Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Микробиологическое обоснование принципов диагностики, профилактики и лечения раневой инфекции в экстренной хирургии

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Микробиологическое обоснование принципов диагностики, профилактики и лечения раневой инфекции в экстренной хирургии"

ЛШНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ВАКЦИН И СЫВОРОТОК имени И. И. МЕЧНИКОВА

На правах рукописи УДК 579.61.083.1:616—089—001.4—022.7—078 МЕНЬШИКОВ Дмитрий Дмитриевич

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ

03.00.07 — Микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

М о с к в а —

1988

Работа выполнена в Московском городском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского.

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук

Н. Б. Егорова,

доктор медицинских наук, профессор И. П. Фомина,

доктор медицинских наук, профессор Л. М. Недвецкая.

Ведущее учреждение, дающее отзыв о ¡научно-практической значимости работы Центральный институт усовершенствования врачей.

Защита состоится « . . »......... 1988 г.

в .... час. на заседании специализированного совета

(Д 074.22.01) при Центральном научно-исследовательском институте вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова Минздрава СССР по адресу: 103064, Москва, пер. Мечникова, дом 5а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научио-исследовательского института вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова Минздрава СССР.

Автореферат разослан « . . »........ 1988 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук Н. Г. КУДРЯВЦЕВА.

Л-39690 23/11-88 г. Объем 2 п. л. Зак. 245 Тир. 100

Типография Московского лесотехнического института

и

юл таций

ОБЩАЯ ¿А?АлТЕ?ИСТЛКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В стационарах хирургического профиля в последние десятилетия отмечают увеличение количества больных с гнойно-воспалительными заболеваниями и осложнениями, почта половину которых составляют нагноения ран (В.Д.Беляков с соавт., 1975; М.Н.Кузин, Б.М.Костаче^ок, IS8I; J.Alb-rocht , I£62 ; Н. J.tj.Ooetvogel, J.M.V.Vroonhoven , 1984). Особенно велика социальная и экономическая значимость внутри-больничных инфекций, на борьбу с которыми, например, в США, ежегодно расходуется более миллиарда долларов ( p.n.Daeohner« 1964). '

В настоящее время- гнойно-воспалительные заболевания и осложнения занимают веющее место в инфекционной патологии человека. Позтсглу изучению возбудителей нагноений уделяют большое внимание. Опубликовано много работ об изменения этлологачиской структуры и лекарственной чувствительности условно-патогенных микроорганизмов при гнойной инфекции под влиянием ряда факторов, среди которых основными являются стратегия и тактика использования антибиотиков (А.К.Акатов, В.С.Зуева, 1983; А.3.

С моля некая, IS86; O.Pulverer . I-61; О. R. Magnus a en, Ы.Т. Jacobs« ISB4 ; G.Kegels, J.M.Lamotte, 1986).

Ежегодно в лечебно-про^язактических учреждениях страны производят- хирургические вмешательства миллионам больных с неотложными еостсяшикя, однако исследоваягя, направленные на усовершенствование диагностик:, профилактики и лечения panes oS иа^екца» 'з окотоенвой лздупгп», дока кемнэгечиеяеяка. 3 литере.-туре лризодат кротиворечивкз даинкч о дв^гцеЯ роли в

возникновении раневой инфекции "уличных" и "госпитальных" штаммов микроорганизмов. ,До настоящего времени не изучали общие закономерности и специфические особенности в изменениях чидового состава и лекарственной чувствительности микрофлоры гнойных рал больных в условиях стационара скорой медицинской помощи (ССМП). Отсутствуют сведения о видовом составе, фаго-сероварах и чувствительности к антибиоткам возбудителей ранево! инфекции у больных с экстренной хирургической патологией.

Некоторые исследования указывают на необходимость экологического подхода к изучению инфекционных, в том числе и гнойно-воспалительных, заболеваний (В .Л.Контримавичус, 15382; В.Ю. Ли.твин, IS83;ir.semina . 1084). Целесообразность такого подхода подтверждают случаи восстановления лекарственной чувствительности "госпитальйых" штаммов бактерий при ограничении использования в стационарах тех или иных антибиотиков ( J.E.Devi-оо , 1981; tt. .Tíchape, Н. Rlsahe , 1982). Однако экология возбудителей гнойной инфекциг в условиях ССМП не изучена.

Не разработан комплекс экспресс-методов быктернологичео-кой диагностики, позволяющий контролировать эффективность антибактериальной терапии больных,. До настоящего времени не определены принципы профилактики и лечения раневой инфекции, вызванной аятибиотикорезистелтными микроогранизмами к их ассоциациями. Отсутствуют сведения о возможности и целесообразности "проведения мониторинга возбудителей нагноений в условиях ССМП и использования экологических показателей дая оценки взаимодействия в системе паразит-хозяин при раневой инфекции.

Таким образом, об актуальности работы свидетельствуют: распространенность раневоЛ инфекции и недостаточная изученное« акологлк возбудителей нагноений ран, значения "госпитальных"

иташов микроорганизмов в возникновении осложнений,' лекарственной чувствительности и характера симбиотических взаимоотношений смешанных популяций бактерий в гнойных ранах в условиях ССМП.

Целыо исследования является разработка экологически обоснованных принципов бактериологической диагностики раневой инфекции и получение микробиологических данных для усовершенствования комплексной профилактики и лечения нагноений ран з экстренной хкрургип.

Цель исследования определила необходимость выполнения следующих задач:

1. Разработать комплекс методов бактериологической диагностики раневой инфекции, учитывающий взаимодействие микроорганизмов в скапанных популяциях и состояние внутренней сре-лн организма больного.

2. Провести ретроспективный анализ частоты выделения возбудителей раневой инфекции, выделенных от больных за многолетний период, изучить лекарственную чувствительность микрофлоры гнойных ран и оценить целесообразность регулярного

слежения за составом и антибиотикорезистентностью возбудите. *

лей раневой инфекции при неотложных хирургических заболеваниях и трав НЕ".

3. Па основании использования экологических показателей, дашшх бактериологического и им.\<!унологическогэ обследования Сольных изучить состояние микробных биоценозов в гнойных ралах и исследовать авглгеиешю и антигазообразование при раневой ин$зкпвн.

4. Зкяввть »?апы ип/дщцшанаа ран йольнн;-: н распространен

поить cDiy:r: i-:озбз';у1телai; c-arwso?. пн'хеи^а госпитальных биоло-

гических вариантов возбудителей.

5. Изучить влияние методов хирургического лечения, изм нящих замкнутость ран, на ткрфюру и течение раневого пр цеоса. Установить оптимальные срока и метода антибактериачы профилактики и лечения раневой инфекций, вызванной антибиоз корешстентными •возбудителями.

Научная новизна. Впервые выявлен характер сймбйотйчеа взаимосвязей микроорганизмов й очаге инфекционного восйалеН) и получены данные, раскрывающие значение симбиоза й Диагностике и патогенезе раневой инфекции:

- разработан принцип бактериологической диагностики, м воляквдй за счет использования элективных питательных сред ; сред обогащения устранить влияние взаимодействия бактерий в смешанных популяциях на результаты лабораторного исследован! патологического материала и увеличить частоту обнаружении возбудителей;

- установлено, что количество специфических антибактер! альных антител и уровень антигенемии при микст-инфекциях ниже, чем при нагноениях, вызванных одним микроорганизмом, к связано о видом микроба-ассоцианта;

- определена способность различных видов микроорганизмов к совместному сосуществованию в гнойных ранах, обнаружены ее изменения под влиянием антибиотикотерапии.

Обоснована целесообразность использования для оценки эффективности комплексной антибактериальной терапии больных разработанной модификации бактериостатической пробы, резуд] таты которой позволят проводить коррекцию лечения с учетом индивидуальных особенностей внутренней среды организма.

Зперт:из установлена этиологическая струкзура раневой и*

;екшш у больных с экстренной хирургической патологией:

- В результате многолетнего слежения вдовлено наличие и гэучена выраженность колебаний удельного веса возбудителей;

- выявлена тенденция к увеличению доли стафилококков при граямзх онорно-даигательного аппарата и синегиойной палочки гри нагноениях ран после хирургических операций и ожогов {

- обнаружено, что при раневой инфекция в условиях стацао-шра скорой медицинской помощи госпитализм носит гетерогенный характер.

Впервые х '-казано, что при асшрацисшшх методах лечения зан хороший отток отделяемого дает клинический эффект при сохранении значительного количества и даже увеличении численности жизнеспособных бактерий в раневом, отделяемом, которое не препятствует отсутствию клинических признаков нагноения.

Установлено, что включение продигиозшш в комплексное течение экспериментальной инфекции усиливает барьерные функции окружающих раны тканей и препятствует диссиминацни микроорга-яизмов из очага нагноения в первоначально кеинфицнрованныэ раны.

На основании проведенных исследований разработана концепция регуляции замкнутоста очага инфекционного воспаления, как направления в профилактике и лечении гнойно-воспалительных процессов.

Практическая ценность работы. Показано, что постоянное слежение с помощью ЗВй за составом я ^екарсчвенной чувствитель» ностыо возбудителей раневой инфекции при неотло шых хирургических заболеваниях и травмах позволяет получить данные для экспресс-назначенкя антибактериальной тапапки и планирования противоэпидемических мероприятий.

Предложен кошлекс методов бактериологической диагностики ранено" инфекции, позволяющий улучшить индикацию и опт.м мизировать количественную характеристику микроорганизмов в патологическом материале. Полученные и процессе выполнения работы данные позволили разработать рекомендации, использованные в качестве предложений к приказам МЗ СССР Га 535 от 22.04.85 г. "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений" и И 1030 от 04.10.80 г. "СЛ утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения".

Результаты исследований по применении экологических показателей для изучения этиологической роли микроорганизмов при раневой инфекции1 и для оценки влияния различных методов лечения на способность бактерий к совместному сосуществованию в смешанных популяциях включены в лекционный материал дня студентов на кафедре микробиологии I Ш1 им. И.М.Сечензвг

Доказано, что госпитальному инфицированию прииадлакит основная роль т~ возникновении нагноений ран у больных с экстренной хирургической патологией. '

Анализ результатов бактериологического обследования 'больных использован в совместных с сотрудкикаг.а клинических подразделениях 1Ш СП им. К.Б.Скляфос'овского разработках по усовершенствованию способов лечения больных с травмами и ас-парацконных методов .чечета ран.

Разучено решение комитета вакцин а оииорэтог от 1С ,12.2«. протокол .V' 5, рекоиеи;$'азее ь.З ССС? разрешать прш.'.еквнке Е&и-

пины протемюй из антигенов сухой лечебной душ лечения гной-но-воспачительных заболеваний и дня иммунизации доноров с целью получения иммунной плазмы. Завдено и используется 4 рационализаторских предложения, одно из которых отраслевого значения.

Таким образом впервые проведено комплексное исследование, позволившее получить данные о составе, струкауре и лекарственной чувствительности возбудителей раневой инфекции, их динамике за многолетний период и в процессе лечения больных. Обнаружена взаимосвязь.симбиоза в смешанных популяциях'бактерий с результатами химиотерапии и данными лабораторного обследования больных. Установлено влияние замкнутости раневого биотока на заживление ран. Работа представляет новое - экологическое направление в изучении возбудителей раневой инфекции: раскрывает значение характера симбиоза бактерий при микробиологической диагностике и изучении патогенеза раневой инфекции.

Реализация научных положений диссертации и разработанных рекомендаций по бактериологическому обследованию больных в практической работе стационаров хирургического профиля имеет народно-хозяйственное значение, поскольку способствует улучшению борьбы с гнойной инфекцией.

Положения, выдвигаемые для защиты

1. Характер симбиоза в смешанных популяциях возбудителей нагноений влияет па результаты лабораторной диагностики и взаимосвязан с лечением раневой инфекции.

2. Препарат дт антибпотпкопроуллактикп раневой инфекции дояяна быть эф^ектгтйп.ч.'.'л в отношении и:крооаганязмоз, ш1.кци-ру-'щ-дх раня в процессе пребизлнкя влльнух у стационаре.

3. Использование ду* изучений рлне&оЦ »н&екфга экологи-

ческих показателей позволяет получить дополнительную, информации об ее этиологии, особенностях эпидемического процесса-и о ьаличии в ранах условий да сосуществования разоичных видов возбудителей.

4. Факторы, иэменящце замкнутость раневого биотопа, влияют на заживление ран, причем асгшрацнонныэ метода лечения способствуют их заживлению.

5. Для выбора стратегии использования антибактериальных средств и при оценке эффективности противоэпидемических мероприятий целесообразно регулярное слежение за составом и лекарственной чувствительностью возбудителей раневой инфекции в .экстренной хирургии,

Апробация работа. Основные положения диссертационной работы доложены на ЬЗосковоксЙ городской научно-практической конференции по проблеме стафилококковой инфекций (1975), на годичной научной сессии ШИ СП им. Н.В.Склифосовского (1975), на Всесоюзном симпозиуме "Препараты для специфической диагностики, профилактики и терапии заболеваний, вызванных условно-патогенйкми бактериями" (1678), на республиканской конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения перитонита" (1975), на 2-м и З-г/1 Всесояшых съездах врачей-лабораптов (1979 а 1985), йа заседании хшиотерапевтической секции Московского городского общееаза микробиологов, эпидемиологов й паразитологов «¡и; Н.К.г,";ечникоЕа (1985), на Ученом совете НИИ СП им. Ь«3 «Сйли-аОсовского (1983 к 1685), на 1-й Всесоюзной конференций' "Актуальные проблемы нозокомиальных инфекций и лекарство;;-* кой чувствительности микроорганизмов" (1986), на 2-й Всесоюзной конференции "Раны и раневая кн.;е!;циян (1986)'.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 35 работ,, из которых 18 а центральных журналах*

Структура а объем работы. ,диссертация состоит из введения, трех глав обзора литературы, пята частей собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, списка литера туда, включающего 16? р.бот на русском я. IS9 на иностранных языках, и приложения. Работа изложена на 250 страницах машинописного текста (без списка литературы), иллюстрирована 60 рисунками и содержит 77 таблиц.

СОДЬ'Р.йКИЕ РАБОТУ

Материалы и методы исследования. Объектом исследования являются микроорганизмы, выделенные из ран больных с неотложными хирургическими заболеваниями и травмами. Проведено бактериологическое, иммунологической обследование и анализ историй болезни более 2000 больных (табл. I).

Таблица I

Характеристика обследованных больных

Раим получены Количество больных с ранам!

вследствие чистыми гнойными

Хирургических операций .

"чистых" "условно чистых" "загрязненных" 532 3S6 I07X 48' S4 278

траты конечностей 165 163 .

Проанализированы результаты повседневных бактериологических исследовании' с 1937 по 1264 г. Изучена доля (ж процентах) предстой! теле 11 различных сеглеГ.ств микроорганизмов среда более чем 15 ОГО стакмов. .чоздудатедеЯ. раневой кн^екция.

Эксперименты.проведены с 41 эталонным и выделенным от больных штаммом микроорганизмов и на 212 самцах белых крыс линии Víieter.

Всего в работе использованы результаты: фаготипированш 980 штаммов золотистого стафилококка, определения сероваров 368 штаммов протеев, изучения Р-фактора у 145 штаммов кишечной палочки, определения чувствительности к лечебным бактериофагам у 2063 и к антибиотикам у более чем 500 культур различных бактерий, изучения родовой и видовой принадлежности у 3647 штаммов микроорганизмов.

При бактериологическом исследовании ран применяли несколько i. jtoaob взятия материала. Предварительно тщательно очищали края раны. Затем круговыми движениями от центра к периферии со всей поверхности раневое отделяемое (гной) собирали на два бактериологических тампона для посева в аэробных и анаэробных условиях. Гной отсасывали стерильным шприцем и помещали в пробирки ели брали кусочки ткани, пограничные оо здоровыми. Одна из пробирок доя транспортировки материала с цель» сохранения жизнеспособности облигатно-анаэробных микроорганизмов была заполнена специальной газовой смесью и закрыта резиновой пробкой'. При наличии в ранах дренажей отделяемое отсасывали из них. Готовили мазки иативного материала дая бактериоскопии. • ■

Бремя транспортировки патологического материала в лабораторию, как правило, не превышало 2 часов. Посев производили на шео-пептонный (Ш1А), кровяной агар, среды Левина, Эндэ или Плоскиревв, келточно-молочно-солевой агар (МЯСА), мясо-пептон-вый бульон (ЖЕ), среду Китта-Тароцци и тиогликолевую среду с добавлением 100 f /мл канамицина. Кроме того, использовали йл'ектавные среда, разработанные в ИЭМ им. Н.i .Гамалеи и ЦНИИВО ш. И.И.Мечникова.

Для выявления неспорообразующих облигатно-анаэробных бактерий исследуемый материал засевали на полужидкий и плотный варианты среды 105 (А.К.Валтрашевич с соавт., 1982', которые культивировали в атмосфере 20% СО,,, 20$ Kg и пропана.

Идентификацию 'ьшероорганизмов проводили в соответствии с действующим! иорг/ативио-тсхшиескина документам:-: к рекомендация:^ на питательных средах, приготослекных по обычкыаг прописям, а так:;:е с помочь» тест-с::ста:л "EnterotuW, API", "CilE" и прибора ";.;s -2".

Стафилококки фаготипироьали с помощью типовых фагов международного набора производства ЙЭЫ им. B.w.Гамалеи. Лечебные бактериофаги использовали производства Тбилисского КШ вакцин и сывороток и Горьковского ИЭМ,

Для изучения антигенной структуры протеев применяли стандартный набор О и H сывороток производства 1ЩИЗС им. И.И. Мечникова. '

Лекарственную чувствительность микроорганизмов, в за' таи-мости от задач различных разделов работы, определяли методом диффузии в агар с применением бумажных дисков, серийными разведениями на жидких и плотных питательных средах и элюционным методом на приборе *7,18-2".

При исследовании R-факторов кишечной палочки в качестве реципиента использовали штамм E»Ooli К 12 СРЮ (3V-1Q ) мутант, резистентный к рифампицину илатлдиксшовой кислоте. Результаты учитывали по C.B.Вакуленко с соавт. (1978у. Трансформационную передачу плазмидной ЛКК проводили по K.H.Tl&nie с соавт. (1978) ..

При характеристике симбиоза возбудителей нагновения ран' изучали частоту выделения ассоциаций бактерий я использовали коэффициент Жаккарда, который является наиболее довтоверннм показателей способности к совместному сосуществованию различных видов организмов ; S.Janoon, J.Vergsliuo, 1981)-.

Показатель постоянства определяли по формуле, предложенной Р.Дахо (IS75).

При изучении концентрации циркули'руащих в крови 335 больных антигенов золотистого стафилококка, синегнойной палочки, протеев и ооохветствувдих антятет использовали тест-системы для кма!уно:Т;ерментного анализа (ЙФА), разработанные Г.В«Булавой (1985).

Дга химиотерапнв экспериментальной смешанной раневой ин-fèicjKii, вызванной бактериям* устойчивыми к используемым в опытах препаратам, антибиотики применяли в дозах, максимально допустимых на I кг массы тола знвотнах. Лечение было местным, обпзк п комплексным.

Об э^ктитз.чэсте хш&стеоапви су/та по результатам бактериологических, гистологических я цитологических асследова- • Учитывали повервнис я &»де«зг(И0сть животнн*..

Результаты повседневных бактериологических исследований ежеквартально обрабатывали с помощью ЭВМ серии КЗ. Статистическую обработку полученных данных проводили методами, рекомендуемыми Л.С.Каминским СХ964), А.М.МерковнМ, Л.М.Суаревскшд (1968), А.М.Мерковым (1969), П.Ф.Рокитоким (1962). Для изучения выра-ашннооти изменений в соотаве и численности микробных популяций под влиянием различных факторов использовали показатели, предложенные Р.А.Пшеничновым о соавт. (1973).

Результата исследований и их обсуждение

Информацию для назначения этиологически обоснованной антибактериальной терапии необходимо получать в возможно ранкиа сроки после выявления нагноений. Учитывая это, мы провели, изучение целесообразности использования при первичном пооеве новых элективных питательных opaд. Кроме того, проанализирована частота совпадения результатов шкроскошш окрашенных по Граму мазков-отпечатков материала из гнойных ран с окончательными данными бактериологического дабораторного иоследований. На большом клиническом материале апробирована, предложенные отечественными последователями, новые злокташша питательные ореды й установлена целесообразность кх лоаользоаанйй в даагностике раневой инфекияй. Испытание разработанного в ЦйИШзО им. Й.И,Мечникова огйра элективного солевого для стафилококков сухого проведено на 100 образцах гноя от больных, у которых за 2-3 дня до этого, обследования уяе обнаруживал!! стафилококки. На испытуемой среде стафилококка выделены в 86$-проб,, в то время Как на кровяном агаре их 1'йсззваемость оказалась значительно ниже - 63$ íp¿0,D0I). На новой ореде колонии формируются в ранние (до 18 часов) сроки в 59$ наблюдений, а на обычном MECA лишь в 38$ (р<0,01). Большим оказался размер колоний и на 13,1$ чаще выявлена децманазная активность стафилококков.

.Испытана элективные питательные среды для оглагиойиой па-

лочка, а также для сротёев и провиденсий, разработанные в ШШ им. Н.Ф.Гамалеи. 293 образца патологического материала при апробации сред для сшагнойной палочки и 400 образцов яри апробации среди для протеев и провиденсий кроме испытуемых новых сред засевали на кровяной агар, МПА, среды Левши, Плоскирева и жидкие питательные среды- В I3fS¡S проб патологического материала и ь 3,13 протеи выделены только благодаря элективным средам. Следует отметить, что ах использование в 26,Ъ% для оинегнойной палочки и в 12,0$ длл протеев позволяло провести ориентировочную идентификацию этих микроорга- . иязмов в ранние сроки с момента начала бактериологического исследования. При росте же на других средах беспатентных ' штаммов оинегнойной палочки и нероящихся вариантов протеев требуются дополнительные исследования и от 4 до 28 часов для их идентификации.

Бактериологические исследования с применением новых элективных питательных сред и анаэробных методов кулылвяро-вания, проведенные у 85 больных с экстренной хирургической патологией, позволили выявить облигатно-анаэробнке микроорганизмы в 19,6$ гнойных ран.

Показано, что при смешанных инфекциях в ряде случаев только элективные среди позволяют получить объективную информацию о наличии и количестве отдельных видов микроорганизмов. Так, например, в смешанной популяция, состоящей из золотистого стафилококка в количестве колониеобразуицих едал q

нкц в■ миллилитре (КОЕ/ыл) и синзгнойисд палочки 10 К03/мд, схаСалскокки удаемся вияыгеь и охарактеризовать количественно только при ноеезз' на Í.IECA.

Метода, используемые обычно для количественной характеристики бактерий, чрезвычайно трудоемки, поэтому наш разработана модификация способа "тампон-петля", ошибки которого не превышают + log IQ КОЕ/ил шкрооорганизмов. На основании проведенных сравнительных исследований высеваемости из ранена го отделяемого гноеродных микроорганизмов на различных питательных средах и данных, полученных при сопоставлении результатов микроскопии окрашенных по Грагду мазков-отпечатков из гнойных ран нами разработана схема бактериологического исслед вания (рис, I). При анализе результатов 231-го исследования, выполненного по этой.схеме, установлено, что использование элективных сред к сред обогащения позволяло дополнительно обнаружить микроорганизмы в 43 пробах (18,6$). При о том выделено 52 из 619 штаммов; бактерий (8,4%),

Наряду с усовершенствованием схемы бактериологической диагностики проведены исследования, направленные на оптимизацию идентификации возбудителей раневой инфекции. Установлено, ато наиболее целесообразным при определении видовой принадлежности бактерий является использование теот-систем, позволяющих изучать биохимическую активность колоний бактерий со сред первичного посева без дополнительного подращивания. Это значительно (на 4-18 часов) сокращает-сроки исследования. Предложена схема дифференциации видов стафилококков, которая вкли чает реакция, определяющие наличие пяаэмокоагулазы, дезокск-рибонуклеазы, и позволяет определить видовую принадлежность. 93,2/t штаммов.

Для получения 'лаборатории* данных об э&д-ективнооти антибактериальной терапии больных пперзые чазэаботана моцкликацял

:ь

Г ! \

■ I

I

Рис. I. Гекокеидуекая при раневой инфекции схема бактериологической диагностики.

микроскопия посев на стаи

ПЛОТНЫЕ: ПРОСИВ» ЭЛШ*Ша£

ЖИДКИЕ

\ л- ,

/ 1&-24 часа ИНКУБАЦИИ при 371"

► "V.- и* I ЧМЫ*».*« ^ Ч»«|» ^ |»1»ч1М|М

КСШИЧЕСТБЕШЫа УЧЕТ И БЫЛЕЛЗНИЕ ЧИСТЫХ КУЛЬТУР'ШКР00РГАНКЗМ0В

г высев НА плотные срдды

!ь

/ трзадаш"

ЛЕКАРСТВЕННОЙ ^ 1 ЧУЗСТШТЕЛЬН ости

и шшнтифжшдая

ЧИСТЫХ КУЛЬТУР МИКРООРГАНИЗМОВ

2 - 4~ ЧАСА*"ИНКУБА1 Ш ПИ 37°

А- I '¿.„л

и.

ЛЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАБОРАТОРНОГО ИССШСЗАНИЯ

ОькгериоотаттеоедЛ пробы (БС11), погооляицая изучать и процессе хпмцо- и шядуяотериетш антимикробную активность сыворотки кропи «о отооетняй к возбудителям, выделенным из их гнойных рян. ECU ионользовали пря обследовании в динамике 38 оолишх, у котерчх выделено 112 штаммов микроорганизмов, яолояьзоваи-кмх в поногультурах п ассоциациях дня постановки реакции. Как 1КИ0ШГЙЛЫ1Ш1 LCil оценена с 53, вгажюв. При смешанных инфекциях со всеми &сооцзанта»а реакция оказалась положительной только у 6 Сольник, что сопподает с ланит,:;! литературы о большей устойчивости смешанных цоиуяяиий бактерий к антибиотикам.

Параллельна* постановка ЕСП, определение минимальной по-дашшэдей концентрации (ШК), антибиотиков к аутошташам возбудителен раневой ш'.фекцпи, изучение концентрации препаратов б момент валтая крови дта исследования показада совпадение результатов ECU с расчетными более чем в половине случаев. В 14,8$ наблюдений потребовалась коррекция лечения, оказавшаяся успешной. Это позволяет сделать вшод об информативности БСП при лабораторной оценке э#ект;;июсти ангибактермальной терапии с учетом внутренней среды мвкрэорганнзка,

В целом а процессе работы по усовершенствованию бактериологической дкагиоогоки раневой ик^кцик получены данные о необходимости устранена! штнт антагонизма сшеэюшх исдуля-«ЖЙ йактеркЕ на результаты культкварозапкк. 5то достигнуто ис-аэльэглапке!.; верьпчиого иосева сл&кягвннх питательных срад и к сред обогащения. Лреддачаии простые кетода кодз.шесззепйо£ ;;а-:.;,:i;no.;j;o't>bi cxcv.a ди^еренццацпа стафилококков. l:;:svacoTa:: елгеоб лабораторной оценки ■•'ект:;^:!сстл кекг-'лгке-ко:'. а;1.тот:Пт::> 6cji тих с рансво;! йн1скцие;;.

мя оишшьной организации пробила,:тики и лечения гноляо-всспйяителышх осяьхнвипй и -заболеваний необходимы сведения о составе возбудителей. При обобщении результатов поьсоднеишх бактериологических исследований установлено, что в условиях С;;,/Л яри нагноения из ран наиболее часто выделяют представ-излей семейства Micrococcaceae . г. основном â.aureue (рш:. 2).

Рис, 2. Удельный вео (в основных возбудителей раненой шиекгигл яо ес х подразделениях (ХШ за двухлетний период

( п =3458. )

¡¡раьеден анализ частой', ^иделешда представителей отдельных cewr.ctz: среди 15 2J3 гаме бактерий, полученных при иик-робвояэглчзвкон ксаяедойеяяи катерьшга из гяoIhux пан больных 1-раь:.аталох»2чеокот, хирургического отдг;леп:гк и клиника острых тчгкгк'мскп? поражен;:?!.

iï учение- дкяамвг* неструктура псз-Зу «:?лдеЗ (рас. 3,о) коуюлряо чотчопикь снуют к 3mïww!>womj' умениен:;« 3:~1Ло;;сккол :< l$70-WZ гг. по ср&»н«да» с ГЛТ,7-19СЭ гг.

S.aureua

Прочие стафилококки

В. coii

Proteua врр.

Прочие онтеробактерии

'S.pyogenee

S.fseaalis

ярочке стрептококки

î.eeru gi.no ва

Corynebacteriura арр.

Прочие иякэооргаиизма

30,5

4,6

3,6

10.7

6.1 6,0 6.6 5,3 19,5 4,5 2,0

от всей микрофлоры гнойных ран, выделенной от больных досле экстренных хирургических операций и ожогов. Затем в 1973-1975 г частота выделения стафилококков достигла небольших показателей и увеличилась в отделяемом посттравматичеоких ран с 34,6/5 в 1967-1969 гг. до 46,6$, а в хирургическом и ожоговом отделениях - до 35,2 и 38,3л соответственно. Далее показатели выделения стафилококков во всех отделениях стабилизируются, причем в травматологическом отделении на высоких показателях (47,2% в I979-I98I гг. и 44,8% в IS82-I984 гг.).

Представители другого семейства грамположительннх кокков - стрептококки (рис. 3,6) в гнойных ранах больных наиболее часто обнаруживали в 1967-1969 гг. Колебания их численности менее выражены, чем у стафилококков, особенно от больных после травм и термических поражений. Следует отметить наметившуюся в 1982-1984 гг. тенденцию к увеличение доли стрептококков среди возбудителей раневой инфекция, особенно от больных после экстренных хирургических операций.

Наиболее отличающиеся в разные сроки и у различных кон-тингентсв больных данные получены в отношения семейства кишечных бактерий (рис. 3,в). Тенденция изменения доли кишечных бактерий в те пли иные периоды обследования сходны б травматологическом и ожоговом отделениях, однако при нагноении ран после травм энтеробактериа встречаются в 1,5-2 раза чаще. 3 1982-IS64 гг. их доля в высевах из гнойных ран больных после экстренных хирургических операций, трав:.: к ожогов состарила 26,9; 22,8 и 16<.

Псевдсмскадц наиболее часто виделаля от <Золышх с термический» по(рис. 3,г). К 1970-1972 гг. удельккя вас ксевдокеяад угглзчг-лзл, дос?г»гк?э 29,ЗЙ. Ss..-ci, гг.

с;-:"•зиле;: 17,""', а к I9f.2-I.Î8''i г:-, внег. -г.р:-с и соог.^пл

1-ас. 3. Частота выделения (в % от всей микрофлоры): А - стафилококков; В - стрептококков; В - энтеробактерий; Г - псевдомонвд в хирургическом ...................)» травматологическом (————•) и ожоговом отделениях.

50 -

40 ,

30 .

1

¿г I, 1

V 1 1

1

зо .

20

10

"1-I-1—' I ■• I ■

1967-69 73-75 79-6Г

1970-72 76^78 82-84 гг.

л—Д-

1967-69' 73-75 ■ 79-81' ' ^ 1970-72 76-78 62-84 гг.

% Л

40 30

2О 10

'.зо:.

20

10.

-т-,-1-—,-,-г~—

1967-69 73-75 79-81 1970-72 7Я-78 82-84 гг.

V ъ

У

ГШ

——I-Г—|-1".....| ■■"■'

1967-39 7.1-75 79-81

1970-72 7 5-7 8 82-84 гг,

Тенденций к росту количества осложнений, вызванных сине-гнойной шлочкой, в последние годи выявлены во многих отделениях сома.

Полученные нами данные о частоте обнаружения в гнойных ранах различных возбудителей используются в подразделениях СО'Ш для того, чтобы отличить спонтанные колебания от полу- . чаемых в результате осуществления программ борьбы с ослокне-нияыл, вызванными теми или иными возбудителями, например, иммунопрофилактики моно- и ассоциированными вакцинами, комплексных противоэпидемических мероприятий и т.д.

Исходя из значимости микроорганизмов и имеющихоя методических возможностей детальное изучение разнообразия возбудите лей раневой инфекции проведено на примерах видового состава стафилококков, энтеробактерий, облигатно-анаэробннх неспоро-образующих микроорганизмов', фаговаров золотистого стафилококка и оероваров протеев.

Проведена дифференциация 146 коагулазоотряцагелышх штаммов стафилококков, отнесение которых к какому-либо виду обычно затрудагчо. Для штаммов, выделенных из гнойных ран больных о экстренной хирургической патологией, наиболее информативной оказалась классификация А.К.Акатова о соавт.(1980) Согласно предлагаемой по ней схеме 53,2% штаммов при нагноении ран после хирургических операций, 47,4$ после травм и 48,4$'при сепглцемиях отнесены к эпидзрыальному стафилококку. От 8,9 до 13,2« штатов идентифицированы как S.soprophytlcue. Остальные идентифицировать не удалось.

Фаготапирозание почти 1000 штатов золотистого стафилококка, г-ыделекчих из рак больных подразделений различного про-

филя, позволило установить, что и половине случаев в гное присутствуют летшируемые вш®, количество которых колеблется незначительно, от 42,до 51,6$. Б отрукауре же фаго-вароп обнаружены существенные различия. От больных после хирургических операций наиболее часто (25,3%) ьыделяли представителей 1-0»: ¡¿агогруппы, при нагноении посттравматических ран - IM (23,%), а при отоговой болезни представители й-й фагогруппы составили абсолютное большинство, достигая 42,65?.

Апатия частоты выделения 80-го и 05-го фаготипов позволил выявить осущественгше различия в их распространенности, зависящие от обследуемого контингента больных и периода наблюдения, '¡то свидетельствует о наличии эпизодических вспышек раневой инфекции, вызванной определенными вариантами стафилококков. Взаимосвязи в частоте выделения каких-либо ^агогрупп или Фаготииов золотистого стафилококка и количества случаев стафилококковой раневоЛ инфекции не обнаружено,

Изучение видовой принадлежности иеснорообразуютих обли-гатно-анаэробних грамотртттельных микроорганизмов выявило неоднородность представляющих их видов, для Baoteroidaa, например, 6 из 39.

Проведено определение родовой z видовой пранадяежности, •i?5 штаг,ков микроорганизмов семейства Batetfobaoteriaoea«, ьыделениых при нагноении ран 266 больных в подразделениях различного профиля (табл. 2). Установлено, что и гнойных ранах больных хирургического отделен::« среди онтероЗактеркй наиболее часто оДнаг,у:.йшала е.coli и p.rairaMlis • При нпгйозния настирав:'атрческкх ран я очогоа прз обладает протеи, 2 частности, p.mipabllie • 3торсе место по честоте г.н-

севаемооти из ран травматологяческъх больных занимает кишечная палочка, а из ожоговых - клебсиеллы.

Таблица 2

Высеваеглость бактерий семейства Е1^егоЬш^ег1асоае при раневой инфекции

Удельный вес {ъ%) штатов, Уикрооргянизш выделенных от больных

хирургичес- травматсло- с o.'soraw ких гических

( л= 195) (Jv = I7üj (iv= ПО)

Hscherihia coli за,5 11,7 7,3

Citrobacter epp. 3,6 0,6 0

Klebsiella epp. 5,6 9,5 12,7

Enterobacter с1оасаз 2,6 7,6 7,3

aerogehee 0,5 0 0

Hafnia alvei 2,1 0,6 '3,6

Serratia liquefaoiens 5,6 7,0 0

прочие Serratia 2,1 2,4 0

Proteus Hirabilia 24,1 51,8 60,0

vulgario 9,7 7,0 0,9

Korganella morganii 4,6 0,6 . 0,9

Providentia ret»-eri 1,0 1,2 3,6

otuartii 0 0 3,7

Таким образом, из гнойных ран больных различных подразделений протеи составили 33,8-60,9/1 и являются наиболее часто обнаруживаемые представителя;® семейства кишечных бактерий, сто послу:пило поводом к детальному исследованию V. серовароз с целью изучсшя разнообразия бактерий этого вида и дая оценки возмоги о о к: создана* препаратов цщ км.-л'клзацкп против

этих широко распространенных возбудителей нагноений. Установ-леной, что из гнойных ран больных после хирургических операций и травм наиболее часто высеваются варианты 028:114, а при ожоговой болезни - 03 :Н1. Другие серовары представлены не б£>-лее чем 25$ -изучаемых штаммов.

От больных хирургического и травматологического отделений в течение четырех кварталов 1976 г. с наибольшей че-тотоХ

л

выделен серологический вариант 026 :К4, вероятно, циркуляру »-игай в этих подразделениях с высоким постоянством. Чап;е других обнаружены еще три сероваоа.

В целом данные, полученные при изучении родового, видового состава, <;аго- и серовароа основных возбудителен раневой, инфекции свидетельствуют об'их высаленном биологическом разнообразии. Одаак«. преобладание отдельных, характерных для данного подразделения,' биологических вариантов свидетельствует в пользу их госпитального про;ю..о^дешм.

Показано.преобладание определенных эпидемических фагова-ров' золотистого стафилококка и серээарсв протоев. Б различные периода наблюдения эпидемические ьарканты меняются.

'Б работах,' лосвяценянх 'изучению структуры возбудителей нагноений»обычно использую? понятие частоты выделения, т.е. дола (в %) какого-либо вида, рода, семейства бактерии от аоох штаилоз жкрэоргаиизисв,' выделенных за определенный промежуток врекени. Дяя- характеристики значения отдельных возбудителей и возиггклозек'п: гноИной инфекции паки приманен■экологический локяо!?те~ь цоетотпмза, гготэрыК даэт чкроркшш» о частоте ях сйпая/жс.'нм <в %} в ксолсдоБашш. образца..; матерча^р •• {в анг.пгзах). да.чплто содяр'ча^гзск

чп;,: л 70,'* - с". ■;ап7, :ог ?■ 'Со-'УУ^

а случайными - менее чем к 2Ь%. Проведен сравнительный анали показателей частоты и постоянства.

Золотистый стафилококк обнаружен о частотой от 34 до 44,5$, а показатель постоянства да него колеблется от до 70,5$. Для синега^йной палочки сравниваемые показатели отличаются еще более существенно - частота обнаружения колеблется от 9,3 д^ 23,6$, а показатель постоянства - от 14,3 до 40,9$ и более. Таким образом, к постоянным возбудителям следует отнести золотистый стафилококк. Санегяопная палочка у больных с термическими порахени.лш является дополнительна,1 видом, однако в отдельные периоды (кварталы) наблюдения становится основным. Все остальные рассмотренные виды микроорганизмов у обследованных-контингентов больных относятся к случайны"!.

Группировка возбудителей нагноений по семействам позволяет рассматривай в отдельных подразделениях в качестве дополнительных возбудителей раневой инфекции .дзЗнококка и ки-.1

¡печные бактерии.

Симбиоз возбудителей-изучали,' используя коэффициент -Паккардр, который изменяется от 0 (антагонизм) до ЮОЯ (цу-туализм).'Определяли ^ помощью этого показателя способность к совместному сосуществованию у микроорганизмов, обнаруживаемых' в гнойных ранах различной откологки. Установлена малая общность, свидетельствующая об антагонистзче>ких взаимоотношениях между золотистым стафилококком и евяегнойнол палочкой (табл. 3), которая в ранах больных с травма.*«! характеризуемся показателями 6,4 и 8,5%. При термических пордоэетшх коэ?-фициеи* Таккарда дия этих мадроэргааздмос значительно -.> • к додаигает 21,4'Х, что свидетельствует о6 иэкетгиш ау. ■

отнообнай бшсто^чй в о.зоговых ранах. Выявлена общность протеев к энтерококков, достигающая 22,1%, "тот показатель в данных наблюдениях был наивысшим.

Таблица 3

Экологическая общность (в возбудителей раневой инфекции в разных клиниках

Микроорганизмы К .л и н и к и **

травматология опорно-двигательного аппарата (я =372) сочетанной ц множественной тоанмы (а =651) тсомических поражений (г. =1005)

Зол о тистый С ТйфИЛ 0 KOKK+ синегноЯноя палочка 6,4 8,5 21,4

Эпидермальний отафило-кокк + скнегно^ная палочка 1,9 2,5 эд

Протеи + энтерококк О О О 22,0 29,1

Протеи + коринебактеряи ■ 4.7 6.1 . 0

Пиогсннвй стоеатококк + золотистый стафилококк . .7,7 5,8 14,0.

Коринебактерии + 3 ол üтле тый с тофяяскокк 9," 8,3 13.4

В ранах отдел-них обследованных в .динамике больных с' тяжелим задавший течением заболеванпя показатель экологической общности микроорганизмов, например, золотистого стафилококка с олпегкэйной папочкой или с протеем достигает 00 ~ 100,?. 3 эгоиарпкаие in vivo ' , празедеяиом для вьяогзнкя ' яричяи изкзнзнхл коэффициента .\вкк:года, уоздяоплеио, что Jsk-tcdom, уьел т-нглгдатм опособн чть бяктерлй к совд:естисч*у сосу-

еесгвованш является недостаточно эффективная антабиомкоте-рапия. В случаях ее недостаточной эффективности уменьшается антагонистическое влияние псевдомонад на стафилококки, которые по сравнений о нелеченными кивотныш присутствуют в большей чрсти ран , и показатель экологической общности этих бактерий увеличивается более чем в три раза - о 22,2$ до 74,3/5 (Р< 0,001).

: Для характеристики особенностей взаимодействия в системе паразит-хозяин при ыоно и смешанных инфекциях у болышх о помощью шамуноферментного анализа (ИФА) проведено сравнительное изучение кондентрацаи циркулирующих в крови антигенов золотас тог. стафилококка, синегнойной палочки, протеев и соответству щах антител. Кроме того, проанализировано влияние на зга показатели специфической иммунотерапии.

Установлено, что при смешанных инфекциях обратные титра антител к микроорганизмам ниже, чей в случаях заболеваний, вызванных монокультурами. Наиболее выражены эта различия в от ношении стафилококков, для которых при моноинфекции они соста-вали I ¡12860, а при смешанных инфекциях - I :930 соответственно (р'0,001). Сопоставлены и результаты определения концентрации циркулирующие в крови больных антигенов спнегнойнои палочки и протеев в зависимости от наличия и вида микроба-ао-социанта (табл. 4).

Для синегнойной палочки наибольшая антигенемия отмечена при моноинфекции и в ассоциации со стрептококками - 7,85 шг/'д Пра мияст-инфехдаи синегноаной палочки с золотист;-»: стафилококком, протеями и другими представителями семеГ.сгвя кшаепкйх бактерии уровень актигенемни в 1,5 - 2 раза нш$.

/».алогичные результаты получены- крп изучения концентра-

Содержание циркулирующих антигенов в сыворотка крови больных с моно- и смешанными гнойными процессами

Выделенные при бакте- Концентрация . р

риологическом после- п антигенов, ( с данными

довании культуры мкг/мл пг'

микроорганизмов моноиндюкцяи)

смнегнокной

Синегнойная палочка (монокультура) 64 палочки 7,85+1,24

Синегнойная палочка + • золотистый стафилококк 28 3,43+0,40 0,001

Синегнойная палочка + протеи + прочие онте-робактерии 17 4,30+0,40 0,01

Синегнойная па'очка + стрептококки 12 7,85+0,60 протеев 0,05

Протеи (монокультура) зз" 6.17+0,31 -

Пвотеи + золотистый стафилококк 12 2,53+0,20 0,001

Псотеи + синегнойная палочка ■ 16 . 2,40+0,30 0,01

Протеи + стрептококки ' 8 7,06+0,50 . 0,05

ции в крови больных антигенов протеев. Наиболее высокая ан-тигепемпя отмечена при протейной ионоинфекции - 6,17 мкг/мл и при ассоциация протеев со стрептококками - 7,05 мкг/мл. В случаях смешанных инфекций, вызванных ассоциациями протеев с зодотксуьи стафилококком и синегнойной ла..очко2 антигене-ииа значительно (в 2,4-2,5 раза) ниже.

Лечение акукчишгкейгой я сптеаротеЗясй

них с гнойными процессами в оду чаях смешанных инфекций сопровождалось более выраженным уменьшением антигенемии и мань в-ш ростом титров опешфичеоких антител, чш при моноии$екци ях.

Изучена чувствительность возбудителей раневой инфекция . антибактериальным препаратам. У 20G3 штаммов бактерий она определена по отношению к соответствующие лечебным бактериофагам, Установлено, что среди культур золотистого стафилококка 88,5%, а синегнойной палочка 67,1:« чувствительны к соответствующим лечебным бактериофагам. Значительно реже (32,4 и 29,0% соответственно) встречала чувствительные к лечебным бак^зриофагам штаммы кишечной палочка и протеев, а все стрептококки оказались фагоразистенпшми.

С помощью вллиционного ползколичественного метода на приборе "US -2" изучен уровень лекарственной устойчивости у полирезистеитных штаммов золотистого стафилококка. Около 00.i отах культур оказались .чувствительна к триштапраму, оульфот-ршетапршу и цефалотину. Аналогичные данные о чувствительное ти к амикацину и другим препаратам, которые еще практически из используются в стационаре, получены и при изучении других микроорганизмов.

Изучение природы лекарственной устойчивсст: бактерии в условиях ССЭД. проведено на примере касечноа палочка. Бьшвле-но, что 25,5$ штаммов несут конъагативный Е-и.актор. Причем при обследовании ран бршноа стенки больных с перитонитом по-лирезиотеняше штаммы кишечной палочки ваделенк в 44,2*, в из бршной полости тех ке больных только в 27,6$. Mu свйзыемя ото о различиями в заыкнутостл и биоценозов.

проведен анализ определения бики'бко1-икочувсуга:тй.й£,яос-гк

более 500 ыта'д в возбудителей раиеэой ии-$екцки,. выделенных а процессе повседневных бакторлологичес^лх исследований в тече-.lae 4-х летнего парэода.

На примере золотистого стафилококка и с:;нагао?.ной палочки, выделенных из гяоГккх рая больных травматологического и ожогового отделений, установлено; что при термических поражениях резистентные к ангабвотикам м.';крэоргсниз?.?ы встречается чада.

Результата определекгя лекарственной чувствительности

возбудителей методом дисков, обобщенные поквартально показали, что редкое, около 10$ итатаов, обнаружение стафилококков, резистентных к оксацоллшу, лпякойищшу, левош:цетяну и тетрациклин у колеблется незначительно. Зто позволяет с нчсокой достоверностью проводить назначение этих препаратов для антьбиоти-котерЕпли сразу вря шталенза нагноения, до получения данных лабораторного обследования.

Сходные ддаше получены и в отнесении слк&гиоГшой палочки, у которой колачестг.о резистентных к полжаслину штагаоь на превшее® 10% на яротахеики печтд всего периода наблюдения. Однако выпаленная тенденции л поябл?;!л:з в о?д?л~ьш:е квартоли "сг-ксг." ргсисте1:т!'.остй, иярочмер, увеличен:«* до 5ö£ ц бол.;'; количества агш-иов ст^адзкокшз, устойчивых к корбешщздлпну и р;:сто:..::дану, свидетельствует о необходимости регулярного -л«-бл'"'^е:п:п, прочен е-секзэргалького ачатиэа 1?0Досооб..5г.<£>

п оолзе •¡.■-стое по~учан"е сис-деяяа. Учитывал это, а такчее

сбъзм ::н"oprsiun, е.. ::':сна кл^роб^пхы,: ■

Эффективность антибактериальной дерашш ранелой . j во кнэгом 'зависит от сроков се начата, ['анее :.» назначение . i-тибиотиков требует наличия информации о лекаретьешюл чувес-.}-тельности возбудителей, Приведенные вше данные свкдательси /ют о том, что в услозкях ССЫЯ сразу при выявлении раневой Фекцик «ожно назначать больным антибактериальную терапию ц: основании данных регулярного слелсенля за составом и лекарей-.я но": чувствительность» возбудитеяеЕ, выделенных из гнойных ¡-..и больных ь различных подразделениях. Незначительная pucupcci..^.-ценность устойчивости бак^ориП к отдельным дохкбяотак&л пси • ляет считать, что надежность такого назначенца достигнет ВО/' к Солее.

,.1ри выборе антибактериальных препаратов в зависимости о-,: этапа бактериологи ;еокого обследоващи больного целесообразн'. использовать различную информацию (табл. 5).

Дчя выявления этапов шфя&рованкп ран проведено их бактериологическое • обследование в процессе пребывания больных ь стационаре. ^Изучение в дштшке юмробной обсемененноети ран i раневого отделяемого 114 больных, прооперированных в экстренно;-порядке по поводу "чистых" и "условно чистых" вмешательств, п«с болило выявить условно-патогенные шкрооргшшзш в йй,<У» стуча-ев непосредственно перед завиванием раны. На 1-3 сутки частот! выделения . лкроорганизаов увеличилась до 62,2?j, ирдоек иоякалис микроорганизм, которые перед эаяканиз;,] ран обиарулгл» из удалось. Раневая ин$ек«ия возникла у 3-х больных. Ео ъсел случсдх она била вызвана бактерия«!!,впервые оОварриемшяа в ра;:ах не непосредственно после опвращ:«, а в более иоздиме (г nspcuej трое суток) сроки.

Выбор препаратов для .антибактериальной терапии в различные сроки с момента выявления нагноения

Время, поошедаее с выявления гнойного осло.тления

Основания дал выбора препаратов

20-30 минут Результаты шкроскопак окрашенных по Гг.а-

щ мязков-отпечатксв из ран.и данные регулярного слежения за составом и лекарегеенной чувствительностью возбудителей клгнее-нйЙ .

Второй день !

Результаты учета роста на питательных средах к данные регулярного слежения за составом и лекарственной чувствительностью .возбудителей раневой инфекции. Результаты экспресс-определения лекаоственяой чувствительности чистых культур возбудителей нагноений

Третий день Результаты учета лабораторного определений

видовой •принадЯйгмооти и-лекаретаенной чувствительности возбудителей раневой икфекидш,, Результаты псс тановки бактериос татичесазй пробы

При бактериологическом обследований ран 165 больных о травмами опорно-двигательното аппарата до хирургической рОрк» ботки выделено.243 штамма микроорганизмов, из которых поел« обработки сохранялось 52 (21;4$). Из 156 итаяков» оба*« р них в ранах после хирургической обработки 35 (41,7%) пр. я.чяксь в процессе оперший. Раневая ки^екцкл раззяяась у из 151 большого, обследованных з динамике. Из гнойно ляо'мог о выделено 63 и та:.?' а бактерий, зз когбрнх

представлены "'госпитальными", ирисэе динавшиися в ироцеосе ара«Зывания больных в стационара,

проведено наблюдение за составом микрофлоры гнойных ран и дшашке пребывашиг в стационаре 50 больных хирургического и 50 травматологического отделений.'При травмах'антибиотики назначали в общепринята:* дозах, В хирургическом отуплении лечение проводили без использования антибактериальных препаратов. путем активного лро:.швапия ран с аспирацией.

Установлено, что при повторном бактериологическом обследовании, проводимом с интервалом от 7 до 15 суток, втооячное шфвдрование и сужение спектра микроорганизмов у больных хирургического огдгленкя наблюдается perte, чек у больных травматологической клиники, соответственно в 1,7 и 1,5 раза. Б 38,7% случаев установлено вторичное инфицирование гнойных ран "гос-ратальныш" штаммаш возбудителей, устойчивыми к антибиотикам, которыми прозодаяк лечение набйздаек&м .больным с травмами. Чувствительные шта&йш прассо-динялксь реке - 28,4%. Зыделение из ран чувствительных культур под влиянием анткбиотакотерашш прекращается ливь несколько'чаце (34,9fr), чем устойчивых <28,3?:

Дяя направленного изучения влилнал дренирования (как метода лечения изменяющего замкнутость раны), на микрофлору и течение' зааивлеяая наш провздекс наблюдение за £¿1 бальным (табл.С Рй&евое отделяемое исследовали бактериологически т. первые трое cytoK после "чистых", "условяо-чиотих" к "загрязненных" операций. Больных разделяли на Л .гоуипы: контрастную и дне основные. В I>S1 основной - применяли всгшрациокяыЁ (по Редору) кг год Про'ГЛЯктКИ, п В'О 2-i: ОСНОТ:НОГ. - аОНКраЦИОННО-ППОГ.'Ы8ПО?..

У станот'леио, что при цгпррщйпкнои методе ярофяягкедкя в duhovo;., гскрете и«. гвдвыг суток кг^.о^гге« В ©рг{Н«м o.-v.T

зсловно-патогеннаи ск.А-»в£вй. М вторые ауои ил 'ш>хткзст значительно возрастала,. доотитея. 1,7*10? КОЯ/мя» При-ветой зт-г« го является закупорка дренажа сгустком крови, кусочкам клетчатки и т.д., приводит к эасто» раневого- отделяемого. Пря аспярадаонно-прсмшяшл способа- предупрвздекля нагноений уро» взиь контаминации раневого отделяемого в> вервие- трое суток послеоперационного вериода постоянен я■ соота-влиег около 105 КОЕ/мл. Иэ 45 человек этой групп», абсладозаннйх количест-вепкнма методами э дияаиике-,, у 17 (37г8/Г> сбсеменяемость ро» достигала 10^ КОЕ/т п бтея уалозн-ф-ааяогеитх бактеряп, однако клинические признака рааяве» ¡шфежцш отсутствовали, В коптраатной группе из 68 больных раневая инфектя- развилась у 8 (11,6%), яри аспирадзощюм'по; Редану оястзск5е профашстгкЕГ из 86 человек нагноетЕ» ра» возшат у 6 {7%}, а при асгшращх-онно-промыйном из 80 ладаенюэ1 - только у 2 (¡£ГЬ%),

Таким образом, пря есгароционно-аромвтом ммадз профилактики по сравнений с комтраатггой грушой1 отмочено значительное снижение количества нагноений ран (в 5 раз). Зто позволяет считать» Что .'лечение,, Изменяющее замкнутость раны, полок;-тельно влияет па течение раневого процесса. Следует отметите.. что при аопарационных способах профилактики в течение суток о отделяемым, й промывной жидкостью из раны удаляется до Ш*^ клеток жизнеспособных бактерий.

Таким образом, проведенные в динамике пребывания бошмх в стационаре иооледования, позволили установить частое пп&:г" -рование ран штаммами микроорганизмов на всзх этапах лечения. Показана эффективность аспирационных методов лечения ран.

Однако при обследовании больных не удалось получить сидений о целесообразности проведения химиотерапии да про'ж->." тпки ракевоИ ян$екцза, вызванной саедаяшт .тсзуляжта'«

Чистота возникновения осложнений у больных с ранами, обсемененными и необоемекеннша микроорганизмами (в %)

Мзтода Послеоие-

срсфалактики рационная .контаминация ран

Осложнения раневого процеоса Гнойные Негнойные Воего

Контрастная инфицирован-

грдша ные 42 16,7+5,8 14,3±5,5 31,0-7,2 неинфициро-

ианные 26 3,9+3,9 3,9+3,9 7,7+5,3

лспи^зцисн- инфицированный ' ные 60 10,0*3,9 8,3+3,6 18,3+5,0

кеинйациро-ванные 26

7,7+5,3 7,7+5,3

Асайрацаои- инфицарован-

кй-проаывной над 63 3,1+2,2 6,9+3,1 3,5+3,7

наинйациро-ванныа 17

Згзтикоре знстентных микроорганизмов. Учитывая, что подсбнао даннш с этической и методологической точек зрения иевозыоак-, яодучя» при наблюдении за больными, наш проведеия опыту la rAtro и серия экспериментов на крысах линия wiotwr . Создааа*« А'лппую модель,, мы далеки от попыток механистически перенести полученные данные в клинику, но предполагаем, что полученнио jegjjiwraiH позволят расширить и углубить поникание процессов, адодоусодящих в гнойных ранах больных.

В 66 опытах in vitro выявлена большая устойчивость к антибактериальным препаратам микроорганизмов в смешанных по пулядаяу:до сравнению с чувствительностью иококультур зтих so йактерй. ;Так, 8 штаммов золотистого стафилококка на плотных ераддх чувствительны к 0,17'акг/мл задав, а при совместном

<ультавированик о сипегнойной палочкой - к 0,53 мкг/шг (п к -20; р < 0,05), Добавление к стафилококкам 2-х суточках куль-¿ур силегнойной палочки как на плотных, так и на гадких средах увеличивает минимальную подавляющую концентрацию фузкдяка дяя стафилококков в 10-30 раз ( а = 20; р< 0,01). Причиной снажнпя активности фузидина, является антагонистическое действие, созываемое на стафилококки скнегноИной палочкой. На примере сочетания фузидина и лодимадсика показано, что з смешанных популяциях штамш стафилококка и скнегяойной палочки в 2-3 раза устойчивее и к сочетанию антибиотиков, чем в чкстчх культурах. Изучение чувствительности 2-3-видовых смешанных популяций из протеев, кишечной палочки, стафилококков, стрептококков, ск-негноёной палочки к моноглицину, левомицетину, пе •лцпллияу и т.д.-позволило установить-наличие взаимосвязи результатов определения ангабибгикочувсизиг'льносгк и характера межвидовых взшиаодейстаяй микроорганизмов. В 340 наблюдениях с понощьо полуколкчественного метода на системе "МЗ -2" также установлено,. что резистентность к различным антябпотжам у смешанный популяций на 188$ отличается о.* результатов изучения монокультурБ болыайнстве случаев .'<12,9$) смегаяйые популяция устойчивее.

Из 6 испитаннчх в 212 опытах сочетаний антибиотиков яшботи эффекютныма показали себя сочетания дакяоксацкллина о гэнтамк--цином и даклокеащгллшш с полдаиксинои. Зго соответствует результатам лабораторного определения гошикальных- ингкбируж";;'-: конце,':!тп£шлй у попользованных в опытах культур золотистого стафилококка, с/.пегпонноЛ палочки и протеев. 1'ра цлюдст::';^'--кксслодззаш-л кн&лпаровашпх р&н мзетпо г.:-

'лЧ^яс^няг.чрдзгз.тт, гэл'ь^г'^у'.г::^ г

за

гоняй процессов регенерации. Установлено, что для использованной модели экспериментальной смешанной раневой инфекции наиболее целесообразна обэдя к койбишрованная терапия, направленная на все вида возбудителей, незавиозмо от препарата и методе Наиболее эффективным оказалось лечение, начатое, сразу после .чанесения и инфицирования ран. Выявлена взаимосвязь динамики бактериальных популяций. к выраженности пролхфиративных процесс в тканях, сзкдетельстзущая о различиях в выракскности барьер-мах функций гисто-гешткческого барьера, а, следовательно, и степени замкнутости раны по отношению к внутренней среде орга-нкзгла Еиаотных, Включение г комялексну» терапия продигиозана усиливает знражсниость структур, обеопечквагадас барьерные функции и препятствует двссиманации бактерий из заралепнкх ран в первоначально не инфкцироЕанике. С помощью коэффициента Жак-харда обнаружено саийение выракенпости- антагонизма б иоподьзо-ванных дал заракенет животных смешанных популяций бйктеряй под влиянием антибиотикотерапии. •

2 целом проведенные и с еле донага« позволяй: установить состав, лекарственную чувствительность и -особенноета экологии иезбудателей раневой инфекция в экстренно:! хирургии. Показано,

что бактеркслоггческая диагностика обеспечивает уакоимально полное обнаружение возбудителей гнойной инфекции к кх количественную характеристику в случае использования элективных пива-сольннх сред. Следует проведать яндакдуальннй контроль эффективности антибактериальной терапии больных, используя бактархо-отыткческую'пробу. Постоянное сязяензе за составом и лекарственной чувствительностью возбудителей раневой да^егашв позволяет о высокой достоверное тыо назначать'антибактериальную терапию 'до получения данных лабораторного обследования больного.

В случаях наличия показаний к профилактическому пшкенениа антибиотиков они должны быть эффективными в отношении бактери» инфицирующих рану в стационаре и назначаться в возможно ранние сроки. При организации мероприятий по профилактике раневой инфекции необходимо учитывать, что в экстренной хирургии госпитализм носит гетерогенный характер. Аспиоационныа метода профилактики и лечения раневой инфекции обеспечивает эвакуации из раны большого количества микроорганизмов и обладает

высокой клинической эффективностью.

!

ВЫВОДЫ

1. Данные мониторинга возбудителей раневой интенции деот информацию об их составе и лекарственной чувствительности, Позволяющую сразу при выявлении нагноений назначать больным этиологически обоснованну»'антибактериальную терапию, планировать использование антибактериальных препаратов и контролировать эпидемиологическую ситуацию в-стационарах.

2. Симбиоз в смешанных популяциях- возбудителей раневой инфекции при ее диагностике препятствует выявлению ассоциен-тов и изменяет лекарственную чувствительность бактерий з 18,6* ассоциаций, 2/3 которых более устойчива к антибиотикам, чей монокультуры. Для быстрого обнаружения» более полного вкявлз-ИИЯ микроорганизмов, образующих ассоциация и ара количестве::-' ной характеристике микрофлоры оая разработана схемя лссл^до"

в гния, вклвчдпяая этапы получения предварительных да;г;;';х ,*>.'."-теи бактериоскопии гноя а использования наряду с ебкчяыкл. :? къ* • ни,и к .вдкикз штйтзлыиа» средами повл;?; срел.

3. Разработана модификация б акте риостатиче с ко й пробы, позволяющая изучать антибактериальную активность сыворотка крови больного по отношению к аутощташам возбудителей нагнс кий и тлучгть данные об эффект;'анос та котлексного лечения. Постановка пробы позволила у 14,6? больных провести коррекция ¿нтибаотикс-ерапии.

4. Антигенемия и .ангителообразование у больных со сме-иштит инфекциями зависят от вида шкпоба-ассоциаита. При н гноениях, вызванных ассоциациями, содержащими золотистый ста Фшюкокк, протеи и синевнойную палочку они менее выражены, чом ври мононнфекциях.

; о, При усовершенствовании профилактики и лечения нагноений ран у больных с экстренной хирургической патологией и травмами следует учитывать, что наиболее часто раневую ш-фекнию вызывает золотистый стафилококк и синегношаа палочка, доля которых соотавлеет соответственно 30,5% и 19, дХ от всех выделенных из гнойных ран штаммов возбудителей. Установлена величина спонтанных колебаний удельного веса представителей основных возбудителей раневой инфекции в различные годы и сезоны, 'выявлена тенденция к увеличению доли стафилококков при травмах опорно-двигательного аядапата и ои-негнойной палочки при нагноении ран после экстренных хирургических вмешательств и при термических поражениях, ifi. Использование показалеля постоянства возбудителей дает информацию об этиологической роли микроорганизмов при Смешанных инфекциях. Изучение с помощью коэффициента Жаккарда &везса,а«вской обвдости возбудителей нагноений позволило уста-

повить, что у <5г?ышх с тяжелым течением забсяевгаия а сон недостаточно эффективной 'химиотерапии зк-леримэкталышК рыхлой инфекции микроорганизма различных видов приобретет способность к совместному сосуществованию. При этом показатель их экологической об«ностя изменяется с' 6,4-22,231 до 74,3-1001.

7. Вторичное индуцирование ран ыроисходит на всех'эташс лечения и в гнойных ранах преобладают микроорганизм, погг.:;-шио в рану в процессе пребывания больных в стационаре» Гадсаа (окмо 103) частота обнаружения эпидемических йаговаров золотистого стафилококка, сероваров протеев и постоякад их смэке, свидетельствуют о том, что в условиях стационара скорой маяк-пинской помощи госпитализм носит гетерогенный характер, и ара его профилактике необходим комплексный подход.

8. При сравнительном:изучении эффективности местного, общего и комбинированного введения антибактериальных препаратов преимуществ какого-либо метода лечения. эксаерЕ..генталыгой ранг-вой инфекции не обнаружено, Включение в комплекс хикаотега-певтичсских препаратов продигиозана усиливает выраженность гисто-гематичсского барьера и препятствует дисснмвнаши баете рий из очага нагноения в первоначально нешфпшрозиишэ ре»«

9. В основе механизма эффективности аспарацаогшых ¡»'овде лечения лежит изменение замкнутости очага воспаления; Пр?. адекватном дренировании ран за сутки из них удаляется дэ Ю10 КОЕ микроорганизмов, причем хороши отток отдаляемого обеспечивает отсутствие клинических иризиакиа нйгиоензд даг.е в случаях содзтлсшия в рштекоч отделяемом более «аялаовг. г. ; нс-'кюссЗтгх С.нстегйй.

СЛИСОК РАБОТ» ОПУБЛИКОВАННЫХ 110 ТЕМЕ '.ДЙССЕРТАЦЙМ

I. йнфацированность хирургических ран // Ш1, - 1976,

- В 5, ~ о, 139-142 (соавт. Ю,М,Максимов, Г.Я.Яяискер, Л.11, Егорова).

: <.. Бактериальная обоеменеянооть ран и пути профилактики равевой инфекции // СО. ыучн.тр. ШИ скор.помода: Инфекция в хирургии и травматологии. - ¡.I., 1977. - Т.27. - с.13-15 (соавт. Н.Н.Кашшш, Ю.М.Максимов, Л.П.Егорова)

3, 0 целесообразности ирофилаатического назначения антибиотиков при массовых оперативных вмешательствах // Сб.научн тр. НИИ окор,помощи: Инфекция в хирургии и травматологии.

- Мо, 1977. - Т. 27. - о. 20-21 (соавт-. Л.А.Генчиков,' С.Я. Атопек, З.К.Ступина и др.)

.4, Значение некоторых бактериологических исследований яри раневой инфекции // Первая Всес ,конф. по ранам и раневой нйфекцци: Тез. - ¡.1., 1577. - о. 51-52

5. Состав и некоторые свойства микроорганизмов, колташ-нярующих раны и выделанных из гноя у траБолтологических больных // Первая Всес. конф.; Раны и раневая цнфакыдя: Тез.докл,

- Ы., 1977, - о. 52-54 (соавт. Г.Я.Янискер, И.Ф.Бялик, В,П, Вершинин)*1 '

6. Выделение о.аогйвШ из почв города // Гигиена и оая» - 1977. - И I. - с. 33-90 (соавт. Г.К.Егорова, Б.Д.Бы-

1-денко, Д.С.Кудина, Н.Г.Бочарова)

• 7. Два случая выудения С.аогйсШ при газовой гангре-йз // Ш.Ш. - 1977. - .»а Г. - о. 140-141 (соавт^ Г.К.Егорова, Д.С,Кудрина, Н.Г.Бочарова)

8. Микрофлора ран у травматологических больных // Ш1ЭИ.

- 1978. & 9,- с.115-118 (соавт. Г.Я.Янискер, й.Ф.Бялик, В.11. Вершинин)

9. Бактериальная загрязненность хирургических ран в профилактика гнойных раневых осложнений с помощью дрена;ха Редо-на // Сов.мед. - 1978. - В 3, - о. 45-49 (соавт. П.Н.йаншин, Ь.М.Макоимов, Л.П.Егорова)

10. Хирурга«"окая тактика при открытых переломах // Оов, мед. - 1978. - ¡S 9. - о. 3-4 (соавт, В,П.Охотский, Ю.В.Иоакоп, И.Ф.Бялик и др.)

II» Чувствительность возбудителей гнойно-воапалатольннх заболеваний и осложнений к лечебным бактериофагам // Сб. мэтерг Вово.оиш. i Препараты дтя оиецйфочеокой диагностики» профатк-тики и терапий заболеваний, вызванных условио-патогэшшмн бактериями. - Ми 1878. - о, 61-62 (Соавт, Т.Я.Яийскер, Г»Ф*Са-вельава, Р.П.ХоДорова)

12. Значение регулярного контроля за видовым с оо та во.1,? sag-будителвй гнойной ипфекшй я организации ее спецйййческс*? вро-уалаятикй и лечений // СЗ.штер. Воес.енмп» г Яреаара'гы дяк специфической диагностики, профилахтййк и терзана заболава-ай, таг-ванных уоловно-патогенньш бактериями. - М», 1978. - 0*122-123 (аоавт. Г.Я.Янискер, Ю.Г.ЙСаева, Г.Ф.Савельзва)

13. Идентификация выделенных от больных энтероЗактеркй ара помощи теот-аиатемк "Entarotube " //2» мкйроЗйол*» эпидечкол. и ишунобиол. -1979. - .'5 2. - о. 73-77 (соззг. Г.Я.Яяиокер)

14. Применение бактериостатической пробы для оценка эффективности химиотерапии у больных с гнойной инфекцией // Лабе дело/ - 1979. - Й 5. - о. 270-/272 (соавт. В'.В.Муравьева)

15. Вопросы патогенеза гнойного перитонита // Сб. научя» тр. НИИ скор.помощи: Гнойпый перитонит (клйнжеа, диагностика„ ЛзчанибЬ - 1979. - Т. 37.'- с. 9-17 ,(соавт. Н.К.Пермяков,, Г.П.Титова, М.В.Баринова)

16. Этиологачеокая роль.различал* макросрганнзмо: в разве« тич перитонитов // Сб.научн.тр. НИИ.скор.йомоои! Гнойный пзра><~ тонит (клиника, диагностика, лечение). - 1979„ - Т.37„ - е«3р.-44 (соавт. Г.Я.Яяиокер, Ы.В.Василевская)

17. Новые методы микробиологической диагностики // U-Bn?tv Оъезд врачей-лаборантов: Тез,докл. - Ворошиловград» «

с. 186-190

13. Чувствительность возбудителей гнойно-вэсйалгтлздг<'\' заболеваний к лечйбкым 'бактериофагам // АитиоизмкЦс -- Т. 25. й 5. - с. 356-35&'j(соавт. Г.Я.Яшкжоо» „

Г.'¿.Савельева и др.)

19. Характеристика энтеробактерий, выделенных у больных о ы!;а.::рйннои патологией при гнойно-воспалительных ироцессах // *Ц шкробаод., эпидециод. и нммунобиол. - 1230. - !%2. -- с.69 7а (соавт. Г.Я.Якискер)

20. Бактериологические наследования при гаойно-воспа/лмел: ¡■¿х ароиэооах мягких -каной // Лаб.дело, - IS80. - & 2. - о.6' 71, :

21. Предложения по унификации ¿методов клинической шкробп; логиа // Унификация лабораторных методов исследования. - М., 1280. - с. 70-92 (соавт. З.М.Андреева, С.Д.Бэропаевэ, А.И. Гдэдштейн и др.)

22. Микрофлора гранулирующих ран посла глубоких ожогов /7 Сб. матер. Воес, сими.: Современная госпитальная инфекция.

- Д., IS80. - а. 7? (соавт. Я,П,Иогинов, Л.ЯД'ерасшюв, Г.Ф. Савельева)

¿3. Коагулазоотриадтельныэ стафилококки, выделанные от * больных. Сообщение I, Биологические свойства и'■ баотапированае п:э,иыов // £.шкробиол., зпидешиол. и цммунобиол. -.1931.

- Л I. - о, 16-21 (соавт. А.К.Акатов/М.ЛДатеневар, Г.А.Куч-;:оаз, Г.А.Попова)

24. Анаэробные -рамотрпцательные яеспорооЗрэзуздиз микроорганизмы при. гнойной патологии в экстренной хирургии // д. микробная.,*1 эхшдемиол. и.йммунобиол. - ISS2.' - is £2. - с,В4-87 (соавт. Г.Я.Янискер, Т.Н.Кошровакая,' 3.а.Ууравьева а др.)

25. Изменение микрофлоры гнойных ран в процессе лечения /./ Хирургия. - 1982. - й 4. - 0.23-26. (соавт. Ю.^.Ыаксцао^, Н.Ф.Бялик, Г.Я.йниокер ч др.)

26. Вакцина из -растворимых антигенов для специфической терапии ппотейной.инфзкцш // Ж. шкробаол., эпядешол. и шиунобиол. - IS33. - J3 10. - с. 63-92 (соавт. Л.О.Крейяия, ; .Г.Каверина и др.)

27. Течение неклостридиальной анаэробной инфекции при нагноении открытых переломав и остеомиелитах // Ортопед., т{йе-глатол. и протез. - 1933. - JS 10. - с. 1-4 (соавт. 2.Я.Охотский, И.Ф.Бялик, А.К,Балташовач и др.) .

23. Предложения по унификации .методов шиишчоской микробиологии // Унификация кшичаоких лабораторных штодоэ ас-

двдования. - М. 1983, - о. 3-66 (ооавт. А.Н.Акатов, Н.Г.Ал-яфэрова, С.Д.Воропаева и др.)

29. Применение ЭВМ в борьбе о гнойной инфекцией // Сб. Ма-зр. реопуб. конф.: Прш.ййетю мзтематических методов и вычио-ительной техники в здравоохранении и медицине. - Тбилиси, S83. - о. 89-90 (соавт. И.И.Стрельников, Э.Н.Червочкан, Р.Х. нилеев, В.А.Васильев)

30. Профилактическое дренирование бактериально обСеменен-их послеоперационных ран // Сов,мед. - 1985, - К б, - с. 160 (ооадт. Ю.М.Максимов, А.З.Волэнко, Ю.Г.Исаева) • е

31. Метод микробиологического исследования крови при ин-енаявной химиотерапии больных // Ш Воес, съезд врачей-лабо-янтов: Лабораторная диагностика. Клиническая иммунолог: я. |рганиэация лабораторной службы: Тез. докл. - Таллин., 1985, • о. 123-124 (соавт. В.В.Муравьава)

32. Усовершенствование организации работы лабораторий ¡линической микробиологии. // Ш Всео. съозд врачей-лаборантов: [абораторная диагностика. Клиническая иммунология. Организация щбораторной службы: Тез. докл. - Таллин, 1985. - с. 185-18? соавт. В.А.Васильев) .

33. Закрытый аспирационно-прошвйой метод как вариант ле-гания ран в у оловиях управляемой абактериальноГ. ореда // Д Зоео. конф.: Раны и раневая инфекция: Тез. докл. - М., 1986, -). 127-128 (ооавт. Н.Н.Каниин, .Ю.М.Максимов, А.В.Волекко и др.)

34. Симбиоз возбудителей при смешанных раневцс инфекциях.; '/ Г Воес. конф,: Актуальные проблемы нозокомиальшк инфекций 1 лекарственной устойчивости микроорганизмов: Минск, 1986.

з. 173-174 (ооавт. Р.Х.Ейилеев, Е.Г.Куг.ачёва)