Функциональное состояние больных, перенесших инфаркт миокарда, и методы его комплексной оценки на этапах реабилитации

Дурбанов, Сергей Александрович

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Функциональное состояние больных, перенесших инфаркт миокарда, и методы его комплексной оценки на этапах реабилитации
ВАК РФ 03.00.13, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Функциональное состояние больных, перенесших инфаркт миокарда, и методы его комплексной оценки на этапах реабилитации"

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Дурбанов Сергей Александрович

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, И МЕТОДЫ ЕГО КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ НА ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ

03.00.13 - физиология 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2005

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском университете.

Научные руководители: заслуженный деятель науки России

доктор медицинских наук профессор Покровский Владимир Михайлович, доктор медицинских наук профессор Пономарева Ася Игоревна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Хананашвили Яков Абрамович, доктор медицинских наук профессор Канорский Сергей Григорьевич.

Ведущая организация: Ставропольская государственная

медицинская академия.

у ^

Защита состоится « 2005 г. в «' с » часов на засе-

дании диссертационного совета Д. 208.038.01 при Кубанском государственном медицинском университете (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ос-

Ю.Р. Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инфаркт миокарда остается весьма распространенным заболеванием, нередко влекущим за собой утрату трудоспособности и развитие жизнелимитирующих состояний. В связи с этим актуальной представляется проблема определения степени восстановления нарушенных адаптационно-регуляторных способностей организма в первые месяцы после инфаркта миокарда.

В практике широко используются методы оценки физической реабилитации этих больных - нагрузочные пробы: велоэргометрия, тредмил-тест (Т.С.Виноградова, 1986; Н.И.Тарасов, 1998); все большее внимание уделяется исследованию вариабельности ритма сердца (И.С.Явелов с со-авт., 2001), а также холтеровскому мониторированию ЭКГ, что позволяет определить опасность внезапной смерти от фатальных нарушений ритма сердца (Singer Donald H. et al., 1988). Однако методы интегральной оценки вегетативной регуляции сердечной деятельности после инфаркта миокарда, учитывающие не только тонический компонент вегетативных воздействий, но опирающиеся и на цикловое, синхронизирующее ритмогенное влияние ЦНС, находятся в стадии разработки.

В 1985 г. на кафедре нормальной физиологии Кубанского государственного медицинского университета было выявлено и исследовано явление сердечно-дыхательного синхронизма (СДС) у здоровых людей (В.М.Покровский с соавт., 1985, 2005), которое заключается в том, что при частоте дыхания, превышающей исходный сердечный ритм, сердце усваивает дыхательную ритмику и сокращается с частотой дыхания.

В ряде работ установлено, что у людей параметры сердечно-дыхательного синхронизма существенно варьируют в зависимости от функционального состояния организма (А.Г.Похотько с соавт., 2000; А.В.Поморцев с соавт., 2000).

У больных ишемической болезнью сердца сердечно-дыхательный синхронизм обнаруживался не во всех случаях: чем тяжелее протекала ишемическая болезнь сердца, тем реже возникал синхронизм, особенно при инфаркте миокарда (В.В.Макухин, 1997; И.В.Красивская, 2001).

Таким образом, имеется достаточно много информации о методах оценки физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (Э.З.Алекперов, 1998), о показателях прогноза жизнеопасных аритмий на основе вариабельности ритма (А.П.Иванов с соавт., 1999), о структурно-функциональных изменениях в сердце после инфаркта миокарда (по данным эхокардископии), однако комплексного изучения регуляции сердечной деятельности при этой патологии, ставящего задачей интегральную оценку степени восстановления адата .ix систем

организма, до настоящего времени не проведено.

Цель исследования: дать комплексную оценку функционального состояния больных, перенесших инфаркт миокарда, на этапах реабилитации.

Задачи исследования

1) Изучить динамику показателей сердечно-дыхательного синхронизма у больных в разные периоды течения инфаркта миокарда в зависимости от:

- возраста больных: до 50 лет и старше

- локализации инфаркта: передний или задне-нижний

- глубины поражения миокарда, то есть наличия зубца С2 на ЭКГ

- наличия постинфарктной стенокардии

- наличия сопутствующей артериальной гипертонии

- проведения тромболитической терапии

- толерантности к физической нагрузке.

2) Сопоставить полученные данные с показателями физической реабилитации этих больных по данным велоэргометрии.

3) На основе полученных данных разработать способ комплексной оценки реабилитации больных инфарктом миокарда.

Новизна исследования

- Впервые изучена динамика сердечно-дыхательного синхронизма у больных в разные периоды течения инфаркта миокарда в зависимости от: возраста больных (до 50 лет и старше), локализации инфаркта (передний или задне-нижний), глубины поражения миокарда (т.е. наличия зубца С2 на ЭКГ), наличия постинфарктной стенокардии, наличия сопутствующей артериальной гипертонии, проведения тромболитической терапии, толерантности к физической нагрузке.

- Впервые сопоставлены полученные данные с показателями физической реабилитации этих больных по данным велоэргометрии.

- Впервые разработан способ комплексной оценки реабилитации больных инфарктом миокарда.

Теоретическая значимость работы. Теоретическая часть посвящена изучению влияния ишемии миокарда на функциональное состояние организма, оцениваемого по параметрам сердечно-дыхательного синхронизма.

Практическая значимость работы. Клинический аспект работы состоит в использовании пробы сердечно-дыхательного синхронизма для расширения возможностей оценки функционального состояния больных инфарктом миокарда и объективной оценки реабилитации таких больных.

Структура работы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав с изложением полученных фактов, обсуждения результатов исследования, выводов, списка литературы, приложений. Библиография включает 221 литературный источник, из них 84 на русском языке. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 31 таблицей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования были проведены на базе кардиологического отделения 2-й городской больницы г. Краснодара. Объем выполненных исследований приведен в таблице 1. Средний возраст обследованных больных составил 54,5+3,2 года. Возрастной диапазон от 36 до 68 лет.

Для оценки функционального состояния организма мы применяли общепринятые интегративные методы. Их суть состояла в том, что организму предъявляли повышенные требования при выполнении физических нагрузок. В оценке реабилитации больных инфарктом миокарда (ИМ) наибольшую ценность представляет изучение физической работоспособности больного или его толерантности к физическим нагрузкам.

Для оценки толерантности к физической нагрузке использовалась велоэргометрическая проба (ВЭМ-проба). Проба проводилась на велоэр-гометре «Medicor КЕ-12» на фоне приема антиангинальных препаратов (нитратов, бета-блокаторов), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, поскольку перерыв в таблетированной терапии чреват жизне-опасными осложнениями у этой категории больных. Нагрузку при пробе повышали беспрерывно ступенеобразно с мощностью I ступени - 50 Вт, II ступени - 75 Вт, III ступени - 100 Вт, IV ступени - 125 Вт, V ступени -150 Вт, VI ступени - 175 Вт. Продолжительность каждой ступени составляла 4 минуты для достижения состояния устойчивого равновесия. Пробу прекращали либо при достижении субмаксимальных величин частоты сердечных сокращений (ЧСС) - 75% от возрастной максимальной, либо при появлении клинических или электрокардиографических критериев прекращения пробы. Количественно толерантность к физическим нагрузкам оценивали по величине мощности переносимой нагрузки (МПН) в ваттах (Вт).

В качестве нетрадиционного интегративного метода использовали пробу сердечно-дыхательного синхронизма, предложенную В.М. Покровским с соавторами (1985,2003).

Проба сердечно-дыхательного синхронизма (СДС) заключается в том, что при высокочастотном дыхании с заданной частотой в такт ин-

дифферентному раздражителю - миганию лампочки фотостимулятора - в определенном диапазоне частот развивается сердечно-дыхательный синхронизм 1:1, когда одному дыхательному акту соответствует одно сердечное сокращение. Проба воспроизводится у здоровых людей разных возрастных групп и характеризует адаптационно-регуляторные способности организма.

При анализе результатов пробы на сердечно-дыхательный синхронизм (СДС) определяли минимальную и максимальную границы частот фотостимуляции, на которых развивался СДС, ширину диапазона синхронизации (ШДС) в кардиоцикпах. Кроме того, определяли длительность наступления сердечно-дыхательного синхронизма, т.е. время от начала пробы до формирования СДС. Этот показатель определяется как на минимальной, так и на максимальной границах диапазона синхронизации. Находили разность между минимальной границей диапазона СДС и исходной ЧСС.

Таблица 1. Объем выполненных исследований

Виды исследований 1-й стационарный этап 2-й стационарный этап 1-й амбулаторный этап 2-й амбулаторный этап

Общеклиническое обследование 58 54 48 41

Велоэргометрия - 6 48 41

Проба на сердечно-дыхательный синхронизм 58 54 48 41

Исследование состояло из 4-х этапов.

Первый стационарный этап хронологически соответствовал 1 -ой неделе острого периода инфаркта миокарда. Проведение нагрузочной пробы на этом этапе преждевременно, поэтому обследование пациентов, помимо общеклинического, заключалось в выполнении пробы СДС.

Второй стационарный этап соответствовал выписке больного из стационара, то есть, ориентировочно, - 3-й неделе течения заболевания (подострый период инфаркта миокарда). На этом этапе обследования всем больным проводилась проба СДС, и лишь очень ограниченному числу больных (ок. 10%) была проведена велоэргометрия.

Первый амбулаторный этап соответствовал возвращению больного из загородного реабилитационного санатория (6-7-я неделя заболевания), куда больные попадают сразу после выписки из кардиологического стационара. На этом этапе обследования всем больным проводилась как проба СДС, так и велоэргометрия.

Второй амбулаторный этап проводился спустя месяц после 1 -ого амбулаторного этапа, то есть на 10-й неделе инфаркта миокарда (период рубцевания, диспансерно-поликлиническая фаза реабилитации). Объем обследования был идентичен 1-ому амбулаторному этапу и состоял в проведении пробы СДС и велоэргометрии каждому пациенту.

Полученные экспериментальные данные и расчетные величины обрабатывались на электронно-вычислительной машине 1ВМ-АТ методами вариационной статистики и корреляционного анализа. Рассчитывались средняя арифметическая М и стандартная ошибка средней арифметической ±т, а также достоверность различий (р) с использованием критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все пациенты, включенные в исследование, принимали бета-блокаторы. Как известно, основным клиническим показателем при дозировании бета-блокаторов служит ЧСС. Из таблицы 2 видно, что у больных по сравнению со здоровыми исходная ЧСС была меньше на 10,6% (таблица 2).

Таблица 2. Параметры СДС у больных ИМ по сравнению со здоровыми (М+т)

Параметры Больные ИМ п = 58 Здоровые* Р

Исходная частота сердцебиений в минуту 66,4+0,3 74,3+1,4 <0,001

Частота на минимальной границе диапазона в минуту 68,1+0,3 80,1+1,9 <0,001

Частота на максимальной границе диапазона в минуту 71,0+0,3 98,2+1,7 <0,001

Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 2,9+0,1 18,1+0,6 <0,001

Длительность наступления сердечно-дыха! ельного синхронизма на минимальной границе диапазона в кардиоциклах 23,0+0,3 16,0+0,6 <0,001

Длительность наступления сердечно-дыхательного синхронизма на максимальной границе диапазона в кардиоциклах 24,3+0,4 31,1+0,9 <0,001

Разность между минимальной границей и исходной частотой сердцебиений в кардиоциклах 2,5+0,1 5,7+0,9 <0,001

Примечание: * по В.М .Покровскому с соавт., 2003.

Вместе с тем, при терапии бета-блокаторами происходит угнетение развития СДС, сужение диапазона синхронизации и сдвиг его в область более низких частот. Минимальная граница диапазона синхронизации у больных ИМ была на 15,0% меньше, чем у здоровых, а максимальная граница была меньше соответственно на 27,7%.

20-/

Рисунок 1. Ширина диапазона СДС у больных ИМ по сравнению со здоровыми в кардиоциклах.

Рисунок 2. Длительность наступления СДС на минимальной границе диапазона в кардиоциклах.

Ширина диапазона СДС у больных была меньше таковой у здоровых на 84,0%. (рисунок 1).

Наоборот, длительность наступления СДС на минимальной границе диапазона у больных на 43,8% была больше, чем у здоровых (рисунок 2).

Все это свидетельствует о грубом нарушении нервной регуляции сердечной деятельности при инфаркте миокарда.

При поэтапном сравнении показателей СДС у больных ИМ (таблица 3) видно, что на втором стационарном этапе ширина диапазона синхронизации (ШДС) превышает таковую при первом стационарном обследовании на 14,0%, на первом амбулаторном этапе уже на 24,0%, а на втором амбулаторном этапе ШДС была на 62,0% больше, чем при первом стационарном обследовании.

