Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Исследование адаптационных возможностей кровотока перитуморальной зоны опухолей головного мозга
ВАК РФ 03.00.13, Физиология
Автореферат диссертации по теме "Исследование адаптационных возможностей кровотока перитуморальной зоны опухолей головного мозга"
На правах рукописи
Березина Виктория Владимировна
Исследование адаптационных возможностей кровотока перитуморальной зоны опухолей головного мозга
03 00 13 - физиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук
□0344В84 7
Нижний Новгород - 2008
003446847
Работа выполнена в федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» на базе отделения нейротравмы и позвоночно-спинномозговой патологии (МЛПУ «Городская клиническая больница №39)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Кравец Леонид Яковлевич
Официальные оппоненты
доктор биологических наук Мухина Ирина Васильевна доктор медицинских наук Щербаков Виталий Иванович
Ведущая организация Российский научно-исследовательский институт нейрохирургии им профессора А Л Поленова
Защита состоится « ^ ^ » 2008 года в ^ часов на засе-
дании диссертационного совета Д 212 166 15 при Нижегородском государственном университете им НИ Лобачевского (603950, Нижний Новгород, пр Гагарина, 23)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородского государственного университета им Н И Лобачевского
Автореферат разослан « ^ » 2008 г
Ученый секретарь диссертационного совета
к б н,доцент
Корягин А С
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Опухоли головного мозга занимают пятое место среди опухолей других локализаций и являются одной из наиболее серьезных проблем современной онкологии Это объясняется поражением жизненно важных центров регуляции функций организма, замкнутостью черепной коробки, вследствие чего быстро нарастает дислокационный синдром, труднодоступностью новообразования для хирургического удаления (Ярцев В В , 1967, Astrup J et al, 1981, Угрюмов В М с соавт, 1984)
Успех лечения опухолей головного мозга во многом зависит от радикальности оперативного вмешательства, установления истинных границ патологического процесса и, в то же время, от максимально возможного сохранения нервной ткани, окружающей новообразование, предупреждения вторичного послеоперационного отека мозга (Mos-kalenko Y et al, 1980, Lassen NA et al, 1987, King W A , Black К L , 1991) Одним из основных факторов, определяющим клиническую симптоматологию опухоли головного мозга, ее динамику и прогноз, является наличие перитуморальной зоны (Угрюмов ВМ с соавт, 1984, Declerk YA et al, 1994) - потенциально сохранной мозговой ткани вокруг патологического очага, где «нейроны больны, но еще не умерли» ("penumbra zone") (Lassen N А , Astrup J , 1987)
Перитуморальная зона опухоли головного мозга является «буфером» между патологически измененной и здоровой нервной тканью От того, насколько глубоки в ней изменения, носят ли они обратимый или необратимый характер зависит не только способность к послеоперационному восстановлению самой этой области, но и развитие вторичного отека и ишемии, а также и то, в каком объеме следующей за ней здоровой ткани придется противостоять агрессии опухоли (Lassen N А , Astrup J, 1987, Kmg WA, Blak KL, 1991) Поэтому, определение функциональной сохранности перитуморальной зоны - приоритетная задача нейрохирургии и нейрофизиологии
Нервная ткань не имеет собственных энергетических ресурсов и полностью зависит от адекватного кровоснабжения (Москаленко Ю Е , Фрайман В , 1980), поэтому ее функциональное состояние может быть оценено на основе сохранности регуляции локального кровотока
В известных нам отечественных и зарубежных работах по локальной церебральной гемоциркуляции в клинике и эксперименте отражено статическое состояние микроциркуляции и вязко-упругих свойств вокруг патологического очага (Кравец ЛЯ , 1998), нарушения ауторегуля-ции при сосудистых поражениях головного мозга (Семенютин В Б , 1999, 2003), реакции крупных венозных синусов на функциональные
нагрузки с гипервентиляцией, компрессионным тестом, ортостатической пробой (Шахнович А Р, Шахнович В А, 2000), изучены варианты ре-перфузионной адаптации (Мухина И В, 2003) Оценена реактивность микроциркуляции коры головного мозга на различные фармакологические и физические (нагревание, охлаждение, электростимуляция) тест-нагрузки в эксперименте на животных (Мчедлишвили Г И, 1989, Александрии В В , 2001, Щербаков В И , 2002)
Несмотря на это, варианты нарушений регуляции локального кровотока в перитуморальной зоне опухоли, а также их зависимость от гистологической структуры и локализации новообразования остались не изучены Отсутствует единая, простая и удобная для операционного применения методика функционального тестирования, адекватно, быстро, неинвазивно отражающая регуляторный резерв локального кровотока коры головного мозга Не разработан универсальный критерий для прогноза динамики перитуморальной зоны опухоли, сопоставимый с тяжестью состояния больного в ближайшем послеоперационном периоде
Практически отсутствует информация о венозной циркуляции перитуморальной зоны Известны работы по изучению кровотока в прямом синусе и его реакции на ортостатическую нагрузку с помощью транскраниальной доплерографии (Shahnovich А R, 1996, Шахнович В А , Галушкина А А , 1999) и оценке полушарного венозного кровотока по одновременному измерению давления в центральной вене сетчатки глаза и скорости кровотока в прямом синусе (Музлаев Г Г с соавт, 2002), но венозная сеть коры больших полушарий остались вне поля зрения ученых, в то время как венозный застой и венозная гиперемия способствующим задержке воды в ткани и развитию отека (Auer L М, Johansson В, 1980, Мчедлишвили ГИ, 1989, Kuznetsov PF, 1997), в особенности при постишемической адаптации (Большаков О П, Шумейко А И , 1998, Мухина И В , 2004)
Цель работы: исследование нарушений локального кровотока перитуморальной зоны при опухолях головного мозга человека Задачи исследования:
1 Разработать методику оценки реактивности сосудов коры головного мозга в ходе оперативного вмешательства с помощью микро-васкулярной доплерографии и тепловидения
2 Оценить реакцию локального кровотока перитуморальной зоны на декомпрессию (вскрытие твердой мозговой оболочки), сопоставить с реактивностью магистральных артерий
3 На основе функционального теста классифицировать типы изменений локальной ауторегуляции, соотнести их с вариантом гистологической структуры и локализацией опухоли
4 Установить роль венозной сосудистой сети в процессе адаптации локального кровотока перитуморальной зоны опухоли головного мозга.
5 Выявить наиболее информативный показатель функционального состояния перитуморальной зоны опухоли головного мозга, сопоставимый с вариантами послеоперационной динамики.
Новизна исследования В работе впервые дифференцированы варианты изменений локальной сосудистой реактивности вокруг опухоли Впервые для этой цели использован модифицированный холодовой тест с орошением коры головного мозга физиологическим раствором определенной температуры Впервые исследованы варианты венозной динамики на этапах оперативного вмешательства путем контактного локирования мелких конвекситальных вен вокруг опухоли Впервые рассчитан «критерий устойчивости» микроциркуляторного русла вокруг объемного образования, учитывающий динамику венозного кровотока и сопоставимый с течением ближайшего послеоперационного периода
Получен патент на изобретение «Способ оценки реактивности сосудов коры перитуморальной зоны супратенториальных опухолей» (Кравец Л Я , Воловик М Г., Колесов С Н, Березина В В , Шелудяков А Ю ) №2269287 от 10 02 2006 Приоритет от 06 07.04 г (№ 2004120642)
Научно-практическая значимость темы Дифференцированы адаптационные и патологические изменения локального кровотока в перитуморальной зоне опухоли головного мозга Получены новые данные о роли венозной микроциркуляции в процессе адаптации кровотока к росту объемного образования, декомпрессии мозга, постишемической реперфузии Применение метода микроваскулярной доплерографии и тепловидения для оценки регуляторных возможностей локального кровотока и расчета коэффициента устойчивости перитуморальной зоны в нейрохирургии эффективно в плане прогноза геморрагических осложнений при вскрытии твердой мозговой оболочки, уточнения границ патологического процесса, коррекции хирургической тактики в плане радикальности оперативного вмешательства и времени установки ретрак-торов, для прогноза восстановления перитуморальной зоны после операции
Положения, выносимые на защиту:
1 Методика оценки реактивности локального кровотока с помощью доплерографии и тепловидения в процессе оперативного вмеша-
тельства позволяет дифференцировать патологические изменения циркуляции от адаптационно-приспособительных
2 Венозный отдел микроциркуляторного русла имеет адаптационный резерв, превышение которого ведет к значительному снижению «устойчивости» перитуморальной зоны опухоли головного мозга
3 Критерий устойчивости перитуморальной зоны опухоли, учитывающий венозную динамику адекватен для оценки степени поражения и возможности восстановления данной зоны коры головного мозга
Апробация работы Фрагменты диссертационного исследования были доложены на конференции молодых ученых «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 1998), II Съезде нейрохирургов России (Н Новгород, 1998), межобластных конференциях Нижегородского нейрохирургического центра (Вологда, 1999, Кострома, 2000, Н Новгород, 2003)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК
Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования используются в работе нейрохирургических отделений МЛПУ «Городская клиническая больница №39» г Н Новгорода, проведено ознакомление специалистов вновь разработанным методикам на межобластных конференциях нейрохирургов в г Костроме (2000 г), г Сыктывкаре (2004 г),г Йошкар-Оле(2007г)
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, главы обсуждения результатов, заключения, выводов Список литературы включает 108 отечественных и 111 зарубежных источников Работа содержит 18 таблиц, 41 рисунок
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика материала
Работа основана на анализе данных о состоянии мозгового кровотока у 120 больных, оперированных по поводу опухолей головного мозга в Нижегородском нейрохирургическом центре в период 1999-2007 гг Из них мужчин - 46 (38,3%), женщин - 74 (61,7%) Средний возраст составил 44,1+11,3 лет
Основными критериями распределения больных на группы был вариант гистологической структуры и локализация опухоли, степень выраженности признаков внутричерепной гипертензии (ВЧГ) (табл 1)
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от гистологической структуры и локализации опухоли, степени выраженности признаков ВЧГ
Нет признаков ВЧГ Умеренно выраженные признаки ВЧГ Грубо выраженные признаки ВЧГ Выходящие на кору головного мозга Подлежащие коре не глубже 1,5 см Не выходящие на кору о и, и и Я
Глиомы 7 17 20 29 12 3 44
Менингиомы 9 18 10 37 37
Аденомы гипофиза 5 3 2 10 10
Метастазы рака 1 3 3 1 4
Продолженный рост 4 14 7 19 5 1 25
Всего 25 53 42 88 18 14 120
При анализе результатов учитывалось также состояние больного после операции (табл 2)
Таблица 2
Распределение больных в зависимости от течения ближай-
шего послеоперационного периода
Гистологическая структура опухоли Группа 1* Группа 2 Группа 3 Всего
Менингиомы (в том числе 2 - прод рост) 35 3 1 39
Глиальные опухоли (в том числе - 23 -прод рост 1-2 ст зл 15 3 18
3-4 ст зл 24 18 7 49
Аденомы гипофиза 9 1 10
Метастазы рака 2 1 1 4
Всего: 85 26 9 120
* группа 1 - положительная послеоперационная динамика, группа 2 -длительный нестабильный послеоперационный период (осложненное течение), группа 3 - умерло после операции
Методика исследования
В качестве методов диагностики патологического процесса и изучения послеоперационной динамики использовались компьютерная (или магнитно-резонансная) томография, осмотры окулиста, неврологический осмотр, до- и послеоперационная транскраниальная доплерография (ТКДГ)
Для оценки кровотока в ходе оперативного вмешательства использовались доплерографические методики и нейротепловидение (ТВ)
Всем больным исследование выполнялось по строго определенной схеме 1) транскраниальная доплерография средних мозговых артерий (СМА) на этапах вводного наркоза с одновременным контролем АД Оценка реакции магистральных артерий на гипервентиляцию, 2) после удаления костного лоскута (через интактную ТМО) и после вскрытия ТМО снималась тепловизионная картина и проводилась микроваскуляр-ная доплерография (МВДГ) артерий и вен в перитуморальной зоне опухоли, 3) реакцию на функциональную нагрузку оценивали методами МВДГ в 2 точках перитуморальной зоны сразу после орошения охлажденным физиологическим раствором, через 1 и через 2 мин Тепловизионная картина снималась в режиме 2-х минутного мониторинга (снимки через каждые 20 с)
Транскраниальная доплерография выполнялась отечественной ультразвуковой диагностической системой "0ор1ех-2500" фирмы "Ая!е1 Е1ес1гоп1есЬ" (г Рыбинск) датчиками 2 и 4 МГц Использовалась общепринятая методика (АаяЬё Я е1 а1, 1989) для зондирования СМА через височное "окно" и общих сонных артерий на шее
За норму брались показатели средней линейной скорости кровотока (срЛСК) в СМА 62 ± 10 см/с, индекса периферического сопротивления (Р1) 0,83 ±0,015 Затруднение перфузии диагностировалось при снижении срЛСК в СМА менее 40 см/с и одновременном повышении Р1 более 1,0, паттерн гиперперфузии (гиперемии мозга) - повышение срЛСК в СМА более 60 см/с и снижением Р1 менее 0,70 Коэффициент реактивности на гипервентиляцию в норме Кр" от 0,40 до 0,59 (Гайдар Б В с соавт, 1998)
Методика микроваскулярной доплерографии использовалась для определения скорости кровотока в корковых артериях и венах ультразвуковыми датчиками аппарата 0ор1ех-2500, работающими на частоте 8 и 16 МГц Диаметр исследуемых сосудов 0,2-1,0 мм. Глубина санации составляет 0,75-30 мм За норму принималась средняя скорость кровотока в артериях интактных областей коры равная 13,0+2,34 см/с, Р1арт = 0,70+0,09
Тепловизионные исследования производились с помощью портативного термографического сканера Thermovision 470 фирмы «Agema» (Швеция) Информация обрабатывается на компьютере типа ГОМ-РС с помощью специального пакета программ IRWIN- 5.21, который позволяет измерять температуру в отдельных, произвольно выбранных точках и областях, строить гистограммы и термопрофили, измерять пространственные характеристики температурных полей, отражать динамические показатели в серии зарегистрированных термопатгернов Температурная чувствительность прибора составляет 0,1°С, пространственное разрешение 1 мм, регистрация производится в реальном масштабе времени
Оценка реактивности сосудов коры головного мозга проводилась с помощью 1) холодовой функциональной пробы, которая представляет собой однократное орошение коры физиологическим раствором, охлажденным до температуры 18°С Рассчитывался коэффициент реактивности (для 1 и 2 минут) Kx=cpJICK2/cpJICKi, где срЛСК| - средняя скорость кровотока до пробы, срЛСК2 - средняя скорость кровотока через 1 (или 2) минуты от начала пробы Тепловизионным методом оценивалась скорость восстановления исходных температур (°/с) KT=(T2-T|)/t, где Т2-средняя температура в конце пробы, Тг средняя температура в начале пробы, t- время между первым и последним измерением
2) по реакции на вскрытие ТМО, которая может быть условно приравнена к тесту с постокклюзионной реперфузией (Кондратьев А Н, 2002, Кротовский Г С с соавт, 2003) оценивалась величина прироста кровотока по сравнению с исходным и время, в течение которого реактивная гиперемия исчезала. Рассчитывался коэффициент усиления кровотока (овершута) (Семенютин ВБ, 1995) Ko=V2/Vi, где V2 - срЛСК через 30 с после вскрытия ТМО, V]- срЛСК измеренная через ТМО
3) реактивность магистральных артерий оценивалась по тесту с гипервентиляцией с помощью аппарата ИВЛ Коэффициент реактивности рассчитывался по формуле Kp'=l-V|/V0, где V0 - исходная срЛСК, V| -срЛСК после гипервентиляции
Математическая и статистическая обработка полученных цифровых данных, производилась с помощью персонального компьютера, пакета программ Microsoft Office (Excel, Word, Power Point, Access) и Statistica 6.0 Оценка достоверности различия средних производилась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента (Гублер Е В , 1978) В качестве критерия взаимосвязи анализируемых признаков использован непараметрический ранговый коэффициент корреляции Спирмена (г) (Зайцев Г Н , 1991)
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка реактивности локального артериального кровотока перитуморальной зоны опухоли головного мозга
В условиях сохраняющейся компрессии установлены следующие состояния локального артериального кровотока вокруг опухоли:
- в 65,8% случаев отмечалась ишемия перитуморальной зоны, среднее значение скорости кровотока составило 5,049±3,01 см/с В этой группе преобладали инкапсулированные и оболочечные опухоли, оказывающие преимущественно механическое воздействие на окружающую ткань,
- в 23,4% случаев регистрировалась гиперемия перитуморальной зоны Средняя скорость кровотока составила 16,8±3,56 см/с Наибольший удельный вес здесь имели глиальные опухоли 3-4 степени злокачественности с инфильтративным ростом,
- в остальных 10,8% случаев отмечался мозаичный кровоток, когда есть сочетание участков со сниженной и повышенной перфузией (с градиентами от 4 до 13 см/с) Средняя скорость кровотока составила 9,7±2,19 см/с По удельному весу в группе преобладали глиомы
Данные доплерографии подтверждаются параллельными теплови-зионными исследованиями: ишемии перитуморальной зоне соответствовал плавный или пикообразный термопаттерн, характеризующиеся снижением теплового излучения коры вокруг опухоли Зарегистрирован у 67,5% больных Гиперемии перитуморальной зоны соответствовал реверсивный термопаттерн, характеризующийся повышением интенсивности свечения коры вокруг опухоли Зарегистрирован у 25,8% больных Мозаичная термокартина отмечена у остальных 6,7% больных
Получены достоверные различия (р<0,05) в структуре локального кровотока коры в зависимости от характера патологического процесса в перитуморальной зоне опухолей, прорастающих кору, кровоток ниже, чем при субкортикальных новообразованиях.
