мокроты было выделено 402 культуры, в том числе 319 (79,4%) штаммов ГОБ.

С целью установления возможного источника инфицирования и путей передачи возбудителя, кроме штаммов Р.аепщшояа, выделенных из клинического материала от больных с клиникой ВП, изучали культуры, изолированные из смывов с различных узлов аппаратов ИВЛ (11 штаммов) и кожи рук медперсонала ОРИТ (4 штамма). Среди выделенных микроорганизмов также превалировали НГОБ, которые, вероятно, способны не только колонизировать кожные покровы и слизистые оболочки больных, но и вызывать инфекции дыхательных путей (таблица 4).

Таблица 4.

Микрофлора, выделенная при исследовании материала от больных и смывов в _ОРИТ Травматологического центра_

Выделенные микроорганизмы Количество выделенных штаммов

ТБС и мокрота Смывы

с аппарата ИВЛ с рук пе рсонала

Частота обнаружения абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

кол-во исследований 334 28 22

кол-во культур 402 100 34 100 17 100

ГОБ, из них: 319 79,4±6,6 25 73,5±6,5 14 82,4±6,6

Р.aeruginosa 112 35,1±3,4 11 44,0±3,5 4 28,6±2,4

Acinetobacter spp. 51 15,9±2,1 4 16,0±2,0 1 7,1 ±0,9

K.pneumoniae 57 17,8±2,2 5 20,0±2,5 - -

E.coli 41 12,9±1,1 2 8,0±0,5 4 28,6±2,4

Enterobacter spp. 21 6,6±0,4 2 8,0±0,5 4 28,6±2,4

S.marcescens 19 6,0±0,5 1 4,0±0,5 - -

Proteus spp. 18 5,6±0,4 - - 1 7,1±0,9

Определение сероваров Р.аеп^шова показало, что чаще выделяли штаммы серовара 02, реже встречался серовар 03. Тот факт, что штаммы серовара 02 с идентичными свойствами встречались как у больных, так и в смывах из окружающей среды и рук медперсонала отделения, позволяет предположить, что источник распространения инфекции дыхательных путей циркулирует в госпитальной среде ОРИТ Травматологического центра.

Выделенные штаммы Р.аепщшоза были протестированы на чувствительность к антибактериальным препаратам (рисунок 7, 8).

Рисунок 7

Резистентность (в %) к АМП штаммов Р.аеп^то5а (п=Т 12), выделенных из ТБС и мокроты у пациентов ОРИТ Травматологического центра

э1-е аэ.з ьй/1

^ ^ ^ „о* jf" ^ ji ji- ^ ^ ^

^ о* ^ „cf „^ С?

Рисунок 8

Резистентность (в %) к АМП штаммов Р.аегидтояа (п=15), выделенных с аппаратов ИВЛ и рук медперсонала ОРИТ Травматологического центра

Устойчивость штаммов P.aeruginosa, выделенных от больных к имипенему, пиперациллину и меропенему составила 36,7, 39,2 и 40,8% соответственно. Из аминогликозидов нечувствительными к гентамицину были 47,6% культур, а к амикацину проявляли резистентность 48,9% штаммов. Умеренная активность изолятов отмечалась к ципрофлоксацину (53,5%) и цефоперазону (57,9%) штаммов. Резистентность синегнойной палочки к ципрофлоксацину и цефоперазону определяли чаще, чем к цефтазидиму и цефипиму (р < 0,05), а устойчивость к последним была выше, чем к амикацину, гентамицину, имипенему и меропенему (р<0,05). Представленные данные свидетельствуют о том, что выделенные культуры P.aeruginosa относились к полирезистентным штаммам.

Аналогичные результаты антибиотикограммы штаммов P.aeruginosa, выделенных из госпитальной среды и рук медицинского персонала представлены на рисунке 8, где также прослеживается высокий процент резистентных штаммов.

Установлено, что в этиологии инфекций дыхательных путей у травматологических больных основную роль играли грамотрицательные возбудители -Р.аеп^шоэа, К.рпситошае, АстиоЬаасг эрр. и Е.соН. Была изучена чувствительность 20 штаммов Р.аепщтоэа, К.рпеитошае, АсЫизЬаасг эрр. и Е.соН, вьщеленных от больных и 20 штаммов Р.аеп^тоБа, К.рпеитошае, АстиоЬайег врр. и Е.соН, вьщеленных из госпитальной среды к 10 антибактериальным препаратам. Результаты проведенных исследований представлены в таблице 5.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что протестированные культуры [\acruginosa, К.рпеитошае, АстКоЬааег грр. и Е.соН относятся к полирезистентным штаммам (таблица 5). Рост резистентности грамотрицательных возбудителей ВБИ подчеркивает необходимость постоянного микробиологического мониторинга и совершенствования существующей политики применения антибиотиков в ОРИТ стационаров хирургического профиля.