Несмотря на то, что все пациенты находились на непрерывной терапии бета-блокаторами, которые подавляют развитие СДС, тем не менее,

при обследовании больных на этапах реабилитации выявлена отчетливая динамика показателей СДС (прежде всего, ШДС), отражающая восстановление адаптационно-регуляторных способностей организма после инфаркта миокарда (рисунок 3).

Таблица 3. Параметры СДС у больных инфарктом миокарда (М+т)

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма 1-й стационарный этап п1=58 2-й стационарный этап п2=54 1-й амбулаторный этап пЗ=48 2-й амбулаторный этап п4=41

Исходная частота сердечных сокращений в минуту 66,4+0,3 67,8+0,3 р, <0,001 70,2+0,3 р2, р3<0,001 67,4+0,7 Р4, Р5. Рб<0,001

Частота на минимальной границе диапазона феномена в минуту 68,1+0,3 68,8+0,3 р, >0,05 71,2+0,3 Р2. Рз<0,001 68,2+0,7 р4>0,05 р5,р6<0,001

Частота на максимальной границе диапазона феномена в минуту 71,0+0,3 72,1+0,3 р, <0,001 74,8+0,4 р2, Рз<0,001 72,9+0,8 р4 <0,001 р 5>0,05рб<0,05

Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 2,9+0,1 3,3+0,1 р, <0,001 3,6±0,1 Р2 <0,001 р 3<0,05 4,7+0,2 Р4, Р5, р6<0,001

Длительность развития феномена на минимальной границе диапазона в кардиоциклах 23,0+0,3 21,3+0,4 Р! <0,05 25,9+0,5 р2 <0,05 Рз<0,001 21,1+0,6 р4<0,05, р 5>0,05 р6<0,001

Длительность развития феномена на максимальной границе диапазона в кардиоциклах 24,3+0,4 27,3+0,5 Р! <0,001 27,6+0,4 р2 <0,001 р 3>0,05 25,1+0,6 р4 >0,05 р5, р6<0,05

Разность между минимальной границей и исходной ЧСС в кардиоциклах 2,5+0,1 2,5+0,1 р, >0,05 2,5+0,1 р2 >0,001 р 3>0,05 1,9+0,1 р4, р5<0,001 р6<0,001

Примечание. Р] между 1 и 2; Р2 между 1 и 3; Рз между 2 и 3;

Р4 между 1 и 4; Р5 между 2 и 4, Р 6 между 3 и 4.

1-й 2-й 1-й 2-й стационарный стационарный амбулаторный амбулаторный этап этап этап этап

Рисунок 3 Ширина диапазона синхронизации у больных ИМ.

При сравнении параметров СДС у больных до 50 лет и старше 50 лет как на стационарных, так и на первом амбулаторном этапе достоверных различий не отмечалось (таблица 4). Также у этих возрастных кон-тингентов не было достоверных различий при первом амбулаторном обследовании по параметрам ВЭМ-пробы. Все это свидетельствует о ведущей роли тяжести патологического процесса, а не возраста пациента.

Таблица 4. Параметры СДС у больных ИМ до 50 лет и старше 50 лет (М+ш)

Этапы лечения Параметры сердечно-дыхательного синхронизма Больные до 50 лет Больные старше 50 лет

1-й Стационарный этап п1=24, п2=34 Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 3,0+0,2 3,0+0,1 р >0,05

2-й Стационарный этап п!=23, п2=31 Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 3,4+0,1 3,3+0,1 р >0,05

1 -й Амбулаторный этап п1=17, п2=31 Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 3,8+0,3 3,9+0,2 р >0,05

Мощность переносимой нагрузки в Вт 135,0+3,0 136,2+1,8 р >0,05

2-й Амбулаторный этап п1=14, п2=27 Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 4,8+0,1 4,0+0,2 р <0,001

Мощность переносимой нагрузки в Вт 155,0+3,6 135,4+2,8 р <0,001

На втором амбулаторном этапе мощность переносимой нагрузки у больных до 50 лет была на 14,5% больше, чем в группе больных старше 50 лет. Соответственно, ШДС также в группе до 50 лет была на 20,0% больше, чем у пациентов старшей возрастной группы (рисунок 4).

□ 1-й амбулаторный этап Е2-й амбулаторный этап

до 50 лет старше 50 лет до 50 лет старше 50 лет

мощность переносимой ширина диапазона синхронизации нагрузки

Рисунок 4. Динамика МПН в сопоставлении с динамикой ШДС у больных до 50 лет и старше 50 лет на этапах амбулаторного лечения.

Таблица 5. Параметры СДС и ВЭМ-пробы у больных с передними и задне-нижними инфарктами миокарда (М+т)

Этапы лечения Параметры сердечно-дыхател ьно го синхронизма Больные с передними инфарктами Больные с задне-нижними инфарктами

1-й Стационарный этап п1=31, п2=27 Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 3,5+0,1 2,4+0,1 р<0,001

2-й Стационарный этап п1=29, п2=25 Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 3,8+0,1 2,6+0,1 р <0,001

1-й Амбулаторный этап п1=25, п2=23 Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 3,6+0,2 4,2+0,2 р <0,05

Мощность переносимой нагрузки в Вт 131,3+1,9 139,7+2,7 р <0,05

2-й Амбулаторный этап п1=20, п2=21 Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 3,2+0,6 5,9+0,3 р <0,001

Мощность переносимой нагрузки в Вт 137,0+3,2 146,7+5,5 р <0,001

Из таблицы 5 видно, что у больных с передними ИМ на стационарных этапах ШДС больше, чем у больных с задне-нижними ИМ. На амбулаторных этапах имеется обратная зависимость: при 1-м амбулаторном обследовании ШДС у больных с задне-нижними ИМ на 16,7% больше, а на 2-м амбулаторном этапе уже на 84,4% больше, чем у больных с передними инфарктами.

Аналогичная закономерность прослеживается при сравнении этих групп по параметрам ВЭМ-пробы. У больных с задне-нижними ИМ МПН при 1-м амбулаторном обследовании на 6,4%, а при 2-м амбулаторном обследовании на 7,1% больше, чем у больных с передними ИМ (рисунок 5).

200-г

100

184,4

106,4

больные с больные с

передними ИМ з/нижними ИМ

мощность переносимой нагрузки

больные с больные с

передними ИМ з/нижними ИМ ширина диапазона синхронизации

□ 1-й амбулаторный этап Е32-Й амбулаторный этап

Рисунок 5. Динамика МПН в сопоставлении с динамикой ШДС у больных с передними и задне-нижними ИМ на этапах амбулаторного лечения.

Из этого следует, что при задне-нижних инфарктах нарушенные нервные механизмы регуляции сердечной деятельности более обратимы и функционально-адаптационные способности восстанавливаются хронологически быстрее и полнее, чем у больных с передними инфарктами миокарда.

Начиная со 2-го стационарного этапа параметры СДС различались у больных инфарктом в зависимости от глубины поражения миокарда, которая характеризуется наличием патологического зубца (2 на ЭКГ (таблица 6).

Таблица 6. Параметры СДС и ВЭМ-пробы у больных с (2-позитивными и (^-негативными инфарктами миокарда (М+ш)

Этапы лечения Параметры сердечно-дыхательного синхронизма Больные ИМ без (} Больные сС>-ИМ

1-й Стационарный этап п1=12, п2=46 Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 2,5+0,2 3,1+0,1 р<0,001

2-й Стационарный этап п1=11, п2=43 Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 3,5+0,2 3,2+0,1 р >0,05

1-й Амбулаторный этап п1=11, п2=37 Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 3,8+0,1 3,0+0,1 р <0,001

Мощность переносимой нагрузки в Вт 141,2+1,2 112,5+6,9 р <0,001

2-й Амбулаторный этап п1=9, п2=32 Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 6,0+2,8 4,5+0,2 р <0,001

Мощность переносимой нагрузки в Вт 143,2+2,0 131,7+2,7 р <0,001

■ 1-й амбулаторный этап 02-й амбулаторный этап

больные с больные с больные с больные с

О-ИМ

ИМ без О

(5-ИМ

ИМ без О

мощность переносимом нагрузки

ширина диапазона синхронизации

Рисунок 6. Динамика МПН в сопоставлении с динамикой ШДС у больных с (^-позитивными и (^-негативными ИМ на этапах амбулаторного лечения.

Однако достоверными эти различия становились только на амбулаторных этапах обследования.

Из рисунка 6 видно, что у больных с (^-негативными инфарктами ШДС больше, чем у больных с О-инфарктами миокарда: при первом амбулаторном обследовании на 26,7%, а при втором амбулаторном обследовании - на 33,3%. В группе О-негативных инфарктов МПН при первом амбулаторном обследовании на 25,5%, а при втором амбулаторном обследовании - на 8,7% больше, чем у больных с 0-позитивными инфарктами миокарда.

Таким образом, основные параметры СДС и глубина поражения миокарда при ИМ обоюдно тесно согласуются с темпами восстановления нарушенных функционально-адаптационных способностей организма.

По наличию или отсутствию такого осложнения, как постинфарктная стенокардия, которая верифицировалась при велоэргометрии, обследованные больные были разделены на 2 группы По параметрам пробы СДС достоверные различия между этими группами пациентов были выявлены уже на стационарных этапах (таблица 7) Так, при 1-ом стационарном обследовании длительность развития феномена на минимальной границе диапазона синхронизации и длительность развития феномена на максимальной границе у больных с постинфарктной стенокардией превышают таковые параметры в группе неосложненного течения заболевания соответственно на 19,7% и 18,3%.

На 2-м стационарном этапе ШДС у больных с постинфарктной стенокардией на 16,7% меньше таковой у больных без стенокардии.

Таблица 7. Параметры СДС и ВЭМ-пробы у больных с постинфарктной стенокардией и без таковой (М+ш)

Этапы лечения Параметры сердечно-дыхательного синхронизма Больные с п/и стенокардией Больные без п/и стенокардии

1-й Стационарный этап п1=30, п2=28 Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 3,0±0,1 2,9+0,1 р>0,05

2-й Стационарный этап п1=27, п2=27 Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 3,0±0,1 3,6+0,1 р <0,001

1-й Амбулаторный этап п1=26, п2=22 Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 3,2+0,2 4,3+0,1 р <0,001

Мощность переносимой нагрузки в Вт 114,4+2,0 160,0+1,2 р <0,001

2-й Амбулаторный этап п1=22, п2=19 Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 4,5+0,1 4,9+0,1 р <0,05

Мощность переносимой нагрузки в Вт 115,6+2,9 163,9+1,5 р <0,001

На 1-ми 2-м амбулаторных этапах ШДС в группе со стенокардией меньше таковой в группе неосложненных ИМ на 25,6% и 8,2% соответственно.

□ 1-й амбулаторный этап 02-й амбулаторный этап

больные с п/и больные без п/и больные с п/и больные без п/и стенокардией стенокардии стенокардией стенокардии

мощность переносимой ширина диапазона

нагрузки синхронизации

Рисунок 7. Динамика МЛН в сопоставлении с динамикой ШДС у больных с постинфарктной стенокардией и без таковой на этапах амбулаторного лечения.

Из рисунка 7 видно, что больные с неосложненным течением заболевания способны выполнить ВЭМ-нагрузку большей мощности, нежели больные с постинфарктной стенокардией: при 1 -м амбулаторном обследовании на 39,0%, а при 2-м амбулаторном обследовании - на 42,6%.

Таким образом, у больных без постинфарктной стенокардии функционально-адаптационные возможности организма по данным ВЭМ и параметрам пробы СДС больше, нежели у инфарктных больных со стенокардией.

Достоверных различий в ШДС у больных с артериальной гипертонией (АГ) и без нее на этапах стационарного лечения не выявлено (таблица 8).

Таблица 8. Параметры СДС и ВЭМ у больных инфарктом миокарда с артериальной гипертонией и без нее (М+ш)

Этапы лечения Параметры сердечно-дыхательного синхронизма Больные сАГ Больные без АГ

1-й Стационарный этап п1=41, п2=17 Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 2,9+0,1 3,1+0,3 р>0,05

2-й Стационарный этап п1=38, п2=16 Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 3,3±0,1 3,3+0,1 р>0,05

1-й Амбулаторный этап п1=33, п2=15 Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 2,5+0,2 4,0+0,1 р <0,001

Мощность переносимой нагрузки в Вт 136,4+1,4 135,6+4,2 р>0,05

2-й Амбулаторный этап п1=29, п2=12 Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 3,0+0,5 5,9+0,3 р <0,001

Мощность переносимой нагрузки в Вт 139,6+2,7 150,8+5,2 р <0,001

Однако, на амбулаторных этапах ШДС у больных-нормотоников превышала таковую у больных с АГ на 60,0% при 1-м амбулаторном обследовании и на 96,7% при 2-м амбулаторном обследовании соответственно (рисунок 8).

