Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Фекальная и кожная микрофлора при ВИЧ- и некоторых вирусных маркирующих инфекциях у детей

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Фекальная и кожная микрофлора при ВИЧ- и некоторых вирусных маркирующих инфекциях у детей"

Р Г Б ОМ

1 И Ь..;

1ХлгЧ/Чх^

С>ЕКЛЛЫ1ЛЯ И КОЯ [ЛЯ .МИКГОМЮРЛ ПРИ БИЧ - И НЕКОТОРЫХ ВИРУСНЫХ МАРКИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ '

О о 00. 0У. — г-:;-;::п>о биолог-;:;

Л В V О ? Н О Е У Л 7 1\ учг-г'ой

кандида!^» »тук

РОСТОВ-НЛ-ДОНУ, 1995

Работа югполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научные руководители : доктор медицинских наук, профэссор

Симованыш Э.И.

доктор биологических наук, профессор . Эссель Д.Е.

Официальные оппоненты : доктор медицинских наук, профессор

Тимина В.П.

доктор медицинских наук, доцент Терновская Л.Н.

Ведущая организация : Центральный научно - исследовательский институт эпидемиологии

Защита состоится " 26 " апреля 1995 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 084.53.01 при Ростовском государственно" медицинском университете (344022, г. Ростов -на - Дону, пер.Нахичеванский,29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Корганов II.Я.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность п р о 6 л е м ц. Трудности диагностики ВИЧ - ин^хжции у детей определяются отсутствием четки:; критериев стадий, полиморфизмом клинической симптоматики, обусловленным развитием различшлх оппортунистических ин -фекций (P.Ilurtado, 1934; V.Llorach,1994). Последние, . вовлекаясь

'iioliul. Clii3 ~~ чжпи :vinlw- ---

(Е.Bernard, 1994). В системе оппортунистических инфекций наметились вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные и иные микроб-тле ассоциации, определяющие патологические процессы, являющиеся маркирующими для ЕИЧ - инфекции (K.Zunich, 1991). Высокая частота встречаемости. цитомегаловирусной инфекции, вирусного гепатита В, инфекционного мопоиуююоза при ВИЧ - инфекции (J.Fahey,ISO-l) и значимость иммуносупрессирования позволили включить их в систему маркирующих основное заболевание патоло- ■ гических процессов.

Избранные нами инфекционные модели (ВИЧ,- цитомегалови-русная ин.'1>окции, вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз) рп;:то":пу^т^п некоторым^ общими элементами патогенеза, а именно, возможной длительной псрсистенцией в макроор"ганизме их воз -будителей, развитием различных по длительности и глубине -имму -нодефицитных состояний. Последние, вместе с тем, могут бить достаточно значительными и являться существенным фактором предрасположений к осложнениям, обусловленным микробами - оппортунистами. При атом, развязка наиболее тяжелих иммунодефицитных состояний определяется, как правило, бактериальными эндогенными осложнениями (R.Glimpse,1994). Так, по данным. М.Landy (1994) 80Х ° больных ВИЧ умирали от микробного эндогенного сепсиса. Однако, остаются нерегаешшми вопросы источников эндогенной инфекции, их отношение к состоянию микробного пейзажа макророганизма и связи с природой заболевания.

- г. -

Доказана первостепенная роль кишечного при различных патологических состошшгос о формировании глуюгс.-и ной оппортунистической инфекции (В.Н.Красноголовец,1989). В единичных исследованиях указывалось на имекмциеся дисбиотические сдвиги в микрофлоре толстого кишечника у болышх ВИЧ - им[)окцией (Н.Ю.Макарова, 1992). Однако» пе изучсшл характер и глубина на -рушений кишечного микробиоценоза в зависимости от стадии инфекционного процесса.

• Имеющиеся в литературе данные постулировали положение о том, что микрофлора кожных покровов отражает общее состояние резистентности макроорганизма (Н.Н.Клемпарская, 1966), включая иммунологическое звено (У.Цобл,1986), С другой стороны, выявлялись корреляции состояния флоры кожного покрова и желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии у детей <А.А.Лебсденко,1987). Анализ сдвигов фекальной и кожной микрофлоры и некоторых иммунологических показателей при гнойной хирургической инфекции у детой свидетельствует о широком диапазоне ассоциаций (А.Е.Эссель, 1905).. Кроме того, отдельные авторы высказывались о возможной значимости микрофлоры кожи в генезе эндогенной инфекции ( А. А. Иванов, 1985) .

В связи с изложенным, представлял интерес сравнительное изучение состояний микробиоценозов кишечника и кожи и иммунологических показателей при ВИЧ - инфекции ( с учетом стадий заболевания), цитомегало, - Нв - вирусных инфекциях, инфекционном мононуклеозе в динамике процесса. Однако, комплексные исследования в избранном направлении не проводились. Недостаточно полно и точно очерчен круг бактериальных оппортунистических инфекций и не разработано их конкретное прогнозирование. Практически отсутствуют работы, посвященные изучению маркирующего значения фекальной и кожной микрофлоры при ВИЧ-и ассоциированные с пей вирусных инфекциях.

Ц с j: ;. :« " с я о л о в а и и п. Охарактеризовать и ну*': •-"¡yiopy при ОИЧ. - хронической айтоитагагк> пнрустом инфекциях. остром вирусном гепатите В.. инфекциоппоы V'-,-. -)£«yi:iK-fî:»c и jKx оспонаиии полученных даннчх озляыить опорные л;-.-,-■ iicn. ги'.т cv.no и щюгностические хл)>акторис-гики ссютхзотствугачих

1. Изучение микробное толстого я^^.я п кожи у (Зольных с ВИЧ - инфекцией с учетом стадий заболевания,

2. Исследование состава кишечного и кожного микробиоце-иозов, содержания S IgA в копрофильтратах при ВИЧ-оппортунистических инфекциях ( хронической цитомегаловирусной инфекции, ви -руснои гепатите В, инфекционном Mot гонук'лоог,о) в динамике заболевания.