Таблица 5.

Чувствительность (в %) к антибиотикам грамотрицательных бактерий, выделенных от пациентов н госпитальной среды

Происхож- s

дение ч а я

выделенных штаммов р * а я с. s w и я н о е* « о. и а 5 й м Я с X о Ч ■& о г о CJ « ä а я £

с ■в- ■в- ■е- ■е- с с. н

с а Ei ¡=г я э 5 5

['.aeruginosa

госпитальпая ч 45,2 61,2 34,8 43,1 45,6 61,3 64,7 62,3 37,6 54,9

среда р 39,6 23,8 55,7 55,6 53,2 32,4 34,4 22,7 61,3 39,4

от больных ч 61,7 59,8 31,4 45,6 51,1 38,2 62,0 57,4 53,2 52,6

р 38,3 40,2 68,6 54,4 48,9 61,8 38,0 42,6 46,8 47,4

K.pneumoniae

госпитальпая ч - 51.6 32,6 58,5 55,3 64,7 59,2 66,8 40,4 41,7

среда р 37,8 58,9 29,4 39,6 33,8 36,7 31,5 56,3 56,3

от больных ч 50,3 54,6 41,2 52,5 56,3 47,0 62,9 60,3 42,6 39,3

р 49,7 45,4 58,8 47,5 43,7 53,0 37,1 39,7 57,4 60,7

E.coli

госпнтальнан ч - 57,9 41,3 68,7 71,1 52.6 29,8 95,2 74,1 49,6

среда р 36,4 57,5 27,1 18,7 47,8 61,2 0,9 22,4 50,1

от больных ч 69,4 65,9 43,4 49,6 53,9 44,6 63,1 59,8 59,3 61,3

р 30,6 34,1 56,6 50,4 46,1 55,4 36,9 40,2 40,7 38,7

Acinetobacter spp.

госпитальная ч 75,9 19,5 12,6 29,0 41,4 40,8 95,8 91,5 33,7 39,4

среда р 21,3 79,6 83,9 68,9 56,5 54,3 2,1 4,2 61,2 63,9

от больных ч 19,3 64,7 13,6 35,8 40,2 55,7 88,8 84,2 27,4 45,8

р 80,7 29.2 86,4 64,2 59,8 44.3 11,2 15,8 72,6 54,2

*ч - чувствительные, р - резистентные штаммы.

Усовершенствование способа выделения и ускоренной идентификации, клинически значимых УПЭ, возбудителей ВБ11

Методы выделения и идентификации УПЭ, регламентируемые действующими указаниями (Приказ МЗ СССР № 535), представляют многоэтапный процесс, в связи с многообразием схожих биохимических реакций и выраженностью родственных связей УПЭ и занимают 3-5 дней. Ускоренная идентификация УПЭ основана на выявлении родоспецифических ферментов. Для одноэтапного выделения и идентификации E.coli, Klebsiella, Enterobacter spp. и Proteus достаточно осуществлять посев исследуемого материала на экспериментально-производственные серии (ЭПС) ХПС - E.coli-колиформ-Proteus хром агар и Клебсиелла хром агар и в пробирку с полужидким агаром, что позволит минимализировать дифференцирующий ряд биохимических тестов

и в максимально короткие сроки идентифицировать до вида клинически-значимые УПЭ (рисунок 9).

Рисунок 9

Усовершенствованная схема выделения и ускоренной идентификации, клинически значимых УПЭ, возбудителей ВБИ

Классическая схема

Усовершенствованная схема

— (исследуемый материал) 18-24 ч"-

J 1 Л

I I

СПА кровяной Candida ЦПХ Эндо агар агар агар агар агар СПБ агар

18- 24 ч.

инозит E.coli-колиформ клебсиела Proteus хром агар\ хром агар

/ \

тест на тест на Клиглер Цитратный

оксидазу индол агар агар

EQ ПИН /

Е. coli К.pneumoniae идентификация ответ (18-36 ч.)

