Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Физиологические подходы к восстановлению системы крови после операций коронарного шунтирования и острого инфаркта миокарда во время специализированной медицинской реабилитации

ВАК РФ 03.03.01, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Физиологические подходы к восстановлению системы крови после операций коронарного шунтирования и острого инфаркта миокарда во время специализированной медицинской реабилитации"

Мелкозерова Наталья Юрьевна

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВОССТАНОВЛЕНИЮ СИСТЕМЫ КРОВИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА ВО ВРЕМЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

03.03.01 - физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

1 5 мдр 2Сі2

Екатеринбург - 2012

005013907

Работа выполнена в лаборатории иммунофизиологии и иммунофармакологии Федерального государственного бюджетного учреждения науки Института иммунологии и физиологии Уральского отделения РАН и в отделении лабораторной диагностики Государственного автономного учреждения здравоохранения центра восстановительной медицины и реабилитации «Озеро Чусовское»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор, зав. кафедрой «Анатомии, физиологии человека и животных» Челябинского гос. пед. Университета

доктор биологических наук, доцент, зав. лабораторией морфологии и биохимии ФГБУН Института иммунологии и

физиологии УрО РАН Данилова Ирина Георгиевна

Ведущая организация: ГУ Институт физиологии Коми научного центра УрО РАН (г. Сыктывкар)

Защита состоится «_» марта 2012 г. в_часов на заседании совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 004.027.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Институте иммунологии и физиологии УрО РАН (620049, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, 106).

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в научной библиотеке УрО РАН (620041, г. Екатеринбург, ул. С. Ковалевской, д. 22/20),

Автореферат разослан «_»_2012 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 004.027.01 при ФГБУН Институте иммунологии и физиологии УрО РАН,

доктор медицинских наук, профессор . И.А. Тузанкина

Юшков Борис Германович

Антюфьев Владимир Федорович

Шибкова Дарья Захаровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

В настоящее время общепризнано, что в механизмах адаптации организма к действию различных экстремальных факторов система гемостаза играет важнейшую роль (Баевский P.M., 1980; Горизонтов П.Д. с соавт., 1983; Кузник Б.И., 1989, Лебедева Е. В. с соавт., 2000; Черешнев В.А., 2007; Юшков Б.Г., 1999, 2004;). Велико ее значение и в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы - в частности в ишемической болезни сердца (Балуда В.П., 1995; Бокерия JI.A. с соавт., 2006; Коваленко В.М. с соавт., 1991; Thompson S.G., 1993), в инициации и развитии атеросклеротического повреждения сосудистой стенки (Кузник Б.И., 2010; Талаева Т.В., 2001; Diodati J.G., 1994; Fuster V. et al., 1992; Gawaz M., 2005; Leon С., 2004; Ridker P.M., 1998).

Регуляция агрегатного состояния крови (PACK) во многом определяется морфологическим и функциональным состоянием тромбоцитов (Долгов В.В, с соавт., 2005; Знаменская И.А., 2007; Исаева A.M., 2006; Кошелева H.A., 2002; Шитикова A.C., 2000; Clemetson К., 1995). Однако, имеющиеся в литературе данные не позволяют сделать определенных заключений о связи нарушений состояния тромбоцитов, выявляемых при ишемической болезни сердца (ИБС), с патологическим процессом в коронарных сосудах, а также о существовании тромбоцитарных маркеров распространенности и выраженности ИБС (Бышевский А.Ш. и др., 2003; Талаева Т.В, 2001; Corash L., 1990; Eguchi Н., 1999; Kaushansky К. et al., 1995; Ridker P.M., 2001; Stiegler H., 1997).

В последние годы при проведении реабилитационных мероприятий у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы стала широко применяться дозированная физическая нагрузка (Антюфьев В.Ф., 2004, 2009, Аретинский В.Б., 2009; Карюхин Э.В., 1998; Разумов А.Н., 2003; Щегольков A.M., 2003). Особенно остро это касается влияния ранней физической реабилитации, т.к. расширение двигательного режима и применение

индивидуальных дозированных нагрузок - одного из компонентов комплексного восстановительного лечения - на состав и физиологию системы крови изучено недостаточно (Багракова C.B., 2003; Бондарчук Ю.А., 2007; Виценя М.В, 2004; Дудаев В.А., 1988; Тишкова Т.К., 1992; Трошин В.Д, 2007).

Вместе с тем, невозможно проводить терапию и разрабатывать эффективные реабилитационные мероприятия заболеваний сердечнососудистой системы без четкого представления об изменениях состояния системы гемостаза, в том числе адгезии и агрегации тромбоцитов на фоне приема антилипидной, дезагрегантной и антикоагудянтной терапии (Антюфьев В.Ф., 2004, 2005, 2007; Аретинский В.Б., 2009; Бурячковская Л.И. и др., 2005; Жеребцова C.B., 2008; Комаров А.Л., 2004; Кремнев Ю.А., 2002; Преображенский В.Н., 2003; Разумов А.Н., 2003; Солков A.B., 2005; Усачева Е.В, 2006; Чазов Е.И., 2000; Щегольков A.M., 2003).

Исходя из тесной патогенетической связи липидного обмена, гемодинамики и параметров системы свертывания крови различия в реакции гемостаза связывают с метаболическими особенностями организма (Алборов Р.Г., 2001; Бродер А.И., 2001; Бышевский А.Ш., 2003; Шаталина Л.В., 1993; Belch J. F., 1992).

В то же время реакция любой системы на возбуждающее воздействие во многом определяется ее исходным состоянием (Лейтес С.М., 1978). В отношении гемостаза эта проблема чаще всего выпадает из поля зрения практических врачей.

Многие исследователи обращают внимание на то, что реакции агрегатного состояния крови у разных индивидуумов на одно и то же воздействие существенно отличаются (Голышенков С.П., 2004, 2005; Коваленко В.М., 1991; Кошелева H.A., 2002; Кремнева Л.В., 2008). При этом многочисленные исследования свидетельствуют не только о морфологической, но и функциональной неоднородности тромбоцитов,

циркулирующих в периферической крови (Бурячковская Л.И., 2007; Топалов H.H., 2011; Якименко А.О., 2011; Alberio L. et al., 2000; Dale G.L. et al., 2002).

Изучение данной проблемы сталкивается с трудностями, во многом обусловленными отсутствием методов дозированного возбуждения гемостаза. Использование кровопотери (Муравьев A.B., 2009; Черешнев В.А.и др., 2007) нельзя признать достаточно адекватной для решения проблемы, поскольку в этом случае, наряду с гемостазом, существенно меняется и гемопоэз.

С этих позиций наиболее ценным представляется использование у кардиологических больных стандартных нагрузочных проб, в которых учитывается их разное исходное физическое состояние, пол, возраст и масса тела. Тредмил-тест дает высокую точность дозирования физической нагрузки (ДФН) в зависимости от угла наклона движущегося полотна и скорости его движения. Эта методика позволяет адекватно оценивать толерантность к физической нагрузке каждого обследованного.

Цель работы: Оценить роль состояния системы крови в раннем восстановительном лечении у больных после перенесенного острого инфаркта миокарда и после операции коронарного шунтирования.

Задачи:

1. Дать характеристику влияния дозированной физической нагрузки (ДФН) на состояние системы гемостаза у здоровых лиц и у больных после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ) и операции коронарного шунтирования (КШ) до начала раннего восстановительного лечения.

2. Определить наличие зависимости ответа системы гемостаза на физическую нагрузку от исходного состояния (до начала проведения ДФН).

3. Выявить различия в ответе системы гемостаза на ДФН до начала и по окончании восстановительного лечения.

4. Определить влияние реабилитационных мероприятий на концентрацию липидов в группах «КШ» и «ОИМ».

5. Оценить эффективность реабилитации у больных после ОИМ и операции КШ в зависимости от ответа системы гемостаза на ДФН.

Научная новизна. На основании развернутых исследований гемостазиограммы и липидного спектра крови (ЛСК) у больных ИБС, переведенных для специализированной медицинской реабилитации после КШ и ОИМ, выявлены и систематизированы изменения основных показателей системы крови.

Показано наличие двух основных групп по реакции на ДФН как у здоровых лиц, так и у больных ИБС, перенесших ОИМ или операции КШ. У лиц, имеющих исходно повышенную агрегационную активность тромбоцитов, что отражал высокий процент интенсивности и скорости агрегации, индуцированной АДФ и коллагеном, ДФН приводила к выраженному снижению этих характеристик. На основании полученных данных такие лица были отнесены к группе «гипореактантов». Лица с исходно низкими показателями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и их повышением, спровоцированным ДФН, были объединены в группу «гиперреактантов». Эти существенные отличия в изменениях системы свертывания крови в ответ на ДФН у больных после ОИМ и операции КЩ привели в разделению пациентов ИБС на две основные группы в зависимости от реакции на ДФН: гипер- и гипоагрегационный типы ответа на физическую нагрузку.

Таким образом, на основании комплексного изучения системы крови у больных ИБС после ОИМ и операции КШ, научно обоснована, оптимизирована система физической реабилитации, обеспечивающая повышение эффективности и качества их восстановительного лечения.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты работы носят фундаментальный характер, расширяют современные представления о реакции сосудисто-тромбоцитарного гемостаза на физическую нагрузку и его роли в адаптации организма к экстремальным условиям. Два типа реакции тромбоцитов, независящие от липидного состава крови, выявлены у здоровых лиц, а также у больных, перенесших острый инфаркт миокарда и операции коронарного шунтирования.

Доказанная связь между типом реагирования тромбоцитов на физическую нагрузку с эффективностью восстановительного лечения у больных ишемической болезнью сердца служит теоретическим обоснованием для использования показателей функциональной активности тромбоцитов в коррекции реабилитационной терапии.

Результаты выполненных исследований могут стать основой для поиска новых методов типирования тромбоцитов, новых лекарственных препаратов, используемых в профилактике и лечении заболеваний сердечнососудистой системы, а также препаратов, повышающих резистентность организма к различным нагрузкам.

Результаты исследований могут быть использованы в учебном процессе при преподавании разделов физиологии (система крови, физиология экстремальных состояний) и клинических дисциплин (гематология, кардиология, лечебная физкультура).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В ответ на физическую нагрузку отмечается два типа реакции тромбоцитов - повышение (гиперреакция) и понижение (гипореакция) интенсивности и скорости индуцированных агрегаций кровяных пластинок.

2. Реакция тромбоцитов на физическую нагрузку зависит от их исходного функционального состояния -у лиц с низкой исходной агрегационной активностью тромбоцитов физическая нагрузка вызывает

«гиперреакционный» ответ кровяных пластинок, а с исходной высокой - наблюдается гипореакция тромбоцитов на ДФН.

3. Два разнонаправленных типа ответа тромбоцитов на физическую нагрузку отмечаются не только у здоровых лиц, но и у больных после ОИМ и операции КШ.

4. Реакция тромбоцитов на физическую нагрузку не зависит от липидного состава крови и стадии реабилитации.

5. Толерантность к физической нагрузке достоверно растет у больных группы «КШ» с гиперреактивным ответом функциональной активности тромбоцитов (ФАТ) на ДФН, а у послеинфарктных пациентов повышение толерантности происходит независимо от ответа тромбоцитов на физическую нагрузку.

Внедрение результатов работы

Результаты исследований используются при проведении реабилитационных мероприятий у больных с ИБС после ОИМ и операций КШ в центре восстановительной медицины и реабилитации «Озеро Чусовское» государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области.

Материалы исследований используются в научной работе института иммунологии и физиологии УрО РАН, в учебном процессе института естественных наук УрФУ имени первого Президента России Б.Н. Ельцина на кафедре «Физиология человека и животных».

Апробация работы

Основные положения и результаты исследований доложены на IX международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни» (Сочи, 2006); всероссийской научно-практической конференции, посвященная 70-летию санатория «Янган-Тау» (санаторий «Янган-Тау», 2007); международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины:

профессиональное долголетие и качество жизни» (Сочи, 2008); четвертой всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2009); юбилейной научно-практическая конференции, посвященной 80-летию медицинской службы ГУВД по Свердловской области, «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации специализированная медицинская помощь» (Екатеринбург, 2009), международном симпозиуме «Профессиональное здоровье и качество жизни» (Куба, 2009); VII международной конференция «Гемореология и микроциркуляция (от функциональных механизмов в клинику)» (Ярославль, 2009), Российская конференции с международным участием «Фундаментальные вопросы гематологии. Достижения и перспективы» (Екатеринбург, 2010), пятой всероссийской конференция «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2011), V международная конференция «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации» (Москва, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания контингента и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 324 источника. Работа изложена на 220 страницах, содержит 83 таблицы и 44 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Характеристика обследованных. Обследованы 104 мужчины: 29 -после ОИМ (средний возраст 50,2 (о=7,2) года), 40 - перенесшие операцию КШ (средний возраст 53,1 (о=7,0) года) и 35 мужчин (средний возраст 36,3±10,1) без выявленной патологии сердечно-сосудистой системы. Операции КШ проведены в плановом порядке у больных с хронической ишемической болезнью сердца и стабильной стенокардией в Областном Центре «Сердце и сосуды» при ГУЗ Свердловская областная клиническая больница. Больные после ОИМ поступали из отделений неотложной кардиологии больниц города Екатеринбурга и Свердловской области.

Критерии исключения. Наличие стенокардии, приравниваемое к IV функциональному классу, поражение клапанов сердца с хирургической коррекцией или без неё, аневризма аорты, аневризма левого желудочка сердца, постоянная форма мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия с частотой приступов больше 2 раз в месяц, атриовентрикулярная блокада II - III степени, рецидивирующие тромбоэмболические осложнения, тромбоз шунта, острая сердечная недостаточность. Медиастинит, перикардит, хронические обструктивные болезни легких, сахарный диабет I типа, декомпенсация и тяжелое течение сахарного диабета II типа.

Дозированная физическая нагрузка (ДФН) проведена по протоколу Ramp, с субмаксимальной нагрузкой, на тредмил-комплексе «Quest» Exercise Stress System. Забор крови из вены осуществлен 4 раза: перед началом ДФН, в момент прекращения ДФН, через 5 и 60 минут после ДФН. При поступлении на восстановительное лечение все пациенты имеют медикаментозное сопровождение: дезагреганты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины, нитраты и др. Перед проведением тредмил-теста, в соответствии с методикой отменяются бета-блокаторы и нитраты. Дезагреганты, статины, ингибиторы АПФ не отменяются.

Парный контроль состояния системы крови осуществлен по следующим лабораторным параметрам: показатели липидного спектра сыворотки крови - ОХС, ХсЛВП, ХсЛНП, ТГ, И/А; показатели гемостазиограммы - интенсивность и скорость агрегации тромбоцитов с тремя индукторами, MHO, ТВ, АЧТВ, ВФ и концентрация фибриногена.

Определение показателей липидного спектра крови (JICK) проведен на автоматическом биохимическом анализаторе «А-25» (фирма «BioSystems», Испания). Разделение фракций ХсЛПВП осуществлено с помощью преципитата фирмы «Согшау» (Польша). Концентрация холестерина (холестеролоксидаза-пероксидазная реакция) и триглицеридов - ТГ -(глицеролфосфатоксидаза-пероксидазная реакция) определена с помощью гомогенного энзиматического колориметрического теста.

Исследование состояния системы гемостаза проведено на аппаратном комплексе: оптическом агрегометре «Chronolog 490» (США) и коагулометре «Sysmex» (Япония). Процесс агрегации исследован в обогащенной тромбоцитами плазме (норма 50-70%) при добавлении следующих индукторов (производства «Технология-Стандарт», Россия): коллаген в концентрации 20 г/л, АДФ в концентрациях 10 мг/л и 5 мг/л. Регистрация агрегаций тромбоцитов проведена методом, основанным на изменении светопропускания обогащенной тромбоцитами плазмы. На коагулометре «Sysmex» клоттинговым методом измерены такие показатели плазменного гемостаза, как ПТВ, ТВ, АЧТВ и фибриноген (реактивы фирмы «Roche», Германия). Ручными методами выявлено наличие в плазме РФМК и оценка фибринолитической системы гемостаза с помощью исследования ХНа-калликреин-зависимого фибринолиза реактивами фирмы «Технология-Стандарт» (Россия).

Число тромбоцитов измерено на гематологическом анализаторе «АВХ MICROS 60» (Франция).

Исследование толерантности к физической нагрузке проведено по протоколу Ramp-20, используя постоянно возрастающую нагрузку до уровня,

при которой достигнуто увеличение ЧСС, составляющее 80% от максимальной возрастной нормы, на автоматизированном тредмил-комплексе «Quest» Exercise Stress System, США. По протоколу Ramp после периода «разогрева» постоянно нарастает скорость «бегущей дорожки» от 2,4 до 4,9 км/час и угол наклона от 0,0% до 25%. По результатам клинических данных и показателям теста с ДФН определен функциональный класс больного и пересчет продолжительности физической нагрузки или максимально достигнутой нагрузки в метаболические единицы (МЕТ).

Проведение динамической ЭКГ осуществлено с помощью аппаратно-программного комплекса «КАРДИОТЕХНИКА», с цифровой записью суточной ЭКГ. Использованы носимые мониторы «Кардиотехника-4000», «ИНКАРТ», Санкт-Петербург, Россия. Для регистрации динамической ЭКГ использована система модифицированных отведений, состоящая из отведения «А» по Небу (или, что одно и то же, отведения V 4м) и вертикально ориентированного отведения «Y».

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием лицензионных пакетов Statistical Package for the Social Science - SPSS 12,13. Выборочные статистики представлены в виде среднего значения признака, его среднего квадратичного отклонения и ошибки средней. Сравнение независимых групп по количеству признаков осуществлялось с использованием критерия t Стьюдента. В случаях распределения, отличавшегося от нормального, использовали критерий Манна-Уитни и непараметрический дисперсионный анализ. При сравнении независимых групп по бинарному признаку произволен анализ таблиц сопряженности с использованием критерия х2 Пирсона. Анализ парных корреляционных связей для переменных с интервальной и номинальной шкалой осуществлен с помощью корреляции Пирсона. При наличии хотя бы у одной из двух переменных порядковой шкалы, осуществлена ранговая корреляция по Спирману или Кендаллу.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные данные свидетельствуют, что в ответ на ДФН отсутствуют достоверные изменения со стороны коагуляционного звена гемостаза, в то время как отчетливо выражены два типа реакций тромбоцитов - либо повышение функциональной активности тромбоцитов (ФАТ) -гиперагрегационный тип реагирования активности тромбоцитов на ДФН, либо снижение уровня агрегации тромбоцитов - гипоагрегационный тип реагирования активности тромбоцитов на физическую нагрузку. Для удобства лицам с повышением ФАТ на ДФН присвоено условное название «гиперреактанты», а с понижением - «гипореактанты».

При рассмотрении процентного соотношения «гипер-» и «гипореактантов» в контрольной и «ОИМ» группах выявлено незначительное преобладание лиц с гипореакцией тромбоцитов на ДФН: в группе сравнения «гипореактанты» составляют 58,3%, а в группе «ОИМ» -55,2%. Число «гипер-» и «гипореактантов» в группе «КШ» одинаково (рисунок 1).

группа здоровых лиц группа «ОИМ» группа «КШ»

И "гиперреактанты" □ "гипореактанты"

Рисунок 1 - Распределение гипер- и гипореактивных ответов ФАТ на ДФН у здоровых лиц и в группах «КШ» и «ОИМ» до реабилитации, %

Выявленные различия в реакции тромбоцитов на ДНФ у больных сохраняются и после проведения реабилитации (рисунок 2).

группа здоровых лиц

группа «ОИМ»

группа «КШ»

КГгиперреактанты" □ "гипореактанты"

Рисунок 2 - Распределение гипер- и гипореактивных ответов ФАТ на ДФН у здоровых лиц и в группах «КШ» и «ОИМ» после реабилитации, %

Вместе с тем отмечаются определенные различия до начала и после восстановительного лечения не только в распределении «гипер-» и «гипореактантов», но и в «поведении» ФАТ на разных этапах ДФН.

Сравнительный анализ «поведения» индуцированных агрегаций тромбоцитов на разных этапах ДФН до восстановительного лечения.

При гиперреактивном ответе АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (АТА-АДФ) тромбоцитов, выявлено, что у всех обследуемых наивысшая степень агрегации отмечается в момент прекращения ДФН (рисунок 3).

До ДФН В момент прекращения Через 5 минут после Через 60 минут после

ДФН ДФН ДФН

Рисунок 3 - Гиперреактивный ответ на ДФН АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у здоровых лиц и у больных групп «ОИМ» и «КШ» до реабилитации

В более отдаленные периоды после ДФН наблюдаются отличия в «поведении» АТА-АДФ у «гиперреактантов» разных групп. В группах сравнения и «ОИМ» уже через 5 минут после прекращения нагрузочного теста интенсивность АТА-АДФ приближается к исходному значению, но через 60 минут наблюдается повторное повышение степени АТА-АДФ. В группе «КШ» через 5 минут после нагрузки степень АТА-АДФ остается на уровне значений в момент прекращения ДФН, а только через 60 минут после нагрузки значения этого параметра начинают приближаться к исходному уровню (рисунок 3).

В случае гипореактивного ответа на ДФН АТА-АДФ у всех обследуемых наименьший уровень агрегации отмечается в момент прекращения нагрузки (рисунок 4).

% 68,9

69,6 67,4

68,4 1 62,7 -5" — ,,

Физическая нагрузка 60,7 62,7 —^ 53,8

49,4

40,5 50 —группа "КШ" —а—» группа "ОИМ" ' группа сравнения

До ДФН В момент прекращения через 5 минут после через 60 минут после

ДФН ДФН ДФН

Рисунок 4 - Гипореактивный ответ на ДФН АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у здоровых лиц и у больных групп «ОИМ» и «КШ» до реабилитации

В дальнейшем у «гипореактантов» разных групп наблюдаются отличия в «поведении» АТА-АДФ. В группах сравнения и «ОИМ» через 5 минут после ДФН уровень агрегации приближается к исходному значению. Через 60 минут у больных группы «ОИМ» наблюдается повторное повышение степени АТА-АДФ, а у здоровых лиц этот параметр близок к исходным значениям. У «гипореактантов» группы «КШ» через 5 и 60 минут после ДФН

нагрузки степень АТА-АДФ остается на уровне значений в момент ее прекращения, не возвращаясь к исходному уровню даже через 60 минут (рисунок 4).

У «гиперреактантов» всех групп обследуемых интенсивность агрегации тромбоцитов, индуцированной коллагеном (АТА-К), достоверно повышается в момент прекращения ДФН (рисунок 5). Через 5 минут после ДФН в группах сравнения и «ОИМ» степень АТА-К приближается к исходному значению, но через 60 минут наблюдается повторное повышение этого параметра. В группе «КШ» через 5 минут после ДФН начинается снижение степени АТА-К и через 60 минут значение АТА-К приближается к исходному уровню (рисунок 5).

До ДФН В момент прекращения через 5 минут после через 60 минут после

ДФН ДФН ДФН

Рисунок 5 - Гиперреактивный ответ на ДФН коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов у здоровых лиц и у больных групп «ОИМ» и «КШ» до реабилитации

У «гипореактантов» обеих групп больных минимальное значение степени АТА-К выявляется с запозданием - не в момент, а через 5 минут после прекращения физической нагрузки. Через 60 минут после ДФН в группе «ОИМ» интенсивность АТА-К приближается к исходному уровню, а в группе «КШ» сохраняется на уровне ниже исходных значений (рисунок 6).

В группе сравнения наименьший уровень агрегации отмечается в момент прекращения нагрузки, а через 5 минут после ДФН интенсивность

АТА-К приближается к исходному значению, оставаясь на этом уровне и через 60 минут (рисунок 6).

До ДФН В момент прекращения Через 5 минут после Через 60 минут после

ДФН ДФН ДФН

Рисунок 6 - Гнпореактивный ответ на ДФН коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов у здоровых лиц и у больных групп «ОИМ» и «КШ» до реабилитации

Таким образом, у «гиперреактантов» в момент прекращения нагрузки выявляется самая высокая интенсивность агрегации тромбоцитов, которая не зависит от природы индуктора (рисунки 3 и 5). У «гипореактантов» агрегации тромбоцитов зависит от природы индуктора. В случае АДФ самая низкая интенсивность агрегации тромбоцитов выявляется в момент прекращения нагрузки (рисунок 4), а при индукции коллагеном у больных обеих групп максимальное снижение степени АТА-К наблюдается с запозданием - через 5 минут после прекращения ДФН (рисунок 6).

Сравнительный анализ «поведения» индуцированных агрегаций тромбоцитов на разных этапах ДФН после реабилитации.

Два типа ответа ФАТ на ДФН сохраняются после реабилитации.

У «гиперреактантов» всех групп обследуемых достоверное повышение интенсивности АТА-АДФ отмечается в момент прекращения нагрузки (рисунки 3 и 7) как до, так и после восстановительного лечения. Однако, под влиянием реабилитационных мероприятий наблюдаются изменения в «поведении» АТА-АДФ через 5 и 60 минут после ДФН. До лечения в группе

«ОИМ» уже через 5 минут после прекращения нагрузочного теста интенсивность АТА-АДФ возвращается к исходному значению (рисунок 3), а после реабилитации степень АТА-АДФ находится на том же уровне, что и в момент прекращения нагрузки. В группе «КШ» до реабилитации степень АТА-АДФ через 5 и 60 минут после ДФН находится на том же уровне, что и в момент прекращения нагрузки, а в результате проведенного лечения интенсивность АТА-АДФ приближается к исходному значению уже через 5 минут после прекращения ДФН. Примечательно, что через час после ДФН во всех группах отмечается сходство - повторное повышение значений АТА-АДФ по интенсивности сравнимое с реакцией, вызванной ДФН (рисунок 7).

До ДФН В момент прекращения Через 5 минут после Через 60 минут после

ДФН ДФН ДФН

Рисунок 7 - Гиперреактивный ответ на ДФН АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у здоровых лиц и у больных групп «ОИМ» и «КШ» после реабилитации

В гипореактивном ответе АТА-АДФ в группах сравнения и «ОИМ» наблюдаются сходные изменения: наименьший уровень агрегации отмечается в момент прекращения нагрузки, а через 5 и 60 минут уровень АТА-АДФ приближается к исходному значению. В группе «КШ» наименьшее значение АТА-АДФ отмечается с запозданием - через 5 минут после прекращения нагрузки, а через 60 минут степень АТА-АДФ возвращается к исходному уровню (рисунок 8).

ДоДФН В момент прекращения через 5 минут после через 60 минут после

ДФН ДФН ДФН

Рисунок 8 - Гипореактивный ответ на ДФН ЮАДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у здоровых лиц и у больных групп «ОИМ» и «КШ» после реабилитации

После реабилитации у «гиперреактантов» всех групп обследованных в «поведении» АТА-К наблюдается сходство: рост интенсивности АТА-К наблюдается дважды: в момент прекращения и через 60 минут после ДФН (рисунок 9).

До ДФН В момент прекращения через 5 минут после через 60 минут после

ДФН ДФН , ДФН

Рисунок 9 - Гиперреактивный ответ на ДФН коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов у здоровых лиц и у больных групп «ОИМ» и «КШ» после реабилитации

Примечательно, что через 60 минут после ДФН степень АТА-К в группе «ОИМ» приближается к значениям этого параметра в момент прекращения нагрузки, а в группе «КШ» даже превышает их (рисунок 9).

У «гипореактантов» группы «ОИМ» ответ АТА-К до начала и после курса реабилитации сходен: минимальные значения АТА-К выявляются с запозданием - не в момент прекращения ДФН, а через 5 минут, приближаясь через час к исходному уровню (рисунок 10).

В группе «КШ» лечение приводит к изменению не только характера, но и направления ответа АТА-К: в 4 точках наблюдения отмечается поступательный рост интенсивности коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов. Таким образом, в группе «КШ» курс восстановительных мероприятий приводит к тому, что физическая нагрузка при индукции коллагеном вызывает только «гиперреакцию» ФАТ (рисунок 10).

До ДФН В момент прекращения Через 5 минут после Через 60 минут после

ДФН ДФН ДФН

Рисунок 10 - Гипореактивный ответ на ДФН коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов у здоровых лиц и у больных групп «ОИМ» и «КШ» после реабилитации

После проведенного курса лечения сохраняется наличие двух разнонаправленных ответов ФАТ на ДФН в обеих группах больных. Однако, «поведение» ФАТ на разных этапах ДФН до и после реабилитации отличается. Так как после реабилитации отмечено снижение концентрации липидов в группах «КШ» и «ОИМ», то полностью исключить влияние уровня липидов на функциональную активность тромбоцитов нельзя.

Динамика значений метаболических единиц под воздействием проведенного восстановительного лечения у лиц с противоположными ответами функциональной активности тромбоцитов (ФАТ) на ДФН в группе

«КШ» следующая: у «гипореактантов» достоверных изменений МЕТ не обнаружено, а у «гиперреактантов» величина МЕТ достоверно увеличивается (рисунок 11).

У всех пациентов группы «ОИМ» величина МЕТ достоверно растет, что свидетельствует об увеличении толерантности к нагрузке, независимо от ответа ФАТ на ДФН (рисунок 11).

□ ЛОЛЄЧЄНІІЯ к после восстановительного лечения

□ до лечения ¡3 после восстановительного лечения

"гиперреагакты" "гипореактанты группа «КШ»

"гиперреакганты" "гипорегангы" группа «ОИМ»

Рисунок 11 - Динамика МЕТ у «гипо-» «гиперреактантов» групп «ОИМ» и «КШ» до и после восстановительного лечения

Таким образом, после проведенного восстановительного лечения толерантность к физической нагрузке в группе «КШ» достоверно растет только у больных с гиперреактивным ответом ФАТ на ДФН, а у послеинфарктных пациентов реабилитационные мероприятия оказывают эффективное воздействие независимо от ответа агрегационной способности тромбоцитов на физическую нагрузку.

Выводы

1. Два типа реакции тромбоцитов на физическую нагрузку отмечаются не только у здоровых лиц, но и у больных с сердечно-сосудистой патологией как до начала, так и после проведения реабилитационных мероприятий;

дозированная физическая нагрузка (ДФН) на фоне стереотипных изменений со сторйны коагуляционного звена гемостаза у больных после КШ и ОИМ вызывает два типа реакции функциональной активности тромбоцитов (ФАТ) - повышение (гиперреакция) и понижение (гипореакция) параметров индуцированных агрегаций кровяных пластинок.

2. Ответная реакция активности тромбоцитов на физическую нагрузку зависит от их исходного функционального состояния - у лиц с низкой исходной агрегационной активностью тромбоцитов физическая нагрузка вызывает «гиперреактивный» ответ кровяных пластинок, а с высокой -наблюдается гипореакция тромбоцитов на ДФН.

3. При проведении восстановительного лечения у больных после КШ и ОИМ сохраняется два типа реакции тромбоцитов на физическую нагрузку, при этом изменяется их выраженность по отношению к лицам, не проходивших реабилитацию.

4. После восстановительного лечения у всех больных групп «КШ» и «ОИМ» отмечается снижение концентрации триглицеридов; повышение концентрации ХсЛВП после реабилитации выявлено у всех больных с гипореактивным ответом тромбоцитов на физическую нагрузку.

5. Увеличение толерантности к физической нагрузке у больных после КШ с гиперреактивным ответом функциональной активности тромбоцитов свидетельствует о большей эффективности реабилитации у этой группы больных; у послеинфарктных пациентов рост толерантности к физической нагрузке наблюдается независимо от ответа ФАТ на ДФН.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Мелкозерова Н.Ю. Система крови в процессе ранней реабилитации у мужчин после операции шунтирования коронарных сосудов сердца и острого инфаркта миокарда / Н.Ю. Мелкозерова, В.Ф. Антюфьев, Б.Г. Юшков // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2010. - № 4. - С. 90-94.

2. Мелкозерова Н.Ю. Изменения активности тромбоцитов в ответ на дозированную физическую нагрузку у больных после шунтирования коронарных артерий / В.Ф. Антюфьев, Н.Ю. Мелкозерова, В.Б. Аретинский // Вестник восстановительной медицины. - 2009. - № 3. - С. 57-61.

3. Мелкозерова Н.Ю. Особенности клинико-функционального состояния больных, подвергнутых хирургической реваскуляризации миокарда, при переводе на долечивание / В.Ф. Антюфьев, В.Б. Аретинский, М.В. Мазырина, Н.Ю. Мелкозерова // Вестник восстановительной медицины. - 2008. - № 3. - С. 19-24.

4. Мелкозерова Н.Ю. Состояние системы гемостаза у больных после операции шунтирования венечных сосудов сердца, перед началом восстановительного лечения / В.Ф. Антюфьев, В.Б. Аретинский, Н.Ю. Мелкозерова // Вестник восстановительной медицины. - 2006. - № 2. - С. 49-54.

Публикации в других научных изданиях

5. Мелкозерова Н.Ю. Ответная реакция тромбоцитов на физическую нагрузку у больных после инфаркта миокарда и коронарного шунтирования в реабилитационном периоде / В.Ф. Антюфьенв, Н.Ю. Мелкозерова // Новые технологии клинической и спортивной реабилитации: мат. V междунар. конф. -М., 2011. - С. 15-16.

6. Мелкозерова Н.Ю. Изменение активности тромбоцитов в ответ на физическую нагрузку у больных после перенесенного острого инфаркта миокарда и операции коронарного шунтирования / В.Ф. Антюфьев, Н.Ю. Мелкозерова, В.Б. Аретинский // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: мат. 5-ой Всерос. конф. - М„ 2011. - С. 31-33.

7. Мелкозерова Н.Ю. Ответная реакция функциональной активности тромбоцитов на тестирующую дозированную физическую нагрузку у больных после аортокоронарного шунтирования / В.Ф. Антюфьев, Н.Ю. Мелкозерова, М.В. Мазырина // Восстановительная медицина и реабилитация: мат. VI междунар. конгресса - М., 2009. - С. 22-23.

8. Мелкозерова Н.Ю. Система крови в процессе ранней реабилитации у мужчин после операции шунтирования коронарных сосудов сердца и острого инфаркта миокарда / Н.Ю. Мелкозерова // Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации специализированная медицинская помощь: сб. тр. юбил. науч.-практ. конф., поев. 80-летию мед. службы ГУВД по Свердл. обл. - Екатеринбург, 2009. - С. 30-31.

9. Мелкозерова Н.Ю. Ответная реакция функциональной активности тромбоцитов на дозированную физическую нагрузку у больных после шунтирования коронарных артерий / В.Ф. Антюфьев, Н.Ю. Мелкозерова, В.Б. Аретинский // Профессиональное здоровье и качество жизни: тез. конф. Междунар. симпозиума - Куба, 2009. - С. 4-6.

10. Мелкозерова Н.Ю. Состояние системы гемостаза у больных, переведенных для реабилитации после реваскуляризации миокарда / В.Ф. Антюфьев, Н.Ю. Мелкозерова, В.Б. Аретинский // Клиническая гемостазиология в сердечно-сосудистой хирургии: мат. 4-ой Всерос. конф. - М., 2009. - С. 24-26.

11. Мелкозерова Н.Ю. Изменения в системе гемостаза при проведении тредмил-теста у больных после операции аорто-коронарного шунтирования / Н.Ю. Мелкозерова, М.В. Мазырина, В.Ф. Антюфьев // Клиническая гемостазиология в сердечно-сосудистой хирургии: мат. 4-ой Всерос. конф. - М., 2009. - С. 318-320. >

12. Мелкозерова Н.Ю. Изменение гемостаза в процессе реабилитации у больных после коронарного шунтирования / В.Б. Аретинский, В.Ф. Антюфьев, Н.Ю. Мелкозерова // Гемореология и микроциркуляция (от функциональных механизмов в клинику): мат. VII междунар. конф. - Ярославль, 2009. - С. 74.

13. Мелкозерова Н.Ю. Изменения гемостаза в процессе реабилитации больных после инфаркта миокарда / Н.Ю. Мелкозерова, В.Ф. Антюфьев // Гемореология и микроциркуляцня (от функциональных механизмов в клинику): мат. VII междунар. конф. - Ярославль, 2009. - С. 89.

14. Мелкозерова Н.Ю. Ответная реакция тромбоцитов на тестирующую дозированную физическую нагрузку у пациентов после хирургической реваскуляризации

миокарда / В.Ф. Антюфьев, Н.Ю, Мелкозерова, Л.Ю. Клубникина // Гемореология и микроциркуляция (от функциональных механизмов в клинику): мат. VII междунар. конф. - Ярославль, 2009. - С. 139.

15. Мелкозерова Н.Ю. Клинико-функциональное состояние больных после коронарного стентирования при переводе на долечивание / И.А. Еременко, И.Г. Кармазина, М.В. Мазырина, Н.Ю. Мелкозерова, А.Ю. Степанова // Организационно-методические аспекты восстановительной медицины в санаторно-курортной практике на современном этапе: мат. Всерос. науч.-практ. конф., поев. 70-летию санатория «Янган-Тау». - Уфа, Санаторий «Янган-Тау», 2007. - С. 86-88.

16. Мелкозерова Н.Ю. Состояние системы гемостаза у больных после операции шунтирования венечных сосудов сердца перед началом восстановительного лечения / В.Ф. Антюфьев, В.Б. Аретинский, Н.Ю. Мелкозерова // Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни: мат. IX Междунар. конф. - Сочи, 2006. - С. 60-63.

17. Мелкозерова Н.Ю. Взаимосвязь параметров гемокоагуляции и показателей липидного спектра плазмы крови у больных перенесших шунтирование коронарных артерий / В.Ф. Антюфьев, В.Б. Аретинский, Н.Ю. Мелкозерова // Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни: мат. IX Междунар. конф. - Сочи, 2006. - С. 63-65.

18. Мелкозерова Н.Ю. Сравнительная оценка изменений показателей системы гемостаза у больных подвергнутых прямой и непрямой реваскуляризации миокарда / В.Б. Аретинский, И.Г. Кармазина, Н.Ю. Мелкозерова // Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни: мат. IX Междунар. конф. - Сочи, 2006. - С. 69-72.

Список сокращении

АТА-К

АЧТВ

ДФН

И/А

ИБС

КШ

ЛСК

МЕТ

МНО

ОИМ

охс

птв

РАСК РФМК

тг

ТВ ФАТ

ЧСС ЭКГ

АТА-АДФ

АДФ АПФ

ХсЛВП ХсЛНП

Аденозиндифосфат

Ангиотензин-превращающий фермент

Агрегация тромбоцитов, активированная АДФ

Агрегация тромбоцитов, активированная 20 г/л коллагеном

Активированное частичное тромбопластиновое время

Дозированная физическая нагрузка

Индекс атерогенности

Ишемическая болезнь сердца

Коронарное шунтирование

Липидный спектр крови

Метаболические единицы

Международное нормализованное отношение

Острый инфаркт миокарда

Общий холестерин

Протромбиновое время

Регуляция агрегантного состояния крови

Растворимые фибрин-мономерные комплексы

Триглицериды

Тромбиновое время

Функциональная активность тромбоцитов Холестерин липопротеидов высокой плотности Холестерин липопротеидов низкой плотности Частота сердечных сокращений Электрокардиограмма

Подписано в печать 20.01.2011 г. Формат 60 х 84 1/16. га писчая. Печать на ризографе. Гарнитура Time New Roman. Печ. л. 1,5. Тираж 120. Заказ № 28

Издательство УГГУ 620144, г.Екатеринбург, ул. Куйбышева, 30 Уральский государственный горный университет Отпечатано с оригинал-макета в лаборатории множительной техники УГГУ

Текст научной работыДиссертация по биологии, кандидата биологических наук, Мелкозерова, Наталья Юрьевна, Екатеринбург

61 12-3/791

Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Институт иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской академии наук

Государственное автономное учреждение здравоохранения, центр восстановительной медицины и реабилитации «Озеро Чусовское»,

Екатеринбург

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВОССТАНОВЛЕНИЮ СИСТЕМЫ КРОВИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА ВО ВРЕМЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

На правах рукописи

УДК 612.112.5

МЕЛКОЗЕРОВА НАТАЛЬЯ ЮРЬЕВНА

03.03.01 - Физиология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Юшков Б.Г.

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Антюфьев В.Ф.

Екатеринбург - 2012

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ............................................................................................................2

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ......................................................5

ВВЕДЕНИЕ..................................................................................................................7

ГЛАВА I - ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.........................................................................13

1.1- Свойства тромбоцитов и их физиологическая роль в поддержании

гомеостаза...................................................................................................................

1.1.1 - Физиологические функции кровяных пластинок в поддержании

гомеостаза ............................................................................13

1.1.2 - Субпопуляции тромбоцитов и их свойства.............................23

1.2- Особенности медицинской реабилитации больных ИБС на современном

этапе............................................................................................................................40

1.3 - Влияние физической нагрузки на показатели липидного спектра и систему

гемостаза крови..........................................................................................................

1.3.1 - Влияние физической нагрузки на систему гемостаза..................46

1.3.2 - Влияние физической нагрузки на показатели липидного спектра сыворотки крови.......................................................................58

ГЛАВА II - ОГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............................65

2.1 - Характеристика обследованных лиц..............................................................65

2.2 - Ход исследования.............................................................................................66

2.3 - Лабораторные методы исследования.............................................................67

2.4 - Методы функциональной диагностики..........................................................68

2.5 - Обработка статистической информации..........................................68

ГЛАВА III - ВЛИЯНИЕ ТЕСТИРУЮЩЕЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ НА

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ......70

3.1- Оценка влияния тестирующей физической нагрузки на систему

свертывания крови у здоровых лиц.........................................................................70

3.1.1 - Влияние физической нагрузки на средне-групповые показатели системы свертывания крови.........................................................70

3.1.2 - Особенности реакции системы гемостаза на тестирующую физическую нагрузку у здоровых лиц с гипер- и гипореактивным ответом функциональной активности тромбоцитов......................................73

3.2 - Состояние липидного состава крови у здоровых лиц...........................82

3.2.1 - Средне-групповые показатели липидного спектра....................82

3.2.2 - Показатели липидного спектра у здоровых лиц с гипер- и гипореактивным ответом функциональной активности тромбоцитов на физическую нагрузку.................................................................83

3.3 - Заключение........................................................................................................84

ГЛАВА IV - ИЗМЕНЕНИЕ СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ И ЛИПИДНОГО СОСТАВА КРОВИ В ХОДЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ГРУППЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА

МИОКАРДА...............................................................................................................88

4.1 - Изменения состояния системы гемостаза в ходе восстановительного лечения у больных, перенесших острый инфаркт миокарда................................88

4.1.1 - Состояние системы гемостаза у послеинфарктных больных до восстановительного лечения........................................................88

4.1.2 - Состояние системы свертывания у послеинфарктных больных, прошедших курс восстановительного лечения................................101

4.2 - Изменение липидного состава крови в процессе реабилитации у больных, перенесших острый инфаркт миокарда.................................................................118

4.2.1 - Состояние липидного состава крови у послеинфарктных больных до восстановительного лечения.................................................. 118

4.2.2 - Состояние липидного спектра крови после реабилитации у больных, перенесших острый инфаркт миокарда.............................120

4.3 - Динамика толерантности к физической нагрузке до и после восстановительного лечения у послеинфарктных больных...............................122

4.4 - Заключение............................................................................124

ГЛАВА V - ИЗМЕНЕНИЕ СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ И ЛИПИДНОГО СОСТАВА КРОВИ В ХОДЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ГРУППЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ КОРОНАРНОГО

ШУНТИРОВАНИЯ.................................................................................................130

5.1 - Изменение состояния системы свертывания в ходе восстановительного лечения у больных после операций коронарного шунтирования......................130

5.1.1 - Состояние системы гемостаза перед началом восстановительного лечения у больных группы «КШ»................................................130

5.1.2 - Состояние системы гемостаза у больных группы «КШ» после проведения восстановительного лечения.......................................148

5.2- Изменение состояния липидного состава крови в процессе восстановительного лечения у больных группы «КШ»......................................167

5.2.1 - Липидный состав крови у больных после коронарного шунтирования до восстановительного лечения.............................. 167

5.2.2 - Состояние липидного состава крови после курса восстановительного лечения у больных группы «КШ».....................169

5.2- Оценка динамики толерантности к физической нагрузке в процессе

восстановительного лечения у больных группы «КШ»......................................171

5.3 - Заключение.............................................................................172

ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................................179

ВЫВОДЫ.................................................................................................................188

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ...............................................189

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДФ Аденозиндифосфат

АПФ Ангиотензин-превращающий фермент

АТА- Агрегация тромбоцитов, активированная АДФ в

10 АДФ концентрации 10мг/л

АТА- Агрегация тромбоцитов, активированная АДФ в

5 АДФ концентрации 5мг/л

АТА-К Агрегация тромбоцитов, активированная 20 г/л коллагеном

АЧТВ Активированное частичное тромбопластиновое время

ВФ Время ХНа-калликреин-зависимого фибринолиза

гсг Гемостазиограмма

ДФН Дозированная физическая нагрузка

ДХ Дозированная ходьба

И/А Индекс атерогенности

ИБС Ишемическая болезнь сердца

КШ Коронарное шунтирование

ЛСК Липидный спектр крови

ЛФК Лечебная физическая культура

МЕТ Метаболические единицы

МНО Международное нормализованное отношение

ОИМ Острый инфаркт миокарда

ОХС Общий холестерин

ПТВ Протромбиновое время

РАСК Регуляция агрегантного состояния крови

РФМК Растворимые фибрин-мономерные комплексы

ТВ Тромбиновое время

тг Триглицериды

ТФН Тестирующая физическая нагрузка

УБВ Удельный вес больных

ФАТ Функциональная активность тромбоцитов

ФГ Фибриноген

ФК Функциональный класс

ФН Физическая нагрузка

ХсЛВП Холестерин липопротеидов высокой плотности

ХсЛНП Холестерин липопротеидов низкой плотности

чсс Частота сердечных сокращений

ЭКГ Электрокардиограмма

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

В настоящее время общепризнано, что в механизмах адаптации организма к действию различных экстремальных факторов система гемостаза играет важнейшую роль [24, 64, 104, 107, 164, 176, 177]. Велико ее значение и в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы - в частности в ишемической болезни сердца [26, 34, 94, 299], в инициации и развитии атеросклеротического повреждения сосудистой стенки [105, 149, 201, 215, 216, 250, 276].

Регуляция агрегатного состояния крови (PACK) во многом определяется морфологическим и функциональным состоянием тромбоцитов [71, 81, 84, 100, 171, 195]. Однако имеющиеся в литературе данные не позволяют сделать определенных заключений о связи нарушений состояния тромбоцитов, выявляемых при ишемической болезни сердца (ИБС), с патологическим процессом в коронарных сосудах, а также о существовании тромбоцитарных маркеров распространенности и выраженности ИБС [48, 149, 198, 207, 236, 277, 289].

В последние годы в клиническую практику при проведении реабилитационных мероприятий у больных с заболеваниями сердечнососудистой системы стала широко применяться дозированная физическая нагрузка [11, 12, 13, 87, 136, 173]. Применение индивидуальных дозированных нагрузок и расширение двигательного режима являются компонентами комплексного восстановительного лечения, но влияние ранней физической реабилитации на состав и физиологию системы крови изучено недостаточно

[23,36,54, 74, 151, 156].

Вместе с тем, невозможно проводить терапию и разрабатывать эффективные реабилитационные мероприятия заболеваний сердечнососудистой системы без четкого представления об изменениях состояния системы гемостаза, в том числе адгезии и агрегации тромбоцитов на фоне

приема антилипидной, дезагрегантной и антикоагулянтной терапии [9, 10, 11, 13, 42, 79, 97,103, 134, 136, 147, 159, 163, 173].

Исходя из тесной патогенетической связи липидного обмена, гемодинамики и системы свертывания крови различия в реакции гемостаза связывают с метаболическими особенностями организма [5, 37, 48, 170, 186].

В то же время реакция любой системы на возбуждающее воздействие во многом определяется ее исходным состоянием [109]. В отношении гемостаза эта проблема чаще всего выпадает из поля зрения практических врачей.

Многие исследователи обращают внимание на то, что реакции агрегатного состояния крови у разных индивидуумов на одно и то же воздействие существенно отличаются [61, 62, 91, 100, 102]. При этом многочисленные исследования свидетельствуют не только о морфологической, но и функциональной неоднородности тромбоцитов, циркулирующих в периферической крови [42, 153, 178, 179, 199].

Изучение данной проблемы сталкивается с трудностями во многом обусловленными отсутствием методов дозированного возбуждения гемостаза. Использование кровопотери [120, 164] нельзя признать достаточно адекватной для решения проблемы, поскольку в этом случае, наряду с гемостазом, существенно меняется и гемопоэз.

С этих позиций наиболее ценным представляется использование у кардиологических больных стандартных нагрузочных проб, в которых учитывается их разное исходное физическое состояние, пол, возраст и масса тела. Тредмил-тест дает высокую точность дозирования физической нагрузки (ДФН) в зависимости от угла наклона движущегося полотна и скорости его движения. Эта методика позволяет адекватно оценивать толерантность к физической нагрузке каждого обследованного.

Цель работы: Оценить роль состояния системы крови в раннем восстановительном лечении у больных после перенесенного острого инфаркта миокарда и после операций коронарного шунтирования.

Задачи:

1. Дать характеристику влияния дозированной физической нагрузки (ДФН) на состояние системы гемостаза у здоровых лиц и у больных после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ) и операции коронарного шунтирования (КШ) до начала раннего восстановительного лечения.

2. Определить наличие зависимости ответа системы гемостаза на физическую нагрузку от исходного состояния (до начала проведения ДФН).

3. Выявить различия в ответе системы гемостаза на ДФН до начала и по окончании восстановительного лечения.

4. Определить влияние реабилитационных мероприятий на концентрацию липидов в группах «КШ» и «ОИМ».

5. Оценить эффективность реабилитации у больных после ОИМ и операции КШ в зависимости от ответа системы гемостаза на ДФН.

Научная новизна. На основании развернутых исследований гемостазиограммы и липидного спектра крови (ЛСК) у больных ИБС, переведенных для специализированной медицинской реабилитации после КШ и ОИМ, выявлены и систематизированы изменения основных показателей системы крови.

Показано наличие двух основных групп по реакции на ДФН как у здоровых лиц, так и у больных ИБС, перенесших ОИМ или операции КШ. У лиц, имеющих исходно повышенную агрегационную активность тромбоцитов, что отражал высокий процент интенсивности и скорости агрегации, индуцированной АДФ и коллагеном, ДФН приводила к выраженному снижению этих характеристик. На основании полученных данных такие лица были отнесены к группе «гипореактантов». Лица с исходно низкими показателями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и их повышением, спровоцированным ДФН, были объединены в группу «гиперреактантов». Эти существенные отличия в изменениях системы свертывания крови в ответ на ДФН у больных после ОИМ и операции КШ привели в разделению пациентов

ИБС на две основные группы в зависимости от реакции на ДФН: гипер- и гипоагрегационный типы ответа на физическую нагрузку.

Таким образом, на основании комплексного изучения системы крови у больных ИБС после ОИМ и операции КШ, научно обоснована, оптимизирована система физической реабилитации, обеспечивающая повышение эффективности и качества их восстановительного лечения.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты работы носят фундаментальный характер, расширяют современные представления о реакции сосудисто-тромбоцитарного гемостаза на физическую нагрузку и его роли в адаптации организма к экстремальным условиям. Два типа реакции тромбоцитов, независящие от липидного состава крови, выявлены у здоровых лиц, а также у больных, перенесших острый инфаркт миокарда и операции коронарного шунтирования.

Доказанная связь между типом реагирования тромбоцитов на физическую нагрузку с эффективностью восстановительного лечения у больных ишемической болезнью сердца служит теоретическим обоснованием для использования показателей функциональной активности тромбоцитов в коррекции реабилитационной терапии.

Результаты выполненных исследований могут стать основой для поиска новых методов типирования тромбоцитов, новых лекарственных препаратов, используемых в профилактике и лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также препаратов, повышающих резистентность организма к различным нагрузкам.

Результаты исследований могут быть использованы в учебном процессе при преподавании разделов физиологии (система крови, физиология экстремальных состояний) и клинических дисциплин (гематология, кардиология, лечебная физкультура).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В ответ на физическую нагрузку отмечается два типа реакции тромбоцитов - повышение (гиперреакция) и понижение (гипореакция) интенсивности и скорости индуцированных агрегаций кровяных пластинок.

2. Реакция тромбоцитов на физическую нагрузку зависит от их исходного функционального состояния - у лиц с низкой исходной агрегационной активностью тромбоцитов физическая нагрузка вызывает «гиперреакционный» ответ кровяных пластинок, а с исходной высокой - наблюдается гипореакция тромбоцитов на ДФН.

3. Два разнонаправленных типа ответа тромбоцитов на физическую нагрузку отмечаются не только у здоровых лиц, но и у больных после ОИМ и операций КШ.

4. Реакция тромбоцитов на физическую нагрузку не зависит от липидного состава крови и стадии реабилитации.

5. Толерантность к физической нагрузке достоверно растет у больных группы «КШ» с гиперреактивным ответом функциональной активности тромбоцитов (ФАТ) на ДФН, а у послеинфарктных пациентов повышение толерантности происходит независимо от ответа тромбоцитов на физическую нагрузку.

Апробация работы и публикации

Основные положения и результаты исследований доложены на IX международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни» (Сочи, 2006); всероссийской научно-практической конференции, посвященная 70-летию санатория «Янган-Тау» (санаторий «Янган-Тау», 2007); международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни» (Сочи, 2008); четвертой всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2009); юбилейной научно-

практическая конференции, посвященной 80-летию медицинской службы ГУВД по Свердловской области, «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации специализированная медицинская помощь» (Екатеринбург, 2009), международном симпозиуме «Профессиональное здоровье и качество жизни» (Куба, 2009); VII международной конференция «Гемореология и микроциркуляция (от функциональных механизмов в клинику)» (Ярославль, 2009), Российская конференции с международным участием «Фундаментальные вопросы гематологии. Достижения и перспективы» (Екатеринбург, 2010), пятой всероссийской конференция «Клиническая гемостази