Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Хеликобактериоз в патогенезе язвенной болезни двенадцпатиперстной кишки (микробиологические и иммунологические аспекты)

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Хеликобактериоз в патогенезе язвенной болезни двенадцпатиперстной кишки (микробиологические и иммунологические аспекты)"

>ГБ Ой

л г- г- < '

.МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ЛЮСКОВСКЛЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. М. СЕЧЕНОВА

Иа правах рукописи НАРБАЕВА ИРИНА ЭДУАРДОВНА

УДК. 616.342—002.44—093

ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗ В ПАТОГЕНЕЗЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

(микробиологические и иммунологические аспекты) Специальностз,: 03.00.07 — Микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

'МОСКВА - 1094

Работа выполнена во Втором Ташкентском Государственном Медицинском Институте

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор Гариб Ф. Ю.

доктор медицинских наук, профессор Каримов X. Я-

кандидат медицинских наук, профессор Касымов И. Ю.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Дратвин С. А.

доктор медицинских наук, профессор Краснопрошина Л. И.

доктор медицинских наук, Меньшиков Д. Д.

Ведущее учреждение: Российская Медицинская Академия

Последипломного Образования

Защита диссертации состоится в часов « »

1994 г. на заседании Специализированного Совета Д 074.05.10 при ММА им. И. М. Сеченова (119881, Москва Г-435, Б. Пироговская ул., 2-6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова по адресу: 119042, Москва ЗуС'Овский бульвар, 37/1.

Автореферат разослан « » 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного Совет а кандидат медицинских наук

доцент А. Ю. МИРОНОВ

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК ) имеет широкое распространение во всем мире и в том числе в Среднеазиатском регионе. Это заболевание является одним из самых частых среди гастроэнтерологической патологии. Ежегодно рецидивы заболевания отмечаются у 80 - 30 У, больных , инвалидность больных ЯБДК составляет 40 % от инвалидности при всех гастроэнтерологических заболеваниях, что свидетельствует о недостаточной эффективности проводимого лечения СМ,Д. Сперанский, 1987; В. Н. Спесивцев, 1990; Л.С.Логинов И соавт. , 1993).

Исследованиями последних лет доказано этиопатогенетическое , значение для возникновения большинства случаев ЯБДК микроорганизма, относящегося к семейству спирилл - Helicobacter pylori СИ Р.) При ЯБДК Н. pylori выявляется в 55 - 100 У, случаев С А. С. Логинов, 1988; Л. Г. Бакенов, 1991; McNulty, Dent, 1987; Blomberg et al. ,1988). Широко распространенные методы определения Н. pylori, основанные на работе с биоптатами, имеют ряд недостатков, а отсутствие импортных тест-ситем суцественно сникает их чувствительность. В связи с этим необходима разработка новых доступных практическому здравоохранению информативных методов диагностики хеликобактериоза.

Многочисленные работы по изучению патогенного действия HP посвящены местным механизмам ульцерогенеза, участию в этих процессах иммунной системы, локализованной в желудочно-кишечном тракте CHT), и гуморальному ответу организма на хеликобактериоз СМ. А. Рожавин, 1989; A.C. Логинов и соавт. ,1993; G.Buch et al.,'1986; C.Goodwin, 1988). Установлено также, что у большинства больных ЯБДК-регистрируется вторичный иммунодефицит и выраженные аутоиммунные реакции против слизистой двенадцатиперстной кишки СДПК) СФ. Ю.Гариб и соавт., 1988), нарушена микробная экология ЖКТ, приводящая к снижению колонизационной резистентности организма.

Хорошо известна важная роль индигенной микрофлоры кишечника для нормальной работы пищеварительной системы и организма в целом СБ. В. Линегин, 1984;'-Н.Э. Микельсаар, 1988; Б. А. Шендеров, 1987; T.Mit-suoka, 1988). Дисбактериоэ иронизирует основное заболевание,' имеет самостоятельные клинические проявления, препятствует саногенеэу даже в периоды ремиссии ЯБДК СВ. М. Коршунов и соавт., 1989; А. А. Ильченко и соавт., 1991).

Тем не менее ряд вопросов остаютс:. не решенными:

неизвестно, имеет ли нарувения ь имкункой ското;:о знсчгние для персистенции Ii. pylori в организме; есть ли связь аутоиммунного процесса с наличием б слизистой микроорганизма; как соотносится инвазия возбудителя с микробной экологией гаюечникг. Отсутствуют единые критерии диагностики дисбактериоза кшечпика, Нэ полно представление о механизмах дисбактерпалышх процессов у больных ЯБДК. чем обусловлены неудачи -при попутках коррекции шкробпоцоноза. Выяснение указание вопросов, а такяэ изучение влияния общеприняты;'; методов лечения на основные зконья патогенеза заболевания позволят разработать новый более зффективгшй метод леченая ЯЕЩК.

Цель работы:

Изучить механизмы нарушений микробной экологии ЛКТ во вэаимосвя-зи с системой иммунитета у больных ЯБДК и разработать зтиопатогенети-ческий подход к лечению ЯБДК, ассоциированной с келшеобактерпооом.

Задачи исследования:

1.- Поучить состояние микрофлоры кишечника у больных ЯБДК и у практически здоровья лиц и разработать критерии диагностики дисбакте-риоза.

2. Разработать'эффективный н доступный метод диагностики хелшео-бакториоза и изучить частоту выявления II.pylori в течение года.

3. Изучить особенности микробиоценноза ышочника и клинических проявлений у больных ЯБДК с хеликсбактериозом и без него.

4. Изучить субпопуляаиошшй состав лимфоцитов крови у больных ЯБДК с хеликобактериозом , неинициированных ц практически здоровиле лиц.

5. Оценить возможную роль Н,pylori в иммунопатогенезе язвенного процесса.

6. Изучить иммунопатогенетические механизмы дисбактериоза 1сишоч ника б клинике л в эксперименте.

7. Изучить влияние общепринятого , иммукокорригируодего лечения и Де-нола на микробную экологи» ЖКТ и иммунную систему у больных ЯБДК. '

8. Разработать новый подход к лечение ЯБДК ', основанный на комплексном применении биокорректоров иммуной система и микробиоценоза* кишечника я антихеликобактерньш препаратов.

Научная новизна.

Показаны особенности дисбактериоза толстого кишечника у больных ЯБДК: среди индигенных микроорганизмов в качественном и количественном отношении доминировали Е.coli и лактобактерии со сниженной антагонистической активностью; у большинства больных отсутствовали бифи-дум; одновременно обнаружено увеличение числа факультативных видов бактерий, обладающих факторами патогенности, и их общего количества. Разработаны показатели дисбактериоза кишечника - индексы дисбактериоза ИД I и ИД II. ИД I определяется как отношение количества лактозо-положительных Е'coli к анаэробным и микроаэрофильным видам бактерий индигенной группы; ИД II - как количественное соотношение факультативной и индигенной групп микроорганизмов.

Впервые у больных ЯБДК с хеликобактериоэом показана диагностическая ценность регистрации антигенсвязывасвдх лимфоцитов (АСЛ) крови, реагирующих с антигеном Н pylori для выявления хеликобактериоза.

Выявлено, что сочетание хеликобактериоза и дисбактериоза кишечника регистрируется в 76% случаев, тогда как у Н pylori -отрицательных больных нарушение микробиоценоза наблюдается в два раза ■ реже (39%). Причем в группе инфицированных Н pylori больных преобладает дисбактериоэ II степени С70%), у неинфицированных - I степени (55%).

Обнаружены резкие отличия в субпопуляционном составе лимфоцитов крови больных Н pylori-положительных и Н pylori-отрицательных. У первых _ чаще регистрируется Т-дефицит, глубокий дефицит Т(СДд)-супрессоров. В два раза чаще наблюдается повышение содержания антигенсвязывающих лимфоцитов, реагирующих с. антигенами двенадцатиперстной кишки С АСЛ ДЛЮ, свидетельствующее об аутоиммунном процессе, направленном против двенадцатиперстной кишки С ДЛЮ. Т-йммунодефицит, особенно снижение количества Т-супрессоров, является ключевым фактором в развитии аутоиммунного ответа на антигены ДПК. Показатели Т- СДд и АСЛ ДПК находятся в обратной корреляционной зависимости С К = - 0.8).

Прямая корреляционная зависимость показателей АСЛ ДПК и АСЛ HP CK = + 0.68), а также перекрестная блокировка способности лимфоцитов к розеткообразованию антигенами ДПК и Н pylori может свидетельствовать о наличии схожих антигенов у возбудителя и клето. слизистой ДПК, что обусловливает трлггерную роль Н pylori в аутоиммунном процессе.

Показана роль вторичного иммунодефицита б развитии дисбактериоза кишечника на модели тимзктомии у крыс. Впервые выявлена связь нарушений микробиоценоза кишечника с дефицитом ClT-супрессоров у . больных ЯБДК.

На основании собственных наблюдений разработан и апробирован новый комплексный эффективный метод лечения ЯБДК с хеликобактериозом, включающий антихеликобактерные средства, биокорректоры иммунной системы" и микрофлоры кишечника, общепринятые средства.

Практическая ценность работы.

1. Разработан информативный доступный метод лабораторной диагностики хел^кобактериоза, повышающий частоту выявления возбудителя у больных ЯБДК на 29 К.

2. Разработаны индексы оценки микробиоценоза кишечника; ИД I и ИД II. При ИД I > 0.1 , а ИД II < 0.5 диагностируется дисбактериоэ I степени, при ИД II > 0.5, независимо от величины ИД I - дисбактериоэ II степени.

3. Предложен метод лечения ЯБДК, ассоциированной с хеликобактериозом, включающий. кроме общепринятого комплекса препаратов иммуномодулятор, биокорректор микрофлоры кишечника и антихеликобактерный препарат одновременно, который сокращает сроки рубцевания язвы в среднем на И ± 1,5 дня, а также частоту ранних рецидивов в 3.3 раза (19/0 по сравнении с общепринятым методом.

4. Выпущены методические рекомендации для врачей по новым методам диагностики и лечения ЯБДК , ассоциированной с хеликобактериозом.

Положения, выносимые на защиту.

1. Для лабораторной диагностики хеликобактериоза у больных ЯБДК нужно использовать комплекс тестов: помимо уреазного те,ста целесообразно дополнительно применять метод определения АСЛ HP в периферической крови больных, что существенно повышает точность диагностики заболевания.

2. У больных ЯБДК Н. pylori-положительных регистрируется выраженный дисбактериоэ кишечника, особенностью. которого является повышение в среднем общего количества индигенннх микроорганизмов за счет Е.coli и лактобактерий, при отсутствии бифндумбактерий и резкое возрастание содержания факультативных видов, преимущественно па счет условно-патогенных энтеробактерий.

Разработаны индексы дисбактериоза, позволяющие оценить степень нарушений микробиоценоза толстого кишечника.

3. Особенностью иммунных нарушений у больных ЯБДК с хеликобактериозом является высокая активность клеточных иммунных реакций, направленных против Н.pylori и мембранного антигена двенадцатиперстной кишки, развивающихся на фоне дефицита Т-лимфоцитов, а именно Т-супрессоров. Обнаружена взаимосвязь между Т-иммунодефицитом и дисбактериозом толстого кишечника у больных ЯБДК и лабораторных животных.

4. Выдвинуто предположение, что Helicobacter pylori, выполняет триггерную роль в аутоиммунном процессе против слизистой двенадцатиперстной кишки.

5. Патогенетически обоснованный подход к терапии ЯБДК, ассоциированной с хеликобактериозом, включает применение общепринятого комплекса препаратов и антихеликобактерных средств в сочетании с использованием иммуномодулятора СТактивин) и биокорректора СБифидумбактерин).

Комплексное лечение значительно сокращает срок рубцевания язвы и в 3,3 раза уменьшает частоту ранних рецидивов заболевания.

Апгтробация работы.

Основные материалы исследования докладывались на : заседании проблемной комиссии по вопросам гастроэнтерологии ТашГосМИ Смай, 1990 г.); расширеном заседании кафедры' микрос>иологии с вирусологией и иммунологией и отдела микробиологии ЦНИЛа ТашГосМИ II С апрель 1991г.); совместном заседании Республиканских Обществ терапевтов и иммунологов Смарт 1992г.); XIX и XX Научных конференциях Института Гастроэнтерологии , Москва, февраль 1992, 1993 г.г.; Международном симпозиуме по аллергологии и клинической иммунологии, Алма-Ата, сентябрь, 1992; I и II научно-практических конференцииях II ТашГосМИ, Ташкент, 1992, 1993г. г.; ежегодных итоговых конференциях ЦНИЛа II ТашГосМИ, 1992, 1993 г.г.; XVII Всемирном конгрессе анатомической и клинической патологии, Мексика, Акапулька, октябрь, 1993 г. ,

На Республиканском конкурсе Фонда Мирзо Улугбека результаты данного исследования отмечены Дипломом III степени.

Внедрение результатов исследования в практику.

Комплексный мртод диагностики хеликобактериоза внедрен в научно-

диагностическом центре 2-го ТашГосМИ, Научно-Учебном-Лечебном Объединении СНУЛО) Самаркандского областного отдела здравоохранения. Метод лечения ЯБДК с хеликобактериоэом внедрен в практическую работу III и IV Терапевтических отделений II ТашГосМИ; терапевтического отделения Госпиталя ИВОВ, г. Ташкент; гастро-энтерологического отделения м/с части ТАЛОиЧ г. Ташкент.

Публикация результатов исследования ;

По материалам диссертации сделано 1S публикаций, выпущены методические рекомендации, 2 статьи приняты в печать. Получено решение патентной экспертизы на выдачу предварительного патента РУз по заявке № IHDP 9400070.1 "Способ лечения ЯБДК ассоциированной с хеликобактериозом", и № IHDP 9400072.1 "Способ диагностики хеликобактериоза у больных ЯБДК".

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 257 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследований, двух оригинальных глав и обсуждения полученных результатов. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 7 рисунками. Библиографический указатель включает 240 источников, из них 128 отечественных, 112 - зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных. Было обследовано 280 больных ЯБДК, ЯБ желудка, гастродуоденитами, в том числе разработка патогенетически обоснованного метода лечения -127 больных ЯБДК, ассоциированной с хеликобактериозом. Контрольную группу составили 60 практически здоровья лиц. Все больные находились на лечении в III и IV терапевтических отделениях клиники II ТашГосМИ Скафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. кафедрой проф. И. Ю. Касымов). Клиническая часть работы выполнена совместно с асс. кафедры М.Т. Мирзахмедовой.

Клинический диагноз ЯБДК установлен согласно классификации А,Л.Гребнева, П.Я.Григорьева на основании клинических, лабораторных и эндоскопических, исследований. В группе тематических больных преобладали мужчины С83'/.) в возрасте от 20 до 40 лет, со средней степенью тяжести течения ЯБДК, давностью заболевания до 5 лет. Для отработки патогенетически обоснованного метода лечения были сформировании четыре группы HP-положительных больных ЯБДК средней тяжести без сопутст-

вуюишх заболеваний, сопоставимых по возрасту, полу, весу, наследственному статусу и клиническим проявлениям болезни. Экспериментальные тавотные. В работе были использованы 70 белых беспородных крыс-самцов в возрасте 2-2,3 месяца, весом 100-150 грамм. Тимэктомия выполнена у 50 животных совместно с асс. кафедры микробиологии с вирусологией и иммунологией Сзаф. кафедрой проф. Ф. Ю. Гариб) к.м. н. Ш. К. Адыловым. Методы исследования. Изучение микробиоценоза толстого кишечника проводилось с учетем методических рекомендаций Н. М. Грачевой и соавт. С1987), модифицированных нами. Все выделенные микроорганизмы оценивались количественно в lg от колониеобразущих единиц на 1 грамм фекалий Clg КОЕ/гр.) и идентифицировались до семейства, рода или вида. Выделяли следующие группы микроорганизмов: анаэробы (Bifidobacteriun, Pfeptococcaceae, Lactobacterium), микроаэрофилы (Lactobacterium, Streptococcus sp.), факультативные анаэробы CEnterobacteriaceae, Staphylococcus sp., Streptococcus sp, и др.), аэробы (Pseudomonas, не-ферментирующие грам-отрицательные палочки). Для выявления аэробных и факультативно-анаэробных бактерий испольновали 5'/. кровяной агар, среды Эндо, Сабуро, молочно-солевой агар. Идентификацию микроорганизмов проводили в соответствии с приказом МЗ СССР N 535, 1985г. "Об унификации микробиологических методов исследования ...-". Лактобактерии выращивали на среде МРС-4, изготовленной в ТашНИИВиС, в эксикаторе со свечой при 37° С. Грам-полоясительные, бесспоровые, каталазоотрица-тельные палочки относили к роду Lactobacterium. Анаэробные виды микроорганизмов, включая Bifidobacterium, высевали на среде КАБ (кровяной агар бактероидов), изготовленной на основе гиогликолевой среды с добавлением 1,5% гемина, 5% цельной и 5У, лизированной человеческой крови в атмосфере анаэробного газа в полиэтиленовых пакетах. Газ С80% Nz> 10% С0г, 10Х Нг) изготавливался в центральной лаборатории завода Электрохимпром, г. Чирчик. Bifidobacterium идентифицировали на основании отрицательного аэробного контроля, характерной морфологии и способости утилизировать глюкозу, лактозу и манитол (Feingold, 1982). Остальные анаэробные микроорганизмы идентифицировали до семейства на основании тинкториальных, морфологических свойств и отсутствию роста в аэробных условиях. Семейство бактероидов не изучали из-за отсутствия технических возможностей.

Helicobacter pylori выявляли при помощи уреаэного теста в 6У. среде с мочеьлной по Крнстеноену из биоптатоь привратнико&ого отдела

желудка С А. С.Логинов и соавт., 1993). Контроль специфичности осуществляли путем посева биоптата соседнего участка на питательные среды для выявления уреазоактивных штаммов бактерий, отличных от Н.pylori. Чувствительность метода контролировалась просмотром нативного мазка-отпечатка, приготовленного из биоптата и окрашенного по Граму. Дополнительно использовали метод регистрации в крови антигенсвязывающих лимфоцитов САСЛ), реагирующих с антигенами Н.pylori. В основе метода лежат разработки Ф.Ю. Гариб и соавт., (1988). Принцип метода заключается в регистрации АСЛ, образующих розетки с эритроцитами, на которые нагружен антиген Н.pylori. Культура Н.pylori для приготовления антигена была любезно предоставлена нам к.м. н. Л.Г.Баженовым. По этому же принципу определяли АСЛ, сенсибилизированные к антигенам слизистой двенадцатиперстной кишки (ДЛЮ, Антиген из ДЛК приготавливали по методу А.М.Борисовой и соавт. ,(1980).

Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови больных определяли при помовд моноклональных антител к лимфоцитам с маркерами СД8+, СД4+, ЛТГ, 3F3+, ЛНК, изготовленных НИИ Иммунологии РАН, методом непрямого розеткообразования («i.D. Гариб и соавт. ,1994). Т-клетки определяли Е-розеткообразованием по методу Jondal et al., С1972) с учетом рекомендаций Р. В. Петрова (1976). Иммунологические методы исследования выполнены совместно с аспирантом Н.Ш. Хусаиновой на базе отдела иммунологии НДЦ II ТашГосМИ (рук. д.м. н. Н. И. Гурарий).

Содержание Т- и B-лимфоцитов в крови и лимфоидных органах экспериментальных животных определялось в цитотоксическом тесте с анти Ти анти В- сыворотками, приготовленными асс. кафедры микробиологии II ТашГосМИ Ш. К.Адыловым. Экспериментальная часть работы выполнена на базе кафедры микробиологии с вирусологией и иммунологией II ТашГосМИ (зав. кафедрой проф. Ф.Ю. Гариб).

Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики, доведены до получения средних величин, среднеквадратических ошибок. Достоверность отличий устанавливалась с помощью t-критерия Стью дента, выдвигаемые гипотезы проверялись с помощью критерия хг и методами корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа посвящена изучению механизмов нарушений микробной экологии ЖТ во взаимосвязи с системой иммунитета у больных ЯБДК

и патогенетическому обоснованию новой концепции лечения ЯБДК с хеликобактериоэом. Для достижения дели был разработан комплексный метод выявления Н. pylori, основанный на одновременном применении уреаэного теста и определения антигенсвязываюдих лимфоцитов сенсибилизированных к антигенам возбудителя, в периферической крови больного; для изучения микрофлоры кишечника был модифицирован метод посева фекалий и разработаны критерии оценки полученных результатов - индексы дис-бактериоза Г и II (ИД I и ИД II ); проанализированы взаимосвязи хе-ликобактериоза с нарушениями в иммунной системе и микробиоценозе . кишечника, а также зависимость микробной экологии кишечника от некоторых важнейших показателей иммунитета.

На основании полученных представлений об иммунопатогенезе данного заболевания был предложен и апробирован комплексный метод лечения ЯБДК с хеликобактериозом, заключающийся в назначении иммуномодулято-ра и корректора микрофлоры кишечника на фоне общепринятого комплекса препаратов и антихеликобакт.ерного средства.

Далее приводятся полученные результаты. Все описываемые изменения статистически достоверны.

На первых этапах исследования был отработан метод выявления Н.pylori при помоци определения АСЛ, сенсибилизированных к его антигенам (АСЛ HP). Предварительно проверялась специфичность антигена в реакциях блокировки способности лимфоцитов к розеткообразованию тем же антигеном (процент ингибиции составил в среднем 75%), а также с антигенами представителей микрофлоры ЖКТ. Процент ингибиции роэетко-образования антигенами E.coli составил в среднем 11 ± 3 '/., общим микробным антигеном -27+3 %. Определение АСЛ HP в группе практически здоровых лиц показало, что максимальное значение этой величины составляет 4%. Учитывая, что 95% вариант ряда входят в интервал М ± 2а, где М - средняя арифметическая величина ряда, а а- среднеквадра-тическая ошибка, было определено значение показателя, соответствующее верхней границе нормы. Оно составило 6%.

Контролем метода на этапе разработки служил уреазный тест.Специфичность уреазного теста контролировалась параллельным посевом биоп-тата на питательные среды с целью выявления уреазоактивных штаммов других бактерий, чувствительность - методом мазка-отпечатка, окрашенного по Граму. По нашим данным, выявляемость возбудителя в уреаэ-ном тесте составила 54%. Дополнителы^е применение регистрации в крови больных АСЛ HP повысило точность диагностики хеликобактериоза

на 29'/.. При помощи уреазного теста и регистрации АСЛ HP одновременно, микроб был выявлен у 83% больных. Характерно, что в зимне-весенний период Н.pylori обнаруживается значительно чаще, чем в другие сезоны С94 - 100% по сравнению с 67 % в октябре), причем чувствительность уреазного теста и определения АСЛ имеют большие колебания, но хорошо дополняют друг друга Срис.1). Выявлена обратная зависимость чувствительности этих методов CK = - 0.47).

Углубленный клинический анализ особенностей течения ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori и не связаной с инфекциёй, показал некоторые различия.

В целом отмечается более тяжелое течение ЯБДК, вызванной Н.Pylori. У таких больных сильнее выражен болевой синдром: постоянные разлитые, иррадиирущие боли наблюдаются почти в два раза чаще. Более выражен диспептический синдром: в два раза чаще снижен аппетит, бывает тошнота и рвота, достоверно чаще отмечается нарушение моторики ЖКТ Сотрыжка, запор).

В то же время, у Н. pylori-положительных больных повышенна-; кислотность регистрировалась почти в два раза реже (39У, против 7ТО, чем у Н.pylori - отрицательных. По-видимому, пептический фактор, к"торому всегда отводилась ведущая роль в патогенезе язвенной болезни, при хе-ликобактериозе имеет второстепенное значение.

Для унификации анализа данных, полученных при исследовании микробиоценоза кишечника, основываясь на опыте других ученых СН.М.Грачева и соавт., 1987; М. Э. Микельсаар, 1988; Н.Н.Шутова, 1988) и собственных наблюдениях, мы разработали индексы оценки микробиоценоза кишечника. Для получения нормативных материалов под динамическим наблюдением находилось 30 практически здоровых лиц. Обобщение и анализ полученных результатов позволили нам разбить .микрофлору кишечника на две большие группы: индигенную, в которую входят функционально-активные виды анаэробных микроорганизмов - бифидум- и лактобактерии, кишечные палочки с неизмененными ферментативными свойствами; и факультативную, включающую необязательные для организма-хозяина, часто паразитирующие виды аэробных бактерий. У здоровых лиц соотношение Е. coli с другими индигенными бактериями складывается в пользу последних и доля Е. coli не превышает 1О'А. Этот показатель назван нами ИД I.

щ j . E.coli КОЕ-тр.__

индигенные бактерии КОЕ/гр.

Частота выявление хеаикобдктериоза у больных ОБДК в течение гола

в зависимости от применяемого метода (с % огс^уи о^медов^и/^)

-..... АСЛ СЫР)

---Урсазнь/й' гест Рио.1.

Второй, важный, на наш взгляд, показатель ИД II определяется следу-' ющим образом:

факультативные микроорганизмы КОЕ/гр.

индигенные микроорганизмы КОЕ/гр.

Исследования группы здоровых лиц показали, что величина ИД II находится в пределах от 0. 001 до 0.24 при среднем значении - 0. 03, в летний период может достигать 0.24, а верхнее его значение, полученное по формуле M + 2сг, где И - средняя ряда, а а С сигма) - средняя квадратичная ошибка, составляет 0.5.

Таким образом, при получении ИД I > 0.1, при ИД II < 0.5 условно диагностируется дисбактериоз I степени СД I), при ИД II >0.5 независимо от ИД I - дис.бактериоз II степени СД 1Г). Условием применения индексов служит выделение микроорганизмов в количестве не меньшем чем 107 - 10е КОЕ/гр. , в противном случае нарушения микрофлоры сразу расцениваются как дисбактериоз II степени.

Исследование микробиоценоэа кишечника у больных ЯБЛК •• :-.>-'Лико-бактериозом и без него выявило заметные отличия. В первой п.уг^е дисбактериоз отмечался в 2 раза чаще, чем во второй С7С% по ор-гг-н^нию с 39% ). При этом у НР+ больных доля дисбактериоза II составш.ч .70%, а HP- больных - 45%. Выявлено значительное преобладание факультативной группы условно-патогенных микроорганизмов над индигенными в среднем По группам (индекс дисбактериоза II у HP-положительных больных в 102 раза превышает норму, у HP-отрицательных в 35 раз, таблица 1). Высокая корреляция наличия дисбактериоза кишечника с клиническими проявлениями Сдиспептический синдром) показывает, что состояние микрофлоры играет важную роль в патогенезе заболевания. Особенностью дисбактериоза у больных с H.pylori является высокая степень обсеменения кишечника бактериями. В среднем повышено количество как индкгенной, так и факультативной групп'условно-патогенных бактерий, увеличение количества последних, однако, более значительно. Это нашло отражение в изменении индекса дисбактериоза II. У больных с хеликобактериоэом он в 3 раза выше, чем при "стерильной" язве. Важной чертой нарушений является отсутствие бифидумбактерий у большинства больных (таблица 2) Их не было у 74'i HP-положительных больных и 04% HP-отрицательных. Реже отсутствовали лактобактерии (35% и 17% соответственно). Обращает на себя внимание, что в среднем у больных ЯБДК лактобактерии высевались в количесье, превышающем контрольную величину.