Ката лаза ^^ плазмакоаг-за гемолиз ДНК-аза лецитиназа антибиотикограмма

Рисунок 10

Рост клинически-значимых УПЭ возбудителей ВБИ - E.coli, Proteus spp., K.pneumoniae на экспериментально-производственных сериях хромогенных

питательных сред

Клебсиелла хром агар E.coli

(клебсиеллы - коричневые (E.coli

коричневые, с коричневым преципитатом; E.coli — желтые колонии)

- колиформ - Proteus хром агар

— желтые колонии, Proteus - О-форма)

На рисунке 10 показан характер роста K.pneumoniae, E.coli, Proteus spp. на экспериментально-производственных сериях отечественных хромогенных питательных средах для энтеробактерий.

Таким образом, предложен усовершенствованный способ выделения и ускоренной идентификации клинически-значимых УПЭ, возможных возбудителей ВБИ, с помощью ЭПС ХПС, позволяющий сократить сроки идентификации возбудителя (с 35 суток до 18-36 ч). Усовершенствованный способ использован в микробиологической диагностике ВБИ в Хирургическом стационаре и Травматологическом центре г. Махачкала, получены АКТы внедрения в бактериологическую практику РД. Изучение этиологической роли ГОБ в развитии ВБИ в стационарах хирургического профиля позволит своевременно разрабатывать мероприятия по контролю, профилактике и лечению этих заболеваний, адаптированных к местным условиям с учетом антибиотикорезистентности этиопатогенов.

ВЫВОДЫ:

1. В госпитальной среде Хирургического стационара и Травматологического центра г. Махачкала превалируют грамотрицательные УПМ - 57,8% и 73,8% соответственно. Сравнительный анализ микробной обсемененности этих стационаров не выявил достоверных различий (93,5±15,6% и 87,1±13,5% соответственно).

2. Ведущую роль в развитии ВБИ в Хирургическом стационаре занимают грамотрицательные УПМ (61,8%), среди которых доминируют энтеробактерии: E.coli — 32,1%, K.pneumoniae — 21,7%, E.aerogenes —7,1%. При этом бактерии чаще выделялись в отделениях абдоминальной (66,4%) и реконструктивной (64,6%) хирургии.

3. Определена основная нозологическая форма ВБИ у пациентов Хирургического стационара — легочные инфекции (64,5%), при которых выявлены клинически-значимые грамотрицательные возбудители (66,2%): P.aeruginosa - 25,5%, Pseudomonas spp.-14,9%, Acinetobacter spp.— 10,6%, E.coli — 14,9%, K. pneumoniae — 8,5%, E. aerogenes -6,4%.

4. У пациентов ОРИТ с подозрением на пневмонию из мокроты и ТБС чаще выделялись грамотрицательные бактерии в 79,4% с превалированием полирезистентных неферментирующих бактерий: P.aeruginosa - 35,1% и Acinetobacter spp. - 15,9%.

5. Анализ микробиологического мониторинга антибиотикорезистентности клинически значимых возбудителей ВБИ показал, что P. aeruginosa, Acinetobacter spp., К. pneumoniae

и Е. coli относятся к полирезистентным госпитальным штаммам (43 - 75% от всех протестированных культур), причем процент устойчивых культур зависит от длительности использования антибиотика.

6. Микробная контаминация госпитальной среды обследованных стационаров соответствует микрофлоре, выделенной из клинического материала, и представлена условно-патогенными бактериями в ассоциациях, обладающими некоторыми факторами патогенности и резистентностью к антибиотикам. Полученные данные позволяют определить региональные особенности ВБИ для проведения микробиологического мониторинга за патологией.

7. Использование хромогенных питательных сред позволяет сократить сроки идентификации энтеробактерий, возбудителей ВБИ (с 3-5 суток до 18-36 ч). Практические рекомендации:

1. В ОРИТ стационарах хирургического профиля Республики Дагестан, необходимо проведение постоянного микробиологического контроля за микробной обсемененностью воздушной среды, оборудования и медицинского персонала, как возможных источников внутрибольничного инфицирования пациентов с выделением максимально возможного спектра грамотрицательных УПМ и определением их роли в развитии ВБИ.

2. Изучение этиологической роли грамотрицательных возбудителей в развитии ВБИ в стационарах хирургического профиля позволит разработать мероприятия по контролю, диагностике, профилактике и лечению этих заболеваний, адаптированных к местным условиям с учетом антибиотикорезистентности этиопатогенов.

