Физиологические механизмы адаптации лиц, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования сердца, в динамике физической реабилитации

Гернет, Ирина Николаевна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Физиологические механизмы адаптации лиц, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования сердца, в динамике физической реабилитации
ВАК РФ 03.00.13, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Физиологические механизмы адаптации лиц, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования сердца, в динамике физической реабилитации"

На правах рукописи

ии^ОБ7532

ГЕРНЕТ Ирина Николаевна

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИ ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ СЕРДЦА В ДИНАМИКЕ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

03.00.13. - Физиология

14.00.51. - Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск - 2006 Г|

003067532

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования "Северный государственный медицинский университет" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедре восстановительной медицины

Научный руководитель:

'Заслуженный работник высшей школы, доктор медицинских наук, профессор Совершаева Светлана Леонидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Попов Владимир Викторович

кандидат медицинских наук, доцент Афанасенкова Наталья Владимировна

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов (г. Москва)

'Защита диссертации состоится " /С" бГгУ £ ¿(А 2007 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.004.01 при Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования "Северный государственный медицинский университет" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 163061, г. Архангельск, Троицкий пр., 51

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск, Троицкий пр., 51).

Автореферат разослан " 3 " /'/¿/¿.С 200Уг.

Ученый секретарь

диссертационного Совета, к.м.н. (^¿Л-е*— С.Е. Зиновьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Аортокоронарное шунтирование, восстанавливая адекватный коронарный кровоток, ликвидирует или уменьшает гипоксию миокарда, вызывающую коронарную недостаточность, улучшает сократительную функцию миокарда, повышает жизненную активность и качество жизни оперированных пациентов (Громова Г.В., 1991.)- Улучшение сократительной функции миокарда происходит за счет восстановления функционирования гибернирующего миокарда (Кулешова Э.В. с соавт., 2002.). Оказываясь в новых для организма условиях, включаются адаптационные механизмы, влияющие на изменение функционирования центральной и периферической гемодинамики. Аортокоронарное шунтирование является довольно травматичным вмешательством и требует после операции мобилизации всех компенсаторных возможностей организма (Акчурин P.C., 1992; Бураковский В.И. с соавт., 1988.). Явления послеоперационной дезадаптации кардиореспираторной системы, наиболее выраженные в ранние сроки, могут сохраняться до б месяцев после операции. В связи с этим, важное значение имеют последующие реабилитационные мероприятия, учитывающие индивидуальный социально-психологический и физиологический статус лиц, и направленные на оптимизацию функциональной способности организма, мобилизацию адаптационных механизмов, предотвращение прогрессирования заболевания и устранение последс1ъий хирургического вмешательства (Аронов Д.М., 1998, Князева Т.А. с соавт., 2002.),

До настоящего времени, критериями эффективности реваскуляризации являлись полнота восстановления кровотока по коронарным артериям (Беленков Ю.Н., 2002), улучшение сократительной функции сердца (Мамонтов О.В., 2002; Gersh B.J. et al., 1989) и выраженность его ремоделирования (Белов Ю.В. с соавт. 2003). Однако, изучению периферического кровотока по данным литературы уделяется недостаточно внимания. В то время как в полной мере об эффективности адаптации системы кровообращения в послеоперационном периоде (как раннем, так и отдаленном) можно говорить лишь проанализировав совокупность изменений центральной и периферической гемодинамики.

В связи с вышесказанным комплексный подход к изучению вопросов адаптации системы кровообращения в динамике реабилитации лиц, перенесших операцию АКШ, является актуальной проблемой.

Цель исследования

Изучение физиологических особенностей адаптации лиц, перенесших операцию АКШ, и разработка алгоритма индивидуальных реабилитационных маршрутов с учетом состояния центральной и периферической гемодинамики, наличия модифицируемых факторов риска (курение, двигательная активность) и уровня качества жизни.

Задачи

1. Оценить адаптационные возможности лиц, перенесших операцию АКШ, на основании взаимосвязей субъективных показателей качества жизни, факторов риска развития атеросклероза, толерантности к физической нагрузке и физиологического статуса.

2. Изучить особенности показателей кровообращения и внешнего дыхания и их взаимосвязь с индексом курящего человека и анамнезом курения у лиц, продолжающих курить после операции.

3. Установить физиологические особенности реабилитации лиц разных возрастных периодов после операции АКШ.

4. Выявить физиологические изменения у лиц, перенесших операцию АКШ с разной толерантностью к физической нагрузке в динамике физической реабилитации.

5. Обосновать алгоритмы индивидуальных реабилитационных маршрутов на базе данных физиологического и социально-психологического тестирования.

Научная новизна работы

1. Впервые проведено комплексное изучение взаимосвязей уровня качества жизни н психологического статуса с показателями центральной и периферической гемодинамики, функциями внешнего дыхания, толерантности к физической нагрузке и факторами риска на разных этапах реабилитационного периода.

2. Впервые проведена комплексная оценка изменений центральной и периферической гемодинамики, дыхания, физической работоспособности, уровня липидов и циркадного индекса у лиц, продолжающих курить после операции, и даны рекомендации по их реабилитации.

3. Впервые проведено сравнение динамики показателей центральной и периферической гемодинамики, дыхания, физической работоспособности, у лиц разных возрастных периодов

Научно-практическая значимость работы

1. Результаты исследования дают физиологическое обоснование индивидуального подхода к реабилитации после операции реваскуляризации на основании наблюдения за динамикой физиологического и социально-психологического статуса у разных категорий лиц.

2. Результаты исследования дают возможность прогнозировать исход реабилитации у разных категорий лиц и осуществлять профилактику и своевременную коррекцию нежелательных исходов.

3. Материалы данного исследования могут быть использованы в совершенствовании работы школы здоровья для лиц, перенесших операцию АКШ (акт внедрения от 25.10.2006 г.).

4. Проведенное исследование позволило оптимизировать и создать алгоритм реабилитационной программы для лиц, перенесших операцию АКШ, которая используется на базе больницы восстановительного лечения г. Архангельска (акт внедрения от 25.10.2006 г.) и может быть использована на базе восстановительных отделений больниц, поликлиник и санаториев.

5. Материалы данного исследования могут быть использованы в учебном процессе в курсах физиологии, патофизиологии, восстановительной медицины и повышения квалификации врачей на факультете постдипломного образования (акт внедрения от 15.12.2006 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. У лиц, перенесших операцию АКШ, имеются достоверные корреляционные связи между физиологическими параметрами, психофизиологическим статусом и всеми сферами качества жизни, а также индивидуальные особенности показателей кровообращения, дыхания и толерантности к физической нагрузке в динамике реабилитационного периода.

2. Для восстановительного периода после перенесенной операции АКШ характерна оптимизация показателей внешнего дыхания, центральной и

периферической гемодинамики и толерантности к физической нагрузке, сходная по механизмам с адаптацией к физической тренировке. Снижение интенсивности физических нагрузок в динамике реабилитации сопровождается ухудшением показателей, особенно у курящих, у лиц до 55 лет и пациентов с высоким и средним уровнем толерантности к физической нагрузке.

3. Индивидуализация реабилитационных маршрутов после операции АКШ должна базироваться на следующих принципах: динамическом контроле за функциональным состоянием физиологически значимых параметров деятельности кардиореспирагорной системы, толерантностью к физической нагрузке, индексом массы тела, качеством жизни и психологическим статусом, а также осуществление модификации образа жизни (постепенное снижение индекса курящего человека для лиц с фактором курения в анамнезе).

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях СГМУ (20042005 г.г.), на сессиях студентов и молодых ученых СГМУ (2004-2006 г.г.), на Всероссийских конференциях кардиореабилитологов в Сердечном центре г. Санкт-Петербурга (2005-2006 г.г.), на международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина, физическая культура, спорт и здоровье нации в XXI веке» (2006 г.), на заседаниях института клинической физиологии, на расширенном заседании Проблемной комиссии по физиологии и восстановительной медицине СГМУ 2006 году. Работа выполнена в рамках НТП "Здоровье населения Европейского Севера России" (№ государственной регистрации 01200500526)

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ и методические рекомендации для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав (1 - обзор литературы, 2 - материалы и методы исследования, 3 - результаты и их обсуждения), выводов, заключения, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель содержит 126 наименований работ отечественных и 86 наименований работ иностранных авторов.

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью выявления психофизиологических особенностей реабилитационного периода было проведено обследование группы из 61 пациента (183 обследования), перенесших операцию реваскуляризации (все обследуемые пациенты - мужчины), в возрасте от 34 до 70 лет (средний возраст составил 53,25+1,08 лет). У всех пациентов в анамнезе имелись данные за наличие артериальной гипертензии 2-3 степени IV степени риска и отсутствовали данные о наличии сахарного диабета. На дооперационном этапе у пациентов был собран анамнез заболевания, проведено тестирование качества жизни и уровня ситуативной и личностной тревожности, анамнеза курения и индекса курящего человека. После операции комплексное обследование лиц проводилось на базе ГУЗ Больницы восстановительного лечения г. Архангельска. Пациентов обследовали в начале и конце реабилитации (на 3 и 6 неделях после операции) и через 8 месяцев после операции.

Для выявления влияния фактора курения на физиологический статус

лиц после операции были сформированы две группы из обследуемых лиц, не имеющих достоверных различий: 1 группа (п=20) - лица, бросившие курить до операции, 2 группа (п=20) - лица, продолжающие курить после операции.

Для изучения динамики физиологических показателей у лиц разных возрастных периодов сформированы две группы из обследуемых лиц, не имеющих достоверных различий: 1 группу (п=25) составляют пациенты в возрасте от 35 до 54 лет и 2 группу (п=25) - лица старше 55 лет.

Для изучения динамики физиологических показателей у лиц с разной толерантностью к физической нагрузке сформированы три группы лиц, не имеющих достоверных различий: I группу (п=11) составляют лица, соответствующие 3 ФК ХСН по тесту 6-минутной ходьбы, проходящие Дистанцию 290+9,05 м, 2 группу (п=29) - лица 2ФК ХСН, проходящие дистанцию 377+3,87 м н 3 группу (п=20) - лица 1 ФК ХСН, проходящие дистанцию 441+4,93 м.

Исследование центральной и периферической гемодинамики. Центральную и периферическую гемодинамику оценивали при помощи тетраполярной трансторакальной реокардиографии по W.G.Kubicek (1966) в модификации Ю.Т.Пушкаря и соавт. (1977) и реовазографии верхних и нижних конечностей с использованием 6-канального реографического компьютерного комплекса «Рео-Спектр-3» фирмы Нейрософт.