3. Сопоставление состава фокальной и коиюм микрофлоры, содержания 5 IgA в копрофильтратах при ВИЧ - и избранных маркирующих ее инфекциях вирусного геноза с ум-.--.-г, клинических особенностей и периода инфекционного процесса.

4. Исследование фекальной и кожной микрофлоры, состоянии костиого иммунитета у детей с синдромами "диареи" и "поражений кожи" для разработки критериев прогнозирования тяжести течения ВИЧ - инфекции. "

Научная новизна. Впервые проведено

комплексное исследование фекальной и хсо^ной микрофлоры при ВИЧ - инфекции (с учетом стадии заболевания), вирусном гепатите В, инфекционном мононуклеозе, хронической цитомегаловирусной инфекции у детей. Впервые установлен единый и дифференцированный характер дисбиотичоских сдвигов кишечного и кожного микробиоценозов, сх1Д'-р*ания S IgA в копрофильтратах при ВИЧ-и избран -™ вирус;!!,:-. : чирукхцих инфекциях. Впервые выявлен фазный характер сод-.-рг-ч-ип 3 IgA в копрофильтратах при ВИЧ - инфекции у

детей. Впервые установлено, что наличие» спидь-^нсз "г}Ш/ ' "поражений кожи" различного го юза сопровождаются Оат.". г/,такими нарушениями состава фокальной и кожной мтчадфжнял, сиг-г. местного иммунитета (снижение и отсутствие Б в копрофильтг« тах) и являются прогностически неблагоприятшлми признаками. Дан< обоснование включения препаратов - эубпотиков в комплексное лечение болышх с ВИЧ - инфекцией.

П фактическая значимость ра -бот и. На основании проведенных исследований разработан диагностические опорности критериев стадий и прогнозирование тл жости течения ВИЧ - инфекции у детей.

Апробация и внедрение резуль т а т о в исследования. Данные исследования пне; реши в работу 1-го детского отделения БСМП N 1, облгдетпот и городского Центров по борьбе и профилактике СПИД. Материш диссертации доложены на научно - практической ковфетклщии сп дептон, молодых ученых и специалистов РОДНМИ (1991г.), 1-< съезде иммунологон России (Новосибирск,1997Л, 9-ой Всемирш конференции по СПИД- (Берлин,1932), 3-й региональной научно практической конференции (Ростов-на-Дону, 1993), 1-ом всемнрн конгрессе по иммунореабилитации (Сочи - Дагомыс, 1994). По те диссертации опубликовано 6 печатных работ. Материалы диссерт ции используются в лекциях для студентов 5 и 6 курсон педиат рического факультета, клинических ординаторов, интернов.

Положения, выносимые па защиту: 1. Проведенные клинико-микробиологические сопоставлен выявили зависимость дисбиотических сдвигов Фекальной и кож микрофлоры, содержания 5 1дА в копрофильтратах от стадии ВИ1 инфекции.' Наличие синдромов "диареи" и "поражений кожи" яплга ся критериями тяжести ВИЧ - инфекции.

2, Хроническая цитомегаловирусная инфекция, острый пи

сный гепатит В, инфекционный мовонуклеоз сопровождались высокой частотой кишечного дисбактериоза (у 63-93% пациентов) и сдвигов кожной юткрсфлоры. При хронической цитомегаловирусной инфекции отмечались монотонные показатели состава микрофлоры толстого кишечника и кожи с 3 по 30 день обследования. Вирусный гепатит В, инфекционный • мононуклеоэ характеризовались. тенденцией к нормали-

3. Маркирующее значение состава фокальной шп'рефлгри определилось единообразием микробного пейзажа в стадию 3 АВ ВИЧ -инфекции и хронической цитомегаловирусной инфекции, остром периоде вирусного гепатита В и инфекциониого мопопуклеоза. Дифференцированный характер микробиологических сдвигов в толстом кишечнике отмечался в стадиях ?.В, ЗВ, терминальной ВИЧ - и при изб1-' ранних оппортунистических инфс!сциях.

Обьсм и структура работы. Работа npeflCTaiwieua па 165 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы в двух главах, материалов собственных исследовании в пяти главах, заключения, выводов и указателя литературы, охватывающего 135 отечественных и 107 зарубежных источников. Работа иллюстрирован«} 31 таблицей и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ , . М п т е р и а .л u и методы исследован и я. Обследован. 123 ребенок в возрасте от 1,5 до 14 лет, в том числе, с ВИЧ - инфекцией - 36, вирусным гепатитом В -. 28, ипфекционш-ад мононуклеозом - 27, хронической цитомегаловирусной инфекцией - 30. Наблюдение за детьми с ВИЧ-инфекцией ©существ- • лилось в течение 3,5 лет, с хронической цитомегаловирусной ин -фекцией, вирусным гепатитом В и инфекционным мононуклеозом с 3 по 30 день пребывания в стационаре. Все пациенты с ВИЧ -кпфекцией были условно распределены на четыре группы: "без поражейий кожи.и диарейного синдрома",' "с диарейным синдромом",

"с поражениями кожи", "с диарейным сигууюмом и поражения* кожи" . Исследование фекалий на дисбактериоз проводили ио метод; Л.Е.Эсселя с соавт.(1982) и сравнивали с предложенными им нормативами; Степень кишечного дисбактериоза оценивалась в соот ветствии с классификацией О.П.Марко, Т.К.Корневой (1973). Иссле довалил общего иммунного статуса проводились в объединенной ла боратории юшнической иммунологии РГМУ (руководитель-д.м.п., про Л.П. Сизякина) . В качестве контроля состава кожной микрофлоры показателей общего и местного (Б12А в копрофильтратах) иммуните та использовали собственные данные, полученные при обследовали 50 здоровых детей в возрасте от 1,5 до 14 лет. Полученные ре зультаты били обработан!! статистически до .специально состав ленной программе на компьютере 1ВН РС АТ-