3. Рекомендован усовершенствованный способ выделения и ускоренной идентификации клинически-значимых энтеробактерий, возможных возбудителей ВБИ, с помощью ЭПС ХПС, позволяющий сократить сроки идентификации возбудителя (с 3-5 суток до 18-36 ч).

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1. Муталипова З.М., Омарова С.М. Изучение роли штаммов условно-патогенных микроорганизмов, возбудителей ВБИ, выделенных в хирургических стационарах г. Махачкалы. // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Антибиотикорезистентность и антимикробная химиотерапия».- Махачкала. 2008, - С. 26-27.

2. Муталнпова З.М., Меджидов М.М. Видовой состав и антибиотикорезистентность условно-патогенных микроорганизмов циркулирующих в хирургических стационарах. //Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Антибиотикорезистентность и антимикробная химиотерапия»,- Махачкала. 2008, - С. 21-22.

3. Меджидов М.М., Муталнпова З.М., Алиева А.И. Мониторинг антибиотикорезистентности условно-патогенных микроорганизмов в отделениях родовспомогательных учреждений г. Махачкала. // Сборник материалов XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 14-18 апреля 2008,-С.23.

4. Муталнпова З.М., Омарова С.М. Изучение чувствительности к антибиотикам условно-патогенных микроорганизмов, выделенных в хирургическом стационаре г. Махачкалы. // Труды Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций». Санкт-Петербург, 2009, - С. 268-269.

5. Муталнпова З.М., Омарова С.М. Изучение роли условно-патогенных бактерий — возбудителей внутрибольничных инфекций - с учетом антибиотикорезистентности. //Труды научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете концепции развития здравоохранения России до 2020 года». М., 28-30 сентября 2009г., - С. 237-238.

6. Муталнпова З.М., Омарова С.М. Антибиотикочувствителыюсть микроорганизмов, изолированных в отделении реанимации хирургической клиники. //Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 12-16 апреля 2010,-С. 195-196.

7. С.М.Омарова, З.М.Нурмагомедова, Д.Ш.Меджидова, Муталнпова З.М., В.Г.Горелова, А.И.Алиева Антибиотикорезистентность штаммов Р.аепщтоза, выделенных от больных отделения реанимации и интенсивной терапии травматологического центра Махачкалы. // Ж. «Клиническая лабораторная диагностика», 2011, 2. - С. 46-48

8. С.М.Омарова, Д.Ш.Меджидова, Муталнпова З.М., З.М.Нурмагомедова Мониторинг антибиотикочувствительности Р.аеп^тоза в ОРИТ хирургического стационара. //Сборник материалов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 11-15 апреля 2011, - С. 219

9. Муталипова З.М., Омарова С.М., Меджидова Д.Ш., Нурмагомедова З.М. Антибиотикочувствительность госпитальных штаммов P.aeruginosa, выделенных в хирургическом стационаре. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе». М., 13-14 октября 2011г., - С.279-280.

10. Омарова С.М., Муталипова З.М., Нурмагомедова З.М., Меджидова Д.Ш. Резистентность к антимикробным препаратам P.aeruginosa, выделенной в ОРИТ хирургического стационара. // Материалы 5-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы разработки и производства микробиологических питательных сред и микротестсистем». Махачкала, 2011г., - С.90-92

11. Омарова С.М., Муталипова З.М., Ахмедова Э.М., Нурмагомедова З.М. Оценка лекарственной устойчивости госпитальных штаммов Р. aeruginosa. // Ж. «Клиническая лабораторная диагностика». 2011, 9 —С. 46

12. Омарова С.М., Муталипова З.М., Алиева А.И., Акаева Ф.С., Исаева Р.И. Определение резистентности к антибиотикам возбудителей нозокомиальной пневмонии в ОРИТ РКБ. Клиническая микробиология и антимикробная, химиотерапия. // Тезисы XIV Международного конгресса МАКМАХ по Антимикробной терапии. М., 23-25 мая 2012, Том 14, № 2, прилож. 1, стр. 39.

