Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Бактериологическая характеристика хирургических отделений полевых лечебных учреждений

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Бактериологическая характеристика хирургических отделений полевых лечебных учреждений"

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ВОЕННОЙ МЕДИЦИНЫ МО РФ

На правах рукописи

РГб Ой

2 О КМ

АНДРЕЕВ Виктор Александрович

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ ПОЛЕВЫХ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

03.00.07 - микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные руководители: лауреат Государственной премии СССР

доктор медицинских наук профессор А.М.Королкж, кандидат биологических наук В.Д.Бадиков Научный консультант: доктор медицинских наук

профессор В. А. Попов Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Г.Е. Афиногенов доктор медицинских наук В.Н. Чеботкевич Ведущее учревдение: Санкт-Петербургский государственный медищ ский университет имени академика И.П. Павлова

Защита диссертации состоится " /3 " ¿¿^и/м 1996 г. в_ чао

на заседании специализированного совета Д 106.05.01 при науч] исследовательском институте военной медицины Министерства оборо Российской Федерации (195043, Санкт-Петербург, К-43, ул. Лесопар вая, 4).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке науч исследовательского института военной медицины МО РФ (195043, Сан Петербург, К-43, ул. Лесопарковая, 4).

Автореферат разослан "_/£_" Лл^ил_1996 года.

Ученый секретарь специализированного совета Д 106.0.

доктор медицинских наук, профес Р.Б. Голь

Актуальность работы. Гнойно-септические осложнения в хирургической клинике,' по оценкам различных исследователей, поражают до 30% оперированных лиц /И.А.Безрук, 1991; В.И.Стручков и соавт., 1991; Р.Х.Яфаев, Л.П.Зуева, 1989/. Они являются причиной смерти у половины хирургических больных, умерших после операций, и наносят значительный экономический ущерб /Н.А.Семина и соавт., 1993; R.J. Sherertz, A.L. Hampton, 1990/,

При боевых повреждениях частота гнойно-септических осложнений значительно возрастает. Раневой инфекцией в период вооруженных столкновений осложняется до 50% огнестрельных ранений /Д.М.Суровикин, 1981; D.S. Jakson, 1984; J. Peled et al., 1976/. В связи с этим, профилактика и лечение раневых инфекционных осложнений имеют исключительно важное значение для хирургии вообще, и для военно-полевой хирургии в частности. Особое значение при этом приобретает дальнейшая более глубокая разработка проблемы внутригос-питальной инфекции.

За последнее время вышли работы, посвященные изучению при-

► 1 4 чин возникновения и закономерностей распространения гнойно-

cennriecKiti инфекций в хирургических стационарах мирного времени /Й'.'В.Загайной, 1992; О.С.Мишаров, И.Ф.Бородин, 1986,'С.М.Неберо, "\Ш{ Ö.ii.fierpoB й соавт., 1983; Р.Х.Яфаев, Л.П.Зуева, 1989/. Эти исследования показывают, что специфика стационаров, спектр проводимых в них оперативных вмешательств в значительной мере влияют на проявления эпидемического процесса. Вместе с тем, в доступной литературе имеется лишь небольшое количество работ, посвященных изучению эпидемиологии раневой инфекции при огнестрельных ранениях /R.S.lClein et al., 1975; E.Simshen, T.Sacks, 1975/. На санитарно-бактериологическую характеристику полевых лечебных учреждений во время локальных военных конфликтов оказывают влияние характер-

ные особенности боевой хирургической травмы, которые определяются:

- наличием обширных раневых поверхностей, являющихся источниками обсеменения окружающей среды хирургических отделений;

- сниженной иммунорезистентностью организма раненого вследствие массивной кровопотери, перенесенного боевого стресса, предшествующих физических перегрузок и неадаптированное™ к новым климатическим условиям;

- отсутствием в полевых лечебных учреждениях надежной изоляции операционно-перевязочных блоков, стационарных систем вентиляции.

Мы полагаем, что комплексное микробиологическое обследование хирургических отделений полевых лечебных учреждений позволит расширить представления об особенностях эпидемиологии раневой инфекции при огнестрельных ранениях и уточнить программу целенаправленных профилактических мероприятий.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось изучение этиологической структуры возбудителей раневой инфекции и санитарно-бактериологических особенностей хирургических отделений полевых лечебных учреждений, осуществляющих прием раненых с огнестрельными ранениями различной локализации. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1) выявить и изучить основных возбудителей гнойно-септических осложнений огнестрельных ран в хирургических отделениях полевых лечебных учреждений;

2) определить основные источники возбудителей раневых инфекционных осложнений при боевых повреждениях и оценить их эпидемиологическое значение;

3) установить вероятные места заражения, основные пути и факторы передачи возбудителей раневой инфекции огнестрельных ран;

4) выявить санитарно-бактериологические особенности хирургических отделений военного и мирного времени.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основными возбудителями гнойно-септических осложнений огнестрельных ран являются стафилококки, энтеробактерии и нефер-ментирующие грамотрицательные бактерии, отличающиеся выраженной полирезистентностью к антибиотикам.