Результатн исследований о &

с у ж д е и и о. Изучение особенностей клинического течо • пия ВИЧ - инфекций у детей позволило условно выделить дв< группы синдромов:, базисные (характерце с различной степены выраженности для всех стадий ВИЧ - инфекции ) - геперализо-вашшая лимфаденопатип, гепатосплономегалия, дефицит массы тел; и разнообразные клинические признаки, связанные с интеркур-ринтпыми заболеваниями,

В стадию 2В отмечалось преимущественное увеличение лимфоузлов до одного см у 932 больных. Гепатомегалия регистрировалась у 852, сплсномегалия - у 372 пациентов. Наблюдались рецидивирующие ОРВИ у 412 обследуемых, причем, у 72, осложненные пневмониями. Острие кишечиие инфекции иеуточиеипой этиологии в анамнезе обнаруживались у 112 детей. Искажения кожи в виде скоропро-ходящих пятнисто-папулезных экзантем выявлялись у 18% Пациентов. При . микробиологическом исследовании толстого кишечника выявлялось уметлюпие частоты обнаружения энте1Юкокков при увеличении количественного содержания клебсиелл и грибов (табл.1).

' 7 - !

Таблица |1.

,'т<"м< •1к:каль,,ой микрофлоры п динимихо ВИТ - нтзфокции у детой (1д/г)

иска: 1а- Бпфи- Лпк- Ким. Энте- П)>о- Ста - Кл ос- Грибы Клеб-

>51 •тчь до(>Л1С- тобэк- пало- рокок- тей фИЛО три сиол-

тсрии терпи чки ки кокки дай Ии

'ТГ бх 0,0 "Л 6,3 1: 7,6! 5 2,3 + 2, У± 3,3+ 3,6+ М±

0,8 0,3 0,2 0, I 0,4 0,3 0,4 0,3 а,2

. Ро

Частота.

-гхЬи — ш . — Л ».--и. . о* . кч 17 33.

1-мости, % ■ ■ - 1'----— ТТ1

~5Г± бх 5,7+ 6,9+ 5,2+ 3,2+ 2,01 6,1+ 4,1+ 5,3±

0,3 0,1 0,3 0,2 0,5 0,5 0,9 0,7 0,1

№ Ро Ро Ро Ро Ро

Частота

=28 встреча- 63 57 .100 50 53 46 43 53 57

емости, % Ро Ро Ро -

ТС+ бх 3,0+ 5,0± 6,3+ 5,1+ 4,1+ 4,6± 5,9+ 7,5+ 5,8±

0,01 0,01 0,1 0,1 0,4 0,5 0,4 0,1 0,5

В Ро Р<з Ро Ро Ро Ро' '

Частота

~22 встреча- 9 36 100 38 64 54 90 95 73

емости, % Ро Ро Ро Ро

~Г1 бх 5,3.1. — 4,7+ 6,4 + 8, 2± 8,6± 7, 8±

0,3 0,8 0,3 0,5 0,3 0,8

4 Ро Ро Ро Ро Ро

Частота — --

=5 встреча- 100 100 100 100 100 100

емости , % Ро Ро Ро Ро

>ичсм, эубиоп наблюдался у ?/.}'/,, кишечный' дисб^ктйриоз, ттг~г; 2

•епени, у 71% детей. ¡¡;л. ксяшом. цокроЕм? высевались в ¡юпишснпих

шичествах кишечные палочки, гемолитические стафилококки и

юххс5подоб1пзе гр;тби рода СппНгИа (табл. 2). Отмечалось снижение

4- 3

сыворотке крови абсолютного содержания С04 до 0,63 + 0,06x10/л

1 фоне нормальных значений содержания й 1дА п копрофильтратах, «деленных у 70% больных.

Сопоставление стадий Я В и 3 АБ выявило более частую и гтречаемость лимфоузлов размером от одного до двух см. Чаще »блюдалосъ увеличение печени и селезспки (гепатомегалия обнашивалась у 1002, спленомегалия - у 57% больных). Увеличилось эличество детей ' с рецидивирующими ОРВИ до 79%, пневмониями-

Состап кожной микрофлоры п динамике ВИЧ - инфекции 2

у детей ( кол/см )

СТАДИЯ Показатель Киш. Стафи Сгофи Стафи Стафи- Грибы

пало- локок- лококл локок- локок-

чки ки М- ки М1- ки Г- ки Г+

~х" + бх 1,6+ 1.5+ 0,ЬЬ 1,21 0,6+ 0,6+

0,1 0,3 0,1 0,2 0,1 0,2

2 В Ро Ро Ро

Частота об- 41 74 44 22 14 25 '

п =27 наружения, % Ро Ро • Ро

1Г+ бх 1.4± 1,1+ 1,5+ 1,2± 0,5+ 0,8+

• 0,1 0,4 0,4 0,1 0,06 0,1

3 ЛБ Ро Ро Ро Ро

Частота об- 4Г> 53 36 21 21 53

п=28 наружения, % Ро Ро Ро

*Х"± бх 2,9+ 0,3+ 1,2+ •0,1+ 1,8+ 1,9+

0,6 0,1 0,3 0,06 0,3 0,2

3- В Ро Ро Ро Ро Ро

Частота об- 82 13 73 9 54 24

п=22 наружения, % Ро Ро Ро Ро Ро Ро

1Г + бх 7,0 ± — 6,0 + __ 3,4 + 7,2 +

1.5 2,4 0,8 2,2

4 Ро Ро Ро Ро

Частота об- 100 — 100 — 40 100

п=5 наружения, % Ро Ро Ро Ро

до 43%, острыми кишечными инфекциями - до 432. Причем, последние у 36% обследуемы« были связаны с условно - патогенными возбудителями, у 7%, - Б1и£2е11а еоппс! и 2аХпопе11а спЬег1Ы-с!1в . Острые ки!вечнце инфекции характеризовались не только острым (у 13% больных), но затяжным *(у 14%) и рецидивихзукщим течением. Гсмоколит регистрировался у 10% обследуемых-. Повысилось коли -чество детей с поражениями охи различного гепеза до 20%. В стадии ЗЛБ стали отночй'1»ься: кандидози слизистых оболочек рта у '• 80% обследуемых,.' йарййв* -г У 39%у йардиопатии - у 36%, поражении Щ1С - 21%, рецидивирухядие паротиты - у 18%, ниелопофрмты - у 7%, хронические гепатиты - у 3%.