13. Омарова С.М., Муталипова З.М., Алиева А.И., Исаева Р.И., Акаева Ф.С. Совершенствование методов микробиологической диагностики внутрибольничной инфекции бактериальной этиологии. // Труды Юбилейной Всероссийской научной конференции «Отечественная эпидемиология в XXI веке: Приоритетные направления развития и новые технологии в диагностике и профилактике болезней человека». С-Пб., ВМедА, 19-20 апреля 2012,- с. 103.

14. С.М. Омарова, З.М. Муталипова, Д.Ш. Меджидова. Характеристика возбудителей внутриболышчных пневмоний, выделенных у хирургических больных. // Юбилейный сборник научных трудов Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала, 2012, С.- 201-204.

15. Омарова С.М., Муталипова З.М. Этиологическая структура возбудителей их роль в развитии внутрибольничного инфицирования пациентов хирургического стационара. //Вестник Дагестанской медицинской академии, 2012, 3 (4), С. -27-31.

16. С.М. Омарова, З.М. Муталипова, Д.Ш. Меджидова. Изучение видового состава этиологически значимых грамотрицательных возбудителей внутрибольничных инфекций в хирургическом стационаре. // Астраханский Медицинский журнал, 2012, 3, С.-94-95.

17. С.М. Омарова, З.М. Муталипова, Нурмагомедова З.М., В.Г. Горелова, Д.Ш. Меджидова, Юнусова Р.Ю. Видовой состав и биологические свойства возбудителей нозокомиальных пневмоний, выделенных в стационарах хирургического профиля г. Махачкалы. // Ж. «Клиническая лабораторная диагностика», 2012, 12 — С. 38-40.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АМП - антимикробные препараты

ВБИ - внутрибольничные инфекции

ВП - внутрибольничная пневмония

ГОБ - грамотрицательные бактерии

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

НГОБ - неферментирующие грамотрицательные бактерии

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ТБА - трахеобронхиальный аспират

ТБС - трахеобронхиальные смывы

ТЦ - Травматологический центр

УПМ - условно-патогенные микроорганизмы

ХПС - хромогенные питательные среды

ХС - хирургический стационар

ЭПС - экспериментально-производственные серии

Подписано в печать. 09.06.2014г Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж ЮОэкз. Заказ № 4597 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39

Текст научной работыДиссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Муталипова, Заира Магомедкамиловна, Москва

Министерство здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия

04201460355 На правах рукописи

Муталипова Заира Магомедкамиловна

Роль грамотрицательных условно-патогенных бактерий в развитии внутрибольничных инфекций в стационарах хирургического профиля

г. Махачкала

03.02.03. - микробиология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

научный руководитель: доктор биологических наук, С.М. Омарова

Махачкала 2014

2 Оглавление

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ 12

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ (обзор

литературы).

1.1. Понятие о внутрибольничных инфекциях и их роль в 12

патологии человека

1.2. Внутрибольничные инфекции в хирургии и методы их 16

профилактики

1.3. Особенности внутрибольничных инфекций в ОРИТ 22

хирургического стационара

1.4. Этиология возбудителей внутрибольничных инфекций 26

в хирургических стационарах

1.5. Особенности антибиотикочувствительности 30

госпитальных штаммов, возбудителей

внутрибольничных инфекций в хирургии

1.6. Способы идентификации микроорганизмов, возбудителей 35

внутрибольничных инфекций

ГЛАВА II. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. 39

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Материалы 39

2.1.1. Объекты исследования 39

2.1.2. Исследуемые материалы 39

2.1.3. Питательные среды 40

2.1.4. Диагностические тест-системы 41

2.1.5. Антибактериальные препараты 41

2.2. Методы исследования 42

2.2.1. Бактериологическое изучение исследуемого материала 43

2.2.2. Методы исследования объектов внешней среды 44

2.2.3. Идентификация условно-патогенных микроорганизмов 45

2.3. Определение чувствительности микроорганизмов к 48

антибиотикам

2.4. Статистическая обработка результатов исследований 49

ГЛАВА III. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ 50

ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЪЕКТОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА

3.1. Изучение микрофлоры воздушной среды 50 хирургического и травматологического стационаров

3.2. Изучение микрофлоры объектов внешней среды 55 хирургического стационара

3.3. Микрофлора верхних дыхательных путей и кожи рук 62 медперсонала хирургического стационара

3.4. Изучение условно-патогенной микрофлоры 64 операционного блока хирургического стационара

3.5. Определение микрофлоры оборудования и персонала 68 ОРИТ травматологического стационара

3.6. Сравнительная характеристика микробиологического 74 пейзажа обследованных стационаров хирургического профиля

ГЛАВА IV. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И 83 АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ КЛИНИЧЕСКИ - ЗНАЧИМЫХ

ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВБИ, ВЫДЕЛЕННЫХ У ПАЦИЕНТОВ СТАЦИОНАРОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ.