2. Основными источниками возбудителей раневых инфекционных осложнений в полевых лечебных учреждениях являются раненые.

3. К дополнительным источникам возбудителей раневой инфекции, относятся бактерионосители среди медицинского персонала, а для некоторых грамотрицательных бактерий (Pseudomonas sp., Acinetobacter sp.) также лекарственные растворы.

4. Контактный путь передачи возбудителей хирургической инфе-ции является более значимым, чем воздушный. Сопоставление результатов микробиологических исследований внешней среды полевых лечебных учреждений с динамикой раневой микрофлоры показало возможность развтия инфекционных осложнений огнестрельных ран из эндогенных источников.

Научная новизна. В результате проведенных исследований установлено, что в хирургических отделениях полевых лечебных учреждений основными возбудителями раневой инфекции огнестрельных ран являются полирезистентные штаммы стафилококков, энтеробактерии и неферментирующих грамотрицательных бактерий.

Впервые в хирургических отделениях полевых лечебных учреждений определена ведущая роль раненых, как источников возбудителей гнойно-септических осложнений. Выявлено, что частота обнаружения адаптированных штаммов бактерий в естественных микробиоценозах кожи и носоглотки у раненых значительно выше, чем у медицинского персонала. Впервые в полевых лечебных учреждениях установлено

определяющее значение конт." л о пути передачи возбудителей экзогенной инфекции ОГНСС!}1- ¡и пых ран, выявлены наиболее вероятные места заражения и ведущие тракторы передачи. Установлено, что частота выделения возбудителей гнойно-септических осложнений из объектов внешней средь, в хирургических отделениях полевых лечебных учреждений превышает таковую в соответствующих отделениях стационаров мирного времени. Впервые обоснована возможность эндогенной контаминации огнестрельных ран в хирургических отделениях полевых лечебных учреждений, что необходимо учитывать при проведении профилактических мероприятий.

Научно-практическое значение работы. Показано значение определения резистентности к антибиотикам не только микроорганизмов, обнаруживаемых в клиническом материале, но и возбудителей, выделенных при санитарно-бактериологических исследованиях отделений хирургического профиля. Отмечено, что при размещении пострадавших с огнестрельными ранениями в "чистом" хирургическом отделении необходимо соблюдать такой же строгий санитарно-противоэпидемический режим, как и в гнойном. Показано, что при вспышке заболеваемости госпитальными инфекциями в хирургических отделениях необходимо использовать приборы, работающие на принципе импакции. Установлено, что отношение числа гемолитических форм стафилококков к общему числу этих микроорганизмов в воздухе хирургических отделений может служить объективным критерием оценки санитарно-эпидемиологического состояния исследуемых помещений. Разработана и использована в практической работе дифференциально-диагностическая среда для выделения и идентификации золотистых стафилококков.

Реализация результатов исследования. Рекомендации по профилактике раневой инфекции огнестрельных ранений изложены в докладах на двух научных конференциях медицинской службы 40-й армии

(Кабул, 1986,1987) и использованы при проведении профилактических мероприятий в хирургических отделениях полевых лечебных учреждений. Совместно с кафедрами микробиологии, общей и военной гигиены разработан проект новых методических рекомендаций "Пути оптимизации госпитальной среды как неспецифического и лечебного фактора".

Результаты санитарно-микробиологических исследований внедрены в учебный процесс кафедр микробиологии, общей и военной гигиены, военной травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на научно-практических конференциях врачей 40-й армии (1986, 1987); научной конференции "Актуальные вопросы трансфузиологии (Ленинград. 1987); конференции " Профилактическая медицина. Состояние и перспективы" (Ленинград. 1991); Всесоюзной юбилейной конференции "Огнестрельная рана и раневая инфекция" (Ленинград, 1991); Международной конференции "Медицина катастроф" (М., 1991); конференции "Военно-морская хирургия: проблемы развития." (СПб, 1994); конференции "Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины" (СПб., 1995)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, оформлено 9 рационализаторских предложений.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 184 отечественных и 70 иностранных источников,приложения. Текст.иллюстрирован 32 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведены клинико-микробиологические исследования пострадавших с боевой хирургической травмой, полученной при ведении боевых действий в Республике Афганистан, и сашгтарно-бактериологические исследования полевых лечебных учреждений 40-й армии.