Для оценки системы кровообращения применяли расчетные методы гемодпнамическпх параметров: ударный объем кровообращения по Старру, ударный индекс, сердечный индекс, общее периферическое сопротивление сосудов по Франку-Пуазейлю (Савицкий Н.Н., 1974), реографический индекс, время быстрого кровенаполнения, время медленного кровенаполнения, соо тношение времени быстрого и медленного кровенаполнения артерий, модуль упругости, днкротический индекс, диастолическнй индекс, максимальная скорость быстрого наполнения, средняя скорость медленного наполнения, регионарный минутный пульсовой объем. Емкостные и резистивные параметры сердечно-сосудистой системы рассчитывались при помощи емкостно-речпстпвной модели, предложенной С.С. Суворовой с соавт. (2003, 2005): характеристический импеданс аорты (Z, дин*с*см'5) рассчитывался по формуле В.Л. Карпмана н соавт., податливость левого желудочка(Су, мл/мм рт. ст.), податливость аорты и крупных артерий (Са, мл/мм рт. ст.) рассчитывались по формуле, предложенной С.С. Суворовой с использованием формулы Н.Н. Савицкого (2001). В емкостно-резистивной модели авторы выделяли три типа гемодинамики:

• Резистивный тип: Cv<0,5, Са<1,0, Ca/Cv<l,8, R>1600, Z>140;

• Сбалансированный тип: Cv 0,51-0,70, Са 1,0-1,5, Ca/Cv 1,8-2,05, R 14001500, Z 90-140;

• Емкостной тип: Cv>0,7, Са>1,5, Ca/Cv2:2,0, R<1350, Z<90;

Ультразвуковая допплерометрия. Исследование проводилось посредством

ультразвукового доплеровского прибора DP2000 на общих правой и левой сонных артериях с определением следующих показателей: максимальная систолическая скорость, возрастание систолической скорости, максимальная днастолнческая скорость, конечная диастолическая скорость, а также расчитывался индекс цпркуля горного сопротивления (ИЦС) (Poucerlot L. et al., 1977).

Оценка функции внешнего дыхания. Исследование проводилось при

помощи компьютерного спирографа КСП-1. Определялись следующие показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ*ЮО%) с приведением легочных объемов к системе BTPS (Ю. Е. Вельтищева, 1991).

Определение толерантности к физической нагрузке проводилось при помощи теста шестиминутной ходьбы (ТШХ) (Bautmans I.,2000; Сидоренко Г.И. с соавт., 2001). Дистанция теста 6-минутной ходьбы (в метрах) соответствует функциональному классу хронической сердечной недостаточности (ФК ХСН): 0 - ^551 м, I - 426-550 м, II - 301-425 м, III - 151-300 м, IV - <150 м. Для расчета мощности нагрузки использовали усовершенствованную нами формулу, предложенную Сидоренко Г.И. с со авт. (2002).

Индекс курящего человека и анамнеза курения рассчитывался по формулам, предложенным А.Г.Чучалиным и соавт. (2001).

Оценка качества жизни проводилась при помощи опросника ВОЗ КЖ-100 (100 вопросов), предназначенного для оценки качества жизни взрослой русскоговорящей популяции населения России и других стран (WHOQOL Group, 1993). Показатели качества жизни: физическая сфера, психологическая сфера, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда и духовная сфера.

Уровень ситуативной и личностной тревожности исследовался при помощи опросника Спилбергера-Ханина.

Статистическая обработка результатов. Материалы обработаны на персональном компьютере с использованием программных пакетов «Microsoft Excel» и SPSS for Windows (версия 10.1). Достоверность различий между сравниваемыми показателями оценивали с помощью t-кригерия Стыодента (с поправкой Бонферрони при множественном сравнении), критериев непараметрической статистики: Манна-Уитни, Уилкоксона, Фридмана и для качественных признаков - критерия х2. Проводился корреляционный анализ с определением коэффициента линейной корреляции Пирсона и ранговой Спнрмена при уровне значимости 95% (р<0,05). Статистическая достоверность присваивалась на уровне значимости 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ взаимосвязи субъективных показателей качества жизни с факторами риска развития ИБС, толерантности к физической нагрузке и физиологическим статусом пациентов. Изучение социально-психологического портрета исследуемой группы лиц в динамике наблюдения (до и после операции АКШ) продемонстрировало, что наилучшие показатели качества жизни и психологического статуса отмечаются к 8 месяцу реабилитации. Это свидетельствует о положительном влиянии операции и проводимых реабилитационных мероприятий на субъективное состояние пациентов.

В классическом варианте реабилитации лиц после АКШ принято больше внимания обращать на степень толерантности к физической нагрузке (Князева Т.А., 2002; Маликов В.Е., 1999). При этом социально-психологические аспекты адаптации индивида к новому физиологическому состоянию практически не принимаются во внимание. В то время как, с позиций современной физиологии именно мотивационная сфера личности играет одну из ведущих ролей в

оптимальной реализации механизмов адаптации (Анохин П.К., 1979, Судаков К. В. и др., 1987). В нашем исследовании показано наличие достоверных средних и сильных корреляционных связей между всеми сферами качества жизни у пациентов до и после операции, в том числе и между психосоциальными и физиологическими параметрами. Это свидетельствует о необходимости учи тывать успешность не только физической реабилитации, но и осуществлять комплексный подход к коррекции всех сфер качества жизни и психологического статуса пациентов.

На 6 неделе после операции ситуативная тревожность снижается при увеличении ИМТ (р<0,05), что свидетельствует об отрицательном эффекте быстрого снижения веса у пациентов с избыточной массой тела в первые недели после операции. К 8 месяцу после операции наблюдаются слабые отрицательные корреляционные связи ИМТ с уровнем социальных взаимоотношении и уровнем независимости (р<0,05), а также уровня холестерина с социально-психологическим показателем «уровня окружающей среды» (р<0,05), что свидетельствует о наличии благоприятной обстановки п поздний послеоперационный период для мероприятий, направленных на снижение у пациентов массы тела и уровня холестерина в крови.

При увеличении толерантности к физической нагрузке по тесту 6-мннутной ходьбы (в м и Вт) наблюдается повышение качества жизни на всех этапах исследования (р<0,05), но в большей мере это наблюдается на 8 месяце восстановительного периода (имеются слабые корреляционные связи с физической сферой, уровнем независимости, духовной сферой, общим качеством жизни и отрицательная корреляционная связь с ситуативной тревожностью (р<0,05)). Это свидетельствует о важности проведения длительной физической реабилитации у пациентов после операции.

Качество жизни у пациентов отрицательно коррелирует с количеством поставленных на операции шунтов и функциональным классом хронической сердечной недостаточности (р<0,05).

На всех этапах наблюдения качество жизни пациентов находится в прямой снячи со скоростью кровотока по общим сонным артериям (МСС, ВСС, МДС) и обратной связи с индексом циркуляторного сопротивления (на б-й неделе реабилитации) (р<0,05). Это подтверждает значение кровоснабжения мозга в его функциональной активности (психологическая сфера жизни индивида). Установлены взаимосвязи между параметром качества жизни и функциональными возможностями системы кровообращения (сердечный индекс) и дыхания (индекс Тиффно) (р<0,05). Это свидетельствует о необходимости своевременной коррекции не только в сердечно-сосудистой сис теме, но и в системе дыхания.

На псех этапах реабилитации наблюдаются множество слабых корреляционных связей разных сфер качества жизни с тонусом крупных и мелких артерий верхних и нижних конечностей, реографическим индексом, модулем упругости (в основном сосудов нижних конечностей), регионарным минутным пульсовым объемом, базовым сопротивлением и др. (р<0,05). Это свидетельствует о сложной структуре функциональной системы поддержания оптимального кровоснабжения периферических тканей и значимости в ней психологических, поведенческих и мотнвационных факторов. С другой стороны указывает на важность включения в программу реабилитации методик,

направленных на улучшение периферического кровообращение.

Динамика физиологических показателей, их взаимосвязь с индексом курящего человека и анамнезом курения у лиц, продолжающих курить после операции. В группе курящих осложнения после операции возникали в 2 раза чаше, чем у некурящих; послеоперационный перикардит, гидроторакс, обострение ХОБЛ. Толькоу курящих пациентов вс тречались такие осложнения, как медиастенит и расхождение грудины. У курящих чаще (почти в два раза) рецидивировали сгенокардитическне боли (л том числе со смертельным исходом).

У курящих лиц наблюдалось явное ухудшение гем«динамической картины в отдаленном периоде восстановленщ |на 8-м месяце после операции). Это проявлялось в увеличении систолического й диастол и ческого артериального давления, частоты сердечных сокращений, ОПСС, характеристического импеданса аорты, и снижение ударного индекса, фракции выброса, эластических показателей левого желудочка и аорты (таб. 1), а так же снижалось количество лиц с емкостным н увеличивалось с резистивным типом гемодинамики (в 5 и 2,5 раза соответственно) (рис. I).

В раннем восстановительном периоде (3-я неделя после операции) резнетивные и емкостные показатели аорты были гем хуже, чем выше стаж курения (2, г=0,29, р<0,05; Са, г=-0,33, р<0,05, Са/О, г= -0,33, р<0,05, соответственно). При увеличений длительности срока после прекращения курения наблюдалось увеличение емкостных показателей аорты (Са, г=0,31, р<0,05).

Показатели циркадного индекса (данные холтеровского мшиторирования) у обеих групп был» ниже нормы (норма - 1,24-! ,44), что свидетельствует о наличии у всех пациентов нарушения вегетативной иннервации (Шитова Н.С. с соавт., 2000), но у курящих пациентов этот показатель был достоверно ниже (1,094+0,01, р<0,05|, чем у некурящих пациентов (1,184+0,02). поэтому и риск внезапной смерти у курящих пациентов выше.

3 неделя 6 неделя 8 месяцев

Рис. I. Типы гемодинамики у курящих И не курящих пациентов, перенёсших операцию АКШ (%)

У курящих пациентов наблюдается пониженное содержание ЛПВП в крови, по сравнению с некурящими, и может рассматриваться, как атерогеиный тип днслппопротеинемпп (Климов А.Н. с соавт., 1995). В нашем исследовании на дооперационном этапе обнаружена связь между сроком после прекращения курения и увеличением количества ЛПВП в крови (г=0,41, р<0,05). На 3 неделе после операции мы вновь наблюдаем отрицательную корреляционную связь содержания ЛПВП с ИКЧ (г=~(),30, р<0,05) и анамнезом курения (г=-0,28, р<0,05).

После прохождения программы ранней реабилитации (первые 6 недель после операции) и к 8 месяцу после операции (поздняя реабилитация) у курящих пациентов по сравнению с некурящими наблюдается менее выраженная динамика показателей ЖЕЛ и ОФВ, (см.табл. 2). Также мы наблюдаем, что объем форсированного выдоха за 1 секунду на 3 неделе после операции имеет отрицательную корреляционную связь с со стажем курения (г=-0,45 р<(),05), и прирост ОФВ, от должной величины также имеет отрицательные корреляционные связи с анамнезом курения (г=-0,34, р<0,05) и со стажем курения (т= -0,42, р<0,05). К 8 месяцу после операции индекс курящего человека (ИКЧ) и анамнез курения имеют слабые отрицательные связи с возрастом (г=-0,41, г=-0,36, р<0,05) и процентным соотношением ОФ!^ к должной величине ДСКОВ, (т=-0,33, г=-0,30, р<0,05). Это свидетельствует об отрицательном влиянии курения на динамику восстановления функции дыхательной системы у курящих лиц.