4.1. Этиологическая структура возбудителей ВБИ органов 87 дыхания у пациентов ОРИТ хирургического стационара

4.2. Этиологическая значимость и 98 антибиотикорезистентность Р.aeruginosa, выделенных у пациентов ОРИТ травматологического центра

ГЛАВА V. УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СПОСОБА 111 ВЫДЕЛЕНИЯ И УСКОРЕННОЙ

ИДЕНТИФИКАЦИИ УПЭ, ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 120

ВЫВОДЫ 131

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 133

ПРИЛОЖЕНИЕ

160

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБП - антибактериальные препараты

АМП - антимикробные препараты

ВБИ - внутрибольничные инфекции

ВП - внутрибольничная пневмония

ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания

ГОБ - грамотрицательные бактерии

ВДП - верхние дыхательные пути

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

НГОБ - неферментирующие грамотрицательные бактерии

НДОП - нижние отделы дыхательных путей

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

РКБ - Республиканская клиническая больница

ТБА - трахеобронхиальный аспират

ТБО - трахеобронхиальное отделяемое

ТБС - трахеобронхиальные смывы

ТЦ - Травматологический центр

УПБ - условно-патогенные бактерии

УПМ - условно-патогенные микроорганизмы

УПЭ - условно-патогенные энтеробактерии

ХПС - хромогенные питательные среды

ХС - хирургический стационар

ЭПС - экспериментально-производственные серии

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия значительное распространение получили различные формы внутрибольничных инфекций (ВБИ) или инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) [Г.Г.Онищенко, 2008; О.В.Шеховцова, Е.В.Шаталова, 2012; Ю.С. Светличная с соавт., 2014]. По оценкам исследователей средний процент ВБИ составляет от 3,0 до 35,5%, а в отделениях интенсивной терапии хирургических стационаров - до 63% [Е.М.Низовой, 2011]. Высокий уровень заболеваемости и значительный экономический ущерб, наносимый внутрибольничной инфекцией, ставят эту проблему в число первоочередных [Е.П.Ковалева, 2008]. Летальность при различных нозологических формах ВБИ колеблется от 3,6 до 60%, а при генерализованных формах инфекции достигает уровня доантибиотического периода [В.Г.Акимкин, 2004].

ВБИ чаще наблюдается в стационарах хирургического профиля и в первую очередь - в отделении реанимации интенсивной терапии (ОРИТ), которое считается отделением повышенного риска, вследствие плотности размещения тяжелых ослабленных больных с нарушениями иммунного статуса [Е.Б. Брусина, 2002]. У больных ОРИТ частота развития ВБИ в 5-10 раз выше и в среднем достигает 20%, что приводит к увеличению сроков госпитализации, искусственной вентиляции легких, ухудшению прогноза и способствуют селекции и распространению резистентных штаммов микроорганизмов [С.Г.Фоминых, В.Б.Белобородов, Ю.Б.Белоусов, 2011]. До 50% внутрибольничных инфекций в ОРИТ вызваны грамотрицательными микроорганизмами [Т.Х.Тимохина, 2011; И.В. Животнева, 2012].

Одним из наиболее серьезных внутрибольничных осложнений у хирургических больных является внутрибольничная пневмония (ВП), которая занимает третье место (15-18%) в структуре всех ВБИ в стационаре после инфекций мягких тканей и мочевых путей, но показатели летальности при ВП в 10 раз выше. Особенно остро проблема ВП стоит в ОРИТ, где

пневмония составляет почти половину случаев всех ВБИ [А.А.Голубкова, 2011].

Эпидемиологические исследования показывают, что удельный вес инфекций в области хирургических вмешательств в клиниках общей хирургии составляет 88,3% в кардиохирургических - 70,3%, травматологических - 75,7% [В.И.Покровский, Н.А.Семина, 2000].

По данным литературы, 2/3 случаев ВБИ вызваны условно-патогенными грамотрицательными микроорганизмами и более чем в 40% случаев причиной их возникновения становятся руки обслуживающего персонала [Н.П.Малечик, 2007].