Исследованы возбудители раневой инфекции у 72 военнослужащих с огнестрельными ранениями. Возраст большинства обследованных не превышал 20 лет (72,2 ± 5,3%). Наибольшее число пострадавших, поступивших в хирургические отделения, было с огнестрельными ранениями мягких тканей - 58,3 ± 5,8 %. Остальные обследованные имели минно-взрывные ранения (22,2 ± 4,9%) и огнестрельные переломы костей конечностей (19,4 ± 4.7%). Подавляющее число ран располагалось в области нижних конечностей - 55 (76,4 ± 5.0%).

Все обследованные раненые были доставлены в лечебные учреждения в срок до 12 часов, в связи с чем на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи использование антибиотиков с профилактической целью не проводилось. В хирургических отделениях лечение ран включало проведение ПХО раны, а также интенсивную антибиотико-профила<с/ику и терапию раневой инфекции. /Для местного лечения использовались антисептические препараты во время проведения практически ежедневных перевязок.

Для изучения особенностей эпидемиологии раневой инфекции в хирургических отделениях полевых лечебных учреждений проведены санитарно-бактериологическг.е исследования, включающие в себя исследования воздушной среды хирургических отделений (178 проб), микробной обсемененности объектов внешней среды, бактериологический контроль стерильности и эффективности обработки рук медицинского персонала (2087 исследований).

С целью оценки значимости источников раневой инфекции были проведены исследования на носительство возбудителей гнойно-септических инфекций среди медицинского персонала, раненых и военнослужащих (344 исследования). Для сравнения санитарно-бактериологических особенностей хирургических отделений военного и мирного времени проведено 4402 санитарно-бактериологических исследования в хирургических отделениях многопрофильного лечебного учреждения (ВМедА).

Взятие материала и количественное определение поверхностной и глубокой микрофлоры ран проводили в соответствии с методическими рекомендациями "Клинико-бактериологические методы исследования и антибактериальная терапия ожоговой инфекции" (1982) и методики ЬосЫ й а!.(1974) в модификации Кузина М.И. и соавт. (1980). Выделение и идентификацию аэробных и факультативно-анаэробных возбудителей проводили в соответствии с Приказом МЗ СССР N 535 от 22.04.85 г. Энтеробактерии идентифицировали по методике Сиволод-ского Е.П. и соавт. (1984).

Санитарно-бактериологическое обследование хирургических стационаров проводили в соответствии с "Инструкцией по санитарно-противоэпидемическому режиму и проведению санитарного надзора в лечебных учреждениях Советской Армии и Военно-Морского Флота (1980). Исследования микробной загрязненности воздушной среды проводили аспирационным методом с помощью приборов Кротова, пробоотборника аэрозольного бактериологического (ПАБ-1), 4-х каскадного импактора.

Чувствительность выделенных бактерий определяли к стандартному набору из 10 антибиотиков в соответствии с "Методическими рекомендациями по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков" (1984). Серотипирование синегнойной палочки проводили в реакции

аглютинации на стекле (классификация О-антигена по схеме Lanyi-Bergan-Акатовой-Смирновой) с помощью диагностических О-сывороток.

Обработку полученных материалов проводили с помощью методов вариационной статистики, используя вычисление средней арифметической и ее ошибки. Оценку достоверности различий определяли по Т-критерию Стьюдента. Статистическую оценку данных количественных микробиологических исследований проводили по логарифмам вариант с вычислением средней геометрической и ее ошибки /Перфилов A.M., 1988; Поляков А.Е. соавт., 1977/.

Основные возбудители раневой инфекции при огнестрельных

ранениях

Проведено бактериологическое исследование 180 образцов клинического материала (тканевых бяолтатов) из огнестрельных ран у 72 пострадавших. До проведения ПХО рост микроорганизмов получен у 80,6 ± 7,1%. В эти сроки из ран выделяли грамположительные бактерии, представленные в основном аэробными палочками (42.9 ± 7.6%), коагулазонегативными стафилококками (38,1 ± 7,5%) и микрококками (11,9 ± 5,0%), чувствительными в большинстве случаев ко всем исследованным антибиотикам. Видовой состав этих бактерий, как показали исследования, имел сходство с i ^-.¿.рофлорой, обнаруживаемой на коже и одежде у 40 здоровь.у. зоеннсслужаида., проходивших службу в данной местности. Поьто;э.:ое бактериологическое исследование после проведения ПХО рань; показано снижение числа бактерий в 1 г ткани с (1,1 ±0.01)*103 до (1,5 ±0,i%)*102. В одном наблюдении в исследуемой пробе обнаружено исчезновек ие роста бактерий. В то же время в другом наблюдении выявлено появление грамотрицательных бактерий (Acinetobaaisr sp.), относящихся к представителям "вторичного" микробного загрязнения. Таким образом, уже при проведении первичной

хирургической обработки возможно загрязнение ран госпитальными штаммами бактерии.