.. Более глубокие дисбиотичзскке сдвиги аутофлоры н-лблподались в стадии 3 ДБ. Кишечный дисбактериоз, чаця 2 стипсни, выявлялся у 100% больных п характеризовался 5; обмпгатной микро-

флоро преимущественным уменьшением количества бифидофлорн, в фЬ-кульч'ативиой- увеличением протеи, стафиликоккоо, грибов, клебси-

елл. На кожпом покрове появились 1» повышенных количествах маниит

+

ферментирующие стафилококки. Абсолютное содержание С04 уменыпи-

9

лось до П,51 1 0,07 х 10/л при значительной увеличении ЯТйА в копрофильтратах до 0,55 ± 0,01г/л у 63% детей. Выявлялось резкое ™тппл гпо1шг11мцпг.ки* антител к вирусам герпеса прос -того типа VI и У2. -

При сопоставлении стадий ЗАБ и ЗВ чаще обнаруживались лимфоузлы размером менее одного см. Снленомегалия стала отме -чаться у всех обследуемых. Высокая выявляемость рецидивирующих ОРЕИ, пневмоний, кандидозных стоматитов сохранялась на п{бежнем уровне. Стали регистрироваться ипевмоцистгыо пневмонии (у 14%), лимфоидешй пневмопит (у 5%). Повысилось количество болышя с полиорганной патологией. . Острые кишечные инфекции наблюдались у 732 обследуемых, поражении ШС - у 63%, поражения кожи~у 63%, рецидивирующие паротиты - у 41%, хронические гепатиты - у 10%, заболевания почек - у 14%, опухоли- у 14%. Диарейний синдром, связанный с условно- патогенными возбудителями, отмечался у 59%, с ЯаХшспоНа 1урЬ1ичг1иш и 31пце11а ПохпсгЛ- у 14%. В указанную стадию чаще наблюдались рецидивирующие острие кишечпло инфекции

(у 55%) и гемоколит (у 32%). "Поражения кожи" различного генеза

+

имели рецидивирующий характер. Абсолютное содержание СП4- клеток сыворотки крови в стадию ЗВ оставалось на прежнем уровне. В то же время в копрофильтратах у подавляющего большинства болышх отсутствовал Б 1йА и у 10% выделялся в пониженных ' количествах (до 0,11 ± 0,05г/л). ' Отмечалось выраженное увеличение высоких титров специфических антител к цитомегаловирусу.

В стадию ЗВ сформировались наиболее значительные иста;»-нения микробчоцепозов кишечника и кожи. В толстом кишечнике

jiio/iajioob угнетение облигатных представителей (бифидо, лаг.то-;, к терий, энтерококков) шлоть до полного их исчезновения у подавляющего большинства (юлыпл. Глубина кишечного дисбактериоза чаще соответствовала 3-4 степени. Из зона выделялись кишечные палочки, дрожжеподобиые грибы рода Camlid», клебсиелли. Бакте-1х;мия, выявленная у 7.0% детей, была обусловлена S.aureus,Е.Coli. Наблюдалась повышенная микробная обсемененпость кожи кишечными полочками, гемолитическими и ферментирующими маннит стафилококками, грибами при резком снижении высеваемости н«1 »ориентирующих маннит стафилококков.

Терминальная стадия характеризовалась прогрессирующей дистрофией, уменьшением размеров лимфоузлов, глубокими полиорга-икыми нарушениями и опухолями. У всех пациентов наблюдались поражения ГЦ1С и стойкие кандидозные и герпетические высылания на коже и слизистых оболочках. Интеркуррентные заболевания в том числе, ОРВИ, кишечные инфегадии, иосили непрерызпо - рецидивирующий характер. ОРВИ часто осложнялись тяжелыми пневмониями. Диарсйньгй синдром у 4 больных был связан с условно-патогенной

Флорой, у 1 гхзбенка-Salmonella typhinuriun. Гемоколит выявлялся

+ 9

у 3 детей. Абсолютное содержание CD4 понизилось до 0,25 ± 0,06/л

при отсутствии ßlßA -копрофильтратах. При исследовании Скальной микрофлоры у всех обследуемых выявлялся дисбактериоз 4 степени, характеризующийся отсутствием бифидо,- лактофлори, зптерококков при усиленной пролиферации микробов факультативной группы. Причем, у. всех больных из. зева и крови выделялись различные условно - патогенные знтеробактерии (главным образом, кишечные палочки, клебсиоллы, стафилококки) и дрожжеподобпыо грибы • рода Candida. На кожном покрове при резко возросшей микробной обсо-меиенности отмечалось отсутствие неферментирующих маннит стафилококков.

Обращало внимание выявление более глубоких дисбиоти -

■ к их «дпигол килечного и кокного яи:<роб!?опеиог<ов и пыраженны^с 1МОНОПИЙ п citCTiiM« местного иммумитс го < еиит.енио и отсутствие Тг{Л а кошхэфнльтратах), умешлиопио щхуюлжиталыюсти стадии 7 •ггг>й с " дп;ц>ойиим синдромом" и "поражениями кожи* . ..Вероятно, аличие последних шмщетсп прогностически нпблагоаринтпьм пригз -

__;с::„. птгашгм течение; основного заболевания. ¡]у£(влеятогй -

¡акт, позмежо, ооус«кэд;мм1 пг^гтжшзь^мл,

iraiM оппортунистических инфекций Т -лимфоцитов кишечника и кожи Т.Bernard,1392; Т.В.Зимина,199-1), что, по всей видимости, ока-¡ивает влияние па состав фекалызой . и коя:пой микрофлоры.