При хирургических инфекциях в этиологической структуре преобладают Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Escherichia coil , Klebsiella spp. и др. [С.А.Верещагина, 2005]. В стационарах травматологического, хирургического и гинекологического профиля нередко выделяют неспоровые формы анаэробов - бактероиды, пептококки, пептострептококки [Е.Б.Брусина, 2000].

В настоящее время, в Республике Дагестан в целом и в г. Махачкала в частности, недостаточно изучены вопросы диагностики и регистрации ВБИ в хирургических стационарах. В этой связи изучение этиологической роли и антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей ВБИ в стационарах хирургического профиля позволит разработать мероприятия по контролю, профилактике и лечению этих заболеваний, адаптированных к местным условиям с учетом антибиотикорезистентности этиопатогенов [В.Б.Белобородов, 2011].

Выше изложенное определяет актуальность изучения региональных особенностей развития и диагностики ВБИ в хирургических стационарах, и послужат основой для проведения регионального микробиологического мониторинга за патологией.

Цель исследования: изучение этиологической роли и антибиотикорезистентности грамотрицательных УПБ, возбудителей ВБИ в стационарах хирургического профиля г. Махачкала.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ бактериальной обсемепенности госпитальной среды Хирургического стационара РКБ и Травматологического центра г. Махачкала.

2. Определить микроорганизмы, наиболее часто встречающиеся в госпитальной среде хирургического стационара, и установить видовой спектр возбудителей внутрибольничного инфицирования хирургических больных.

3. Выявить наиболее частые нозологические формы ВБИ в Хирургическом стационаре и определить этиологическую структуру возбудителей.

4. Изучить видовой состав возбудителей внутрибольничного инфицирования пациентов ОРИТ Травматологического центра и определить уровень резистентности основных возбудителей внутрибольничной пневмонии к антибактериальным препаратам.

5. Провести сравнительный анализ чувствительности к антибактериальным препаратам клинически-значимых возбудителей ВБИ, выделенных от больных и из госпитальной среды.

6. Апробировать усовершенствованный метод выделения и ускоренной идентификации условно-патогенных энтеробактерий - возбудителей ВБИ. Научная новизна работы:

• Впервые проведенные микробиологические исследования по изучению уровня заболеваемости ВБИ и обследование госпитальной среды в Хирургическом стационаре Республиканской КБ и ОРИТ Травматологического центра г. Махачкала Республики Дагестан показали превалирование грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов - более 50 % от выделенных микроорганизмов.

• Выявлены доминирующие виды грамотрицательных УПМ Р.аепщтова, К.рпеитошае, Е.соН и АЫпе1оЬас1ег эрр. и определена их роль в возникновении внутрибольничного инфицирования хирургических ран и органов дыхания. Определен уровень резистентности клинически-значимых возбудителей ВБИ к антимикробным препаратам, широко применяемым в хирургических стационарах.

• Получены данные об особенностях инфицирования пациентов хирургических стационаров госпитальными штаммами и антибиотикорезистентности выделенных микроорганизмов, с учетом которой корректировалась стратегия этиотропной антибактериальной терапии. Полученные данные характеризуют региональные особенности распространения ВБИ в стационарах хирургического профиля.

Практическая значимость.

Впервые для бактериологической диагностики госпитальных инфекций в стационарах хирургического профиля использован комплекс экспериментально-производственных серий отечественных хромогенных питательных сред и доказана диагностическая эффективность использования комплекса (сокращение продолжительности бактериологического исследования и идентификации возбудителя) как при проведении клинических исследований, так и при санитарно-микробиологическом контроле объектов окружающей среды, что подтверждено Актами внедрения в бактериологическую практику.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Усовершенствованный способ микробиологической диагностики нозокомиальных инфекций в хирургических стационарах с использованием хромогенных питательных сред внедрен в бактериологическую практику (акт внедрения №10-369 от 21.01.2011 г.), а также в деятельность лаборатории «Клинической микробиологии» ООО НПП «Питательные среды» (акт

внедрения №10-368 от 21.01.2011г.), что позволяет ускорить диагностику ВБИ, вызванных УПЭ.

По результатам диссертационных исследований составлено «Методическое пособие для врачей бактериологов», которое утверждено и рекомендовано в микробиологическую практику на заседании Объединенного Ученого Совета и Центральной проблемной комиссии ДГМА, и заседании Коллегии Минздрава РД. Протокол № 9 от 18 мая 2009 г.