Мощность переносимой нагрузки Ширина диапазона синхронизации Ш-й амбулаторный этап ЕЭ2-Й амбулаторный этап

Рисунок 8. Динамика МПН в сопоставлении с динамикой ШДС у больных ИМ с АГ и без нее на этапах амбулаторного лечения.

По показателям физической реабилитации при проведении ВЭМ-пробы достоверные различия между группами больных с АГ и без таковой определялись лишь на 2-м амбулаторном этапе. Так, у больных без АГ мощность переносимой нагрузки была больше, чем в группе АГ на 8,0%, а «двойное произведение» - соответственно, больше на 10,9%.

Таким образом, параметры СДС в данном случае оказались более чувствительными, чем показатели ВЭМ-пробы, в интегральной оценке степени реабилитации инфарктных больных в зависимости от сопутствующей АГ. На основании этого можно говорить о замедленном темпе восстановления нервной регуляции сердечной деятельности у больных ИМ на фоне АГ, что ограничивает адаптационные возможности этих больных в сравнении с группой нормотоников.

На этапах стационарного лечения в силу еще выраженного повреждения миокарда параметры СДС не позволяли судить о разнице функционально-адаптационных способностей в группах больных, перенесших в острейшем периоде тромболизис, и без тромболитической терапии (ТЛТ) (таблица 9).

Таблица 9. Параметры СДС и ВЭМ у больных, перенесших ТЛТ, и без тромболизиса (М+ш)

Этапы лечения Параметры сердечно-дыхательного синхронизма Больные ИМ после ТЛТ Больные ИМ без ТЛТ

1-й Стационарный этап п1=19, п2=39 Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 2,6+0,2 3,1+0,1 р <0,001

2-й Стационарный этап п1=19, п2=35 Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 3,1+0,2 3,4+0,1 р>0,05

1-й Амбулаторный этап п1=18, п2=30 Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 4,7+0,4 3,2+0,1 р <0,001

Мощность переносимой нагрузки в Вт 151,1+2,4 129,8+1,6 р <0,001

2-й Амбулаторный этап п1=18, п2=25 Ширина диапазона феномена в кардиоциклах 5,4+0,4 3,7+0,4 р <0,001

Мощность переносимой нагрузки в Вт 171,0+2,4 128,6+2,3 р <0,001

Картина меняется на амбулаторных этапах. Из рисунка 9 видно, что в группе больных, перенесших тромболизис, ШДС при первом амбулаторном обследовании на 46,9%, а при втором амбулаторном обследовании - на 46,0% больше, чем в группе больных, которым тромболизис не проводился.

больные ИМ больные ИМ больные ИМ больные ИМ без ТЛТ после ТЛТ без ТЛТ после ТЛТ Мощность переносимой нагрузки Ширина диапазона СДС

□ 1-й амбулаторный этап 02-й амбулаторный этап

Рисунок 9. Динамика МПН в сопоставлении с динамикой ШДС у больных ИМ без ТЛТ и перенесших тромболизис, - на этапах амбулаторного лечения.

Мощность переносимой нагрузки при проведении велоэргометрии у больных, перенесших тромболизис, на 1-м амбулаторном этапе на 16,4% больше, а на 2-м амбулаторном этапе - на 33,0% больше, чем в группе без тромболизиса (рисунок 9).

Таким образом, тромболитическая терапия, ограничивая объем поражения миокарда, достоверно повышает эффективность реабилитационных мероприятий у инфарктных больных.

По величине мощности переносимой нагрузки при велоэргометрии все обследованные больные были разделены на три группы (таблица 10): 1) с высокой толерантностью к нагрузке (МПН>150Вт), 2) со средней толерантностью (МПН от 100 до 150Вт), и 3) с низкой толерантностью (МПН<100Вт).

Параметры СДС начинали отражать различную толерантность больных к физической нагрузке со второго стационарного этапа. Так, ШДС у больных с низкой толерантностью на 20,0% достоверно меньше, чем у

больных с высокой толерантностью, и на 12,0% меньше, чем у больных со средней толерантностью (таблица 10).

Таблица 10. Параметры СДС и ВЭМ у больных ИМ с разной толерантностью к физической нагрузке (М+гп)

Этапы лечения Параметры СДС и велоэргометриче-ской пробы Больные с высокой толерстью к нагрузке 1 Больные со средней толерантностью к нагрузке 2 Больные с низкой толерантностью к нагрузке 3

1-й Стационарный этап, п1=16, п2=25, пЗ=17 Ширина диапазона феномена в кардио-циклах 3,2+0,3 2,5+0,1 р,<0,001 3,4+0,2 р2>0,05, р3<0,001

2-й Стационарный этап, п1=15, п2=25, пЗ=14 Ширина диапазона феномена в кардио-циклах 3,6+0,2 3,3+0,1 р,>0,05 2,9+0,3 р2<0,001, р3 >0,05

1-й Амбулаторный этап, п1=15, п2=21, пЗ=12 Ширина диапазона феномена в кардио-циклах 4,4+0,3 4,4+0,1 р,>0,05 1,6±0,3 р2<0,001, р3<0,001

Мощность переносимой нагрузки в Вт 167,3+1,4 142,5+1,1 р,<0,001 88,3+1,9 р2<0,001, р3<0,001

2-й Амбулаторный этап, п1=13, п2=18, пЗ=10 Ширина диапазона феномена в кардио-циклах 6,3+0,5 3,8+0,4 р,<0,001 2,7+0,8 р2<0,001, р3<0,001

Мощность переносимой нагрузки в Вт 175,0+0,7 141,3+1,5 р,<0,001 98,8+4,6 р2<0,001, р3<0,001

Примечание: р[ между 1 и 2; р2 между 1 и 3; р3 между 2 и 3.

На амбулаторных этапах параметры СДС так же достаточно четко и достоверно согласовались с показателями толерантности инфарктных больных к физической нагрузке. Так, на первом амбулаторном этапе ШДС у больных с высокой и средней толерантностью на 175,0% превышала таковую в группе больных с низкой толерантностью.

На втором амбулаторном этапе у больных с высокой и средней толерантностью ШДС на 133,3% и на 40,7% соответственно превышала таковую в группе больных с низкой толерантностью (рисунок 10).

Что касается параметров физической реабилитации, то при первом амбулаторном обследовании МПН у больных со средней толерантностью превышала таковую у больных с низкой толерантностью на 61,4%, а у больных с высокой толерантностью - на 89,5%.

При втором амбулаторном обследовании МПН в группах больных со средней и высокой толерантностью на 43,0% и 77,1% соответственно превышала таковую у больных с низкой толерантностью.

12 3 12 3

Мощность переносимой нагрузки Ширина диапазона СДС

□ 1-й амбулаторный этап 02-й амбулаторный этап

Рисунок 10. Динамика МПН в сопоставлении с динамикой ШДС у больных ИМ при низкой (1), средней (2) и высокой (3) толерантности к физической нагрузке на этапах амбулаторного лечения.

Таким образом, основные параметры пробы СДС тесно и однона-правленно согласуются с показателями физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда.

Проба СДС может в совокупности с другими интегративными методами использоваться для комплексной оценки реабилитации больных инфарктом миокарда на этапах стационарного и амбулаторного лечения.

выводы

1 .У больных инфарктом миокарда независимо от этапа лечения ширина диапазона сердечно-дыхательного синхронизма меньше, чем у здоровых людей той же возрастной группы, что свидетельствует о грубом нарушении нервной регуляции сердечной деятельности при инфаркте миокарда.

2.У больных инфарктом миокарда наименьшая ширина диапазона сердечно-дыхательного синхронизма имеет место на 1-м этапе стационарного лечения, а наибольшая - на 2-ом амбулаторном этапе. Аналогична динамика мощности велоэргометрической нагрузки, которую может выполнить такой больной.

3.У больных инфарктом миокарда без постинфарктной стенокардии на этапах стационарного и амбулаторного лечения ширина диапазона сердечно-дыхательного синхронизма больше, чем у инфарктных больных с постинфарктной стенокардией. В то время как длительность развития синхронизации на минимальной и максимальных границах диапазона у инфарктных больных без стенокардии меньше, чем у больных с постинфарктной стенокардией. Больные с неосложненным течением заболевания способны выполнить велоэргометрическую нагрузку большей мощности, нежели больные с постинфарктной стенокардией.

4.У больных с передними инфарктами на этапах стационарного лечения ширина диапазона сердечно-дыхательного синхронизма больше, чем у больных с задне-нижними инфарктами. На этапах амбулаторного лечения имеется обратная зависимость, из чего следует, что при задне-нижних инфарктах миокарда нарушенные нервные механизмы регуляции более обратимы и функционально-адаптационные способности восстанавливаются хронологически быстрее и полнее, чем у больных с передними инфарктами миокарда.

5.У больных инфарктом миокарда в зрелом и пожилом возрасте диапазон сердечно-дыхательного синхронизма на разных этапах лечения достоверно не отличается, что свидетельствует о ведущей роли тяжести патологического процесса, а не возраста пациента.

6. У больных инфарктом миокарда с артериальной гипертонией и без нее достоверных различий в ширине диапазона сердечно-дыхательного синхронизма на этапах стационарного лечения нет. Различие появляется на этапах амбулаторного лечения. На основании этого можно говорить о замедленном темпе восстановления нарушенной нервной регуляции сердечной деятельности у больных инфарктом миокарда на фоне артериальной гипертонии, что ограничивает адаптационные возможности этих больных в сравнении с группой нормотоников.

7. У больных инфарктом миокарда, перенесших тромболизис, диапазон сердечно-дыхательного синхронизма на различных этапах лечения больше, чем у больных инфарктом миокарда, которым тромболитическая терапия не проводилась. Таким образом, тром-болитическая терапия, ограничивая обьем поражения миокарда, достоверно повышает эффективность реабилитационных мероприятий у этих больных.

8.У больных с (^-позитивными инфарктами ширина диапазона синхронизации меньше, чем у больных без зубца р. У больных с (^-позитивными инфарктами миокарда длительность развития синхронизации на минимальной и максимальной границах диапазона больше, чем у больных без зубца Таким образом, основные параметры пробы сердечно-дыхательного синхронизма и глубина поражения миокарда при инфаркте миокарда обоюдно тесно согласуются с темпами восстановления нарушенных функционально-адаптационных способностей организма. То есть проба сердечно-дыхательного синхронизма вполне может быть применена в интегральной оценке уровня реабилитации больных инфарктом миокарда.

9.У больных инфарктом миокарда с разной толерантностью к физической нагрузке на этапах стационарного лечения ширина диапазона сердечно-дыхательного синхронизма достоверно не различается. На этапах амбулаторного лечения ширина диапазона больше у больных с высокой и средней толерантностью, нежели у больных с низкой толерантностью. Таким образом, основные параметры пробы сердечно-дыхательного синхронизма тесно и однона-правленно согласуются с показателями физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Покровский В.М., Скибицкий В.В., Абушкевич В.Г., Пономарева А.И., Макухин В.В., Компанией О.Г., Дурбанов С.А. Сердечно-дыхательный синхронизм и вариабельность ритма сердца при инфаркте миокарда // Вестник Аритмологии.-2002.-№25.-Прил.А.-У Междунар. Славянский Конгресс «Кардиостим-2002».- С. 126.

2. Покровский В.М., Скибицкий В.В., Абушкевич В.Г., Пономарева А.И., Макухин В.В., Бочарова C.B., Дурбанов С.А. Динамика сердечно-дыхательного синхронизма и вариабельности ритма сердца при инфаркте миокарда // Вестник Аритмологии.-2004. - №35. - Прил.А,В. - VI Междунар. Славянский Конгресс «Кардиостим-2004». - С.488.

3. Дурбанов С.А., Макухин В.В., Трегубов В.Г. Комплексная оценка степени реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на амбулаторных этапах // Кубанский научный медицинский вестник. - 2005. -№3-4 (76-77). - С.83-86.

4. Трегубов В.Г., Макухин В.В., Дурбанов С.А. Показатели сердечно-дыхательного синхронизма у пациентов с желудочковой экстрасистолией органической и функциональной природы // Кубанский научный медицинский вестник-2005.-№ 3-4 (76-77).- С. 127-129.

Сдано в набор 20 05 2005 г Подписано в печать 24 05 2005 г Гарнитура Times New Roman Бумага офсетная Печать офсетная Уел п л 1,0 Заказ 34 Тираж 100

Отпечатано в ООО "Агропромполиграфист" г Краснодар, ул Ковалева, 5

»11395

РНБ Русский фонд

2006-4 7056

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Дурбанов, Сергей Александрович

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ.

