Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Организационные особенности работы практической бактериологической лаборатории по диагностике неклостридиальной анаэробной инфекции

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Организационные особенности работы практической бактериологической лаборатории по диагностике неклостридиальной анаэробной инфекции"

„ РГБ ОД

На правах рукописи

03 ЯНВ 2004

САПРОНОВА Елена Васильевна

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ НЕКЛООТРИДИЛЛЫЮЙ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ

03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степенн кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2003

Работа выполнена в ГОУВПО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и в межрайонной клинико-диагностической баклаборатории №2 г. Санкт-Петербурга при городской поликлинике .N«75.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Владимир Иванович Кочсровец

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Евгений Петрович Сиволодский доктор медицинских наук профессор Г еннадий Евгеньевич Афиногенов

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский испытательный центр (медико-биологической защиты) Государственного научно-исс ледовательского испытательного института военной медицины МО РФ.

Зашита состоится < > декабря 2003 годЕ1 в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.08 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан <<#✓/>> /С/ 2003 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В Л. Пастушенков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) у больных хирургического профиля продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной медицины. В структуре хирургических осложнений на их долю приходится 30 -80% случаев. Они не имеют тенденции к снижению и становятся все более значимой проблемой отечественного здравоохранения (Щербо А.П., 1996, Меликян А.Р.,1990, Яфаев Р.Х., 1999, Тайц Б.М., Зуева Л.П. 1998; 2000, Шкарин В.В., Давыдов Н.А.и др. 2002). Причастность неклостридиальных анаэробных бактерий (НАБ) к возникновению и развитию ГВЗ не вызывает сомнений (Колесов А.П. и соавт. 1989, Схручкои В.И. и соавт., 1985;1991, Кузин Б.М. 1987;1990, Кулешов С. Е. 1989, Янискер Г.Я. 1986, Зубков М.Н., Меньшиков Д.Д. 1996). Однако, микробиологическая диагностика гнойно-септических заболеваний с учетом выделения анаэробных микроорганизмов в большинстве лечебно-профилактических учреждениях (ЛГТУ) практического здравоохранения не налажена. Это объясняется отсутствием отечественных целевых питательных сред, технических средств для взятия, транспортировки материала и культивирования с учетом анаэробов, отечественных наборов для биохимической и серологической идентификации анаэробных микроорганизмов, отсутствием нормативной документации по организации диагностики ГВЗ с учетом анаэробных инфекций (НАИ) (Истратов В.Р., Миронов АЛО. и соавт., 1996, Воробьев A.A. и соавт., 1996, Туркутоков В.П. 2002.).

Существующий приказ №535 МЗСССР от 1985 г. регламентирует диагностику аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов и не предусматривает исследования на неклостридиальные анаэробы у больных ГВЗ. Известные методические подходы и доступные методы микробиологической диагностики НАБ не используются широко в практических лабораториях. Отсутствуют указания, регламентирующие четкое взаимодействие микробиологической лаборатории с лечебно-профилактическими учреждениями при диагностике ГВЗ у больных хирургического профиля. Поэтому, муниципальные диагностические центры г. Санкт-Петербурга проводят бактериологические исследования без выделения неспорообразующих анаэробных микроорганизмов. Все это снижает эффективность этиологической диагностики ГВЗ, недооценивается роль неспорообразующей анаэробной инфекции, что приводит к тяжелым клиническим последствиям. Отсутствие выделения анаэробов при этиологической диагностике порождает большую группу нерегистрируемых инфекций, которые в большинстве случаев и составляют проблему госпитальных инфекций. Поэтому, разработка и внедрение практически доступных методов обнаружения строгих анаэробов, а также применение уннверсальных научно-обоснованных схем микробиологического исследования с использованием отечественных питательных сред и оборудования является актуальной для практического здравоохранения.

В 1986 году в рамках решения этих задач на базе межрайонной клинико-диагностической бактериологической лаборатории № 2 при городской поликлинике Ка 75 был инициативно организован внештатный анаэробный отдел.

Цель работы. Разработать практическую модель организации и централизованного проведения клинико-микробиологических исследований материала от больных с гнойно-воспалительными заболеваниями с учетом выделения неспорообразуюших анаэробных возбудителей в условиях практической межрайонной клинико-диагностической баклаборатории г. Санкт-Петербурга.

Задачи исследования. Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Разработать организационные принципы диагностики гнойно-воспалительных заболеваний с учетом выделения анаэробных возбудителей на этапах клинико-микробиологического обследования больных и организационный алгоритм взаимодействия централизованной бактериологической лаборатории с хирургическими клиниками города.

2. Адаптировать питательные среды для взятия, транспортировки и культивирования материала от больных с гнойно-септическими заболеваниями.

3. Предложить рабочую схему микробиологической диагностики гнойно-септических заболеваний с учетом выделения неспорообразуюших анаэробных микроорганизмов.

4. Внедрить в практическую работу лаборатории доступные методы ускоренного обнаружения микроорганизмов в клиническом материале.

Научная новизна

1. Разработаны организационные принципы и алгоритм взаимодействия централизованной лаборатории с хирургическими клиниками города на всех этапах клинико-микробиологической диагностики гнойно-воспалительных заболеваний с учетом выделения неспорообразующих анаэробов.

2. Модифицированы отечественные питательные среды для взятия, транспортировки и культивирования материала от гнойно-септических больных с целью выявления неспорообразующих анаэробов.

3. Предложена оригинальная схема микробиологической диагностики гнойно-воспалительных заболеваний, позволяющая установить максимальный спектр возбудителей с учетом выделения анаэробных микроорганизмов.

Практическая значимость полученных результатов Впервые организован отдел диагностики анаэробной инфекции в рамках штатного расписания межрайонной диагностической лаборатории.

Централизация клинико-диагностического обследования больных с гнойно-воспалительными заболеваниями обеспечила эффективную микробиологическую диагностику, включая анаэробные микроорганизмы.

Разработанные и внедренные в практику организационные принципы и алгоритм взаимодействия на этапах обследования больного, схемы и методы

микробиологической диагностики гнойно-воспалительных заболеваний с учетом выделения неклостридиальных анаэробных возбудителей позволили расширить спектр возбудителей и этиологическую расшифровку гнойно-септических заболеваний. Это дало возможность проводить лечебные мероприятия с учетом современного спектра микрофлоры ран, включая анаэробные микроорганизмы.

В условиях практической лаборатории применены доступные методы ускоренного обнаружения и идентификации анаэробных микроорганизмов в материале от больных с гнойно-септическими заболеваниями.

Впервые в практической лаборатории получены результаты этиологической структуры гнойно-воспалительных и септических заболеваний больных на основании комплексного клинико-микробиологического обследования и расширенной микробиологической диагностики гнойно-воспалительных заболеваний.

Дана сравнительная оценка эффективности разработанной и общепринятой схемы микробиологической диагностики гнойно-воспалительных заболеваний у больных хирургического профиля.

Материалы диссертации были использованы при разработке учебного пособия для врачей «Принципы микробиологической диагностики ГВЗ у больных хирургического профиля с учетом анаэробной инфекции», утвержденного Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга 03.07.2001 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Организационные принципы и целевая модель микробиологической диагностики гнойно-воспалительных заболеваний в рамках межрайонной клинико-диагностической лаборатории позволяют расширить этиологический спектр возбудителей за счет выделения анаэробных микроорганизмов.

2. Алгоритм взаимодействия централизованной бактериологической лаборатории с хирургическими стационарами города обеспечивает проведение обоснованных микробиологических исследований на неспорообразующие анаэробы и получение оперативной лабораторной информации.

3. Анаэробный отдел централизованной баклаборатории - путь повышения эффективности микробиологического исследования клинического материала от больных хирургического профиля лечебно-профилактических учреждений большого города.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на: Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы сепсисологии», г. Тбилиси, май 1990 г; Всесоюзной конференции «Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций», г. Москва 1991 г.; Всесоюзной научно практической конференции «Разработка и производство медицинских препаратов медицинской биотехнологии» г. Махачкала 1992 г.; Научно-практической конференции к 300-летию Российского флота «Медицинское обеспечение личного состава Российского ВМФ». С-Петербург, 1996 г.; На 7

съезде Всероссийского общества эпидемиологов и паразитологов, г. Москва 1997 г.; На заседании общества микробиологов и инфекционистов г. Санкт-Петербурга, февраль 1998 г.; На 33-ей научной конференции "Микробиология в гигиене и клинической медицине". Хлопинские чтения, г. С-Петербург, СПб МАЛО, 2000 г.; На юбилейной научной конференции с международным участием «Современная микробиология - клинической медицине и эпидемиологии» посвященная 80-летию кафедры Военно-медицинской академии и 300-летию основания Санкт-Петербурга, май 2003 г.; На 3-й Российской научно-практической конференции «Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций» с международным участием. Санкт-Петербург, 2003 г.

Реализация работы и внедрение в практику. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. Подготовлено учебное пособие для врачей «Принципы микробиологической диагностики ГВЗ у больных хирургического профиля с учетом анаэробной инфекции» и утверждено Председателем Комитета по здравоохранению Администрации г. Санкт-Петербурга 03.07. 2001г. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры микробиологии СПбМАПО (акт внедрения).

В процессе выполнения работы подано и признано рационализаторским 1 предложение.

Предложенный алгоритм и принципы микробиологического обследования больных ГВЗ хирургического профиля используются в работе хирургических отделений многопрофильных больниц г. С. Петербурга (акты внедрения: 1). Городская больница №20; 2). Городская больница № 15; 3). Городской Центр лечения хирургических инфекций больница № 5; 4) Городская больница № 14).

Экспериментальные материалы диссертации были использованы НПО «Питательные среды» г. Махачкала при разработке и испытании для промышленного выпуска экспериментальных образцов жидких и плотных питательных сред (ЭС) и микротестсистемы МТС-24А для культивирования и идентификации анаэробных микроорганизмов (акт внедрения).

Материалы диссертации были использованы АООТ НИКИ МЛТ г. С.Петербург при разработке и испытании экспериментальных образцов для промышленного выпуска микроанаэростата марки «АЭ - 01» для анаэробного культивирования (акт внедрения).

Структура диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения и 6 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, заключение, а также выводы, практические рекомендации, библиографические указания и приложение. Работа иллюстрирована 13 рисунками и содержит 33 таблицы. Список литературы состоит из 260 источников, из них 170 отечественных и 90 зарубежных авторов.

Содержание работы Материалы и методы. Для выполнения поставленных задач в период с 1986 по 2003 г.г. проведено клинико-микробиологическое обследование 1201 больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями, находившихся на лечении в 18 лечебно-профилактических учреждениях 11 районов города Санкт-Петербурга (таблица 1).

Таблица 1

Перечень лечебных учреждений обслуживаемых межрайонной бактериологической лабораторией

№ Лечебно-профилактические учреждения Районы

1. Городская больница № 20 Московский

2. Городская больница № 21

3. Городская больница №5 Центральный

4. Городская больница № 16

5. Городская больница № 32

6. Городская больница № 14 Кировский

7. МСЧ №7

8. Городская больница № 15 Красносельский

9. Городская больница № 18 Адмиралтейский

10. МСЧ № 8

11. Детская городская больница №21 Фрунзенский

12. Городской онкологический диспансер №2 Приморский

13. Городская больница Октябрьской железной дороги Калининский

14. Городская больница № 17 Невский

15. Городская больница № 38 Пушкинский

16. Городская больница № 33 Колпинский

17. Городская больница № 35

18. Детская городская больница № 22

Необходимость проведения микробиологического исследования материала от больных определялась хирургом при наличии признаков гнойно-воспалительного заболевания. Выбор транспортных систем для забора и доставки материала в лабораторию осуществлялся совместно клиницистом и микробиологом. Забор материала производился хирургом во время операции, при вскрытии абсцессов, пункции гнойных полостей. При клинико-микробиологическом обследовании больных хирургического профиля с ГВЗ использовали разработанные нами принципы и организационный алгоритм взаимодействия централизованной бактериологической лаборатории с лечебно-профилактическими учреждениями города. Были обследованы больные с ГВЗ различных локализаций: челюстно-лицевой области, нагноительными процессами легких и плевры, перитонитами, ГВЗ гепатобилиарной системы, женских половых органов, мочевыводящих путей, мягких тканей подкожной клетчатки и опорно-двигательного аппарата, а также с диагнозом сепсис и септическими состояниями. Возраст больных составлял от 4 до 88 лет.

Изучено 1346 проб, которые состояли из 1033 образцов гнойного отделяемого операционных ран и абсцессов, лунктатов, тканей, желчи и 313

проб крови от больных с сепсисом и септическими состояниями (47,0%, 18,0%, 8,0%, 4,0%, 23,0%, соответственно).

Доставку материала осуществляли усовершенствованными транспортными системами, разработанными нами на основе среды контроля стерильности, обогащенными ростовыми добавками для строгих анаэробов ( витамин К1 - менадион, гемин) с индикатором анаэробиоза - резазурином, с замещением воздуха на газовую смесь. В работе использовали принцип централизованного обеспечения ЖГУ транспортными системами для забора материала и централизованную доставку материала в лабораторию медицинским транспортом лечебных учреждений и транспортом лаборатории. В холодное время года применяли оборудованные контейнеры, защищающие материал от воздействия низких температур.

Микробиологическое исследование проводили по усовершенствованной нами схеме, обеспечивающей наиболее полное выделение клинически значимых микроорганизмов из материала больных ГВЗ. Клинический материал в лаборатории исследовался микроскопическими и культуральными методам.

Для посева и культивирования применяли усовершенствованные питательные среды лабораторного приготовления на основе агара «Д», эритрит-агара, среды контроля стерильности, с добавлением сердечного бульона лизированной крови и ростовых факторов для анаэробов (витамин К1, гемин, твин 80).

Анаэробные условия для культивирования посевов создавали с помощью микроанаэростата марки МИ 752 и микроанаэростата марки «АЭ -01» (АООТ НИКИ МЛТ) г. С.-Петербург и вакуумного насоса с замещением воздуха газовой смесью, состоящей из 80% азота, 10% водорода и 10% углекислого газа, допускающей примесь кислорода не более 0,01%. Данный состав газовой смеси был приготовлен на газовом заводе г. С.-Петербурга и паспортизирован СКВ завода.

Ускоренную диагностику возбудителей в клиническом материале от больных проводили с использованием световой и люминесцентной микроскопии. Для световой микроскопии применяли метод окраски мазков по Граму и по Граму в модификации КореЬГГN. и Веегтап Р. (1922). Мазки просматривали при помощи бинокулярного микроскопа марки ЛОМО МИКМЕД-2. Для люминесцентной микроскопии мазки окрашивали флюорохромом «акридин оранж» (по КгапуаП в., МуЬгеЕ.1977), которые изучали при помощи люминесцентного микроскопа. С целью раннего обнаружения пигментообразующих анаэробных микроорганизмов, изучали аутофлюоресценцию микроорганизмов в материале и выросших колоний на питательных средах при помощи люминесцентного микроскопа (Кочеровец В.И. 1981, Култаев М.С. 1985). Особенности колоний микроорганизмов изучали с помощью стереоскопического микроскопа марки ЛОМО МБС-10,

Микроскопические исследования крови проводили в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ Кочеровец В.И., Каргальцева Н.М.,

Гуревич B.C. и др. «Принципы бактериологического исследования крови больных инфекционным эндокардитом» (JI.,1990).

Аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы были идентифицированы в соответствии с приказом № 535 от 1985г МЗ СССР.

В основу схем и методов идентификации анаэробных культур были положены рекомендации руководств: МЗ СССР 1986 г.; «Wadsworth Anaerobic Manual" (1985),"Manual Of Clinical Microbiology"(1991); и «Определителя бактерий Берджи». (1986,1989, 1997).

Идентификацию выделенных анаэробных культур проводили по оценке спектра чувствительности к селективным факторам и антибиотикам методом дисков ВНИИА (Москва) и определению биохимической активности анаэробов. Биохимическую активность неспорообразующих анаэробов изучали с помощью микрометода (Сиволодский Е.П. и Луканов H.A. 1984, Добрынин В.М. 1996).

Статистическая обработка цифровых результатов исследований проводили на микрокалькуляторе Citizen SLD-707 на програмированном микрокалькуляторе типа'"Электроника МК-61". Оценка статистической значимости показателей и различий, рассматриваемых выборок проводилась по критерию Стьюдента при уровне значимости не ниже р< 0,05.

Окрашенные мазки фотографировали на микроскопе "Jenomed-2"( Carl Zeiss Jena), Германия. Использовали фотокамеру "Зенит", фотопленку "Kodak".

Результаты исследования

Было обследовано 1201 больных хирургического профиля с ГВЗ, находившихся на лечении в 18 стационарах 11 районов г. С.-Петербурга.

Для повышения диагностической эффективности бактериологического исследования материала от больных с ГВЗ, нами были определены организационные принципы: 1) обеспечение взаимодействия микробиолога с хирургом, 2) асептическое взятие исследуемого материала; 3) применение адекватных транспортных приспособлений; 4) соблюдение газовых, температурных и временных параметров в процессе транспортировки и культивирования материала, 5) применение высоко питательных сред; 6) выбор диагностической схемы; 7) использование технических средств для культивирования анаэробных микроорганизмов; 8) применение методов экспрессной диагностики, 9) контроль качества проводимых лабораторных исследований.

Для проведения обоснованных микробиологических исследований, получения оперативной лабораторной информации и своевременных рекомендаций для антибиотикотерапии, был разработан диагностический алгоритм взаимодействия лаборатории с хирургическими стационарами города, который предусматривал четкое определение функциональных обязанностей: хирургов и микробиологов на этапах клинико-микробиологического обследования больных с ГВЗ - клиническом (долабораторном), лабораторном и заключительном этапах. (Рисунок 1).

' Клнтгческий этап

(Долабопатопнын тгап^

Хирург стационара

1-1,5 часа -►

определяет:

- признаки ГВЗ и показания для забора материала

- приспособления для забора -

материала ^-

- способ взятия материала

- адекватный забор материала

- хранение, контроль за доставкой материала

11_Лаб?рат<?рцыП ?ТЛП

[^Микробиолог ЦКДЛ

обеспечивает:

- транспортные системы для забора материала

- консультации по выбору транспортных систем для забора материала

Хирург стационара

Микробиолог ЦКДЛ

проводит:

- оценку предварительной информации о наличии микроорганизмов и

их морфологии

- назначение предварительной антибиотикотерапии

обеспечивает:

-► - экспресс-(Микроскопия)

-световая

1-1,5 часа -люминисцентная

•4--экспресс-информация

- посев г При различию

- культуральные газовых режимах: исследования < - аэробно

- анаэробно

- выделение возбудителя

- идентификация

- определение чувствительности к антибиотикам

2-3 день Ч-

5-7день

Результат.

исследования

III,

Заключительный этап

Хирург стационара

проводят:

| Микробиолог ЦКДЛ

- комплексную оценку клинико-микробиологических данных

- дифференциальную диагностику

- коррекцию антибиотикотерапин

- контроль качества лечения

^3-5 дней

• микробиологические исследования по контролю качества лечения

Рисунок 1. Алгоритм взаимодействия централизованной диагностической баклабораторни с хирургическими стационарами при клиннко-мнкробнологнческом обследовании больных ГВЗ

Для реализации лабораторного этапа диагностики ГВЗ у больных хирургического профиля провели исследования с целью выбора оптимальных и доступных отечественных технических приспособлений и питательных сред в условиях практической лаборатории.

Отечественная транспортная среда СКС была обогащена сердечным бульоном (среда СКССБ). При сравнении ростовых свойств и трудозатрат нескольких питательных сред оказалось, что лептонно-дрожжевая среда РУв, используемая в специализированных лабораториях, мало приемлема для больниц в условиях большого города из-за небольших сроков хранения (7 дней), трудоемкости приготовления (трудозатраты составили 28,06 часа) и ее дороговизны. Экспериментальная коммерческая сухая среда (ЭС) НПО «Питательные среды» обладала высокими ростовыми качествами и была проста в приготовлении (трудозатраты составили 0,91 часа). Предложенная нами СКССБ обладала высокими показателями роста для анаэробных культур, длительными сроками хранения при относительно небольших трудозатратах (27.16 часа). Среда СКССБ оказалась универсальной для взятия, транспортировки проб и накопления бактериальных культур.

Агаровая среда была обогащена сердечным бульоном, лизированной кровью и ростовыми факторами для культивирования анаэробов. Проведена сравнительная оценка плотных сред экспериментальной серии сухой питательной среды (ЭС) для культивирования неспорообразующих анаэробов (НПО «Питательные среды») и двух модернизированных нами вариантов сред - на основе эритрит-агара и агара Д. Все три варианта имели высокие показатели роста (10"6 и 10"7 через 48 часов инкубации в анаэробных условиях). Экспериментальная коммерческая среда обладала самыми низкими трудозатратами на ее приготовление (1,25 часа). Но ее промышленный выпуск не налажен.

Для посева крови мы использовали модифицированную среду СКССБ с добавками для анаэробов и разлитую по 250 мл во флаконы, заполненные бескислородной газовой смесью. Данные флаконы представляли собой закрытую анаэробную систему.

Совместно с производителем анаэростатов АООТ ВНИКИ-МЛТ, г. С-Петербург участвовали в разработке и испытании микроанаэростата марки «АЭ - 01» для анаэробного культивирования. Испытанная нами модель микроанаэростата «АЭ - 01» была лишена недостатков предыдущей модели МИ 752 и оказалась более приемлемой для работы в практической лаборатории. Для получения роста микроаэрофилов и факультативных анаэробов адаптировали сборник для хранения радиоактивных отходов (марки СТО-1-Ю-ОС).

Идентификацию неспорообразующих анаэробов проводили с помощью диагностических дисков. Диски лабораторного приготовления позволили идентифицировать до рода почти 90% выделенных НАБ. Главное достоинство этого метода являлась простота постановки и высокая достоверность результатов. При помощи экспериментальных дисков идентифицировали 85,71% выделенных анаэробных культур. Применение

экспериментальных анаэродисков снизило трудозатраты подготовительного периода на 5,02 часа.

С помощью микрометода биохимической активности удалось идентифицировать 807 штаммов анаэробных культур. Метод биохимической идентификации оказался трудоемким, так как, на его подготовку понадобилось дополнительно 5,4 часа. Была апробирована микротестсистема из 24 тестов (МТС-24А) НПО «Питательные среды» При помощи экспериментальной МТС-24А были идентифицированы 75 анаэробных культур, выделенные в лаборатории и 10 музейных тест культур. Результаты, полученные двумя методами, были сопоставимы.

Микроскопический метод позволил выявить возбудителей ГВЗ в первый день исследования. Результативность микроскопии при исследовании гнойного материала была 98,03%. Выявляемость возбудителей в крови микроскопическим методом составляла 78,67%, при одновременном получении гемокультуры у 67,35% больных. 64,82% обнаруженных возбудителей микроскопическим методом в виде ассоциаций микроорганизмов были подтверждены в 50,32% культуральным исследованием. Метод микроскопии повысил эффективность диагностики ГВЗ на 5,5%, а при септических состояниях на 11,32%. В условиях практических лабораторий метод микроскопии является самым доступным и экономичным экспрессным методом при обследовании больных с ГВЗ.

Предложенная нами схема микробиологической диагностики гнойно-септических заболеваний у больных хирургического профиля включала забор материала в герметичную систему, использование высокопитательных сред, применение анаэробных условий культивирования, экспрессные методы диагностики, идентификацию выделенных возбудителей с учетом анаэробных микроорганизмов и постановку тестов для определения чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам (Рисунок 2). Это позволило расширить спектр этиологически значимых возбудителей как за счет аэробных и факультативно-анаэробных, так и за счет строго анаэробных микроорганизмов (споровых и бесспоровых). Было выделено 1046 штаммов аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов (29 таксонов) и 807 штаммов строго анаэробных бактерий (24 таксона).

Из 1201 больных возбудители ГВЗ были выделены у 1056 больных, что составило 88,0 % диагностической эффективности. Анаэробы были выделены у 44,63% обследованных больных, т.е. практически у каждого второго больного. Применение комплексных методов исследования клинического материала позволило установить этиологический диагноз ГВЗ в 94,4% и выявить возбудитель при септическом состоянии в 67,5% случаев. Анаэробы были выделены из гнойно-воспалительных очагов (ГВО) в 48,96% случаев, а из крови в 30,76% случаев.

Анализ результатов микробиологического обследования больных с учетом различных локализаций ГВЗ выявил, что наибольшее число бактериологических подтверждений имели больные с гнойной патологией челюстно-лицевой, гинекологической, абдоминальной областей, гнойной

Материал: Гнойное содержимое абсцессов, лунктаты полостей, органов, тканей.

Кровь

35°±2° С, 24 часа Определение чувствительности к антибиотикам.

Газовая смесь 35°±2°С, 48часов

Рисунок 2. Схема микробиологического исследования материала от больного с ГВЗ

патологией мягких тканей и подкожной клетчатки (97,8%, 97,5%, 97,1%, 96,4% соответственно). У этих больных анаэробы составили половину выделенных возбудителей (49,4%, 57,0%, 56,5% и 49,0%, соответственно) (таблица 2).

Таблица 2

Результаты микробиологического обследования больных с ГВЗ различной локализации

Анатомическая локализация патологических процессов Количество обследо ванных больных Количество пациентов с бак.подтверждением

всего В том числе с анаэробами

абс. %±т абс. %±т

1. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. 180 176 97,8± 1,09 89 49,4*3,73

2. Нагноительные процессы легких и плевры 66 53 80,3*4,9 28 42,4*6,08

3 Перитониты 138 134 97,1± 1,43 78 56,5*4,22

4. Гнойно-воспалительные заболевания гепатобилиарной системы 46 43 93,4*3,66 13 28.3*6,6

5. Гнойно-воспалительные заболевания женских половых органов 207 202 97, 5* 1,09 118 57,0*3,44

6. Гнойно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей 24 20 83,3*7,11 7 29,2*9,28

7. Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей и подкожной клетчатки 196 189 96,4±1,3 96 49,0*3,57

8. Гнойно-воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата 24 20 83,3*7,6 6 25,0*8,8

9. Прочие гнойно-воспалительные заболевания /ЛОР органов, глаз/ 34 26 51,5*8.7 13 48,5*8,7

Ю.Сепсис и септические состояния 286 193 67,5*2,77 88 30.8i2.73

Всего: 1201 1056 88.0*0,94 536 44,7*1.44

Предметом клинико-микробиологических исследований у больных с ГВЗ были пробы гноя, экссудата, ткани, желчи, крови (таблица 3).

Таблица 3

Результаты бактериологического исследования субстратов у обследованных больных

Материал Кол-во проб Положительные пробы

всего с выделением анаэробов

абс. % абс. %±ш абс. %*ш

Гной 643 100 639 99,38±0,31 321 49,92*1,97

Экссудат 239 100 167 69,87*2,96 91 38,08*6.31

Ткани 109 100 92 90,20±4,51 54 52.94*4,67

Желчь 49 100 46 93.88*3,42 16 32.65*6,7

Всего из очагов 1033 100 944 91.38±3.21 482 46.66*1,9

Кровь 313 100 213 68,1*2.63 91 29,07*1,55

Всего проб 1346 100 1157 86,0*0,95 573 42.57*1,35

При сравнении результатов клинико-микробиологической диагностики ГВЗ можно отметить, что наиболее результативными оказались бактериологические исследования гноя, желчи, мышечной ткани (90,2% -99,38%). Реже положительные результаты были получены при исследовании экссудатов (69,87%). Применение специальных микробиологических методов исследования позволило получить рост анаэробной микрофлоры в 53% случаев из проб мягких тканей и в 49,92% из проб гноя, что оказалось чаще по сравнению с другими субстратами: экссудат, желчь (38,08% и 32,65%, соответственно).

Анализ эффективности микробиологических исследований 1033 проб материала из гнойно-воспалительных очагов и 313 проб крови от септических больных показал, что комплексные методы позволили выявить возбудителей в 86,0% наблюдений. Причем, из гнойных очагов были выделены микроорганизмы в 91,38% случаев, а из крови в 68,1% случаев.

Микрофлора гнойно-воспалительных очагов и крови была представлена выделением аэробов (50,47%), анаэробов (30,25%) и ассоциациями аэробов с анаэробами в 19,27% случаев (таблица 4).

Таблица 4

Характеристика выделенной микрофлоры из гнойно-воспалительных очагов и крови

Наименова-ние материала Кол-во положительных проб В том числе:

только сочетание анаэробы и аэробы

аэробы анаэробы

абс. % абс %±ш абс %±т абс %±т

Материал из очагов 944 100 462 48,9*1,63 283 30,0± 1,49 199 21,!±1,33

Кровь 213 100 122 57,28±3,38 67 31,46±3,18 24 11,27±2,17

Всего 1157 100 584 50,47±1,46 350 30,25±1,35 223 19,27±1,15

Выделенные возбудители из материала гнойно-воспалительных очагов и из крови в большинстве случаев относились к аэробным микроорганизмам (48,9% и 57,28%, соответственно). Характерной особенностью было наличие сочетания аэробных и анаэробных микроорганизмов, которые в два раза чаще выявлялись в материале гнойно-воспалительных очагов (21,1%), чем в крови (11,27% случаев) ф<0,001).

Использованные нами методики позволили выявить микробные ассоциации в 50,32% случаев бактериологически подтвержденных очагов ГВЗ и в 26,29% в пробах крови (таблица 5).

Микрофлора материала гнойно-воспалительных очагов и крови была представлена в 34,31% случаев только аэробами и в 19,79% случаев только анаэробами, т. е. в виде моноинфекции. Ассоциации были получены в 45,89% случаев. При анализе частоты выделения моновозбудителей оказалось, что они выделялись чаще из крови, чем из материала ГВО (73,7% и 49,68%, соответственно) (р<0,001).

Таблица 5

Особенности микрофлоры очагов ГВЗ и крови

Наименование материала Кол-во положительных проб втом числе с выделением одного вида возбудителей: в том числе пробы с ассоциациями возбудителей

аэроб анаэроб

абс % абс %±т абс. %±т абс %±т

Материал из ГВО 944 100 297 31,46±1,51 172 18,22*1,26 475 50,32± 1,63

Кровь 213 100 100 46,95±3,42 57 26,7643,03 56 26.29±3.02

Всего 1157 100 397 34,31±1,39 229 19,79±1,17 531 45,89*1,46

Аэробные микроорганизмы в гемокультурах в моноварианте были выделены в 46,95% случаев, а при исследовании гнойного содержимого в - 31,46%. Среди анаэробных микроорганизмов один вид возбудителя обнаруживался чаще при посеве крови, чем гнойного материала (26,76% и 18,22%, соответственно) (р<0,001). Количество ассоциаций возбудителей, выявленных при исследовании материала ГВО, преобладало над количеством ассоциаций, полученных из крови (50,32% и 26,29%, соответственно) (р<0,001).

Были получены ассоциации трех видов: 1) аэробные , 2) аэробно-анаэробные, 3) анаэробные (таблица 6).

Таблица 6

Виды микробных ассоциаций, полученные из очагов ГВЗ и крови

Наименование материала Количество ассоциаций Ассоциации

аэробные аэробно-анаэроные ан аэробные

абс % абс. %±т абс. %±ш абс. %±т

Отделяемое ГВО 475 100 165 34,7±0,7 199 41,9±2,26 111 23.4± 1,94

Кровь 56 100 22 39,2±6,52 24 42,9±6.61 10 17,9±5,]2

Всего 531 100 187 35,2±2,07 223 42,0±2,14 121 22.8±1,82

По частоте выделения чаще имели место аэробно-анаэробные ассоциации, которые составляли 42,0% из числа всех выделенных ассоциаций. Второе место занимали аэробные ассоциации (35,2%). Значительно реже выделялись анаэробно-анаэробные ассоциации (22,8%). Анализируя виды полученных ассоциаций из материала ГВО и из крови, установили совпадение по частоте выделения аэробно-анаэробных ассоциаций, как при исследовании гнойного материала, так и при исследовании крови (41,9% и 42,9%, соответственно). Полученные результаты свидетельствуют о возможности существования бактериемии полимикробной этиологии у лихорадящих больных хирургического профиля.

Применение высокопитательных сред и строгих анаэробных условий культивирования способствовало повышению эффективности диагностики бактериемии у больных данного профиля.

Характерной особенностью гнойно-воспалительных очагов явилась их полимикробность. Полученные результаты показали, что состав микробных ассоциаций очага зависит от его локализации. Аэробно-анаэробные ассоциации лидировали при исследовании материала из различных очагов ГВЗ: челюстно-лицевой области, женских половых органов, мягких тканей и подкожной клетчатки, лор-органов и гнойной патологии глаз, легких и плевры (49,45%, 47,4%, 43,4%, 54,5% и 30,8%, соответственно). В очагах указанных локализаций преобладали ассоциации с анаэробными ассоциантами. Так, при перитонитах число ассоциаций с анаэробными участниками составляли 58,6% случаев, а ассоциации только с аэробными участниками - 41,3%. Число ассоциаций с анаэробными ассоциантами в сумме преобладало над ассоциациями только с аэробными ассоциантами (65,3% и 34,7%) (р<0,001). Эта закономерность прослеживалась во всех локализациях ГВЗ, кроме локализаций желчевыводящих путей и мочевыделительной системы, где преобладали аэробные ассоциации (75,0% и 62,5%, соответственно). Анатомическая близость к естественным микробным биотопам человека является прогностическим обстоятельством возникновения ГВЗ неклостридиальной анаэробной этиологии.

Всего было выделено 1853 штаммов микроорганизмов, из них 1046 относились к аэробным и 807 к анаэробным видам (56,45% и 43,6%, соответственно). Частота выделения аэробных и анаэробных микроорганизмов из гнойно-воспалительных очагов (55,6% и 43,4%, соответственно) и из крови (55,8% и 44,2%, соответственно) принципиально не отличалась.

Анаэробные микроорганизмы были представлены грамположительными и грамотрицательными кокками и палочками, включая спорообразующие палочки. Среди анаэробных микроорганизмов преобладали неспорообразующие грамотрицательные палочки (33,5%). Грамположительные кокки составляли треть среди выделенных анаэробных микроорганизмов (31,4%). 35,1% выделенных анаэробных микроорганизмов совокупно состояли из бесспоровых и споровых грамположительных палочек и грамотрицательных кокков (25,0%, 9,4% и 0,7%, соответственно).

Аэробные грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, выделенные при ГВЗ, были представлены кокками, палочками, в том числе споровыми, и дрожжеподобными грибами рода Candida. Среди аэробных микроорганизмов преобладали грамположительные кокки (68,4%). Грамотрицательные и грамположительные палочки (споровые и неспоровые), грамотрицательные кокки и грибы в сумме составляли 32,6%. Среди палочковых форм преобладали грамотрицательные виды над грамположительными (23,1% и 6,7% соответственно) (р<0,001). В единичных случаях выделялись грамотрицательные кокки (1,6%) и грамположительные аэробные споровые палочки (0,1%).

Из 213 положительных проб крови выделено 274 штамма микроорганизмов. 153 штамма (55,84%) относились к аэробным и факультативно-анаэробным микроорганизмам и 121 (44,1%) - к строгим анаэробам. В крови лидирующими аэробными микроорганизмами были грамположительные кокки, которые составляли 67,4% от всех выделенных аэробов. На долю грамотрицательных и грамположительных палочек приходилось 24,8% и 7,8% соответственно. Среди анаэробов ведущее место занимали грамположительные неспорообразующие палочки (41,3%) и грамположительные кокки (25,6%), а на долю грамотрицательных палочек и кокков, грамположительных спорообразующих палочек приходилось 24,8%, 0,83% и 7,4%, соответственно. Грамотрицательные палочки, выделенные из крови, чаще, относились к В. fragilis spp. (50,0%). Бактероиды других групп, фузобактерии и пигментообразующие палочки составляли 23,33%, 16,67% и 10,0%, соответственно. Среди анаэробных кокков преобладали Peptostreptoccus spp. (93,5%) над Peptoccus spp. (6,5%) (р<0,001).

При сравнении морфологических форм анаэробов, выделенных из гнойного содержимого и крови, оказалось, что фамотрицательные палочки и грамположительные кокки преобладали в гнойном содержимом (35,0% и 32,4%, соответственно). В крови эти микроорганизмы были выделены реже (24,8% и 5,6%,соответственно). При исследовании крови лидировали грамположительные бесспоровые палочки, они выделялись в два раза чаще из крови (41,3%), чем из гнойного содержимого (22,2%) (р<0,001). Споровые палочки присутствовали в гнойном содержимом и крови в 9,8% и 7,4% случаев.

Все 807 штаммов анаэробных микроорганизмов, выделенных при ГВЗ, были распределены по 24 таксонам (таблица 7). Среди грамотрицательных анаэробных палочек чаще выделяли бактероиды и фузобактерии (49,0% и 27,0%). Бактероиды группы B.fragilis составляли 77,0% из числа бактероидов, причем на долю собственно В. fiagilis приходилось 54,0%. Из грамположительных анаэробных кокков иептострептококки составили 88,0%, а на долю пептококков приходилось 12,0%. Среди неспоровых грамположительных палочек преобладали Propionibacterium acnes (48,0%). На долю споровых палочек приходилось 9,4% из всех выделенных анаэробных микроорганизмов.

Таблица 7

Видовой состав анаэробной микрофлоры гнойных очагов ГВЗ

Морфология микроорганизмов Род Вид Количество выделенных штаммов

Общее кол-во %* m

Грамотрицатель-ные палочки Bacteroides ...... 100 12.21*1.15

1 В. fiafiilis 70 8.67*0,99

2 В. vulgatus 8 0.99±0,35

3 В. ovatus 15 1.85*0,47

4 В. distasonis 6 0.7*0,29

5 В. tlietaiotaomicron I 0.1*0,11

6 Bacteroides spp. 30 3.72*0,63

Porphyrorriorias 7 P. asaccharolvtica 31 3.8*0,67

Prevotella 8 P. me'amnopenica 35 4.34±0.72

Fusobacterium 9 F. nucleatum 34 4.21*0,71

10 F. necrophorum 9 1.11*0,35

11 F. mortifenjm 8 0.99*0,35

12 Fusobacterium spp. 23 2.85*0,59

Грамотрицатель-ные кокки Veifloneila 13 V. parvula 6 0.74*0,2 9

Грамлоложитель ные кокки Peptostreptoccus 14 Peptostreptoccus spp. 222 27.51*157

Peptococcus 15 Peptococcus spp. 31 3.8±0.67

Грамположи-телъные неспорообразую-шие палочки Propioni bacterium 16 P.acnes 97 12±1,14

Eubacterium 17 E. lentum 1 0.1±0,11

Actinomyces 18 Actinomyces spp. 3 0.4±0,22

He дифференц. папочки 19 Недифференцированные палочки 101 12,5*1,16

Грамположи-тельные спорообразую шие палочки Clostridium 20 С. perfrinpens 10 1.24*0.36

21 С. septicum 3 04*0,22

22 С. novvi 1 0.1*0,11

23 С. histcilyticum 3 0.4*0,22

24 Clostridium spp. 59 7.31 ±0,92

Всего 807 100

В своей работе провели сравнительную оценку эффективности разработанной схемы и схемы действующего приказа микробиологической диагностики при ГВЗ. При клинико-микробиологическом обследовании больных по общепринятой методике в объеме требований приказа №535 подтверждение диагноза ГВЗ было получено в 58,7% случаев. По предложенной нами схеме с учетом выделения анаэробных микроорганизмов, ГВЗ диагностировали у 88,0% больных. Таким образом, снизился процент «стерильного гноя» с 41,3% до 12,0%, диагностическая эффективность выросла на 29,3%. Универсальная схема исследования позволила выделить монокультуры и ассоциации неспорообразующих анаэробов из этих «стерильных проб». Предложенный методический подход позволил расширить спектр возбудителей ГВЗ на 44,7% за счет обнаружения строго анаэробных микроорганизмов. Использованные в работе методики позволили обнаружить микробные ассоциации у половины больных (50.32%)

с бактериологически подтвержденными ГВЗ. Общепринятые микробиологические методики при исследовании гнойного материала позволили выявить не более двух-трех видов микроорганизмов. Применение расширенной схемы с учетом выделения анаэробных микроорганизмов позволили обнаружить до 7 ассоциантов. Соотношение аэробов к анаэробам в аэробно-анаэробных ассоциациях было представлено различными комбинациями: 1:1,1:2 ,1:3,1:4,2:1,2:2,2:3,2:4, 3:1,3:2,3:4 и 4:3.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости применения методов и приемов по выделению анаэробных возбудителей при микробиологическом обследовании больных хирургического профиля с ГВЗ.

Тесное сотрудничество клинициста и бактериолога является предпосылкой совершенствования медицинской помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями.

Выводы

1. Разработана практическая модель организации и централизованного проведения клинико-микробиологических исследований материала от больных хирургического профиля с ГВЗ с учетом выделения неспорообразующих анаэробных возбудителей в условиях работы типовой межрайонной клинико-диагностической баклаборатории г. Санкт-Петербурга.

2. Предложенный алгоритм клинико-микробиологического обследования больных и применение строгой анаэробной техники исследования позволили подтвердить микробную этиологию ГВЗ у 94,4% и диагностировать бактериемию у 67,5% больных.

3. Многолетние результаты (1986-2003 гг.) микробиологической диагностики гнойно-септических заболеваний у больных хирургического профиля выявили причастность неклостридиальных анаэробных микроорганизмов в структуре ГВЗ у каждого второго больного (48,96%) и септическом состоянии у 30,76% больных. Обнаружение неклостридиальных анаэробных бактерий составило от 25,0% до 57,0% в зависимости от характера и анатомической локализации патологического очага.

4. Использование современных методов микробиологической диагностики, включающих применение строгой анаэробной техники, позволило установить полимикробный характер гнойно-воспалительных очагов в 50,32% случаев и бактериемию в 26,29% случаев. Ведущими ассоциациями были анаэробно-аэробные и анаэробные ассоциации.

5. В результате внедрения организационно-методических принципов микробиологической диагностики неклостридиальной анаэробной инфекции удалось повысить диагностическую эффективность больных хирургического профиля на 29,3% и снизить процент отрицательных результатов с 41,3% до 12,0%.

6. Современная штатная структура централизованной лаборатории позволяет проводить работу по исследованию на неклостридиальные анаэробные микроорганизмы для лечебно-профилактических учреждений большого города без введения дополнительных рабочих мест.

7. Материально-техническое оснащение типовой клинико-диагностической лаборатории анаэробной техникой и целевыми питательными средами обеспечивает практическую работу по диагностике неклостридиальной анаэробной инфекции у больных хирургического профиля.

Практические рекомендации Для эффективной диагностики неклостридиальной анаэробной инфекции у больных хирургического профиля с ГВЗ необходимо:

1. Типовым (районным, межрайонным и городским) диагностическим лабораториям проводить клинико-микробиологические исследования в объеме предложенного алгоритма с применением строго анаэробной техники.

2. Руководителям ЛПУ в своей организационно-методической работе учитывать необходимость взаимодействия специалистов лаборатории с клиницистами стационаров на всех этапах обследования больных с гнойно-воспалительными заболеваниями.

3. В качестве анаэробной транспортно-накопительной среды использовать обогащенную среду для контроля стерильности в предложенной нами модификации.

4. Для культивирования применять высоко питательные среды приготовленные на основе отечественного агара «Д», эритрит агара, среды для контроля стерильности с добавлением сердечного экстракта, лизированной крови и ростовых факторов для анаэробов.

5. Для предоставления клиницистам экспресс-информации о присутствии возбудителей в материале у больных с ГВЗ шире использовать микроскопические методы световой и люминесцентной микроскопии.

6. Идентификацию анаэробных культур клинического значения проводить с использованием диагностических дисков и микрометода для изучения биохимической активности.

7. В целях повышения диагностики гнойно-воспалительных заболеваний использовать опыт межрайонной лаборатории г. Санкт-Петербурга в других регионов страны, так как необходимый объем исследований на анаэробы не требует организации дополнительных подразделений и изменения штатного расписания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Анаэробные бактериемии у септических больных. /Тезисы докладов всесоюзной конференции « Актуальные вопросы сепсисологии». г. Тбилиси, май 1990. - С. 164-165. (Соавт.: Каргальцева Н.М, Кочеровец В.И., ГефенГ.Е., Гуревич B.C.).

2. Перспективы использования современных цефалоспоринов в Петербурге. /Сборник материалов всесоюзной конференции «Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций» г. Москва, 1991. - С. 328-329. (Соавт.: Кочеровец В.И., ГефенГ.Е., Десятова A.B.).

3. Разработка и испытание микротест системы для анаэробов МТС-А. /Сборник материалов научно-практической конференции «Питательные

среды» г. Махачкала, 1992. - С. 148-149. (Соавт.: Курбанова И.Л., Кочеровец В.И., Магомедова П.И.).

4. Микробиологическая характеристика гнойно-септических очагов у оперированных больных. / Сборник материалов научно-практической конференции к 300-летию Российского флота «Медицинское обеспечение личного состава Российского ВМФ» г. С-Петербург, 1996. - С. 151-152. (Соавт.: Кочеровец В.И., Гефен Г.Е., Каргальцева Н.М, Омаров А.Х.)

5. Полимикробный характер бактериемии у септических больных. /Сборник материалов 7 съезда Всероссийского общества эпидемиологов и паразитологов, г. Москва, 1997. - С. 235-236. (Соавт. Каргальцева Н.М, Гефен Г.Е.).

6. Иммунокоррекция бактериемии. /Сборник материалов Международного конгресса «Человек и его здоровье», «Борьба с инфекцией и здоровье человека на рубеже веков».С-Петербург, май 1997. - С. 137. (Соавт.: Каргальцева Н.М., Бурбелло А.Г., Кошев И.Г.).

7. Comparison of anaerobic bacteremia in surgical and nonsurgical patients. /Abstract book. 2nd World Congress on Anaerobic Bacteria and Infections. Nice. France. 1998, p 90.№ 1012. (Kargaltseva N.. Kotcherovetz V., Burbello A.).

8. Antimicrobial resistance of Pseudomonas aeruginosa. World Congress «Basic and Ciinical Research of Chronic Pseudomonas aeruginosa lung infection in Cystic Fibrosis and Diffuse Panbronchiolitis-East meets West". Copenhagen Denmark. march 1999 /poster/.(Kargaltseva N., Konyaev I., Burbello A., Remneva N.).

9. Микробиологическая диагностика гнойно-септических заболеваний у больных хирургического профиля в лечебных учреждениях С.-Петербурга. /Материалы 33-ей научной конференции "Микробиология в гигиене и клинической медицине". Хлопинские чтения. С-Петербург, СПб МАЛО, 2000. - С. 34-49. (Соавт.: Кочеровец В.И. Гефен Г.Е.).

10. Принципы микробиологической диагностики гнойно-воспалительных заболеваний у больных хирургического профиля с учетом анаэробной инфекции. /Учебное пособие для врачей. (Соавт. Кочеровец В.И., Гефен Г.Е.). Утверждено Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга 03.07.2001. С-Петербург, 2001. - С. 26.

11. Особенности работы межрайонной клинико-диагностической лаборатории по микробиологической диагностике гнойно-воспалительных заболеваний с учетом анаэробных инфекций в лечебных учреждениях Санкт-Петербурга. /Материалы юбилейной научной конференции с международным участием «Современная микробиология - клинической медицине и эпидемиологии» посвященная 80-летию кафедры Военно-медицинской академии и 300-летию основания Санкт-Петербурга. СПб, 2003. - С. 43-46. (Соавт.: Гефен Г.Е.).

12. Опыт работы централизованной бактериологической лаборатории по диагностике непорообразующих анаэробных микроорганизмов. /Материалы 3-й Российской научно-практической конференции «Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций» С-Петербург, 2003. - С. 103-105. (Соавт.: Кочеровец В.И., Гефен Г.Е.).

Выражаю глубокую признательность заведующему кафедрой микробиологии и микологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования доктору медицинских наук, профессору Кубасю Валентину Григорьевичу за консультативную помощь при выполнении моей диссертационной работы.

Подписано в печать 2/ Л ,c i

Объем I'N пл._Тираж too экз.

Формат 60x84 '/„. Заказ № ЦЮ'

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6