Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Метаболические, гемореологические и функциональные адаптационные механизмы сердечно-сосудистой системы у больных повторным инфарктом миокарда

ВАК РФ 03.00.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Метаболические, гемореологические и функциональные адаптационные механизмы сердечно-сосудистой системы у больных повторным инфарктом миокарда"

0.1

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ТЕРЕНТЬЕВ Владимир Петрович

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ, ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АДАПТАЦИОННЫЕ МЕХАНИЗМЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ПОВТОРНЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

03.00.04 — биохимия 14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Ростов-ка-Дону 1997

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор биологических наук 3. И. МИКАШИНОВИЧ

доктор медицинских наук, профессор В. В. ДАВЫДОВ; доктор медицинских наук, профессор Н. А. МАЗУР; доктор медицинских наук, ст. научный сотрудник Р. А. ТРАПЕЗОНЦЕВА

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «■/ 3 » № Л р 1998 года на засе-

дании диссертационного совета Д 084.53.01 в Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер, Нахичеванский, 29). ^

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доцент Н. Я. КОРГАНОВ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Проблема инфаркта миокарда занимает одно из центральных мест в современной кардиологии и остается предметом широкомасштабного мультидис-циплинарного исследования (Виноградов А. В. и др., 1987; Yarncll J.W. G. ct. al., 1997).

Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из наиболее частых причин смерти в развитых странах мира. Например, в Великобритании и США в результате внезапной смерти ежегодно умирают не менее 650 тысяч человек, при этом примерно в половине случаев достоверно диагностируется острый ИМ (Adams Р., 1997). В России ишемическая болезнь сердца является причиной около 45% всех смертей.

После перенесенного ИМ, особенно в первые два года, важное значение приобретает проблема возможности развития повторной коронарной катастрофы (Bourke J., 1997).

В последние годы отмечено увеличение числа больных с повторными коронарогенными поражениями миокарда. Частота повторных ИМ, по данным различных авторов, достигает 31% (Сыркин А. Л., 1991; Сумароков А. В., Моисеев В. С., 1995). Особенности патогенеза и клинической картины, трудности диагностики требуют углубленного изучения повторных ИМ.

Распространено мнение о более тяжелом клиническом течении и неблагоприятном влиянии повторных ИМ на отдаленный прогноз, что препятствует проведению эффективной реабилитации этих больных. Важность данной проблемы значительно возрастает в современных условиях при существующей тенденции к ускоренной реабилитации больных ИМ и сокращению сроков их пребывания в стационаре (Поляков В. П. и др., 1993; West R. R. et. al., 1996).

Проблеме повторных коронарных катастроф посвящены немногочисленные монографии отечественных и зарубежных авторов. За годы, прошедшие со времени выхода известных публикаций Шишкина С, С. (1963), Г)оПова Г. (1971),

Сыркина А. Л. и др. (1981), количество информации об особенностях клиники и патогенеза повторных ИМ значительно возросло. Однако, несмотря на имеющиеся достижения в области теоретической и клинической кардиологии, до настоящего времени существует и целый ряд нерешенных проблем.

Негативные исходы ИМ в основном обусловлены снижением сократительной способности миокарда и уровня гемодинамики (Сумароков А. В., Моисеев В. С., 1995). Это относится как к раннему прогнозу исхода ИМ, так и к отдаленным результатам реабилитации в связи с ограничением функционального резерва сердечно-сосудистой системы и истощением компенсаторно-адаптационных ресурсов организма. Поэтому актуальным вопросом является оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы и ее резервов при повторном ИМ в процессе поэтапной реабилитации (Николаева Л. Ф., Аронов Д. М., 1988; Поляков В. П. и др., 1993).

Значение биохимических изменений в крови в диагностическом процессе при ИМ в настоящее время общепризнанно (МиПег-Вагёо^ М. е!:. а1., 1997). Однако способов, позволяющих оценить состояние компенсаторно-адаптивных реакций и их потенциал, все еще не достаточно. Вполне очевидно, что их наличие позволило бы повысить эффективность профилактических мероприятий, направленных как на предупреждение повторных ИМ, так и на оптимизацию программ реабилитации больных после перенесенного повторного ИМ.

Существенное значение для разработки методологии реабилитации больных, перенесших повторный ИМ, имеют научные факты о биохимических и физиологических механизмах интра- и экстракардиальной компенсации сердечнососудистой системы, взаимосвязи компенсаторных систем при повторных коронарных инцидентах (Гундарева Н. Д. и др., 1984; Аммар Н. X., 1991). До настоящего времени закономерности системных и молекулярных патогенетических механизмов компенсации миокардиального резерва у больных повторным ИМ остаются неясными. Представляется вполне обоснованным, что для решения этой проблемы необходимо проведение комплекса исследований, включающих оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы при ИМ во взаимосвязи с особенностями биохимических механизмов «аварийной» перестройки адаптационно-компенсаторных реакций,

Данные литературы о состоянии газотранспортных процессов, метаболического обеспечения функциональной активности компонентов периферической крови, гемостазио-логических и реологических свойств крови у больных, перенесших повторный ИМ, весьма противоречивы. Детальное изучение характерных для повторного ИМ особенностей адаптационных изменений в звеньях гемостаза, а также обменных процессов в компонентах крови представляется актуальным, поскольку нарушениям газотранспортной функции и водно-электролитного обмена, сдвигам в системе гемостаза принадлежит одно из важных мест в патогенезе повторного инфарцирования (Панченко В. М. и др., 1991).

Вместе с тем, дифференцированный подход к оценке основных показателей коагуляционных, антикоагуляционных, фибринолитических и реологических свойств компонентов периферической крови у больных с повторным ИМ является предметом научного интереса лишь единичных исследователей.

Общеизвестна важная роль гипоталамо-гипофизарной и гипофизарно-тиреоидной систем в регуляции метаболизма и сократительной функции миокарда (Куимов А. Д. и др., 1992). В связи с этим представляет научный интерес выяснение вопроса об изменениях в гомеостатической функции гипофизарно-тиреоидной и гипоталамо-гипофизарно-гона-дальной систем в процессе адаптации сердечно-сосудистой системы больных повторным ИМ на этапах реабилитации.

Цель исследования — обосновать способы биохимической диагностики и прогнозирования течения патологического процесса у больных повторным инфарктом миокарда на основании изучения специфики механизмов интра- и экстра-кардиальной компенсации функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы в процессе поэтапной реабилитации.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Выявить специфику компенсаторно-адаптационной перестройки кислородтранспортной системы крови у больных осложненным и неосложненным повторным инфарктом миокарда по совокупности показателей состояния центральной гемодинамики и газотранспортной функции эритроцитов.

1.1. Сопоставить состояние кислородтранспортных процессов в крови (метаболическое обеспечение кислородтранспортной функции и проницаемость .мембран эритроцитов)

у пациентов с осложненным и неосложненным течением патологического процесса при повторном ИМ.

1.2. Изучить закономерности перераспределения форм воды во фракциях крови при различном течении и исходе повторного ИМ.

1.3. Исследовать центральную гемодинамику и толерантность к физической нагрузке у больных повторным ИМ в процессе поэтапной реабилитации.

2. Сравнить гемостатические и реологические свойства периферической крови и их участие в компенсаторно-адаптационных реакциях сердечно-сосудистой системы у больных, перенесших первичный и повторный инфаркт миокарда.

3. Выявить изменения гормонального профиля периферической крови у больных повторным ИМ на этапах реабилитации.

4. Разработать способы диагностики и прогнозирования различных форм острой коронарной недостаточности, ее осложнений и исходов, адекватные выявленным функциональным, метаболическим и гормональным сдвигам в клетках крови.

5. Предложить рекомендации по оптимизации процесса поэтапной реабилитации больных, перенесших повторный ИМ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В патогенезе повторного инфаркта миокарда и его осложнений важную роль играют биохимические механизмы зкстракардиальной перестройки адаптационно-компенсаторных реакций на фоне истощения механизмов интракардиаль-ной компенсации и ограничения функционального резерва сердечно-сосудистой системы.

2. У больных повторным инфарктом миокарда наблюдается отчетливое «рассогласование» функционирования систем гемодинамики и транспорта кислорода.