В процессе пребывания раненых в полевых лечебных учреждениях видовой пейзаж раневой микрофлоры существенно изменялся. На 12 сутки после поступления раненых в хирургические отделения в ранах обнаруживали полиантибиотикорезистентные штаммы грамотрица-тельных микроорганизмов (36,5 ± 6,7%), представленные преимущественно энтеробактериями (15,4 ± 5,0%) и неферментирующими микроорганизмами (19,2 ±5,5%). Среди грамположительных бактерий в эти сроки обнаружено появление золотистого стафилококка (5,8 ±3,2%) и полиантибиотикорезисгентных штаммов эпидермального стафилококка (10,5 ±7,0%), отсутствующих в момент поступления раненых в лечебные учреждения.

Дальнейшее бактериологическое исследование клинического материала показало нарастание в 1,8 раза доли грамотрицательных микроорганизмов (с 36.5±6,7% на 1-2 сутки исследования до 66,7 ± 4,1% на 3-10 сутки, р< 0,001, рис.1). Тенденция увеличения процентного содер-

сутки

□Грамположит. ПГрамотрицат.

Рис. I. Частота выделения грамположительных и грамотрицательных возбудителей раневой инфекции при огнестрельных ранениях

жания грамотрицательных бактерий в процессе лечения связана, по-видимому, с селективным воздействием антибактериальной терапии и способностью этих микроорганизмов быстро приобретать лекарственную устойчивость. Среди них наибольший процент составляли нефер-ментирующие бактерии (34,9 ± 4,2%), представленные в основном Acinetobacter sp. (19,4 ± 3,5%) и Pseudomonas sp. (12,4±2,9), а также микроорганизмы семейства Enterobacter!асеа (28,7±4,0), среди последних наиболее часто выделялись бактерии Enterobacter sp. (14,0+3,0), Citrobacter sp. (8,5±2,5), Proteus sp. (5,4±2,0). E. coli из ран выделены не были, что объясняется, по-видимому, большей чувствительностью этих бактерий к антибактериальным средствам.

Из грамположительных микроорганизмов чаще всего выделялись S.epidermidis (11,6+2,8%) и S. aureus (4,7±1,9%).

Отмечено быстрое обсеменение ран полирезистентными штаммами бактерий. Уже на 1-2 сутки пребывания раненых в хирургических отделениях у 39,0 ± 7,6% пострадавших из ран выделялись адаптированные штаммы возбудителей. На 3-10 сутки подавляющее большинство (92,7 + 2,9%) составляли раненые, у которых в ранах обнаруживали такие штаммы.

Таким образом, в огнестрельных ранах смена раневой микрофлоры на адаптированные штаммы возбудителей хирургической инфекции происходила в более ранние сроки, чем это отмечено исследователями при неогнестрельных ранениях в условиях мирного времени (Беляков В.Д. и соавт., 1976).

Санитарно-бактериологичесхая характеристика хирургических отделений полевых лечебных учреждений

За последние десятилетия произошли существенные изменения в этиологии возбудителей гнойно-септических инфекций в хирургической клинике, многие исследователи отмечают расширение спектра

возбудителей, вызывающих такие инфекции в госпитальных условиях, за счет условно-патогенных микроорганизмоб /Семина H.A., 1988; Яфаев Р.Х., Зуева Л.П., 1989/. Наряду с увеличением роли грамотрица-тельных бактерий, для которых более характерен контактный путь передачи, в структуре возбудителей хирургической инфекции остается высокой доля стафилококков. Для последних одним из основных факторов передачи является воздушная среда /Беляков В.Д. и соавт., 1976; Филлипенко Л.И. и соавт., 1987/. Это определяет различную направленность профилактических мероприятий: с одной стороны - предотвращение контаминации возбудителями объектов внешней среды, с другой - создание вентиляционных систем с ламинарными потоками воздуха и борьбу с пылевыми аэрозолями.

Являясь важным показателем санитарно-гигиенического состояния хирургических отделений, микробная обсемененность внешней среды позволяет охарактеризовать факторы передачи возбудителей госпитальных инфекций. Наиболее часто санитарно-показательные микроорганизмы выделялись в смывах с объектов внешней среды перевязочных - в 35,4 ± 2,1%, в отделении интенсивной терапии (21,7 ± 2,2%), несколько реже-в операционных (14,5 ± 1,7%), что соответствовало строгости соблюдения санитарно-противоэпидемического режима в этих подразделениях.