1.1. Методы оценки функционального состояния больных инфарктом миокарда на этапах реабилитации.

1.2. Проба сердечно-дыхательного синхронизма как метод объективной оценки функционального состояния организма человека.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объем проведенных исследований.

2.2 Методы исследования.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПАРАМЕТРЫ

СЕРДЕЧНО-ДЫХАТЕЛЬНОГО СИНХРОНИЗМА У БОЛЬНЫХ

ИНФАРКТОМ МИОКАРДА.

ГЛАВА 4. ПАРАМЕТРЫ СЕРДЕЧНО-ДЫХАТЕЛЬНОГО СИНХРОНИЗМА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ЭТАПАХ

СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

ГЛАВА 5. ПАРАМЕТРЫ СЕРДЕЧНО-ДЫХАТЕЛЬНОГО СИНХРОНИЗМА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ЭТАПАХ

АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Функциональное состояние больных, перенесших инфаркт миокарда, и методы его комплексной оценки на этапах реабилитации"

Инфаркт миокарда остается весьма распространенным заболеванием, нередко влекущим за собой утрату трудоспособности и развитие жизнелимитирующих состояний. В связи с этим актуальной представляется проблема определения степени восстановления нарушенных адаптационно-регуляторных возможностей организма в первые месяцы после инфаркта миокарда.

В практике широко используются методы оценки физической реабилитации этих больных - нагрузочные пробы: велоэргометрия, тредмил-тест (Т.С.Виноградова, 1986; Н.И.Тарасов, 1998); все большее внимание уделяется исследованию вариабельности ритма сердца за короткие отрезки времени (И.С.Явелов с соавт., 2001), а также холтеровскому мониторированию ЭКГ, что позволяет определить опасность внезапной смерти от фатальных нарушений ритма сердца (Singer Donald Н. et al., 1988). Уменьшение вариабельности сердечного ритма как свидетельство нарушения вагусной регуляции характерно для больных с инфарктом миокарда (D.J.Ewing, 1991; K.H.Christoph et al., 1993). Однако методы интегральной оценки вегетативной регуляции сердечной деятельности после инфаркта миокарда, учитывающие не только тонический компонент вегетативных воздействий, но опирающиеся и на цикловое, синхронизирующее ритмогенное влияние ЦНС, - находятся в стадии разработки.

В 1985 г. на кафедре нормальной физиологии Кубанского Государственного медицинского университета было выявлено и исследовано явление сердечно-дыхательного синхронизма у здоровых людей (В.М.Покровский с соавт., 1985,2005), которое заключается в том, что при частоте дыхания, превышающей исходный сердечный ритм, сердце усваивает дыхательную ритмику и сокращается с частотой дыхания.

У больных ишемической болезнью сердца сердечно-дыхательный синхронизм обнаруживался не во всех случаях: чем тяжелей протекала ишемическая болезнь сердца, тем реже возникал синхронизм, особенно при инфаркте миокарда (В.В. Макухин, 1997; И.В. Красивская, 2001).

Таким образом, имеется достаточно много информации о методах оценки физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (Э.З.Алекперов, 1998), о показателях прогноза жизнеопасных аритмий на основе вариабельности ритма (А.П.Иванов с соавт., 1999), о структурно-функциональных изменениях в сердце после инфаркта миокарда (по данным ЭхоКС), однако комплексного изучения регуляции сердца при этой патологии, ставящего задачей интегральную оценку степени восстановления регуляторно-адаптационных систем организма, до настоящего времени не проведено.

Задачи:

1. Изучить динамику сердечно-дыхательного синхронизма у больных в разные периоды течения инфаркта миокарда в зависимости от:

• возраста больных: до 50 лет и старше,

• локализации инфаркта: передний или задне-нижний,

• глубины поражения миокарда, т.е. наличия зубца Q на ЭКГ,

• наличия постинфарктной стенокардии,

• наличия сопутствующей артериальной гипертонии,

• проведения тромболитической терапии,

•толерантности к физической нагрузке.

2. Сопоставить полученные данные с показателями физической реабилитации этих больных по данным велоэргометрии.

3. На основе полученных данных разработать способ комплексной оценки реабилитации больных инфарктом миокарда. Новизна исследования

- Впервые изучена динамика сердечно-дыхательного синхронизма у больных в разные периоды течения инфаркта миокарда в зависимости от:

• возраста больных: до 50 лет и старше,

• локализации инфаркта: передний или задне-нижний,

• глубины поражения миокарда, т.е. наличия зубца Q на ЭКГ,

• наличия постинфарктной стенокардии,

• наличия сопутствующей артериальной гипертонии,

• проведения тромболитической терапии, •толерантности к физической нагрузке.

- Впервые разработан способ комплексной оценки реабилитации больных инфарктом миокарда.

На защиту выносятся следующие положения

1. Комплекс примененных методов оценки функционального состояния организма позволил определить степень не только физической реабилитации больных инфарктом миокарда, но и оценить уровень восстановления нервной регуляции сердечной деятельности, а следовательно, полнее характеризовать динамику реабилитации после инфаркта миокарда.

2. Значимые параметры сердечно-дыхательного синхронизма (ширина диапазона синхронизации, длительность развития феномена сердечно-дыхательного синхронизма на минимальной границе диапазона синхронизации) тесно и однонаправленно согласуются с физической работоспособностью пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Вместе с тем, эти физиологические критерии более чувствительны в комплексной оценке степени реабилитации больных инфарктом миокарда при современном уровне социально-производственных требований.

Практическая значимость работы. Клинический аспект работы состоит в использовании пробы сердечно-дыхательного синхронизма для расширения возможностей оценки функционального состояния больных инфарктом миокарда и объективной характеристики реабилитации таких больных.

Практическое использование полученных результатов. По материалам диссертации опубликовано 4 работы. Результаты исследования используются на кафедрах нормальной и патологической физиологии, госпитальной терапии, клинической фармакологии Кубанской государственной медицинской академии, в кардиологических отделениях больниц г.Краснодара.

Материалы исследования включены в лекционный курс по физиологии, кардиологии, доложены на научных обществах, конференциях, симпозиумах, съездах.

Заключение Диссертация по теме "Физиология", Дурбанов, Сергей Александрович

102 ВЫВОДЫ

1. У больных инфарктом миокарда независимо от этапа лечения ширина диапазона сердечно-дыхательного синхронизма меньше, чем у здоровых людей той же возрастной группы, что свидетельствует о грубом нарушении нервной регуляции сердечной деятельности при инфаркте миокарда.

2. У больных инфарктом миокарда наименьшая ширина диапазона сердечно-дыхательного синхронизма имеет место на 1-м этапе стационарного лечения, а наибольшая - на 2-ом амбулаторном этапе. Аналогична динамика мощности велоэргометрической нагрузки, которую может выполнить такой больной.

3. У больных инфарктом миокарда без постинфарктной стенокардии на этапах стационарного и амбулаторного лечения ширина диапазона сердечно-дыхательного синхронизма больше, чем у инфарктных больных с постинфарктной стенокардией. В то время как длительность развития синхронизации на минимальной и максимальных границах диапазона у инфарктных больных без стенокардии меньше, чем у больных с постинфарктной стенокардией. Больные с неосложненным течением заболевания способны выполнить велоэргометрическую нагрузку большей мощности, нежели больные с постинфарктной стенокардией.

4. У больных с передними инфарктами на этапах стационарного лечения ширина диапазона сердечно-дыхательного синхронизма больше, чем у больных с задне-нижними инфарктами. На этапах амбулаторного лечения имеется обратная зависимость, из чего следует, что при задне-нижних инфарктах миокарда нарушенные нервные механизмы регуляции более обратимы и функционально-адаптационные способности восстанавливаются хронологически быстрее и полнее, чем у больных с передними инфарктами миокарда.

5. У больных с инфарктом миокарда в зрелом и пожилом возрасте диапазон сердечно-дыхательного синхронизма на разных этапах лечения достоверно не отличается, что свидетельствует о ведущей роли тяжести патологического процесса, а не возраста пациента.

7. У больных инфарктом миокарда, перенесших тромболизис, диапазон сердечно-дыхательного синхронизма на различных этапах лечения больше, чем у больных инфарктом миокарда, которым тромболитическая терапия не проводилась. Таким образом, тромболитическая терапия, ограничивая объем поражения миокарда, достоверно повышает эффективность реабилитационных мероприятий у этих больных.

8. У больных с Q-позитивными инфарктами ширина диапазона синхронизации меньше, чем у больных без зубца Q. У больных с Q-позитивными инфарктами миокарда длительность развития синхронизации на минимальной и максимальной границах диапазона больше, чем у больных без зубца Q. Таким образом, основные параметры пробы сердечно-дыхательного синхронизма и глубина поражения миокарда при инфаркте миокарда обоюдно тесно согласуются с темпами восстановления нарушенных функционально-адаптационных способностей организма. То есть проба сердечно-дыхательного синхронизма вполне может быть применена в комплексной оценке уровня реабилитации больных инфарктом миокарда.

9. У больных инфарктом миокарда с разной толерантностью к физической нагрузке на этапах стационарного лечения ширина диапазона сердечно-дыхательного синхронизма достоверно не различается. На этапах амбулаторного лечения ширина диапазона больше у больных с высокой и средней толерантностью, нежели у больных с низкой толерантностью. Таким образом, основные параметры пробы сердечно-дыхательного синхронизма тесно согласуются с показателями физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Целью реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда является максимально возможное возвращение пациента к полноценной жизни. Она включает в себя физические, психологические и социально-экономические аспекты. Процесс реабилитации должен начинаться как можно раньше после поступления в стационар и продолжаться в последующие недели и месяцы (И.Н.Бокарев, 1998).

Медицинский аспект реабилитации больных инфарктом миокарда представляет собой комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление и развитие физиологических функций больного, на определение его компенсаторных возможностей с тем, чтобы обеспечить в дальнейшем условия для возвращения его к активной самостоятельной жизни. Этот аспект реабилитации связан с лечебными мероприятиями на протяжении всего наблюдения за больными и включает в себя проблемы наиболее ранней госпитализации, назначения медикаментов, ограничивающих размеры зоны некроза за счет коррекции метаболических процессов в периинфарктной зоне, ускоряющих формирование постинфарктного рубца, предупреждающих и ликвидирующих осложнения, а позже - после возвращения больного к трудовой деятельности — организации активного диспансерного наблюдения и систематического профилактического лечения (Л.Ф.Николаева, Д.М. Аронов, 1988).

Особое место занимает физический аспект реабилитации, поскольку восстановление способности больных удовлетворительно справляться с физическими нагрузками, встречающимися в повседневной жизни и на производстве, составляет основу всей системы реабилитации (А.Б. Сумароков, 1998).

Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда немыслима без надежного контроля за состоянием больных. Методы контроля при реабилитации больных инфарктом миокарда должны отвечать следующим требованиям: давать информацию о реакции больных на расширение режима и различные нагрузки; характеризовать физическую работоспособность; помогать в классификации степени функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы; отражать динамику состояния больных и тем самым характеризовать эволюцию болезни (А.Б. Сумароков, 1998).

Как известно, имеются оперативные и интегративные методы контроля (Л.Ф. Николаев, Д.М. Аронов).

К оперативным методам контроля относятся клинические и инструментальные методы. Они дают объективную информацию о сердечнососудистой системе. Так, у больных инфарктом миокарда они позволяют произвести:

Оценка ишемии

Больных, которые не смогли достичь адекватной нагрузки при стресс-тесте, у которых развилась стенокардия или появились ЭКГ- признаки ишемии при средней нагрузке, следует расширенно обследовать с целью оценки локализации места и объема миокарда в зоне риска, а также размеров потенциально жизнеспособного миокарда. Для этого прменяют стресс-ЭхоКГ и радиоизотопную вентрикулографию.

Оценка насосной функции миокарда Оценка поражения сердца с помощью ЭхоКГ или радиоизотопной вентрикулографии помогает выделить больных без признаков сердечной недостаточности, особенно, если исследования проводятся в условиях стресс-теста.

Оценка риска аритмий При обследовании больных с высоким риском аритмий имеют значение холтеровское мониторирование ЭКГ и электрофизиологическое исследование. Было обнаружено, что после инфаркта миокарда колебания частоты сердечных сокращений, дисперсия QT, чувствительность барорефлексов и поздние потенциалы имеют прогностическое значение.

Оценка метаболических маркеров риска Важно оценить такие метаболические маркеры, как уровень общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицеридов и глюкозы плазмы.

Коронароангиография В раннем постинфарктном периоде коронароангиографию следует проводить при наличии:

•стенокардии, не поддающейся медикаментозному лечению; •стенокардии или ишемии миокарда в покое;

•стенокардии или ишемии миокарда при выполнении низкой нагрузки во время стресс-теста или при холтеровском мониторировании ЭКГ на фоне нормальной ЧСС или ее небольшого увеличения (И.Н.Бокарев, 1998; В.А. Крыжановский,2001).

Интегративные методы контроля позволяют дать комплексную оценку функционального состояния больных и изучить их динамические изменения Традиционными интегративными методами являются электрокардиографические пробы с дозированной физической нагрузкой и спирометрия (Л.Ф. Николаев, Д.М. Аронов).

Однако, при современном уровне научно-технического прогресса и социально-производственных требований помимо физического аспекта реабилитации особую значимость приобретает восстановление нарушенной при инфаркте миокарда нейровегетативной регуляции сердечно деятельности, что отражает уровень функционально-адаптационных возможностей организма.

Ранее, в кандидатских диссертациях В.В. Макухина (1997) и Е.Г. Красивской (2001) в качестве дополнительного нового эффективного и сравнительно простого интегративного метода, объективно оценивающего динамику реабилитации больных инфарктом миокарда, предложена проба сердечно-дыхательного синхронизма.

Проба сердечно-дыхательного синхронизма была разработана В.М.Покровским с соавторами (1985, 2003). Проба сердечно-дыхательного синхронизма позволяет исследовать особенность интегративного уровня регуляции в связи с тем, что сердечно-дыхательный синхронизм является результатом согласованного взаимодействия нескольких физиологических систем: от восприятия зрительного сигнала до возникновения синхронизации.

Наше исследование подтверждает возможность использования пробы сердечно-дыхательного синхронизма для объективной оценки реабилитации больных инфарктом миокарда. В частности, в таблице 3.8 показано, что параметры сердечно-дыхательного синхронизма у больных инфарктом миокарда отличаются от таковых у здоровых лиц. Так, у больных отмечается уменьшение ширины диапазона синхронизации за счет резкого уменьшения максимальной границы, а также увеличение длительности развития синхронизации. Все это указывает на снижение функционально-адаптационных возможностей больных инфарктом миокарда.

Все больные инфарктом миокарда, включенные в наше исследование, на всех этапах реабилитации принимали бета-блокаторы. По данным Бочаровой С.В. (2003), бета-блокаторы достоверно угнетают развитие сердечно-дыхательного синхронизма. Несмотря на это, наше исследование выявило, что при прохождении этапов реабилитации функционально-адаптационные возможности больных повышаются. На это указывает увеличение ширины диапазона сердечно-дыхательного синхронизма на втором стационарном этапе, на первом и втором амбулаторных этапах (таблица 3.9).

Другая сторона объективной оценки реабилитации больных инфарктом миокарда заключается в определении степени клинического риска у данного больного. Степень риска зависит от клинических данных, возраста, наличия исходных факторов риска, предшествующего инфаркта миокарда, сахарного диабета, гемодинамического статуса и аритмий в остром периоде инфаркта миокарда, а также результатов функциональных проб.

Как известно, клинический риск подразделяют на высокий, промежуточный или низкий.

К больным наивысшего риска относятся пациенты с выраженным нарушением функции левого желудочка, рано появившейся стенокардией покоя или стенокардией при минимальных физических нагрузках, рецидивирующей аритмией, а также пациенты, неспособные выполнить тест с нагрузкой перед выпиской. Эти больные чаще всего относятся к старшей возрастной группе, у них много факторов риска, в анамнезе обычно имеется инфаркт миокарда. Функцию левого желудочка следует оценивать с помощью ЭхоКГ или сцинтиграфии. Коронароангиография позволяет обеспечить независимую прогностическую информацию и помогает выбрать дальнейшее лечение, в том числе и реваскуляризацию.

Больные группы среднего риска часто старше 55 лет, перенесли раньше инфаркт миокарда или имеют такие факторы риска, как артериальная гипертония или диабет. У этих больных следует оценивать дисфункцию левого желудочка и резидуальную ишемию. Последнюю можно оценить с помощью стресс - ЭКГ, радиоизотопной вентрикулографии на фоне нагрузки, или стресс - ЭхоКГ в зависимости от разрешающей способности аппарата. Больным с нарушением функции левого желудочка или индуцируемой ишемией желательно провести коронароангиографию.

Больные низкого риска моложе 55 лет, у них нет инфаркта миокарда в анамнезе, клиническое течение инфаркта миокарда без осложнений. Наиболее полезным исследованием у этих больных является стресс - ЭКГ. Она может быть проведена в виде пробы с субмаксимальной физической нагрузкой перед выпиской или как тест на тредмиле или на велоэргометре через 3-8 недель после инфаркта миокарда. Изменения в виде резидуальной ишемии миокарда, вызываемой нагрузкой, не влияют на смертность.

Больных, которые не смогли выполнить необходимую нагрузку при стресс - тесте, у которых развился приступ стенокардии или тяжелая одышка или на ЭКГ имеются признаки ишемии, следует расширенно обследовать. Для больных, выполнивших третью стадию стандартного протокола Bruce или его эквивалента без возникновения боли в грудной клетке или ишемических изменений на ЭКГ, прогноз оптимистичен (И.Н.Бокарев, 1998; В.А. Крыжановский,2001).

В этом плане мы впервые применили у больных инфарктом миокарда пробу сердечно-дыхательного синхронизма, чтобы установить как параметры сердечно-дыхательного синхронизма на этапах стационарного и амбулаторного лечения соотносятся с такими факторами как: возраст больного, локализация инфаркта (передний или задненижний), наличие постинфарктной стенокардии, глубина поражения миокарда (выявление патологического Q-зубца на электрокардиограмме), проведение тромболитической терапии, толерантность к физической нагрузке, наличие сопутствующих заболеваний, прежде всего - артериальной гипертонии.

На первом этапе стационарного лечения, в силу острого повреждения миокарда, параметры сердечно-дыхательного синхронизма или улавливали у этих больных целый ряд различий или нет. В частности, по параметрам сердечно-дыхательного синхронизма выявлялись различия в зависимости от того, был это передний инфаркт или задне-нижний; были это больные с постинфарктной стенокардией или без таковой.

В то же время возрастные различия, как это имеет место у здоровых лиц, параметры сердечно-дыхательного синхронизма у инфарктных больных не выявляли.

По той же причине параметры сердечно-дыхательного синхронизма на этапах стационарного лечения не позволяли судить о разнице функционально-адаптационных возможностей организма больных инфарктом миокарда перенесших тромболизис или без него, а также в зависимости от наличия артериальной гипертонии.

По ряду показателей параметры сердечно-дыхательного синхронизма начинают улавливать различия у больных инфарктом миокарда начиная со второго этапа стационарного обследования. Например, на втором этапе стационарного обследования параметры сердечно-дыхательного синхронизма различались у больных инфарктом миокарда в зависимости от наличия или отсутствия патологического зубца Q на электрокардиограмме, а также в зависимости от толерантности больных к физической нагрузке. Это можно объяснить тем, что на втором этапе стационарного обследования острое ишемическое повреждение миокарда выражено уже в меньшей степени.

На этапах амбулаторного обследования больных инфарктом миокарда параметры сердечно-дыхательного синхронизма отражали изменение функционально-адаптационных возможностей в зависимости от возраста, присутствия постинфарктной стенокардии, локализации инфаркта, выраженности Q зубца на электрокардиограмме, наличия или отсутствия артериальной гипертонии, проведения тромболитической терапии, толерантности к физической нагрузке.

Приведенный в настоящей работе анализ параметров сердечно-дыхательного синхронизма у больных инфарктом миокарда показал, что больные до 50 лет имели большие функционально-адаптационные возможности, нежели больные старше 50 лет. Это соответствует литературным результатам смертности больных инфарктом миокарда в зависимости от возраста. Так, по данным И.Н. Бокарева (1996), смертность от ишемической болезни сердца у лиц в возрасте от 35 до 64 лет в нашей стране оказалась самой высокой в Европе и составила у мужчин более 350, а для населения в целом 100 на 100 000 человек в год. В возрастной группе старше 65 лет наша страна также имеет наихудшие показатели. При этом смертность мужчин от ишемической болезни сердца превышает 2500, женщин - 1600 на 100 ООО человек.

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма указывают на уменьшение функционально-адаптационных возможностей у больных с передними инфарктами по сравнению с больными нижними инфарктами. Это может быть связано с более выраженным повреждением сократительной функции миокарда при передних инфарктах (А.Б. Сумароков, 1998).

Различие функционально-адаптационных возможностей у больных с постинфарктной стенокардией и без таковой также нашло свое отражение в параметрах сердечно-дыхательного синхронизма

Проба сердечно-дыхательного синхронизма выявила различие в функционально-адаптационных возможностях больных инфарктом миокарда с зубцом Q и без него. Известно, что функционально-адаптационные возможности у больных с Q-негативными инфарктами миокарда выше, чем у больных с Q-позитивными инфарктами. Это очень важно, поскольку лечение этих больных разнится. Учитывая относительно меньший обьем поражения миокарда при Q-негативных инфарктах и достаточно сохранные нейровегетативные регуляторные механизмы при сравнительно таком же прогнозе, как и у пациентов с Q-инфарктами, больные, перенесшие Q-негативные инфаркты, нуждаются в своевременных радикальных интервенционных вмешательствах на коронарных артериях.

Наличие различий в параметрах сердечно-дыхательного синхронизма у больных инфарктом миокарда с артериальной гипертонией и без нее указывает на различие у этих больных функционально-адаптационных возможностей, что хорошо согласуется с литературными данными. Известно, что имеющиеся клинические проявления заболеваний сосудов увеличивают риск повторного возникновения инфаркта миокарда у абсолютного большинства лиц более чем на 20%, а у многих более чем на 40% (Рекомендации Европейского кардиологического общества, Европейского общества по изучению атеросклероза, Европейского общества по изучению гипертонии, 1996).

Чрезвычайно важным в нашей работе является тот факт, что параметры сердечно-дыхательного синхронизма улавливают разницу в восстановлении функционально-адаптационных возможностей у больных инфарктом миокарда, перенесших тромболитическую терапию в острейшем периоде заболевания, по сравнению с больными, которым она не проводилась.

Как известно, тромболитические препараты были впервые применены в клинической практике благодаря стараниям В. Тиллета и С. Шерри еще в 1949 г. а в 1958 г. тот же С. Шерри вместе с А. Флетчером и Н. Алкерсиг уже доложили об успешном применении стрептокиназы для лечения больных инфарктом миокарда. Однако необходимость тромболитических препаратов при этой патологии была всеми признана лишь после 1989 г. Несомненные заслуги отечественных ученых в области практического применения тромболитической терапии хорошо известны в мире. В 1961 г. отечественный фибринолизин, созданный Г.В. Андреенко под руководством Б.А. Кудряшова, был впервые применен в клинике A.JI. Мясникова Е.И. Чазовым. Е.И. Чазову принадлежит мировой приоритет внутрикоронарного введения тромболитика больному инфарктом миокарда в 1976 году (И.Н. Бокарев с соавт.,1998; Дж. Алперт, Г.Френсис, 1994; М. Фрид, С. Грайнс, 1996; Р.В.Ф. Кэмпбелл, 1997).

В последние 15 лет, после того как была доказана роль тромбоза в патогенезе острого инфаркта миокарда и показано благоприятное влияние тромболитической терапии, в целом ряде клиник летальность сократилась в 2 раза и более (И.И. Староверов, 1999).

В настоящее время основные принципы и рекомендации по лечению острого инфаркта миокарда основываются на тромболитической терапии, которая является главным патогенетическим методом лечения инфаркта миокарда и направлена на восстановление проходимости окклюзированной коронарной артерии. Чаще всего для достижения этого используют либо тромболитическую терапию, либо механическое разрушение тромба при транслюминальной коронарной ангиопластике (Armstrong, 1996; Califf, 1996). Для большинства клиник нашей страны наиболее реально сегодня применение первого способа (АЛ. Сыркин, 1991; И.И. Староверов, 1999; В.А. Крыжановский, 2001).

При определении толерантности больных к физической нагрузке показатели велоэргометрической пробы тесно соотносились с параметрами сердечно-дыхательного синхронизма, отражающими функционально-адаптационные возможности больных. Так, ширина диапазона сердечно-дыхательного синхронизма была минимальной у лиц с низкой толерантностью и максимальной — у лиц с высокой толерантностью к физической нагрузке.