3. Коагуляционный потенциал крови у больных с повторным инфарктом миокарда определяется наличием хронического ДВС-синдрома умеренно декомпенсированного типа и существенными нарушениями реологических свойств крови. Повторный и первичный инфаркт миокарда существенно отличаются механизмами формирования гемостатического статуса, выраженностью гемореологических нарушений, а также характером компенсаторно-адаптационных реакций в различных звеньях системы гемостаза.

4. Повторный инфаркт миокарда сопровождается более пролонгированным, чем при первичном инфаркте, диссонансом в деятельности изучаемых эндокринных систем. При повторном и первичном инфаркте миокарда компенсаторные механизмы имеют в процессе поэтапной реабилитации свои отличия как в тиреоидном и надпочечниковом звеньях регуляции, так и в сфере половых гормонов.

5, Разработанные на основе полученных результатов способы диагностики и прогноза позволяют обеспечить объективную оценку состояния компенсаторно-адаптивных реакций и их потенциал у больных, перенесших инфаркт миокарда, а также эффективное прогнозирование патологического процесса, характер осложнений и исходов коронарных катастроф.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе выявлены особенности функционирования экстра- и интракардиальных адаптационно-компенсаторных механизмов при повторном ИМ, учет которых позволяет патогенетически обоснованно оптимизировать программы реабилитации больных повторным ИМ.

Впервые показана роль в патогенезе повторного ИМ нарушений взаимосвязи гемодинамики, перераспределения форм воды, а также молекулярных механизмов транспорта кислорода.

Впервые определено патогенетическое значение изменений в системе параметров, характеризующих плазменный, эритроцитарный и тромбоцитарный гемостаз при развитии осложнений повторного ИМ.

Впервые показано влияние перераспределения форм воды во фракциях крови на состояние гемостаза у больных повторным ИМ.

Уточнена степень влияния свободно-радикальных процессов на регуляцию состояния метаболического обеспечения функции эритроцитов, а также на эритроцитарный и тромбоцитарный гемостаз у больных повторным ИМ.

Впервые установлены специфические особенности компенсаторно-адаптационных реакций эритроцитов при различной тяжести течения повторного ИМ, а также характер соотношения метаболических циклов, влияющих на структурно-функциональную организацию эритроцитов и состояние системы гемостаза.

Впервые доказана диагностическая и прогностическая Информативность изменения ряда метаболических, гемостазио-логических показателей и параметров водного обмена при Неосложненном и осложненном течении повторного ИМ.

Разработан ряд новых (защищенных патентами) лабораторных методов оценки реактивности, а также ранней диагностики и прогнозирования осложнений и исходов коронарных катастроф;

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на следующих форумах:

1) международного уровня:

— Международном конгрессе по электрокардиологии (Минск, 1985);

— Международной научно-практической конференции «Физическая реабилитация кардиологических больных» (Тарту, 1995);

— II Международном Славянском конгрессе по электрокардиостимуляции (Санкт-Петербург, 1995);

— IV Всемирном конгрессе по сердечной недостаточности (Израиль, 1996);

2) всесоюзного и республиканского уровня:

— XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987);

— III Всесоюзном съезде врачей лечебной физкультуры и спортивной медицины (Ростов-на-Дону, 1987);

— V Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров (Киев, 1988);

— IV Всесоюзном съезде специалистов по клинической лабораторной диагностике (Москва, 1991);

— IV Всесоюзном съезде кардиологов (Пенза, 1991);

— VI Всесоюзном симпозиуме «Актуальные вопросы физиологии и патологии кровообращения» (Ростов-на-Дону, 1991);

— Всесоюзной конференции «Патология и физиология гемостаза» (Полтава, 1991);

— I Всероссийской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 1992);

— V Всероссийском съезде кардиологов (Челябинск, 1995);

3) межрегионального и регионального уровня:

— областной научно-практической конференции «Реабилитация больных ишемической болезнью сердца» (Ростов-на-Дону, 1986);

областной науЧно-практической конференции «Актуальные проблемы терапии» (Ростов-на-Дону, 1989);

— научно-практической конференции, посвященной 60-летию Ростовского ордена Дружбы народов медицинского института (Ростов-на-Дону, 1990);

— научно-практической конференций «Скорая и неотложная медицинская помощь» (Ростов-на-Дону, 1993);

—: I научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 1996);

4) заседаниях Ростовских научных обществ и ассоциаций:

— терапевтоё (1983—1996);

— кардиологов (1993—1997).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 52 научных работы.

Внедрение результатоа работы в практику

По результатам выполненных исследований разработано и предложено для внедрения 9 оригинальных способов лабораторной диагностики, позволяющих существенно повысить возможности прогнозирования и своевременного распознавания инфаркта миокарда и его осложнений.

По результатам выполненных исследований получены авторские свидетельства и патенты РФ на изобретения:

1. № 1099952 на «Способ диагностики стенокардии» (с приоритетом от 19.06.1981 г.);

2. № 636535 на «Способ диагностики острого инфаркта миокарда» (с приоритетом от 20.06.1977 г.);

3. № 93055170 на «Способ прогнозирования осложненного течения повторного инфаркта миокарда» (с приоритетом от 07.12.1993 г.);

4. № 1727068 на «Способ прогнозирования осложненного течения инфаркта миокарда» (с приоритетом от 07.05.1990 г.);

5. N° 2073840 на «Способ прогнозирования развития осложнений у больных инфарктом миокарда» (с приоритетом от 21.06.1993 г.);

6. № 1774264 на «Способ определения формы кардио-генного шока у больных острым инфарктом миокарда» (с приоритетом от 24.01.1989 г.);

7. № 1811606 на «Способ прогнозирования сердечной недостаточности при инфаркте миокарда» (с приоритетом от 21.02.1991 г.);

8. № 1658096 на «Способ прогнозирования течения постинфарктного периода у женщин в менопаузе» (с приоритетом от 15.12.1988 г.).

На основе полученных данных разработаны и опубликованы методические рекомендации и информационные письма для врачей:

1. Дополнительные критерии лабораторно-биохимической диагностики хронических форм ишемической болезни сердца. Методические рекомендации для практических врачей (Терентьев В. П., Шёпотиновский В. И., Микашинович 3, И.).— Ростов-на-Дону. — 1985, — 9 с.

2. Диагностика осложнений острого инфаркта миокарда. Информационное письмо Для врачей. (Терентьев В. П., Цу-лейскири .Л. О.). — Ростов-на-Дону. — 1989. — 6 с.

3. Лабораторная диагностика ишемической болезни сердца. Информационное письмо для врачей. (Терентьев В. П., Шёпотиновский В. И., Микашинович 3. И., Шлык С. В.). — Ростов-на-Дону. — 1991. — 23 с.

4. Инструментальные и лабораторные методы в кардиологии. (Шёпотиновский В. И., Микашинович 3. И., Шлык С. В.). — Ростов-на-Дону: изд-во «Молот». — 1992. — 124 с.

5. Клинико-лабораторная диагностика коагулопатий в кардиологии. Информационное письмо для практических врачей. (Терентьев В. П., Голубенкова Н. И., Мироненко С. И.). — Ростов-на-Дону. — 1995. — 15 с.

Результаты проведенных исследований внедрены в работу лечебных учреждений г. Ростова-на-Дону и Ростовской области. Полученные в работе данные используются в учебном процессе в Ростовском государственном медицинском университете.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 349 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 331 источник на русском и 49 источников на иностранных языках. Материалы диссертации иллюстрированы 21 таблицей, 30 рисунками и схемами, 16 выписками из историй болезни.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных

Обследовано 474 больных крупноочаговым ИМ, госпитализированных в специализированные кардиологические отделения лечебно-профилактических учреждений г. Ростова-на-Дону не позднее двух суток с момента развития некроза и переживших первые три дня болезни. Возраст больных — от 21 до 75 лет.

Диагноз острого ИМ устанавливался на основании критериев, предложенных экспертами Всемирной организации здравоохранения (1976), включающих, в частности, приступ ангинозных болей интенсивностью выше обычных и длительностью более 30 минут, динамические изменения ЭКГ (деформация комплекса С^ЯБ в нескольких отведениях ЭКГ), а также изменения показателей лабораторно-биохимических исследований периферической крови.

Все больные получали традиционное медикаментозное лечение ИМ и его осложнений и последовательно проходили стационарный и санаторный этапы реабилитации, включающие медицинский, физический и психологический аспекты,

Из состава обследованных больных в зависимости от кратности острого ИМ были выделены две группы.