Высокую частоту обсеменения санитарно-показательными микроорганизмами (31,9 ± 3,9% - 54,8 ± 6,3%) имели перевязочные столы, полотенца для рук, увлажненные поверхности объектов внешней среды (краны на раковинах, щетки для мытья рук, внутренние поверхности анестезиологического оборудования). При бактериологическом контроле стерильности часто были контаминированы микроорганизмами медикаментозные средства (19,4 ± 3,0%), а также дренажи и катетеры (от 25,0 ±8,8% в операционных до 48,0 ± 1,0 в перевязочных и палатах интенсивной терапии). В 35,7% случаев это было связано с нарушени-

ем правил стерилизации л дезинфекции. Другие предметы, имеющие непосредстьек. ый кон-сагг; : ралевымя поверхностями, были загрязнены микроорг&ни^маь.»' ¿. ол осительно редких случаях: весь исследуемый шовный матер¡.fj. оказался стеркльным, перевязочные средства бьши K0.r.-aMuh^p0ii£.:{i. t> 7 ± 1,2% случаев, инструментарий - 5,7 ± 2,5% (операционные) л 9,5 г 2,7% (перевязочные).

Грамположктельные бактерии, выделенные из объектов внешней среды в 59,9±2,5% наблюдений, были представлены преимущественно стафилококками (43,7±2,6%). высокая частота обнаружения этих бактерий связана с широкой распространенностью на кожных покровах и слизистых оболочках медицинского персонала и раненых. Среди грамотридательных бахтерий (39,3±2,6%), обнаруживаемых в большинстве случаев при исследовании увлажненных поверхностей и медикаментозных средств, преобладали неферментирующие виды бактерий (26,7+2,3%). Уровень контаминации последними (Pseudomonas sp., Acinetobacter sp.) некоторых длительно хранящихся медикаментов и растворов антисептиков составлял 104 - 103 в 1 мл. Высокая степень обсеменение объясняется возможностью не только выживания, но и размножения зо внешней среде этой группы бактерий, что не противоречит литературным данным/Красильников А.П., Гудкова Е.И., 1994/.

Из изложенного выше следует, что в некоторых случаях медикаментозные средства могут служить не только факторами передачи, но и источниками возбудителей раневой инфекции.

Чаще всего из внешней Среды выделяли адаптированные штаммы стафилококков (30,3+3,5%), неферментирующих грамотрицатель-ных бактерий (49,7x3,8%) и энтеробактерии (17,1+2,8%). Это соот-ветствах.0 составу раневой микрофлоры и косвенно подтверждало, что контаминация объектов внешней среды такими микроорганизмами происходила преимущественно из ран.

Результаты серологического типирования штаммов синегнойной палочки подтверждают передачу возбудителей раневой инфекции контактным путем. Так, из объектов внешней среды перевязочных выделяли преимущественно госпитальные штаммы синегнойной палочки се-рогрупп 03,06, 01, 07 (серовары 03abcd, Оба, 06ad, Ola, 07abd), обнаруживаемые в последующем в ранах пострадавших, которым проводили перевязки в этих перевязочных.

Важную роль в передаче возбудителей раневой инфекции имели руки медицинского персонала, загрязненные адаптированными штаммами в 28,2±4,3% случаях. Однако предметы, непосредственно контактирующие с ранами и являющиеся конечными факторами передачи возбудителей, достаточно редко были контаминированы такими штаммами. Так, стерильный инструментарий и перевязочный материал были контаминированы в 2,2±0,9% и 0,7±0,7% исследованных проб (весь обследованный шовный материал оказался стерильным). Исключение составили медикаментозные средства (10,3±2,3%), а также катетеры и дренажи (20,0+4,3%).

Исследования показали отсутствие принципиальной разницы между частотой положительных находок в смывах, сделанных с объектов внешней среды в перевязочных "чистого" и "гнойного" отделений (Р>0,05). Частота выделения адаптированных штаммов в перевязочных "чистого" отделения оказалась даже в 1,9 раза выше, чем в перевязочных гнойного (р<0,001), что объяснялось более строгим санитарно-противоэпидемическим режимом в последних (рис.2).

Микробная обсемененность воздушной среды до работы в операционных и перевязочных не превышала нормативных показателей. Однако массовое поступление раненых на этап квалифицированной хирургической помощи вызывало увеличение данного показателя в несколько раз (до 1879±125 - 2060+ 151 КОЕ в 1 м3), что диктует необходимость проведения дополнительных мероприятий по обеззаражи-

37,9%

24.5%

29.7%

15.3%

"чистое" "гнойное"

отделение отделение

- частота положительных результатов при исследовании

- смывов с объекте- внешней среды

- - частота выделенных адаптированных штаммов возбу-

_дителей

Рис. 2. Частота выделения микроорганизмов при исследовании микробной обсемененности объектов внешней Среды перевязочных "гнойного" и "чистого" отделений.