Более того, при сравнении параметров велоэргометрической пробы с параметрами сердечно-дыхательного синхронизма было установлено, что ширина диапазона сердечно-дыхательного синхронизма являлась более чувствительным параметром, нежели мощность переносимой нагрузки при велоэргометрической пробе.

Таким образом, проба сердечно-дыхательного синхронизма может в совокупности с другими интегративными методами использоваться для объективной оценки реабилитации больных инфарктом миокарда. В отличие от остальных инструментальных методов исследования сердечной деятельности, проба сердечно-дыхательного синхронизма полнее и универсальнее отражает динамику восстановления нарушенных функционально-адаптационных способностей больных, перенесших инфаркт миокарда.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Дурбанов, Сергей Александрович, Краснодар

1.Абрамкин Д.В., Явелов И.С. Вегетативные пробы у больных, госпитализированных с острым инфарктом миокарда. Возможности выполнения, переносимость и побочные явления // Кардиология, 2003; 7: 1215.

2. Абрамкин Д.В. и др. Сердечно-сосудистые рефлекторные тесты после недавно перенесенного инфаркта миокарда: связь с прогнозом заболевания // Кардиология, 2004; 3: 37-46.

3. Абушкевич В.Г., Макухин В.В., Скибицкий В.В., Федунова Л.В., Похотько А.Г. Проба сердечно-дыхательного синхронизма в оценке тяжести больных стенокардией // Кубанский научный медицинский вестник, 2000; 2: 70-71.

4. Алехин М.Н., Божьев A.M., Морозова Ю.А. и др. Стресс-эхокардиография с тредмилом в диагностике стенозиругащего атеросклероза коронарных артерий // Кардиология, 2000; 2: 8-12.

5. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии // М: МЕДпресс-информ, 2002; 296.

6. Аронов Д.М., Зайцев В.П. Методика изучения качества жизни у больных ИБС // Кардиология, 2002; 5:92.

7. Аронов Д.М. Кардиологическая реабилитация на рубеже веков: (обзор) // Сердце, 2002; 3: 123-125.

8. Ю.Барбараш Н.А., Лазик Н.И., Шапошникова В.И. и др. Изменения устойчивости сердечно-сосудистой системы у больных ИБС и здоровых лиц // Рос. кардиол. журнал. 2000; 6: 31-35.

9. П.Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной терапии // Русский медицинский журнал, 2000; 17: 85-93.

10. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Орлова Я.А. и др. Магнитно-резонансная томография в оценке ремоделирования левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью // Кардиология, 2001;4: 15-22.

11. П.Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Сердечно-сосудистый континуум // Сердечная недостаточность, 2002; 3(1): 7-11.

12. М.Бокерия Л. А. Современное общество и сердечно-сосудистая хирургия // Тез.докл. 5 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-М., 1999.-3-6.

13. Борисова И.И., Похотько А.Г., Абушкевич В.Г. Динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма у людей с различной выраженностью тонуса отделов вегетативной нервной системы // Кубанский научный медицинский вестник, 2000; 2: 50-52.

14. Борисова И.И., Похотько А.Г., Малигонов Е.А. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у людей с различными типами высшей нервной деятельности // Кубанский научный медицинский вестник, 2000; 2: 49-50.

15. Бородина Л.М. Методика ранних длительных физических тренировок больных, перенесших инфаркт миокарда // Новые направления вклинической медицине: Всерос.конф., 15-16 июня 2000г.: Материалы.-Ленинск-Кузнецкий, 2000: 368-369.

16. Бузиашвили Ю.И., Бусленко Н.С., Ключников И.В. и др. Изменение геометрии левого желудочка при стресс-тестах эхокардиографии у больных ИБС ИМ. 2000; 157.

17. Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В., Мелконян A.M. и др. Ишемическое ремоделирование левого желудочка (определение, патогенез, диагностика, медикаментозная и хирургическая коррекция) // Кардиология, 2002; 10: 88-94.

18. Васюк АЛО., Хадзегова А.Б. и др. Гибернирующий миокард и процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка. // Сердечная недостаточность, 2001; 4: 181-186.

19. Вержховская Ю.О. Оптимизация двигательного режима больных инфарктом миокарда на стационарном этапе лечения: Автореф. дис. канд.мед.наук: 14.00.12./Рос.гос.мед.ун-т.-М., 2000-23с.

20. Горячева Т.В. Физическая реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда (в стационарных условиях) // Медицина. Естественные и технические науки: Науч.тр.: в 3 ч.-Саранск, 1999.-60.

21. Горьковой А.В. Сравнительная характеристика параметров сердечно-дыхательного синхронизма у больных дуоденальной язвой в зависимости от антисекреторной и эрадикационной терапии // Кубанский научный медицинский вестник.-2003; 3(64): 50-52.

22. Дзидзинский А.А., Смирнова Ю.Ю., Спектральный анализ ритма сердца в оценке вегетативной регуляции при эпизодах ишемии миокарда // Вестн.аритмол. 2000; 17: 27-28.

23. Ефремушкин Г.Г., Калачев А.Г. Влияние велотренировок со свободным выбором параметров физической нагрузки на сексуальные расстройства у больных инфарктом миокарда // Кардиология, 2002; 1: 96.

24. Ермошенко Б.Г., Новикова В.А., Капцова Л.А. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке тяжести климактерического синдрома // Кубанский научный медицинский вестник, 2000; 2: 20-24.

25. Иванов А.П., Эльгардт И.А., Сдобнякова Н.С. Велоэргометрия, холтеровское мониторирование ЭКГ и проба с гипервентиляцией в диагностике стеноза коронарных артерий у больных, перенесших инфаркт миокарда // Клин. мед. 2000; 11:19-22.

26. Иванов А.П., Эльгардт И.А., Сдобнякова Н.С., Леонтьев В.А. Некоторые дополнительные критерии состояния коронарного резерва у больных ИБС при проведении программированной чреспищеводной электростимуляции предсердий // Вестн. аритмол. 2000; 16: 35-39.

27. Каземов В.В. Методика ранней физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда: Дис. . канд.мед.наук: 14.00.12, 14.00.06.-Тюмень, 1999-121с.

28. Калачев А.Г. Влияние дозированных велонагрузок на сексуальные расстройства у больных, перенесших инфаркт миокарда, в процессе санаторной реабилитации.: Автореф. дис. .канд.мед.наук: 14.00.06. / Алт.гос.мед.ун-т, Барнаул, 1999-19с.

29. Калюжин В.В., Тепляков А.Т., Малеева М.А. и др. Депрессия суточной дисперсии синусового ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда // Тер.арх. 2000; 9: 44-47.

30. Красивская И.Г. Проба сердечно-дыхательного синхронизма в оценке тяжести состояния и степени реабилитации больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда // Кубанский научный медицинский вестник, 2000; 2: 68-70.

31. Кудряшов Ю.Ю., Гриднев В.И. Применение информационно-аналитической системы для оценки качества кардиологической помощи. В кн.: Тезисы докладов 1 Российского нац. конгресса кардиологов. М.; 2000: 158с.

32. Кутькин В.М. Индивидуальное дозирование мощности нагрузки при тренировочной ходьбе в процессе реабилитации больных инфарктом миокарда: Дис. канд.мед.наук: 14.00.06.- Барнаул, 1998.-155с.

33. Лебедева Л.В. Оценка влияния программ реабилитации на качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда: Дис. .канд.мед.наук: 14.00.06.-Новосибирск, 2001.-161 с.

34. Литвинова И.С., Литвинов М.М., Рожкова Г.Г. и др. Позитронно-эмиссионная томография с С-ацетатами для оценки окислительного метаболизма миокарда: клиническое применение //, Мед. радиол.и радиац.безопасность, 2001; 46(4): 51-79.

35. Ложникова Л.Е., Абушкевич В.Г. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у психически больных и у лиц с пограничными формами психических расстройств //Кубанский научный медицинский вестник, 2000; 2: 67-68.

36. Макухин В.В., Абушкевич В.Г. Сердечно-дыхательный синхронизм у больных стенокардией // В кн.: Интеграция механизмов регуляции висцеральных функций. Майкоп, 1996, с.50.

37. Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью // Consilium medicum.-1999; 3: 109.

38. Никитин Н.П., Алявин A.JL, Голоскокова В.Ю., Маджитов Х.Х. Особенности процесса позднего ремоделирования сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, и их прогностическое значение // Кардиология, 1999; 1: 54-58.

39. Нихаева О. А. и соавт. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма при артериовенозной мальформации головного мозга до и после оперативного лечения //Кубанский научный медицинский вестник. 2003. Вып. 1-2-е. 107-109.

40. Покровский В.М. Некоторые вопросы регуляции деятельности сердца // Нервная регуляция деятельности сердца. Краснодар, 1981; 4,с.3-13.

41. Покровский В.М. Нервные механизмы формирования ритма сердца // Регуляция висцеральных функций: закономерности и механизмы. Л., 1987, с. 192-202.

42. Покровский В.М. Механизмы экстракардиальной регуляции ритма сердца //Физиологический журнал СССР, т.74; 2, 1988, с.259-264.

43. Покровский В.М. Где рождается ритм сердца? // Наука и жизнь, 1991; 5, с.62-65.

44. Покровский В.М. Новые представления о механизмах нервной регуляции ритма сердца // Кубанский научный медицинский вестник, 1995; 5,6 (12-13) с.76-80.

45. Покровский B.M. Концепция формирования ритма сердца в центральной нервной системе (концепция центрального ритмогенеза) // Кубанский научный медицинский вестник, 2000; 2: с.20-24.

46. Покровский В.М., Абушкевич В.Г., Дашковский А.И., Шапиро С.В. Возможность управления ритмом сердца посредством произвольного изменения частоты дыхания // ДАН СССР, 1985 т.283; 3: с.738-740.

47. Покровский В.М., Абушкевич В.Г., Дашковский А.И., Скибицкий В.В., Дяк И.А. Применение кардиореспираторной синхронизации для дифференциальной диагностики аритмий // Кардиология 1991,т.31;1: с.74-76.

48. Покровский В.М., Абушкевич В.Г., Макухин В.В., Татулян В.А. Влияние ишемии миокарда на центральную регуляцию ритма сердца. //В кн.: Ишемическая болезнь сердца: синдром X. Динамический коронарный стеноз. Безболевая ишемия миокарда. Томск, 1992 с.58.

49. Покровский В.М., Похотько А.Г., Абушкевич В.Г., Борисова И.И., Новикова В.А., Потягайло Е.Г., Татулян В.А., Хакон С.М., Харитонова Е.В. Сердечно-дыхательный синхронизм у человека // Кубанский научный медицинский вестник, 2000; 2: с.42-47.

50. Покровский В.М., Алексанянц Г.Д., Абушкевич В.Г. Сердечно-дыхательный синхронизм как критерий оценки функционального состояния организма юных спортсменов. // Кубанский научный вестник, 2000; 2: с.56-59.

51. Покровский В.М., Абушкевич В.Г., Борисова И.И., Потягайло Е.Г., похотько А.Г., Хакон С.М., Харитонова Е.В. Сердечно-дыхательный синхронизм у человека. // Физиология человека, 2002, т.28; 6: с. 116-119.

52. Поморцев А.В., Абушкевич В.Г., Астафьева Г.В., Гудков Г.В., Зубахин А.Г., Федунова JI.B. показатели сердечно-дыхательного синхронизма при нормальном и осложненном течении беременности. // Кубанский научный медицинский вестник, 2000; 2: с.61-62.

53. Поморцев А.В., Абушкевич В.Г., Астафьева Г.В., Гудков Г.В., Федунова JT.B. Взаимосвязь параметров сердечно-дыхательного синхронизма и гормонального статуса беременных с невынашиванием. //Кубанский научный медицинский вестник, 2000; 2: с.63-64.

54. Потягайло Е.Г., Покровский В.М., Бжассо К.И. и др. Рефлекторные аритмии у детей с гастробиллиарной патологией. //В кн.: Физиология и патология пищеварения. Геленджик, 1997, с.130-132.

55. Потягайло Е.Г., Харитонова Е.В. Влияние психоэмоционального стресса во время экзаменов на параметры сердечно-дыхательного синхронизма у школьников. //Кубанский научный медицинский вестник, 2000; 2: с.54-55.

56. Потягайло Е.Г., Цикарищвили Т.Г., Абушкевич В.Г., Бурлуцкая А.В. //Кубанский научный медицинский вестник, 2000; 2: с.72-73.

57. Потягайло Е.Г., Покровский В.М. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке адаптивной реакции ребенка.// Бюлл.эксперим. биол. и мед., 2002. т.133;6: с.613-615.

58. Потягайло Б.Г., Покровский В.М. Особенности феномена синхронизации дыхательного и сердечного ритмов у детей с различными типами нервной системы.// Журн.высшей нервной деятельности, 2003, т.53; 1: с.41-45.

59. Потягайло Е.Г., Покровский В.М. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке функционального состояния и регуляторно-адаптивных возможностей организма у ребенка. //Физиология человека: 2003, т.29; 1: с.59-63.

60. Похотько А.Г., Борисова И.И., Абушкевич В.Г. Влияние стрессобразующих факторов на динамику сердечно-дыхательного синхронизма у людей./УКубанский научный медицинский вестник, 2000; 2: с.52-54.

61. Похотько А.Г., Борисова И.И., Похотько Е.Н. Изменение параметров сердечно-дыхательного синхронизма у людей с болевым синдромом. //Кубанский научный медицинский вестник, 2000; 2: с.60.

62. Радзевич А.Э., Сметнев А.С., Попов В.В. и др. ЭКГ-маркеры риска внезапной сердечной смерти. Влияние ишемии и реваскуляризации миокарда.// Кардиология, 2001;6; 99-104.

63. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. М. 2000; 196.

64. Сидоренко Г.И., Фролов А.В., Котова О.В. Обоснование стохастических нагрузочных тестов в электрокардиографической диагностике. В сб.: Неинвазивное мониторирование состояния сердечнососудистой системы в клинической практике. М. 2001; 269-273.

65. Субботина Т.В. Использование тредмила в качестве тренажера при физической реабилитации больных инфарктом миокарда наполиклиническом этапе: Автореф. дис. . канд.мед.наук: 14.00.06. /Алт.гос.мед.ун-т, Барнаул, 2000-С.25.

66. Сулимов В.А., Маколкин В.И. Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца. М: Медицина, 2001; 208.

67. Тихонов И.В. Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда дозированной ходьбой на местности с различными углами подьема: Автореф. дис. . канд.мед.наук: 14.00.06. /Алт. гос.мед.ун-т, Барнаул, 1999г.-с.27.

68. Трухина Е.А., Ефремушкин Г.Г., Мельников С.А. Оценка нарушений ритма сердца при холтеровском мониторировании у больных инфарктом миокарда в процессе физической реабилитации.//Вестн. аритмологии, 2000г.-с.56-58.

69. Харитонова Е.В., Потягайло Е.Г. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у детей дошкольного возраста с различными типами темперамента. //Кубанский научный медицинский вестник, 2000;2: с.47-49.

70. Ходарева Е.Н., Сергеенко В.Б. Радионуклидные методы исследования в оценке жизнеспособности миокарда при обратимой левожелудочковой дисфункции.//Вестн. рентгенол. и радиол., 2001 ;2: 50-61.

71. Чабашвили Н.М. Кардиологическая реабилитация и физические тренировки больных инфарктом миокарда и ожирением. //Мед. новости Грузии, 2001; 5,-с.38-40.

72. Чирейкин Л.В., Быстров Я.Б., Шубик Ю.В. Поздние потенциалы желудочков в современной диагностике и прогнозе заболеваний сердца. //Вестн.аритмол., 1999; 13: с.61-74.

73. Явелов И.С., Травина Е.Е., Грацианский Н.А. Факторы, связанные с низкой вариабельностью ритма сердца, оцененной за короткое время в покое в ранние сроки инфаркта миокарда. //Кардиология, 2001; 8: 4-10.

74. Abbout L., Hir J., Eisen I., Markiewicz W. Exercise-induced symptomatic ischaemia predicts a poor long-term prognosis after acute myocardial infarction. //J Intern Med. 2002 Jan; 251(l):53-60.

75. Ades PA, Green NM, Coello CE. Effects of exercise and cardiac rehabilitation on cardiovascular outcomes. // Cardiol Clin. 2003 Aug; 21(3): 43548.

76. Aihara K, Daida H. Prevention of recurrence of acute coronary syndrome. //Nippon Naika Gakkai Zasshi 2004 Feb 10; 93(2): 287-94. Japanese.

77. A1-AU N, Haddad LG. The effect of the health belief model in explaining exercise participation among Jordanion myocardial infarction patients. //J Transcult Nurs. 2004 Apr; 15(2): 114-21.

78. Ammiiants Viu, Veres AA, Vasin VA, Gromova GV, Markin DG. Physical training of patients with cardiosclerosis after myocardial infarction in high altitude hypoxia. //Cardiologiia. 2003; 43(7): 83-4. Russian.

79. Antignani PL. Treatment of chronic peripheral arterial disease. //Curr Vase Pharmacol 2003 Jun; 1(2): 205-16.

80. Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In: Braunwald E., ed. //Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders: 1999: 1184-1288.

81. Balanescu S, Corlan AD, Dorobantu M, Gherasim L. Prognostic value of heart rate variability after acute myocardial infarction. //Med Sci Monit. 2004 Jul; 10(7): CR 307-15.

82. Beck CA, Joseph L, Belisle P, Pilote L. Quality of life in acute myocardial infarction. Predictors of quality of life 6 months and 1 year after acute myocardial infarction. //Am Heart J. 2001 Aug; 142(2):271-9.

83. Berigaud B, Silvera L, Du Bron D, Dupont-Zacot E, Chabry C, Trutt B, Blanchon B, Parmentier M, Hecquard P. Secondary prevention of myocardial infarction in the lie de France. //Arch Mai Coeur Vaiss. 2002 Mar; 95(3): 150-6. French.

84. Bernabo P, Mazzotta G. Exercise testing after myocardial infarction: with or without therapy? How does thrombolysis affects its predictivity? //Monaldi Arch Chest Dis. 2003 Mar; 60(1): 55-61.

85. Bitzer EM, Aster-Schenck IU, Klosterhuis H, Doming H, Rose S. Developing evidence based guidelines on cardiac rehabilitation-phase 1: a qualitative review. //Rehabilitation (Stuttg). 2002 Aug; 41(4):226-36. German.

86. Bitzer EM, Klosterhuis H, Doming H, Rose S. Developing an evidence based clinical guideline on cardiac rehabilitation. //Rehabilitation (Stuttg). 2003 Apr; 42(2): 83-93. German.

87. Blumental JA, Babyak MA, Carney RM, Huber M, Saab PG, Burg MM, Sheps D, Powell L, Taylor CB, Kaufmann PG. Exercise, depression, and mortality after myocardial infarction in the ENRICHD trial. //Med Sci Sports Exerc. 2004 May; 36(5): 746-55.

88. Bonnemeier H, Hartmann F, Wiegand UK, Irmer C, Kurz T, Tolg R, Katus HA, Richardt G. Heart rate variability in patients with acute myocardial infarction undergoing primary coronary angioplasty. //Am J Cardiol. 2000 Apr 1;85(7): 815-20.

89. Brevetti G, Annecchini R, Bucur R. Intermittent claudication: pharmacoeconomic and quality-of-life aspects of treatment. //Pharmacoeconomics. 2002; 20(3): 169-81.

90. Brodie DA, Liu X, Jackson M. Changes in serum biochemical responses during cardiac rehabilitation. //Med Sci Sports Exerc. 2003 May; 35(5):741-6.

91. Brzek A, Nowak Z, Plewa M. Modified programme of in-patient cardiac rehabilitation after acute myocardial infarction. //Int J Rehabil Res. 2002 Sep; 25(3): 225-9.

92. Buchwalsky G, Buchwalsky R, Held K. Long-term effects of rehabilitation of an outpatient "heart group". A case control study. //Z Kardiol. 2002 Feb; 91(2): 139-46. German.

93. Bunker SJ, Goble AJ. Cardiac rehabilitation: under-refferral and underutilisation. //Med J Aust. 2003 Oct 6; 179(7): 332-3.

94. Caires G, Mendes M, Mesquita A, Brizida L, Seabra-Gomes R. Value of exercise test for risk stratification acute myocardial infarction. //Acta Med Port. 1998 Oct; 11(10): 831-8.

95. Cannistra LB. Women and exercise maintenance: challenges and opportunities. //J Cardiopulm Rehabil. 2003 Jan-Feb; 23(l):50-2.

96. Cohn JN, Ferrari R, Sharpe N. Cardiac remodeling-concepts and clinical implications: a consensus paper from an international forum on cardiac remodeling. Behalf of an International Forum on Cardiac Remodeling. //J Am Coll Cardiol.-2000; 35: 569-82.

97. Cottin Y, Cambou JP, Casillas JM, Ferrieres J, Cantet C, Danchin N. Specific profile and referral bias of rehabilitated patients after an acute coronary syndrome. //J Cardiopulm Rehabil. 2004 Jan-Feb; 24(l):38-44.

98. Daly J, Sindone AP, Thompson DR, Hancock K, Chang E, Davidson P. Barriers to participation in and adherence to cardiac rehabilitation programs: a critical literature review. //Prog Cardiovasc Nurs. 2002 Winter; 17(1):8-17.

99. Doyle J, Creager MA. Pharmacotherapy and behavioral intervention for peripheral arterial desease. //Rev Cardiovasc Med. 2003 Winter; 4(1): 18-24.

100. Duru F, Candinas R, Dziekan G, Goebbels U, Myers J, Dubach P. Effect of exercise training on heart rate variability in patients with new-onset left ventricular dysfunction after myocardial infarction. //Am Heart J. 2000 Jul; 140(1): 157-61.

101. Efremushkin GG, Kalachev AG. Effect of bicycle training with free choice of physical load on sexual disorders in patients with myocardial infarction. //Kardiologiia 2002; 42(1): 96. Russian.

102. Fard NM, Zadegan NS, Sajadi F, Rafiei M, Abdar N. Effect of cardiac rehabilitation on lipid profile. //J Assoc Physicians India. 2003 Jan; 51:12-5.

103. Frizelle DJ, Lewin RJ, Kaye G, Hargreaves C, Hasney K, Beaumont N, Moniz-Cook E. Cognitive-behavioural rehabilitation programme for patients with an implanted cardioverter defibrillator: A pilot study. //Br J Health Psychol 2004 Sep; 9(3):381-92.

104. Futterman LG, Lemberg L. Seminal changes in the management of the acute coronary event: current concepts. //Am J Crit Care. 2003 Jan; 12(l):73-6.

105. Gadsboll N, Torp-Pedersen C, Hoilund-Carlsen PF. In-hospital heart failure, first-year ventricular dilatation and 10-years survival after acute myocardial infarction. //Eur J Heart Fail. 2001; 3:91-96.

106. Gallagher MM, Yap YG, Guo XH, Harrison R, McDonald JT, Camm AJ, Malik M. Consistency of multicenter measurements of heart rate variability in survivors of acute myocardial infarction. //Pacing Clin Electrophysiol. 2000 Feb; 23(2): 157-64.

107. Gallagher R, McKinley S, Dracup K. Predictors of womens attendance at cardiac rehabilitation programs. //Prog Cardiovasc Nurs. 2003 Summer; 18(3): 121-6.

108. Gassner LA, Dunn S, Piller N. Aerobic exercise and the postmyocardial infarction patient: a review of the literature. //Heart Lung 2003 Jul-Aug; 32(4): 258-65.

109. Giallauria F, Paragliola T, Del Forno D, Baiano A, de Cristofaro A, Rossi M, Vigorito C. Cardiac rehabilitation in a HIV-patient treated with protease inhibitors. //Monaldi Arch Chest Dis. 2003 Mar; 60(1): 92-6. Italian.

110. Golub IaV, Dornichev VM, Olesin Al, Potapenkova NM, Golub IV, Gurevich TS. Modulated kinesitherapy in rehabilitation of patients with cardiovascular disease. //Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult. 2003 Sep-Oct; (5): 13-6. Russian.

111. Goto Y, Surnida H, Ueshima K, Adachi H, Nohara R, Itoh H. Safety and implementation of exercise testing and training after coronary stenting in patients with acute myocardial infarction. //Circ J. 2002 Oct; 66(10):930-6.

112. Goto Y, Itoh H, Adachi H, Ueshima K, Nohara R. Use of exercise cardiac rehabilitation after acute myocardial infarction. //Circ J. 2003 May; 67(5): 411-5.

113. GT O-Connor, JE Buring, S Yusuf, SZ Goldhaber, EM Olmstead, RS Paffenbarger Jr and CH Hennekens. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. //Circulation, 1989, Vol 80, 234-244.

114. Guillaume S. Physical activity program for life. //Soins. 2003 Apr; (674): 49. French.

115. Hagberg L. Cardiac rehabilitation. //Diabetes Self Manag 2003 Jan-Feb; 20(l):59-60,62.

116. Hage C, Mattsson E, Stahle A. Long-term effects of exercise training on physical activity level and quality of life in elderly coronary patients a three- to six - year follow up. //Physiother Res Int. 2003;8(1): 13-22.

117. Hall M, McGettigan M, O-Callaghan P, Graham I, Shelley E, Feely J. Comparison of secondary prevention of heart disease in Europe: lifestyle getting worse, therapy getting better in Ireland. Il\v Med J. 2002 Oct; 95(9): 272-4.

118. Hambrecht R. Physical exercise as treatment strategy. //Herz 2004 Jun; 29(4): 381-90. German.

119. Hl.Hao SC, Chai A, Kligfield P. Heart rate recovery response to symptom-limited treadmill exercise after cardiac rehabilitation in patients with coronary artery disease with and without recent events. //Am J Cardiol. 2002 oct 1; 90(7): 763-5.

120. Hobbs FD. Patient profile secondary prevention. //Int J Clin Suppl. 2002 Jul; (130): 13-4.

121. Hoshida S, Yamashita N, Otsu K, Hori M. Repeated physiologic stresses provide persistent cardioprotection against ischemia-reperfusion injury in rats. //J Am Coll Cardiol. 2002 Aug 21;40(4): 826-31.

122. Kavanagh T, Mertens DJ, Hamm LF, Beyene J, Kennedy J, Corey P, Shephard RJ. Prediction of long-term prognosis in 12169 men referred for cardiac rehabilitation. //Circulation 2002 Aug 6; 106(6):666-71.

123. Kavanagh T, Mertens DJ, Hamm LF, Beyene J, Kennedy J, Corey P, Shephard RJ. Peak oxygen intake and cardiac mortality in women referred for cardiac rehabilitation. //J Am Coll Cardiol. 2003 Dec 17; 42(12):2139-43.

124. Kubo N, Ohmura N, Nakada I, Yasu T, Katsuki T, Fujii M, Saito M. Exercise at verdilatory threshold aggravates left ventricular remodeling in patients with extensive anterior acute myocardial infarction. // Am Heart J. 2004 Jan; 147(1):113-20.

125. Lakusic N, Milicevic G, Mahovic D, Cerovec D, Baborski F, Kurnik R, Majsec M. Assessment of heart rate variability in patients after myocardial infarct. //Lijec Vjesn. 2001 May-Jun; 123(5-6): 120-3.

126. Lane D, Carroll D, Ring C, Beevers DG, Lip GY. Predictors of attendance at cardiac rehabilitation after myocardial infarction. //J Psychosom Res. 2001 Sep; 51(3):497-501.

127. La Rovere MT, Bigger JT Jr, Marcus FI, Mortara A, Schwartz PJ. Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction. //Lancet. 1998 Feb 14;351(9101):478-84.

128. Lee CW, Wu YT, Lai CP, Wang JH, Hamamoto H, Kawakubo K. Factors influencing the long-term effects of supervised cardiac rehabilitation on the exercise capacity of patients with acute myocardial infarction. //J Formos Med Assoc. 2002 Jan; 101(l):60-7.

129. Leschke M, Klimek W. Can a patient do heavy physical work after myocardial infarction? //Dtsch Med Wochenschr. 2003 Oct 2;128(40):2093-4. German.

130. Lewin RJ, Thompson DR, Martin CR, Stuckey N, Devlen J, Michaelson S, Maguire P. Validation of the Cardiovascular Limitations and Symptoms Profile (CLASP) in chronic stable angina. //J Cardiopulm Rehabil. 2002 May-Jun; 22(3): 184-91.

131. Lichtenberger CM, Martin Ginis KA, MacKenzie CL, McCartney N. Body image and depressive symptoms as correlates of self-reported versus clinical-reported physiologic function. //J Cardiopulm Rehabil. 2003 Jan-Feb; 23(1): 53-9.

132. Liu PY, Tsai WC, Lin LJ, Li YH, Chao TH, Tsai LM, Chen JH. Time domain heart rate variability as a predictor of long-term prognosis after acute myocardial infarction. //J Formos Med Assoc. 2003 Jul; 102(7): 474-9.

133. Malfatto G, Faccini M, Sala L, Branzi G, Bragato R, Leonetti G. Effects of cardiac rehabilitation and beta-blocker therapy on heart rate variability after acute myocardial infarction. //Am J Cardiol. 1998 Apr 1;81(7): 834-40.

134. Malfatto G, Faccini M, Sala L, Branzi G, Bragato R, Leonetti G. Long-term lifestyle changes maintain the autonomic modulation induced by rehabilitation after myocardial infarction. //Int J Cardiol. 2000 Jul 31; 74(2-3): 171-6.

135. Maria Teresa La Rovere, Chiara Bersano, Marco Gnemmi, Giuseppe Specchia, Peter J. Schwartz. Exercise-Induced Increase in Baroreflex Sensitivity Predicts Improved Prognosis After Myocardial Infarction. //Circulation. 2002; 106:945.

136. Marquez-Calderon S, Villegas Portero R, Briones Perez de la Blanca E. Incorporation of cardiac rehabilitation programs and their characteristics in the Spanish National Health Service. //Rev Esp Cardiol. 2003 Aug;56(8): 775-82. Spanish.

137. Meredith Jamieson, Sara Wilcox, William Webster, Dawn Blackhurst, Robert F. Valois, J Larry Durstine. Factors Influencing Health-Related Quality of Life in Cardiac Rehabilitation Patients. //Prog Cardiovasc Nurs 17(3):124-131,154, 2002.

138. Mickley H, Saunamaki K. The importance of physical exercise in rehabilitation of patients with ischemic heart disease. //Ugeskr Laeger. 2003 Aug 18;165(34):3227-8. Danish.

139. Mitu F, Mitu M, Pandele GI. The role of exercise testing in evalution of functional capacity at patients with ischemic ventricular dysfunction. //Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2001 Jan-Mar; 105(l):89-93. Romanian.

140. Mitu M, Mitu F. Is the age a limiting factor of functional capacity and cardiac perfomance in patients with chronic myocardial infarction? //Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2000 Jul-Sep; 104(3):63-9. Romanian.

141. Muller-Nordhorn J, Gehring J, Kulig M, Binting S, Klein G, Gohlke H, Voller H. Return to work after cardiologic rehabilitation. //Scz Praventivmed. 2003; 48(6): 370-8. German.

142. Muller-Nordhorn J, Kulig M, Binting S, Voller H, Gohlke H, Linde K, Willich SN. Change in quality of life in the year following cardiac rehabilitation. //Qual Life Res. 2004 Mar; 13(2):399-410.

143. Nagai R. Recent progress in diagnosis of and therapy for angina pectoris. //Nippon Naika Gakkai Zasshi 2004 Mar 10;93(3):545-50. Japanese.

144. Nagiev IuK. Duration-outcome relations in nonpharmacological treatment of chronic cardiac failure developed after acute myocardial infarction. //Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult. 2003 May-Jun; (3):12-8. Russian.

145. Papadopoulou SK, Papadopoulou SD, Zerva A, Paraskevas GP, Dalkiranis A. Health status and socioeconomic factors as determinants of physical activity level in the elderly. //Med Sci Monit. 2003 Feb; 9(2): 79-83.

146. Peterson ED, Shaw LJ, Califf RM. Risk stratification after myocardial infarction. //Ann Intern Med 2000; 126:561-82.

147. Philip A. Ades, MD; Anne Maloney, MD; Patrick Savage, MS; Robert L. Carhart, Ir, MD. Determinants of Physical Functioning in Coronary Patients. Response to Cardiac Rehabilitation. //Arch Intern Med. 1999; 159:2357-2360.

148. Probstfield JL. How cost-effective are new preventive strategies for cardiovascular disease? //Am J Cardiol. 2003 May 22;91(10A): 22-27.

149. Rankin SH, deLeon JF, Chen JL, Butzlaff A, Carrol DL. Recovery trajectory of unpartnered elders after myocardial infarction: an analysis of daily diaries. //Rehabil Nurs. 2002 May-Jun; 27(3): 95-102.

150. Rauramaa R, Lakka ТА. Exercise as the prevention and treatment of coronary artery disease. //Duodecum. 2001; 117(6): 633-8. Finnish.

151. Regensteiner JG, Hiatt WR. Treatment of peripheral arterial disease. //Clin Cornerstone. 2002; 4(5): 26-40.

152. Rideout E. Cardiac rehabilitation improved exercise tolerance after a myocardial infarction in older patients. //Evid Based Nurs. 2004 Jan; 7(1):20.

153. Riedel R, Kelsberg G, Greenley S. Does moderate exercise prevent MI for patients with coronary heart disease? //J Fam Pract. 2004 Jul; 53(7):585-6.

154. Robb-Nicholson C. By the way. Is it safe for me to do those exercise? //Harv Womens Health Watch. 2002 Dec; 10(4):8.

155. Roblin D, Diseker RA, Orenstein D, Wilder M, Eley M. Delivery of outpatient cardiac rehabilitation in a managed care organization. //J Cardiopulm Rehabil. 2004 May-Jun; 24(3): 157-64.

156. Saeterhaug A. Rehabilitation of cardiac patients. //Tidsskr Nor Laegeforen. 2004 MAR 18; 124(6): 806-8. Norwegian.

157. Schuler G. Primary and secondary prevention physical activity. //Z Kardiol. 2002; 91 Suppl 2:30-9. German.

158. Scott IA, Lindsay KA, Harden HE. Utilisation of outpatient cardiac rehabilitation in Queensland. //Med J Aust. 2003 Oct 6; 179(7): 341-5.

159. Sedziwy E, Olszowska M, Tracz W, Pieniazek P. Heart rate variability in patients treated with percutaneus transluminal coronary angioplasty. //Przegl Lek. 2002; 59(9): 695-8.

160. Sekir U, Akova B, Saltan Y. The role of aerobic exercise following myocardial infarction. //Anadolu Kardiyol Derg 2004 Jun; 4(2): 153-60. Turkish.

161. Shiran A, Kornfeld S, Zur S, Laor A, Karelitz Y, Militianu A, Merdler A, Lewis BS. Determinants of improvement in exercise capacity in patients undergoing cardiac rehabilitation. //Cardiology. 1997 Mar-Apr; 88(2):207-13.

162. Sosnowsky M, MacFarlane PW, Czyz Z, Skrzypek-Wanha J, Boczkowska-Gaik E, Tendera M. Age-adjustment of HRV measures and its prognostic value for risk assessment in patients late after myocardial infarction. /Лnt J Cardiol. 2002 Dec; 86(2-3): 249-58.

163. Sundararajan V, Bunker SJ, Begg S, Marshall R, McBurney H. Attendance rates and outcomes of cardiac rehabilitation in Victoria. //Med J Aust. 2004 Mar 15; 180(6): 268-71.

164. Sundin О, Lisspers J, Hofman-Bang C, Nygren A, Ryden L, Ohman A. Comparing multifactorial lifestyle interventions and stress management in coronary risk reduction. //Int J Beham Med. 2003; 10(3): 191-204.

165. Suzuki K, Omiya K, Uno M, Azuma N, Tamura M, Itoh K, Inoue K, Akashi Y. Different effects of exercise training in patients with myocardial infarction with or without diabetes mellitus. //J Cardiol. 2003 Apr; 41(4): 159-68. Japanese.

166. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. //Am J Med. 2004 May 15; 116(10): 682-92.

167. Turner SC, Evans J A, Bethell HJ, Goddard J. Psyhological assessment for cardiac rehabilitation patients. //Int J Cardiol. 2003 dec; 92(2-3):201-7.

168. Ushida I, Takaki H, Kobayashi Y, Okano Y, Satoh T, Matsubara T, Goto Y. 02 extraction during exercice determines training effect after cardiac rehabilitation in myocardial infarctiomo. //Circ J. 2002 Oct; 66(10):891-6.

169. Ueshima K, Kamata H, Kobayashi N, Kamata J, Hiramori K. Medically directed home-based exercise using a stepping device with ECG telemetry monitoring in patients with previous myocardial infarction. //J Cardiopulm Rehabil. 2002 Mar-Apr; 22(2): 105-8.

170. Ulgen MS, Akdemir O, Toprak N. The effects of trimetazidin on heart rate variability and signal-averaged ECG in early period of acute myocardial infarction. //Int J Cardiol. 2001 Feb; 77(2-3): 255-62.

171. Wickholm M, Fridlund B. Womens health after a first myocardial infarction: a comprehensive perspective on recovery over a 4-years period. //Eur J Cardiovasc Nurs. 2003 Apr; 2(1): 19-25.

Информация о работе

Дурбанов, Сергей Александрович
кандидата медицинских наук
Краснодар, 2005
ВАК 03.00.13

Диссертация

Функциональное состояние больных, перенесших инфаркт миокарда, и методы его комплексной оценки на этапах реабилитации - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы