Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Использование эхографии в пренатальной диагностике врожденных и наследственных заболеваний, сопровождающихся пороками развития

ВАК РФ 03.00.15, Генетика

Автореферат диссертации по теме "Использование эхографии в пренатальной диагностике врожденных и наследственных заболеваний, сопровождающихся пороками развития"

Г 8 о

п

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК МЕДИК»-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

на правах рукописи УДК 616-050.7:818.33

МАЛЬМБЕРГ Ольга Леонидовна

ИСПОЛЬЗОВАШШ ЭХОГРАФИИ В ПРЕНАТАЛЬНОЯ ДИАГНОСТИКИ ВРОЖДЕННЫХ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОПСВДАЕЦИХСЯ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ 03.00.15.- генетика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наух

Москва-1995

Работа выполнена в лаборатории преааталыюй диагностики Медико-генетического научного центра РАМН. Директор - академик РАНИ, профессор В.И.Иванов.

Научный руководитель: доктор биологических паук Т.В.Золотухина

Официальные оппоненты: доктор медицинских паук, профессор С.И.Козлова доктор медицинских ваук Л.И.Титчешш

Ведущее учреждение: Институт вроадошшх и наследственных болезней республики Беларусь.

Запита диссертации сххггоится " ^ " И-^^Л'' 1095 г. в_/^'час. на заседании .специализированного Ученого совета Д.001.10.01 рри Ие-дико-генетическом научном центре РАМН, (115478, Москва, ул. Москворечье, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Мвдико- генетического научного центра РАМН.

Учений секретарь снециализированного совета доктор биологических ваук, профессор

Л.Ф.Курило

Актуалъностъ теми. Врозденрые пороки развития ^ВПР) занимают одно из ведущих мест в структуре перииатал«но(* смертности. В каждом случав неблагоприятного исхода Веремепвости семья, обращаясь я медико-гелегическуга консультацию, хоче" знать причину и вероятность повторен!«» неблагополучной ситуации при последующей беременности.

Преиатальная диагностика <ПД) летальных состояний позволяет выбрать о-тгималышй срок и метод родоразретения, спланировать и осуществить тот комплекс пре- и постнатальннх исследований, который поможет установить диагноз в каждом конкретнее! случае. При выявлении хе курабелышх ВПР оправданная рекомендация пролонгировать беременность может быть дана лишь в случае исключения сопутствующей ьатологии лри нормальном кариотипе плопа.

Проведение генетических ис-'следаьаниЧ плод? в традиционных группах "высокого" генетического риска, включающих беременных старше 35 лет, семьи, в которых имелись дети с ВПР и хромосомными аберрациями (ХА), носнтельство в сэмье хромосоматх перестроек, поэЕапяет предотвратить рождение лишь ЗРХ детей с аутосомныни трисокиями вцеиом и лють 20Z детей с синдромом Дауна (B.Benaoerraf, 1902). Значительная часть генетичеср-их заболевании вгхромосонпой этиэлогии j ляется результатом "de novo" мутаций'. Поэтому лишь массовый подход к формированию из числа берененгах группы риска по рождению дттей с йрохденпой и наследствевдой патологией дает возможность существенно снизить показатели перинатальной смертности, обусловленной ВПР плода.

Ультразвуковое исследование плода, основанное на детальном внутриутробном изучении его фенотипа, является ва сегодняшний день одним иг» наиболее эффективных массовых подходов к диагностике ВПР. По мере совергаечстгювания медицинской техники и накопления клинических данных открываются возможности выявления все большего спектра как пороков развития, так и незначительных отклонений, которые могут свидетельствовать о наличии у, плода того или иного вида врожденной и наследственной патологии CK.Hicolaid.2s, 1993). Значительное внимание уделяется в настоящее время эхографшеской характеристике плодов с генетическими, в том теле и хромосомными, синдромами. Однако, недостаточная репрезентативность выборе*, которыми располагают отдельные лаборатории, зачастую не позволяет однозначно судить о диагностической . значи-

мости различных эхографических отклоаепий и их сочетаний в отношении наследственной патологии. Накопление данных из различных f '■''■'•■■. -центров, осуществляющих комплексное клиыико-генетическое исследование плода, позволяет более достоверно определить прогностическую значимость выявляемых эхографичсских отклонений.

Анализ исходов беременностей шюдами е эхографическими отклонениями способствует накоплению клинического) оаэта и позволяет оптимизировать перинатальную помощь с учетом возможностей отечественного здравоохранения.

Заключительное медико-генетическое консультирование семьи щ случаях диагностики ВНР у плода является конечной задачей прела-тальной диагностики. Ультразвуковое исследование при всей инфор-, мативаости метода пе позволяет с уверенностью говорить о диагг востоке наследственных синдромов и комплексов ВПР. Патологоанато-мическое исследование плода в случаях порывания беременности ао генетическим показаниям и постнатальное обследование новорожденного с среаатально выявленными отклонениями, совместимыми жизнью, с последующим установлением диетического диагноза способствуют организации недико-генотг^ческогр копсультированич таких семей на качественно новом уровне.

Пель исследования: изучение возможности использования эхографических отклонений для формирования группы беремешшх, имеюгро-: рилк рождении ребенка с врожденной и наследственной патологией . рьзльчной отиологии, сопровождающейся пороками развития, анализ структуры генетической патологии среди плодов с эхографическими отклонениями. ■

Задачи Исследования.

1. Исследовать стуктуру эхографических отклонений У плодов II и III триместров беременности.

2.•Провести сравнительную оценку проггостичоской значимости от-дельнцх эхографических отклонений.

3. Оценить прогностическую значимость различных сочетаний эх^графических отклонений у плодов с ВОР.

4. Определить эффективность использования различных сочетаний эхографическихотклонений плодов Сзз ВПР в качестве показания для иреиатального криотипированиа цлока.

. w. Оравнчть споктгы зхогртф-.чесних отклонений, шл^оляог-ч/х «¿«i

синдромах и компльксаз: врожденных пороков развития различной этиологии.

8. Проанализировать исходи беремсвностей плодами с эхографически-ми отклонениями, оценить влштние пренатального диагноза на исход беременности и коррекцию ВПР а постнатальном периоде. 7. Изучить структуру врожденной и наследственной патологии в группе плодов с эхографическими отклонениями.

Паурппл новизна.. ,В работа впервые в России проанализирована прогностическая значимость отдельных видов эхографических отклонений в отношении врожденной и наследственной патологии,' а также исследован епшетр указанной патологии в группе плодов с эхографическими отклонениями. Вцерилэ исследовглы информативность и специфичность отдельные отклонений и их сочетаний для патологических состояний различной этиологии.

Практическая значимость. Использование данных о частоте врожденной и наследственной патологии в группе плодов с эхографическими отклонениями, а также об их специфичности для патологических. состояний различной этиологии позволит оптимизировать комплекс пренатальных генетических исследований при вшшлении у плода эхографических отклонений. Установлениэ генетического диагноза патологии плода повысит • качество медико-гедетическогЬ консультирования семей и' повысит эффективность ПД при последующих беременностях.

ДпроР-адия работа. Материалы диссертации докладывались на II Съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики з акупгзретве,' гинекологии и педиатрии (Москва, 1894), VII Международном Конгрессе по ранней пренатальной диагностике (Иерусалим, 1994).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ <8 статей и 7 тезисов).

Структура и объьм работы; - Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глаз собственных исследований и выводов. В Работу включенч 11 таблиц и 48 рисунков. Объем диссертации составляет 153 страницы. Цитировано-183 работы (9 отечествен-мх и 184 зарубежных • авторов).

СОДЕРЖАНИИ РАБОТЫ.

Материал и метол» исследования. -..Исследуемую группу составили 217 плодог< с эхогрс^ическини отклонениями: ВНР, аномалиями развития, внутриутробной задержкой разиич-ия плодг и аномальным коли-

чеством околоплодта: водУказанчые отклонения набл&дались как в изолированном виде, так и в различии* сочетаниях друг с другом.

Исследуемая х-pynua формировалась на основа массовых ультразвуковых исследований беременных, направленных в лабораторию прева-тагСьной диагностики МГНЦ РиШ женскими и медико-генетическими консультациями Москвы и других городов России, а также беременных, обследованных в скрининговом режиме в городском Центре пре-натальяой диагнос гики на Зазе родильного дома Н 27..

Ультразвуковое исследование осуществлялось преимущественно с использованием прибора А]ока SSD-C30 с применением коивоксного датчика 3,5 кГц.

Срок беременности на момент обращения в лабораторию варьировал от 12 до 38 нед (средний срок - 25.72+-1.64 нед.). Средний возраст беремегных составил 27.32+-8.36 лет.

При проведении.ультразвукового исследования проводилась расширенная фетометрия t- измерением бипаркетальвого, лобно- затылочного размеров, окружности головы плода, диаметра грудной клетки, брашной полости, размеров длинных труичатых костей, иптра- и экстраорбитального размеров, поперечного размера мозжечка. Детально оценивались доступные визуализации анатомические структуры плода. Ори необходимости производились дополнительные измерения. Для установления соответствия полученных фетометричесюг: данных сроку беремен н хгги использовались таблицы, разработанные отечественными ГВ.Н. Демидов и соавт., 1980], а также зарубежны;'« исследователями [R.Ronero et al,, 1888]. Определялись установка кистей и стоп алода, его расположение в полости матки, локализация и особенности строения лаценты, количество сосудов в пуповине, количегг-тю околоплодных вод. При диагностике ВОР, а также определении наличия эхосрафических маркеров использовались критерии, признанные большинством отечественных и зарубеЖ1-алс исследователей (6.'Ronero* üt al.. 188Ь).

■ Тактика ведения беременности плодом с вхографическими отклонениями и объем пренатальных исследований, необходимых для уставов-' ления диагноза, определялись при.участии акушьра-гинеколога, генетика. неонатолога. Решение принималось в ка-щом случае индивидуально с учетом состояния плода, беременной, социального статуса семьи, возможностей отечественного-здравоохранения.

С целью получения клеток плодного иро1.схожд&ния для преваталь-чого карипгги'тиррвания сотрудника!m М.И.Кузнецовым, Е.В.Юдиной,

".П.ДСТОНИНЫМ ПРОИЗВОДИЛАСЬ ИНВЭЗИВНЫе гроцодуры (в большинстве случаев хордоцечтеэ). Цитогенегичзское исследование проводилч зотрудники лаборатории пренатапьлой диагностики МГНЦ FAMtl И.В.Ши-гава и В.С.Деминцева под руководетюм д. 6. а. Т. В. Золотухиной.

Прерывание беременности производилось, путем ran оаамниального зведепил прю^та^лагччинов. Вскрыл ил аборту сов осуществляли^* i.u 5азе Центральной детской проэ-эктуры при ДГКВ Н 1 и ь^тологоанато-iv.4ecr.oro отделения ДГКБ Ч 7 совместно с сотрудниками прозектуры "..И.Мамченко, О.В.Петровым, О. C.F^Bofl. Исследование абортусов лю-tof. Miccjj проиэво, 1илось по полной -хеме патолог ¡^анатомического [сследования, принятой в практике детской пате логической аьато-ии, с уЧьтом методических рекоменлацчй Иьститута врожденных и «следственных габолеваний ИЗ Белапу^сии. При проведении ьорфо-етрчческих измерений исполкговагись таблицы И.Л.Кирилтовой и оавт. (1992).

Учитывая оссбегносги фенотипа абортуса у анатомический дчаг оэ, мы стромились к устЕ 1авлению генетического диал.оза патоло-ии плода. Прг этом прогэдилось сопоставлен?ie эхографическиЧ и натомичоокой характеристик фппгтип* плода.

Анализ структур!■ выявленных аномалий, а также прогностической ¡•ачимости отдельных отклонений и их сочетаний в отношении врож--'шой и наследственной 1логии как хромосомной, так и нехро-х»мной этиологии проводился с использованием СУБД dBase 3-Plus i IBM-совместимом компыотиое с приме нением метода главных komhj-гнт для дискретах п-эремешшх (В.Е.Дерябин, 1SJ83). Исходные приэ-нси расположены г. системе коорду.нат. "ем дальше от оси находится эизнак, тьм более он специфичен для исследуемой группы. Достс-;рнос- -ь различий ьежду исследуемыми группами оценивались с п_)И-нением кри\арев СТызде(.га, Фишера, кси-кваграт Статистическая ¡работка результатов осуществлялась i ,pv консультативной помощи ггрудника лаборатории математического, моделирования НГНЦ РАМН К Агаповой.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖЛ'ЗДИЕ

Пру.лципы формирования исследуемых подгрупп. Все эхографичессие клонения. наблюдавшиеся у 217 плодов, представлены в виде 18 упп, сформировании-!!: по анатомическом! признаку (таблица 1). Ь х случаях. когда поэ.юляла численность ¿выборки, отдеи.ыпю отк -ночия п.-делились в срмос-тоятелиные группы. Внутриупюбнаг эр-рхка развития плода и аномальнее когичпет.-ю около1»лодн1.'х 1юд

рассматривались как отдельно, так и в сочетании с другими эхогра-фическими отклонениями. В группу "прочие" объединены те ахографи-чеекие отклонения, число наблюдений которых не позволило проводить статистические исследования.

•При обнаружении у плода зхографичиских отклонений наиболее важными практическими задачами врача-консультанта являются выбор тактики ведения беременности к определение оптимального комплекса пренатальных исследований, необходимого для установления генетического диагноза. Исходя из этих задач, при ретроспективном анализе прогностической значимости эхографических отклонений и га комбинаций все плоды были разделены нами на 3 группы в зависимости от агиологии патологического состояния.

Первую группу составили 26 плодов с хромосомной патологией (группа I).

Вторая группа является гетерогенной, выделение ее'в определенной мере условно и продиктовано необходимость«) решения практиче-кой задачи: установления генетического диагноза при наличии эхографических отклонений у плода. В ату группу включены 103 плода с моногещшми синдромами, синдромами и комплексами ВПР неустановленной этиологии, а также ВПР мультифакториального геиезаи неклассифицированными комплексами ВНР (группа II).

Третья группа содержит наблюдения, в которых исход беременности, несмотря на наличие эхографических отклонений, оказал« благоприятным, а также случаи, вг которых эхографическиа отклонения не были связаны с генетической патологией плода, а бьип обусловлены, например, фетоалвцеатарвой недостаточностью (групп; III). Данная гк,ппа сострит из 88 плодов.

Частота патологических состояний различной этиологии при наличии эхографических отклонений v плода. В группе плодов с зхогра-фмческими отклонениями вцелом обнаружено 26 хромосомных aöetparprt (ХА) (122)• В больвошетве наблюдений ХА у плода имелось сочетание нескольких эхографических отклонений. Частота состояний различно* этиологии для каждой анатомической группы эхографических отклонений показана в таблице 1. Наиболее высокий процент ХА наблюдало! в группах плодов с аномалиями лица, ВПС, ВОР центральной нервно* системы СЦНС) (исключены Пр невральной трубки}, неиымушюй водянкой плода (НВП). 1

В нашей выборке среди 2В плодов с ХА наблвдалось лишь 2 спуча трисомии по 21 хромосома у плодов, имевших единственный эхограф»

чацтш'л uatuhuihhisubha 'juciiwum н ч/иитишым;» & ш jjojl ¡.-пчючелмпл. ииимшиш

I II III

вид отклонения п част.СЕ) чуяст. п част.(X) чувст. п част.(X) чувст. Всего

аномальная форма черепа ' в 24. .0 **0 .2Г<08 8 32. 0 0. .0777 11 44 .0 0. . 1250 25

аномалии липа 12 32. ■ 4 ***0. .4815 11 29. 7 0. .1068 14 37 .8 ***0. . 1581 37

ПР вевральной трубки 0 <М*#0 20 100 ***0. .1841 0 0 20

другие ВПР ЦНС 7 31. .8 *0. .1068 11 50 **0. .2692 4 18 .2 ***0. .0455 22

вентрикуломегалия*КСС 4 12. 5 0. .1538 17 53. 0. 16Si 11 34 .4 0. 1250 32

BUC 8 32 **0, .3077 14 56 ***0. .1358 3 12 ***0. .0341 25

ВПР нвс 4 12. .5 0. 1538 . 25 78. 1 ,2427 О 8 .4 **0. .0341 32

пиелозктазия 5 11. .9 0, .1823 16 38. 1 *0. .1553 21 50 0. .2386 42

оде 11 18 0. .4230 42 68. 8 ***0. .4078 8 13 .1 »»0. .0908 61

короткое бедро 4 21. .1 ***0. . 1538 0 ***0 15 78 .9 0. .1705 18

НВП 9 31 **0. .3462 13 62. 1 .1748 2 6 .8 .0227 29

ише + кто 4 16. .7 **0 . 1Ö38 5 20. 8 ***0. .0485 15 82 .5 0, .1705 24

ПР ПБС 4 18 0. ,1538 17 81. 0 ***0. ,1650 0 21

Прочие 0 **0 18 78. 3 *«0. .1748 5 21 .7 0. .0568 23

маловодие 7 15. 6 0. .2682 23 51. 1 0. .2233 15 33 .3 0. .1705 45

многоводие 7' 11. ,7 0. 2682 21 35 ***0. .2038 32 53 .3 0. .3638 80

ВЗРП симм 7 24. 1 0. .2682 6 20. 7 ***0. 0583 16 55. .2 0. .1818 28

ВЭРП асимм 2 11. 1 0. .0769 5 27. 8 **0. 0485 11 61 .1 0. .1250 18

Разлития Достовериы при *Р<0.05; **Р<0.01; ***Р<0.СШ1

ческий маркер: двусторонняя пиелоэктазия в первом наблюдении i ТР^нзиторная .чиста сосудистого сплетения во втором, . ь остальных ; наблюдениях отмечалось сочетание нескольких зхографи^зских отклонений. В то хе время, некоторыми авторами (K.Hicolfcides * поызт.,1893) показана необоснованность преватальногг каркотипиро-вания ори данных маркерах, наб^'мдаемых в изолированном виде. I подобных случг-я-с рёшенче о целесообразное! и прената пьвого карио-типитования .мохет быть принято лосче исследования материнских сывороточных маркеров, отклонения показа.'елеч которых имеют специфику при трисомии 21 .ромоссмы У плода (H.Cucklc, 1081).

Патологические состояния, относящиеся к группе- II, наиболее час ¡-о диагностировались у плодов с пороками развития неврЗльной трубки, ЫЗР мочеввделительной сиггтемы (МВС), IiP передней брюшной стенки (ПЕС). Несоствечствие длины бедренной коо-и прочим параметрам !>етометрии большинстве случаев не было связано с наличием генетччеекгй патологии у плода.

Как видно из данных таблицы 1, частота обнаружения ХА при всех ис сле.чуег гх состояниях, за исключением пороков развития невраль-иой трубки, заметно превышает риск инвазивной процедуры, необходимей для преьатального, кариотипирования плода, составляющий, сс результатам работы нашей лаборатории, 2,2Z. Основываясь только на данных о частоте ХА, можно придти к выводу, что при наличии эхог-рафических отклонений, относящихся к любой из гыделешп/х груш*, следовало бы считать оправданным пренагальноо карнотивирование. В то хе время, при целом ряде ВОР плода в нашем ьсследовани! хюобвд не' бьшо обнаружено ХА. Кроме того, npi: эхоггэфической диагностике некоторых вид[... пороков развития, в частности, опорио-двигатель-ыс.х) аппарата < ОДА), ухе пренатально оказалось возмохнь. ч предположить наличие у плода синдромальиой формы скелетной дисплазии С например, ахондрогенеза I типа).

Таким образом, дашасе, полученные только на основании анализа груш ахографических отклонений, сформированных по анатомическому признаку, , недостаточно информативны ь отношен м гцюгиостической значимости отдельных отклонений. Формирование же ренрезентатшюй выборки ш.одот с каждым из учитываемых отклонений в отдельной лаборатории потребовало бы многолетнего накопления материала. Поэтому такой анализ обычно основывается на данных коллаборативных исследований (К.Hicoxaider, 1993).

Для получения более объективной информации по данному вопросу

-11в паяем исследовании анализировались чувствительность эхографических отклонений в отношении состояний, объединенных в группы I,

II, III, прогностическая значимость различных сочетаний эхогра-фичских отклонений, а также был применен метод главных компонент.

Чувствительность различных видов эхографических отклонений для каидой группы патологических состояний плода показана в таблице 1. Наибольшей чувтствительпость» в отпогаепии ХА у плода обладают эхографические аномалии лица, а также ПР и аномалии ОДА , врожденные пороки сердца (ВПС), ИБП , которые отмечались более, чем у 302 плодов с ХА. Кроме того, при ХА плода часто присутствовали маловсдие, многоводие и симметричная форма внутриутробной задержки развития плода (ВЗРП).

ПР и апо!!алии ОДА отмечались также у 40,702 плодов иэ II группы, а ПР ИБС, которые не столь часто обнаруживались у плодов с ХА, у плодов II группы диагностировались чаще.

У плодов, объединенных в группу III, наиболее часто встретившимися отклонениями оказались многоводие, а также пиелоэктазия , симметричная форма ВЗРП, избыточная пейная складка (ИШС) и укорочение бедренной кости. Наличие перечисленных эхографических отклонений у плода с нормальным карнотипом, по-видимому, не свидетельствует о паличии у пего наследственной патологии.

На рисунке 1 показано положение исследованных групп эхографи-ческихотклоненийв координатах главных компонент. Широкий разброс точек, соответсгг*-уилцих 10 группам эхографических отклонений, свидетельствует о 1 л», что состояния, относящиеся к группам I, II,

III, характери? ются различными спектрами эхографических отклонений. Как видно5 из рисунка, точки, расположенные в системе координат, образуют Ь-ри " клона", каждый из которых отражает специфику соответствующей группы (I, II, III)

Наиболее специфичными в отношении хромосомных синдромов оказались аномалии лица, ВПР ЦНС, ВПС, НВП. В том же секторе находятся аномальная форма черепа, маловодие и симметричная форма ВЗРП. Однако, их приближение к координатной оси говорит о меньшей специфичности признаков.

Пороки развития ПВС оказались на пересечении секторов I и II, что свидетельствует об отсутствии специфики данного вида ВПР в отношении хромосомной и нехромосомной этиологии. Преватальное ка-риотипировлни© при обнаружении омфалоцеле у плода.является методом дифференциальной диагностики этиологии »орока.

Рисунок 1. СПЕЦИФИЧНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ЭХОГРЛФИЧЕСКИХ ОТК/ЮПЕЕШП

Условные осоэиачешщ: 1-аномальная форма черепа 10-короткой бодро

2-шюыални лица

3-ВР цойральдой трубки

4-другие ШР ЦЙС

5 - вв&трикулсяшгшиим- КСС в-ВОС

7-ВПР НВС

8-пиелаэктазия О-ОДС

11-НВП

12-КВКНКПЯ

13-ОР ИБС

14-прочма

15-мдлпигвдио

16-шюго подла

17-ВЗРП еммм.

18-ВЗРП асимы.

-13Ц сокторе IX находятся ПР певралыгай трубки, ВНР МВС.

Несоответствие длины бедра прочим параметром фотометрии, ИШС, пиапоэктазня, асюсютричлая форма ВЗРП и многоводие оказались в третьем сектора как по отражающие специфику генетически детерминированных состояний . Показапня к кариотипировапию для данных отклонений долзшы определяться в каддом конкретном случае с учетом имеяиегося сочетания зхографнчесшпс отклонений. В случае же исключения ХА при данных отклонениях вероятность наличия генетической патологии псисромосомпой этиологии крайне мала, а наблюдаемые особенности либо обусловлены негенетическими причинами, либо являются конституциональной особенностью плода.

В данной работа речь идет о генетической патологии, диагноз которой монет бить установлен сразу после рождения ребенка. Возможно, часть наблюдаемых пренаталыга зхографических отклонений мо~ ютт являться маркером тех видов патологии, для которых клинм-ческий диагноз.может быть установлен значительно позже.

Для .характеристики всех зхографических отклонений, для которых показана целесообразность пренатально1-о кариотипирования, в литературных источниках употребляется понятие " эхог^^афических маркеров хромосомной патологии" (К.1Исо1а1е1ез, 1992). Однако, В нашем исследовании с целью изучения прогностической значимости отдельных отклонений и их сочетаний среди всех эхографических отклонений были выделены две основные группы.

В первую группу вошли 100 плодов с зхографическими отклонениями, отвечающими определению ВПР (Г.И.Лазюк, 1991).

Вторая группа представлена 117 плодами с зхографическими отклонениями, отвечающими определению врожденных аномалий развития (Г.И.Лазюк, 1991). В этой же группе анализируются особенности, которые могут косвенно свидетельствовать о нарушении функции тех или иных органов или систем плода, а также отклонения" эхографических характеристик органов и систем плода, • которые могут яв-. ляться его конституциональными, фушшиональными особенностями, транзиторными состояниями.

Таким образом. ВПР и эхографические маркеры в нашем исследовании будут анализироваться отдельно, при этом понятие зхографических маркеров будет включать только от' онения, наблюдавшиеся у плодов из второй группы.

Структура врожденных пороков развития в группе плодов с зхог-рафическими отклонениями. Врожденные пороки развития были обнаружены у 100 из 217 плодов с зхографическими отклонениями. В общей сложности у 100 плодов наблюдалось 118 ВПР, структура которых показана в таблице 2.

Наибольший ..удельный вес имели ВПР центральной нервной системы, включая поро>си развития неврапьной трубки, микроцефалию, голопро-ззнцефалию, . гидроцефалию с атрофией кори головного мозга (случаи пограничного расширения боковых желудочков рассматривались как эхографический маркер, а наблюдения гидроцефалии, вторичной но отношению к ПР неврапьной трубки, па рассматривались в качестве самостоятельного порока развития).

В группе пороков развития мочевцделителыюй системы имелись наблюдения агонезии/гипоплазии. почек, мультикистозной дисшгаэил, поликистоза почек, обструктивных уропатий ( как на суправезикаль-ном, так и на инфравезикальн' м уровне).

В группу пороков развития передней бркшной стенки вошли омфа-лоцеле, как с интра-, так и с экстракорпоральным расроложепием печени, а также гастрошизис.

К числу пороков развития опорно-двигательной системы отнесены выраженное укорочение и деформация длинных трубчатых костей, нарушение минерализации костей, гипо- и аплазия лучевой кости, деформация позвоночного столба, аномальная установка конечностей (за исключением тех случаев, когда косолапость отражала наличие нижнего парапареэа у плодов со spina bifida или являлась одним из проявлений фенотипа "Поттер").

В группу V't ожденных пороков сердца сошли наблюдения дефектов межжелудочковой и иежпредсердной перегородок, атриопецтрикулярпо-го канала, транспозиции магистральных сосудов. В этой же группе рассматриваются гипоплазия левых отделов сердца, аномалии йоложе-' ния сердца (за исключением случаев декстрокардии, вторичной по отношению к диафрагмальпой грыже)

Пороки развития желудочно-кишечного тракта били представлены-преимущественно атрезиями толстой и тонкой кишки.

В группу "другие" вошли наблюдения шейной лим^гшгионы, крест-цово-копчиковой тератомы, близнецовые пороки, лицевые расщелины.

В pane наблюдений у ш.зда вследствие выраженного маловодия отмечалась гипоплазия грудной клетки и вторичная гипоплазия легких.

которая имелась также у плодов с гидротораксом. Эта особенность принималась по внимание при определении тактики ведения беременности, однако не учитывалась в качестве самостоятельного порока развития.

ТАБЛИЦА 2 СТРУКТУРА ВРОЖДЕННЫХ ПОТОКОВ РАЗВИТИЯ У ПЛОДОВ С ЭХОГРАФИЧЕСКИМИ ОТКЛОНЕНИЯМИ

СИСТЕМА кол-во >, X

ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА 42 35, 59

МОЧЕВВДЕЛИТЕЛЫ1АЯ СИСТЕМА IS 18, 10

ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕПКА 18 13, 58

ОПОРПО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА 11 8, 32

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА 8 ®f 78

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ 7 5. 93

ДИАФРАГМАЛЬПАЯ ГРЫЖА 4 3, 39

ДРУГИЕ 11 0, 33

ВСЕГО IIP 100

Оценка прогностической значимости ВПР и кх сочетаний с другими

i

эхограгЕическими отклонениями. В доступной нам литературе встрети -лось только одно сообщение, в котором анализируется частота ХА при сочетаниях ВПР, аномального количество околоплодных вод и ВЗРП (J.Hurotsukl и соавт., 1003). В цитируемой работе японских авторов не сообщается о тс»«, учитывалось ли в исследовании наличие у плода зхографических маркеров.

В группе, состоящей из 100 плодов с врожденными пороками развития, обнаружено 12 хромосомных аберраций (12Z). Наибольшая чистота ХА отмечалась в группе плодов с пороками развития при ВЗРП, сочетавшейся с аномальным количеством околоплодных вод или дополнительным эхографическим маркером (таблица 3), а также у плодов с ВПР и дополнительным маркером при аномальном количества околоплодных вод.

В нашей выборке плодов с ВПР хромосомные аберрации мапи представлении триссишями 10 и 13 хромосом, а также 'структурными перестройками. В данной группе не оказалось плодов с трисомией 21 хромосомы.

Таблица з

ЧАСТОТА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К НИМ СОЧЕТАНИЙ ЭХОГРАФИЧЕСКИХ ОТКЛОНЕНИЙ

III

сочетание отклонений п част.(Х) чувст.

п част.(*) чувст.

паст.(X) чувст.

ВПР 2 Б.67 »»0.0769

ВШЧмарк. 1 4.17 »0.0385

ВПР+воды 0 0 *»0

ВПР+марк. +воды 5 27.78 0.1923

ВПР+ВЗРШ-марк./ВСЩЫ 4 40.00 »»0.1538

маркер 5 13.89 . 0.1923

марк.+воды 3 12.00 0.1154

марк.+ВЗРП+_ВОЯЫ 2 8.00 0.0789

воды 1 6.25 »»0.0385

ВЗРП+воды 3 20.00 »»»0.1154

26 86.67 18 75.00 18 100.00 13 72.22 50.00 33.33 24.00 20.00 0 0

5 12

6 5 0 0

»»»0.2524 »»»0.1748 »»»0.1748 »»»0.1262 . »0.0485 »»0.1165 »»»0.0583 »»»0.0485 »»»О **»0

2 5 О

0

1 19 16 18 15 12

6.67 20.83 О О

10.00 52.78 64.00 72.00 93.75 80.00

0.0227 0.0568 О

»»».О

***0.0114 0.2150 0.1818 0.2045 »0.1705 0.1364

30

24 18 18 10 36

25 25 16 15

26

103

88

217

Различия достоверны при *Р<0.05; »*Р<0.01; ***Р<0.001

Таким образом, опираясь лиш» на наличие ВНР у плода, в пашой выборке било £и диагностировано 12 нэ 26 хромосомных аберраций (46,152). Иная ситуация с генетически детерминированными состояниями пехромосомной этиологии. Вели всего в групре 217 плодов с зхографическими отклонениями их диагностировано 103, то в подгруппе плодов с ВПР их оказалось 80 (77,672). Во всех случаях сочетания ВПР только с аномальным количеством околоплодных вод, а также в подавляющем болыгинстве наблюдений с изолированными ВПР и ВПР, сопровождавшимися только маркерами, были диагностированы состояния* относящиеся ко II группе. Группа III содержит 8 наблюдений ВПР плода (гидроцефалия, порояцефалии), предположительной причиной которых явилась внутриутробная инфекция.

В ходе исследования чувствительности ВПР з сочетании с другими видами зхографических отклонений при диагностика состояний, относящихся к группам I, II, III (таблица 3), оказалось , что комбинация ВПР с зхографическими

маркерами при ш>скальном количестве околоплодных вод, а также сочетание ВПР с внутриутробной задержкой развития плода при наличии дополнительного эхографического маркера или аномального количества околоплодных'вод наблюдались у плодов с ХА чаще, чем во II группе. В то же время Изолированные ВПР. а также ВПР. сопровождавшиеся дополнительными маркерами или аномальным количеством околоплодных вод, чаще наблюдались у плодов из группы II.

Структура зхографических отклонений в группе плодов без ВПР. В данной работе рассматривается 117 плодов с зхографическими отклонениями без пороков развития. В этой группе наблюдались плоды с формой черепа, отличной от вормоцефалической, все варианта которой условно названы "аномальной" : долихоцефалия, брахицефалия, череп а фо£*»е трилистника ( плода с формой голоси и виде "лимона" , вторичной по оггновеиию к дефекту невральной трубки, не включались в зту группу). Аномалии лица представлены преимущественно гипо- и гипертелоризмом. в эту же группу внесены плоды с аномальной фогмой и положением увиых раковин. В качестве эхографического 1 маркера рассматривались также вептрикуломегалия с размерами боковых желудочков, не- превыпаиецими 10-15 мм, кисты сосудистых сплетений (КСС) боковых желудочков головного мозга. В данном разделе рассматриваются плоды, имевоие признаки неиммунной водянки (подкожный отек, гидроторакс, гидроперикард, асцит), а также избыточную вейную складку. Несоответствие длины бедренной и плечевой

костей прочим параметрам фетометрии, короткая шея у плода такаа рассматриваются в данной главе. К чилу эхографических маркеров отнесена аплазия одной из атрерий пуповины. Аномальное количество околоплодных вод и ВЗРП анализировались как в изолированном виде, так и в сочетании с маркерами.

Оценка прогностической значимости.сочетаний эхографических отклонений у плодов без ВПР... В группе плодов с эхографическими отклонениями без ВПР было обнаружено 14 ХА (12Х).

При этом наибольшая частота обнаружения ХА отмечалась при наличии у плода только маркеров и при сочетании маркеров с аномальным количеством околоплодных вод (таблица 3). . I При изолированном изменении объема околоплодных вод ХА была обнаружена лишь в одном наблюдении. Однако, все случаи маловодия заслуживают пристального внимания, поскольку из-за объективных сложностей визуализации могут быть не распознаны малые аномалии у плода- В тех случаях, когда маповсдие или многоводие наблюдается в изолированном виде, частота обнаружения ХА мала. Как правило, в данной группе плодов диагностируются гоносомные анеуплоидии, которые являются большей частью случайными находками в практике пренатальной диагностики. В то же время, измененное количество околоплодных вод является ценным дополнительным признаком при оценке прогностической значимости сочетаний эхографических отклонений.

При наличии только эхографических маркеров в 33,33* наблюдений были диагностированы состояния, относящиеся к группе II. Большинство же плодов с эхографическим отклонениями без ПР относятся к III группе.

Наибольшей чувствительностью в отношении Хромосомных аберраций обладают эхографические маркеры в сочетании друг с другом (таблица 3), а также эхографические маркеры или ВЗРП в сочетании с аномальным количеством вод.

Обращает на себя внимание тот факт, что доля ХА одинакова в подгруппе плодов, имевших ВПР, и в группе плодов с другими эхографическими отклонениями. Однако, в последней группе оказались все плоды с трисомией 21 хромосомы, проблема пренатальной диагностики которой весьма актуальна :в силу большой популяционной частоты болезни Дауна.

Частота патологии нехромосомной этиологии радикально отличается в подгруппах с пороками развития и только с маркерами. После

-м-

определе1шя нормального кариотипа у плодов без погоко» раэвипкл значительная часть беременностей закончились благополучло, а веб-лагопрлятный исход беременности в остпльь-jx случаях Jan связан с явлениями фетоопацентариой не/кк га-точности и нарушением гемодинамики в системе мать-яладента-шход.

На рисунке 2 показано положение исследованных сочетаний г к Ч1-рзфических отклонений в координатах главных компонент. Широкчй разброс точек, соответствующих различным сочетани,тм ьхиграфи ческих отклонений, свидетельствует о том, что сос п яния, отнсся щиеся к группчм I, II, III, характеризуются различными ci эк-.ра.-1и сочетаний эхографических отклонений. Как в-адно из рис>н::а, точки, расположенные в системе координат образую три "клон Г, каждый из которых отражает специфику соответствующей гру-шы. Наьоолее специфичными в отношении хромосомных синдромов оказались ВП11 ч с ч-ании с маркерами и аномальным количеством околош.одных вод. а также ВПР при наличии ВЗРП а сочетании с дополнительна*: маркером или с аномальным t алi.честном йод. При обнаружении только ВПР, сочетании ВПР только с партером велика ве.хмгпость установления нехромосомной ггрлрода патологии.

Остальные же комбинации марке-хт сказались в отдельном квадранта, характеризующем состояния негенэтической з-полоа-ии и варианты нормы. Однако, и учетом приведенных выше данных по частоп-обнаружения ХА о последних подгруппах, кар-лотипировглил этих плодов (за исключением изолчрованного мало- и многиводия) следует считать , оправдлнаым. В спгучаз жо исключения ХА плоды из этой группы и0 требуют контроля генетика непосредственно после рождения. В то же время, катг<нчестические дпятплв в подобных случаях могут представлять интегес.

Тактика ве пения и исходы беременности. Иох-ди беременностей в группа плодов с эхографическими отклонениями сум.провалы в таблице 4. Следует отметить, что лишь -з трех из одиннадцат» случаев отказа от рекомендованного прерывания беременности семья получила обоснованную медико-тенетическу» консультацию на основании протоколов патолого-анатомических исследований. В остальных случаях пациентки были госпитализированы в различные родовспомогательные учреждения,' а вскрытие абортуса либо не проводилось, либо качество его было недостаточным для установления диагноза. В 8 случаях обнаружения' порока развития у плода, из которых 2 ВПР бнли диаг-

-га-

рисунок 2. СПЕЦИФИЧНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ СОЧЕТАНИЙ ЭХОГРАФИЧЕСКИХ

ОТКЛОНЕНИЙ ДЛЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ РАЗЛИЧНОЙ зтиолой

Условные обозначения: 1-ВПР

2-ВПГЧ-маркер

3-ВПР+воды

4- ВПР^марк. +водь1

5-ВШЧ-ВЗРШ-парк./водя

6-маркер

7-марк.+воды 6-марк. +ВЗР1Н--вода 9-воды

10-ВЗРП+воды

1"ХБЛЩА 4

ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТЕЙ В ГРУШЕ ПЛОДОВ С ЭХОГРАФИЧЕСЮМИ ОТКЛОНЕНИЯМИ

ВЫЯВЛЕНЫ ДО 28 НЕД 162

Предложено прерывание беременьости 119

Беременность прервана 108

Отказ от прерывания 11

антенатальная гибель . 5

смерть новорожденного в

Пролонгирована беременность 43

антенатальная гибель 12

постнатальная коррекция 2

нормальная функция 28

исход неизвестен 3

ВЫЯВЛЕНЫ ПОСЛЕ 23 НЕД 55

Постпатальаая коррекция в

Смерть новорожденного 7

Нормальная функция 37

Патология, совместимая с жизнью 5

Общее количество наблюдений 217

ностиррваны во II триместре беременности, имелась потенциальная возмюгпосгь коррекции ВПР с нормальным кариотипом при желании семьи сохранить беременность. Коррекция оказалась успешной в -4 случаях : были прооперирована дети с диафрагмальаой грыжей, нуль-тнкистозпой дисплазией почки,, стенозом мочеточника, расщелиной губы.

Изтреспой представляется зависимость исхода беременности от количества ахографических отклонений, наблюдаемых у плода. При изолированных эхографических отклонениях у плода 5IX беременностей закончились неблагополучно, при наличии 2 и 3 отклонений этот процент увеличился, достигая 8ВХ- при наличии 4 и более отклонений.

Структура генетической патологии в группе плодов с зхографи-ческими отклонениями. В результате осуществления комплексною исследования плодов и аСортуcon мы смогли провести днфференциаль

Этиология диагноз

число наблюдений

Хромссомвая 26

с. Дауна 8

| с. Здвардса 4

с. Патау 3

с. Тернера 3

с. Клайпфельтера 1

с. У дисомии 1

структурные перестройки 6 Аутосомно- докгЛ'лзятпая 7

атепезия почек 4

гипохондрогенез 1

ахондроплазия . 1

лкмфедема 1 типа 1 Аутосомао-рецсссиъная 16

ахондрогенез 1А типа 3

весов, остеогенез 2 типа 2

камчоИалическзя дисплазия 1

даастрофическая дисплазия 1

с.Фринса 2

<•. М1- ожествевных птеригиуьов 2

с Смита-Лемли-Опитца 1

с.каудальной регрессии 1

полики-т-» по юк инф. типа 2

с. Ван Аллен Мейера 1

W А 1Ы IUULJUI W1UO

Этиглота^ лиагчйз

число наблвдегчй

Неустановленн эй этиологи 13

. с "prune belly" с- :5липпеля-Треноне-Вебера ассоциация расщелин VATER-аесоциация OEIS-ассоциация ааом. Клигшелл-Фейля аном. Кантрелля с. аце4влии-акардии ADAM-комплекс

Мультк4икториал ьнал

1

ПР неврал ^дой трубки лицевые расселим мультикистооная лисплазия почки обструктивные уропатии врожденное пороки сердца " атрезии ХКГ

десанты передней ^бркшной стенки тератомы

Неклассифыдированн'.'е .МЗПР ¡2,8

18 г

4

4 2 1

5 3

39

пую диагностику патологических состояний у плодов с зхографическими отклонениями и проанализировать структуру х-енетичиской патологии в исследуемой группе. Из 217 плодов в 88 наблюдениях не было выявлено генетической патологии у плода, а имевпмеся эхогра-фические отклонения являлись либо конституциональными особенностями слода, либо были обусловлены негенетическими причинами. Структура генетической патологии 129 плодов предстаплапа в таблице 5.

Нами была проанализирована зависимость структуры патологии плода- при наличии зхографических отклонений от возраста матер«. Оказалось, что если в группе пациенток молохе 46 лет ХА обнаружены в 9,42% случаев, то у пэцкенток старшей возрастной группы риск ХА при наличии зхографических отклонений достигав.• 3U.77Ä. Дол л генетически детерминированных патологических состояний нехромопоной этиологии оказалась достоверно выше в группе пациечток молодого возраста. Частота состояний, относящихся к группе III, не имела существенных различий ч двух возрастных группах. С1*эдний возраст беременных в старшей возрастной группе составил 38.8Ы—1.84 »хзда. Средний возраст беременных в возрасте до 35 лет составил 25,75-»--4.98 года. Таким образом, наличие.зхографических отклонений у плода повышает риск обнаружения ХА в 82 В раза в группе молодых матерей и в 30,8 раза в старшей возрастной группе по сравнению со значениями популяционного риска для ооответствующи.; возрастных групп. Повышение риска обнаружения ХА .у плода оказывается более драматическим в группе нолодыл. матерей при преььта льном выявления эхогрьфических отклонений в развитии плода.

Таким образом, пренатальная эхография, испсльзовагная в нашей работе, является эффектив[:ым мегодом формирование группы плодов с высоким риском врожденных и наследственны:: заболеваний, сопровождающихся пороками и аномалиями развития. Оценка прогностической значимости отдельных зхографических птклепений и их соч тл»ий цозволяег оптимизировать схему генетических исследований плода о зхографическими отклонениями и скорректировать тактику ведегли бег'сменности.

Применение муль:'йдисциплинагяо1\. подхода в пренатальыем обследовании беременных в целях диагностики врожденных и ча.лодстгю!. ных болезгей, сопровождающихся ■ порока)-и рашития, познили« т кон кретизировать прогноз потомства и ciuiamuxjn.j'i ь комш экс гцх.нат 1ль-ных исследований, необходимых при поеледукчпой беременности.

вывода

1. В группе плодов с ихогрг.фическими отклонениями хромосомные . аберрации обнаружены в 122 случаев. При этом для беременных ' в возрасте до лет при наличии эхографических отклонений соот-

ветствующее значение частоты обнаружения хромосомных аберраций у плодг- составило 9,422, а в группе беременных старше 35 лет -30,772.

2. В группе плодов с хромосомными аберрациями врожденные пороки развития при эхографцческоы исслздовании были выявлены в 46,152 наблюдений. Использование эхографических маркеров при определении показаний для пренатального кариотипировапия повысило эффективность выявления хромосомных аберраций более чем в 2 раза.

3. Следующие виды эхот-рафических отклонений оказались наиболее специфичными для плодов с хромосомными абергацияии: пороки и, аномалии развития лицевых структур, пороки развития центральной нервной системы, врожденные пороки сердца и неиммунная водянка плода.

4. Следующие'сочетавия эхографических отклонеаий оказались наиболее специфичшчми для плодов с хромосомными аберрациями: врожденные порочи развития в сочетании с зхографическими маркерами и аномальным количеством околоплодных вод, врождённые пороки развития в сочетании с внутриутробной задержкой развития при аномальным количестве околоплодных вод или при наличии дополнительного эхографического маркера.

5. Для плодов с генетически детерминированными состояниями вехромосомной этиологии наиболее специфичными оказались изолированные пороки развития, сочетание порока развития с эхографи-чеСким маркером или с 'аномальным количеством околоплодных вод .

6. Эхографические маркеры у плодов без пороков развития при! нормальным кариотипе, как правило, не свидетельствуют о наличии наследственной па-^ологии.

7. С увеличением числа наблюдаемых эхографических отклонений риск неблагоприятного (¡схода беременности повышаемся, достигая 862 при наличии 4 и более отклонений.

СПИСОК РАБОТ,. ОПУЕЛИВОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССКРТАЦИИ

1. Золотухина Т.В., Кузнецов М.И., Рева О.С., Мапьмберг О.Л., Солопичешсо В.Г. Использование кордоцентёза и профилактике врод-лепних и наследственных заболеваний.// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии.-19C2.-N 1.-е.27-36.

2. Медведев М.В., Золотухина Т.В., Мальмберг О.Л. Ультразв'тш-выэ маркеры хромосомпой патологии.// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии.-1993.-Ы 2. -с.15-30.

/ 3 . • Золотухина Т.В., Хачатряв Л.Г., Юдина Е.З., Мальмберг О.Л., Солсничепко В. Г., Колесникова Т.Н.', Моляка D.K., Лилова Н.В., Скворцова М. В., Рева О. С., Коновалова X. В., Медведев М. В Прона тальная зхографическая диагностика кампомелмческой дисплазии./ Ультразвуковая диагностика в акушерство, гинекологии и педиатрии. -1903.-1? 2.-с.95-100

4. Halnbera 0., ZolotukhinaT., HodveJev Н., Judina Е.. Solonichenbo V. Prospective prenatal study: ultrasound, karyotype, autopsy.// Abstracts 2nd World Congress of perinatal bedioine.- Rone, 1993.-p.84.

5. Zolotukhina Т., Solonichenko V., Halnberg 0., Kolesnlkova Т., ' \Shilova K., Konovalova J., Judina В., Hadvede / M. Cojplei of prenatal investigations in fetal bkelecal nalforeations, pernitted to diagnose canponelio dyaplasy.// 30 Anniversary of the zeoh society of nedical genetics " Genetics in Hqdicine" -Prague 1993.-p.117.

3. Золотухина Т.П., Доронин Г.Л. Шилова Н.В., Лальмберг О.Л., Коновалова Ж. а., Скляшаша И.В., Итаркова П. А. Пренатапьное выявление синдрома Тернера с карнотитом 48, X i<Xq>.// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии п педиатрии.-J994.-1.-е.88-91.

7. Мальмберг О.Л., Солонич jhko В. Г., Коновалова X В. Генети-чеекче исследования плодов о эхографичэскикл от гонениями.// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и ги/чат-рии,-1Я94.-Н 2.-с.51.

8. Мальмберг О.Л , Золотухина Г.3., Шилова Я.В., Солоничеыко В. Г., Коновалова X. В. Исхода беремеичостей а группе ;ura.i?OH с эхографическими отклен ииями.// Тсмиси док.'тдов nepooi« г-осгийско/о С1д>ЭД<» милиции.-.MIX ivHPm.atiu:!Kt'cxn.'l p- tHO .

-289. Mblnberg 0., Zulotukhina Т., Solonichunko Т., Judina, Я., Hcdvedev H. Prospective prenatal study: ultrasound> karyotype, autopsy.// 7ch international confercnoe on sarly prenatal diagnosis, Jerusalrm, Israex, Hay. 1994, abst.r.245.

10. Halnberg 0., . Zolotukhina T., Judina E. Prenatal diagnosis of nultiple pterygiun syndrone.// 27th Annua] Meeting of the European Society of Hunan genetics, Berlin, Hay, 199Я, p.188.

11. ShiJova H., Zolotukhina Т., Judina £., Halnberg 0.» Solonichenko v. Fanily case of a reciprocal translocation t(7;ll).// 27th Annual Нее ting of the European Society of Hunan genntics, Berlin, Hay, 1995, p.188.

12. Медведев M.B , Малы-берг О.JI. Новые эхографические маркеры хромосомной патологии.// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии.-I995.-Н 1.-с.13-21.

13. Маль^берг О.Л., Шшова Н.В., Мамченко С.И., Доронин Г.Л., Меднедев М.В., Скворцова М.Н., Коновалова Х.В. Пренатальаая диагностика синдрома "prune'belly".// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и подиvrpHH.-l905.-Н 2.-с.51-57.

Участок множительной техники OHII РАММ Подп. к печати г,^.9 / Заказ 224 Тираж 400 экз.

Пояомеяия. вмвосшд ва заииту.

1. Результаты исследования частоты вроюевшх и "«'»"г тинмя заболеваний, роаролэожлаищжхся порокам« развития, в грувое плодов с эхоаграфичасхДО! отклонениям«.

2. Возможность использования различных эхографических отклонений и их сочетаний в качестве показания для преватальаого кари-отипирования плода.

3. Специфичность отдельных эхографических отклонений и их сочетаний для патологических состояний различной этиологии.

4. Возможность установления генетического диагноза ва основании результатов преватальаого кармотипирования и оатологоаватоми-ческого исследования абортуса.