ванию воздуха. Исследование микрофлоры воздушной среды показало наличие в ее составе полирезистентных штаммов бактерий, выделенных в 6,7±1,9% исследованных проб. Среди них большинство составляли стафилококки (4,5+1,6%), представленные преимущественно Б. ер!(1епшс115. Штаммы золотистого стафилококка выделены в 0.7±0,5% наблюдений, что соответствовало и низкой частоте выделения этих бактерий из ран, со слизистой оболочки носоглотки раненых и медицинского персонала хирургических отделений (4.0±,3%, 4.3±1,0% и 5.4+2,1% соответственно). Относительно редкое обнаружение в воздухе полирезистентных штаммов бактерий, в том числе грамотрицательных (1,1 ±0,8%), показывает, что вероятность инфицирования огнестрельных ран в хирургических отделения аэрогенным путем существенно ниже, чем контактным.

Проведенные исследования показали, что основными источниками возбудителей хирургической инфекции при огнестрельных ранениях являются раненые. Это связано с высокой частотой обсеменения огнестрельных ран адаптированными штаммами возбудителей, которые обнаруживались на 3-10 сутки после поступления у 92,7±2,9% раненых. Кроме того, отмечалась высокая частота носительства адаптированных штаммов на слизистой оболочке верхних дыхательных путей и кожных покровов у пострадавших с боевой травмой (58,2 ±6,7% и 41,0 ± 4,1% соответственно), тогда как у медицинского персонала эти показатели были значительно меньше (26,3±3,1% и 12,5 ± 5,2% соответственно). Нами прослежена связь в контаминации объектов внешней среды возбудителями раневой инфекции после проведения хирургических вмешательств у раненых. Наиболее высокая частота выделения адаптированных штаммов отмечена в перевязочных (40,5 ± 5,7%), где регулярно обнажаются раневые поверхности.

Быстрое обсеменение большинства огнестрельных ран в ранние сроки (1-3 сутки после ранения) "вторичной" микрофлор«* очень трудно объяснить действием только механизмов экзогенной инфекции. Попадание возбудителей в рану из очагов носительства происходит не только вследствие механического перемещения в процессе врачебных манипуляций, но и, по-видимому, за счет гематогенной.(лимфогенной) диссеминации. Исследования показывают высокую частоту транзи-торной бактериемии при огнестрельных ранениях, наблюдаемую в ранние сроки и составляющую от 28,1 до 38,5% в зависимости от тяжести ранения (Бадиков В.Д. и соавт., 1989). В одном наблюдении нами выявлено носительство на слизистой оболочке носоглотки сине-гнойной палочки того же серовара, который в последующем стал выделяться из раны. Сниженная иммунорезистентность пострадавших с огнестрельными ранениями, а также снижение колонизационной резистентности слизистых оболочек верхних дыхательных путей, ротовой

полости и кишечника вследствие воздействия антибактериальной терапии на нормальную микрофлору /Алмагамбеков и соавт... 1991/ определяют реальную возможность эндогенного инфицирования. Таким образом, для существенного снижения частоты гнойно-септических осложнений огнестрельных ран профилактические мероприятия должны быть направлены на предотвращение не только экзогенной, но и эндогенной инфекции.

Санитарно-бактериологические особенности госпитальной среды хирургических отделений многопрофильного лечебног о учреждения в условиях мирного времени

Одной из задач настоящего исследования являлось сравнение са-нитарно-бактериологических особенностей хирургических отделений лечебных учреждений военного и мирного времени. Как показали исследования, в хирургических отделениях ВМедА показатели бактериальной обсемененности внешней среды оказались несколько ниже аналогичных показателей в условиях локального вооруженного конфликта. Так, частота выделения микроорганизмов из объектов внешней среды в них была в 1,4 раза меньше, чем в хирургических отделениях полевых лечебных учреждений (17,9±2.0% и 25,0±1.2 соответственно, р<0,01). Это различие объясняется массовым характером поступления раненых, высоким уровнем обсеменения огнестрельных ран возбудителями раневой инфекции и возможностью более интенсивного выделения возбудителей во внешнюю среду по сравнению с обычным контингентом хирургических больных.