Материалы диссертации внедрены в учебную деятельность кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Грамотрицательные полирезистентные условно-патогенные знтеробактерии являются ведущими этиопатогенами внутрибольничного инфицирования и установлена их роль в развитии инфекций нижних отделов дыхательных путей у обследованных пациентов в стационарах хирургического профиля.

2. P. aerugenosa и К. pneumoniae преобладают в видовом составе грамотрицательных возбудителей внутрибольничной пневмонии у пациентов отделения интенсивной терапии Травматологического центра. Видовой спектр микроорганизмов, выделенных с объектов госпитальной среды, соответствует микрофлоре, выделенной из клинического материала.

3. Установлено, что антибиотикорезистентность клинически-значимых грамотрицательных УПМ возбудителей ВБИ, выделенных из госпитальной среды и у пациентов хирургических стационаров, совпадают.

Личный вклад автора:

Муталиповой З.М. проведено микробиологическое обследование пациентов, медицинского персонала и объектов окружающей среды ОРИТ двух стационаров хирургического профиля, включая сбор клинического материала и весь объем бактериологических исследований с выделением и идентификацией возбудителей, изучением их биологических свойств и

определением антибиотикорезистентности этиопатогенов.

Сформирована база данных мониторинга за циркуляцией в обследованных стационарах госпитальных штаммов - возбудителей ВБИ. Автором проведен анализ и статистическая обработка и полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации. Апробация материалов диссертации.

Материалы по теме диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» Санкт-Петербург, 2008; IV международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями», Санкт-Петербург, 2008; 2-й Всероссийской Научно -практической конференции «Антибиотикорезистентность и антимикробная химиотерапия», Махачкала, 2008, 2014 гг.; на XV, XVI и XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2011 гг.

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании межкафедральной научной конференции кафедр микробиологии и госпитальной и факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Дагестанская госмедакадемия» МЗ РФ от 2 июля 2012 года.

Публикации: Основные положения диссертации отражены в 18 печатных работах, в том числе в 4 статьях в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК. Опубликованы методические рекомендации.

Работа выполнена на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» и лаборатории «Клинической микробиологии и вирусологии» ООО НПП «Питательные среды» и является фрагментом научно-исследовательской программы: «Изучение видового спектра, биологических свойств и антибиотикорезистентности возбудителей ВБИ в многопрофильных стационарах г. Махачкала».

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, включая главу описания материалов и методов исследования, заключения, выводов списка использованной литературы, включающего 123 работы отечественных и 133 - зарубежных авторов; работа иллюстрирована 28 таблицами и 28 рисунками.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

1.1. Понятие о внутриболышчных инфекциях и их роль в патологии

человека

Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) инфекция (ВБИ) -заболевание, заражение которым происходит в лечебно-профилактических учреждениях и является часто встречающейся и важнейшей проблемой современной медицины [10,54,91,114,116,117,142]. По данным ВОЗ внутрибольничными инфекциями заболевают 8% пациентов стационаров [218,248]. Ежегодный ущерб в США от ВБИ составляет 4,6 млрд. долларов [132]. В России ежегодно регистрируется 50-60 тыс. случаев ВБИ, однако по расчетным данным, эта цифра в 40-50 раз выше[3,105]. Присоединение ВБИ к основному заболеванию увеличивает в среднем на 6-8 суток продолжительность пребывания пациента в стационаре. По минимальным расчетам ущерб, наносимый ВБИ, ежегодно в России составляет 5,6 млрд. руб. [27, 51, 53, 76, 83, 94, 96,105,115].

В современных условиях не представляется возможным оценить масштабы заболеваемости и смертности населения от ВБИ, так как эта группа инфекционных заболеваний не подлежит обязательной регистрации [91,115,117]. Вместе с тем социально-экономическая значимость инфекций, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами (УПМ), очень значительна. Такая неблагоприятная тенденция имеет место на фоне значительных успехов биологии и медицины, совершенствования методов диагностики и лечения инфекций, появления большого количества новых эффективных антибактериальных и профилактических препаратов [31,100,101].

Демографические и экологические процессы, происходящие в современном обществе, позволяют предполагать, что в XXI веке инфекции,

вызываемые УПМ, будут занимать одно из ведущих мест в структуре инфекционной патологии человека [31,75,81,82,83].

В последние десятилетия в экономическ