Минимальные абсолютные значения скорости кровотока регистрировались при конвекситальных менингиомах (до 3,0 см/с) в «зоне обкрадывания» идущей на расстоянии 1,5-2 см, за окружающими опухоль питающими сосудами
Максимальные абсолютные значения скорости кровотока регистрировались на коре в проекции глиобластом - до 30 см/с
В группе с продолженным ростом опухоли кровоток перитуморальной зоны имел значительные градиенты, но в целом снижен (больше при продолженном росте менингиом) и составил в среднем 8,77+4,19 см/с
Исходное состояние локального кровотока перитуморальной зоны коррелирует с магистральным церебральным кровотоком только в случае остро выраженной «затрудненной перфузии» - кровоток коры головного мозга снижен как в перитуморальной зоне, так и в интактных областях - в 19 случаях- При полушарной гиперемии и в группе с нор-моперфузией различие вариантов локального кровотока не достоверно (р>0,05), с незначительным преобладанием в каждой группе ишемии перитуморальной зоны.
Предварительная оценка сохранности локальной регуляции была проведена на этапе вскрытия ТМО, когда в ответ на резкое изменение внутричерепного давления отмечалось явление реперфузионной гиперемии По рассчитанному нами коэффициенту усиления кровотока (Ко) больные были разделены на 3 группы:
- значение Ко до 1,1 когда на вскрытия ТМО изменения были незначительны наблюдалось в 15,0% случаев Снижение кровотока вероятнее всего было связано с сочетанием факторов усилением венозного оттока более чем на 300% и недостаточностью магистрального притока крови (патологический спазм более крупных сосудов), когда происходит дополнительная ишимизация коры В 62,5% случаев это были глиальные опухоли (глиобластомы) В этой группе зарегистрировано 3 случая (2 больных с продолженным ростом глиобластомы и 1 - с гигантской па-расагиттальной менингиомой) резкого нарастания отека (вспучивания) мозга Данный феномен можно связать с наиболее грубым влиянием опухоли на мозг нарушением регуляции магистральных артерий, ишемией полушария в целом,
- превышение Ко значений 3,0 мы расценивали как вазомоторный паралич и декомпенсированное состояние кровотока перитуморальной зоны Такие значения зарегистрированы в 14,2% случаях Из них 2 случая сопровождались геморрагическими осложнениями во время операции,
- большинство значений Ко находились в диапазоне 1,1-2,9, что оценивалось как сохранность регуляции и компенсированное состояние кровотока перитуморальной зоны -70,8% больных Значительная «ширина» диапазона Ко связана с тем, что в одном случае кровоток восстанавливается после реактивной гиперемии до исходного уровня, в другом - до значений, сравнимых с интактной корой И тот и другой случай был расценен как нормальная артериальная регуляция, способная как скомпенсировать, так и восстановить кровоток перитуморальной зоны
Выявлена средняя корреляция г=0,57 (р=0,014102) между магистральной регуляцией и локальной реакцией на декомпрессию при сохранности реактивности магистральных артерий (Кр'=0,42-0,50) «мягче»
реакция локального кровотока на вскрытие ТМО (Ко < 2,5) При снижении дилататорного резерва значительно увеличивается процент критических реакций локального кровотока (19,3% по сравнению с 9,9% в группе с нормальной реактивностью магистральных артерий)
ТВ исследование во всех случаях фиксировало повышение температуры коры на 1,5-2°С в перитуморальной зоне и у 107 больных термограмма через 1 минуту после вскрытия ТМО соответствовала данным МВДГ На данном этапе наиболее важна тепловизионная динамика у остальных 13 больных, когда резко возрастает или появляется мозаич-ность температурных значений в перитуморальной зоне, что свидетельствует о перераспределении локального кровотока между микрозонами.
При проведении функциональной холодовой пробы дифференцировано 4 варианта артериальной динамики
1 Срыв ауторегуляции характеризовался снижением кровотока и не восстановление его до исходного уровня, либо инвертированной реакцией - максимальной дилатацией сосудов, приводящей к увеличению кровотока от исходного уровня более чем на 20% Наблюдалось нами у 21 (17,5%) больного преимущественно при глиальных опухолях Ш-1У степени злокачественности и их продолженном росте (76,1% от группы) Коэффициент реактивности был ниже 0,80
По ТВ-данным регистрируется продолжительное по времени снижение температуры исследуемого участка коры Скорость восстановления температуры была ниже 1,2°С/мин и к концу 2 минуты исходного значения не достигала Зарегистрировано у 20% больных (преимущественно с продолженным ростом опухоли) В 2 случаях (гигантская пара-сагиттальная менингиома и метастаз рака молочной железы) через 2 мин кора оставалась «разогретой» выше исходного уровня на 1,9°С и 2,3°С соответственно
2 Субкомпенсированное состояние расценивалось нами, когда снижение кровотока наблюдалось более 30 сек с последующим нарастанием, но не восстановлением исходного уровня к концу 2 минуты Явление наблюдалось в 10 (8,4%) случаях Какого-либо преобладания того или иного гистологического варианта опухоли в группе не отмечалось Коэффициент реактивности составил от 0,80 до 0,95 По тепловидению регистрировалось повышение мозаичности свечения коры, нарастание температурных градиентов, исходная температура не восстанавливалась к концу 2 минуты
3 Компенсированное состояние характеризовалось адекватной констрикторной реакцией и далее кровоток постоянно стабильно восстанавливался, к концу 2 минуты достигал или был незначительно ниже исходного уровня Явление наблюдалось у 28 (23,3%) больных в основ-
ном при менингиомах и продолженном росте опухолей с длительным периодом ремиссии, а также глиомах 1-Н ст злокачественности Коэффициент реактивности находился в диапазоне 0,95-0,99
По тепловидению исходные температуры восстанавливались ко 2 минуте измерений Скорость восстановления температуры до 1,5°С/мин 4 У остальных 61 больного (51%) зарегистрирована нормальная реакция сосудов на пробу в виде активного восстановления кровотока в пределах 1 мин Наиболее характерно для кровотока коры в проекции аденом гипофиза (80% общего числа аденом) и перитуморальной зоне менингиом (56,7% от общего числа менингиом) Коэффициент реактивности составил 0,99-1,15
Тепловизионная динамика также выражалась в восстановлении температуры до исходного уровня к концу 1 минуты Скорость восстановления была равна или более 2,2°С/мин
В среднем прирост кровотока от момента охлаждения до конца 2 минуты составил 22,93±11,3% (диапазон от отрицательных значений -3,1% до 67,7%) ТаблЗ
Таблица 3
Распределение больных по степени сохранности локальной
сосудистой реактивности в гистологических группах
Норма Компенсация Субкомпенсация Срыв регуляции Всего больных
Коэффициент реактивности (К„) 0,99-1,15 0,95-0,98 0,81-0,94 менее 0,80 или >1,25
Средняя скорость восстановления температуры, °С/с 2,2 и более 1,6-2,1 1,1-1,5 Менее 1,1
Методы исследования МВДГ е МВДГ В МВДГ « И МВДГ « н
Глиальные опухоли 20 21 9 13 3 2 12 8 44
Менингиомы 20 16 10 16 3 1 4 4 37
Аденомы гипофиза 8 7 1 2 1 1 10
Продолженный рост опухоли 10 11 8 6 3 2 4 6 25
Метастазы рака 3 2 1 1 1 4
Всего 61 57 28 38 10 6 21 19 120
% от общего числа больных 50,8 48,0 23,3 32,0 8,4 5,0 17,5 15,0
Получена достоверная разница (р<0,05) реактивности в гистологических группах кора в проекции аденом гипофиза преимущественно находятся в состоянии нормальной регуляции, менингиом - в компенсированном состоянии, глиом и метастазов рака - в нормальном (астроци-томы, выходящие на кору или подлежащие ей не более чем на 1,5 см в глубину) или декомпенсированном состоянии (глиобластомы) В группе продолженного роста достоверных преобладаний того или иного «класса реактивности» не отмечалось
Локализация опухоли по отношению к коре связана с вариантом реактивности слабой корреляционной зависимостью г=0,22 (р=0,430104) глубинные опухоли менее влияют на регуляцию кровотока в корковых сосудах Среди опухолей, подлежащих коре до 1,5 см процент суб- и декомпенсированного состояния незначительно ниже (6,7%) по сравнению с выходящими на кору опухолями (7,5%), в группе прорастающих кору опухолей разница в классах реактивности не достоверна (р>0,05)
Оценка динамики локального венозного кровотока вокруг опухоли головного мозга
Венозный кровоток перитуморальной зоны опухоли до вскрытия ТМО максимально снижен (на 70-85% по сравнению с конвекситальной веной коры по краю операционного доступа), имеет ламинарное течение и не передает пульсации Скорость кровотока по венозным сосудам зарегистрирована в диапазоне от 1,56 см/с до 7,22 см/с (в среднем 3,68±1,31 см/с) Ее средние абсолютные значения составили применин-гиомах 4,11 см/с, при метастазах рака 3,12 см/с, при аденомах гипофиза 5,3 см/с, при глиальных опухолях 3,29 см/с Наиболее низкий ламинарный поток регистрируется в венах перифокальной зоны и проекции гли-областом - 2,9 см/с Разница в гистологических группах достоверна (р<0,05)
На этапе вскрытия твердой мозговой оболочки скорость кровотока в конвекситальных венах резко возрастает в среднем на 210,3+72,0% от исходного СрЛСК составила 11,17±3,85 см/с
Время адаптации "неустойчивого" венозного кровотока колеблется от 30 с до 2 мин в зависимости от степени диффузного отека, увеличивающего жесткость всех систем мозга
На этапе стабилизации гемодинамических параметров после вскрытия ТМО возможны 2 варианта венозной динамики
- положительная зарегистрирована нами в 66,7% случаев Расценивалась как оптимизация венозного оттока, увеличение скорости по от-
ношению к исходному уровню, сохранение стабильной пульсации вен Средняя скорость кровотока устанавливалась на уровне 4,76+1,22 см/с
- отрицательная характеризовалась снижением амплитуды допле-рограммы, прекращением пульсации, уменьшением эластичности венозного резервуара за счет прогрессировать вторичного вазогенного отека мозга Зарегистрирована нами в 33,3% случаев
Венозная динамика имеет среднюю корреляцию г=0,56 (р=0,022307) с течением ближайшего послеоперационного периода при нормализации венозного оттока у 83,7% (67) больных отмечается положительная послеоперационная динамика Осложненный п/о период зарегистрирован у 13,7% больных (11). Умерло 3 больных
При отрицательной венозной динамике затяжной или осложненный послеоперационный период отмечался в 15 (37,5%) случаев У 18 (45,0%) больных п/о период был гладким. Умерло 6 больных
Также и по артериальной реактивности: у больных с отрицательной венозной динамикой повышается процент суб- и декомпенсированного состояния локальной регуляции (14,8% по сравнению с 7,2% в группе с нормализацией венозного оттока)
Получена достоверная разница ответа на реактивную гиперемию при декомпрессии в группах по венозному оттоку (р<0,05)
1) у большинства - 59 случаев (50,8%) нормализация венозного оттока совпадала с нормализацией артериального. У 21 больного (17,5%) на фоне нормализации венозного оттока отмечалось снижение артериального кровотока, что можно расценить как нарушение реактивности артерий (преимущественно в случаях глиом - 57,1% от группы)
2) на фоне венозной дисфункции (40 больных - 33,3%) нормальная регуляция артерий наблюдалась только у 10 больных (8,3%), преимущественно с менингиомами, в остальных случаях отмечались
- нарушения артериальной регуляции (19 человек (15,8%), вплоть до геморрагии (2 случая)),
- либо срыв ауторегуляции и снижение артериального кровотока пропорционально нарастающему отеку, усугубление ишемии перитумо-ральной зоны - у 11 больных (9,1%)
Расчет коэффициента устойчивости
Нами предложен интегральный показатель - коэффициент устойчивости, учитывающий оба изученных фактора - артериальную регуляцию и венозный отток, который имеет наибольшую ранговую корреляцию г=0,81 (р=0,0026) с течением ближайшего послеоперационного периода Его формула выглядит следующим образом
Куст - Карт реактивен* ^Д®
Карт реакт ЛСКпосле пробы/ЛСКисх, Квен—ЛСКис/ЛСКстаб
Диапазон выше 1,2 (в нашем исследовании до 3,0) регистрирован у 39,2% больных и свидетельствует об устойчивости системы (функциональной надежности) Сюда вошли больные, у которых регистрирована нормальная регуляция при любом варианте венозной динамики или компенсированное состояние регуляции на фоне положительной венозной динамики Это показатель активной адаптации перитуморальной зоны с сохранением регуляторных механизмов
При коэффициенте ниже 1,2 (37,5% больных) перитуморальная зона опухоли не устойчива В эту группу входят больные с компенсированной артериальной регуляцией при отрицательной венозной динамике и больные с субкомпенсированным состоянием артериальной реактивности при нормализации венозного оттока Это показатель уязвимости перитуморальной зоны, достижения функционального предела регуляторных механизмов Увеличивается вероятность послеоперационного отека или ишемии
Значения менее 0,75 (23,3% больных) - прогностически неблагоприятный вариант, когда вероятность восстановления этого участка коры сомнительно Эту группу составляют больные со срывом регуляции при любом варианте венозной динамики и больные с субкомпенсиро-ванной реакцией на пробу при отрицательной венозной динамике
Итак, с применением разработанного способа оценки микрососудистой реактивности установлено, что адаптационные возможности локального кровотока вокруг церебральных опухолей в 49% случаев ограничены В наибольшей степени изменения локальной реактивности зависят от гистологического варианта опухоли (вернее, от условного времени роста) и локализации новообразования по отношению к коре, в меньшей степени - от уровня ВЧГ и состояния магистральной регуляции Субкомпенсация является границей «обратимости» адаптационных процессов, в ряде случаев в этой группе при нарушении венозного оттока наступали необратимые структурные изменения перитуморальной зоны
Вариант венозной динамики является решающим фактором, определяющим устойчивость перитуморальной зоны в группах с компенсированной и субкомпенсированной регуляцией артериального кровотока Затруднение венозного опока резко ограничивает компенсацию и адаптационные возможности системы локальной регуляции Венозный сосуд имеет резерв адаптации, реализующийся при декомпрессии мозга Он зависит от адекватности артериальной регуляции, жесткости окружающих тканей (степени отека), венозного оттока полушария в целом Сильной корреляционной зависимостью он связан с тяжестью состояния больного до операции и в ближайшем послеоперационном периоде
Устойчивость перитуморальной зоны определяется сочетанием факторов венозным оттоком и сохранностью регуляции, в том числе магистральной А влияние гистологического варианта и локализации опухоли менее выражено.