Состав возбудителей раневой инфекции, выделенных из объектов внешней среды клиник хирургического профиля включал, преимущественно эдтё^обактерии (16,5±3.0%) и стафилококки, среди которых доминировал золотистый стафилококк (12,5±2,6%). Последний встречался в 5,7 раза чаще, чем в хирургических отделениях полевых лечеб-

п

ных учреждений. Эта разница объясняется тем, что состав микроорганизмов, выделяемых из госпитальной среды, в значительной мере связан с пейзажем возбудителей, обнаруживаемых в клиническом материале. Так, у пострадавших с огнестрельными ранениями в полевых лечебных учреждениях в составе раневой микрофлоры преобладали коагулазонегативные стафилококки, тогда как в отделениях хирургического профиля академии - золотистый стафилококк /Рыбкин А.К., 1993; Бадиков В.Д. и соавт., 1994/.

Микробная обсемененность воздушной среды в отделениях хирургического профиля академии не превышала нормативных показателей как до работы, так и после работы.

Состав бактерий, обнаруживаемых в воздухе хирургических отделений в условиях мирного времени и в полевых лечебных учреждениях, существенно не различался. Основную долю выделенных из воздуха хирургических отделений бактерий составляли коагулазонегативные стафилококки. В процессе исследования нами была выявлена закономерность, заключающаяся в увеличении числа гемолитических форм стафилококков в воздухе помещений с более неблагоприятной санитарно-эпидемиологической обстановкой. В учебно-лабораторных классах ВМедА, где отсутствовали хирургические больные, а также в операционных, где санитарно-противоэпидемический режим был более строг, соотношение гемолитических форм стафилококков к их общему числу было ниже, чем в перевязочных (16,5±3,2%, 42,9±4,9% и 71,5±5,0% соответственно, р<0.01). В нормативных документах по са-нитарно-противоэпидемическому режиму и проведению санитарного надзора в лечебных учреждениях нормируется содержание только золотистых стафилококков. В то же время, в связи с увеличением роли коагулазонегативных стафилококков в этиологии гнойно-септических осложнений необходима выработка критериев оценки их содержания в воздухе помещений лечебных учреждений. Поэтому данный показатель

может служить дополнительным критерием оценки сантарно-бактериологического состояния помещений хирургического профиля.

Сравнение результатов санитарно-бактериологических исследований. полученных в отделениях хирургического профиля ВМедА и в хирургических отделениях полевых лечебных учреждений, выявило некоторые различия между ними. Последние заключались в высоких показателях микробной обсемененности воздушной среды при массовом поступлении раненых и более высокой частоте обнаружения санитар-но-показательных микроорганизмов и возбудителей раневой инфекции на объектах внешней среды хирургических отделений полевых лечебных учреждений. Таким образом, полученные нами результаты исследования должны учитываться при разработке действенных схем профилактики гнойно-септических осложнений в отделениях хирургического профиля лечебных учреждений МО РФ.

ВЫВОДЫ

1. При поступлении раненых в полевые лечебные учреждения в огнестрельных ранах присутствуют грамположительные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, коринебактерии, Bacillus sp. и др.), близкие по составу к бактериям, заселяющим кожу и одежду до ранения. Эти микроорганизмы имеют высокую чувствительность к антимикробным препаратам и могут быть охарактеризованы как "первичная" микрофлора огнестрельных ран.

2. Основные возбудители раневой инфекции огнестрельных ран в полевых лечебных учреждениях представлены "вторичной" микрофлорой, попадающей в раны после поступления раненых в хирургические отделения. Они обладают выраженной полирезистентностью к антибиотикам и представлены адаптированными штаммами грамотрица-тельных (неферментирующие бактерии и энтеробактерии) и грамполо-жительных (преимущественно стафилококки) микроорганизмов.

3. Обсеменение огнестрельных ран адаптированными штаммами возбудителей в хирургических отделениях полевых лечебных учреждений происходит в ранние сроки (в течение 2-3-х суток с момента поступления на этап квалифицированной хирургической помощи).

4. Частота обнаружения возбудителей раневой инфекции на объектах внешней среды и микробная обсемененность воздуха хирургических отделений полевых лечебных учреждений превышает таковые отделений хирургического профиля стационаров мирного времени.

5. Основными источниками возбудителей гнойно-септических осложнений при огнестрельных ранениях являются раненые, что связано с высокой частотой (92,7 ± 2,9% наблюдений) обсеменения огнестрельных ран адаптированными штаммами микроорганизмов на 3-10 сутки пребывания в хирургических отделениях, а также носительством их на коже и слизистой оболочке носоглотки (до 58,2 ± 6,7%). Частота носительства таких штаммов возбудителей на коже и слизистой оболочке носоглотки у медицинского персонала существенно меньше (до 26.3 ±3.1%).

Дополнительными источниками возбудителей, которые способны размножаться во внешней среде (бактерии родов Pseudomonas. Acinetobacter), могут быть растворы некоторых антисептиков.

