Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Исследование чувствительности и устойчивости к антибиотикам и антисептикам коагулазоотрицательных стафилококков госпитального и внегоспитального происхождения

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Исследование чувствительности и устойчивости к антибиотикам и антисептикам коагулазоотрицательных стафилококков госпитального и внегоспитального происхождения"

АКАДЕМИЯ НАУК БЕЛАРУСИ ИНСТИТУТ МИКРОБИОЛОГИИ

' | '-> V м

УДК 616-02.-615.281

- 9 ИЮЛ 1937

СОБЕЩУК Ольга Петровна

ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ И УСТОЙЧИВОСТИ К АНТИБИОТИКАМ И АНТИСЕПТИКАМ КОАГУЛАЗООТРИЦАТЕЛЬНЫХ СТАФИЛОКОККОВ ГОСПИТАЛЬНОГО И ВНЕГОСПИТАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Минск - 1997

Работа выполнена в лаборатории внутрибольничных инфекций Минского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор A.A. Адарченко

Официальные оппоненты: доктор биологических наук,

профессор, Заслуженный деятель науки Республики Беларусь Залашко М.В.

кандидат биологических наук Гриц Н.В.

Оппонирующая организация - Белорусский ордена Трудового Красного Знамени научно исследовательский институт эпидемиологии и микробиолох'ии

Защита состоится "ЛГ." ...^Н^^г^г: 1997 г. в "/р... ч. на заседании совета по защите диссертаций Л 01.34.01 в Институте микробиологии АНБ по адресу: 220141, г. Минск, ул. Жодинская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института микробиологии АН Беларуси.

Автореферат разослан .. 1997 года

Учёный секретарь /

совета по защите диссертаций к.б.н. Л.И. Стефанович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Внутрибольничные инфекции являются одной из актуальных проблем здравоохранения во всех странах, в т.ч. и в Беларуси. Борьба с нши осложняется тем, что этиология внутри-больничных инфекций непрерывно претерпевает изменения, состоящие в расширении числа видов возбудителей, перераспределении удельного веса отдельных групп микроорганизмов в развитии тех или иных нозологических форм заболеваний, изменении вирулентности и устойчивости к антимикробным препаратам возбудителей (Красильников, 1990; Kramer, 1993). В наиболее выраженной форме эти изменения характерны для стафилококков (Sagua et al., 1994: Damjanovic et al., 1995; Baiocchi et al., 1995). Причем коагулазоотрицательные стафилококки, долгое время считавшиеся сапрофитами, могут быть, по данным различных авторов (Сытник, 1992; Moller et al., 1995), возбудителями различных гнойно-воспалительных заболеваний.

Получение доказательств этиологической роли коагулазоотрица-тельных стафилококков в развитии внутрибольничных инфекций обусловливает необходимость получения сведений о частоте распространения отдельных видов, свойствах, чувствительности к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам с целью разработки противомик-робных мероприятии и выбора средств для терапии и профилактики стафилококковых инфекций.

Связь работы с крупными научными программами, темами. Работа выполнена в лаборатории внутрибольничных инфекций ДНИЛ Минского государственного медицинского института в соответствии с планами научно-исследовательских работ в рамках ряда тем (1981 - 1985 гг., N госрегистрации 80075151; 1984 - 1985 гг., N госрегистрации 80075140; 1986 - 1988 гг., N госрегистрации 01850078623).

Дель и задачи исследования. Цель исследования состояла в выявлении особенностей динамики этиологической структуры внутрибольничных инфекций и характеристике популяций коагулазоотрица-тельных стафилококков по признаку чувствительности и устойчивости , к антимикробным препаратам.

В задачи исследования входило:

- выяснение удельного веса коагулазоотрицательных стафилококков в микробном пейзаже нагноений послеоперационных и ожоговых ран у стационарных больных клиник г. Минска в 80-90-е годы:

- определение видовой принадлежности коагулазоотрицательных

стафилококков, выделенных от здоровых лиц и от больных с ожоговой и раневой послеоперационной инфекциями.

- установление по ряду показателей чувствительности и устойчивости различных видов коагулазоотрицательных стафилококков госпитального и внегоспитального происхождения к антибиотикам и антисептикам.

Научная новизна полученных результатов. Впервые на материале, полученном в Минских клиниках, установлено возрастание в 90-е годы роли всех видов коагулазоотрицательных стафилококков в развитии внутрибольничных гнойно-воспалительных заболеваний, а также выявлена выраженная внутри- и межпопуляционная изменчивость признака устойчивости к антибиотикам у этой группы бактерий. Получены новые данные о чувствительности коагулазоположительных и коагулазоотрицательных стафилококков к антисептикам, которые в период повсеместного распространения множественноустойчивых к антибиотикам штаммов стафилококков могут занять главное место в лечении и профилактике гнойно-воспалительных заболеваний.

Практическая значимость полученных результатов. Впервые разработаны методические рекомендации "Методика определения чувствительности-устойчивости бактерий к антисептикам", которые широко используются в баклабораториях больниц и Центров гигиены и эпидемиологии Республики Беларусь. Результаты исследований применяются при чтении лекционных курсов и проведении научных исследований Минского государственного медицинского института.

Экономическая значимость полученных результатов. Результаты диссертационной работы могут способствовать конкретизации проти-вомикробных мероприятий и рациональному выбору средств и методов терапии заболеваний, вызываемых стафилококками, что, в свою очередь, может привести к сокращению числа внутрибольничных заражений и уменьшению расходов на лечение этих заболеваний.

Основные положения диссертации, выносимые на зашиту.

Микробный пейзаж нагноений послеоперационных и ожоговых ран в клиниках Минска в современный период характеризуется динамичностью, многообразием состава микрофлоры и нарастанием удельного веса в нем коагулазоотрицательных стафилококков.

Все виды коагулазоотрицательных и золотистого стафилококков в общем характеризуются высокой частотой выделения устойчивых форм, высоким уровнем и широким спектром приобретенной устойчивости к антибиотикам. Вместе с тем показатели приобретенной уо

тойчивости у отдельных видов стафилококков, по отношению к разным препаратам и в зависимости от места обитания (больничная, вне-больничная среда, ожоговые, хирургические стационары) имеют существенные отличия, что должно учитываться в тактике лечения и предупреждения вызываемых ими заболеваний.

Коагулазоотрицательные и золотистый стафилококки по чувствительности к применяемым в здравоохранении антисептикам разделяются на чувствительные и нечувствительные. Частота выделения устойчивых форм, уровни и спектры вариантов с приобретенной устойчивостью к антисептикам значительно варьируют в зависимости от вида бактерий, типа препарата, источника выделения культур, но существенно ниже, чем к антибиотикам. Это позволяет рекомендовать их к использованию в качестве препаратов выбора при лечении и профилактике внутрибольничных инфекций стафилококковой этиологии.

Личный вклад соискателя. Экспериментальный материал диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.

Апробация результатов диссертации. Результаты исследований доложены на 1 Всесоюз. конф. "Актуальные проблемы нозокомиальных инфекций и лекарственной устойчивости микроорганизмов", Сыктывкар, 1986; 8 Всесоюз. симп. "Синтетические полимеры медицинского назначения", Киев, 1989; Российской конф. "Актуальные проблемы внутрибольничных инфекций", Москва, 1993; Научной конф., посвященной 70-летию образования кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии, Минск, 1994; Республиканской конф. "Актуальные проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики внутри-больничных инфекций", Минск, 1995.

Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в т.ч. 7 статей в научных журналах, 1 статья в сборнике трудов, методические рекомендации и 3 тезисов докладов конференций.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, общей характеристики работы, обзора литературы, 4 глав экспериментальной части, анализа и обобщения результатов исследований, выводов, списка использованных источников.

Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу, 8 рисунков, список использованных источников, включающий 333 наименования.

- 4 -ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Глава 1 диссертационной работы является обзором литературы, в котором приводится информация о таксономическом положении представителей рода Staphylococcus в историческом и современном аспектах, а также проанализированы данные о роли коагулазоотрица-тельных стафилококков в возникновении внутрибольничных инфекций.

В главе 2 представлена характеристика использованных в диссертации материала и методов исследования.

Материалом для исследования служили гнойно-воспалительные эксудаты от больных с инфицированными ожогами и послеоперационной раневой инфекцией, находившихся на стационарном лечении в хирургическом и ожоговом отделениях в 1982 - 1995 гг., а также выделения слизистой поверхности носа и зева здоровых лиц. Забор патологического материала от больных желатиновыми тампонами и определение количества бактерий в 1 мл материала проводили по методике, описанной Мордвиновой и соавт. (1972).

Выделение и идентификацию микробных культур проводили по описанным в литературе методикам и схемам (Чистович, 1969; Ароне и др., 1975; Акатов и др., 1983; Методические указания..., 1985; Покровский, 1986; Дегтёва и др., 1991).

Определение чувствительности выделенных культур к антибиотикам проводили методом разведений препаратов в плотной питательной среде, позволяющей отнести микроорганизмы к устойчивым, умеренно устойчивым и чувствительным (Эпидемиологический надзор..., 1991). Чувствительность и устойчивость микроорганизмов к антисептикам исследовали по разработанной нами методике. Использовали следующие показатели: 1) минимальная ингибирующая концентрация (МИК) антисептика (мг/мл среды); 2) амплитуда МИК (размах колебаний индивидуальных МИК); 3) средняя арифметическая МИК; 4) биологическая устойчивость (способность микроорганизмов расти на средах с концентрацией равной средней величине МИК с двумя квадратичными отклонениями); 5) клиническая устойчивость (способность микроорганизмов расти на средах с концентрацией равной 1/4 рабочей дозы антисептика); 6) индекс активности антисептика (ИАА) (отношение рабочей концентрации антисептика к его МИК).

Полученные данные подвергали статистической обработке с вычислением средней и ее стандартной ошибки (М+rn). Процент и ошибку процента (P+Sp), вычисляли по методу Ван-дер-Вардена (Рокицкий,

1973). Различия между группами показателей определяли с вероятностью 95-99,9Z (Р < 0,05 - 0,001).

В главе 3 представлены результаты бактериологических исследований микрофлоры гнойных очагов у 215 больных с послеоперационной раневой инфекцией и у 376 больных с инфицированными ожогами за период с 1982 по 1995 гг. Факультативно-анаэробные и аэробные бактерии были выделены в 191 (88,8%) и 358 (95,2%) случаях соответственно.

Данные о составе микрофлоры нагноившихся операционных ран у больных в 1982-1993 гг. свидетельствуют, что монокультуры микроорганизмов выделялись чаще (68,1%), чем их ассоциации (31,9%). Среди монокультур преобладали представители знтеробактерий (49,2%) и золотистого стафилококка (11,0%). Большинство ассоциаций было представлено бактериями, относящимися к двум видам, среди которых чаще встречались ассоциации золотистого стафилококка с знтеробактериями и знтеробактерий с неферментирую-щими грамотрицательными бактериями. Многокомпонентные ассоциации были обнаружены у 8,4% больных.

Состав микрофлоры нагноившихся операционных ран в течение периода наблюдений претерпел существенные изменения. Эта динамика проявилась, главным образом, в снижении частоты обнаружения монокультур, относящихся к Staphylococcus aureus с £7,9% в 1982-1983 гг. до 1,6-4,4% в 1987-1993 гг. Частота выделения монокультур из числа знтеробактерий была разнонаправленной: в 1982-1983 гг. она возросла с 49,2% до 64,5%, а в 1993 г. вновь снизилась до 35,3%. В последние годы чаще, чем в предыдущий период, обнаруживали ассоциации знтеробактерий с бактериями Pseudomonas aeruginosa и другими неферментирующими грамотрицательными бактериями.

Анализ микробного пейзажа послеоперационных нагноившихся ран проведенный по суммарной частоте выделения основных групп микроорганизмов в монокультурах и ассоциациях, позволяет определить их соотносительную роль при конкретной нозологической форме заболевания (табл. 1).

Видовой состав коагулазоотрицательных стафилококков, выделенных от этой категории больных, в 46,3% был представлен бактериями вида S. epidermidis, в 18,5% - S. saprophytics, в 35,2% -представителями редких видов коагулазоотрицательных стафилококков.

Таблица

Частота выделения основных групп микроорганизмов у больных с послеоперационной раневой инфекцией в 1982 - 1993 гг.

1 Частота выделения (%) 1

|Микроорганизмы Периоды наблюдений (годы)

1982-1983 |1987-1888 (п = 61) | (п = 62) | 1 1992-1993 (П = 68) 1 Всего | (п = 191)1 1

¡Золотистый I стафилококк 37,7+6,2 17,7+4,9* 19,1+4,8 28 3+3 2 I

|Коагулазоотрицатель-|ные стафилококки 6,6+3,2 4,8+2,7 23,5+5,1* 12 0+2 о 1 о |

IЭнтеробактерии 65,6+6,1 88,7+4,0* 79.4+4,9 78 0+3 0 I

¡Синегнойная палочка 0,0+1,6 1,6+1,6 16,2+4,5* 6 3+1 3 I

IНеферментирующие Iграмотрицательные |бактерии I - •12,9+4,3 19,1+4,3 11 0+2 'Э 1 1

Примечание. * - здесь и в табл. 2 различия по сравнению с предшествующим периодом достоверны

Из нагноившихся ожоговых ран в 80-е и 90-е годы чаще высевались бактерии видов S. aureus, P. aeruginosa и семейства Enterobacteriaceae . Среди коагулазоотрицательных стафилококков 50,7% составляли бактерии S. saprophytics, 33,8% - коагула-зоотрицательные стафилококки редких видов и 15,5% - бактерии вида S. epidermidis.

Выявлена динамичность микробного пейзажа нагноившихся ожогов, что проявилось в перераспределении частоты обнаружения в ранах различных групп бактерий (табл. 2).

Биологические свойства коагулазоотрицательных стафилококков (табл. 3) соответствовали данным литературы (Bergev's Manual..., 1994).

Динамика микробного пейзажа нагноившихся ожогов подтверждена и анализом видового состава микрофлоры в течение всего периода наблюдений. Так, в 90-е годы возросла частота выделения из инфи-

цированных ожогов монокультур стафилококков, ассоциаций бактерий вида 5. aureus с бактериями из числа энтеробактерий и коагулазо-

Таблица 2

Частота выделения основных групп микроорганизмов из нагноившихся ожоговых ран больных в 1982-1995 гг.

1 1 Частота выделения микроорганизмов (%) |

IМикроорганизмы Периоды наблюдений (годы) |

1982-1983 11986-19881 "1991-19951 Всего | (п = 64) | (п = 84)| (п = 210|(п = 358)| ill

¡Золотистый стафилококк 71,9+5,6 73,8+4,8 71,9+3,1 72,3+2,4 |

¡Синегнойная палочка 50,0+6,3 59,5+5,4 20,5+2,8* 34,9+2,5 |

|Энтеробактерии 15,6+4,5 33,3+5,1* 32,4+3,2 29,6+2,4 |

|Коагулазоотрицательные I стафилококки 1 4,7+2,6 13,1+3,7 17,1+2,6 14,0+1,8 | |

Примечание. * - см. табл. 1

Таблица 3

Биологические свойства коагулазоотрицателъных стафилококков

Видовая принадлежность N АЦ Аэробное образование кислоты из: HB

КС ЦБ СХ МЛ МА МН TP Ж

S. epidermidis 326 326 0 0 320 319 0 214 0 58 0

S. saprophyticus 93 93 0 0 93 93 11 0 93 17 93

S. simulans 45 2 0 0 45 0 40 28 20 44 0

S. hyicus 44 0 0 0 44 0 0 43 44 44 0

S. capitis 11 5 0 0 11 10 11 11 0 0 0

S. xylosus 10 10 10 1 10 10 6 8 10 4 10

S. cohnil 6 6 0 0 0 5 4 4 6 1 6

S. hominis 2 2 0 0 2 2 0 0 1 0 0

S. warneri 2 2 0 0 2 2 1 0 2 0 0

S. sciuri 2 0 0 2 2 1 2 1 2 0 2

S. chromogenes 2 0 0 0 2 1 0 0 2 2 0

S. haemoliticus 1 1 0 0 1 1 0 0 1 0 0

Примечание. N - общее число дифференцированных штаммов. АЦ -образование ацетоина, КС - Б-ксилоза, ЦБ - 0-целлобиоза. СХ - сахароза. МЛ - мальтоза, МА - О-маннит, МН - Б-манноза. ТР - О-тре-галоза, Ж - Ь-лактоза, НВ - устойчивость к новобиоцину (МИК > 1,6 мг/мл)

отрицательных стафилококков с бактериями S. aureus. Частота выделения ассоциаций бактерий видов 5. aureus и P. aeruginosa уменьшилась. Частота обнаружения ассоциаций коагулазоотрицательных и золотистого стафилококков в 90-е годы достоверно увеличилась по сравнению с 80-и годами с 1,67.-2,4% до 10,Коагулазоотрица-тельные стафилококки из операционных и ожоговых ран выделялись в этиологически значимых количествах. Так, численность коагулазоот-_ рицательных стафилококков в 1 мл гнойного отделяемого у больных с раневой и ожоговой инфекциями варьировала в пределах (3,9+1,4)-106 - (2,0+1,1)-10б КОЕ/мл.

Полученные в этом разделе результаты свидетельствуют, что для внутрибольничных инфекций характерны многочисленность и высокий темп эволюции возбудителей, что проявляется в изменении роли различных групп микробов в развитии этих заболеваний. Главными этиологическими агентами раневой и ожоговой инфекций в Беларуси являются представители S. aureus, Enterobacteriaceae и их ассоциации. В последние 10 лет в этиологии этих болезней увеличивается значение коагулазоотрицательных стафилококков, причем не только относящихся к виду S. epidermidis, но и видов, которые еще недавно считали сапрофитами. Указанные явления усложняют проведение рациональной антимикробной терапии и профилактики внутрибольничных инфекций и, тем самым, снижают их эффективность.

В главе 4 представлены материалы изучения чувствительности коагулазоотрицательных стафилококков к антибиотикам. Для сравнения приведены полученные нами данные о чувствительности к антибиотикам культур S. aureus, выделенных в этих же стационарах и в тот же период. По объему и глубине изучения наши данные по коагу-лазоотрицательным стафилококкам являются одними из наиболее полных в литературе.

Анализ чувствительности и устойчивости (табл. 4) к антибиотикам штаммов S. aureus и коагулазоотрицательных стафилококков выявил разнородную картину, проявляющуюся в различиях показателей устойчивости сравниваемых групп штаммов в зависимости от типа препарата и вида стафилококков. В общем можно сделать заключение, что коагулазоотрицательные стафилококки обладают высокими показателями устойчивости ко многим антибиотикам, которые сопоставимы с таковыми для бактерий S. aureus, а по некоторым препаратам даже превышают их.

Результаты сравнения показателей чувствительности и устойчи-

вости штаммов коагулазоотрицательных стафилококков в зависимости от их видовой принадлежности свидетельствуют, что разные виды коагулазоотрицательных стафилококков проявляют различную степень

Таблица 4

Чувствительность и устойчивость к антибиотикам коагулазоотрицательных и золотистого стафилококков

Антибиотик

Золотистый стафилококк (п = 52 - 375)

Коагулазоотрицательные стафилококки (п = 536)

средние МИК I клиническая|средние МИК |клиничес-(мкг/мл) ¡устойчи- | (мкг/'мл) |кая устой-

I |вость (X) 1 1 1 !чивость(%)i 1 (

|Пенициллин 866 06+50,97 82, 5+2, 4 139,70+23,72* 97 0+0 7* |

|Ампициллин 396 26+31,82 75, 4+2, 7 65,62+13.91* 91 6+1 о* I 1

¡Карбенициллин 192 ,72+32,37 64, 7+3. 0 118.65+17.33* 32 5+2, 0* |

¡Оксациллин 397 67+37,40 51, 3+3, 1 188,73+30,70* 35 8+2 1* 1

¡Амикацин 20 ,25+7,73 30, 3+3, 7 14,92+2,61 9 0+1 2* 1

¡Канамицин 399 ,58+108,6 38, 1+3, 1 259,89+42,68 41 0+2, 1 1

¡Гентамицин 227 ,79+27,55 20, 6+2, 5 22,07+7,85* 48 9+2, 2* |

¡Бруламицин 83 ,20+25,03 52, 4+3, 1 47,79+7,22 50 0+2, 2 I

¡Сизомицин 37 ,99+8,22 14, 3+2, 2 32,55+8,84 32 3+2, 0* |

¡Эритромицин 1031 ,53+50,2 69, 0+2, 9 820,20+66,72* 92 2+1, 2* |

¡Бенемицин 2 ,80+0,72 11, 9+2, 0 4,01+0,73 11 9+1 4 I

|Тетрациклин 178 ,90+10,55 71, 8+2, 8 51,13+4,23* 81 5+1, 7* |

\Кефзол 111 ,55+20,11 53. 2+3, 1 116,54+17,43 30 0+2 0* |

Примечание. * - здесь и в табл. 7, 8 различия между соответствующими группами показателей достоверны

чувствительности почти ко всем антибиотикам, исключая бенемицин (табл. 5). Достоверных различий между величинами средних МИК бактерий видов Б. ер1с1егпйсИз и Б. 5аргорйу1усиэ ко всем изученным антибиотикам (исключение - гентамицин) не выявлено, тогда как для "группы других КОС" они, в основном, отличаются в ту или другую сторону. Большинство устойчивых к антибиотикам штаммов коагулазоотрицательных стафилококков характеризовалось таким высоким уровнем устойчивости (табл. 6), при котором лечебный эффект не может быть достигнут, как известно, даже при местном применении препаратов.

В результате сопоставления чувствительности и устойчивости у штаммов коагулазоотрицательных стафилококков госпитального и вне-

госпитального происхождения к антибиотикам установлены различия в средних МИК, частоте выделения устойчивых, умеренно устойчивых и чувствительных штаммов, а также спектрах устойчивости (табл. 7).

Таблица 5

Средние МИК антибиотиков в отношении различных видов коагулазоотрицательных стафилококков (мкг/мл)

1 I Антибиотик 1 1 Б. ер1бегш1с11з|3. БаргорЬуМсиз! 1 Другие виды КОС |

1 I (п = 319) | I (п = 89) | 1 (п = 128) |

¡Пенициллин 81, 24+14,04 134, 66+49 28 288 91+85,43 |

|Ампициллин 50, 21+13,96 47, 79+11 06 116 45+45,96 |

|Карбенициллин 91, 69+11,27 73 88+21 34 231 56+64,42жх |

|Оксациллин 128. 66+30.1 214 09+80 43 320 83+82.54х |

¡Амикацин ю, 27+2,24 9 03+5,73 30 56+8,38ЖХ |

¡Канамицин 209. 14+38.03 109 63+36 31 490 82+153,92ж |

¡Гентамицин 20, 50+1,84 10 73+2,68 38 44+8.07жх |

|Бруламицин 41, 25+7,34 36 71+23 20 71 79+17,63 |

IСизомицин 21. 45+2,83 28 59+22 99 63 00+32,63 |

|Эритромицин 873, 93+89,39 911 01+186,5 599 78+105,57х |

¡Бенемицин 4, 14+1,02 4 93+2, [2 3 05+0,87 !

|Тетрациклин 40, 87+4,42 47 92+11 51 78 99+10,99х |

|Кефзол 1 73, 70+16,25 116 82+24 14 223 12+57,44х | 1

Примечание. Здесь и в табл. 6 различия достоверны: 0 - между Б. ерхбегпйсИБ и Б. БаргорЬуНсиэ, ж - между Б. БаргорЬуНсиБ и другими видами КОС, х - между Б. ергбегписИз и другими видами КОС

Выявлены также различия в показателях устойчивости коагулазоотрицательных стафилококков, выделенных в ожоговом и хирургическом отделениях. Среди коагулазоотрицательных стафилококков, выделенных от больных с инфицированными ожогами, 95,8% штаммов были устойчивы к пенициллину и 62-77% - к кефзолу, оксациллину, ампициллину, эритромицину, тетрациклину. Реже коагулазоотрица-тельные стафилококки ожогового отделения проявляли устойчивость к гентамицину, канамицину, карбенициллину, бруламицину, сизомицину (20-32%). Устойчивые к бенемицину и амикацину варианты встречались среди штаммов этой группы с небольшой частотой (5,6% и 12,7%). Штаммы коагулазоотрицательных стафилококков хирургического отделения по сравнению со штаммами ожогового отделения характеризовались более высокими показателями устойчивости в отношении 10 из 13 испытанных препаратов.

В главе 5 изложены материалы по изучению чувствительности

стафилококков к антисептикам. Необходимость проведения таких исследований определялась тем. что данные литературы по этому вопросу малочисленны, получены на небольших выборка:'? штаммов бактерий.

Таблица б

Клиническая устойчивость к антибиотикам различных видов коагулазоотрицательных стафилококков (X)

I-1-1-1-1

Цнтибиотик ер1йегш1сИ5 заргорЬуИсиэ!Другие виды КОС |

1 1 1 1 (п = 319) 1 1 (п = 89) 1 (П = 128) | 1 1

1 |Пенициллин 96, 55+1 02 96 .63+1 91 97 66+1 34 |

|Ампициллин 94, 36+1 29 79 ,77+4 26° 92 97+2 26я |

|Карбенициллин 32, 28+2 62 24 ,72+4 57 38 28+4 3® |

| Оксащшшн 32, 29+2 62 38 ,20+5 15, 42 97+4 37х |

IАмикацин 8, 46+1 56 1 ,12+1 12° 15 63+3 о^ЖХ j

|Канамицин 40, 44+2 75 26 ,96+4 7о 52 34+4 41ИХ |

¡Гентамицин 50, 79+2 8 28 ,09+4 76° 58 60+4 35я |

¡Бруламицин 61, 13+2 82 29 ,21+5 оО iL. 57 03+4 ^OÄ 1 |

|Сизомицин 36. 68+2 70 17 ,97+4 07° 31 25+4 Iя I

|Эритромицин 96, 23+1 06 76 ,40+4 5° 92 97+2 26ж |

¡Бенемицин 12. 54+1 85 11 ,24+3 35 10 93+2 76 |

I Тетрациклин 84, 01+2 02 64 .05+5 09° 85 93+3 07ж |

|Кефзол I 21, 94+2 32 40 ,45+3 97° 42 97+4 37х | |

Примечание. О.Ж. X _ СМ. табл. 5

по отношению к небольшому числу препаратов и с использованием малоинформативной методики (Литовченко, 1990; Патратий, 1991). Наше исследование проведено на большой выборке штаммов бактерий по отношению к большинству применяемых в практике препаратов с использованием комплекса показателей, характеризующих разные стороны этого явления. Кроме пополнения биологической характеристики коагулазоотрицательных стафилококков, представленные данные имеют прикладное значение, поскольку в условиях широкого распространения множественно устойчивых к антибиотикам культур антисептики стали препаратами выбора при лечении и предупреждении гнойно-воспалительных заболеваний стафилококковой этиологии, особенно внут-рибольничных инфекций (Cohen, 1994; Красильников, 1995).

Анализ чувствительности коагулазоотрицательных и золотистого стафилококков к антисептикам показал (табл. 8), что достоверные различия между ними имеют место: по средней МЯК - к 11 препаратам, по среднему ИАА - к 12 препаратам, по проценту устойчивых

культур - к 13 из 16 испытанных препаратов. Поэтому нет оснований переносить данные, полученные на популяциях S. aureus, на группу коагулазоотрицательных стафилококков. В отличие от этого, качест-

Таблица 7

Чувствительность и устойчивость к антибиотикам коагулазоотрицательных стафилококков разного происхождения

Антибиотик

Внегоспитальная среда (п = 391)

Госпитальная среда (п = 145)

средние МИК (мкг/мл)

I клиническая |устойчивость (%)

I средние МИК | (мкг/мл)

г

|клиническая |устойчи-¡вость (%)

_1_

Пенициллин 49, 1+7,8 98,0+0,7

Ампициллин 30, 0+5,1 94,6+1,1

Карбеницшишн 39, 8+5,2 27,1+2,2

Оксациллин 10, 5+1,7 24,0+2,2

Амикацин 2, 5+0,1 0,3+0,2

Канамицин 55, 5+5,4 35,3+2,4

Гентамицин 11, 5+0,7 45,8+2,5

Бруламицин 13, 9+1,6 48,8+2,5

Сизомицин 6, 5+0,5 27,1+2,2

Эритромицин 938, 3+89,7 95,4+1,0

Бенемицин 1, 1+0,1 7,9+1,4

Тетрациклин 19, 2+0,7 82,3+1,9

Кефзол 16, 4+2,8 11,5+1,6

384,0+79,2" 161,5+48,8* 331,2+59,1* 669,2+99,5* 48,5+9,1* 810,9+148,0* 54,8+7,7* 139,2+24,9* 102,9+32,0* 501,6+36,8* 11,8+2,6* 137,2+13,1* 386,7+58,5*

93,8+2.0

83,4+3,1*

46.9+4,1*

67,6+3,9*

32,4+3,9*

56,5+4,1*

57,2+4,1*

53,1+4,1

46,2+4,1*

83,4+3,1*

22,8+3,5*

79,3+3,4

80,0+3,0*

Примечание. * - см. табл. 4

венные показатели (чувствителен, устойчив) среди видов, входящих в группу коагулазоотрицательных стафилококков, близки по МИК у 12, по ИАА - у 13, по проценту устойчивых вариантов - у 15 из 16 испытанных препаратов. В количественных показателях (степень чувствительности и процент клинически и биологически устойчивых форм) различия между видами коагулазоотрицательных стафилококков многочисленны.

Выявлены различия в чувствительности к антисептикам между коагулазоотрицательными стафилококками госпитального и внегоспи-тального происхождения, также как среди коагулазоотрицательных стафилококков госпитальной среды, обитающих в хирургическом и ожоговом отделениях. Они проявляются в частоте выделения клинически устойчивых вариантов, величине МИК, спектре устойчивости.

гетерогенности популяций. Более высокие показатели характерны для штаммов госпитального происхождения, особенно выделенных в хирургическом отделении.

Таблица 8

Чувствительность и устойчивость к антисептикам коагулазоотрицательных и золотистого стафилококков

Анти септик*

Б. аигеиз (п = 364 - 1073)

средние МИК| (мкг/мл) | ИАА

клиническая устойчивость (%)

Коагулазоотрицательные стафилококки (п = 525 - 544)

1-1-

| |клиничес-| ИАА |кая ус-| |тойчи-| ¡вость (X)

средние МИК (мкг/мл)

_1_

1 | 5+0,1 62,5

2 | 98+12 8,2

3 | 11+0,9 5,5

4 | 279+24 4,1

5 | 35+0,6 8,6

6 184140+3560 1,4

7 | 2300+50 2,4

8 | 920+7 8,5

9 | 8160+276 1,1

10 1 110+3 112,2

11 | 5530+26 7,7

12 | 3440+170 4,1

13 | 615+56 0,7

14 | 164+52 11,1

15 | 4+0,0 15.4

16 | 16+0,3 2,9

1,0+0,3 16,2+1,1 18,2+1,2 5,2+0,7 0,7+0,2 14,8+1,9 50,8+1,8 5,0+0,7 17,4+1,1 0,9+0,3 0,9+0,3 5.9+0,7 16,7+1,1 0,0+0,9 0,0+0,9 26,3+1,6

9+0,2* 4,2

60+20 0,5

12+2 2,2

560+120 0,8

28+5 2,0

143200+3600* 1,0

1530+40* 3,1

390+5* 15,3

4000+100* 2,3

430+10* 21,7

3500+50* 8,2

6250+120* 3.3

650+50 0,7

40+8* 24,6

190+1* 0,9

64+3* 1,0

0,7+0,4 3,5+0,8* 2,4+0,6* 4,2+0,9 6,2+1,0* 91,0+1,2* 67,4+2.0* 0,0+0.2* 25.9+1,9* 0.0+0.2* 0,0+0.2* 0,2+0,2* 67,3+2,1* 0.5+0.3 14,0+1,5* 42,8+2,1*

Примечания:

* - здесь: 1 - хлоргексидин, 2 - цетилпиридиний хлорид, 3 - роккал, 4 - этоний, 5 - декаметоксин, 6 - сульфацил натрия, 7 -диоксидин, 8 - йодопирон, 9 - хлорамин, 10 - первомур, 11 - резорцин, 12 - борная кислота, 13 - риванол, 14 - септонекс, 15 -фурагин, 16 - фурацилин 2. * - см. табл. 4

Полученные данные позволяют также дать сравнительную оценку активности антисептиков. По этим данным наибольшей активностью обладает первомур. Высоко активны по всем показателям к представителям всех видов коагулазоотрицательных стафилококков и 3. аи-

reus хлоргексидин, йодопирон, септонекс, борная кислота, резорцин. К большинству из этих антисептиков у коагулазоотрицательных стафилококков выявлены единичные устойчивые штаммы. Резорцин в настоящее время редко применяют для лечебных целей, но данные о нем могут быть распространены на другие препараты - производные фенола, ныне широко применяемые в профилактической и терапевтической антисептике. Противомикробная активность цетилпиридиния хлорида, роккала, декаметоксина и этония вариабельна и ниже, чем у рассмотренных выше препаратов. Устойчивые формы к ним встречаются чаще (1-12%). К природной устойчивости, по нашему мнению, следует отнести устойчивость коагулазоотрицательных стафилококков к сульфацилу натрия, риванолу и фурацилину. Высокий процент устойчивых штаммов коагулазоотрицательных стафилококков к хлорамину указывает на нежелательность применения этого препарата.

ВЫВОДЫ

1. Микробный пейзаж нагноений послеоперационных и ожоговых ран больных Минских стационаров в 1982-1995 гг.отличался выраженными полиэтиологичностью и динамичностью. Главными возбудителями послеоперационной раневой инфекции являлись энтеробактерии и S. aureus, ожоговой инфекции - золотистый стафилококк и грамотрица-тельные бактерии.

2. Характерной особенностью этиологической структуры указанных форм внутрибольничных инфекций в наблюдаемый период явилось непрерывное нарастание роли коагулазоотрицательных стафилококков, в том числе тех видов, которые еще недавно расценивались как сап-рофиты (S. saprophyticus, S. simulans, S. capitis, S. xylosus).

3. Все виды коагулазоотрицательных и золотистого стафилококков в целом характеризуются высокой частотой выделения устойчивых форм, значительным уровнем и широким спектром приобретенной устойчивости к антибиотикам. Вместе с тем, показатели приобретенной устойчивости коагулазоотрицательных стафилококков к антибиотикам у отдельных видов, по отношению к разным препаратам и в зависимости от места обитания имеют существенные отличия, что должно учитываться в тактике лечения и предупреждения вызываемых ими заболеваний.

4. Популяции S. epidermidis, S. saprophyticus, также как и S. aureus, обитающие в больничной (ожоговые и хирургические ста-

ционары) и внебольничной среде состоят из ассоциаций особей, различающихся по уровню и спектру приобретенной устойчивости к антибиотикам

5. Коагулазоотрицательные и золотистый стафилококки по чувствительности к применяемым в здравоохранении антисептикам разделяются на чувствительные и нечувствительные (естественно устойчивые) . Большинство культур указанных видов сохраняют на современном этапе чувствительность к большинству антисептиков, что позволяет рекомендовать их к использованию в качестве препаратов выбора при лечении и профилактике внутрибольничных инфекций стафилококковой этиологии.

6. В популяциях стафилококков в последние 10 лет появились варианты с приобретенной устойчивостью к антисептикам. Уровни устойчивости к антисептикам у них, в отличие от антибиотиков, невысоки, а спектры уже. Частота устойчивых вариантов значительно варьирует в зависимости от вида бактерий, типа препарата, источника выделения культур.

СПИСОК ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Красильников А.П., Адарченко А.А., Собещук О.П. Методика изучения и критерии оценки чувствительности-устойчивости микроорганизмов к антисептикам // Здравоохранение Белоруссии. - 1985. -N 10. - С. 51-54.

2. Адарченко А.А., Красильников А.П., Собещук О.П. Методика определения чувствительности-устойчивости бактерий к антисептикам: Утв. Минздрав БССР 04.12.89. - Минск, 1989. - 19 с.

3. Красильников А.П,, Адарченко А.А., Собещук О.П. Чувствительность к антисептикам клинических штаммов Staphylococcus aureus // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 1989. - N 7. - С. 30-36.

4. Адарченко А.А., Красильников А.П., Собещук О.П. Сравнительное исследование активности антибиотиков и антисептиков в отношении Staphylococcus aureus // Антибиотики и химиотерапия. -1991. - N 2. - С. 21-24.

5. Структура и эволюция возбудителей послеоперационной раневой инфекции / А.А. Адарченко, А.П. Красильников, Л.С. Змушко, М.П. Королевич, И.Е. Николаев, И.Р. Сивец, О.П. Собещук, И.Н. Слабко // Здравоохранение Беларуси. - 1994. - N 11. - С. 20-24.

6. Собещук О.П., Адарченко А.А., Красильников А.П. Устойчивость к антибиотикам коагулазоотрицательных стафилококков // Здравоохранение Беларуси. - 1995. - N 2. - С. 39-42.

7. The postoperative wound and burns infection pathogenic organisms structure and evolution / A.A. Adarchenko, A.P. Krasil-nikov, L.S. Zmushko, H.I. Bylaj, N.E. Nikolaev, M.P. Korolevich, N.F. Sivets, 0.P. Sobeschuk., I.N. Slabko // 7-th European congress of clinical microbiology and infections diseases. - Vienna, Austria, 1995. - P. 52.

8. Собещук О.П., Адарченко А.А., Красильников А.П. Чувствительность-устойчивость стафилококков к антисептическим препаратам // Здравоохранение. - 1996, N 6. - С. 13-15.

9. Собещук О.П. Роль коагулазоотрицательных стафилококков в патологии человека // Актуальные проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики внутрибольничных инфекций. Тез. докл. конф. - Минск, 1996. - С. 74-76.

10. Собещук 0.П., Адарченко А.А., Красильников А.П. Устойчивость коагулазоотрицательных стафилококков к антисептикам // Здравоохранение. - 1996, N 10. - С. 24 -27.

11. Собещук О.П. Показатели чувствительности-устойчивости коагулазоотрицательных стафилококков к антибиотикам и антисептикам // 1-й Международный Конгресс хирургов. - Витебск, 1996. - С. 569 - 571.

12. Собещук О.П. Устойчивость к антибиотикам коагулазоотрицательных стафилококков, выделенных от больных с послеоперационной раневой и ожоговой инфекцией // Сб. Актуальные проблемы биологии и медицины: в 3 т. - Минск, 1996. - Т. 3 - С. 509 - 511.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ИАА - индекс активности антисептиков КОС - коагулазоотрицательные стафилококки МИК - минимально ингибирующая концентрация

РЗЗШЭ

дысертаиыйнай працы САБЯШЧУК Вольг1 Пятроуны "Даследаванне чуллгвасщ i устойл1васц1 да антыб1ётыкау i антысэптыка? каагулазаадмоуных стафыакока?? пиптальнага i пазаштталь-нага паходжання"

Ключавш словы: каагулазаадмо^ныя стаф1лакок1 (КАС), м1кроб-ны пейзаж, антыб1ётык1, антысэптык1, пасляаперацыйныя i апёкавыя раны, паказчык1 чулл!васц1 i устойл1васц1.

Бактзрыялаг1чным1 даследаванням1 гнойнага змесцхва аперацый-ных i апёкавых ран, як1я многаразова праводв1л!ся у адных i тых жа стахдянарах за перыяд з 1982 па 1995 гады, вызначана вядучае роля у этыялогП названых працэсау знтэрабактэрый, стаф1лакокау i с1нягнойных бактзрый, прычым ва удзельнай вазе асобных в1дау i родау за наглядадьны перыяд адбылхся выражаныя 1 неадназначныя змяненн1. Сярод 908 1дзнтыф1каваных стаф1лакокау 364 штамы адне-сены да S. aureus, 326 - да S. epidermidis, 93 - да S. saprophy-ticus, 125 - да "рэдк1х" в1дау, як1я укдючаюць S. slmulans, S. capitis, S. xylosus i 1ншыя. Удзельная вага "рэдк1х" в1даУ стафЬ лакокау у этыялогП аперацыйных ран за наглядальны перыяд узрасла з 6,6+3,2 да 23,5+5,1%, 1нф1цыраваных апёкау - з 4,7+2,6 да 17,1+2,6%.

У вылучаных штамау стаф!лакокау даследавана чулл1васць i ус-тойл!васць да 13 антыбгётыкау i 16 антысэптыка^ з вьшчэннем комплексу паказчыкау. Выяулена, што большасць штама? КАС шп1таль-нага паходжання валодае высок1м узроунем i шырок1м спектрам ус-тойл1вагад да антыб1ётыка?, як1я выкарысто^ваюода у практыцы.

Паказчык1 устошпваай КАС да антысэптыкау у цэлым менш вы-сок1я, чым да антыб1ётыкау, i характарызуюцца выя?ленай варыя-бельнасцю у залежнасгй ад тылу прэпарата, в1ду стафыакока, паходжання (пиптальныя, пазашп1тальныя) i месца вылучэння (апёкавы, х1рург1чны стацыянары). Важна, што многая антысэптык1 прая^ляюць актыунасць да штамау, як1я множна ?стойл1выя да антыб1ётыка\?.

Атрыманыя дадзеныя могуць быць выкарыстаны для распрацоукх метадау праф1лактык1 i лячэння стафыакокавых 1нфекцый.

Вобласць прымянення: х1рурПчныя i апёкавыя стацыянары, кл1-н1чныя бактэрыялаг1чныя лабараторыь

РЕЗЮМЕ

диссертационной работы СОБЕШУК Ольги Петровны "Исследование чувствительности и устойчивости к антибиотикам и антисептикам коагулазоотрицательных стафилококков госпитального и внегоспитального происхождения"

Ключевые слова: коагулазоотрицательные стафилококки (КОС), микробный пейзаж, антибиотики, антисептики, послеоперационные и ожоговые раны, показатели чувствительности и устойчивости.

Бактериологическими исследованиями гнойного содержимого операционных и ожоговых ран, многократно проведенными в одних и тех же стационарах в период 1982 - 1995 гг., установлена ведущая роль в этиологии указанных процессов энтеробактерий, стафилококков и синегнойных бактерий, причём удельный вес отдельных видов и родов в наблюдаемый период претерпевал выраженные и неоднозначные изменения. Среди 908 идентифицированных стафилококков 364 штамма отнесены к S. aureus, 326 - к S. epidermidis, 93 к S. saprophyticus, 125 - к "редким" видам, включая S. simulans, S. capitis, S. xylosus и др. Удельный вес "редких" видов стафилококов в этиологии операционных ран за наблюдаемый период вырос с 6,6+3,2 до 23,5+5,1%, инфицированных ожогов - с 4,7+2,6 до 17,1+2,6%.

У выделенных штаммов стафилококка испытана чувствительность и устойчивость к 13 антибиотикам и 16 антисептикам с вычислением комплекса показателей. Установлено, что большинство штаммов КОС госпитального происхождения обладают высоким уровнем и широким спектром устойчивости к применяемым в практике антибиотикам.

Показатели устойчивости КОС к антисептикам в целом менее высоки, чем к антибиотикам и характеризуются выраженной вариабельностью в зависимости от типа препарата, вида стафилококка, происхождения (госпитальные, внегоспитальные) и места выделения (ожоговый, хирургический стационары). Важно, что многие антисептики проявляют активность по отношению к множественно устойчивым к антибиотикам штаммам.

Полученные данные могут быть использованы для разработки методов профилактики и лечения стафилококковых инфекций.

Область применения: хирургические и ожоговые стационары, клинические бактериологические лаборатории.

SUMMARY

of doctoral thesis of SOBiJSTCHOOK Olga Petrovna "An investigation of the sensitivity and re3i3tance of coagulase-nega-tive staphylococci of hospital and non hospital origin to antibiotics and antiseptics"

Keywords: coagulase-negative staphylococci (CN3), microbe landscape, antibiotics, antiseptics, the postoperative and bum wound3, the indices of the sensitivity and resistance.

It was found out by bacteriologic investigations of pyocya-neu3 contents of the operative and burn wounds, frequently carried out in the same hospitals during the period of 1982 - 1995 years, that the leading significance belongs to enterobacteria, staphylococci and pyocyanobacteria in etiology of indicated processes, it being known, specific gravity of separate species and kinds were changing marked and multivalued during thi3 observed period. 364 strains were refered to S. aureus, 326 - to S. epi-dermidis, 93 - to S. saprophytics, 125 - to "rare" species, including S. simulans, S. capitis, 5. xylosu3 and the others among 908 indificated staphylococci. The specific gravity of the "rare" species in the etiology of operative wounds has increased for the observed period from 6,6±3,2?S to 23,5-5,1^, i» the etiology of infected bum wounds - from 4,7-2,655 to 17,1-2,6%.

The isolated staphylococci strains were tried on sensitivity and resistance to 13 antibiotics and 16 antiseptics with indices complex calculation. It has been found out, that the most CNS strains of hospital origin have high level and wide spectrum of resistance to the antibiotics used for treatment.

Resistance indices of CITS are less high to antiseptics than to antibiotics and they are characterized by expressed variety depending on kind of preparation, species of staphylococci, origin (hospital or non hospital) and isolation place3 (bum and surgical departments). That's important, that many antiseptics manifest activity to multiply resistance strains to antibiotics.

The data recieved can be used for working out of prophylaxis methods and treating staphylococci infections.

The field of use: surgical and bum departments, clinical bacteriologic laboratories.