У курящих лиц показатель кровенаполнения (РИ) в дисталъных отделах верхних п нижних конечностей нарастает в меньшей степени, чем у некурящих пациентов. К 8 месяцу после операции у курящих наблюдается постепенное увеличение тонуса крупных артерий (Ы, р<0,05) и незначительное снижение тонуса мелких артерии (Ь2). ИКЧ и анамнез курения в основном коррелируют с показателями кровотока, тонусом крупных и мелких артерий голеней и стоп (р<(),05). На 8 месяце после операции ИКЧ и анамнез курения отрицательно коррелирует с показателем кровенаполнения верхних конечностей и имеет прямые корреляционные связи с тонусом крупных артерий в бедрах и голенях (р<(),()5). Эти изменения свидетельствуют о необходимости полного отказа пациентов от курения к 8 месяцу после операции. На дооперационном этапе индекс курящего человека имеет слабую отрицательную корреляцию с уровнем независимости (т=-0,4б, р<0,05), социальными взаимоотношениями (г=-0,41, р<(),05), общим показателем качества жизни (г=-0,46, р<0,05). Этот факт свидетельствует о важности работы с пациентами на дооперационном этапе по отказу от курения. Особенно необходимо обращать внимание на более молодых пациен тов, т. к. существует обратная корреляционная связь ИКЧ с возрастом пациен тов (г=-0,37, р<0,05).

После прохождения программы реабилитации стаж курения отрицательно коррелирует с процентным соотношением ОФВ за 1 секунду к должной величине (т=-0,31, р<0,05). На этом этапе появляется взаимосвязь ИКЧ и анамнеза курения с социальным взаимодействием (г=0,30 р<0,05), тонусом артерий (1-0,41, р<0,05), отрицательная корреляционная связь с уровнем личностной тревожности (1--0,29, г=-0,27, р<0,05), иотсутствие корреляционной зависимости с общим периферическим сосудистым сопротивлением, ударным индексом, уровнем ХС, ТГ, Л11ВП, уровнем кровенаполнения конечностей (РИ).

Таблица 1

Динамика показателей кардиореспираторной системы у лиц 1 (некурящие) и 2 (курящие) групп (М+ш)

Показа гели 1 группа 2 группа

3 педеля (1) 6 неделя (2) 8 месяцев (3) Р 3 неделя(1) 6 неделя (2) 8 месяцев (3) Р

ОПСС 1866,37+96,78 1476,4+60,57 1645,1+83,8 1-2** 1602,7+114,57 1301,11±87,27 1873,09+177,9 1 1-2**,1-3**, 2-3*

ъ 163,69+10,54 153,79+8,11 142,03+8,51 1-3* 172,79+13,06 126,71+9,19 148,78+10,73 1-2**,2-3*

Су 0,525+0,039 0,670+0,033 0,661+0,051 1-2**, 1-3* 0,595+0,043 0,771+0,056 0,576+0,049 1-2**,2-3**

Са 1,145+0,133 1,236+0,078 1,311+0,118 1,06+0,84 1,428+0,119 1,085+0,093 1-2**,2-3*

ЖЕЛ 3,33+0,24 3,69+0,25 4,13+0,26 1-3*,2-3* 3,18+0,29 3,33+0,17 3,56+0,28 1-3*

% 78,65+6,96 85,61+6,70 94,35+5,59 1-3* 70,10+7,43 72,26+3,50 *77,78+6,28 1-3**

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, * перед числом - различия между группами, ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление (дин*с*см-5), 2-характеристический импеданс аорты (дин*с*см-5), Су- податливость левого желудочка (мл/мм рт.ст), Са- податливость аорты (мл/мм рт.ст.); ЖЕЛ - жизненная емкость легких (л), %ЖЕЛ - процентное соотношение жизненной емкости легких от должных величин;

• Таблица 2

Динамика показателей центральной гемодинамики у лиц 1 (до 55 лег) и 2 групп (старше 55 лет) (М±ш)

Показатели 1 группа 2 группа

3 неделя (1) 6 неделя(2) 8 месяцев(3) Р 3 неделя(1) 6 неделя (2) 8 месяцев (3) Р

УИ 39,00+1,49 49,68+2,33 47,17+2,16 1-2**,1-3** 35,24+2,15 »40,72+1,90 47,42+2,87 1-2**,1-3**>3*

опсс 1529,73+71,79 1266,52+60,11 1620,10+68,17 1-2**,2-3** •1852,34+99,43 ** 1663,03 +77,04 1739,66+98,43 1-2*

г 149,03+8,57 122,06+8,18 136,19+7,37 1-2* **191,15+10,54 ♦♦162.70+8,35 144,50+7,56 1-2**,1-3*»

Су 0,628+0,031 0,818+0,044 0,646+0,035 1-2**,2-3** *0,527+0,034 "0,615+0,031 0,625+0,041 1-2**, 1-3*

Са 1,257+0,102 1,583+0,106 1,235+0,089 1-2*,2-3** **0,931+0,064 "1,150+0,070 1,165+0,089 1-2**,1-3*

ИДСл 0,626+0,017 0,606+0,018 0,654+0,017 0,635+0,015 •0,657+0,015 0,689+0,018 1-3*

ИЦСп 0,602+0,022 0,624+0,014 0,620+0,016 0,628+0,017 0,623+0,017 ••0,694+0,02! 1-3*,2-3**

Примечание: *-р<0,05, ** - р<0,01, * перед числом-различия между группами, УИ-ударный индекс (мл/мл2), ОПСС-общее периферическое сосудистое сопротивление (дин*с*см-5), Х-характеристический импеданс аорты (дин*с*см-5), Су-подагливость левого желудочка (мл/мм рт.ст), Са-податливость аорты (мл/мм рт.ст.), ИЦС-индекс циркуляторного сопротивления;

Таким образом, курение на этом этапе реабилитации является сдерживающим фактором и нецелесообразно рекомендовать курящим лицам полный отказ от курения, но необходимо настаивать на снижении количества выкуриваемых сигарет в день.

Физиологические особенности реабилитации лиц разных возрастных периодов. У лиц старше 55 лет наблюдаются более высокие цифры систолического АД на фоне уменьшения частоты сердечных сокращений, при этом резистивные показатели аорты, периферических сосудов и левого желудочка выше, а показатели эластичности - ниже, чем у пациентов зрелого возраста (табл. 2). В результате этих изменений наблюдается снижение адаптационных возможностей организма и понижение толерантности к действию физиологических факторов (Шевчук В.Г. 1980).

При увеличении интенсивности кровотока вследствие увеличения УО и УИ после прохождения реабилитационной программы у лиц пенсионного возраста наблюдается увеличение скорости кровотока по общим сонным артериям на фоне возрастания индекса циркуляторного сопротивления (р<0,05) (см. табл. 2).

У пациентов старше 55 лет динамика показателя толерантности к физической нагрузке менее выражена, чем у более молодых лиц, и к 8 месяцу оказываются достоверно ниже. Динамика показателей внешнего дыхания свидетельствует о более гармоничном восстановлении внешнего дыхания в послеоперационном периоде у более молодых лиц (динамика ЖЕЛ, ОФВ1, индекса Тиффно), по сравнению с группой лиц старше 55 лет. У лиц пенсионного возраста на фоне улучшения ЖЕЛ, форсированный выдох улучшается недостаточно, вследствие чего снижаются показатели индекса Тиффно. У лиц всех возрастов обнаружено снижение интенсивности кровотока в дистальных отделах конечностей, но более выражен этот процесс у лиц старше 55 лет.

Ухудшение ряда физиологических показателей у лиц до 55 лет к 8 месяцу после операции свидетельствует о необходимости длительной контролируемой физической реабилитации с целью назначения адекватных дозированных физических нагрузок, способствующих полному восстановлению функциональных возможностей у пациентов после операции и их возвращению к полноценной трудовой деятельности.

Динамика физиологических показателен у лиц с разной толерантностью к физической нагрузке. У пациентов со средней и высокой толерантностью к физической нагрузке мы наблюдаем отрицательную динамику распределения типов гемодинамики к 8 месяцу после операции (рис. 2). У пациентов со средней н высокой толерантностью к физической нагрузке вначале и после прохождения программы реабилитации наблюдаются достоверно лучшие резистивные и емкостные показатели гемодинамики, чем у пациентов с низкой толерантностью ( табл. 2). Но к 8 месяцу в этих группах показатели ухудшаются, а в группе с низкой толерантностью к физической нагрузкой - улучшаются и достоверных различий между группами не наблюдается.

Дннамнка показателей внешнего дыхания свидетельствует о более гармоничном восстановлении внешнего дыхания у пациентов со средней и высокой толерантностью к физической нагрузке. Однако к 8 месяцу темпы прироста показателей оказываются ниже в рассматриваемой группе по сравнению с пациентами, у которых изначально показатели толерантности были низкие.

Анализируя динамику качества жизни, ситуативной и личностной тревожности, обращает на себя тот факт, что при снижении толерантности к физической нагрузке у пациентов снижается и общий показатель качества жизни, увеличивается ситуативная Я личностная тревожность. Это подтверждается наличием слабой корреляционной связи показателей теста 6-минутной ходьбы (ТШХ) почти со всеми уровнями качества жизни и отрицательной корреляционной связи С ситуативной тревожностью на всех этапах исследования (р<0,05). Это свидетельствует о необходимости увеличений толерантности к физической нагрузке у всех лиц, перенесших операцию АКШ средствами индивидуально подобранных, дозированных физических нагрузок.

Сравнивая расстояния, проходимые пациен тами в сутки до операции и на 8 месяце после операции мы увидим, что у пациентов с низкой толерантностью к физической нагрузке оно увеличилось в 3 раза (р<0,05), у пациентов со средней толерантностью в 1,8 раза (р<0Д)1) и с высокой толерантностью в 6,5 раза (р<0,05). Поэтому необходимо рекомендовать лицам со средней и, особенно, с высокой толерантностью к физической нагрузке проходить в сутки большее расстояние, которое подбирается индивидуально.

У пациентов всех групп наблюдается постепенное увеличение показателя кровенаполнения перших и нижних конечностей в течение всего периода наблюдения, и чем выше у них толерантность к физической нагрузке, тем выше реографический индекс (РН) (р<0,05, р<0,01).

III ФК

хен

I ФК

хен

резнстивный и^я соаллнснрованньш-1 емкостной

Рис.2. Распределение типов гемодинамики у лиц с разной толерантностью к физической нагрузке

Формирование индивидуальных реабилитационных маршрутов.

Таким образом, учитывая особенности клинико-функционального состояния, толерантности к физической нагрузке, сочетания факторов риска и субъективного статуса каждого конкретного пациента, основными требованиями к реабилитационной программе являются индивидуальный подход к назначению комплексного лечения. Не менее актуальной задачей является оценка результатов восстановительного лечения.

Процесс реабилитации больных, перенесших операцию АКШ следует начинать вскоре после операции и продолжать после завершения традиционного периода восстановления (1 год), чтобы обеспечить максимальную функциональную способность и добиться длительного (пожизненного) положительного изменения образа жизни с целью значительного снижения факторов риска.

Разработанная нами базовая восстановительная программа включает физический и психологический аспекты реабилитации, коррекцию рациона питания и факторов риска у лиц, перенесших АКШ (рис.3).