Более выраженные дисбиотические сдвиги килечного микро-5но1!епоза у детей с "пора.г.еничми коки" различного генеза- при ЗИЧ-инфекции в стадии 2 В, 3 ЛБ, вероптно, 'оОьпспгсотсп тем, что три дефиците бифидофлоры нарушаются Ферментативные процессы в сишечпико, наблюдается воспаление слизистой, снижается утилиза -дня биологически активных веществ, рати нчается сенсибилизация организма микробами кишечника, усугублгас:;!ио точетю ¡годного процесса (В.Г.Петровская,1976). Более того, сочетание.снижения ко -лнчсстпа бифидоблктерий с повышением содержать*! ;трсг*еп'\ппбпых . 1Т>ибов рода Cantlitin в кишечнике рссцслг.-ж-летси как щхэгноетичсски неблагоприятный признак развития роцид ив и ру ю:: ie го кохцого процесса (А. Д.Лебедспко, ldB7). Высказанная nm-ором позиция подтверждается вцядлеишлми ешми корреляционными взаимосвязями между количественным содержанием грибов и бифидобакторий мшточпнка (обрати ; , пая связь), бифидобактерий кшаечишеа и грибов кожи (обратная связь), грибов кожи и r-рибов кишечника (прямая связь) при ВИЧ -$лнфекции. .

Таким образом,. щ>и ВИЧ - инфекции прогрессирующий иммунодефицит сопровождался формированием и углублением д:абиотических сдвигов в микробиоценозах кишечника (рис.1) и кожи.

100^ 00 80 70 60 50 40 30 20 10

/// ///

/// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// ///

2 В эубноз

дисбактериоз 1 степени

3 ЛБ

3 В

стадия

- дисбактериоз 2 степени

- дисбактериоз 3 степени

/// ///

-дисбак-•гериоз 4степени

Рис.1. Процентное-расщхзделеиие кишечного дисбактериоза по

глубине и частоте встречаемости в динамике ВИЧ-инфекции

Установлена четкая зависимость выявленных д!'.абиотических сдвигов от стадии инфекционного процесса. Отдельные авторы отмечали высокую частоту кишечного дисбактериоза при ВИЧ-инфекции у детей (Н.Ю.Макарова,1932). Одпако, не указывались глубина и характер дисбиотических сдвигов в различные стадии заболевания, взаимосвязь с состоянием общего и"местного иммунитетов.

Сравнительный анализ результатов исследования фокальной и кожной микрофлоры при ВИЧ - и маркирующих ее вирусш/х инфекций выявил единый и дифферонцщюваппий характер микроби -ологичсских сдвигов в зависимости от периода инфекционного-процесса. Единый характер микробиологических нарушений наблюдался в облигатпой и факультативной фло1>е кишечника в стадии ЗАВ ВИЧ - инфекции и при хронической цитомегаловирусной инфекции,

Состав фокальной микрофлоры у больных с BÍÍ4 - маркерными

инфекциями вирусного геиеза (1гГ/г)

заболе- показа- Бифи- Лак- КИМ. Энте- üpO- Ста- Клос Грибы Клеб

иание тель добак-| тобак- пало- 1ЮКОК- тси фило- три- сиел

терии ТЦрИИ чки кн кокки дии JiU

хрони- . "Х ± бх 5,71 6,41. 7,7+ 5 j 3+ 3,01 3,0 2,9.1 5,2+ 4,1 +

чсская 0,1 0,3 0,1 0,2 0,2 0,5 0,4 0,3 0,4

mm i)— 1>п

í i Чаи íuiu i I i i i i , i * i ■

ПСТрСЧа - 70 па ira й» to l'J SU в и п • *

емости,% Ро Ро

вирус- ~Х± бх 4,3+ 5,2+ 6,3+ 5,8+ 3,5+ 3,7+ 2,5+ 5,6+ 5,8+

ный ге- 0,6 0,5 2 0,2 0,5 0,5 0,4 0,6 0,2

патит В Ро Ро Ро Ро

(11-20 Частота

день встреча- 50 21 100 32 25 53 46 46 32

болез.) емости, % Ро Ро Ро -

инфекц. ~± бх Г), ! >+ 0,21 7, «+ 2. 7± í, 01 3,3 ± -1,31 5,41

монопу- 0,6 0,2 0,2 0,4 0,3 0' 4 0,3 0,4 0,4

клеоз Ро Ро Ро

(11-20 Частота

день встреча- 52 52 J 00 81 52 63 33 06 26

болез.) емости, У. Го Ро Ро

в острий период вирусного гепатита В " : ...;Ллчциошзад-о моиопукле-эза (табп.З). Указанные сдкиги характеризовались прсимущест-зешю умс1хгнным снижением количественного содержания бифидо-}>лоры и увеличение."!, пипта образом, мюлхсгк//&бник грибоп ?ода Candida. Глубина киимчпого дисбакториоза соответствовала I - 2 степени. Однако, при вирусном гепатите В, инфекционном гагюну?:леозо к 21-30 /яга болезни наметились тенденции к нормализации кикрофлорц толстого ккшечимка и ко^и. При хронической ци~ ■омегаловирусной инфекции отмечался монотонный характер состава лшечпоюо и кожной микрофлоры с 3-го rió 30-й дай обследования.

Вместо с тем , имела место . ди>[)ференцированносггь ;исбиотичоских сдвигов кишечного микробиоценоза в стадии 2В, ЗВ . : терминальной ВИЧ - инфекции и избранных оппортунистических нфекциях. Так, в стадию 2В наблюдалось уменьшение частоты

встречаемости зитерококкон при увеличении количественного -..-о.-,, кайии клебсиелл и дрожжеподобных грибов 1хэда Candida. В стадиях Ш is торШОйЛьНой отмечалось резкое угиотоино и отсутствие пор малЫйх симбионтов (бифидо,-лактобак-герий, энтерококков) и г.е-oríxiHíí'íeímarf Пролиферации у словно-патогенных энторобактерий и дрозаюПоДобйШ грибов рода Candida. У детей с хронической ЩЯЗ, вирусным №üáTriTOM fi, инфе!сциопном мононуклоозе идентичного состaim фекальной микрсх{шори но. наблюдалось.

ЙрИМеЧателЬпым является выявление особенностей микробной обсемепегп(ости кожи при ВИЧ- и вирусных маркируюии«х инфекциях. При ВОТ - инфекции наблюдалась монотонно высокая высовпемостг* кишечных ПалочеК при резком угнетении (и отсутствии в терминальной стадии) мапш<т цеферментирующих стафилококков. Так, по данным В.П.Саргсян (1988) повышенная микробная обссме -нипюсть кожи E.coli свидетельствует о долговременных изменениях иммунного статуса макроорганизма. При исследуемых оппортуниста -чсских инфекциях подобных особенностей микробного пейзажа не наблюдалось (табл.4). Кроме 'roto, при вирусном гепатите В, ип -фекционном мзпонуклоозе выявлялись тенденции к нормализации кожного микробиоцоноза в период ранней рекопвалесценции.

Изучение имм>фного статуса i.pvi ВИЧ-ипфскции обнаружило углубляющееся иммунодефицитное состояние, преимущественно по Т-клпточиаму типу, стойкую гиппериммуноглобулипеми« А и G. Вместе

с тем, у детей о хронической ЦМЦ выявлялись достоверно более вы-

+

сокие значения абсолютного содержания С04~клеток при нормального

содержании иммуиоглобулипоп. Вирусный гепатит В характеризовало;

+

в острый период снижением CD4 - субнопуллции, иовищончем иммуноглобулинов класса М с последующем их восстановлением п период

ранней реконвалесцепции. При инфекционном мононуклеозо паблю-

i

дались нормальные значения CD4-клеток на фоне монотонной гипор

'-оетаи кояпой микрофлор: ( у Сольпия с ВИЧ - маркерными

2

1ПфОЫ{И!Д-!И вирусного гепеаа (кол/см >

ваболо- показатели Кит. Стлфи ___л. Стафи Стпфи Стафи Грибы

вгп;не пало- локок- локок- локок- локок-

чки ки М- ки ЬН- КИ Г>- КИ Г!

Х}Х5НИЧ1!С-- X ± бх 0,4 Л 1,71 1,1 + 2, 1 + 0, 8± 2,7±

кая 0,1 0,4 0.7 0,8. 0,3 0,8

Ро Ро

— _ —__ ЧаСТОИ- 'С ■пел щ -*1В

го — _ - -ю и - — ^-—г---*- - у.

ВИРУСНЫЙ ± бх . 1,4+ 1,9± 1, а± 1,4+ 0,6+ 1,2+

гепатит В 0,7 0,8 0,5 0,8 0,1 0,8

(11-20 Ро Ро Ро

день Частота об- 50 12 50 . 50 12 39

болезни) наружения, X Ро Ро

инфекц. X ± бх 0,71; 2,9+ 0,6+ 0,6+ 0,2± 1,0+

мсионук- 0,3 1,0 0,3 0,1 0.Ц1 0,3

леоэ Ро Ро Ро

(11-20 Частота об- 48 48 18 18 3? 30

день} наружения, % Ро Ро Ро Ро

[ммуноглобулипемии М и А.

При исследовании состояния местного иммунитета выявлено ювышспис количественного содержании 31:5Л в коирофнльтратах в :тадию ЗАБ ВИЧ-ипфокции, при хронической цитомегаловирусной ин-хжции, в острый период вирусного гепатита В и инфекционного мо-ювуклеоза. Шесте с тон, нормальное содержание ">1г'Л наблюдалось I стадию 2В ВИЧ-инфекции, вирусном гепатите В па 23-30дйи болез-|и. Повышение 51йЛ, вероятно, обусловлено, во-пергадх, нарушением |егродации иммуноглобулинов вследствии снижения синтеза фермен-•ов, вырабатываемых микробами-эубиотиками; во-вторых, усиленной [родукцией Б1йЛ по;; действием повышенной антигенной стимуляции »акультативными микроорганизмами (Б.В.Пинегин,1984); в-третъих, юспалением слизистой при дисбакториозо (Л.А.Савельева, 1984).. Показанная И. Б. Куваевой (1991) позиция о связи дисбноза и повы-юиия 51йА в конрофил1>тратах подтверждается вшшлешой нами, орреляциошюй зависимостью между содержанием Й1цА и количест -ом грибов (прямая связь) и бифидобактерий (обратная связь)

кишечника. Допустимо предположение о том, что отсутствие S I ■■' копрофильтратах в стадии СПИД, возможно, обусловлено истощение! локальной иммунной системы вслодствии ч{Х2змсриого аптигопногч раздражения слизистой кишечника условно - патогенной ijinopoi (D.Kotler, 1987), особенно грибами (3.О.Караев, 1981) и глубоки} системным иммунодефицитом (М.Haßlage, 1993) . Необходимо учитыват! непосредственное повреждение лимфоцитов кишечника ВИЧ и возбудителями различных оппортунистических инфекций (Т.Bernard,1902). Вероятно, указанные причины обусловливают выраженное угнетение и отсутствие секреторного IgA в копрофильтратах у детей с "диаройным синдромом".

Выявленное единство и дифферепцировшшость дисбиотичес-ких сдвигов в определенные стадии ВИЧ - и оппортунистических инфекций обосновывает использование соответствующих показателей с маркирующей целью.

Таким -образом, ори избранных инфекционных моделях выявлялась. высокая частота дисбиотических сдвигов кишечногс (у 63-100* больных) и кожного микробиоцепоэов. Обнаруженные изменения состава аутофлоры могли бить обусловлены тем, что различные иммуномодулирующиие агенты, в том числе вирусы, изменяя об!ций и локальный иммунный о »нет макроорганизма, способны нарушать взаимоотношения хозяина и его микрофлоры и, следовательно, колонизационную резистентность <Б.А.Шапдеров,1988). В случаях сличения последней уменьшается доза облигатных микроорганизмов, способных колонизировать кожу и слизистые оболочки, увеличивается число и спектр условно - патогенных микробов (В.И.Покровский,1994). Более того, отмечается их транслокация во внутренние органы с развитием злзойно-воспалительных процессов и септицемий (P.VolberdiniJ,1907). Возможно усиление обмена генов патогепности между бактериальными цопуляциями, расширение ареала существования аэробных и анаэробных бактерий на соседние

n OT.iaicrriHO участки слизистых оболочек (Van Цег VI a a i j б.,

198В). Пр эводонныс исследовании установили, что при ВЙЧ-инфеКЦИИ у детой } х'лубляющийся иммунодефш¡ит в динамики инфекционного процесса сопровождался выделением из крови и зева условно-патогенных бак'.'срий (главным образом, кишечных палочкек, клебсиелл, золотистого стафилококка) и дрожжеподобних грибов рода . Candida,..

иоьышенис-Л ; —Г:; ~ k И wГ> - к* ии и«» • w « .—.,

гшя при избранных инфекционных моделях могла быть обусловлена имеющимися дисбиотическики сдвигами кишечного микробиоценоза. Это подтверждается . выявленными корреляционными связями между

ф

составом кишечцой и кожной микрофлоры.

Индукция нарушений состава кишечного и кожного микроби-.

□цено-юп при ВИЧ- и избранных оппортунистических инфекциях может бить связана с монофункциональными норахениями кишечника и кожи самим вирусами (Р . ДиЬгу, 1Я32 ; Е .Погп:и-.1, 1992; Т. В. Зимина, 1994) , различными ассоциациями, и том числе тафуспо-вирусными, вирусно-бактериалышми (К.Znnich,1991) с последующим развитием дисбак-херпоза.

Г!рн йИЧ-иифюкпии, хповической цитомсгаловирусной инфекции, вирусном гепатите В, инфекционном мопонуклоозс выявлялась преимущественная дефектность кишечного микробиоценоза по бифидо-Iviope. Исследования Н. Аманова (1989), Г.И. Гончаровой (1989)-до^-. казали, что первыми пх'и неблагоприятных условиях, в том числе имчуподефицитных состояниях, угнетаются• бифидобактерии, ингиби-рующие размножение условно-патогенных зптсробакторий и грибов. Нами установлено, что у 80% больных В'ДЧ острие кишечные инфекции ' были связаны с условно-патогенной флорой.

Выявленные пами корреляционные связи между составом ьик[юГлгоцепо;га кишечника и кожи и показателями системного кле -точного и гуморального v 1мунитстов подч^ер^дают общую позицию об инт:;гриров<1пног.ти аутофлоры и иммунной системы в целом.^

Таким образом, оценка ([хжалыгой и кожной микрофлор'

Необходима ПРИ ОНРОДОЛОПИИ СТсЗДИЙ и t (гад ('ПО пи | ю ¡ы п И! г тяэсссти НИ Ч инфекции, а также с цслм диагностики вирусных оппортупистичое -ких заболеваний. Проведенные исследования обосновывают включение П(к.чтратой :iyf>iготикоп п общий комплоко лечебных мероприятий при ВИЧ - и избранных для исследования оппортунистических инфекциях.

ВЫВОДЫ

1. При ВИЧ - инфекции у .детей нарушения фекальной и кожной мнкроОшори определялись стадией заболевания. Основная направленность микробиологических сдвигов в толстом кимочнико характеризовалась рапг.и-Ысм дисбактериози 2, 3 степени (у 00% больных), проявляющегося угпотением облигатпой флорп (главным образом, бифидо, - лактоблкторий, энтерококков), вплоть до полного се исчезновения в стадиях ЗВ и терминальной, усиленной проли(1юрациой условно - патогенных оптсробакторий и дрожжепо-добных грибов рода Candida; па кожном покрове - возрастающей микдюбпой обасменснпостью гривами, кишечшдли палочками, гемолитическими стафилококками.

?.. Синдромы "диареи" и "поражений кожи" ири ВИЧ - инфекции характеризуются более глубокими нарушениями состава фекальной и кожной микрсхГшоры, в»^ра*енным cnmr.cn.нем и отсутствием SlgA в копрофильт1>атах, уменьшением продолжительности стадий, могут являться критериями прогнозирования тяжести заболевания. 3. В острый период вирусного гепатита В, инфекционного мононук-лсоза,. при хропической цитомегаловирусной иифокции устаповлеиа высокая частота кишечного дисбактсриоза (у 63-93Х обслодуемых), чащо 1-2 степени, с преимущественным снижением количества бифи-добактерий и увеличением -грибов, протея, клебсиолл. На коже B.J->совались в повышенных количествах грибы и гемолитические стафилококки. В период ранней 1>оконвалссцспции наблюдалась тенденция

к псрмзянзяпкч флоры кшВДФДО дакрриа и толстого кишечника -вде)

вирусном гепатите П, инфекционном консп^охеозп. При хронически

питомогшювирусной ипфокцин отмечался поиототчлгй характер; «jçcrjp^-I

ва кишечноуо и когиой микрофлоры с 3 по 30 дни обследования.. -1. Выявлен едишлЧ характер микробиологических сдвигов кмтеуцой и кожной микрофлорй в стадии ЗАБ ВИЧ-ивфекцкн,. при хронической

В, инфекционного мслоцуздеоза, что проявлялось щюинуп-.сстгсн::-^ снижением бифидофлоры, п рс ва л ировав нем дрожкеподобных грибов рода Gandida» повышением S IgA в копрофильтратах.

5. Дифференцировапность нарушений в состава кишечной микрофлоры обнаруживалась в стадиях генерализованной лимфаденопатии, СПИД, избранных маркирующих инфекциях. Стадил 2 В характаризова-лась нормальным содержанием бифидобактерий, í> IgA в копрофильтратах, умеренным повышением грибов и клсбсп^лл; стадии ЗВ и терминальная - вырасеппым угнетением и исчезновением нормальных симбионтов ( бифидо,-лактобактерий, энтерококков) при отсутствии 51йА п кспрсф'и.m .тратах. Па кохном покрове в изучаемые стадии ШЧ-инфокцип отмечалась вмеокая микробная обсемененность Е.соИ. Указанных особенностей фекальной и кожной микрофлоры не отмеча -лось при исследуемых оппортунистических инфекциях. .'

6. Результаты проведенных клинико - микробиологических сопос — . •гаслений могут быть использованы при определении стадий, прогно-ощювании тяжести течения ВИЧ - инфекции и диагностики избранных вирусных оппортунистических заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .'"'"' 1

1. Для оценки стадии ВИЧ - инфекции у детей следует определять состав кишечного и кожного микробиоцепозов, содержание S 1йА в копрофильтратах. В стадию геперализохзаппой лимфаденопатии глубина дисбактериоза толстого кишечника чаще соответствует 2 степенй и сопровюждается преимущественными сдвигами в. факу-

льтативной группе микробов (гласным образом, повышение дрожжо-подобных грибов рода Candida) при нормальном содержании Sl£A п копрофильтратах. При вшхвлепии' кимечного дисбактериоза 3 степени, с премущостве/шой дефектностью по бифйдофлорс и увеличением количества грибов, клебсиелл, протея, стафилококков при повышением S IßA в копрофильтратах диагностируют1 стадию 3 AB. Резкое угнетение и отсутствие нормальных симбионтов (бифидо, - лактофлоры, энтерококков), неограниченчая пролиферация микробов (¡икультативиой группы при исчезновении S Ig Л в копрофильтратах свидетельствует о стадиях СПИД. По мере нрограссщювапиг инфекционного процесса наблюдается повышающаяся микробная обсе-мененность кожи К.col i, грибами, гемолитическими стафилококками.

2. Для прогнозирования тяжести течения ВИЧ - инфекции у дете£ учитывать наличие синдромов " диареи " и "поражений кожи' различного генеза, сопровождающихся болео глубокими нарушениям! состапа Цокольной и кожпой микрофлоры, системы местного иммунитета (снижение и отсутствие SlgA в копрофильтратах).

3. При использовании с маркирующей целью соответствующих показателей микробиоцепозав толстого кишечника и кожи, содсржани: SJßA в копрофильтратах необходимо учитывать их единый и диффере

пцированный характеров различные ста,,ии ВИЧ - и вирусных оппор

*

туристических инфекций. Единообразие микробиологических иаруше ний отмечается в стадию 3 АБ ВИЧ - инфекции и в острый перио вирусного гепатита В, инфекционного мононуклеоза, при хровичес кой цитомегаловирусной инфекции. Дифференцированный характе сдвигов фекальной микрофлоры, наблюдается в стадии 2В, ЗВ, терки нальаую. Выделение на коже в повышенных количествах К. coli отсутствие неферментирукщих маппит стафилококков регистрируете только при ПИЧ - инфекции.

4. Проведенные исследования обосновывают включение в общи комплекс лечебных мероприятий при ВИЧ - ии^хжции у детей koj

- ••>бактериотерапии.

."ПИГОК РАПОТ, ОИУЬЛИКОБАЯНМХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ i Кожная и фокальная микрофлора у детей с ВИЧ - инфекцией // 15 итоговая научная конференция студентов, молоди;; ученых i-, специалистов ГОДИ МИ.- Тез.докл. - Ростов-на-Дону, 1991. - С.28.

2. Фокальная и кожная микрофлора при некоторых иммунодефицитных

сое.j.iñ:"5м»™™-и- •.«и_i СО-"- <?!««даятдн.Л. Е. Эссель, Л. И. Дося-

гзева) . -// Тозисы докладов I съезда иммуи< .j.oí^ Гс-сс.''.- - «™<_>-сибирск, 1992. - С. 439.

3. Аутофлора кишечника и кожи при ВИЧ-инфекции у детей (В.И. Чернышов, Э. Н. Симованьян, А.Е. Эссель, 3. Н. Савкова). -//9-я всемирная конг^орепция по СПИД: Сборник статей. - Берлин, 6-11 июня, 1992.-

т.4 . - С.275.

4 Фокальная микрофлора при ВИЧ - ифекции у детей (Э. М. Симованьян, А. К. Эссель) -//Совремсштые аспекта терапевтической и хирургической помощи в гастрозитстхэлогии: Сб.науч.работ. - Ростов-на-Допу, 1093. - С.50-52.

5. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции у детей (Э.М. Симованьян, TI.it. Кслсдя*»'"»', В.Б.Денисенко).-// Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции: Материалы 3-й региональной научно- практической конференции.

- Ростов-на-Дону, 19ЭЗ.- С.15. '

6. Иммунный статус, микрофлора кишечника и кожи у детей с ВИЧ-инфекцией <Э.М.Симованьян,П.М.Колодяжная).- // Всемирный журнал но икмупореабилитации. - 1894. - Н1. - С.327.

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

1. Стафилококки М-

стафилококкм маннит неферм«! п-ирукицие

2. Стафилококки М+

/

маннит ферментирующие

3. Стафилококки Г-

—/---- негемолитические

4. Стафилококки Г+

—/---- гемолитические