Первая группа — 238 больных с крупноочаговым повторным ИМ. Средний возраст больных этой группы — 53,7±2,4 года.

Вторая группа — 236 пациентов с первичным крупноочаговым ИМ. Средний возраст больных — 50,ЗгЬЗ,0 года.

Повторный ИМ в возрасте до 50 лет наблюдался в 2 раза реже первичного, а до 40 лет — почти в 3 раза реже.

Первичный и повторный ИМ практически не отличались по локализации зон некроза и характеризовались, в основном, преобладанием поражения переднеперегородочных отделов.

Длительность ИБС до развития повторного коронарного инцидента составляла у 44,1% больных 1—5 лет и у 31,5% больных — 5—10 лет. Сравнительный анализ позволил установить, что продолжительность заболевания ишемической болезнью сердца более 10 лет была лишь у 2,8% пациентов с первичным ИМ и у 17,6% больных с повторным ИМ.

Почти у половины больных повторный ИМ развивался в течение первых двух лет после первичного ИМ. Это позволяет считать указанный период наиболее опасным щ плане риска развития повторного ИМ;

В дебюте повторного ИМ доминировали ангинозный (83,2%), астматический (10,9%) и аритмический (9,7%) варианты.

Частота осложненного течения заболевания оказалась значительно выше у больных повторным ИМ, чем у пациентов с первичным ИМ — соответственно 64% и 41%.

В структуре осложнений доминировали нарушения ритма и проводимости (91,7%), острая сердечная недостаточность (41,4%), кардиогенный шок (11,7%). Характерно, что частота возникновения кардиогенного шока в группе больных с повторным ИМ оказалась в два раза ниже, чем у больных с первичным ИМ.

Частота летальных исходов составила 15% при повторном ИМ, а при первичном ИМ — 11%.

По тяжести клинического течения заболевания больные с повторным ИМ соответствовали, в основном, III классу тяжести (61,7%), тогда как большинство больных с первичным ИМ — II классу (61,3%).

Перевод больных на санаторный этап реабилитации осуществлялся при отсутствии противопоказаний. При этом уровень физической подготовленности к санаторному этапу оказался достаточным лишь у 64% больных с повторным ИМ и у 86% больных с первичным ИМ.

Согласно полученным данным, неадекватные реакции на расширение режима двигательной активности при повторном ИМ отмечались почти в 2 раза чаще, чем при первичном ИМ (соответственно в 18,4% и 9,5% случаев).

Эффективность санаторной реабилитации лиц, перенесших повторный ИМ, оказалась ниже, чем при первичном ИМ. При этом с улучшением завершили восстановительное лечение 63% больных с повторным ИМ и 75% больных с первичным ИМ.

Возврат к труду составил 85% в группе больных, перенесших первичный ИМ, в то время как в группе больных с повторным ИМ к трудовой деятельности вернулись 66,7% пациентов.

Лечение больных острым ИМ и тактика ведения пациентов на этапах реабилитации определялись в соответствии с общепринятыми рекомендациями.

В контрольную группу вошли 38 больных хронической ИБС (стенокардией напряжения II—IV ФК) в возрасте от 38 до 72 лет. Достоверность диагноза подтверждалась комплексом клинико-электрокардиографических исследований, включающим велоэргометрию (ВЭМ).

Методы исследования

Для решения поставленных задач, наряд/ с клиническими методами оценки статуса больных, проводили комплексное инструментальное и лабораторно-биохимическое обследование пациентов при поступлении в стационар в остром периоде ИМ, на 25—30-е сутки ИМ и после завершения санаторного этапа реабилитации.

1. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для контроля состояния центральной и периферической гемодинамики использовалась тетраполярная грудная реография по методике Кубичек (1970) в модификации Пушкаря Ю. Т. с соавт. (1977) с расчетом ряда показателей, характеризующих насосную, сократительную функцию и энергопотребление миокарда, а также состояние сосудистого тонуса по общепринятым формулам (Брин В, В., Зонис Б. Я, 1984).

Для оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, а также контроля эффективности реабилитации осуществлялась ВЭМ по стандартной непрерывно-ступенчатой схеме (Аронов Д. М., 1980). У больных острым ИМ пробу проводили в конце госпитального периода и после завершения лечения в условиях санатория.

2. БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая, свободная и связанная вода в цельной крови, плазме и эритроцитах определялась объемно-весовым дилатометрическим методом Сахановой Р. А. (1974). Результаты выражали в процентах.

Определение количества гемоглобина проводилось методом, описанным Базаровой М. А., Морозовой В. Т. (1988). Концентрацию гемоглобина выражали в г/л.

Определение оксигемоглобина выполняли спектрофото-метрическим методом Логвиненко А. Г., Логвиненко С. И. (1990). Результаты выражали в процентах к количеству гемоглобина.

Содержание 2,3-дифосфоглицериновой кислоты (2,3-ДФГ)

определялось неэнзиматическим методом Оуэе, ВеБйтап в модификации Лугановой И, С. и Блинова М, Н. (1975). Результаты выражали в м|<моль/мл плотного осадка эритроцитов.

Для определения давления полунасыщения гемоглобина кислородом (Р50) использовался спектрофотометрический ме-

тод по Павленко Р. А., Куденко Ю. А. (1987). Результаты выражали в мм. рт. ст.

Определение концентрации молочной кислоты выполнялось по методу Баркер и Саммерсона в описании Прохоровой М. И., Тупиковой 3. Н. (1965). Результаты выражали в мкмоль/мл плотного осадка эритроцитов.

Содержание пировиноградной кислоты определяли по Фридеману и Хаугену в модификации Бабаскина П. М. (А. с. СССР № 877436, 1981). Результаты выражали в ммоль/мл плотного осадка эритроцитов.

Активность глкжозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г-6-ФДГ) (К. Ф. 1.1.1.49) определяли методом Корнберга Л. в модификации Захарьина Ю. Л. (1967), Активность фермента выражали в мкмоль НАДФН на 1 г гемоглобина в минуту.

Содержание малонового диальдегида (МДА) в суспензии эритроцитов определяли модифицированным для крови методом, описанным в работе Тимирбулатова Р. А., Селезневой Е. И. (1981), с использованием спектрофотометра при длине волны возбуждающего света 535 нм. Концентрацию МДА рассчитывали с использованием коэффициента молярной экстинкции 1,56X105 моль-1 см-1. Результат выражали в нмоль/мл.

Суммарную пероксидазную активность сыворотки крови

(СПА) оценивали модифицированным методом определения гемоглобина по его пероксидазным свойствам (Покровский А. А., 1969). Значение СПА выражали в условных единицах активности (усл. ед. акт.).

Гормоны. Определяли содержание в сыворотке крови следующих гормонов: трийодтиронина (Тз), тироксина (Т4), тиреотропина (ТТГ), лютропина (ЛГ), фоллитропина (ФСГ), пролактина (ПЛ) и кортизола (К). Применялся радиоиммунологический метод с использованием стандартных тест-наборов, основанный на конкурентном связывании меченых и немеченых веществ со специфическими белками. Содержание ТТГ, ЛГ, ФСГ оценивалось в ММЕ/л, содержание ПЛ в мкмЕ/мл, Тз, Т4 и К — в нмоль/л.

Для оценки функции щитовидной железы использовались универсальные системные индексы, получаемые на основе значений трех гормональных показателей (Тз, Т4 и ТТГ) и рассчитываемые по формулам, предложенным Харченко В, П, и др. (1988),

ПАТОБИОХИМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ПОВРЕЖДЕННОЕ СЕРДЦЕ

1 4 Ф

I Ф 4

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КРОВИ

Изменение уровня медиаторов и гормонов

Изменение электролитного баланса

Изменение реологических свойств

крови, свертываемости, перераспределение форм воды

Изменение механических свойств клеток крови [эритроциты, тромбоциты, лейкоциты]

Изменения в газотранспортной функции крови

ИЗМЕНЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ СИСТЕМ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОЦЕССОВ РЕГЕНЕРАЦИИ И ВОСПАЛЕНИЯ

Рис. 1

Методы оценки гемостазиограммы

Для характеристики тромбоцитарного звена первичного сосудисто-тромбоцитарного гемостаза определяли следующие показатели.

1. Количество тромбоцитов в крови. Количество тромбоцитов в крови определялось с помощью электронного устройства «Picoscale» (Венгрия) для подсчета форменных элементов крови, предварительно настроенного на подсчет тромбоцитов.

2. Спонтанная агрегация тромбоцитов. Спонтанную агрегацию тромбоцитов определяли по методу Wu и Ноак в модификации Тарасовой Н. И. (1974) с последующим подсчетом одиночных тромбоцитов в исследуемой крови с помощью электронного устройства «Picoscale» до и после фиксации и осаждения агрегатов кровяных пластинок.

3. Лгрегационная активность тромбоцитов при действии индуктора агрегации — АДФ (АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов) и способность тромбоцитарных агрегатов к дезагрегации. В основу метода определения индуцированной агрегации тромбоцитов и дезагрегации тромбоцитарных агрегатов положен принцип, предложенный Балудой В. П. и др. (1976).

Вторичный (плазменный) гемостаз оценивали на основании изучения его коагуляционного, антикоагулянтного и фиб-ринолитического звеньев.

Состояние коагуляционного звена вторичного гемостаза оценивали по данным следующих исследований.

1. Тромбоэластографические исследования, дающие представление о состоянии системы свертывания в целом, а также о состоянии каждой из фаз свертывания. Запись тромбо-эластограмм проводили на гемокоагулографе отечественного производства (ГКГМ-4-02). Расшифровку тромбоэласто-грамм осуществляли по методу Пинкуса С. Ш. (1972).

2. Содержание фибриногена в плазме крови определяли по методу Lazar G. (1967), используя специфическую реакцию тромбина с фибриногеном. По количеству образующегося при этом фибрина судили о содержании в плазме коагулируемого фибриногена.

3. Определение фибриногена В выполняли по методике Ломазовой X. Д. (1974), предусматривающей выделение той части фибриногена, которая свертывалась тромбином.

4. Определение фибрин-мономерных комплексов осуществлялось по методу Godai в модификации Лычева В. Г.

(1975). О количестве содержащихся в плазме фибрин-мономерных комплексов судили по разности содержания коагулируемого фибриногена в плазме без проведения этаноло-вой пробы и после ее проведения.

5. Определение содержания растворимого фибрина проводили с помощью протаминсульфатного теста по Lipin-ski В. et а]. (1968) с определением той части фибриногена, которая свертывается тромбином.

Для изучения антикоагуляционной активности крови использованы следующие методы.

1. Определение содержания гепарина в крови по Бар-кагану 3. С., Баркагану Л. 3. (1973).

2. Определение активности антитромбина III методом Hen-sen, Loeliger в модификации Бишевского К. М. (1940).

О фибринолитической активности судили на основании результатов следующих исследований.

1. Определение общей фибринолитической активности эуглобулиновой фракции плазмы по Kowalski Е.( Kopek М. et al. (1959).

2. Определение продуктов деградации фибриногена и фибрина как маркеров диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания крови выполняли по методу Nanningo L,, Guest С. (1967).

3. Неферментативную фибринолнтическую активность оценивали на основании исследования содержания комплекса фибриноген-гепарин по методу Воробьева В. Б., Голубенко-вой Н. М. и др. (1987).

Для оценки состояния реологии крови выполнялись следующие исследования.

1. Определение общего объема эритроцитов в крови (гематокритная величина).

2. Определение показателя свободной седиментации эритроцитов по величине образовавшегося столбика плазмы (по градуировке капилляра) после полного свободного оседания эритроцитов за 24 часа.

3. Определение показателя агрегации эритроцитов крови по методу Ванькова Д. Е. (1971).

Обработка фактического материала

Статистическая обработка экспериментальных данных, включающая интервальные оценки, проверку гипотез (Бел-лман Р., 1987; Гмурман В. Е.( 1972), корреляционный и регрессионный анализ (Гмурман В. Е., 1972; Лакин Г. Ф., 1980) выполнялась на ПЭВМ по стандартным программам с ис-

пЬльзованием операционной системы Microsoft Windows'95. Систематизация экспериментального материала и представление результатов расчетов выполнялись с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистические расчеты — с применением пакета Microsoft STATISTICA for Windows'95.

При экспериментах, требовавших выполнения дорогостоящих биохимических исследований, применялся метод последовательного статистического анализа, описанный в работах Мелник М. (1983) и Тьюки Д. У. (1981). При обработке результатов принималась значимость (вероятность) отклонений р<0,05 и р<0,001 в зависимости от количества и качества материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Новые данные о состоянии адаптивных реакций организма при повторном ИМ получены при использовании методологического подхода, включающего анализ межсистемных взаимоотношений центральной гемодинамики и обменных механизмов, осуществляющих регуляцию гемостаза, водно-электролитных процессов и транспорта кислорода кровью.

Исследования патогенетических и клинических взаимосвязей с привлечением биохимического анализа в качестве основного позволили выявить наиболее информативные системы, определить их значение для ранней диагностики, а также разработать новые методические решения, направленные на совершенствование диагностического процесса и обеспечивающие качественный прогноз повторного ИМ и его осложнений.

При комплексном анализе полученных данных особый интерес представляют изменения основных параметров центральной гемодинамики, так как, в конечном итоге, неадекватное состояние данной системы определяет необходимость включения в процесс адаптации экстракардиальных компенсаторных механизмов — как при первичном, так и при повторном ИМ.

Полученный фактический материал убедительно свидетельствует о более выраженной редукции сердечного выброса и повышении ОПСС у больных повторным ИМ в остром и подостром периодах заболевания по сравнению с первичным ИМ. Однако при дифференцированной оценке обнаруженных гемодинамических сдвигов с учетом характера течения патологического процесса наибольшая редук-

ция сердечного выброса и рост ОПСС отмечены при осложненном первичном ИМ и в меньшей степени — при осложненном ИМ. Более того, основные гемодинамические показатели при осложненном и неосложненном повторном ИМ статистически значимо не различались. Это позволяет предполагать наличие истощения гемодинамических компенсаторных реакций в связи с изменением общей реактивности организма.

В этой связи возникает вопрос об адекватности функционирования приспособительных механизмов сердечно-сосудистой системы и необходимости более пристального анализа внекардиальных механизмов компенсации кислородной задолженности в условиях торпидности гемодинамики. Особый интерес представляет оценка роли гемодинамических и гуморальных механизмов в патогенезе повторного ИМ и его осложнений.

В наших работах предыдущих лет доказана взаимосвязь изменений гемодинамики и водно-электролитного обмена. Причем, при выраженной редукции сердечного выброса, характерной для осложненного течения первичного ИМ, в цельной крови отмечено преобладание свободной фракции воды.

При неосложненном повторном ИМ содержание свободной фракции воды в цельной крови статистически значимо не отличалось от содержания связанной воды. Это, возможно, объясняется изменением направленности компенсаторных реакций при повторном ИМ.

У больных с осложненным повторным ИМ, напротив, выявлено достоверное увеличение доли свободной воды в цельной крови. Это, по-видимому, свидетельствует о снижении реактивности организма и развитии энергодефицитного состояния (Микашинович 3. И., 1989).

Таким образом, при разных клинических вариантах течения ИМ происходит разнонаправленное перераспределение фракций воды в крови. Важно особо подчеркнуть, что характер этих изменений не зависит от кратности ИМ, но имеет определенные особенности в зависимости от тяжести течения патологического процесса.

Из полученных данных видно, что при повторном ИМ прослеживается общая закономерность, характеризующаяся ареактивностью со стороны центральной гемодинамики и водного режима крови. Это можно расценить как нарушение работы сложившейся функциональной системы и выпадением из цепи компенсаторных реакций таких важнейших

звеньев, как гемодинамика и водный обмен, что не наблюдается при первичном ИМ.

Эффективность работы сердечно-сосудистой системы при осуществлении кислородного обеспечения тканей в большей степени зависит от функционального состояния системы крови, ее способности связывать необходимое количество кислорода в легких, переносить его и отдавать в тканевых капиллярах. Эта способность зависит от ряда факторов, главными из которых являются количественное содержание эритроцитов и гемоглобина в крови (количественный механизм компенсации гипоксии) и сродство гемоглобина к кислороду (модуляционный механизм).

Наибольший интерес представляют данные о функционировании модуляционного механизма компенсации гипоксии — как более быстрого и экономичного. В доступной литературе не обнаружено работ, посвященных изучению особенностей функционирования системы транспорта кислорода при повторных ИМ.

Как следует из полученных данных, статистически значимый рост концентрации 2,3-ДФГ в остром периоде заболевания наблюдается как при первичном, так и при повторном ИМ. Причем, эта закономерность сохраняется и к 30-му дню заболевания. Теоретически, рост концентрации 2,3-ДФГ должен сопровождаться адекватным увеличением Рбо- Однако это явление обнаружено только при первичном ИМ. При повторном ИМ ожидаемый сдвиг КДО вправо в 1—3-й сутки заболевания не наблюдался. Это свидетельствует о нарушении функционирования модуляционного механизма компенсации гипоксии при повторном ИМ и подчеркивает своеобразие его патогенеза.

При наличии нарушений модуляционного механизма компенсации гипоксии у больных острым повторным ИМ логично было бы предположить, что в этой группе пациентов основную адаптивную нагрузку несет «запасной» — количественный механизм компенсации гипоксии. Однако при изучении фактического материала выяснилось, что у пациентов с острым повторным ИМ указанный механизм практически не задействован. Некоторое увеличение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина, которые не носят статистически значимого характера, скорее всего, объясняются перераспределением свободной и связанной воды во фракциях крови, как это было показано выше.

При изучении особенностей транспорта кислорода у больных с различным клиническим течением первичного и пов-

СТРУКТУРНЫЕ КОМПОНЕНТЫ СИСТЕМЫ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА, УЧАСТВУЮЩИЕ В ПРОЦЕССЕ КОМПЕНСАЦИИ ГИПОКСИИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Нервные и гумораныше регуляторные механизмы

Отжснпе сократительной функции миокарда

Молекулярные регуляторные механизмы ,-

ГИПОКСИЯ

Функциональная система транспорта кислорода

Тканевые ojciic.ii I п гл ы ю-восста-нсмипельиые процессы

АД

1СИСС —'

средаее

Гликолиз

Иеитозо-фосфятнмй кики окисления

ГЛЮКОЗЫ

Цикл трикарбоноьых кислот

.1—Г*

Дыхагел1.наа цепь

Концентрация гемоглобина

£ I

Сродство гемоглобина к кислороду

> Гяихояиз

Пентозо-фосфадшй цикл

Обозначения:

__связь типа

"часть общего" связь топа "влияние"

Сгруктурные свойства мембрш эритроцитов Ч.

Продукгы ПОЛ

Ангиокси дат ные ферменты

Рис. 2

торного ИМ обращает внимание более высокая концентрация 2,3-ДФГ у пациентов с осложненным течением патологического процесса. В то же время, при развитии тяжелых осложнений в обеих клинических группах, рост Р50 не соответствует уровню повышения концентрации 2,3-ДФГ. Это может быть расценено как неэффективность модуляционной компенсаторной реакции у данной категории пациентов.

Таким образом, у больных осложненным первичным ИМ и у всех больных с повторным ИМ модуляционный механизм компенсации оказывается неэффективным. Более того, у больных с повторным ИМ не задействован также и количественный механизм компенсации гипоксии. На фоне более выраженных нарушений центральной гемодинамики и водно-электролитного обмена это позволяет говорить о наличии рассогласованности функционирования всей системы транспорта кислорода у пациентов с повторным ИМ.

В настоящее время не вызывает сомнений положение о том, что транспорт кислорода к тканям, адекватный потребностям организма, при остром ИМ осуществляется путем напряженного функционирования всех ключевых звеньев системы транспорта кислорода, и для адекватной ее оценки необходимо учитывать все ее компоненты (Рябов Г. А. и др., 1987; Ми-кашинович 3. И., 1989 и др.). Особенно важен комплексный подход к оценке экстракардиальных компенсаторных возможностей системы транспорта кислорода у пациентов, перенесших ранее коронарные инциденты, что связано с изначально более низким, по сравнению с первичным ИМ, ресурсом гемодинамики в обсуждаемой группе больных.

Функциональные характеристики эритроцитов во многом определяют состояние основных звеньев системы транспорта кислорода. Например, метаболизм клеток красной крови оказывает влияние на газотранспортную функцию. Активность пентозофосфатного цикла во многом определяет состояние клеточных мембран, влияет на деформируемость эритроцитов и на основные характеристики системы гемостаза.

Известно, что изменения состава крови, напряженность метаболических процессов в эритроцитах отражают особенности индивидуальной реактивности, причем комплексное исследование данных изменений может позволить составить адекватное представление об уровне компенсаторно-адаптивных реакций как самого эритрона, так и всего организма в целом (Гаркави Л. X. и др., 1990; Денисюк В. И., 1991 и ДР-).

Анализ полученных результатов исследования основных ферментных систем, обеспечивающих биологическую полноценность клеток красной крови, свидетельствует о наличии выраженных нарушений ферментного баланса у больных как первичным, так и повторным ИМ. Однако у пациентов с повторным ИМ на фоне меньшей, по сравнению с первичным ИМ, активации гликолитических процессов в эритроцитах отмечена большая активность ферментов начального этапа пентозофосфатного цикла.

При дифференцированном изучении результатов метаболического тестирования в зависимости от характера течения патологического процесса отмечено, что наибольшая концентрация лактата в эритроцитах и наименьший уровень пи-рувата имели место у пациентов с неосложненным течением повторного ИМ, в то время как у больных с осложненным течением повторного ИМ наблюдалась противоположная направленность метаболических сдвигов. Статистически значимое снижение активности Г-6-ФДГ также имело место только у пациентов с осложненным повторным ИМ, что, вероятно, снижает продукцию НАДФН, необходимого для функционирования ферментов антиоксидантной защиты.

Отмеченная высокая активность пентозофосфатного цикла сохранялась у больных с осложненным повторным ИМ к 30-му дню заболевания, что наряду со статистически значимым ростом соотношения «лактат/пируват» может свидетельствовать о напряженном функционировании эритроцитов, по-видимому, из-за сохраняющейся гипоксии. Это не может не сказаться на клиническом течении, на исходе заболевания и на качестве репаративных процессов. Данный факт, возможно, объясняется, с одной стороны, изменением реактивности после первичного ИМ и, с другой стороны, несостоятельностью компенсаторных систем транспорта кислорода в условиях осложненного повторного ИМ. На клеточном уровне такой характер нарушения координированного хода метаболических процессов указывает на изменение процессов мембранного транспорта, что может быть обусловлено снижением антиоксидантной защиты и нарушением структурной целостности мембран.

Важным аспектом повреждения клеточных мембран при остром ИМ является изменение активности процесса пере-кисного окисления липидов (ПОЛ). Рядом авторов обнаружена тесная связь между клиническим течением острого ИМ и изменениями показателей антиоксидантной системы и ПОЛ (Голиков А. П., 1987; Меерсон Ф, 3., 1988; Миронов С. Л„

1993 и др.). Однако данные по изучению ПОЛ при повторном инфарцировании миокарда немногочисленны и противоречивы.

Сопоставление изучаемых показателей ПОЛ у больных первичным и повторным ИМ выявило достоверно более высокий уровень МДА в оболочках эритроцитов у больных с повторными ишемическими повреждениями сердечной мышцы, при этом отклонение концентрации МДА от показателей группы сравнения при повторном ИМ сохранялось на протяжении всего периода наблюдения.

Подобная закономерность отмечена й для СПА сыворотки крови. У больных повторным ИМ, в отличие от группы сравнения, восстановления уровня СПА к концу санаторного этапа реабилитации не произошло. Такая, отмеченная в результате исследования, ярко выраженная кинетика реакций, связанных с ПОЛ, поддерживается, вероятно, существенным снижением антиоксидантного обеспечения мембран клеток. Это косвенно подтверждается обнаруженным повышением концентрации МДА в суспензии эритроцитов больных повторным ИМ.

Активация ПОЛ с образованием первичных и вторичных продуктов, в частности МДА, способствует агрегации тромбоцитов, уменьшению выработки в сосудистой стенке про-стагландинов, имеющих антикоагулянтное действие, приводит к разрушению клеточных мембран в эритроцитах, изменению их популяционного состава, нарушению газотранспортной функции самой клетки, повышению проницаемости и к гемолизу. При этом установлена отчетливая связь изменений показателей ПОЛ в эритроцитах и системы гемостаза в зависимости от кратности и характера течения ИМ (Кинах М. В., 1990 и др.).

Несмотря на многочисленность публикаций о состоянии гемостазиологических свойств при ИМ, следует отметить, что они отличаются большой противоречивостью и фрагментарностью. Отсутствие комплексного подхода к изучению системы гемостаза и является причиной противоречий, а часто и ошибочной клинической трактовки изменения отдельных показателей гемостаза у больных ИМ. При этом существует явный дефицит информации относительно состояния системы гемостаза при повторных коронарных катастрофах и отсутствует информация о состоянии реологических свойств крови при повторном ИМ, хотя значимость таких исследований очевидна.

Нарушения в системе гемостаза и реологии крови необходимо воспринимать как единый патогенетический механизм — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Такому подходу способствует разработанная и апробированная нами программа исследования гемоста-зиологических свойств у больных ИБС (Голубенкова Н. И., Терентьев В. П., 1995), позволяющая диагностировать все стадии, формы и типы ДВС-синдрома, оценить тяжесть клинического течения ИМ и его прогноз в процессе поэтапной реабилитации пациентов. Использованный нами метод двойных тромбоэластограмм позволил определить механизмы формирования гемокоагуляционных нарушений у больных ИМ.

Результаты проведенных исследований показали, что состояние системы гемостаза и реологии крови во многом зависит от кратности ИМ. Так, у больных острым ИМ коагу-ляционный потенциал крови определяется наличием хронического ДВС-синдрома компенсаторного типа, формирующего наряду с гемореологическими нарушениями выраженные расстройства микрогемодинамики. При этом компенсаторно-приспособительные реакции, заключающиеся в активации фибринолиза в ответ на тромбоопасное внутри-сосудистое свертывание, направлены на предупреждение развития тромбоэмболических осложнений. Однако отсутствие надежных критериев достаточности защитно-приспособительных механизмов для предупреждения внутрисосудистого тромбоза делает надежность их у больных острым ИМ проблематичной.

В механизмах формирования высокого коагуляционного потенциала крови больных острым ИМ участвуют как гумо-рально-плазменное звено гемостаза, так и клетки крови. Основной вклад в формирование высокой тромбофилии крови вносят тромбоциты за счет их высокой тромбиновой и фибриназной активностей, а также высокого содержания в них фибриногена. Эритроциты крови еще более увеличивают повышенную фибринстабилизирующую активность на-тивной плазмы.

На фоне выраженных тромбофилических сдвигов, вызванных суммированием гиперкоагуляционного потенциала гуморально-плазменного, тромбоцитарного и эритроцитар-ного гемостаза, высоким тромбоцитозом, а также нарушениями гемореологии, вклада компенсаторно-приспособительных реакций, связанных с появлением эритроцитарной антитромбопластиновой и антитромбиновой, а также повы-

шеНиём плазменной фибринолйтической активностей, явно недостаточно для нивелирования тромбоопасной ситуации в кровотоке больных ИМ в остром периоде заболевания.

При остром повторном ИМ отмечается более выраженная относительно острого первичного ИМ интенсификация внутрисосудистого сверты&ания, которое протекает На фоне сохраняющегося в кровотоке состояния гиперкоагуляции. При этом снижаются плазменный антикоагуляционный потенциал и фибринолИтичёская активность плазмы. Данные изменения в системе гемостаза больных острым повторным ИМ свидетельствуют о наличии хронического ДВС-синдро-ма умеренно декомпенсированного типа, увеличивающего риск тромбоэмболических осложнений и очередного рецидива ИМ. Последнему способствуют и более существенные, чем у больных острым первичным ИМ, нарушения реологических свойств крови, увеличивающие расстройства микроциркуляции.

В механизмах повышения тромбофилии крови больных острым повторным ИМ участие тромбоцитов оказалось более весомым. При этом антикоагуляционное влияние эритроцитов усиливается не настолько, чтобы препятствовать дальнейшему нарастанию коагуляционного потенциала крови. Регулирующее влияние эритроцитов на процессы коагуляции у больных острым повторным ИМ является единственной компенсаторно-приспособительной реакцией. Потенциальные компенсаторно-приспособительные реакции сосудистой стенки на внутрисосудистое тромбообразование, заключающееся, в первую очередь, в активации фибринолиза, у больных острым повторным ИМ практически отсутствуют.

В процессе стационарной реабилитации у больных первичным ИМ наблюдается существенное, по отношению к острому периоду, снижение агрегационной нестабильности крови с прекращением фрагментации кровяных пластинок. Сохраняющемуся хроническому внутрисосудистому свертыванию крови соответствует более высокая, по сравнению с острым периодом, степень компенсации со стороны системы фибринолиза. Несмотря на позитивные сдвиги в кровотоке больных ИМ, на завершающем этапе стационарной реабилитации сохраняется состояние гиперкоагуляции, агрегационной нестабильности, высокие тромбоцитоз и эритроци-тоз. Однако на региональном уровне процесс полного или редуцированного восстановления микроциркуляторного кровотока у больных первичным ИМ на стационарном этапе реабилитации завершен,

Никаких качественных изменений в состоянии системы гемостаза и гемореологии у больных повторным ИМ на стационарном этапе реабилитации не отмечено. Изменения имели лишь количественный характер и выражались в относительно меньшей, чем в остром периоде, скорости внутри-сосудистого свертывания крови при сохранении в кровотоке относительно менее выраженной гиперкоагуляционной напряженности, при тенденции к увеличению периферического и компенсаторном снижении локального (коронарного) ферментативного фибринолиза. Это свидетельствует о далеко не завершенном восстановлении микроциркуляции и лишь о некотором снижении риска внутрисосудистого тромбообразования в общем кровотоке. Относительно увеличенная антикоагулянтная активность эритроцитов крови больных повторным ИМ в процессе стационарной реабилитации продолжает оставаться единственной компенсаторной реакцией на активно продолжающееся внутрисосудистое свертывание.

На санаторном этапе реабилитации в кровотоке больных первичным ИМ все еще сохраняется структурная гиперкоагуляция, хронометрическая же коагуляция нормализуется. Активность внутрисосудистого свертывания снижается до физиологически необходимого уровня, обеспечивающего нормальные свойства сосудистой стенки, транскапиллярный обмен и постоянство внутренней среды организма. Нормализация общего периферического и локального (коронарного) фибринолиза свидетельствует о полном восстановлении сосудистой проходимости и завершении процесса рубцевания миокарда.

У больных повторным ИМ на санаторном этапе реабилитации сохраняется более выраженное, чем у пациентов с первичным ИМ, состояние гиперкоагуляции как по хронометрической, так и по структурной фазам коагуляции. Активность внутрисосудистого свертывания лишь несколько снижается по сравнению со стационарным периодом реабилитации, оставаясь причиной микроциркуляторных расстройств.

К компенсаторным антикоагуляционным реакциям со стороны эритроцитов присоединяется реакция ферментативного фибринолиза на продолжающееся внутрисосудистое свертывание, которая направлена на восстановление сосудистой проходимости, Однако сохраняющийся дисбаланс между высокой агрегационной и коагуляционной напряженностью в кровотоке, высокой активностью свертывания и нормальной активностью фибринолиза опасен быстрым ис-

тощёнием последней, что при условии сохраняющихся нарушений гемореологических свойств может привести к состоянию предтромбоза и угрозе новых тромбоэмболических осложнений.

Таким образом, первичный ИМ и повторный ИМ существенно отличаются гемостатическйм статусом, механизмами формирования последнего, выраженностью гемореологических нарушений, а также характером компенсаторно-адаптивных реакций в различных звеньях системы гемостаза. Знание этих особенностей, определение их места и роли в цепи мёжсистемных приспособительных реакций позволяют целенаправленно подходйть к лечению, профилактике и прогнозированию повторного ИМ и его осложнений. Следовательно, своевременное выявление нарушений в системе гемостаза и микроциркуляции и их коррекция у больных ИМ приобретают важное практическое значение (Люсов В. А., Абдуллаев А. А., Хачумова К. Г., 1996).

Комплексный подход к анализу особенностей компенсаторно-адаптивных реакций при различном уровне повреждения миокарда в связи с первичным или повторным его ин-фарцированием предусматривает, несомненно, включение в число рассматриваемых функциональных систем гормональных регуляторных механизмов.

Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-ти-реоидной системы и гипоталамо-гипофизарно-гонадальной системы — это отражение энергетического и анаболического резерва адаптационных процессов в организме. Неполноценность этого резерва неизбежно приводит к несостоятельности стресс-реакции как в острой ее фазе, так и в формировании структурного следа (Меерсон сб. 3., 1981).

Исследование концентрации кортизола в динамике ИМ как ключевого гормона стресс-реакции, определяющего ее количественные и качественные характеристики, показало определенные отличия состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у больных с повторным ИМ.

Повышение концентрации кортизола в крови было свойственно больным обеих клинических групп. Однако у больных первичным ИМ наблюдалась характерная динамика кор-тизолемии, заключающаяся в чередовании подъемов и снижений концентрации кортизола. Это согласуется с данными Куимова А. Д., Якобсона Г. С. (1992) и типично для динамики физиологических стресс-реакций. Отсутствие таких колебаний, обнаруженное у больных с повторным ИМ, свидетельствует об изменении реактивности глюкокортикоидной функ-

ции. Это отражает возможность клинически явного иЛи потенциально неблагоприятного течения ИМ и позволяет прогнозировать повторные коронарные катастрофы.

У больных повторным ИМ отмечается более отчетливая тенденция к отклонению тиреоидного профиля от состояния píaвнoвecия в микседематозную зону.

Гипофункция щитовидной железы формируется, по-видимому, в доинфарктном периоде и выражается в основном в низкой концентрации Тз при нормальном количестве Т4. Согласно полученным данным, нормализация функции гипота-ламо-гипофизарно-тиреоидной системы при повторном ИМ оказалась значительно отсроченной по времени на всех этапах наблюдения. Чрезмерное уменьшение концентрации Т4 в течение длительного периода времени, вероятно, формирует определенный энергетический дефицит и способствует неадекватному изменению метаболизма, определяющему в дальнейшем патогенетические и клинические особенности патологического процесса.

В остром периоде повторного ИМ наряду с гиперпро-лактинемией отмечаются более высокие концентрации го-надотропных гормонов по сравнению с показателями у больных первичным ИМ. Обнаруженная гипергонадотропинемия с тенденцией к снижению в процессе реабилитации может указывать на определенную «экономичность» функционирования систем нейроэндокринной регуляции, ответственных за стратегию адаптации, наиболее выраженную при повторном инфарцировании миокарда.

Таким образом, при развитии повторного ИМ компенсаторные механизмы имеют свои отличия как в тиреоидном и надпочечниковом звеньях регуляции, так и в сфере половых гормонов. Определение гормональных показателей в сыворотке крови у больных ИМ является, по мнению Куи-мова А. Д. (1987), актуальным направлением в диагностике и прогнозировании патологического процесса, отражающим системный подход в изучении проблемы ИМ.

Выполненное исследование в рамках поставленных цели и задач работы позволило представить особенности компенсаторно-приспособительных механизмов при первичном и повторном ИМ. Интересно заметить, что в последнее время утвердилось положение о целесообразности перехода миокарда на «экономичный» режим функционирования, необходимый при ИМ. Вероятно, углубленное изучение патогенеза повторного ИМ на различных уровнях интеграции позволяет уточнить суть системных компенсаторных процес-

сов, некоторые из которых лишь «маскируются» под экономичность. На самом же деле, ход компенсаторных процессов, их эффективность зависят от степени реактивности систем на уровне межсистемных взаимоотношений. При повторном ИМ гемодинамические процессы становятся торпид-ными, а перераспределение водных пространств — характерным для энергодефицитных состояний. На фоне снижения реактивности глкжокортикоидной функции тормозится тиреоидное звено регуляции, еще более угнетаются антиок-сидантные процессы, изменяется роль клеток крови в осуществлении газотранспортных и гемостатических процессов, что поддерживает высокий уровень гиперкоагуляции.

Понимание закономерностей организации компенсаторных процессов на этапах реабилитации больных повторным ИМ с учетом тяжести его течения позволяет направленно изменять тактику лечения больных и разрабатывать конкретные практические рекомендации в зависимости от характера течения заболевания и его периода.

ВЫВОДЫ

1. В патогенезе повторного инфаркта миокарда и его осложнений важную роль играют биохимические механизмы экстракардиальной перестройки адаптационно-компенсаторных реакций на фоне ограничения функционального резерва сердечно-сосудистой системы.

2. Повторный инфаркт миокарда характеризуется по сравнению с первичным инфарктом более выраженной редукцией сердечного выброса и низкой толерантностью к физической нагрузке. Отсутствие значимых различий основных гемодинамических показателей при неосложненном и осложненном повторном инфаркте миокарда подчеркивает несостоятельность компенсаторных гемодинамических реакций.

3. Сдвиги соотношения разных форм воды, характеризующиеся увеличением доли связанной внеклеточной и внутриклеточной воды, а также увеличение содержания общей воды в цельной крови при повторном инфаркте миокарда более выражены и пролонгированы. У больных осложненным повториым инфарктом миокарда в остром периоде заболевания превалирует увеличение доли свободной воды в цельной крови.

4. У больных повторным инфарктом миокарда на фоне более выраженных изменений центральной гемодинамики

и водно-электролитного обмена выявлено «рассогласование» функционирования систем гемодинамики и транспорта кислорода. Увеличение концентрации 2,3-дифосфоглицера-та в эритроцитах не сопровождается увеличением давления полунасыщения гемоглобина кислородом и изменением количественного содержания эритроцитов и гемоглобина в крови.

5. У больных первичным и повторным инфарктом миокарда выявлены разнонаправленные сдвиги метаболических процессов в эритроцитах. На фоне меньшей активации гли-колитических процессов в эритроцитах больных повторным инфарктом миокарда отмечена большая активность ферментов начального этапа пентозофосфатного цикла. Установлено наличие взаимосвязи активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы и высокого уровня содержания малонового диальдегида в оболочках эритроцитов с изменениями в системе гемостаза.

6. У больных повторным инфарктом миокарда коагуля-ционный потенциал крови определяется наличием хронического ДВС-синдрома умеренно декомпенсированного типа в отличие от компенсаторного течения ДВС у больных с первичным инфарктом миокарда.

7. В структуре гемостатических реакций, направленных на компенсацию повышенного внутрисосудистого свертывания, превалирующее значение при повторном инфаркте миокарда на стационарном этапе реабилитации имеет антикоагу-ляционная активность эритроцитов, в то время как на санаторном этапе компенсаторные механизмы преимущественно обусловлены активацией ферментативного фибринолиза.

8. Гормональный спектр крови у больных повторным инфарктом миокарда характеризуется преимущественными сдвигами в содержании тиреоидных и гонадотропных гормонов. Выявлены отчетливое отклонение тиреоидного профиля от состояния равновесия в «микседематозную зону» и гипергонадотропинемия, более выраженная по сравнению с первичным инфарктом миокарда. Повторный инфаркт миокарда сопровождается более длительными изменениями в деятельности изучаемых эндокринных систем.

9. Комплексное использование биохимических, гормональных и инструментальных методов позволило разработать и внедрить ряд информативных способов диагностики и прогноза инфаркта миокарда.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Терентьев В. П. Клинико-функциональные, биохимические, гемо-динамические корреляции и их информативность при различных формах ишемической болезни сердца.//Дис канд. мед. наук. — Ростов-на-Дону. — 1978. — 230 с.

2. Терентьев В. П. Изменения гормонального профиля крози у больных повторным инфарктом миокарда в процессе реабилитации.//Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 60-летию РОДНМИ. — Ростов-на-Дону. — 1990. — С. 62—64.

3. Терентьев В. П., Голубенкова Н. И. Оценка информативности показателей гемостаза и реологии крови у больных повторным инфарктом миокарда в различных возрастных группах.//Актуальные вопросы гериатрии в клинике внутренних болезней — Ростов-на-Дону — 1992.— С. 152—153.

4. Терентьев В. П., Голубенкова К. И. Система гемостаза у больных повторным инфарктом миокарда на этапах реабилитации.//Тезисы Докладов Всесоюзной конференции «Патология и физиология гемостаза». — Полтава. — 1991. — С. 147—148.

5. Терентьев В. П., Голубенкова Н. И. Состояние тромбоцитарного гемостаза у больных первичным и повторным инфарктом миокарда в процессе реабилитации.//Актуальные вопросы кардиологии. — Ростов-на-Дону. — 1996. — С. 208—213.

6. Терентьев В. П., Голубенкова Н. И. Особенности адаптации к физической нагрузке и состояние гемостаза у больных, перенесших повторный инфаркт миокарда, на санаторном этапе реабилитации.//В кн.: Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. — Ростов-на-Дону. — 1986. — С. 126—128.

7. Терентьев В. П., Голубенкова Н. И. Особенности гемостаза и состояние центральной гемодинамики у больных повторным инфарктом миокарда.//Новое в диагностике и лечении внутренних болезней. — Ростов-на-Дону. — 1990. — С. 89—91.

8. Терентьев В. П., Додис Л. И., Голубенкова Н. И. Оптимизация санаторного этапа реабилитации больных, перенесших повторный инфаркт миокарда.//Особенности применения природных лечебных факторов Таджикистана и преформированных физических факторов на различных этапах медицинской реабилитации больных — Душанбе. — 1991. — С. 99—101.

9. Терентьев В. П., Микашинович 3. И., Шлык С. В. Состояние центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови у больных с повторным инфарктом миокарда.//Известия вузов Северо-Кавказского региона. Естественные науки. — Ростов-на-Дону. — 1995. — № 2. — С. 92—96.

10. Терентьев В. П., Микашинович 3. И., Шлык С. В. The gas-transfer blood system reactivity at the patients with heart infarction and with different classes of coronary deficiency.// Тезисы докладов VI Всемирного конгресса по сердечной недостаточности, — Израиль. — 1996. — С. 54.

11. Терентьев В. П., Овсянникова Е. Г., Додис Л. И. Пути оптимизации физической реабилитации больных, перенесших повторный инфаркт миокарда.//Актуальные вопросы внутренней патологии — Ростов-на-Дону. — 1993. — С. 167—170.

12. Терентьев В. П., Овсянникова Е. Г., Додис Л. И. Использование оценки резистентности организма в рптимизации физической реабили-

тации больных инфарктом миокарда.//Тезисы докладов международной научно-практической конференции «Физическая реабилитация кардиологических больных». — Тарту. — (991. — С. 36.

13. Терентьев В. П., Пономарева А. Г. Изучение патогенетических особенностей хронизации ишемической болезни сердца и возникновения повторного инфаркта миокарда.//В кн.: Материалы XIX Всесоюзного съезда терапевтов. — Ташкент. — 1987. — Т. 2. — С. 85—86.

14. Терентьев В. П., Пономарева А. Г., Сафроненко Е. Г., Додис Л. И., Куликова Н. Н., Смирнова О. Б. Клинико-инструментальные и биохимические проявления различных типов адаптационных реакций у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации.//Послетрудо-вое оздоровление трудящихся промышленного и сельскохозяйственного производства. — Ростов-на-Дону. — 1984. — С. 51—53.

15. Терентьев В. П., Пономарева А. Г., Шепотиновский В. И., Мика-шинович 3. И. Биохимические и гемодинамические показатели у больных острым инфарктом миокарда.//Врачебное Дело. — 1978 — N° 3. — С. 19—23.

16. Терентьев В. П., Пономарева А. Г., Шепотиновский В. И., Кобзарь О. Н. К оценке некоторых биохимических показателей при осложненном течении инфаркта миокарда.//Кровообращение — 1978 — Т. XI. — № 3. — С. 45—47.

17. Терентьев В. П., Пономарева А. Г., Хайло Н. В., Хомченко Л. Н., Додис Л. И. Содержание гормонов гипофиза и щитовидной железы у больных, перенесших инфаркт миокарда, в процессе санаторной реабилитации.//В кн.: Санаторно-курортное лечение больных заболеваниями сердечно-сосудистой системы. — Рига. — 1985. — С. 162—163.

18. Терентьев В. П., Пономарева А. Г., Скляров И. В., Цулейски-ри Л. О., Стадников А. А. Клинико-патогенетические особенности течения инфаркта миокарда в пожилом и старческом возрасте.//Тезисы и рефераты докладов V Всесоюзного съезда геронтологов и гериатров. — Киев. — 1988. — Ч. 2. — С. 525—526.

19. Терентьев В. П., Пономарева А. Г., Овсянникова Е. Г., Додис Л. И., Стадников А. А. Клинико-патогенетические особенности и вопросы профилактики рецидивирующего инфаркта миокарда.//В кн.: Актуальные проблемы терапии. — Ростов-на-Дону. — 1989. — С. 28.

20. Терентьев В. П., Сергеев С. Н.г Пономарева А. Г. Оптимизация контроля расширения двигательной активности больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации.//Кардиология. — 1990. — № 3. — С. 105—106.

21. Терентьев В. П., Семчлетова Л. С., Додис Л. И. Частота угрожаемых аритмий у больных повторным мелкоочаговым инфарктом миокарда и принципы их профилактики на санаторном этапе реабилитации.//Нарушения ритма сердца. — Жуковский. — 1992. — С. 38—39.

22. Терентьев В. П., Терешкина Е. А., Шевченко Г. Н. Особенности гормонального профиля крови у больных повторным инфарктом миокарда на этапах реабилитации.//Известия вузов Северо-Кавказского региона Естественные науки. — Ростов-на-Дону. — 1991. — № 2. — С. 122—125.

23. Терентьев В. П., Тлепцерищев Р. А. Медико-социальные аспекты повторных коронарных катастроф./'/Актуальные вопросы внутренней патологии. — Ростов-на-Дону. — 1993. — С. 31—33.

24. Терентьев В. П., Хайло Н. В. Клинико-энзимологические параллели у больных инфарктом миокарда в процессе реабилитации.//После-трудовое оздоровление трудящихся промышленного и сельскохозяйственного производства, — Ростов-на-Дону. — 1984. — С. 48—49,

25. Терентьев В. П., Хайло Н. В., Пономарева А. Г. Адаптивное зна> чение взаимодействия эндокринной и сердечно-сосудистой системы у больных инфарктом миокарда в процессе санатсрной реабилитации.//Известия Северо-Кавказского научного центра высшей школы. Естественные науки. — Росто,в-на-Дону. — 1986. — № 4. — С. 128—130.

26. Терентьев В. П., Шепотиновский В. И., Микашинович 3. И., Иерусалимский И. Н. Биохимические изменения в Крови при ишемической болезни сердца.//Журнал экспериментальной биологии и медицины — 1983. — Т. 23. — № 4. — С. 367.

27. Терентьев В. П.. Шепотиновский В. И., Микашинович 3. И., Шлык С. В. ЭкстракарДиальные механизмы компенсации сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда,/'/Тезисы докладов 4-го Всероссийского съезда кардиологов. — Пенза. — 1991. — С. 304—305.

28. Терентьев В. П., Шепотиновский В. И., Ми:<ашинович 3. И., Шлык С. В. Некоторые механизмы экстракардиальной компенсации гипоксии у больных инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком.//Тезисы докладов Международнзго симпозиума «Актуальные проблемы! и перспективы развития современной реаниматологии». — М. _ 1994. — С. 198—199.

29. Терентьев В. П., Шепотиновский В. И., Шлык С. В. Некоторые механизмы компенсации сердечной недостаточности у больных повторным инфарктом миокарда.//Тезисы докладов VI Всесоюзного симпозиума «Актуальные вопросы физиологии и патологии кровообращения», — Ро_ стов-на-Дону. — 1991. — С. 152.

30. Терентьев В. П., Шлык С. В. Реактивность газотранспортной системы крови при различной тяжести сердечной недостаточности у больных повторным инфарктом миокарда.//Тезисы докладов I научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. — Ростов-на-Дону. — 1996. — С. 136.

31. Терентьев В. П., Чепурненко С. А., Микашинович 3. И, Шлык С. В. Роль нарушений гемостаза в патогенезе морфсфункциональной перестройки миокарда в постинфарктном периоде.//В кн.: Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. (Естественные науки). — Ростов-на-Дону. — 1997. — № 2. — С. 72—75.

32. Терентьев В. П., Чепурненко С. А., Микашинович 3. И. Гемодинамика, гемостаз и липиды крови при различном характере структурно-функциональной перестройки миокарда в постинфарктном периоде.//В кн.: Прогресс и проблемы в лечении заболезаний сердца и сосудов. —■ Санкт-Петербург. — 1997. — С. 40—41.