Подбирая индивидуальный режим двигательной активности необходимо учитывать не только толерантность к физической нагрузке, но и возраст пациентов, особенности центральной и периферической гемодинамики и субъективного статуса пациентов (рис. 4). Наличие вредных привычек (курения) у лиц, перенесших АКШ, создает необходимость адаптации алгоритма реабилитации учитывая их физиологические особенности (рис. 5).

Базовая восстановительная программа

Комплексная диагностика

Образ Качество жизни

жизни и и психологич.

факторы статус

Физиологический статус

Толерантность к физической нагрузке

Дифференцированное назначение компонентов базовой восстановительной ипогпаммы

Диета *

Двигат.

режим -?

Фнзио терапия

Психо Фармако Школа

терапия терапия здоровья

Рпс.З. Схема комплексной восстановительной программы

IФКХСН

Уровень толерантности к физической

II ФКХСН

III ФКХСН I

IV ФКХСН

<55 лет Возраст >55 лет

Базовая стандартная программа длительной конгоолтауемой

Модифицированная программа оеабилитапии со снижением нагпузок

Резисгивный тип

Центральная гемодинамика 2

Сбалансированный тап

ФР+методики по

улучшению периферического

Периферическая гемодинамика

норма** > РИ > норма** '

Емкостной тип 1

Базовая физическая реабилитация

/!Т\0\

Качество жизни

г 14***

Оптимизация программы оеабшштации

Субъективный статус

Ти***

Уровень тревожности

|46

Базовая программа пеапилнтатш

Расширение методик психологической реабилитации****

Рис.4. Алгоритм комплексной восстановительной программы

3 -2-

X I в а я я

* I § £

1| и 2

Е 5 5 "з о -

! 1

2. о1 9 а

О 3

Й I

¡5 §

2 О

5 -

О -

Примечание: *-медикаментозная терапия по схеме кардиолога; РИ - реографический индекс, норма***: РИ плеча 0,4-0,6 у.е., бедра 0,25-0,40 у.е., предплечья и голени 0,65-1 у.е., кисти и стопы 0,9-1,5 у.е.; ***- оценка в баллах каждой сферы качества жизни; **** - терапия по схеме психотерапевта.

Результаты проведенных исследований, позволили внести коррективы в программу школы. Мы считаем, что основной принцип обучения в школе должен быть обусловлен индивидуальным подходом к рекомендациям, которые определяются исходя из основных направлений реабилитации, требующих коррекции (стереотип питания, малоподвижный образ жизни, курение, возраст, гнперхолестеринемия, наличие артериальной гипертензии и т.д.). Рекомендации включают в себя результаты, полученные в нашем исследовании. У пациента, прошедшего школу должно сформироваться правильное понятие о здоровом образе жизни, которое позволит ему вернуться к полноценной жизни. Предлагаемая нами программа школы апробирована и внедрена в больнице восстановительного лечения г. Архангельска.

Рпс.5. Алгоритм комплексной восстановительной программы у лиц

продолжающих курить после операции ^-медикаментозная терапия по схеме кардиолога, ** -комплекс физической реабилитации базовый+расширение методик для улучшения внешнего дыхания и периферической гемодинамики

выводы

1. Наличие достоверных корреляционных связей между физической, психологической и социальной сферами качества жизни у лиц до и после операции свидетельствует о необходимости коррекции всех сфер жизнедеятельности индивида в целях достижения максимально полноценной адаптации их в динамике восстановительного периода.

2. В процессе реабилитации оптимизация показателей внешнего дыхания, центральной, периферической гемодинамики и толерантности к физической нагрузке происходит в соответствии с закономерностями адаптации к физической тренировке. Снижение интенсивности физических нагрузок сопровождается отрицательной динамикой рассматриваемых показателей, что более выражено в группах курящих, лиц до 55 лет, а также с высоким и средним уровнем толерантности к физической нагрузке. Это обуславливает необходимость проведения длительной, непрерывной программы физической реабилитации для достижения и закрепления эффектов адаптации в позднем послеоперационном периоде.

3. Фактор курения играет негативную роль в адаптации пациентов в послеоперационном периоде. В сравнении с некурящими в этой группе выше риск внезапной смерти, развития дислипопротеинемии атерогенного типа, а также различных осложнений послеоперационного периода. Для курящих характерна менее благоприятная динамика функционального состояния системы кровообращения и дыхания на 1 году после операции. У них сохраняются низкие показатели кровенаполнения сосудов дистальных отделов верхних и нижних конечностей по сравнению с некурящими.

4. Наличие положительных корреляционных связей между индексом курящего человека и показателями качества жизни (в том числе с психологическим статусом и физиологическими параметрами гемодинамики) в раннем реабилитационном периоде свидетельствует о необходимости индивидуализации подходов к модификации факторов образа жизни, в частности фактора курения: целесообразен либо отказ от курения до операции (что предпочтительнее), либо лишь постепенное снижение ИКФ в послеоперационном периоде в течение первых 6 месяцев после операции. Неприемлем отказ от курения в раннем послеоперационном периоде.

5. Несмотря на более частые рецидивы стенокардии и менее выраженные процессы оптимизации функциональных параметров кровообращения в послеоперационном периоде у лиц старше 55 лет в сравнении с более молодым возрастом (до 55 лет), что выражается в более высоком уровне систолического АД, резистивных показателей сосудов и левого желудочка, индекса циркуляторного сопротивления, на фоне более низкой эластичности сосудов и интенсивности кровотока в дистальных отделах конечностей и достоверно более низкой толерантности к физической нагрузке, в целом динамика показателей кровообращения в процессе реабилитации отличается большей стабильностью. Эти особенности лежат в основе рекомендаций по формированию уровня физической нагрузки при занятиях ЛФК: начинать занятия ЛФК с низкой и редко средней интенсивности, используя интервальный метод тренировок с более медленным темпом роста нагрузок.

6. В целях повышения эффективности реабилитационных мероприятий целесообразно учитывать индивидуальные особенности пациентов в

предложенной нами базовой программе реабилитации, что невозможно без проведения соответствующих функциональных исследований на этапах реабилитации с обязательным включением в план обследования изучения параметров центральной и периферической гемодинамики, дыхания, качества жизни н психологического статуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При формировании реабилитационной программы в целях оптимизации процесса адаптации пациента к повседневным нагрузкам желательно:

• Проводить оценку качества жизни и психологического статуса в динамике реабилитационного периода с целью определения эффективности реабилитационных мероприятий и своевременной коррекции нежелательных исходов.

• Для большинства категорий пациентов (у курящих, лиц до 55 лет и у пациентов с высоким и средним уровнем толерантности к физической нагрузке) необходима длительная и непрерывная программе физической реабилитации.

• У курящих лиц на дооперационном этапе необходимо проводить профилактическую работу по формированию здорового образа жизни. После операции, учитывая их психофизиологическое состояние, необходимо рекомендовать только постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет в день и сформировать правильное понимание необходимости отказа от курения. В течение первого полугодия после операции все лица, продолжающие курить, должны отказаться от курения.

• Для лиц пожилого возраста начинать занятия ЛФК с более низкой интенсивности (низкой и редко средней интенсивности), используя интервальный ме тод тренировок. Увеличение нагрузок для пожилых людей надо осуществлять медленнее, чем у пациентов зрелого возраста.

• Регулярно использовать методики, улучшающие периферическое кровообращение верхних и нижних конечностей, с целью оптимизации периферической и центральной гемодинамики.

• Рекомендуется использовать тест 6-мину гной ходьбы для определения толерантности к физической нагрузке с целью подбора программы физической реабили тации, т. к. этот метод является оптимальным и безопасным у лиц, перенесших АКШ и может назначаться на ранних сроках после операции.

• На ранних этапах после операции не рекомендуется снижать массу тела путем назначения гипокалорипной диеты. В этот период необходимо тщательно откорректировать диету, чтобы она была оптимально сбалансирована и способствовала быстрому восстановлению организма после операции. И лишь на более позднем этапе после операции следует рекомендовать применение низкокалорийной диеты и других методик снижения ИМТ и уровня холестерина крови.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Гернет И.Н. Особенности реабилитации лиц, перенесших операцию АКШ на базе больницы восст.лечения г. Архангельска/ И.Н. Гернет, С.Л. Совершаева, Ю.О. Неволин, Л.Н. Карабинцева, М.С. Гернет//Сборник тезисов всероссийской конференции кардиореабилитологов "Кедровские чтения", санаторий "Черная речка".- Санкт-Петербург, 2005.-С. 46-48.

2. Гернет И.Н. Особенности восстановления кровотока в области забора артериального кондуита для реваскуляризации миокарда/ И.Н. Гернет, С.Л. Совершаева, Ю.О. Неволин, Л.Н. Карабинцева, М.С. Гернет // Бюллетень СГМУ, №1, 2005. - с. 56-59.

3. Гернет И.Н. Особенности реабилитации пожилых лиц, перенесших операцию АКШ на базе больницы восст.лечения г. Архангельска/ Л.Н. Карабинцева, И.Н. Гернет, Ю.О Неволин., О.Ю. Лукина // Бюллетень СГМУ, №2, 2005. - с. 105-107.

4. Гернет И.Н. Гемодинамические параметры в динамике физической реабилитации курящих и некурящих лиц, перенесших операцию АКШ / И.Н.Гернет, С.Л. Совершаева, Ю.О. Неволин, Л.Н. Карабинцева, М.С. Гернет //Сборник тезисов всероссийской конференции кардиореабилитологов "Кедровские чтения", санаторий "Черная речка".- Санкт-Петербург, 2006.-С. 130-133.

5. Карабинцева Л.Н.. Эффективность реабилитации больных пожилого возраста, перенесших операцию АКШ в условиях больницы восстановительного лечения г. Архангельска/ Л.Н.Карабинцева, И.Н. Гернет, Ю.О. Неволин, О.Ю.Лукина //Сборник тезисов всероссийской конференции кардиореабилитологов "Кедровские чтения", санаторий "Черная речка".- Санкт-Петербург, 2006.-С. 123-125.

6. Латухина С.А. Основные направления реабилитации при сердечнососудистых заболеваний / С.А. Латухина, Л.Н. Карабинцева, И.Н. Гернет, Л.Г. Тюленева //Экология человека.-прил. №1.-2006.-с.26-27.

7. Гернет И.Н. Гемодинамические параметры в динамике физической реабилитации курящих и некурящих лиц, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования сердца / И.Н. Гернет, С.Л. Совершаева, Ю.О. Неволин, Л.Н. Карабинцева, М.С. Гернет // Экология человека. - прил. №2. - 2006. - с. 16-18.

Подписано в печать 29.12.2006. Формат 60Ч84/|й. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1522

ООО «Издательский центр СГМУ»

г. Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб. 2331 Телефон (8182) 20-61-90

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Гернет, Ирина Николаевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1.СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ФИЗИОЛОГИИ

КРОВООБРАЩЕНИЯ, ФАКТОРАХ РИСКА, МЕХАНИЗМАХ РАЗВИТИЯ, ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ИБС И ОСОБЕННОСТЯХ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ПЕРИОДА.

1.1. Физиологические основы коронарного кровообращения.

1.2. Физиология кровообращения и его регуляция.

1.3. Факторы риска развития ИБС, их влияние на течение заболевания.

1.4. Современный взгляд на реабилитацию лиц, перенесших операцию АКШ.

1.4.1. Патофизиологические механизмы развития ИБС.

1.4.2.Операция АКШ сердца и ее влияние на центральную и периферическую гемодинамику.

1.4.3. Цели, задачи, этапы и основные аспекты реабилитации.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП ОБСЛЕДУЕМЫХ ЛИЦ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Организация исследования.

2.2. Инструментальные методы исследования.

2.3. Определение качества жизни и психологического статуса.

2.4. Характеристика групп обследуемых лиц по факторам риска (курение, возраст) и толерантности к физической нагрузке.

2.5. Методика анализа результатов исследования.

ГЛАВА 3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПОДХОДОВ К РЕАБИЛИТАЦИИ

ЛИЦ ПОСЛЕ АКШ.

3.1. Анализ взаимосвязи субъективных показателей качества жизни с факторами риска развития атеросклероза, толерантности к физической нагрузке и физиологическим статусом лиц, перенесших операцию АКШ.

3.2. Динамика показателей кровообращения и внешнего дыхания и их взаимосвязь с индексом курящего человека и анамнезом курения у лиц, продолжающих курить после операции.

3.3. Физиологические особенности реабилитации лиц разных возрастных периодов после операции АКШ.

3.4. Физиологические изменения у лиц, перенесших операцию АКШ с разной толерантностью к физической нагрузке, в динамике физической реабилитации.

3.5. Формирование индивидуальных реабилитационных маршрутов на базе данных психо-физиологического тестирования.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Физиологические механизмы адаптации лиц, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования сердца, в динамике физической реабилитации"

Актуальность темы. Аортокоронарное шунтирование, восстанавливая адекватный коронарный кровоток, ликвидирует или уменьшает гипоксию миокарда, вызывающую коронарную недостаточность, улучшает сократительную функцию миокарда, повышает жизненную активность и качество жизни оперированных пациентов [21]. Улучшение сократительной функции миокарда происходит за счет восстановления функционирования гиберни-рующего миокарда [181]. Оказываясь в новых для организма условиях, включаются адаптационные механизмы, влияющие на изменение функционирования центральной и периферической гемодинамики. Аортокоронарное шунтирование является довольно травматичным вмешательством и требует после операции мобилизации всех компенсаторных возможностей организма [5,16]. Явления послеоперационной дезадаптации кардиореспираторной системы, наиболее выраженные в ранние сроки, и могут сохраняться до 6 месяцев после операции. В связи с этим, важное значение имеют последующие реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление оптимальной физической и функциональной способности организма, мобилизации адаптационных механизмов, предотвращение прогрессирования заболевания и устранение последствий хирургического вмешательства [7,45].

Для оптимизации реабилитационных мероприятий необходимо учитывать индивидуальный социально-психологический и физиологический статус лиц, перенесших операцию АКШ. Субъективное восприятие пациента является чувствительным показателем эффективности вмешательства [49]. Результаты многих исследований свидетельствуют о том, что, несмотря на объективное улучшение клинического состояния большинства оперированных, качество жизни и показатели трудоспособности после АКШ у части больных не улучшаются [32]. По мнению ряда авторов [33], уровень толерантности к физическим нагрузкам и трудовая активность являются важными факторами повышения качества жизни. Нигде в литературе не встречаются данные о наличии взаимосвязи физиологических показателей кардиореспираторной системы с качеством жизни, особенно у лиц разных возрастных периодов и имеющих вредные привычки (курение). Эти данные могли бы быть полезны в индивидуализации реабилитационных программ для данных групп лиц.

До настоящего времени, критериями эффективности реваскуляризации являлись полнота восстановления кровотока по коронарным артериям [11], улучшение сократительной функции сердца [150] и выраженность его ремо-делирования [13], что свидетельствует об изменении показателей только центральной гемодинамики. Однако, изучению периферического кровотока по данным литературы уделяется недостаточно внимания. В то время как в полной мере об эффективности адаптации системы кровообращения в послеоперационном периоде (как раннем, так и отдаленном) можно говорить, лишь проанализировав совокупность изменений центральной и периферической гемодинамики.

Цель исследования

Задачи

3. Установить физиологические особенности реабилитации лиц разных возрастных периодов после операции АКШ.

4. Выявить физиологические изменения у лиц, перенесших операцию АКШ, с разной толерантностью к физической нагрузке в динамике физической реабилитации.

Научная новизна работы

1. Впервые проведено комплексное изучение взаимосвязей уровня качества жизни и психологического статуса с показателями центральной и периферической гемодинамики, функциями внешнего дыхания, толерантности к физической нагрузке и факторами риска на разных этапах реабилитационного периода.

Научно-практическая значимость работы

Основные положения, выносимые на защиту

2. Для восстановительного периода после перенесенной операции АКШ характерна оптимизация показателей внешнего дыхания, центральной и периферической гемодинамики и толерантности к физической нагрузке, сходная по механизмам с адаптацией к физической тренировке. Снижение интенсивности физических нагрузок в динамике реабилитации сопровождается ухудшением показателей, особенно у курящих, лиц зрелого возраста и пациентов с высоким и средним уровнем толерантности к физической нагрузке.

3. Индивидуализация реабилитационных маршрутов после операции АКШ должна базироваться на следующих принципах: динамический контроль за функциональным состоянием физиологически значимых параметров деятельности кардиореспираторной системы, толерантностью к физической нагрузке, индексом массы тела, качеством жизни и психологическим статусом, а также осуществление модификации образа жизни (постепенное снижение индекса курящего человека для лиц с фактором курения в анамнезе).

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях СГМУ (2004-2005 г.г.), на сессиях студентов и молодых ученых СГМУ (2004-2006 г.г.), на Всероссийских конференциях кардиореабилитологов в Сердечном центре г. Санкт-Петербурга (2005-2006 г.г.), на международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина, физическая культура, спорт и здоровье нации в XXI веке» (2006 г.), на заседаниях института клинической физиологии, на расширенном заседании Проблемной комиссии по физиологии и восстановительной медицине СГМУ 2006 году.

Работа выполнена в рамках НТП «Здоровье населения Европейского Севера России» (№ государственной регистрации 01200500526).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ и методические рекомендации для врачей.

Заключение Диссертация по теме "Физиология", Гернет, Ирина Николаевна

выводы

5. Несмотря на более частые рецидивы стенокардии и менее выраженные процессы оптимизации функциональных параметров кровообращения в послеоперационном периоде у лиц старше 55 лет в сравнении с более молодым возрастом (до 55 лет), что выражается в более высоком уровне систолического АД, резистивных показателей сосудов и левого желудочка, индекса цир-куляторного сопротивления, на фоне более низкой эластичности сосудов и интенсивности кровотока в дистальных отделах конечностей и достоверно более низкой толерантности к физической нагрузке, в целом динамика показателей кровообращения в процессе реабилитации отличается большей стабильностью. Эти особенности лежат в основе рекомендаций по формированию уровня физической нагрузки при занятиях ЛФК: начинать занятия ЛФК с низкой и редко средней интенсивности, используя интервальный метод тренировок, с более медленным темпом роста нагрузок.

6. В целях повышения эффективности реабилитационных мероприятий целесообразно учитывать индивидуальные особенности пациентов в предложенной нами базовой программе реабилитации, что невозможно без проведения соответствующих функциональных исследований на этапах реабилитации с обязательным включением в план обследования изучения параметров центральной и периферической гемодинамики, дыхания, качества жизни и психологического статуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Для лиц пожилого возраста начинать занятия ЛФК с более низкой интенсивности (низкой и редко средней интенсивности), используя интервальный метод тренировок. Увеличение нагрузок для пожилых людей надо осуществлять медленнее, чем у пациентов зрелого возраста.

• Рекомендуется использовать тест 6-минутной ходьбы для определения толерантности к физической нагрузке с целью подбора программы физической реабилитации, т. к. этот метод является оптимальным и безопасным у лиц, перенесших АКШ и может назначаться на ранних сроках после операции.

• На ранних этапах после операции не рекомендуется снижать массу тела путем назначения гипокалорийной диеты. В этот период необходимо тща

129 тельно откорректировать диету, чтобы она была оптимально сбалансирована и способствовала быстрому восстановлению организма после операции. И лишь на более позднем этапе после операции следует рекомендовать применение низкокалорийной диеты и других методик снижения ИМТ и уровня холестерина крови.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Гернет, Ирина Николаевна, Архангельск

1. Авалиани В.М. Коронарная хирургия при мультифокальном атеросклерозе: Руководство для врачей / В.М.Авалиани, И.И.Чернов, А.Н. Шонбин. М., 2005.-384 с.

2. Автоматизированный анализ реоэнцефалограммы / Г.Б. Вайнштейн, К.А. Горохов, Л.М. Кириченко, В.Н. Семерня // Физиол. журн. СССР им. ИМ. Сеченова. 1978. - № 4. - С. 564-566.

3. Айдаргалиева Н.Е. Оценка функционального состояния сердечнососудистой системы больных сердечной недостаточностью по данным различных проб с физической нагрузкой: автореф. дис. .д-ра мед. наук / Н.Е. Айдаргалиева. М. 1994. - 37 с.

4. Акулова Ф.Д. Реография / Ф.Д. Акулова // Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы: справ. М., 1986. - С. 340—364.

5. Акчурин Р.С. Болезни сердца и сосудов/ Под ред. Е.И. Чазова. М., 1992. -Т. 2.-с. 132.

6. Анохин П.К. Системные механизмы высшей нервной деятельности. Изб. Труды / П.К. Анохин. М.: Наука, 1979. - 454 с.

7. Аронов Д.М. Методика качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Д.М. Аронов, В.П. Зайцев // Кардиология. 2002. - № 5. - С. 92-95.

8. Аронов Д.М. Физические нагрузки и атеросклероз: проатерогенное влияние статических нагрузок высокой и умеренной интенсивности на липи-дотранспортную систему крови / Д.М. Аронов, М.Г. Бубнова, Н.В. Перова // Кардиология. 2003. - №2. - с.35-39.

9. Батмангхелидж Ф. Ваше тело просит воды / Ф. Батмангхелидж. — М.: ООО "Попурри", 2005.-208 с.

10. Ю.Безруков Л.В. Характеристика функциональных изменении гипоталамуса при старении: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук / Л.В. Безруков. Киев, 1981. -48с.

11. П.Беленков Ю.Н. Определение качества жизни у больных с хроническойсердечной недостаточностью / Ю.Н. Беленков // Кардиология. 1993. - № 2. - С. 85-88.

12. Беляков Ф.И. Психосоматические аспекты ишемической болезни сердца/ Ф.И. Беляков // Кардиология. 2002. - №8. - с. 63-65.

13. Болезни сердца и сосудов: рук. для врачей в 4 т. / И.И. Алмазов, Д.М. Аронов, О.Ю. Атьков; под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1992. - Т. 1.-496 с.

14. Бураковский В.И. Острые расстройства коронарного кровообращения / В.И. Бураковский, Д.Г. Иоселиани, B.C. Работников Тбилиси, 1988. - с. 134.

15. Бююль A. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей / А. Бююль, П. Це-фель СПб.: ООО «ДиаСофтЮП», 2001. - 608 с.