Установлены значения скорости локального артериального кровотока, за пределами которых наступает срыв регуляции более 18 см/с и менее 4 см/с
Использованные методики тепловидения и доплерографии подтвердили свою эффективность в диагностике состояния перитуморальной зоны опухоли головного мозга в процессе оперативного вмешательства
ВЫВОДЫ
1 Дифференцировано четыре степени адаптационных изменений локального кровотока вокруг новообразования норма, компенсация, субкомпенсация и срыв регуляции Локальная реактивность сохранена у 51% больных, преимущественно при оболочечных опухолях головного мозга и аденомах гипофиза Компенсация (23,3% больных) отмечена преимущественно при глиальных опухолях 1-2 степени злокачественности и их продолженном росте Субкомпенсация зарегистрирована у 8,4% больных Исчерпание регуляторных возможностей отмечено у 17,5% больных с глиальными опухолями Ш-1У степени злокачественности и их продолженным ростом
2 Изменения реактивности локального кровотока перитуморальной зоны опухоли зависят от темпа роста (гистологического варианта) опухоли г=0,5 (р=0,0296) и локализации ее по отношению к коре г=0,61 (р=0,0138), в меньшей степени от уровня магистрального кровотока г=0,20 (р=0,410) и выраженности признаков внутричерепной гипертен-зии г=0,14 (р=0,441)
3 Способность регуляторных механизмов нивелировать реактивную гиперемию при декомпрессии отражена в разработанном нами коэффициенте усиления кровотока (Ко) Значения менее 1,1 соответствуют сужению границ регуляции, более 3,0 - декомпенсированному состоянию локального кровотока (вазомоторный паралич), в диапазоне 1,1-2,9 - сохранности регуляции и компенсированному состоянию локального кровотока Более всего Ко коррелирует с магистральной регуляцией г=-0,67 (р=0,0122)
4 Вариант венозной динамики является решающим фактором, определяющим устойчивость перитуморальной зоны в группах с компенсированной и субкомпенсированной регуляцией артериального кровотока Дифференцирована положительная (зарегистрирована у 66,7% боль-
ных) и отрицательная (зарегистрирована у 33,3% больных) венозная динамика
5 Разработан интегральный показатель функционального состояния перитуморальной зоны опухоли, отражающий степень сохранности артериальной регуляции и состояние венозного оттока - коэффициент устойчивости (Куст) При значениях более 1,2 система локального кровотока перитуморальной зоны активно адаптируется к изменениям, менее 1,2 система становиться неустойчивой к возмущениям, ниже 0,75 исследуемый участок коры не восстанавливает свои функции
6 Разработан способ оценки реактивности локального кровотока перитуморальной зоны супратенториальных опухолей с помощью мик-роваскулярной доплерографии и тепловидения Доказана его эффективность для определения нарушений регуляции кровотока
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 *Березина В.В , Кравец Л Я , Воловик М Г , Шелудяков А Ю Использование холодовой пробы для интраоперационной оценки реактивности микрососудов перитуморальной зоны супратенториальных опухолей //Вестник Нижегородского государственного университета им Н И Лобачевского - Нижний Новгород - 2008 - Вып №3 - с 6162
2 *Березина В.В., Кравец Л Я , Воловик М Г , Шелудяков А Ю Реакция локального кровотока перитуморальной зоны супратенториальных опухолей на частичную декомпрессию мозга (вскрытие твердой мозговой оболочки) //Физиология человека - М - 2008 - №4 - с 45-46
3 *Березина В.В., Шелудяков А Ю Динамика венозного кровотока перитуморальной зоны супратенториальных опухолей в процессе оперативного вмешательства //Региональное кровообращение и микроциркуляция -М -2008 -№3 -с25-26
4 *Березина В.В., Шелудяков А Ю Расчет «коэффициента устойчивости» перитуморальной зоны супратенториальных опухолей //Тихоокеанский медицинский журнал - Владивосток - 2008 - №3 - с 3132
5 Березина В.В., Зубов А А , Кравец Л Я Динамика мозговой макроциркуляции при ушибах головного мозга на фоне субарахнои-дального кровоизлияния //Материалы Всероссийской конф. мол нейрохирургов «Поленовские чтения» 16-17 марта 2001 - СПб. - 2001 -с 106-108
6 Березина В.В., Шелудяков А Ю , Кравец Л Я Методология изучения церебрального венозного кровотока при нейрохирургических
вмешательствах //Материалы Всероссийской конф молодых ученых «Поленовскиечтения» - СПб.- 1998 -с 110
7. Березина В.В , Шелудяков А Ю , Кравец Л Я Расчет «коэффициента устойчивости» перитуморальной зоны супратенториальных опухолей //Материалы Всероссийской конф «Поленовские чтения» -СПб -2008 - с 113-114
8 Воловик М Г, Колесов С Н , Кравец Л Я, Шелудяков А Ю , Березина В.В Интраоперационная оценка регуляторных возможностей микроциркуляторного русла перитуморальной зоны супратенториальных опухолей с помощью тепловидения //Материалы VII Международной конференции «Прикладная оптика-2006» - СПб - 2006 - с 92-96
9 Грибков А В , Беляков В А, Кравец Л Я , Березина В.В , Шелудяков А Ю Необходимы ли мышечные релаксанты для интубации трахеи у больных с травматическим сдавлением головного мозга9 //Материалы VI международного симпозиума «Современные мини-мальноинвазивныетехнологии» -СПб -2001 -с 474
10 Грибков А В , Кравец Л Я, Березина В.В , Шелудяков А Ю Мышечные релаксанты для интубации трахеи у больных с объемными поражениями головного мозга //Материалы VI международного симпозиума «Современные минимальноинвазивные технологии» - СПб -
2001 -с 472
11 Федоров А Н , Фраерман А П , Березина В.В. Транскраниальная доплерография при травматических внутричерепных гематомах малого объема //Материалы VI международного симпозиума «Современные минимальноинвазивные технологии» -СПб -2001 -с 106
12 Федоров А Н, Фраерман А П , Шелудяков А Ю , Березина В.В. Транскраниальная доплерография при травматических внутричерепных гематомах малого объема //Материалы VI международного симпозиума «Современные минимальноинвазивные технологии» -СПб -2001 -с 106
13 Шелудяков АЮ, Березина В.В. Моделирование венозного кровотока коры в процессе устранения травматического сдавления головного мозга //Материалы III Съезда нейрохирургов России 4-8 июня
2002 - СПб -2002 - с 73
14 Шелудяков АЮ, Березина В.В. Моделирование венозного кровотока коры в процессе устранения травматического сдавления головного мозга //Материалы III Съезда нейрохирургов России 4-8 июня 2002 - СПб -2002 - с 73
15 Грибков А В , Бритов Д Н, Березина В.В , Шелудяков А Ю , Самохвалов ЕЮ Пропофол-Липуро 1% - компонент тотальной внут-
ривенной анестезии на головном мозге /Методические рекомендации -Нижний Новгород -2005 - 15 с
16 Березина В.В., Шелудяков А Ю Особенности динамических реакций микроциркуляции перифокальной зоны супратенториальных опухолей в ответ на декомпрессию (вскрытие ТМО) //Сборник тезисов конф ННХЦ «Актуальные проблемы нейрохирургии» - Йошкар-Ола -2007 - с 42
17 Березина В.В., Шелудяков А Ю Особенности микроциркуляции коры при объемных образованиях головного мозга //Сборник тезисов конф ННХЦ «Актуальные проблемы нейрохирургии» - Йошкар-Ола - 2007 - с 45
18 Зубов А А , Шелудяков А Ю , Березина В.В. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние //Сборник тезисов конф. ННХЦ «Травмы и заболевания нервной системы» - Кострома - 2000 - с 26
19 Федоров А Н , Березина В В К вопросу диагностики и лечения травматических внутричерепных гематом малого объема //Сборник тезисов конф ННХЦ -Кинешма -2001 -с 26
20 Шелудяков А Ю , Березина В.В , Зубов А А Опыт применения транскраниальной доплерогроафии при черепно-мозговой травме //Сборник тезисов конф ННХЦ «Травмы и заболевания нервной системы» - Кострома - 2000 - с 94
21 Шелудяков А Ю , Березина В.В. Мозговой кровоток в процессе декомпрессии мозга //Сборник тезисов конф ННХЦ «Травмы и заболевания нервной системы» - Сыктывкар - 2004 - с 107
22 Шелудяков А Ю , Березина В.В Интраоперационная венозная доплерография //Сборник тезисов конф ННХЦ «Актуальные проблемы нейрохирургии» -Вологда - 1999 -с 61-62
* издания, рекомендованные ВАК
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
PI - индекс периферического сопротивления
АД - артериальное давление
ВЧГ - внутричерепная гипертензия
КТ — компьютерная томография
JICK - линейная скорость кровотока
МВДГ - микроваскулярная доплерография
МРТ - магнитно-резонансная томография
СМА - средняя мозговая артерия
срЛСК - средняя линейная скорость кровотока
ТВ - тепловидение
ТКДГ - транскраниальная доплерография ТМО - твердая мозговая оболочка
Объем 1 пл Тираж 100 экз Ризограф 011-3750 ФГУ «ННИИТО Росмедтсхнологий» г Нижний Новгород, Верхневолжская наб , 18 Лицензия ЛР №020899 от 14 07 1999
Содержание диссертации, кандидата биологических наук, Березина, Виктория Владимировна
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Особенности кровотока в перитуморальной зоне опухоли головного мозга
1.1. Регуляция мозгового кровотока: значение и принципы реализации
1.2. Факторы, влияющие на регуляцию микроциркуляторного русла перитуморальной зоны опухоли
1.3. Роль венозного компонента в функционировании микроциркуляторного русла перитуморальной зоны опухолей
1.4. Методы исследования реактивности микроциркуляции
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика исследованного материала
2.2. Аппаратура и методики исследования
2.2.1. Транскраниальная допплерография
2.2.2. Микроваскулярная доплерография
2.2.4. Интраоперационное тепловидение
2.3. Методы оценки реактивности кровотока
2.3.1. Холодовая проба
2.3.2. Декомпрессия мозга (вскрытие твердой мозговой оболочки)
2.3.3. Гипервентиляция '
2.4. Математическая и статистическая обработка данных
Глава 3. Оценка цереброваскулярной перед оперативным вмешательством
3.1. Исходное состояние магистрального кровотока
3.2. Оценка ауторегуляции на этапах вводного наркоза
Глава 4. Интраоперационная оценка реактивности локального кровотока перитуморальной зоны опухоли
4.1. Варианты изменений локальной артериальной гемодина- 57 мики перитуморальной зоны опухоли на этапах оперативного вмешательства
4.1.1 Состояние кровотока вокруг новообразования перед вскрытием твердой мозговой оболочки (этап 1)
4.1.2. Реакция микроциркуляторного русла на декомпрессию (вскрытие твердой мозговой оболочки). Этап
4.1.3. Стабилизация гемодинамических параметров после вскрытия твердой мозговой оболочки (этап 3)
4.1.4. Оценка реакции микроциркуляции перитуморальной зоны на холодовую пробу (этап 4)
4.2. Динамика конвекситального венозного кровотока и его роль в формировании патологических или компенсаторных состояний микроциркуляции перитуморальной зоны
Глава 5. Оценка устойчивости локального кровотока перитуморальной зоны опухоли
5.1. Корреляционный анализ полученных данных. Комплексная оценка динамики магистрального и локального кровотока в прогнозе функционального состояния перитуморальной зоны опухоли
5.2. Расчет коэффициента устойчивости перитуморальной зоны 5.3 Анализ динамики исходных паттернов (через интактную твердую мозговую оболочку) микроциркуляции перитуморальной зоны
Введение Диссертация по биологии, на тему "Исследование адаптационных возможностей кровотока перитуморальной зоны опухолей головного мозга"
Актуальность темы. Опухоли головного мозга занимают пятое место среди опухолей других локализаций и являются одной из наиболее серьезных проблем современной онкологии. Это объясняется поражением жизненно важных центров регуляции функций организма, замкнутостью черепной коробки, вследствие чего быстро нарастает дислокационный синдром, трудно-доступностью новообразования для хирургического удаления (Ярцев В.В., 1967; Astrup J. et al., 1981; Угрюмов B.M. с соавт., 1984).
Успех лечения опухолей головного мозга во многом зависит от радикальности оперативного вмешательства, установления истинных границ патологического процесса и, в то же время, от максимально возможного сохранения нервной ткани, окружающей новообразование, предупреждения вторичного послеоперационного отека мозга (Moskalenko Y. et al., 1980; Lassen N.A. et al., 1987; King W.A., Black K.L., 1991). Одним из основных факторов, определяющим клиническую симптоматологию опухоли головного мозга, ее динамику и прогноз, является наличие перитуморальной зоны (Угрюмов В.М. с соавт., 1984; Declerk Y.A. et al., 1994) - потенциально сохранной мозговой ткани вокруг патологического очага, где «нейроны больны, но еще не умерли» ("penumbra zone") (Lassen N.A., Astrup J., 1987).
Перитуморальная зона опухоли головного мозга является «буфером» между патологически измененной и здоровой нервной тканью. От того, насколько глубоки в ней изменения, носят ли они обратимый или необратимый характер зависит не только способность к послеоперационному восстановлению самой этой области, но и развитие вторичного отека и ишемии, а также и то, в каком объеме следующей за ней здоровой ткани придется противостоять агрессии опухоли (Lassen N.A., Astrup J., 1987; King W.A., Blak K.L, 1991). Поэтому, определение функциональной сохранности перитуморальной зоны - приоритетная задача нейрохирургии и нейрофизиологии.
Нервная ткань не имеет собственных энергетических ресурсов и полностью зависит от адекватного кровоснабжения (Москаленко Ю.Е., Фрайман В.,
1980), поэтому ее функциональное состояние может быть оценено на основе сохранности регуляции локального кровотока.
Определение локального регуляторного резерва возможно с помощью функциональных тестов. Из имеющихся точечных тест-нагрузок в клинике наиболее оправдано использование холодовой пробы (Ausman J.I. et al., 1993; Филин С. В. с соавт., 2000; Орехова Л.Ю. с соавт., 2002; Мельникова Н.Н., 2005; Кравец Л.Я. с совт., 2006). Дозируемое холодовое воздействие на кору вызывает последовательное изменение тонуса пиальных артерий, легко регистрируемое доплеровским методом, и изменение локального объемного кровотока, регистрируемого тепловизором. Рассчитанные коэффициенты реактивности, позволяют дифференцировать нормальную, различной степени нарушенную регуляцию и патологические изменения, оценить обратимость этих явлений.
Два этих метода интраоперационной диагностики полностью отвечают современному принципу медицины о «минимально-инвазивном вмешательстве» (Мач Э.С., 1983; Arbit Е. et al., 1987; Bolognese P. et al., 1993; Hovius i
S.E. et.al., 1995; Кравец Л.Я., Шелудяков А.Ю., 1995; Воловик М.Г., 2003; Ko-лесов С.Н. с соавт., 2003), они просты в применении, позволяют быстро, ща-дяще и точно оценить все уровни мозгового кровотока как в статическом состоянии, так и в динамике, в ответ на функциональные нагрузки.
Также просто оценить реакцию сосудов на редукцию внутричерепного давления (вскрытие твердой мозговой оболочки), поскольку она не требует временных затрат и дополнительных реагентов, но позволяет обозначить верхний предел ауторегуляции и состояние венозного кровотока.
Венозный компонент играет существенную роль в компенсаторно-приспособительных реакциях локального кровотока перитуморальной зоны. Несмотря на то, что регуляция его осуществляется пассивно, и в физиологических условиях избыточное венозное давление в мозге устраняется конст-рикцией магистральных артерий и ограничением притока крови к мозгу, в патологических, особенно при нарушении артериальной регуляции - любое повышение венозного давления выше критического уровня всегда способствует развитию отека мозга (Мчедлишвили Г.И., 1989; Fessler Н.Е. et al., 1991; Гур-чин А.Ф. Фадеева Т.Н, 1995; Kuznetsov P.F., 1997; Шахнович А.Р., Галушкина А.А., 1999), в особенности при постишемической адаптации (Большаков О.П., Науменко А.И., 1998; Мухина И.В. с соавт., 2005).
В литературе практически отсутствует информация о венозной циркуляции перитуморальной зоны. Известны работы по изучению кровотока в прямом синусе и его реакции на ортостатическую нагрузку с помощью транскраниальной доплерографии (Shakhnovich A.R., Plushcheva N.V., 1993; Шахнович В.А., Галушкина А.А., 1999), по оценке полушарного венозного кровотока путем измерения давления в центральной вене сетчатки глаза (Музлаев Г.Г. с соавт., 2002), но венозная сеть коры больших полушарий осталась вне поля зрения ученых.
Не освещено в литературе значение временной адаптации вен к измененному состоянию (степени внутричерепной гипертензии, выраженности отека мозга, полноте наступающей декомпрессии), а также взаимосвязь артериальной реактивности и состояния венозной микроциркуляции.
В известных нам отечественных и зарубежных клинических работах по локальной церебральной гемоциркуляции отражены реакции приводящих сосудов и микроциркуляции при сосудистой патологии головного мозга (Се-менютин В.Б., 1995; Гайдар Б.В. с соавт., 2008), крупных венозных синусов (Шахнович В.А., Галушкина А.А., 1999) на функциональные нагрузки с гипервентиляцией, компрессионным тестом, ортостатической пробой, а также изменение регуляции микро- и макроциркуляции при вводном наркозе (Кондратьев А.Н., Ивченко И.И., 2002; Грибков А.В. с соавт., 2005). Изучены варианты реперфузионной адаптации (Мухина И.В., 2005). Оценена реактивность микроциркуляции коры на различные фармакологические и физические i * нагревание, охлаждение, электростимуляция) тест-нагрузки в эксперименте на животных (Мчедлишвили Г.И, 1989; Александрии В.В., 2001; Щербаков В.И., 2002).
Несмотря на это, варианты нарушений регуляции локального кровотока в перитуморальной зоне опухоли, а также их зависимость от гистострукту-ры и локализации новообразования, остались вне поля зрения ученых. Отсутствует единая, простая и удобная для интраопреационного применения методика функционального тестирования, адекватно, быстро, неинвазивно отражающая регуляторный резерв локального кровотока коры головного мозга. Не разработан универсальный критерий для прогноза динамики функционального состояния перитуморальной зоны опухоли.
Цель работы: исследование нарушений локального кровотока перитуморальной зоны при опухолях головного мозга человека.
Задачи исследования:
1. Разработать методику оценки реактивности сосудов коры головного мозга в ходе оперативного вмешательства с помощью микроваскулярной до-плерографии и тепловидения.
2. Оценить реакцию локального кровотока перитуморальной зоны на декомпрессию (вскрытие твердой мозговой оболочки), сопоставить с реактивностью магистральных артерий
3. На основе функционального теста классифицировать типы изменений локальной ауторегуляции, соотнести их с вариантом гистологической структуры и локализацией опухоли
4. Установить роль венозной сосудистой сети в процессе адаптации t локального кровотока перитуморальной зоны опухоли головного мозга.
5. Выявить наиболее информативный показатель функционального состояния перитуморальной зоны опухоли головного мозга, сопоставимый с вариантами послеоперационной динамики.
Новизна исследования. В работе впервые дифференцированы варианты изменений локальной сосудистой реактивности вокруг опухоли. Впервые для этой цели использован модифицированный холодовой тест с орошением коры головного мозга физиологическим раствором определенной температуры. Впервые исследованы варианты венозной динамики на этапах оперативного вмешательства путем контактного лоцирования мелких конвекситаль-ных вен вокруг опухоли. Впервые рассчитан «критерий устойчивости» мик-роциркуляторного русла вокруг объемного образования, учитывающий динамику венозного кровотока и сопоставимый с течением ближайшего послеоперационного периода.
Получен патент на изобретение «Способ оценки реактивности сосудов коры перитуморальной зоны супратенториальных опухолей» (Кравец Л.Я., Воловик М.Г., Колесов С.Н., Березина В.В., Шелудяков А.Ю.) №2269287 от 10.02.2006 приоритет от 06.07.04 г. ( заявка № 2004120642).
Научно - практическая значимость темы. Дифференцированы адаптационные и патологические изменения локального кровотока в перитуморальной зоне опухоли головного мозга. Получены новые данные о роли венозной сети коры головного мозга в процессе адаптации кровотока к росту объемного образования, декомпрессии мозга, постишемической реперфузии. Дифференцированы адаптационные и патологические изменения локального кровотока в перитуморальной зоне опухоли головного мозга. Получены новые данные о роли венозной микроциркуляции в процессе адаптации кровотока к росту объемного образования, декомпрессии мозга, постишемической реперфузии. Применение метода микроваскулярной доплерографии и тепловидения для оценки регуляторных возможностей локального кровотока и расчета коэффициента устойчивости перитуморальной зоны в нейрохирургии эффективно в плане прогноза геморрагических осложнений при вскрытии твердой мозговой оболочки, уточнения границ патологического процесса, коррекции хирургической тактики в плане радикальности оперативного вмешательства и времени установки ретракторов, для прогноза восстановления перитуморальной зоны после операции.
Положения, выносимые на защиту.
1. Методика оценки реактивности локального кровотока с помощью доплерографии и тепловидения в процессе оперативного вмешательства позволяет дифференцировать патологические изменения циркуляции от адаптационно-приспособительных.
2. Венозный отдел микроциркуляторного русла имеет адаптационный резерв, превышение которого ведет к значительному снижению «устойчивости» перитуморальной зоны опухоли головного мозга.
3. Критерий устойчивости перитуморальной зоны опухоли, учитывающий венозную динамику адекватен для оценки степени поражения и возможности восстановления данной зоны коры головного мозга.
Апробация работы. Фрагменты диссертационного исследования были доложены на конференциях различного уровнях: конференции молодых ученых «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 1998); II Съезде нейрохирургов России (Н. Новгород, 1998); межобластных конференциях Нижегородского нейрохирургического центра (Вологда, 1999; Кострома, 2000); конференции, посвященной 40-летию Нижегородского нейрохирургического центра «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Н. Новгород, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК, получен патент РФ на изобретение.
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, включает 18 таблиц, 41 рисунок, список литературы включает 106 отечественных и 111 зарубежных источников.
Заключение Диссертация по теме "Физиология", Березина, Виктория Владимировна
выводы
1. Дифференцировано четыре степени адаптационных изменений локального кровотока вокруг новообразования: норма, компенсация, субкомпенсация и срыв регуляции. Локальная реактивность сохранена у 51% больных, преимущественно при оболочечных опухолях головного мозга и аденомами гипофиза. Компенсация (23,3% больных) отмечена преимущественно при глиальных опухолях 1-2 степени злокачественности и их продолженном росте. Субкомпенсация зарегистрирована у 8,4%) больных. Исчерпание регуляторных возможностей отмечено у 17,5%о больных с глиальными опухолями III-IV степени злокачественности и их продолженным ростом.
2. Изменения реактивности локального кровотока перитуморальной зоны опухоли зависят от темпа роста (гистологического варианта) опухоли г=0,5 (р=0,0296) и локализации ее по отношению к коре г=0,61 (р=0,0138), в меньшей степени от уровня магистрального кровотока г=0,20 (р=0,410) и выраженности признаков внутричерепной гипертензии г=0,14 (р=0,441).
3. Способность регуляторных механизмов нивелировать реактивную гиперемию при декомпрессии отражена в разработанном нами коэффициенте усиления кровотока (Ко). Значения менее 1,1 соответствуют сужению границ регуляции; более 3,0 - декомпенсированному состоянию локального кровотока (вазомоторный паралич); в диапазоне 1,1-2,9 - сохранности регуляции и компенсированному состоянию локального кровотока. Более всего К0 коррелирует с магистральной регуляцией г=-0,67 (р=0,0122).
4. Вариант венозной динамики является решающим фактором, определяющим устойчивость перитуморальной зоны в группах с компенсированной i I / и субкомпенсированной регуляцией артериального кровотока. Дифференцирована положительная (зарегистрирована у 66,7% больных) и отрицательная (зарегистрирована у 33,3%> больных) венозная динамика.
5. Разработан интегральный показатель функционального состояния перитуморальной зоны опухоли, отражающий степень сохранности артериальной регуляции и состояние венозного оттока — коэффициент устойчивости (Куст). При значениях более 1,2 система локального кровотока перитуморальной зоны активно адаптируется к изменениям, менее 1,2 система становиться неустойчивой к возмущениям, ниже 0,75 исследуемый участок коры не восстанавливает свои функции.
6. Разработан способ оценки реактивности локального кровотока перитуморальной зоны супратенториальных опухолей с помощью микроваскулярной доплерографии и тепловидения. Доказана его эффективность для определения нарушений регуляции кровотока.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Нейрофизиологический интраоперационный контроль приобретает все большее значение в лечении опухолей головного мозга, что объясняется стремлением хирургов максимально сохранить функции пораженного органа. Особенно это актуально для коры больших полушарий.
Перитуморальная зона, являясь буфером между патологически измененной и здоровой тканью, подвергается воздействию самой опухоли, повышенного внутричерепного давления, отека и ишемии, а также операционной травме. Здесь сохранение нейронов напрямую зависит от адекватного кровоснабжения, в частности от способности микрососудов к регуляции. Проанализировав применение различных способов интраоперационной оценки мозгового кровотока мы разработали специальную удобную методику определения реактивности сосудов коры головного мозга в перитуморальной зоне опухолей с помощью микроваскулярной доплерографии и тепловидения, что явилось решением одной из задач исследования.
Схема включает ряд последовательных измерений кровотока различных иерархических уровней на этапах оперативного вмешательства. А именно: оценка уровня магистрального кровотока перед операцией, оценка сохранности магистральной церебральной регуляции на этапе стабилизации вводного наркоза методом транскраниальной доплерографии; измерение кровотока в мелких пиальных артериях, конвекситальных венах через твердую мозговую оболочку методом микроваскулярной доплерографии и микроциркуляции методом тепловидения; оценка реакции тех же сосудов на вскрытие твердой мозговой оболочки и функциональную холодовую пробу, расчет коэффициентов.
Выбор тепловизионного метода объясняется простотой использования, дистантностью, неинвазивностыо. Эти преимущества и доказанная сопоставимость тепловизионных данных с измерением кровотока методом лазерной доплеровской флоуметрии (Кравец Л.Я. с соавт., 1998) позволили использовать его для оценки микроциркуляции перитуморальной зоны. Однако он не позволяет дифференцировать артериальный кровоток от венозного и не дает информацию об изменении тонуса конкретного резистивного сосуда, поэтому в комплексе с ним выбран метод микроваскулярной допле-рографии, позволяющий лоцировать сосуды - основные эффекторы регулирования микроциркуляции, исследовать конвекситальные вены, рассчитывать численные коэффициенты реактивности.
Предварительная оценка сохранности регуляции артерио-венозного локального кровотока перитуморальной зоны проводилась на этапе вскрытия твердой мозговой оболочки (частичной декомпрессии), что явилось решением следующей задачи исследования. Усиление артериального кровотока и снижение периферического сопростивления отмечалось в 85,0% случаев (102 больных): из них у 85 больных усиление кровотока было в пределах
250%, у 17 больных усиление кровотока было более 250% (в 2 случаях глиt областом о;гме,чалась геморрагия).
Отсутствовали изменения или усиление кровотока было незначительным у 18 больных (15,0%), преимущественно это больные с глиальными опухолями - 10 больных (62,5%).
Диапазоц коэффициента «овершута» (К0) варьировал от 0,64 ,до 5,02 (среднее рачение 2,8), причем установлена сильная обратная корреляционная завис,иморть между уровнем кровотока, измеренным через твердую мозговую .оболочку и К0: чем. ниже исходный кровоток, тем сильнее он нарастает после вскрытия твердой .мозговой оболочки (г=-0,73 рЮ,010296). Значения Ко-бьщи р(аз,д,едены на Зчгрупцы и оценены следующим образом:
1;) , значение до 1,1 (когда после вскрытия твердой мозгов<зй оболочки кровоток не, нарастал, а иногда^аже снижался) наблюдалось в 18 случаях (15,0%). Снижение артериального кровотока мож,ет быть связано с рассо-гласованиец венрзного оттока (усилившегося более чем на 300%) и магистрального, притока крови, обусловленным патологическим спазмом более тфупттых пиальттых артерий R ттн гр^гт? чррегнстлтроваг" ^ счу1^ тт>гда исходный кровоток был низкий (2 больных с продолженным ростом глиобластомы и 1 - с гигантской парасагиттальной менингиомой). Данный феномен можно связать с наиболее грубым влиянием опухоли на мозг: нарушением регуляции магистральных артерий, ишемией полушария в целом, что на фоне усилившегося венозного оттока после вскрытия твердой мозговой оболочки привело к дополнительному обкрадыванию перитуморальной зоны.
2) превышение К0 значений 3,0 можно расценить как вазомоторный паралич резистивных артерий и, в случаях превышения времени адаптации 1,5 минут - как декомпенсированное состояние кровотока перитуморальной зоны. Такие значения регистрировались в 17 случаях (14,2%). Из них 2 случая - геморрагия.
3) большинство значений К0 находились в диапазоне 1,1-2,9, что оценивалось как сохранность регуляции и компенсированное состояние кровотока перитуморальной зоны - 85 больных (70,8%). Значительная «ширина» диапазона К0 связана с тем, что в одном случае кровоток «нивелирует» реактивную гиперемию до исходного уровня, в другом - стремиться восстановить нормальные значения кровотока (сравнимые с условной нормой). И тот и другой случай мы расценили как нормальную артериальную регуляцию, способную как скомпенсировать, так и восстановить кровоток перитуморальной зоны.
Соотношение реакции на декомпрессию с магистральной регуляцией составило г=-0,67 (р=0,012256), (при нормальной реактивности магистральных церебральных артерий адаптивные возможности локального кровотока к изменениям внутричерепного давления лучше). В группе, где Кр" средней мозговой артерии выходил за рамки нормы значительно увеличивалось количество больных с критическими реакциями на вскрытие твердой мозговой оболочки. Причем, чем более выражена констрикторная реакция магистральных артерий (снижение Кр~) тем менее выражена реакция локального кровотока. Столь значительная корреляция вероятно объясняется тем, что i к
1 . 1, ' > 1 вскрытие твердой мозговой оболочки влияет на гемодинамику всего мозга, иногда и системную, из-за резкого изменения внутричерепных объемных соотношений, расправления компримированных вен.
В качестве функционального теста наиболее просто, безопасно для пациента использование холодовой пробы, которая запускает каскад последовательных изменений тонуса сосудов и объемного микрокровотока, легко регистрируемых доплеровским методом и тепловидением.
Применение холодовой пробы при нейрохирургических операциях запатентовано как «Способ оценки реактивности сосудов коры перитуморальной зоны супратенториальных опухолей» (Кравец Л.Я., Воловик М.Г., Колесов С.Н., Березина В.В., Шелудяков А.Ю. №2269287 от 10.02.2006) и легло в основу решения следующей задачи исследования - классифицировать типы изменений локальной ауторегуляции.
Дифференцировано 4 варианта регуляторного ответа локального кровотока в перитуморальной зоне опухоли:
- нормальная регуляция (61 больных - 51%). Характеризуется кратковременным снижением кровотока на 20-30% и последующим активным восстановлением в пределах 1 мин до исходных значений (или чуть выше их). Свойственна преимущественно больным с аденомами гипофиза (80% общего числа аденом) и менингиомами (56,7% от общего числа менингиом). Коэффициент реактивности составил 0,99-1,15.
- компенсированное состояние (28 больных - 23,3%) характеризовалось адекватной констрикторной реакцией и далее кровоток постоянно стабильно восстанавливался, к концу 2 минуты достигал исходного уровня или был незначительно ниже его. Наблюдалось в основном у больных с менин-гиомами (35,7%) и продолженным ростом опухолей с длительным периодом ремиссии (28,5%), а также глиомам I-II ст. злокачественности (32,1%). Коэффициент реактивности находился в диапазоне 0,95-0,99;
- субкомпенсированное состояние (10 больных 8,4%) характеризовалось «затянутым» более 30 с снижением кровотока с последующим нарас
J 116 танием, но не восстановлением исходного уровня к концу 2 минуты. Какого-либо преобладания того или иного гистологического варианта опухоли не отмечалось: это состояние реактивности обнаружен у больных с глиомам 1-Й ст. злокачественности, аденомой гипофиза, менингиомами конвекси-тальной локализации. Достоверной разницы по гистологическим группам не получено (р>0,05). Коэффициент реактивности составил от 0,80 до 0,95;
- срыв ауторегуляции (21 больной — 17,5%) характеризовался снижением кровотока (до 60% от исходного) и не восстановлением его до исходного уровня, либо инвертированная реакция - максимальная дилатация сосудов, приводящая к увеличению его от исходного уровня более чем на 20%. Подавляющее большинство - это больные с глиальными опухолями III-IV степени злокачественности и с их продолженным ростом — 16 случаев (76,1% от группы). Коэффициент реактивности был ниже 0,80.
Получена средняя корреляционная зависимость г=0,5 (р=0,029612) реактивности от гистологического варианта опухоли: кровоток коры в проекции аденом гипофиза преимущественно находятся в состоянии нормальной регуляции (в 80% случаев), перитуморальная зона менингиом — в нормальном (54%>) и компенсированном (27%) состоянии, глиом 1-2 степени злокачественности (выходящих на кору или подлежащие ей не более чем на 1,5 см в глубину) - в нормальном (45,4%) или декомпенсированном (27,2%) состоянии, глиобластом — в субкомпенсированом (6,8%) и компенсированном состоянии (20,5%), метастазов рака - в нормальном (75%) или декомпенсированном состоянии (25%). В группе продолженного роста достоверных преобладаний того или иного типа реактивности не отмечалось - для повторного прорастания менингиом характерна норма (15%) и компенсация (18%), для продолженного роста глиобластом - норма (25%) или декомпенсация (16%).
Между группой реактивности и условным темпом роста имеется средняя обратная корреляционная зависимость г= -0,61 (р=0,030257): чем медленнее растет опухоль и менее она агрессивна, тем больший процент компенсированных» больных.
Локализация опухоли по отношению к коре связана с вариантом реактивности слабой корреляционной зависимостью: глубинные опухоли, естественно, менее влияют на регуляцию корковых сосудов. Среди опухолей, подлежащих коре до 1Дсм процент суб- и декомпенсированного состояния незначительно ниже (6,7%) по сравнению с выходящими на кору опухолями (7,5%), в группе прорастающих кору опухолей разница в классах реактивности не достоверна.
Корреляция тяжести состояния больного перед операцией и артериальной реактивностью г=0,44 (р=0,0401045), между реактивностью и течением ближайшего послеоперационного периода г=0,37 (р=0,130061) (низкая корреляция с послеоперационным выходом может объясняться ятрогенным влиянием хирургических манипуляций).
Еще одной задачей исследования была оценка роли венозного кровотока перитуморальной зоны в развитии нарушений регуляции, определение границ изменений венозного кровотока вокруг опухоли.
Установлено, что венозный кровоток перитуморальной зоны опухоли до вскрытия твердой мозговой оболочки всегда максимально снижен (на 7085% по сравнению с конвекситальной веной коры по краю операционного доступа), имеет ламинарное течение и не передает пульсации. Скорость кровотока по венозным сосудам варьировал в диапазоне от 1,56 см/с до 7,22 см/с и составлял в среднем 3,68+1,31 см/с. Его средние абсолютные значения составили: при менингиомах 4,11 см/с, при метастазах рака 3,12 см/с, при аденомах гипофиза 5,3 см/с, при глиальных опухолях. 3,29 см/с. Наиболее низкий ламинарный поток регистрируется в венах перифокальной зоны и в проекции глиобластом 2,9 см/с.
Разница в гистологических группах достоверна (р<0,05)
После вскрытия твердой мозговой оболочки резко усилившийся (на 250-300%) турбулентный венозный поток претерпевает два варианта динамики: положительная (когда венозный кровоток устанавливается на удовлетворительном уровне, сохраняет физиологическую пульсацию); отрицательная (когда скорость кровотока снижается до исходного и ниже, пульсация исчезает). Между вариантом венозной динамики и артериальной реактивностью корреляционная связь слабая г=0,21 (р=0,430191), что лишний раз подтверждает самостоятельное участие венозных сосудов в формировании посткомпрессионного кровотока перитуморальной зоны.
Для решения следующей задачи, а именно, выявить наиболее информативный показатель функционального состояния микроциркуляции перитуморальной зоны опухоли, коррелирующий с вариантами послеоперационной динамики, был разработан коэффициент устойчивости Куст (выраженный как отношение коэффициента артериальной реактивности к приросту венозного кровотока после декомпрессии).
Наибольшее численное значение рангового коэффициента корреляции Спирмена г=0,81 (р=0,002602). получено между течением ближайшего послеоперационного периода и коэффициентом устойчивости. Его значения тем больше, чем более устойчива система микроциркуляции возмущающим воздействиям. Диапазон выше 1,2 (в нашем исследовании до 3,0) - свидетельствует об устойчивости системы, причем тем более, чем больше значение коэффициента. В диапазон устойчивой системы (39,2%) вошли больные, у которых регистрирована нормальная регуляция при любом варианте венозной динамики или компенсированное состояние регуляции на фоне положительной венозной динамики.
При коэффициенте ниже 1,2 (37,5%) система не устойчива к возмущающим воздействиям. В эту группу входят больные с компенсированной артериальной регуляцией при отрицательной венозной динамике и больные с субкомпенсированным состоянием артериальной реактивности при нормализации венозного оттока.
Значения Кусх менее 0,75 (2-3,3%) наиболее неблагоприятный вариант. В эту группу вошли больные со срывом регуляции при любом варианте венозной динамики и больные с субкомпенсированной реакцией на пробу при отрицательной венозной динамике.
На основании полученных данных выявлены примерные границы уровня кровотока в которых регуляция остается сохраненной. Скорость кровотока более 18 см/с и менее 4,0 см/с является критической, дальнейшее снижение или повышение кровотока не поддается регуляции, причем, увеличение кровотока в перитуморальной зоне иногда хуже, чем его снижение.
Итак, регуляторные возможности локального кровотока вокруг церебральных опухолей в 49% случаев изменены.
В наибольшей степени изменения локальной реактивности зависят от гистологического варианта опухоли (вернее, от условного времени роста) и локализации новообразования по отношению к коре, в меньшей степени - от уровня ВЧГ и состояния магистральной регуляции. Субкомпенсация является границей «обратимости» адаптационных процессов, в ряде случаев в этой группе при нарушении венозного оттока наступали необратимые структурные изменения перитуморальной зоны. Учитывая тот факт, что корковая микроциркуляция (капилляры, венулы) обладает способностью к репаративной регенерации и гиперплазии диагностика субкомпенсации и даже срыва регуляции не означает обязательно гибель перитуморальной зоны, лишь значительно увеличивается вероятность неблагоприятного исхода.
Вариант венозной динамики является решающим фактором, определяющим устойчивость перитуморальной зоны в группах с компенсированной и субкомпенсированной регуляцией артериального кровотока. Затруднение венозного оттока резко ограничивает компенсацию и адаптационные возможности системы локальной регуляции. Венозный сосуд имеет резерв адаптации, реализующийся при декомпрессии мозга. Он зависит от адекватности артериальной регуляции, жесткости окружающих тканей (степени отека), венозного оттока полушария в целом. Сильной корреляционной зависимостью он связан с тяжестью состояния больного до операции и в ближайшем послеоперационном периоде.
Устойчивость перитуморальной зоны определяется сочетанием факторов: венозным оттоком и сохранностью регуляции, в том числе магистральной. А влияние гистологического варианта и локализации опухоли менее выражено.
Использованные методики тепловидения и допплерографии подтвердили свою эффективность в диагностике состояния перитуморальной зоны опухоли головного мозга в процессе оперативного вмешательства.
Библиография Диссертация по биологии, кандидата биологических наук, Березина, Виктория Владимировна, Нижний Новгород
1. Aaslid R., Newell D.W., Stooss R., Sorteberg W., Lindegaard K.F. Assessment of cerebral autoregulation dynamics from simultaneous arterial and venous transcranial Etoppler recordings in humans//Stroke.-1991.-V22.-N9.-P.l 148-1154.
2. Arbit E., DiResta G., Bedford R. et al. Intraoperative measurement of cerebral tumor blood flow with laser-doppler flowmetry //Neurosurgery. -1989. V. 24.-P. 166-170.
3. Astrup J. Energy requiring cell functions in the ischemic brain //Neurosurgery. - 1982. -V. 56. - P. 482.
4. Astrup J., Siesjo В., Symon L. Thresholds in cerebral ischemia. The ischemic penumbra //Stroke. -1981. № 12. - P. 723-725.
5. Auer L.M., Johansson B.B. Dilatation of pial arterial vessels in hypercapnia and in acute hypertension //Acta phisiol. Scand. 1980. - V.106. - P. 249-251.
6. Ausman J.I., McCormic P., Stewart M. et al. Cerebral oxygen metabolism during hypothermic circulatory arrest in humans. //J. Neurosurg. — 1993. №79. -P. 810-815.
7. Baptista A., Ribeiro J. Analysis of the reactive capacity of intracerebral circulation with C02. A method easily performed //Acta. Med. Port. 1998. - V.l 1. -№1. -P.37-40
8. Bayliss W.M. On the local reactions of the arterial wall to changes of internal pressure //J. Physiol. 1994. - V.28. - P.220-231.
9. Bayliss W.M., Hill L., Gilland G.L. On intracranial pressure and the cerebral circulation //J.Physiol. 1995. - V.l8. - P.334-362.
10. Bergo G.W., Tyssebotn I. Cerebral blood now and systemic hemodynamics during exposure to 2 кРа C02-300 kPa 02 in rats. //J. Appl. Physiol. 1995. -V.78. - N6. - P.2100-2108.
11. Betz A.L., Ennis S.R., Keep R.F. Cerebral capillary recru-itment during hype reap ni a in the anaesthetized rat //Y. Physiol. 1990. - V. 423. - P.31.
12. Birch A.A., Dirnhuber M.J., Hartley-Davies R., Iannotti F., Neil-Dwyer G. Assessment of autoregulation by means of periodic changes in blood pressure //Stroke. 1995. - Y.26. - N5. - P.834-837.
13. Boesiger P., Geser H.M. A thermodynamic model for thermographic analysis oftissue perfusion and its regulation //Thermolology. -1990. -V.3. -N 3. P. 191-198.
14. Bolognese P, Miller J. I., Heger I.M., Milhorat Т.Н. Laser-Doppler flowme-try in neurosurgery //J. of Neurosurgical Anesthesiologi. 1993. - V. 5. - No 3. - P 151-158.
15. Bouma G., Muizelaar J., Bandoh K., Marmarou A. Blood pressure and intracranial pressure-volume dynamics in severe head injury: relationship with cerebral blood flow //J. Neurosurg. 1992. - V. 77. - N 1. - P. 15-19.
16. Branemark P.I., Nilsson K. Thermographic and microvascular studies of the peripheral circulation //Medical thermography: Biblioteca radiologica /ed. by Heerma van Voss, Thomas P. 1992 - N 5. - P. 130-142.
17. Brian Jr. J.E., Faraci F.M., Heistad D.D.Recent insights into the regulation of cerebral circulation //Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology. 1996. - V. 23. - Issue 6-7. - P. 449-457.
18. Brock M., Beck J., Markakis E., Poll W. Intracranial pressure gradients, local tissue perfusion pressure and regional cerebral blood flow //Europ. Neurol. (Basel). 1972. - V. 8. - N 14. - P. 74-78.
19. Bryan R.M.Jr., Cherian L., Robertson C. Regional cerebral blood flow after controlled cortical impact injury in rats У/Anesth. Analg. 1995. - V. 80. -N 4. - P. -687-695.
20. Carpenter D. NMDA receptors and the molecular mechanisms of excitotox-icity, in Oxidative Stress at Molecular, Cellular and Organ Levels //Eds P.Johnson, A.Boldyrev, Research Signpost, Trivandrum. - 2002. - P.77-88.
21. Cohadon F. The concept of secondary damage in brain trauma //Ishemia in head injury / Progamme and abstracts satellite symposium 10th European Congress of Neurosurgery. Berlin, 1995.
22. Cottrell J.E., Smith D.S., (eds): Anesthesia and neurosurgery. 3rd ed. St. Louis: Mosby-1994. P.495-520.
23. Cuypers J., Matakas F., Potolicchio S.J. Effects of cerebral venous pressure on brain tissue pressure and brain volume //J. Neurosurg. —1976. -V.45. P.89-94.
24. Declerk Y.A., Shimada H., Gonzalez I., Raffel C. Tumoral invasion in the central nervous system //J. Neurooncol. 1994. - V.18. - N2. - P.l 11-121.
25. DiResta G.R., Arbit E., Bedford RF. et al. Measurement of regional blood flow using a combination laser-Doppler hydrogen clearance proube //J. Cereb. Blood Flow Metab. - 1987. - N 7. - P.570.
26. Drummond J.C., Oh Y.S., Cole D.J., et al. Phenylephrine induced hypertension reduces ischemia following middle cerebral artery occlusion in rats //Stroke. -1989. -V. 20. P.1538-1544.
27. Duvernoy H.M., Delon S.,Vanson J.,L. Cortical blood vessels of the human brain //Brain Res. Bull. -1981. Vol. 7. - P.519-579.
28. Eriskat J., Plesnila N., Stoffel M. e.a. RCBF in perifocal brain, following a traumatic standart lesion: a laser-doppler scanning study //Abstracts. International conference of recent advances in neurotraumatology. Riccione, 1996. - P. 124.
29. Faraci Frank M., Fedde M. Roger. Regional circulatory responses to hypo-capnia and hypercapnia in bar-headed geese. //Amer. J. Physiol., 1986. V.250. -N3. - Pt 2. - P.499-504.
30. Fasano V.A., Urciuoli R., Bolognese P. et al. Intraoperative use of laser Doppler in the study of cerebral microvascular circulation //Acta Neurochir. -1988.-V 95.-P 40-48.
31. Fessler H.E., Brower R.G., Wise R.a. et al. Effects of positive end-expiratory pressure on the gradient for venous return //American Review of Respiratory Disease. 1991. - V. 143. -P. 19-24.
32. Folkow B. A critical study of some methods used in investigation of blood circulation//Acta Physiol. Scand. 1953. -V.27. - P. 118-129.
33. Fujioka K., Kendra Kuchn, et al. TKD for evaluation of cerebral arterial hemodynamics //The jornai of vascular technology. 1989. - V.13. - P.96-99.
34. Fukuda O., Endo S., Kuwayama N., Harada J., Takaku A.M. The characteristics of laser-Doppler flowmetry for the measurement of regional cerebral blood flow //Neurosurgery. 1995. - V. 36. - N 2. - P. 358-364
35. Gentlemen D. Preventing secondary brain damage after head injury: a multi-disciplinary challenge //Injury. 1990. - V. 21. - P. 305-308.
36. Gerasimov I.G. On the mechanisms of compensation for hypoxic phenomena caused by local low pressure //Hyp. Med. 1997. - V. 5. - N 1. -P. 3-6.
37. Giller C.A. A bedside test for cerebral autoregulation using transcranial Doppler ultrasound //Acta Neurochir. 1991. - V. 108. - Fasc. 1-2. - P.7-14
38. Goolcy N.A., Sumner D.S. Relationship of venous reflux to the site of venous valvular incompetence: implications for venous reconstructive surgery //J. Vase. Surg. -1988. V.17. - P. 50-59.
39. Gorbach A.M., Tsicalov E.N., Kuznetsova G.D. e.a. Infrared mapping of the Cerebral cortex //Thermology. 1989. - V.l 3. - N2. - P. 108-113.
40. Graham D.I., Ford I., Adams J.G. Ischemic brain damage is still common in fatal nonmissile head injury //J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 1989. - V.52. -P.346-350.
41. Grubb R.L., Raich le Mar-cus E., Eichling J.O., Ter-Pogossian M.M. The effects of changes in PaC02 on cerebral blood volume, blood flow, and vascular mean transit time //Stroke, -1974. V.5. - N5. - P.630-639.
42. Guo J., et al. A canin model of hindbrain ischemia and reperfusion //Neurosurgery, 1995. - V.36. - №5. - P.986-993.
43. Haberl R.I., Heizer M.I., Ellis E.F. Laser-Doppler assessment of brain microcirculation: effect of local alterations //Am. J. Physiol. -1989. -V. 256. P1255-1260.
44. Halliwell В., Gutteridge J.M.S., Cross C.E. On the mechanisms of compensation for hypoxic phenomena //J. Lab. Clin. Med., 1992. V.l 19. - P. 598-620.
45. Hassler W., Steinmetz H., Gawlowski J. Transcranial Doppler ultrasonography in raised intracranial pressure and in intracranial circulatory arrest //J.Neurosurg. 1988. - V. 68. - P. 745-751.
46. Heagerty A.M, Aalkjaer C, Bund S.J, Korsgaard N., Mulvany M.J. Small artery structure in hypertension. Dual processes of remodeling and growth.1993.-V,-21.-P. 391-397.
47. Hilko V.A., Moskalenko U.E., Gaydar B.V., Parfenov V.E. Possibilities of doppler sonographic investigation in diagnosis of vascular distorders of the human brain //2nd Intem.Confon transcranJDoppler sonography. Zaizburg. - 1988.- P. 27-30.
48. Homburg A.M., Jacobsen M., Enevoldsen E. Transcranial Doppler recordings in raised intracranial pressure //Acta Neurol. Scand. 1993. - V.87. - P. 488493. ' ■
49. Hovius S.E., Van-Adrichem L.N., Mulder H.D. et al. Comparison of laser Doppler flowmetry and thermometry in the postoperative monitoring of replantations //J. Hand. Surg. Am. 1995. - V. 20. - № 1. - P. 88-93.
50. Ingvar D.H., Lassen N.A. Methods for cerebral blood flow measurements in man//Brit. J. Anaesth. -1965. -V. 37. P. 216-224.
51. Ivanov K.P. Energy, expendintures and temperature homeostasis of brain and neurons //Neuroscience. 1987. -V. 22, Suppl. S-746. - P.22 -32.
52. Jobsis FE. Noninvasive, infrared monitoring of cerebral and mvocardial oxygen sufficiency and circulatory parameters //Science., 1998. - P. 1264-1266.
53. Jorgensen L.G. Transcranial Doppler ultrasound for cerebral perfusion //Acta. Physiol. Scand. Suppl. 1995. - Vol.625. - P. 1-44.
54. Kagstrum E., Smith M. L., Siesju В. K. Cerebral circulatory responses to hypercapnia and hypoxia in the recovery period following complete and incomplete cerebral ischemia in the rat //Acta physiol. Scand., -1983. V.l 18. - N3. - P. 281-291.
55. King W.A., Black K.L. Peritumoral edema with meningiomas //Meningiomas and their surgical management /Ed. By Y.Y. Schmidek Philadelphia et al. 1991. -P.43-58.
56. Kirkpatrick P. J., Czosnyka M., Smielewski et al. Continuous monitoring of cortical perfusion using Laser Doppler flowme-try in ventilated head injured patients //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 1994. - V. 57. - P. 1382-1388
57. Klatzo I., Cerebral edema and ishemia //Recent advances in neuropathology /Eds by W.T. Smith and J.B. Cavanagh. Churchill Livingstone, Edinburg-London-New York, -1979. - P. 27-39.
58. Klingelhofer J., Conrad В., B'enecke R. et al. Evaluation of intracranial pressure from transcranial Doppler studies in cerebral disease //J. Neurol. 1988. - V. 235.-N3.-P. 155-162.
59. Kogure K., Scheinberg O., Reimuth O., Fujishima M., Busto R. Mechanisms of cerebral vasodilatation in hypoxia. //J. Appl. Physiol. 1970. - V.29. - P.223.
60. Kuznetsov P.F. Vascular mechanisms of the intramural venous bladder blood flow regulation in health and in disease. 1997. - Vol. 2. - N. 3. - P. 19-22.
61. Lam J.M., Hsiang J.N., Poon W.S. Monitoring of autoregulation using laser Doppler flowmetry in patients with head injury //Journal of Neurosurgery, 1998. -V. 86.-N.3.-P.438—445.
62. Langfitt T.W., Winn H.R., Kassel et al. Cerebral vasomotor paralysis produced by intracranial hypertension //Neurology, 1995. - V.15. - P.622-641.
63. Lassen N.A. The luxury- perfusion syndrome and its possible relations to acute metabolic acidosis localised within the brain //Lancet -1966. -N2. -P.l 113-1115.
64. Lassen N.A., Astrup J. Ishemic penumbra //Cerebral blodd flow. Physiologic and clinical Aspects/ Ed. by Wood J.H. NY: Mc Graw-Hill Book Company, 1987.-P.458-466.
65. Lifson J.D., Rubinstein E.H., Scremin O.U., Sonnenschein R.R. Cerebrovascular reactivity to C02: modulation by arterial pressure //Expenentia, 1985. V.41. -N4.-P. 467-468.
66. Markwalder Т. M., Grolimund P., Seiler R. W. et al. Mechanisms of cerebral vasodilatation in hypoxia //J. Cerebr. Blood Flow Metab. -1984. V.4. -P. 368-372.
67. McCormick P.W., Stewart M., Goetting M.G., et al. Regional cerebrovascular oxygen saturation measured by optical spectroscopy in humans //Stroke., 1991. V. 22. -№5. - P.596-602.
68. Mchedlishvili G.I. Arterial behaviour and blood circulation to the brain. -New York: Plenum Publishing Corp., 1986. - P.55-77.
69. Mchedlishvili G.I., Akchobadze V.A. The functional state of the capilary and venous sistem of the brain in cerebral traumatic edema //Physiol. Bohemoslov.- 1961.-V.10.-P.15-20.
70. Mchedlishvili G.I., Ormotsadze L.G., Nikolaishvili L.S., Baramidze D.G. Reacshion of different parts of cerebral vascular system in asphyxia //Exp. Neurol.- 1967.-V. 18.-P. 239-252
71. Michentelder J.D. Anesthesia and Brain. NY., Edinburgh, London, Melbourne. -1988.-215 p.
72. Miller J.D., Adams H. Physiology and management of increased intracranial pressure //Scientific foundation of neurology. London: Heinemann, 1972. - P.308-324.
73. Miyakawa K., Takeuchi Т., Shimuzu T. et al. Mechanism of blood pressure waves of the third order. In: Mechanisms of blood pressure waves /Eds.Miyakawa K. et al. Berlin:Springer-Verlag, - 1984. - P.85-97.
74. Moser R.P. Revascularisation for the ischemic brain. -NY., 1988. 32 p.
75. Moskalenko Y.E., Gaidar B.V., Semernina V.N., Weinstein G.B. Universal model for investigation of effects of physical and chemical factors on regulation of cerebral circulation system //Baltic J. Of Laboratory animal science. — 1997. V.7. - №1. - P.5i
76. Moskalenko Yu.E., Weinstein G.B., Demchenko I.T. et al. Biophysical aspects of cerebral circulation. Oxford:Pergamon Press, 1980. - 164p.
77. Moss E., Price D.J. Effect ofpropofol on brain retraction pressure and cerebral pel-fusion pressure //Br. J. Anaesth. 1990. -V.65. - P. 823-825.
78. Nevill M.E., Garrett A., Maxwell N., Parsons K.C., Norwitz A.J. Thermal strain of intermittent and continuous exercise at 10 and 35°C in man //Sci. Meet. Physiol. Soc. Birmingham, - 1995. - N483. - P. 124-125.
79. Nilsson P., Gazelius В., Carlson H., Hillered L. Continuous measurement of changes in regional cerebral blood flow following cortical compression contusion trauma in the rat //J. Neurotrauma. 1996. - V.l3. - N4. - P. 201—207.
80. Paltsev E.G., Syrovsky E.B. Intracranial physiology and biomechanics //J. Neurosurg. -1982. Vol. -57. - P.500-510.
81. Paulson O.B., Waldemar G., Schmidt J.F., Strandgaard S. Cerebral circulation under normal and pathologic conditions //Am. J. Cardiol. -1989. -V.63. -N6. -P.2-5.
82. Reilly P. Management of Intracranial Pressure and Cerebral Perfusion /In: Reilly P., Bullock R. Head Injury. Chapman & Hall Medical, 1997. - P. 385-481.
83. Reulen H., Graham R., Clatzo I. Development of pressure gradients within brain tissue during the formation of vasogenic oedema //Intracranial pressure. -1975.-V. 2. P.233-238.
84. Reulen S.H.J., Graber S., Huber P., Jto U. Factors off ecting the extension of peritumoral brain oedema ACT-study //Acta Neurachir. -1988. V.96. - №1. - P. 19-24.
85. Riesberg J., Ali Z., Wilson E.M. et al. Regional cerebral blood flow by "xenon inhalation, preliminary evaluation of initial slope index in patients with unstable flow compartments //Stroke, 1975. -V.6. -P. 142-148.
86. Ringelstein E., Otis S. Physiological testing of vasomotor reserve /In.: Newell D.W., Aaslid R. Transcranial doppler. -NY: Raven Press, 1992. P.83-100.
87. Rosenblum B.R., Bonner R.F., Oldfield E. H. Intraoperative measurement of cortical biood flow adjasent to cerebral AVM using laser Doppler velosimetry //J. Neurosurg. 1987. -V.66. - P.396-399.
88. Rosner M. J., Rosner S. D.', Johnson A. H. Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results //J. Neurosurg. 1992. - Vol. 83. - P. 949-962.
89. Serbinenko F.A., Shakhnovich A.R. Functional reactivity of cerebral blood flow inpatients with cerebrovascular pathology /In: Cerebral function methabolism and circulation. Copenhagen, 1977. - P.258-259.
90. Shakhnovich A.R., Plushcheva N.V. CSF dynamycs in patients with brain swelling Лп: Brain Oedema IX ed 9to Springer-Verlag Wien. NY, 1993. - P.243-249.
91. Shakhnovich A.R., Rasumovsky A.E., Gasparjan S.S. Elastic properties of the CSF in patients with intracranial hypertension /In Miller et al (eds). Intracranial pressure VI Springer. Berlin, Heidelberg, New York, 1986. - P.89-95.
92. Smith A.L., Wollman H Cerebral blood flow and metabolism: effects of anestheticdrugs and techniques //Anesthesiology. — 1972. -V.36. P. 378-400.
93. Smits G.J., Roman R.J., Lombard J.H. Evaluation of laser-Doppler flowmetiy as a measure of tissue blood flow//J. Appl. Physiol. -1986. -V. 61. -P.666-672.
94. Stern M.D. In vivo evaluation of microcirculation by coherent light scattering //Nature. 1975. - V. 254. - P. 56-58.
95. Strandgaard S, Jones JV, Mackenzie ET, Harper AM. Upper limit of cerebral blood flow autoregulation in the baboon with experimental renovascular hypotension //Circ Res. 1975. -V. 37. - P. 164-167.
96. Strugar J., Rothbart D., Harrington W., Criscuolo G.R. Vascular permeability factors in brain metastases: Correlation with vasogenic brain edema and tumor angiogenesis //J Neurosurg. 1994. - V.81. - N4. -P.560-566.
97. Tsai Y.C., Lee S.C., Chang C.L. Cerebral microvascular reactivity to carbon dioxide during isoflurane anesthesia as assessed by laser-Doppler flowmetry //Acta Anaesthesiol. Sin. 1995. - V. 33, No 2. -P. 101-106.
98. Turner E., Hilfiker O., Braun U. et al. Metabolic and hemodynamic response to hyperventilation in patients with head injuries //Intensive Care Medicine, 1984. - V.10.-P. 127—132.
99. Van Hemelrijk J., Fitch W., Mattheussen M., et al. Effect of propofol on cerebral circulation and autoregulation in the baboon //Anesth Analg. 1990. -V.71. - P. 49-54.
100. Waltz A.G. Effect of blood pressure on blood flow in ischemic in nonischemic cerebral cortex: the phenomena of autoregulation and luxury perfusion //Neurology. 1968. - V.18. - P.613-621.
101. Wilkin J. K. Cutaneous reactive hyperemia. //J. Invest Determatol. -1987. -V. 89.-P. 197-200.
102. Wong F., Piper I., Helawell D. et al. Measurement of blood flow velocities and cerebral vascular reserve can help predict delayed cerebral ishaemia in subarachnoid haemorrhage //Abstracts Posters 10th Europ. Congr. of Neurosurg. -Berlin, 1995. -P.82.
103. Woodrough R. E. Medical infra-red thermography: principles and practice. -Melbourne: Cambridge Press, 1982. 251 p.
104. Zhang R., Zuckerman J.H.,,Levine B.D. Spontaneous fluctuations in cerebral blood flow: insights from extended-duration recordings in humans. //Am.J.Physiol. -2000. V.278. - N.6. - P. 1848-1855.
105. Александрии В. В. Использование метода лазерной допплеровской флоуметрии для определения нижней границы ауторегуляции мозгового кровотока у крыс //Методология флоуметрии. 2000. - Вып. 4. - С. 139-144.
106. Александрии В.В., Луныпина Е.В. , Мирзоян Р.С. Изменение локального мозгового кровотока при глобальной преходящей ишемии мозга у крыс//Методология флоуметрии. 2002. -Вып. 6. - С. 143-149.
107. Алексеев О.В. Микроциркуляторный гомеостаз //Гомеостаз. М., 1976. -С. 278-312.
108. Арутюнов А.И., Коновалов А.Н., Шахнович А.Р. и др. Саморегуляция мозгового кровотока и ее нарушения после нейрохирургических вмешательств //Вопр. нейрохир. 1972. - № 1. - С. 3-6.
109. Баранов А.Ю., Кидалов В.Н. Криомедицина. СПб-АТОН, 1999. -272 с.
110. Башкиров М.В., Шахнович А.Р., Лубнин А.Ю. Внутричерепное давление и внутричерепная гипертензия //Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. — 1999. -№1. С.4-11.
111. Бенуа И.Н., Лесняк Г.П. Регуляция регионального кровоснабжения головного мозга в условиях адекатной рецепторной стимуляции //Физиологич. Фурн. СССР им. И.М. Сеченова. 1967. -Т. 13. - №6. - С.920-936
112. Березовский В.А. Изменение температуры различных участков коры больших полушарий головного мозга собык как показатель функционального состояния нервной ткани /Автореф.дис.канд.биол.наук. -Киев, 1963. 23 с.
113. Беспалов А.Г. Влияние гипоксической гиперкапнии на мозговую гемодинамику и толерантность головного мозга к ишемии. /Автореф. дисс. к-та. мед. наук. Новосибирск, 2003. - с.24
114. Болдырев А.А. Белоус A.M., Гордиенко Е.А., Розанов Л.Ф. Биохимия мембран. Замораживание и криопротекция. М. - 1987. - Т.З. - 123 с.
115. Болдырев А.А., Юнеева М.О. Новые подходы к исследованию жизни и смерти нейрональной клетки //Соросовский образовательный журнал. 2004. - №2. - С.7-14
116. Бродская И.А. Морфологическая характеристика отека-набухания мозга при внутричерепных менингиомах //Нейрохирургия. 1978. -№11. - С.28-39.
117. Венозная система мозга и ее роль в регуляции мозгового кровообращения /под ред. О.П. Большаков, А.И. Науменко. М. - 1998. - 87 с.
118. Виноградов О.Н. Мозговая гемодинамика и функциональное состояние головного мозга при церебральной ишемии //Дисс. к-та.мед.наук. СПб., 1999.-23 с.
119. Вихерт Т.В., Пуцилло М.В. Ишемические нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга у оперированных больных //Вопр. нейрохирургии. 1979. - № 2. - С. 16-23.
120. Воловик М.Г. О роли метаболизма и кровтока в формировании термопаттернов, наблюдаемых в ходе оперативных вмешательств у нейрохирургических больных //Сб. тез. Актуальные проблемы нейрохирургии под ред. А.П. Фраермана. Н.Новгород, 2003. - С. 18-21.
121. Гайдар Б. В., Парфенов В. Е., Свистов Д. В. Допплерографическая оценка ауторегуляции кровоснабжения головного мозга при нейрохирургической патологии //Вопр. нейрохир. 1998. - № 3. - С. 31-36.
122. Гайдар Б.В., Парфенова Е., Свистов Д.В. Микрососудистая интраопе-рационная допплерография в нейрососудистой хирургии //Актуальные проблемы военной нейрохирургии. СПб. - 1996. - С. 95-101
123. Гайдар Б.В., Семенютин В.Б., Парфенов В.Е., Свистов Д.В. Транскраниальная доплерография в нейрохирургии. СПб. - 2008. - 281 с.
124. Гайдар Б.В., Семерня В.М., Вайнштейн Г.Б. О взаимосвязи уровня кровотока и реактивности мозговых сосудов с функциональным состоянием ткани мозга //Физиол. Журн. СССР. 1986. - Т. 72, № 5. - С. 603-611.
125. Ганнушкина И.В. Патофизиологические механизмы нарушения мозгового кровообращения и новые направления в профилактике лечении. //Журн. неврологии и психиатрии. 1996. - Т.99. - N1. - С.4-18.
126. Гаспарян С.С., Разумовский А.Е., Шахнович А.Р., Габибов Г.А. "Механизмы компенсации внутричерепной гипертензии". В кн.: Современные проблемы нейрохирургии. Каунас, 1983, стр. 238-241.
127. Гельфенбейн М.С., Розен А.И., Мордвинов Ю.С. Оценка компенсаторных возможностей сосудистой системы головного мозга у больных перенесших ишемический инсульт //Бюллетень украинской ассоциации нейрохирургов. 1999. - Вып. 1(8). - С.45
128. Голубинская В.О., Тарасова О.С., Боровик А.С., Виноградова O.JI. Исследование нейрогенных вазоконстрикторных ответов у наркотизированных крыс //Методология флоуметрии. 2001. -Вып. 6. - С. 107-117.
129. Грибков А.В., Бритов Д.Н. и др Пропофол Липуро 1% - компонент тотальной внутривенной анестезии на головном мозге /Методические рекомендации. - Н.Новгород, 2005. - 15 с.
130. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. Л.: Медицина, 1978. - 296 с.
131. Гурчин А.Ф., Фадеева Т.Н. Коллатеральное венозное кровообращение головного мозга у больных с парасагиттальными менингиомами //Мат-лы I Съезда нейрохирургов России: Тез. докл. Екатеринбург, 1995. - С. 191-192.
132. Дворецкий Д.П. Роль динамической деформации кровеносных сосудов в регуляции их тонуса //Физиол. журн. 1990. - Т. 76. - N 8. - С. 961-976.
133. Загваздин Ю.С., Моргалев Ю.Н., Жиляев С.Ю., Аточин Д.Н. Количественная оценка мозгового кровотока методом клиренса с ингаляцией и электрохимической генерацией водорода //Физиол. журн. СССР. 1986. - Т.72. -N12. - С.1693.
134. Зайцев Г.Н. Математический анализ биологических данных. М. -1991.-46 с.
135. Зозуля Ю.А. Мозговое кровообращение при опухолях полушарий головного мозга. К., 1972. — 65 с.
136. Кандель Э.И., Николаенко Э.М. Количественные методы исследования мозгового кровообращения и метаболизма мозга в нейрохирургической клинике //Нейрохирургическая патология сосудов головного мозга. М. -1974. -С.54-66.
137. Каро К., Педли Т., Шротер Р., Сид У. Механика кровообращения. М. - 1981.-624 с.
138. Квитницкий-Рыжов Ю.И. Современное учение об отеке и набухании головного мозга. Киев: Здоров'я, 1988. - 184 с.
139. Клатцо И. Отек головного мозга //5-й Международный симпозиум по мозговому кровообращению. — Тбилиси: Мецниереба, 1986. — 176 с.
140. Ковальзон В.М. Температура мозга //Журн. высш. нервн. деят. им. И.П. Павлова. 1969. - Т. 19, вып.З. - С.516-524
141. Козлов В.И., Морсков В.Ф., Кишко В.И., Соколов В.Г., Терман О.А. Лазерно-доплеровский метод исследования капиллярного кровотока //Известия АН. Сер. Физическая. -1995. Т.59. -№6. - С. 179-182.
142. Колесов С.Н. Нейротепловидение //Актуальные вопр. ЧМТ: Сб. научн. тр. Горький, 1983. - С.113-121
143. Колесов С.Н. с соавт. Тепловидение в нейрохирургии: история, настоящее, будущее //Сб. трудов Актуальные проблемы нейрохирургии под ред. А.П. Фраермана. Н.Новгор'од, 2003. - 43 с.
144. Колесов С.Н., Воловик М.Г. Тепловидение в интраоперационной диагностике тарвма и заболеваний головного мозга //Тез. докл. Всесоюзн. конф. «ТеМП-88». Л.:Изд-во ГОИ, 1988. -4.2. - С.47-49
145. Кондаков Е.Н. Динамика локального мозгового кровотока в зоне кон-тузионного очага больших полушарий головного мозга //Вопросы нейрохирургии, невропатол. и психиатрии. — Саратов, 1975. С.77-78.
146. Кондратьев А.Н., Ивченко И.И. Анестезия и интенсивная терапия ЦНС. М.: МедИздат, 2002. - 124 с.
147. Кравец Л.Я. Мозговой кровоток и вязко-упругие свойства головного мозга при оперативных вмешаетльствах по поводу его травм и заболеваний //Автореф.дисс. докт. мед. наук. М., 1997. - 40 с.
148. Кравец Л.Я., Шелудяков А.Ю. Интраоперационная лазерная флоумет-рия при травмах и опухолях головного мозга //International simposium on transcranial Doppler and intraoperative monitoring (scientific reports). St.Petersburg, 1995. - P.107-108
149. Кравец Л.Я., Воловик М.Г., Колесов C.H., Березина В.В., Шелудяков А.Ю. Способ оценки реактивности сосудов коры перитуморальной зоны суп-ратенториальных опухолей //патент на изобретение №2269287 от 10.02.2006
150. Кравец Л.Я., Шелудяков А.Ю. Лазерная допплеровская флоуметрия коры при опухолях головного мозга //Вопр. нейрохирургии. -1996. № 3. - С. 39-41.
151. Кузнецова Т.Д., Подолец А. Тепловые реакции мозга животных при развитии интракраниальной опухроли //Тез. докл. Всесоюзн. конф. «ТеМП-88». Л.: Изд-во ГОИ, 1988. - 4.2. - С.144-145
152. Куприянов В.В., Жица В.Т. Нервный аппарат кровеносных сосудов головного мозга. Кишенёв: Штиница, 1975. 225с.
153. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Церебральное кровообращение и артериальное давление. М., 2003. - 57 с.
154. Лерман В.И., Злотник Э.И. Особенности мозгового кровообращения при нейроэктодермальных опухолях //Всесоюз. конф. нейрохирургов. М., 1960. - С.210-213.
155. Лищук В.А. Математическая теория кровообращения. М.: Медицина, 1991. -256 с.
156. Майорова Н.Ф. Исследование эффективности различных функциональных проб для выявления особенностей полушарного кровообращения. //Физиол. человека. 1981. - Т.7. -N2. - С.311.
157. Мамисашвили В.А., Ормоцадзе Л.Г., Ласхишвили Г.О. О механизмах «ауторегуляции» мозгового крообращения: роль нейрогенных и миогенных сосудистых реакций //Физиол. Журн. СССР им. И.М. Сеченова. 1983. -Т.69. - №3. - С.391-396
158. Мач Э.С. Лазер-доплер флоуметрия в оценке микроциркуляции в условиях клиники. //Физиол. Журн. СССР им. И.М. Сеченова. 1983. - Т.69. -№3.-С. 56-64.
159. Мельникова Н.Н., Иванов К.П.Адгезия лейкоцитов к стенкам пиальных венул крыс при нормоксии и при развитии ишемии мозга //Рос.физиол.журн.им.И.М.Сеченова. 2004. -Т.90. -№9. - С. 1129-1137.
160. Мельникова Н.Н. Микроциркуляция в мозге крысы в условиях ишемии при гипотермическом воздействии //Физиология и медицина: Сб. мат. Все-рос. конф. молодых исследователей. СПб. - 2005. - С.74.
161. Митагвария Н.П. Нейрогенный механизм регуляции мозгового кровообращения и сопряжённость кровоток метаболизм - функция //Физиол. журн. СССР им. И.М. Сеченова. - 1989. - Т.75. - N11. - С. 1473-1478.
162. Моргалев Ю.Н. Взаимосвязь между кровотоком и напряжением кислорода в микроучастках коры головного мозга //Биоэнергетика и термодинамика живых систем. Новосибирск, 1984. - С.131.
163. Моргалев Ю.Н., Закаридзе Н.Г., Калотозишвили Е.М. Вариабельность физиологических параметров как показатель активности системы регуляции мозгового кровообращения //Физиол. журн. СССР. 1989. -N11.- С. 1509.
164. Москаленко Е.Ю., Бекетов А.И., Орлов Р.С. Мозговое кровообращение (физико-химические приемы исследования). — JI. 1988. —160 с.
165. Москаленко Ю.Е. О функциональных задачах деятельности механизма регуляции мозгового кровообращения. //Физиол. журн. СССР. -1991. Т.77. - N 9. - С.55-66.
166. Мотавкин П.А., Черток В.М. Гистофизиология сосудистых механизмов мозгового кровообращения. М.: Медицина, 1980. - 200 с.
167. Музлаев Г.Г., Рыжий А.В., Рыжий В.Г. Нарушение венозного крово-бращений при опухолях головного мозга //Мат-лы III Съезда нейрохирургов России, СПб. 2002. - с. 381-382
168. Мухина И.В. Механизмы регуляции биологических процессов при экстремальных состояния организма //Нижегородский медицинский журнал. — 2005, №1. С.122-128
169. Мухина И.В., Проданец Н.Н., Куликов Р.С., Снопова Л.Б., Яковлева Е.И. Изменение структуры стенки каротидных сосудов в постишемическом периоде. Морфология. 2004. - Т.126, №4. - С.87.
170. Мчедлишвили Г.И. Механизмы регулирования мозгового кровообращения //Успехи биол. наук. 1980. - Т. 11. - N4. - С.3-26.
171. Мчедлишвили .Г.И. Микроциркуляция крови: Общие закономерности регулирования и нарушений. JL: Наука, 1989. - 296 с.
172. Мчедлишвили Г.И., Сихарулидзе Н.В. Иткис M.JL, Янушевский С. Венозное давление в мозге, его связь с системным венозным давлением и с раз-витипм отека мозга//Бюлл. экспер. биол. и мед. -1980. Т. 89, № 7. - С. 14-16.
173. Окунева Г.Н., Чернявский A.M., Кузнецова Е.Г. и др. Интраоперацион-ная оценка микроциркуляции в разных отделах сердца методом ЛДФ у больных ИБС до и после реваскуляризации //Сб. ст. Метолдолгия флоуметрии. — 1999. С.15.
174. Орехова Л.Ю., Кучумова Е.Д., Прохорова О.В. Микроциркуляция па-родонта методом ультразвуковой доплерографии //Ж-л «Пародонтология». -2001.-№3.-С. 38-40
175. Орлов Р.С., Ноздрачев А.Д. Нормальная физиология: учебник для ВУЗов. М.:ГОЭТАР- Медицина, 2005. - 688 с.
176. Перльмуттер О.А., Колесов С.Н., Воловик М.Г. Возможности интрао-перационного тепловидения в оценке компрессии спинного мозга различной этиологии. //Мат-лы 2 съезда нейрохирургов России. СПб. - 1998. - С.117
177. Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А. Изменение регионального и локального мозгового кровотока и местной сосудистой реактивности головного мозга при его очаговых поражениях. //Нейрохирургическая патология мозговых сосудов. М.: Медицина. -1976. - С.66-95.
178. Савченко А.Ю. Ответные реакции мозга на криохирургическую и механическую операционные травмы //Материалы. Всесоюз. конф. «Развитие и применение криогенной техники в медицине». М., 1980. - С. 93-94.
179. СамусевЮ.М. Селин Р.П Анатомия человека.-М.: Медицина, 1995.-276 с.
180. Саркисов К.Г, Дужак Г.В. ЛДФ как метод оуенки состояния кровотока в микрососудах //Сб. ст. методолгия флоуметри. — 1999. — С. 9
181. Свистов Д.В. Новые способы оценки функционального состояния мозгового кровообращения с применением транскраниальной доплерографии. -СПб.: ВМА. 1998.-60 с. . "
182. Семенютин В.Б. Нарушения кровообращения в перифокальной зоне очаговых поражений больших полушарий головного мозга у больных с различной нейрохирургической патологией /Авгореф дис. д.м.н„ -СПб. -1995. 34 с.
183. Сергиенко Т.М., Мельниченко В.А. Исходы хирургического лечения супратенториальных опухолей головного мозга в зависимости от состояния и реактивности церебральных сосудов //Пробл. нейрохирургии. -1968. С. 118-124.
184. Симонов А.Е. Интраоперационная диагностика при компрессии спинного мозга и его корешков различной этиологии //Автореф. канд. диссерт. -Н. Новгрод. 2003. - 28 с.
185. Соколова И.Б., Вовенко Е.П., Лощагин О.В. Напряжение кислорода и скорость кровотока в венулах коры головного мозга крыс в условиях нормо-барической гипероксии //Физиологическое общество им И.П. Павлова. Съезд XVIII: Тез.докл. Казань, 2001. - с. 578.
186. Столкарц И.З. Общая анестезиология и управление внутричерепнымдавлением при операциях на головном мозге //Автореферат диссертации.д.м.н. М. - 1981.-43 с.
187. Термоэнцефалоскопия /Шевелев И.А., Кузнецова Г.Д., Цыкалов Е.Н. и др. М.: Наука. - 1989. - 224с.
188. Топчян А.В., Мирзоян Р.С., Баласанян М.Г. Лазерный доплеровский флоуметр и изучение фармакологических воздействий на микроциркуляцию коры головного мозга крыс //Методология флоуметрии. 1997. - С.129-136.
189. Трунин Ю.К., Кадашев Б.А. Исследование регионарного мозгового кровотока у больных с опухолями головного мозга //В кн.: Опухоли головного мозга. М. - 1975. - С.20-26.
190. Угрюмов В.М., Теплов С.И., Тиглиев Г.С. Регуляция мозгового кровообращения. Д.: Медицина, 1984. - 135 с.
191. Усатов С.А. Особенности клиники глиальных опухолей головного мозга различной степени злокачественности в зависимости от выраженности пе-рифокальнойзоны //Украинский нейрохирургический журнал. -1999. -№1. с.13
192. Филин С. В., Лелюк В. Г., Надежина Н. М. Применение лазерной фло-уметрии и дуплексного сканирования в исследовании кожного кровообращения //Методология флоуметрии. 2000. - Вып. 4. - С.41-63.
193. Хилько В.А., Москаленко Ю.Е., Гайдар Б.В., Парфенов В.Е. Реактивность мозговых сосудов по данным транскраниальной допплерографии //Физиол. журн. СССР. т 1989. Т. 75, N.11. - С. 1486-1500.
194. Храпов К.Н., Щеголев А.В. Влияние некоторых методов общей анестезиологии на мозговой кровоток и цереброваскулярную реактивность по данным ТКДГ //Анест. и реаниматология. М. - 1998. - №2 - с. 32
195. Чернух A.M., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция. 2-е изд. Стереотип./АМН СССР - М.; Медицина, 1984. - 423 с.
196. Чувашова О.Ю. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике глиом полушарий главного мозга /Автореф. дис. канд. мед. наук. -К., 2000. 16 с.
197. Шахнович А.Р. и др. Комплексная характеристика кровоснабжения, метаболизма, функции мозга и внутричерепного давления при внутримозго-вых и внемозговых опухолях /В кн.: Опухоли головного мозга. Москва, 1975. - С. 11-19.
198. Шахнович А.Р. Оценка регуляции мозгового кровотока методом ТКД в норме и патологии /В кн.: Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний под ред. Никитин Ю.И., Труханов А.И. Москва, Видар. - 1998.-С. 218-240.
199. Шахнович А.Р., Щербакова Е.Я. и др. Нарушение мозгового кровотока при первичных глиомах головного мозга //Мат. 2 съезда нейрохирургов России. -СПб. 1998. - С. 111.
200. Шахнович В.А., Галушкина А.А. Особенности венозного кровобраще-ния при доброкачесвтенной внутричерепной гипертензии. М. — 1999. - 124с.
201. Щербаков В.И. Способ исследования функционального состояния мозга /соавт. Маясова Т.В., Паренко М.К., Алымов В.А. //Патент на изобретение №2130753 от 27.05.99. Бюл. №15
202. Щербаков В.И. Способ обратимого холодового выключения различных зон коры больших полушарий в хроническом эксперименте (соавт. Косюга Ю.И., Яшнова O.K., Абакаров А.Т.) //Авторское свидетельство №1169666 от 30.07.85
203. Щурова Е.Н., Худяев А.Т. Исследование микроциркуляции спинного мозга с помощью лазерной допплеровской флоуметрии у больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой //Методология флоуметрии. 2001. -Вып. 5. - С.77-86.
204. Ярцев В.В. О значении перифокальной зоны внутримозговых опухолей //Материалы конференции молодых нейрохирургов. Минск, 1967.-С. 142-143.
-
Березина, Виктория Владимировна
-
кандидата биологических наук
-
Нижний Новгород, 2008
-
ВАК 03.00.13
- Специфический анионный транспортер церебральных эндотелиоцитов
- Динамика функционального состояния головного мозга и некоторых вегетативных показателей у больных с черепно-мозговой травмой (клинико-физиологическое исследование)
- Белки-мишени для адресной доставки контейнерных систем в мозг млекопитающих. Фундаментальные и прикладные аспекты
- Быстрые колебания кровотока в системе микроциркуляции
- Природа нарушений энергетического метаболизма IN VIVO и IN VITRO по данным ЯМР-спектроскопии высокого разрешения
