Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Микробиологическая диагностика эмпиемы плевры у больных туберкулезом

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Микробиологическая диагностика эмпиемы плевры у больных туберкулезом"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

¿МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И МИКРОБИОЛОГИИ ИМ. Г. И. ГАБРИЧЕВСКОГО

НАЗАРОВА Татьяна Андреевна УДК 616.24-002.54+616.24-036.12 1616.25-002-089

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

03.00.07 — микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

На правах рукописи

Москва 1990

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Министерства здравоохранения СССР.

Научный руководитель: доктор медицинских наук В. И. Голышевская

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук В. М. Должанский

кандидат биологических наук А. М. Лянная

Ведущая организация: Ленинградский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии МЗ РСФСР.

Защита состоится «25» октября 1990 г. в часов на

заседании специализированного совета К 084.18.01 МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского МЗ РСФСР (125212, г. Москва, улица адмирала Макарова, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского.

Автореферат разослан «^>3» 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета д. м. н.

Л. П. Семенова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы» Одним из тяжелых осложнений туберкулеза является эмпиема плевры,, которая может носить специфический или неспецифический характер, либо следствием развития смешанной инфекции.

Микробный пейзаж плевральной эмпиемы меняется. В связи с применением антибиотиков среди возбудителей эмпиемы отчетливо уменьшилась роль пневмококка и возросло значение условно-патогенных микроорганизмов» Спектр возбудителей смещается от гр неположительных в сторону грамотрицательных бактерий (Лукомский '' Г.И», 1576; Кабанов А.И„» Ситко Л.И,, .

Доля эмпием, вызванных микобактериями туберкулеза, уменьшилась от 21% до 4% (>А, 8. 5 1971). Однако следует учитывать высокую степень изменчивости микобаятерий (Богуш Л.К. и др., • 1981), что требует применения специальных методов исследования.

Многочисленные данные последних десятилетий свидетельствуют о значительной роли анаэробных неклостридиальных бактерий при большинстве гнойно-воспалительных процессов различных органов, в том числе и при эмпиеме плевры (Ивченко В.Н., Мельник В.М., 1983; Вишневский А.А., Акылбекоэ ИХ , $Ж,

1982; Имеются сообщения лишь об отдель-

ных случаях исследования анаэробной неклостредиальной микрофлоры у больных туберкулезом (Ивченко В.Н.»и др.,1933; Сле-пуха И.М., Мельник 3.М., 1989; ЗУшл.^Л. е. а., 1980 1986). Кроме того, ред авторов сообщает о сходстве клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза и анаэробной инфзх-ции к^чееп- е. а., 1987). При этом слезет

подчеркнуть, что неадекватная бактериологическая методика дает 16-53% "стерильных" а'тигем, даже при ютакьном поражении легкого и плевры (Репин Ю.М., 1981 /с и 52-83$ ложных шномнфекций . (Тевит Б„М. и др. 1382; ЖС. е. а.. , 1977).

Цель настоящего исследования - разработка рациональной . схемы бактериологического обследования больишх туберкулезом с эмпиемой плевры на основе характеристики спектра микроорганизмов, инфицирующих плевральную полость, для точной диагностики природы поражения и обоснования адекватных лечебных мероприятий.

Были поставлен следующие задачи;

1. Провести микробиологическое исследование при эмпиеме плевры у больных туберкулезом с применением комплекса современных методов выявления типичных и измененных микобактерий и нетуберкулезной микрофлоры*

2. Изучить неклостридиальцую анаэробную микрофлору в содержимом эмпиемы плевры.

3. Сопоставить состав бактериальной флоры при различном происхождении плевральной патологии.

4. Провести клинико-бактериологический анализ у больных с ноос-хожненной туберкулезной эмпиемой плевры и при осложнении неспецифической, анаэробной и аэробной инфекцией»

5. Провести экспериментальное исследование туберкулезного поражения легких и пле ры, осложненного сочетанной анаэробной инфекцией.

Научная новизна.

I. В результате проведения комплексных микробиологических исследований в содержимом эмпиемы плевры у больных туберкулезом вперв-е в 95,8$ случаев охарактеризована микробная популяция.

- 3 -

Выявлены следующие закономерности:

- микобактерии и нетубернулезная микрофлора с равной вероятностью могут инфицировать плевральную п'олоеть у больных туберкулезом;

- шкробный пейзаж эмпиемы плевры у больных туберкулезом представлен преимущественно яолишкробкши ассоциациями „

2о Впервые из содержимого эмпиемы плевры у больных туберкулезом звделены анаэробные неклостридиальные бактарии и определено их значение при' изучаемой патологии„

3» Изучены особенности микрофлоры, в том числе » неклсстри-диальных анаэробов, в зависимости от ярснехсздекия плевральной патологии,

4. Описана зависимость клинических проявлений заболевания от природы инфекционного процесса»

5„ Впервые разработана модель сочетанной инфекции - хронического туберкулеза и анаэробной инфекции легких и пхевры»

Полученные данные о микрофлоре эмпиемы плевры при туберкулезе легких имеют значение для характеристики особенностей патогенеза туберкулезного процесса8 осложненного неспецифической инфекцией (каж аэробной,, так и анаэробной)

Практическая значимость работы, В результате проведенного исследования разработаны микробиологические критерии для дифференциальной диагностики туберкулезной и нетуберкукезкой эашеш, для разработки рациональной тактики лечения этой патологии, Результаты настоящей работы свидетельствуют о необходимости применения комплекса микробис тогических методов исследования содержимого эмпиемы плевры у больных туберкулезом, нацеленных на выявление типичных форм ШГ, измененных форм микобактепий,, аэробных и факультативнс-вчаъробных не«уберкулезш« бактерий, об-лигатно-анаэробных и шкроанаэрофальных микроорганизмов.

Применение методов анаэробной бактериологии в баклаборато-риях фтизиатрического стационара обосновано впервые, рекомендована поэтапная схема его проведения.

Метод исследования анаэробной некдостридиальной микрофлоры использован в баклабораториях Центрального НИИ туберкулеза ИЗ СССР, НИИ туберкулеза ЫЗ Каз.ССР и НИИ фтизиатрии и пульмонологии «53 Аз.ССР„ туберкулезной больницы Ш МССР, Молдавского НИИ профилактической и клинической медицины.

По материалам диссертационного исследования подготовлено деформационное гшсько МЗ СССР "Анаэробная инфекция и ее бактериологическая диагностика у больных туберкулезом" (утверждено Ученым Советом ЦНИИ! МЗ СССР 30Л.90 г, ш передано на рассмотрение в МЗ СССР).

Положения, которые выносятся на защиту:

1. В инфицировании плевральной полости у больных туберкулезом в равной степени играют роль как микобактерии, так и не-туоеркулезная микрофлора.

2. В микробном пейзаже эмпиемч плевры у больных туберкулезом преобладают полимикробные ассоциации.

3. Важным компонентом полимикробной ассоциации в плевральной полости у больных туберкулезом легких являются анаэробные нэклостридиальные бактерии, инфицирование которыми оказыва.т значительное слияние не симптоматику туберкулезного процесса и эффективность лечения.

Апробация работы. Материалы, вошедшие в диссертацию, доложены на: сессии ЦНИИ туберкулеза МЗ СССР (1984 г.), XI (1985 г.) и ХП (1987 г.) кон^ерлнциях молодых ученых-фтизиопульмонологов г.Мос».вы, заседаньях секции микробиологии туберкулеза Москов-

ского городского научного общества микробиологов, эпидемиологов и паразитологов (1986 и 1988 гг), зональном семинаре врачей-бактериологов Западного Казахстана в г„Гурьеве (1988 г.), научно-практической конференции ЦНИИ туберкулеза МЗ СССР (1985 и 1989 гг), заседании секции Ученого Совета "Эпидемиология, микробиология, клиника инфекционных заболеваний" Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского (1990 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, список которых приводнится в конце автореферата.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения , обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов5 списка литературы ч приложения. Материалы диссертации изложены на 178 страницах машинописи. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 21 рисунком. Список литературы включает 234 наименований работ отечественных (84) и зарубежных (150) авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования Данные диссертации получены при обследовании 109 больных с эмпиемой плевры, находившихся на лечении в хирургических отделениях ЦНИИ туберкулеза Ю СССР а 1983-88 гг. У 96 из этих больных на основании клинико-рентгенологических и лабораторных данка. диагностирован туберкулез, у остальных 13 больных имелись нетуберкулезные заболевания легких. Всего от 109 больных исследовано 967 образцов содержимого плевральной полости. Весь материал исследован на наличие микобаятерий (типичных и измененных форм) и неспецифической микрофлоры (аэробной и анаэробной). Проанализирована клиническая картина заболевания Е^вх 109 обследованных больных.

Экспериментальное изучение хронического туберкулезного поражения легких, ©сложенного анаэробной иакяостридиальной инфекцией, проведено не 105 морских свинках» Применены ¡ансрэ-биологические, патоморфологическме и гистологические катоды исследования органов всех экспериментальных животных» Микробиологические методы, описанные зызе,, были дополнены изучением зернистых форм микобактерийо

Для инфицирования ¡животных использована: микобактерии ЩЖ из музея ЦНпИТ МЗ СССР в дозе I и/кг, шта\сл &aetlxoi'cíe&

},= 323 из пузея ГИСК гал. Л.А.Тарасовича в дозе 2x10^

КОЕ.

Достоверность полученных двнщк определялась при подсчете статистической ошибки достоверности резкости выборочных долей с использованием критерия Стыодента.

Полученные результаты и их обсуждение При использовании комплекса кикробиологических методов исследования в содержимом эмпиемы плевры от 95 больных туберкулезом легких инфекционные агенты обнаружены в 95,8 + 2,0% наблюдений. Микобактерии и неспецкфическая микрофлора выявлена у равно го 41.зла больных, что составило 76,0 ' + 4,4% наблюдений для каждой из названных групп (рис. I). У 19,8 + больных установлена туберкулезная моноинфекция. В'19,8' + 4,1% наблюдений пмпи-еыа п..евры у больных туберкулезом легких косила неспецифический характер, т.е. констатирована сочеташая инфекция, не имеющая общей локализации с туберкулезньш процессом. У 56,25+ 5,0^ больных в содержимом эмпиемы плевры обнаружены одновременно микобактерии и нетуберкулезная микрофлора, т.е. преобладала смешанная ик,-рекция. Следует отметить, что в большинстве исследований

(82,3 + 3,9%) обнаружены различные варианты полимикробных ассоциаций (р с 08001)„ Всего отмечено 13 разновидностей микробных сообществ5 которые могли быть смегакньам либо носить однородный (специфический или неспецифический) характер. •

Среди возбудителей в бактериальной форме (обнаруженных в 93,3 + 2,6% исследований) преобладала ассоциация шкобактерий туберкулеза (МВТ) с анаэробной кенлостридмальной микрофлорой (16,4%). Наиболее редкой была аэробно-анаэробная ассоциация а отсутствии КБТ (8,3^) „ ¿С - сср--гх шксбаятерий зкяалекы в 60,6$ "стерильных" змпиен. Реке зсего -формы обнаружены э прясутстакя £ссэц!(&ц!ш аэробных и «»аэробиос бактерий.

"ЕТ-минобактарии

тзрЯЙ'

ДНЗ-аиЕзробяхз

нзкластрлдкальнгго бактзрян

обнаружены только^ штлобактчрии(19,8%}

АБ -азробикэ бактапш!

______^.¡уягена сметанная

обнапуяеиа только натуоартг'яёзнгл 1спфофяова( 19,65)

отршатолыкыз результата "сследозанпя

Рис. I. Результаты микробиологического обследования % больных туберкулезом с вгзпемой плевры

Пр# изучении частоты выделения различных групп возбудителей получены результатыв представленные в таблице I»

Таблица I

Частота выделения различных групп туберкулезной и нетуберкулезной микрофлоры в содержимом эмпиемы плевры 96 больных туберкулезом

Микроорганизмы Число больных (абс / %)

Положительные результаты исследования Из них ассоциации с незубер-кулезной флорой аэробной анаэробной

;»бт 55/57,3 26/47,3 29/52,7 42/76,4

^-формы микобактерий 54/56,25 21/38,9 24/44,4 38/70,4

ассоциации с микобактериальной флорой

Аэробные бактерии 45/46,8 МВТ /-формат МБ 31/68,9 26/57,8 21/46,7

Анаэробные бактерии 49/51,0 37/75,5 29/59,2 24/49,0

При анализе частоты выделения анаэробной микрофлоры следует отметить, что анаэробы достаточно часто выявлены со всеми изучен-

ными группами микроорганизмов. Несколько чаще наблюдалось сочетание с типичными микобактериями туберкулеза. Следует отметить преимущественное ввделение анаэробных бактерий в составе полимикробных ассоциации (93,9 + 3,4$; р < 0,001), что объясняется

особенностями биолбгии этих микроорганизмов» В ассоциации увеличивается их устойчивость к действии атмосферного.кислорода и более полно удовлетворяются потребности з витаминах и питательных: субстратах (Качерозец В.К.„ 1582),

Всего з патологическом материале от больных туберкулезом эы-явлеко 247 различных щтедсдяз микроорганизмов; 109 шхобактерисль-ных (55 - типичных бактерий л 54 - «¿"-форм) и 138 штаммов неспе-цкфяческих бактерий 55 видоз (75 штг.нмоэ облкгатно-анаэробных и 2 - мифОЕнаэрофильнкх видов; 43 штамма факультативно-»-анаэро^ных видоэ и 17 - обяигатно-аэробных бактерий). СредчиЯ индекс составил 2,7 птскма у одного больного,, Средний индекс для неспецифичёской • "■лфофлори составил 1,9, а том числе 1,6 - для анаэробной ф-оры я 1,3 - для азробкых кщоз. В полимикробных ассоциациях зыяэле-ко 61,7 + 6,3/о аэробных и 80,8 + анаэробных ытамкоз неспе-ц::ф:поск.чх бактерий. Такт.» образом, эти штаммы обнаружены прзиму-сзстгешо з ассоциациях„ и такое свойство несколько бользз з"ра-гско у анаэробных, чей у аэробных бактерий (р < 0,05) и больше -у гргаоюлозитальных, чел у гракотрицательных сназробоэ. В состав неспецифмчеашх ассоциаций входили 2-5 различных видов, наиболее распространентет! был» дзухгчдогыо ассоцггсц;ш„ При изучении характера различных сиаэробиых втаимоз более шюгочисленной оказалась группа аэробно-шгаэробных оообцзстз (41,0 + 5,6), выделенных прв-геуг;зст2эш;о с кжоб'кторяя.я туберкулеза (62,5 ± „ Отмечена тенденция к преп:!уг;зствзико1!у сочетанию итадюв разных групп, т.е. доля ассоциаций о обгрм гяхробкем лектре увеличивалась по ьерэ уззгхчения их разнородности (особенно такое свойство пронзили грешологжтеяьннз кокка).'Па-зпдггюцу, с уЕв-дачекпем чкегч различил «этаболячееких связоЯ микроорганизма

легче образовывать симбионтные "мостики", таким образом повышая свою жизнестойкость. Следует отметить, что в целом грамположи-тельные анаэробные штаммы кескилько чаще ассоциировались с мико-бактериями, чем грамотрнцательные анаэробы (р< 0,05).

Среди анаэробных микроорганизмов преобладали грамотрицательные бактерии. Соотношение грамотрицателыых и грамположительных анаэробов составило 2,25:1, превалировали бактероиды (46,1+5,6%). Доминировали пигментные бактероиды

¿Ыбхааы ) и 10,3%

соответственно). Гру.ла составила 6,4% штаммов

анаэробов и выделена у 4 больных (6,2%). Грамположительные кокки составили 25,6+4,9% выделенных штаммов анаэробных бактерий. Споровые анаэробные палочки р. не были обнаружены у обследуемых больных.

Среди .аэробных микроорганизмов грамотрицательные и грамположительные бактерии выделены нами в равном соотношении. Преобладай стафилококки (31,7+6,0%) и псевдомонады (28,3+5,8%).. Доминировали видыйшСстпопазлеифйггык 18,3%) (он же был основным ассоцкаитом анаэробных бактерий, войдя в состав 33,3^ такого рода ^социаций), а также ,0%) и

(15,0%). Ведущими анаэробными ассоциантами пшшъъ&гш-£сж<Уи>ргкс<и<з,

/ 0.мечен рлд общих пкономерностей микробного пейзажа эмпие-мь! плевры у туберкулезных и нетуберкулезных больных: тенденция в образованию микробных ассоциаций, преобладание грамотрицатель-ных■анаэробов как по абсолютной доле среди выделенных анаэробных штаммов, так и в микробных ассоциациях, качественный состав нё-туберк} лезной микрофлоры. Общим было также некоторое преобладание анаэробной флоры над аэробной (нетуберкулезной), как по числу ввделенныт штаммов, так и по чийлу положительных наблюдений.

вышесказанное свидетельствует о сходстве механизмов развития неспецифической эмпиемы плевры и неспецифической инфекции при эмпиеме плевры у больных туберкулезом«, /

Сравнение данных литературы с результатами нашего исследования показывает, что щроисходк? дальнейший сдвиг микробного пейзажа в пользу грамотрицательной микрофлоры. Увеличивается роль таких условно-патогенных видов, как, беспигментные и атипичные псевдомонады, неферментирующие бактерии. Определенную роль в эволюции микрофлоры гнойного очага играю-Осгуп&ВаеСеииуп аекеяе^ сменяющие более патогенные виды при благоприятных процессах заживления.

При анализе микрофлора эмпиемы плевры а зависимости от происхождения патологий (пострезекционном и поетпневмотораксном) отмечен ряд особенностей. При пострезекционной эмпиеме более выражен неспецифический когшонент микрофлоры и моноинфекщя, при постпнезмотораксноц происхождения плевральной патологии ■■ специфический, а танае более распространена смешанная инфекция. -При сравнительном анализе щдадения кеспецифических штаммов следует отметить, что греиотрицатвльные бактерии преобладали у больных обеих групп.

Следует откатить значительно более частое выделение анаэробных шт'ашов в сочетании с шкобактеридаш у больных с пост-пнешоторексной зшшрчоЙ (75„0+10,8$), чем при посгрезекцион-ной патологии (41,0+6,6$; р < 0,01). Анаэробная коноинфекция выявлена только пргг тос^езеацяскнаа ешавйв» Гра .-отрицательные

Клинико-б&ктеркогогичосаоо сопостаажккз результатов обсле-

аэробко!» шфэкцяеЯ (П), з анаэробной сяфэкцквИ (Ш) пок зало

обнаружили также только о етоЯ группа.

дооаняа больные с квосдознвнкоП туберпуягзкой агтиеиой (I), с

следующее. Отмечена тенденция, свидетельствующая о более высоком риске развития неспецифических осложнений, особенно обусловленных анаэробной микрофлорой, у мужчин. Показано, что неослокнен-ная туберкулезная эмпиема чаще отмечена у больных в возрасте 20-40 лет. На эту же категорию-приходится основное число бацилловьще*-лителей. Кеспецифическая инфекция осложняла заболевание у больных в возрасте 20-60 дет, с преобладанием пациентов 40-60 лет. 3 возрастной группе 40-50 лет мы обнаружили преимущественное выделение неспецифических полимикробных ассоциаций. Этот факт следует учитывать для прогнозирования послеоперационных осложнений, при дифференциальной диагностике и назначении соответствующих лечебных мероприятий.

Анализ результатов динамического обследования представлен на рисунке 2. Основной особенностью выделения нетуберкулезных микроорганизмов является резкое возрастание частоты положительных наблюдений от 36,5+4,9% до 51,95+5,7% (р<0,05) для аэробной микрофлоры и от 29,2+4,6$ до 57,75+5,9% (р<0,01) - для анаэробных бактерий после 1-3 месяцев нахождения в стационаре. Мы связываем это с влиянием госпитального фактора, учитывая, что оснсе-ноа число оперативных и инвазивных вмешательств, широко применяемых при лечении эмпиемы, приходится на'указанный период лечения. Активация эндогенной, в том числе анаэробной инфекции, происходит под влиянием дисбактериотических процессов и в связи с нарушением горизонтальных и вертикальных структур естественных микробных биоценозов микроорганизма. Выявление в начале лечения ■ аэробных бактерий в 36,5% и анаэробов - в 29,2% наблюдений свидетельствует об их значении в формировании плевральной патологии у больные туберкулезом.

- 13 -

Изучено злняние гноеродной аэробной и анаэробной инфекции на частоту выделения и состав ликобактериальной популяции (табл,2)

6С.

5а

К40-

о ч

в30 «<

я а

201

<я е« о

ь10|

о

«з

СГ 0

ТГГ

в начале лечения

в процессе лечения

на завершающем этапе лечения

Рис. 2. Динамика выделения микобактериальной и неспецифической (аэробной и анаэробной) микрофлоры кз содержимого эмпиемы плевры у 96 больных туберкулезом легких в процессе лечения

В результате анализа данных следует отметить, что при небело*;-йенноЙ эмпиеме плевры число НБТ (+) - эмпием достоверно снижается а процессе лечения вдвое, Осноеной клинический эффект достигается уже в первой половине курса, с прекращением бактериозьщеле-шш. Однако в процессе лечения микобактерии из активной формы жизнедеятельности переходят к персистируюцей, что выражается

Таблица 2

Динамика ввделения микобактерий туберкулеза из содержимого туберкулезной эмпиемы плевры ТГ), при наличии аэробной (Ю и анаэробной 1Ш) неспецифической инфекции

Группы I. В начале П. В процессе Ш. На завершакмцнй

лечения лечения стадии лечения

абс. Ш+т, % абс. 11+% абс. М+ пъ %

27,8+10,6 60,0+21,9 .

30,3+8,0 40,0+15,5 38,9+8,1 21,4+11,0

В числителе обозначено число больных, ввделявших типичные МВТ и (или) ¿С-фосмы микобактерий; в знаменателе - только sC -формы микобактерий.

в увеличении числа больных, ввделявших только -формы. Таким образом, метаболические и морфологические особенности £-форм позволяют микобактериям переживать неблагоприятные воздействия, сохраняя потенциальную возможность реверсии в типичные формы и развития рецидивов. Цри осложнении неспецифической инфекцией туберкулезный процесс в плевральной полости значительно хуже поддается лечению. В процессе лечения, при повторном обследовании частота выделения микобактерий во П и Ш группах даже несколько увеличивается, с высокой достоверностью превышая такие данные в I группе. К завершающе^ этацу курса лечения частота «наделения шксба&тернй снизится, однако, остается болео высокой,«гои s первой группе, ос обегаю при анаэробной кифвщт. Tes, прехрел-э-

I/Туберку- 16/5 69,6i?,6 5/2 26,3+4,4 5/3

лезная ————— .........

эмпиема 31,25+11,6 40,0+21,9

rt ж 23 " ~

П. + аэробная

инфекция 24/5 53t3£7,4 23/5 62,2+8,0 10/4

20,8+8,з" 21,7+8,6

И. + анаэ- 30/5 61,2+7,0 29/7.64,4+7,1 14/3

робНЕЯ -~....................~

• инфекция 16,7+6,8 24,1+7,9

ние выделен!' МЕТ из содержимого плевральной полости при аэробной инфекции составляет 72^, а при анаэробной инфекции - лишь 64% от числа подобных наблюдений при неослс кненной эмпкеые. Таким образом, худщие результаты лечения отмечены при осложнении туберкулеза легких анаэробной инфекцией.

При изучении динамики ¿¿"-трансформации следует ответить, что при аэробной инфекции процессы качественного изменения мико-бактериальной популяции после курса лечения были сходны с таковыми в первой группе. Однако в промежуточные этапы лечения эти процессы были более заторможенными, т.е. отмечена большая продолжительность сохранения микобактериями типичной, активной формы жизнедеятельности. Активная жизнедеятельность микобактерий была еще более продолжительной у больных с анаэробной инфекцией. В этой группе интенсивность ¿^-трансформации мало менялась на протяжении курса лечения. Следовательно, присутствие анаэробной инфекции положительно влияет на жизнеспособность микобактерий, поскольку затрудняется их уничтожение в плевральной полости п^и лечении и уменьшается потребность'защитного перехода типичных микобактерий в формы замедленной метаболической активности.

. Проведен клинико-бактериологический анализ заболевания у 96 больных туберкулезом легких с эмпиемой плевры. Развитие неспецифического осложнения связано с предшествующей или сопутствующей эмпиеме плевре пневмонией, гнойным бронхитом, аномальным строением бронхолегочной системы, гнойными заболеваниями, локализованные вне легких, наличием свищей. При неспецифическом осложнении чаще отмечено распространение процесса на мягкие ткани грудины, повышение температуры тела больного, а также грибковая инфекция (Р<0,05 - 0,01). Последнее обстоятельство свидетельствует о снижении иммунных функций и развитии дисбактериоти-

чоских процессов, т.е. о нарушении естественных микробных популяций у больных с неспецифическими осложнениями, в том числе под воздействием антибиотиков широкого спектра. Наличие неспецифической инфег.цкл вызывает более тяжкое течение эмпиемы плевры и ухудшает прогноз. Так, в этой группе больных летальность была выше, б том числе и по причине прогрессирования основного процесса (р<0,05). Содержимое плевральной полости больных с неспецифической инфекцией носит преимущественно гнойный (до 77,8%), реже -геморрагический (до 28,6%) характер.

Риск развития анаэробной инфекции повышается при наличии бронхоплевроторакальных свицей^у больных с фиброзно-кавернозной формой туберкулеза, гнойных заболеваний вне легких. Показана выраженная связь частоты развития анаэробной инфекции с сопутствующей или цредшествутацей эмпиеме пневмонией и бронхитом, осо-бекчо гнойным (р < 0,05-0,001). Отмечена тенденция, свидетельствующая, что при анаэробной инфекции у больных чаще наблюдаются свищи различной локализации, кровохарканье, а также признаки интоксикации (гипернейтрсфильный сдвиг формулы крови, повышение теше-ра'хурь- тела, стойкое уменьшение веса тела и потеря аппетита). Анаэробная инфекция несколько чаще отмечена при внелегочном туберкулезе '"особенно - мягких тканей и остеомиелите), наличии бронхоэктазов, послеоперационных осложнений, грибковой инфекции. "Полученные нами данные свидетельствуют о том, что и у больных туберкулезом неприятный запах содержимого плевральной полости является патогномоничным признаком анаэробной инфекции. Обнаружение при бактериоскопии патологического материала по Граму ви-дп>шх, но не растущих при традиционном посеве бактериальных форм, моде-1 являться косвенным свидетельством присутствия анаэробной ъжрофлсры (р<0,001),

Раэзктйо гц-'асроСнсй инфекции связано с целил родом пред-

располагающа-; обстоятельств, способствующих ослаблению защитных функций организма (как общих, так и местных), связанных с инфицированием стерильных полостей, с нарушением нормальных связей в естественных микробных популяциях микроорганизма и, таким образом, активацией эндогенной инфекции. Процессы развития анаэробной инфекции у больных туберкулезом не изучены. Мы можем предполагать, что при затяжном течении туберкулезного процесса, развитии интоксикации, вынувдекном длительном (до года и более) воздействии антибактериальными препаратами естественная резистентность организма человека снижается. В ткани легких и плевры образуются участки нарушенной микроциркуляции; некроз с низким . окислительно-восстановительным потенциалом, а также кальцинаты, фиброзированная рубцовая ткань создают благоприятную среду для выживания анаэробных бактерий. Нарушается нормальная физиология дыхания. Обструкция бронхов является фактором, увеличивающим риск заноса инфекции в нижние дыхательные пути. Среди больных с тяжелым, затяжным течением туберкулеза велик процент лхщей, ведущих асеоциальный образ жизни, с различными вредными привычками, что также является фактором риска. В случае оперативного вмешательства риск развития гнойно-воспалительных инфекций повышается как из-за экзогенного инфицирования госпитальными штаммами, так и из-за активации эндогенных механизмов развития инфекции. В свою очередь, наличие в патологическом очаге анаэробных бактерий, имеющих выраженное сродство к образованию полимикробных сообществ,- способных угнетать защитные функции микроорганизма з, отношении'других микроорганизмов, активизирующих развитие некротических процессов, продуцирующих целый ряд ферментов, повревдаю-щих ткани, способствует более тяжелому течению туберкулезного заболевания.

- 1В -

В результата экспериментального исследования установлено, что анутриплевральное заражение морских свинок минимальной дозой нйклостридиальннх анаэробных бактериЯД^^л^' приводит к развитию кратковременной воспалительной реакции в органах дыхания в виде плеврита и пневмснита, которые продолжаются в течение 6-8 дней, а затем полностью рассасываются. Этому соответствует кратковременное ввделение указанных бактерий из органов дыхания, которое прекращается на 21 сутки после заражения. Введение ^¡'.{•ха^'Л-э на фоне малого туберкулезного воспаления, вызванного внутриплевральнш введением БЦа в вазелин-ланолиновой смеси, влияет на жизнедеятельность как , так и МВТ. При

этом увеличивается продолжительность обнаружения обоих микроорганизмов, б тем числе измененных форм МВТ ( ¿С- вариантов и зернистых форм); появляются конгломерирукхцие фокусы и крупные зпителиоидна-хлегочные очаги, У части животных происходит диссе-минация е противоположное легкое и другие паренхиматозные органы. Отмечено изменение биологических свойств шшобактерий. Одновременно установлено усиление неспецифического компонента бос-паления, обусловленного ^ • В составе специфических

гргшулегл нарастает содержание полиморфноядерных лейкоцитов с появлением ьлкроабсцессов И нагноением- специфических фокусов в плезре. Указанные патологические изменения более выражены у животных с подавленными реакциями тканевого иммунитета.

Таким образов проведенное нами исследование свидетельствует о важной роли как туберкулезной, так и нетуберкулезной инфекции при энииеме плевры у больных туберкулезом. В большинстве случаев при этой патологии в плевральной полости обнаруживаются полимикробные ассоциации» При этом впервые продеыонстр!фоваш значение анаэробной некяоетридиальной инфекции у больных туберкулезом. Зншдая особенностей микрофлоры при эмпиеме плевры и

связи их с г: оисхождением плевральной патологии необходимы при выборе оптимальной лечебной тистики. Предпосылки к развитию инфекции следует учитывать при прогнозировании осложнений и дифференциальной диагностике. Полученные нами данные свидетельствуют о необходимости при бактериологическом обследования учитывать возможность присоединения анаэробной инфекции и своевременно выявлять подобные осложнения для адекватного лечения до развития тяжелых поражений.

ВЫВОДЫ

1. При использовании комплекса микробиологических методов выделения микобяктериЯ (типичных и измененных) и нетуберкулезной (аэробной и аназро бной)микрофлоры положительные результаты исследования содержимого эмпиемы плевры у больных туберкулезом получены в 95,8/? наблюдений. Показано, что плевральная полость у больных туберкулезом с равной вероятностью инфицирована как микобактериями, так и неспецифической микрофлорой; преобладали полимикробные ассоциации (82,3$ исследований)»

2. Анаэробные неклостридиальные бактерии обнаружены в содержимом эмпиемы плевры у 51,больных туберкулезом, преимущественно (93,9^) - з полимикробных ассоциациях. Бактериологическая диагностика анаэробной инфекции позволяет улучаить выявление нетуберкулезных гнойных осложнений эмпиемы плевры у больных туберкулезом на 29,2%; уменьшить число ложных моноинфекций на 20,9$; снизить число так называемых "стерильных" эмпием на 5,2$.

3. Установлено, что у больных с-пострезекционными и пост-пневмотораксными плевральными эмпиемами анаэробные неклостридиальные бактерил определялись с близкой частотой. Однако, анаэробная моноинфекция отмечена только при пострез-?кционной эмпиеме, а ассоциация анаэробов с шгеобаятериями достоверно преобладала при- постпневмотораксной змпиеме.

4« У.больных туберкулезом легких й гозрасте 40-60 лет отмечено более частое присоединение неспецифической инфекции, чей среди других возрастных групп; у больных э возрасте 40-50 лет в содержимом эмпиемы плевры выявлены преимущественно полимикробные ассоциации, что необходимо учитывать при определении тактики лечения.

5. Вероятность присоединения анаэробной и аэробной инфекции достоверно возрастает через 1-3 месяца нахождения больного в стационаре. Осложнение неспецифической, особенно анаэробной, инфекцией затрудняет освобождение плевральной полости о^ микобактерий. Так, при аэробной инфекции число больных, выделяющих МВТ, на 23^, а при осложнении анаэробной инфекцией - на превышало число подобных наблюдений при.неосложненной туберкулезной эмпиеме плевры.

6..Установлен протективный эффект присутствия анаэробных бактерий, выражающийся в более продолжительном сохранении мико-бадтериями жизнеспособности и в уменьшении потребности адаптивного перехода микобактерий в персистирующие ¡С-формы.

V. Присоединение неспецифической инфекции и ее разновидность накладывает отпечаток на симптоматику заболевания у больных туберкулезом. Синергически* эффект взаимодействия туберкулезного и неспецифического процессов подтвержден результатами клинико-бактериологического анализа.

8. Установлены достоверные факторы риска развития анаэробной инфекции в плевральной полости у больных туберкулезом. При наличии анаэробной инфекции отмечены наиболее выраженные поражения органов дыханкл и признаки интоксикации по сравнению с неосложненной туберкулезной инфекцией и с туберкулезом, осложненным анаэробной инфекцией.

9. Заражение интактных морских свинок вызывает кратковременный пневмонит, который подвергается самоизлечению через 8-14 суток псзле заражения. Введение {ш^ёсз на фоне хронического туберкулезного воспаления, вызванного внутриплев-ральным введением микобактерий, отягощает течение специфического процесса, способствуя.развитии эмпиемы плевры, увеличению размеров гранулем в легких, усилению неспецифического компонента воспаления; диссеминации патологического процесса в паренхиматозные органы, изменению оиологических свойств микобактерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. При исследовании содержимого эмпиемы плевры у больных туберкулезом рекомендуется применеше комплекса микробиологических методов, нацеленных на выявление типичных и измененных форм микобактерий, а также облигатно-аэробных, факультативно-анаэробных, микроанаэрофильных и облигатно-анаэробных микроорганизмов.

- 21 -

2. Предложена трехэталная схема микробиологической диагностики анаэробной инфекции, ориентированная на различные возможности лабораторий и потребности клиники. При отсутствии возможностей для анаэробной бактериологии рекомендуется косвенные и ориентировочные методы индикации анапрэбксй инфекции.

.3. Разновидность инСекционного процесса в плевральной полости оказывает выраженное влияние на клиническую симптоматику и эффективность лечения туберкулезного процесса и связана с рядом факторов, предрасполагающих к развитию инфекции. Вероятность развития неспецифического осложнения в плевральной полости наиболее велика через 1-3 месяца нахождения в стационаре. Зти данные должны учитываться клиницистом при прогнозировании осложнений. Тесный контакт с бактериологом способствует полноценной реализации всех возможностей для ранней диагностики гнойно-зоспа-лительных осложнений и выбора оптимальной лечебной тактики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Назарова Т.А. Методика выделения неспорообразуютаих анаэробных бактерий у больных туберкулезом, осложненном' неспецифической инфекцией / / Клинические и экспериментальные исследования во фтизиатрии и пульмонологии: Сб. трудов XI конкуренции молодых ученых-фтизиопульмонологов г.Москвы, 1935.- С.163-166.

2. Селина Л.Г., Резникова Л.И., Назарова т.А. "актерии рода НйШср/и&<£' Их роль при заболеваниях дыхательных путей и методика выделения //Актуальные проблемы пневмофгизиологии: Тр. ЦНИИТ МЗ СССР, 1986.-.т.XI П. - С.62-65.

3. Назарова Т.А., Селина Л.Г., Голышевская В.И. Неспоро-образующие анаэробные бактерии при гнойно-воспалительных осложнениях у больны*- туберкулезом //Вопросы антибактериальна, осложнений в неинфекционной клинике: Материалы Всес.семинара. И., 1907. - С.212-214.

4. Назарова Т.А. Выделение неспорообразующих анаэробных бактерий у больных с туберкулезными поражениями тегяпх //Актуальные проблемы клиники, диагностики и.лечения во фтизиатрии и пульмонологии: Сб.трудов ХП научной конференции молодых ученых-фтизиопульмонологов г.Москвы, 1988. - СЛ02-1С6.

5. Назарова Т.А., Селина Л.Г. Выделение неспороебраауюцях анаэробных бактерий у больных туберкулезом легких ч другими заболеваниями органов дыхания //Пройл.туб. - 1939. -I.

С. 48-51.

- 22 -

6„ Кехлостридиаяьяая анаэробная инфекция у больных с туберкулезной эшиемой плеары / Казарова Т.А., Голышевская В,И., Селина Л.Г., Наумов 3„Н0// Анаэробная неклостридиальная инфекция з гнойной хирургии: Материалы Всес.симпозиума, - Тернополь, 1939 - С. ¿2-330

7* Едыланская М,П.» Казарова Т«А„ Особенности течения туберкулезного воспаления при осложнении, вызванном неклостридиаль-ной анаэробной инфекцией в эксперименте // Материалы У съезда фтизиатров к пульмонологов. БССР, - Минск, 1989 - С.214-215.

8« Селина ЛЛ\Е Назарова Т.А. Методика выявления бактерий родчпрк заболеваниях органов дыхания // Там же -С.216.

Л /Л/63 от-//' 0¥ 90 Г._ Зак ГИ1>. /¿?¿>

Печатно-множительное производство ЗНИЭСХ