16. Виноградов С.В. Клинические и социальные факторы возвращения к труду больных ишемической болезнью сердца после операции аорто-коронарного шунтирования / С.В. Виноградов, С.В. Маликов // Клин, медицина. 1991. -№ 4. - С. 32-35.

17. Герасимова Е.Н. Гормоны и холестерин липопротеидов высокой плотности / Е.Н. Герасимова // Биохимия липидов и их роль в обмене веществ. М., 1981.-С. 28-42.

18. Громова Г.В. Реабилитация больных после аортокоронарного шунтирования/ Г.В. Громова // Метод, рекомендации. М., 1991.-е. 51.

19. Детская спортивная медицина: рук. для врачей / под ред.: С.Б. Тихвинского, С.В. Хрущева. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина-1991.-560 с.

20. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза // Краткие Российские рекомендации. М., 2005.-20 с.

21. Диагностика и лечение стабильной стенокардии / Российские рекомендации.-М., 2004.-28 с.

22. Диастолическая функция левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда в анамнезе до и после операции АКШ / Ю.И. Бузиашвили Е.М. Хананашвили Н.М. Бурдули и др. // Кардиология. — 2001.-№ 12.-С. 62-66.

23. Динамика структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у больных ишемической болезнью сердца после прямой реваскуля-ризации миокарда / О.В. Мамонтов, Т.С. Максимова, В.М. Пизин, И.С. Бродская // Кардиология. 2002. - № 5. - С. 48-51.

24. Дифференциальная диагностика нервных болезней: рук. для врачей / под ред.: Г.А. Акимова, М.М. Одинака. СПб.: Гиппократ, 2000. - 664 с.

25. Епифанов В.А. Емкостные и резистивные параметры сердечно-сосудистой системы спортсменов и их динамика при регулярной тренировке / В.А. Епифанов, С.С. Суворова // Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2001. -№ 1.-С. 12-15.

26. Использование опросника качества жизни /версия ВОЗ/ в психиатрической практике: пособие для врачей и психологов / под ред. М.М. Кабанова. -СПб.: СПб науч.-исслед. психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева, 1998 33 с.

27. Канаев Н.Н. Общие вопросы методики исследования и критерии оценки показателей дыхания / Н.Н. Канаев // Рук. по клин, физиологии дыхания. -СПб., 1980.-С. 21-36.

28. Карнаухова Е.В. Определение биологического возраста человека на основе параметров ритмической активности сердца / Е.В. Карнаухова, А.В. Карнаухов // Физиология человека. — 2004. Т. 30, № 5 - с. 75-84.

29. V Рос. науч. конф. М., 2003. - С. 86-87.

30. Климов А.Н. Липиды, липопротеиды и атеросклероз / А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева.- СПб.:ИЗД-ВО, 1995. 207 с.

31. Клинико-функциональные результаты аорто-коронарного шунтирования больных ишемической болезнью сердца и их реабилитация / В.М. Клюжев,

32. B.Н. Яковлев, А.К. Огнев и др. // Воен.-мед. журн. 1993. - № 6. - С. 30-35.

33. Клиническая ультразвуковая диагностика: рук. для врачей: в 2 т. / М.А. Фукс, Ю.М. Никитин и др.; под ред. Н.М. Мухарлямова. М.: Медицина, 1987.-Т.2.-296 с.

34. Клиническая фармакология / под ред. А.Г. Гилмана. М.: Практика, 2006. -336 с.

35. Князева Т.А. Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операций аортокоронарного шунтирования / Т.А. Князева // Рос. мед. журн. 1997. - № 4. - С. 50-54.

36. Князева Т.А. Реабилитация физическими факторами больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования / Т.А. Князева, А.В. Носова // Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2002. - № 3.1. C. 51-55.

37. Компьютерный реограф «Рео-Спектр: инструкция по эксплуатации. -Иваново, 2000. 120 с.

38. Коркушко О.В. Сердечно-сосудистая система и возраст / О.В. Коркушко.- М.: Медицина, 1983. 176 с.

39. Косов В.А. Опыт реабилитации кардиохирургических больных в клиническом санатории / В.А. Косов, А.Л. Костюк, С.Н. Ермолин // Клин, медицина.- 1997.-№8.-С. 40-44.

40. Коц Я.И. Качество жизни у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Я.И. Коц, Р.А. Либис // Кардиология. 1993. - № 5. - С. 66-71.

41. Кутузова А.Э. Применение теста с шестиминутной ходьбой в лечебной физкультуре у больных ишемической болезнью сердца / А.Э. Кутузова, Т.А. Евдокимова, Л.А. Заровкина // Вопр. курортологии, физиотерапии и

42. ЛФК. 2001. - № 3. - С. 22-24.

43. Ландырь А.П. Управляемая двигательная терапия больных после хирургической реваскуляризации миокарда в ранней стадии восстановительного лечения. / А.П. Ландырь, А.Х. Лукманн, М.Э. Мусстиметс // Терапевтический архив. 2002. - №8. - с.21-24.

44. Ласкин Г.М. Значение изменений диффузной способности легких и ее компонентов для оценки начальных нарушений дыхания у больных хроническим необструктивным бронхитом / Г.М. Ласкин, В.К. Кузнецова, Н.А. Зиль-бер // Терапевт, арх. 1981. - № 3. - С. 91-96.

45. Лелюк В.Г. Принципы ультразвуковой диагностики поражений сосудистой системы: метод, пособие / В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк. М., 2002. - 43 с.

46. Лечебная физкультура: справочник / под ред. В.А. Епифанова. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2001. - 592 с.

47. Лечебная физкультура: учеб. пособие. М.: ГЭОТАР МЕД, 2002. - 560 с.

48. Малая Л.Т. Хроническая сердечная недостаточность: новейший справочник / Л.Т. Малая, Ю.Г. Горб. М.: Изд-во Эксмо, 2004. - 960 с.

49. Медицинская реабилитация: рук. в 3 т. / под ред. В.М. Боголюбова. Москва-Пермь: ИПК «Звезда», 1998. - Т. 3. - 600 с.

50. Меныцикова Е.Б. Оксид азота и NO-синтазы в организме млекопитающих при различных физиологических состояниях / Е.Б. Меныцикова, Н.К. Зенков, В.П. Реутов // Биохимия. 2000. - Т. 65, № 4. - С.485-503.

51. Механика кровообращения / К. Каро, Т. Педли, Р. Шротер, У. Сид. М.: Мир, 1981.-624 с.

52. Миокардиальный кровоток на разных участках сердца у больных ишемической болезнью сердца до и после реваскуляризации / Г.Н. Окунева,

53. A.M. Чернявский, JI.M. Булатецкая и др.//Кардиология.-2002.-№ 5.-С. 52-55.

54. Михайлов В.В. Основы патологической физиологии: рук. для врачей /

55. B.В. Михайлов. М.: Медицина, 2001. - 704 с.

56. Морман Д.Е. Физиология сердечно-сосудистой системы / Д.Е. Морман, Л. Хеллер. СПб.: Питер, 2000. - 250 с.

57. Мякотных B.C. Современное состояние проблемы атеросклероза / Т.А. Боровкова // Успехи геронтологии. 2000. - Вып. 4. - С. 112-118.

58. Некоторые итоги и перспективы исследований сердечной недостаточности / Г.И. Сидоренко, А.В. Фролов, В.И. Станкевич, А.П. Воробьев // Кардиология. 2002. - № 3. - С. 4-8.

59. Николаева Л.Ф. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца: рук. для врачей/Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов.-М.:Медицина, 1988.-288 с.

60. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.Н. Ионова. СПб.: Изд. Дом «Нева»; М.: «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир», 2002. - 320 с.

61. Особенности восстановления кровотока в области забора артериальногокондуита для реваскуляризации миокарда / И.Н. Гернет, C.J1. Совершаева, Ю.О. Неволин // Бюл. СГМУ. 2005. - № 1. - с. 56-59.

62. Паршин С.С. Современные представления о биологических эффектах оксида азота и его роли в развитии кардиоваскулярной патологии/ С.С.Паршин //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. - №1. — с. 88-94.

63. Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы / под ред. J1. Лили; пер. с англ. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. - 598 с.

64. Перепеч Н.Б. Острые коронарные синдромы / Н.Б. Перепеч // Новые СПб. врачеб. ведомости. 2002. -№ 1-2. - С. 5-33.

65. Погосова Г.В. Актуальные вопросы психосоциальной реабилитации после операции аортокоронарного шунтирования / Г.В. Погосова // Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. 1997. - № 5. - С. 53-55.

66. Погосова Г.В. Операция аортокоронарного шунтирования: влияние на различные аспекты качества жизни больных / Г.В. Погосова // Кардиология. -1998.-№ 1.-С. 81-88.

67. Погосова Г.В. Эффективность психологической реабилитации больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования сердца / Г.В. Погосова, Т.А. Айвазян, В.П. Зайцев // Кардиология. 1999. - № 7. - С.34-37.

68. Положенцев С.Д. Динамика липидного обмена и гормональный фон в процессе адаптации к длительным психоэмоциональным и физическим нагрузкам / С.Д. Положенцев, Д. А. Руднев, А.В. Кувшинников // Физиология человека. 1987.-№14.-с. 617-620.

69. Применение медтехнологии галотерапии в комплексном лечении и реабилитации заболеваний органов дыхания: метод, рекомендации / Минздрав-пром РФ. М., 1995. - 20 с.

70. Применение программы медицинской и психологической поддержки убольных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование / Ю.Н. Замотаев, В.А. Косов, Ю.А. Кремнев, И.Н. Антошина // Кардиология. 2002. - № 1. - С. 76 -79.

71. Проханчуков А.А. Функциональная диагностика в стоматологической практике / А.А. Проханчуков, Н. К. Логинова, Н.А. Жижина. М.: Медицина, 1980.-272 с.

72. Психорелаксационная терапия с использованием биологической обратной связи при реабилитации больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования / Г.В. Погосова, Т.А. Айвазян, В.П. Зайцев и др. // Мед. наука Армении. 1997. - № 37. - С. 90-92.

73. Пуговкин А.П. Физиология сердца./ А.П. Пуговкин, В.И. Евлахов, Л.Н. Шалковская: под ред. Б.И. Ткаченко.- СПб., 1996. 68 с.

74. Раков А.Л. Руководство по медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования./ А.Л. Раков. М.: МЗ-Пресс, 2001. - 88 с.

75. Руководство по медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования сердца / под ред. А.Л. Ракова. М.: МЗ-Пресс, 2001. - 88 с.

76. Руководство по реабилитации больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования / В.Е. Маликов и др. М.: Изд-во НЦССХ РАМН им. А.Н. Бакулева, 1999. - 106 с.

77. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы исследования гемодинамики / Н.Н. Савицкий. СПб.: Медицина, 1974.-309 с.

78. Северина И.С. Растворимая гуанилатциклаза в молекулярном механизме физиологических эффектов окиси азота / И.С. Северина // Биохимия. 1998. - Т.63, № 7. - С. 939-947.

79. Семенов А.В. Влияние курения на течение ишемической болезни сердца после операции по реваскуляризации миокарда / А.В. Семенов // Бюллетень СГМУ. 2004. - №2. - с. 177-178.

80. Сидоренко Г.И. Модификация клинической классификации сердечной недостаточности с количественной оценкой функциональных нарушений / Г.И. Сидоренко, А.В. Фролов // Кардиология. 2002. - № 12. - С. 13-17.

81. Сидоренко Б.А. Психоэмоциональное напряжение и ишемическая болезнь сердца / Б.А. Сидоренко, В.Н. Ревенко. Кишинев: Штиинца, 1988.-150 с.

82. Современные достижения в реабилитации больных инфарктом миокарда / под ред. М.К. Шхвацабая, Г. Андерса. М.: Медицина, 1983. - 272 с.

83. Современные методы реабилитации больных ишемической болезнью сердца на постстационарном (диспансерно-поликлиническим) этапе. Пособие для врачей/Д.М. Аронов, М.Г. Бубнова, Н.К. Новикова.-М., 2004.- 32 с.

84. Справочник по функциональной диагностике в педиатрии / под ред.: Ю.Е. Вельтищева, Н.С. Кисляк. М.: Медицина, 1979. - 624 с.

85. Старшов A.M. Реография для профессионалов (Методы исследования сосудистой системы) / A.M. Старшов, И.В. Смирнов. М.: Познавательная книга, 2003.-80 с.

86. Суворова С.С. Емкостно-резистивная модель гемодинамики и ее применение для оценки состояния артериального отрезка сосудистого русла / С.С. Суворова, И.А. Баукина // Клин, физиология кровообращения. 2005. -№1.- С. 48-52.

87. Суворова С.С. Изменение упруговязких свойств миокарда и крупных артерий у спортсменов высокой квалификации с мягкой артериальной гипертонией / С.С. Суворова, В.А. Епифанов // Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2003. - № 4. - С. 47-48.

88. Суворова С.С. Оценка влияния лечебной физкультуры на упруговязкие свойства миокарда и сосудов / С.С. Суворова, В.А. Епифанов // Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2001. - № 2. - С. 18-20.

89. Теплов С.И. Нейрогенная регуляция кровоснабжения сердца и головного мозга / С.И. Теплов. СПб.: Наука, 1980. -130 с.

90. ЮЗ.Тищенко М.И. Измерение ударного объема крови по интегральной рео-грамме тела человека / М.И. Тищенко // Физиол. журн. СССР им. И.М. Сеченова. 1973. - Т. 59, № 8.- С. 1216-1224.

91. Тулепов А.С. Общая спирография и должные величины функциональных показателей легких / А.С. Тулепов. Алма-Ата, 1991.-41 с.

92. Удельнов М.Г. Нервная регуляция сердца / М.Г. Удельнов М.: Изд-во МГУ, 1961.-381 с.

93. Удельнов М.Г. Физиология сердца / М.Г. Удельнов. М.: Изд-во МГУ, 1975. -301 с.

94. Физиология адаптационных процессов.- М.: Наука, 1986. 635 с.

95. Физиология кровообращения: Физиология сосудистой системы / под ред. Б.И. Ткаченко. СПб.: Наука, 1984. - 652 с.

96. Физиология и патофизиология сердца: в 2 т. / пер. с англ.; под ред. Н. Сперелакиса. 2-е изд., испр. - М.: Медицина, 1990. - Т.2. - 624 с.

97. Физиология сердца / под ред. Б.И. Ткаченко. СПб.: СпецЛит, 2001. -143 с.

98. Физиология. Основы и функциональные системы: курс лекций / под ред. К.В. Судакова. М.: Медицина, 2000. - 784 с.

99. Физиология человека / Н.А. Агаджанян, Л.З. Телль, В.И. Циркин, С.А. Чеснокова. СПб.: СОТИС, 1998. - 527 с.

100. Фокин А.С. Нейрогенная гиперхолестеринемия и атеросклероз /

101. A.С. Фокин ЭЛБИ-СПб., 2001.- 192 с.

102. Фролькис В.В. Кровообращение и старение / В.В. Фролькис, В.В. Безруков, В.Г. Шевчук. — СПб., 1984. — 215 с.

103. Фролькис В.В. Нервная регуляция функции сердца при старении /

104. B.В. Фролькис, Н.С. Верхратский, В.Г. Шевчук // Физиологический журнал СССР. 1977. -Т. 63, №8 - с. 1134-1143.

105. Фундаментальная и клиническая физиология./ А.Г. Камкин, А.А. Каменский. М.: ACADEMIA, 2004. - 450 с.

106. Функциональная диагностика состояния вегетативной нервной системы / Э.В. Земцовский, В.М. Тихоненко, С.В. Рева, М.М. Демидова. СПб.: ИНКА РТ, 2004. - 80 с.

107. Функциональные системы организма: Руководство/ под ред. К.В. Суда-кова. М.: «Медицина», 1987. - 431 с.

108. Хадзегова А.Б. Качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, в процессе реабилитации: автореф. дис. . канд. наук / А.Б. Хадзегова. М., 1995.-25 с.

109. Швалев В.Н. Феномен ранней возрастной инволюции симпатического отдела вегетативной нервной системы / В.Н. Швалев, Н.А. Тарский // Кардиология. 2001.-№ 2.-С. 10-14.

110. Шевченко Ю.Л. Диастолическая функция левого желудочка / Ю.Л. Шевченко, Л.Л. Бобров, А.Г., Обрезан. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 240 с.

111. Шевчук В.Г. Адаптационные реакции сердечно-сосудистой системы в старости / В.Г. Шевчук // Старение и адаптация. Киев, 1980. - С. 166-167.

112. Шендеров Б.А. Функциональное питание как важнейший компонент программ профилактики и реабилитации при ССЗ атеросклеротической природы / Б.А. Шендеров // Вестн. восстановит, медицины. 2005. - № 4(14). -С. 41—45.

113. Шитова Н.С. Вариабельность ритма сердца: физиологические основы, клиническая интерпретация и практическое применение / Н.С. Шитова, С.И. Мартюшов, В.Г. Озеров. Архангельск: Изд-во СГМУ, 2000. - 41 с.

114. A Report of the Surgeon General. Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress. DHHS publication no. (CDC) 89-8411, 1989. Washington DC: U.S. Goverment Printing Office, 1989. - 687 p.

115. American College of Sports Medicine. Guidelines for graded exercise testing and exercise prescription. 4-th ed. - Philadelphia:Lea & Febiger, 1991.-957p.

116. Appetizeller O. Aging and the autonomic nervous system / O. Appenzeller // Neurology and Neurosurgery. — 1992. Vol. 5. - P. 464—467.

117. Aronow W.S. Effect of passive smoking on angina pectoris / W.S. Aronow // N. Engl. J. Med. 1988. - Vol. 21-24. - P. 299.

118. Aronow W.S. Smoking / W.S. Aronow, N.M. Raplan // Prevention of coronary heart disease. Practical managementof the risk factors. Philadelphia, 1993. -P. 51-60.

119. Autonomic failure / eds.: R.F. Bannister, C. Mathias. Oxford: Oxford Univ. Press., 1992.- 138 p.

120. Bautmans I. The six-minute walk test in community dwelling elderly: influence of health status Электронный ресурс. / I. Bautmans, M. Lambert, T. Mets // http://creativecommons.Org/by/2.0

121. Bilato C. Atherosclerosis and the vascular biology of agig / C. Bilato, M.T. Crow // Clin. And Exper. Res. 1996. - N 4. - P. 221-234.

122. Borg G.A.V. Psychophysical bases of perceived exertion / G.A.V. Borg // Med. Sci. Sports Exerc. 1992. - Vol. 14. - P. 377-381.

123. Boring L. Impaired monocyte migration and reduced type 1 (Thl) cytokine responses in C-C chemokine receptor 2 knockout mice / L. Boring, J. Gosling, S.W. Chensue, et al. // J. Clin. Invest. 1997. - Vol. 100. - P. 2552 - 2561.

124. Bouissou H. Structure healthy and varicose veins / H. Bouissou, M. Julian, M.T. Pieraggi et al. //In: Return Circulation and Norepine-phrine: An Update, edited by P.M. Vanhoutte. Paris: Libbey Eurotext, 1991. - P. 139-150.

125. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease // Ibid. 1997. - N 5, suppl. - P. 1-28.

126. Conroy R. Psychological factors in cardiac rehabilitation / R. Conroy, R. Mul-cahy // Practitioner. 1989. - N 1469. - P. 748-752.

127. Coronary bypass surgery in chronic stabile angina / B.J. Gersh, A. Dphil, R.M. Califf et al. // Circulation. 1989. - Vol. 79. - P. 46-59.

128. Development and evaluation of an impedance cardiac output system. / W.G. Kubicek, J.N. Karnegis, R.P. Patterson et. al. // Aerospace Med. 1966. -Vol.37.-P. 1208-1212.

129. Douste-Blazy Ph. Apolipoproteines et dyslipoproteinemies: aspects pharma-cologiques / Ph. Douste-Blazy, F. Chollet // Ann. Endocrinol. 1987. - Vol. 48, №1. - P.13-14.

130. Effect of physical training on lipids, lipoproteins, apolipoproteins, lipases, and endogenous sex hormones in men with premature myocardial infarction / S.G. Mendoza, H. Carrasco, A. Zepra et al. // Metabolism. -1991. Vol. 40. - P. 368-377.

131. Ferguson E.W. Effects of exercise and condi tioning on clotting and fibrinolytic activity in men / E.W. Ferguson, L.L. Bemier, G.R. Banta et al. // J. Appl. Physiol. 1987.-Vol. 62.-P. 1416-1421.

132. Fletcher G.F. Position statement on exercise. Benefits and recommendations for physical activity programs for all American Heart Association / G.F. Fletcher, S.N. Blair, J. Blumenthal // Circulation. 1992.-Vol. 86.-P. 340-344.

133. Gersh B.J. Coronary bypass surgery in chronic stabile angina / B.J. Gersh, A. Dphil, R.M. Califf et al.//Circulation. 1989. - Vol. 79. - P. 46—59.

134. Gimbrone M.A. Biomechanical activation: an emerging paradigm in endothelial adhesion biology / M.A. Gimbrone Jr., T. Nagel, J.N. Topper // J. Clin. Invest.- 1997.-Vol. 99.-P. 1809-1813.

135. Goodman and Gillman's the pharmacological basis of therapeutics, 7th / ed.: A.C. Gilman, L.S. Goodman,. T.W. Rail, F. M uradad. New York: Macmillan, 1985.-221 p.

136. Gorlin R. Hydraulic formula for calculation of the area of the stenotic mitral valve, other cardiac valves and centralcirculatory shunts / R. Gorlin, S. Gorlin // Amer. Heart. J. 1951.-Vol. 41, N 1.-P. 1-129.

137. Grover F.L. Quality initiatives and the power of database:what they are and how they run / F.L. Grover, K.E. Hammermeister, L.W. Shroyer // Annals of the Thoracic Surgery. 1995. - Vol.60.-P. 1514-1521.

138. Guyatt G.H. How Should we Measure function in Pacient With Cronic Heart and Lung Disease? / G.H. Guyatt, P.G. Tompson, L.B. Berman // J. Chronic. Dis.- 1985.-Vol. 28.-P. 517-524.