6. В полевых лечебных учреждениях при огнестрельных ранениях контактный путь передачи возбудителей раневой инфекции является более значимым, чем воздушный, что подтверждается относительно высокой частотой выделения адаптированных штаммов микроорганизмов с предметов, непосредственно контактирующих с раной (от 0,7 ± 0,7% до 10,3 ± 2,3%). Из воздуха такие микроорганизмы выделялись только в 6,7 ± 1,9% отобранных проб, а их видовой состав ограничивается в основном грамположительными бактериями.

Сопоставление результатов микробиологических исследований внешней среды хирургических отделений полевых лечебных учрежде-

ний с динамикой раневой микрофлоры показывает, что контактный и воздушные пути передачи возбудителей при боевой хирургической травме не единственные, в связи с чем возникает необходимость изучения эндогенной инфекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Андреев В.А.Микробиологическая характеристика огнестрельных ранений и рекомендации по антибактериальной терапии // Акт. проблемы боевой патологии и мед. обеспечения войск в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности.-Кабул, 1986.-С. 6-8.

2. Попов В.А., Вадиков В.Д., Андреев В.А. Предварительные данные исследования эпидемических аспектов раневой инфекции в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности // Опыт организации санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в условиях горно-пустынной местности.-Кабул, 1986.-С. 191194.

3. Беляев A.A., Бураков Н.Ф., Андреев В.А. Применение высушенной антисинегнойной плазмы у пострадавших с тяжелой сочетан-ной травмой // Актуальные вопросы трансфузиологии.-Л., 1987.-С. 8.

4. Эпидемиология раневой инфекции: Отчет о НИР / В.Д. Вадиков, В.А.Андреев, Е.Б.Шапошникова.-Л.:ВМедА, 1989.-62с.

5. Бадиков В.Д., Андреев В.А., Королюк A.M. Микробиологические аспекты боевой хирургической травмы // Адаптация и клинические аспекты боевой патологии в Афганистане.-Труды ВМедА.-Т.229,-Л..1990.-С.123-128.

6. Бадиков В.Д., Андреев В.А. Механизм неспецифической бактериемии при тяжелой механической травме // Межд. конф."Медицина катастроф": Тез. докл.-М., 1990,- С. 54.

7. Бадиков В.Д., Андреев В.А. Механизм передачи возбудителей раневой инфекции в хирургическом стационаре И Профилактическая медицина Состояние и перспективы: Тез. докл.-Л.: ВМедА, 1991.-С. 7.

8. Андреев В.А. Бактериологическая характеристика хирургических стационаров полевых лечебных учреждений // Всесоюз. юбилей-

ная науч. конф. "Огнестрельная рана и раневая инфекция": Тез. докл,-Л.: ВМедА, 1991,-С. 67-68.

9. Бадиков В.Д., Андреев В.А., Сидельникова О.П. Дополнительный критерии оценки санитарного состояния отделений хирургического профиля // Военно-морская хирургия:проблемы развития: Тез. докл.-СПб.,1994.-С. 23.

10. Бадиков В.Д., Сидельникова О.П., Андреев В.А., Лесков В.И. Рациональная антимикробная терапия раневой инфекции у больных травматологического профиля // Военно-морская хирургия:проблемы развития: Тез. докл.-СПб.,1994.-С. 25-26.

11. Андреев В.А., Сидельникова О.П., Суборова Т.Н., Ким Н.В., Знаменский A.B. Оптимизация методов исследования бактериальной обсемененности воздуха лечебных учреждений // Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины: Тез. докл.-СПб.,1995.-С. 25.

12. Бадиков В.Д., Андреев В.А., Знаменский A.B., Ким Н.В. и др. Санитарно-бактериологическая характеристика отделений хирургического профиля // Акт. вопросы военно-морской и клинической медицины: Тез. докл.-СПб., 1995.-С. 38-39.

13. Знаменский A.B., Бадиков В.Д., Панин А.Л., Андреев В.А. Гигиенические аспекты увеличения постинъекционной гнойной патологии // Акт. вопросы военно-морской и клинической медицины: Тез. докл.-СПб.. 1995.-С. 101-103.

14. Бадиков В.Д., Андреев В.А. Дифференциально-диагностическая среда для выделения и идентификации золотистых стафилококков // Сб. изобретений и рац. предложений.-СПб.: ВМедА, 1995.-Вып. 26.-С. 12.

15. Бадиков В.Д., Андреев В.А., Ким Н.В. и соавт. Санитарно-бактериологическая характеристика факторов передачи хирургических инфекций II Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций.-СПб., I996.-C.9-10.