ТАБЛИЦА 1

И И К Р О ЕГ> И О НЕ НО о ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА V БОЛЬНЫХ ЯЕДК С ХЕЛИКООАКТЕРИОЗОМ И БЕЗ НЕГО (В Lg И I ш > ОТ КОЕ/Гр )

МИКРООРГАНИЗМЫ HP* HP- КОНТРОЛЬ

BI Fl DOBACTERTIJM 9. 92 i 0, 20 9. 90 t 0, 80 10. 96 ±0. 98

LACTC6ACTER1 UM HP. 1 0. 98 t 3, 82 11,16 i 0. 11 9. 28 ±0- 54

PEPTOCOCCUS öp. 11 - 93 i 0. 4G 5- 17 ± O, 3G 9. 30 ±0. 00

PEPTOSTREPTOCOCCUS o-oo 10,00 ± 0,89 G- 56 ±1.14

Е COL 1 < jlAtCTÜ3A -ь) 12,01 i O. 00 11,34 ± 0-00 9, 95 ±0- 49

ИНД. ДИО'БАК -ЗА 1 1.36 1. 05 0-09

[ИНДИГЁНННЕ Б'"1 ЕГО 12. 30 11.58 11-07

Е COLI(ЛАКТОЗА -) 11, 51 10,16. 9-33 i O. 30 0-00

ENTEROBACTER ЙР. 1 2. 30 t 1-60 10.99 * 0.00 0- 00

KLEBSIELLA PNEUM. 11 - 42 t 1.3 0. OO 0.00

STREPTOCOCCUS гр В 4. 99 i 0. 00 0. 00 0. 00

PROTEUS ¡-¡р. 4. £90 i 0. 43 3.00 i 0.00 6. 26 iO- 77

CORVNOBACTER 1 UM hp 11,82 ± О.ЗГ, Г>. 30 t 0. 00 0.00

STREPTOCOCCUS rp D 11,93 t 1. 38 1 0. 94 £ 0,20 9, 36 10. 67

BACILLUS ep.

(ГЕМОЛИЗ -) 10; 58 f 0. 23 1 0.1 42. i 1, 36 8. 90 11, 25

CLOSTRIDIUM hp. 5, 9П !: 0- 00 0. 00 0. 00

STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS aoo t 0 - 28 а 74 1 О- 3G O. OO

! (ГЕМ0П113 О

(CANDIDA ALBICANS 8 39 f 0- 84 4, Gl i 0. 00 4. 43 tO. 4«

AC INETOB ACTER t;p. 11, ПЗ i 1,32 0. 00 0. OO

MICROCOCCUS чр. 11,12 1 1-, 38 1 O, iX) t 0, 58 II 30 ' 0. 00

-i'Ai-'V/lhTATUF'HilE БСЕГ0 12, Г>3 11. GO 9. 49

ORfflEE i^O Jlifllt^TbO МИКРООРГАНИЗМОВ 12. 71 11. 89 11. OH

рта ~"7inör.;ÄKr3i"" n~ 1Г09 i......°:0i

При этом часто у тех же больных в высоком титре обнаруживались факультативные условно-патогенные микроорганизмы. Этот факт свидетельствует о снижениии антагонистической активности лактобактериий. Очень часто основное количество индигенной группы бактерий было представлено нормальной Е. coli. Даже с учетом большой положительной роли этих микроорганизмов в обменных процессах организма - хозяина, численное преобладание E.coli над анаэробной составляющей индигенной группы бактерий расценивается нами как дисбактериоз I степени. Основными антагонистами по отношению к экзогенной инфекции в ЖКТ является бифидум и лактобактерии С Т.А.Насонова, 1983; А. А. Ленцнер и соавт. , 1987,1988; М.А.Тюрин, 1989; N.Homma, 1988). Их отсутствие сопровождается резким увеличением факультативной части микробиоценоза, представителями условно-патогенных штаммов, обладающими гемолитической активностью, слабо ферментирующих углеводы. Так, у больных ЯБДК НР-положительных в высоком титре обнаруживаются лактозонега^ивные Е. coli С11.51 lg от КОЕ/гр)гемолитические E.coli (9.21 lg or КОП/гр), кандиды С8.39 lg от КОЕ/гр). У HP-отрицательных больных огдерзние этих видов было значительно меньше - 9.33; 7.34; 4.69 lg v: ' КОЕ/гр соответственно. Увеличивается количество видов, обладающих токсическим воздействие« на кишечник - коринебактерии, B.cereus, возрастает доля энтеродактерий ( Citrobakter, Klebsiella, Proteus). Все эти изменения отражают снижение колонизационной резистентности ЖКТ, в которой нормальная микрофлора играет ведущую роль СЭ. А. Степанов и соавт. , 1981; T.Mitsuoka, 1988). Сопряженность хеликобактериоза с нарушениями в микробной экологии кишечника заставляет думать, что дисбактериоз облегчает инвазию Н. pylori в ЖКТ. Нами не изучалась микрофлора тонкого кишечника, однако известно, что микробные нарушения, выявленные в просвете толстого кишечника, отражают неблагополучную ситуацию в ЖКТ в целом. Обнаруженные различия у больных ЯБДК в связи с хели-кобактериозом позволили предположить, что есть некоторая разница в патогенезе ЯБ в зависимости от наличия или отсутствия Н.pylori.

Для ответа на этот вопрос, при помощи моноклональных антител к соответствующим рецепторам было изучено содержание субпопуляций лимфоцитов крови с маркерами СД* (Т-хелперы/индукторы), СД*.(Т - супрес-соры /цчтотоксические), .ТГ СТ-субпопуляшн лимфоцитов), 3F* СВ- лимфоциты), ЛНК (натуральные киллеры) - и антигенсвязываюших лимфоцитов ¡-реагирующих с антигенами двенадцатиперстной кишки и Н.pylori - АСЛДПК и АСЛ у больных с инфицированной, неинфкцированной язвой и у

таблица 2

ЧАСТОТА выделения отдельных видов МИКРООГАНИЗМОЭ У БОЛЬНЫХ ЯБДК С хеликоеактериоэом И БЕЗ НЕГО

Больные hp * Больные hp -

МИКРООРГАНИЗМЫ число (Золь ных о дэнн ым штаммом % от числа обследованы и чиоло (Зольных с данным штаммом % от чиола. обследованы*

BIFIDOBACTERIA 12 гв 7 36

LACTOßACTER I UM sp. 30 65 15 . 83

e ccllc лактоза +) 44- 96 17 94-

e coli с лактоза -) 17 37 е 33

E coli (ГЕМОЛИЗ -О 4- 9 а 11

ENTEROBACTER!ACEAE ia 37 7 39

STREPTOCOCCUS TP.D 34- 7+ 17 94-

BACILLUS эр. 5 11 3 17

BACILLUS CEREUS 7 15 0 -

STAPHYLOCOCCUS

EPICERMIDIS эр. 8 £2

CANDIDA öp. 5 11 1 6

MICROCOCCUS эр. 3 7 5 £8

ACINETOBACTER öp. 3 7 - -

CORYNOBACTERIUM fir- 7 15 1 6

ВОЕГО 0а:ЛЕД0ВАН0 боль шх 46 100 % 18 100 %

здоровых лщ Сконтр'. Используя уже '/помянутую формулу И ± 2сг, были получены нормативны» показ?и<?лг указанных субпопуляций. Далее перьая цифра указывает ншшвю границу норми, вторая - отклонение 'от нее еще на lcr, свидетельствующее о глубоком дефиците: ЛТ+-24% (20%); СУГ - 23% С13%); CvT - 13% С 8%); 3 * - 9% С G50: ЛНК от б до 16%. Степень повышения АСЛППК и ACJIf)p определяли по от; лонетю полученного результата о г 1-«ркиеЙ границы нормы к-э величину Irr, 2а, Зсг : 6% - ТА незначительные увеличения; 8 -9% - среднее; свыше 10% - высокое. В таблице 3 представлена частота выявления отклонений от норны количества указанных лимфоцитов. Из таблицы видно, что у НР-положительннх больных Т-дефицит регистрируется в 100% случаев, а у НР-отринательных - ь 56%. причем в первом варианте в 2 раза чаще Су 1/3 больных обнаружен глубокий с»'Ьмциг) У всех больных ЯБДК, независимо от наличия П. pylori, niiwrcrf дефицит Т-хелпсров; у 60 и 65% - В-лимфоцитов: 32 и 47% натуральных киллеров (зарегистрировано более частое их повышение, нежели понижение);. у значительного количества больных повышены АСЛ к, отража'-. те наличие аутоиммунного процесса в слизистой двенадцатиперстной кишки. Отличительной чертой у большинства больных, имеющих II.pylori ярн.чете7 глубокий дефицит Т-супрессоров. Аутоимунная ре ¡пака у этих больных значительно более выражена регистрируется чаще С100°- по сравнению с 50%). Причем при хеликобактериозе у 80% больных увеличение ЛСЛ„ПК достигает 3-4 кратных величин по сравнению с контролем, тогда как при "стерильной" язве их увеличение носит умеренный характер. Уровень АСЛНр повышен только у инфицированных Сольных. Средние величины содержания субпопуляции лимфоцитов крови в сравниваемых группах больных достоверно отличаются от контроля, у больных с Н. pylori достоверно ниже, чем при "стерильной" язве уровень ЛТ*-лимфоцитов и большее содержание АСЛДПК и АСЛ . Корреляционный анализ выявил обратную связь содержания АСЛДПК и. Т-супрессоров (К = -0.81) и прямую зависимость между количеством АСЛДПК и АСЛ (К = +0.68). Наличие корреляционной связи между показателями АСЛДПК и АСЛНр позволило предположить существование схожих антигенов у Н. Pylori и эпигелиоцитов ЛПК. Блокировка способности лимфоцитов к розеткс-образоьанию с антигенами ДПК антигном Н. pylori, выявленная .у некоторых больных с высокой степенью сенсибилизации лимфоцитов к указанным антигенам, подтвердила данное предположение. По-видимому, в патогенезе ЯБДК первичным нарушением является иммунодефицит на уровне им-мунс;.егул iTi.'-or. котеркй, : чк и сниженная колонизационная резистент-

ГЛЕЛНПЛ 3

ЧЛГ.ПП'н EtJ^Dj'LHMSl QTK-юнашп Di HüPhH

Г.ОЛЕРЛЛИМЙ НЕКСЛГЛ'Н* r.VÍ l'IitnVjiLîllhl'i ППМаГ/Ц'ИЫЬ V

t oпыtuX яслк г: '/trn;í;0lv;i: 11 г-иозпп и cuъ иг-гn

( ь */. с j i чиг. да í <5i iit^uu м -it ы ,i )

cydfk'ii/jií-.i-tHít 7LUC 1 IP ^ - ílEtlf HP

ЛИ! í't'OUíT T.Jb ДС'^Л IL4f 1 г Г Л/беЗг.ИИ ДВф1Ч 1HT Г I\j ÜÜI.I tt'i

iU-Vrl lUllT AL'q i п.. 11

СД* va ,'0 96 Í;Q

71 51 37 a

flT~ 100 33 Sí-. 12

7Fr+ ь ¿0 20 65

j'.l'.i 3:: - •17 -

mi'ti nciL.i.utietu .Ci

LjQj'ieü 'ifii U .ijlOÖ 'iLJtl

__ ________.____ n ' риза _________- ti "3 p.u¿t

lüü iiü

АСЛНГ я 0 П

i;::г с. Q.jc/if-aa ■1 ¿b

¡3 ¿m m üGjfbi ii.iw ______________ _________________ ____________ ___________

Ci*, - T 'лti '.илуi

'-Д T - L > Í IpCL -v-V b4 / ..4, I ¡ ùTbllu.i'IÙL-l.i,-1

>*i г - i —jutr ) pl»u» i t и

IF* - В -Am ¡4>¿-<u¿ Я i*

jl¡ IiC - i" , lUÚ? I.vlj U .'J pu

f,l"'|nr * . - HCüi'LL-'i.nÁ/ítl.MjlH: 111 ' I I Ji 1 j lí i I I íM i . i i t ) « U ' i.'l i .-i f I

Mel icobacter pylori и um mi. i t»,".

ность ЖКТ, способствуют инвазии Н. pylori и закреплению его в организме. Возможно, именно этим объясняется то, что у некоторых больных при попадании Н. pylori в организм развивается острый гастрит, который не переходит в язвенную болезнь и иногда излечивается самостоятельно. Об этом говорит наличие антител к Н.pylori в крови больных, . не имеющих хронической патологии Ш\ причем процент таких лиц выше в старших возрастных группах CA. С. Логинов, 1993). Наличие общих антигенов у микроба и'органа-мишени на фоне сниженного количества Т-супрессоров стимулирует развитие аутоиммунной реакции в слизистой двенадцатиперстной кишки. То, что у некоторых больных ЯБДК без хеликобактериоэа регистрируется повышенное содержание АСЛДПК не противоречит данному предположению. У этих больных также обнаружен дефицит Т-супрессоров и имеются патологические изменения в слизистой ДПК. Возможно, что в некоторых случаях Н.pylori присоединяется, когда уже имеются определенные изменения в желудке и ДПК и это усиливает проявление аутоаг-рессии.

Стало понятно, что в патогенезе ЯБДК участвует Н.pylori, иммунная система и патологически измененная микрофлора ЖКТ. Однако оставалось невыясненным - ость ли взаимосвязь дисбактериоза с иммунодефицитом и какие иммунные нарушения имеют большее значение. Корреляционный анализ состояния микробиоценоза кишечника и субпопуляционного состава лимфоцитов крови у больных ЯБДК выявил прямую связь дисбактериальных проявлений с 'дефицитом в крови Т-супрессоров (К = +0.9). У больных с низким уровнем -лимфоцитов дисбактериоз толстого кишечника регистрировался в 4.6 раза чаще, чем при их нормальном количестве, индекс дисбактериоза и был в среднем в 294 раза выше. Причем у Т-СС/£)-дефицитных больных чаще регистрировались нарушения п степени С73%), тогда как у больных без дефицита Т-супрессоров - дисбактериоз I степени СЕЮ/0. С другими субпопуляциями лимфоцитов крови такой связи не выявлено. Таким образом, вторичный иммунодефицит, прежде всего дефицит Т-супрессоров, косвенно влияет на микробиоценоз кишечника, способствуя возникновении дисбактериоза. Вопросы регуляции микрофлоры кишечника з зрелом возрасте после ее становления, всегда вызывали большие дискуссии. Принято считать, что регуляцию осуществляют химические факторы (pH секретов), механические Сперистальтика), микробный антагонизм и работа местного аппарата иммунной системы, где ведущую роль играет секреторный иммуноглобулин А, блокирующий адгезию чуже--родных микробов к слизистой и, следовательно, способствующий их выве-

дзнип из кишечника с каловыми массами СБ. В. Пинегин, 1984; Л. Б. Хазен-сон и соавт., 1987). Обычно взаимосвязи микробиоценоза с иммунной системой исследуют на модели постлучевого вторичного иммунодефицита. Но сублетальное облучение вызывает гибель не только кроветворного ростка, но и иммунокомпетентных клеток кишечной стенки, а также эпи-телиоцитов, относящихся к быстроделяишмся клеткам. В этом случае невозможно отделить нарушения центральных и местных механизмов регуляции. Поэтому нами была выбрана модель вторичного иммунодефицита, создаваемая путем тимэктомии.

У животных после тимэктомии был исследован микробиоценоз кишеч ника и содержание Т- , В- и нулевых лимфоцитов в периферической крови и лимфоидных органах (селезенка, брыжеечные лимфоузлы, пейеровы бляш кЮ. Анализ был выполнен дважды через 1 и через 2 месяца после операции. Было обнаружено резкое изменение микрофлоры кишечника в оба срока. Резко снизилось содержание лакто- и бифидофлоры, увеличилось количество грибов кандида и слабоферментирующ!Х Е. coli. Через месяц резко уменьшилось содержание Т-клеток в брыжеечном лимфоузле, селезенке, кровотоке, но' не в пейеровой бляшке. Количество В-лик$оцитоэ .заметно уменьшилось в селезенке и брыжеечном лимфоузле, не изменилось в кровотоке и увеличилось в пейероЕЫХ бляшках. Поскольку, через месяц после тимэктомии у крыс наблюдался дисбактерпоз кисечняка, ютло предположить, что произошло перераспределение лммулскомпетентпн:: клеток в пейеровые бляшки из мезентериалышх лимфоузлов, селезенки и частично из кровотока, т.к. по существующему представлении СЛ. Б. Ха-зенсон и H.A.Чайка, 1987) именно на уровне пейеровых бляшек принимается сигнал о наличии бактериального антигена-и при помоет Г-холпе-ров активизируются B-клетки, коммитированные к синтезу специфических антител. Через два месяца после тимэктомии, когда, по-видимому, внутренние резервы уже исчерпаны, в пейеровых бляшках содержание Т- и В-лимфоцитсв ток© снижается. В течение двух месяцев количество Т-лимфоцитов в брыжеечной яшфузле умзпьшнлось э 4 раза, в пейоровня бляшках в 2.2 раза, в крови - в 4.3 раза. Обращает на себя внимание корреляция дисбактернальных процессов с глубиной иммунодефицита. Снижение уровня Т-лимфоцитов в пкрифэрнческой крови приводит' к росту показателя днебактериоза - ИД II С рис.2). Таким образом, участие центральных иммунных механизмов в регуляции микрофлоры кишечника ко-жюсчитать доказанным.

Заключал теоретическую часть настоящего исследования можно ска-аачь, что ь патогенезе ЯШПС с х&ликобактериоэсм одним из ведущих факторов является иммунодефицит, в результата которого снижается колонизационная резистентность организма, развивается днсбактериоз, становится возможной персистенция Helicobacter pylori, который на фоне дефицита 'i'-супрессоров активизирует аутоиммунную реакцию к слизистой двенадцатиперстной кишки, по причине наличия у них общих антигенов. Кроме того, как известно из литературы, И.pylori оказывает непосредственно повреждающее действие на слизистые желудка и двенадцатиперстной кишки. Приведенная выше концепция иммунопатогенеза ЯБДК, ассоциированной с хеликобактериоэом, дополняет сложный патогенез болезни, недостаточно исследованный до настоящего времени. Доказано существование наследственной предрасположенности к язвенной болезни, влияние длительных психоэмоциональных перегрузок, приводящих к расстройству коркоьо- подкорковых взаимоотношений и нарушению всех видов метаболизма. Учитываются также факторы "малой интенсивности" - профессиональные вредности, неправильное питание. Однако для И.pylori - зависимой фбрмы заболевания иммунодефицит, на наш взгляд, является ведущим звеном патогенеза.

Становится понятным, что при ЕЬ'боре лечения ЯБДК с пилоричес- . ким хеликобактериозсм необходимо учитывать описаны? патогенетические факторы. То есть, терапевтический комплекс кроме препаратов, воздействующих на ШЮ, мнкроциркулянию, пептическил фактор и др. должен включать в с^бл средства, нормализующие иммунную систему, микро.биоценоз кииечиика, антихеликобактерные препараты. Сравнение клинической эффективности общепринятого лечения СОПЛ) -I группа; Тактиьин + ОПЛ - II группа; Де-нола + ОПЛ - III группа; и Тактиьин + Де-нол + ОПЛ - IV группа показало, что наилучшие результаты получены в IV группе больных С рисунок 3). Обращает на -себя внимание, что при дополнении общепринятого комплекса препаратов любым, влияющим на рассматриваемые нами звенья патогенеза Снммунокбрректоры, антихеликобактерный препарат), даже без их сочетания, резко улучшаются клинические результаты. Например, сроки рубцевания язвы у больных, получающих тактивик, де-нол или оба препарата составляют 19 - 22 дня, т.е. имеют вполне сравнимые величины, тогда как при общепринятом методе лечения - 30.5+1 день. Сочетанное применение де-нола и так-тивина на фоне общепринятого лечения существенно снижает число ранних рецидивов заболевания. Частота ик составила 19"/ в группе, получав-

т-лимфочигы динамика содержания Т-лш/^оис/тов крови и индекса дисблктериоза v тимзкток'.ированных крыс

2 МЕСЯ НА

го

Бис.г.

%

•100 чо 80 70 6 О 50 АО ЗО

го

Ю

динамика клинических показателей у больных ябдк с хеаикобактериозом в зависимости от лечения

56

85

90

ш

95

IV

ЧАСТОТА ^ВЦЕВАНИ^

ЗА 3-4 НЕДЕЛИ

Днц

■ 35

ЗО 28 20 15 ЧО 5

зо

22

го

19

IV

о/

/а

ю-6о 50

цо

30 20 ю

63

32

32

III

СРОКИ Р-*Б14ЕВАНИа

чзвы

ЧАСТОТА РДНМИУ РСЦИДИВОВ

ГО

Т ОБЩЕПРИНЯТОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОПЛ) » ОПЛ + ТАКТИВИН Ш ОПЛ + Дн-нол (V 0ПА + тактивин-нде-нол

Рис.3.

ших оба препарата, 32'/. у больных, леченных тактивином и денолом отдельно и 63% в контрольной группе. Учитывая, что тактивин, как и общепринятое лечение не оказывает антимикробного действия ' в отношении Н. pylori, а в группах, где больные получали де-нол, частота санации составила около 60% и еще около 20% больным удалось уменьшить обсеме-ненность Н.pylori, снижение частоты рецидивирования язвенной болезни при лечении тактивином, по-видимому следует отнести за счет улучшения показателей иммунной системы. Это еще раз подтверждает важную роль иммунных нарушений в патогенезе заболевания.

В результате проведенного исследования в иммунной системе больных произошли следующие изменения (рисунок 4). Общепринятое лечение никак не повлияло на субпопуляционный состав лимфоцитов крови больных. Не произошло нормализации показателей иммунитета, сохранилась аутоиммунная реакция к слизистой двенадцатиперстной кишки и высокое содержание АСЛ^. Применение тактивина значительно уменьшило Т-дефицит, удалось' достичь нормализации ЛТ*( лимфоцитов и Т-СД+ (супрессоров), почти в 2 раза увеличилось количество Т-хелперов, по сравнению с исходными цифрами, но не достигло нормы. Дефицит Т-супрессоров (СД^Э удалось компенсировать у 92% больных, а Т-хелперов ССД4 ) только у 28%. Уровень B-лимфоцитов я натуральных киллеров почти не изменился. Применение иммунокорректора достоверно не снизило содержание АСЛ^ и АСЛДПК, несмотря на относительную нормализацию Т-клеточного эвена системы иммунитета. Это еще раз подтверждает роль Н.pylori в аутоиммунном процессе, направленном против слизистой ДПК. Назначение де-нола не повлияло на регуляторные субпопуляции лимфоцитов. Увеличилось количество B-клеток, но в следующей группе больных, получавших де-нол вместе с тактивином, этот результат не подтвердился. Количество АСЛ^ в результате лечения в среднем достоверно не изменилось, хотя HP у 61% больных был выведен из организма. Рассматривая индивидуальную динамику этого показателя, мы отмечали его нормализацию у 30% больных и у 31% частичное снижение. Уровень АСЛдПК также достоверно не изменился в процессе лечения.

Сочетанное применение тактивина и де-нола более всего приблизило профиль показателей к желаемой норме (рисунок 4). В данном случае совместился эффект нормализации регуляторных субпопуляций лимфоцитов и эффекторных, уровень которых напрямую связан с присутствием в организме Н. pylori. Количество АСЛ^ снизилось до нормы у 31%,

л ИНДММКА СУБПОПУЛЯЦИЙ ЛИМФОЦИТОВ жи v БОЛЬНЫХ ЯБДК С НР В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

ОПЛ

ОПЛ +тдктивинз

СА4

ОПЛ + Де-нол

ОПЛ -»тдктивин+ДЕ-нол Примечания:' Сдь _ Т-супреосоры/цитотоксическиа, СД4- Т-хелпе-ры/индукторы, ЛТ1 - Т-лимфоциты, Ж - В-лимфоциты, ЛИК-натуральные киллеры, /^Л ИР и ДНК - лимфоциты,

реагирующие о антигенами ПР и 1г-по|>стной кипки.

- до ,:ггш:;"ч

АСЛДПК - у 38% больных. Средние значения этих показателей достоверно отличались от исходного уровня (содержание АСЛН0 снизилось с

9.8 ± 1.3 до 5.6 í 0.75, АСЛПП - с 8. 8 + 0. 98 до S. 8 ± 0'. 71), хотя

дик

и не достигли контрольных величин. Таким образом, становится понятно, почему при сочетанном применении тактивина и де-нола почти в 2 раза снижается частота ранних рецидивов зоболевания. Это связано с синергидным действием препаратов на патогенетический механизм ЯБДК.

Дисбакгериоз, носящий вторичный характер при ЯБДК, препятствует саногенезу заболевания, нередко формируется в самостоятельный симптомокомплекс и продолжает существовать в качестве самостоятельного заболевания (А.А.Ильченко и соавт., 1991; В.М.Коршунов и со-авт., 1991). Исходя из этого, противоязвенная терапия должна проводится с учетом ее влияния на микрофлору кишечника и включать препараты, направленные на профилактику возможных нарушений и коррекцию имевшихся. Настоящее исследование выявило, что и общепринятая терапия и дополненная де-нолом увеличивает частоту регистрации дисбак-териоза кишечника после лечения. Введение тактивина не только не ухудшает ситуации, но и приводит к нормализации микрофлоры у 20-30% больных, имевших дисбактериоз (рис.5).

Общепринятый противоязвенный комплекс препаратов содержит лекарственные средства, снижающие кислотность пищеварительных соков, вяжущие и обволакивающие; де-нол - соль тяжелого металла, - все они обладают способностью вмешиваться в микробную экологию желудочно-кишечного тракта. Повреждение ими индигенной группы бактерий приводит к количественному преобладании факультативных микроорганизмов. Бесконтрольное размножение последних становится возможным, во-первых, из-за устранения химических факторов защиты (снижение кислотности), во-вторых, благодаря уменьшению антагонистического влияния индигенных бактерий, и, наконец, , вторичный иммунодефицит -слабость регуляторных механизмов со стороны иммунной системы. Все это находит свое отражение в изменении количественных соотношений Полостной микрофлоры, оцениваемых как дисбиогические.

Как после общепринятого лечения, так и при дополнении его де-нолом регистрируется снижение общего количества бактерий индигенной группы; падает содержание бифидум- и лактобактерий, анаэробных кокков, а под влиянием де-нола даже нормальных. E.coli. При общепринятой терапии увеличиваегся количество условно-патогенных факультативных бактерий, т.к..они имеют селективные преимущества при нейт-

Динамика выявления дисбактериоза кишечника у больных ЯБДК в зависимости от вида лечения

и, /

3

2.5

г

Л.5

0.5

3,0

опл

ОПЛ+ 0ПЛ+

Тактивин Де-нсш

0ПЛ + Тактивин+ Пе-нол

Рис.5.

0ПЛ + Тактивиы+ Де-нол+ Бифидум

ральных значениях рН. За счет этого доля дисбактериоза II увеличивается с 55 до 82%. Де-нол угнетает как индигенную, так и факультативную группу микробов, однако во втором случае снижение выражено меньше. При этом возрастает частота регистрации после лечения дис-бактериоза как первой, так и второй степени. Таким образом, при обоих методах лечения углубляются дисбактериальные процессы в кишечнике. Введение в лечебный комплекс тактивина меняет картину. У этих больных снижение индигенных микроорганизмов не столь выражено. Применение тактивина без де-нола, все же сильно повреждающего пристеночную микрофлору, приводит даже к некоторому увеличению количества бифидумбактерий, самой страдающей у больных ЯБДК группы микроорганизмов. Содержание факультативных бактерий в среднем имеет тенденцию к уменьшению. У 27% больных наблюдается нормализация мик-' робиоценоза. У больных, получавших Тактивин на фоне ОПЛ в 2 раза снижается частота выявления как Б I Сс 35% до 17%), так и О II 2 '' до 1 '). Причем, если у больных, получающих вместе с тактивином де-нол, уменьшение количества факультативных видов можно отнести за счет де-нола, то при лечении тактивинном на фоне общепринятого комплекса эта разница в динамике микробиоценоэа с контрольной группой может быть объяснена только усилением регулирующего влияния иммунной системы. Тем более, что нормализация микробиоценоза в большинстве случаев происходит у больных с восстановленным уровнем Т-лимфоцитов. В результате применения тактивина на фоне ОПЛ в среднем по группе наблюдалось снижение индекса дисбактериоза II, при назначении его с де-нолом среднее значение ИЛ II не менялось, что тоже можно считать положительным результатом,-.т.к. сам по себе де-нол углублял дисбактериоэ. Анализ индивидуальных показателей ИЗ I и ИД II у больных, получавших Тактивин вместе с Де-нолом, выявил сокращение случаев дисбактериоза II степени с 45 до 15%, возрастании Д I с 15 до 35% и нормализацию микробиоценоза у 20% больных.

Лучший результат для микробиоценоза кишечника принесло дополнительное к тактивину назначение бифидумбактерина. Тактивин и бифи-думбактерин назначали 20 больным с хеликобактериозом, дисбактерио-зом кишечника и без него, получавшим различное противоязвенное лечение С общепринятый комплекс, Де-нол). Принято считать, что чужие бифидумбактерии, вводимые в зрелом возрасте, не приживаются в кишечнике ррцепиента, однако, находясь в просвете, они берут на себя функции недостающих собственных штаммов, в том числе проявляют ан-

тагонизм в отношении количественно преобладающих факультативных бактерий. Введение в комплексе с Тактивином бифидумбактерика-Д , разработанного на основе местного штамма ВШс1оЬас1ег.1и;а 1опдит в институте Микробиологии АН РУэ. резко сократило количество больных, у которых после лечения регистрируется дисбактериоз кишечника Сс 66 до 25'/., в 2 раза снизилась частота регистрации Д I и в 3 раза Д И). В среднем индигенные микроорганизмы у этих больных не уменьшились количественно, содержание же бифидумбактерий возросло на 4 порядка. Кроме того, регистрировалось уменьшение количество факультативных бактерий в 15 раз, ИД II снизился до 0.06. При этом отмечалось клиническое улучшение работы кишечника. Учитывая выявленный нами им-муноэависимый механизм развития дизбактериоза кишечника у больных ЯБДК, применение бактерийных препаратов в комплексе с иммунокоррек-торами может стать принципиально новым подходом к проблеме лечения хронических дисбактериозов. В ходе исследования для анализа полученных результатов были применены разработанные нами индексы ИД I и ИД II . Следует отметить, что использование этих показателей позволило более точно и конкретно оценить происходящие в микробиоценозе изменения, унифицировало и упростило трактование результата.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило выявить зависимость дисбактериальных процессов и хеликобактериозной инфекции в ЖКТ от иммунодефицита. По-видимому, хеликобактер на фоне дефицита Т-супрессоров и в силу наличия общих антигенов со слизистой ДПК стимулирует аутоиммунную реакцию против последней, что является одним из механизмов ульцерогенеза. Снижение регуляторных возможностей иммунной системы способствует развитию дисбактериоза кишечника, который усугубляет течение ЯБДК. Исходя из этого предложен и апробирован метод лечения ЯБДК с хедикобактериозом, направленный на все описание звенья патогенеза, включающий кроме общепринятого лечения антихеликобактерного препарата (Де-нол), иммуномодулятор-Тактивин и биокорректор - Бифидумбактерин - Ь. Применение комплексного метода лечения ЯБДК с хеликобактериозом дало выраженный клинический эффект, заключающийся в сокращении сроков рубцевания язвы, нормализации работы кишечника и снижении частоты ранних рецидивов заболевания ■ (таблица 4).

ТАБЛИЦА i

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЯБДК С ХЕЛЖОБАКТЕРИОЗОМ НА НЕКОТОРЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА.

Т-лим- Т-суп- Ауто-фо- рес- иммун-циты ооры ная

реак-_ция

Индекс Сроки руб-НР дисбак- цевания териоза язвы

кишечника_

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ

Частота ранних рецидивов С/О

Исходные показатели до лечения

Общепринятое лечение С контроль)

ОПЛ + тактивин

I

>1

А/ А/

г fi 30.3 4 1.8 63

? 22.4 - 2.0 32

ОПЛ + | |

де-нол ' v v

ОПП +

тактивин + /V А/ + де-нол •

ОПП + тактивин +

+де~нол + /V А/

+бифидум-бактерин

-О) М 20.3 - 2.0 32

-С+) f 19,1 4 1.0 19

- С+) J, 19.0 - 1.0 19

Примечание: /V - нормализация показателя ;

^ - снижение или повышение показателя;

Л П - резкое повышение (понижение) 1 ■ показателя;

т - наличие Н.Pylori

-(+) - отсутствие'Н.Pylori у большинства больных

v лл

выводы

1 ■ Разработаны критерии оценки микробиоценоза кишечника - индексы дисбактериоза: ИД I, определяемый как отношение количества полноценных Е coli к сумме анаэробных и микроаэрофильных индигенных видов; ИД II, представляющий собой количественное соотношение факультативных и индигенных бактерий. При ИД1>0,1иШГП < 0,5 диагностируется дисбактериоз I степени; при ИД II > 0,5, независимо от величины Щ I - дисбактериоз II степени.

2. Разработан комплексный метод . лабораторной диагностики хеликобактериоза у больных ЯБДК , заключающийся в одновременном определении Helicobacter pylori в биоптате слизистой желудка по уреазной активности и регистрации в периферической крови антигенсвязывающих лимфоцитов, сенсибилизированных к антигенам

Н.pylori, в результате чего выявляемость хеликобактериоза возросла на 29 и достигла 83'/».

3. У больных ЯБДК в 68/; случаев регистрируется дисбактериоз кишечника.* I и II степени, который характеризуется увеличением количества как индигенных (за счет лактобактерий и Е coli), так и факультативных условно-патогенных бактерий, с преобладанием последних, что определяет рост индекса дисбактериоза II 'ИД II - в 36 раз выше контроля). Характерно отсутствие бифидумбактерий у 68% обследованных.

4. Н.pylori-положительные- больные ЯБДК страдают дисбактериоэом в

2 раза чаще, чем Н. pylori -отрицательные (76% по сравнению с 39°/), с преобладанием дисбактериоза II' степени (70%) в первом случае и дисбактериоза I степени (55%) во втором. У них чаще отсутствуют основные представители индигенной группы - бифидум- и лактобактерии, выше содержание штаммов микроорганизмов с гемолитической активность», Е col i с нарушеным углеводным обменом и других факультативных энтеробактерий .

5. Обнаружены выраженные различия в субпопуляционном составе лимфоцитов крови у больных ЯБДК в зависимости от персистенции Helicobacter pylori. У Н. pylori-положительных больных чаще регистрируется глубокий дуфииат СД*в~ Т-супрессоров и более интенсивная аутоиммунная реакция к слизистой двенадцатиперстной кишки, по-сравнению с Н. Ру1or i-отрицательными больными.

6. Экспериментальный Т-иммунодефицит индуцирует дисбактериоз

кишечника, характеризующийся 100-кратнкм снижением количества индигенных микроорганизмов, особенно лакто- и бифидумбактерий, и увеличением в факультативной группе доли гемолитических штаммов бактерий и грибов Candida. Степень дисбактериоза коррелирует с глубиной Т-иммунодефицита.

7. Выявлена прямая корреляционная связь между дисбактериозом толстого кишечника и дефицитом Т-ССД* )-супрессоров и у больных ЯБДК. Сочетание этих нарушений имеет место в 79% случаев.

8. Основные клинические проявления болезни более выраженны у больных ЯБДК , инфицированных Helicobacter pylori - иммунодефицитных по Т- системе лимфоцитов, с высокой аутоиммунной реакцией против слизистой двенадцатиперстной кишки, и имеющих дисбактериоэ II толстого кишечника, по сравнению с больными без хеликобактериоза.

9. Общепринятое лечение больных ЯБДК , включающее антацидные' и обволакивающие средства, транквилизаторы, спазмолитики и аналгетики, не влияет на персистениию Н. pylori, Т-иммунодефицит, аутоиммунный процесс и усугубляет дисбактериоэ кишечника.

10. На основании собственных исследований разработан комплексный патогенетически обоснованный подход к лечению больных ЯБДК, инфицированных Helicobacter pylori, дополняющий общепринятую и антихеликобактерную СДе-нол) терапию нммуномодулятором (Тактивин) и биокорректором микробиоценоза кишечника СБифидумбактерин - L). Под его влиянием сокращаются сроки рубцевания язвы в среднем на 11 t 1.5 дня, а также частота ранних рецидивов заболевания - в 3.3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью Еыбора адекватного метода лечения больных ЯБДК рекомендуем внедрить в лабораторную практику метод диагностики хеликобактериоза, основанный на одновременном применении уреаэного теста и количественном определении в периферической крови больных АСЛ, сенсибилизированных к антигенам Helicobacter pylori Выявление Н.pylori проводится по следующей схеме: из лривратникового отдела берутся два биоптата и помещаются в среду Кристенсена с 6% мочевиной, выдерживаются в термостате в течении 18 -24 часов.

Смена окраски среды, наступившая через 1 час оценивается в "++++"; 3 часа -"+++"; 6 часов - "++"; свыше 6 часов "+". Из проб

с уреазной активностью "++" и "*" делается высев на питательные среды для выявления уреазо-активных штаммов, отличных от Н.pylori. В этих случаях, а также при получении отрицательного результата проводится исследование на наличие в периферической крови АСЯ, сенсибилизированных к антигенам Н. pylori в реакции непрямого розеткообраэо-вания с эритроцитами, нагруженными указаным антигеном. Содержание лимфоцитов, образовавших розетки в количестве 6У. и выше свидетельствует о хеликобактериозе.

2. Для установления дисбактериоза толстого кишечника рекомендуется применение индексов дисбактериоза ИД I и Щ II. Ш I определяется как соотношение количества нормальных Е.coli с суммой анаэробных микроорганизмов и лактобактерий; ИД II как отношение общего количества факультативных видов к общему количеству индиген-ных. При ИД I > 0.1 и ИД II < 0. 5 диагностируется дисбактериоз I степени, при ИД II i 0.5, независимо от ИД I - дисбактериоз II степени. В случае когда общее.микробное число меньше, чем ig диагностируется дисбактериоз независимо от величины индексов.

3. :«С целью сокращения сроков рубцевания язвы и удлинения пе- • риода ремиссии заболевания, рекомендуем внедрить в практическую гастроэнтерологию метод лечения ЯБДК , ассоциированной с хеликобак- . териозом, включающий сочетанное назначение антихеликобактерного препарата СДе-нол), Т-иммунокорректора (Тактивин), биокорректора микрофлоры кишечника Сбифидумбактерина - L) на фоне общепринятого терапевтического комплекса. •

4. Для оценки эффективности лечения рекомендуем использовать дополнительные критерии: ■

- санация от Н. pylori С отрицательный уреазный тест, сниж&ние содержания в крови АСЛ^;

- устранение дефицита Т-лимфоцитов;

- снижение содержания АСЛДПК как показателя наличия аутоиммунного процесса в слизистой двенадцатиперстной кишки;

- восстановление микробиоценоза кишечника.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

1. Ф.Ю. Гариб, Ш. К. Адылов, И. Э. Нарбаева. Индукция дисбактериоза кишечника путем тимэктомии у крыс: // ЖМЭИ. - 1991,- > 9. - с. 16.

2. И.Э.Нарбаева, Н.Ш.ХусаиноЕа, Т.А. Петрова. Сенсибилизация

лимфоцитов к хеликобактер пилори у (Зольных ЯБДК с пилорическим хеликобактериозом. // Материалы международного симпозиума по аллергологии и клинической иммунологии. - Алма-Ата.- 1992.- с. 103.

3. И. К. Адылов, И. Э. Нарбаева. Влияние тимэктомии на иммунный статус и микробиоценоз кишечника в эксперименте. /У Материалы международного симпозиума по аллергологии и клинической иммунологии. - Алма-Ата. - 1992. - с. 11.

4. Н. И. Гурарий. И. Э. Нарбаева, Н. Ш. Хусаинова, Т. А. Петрова. Регуляторные и эффекторные субпопуляции лимфоцитов при ЯБДК с хеликобактериозом. // Материалы научно-практической конференции "Заболевания органов пищеварения с точки зрения терапевтов и хирургов". - Харьков, - 1992,- с. 32.

3. Ф. Ю. Гариб, И. Ю. Касымов, И. Э. Нарбаева, С.З.Церетели, М.Т. Мирзах-медова. Новые подходы к лечению ЯБДК с пилорическим хеликобактериозом. ^/Материалы научно-практической конференции "Заболевания органов пищеварения с точки зрения терапевтов и хирургов",- Харьков. - 1992. - с. 27.

6. И. Э. Нарбаева, МЛ. Мирзахмедова. Новые подходы к лечению кампи-лобактериозной инфекции у больных с воспалительными и эрозивно-язвенными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Материалы юбилейной конференции МСО УД АП РУз "Современные вопросы оптимизации преемственной терапии и мониторинга больных".-Ташкент - Кисловодск - франкфурт-на-Майне. - 1992. - с. 142.

7. Ф. Ю. Гариб, И. Э. Нарбаева, С. 3. Церетели, Н.В.Ларионова. Дисбактериоз кишечника и состояние иммунной системы у -, больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. /✓ Патохимические и иммунологические аспекты заболеваний органов пищеварительной системы. - Таш кент. - 1992. - с. 35.

8. Ш. К.Алыяов, И.Э. Нарбаева. Влияние тимэктомии на микробиоценоз кишечника у крыс. // Актуальные вопросы иммунологии и аллергологии. - Ташкент. - 1992. - с. 3.

9. Х.Я.Каримов, Ф. 0. Гариб, И. Э. Нарбаева, И. Ю. Касымов, С.Церетели. Патогенетическое обоснование лечения ЯБДК с хеликобактериозом. // Материалы I научно-практической конференции II ТашГосМИ. "Актуальные вопросы медицины", - Ташкент. - 1993. - с. 47.

10. Ф. ¡0. Гариб, И. Э. Нарбаева, Н. В. Хусаинсва, Н. В. Ларионова. Иммунопатогекез ЯБДК у больных с пилорическим хеликобактериозом.

/■/Патогенез иммунозависимых заболеваний и иммунокоррекция, - Таш кент. - 1993.- с. 35.

11. Ф. Ю. Гариб, Н.Э. Нарбаева, Н.Ш. Хусаинова, Н.В. Ларионова. Комплексный метод выявления хеликобактер пилори у больных ЯБДК. //Патогенез иммунозависимых заболеваний и иммунокоррекция.- Ташкент. - 1993. - с. 15.

12. Нарбаева И. Э., С.З.Церетели. Влияние противоязвенной терапии на микробиоценоз кишечника у больных ЯБДК. // Материалы II научно-практической конференции II ТашГосМИ. "Актуальные вопросы медицины".- Ташкент,- 1994.- с. 37.

13. Нарбаева И.Э. , С.З.Церетели. Эффективность лечения больных ЯБДК, ассоциированной с хеликобактер пилори- // Материалы II научно-практической конференции II ТашГосМИ. '.'Актуальные вопросы медицины", - Ташкент. - 1994.- с. 38.

14. И. Э. Нарбаева, 3. А. Нурузова. Сезонные изменения лактофлоры кишечника у практически здоровых лиц. // Материалы I научно-практической конференции молодых ученых.- Ташкент.- 1994.- с.56.

15. И. Э-?Нарбаева, С.Церетели, А. Бектимиров. Влияние Де-нола на микрофлору кишечника у больных язвенной болезнью и эрозивным гастро-дуоденитом. // Патогенетические аспекты новых методов лечения.— Ташкент. - 1993. - с. 42.

16. Х.Я.Каримов, Ф. Ю. Гариб, И. Э. Нарбаева, и др. Патогенетическое обоснование и разработка комплексного антибактериального и имму-номодулирущего лечения 'больных ЯБДК с хеликобактериозом, // Методические рекомендации. - Ташкент.- 1993.- 15 с.

17. Х.Я.Каримов, ф. Ю. Гариб, И.Э. Нарбаева. Иммунопатогенеэ ЯБДК, ассоциированной с хеликобактериозом и эффективность иммунокоррекции. // Материалы XVII Всемирного конгресса анатомической и клинической патологии. - Мексика, - Акапулька.- 1993. С англ.)

18. X. Я. Каримов, И. Э. Нарбаева, И. Ю. Касымов, и др. Микробиоценоз слизистой желудка и толстого кишечника у больных ЯБДК с пилорическим хеликобактериозом в динамике лечения Де-нолом. // Мед. Журнал Узбекистана,- 1994,- М2.- с.21 (узб.).

19. Ф. (Э. Гариб, Н. И. Гурарий, И. Э. Нарбаева, Н. Ш.. Хусаинова. Комплексный метод диагностики хеликобактер пилори' у больных ЯБДК. //Клиническая лабораторная диагностика.- (принято в печать).

20. Ф. Ю. Гариб, X. Я. Каримов, И. Э. Нарбаева, и др. Новый подход к лечению ЯБДК с хеликг.бчктеркоэом. // Мед. Журнал Узбекистана (принято в печать).