139. Haslam R.W. Frequency of intensive, prolonged exercise as a determinant of relative coronary circumference index / R.W. Haslam, R.B. Cobb // Int. J. Sports Med. 1992. -Vol. 3. - P. 118-121.

140. Hartung G.H. Effect exercise on plasma high-density lipoprotein cholesterol in coronary disease patients / G.H. Hartung, W.G. Squires, A.M. Gotto // Am. Heart J. 1991.-Vol. 101.-P. 181-184.

141. Increased intimal-medial thickness (IMT) of the common carotid artery (CCA) in asymptomatic volunteers with a positive exercise ECG / Y. Nagai, E.J. Metter et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. 1997. - Vol. 29. - P. 287A-288A.

142. Is the 6-minute walk test a reliable substiture for peak oxygen uptake in patients with dilated cardiomyopathy? / C. Zugck, C. Kruger, S. Durr et al. // Eur. Heart. J. 2000. - Vol. 21. - P. 540-549.

143. Johansson W. Myocardial infarction in women / W. Johansson, A. Vedin, C. Wihelmsen // Epidemiol. Rev. 1993. - Vol. 5. - P. 67-95.

144. Kannel W.B. An overview of the rise factors for cardiovascular disease / W.B. Kannel//Prevention of coronary heart disease-Philadelphia, 1983.-P. 20-32.

145. Kloner R.A. Consenquences of brief ischemia: stunning, preconditioning, and their clinical implications / Kloner R.A., R.B. Jenings // Circulation. 2001. - Vol. 104.-P. 2981-2989, 3158-3167.

146. Kubicek W.G. Impedance cardiography as a noninvasive method of monitoring cardiac function and other parameters of the cardiovascular system / W.G. Kubicek, R.P. Patterson, D.A. Wetsoe // Ann. N. Y. Acad. Sci. 1970. -Vol. 170, N2.-P. 724-732.

147. Kuller L. Smoking and coronary heart disease / L. Kuller, E. Meilahn, J. Ock-ene // Coronari heart disease. Prevention, complications and treatment. Philadelphia, 1985.-P. 65-84.

148. Lakatta E.G. Age-Associated Changes in the Cardiovascular System in the Absence of Cardiovascular Disease Congestive Heart Failure / E.G. Lakatta, M.O. Boluyt // Ed. J. D. Hosenpud а. В. H. Greenberg. Phi., 2000. - 417 P.

149. Lakatta E.G. Aging effects on the vascular in health: risk factor for cardiovascular disease/E.G. Lakatta//Fmer. J. Geriart. Cardiol. 1994. - № 3. - P. 11-17,50.

150. Lakatta E.G. Cardiovascular regulatory mechanism in advanced age / E.G. Lakatta // Physiol. Rew. 1993. - Vol. 73, № 2. - P. 413-467.

151. Lakatta E.G. Cardiovascular aging without a clinical diagnosis / E.G. Lakatta // Dialogues in Cardiovascular Medicine 2001. -Vol. 6, №2 - P. 67-91.

152. Leon A.S. Age and other predictors of coronary heart disease / A.S. Leon // Med. Sei. Sports Exerc. 1987. - Vol. 19. - P. 159-167.

153. Leon A.S. Effects of exercise conditioning on physio-logic precursors of coronary heart disease/A.S. Leon//J. Cardio-pul. Rehabil.-1991.-Vol. 11.-P.46-57.

154. Leon A.S. Effects of a vigorous walking program on body composition and carbohydrate and lipid metabolism in obese young men / A.S. Leon, J. Conrad, D.B. Hunnmghake et al. // Am. J. Clm. Nutr. 1989. - Vol. 33. - P. 1176-1187.

155. Levine G.N. Cholesterol reduction in cardiovascular disease: Clinical benefits and possible mehanisms./ G.N. Levine, J.F. Jr. Keaney, J.A. Vita // N. Engl. J. Med.- 1995.-Vol.332.- P. 512-521.

156. Lewis M.J. Endothelium-derived relaxing factor, calcium and inositol phosphates / M.J. Lewis, P. Collins, D. Lang // Biochim. Soc. Trans. 1988. - Vol. 16, N4.-P. 486-499.

157. Lipsitz L.A. Orthostatic hypotension in the elderly / L.A. Lipsitz // New England J. of Med. 1989. -Vol. 321. - P. 952-957

158. Mandai T. Quality of life in patients with coronari artery bypass graft surgery / T. Mandai, K. Ishii // Eur Heart J. 1994. - Vol. 15, (Abstract Suppl).- 592 p.

159. Masaki T. The Discovery, the Present State, and the Future Prospects of En-dotelin / T. Masaki // J. Cardiovascular Pharmacol. 1989. - Vol. 13(Suppl. 5). -P. S1-S4.

160. Medical Physiology./ W.F. Boron, E.L. Boulpaep eds. 2003. - 560 c.

161. Mehanisms of cronic regional postischemic dysfunction in humans. New insights from the study of noninfarcted collateral dependent myocardium / J.L.J. Vanoverschelde, W. Wiyns, C. Depre et al. / Circulation. - 1993. - Vol. 87. -P. 1513-1523.

162. Mehta J.L. Endothelium, coronary vasodilatation, and organic nitrates / J.L. Mehta // Am Heart J. 1995. - Vol. 129. - P.382-391.

163. Murri C.E. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium / C.E Murri, R.B. Jennings, K.A. Reimer // Circulation. — 1986.-Vol. 74.-P. 1124-1136.

164. National Research Council. Diet and health. Implications for reducing chronic disease risk / National Research Council // Washington, DC: National Academy Press, 1989. Vol. 1.-749 P.

165. Olivetti G.M. Cardiomyopathy of the aging human heart. Myocyte loss and reactive cellular hypertrophy / G.M. Olivetti, M. Melissari, J.M. Capasso, P. An-versa// Circ Res. 1991. -Vol. 68. -P. 1560-1568.

166. Pollock M.L. Exercise in healt and disease: Evaluation and prescription for prevention and rehabilitation/ M.L. Pollock., J.Wilmore // Philadelphia: Saunders. 1990.-P. 485-620.

167. Price D.T. Cellular adhesion molecules and atherogenesis/ D.T. Price, J. Lo-scalzo // Am J. Med. 1999. - Vol.107. - P. 85-97.

168. Rahimtoola S.H. The hibernating myocardium / Am. Heart. J. 1989 - Vol. 117.-P. 211-221.

169. Rakusan K. Morphometry of the small arteries and artenoles in the rate heart Effects of chronic hypertension and exercise / K. Rakusan, P. Wicker // Cardio-vasc. Res. 1990. - Vol. 24. - P. 278-284.

170. Ross R. Atherosclerosis and the arterial smooth muscle cell: proliferation of smooth muscle is a key event in the genesis of the lesions of aterosclerosis /

171. R.Ross, J.A. Glomset // Science. 1973. - Vol. 180. - P. 1332-1339.

172. Ross R. Atherosclerosis an inflammatory disease/ R. Ross // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 340. - P. 115-126.

173. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis. A perspective for the 1990 / R. Ross // Nature. 1993. - Vol. 362. - P. 801-809.

174. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis An update / R. Ross // N. Engl. J. Med. - 1986. - Vol. 314. - P. 488 - 500.

175. Roul G. Does the 6-minute walk test predict the prognosis in patients with NYNA class II or III chronic heart failure? / G. Roul, P. Germain, P. Bareiss // Am. Heart. J. 1998. - Vol. 136. - P. 449-457.

176. Roviaro S. Influence of a cardiac rehabilitation program on the cardiovascular, psychological, and social functioning of cardiac patients/S. Roviaro, D.S. Holmes, R.D. Holmsten // J. Behav. Med. 1994. - Vol. 7. - P. 61-81.

177. Schulman S. Age-related decline in left ventricular filling at rest and exercise / S. Schulman, E.G. Lakatta, J.L. Fleg // Amer. J. Physiol. -1992. -Vol. 263 (Heart Circ. Physiol. 32)-P. H 1932-H 1938.

178. Six-minute Walking performance in patients with moderate-to-severe heart failure / C. Opasish, G.D. Pinna, A. Mazza et al. // Eur. Heart. J. 2001. - Vol. 22. - P. 488-496.

179. Solberg L.A. Risk factors and atherosclerotic lesions. A review of autopsy data / L.A. Solberg, J.P. Strong // Arteriosclerosis. 1993. - Vol. 3. - P.187-198.

180. Steinberg D. Low density lipoproteins oxidation and it's pathobiological significance / D. Steinberg // J. Biol. Chem. 1997. - Vol.272. - P. 20963-20966.

181. Stokes J. Cardiovascular risk factors / J. Stokes // Preventive aspects of coronary heart disease. Cardiovascular clinics. Philadelphia, 1990. - P. 3-20.

182. Strong J.P. Effects of smoking in the cardiovascular system / J.P. Strong, M.C. Oalmann // Preventive aspects of coronary heart dis-ease. Cardiovascular clinics. Philadelphia, 1990. - P. 205-221. 3.2

183. Taylor C.B. The effectsof exercise treining programs on psychosocial improvement in uncomplicated postmyocardial infarction patients/ C.B. Taylor, N. Houston-Miller, D.K. Ahn. et all. // J. Psychosom. Res. 1986. - Vol. 30. -P. 581-587.

184. The 6-minute walk and peak oxygen consumption in advanced heart failure: aerobic capacity and survival / C. Lukas, L.W. Stevenson, W. Johnson et al. // Am. Heart.J. 1999. - Vol. 138. - P. 618-624.

185. The six-minute walk test predicts peak oxygen uptake and survival in patients with advanced heard failure / L. Cahalin, M. Mathier, M. Semigran et al. // Chest 1996. Vol. 110. - P. 325-332.

186. Vanhoutte P.M. Endothelium and control of vascular function. State of the art lecture / P.M. Vanhoutte // Hypertension Dallas. 1989. - Vol. 13. - P. 658-667.

187. Wechsler A.S. Coronary bypass grafting patients with chronic congestive heart failure/A.S. Wechsler, F.L. Junod//Circulation.-1989.-Vol. 79-P. 92-95.

188. Williams G.H. Quality of life and its impact on hypertensive patients / G.H. Williams // Amer. J. Med. 1987. - Vol. 82. - P. 99-105.

189. Williams M.A. Guidelines for exercise therapy of the elderly after myocardial infarction / M.A. Williams, D.J. Esterbrooks, M.H. Sketch // Eur. Heart J. 1994. -Vol. 5.-P. 121-123.

190. Wolfel E.E. Guidelines for the exercise training of elderly healthy indiwiduals and elderly patients with cardiac disease / E.E. Wolfel, K.F. Hossack // J. Kardiac Rehabil. 1990. - Vol. 9. - P. 40^15.

191. Wyatt H.L. Influences of physical condi-tionmg and deconditionmg on coronary vasculature of dogs / H.L. Wyatt, J. Mitchell // J. Appl. Physiol. 1988. -Vol. 45.-P. 619-625.

Информация о работе

Гернет, Ирина Николаевна
кандидата медицинских наук
Архангельск, 2007
ВАК 03.00.13

Диссертация

Физиологические механизмы адаптации лиц, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования сердца, в динамике физической реабилитации - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы