Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Роль микробного фактора при гепатите у детей

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Роль микробного фактора при гепатите у детей"

На правах рукописи УДК 579:616.36-002.12/-053.2

БЕЙСЕМБАЕВА ШОЛПАН АБАЕВНА

РОЛЬ МИКРОБНОГО ФАКТОРА ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ У ДЕТЕЙ

03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алматы,1997

Работа выполнена в Казахском государственном медицинском университете им.С.Д.Асфендиярова

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор А.Л.Котова

Официальные оппоненты

Ведущее учреждение

доктор медицинских наук, профессор В.М.Степанов; кандидат медицинских наук, доцент Т.П.Григорьева

Казахский научно-исследова тельский институт эпидемио' логии, микробиологии и инфекционных болезней МЗ РК

Защита состоится "_"_1997г. в

_часов на заседании диссертационного

совета Д 09.01.01 при Казахском государственном медицинском университете им.С.Д.Асфендиярова по адресу: г.Алматы, 480012, ул.Толе би, 88.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского государственного медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова.

Автореферат разослан "12" мая 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Т.А.СУЛТАНОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ. Вирусный гепатит является сложнейшей проблемой здравоохранения во всем мире. Казахстан относится к государствам с высокой частотой инфицированности (20-40%) и хронического носительства (1-7%) Hbs-антигена. По данным Е.А. Огай, Е.С. Белозерова (1994), эти показатели особенно высоки в Кзыл-Ординской, Алматинской областях.

Следует отметить, что гепатология в последние годы имеет значительные успехи в разработке и решении вопросов этиологии, основных механизмов развития заболевания, возможности четкого дифференцирования основных форм вирусных гепатитов. Наряду с достижениями многие аспекты клиники, патогенеза, течения, исходов и терапии вирусных гепатитов разработаны недостаточно.

Остаются нераскрытыми причины развития различных вариантов течения и исходов вирусного гепатита, как у взрослых, так и детей, особенно в регионах с высокими■показателями заболеваемости, к каким относится Республика Казахстан.

Существует мнение большинства гепатологов, что для вирусного гепатита А не характерны фулминантные формы, тяжелые варианты, хронизация процесса и летальные исходы, что это присуще лишь вирусному гепатиту В. Однако, описаны фулминантные формы вирусного гепатита А, подтвержденные обнаружением вируса, а также случаи летальных исходов (В.И. Покровский, 1992; W. F. Garman, 1992; Е. П. Шувалова, 1993; М. С. Балаян. 1996; и

др.).

Не раскрыты механизмы совместного действия вирусов гепатита В, дельта-вируса и других вирусов, часто приводящих к острому массивному некрозу печени у больных.

Мы полагаем, что очень ограничены данные о характере ин-теркуррентных заболеваний, осложняющих возникновение и течение ВГ. Мало работ, раскрывающих значение бактериальной, грибковой инфекций при тяжелых формах ВГ (Боброва, 1981; :Р.Н. Ребро-ва,1990). Широкое распространение латентного вирусоносительст-ва, носительства пиогенных кокков требует исследований по влиянию ассоциативной (микст-инфекции) на организм больных. Мало изучен характер взаимоотношений бактерий, вирусов, грибов между собой и с макроорганизмом.

Нет адекватных моделей, позволяющих изучить механизмы ассоциированной инфекции и ее влияние на особенности клиники,

патогенеза вирусных гепатитов и их исходов (Андрейчин, .1986; Знаменский с соавт., 1986).

Сопутствующие заболевания при ВГ у детей могут возникнуть как в результате обострения очагов эндогенного характера, так и в результате экзогенной инфекции госпитального происхождения. Недостаточно данных по видовому составу микробов-возбудителей госпитальных инфекций при ВГ, по срокам и нозологическим формам интеркуррентных заболеваний.

В связи с отсутствием инструктивных материалов и малой изученностью госпитальных инфекций в стационарах инфекционного профиля и, в частности в гепатитных отделениях, не проводится оперативное микробиологическое слежение за эпидемиологической обстановкой в отношении госпитальных инфекций, что отрицательно сказывается на мероприятиях по профилактике вторичных инфекций при ВГ у детей.

Вместе с тем длительная (30-45 суток) госпитализация детей с ВГ, значительный процент больных с неблагоприятным пре-морбидным фоном существенно снижают их иммунологическую резистентность и предельно облегчают внутрибольничное инфицирование различными условнопатогенными микроорганизмами. Таких детей следует отнести к группе риска по возникновению госпитальных инфекций, чему в немалой степени могут способствовать нарушения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в стационарах.

Все вышеуказанное явилось основанием для изучения роли микробных факторов и оценки клинико-патогенетического значения интеркуррентных инфекций при ВГ у детей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИИ. На основе изучения микробиологии интеркуррентных заболеваний при вирусном гепатите у детей оценить их клинико-эпидемио'логическую роль.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЙ. 1. Установить частоту распространения и характер течения интеркуррентных (вторичных) инфекций у детей, больных вирусным гепатитом.

2. Изучить видовую структуру микроорганизмов-возбудителей интеркуррентных инфекций, осложняющих течение вирусного гепатита у детей.

3. Провести анализ результатов микробиологического и эпидемиологического мониторинга за внутрибольничными инфекциями стафилококковой этиологии в отделениях для больных вирусным гепатитом.

4. Изучить характер антибиотикочувствительности штаммов стафилококков госпитального происхождения, выделенных из различных объектов, и динамику накопления полиантибиотикорезис-тентных штаммов в различные годы.

5. Изучить патогенность стафилококков и патогенетическую роль моно- и ассоциированной инфекции на культуре клеток Hela и органных культурах.

6. Разработать рекомендации по профилактике заболеваемости стафилококковыми и другими внутрибольничными инфекциями среди детей, больных вирусным гепатитом.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. На основании анализа видовой структуры возбудителей интеркуррентных заболеваний при вирусном гепатите у детей, экспериментального моделирования моно- и микст-инфекций, имеющих место при ВГ, на защиту выдвинуты следующие основные положения:

1. Динамические микробиологические обследования детей, больных ВГ, медперсонала и объектов больничной среды инфекционного стационара свидетельствуют о широкой циркуляции патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, в том числе стафилококков. обладающих полиантибиотикорезистентностью. что можно рассматривать как реализацию внутрибольничных механизмов распространения интеркуррентных заболеваний при ВГ.

2. При изучении патогенетических особенностей моно- и ассоциированных бактериальных и грибковых инфекций, часто регистрируемых при ВГ у детей, высокую эффективность и научную целесообразность показало моделирование этих процессов с использованием культур клеток и культур тканей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Изучение этиологии, качественно-количественных характеристик микробных факторов и эпидемиологических особенностей интеркуррентных заболеваний при вирусных гепатитах у детей позволило вьивить ряд малоизученных фактов и сформулировать новые положения:

- на основе углубленных микробиологических обследований детей, больных ВГ, доказана роль возбудителей сопутствующих инфекций (стафилококка, стрептококка, грибов рода кандида и др.) как факторов, значительно отягощающих течение вирусного гепатита:

- микробиологический мониторинг за контаминацией стафилококками очагов инфекции, зева и фекалий детей с ВГ. объектов

больничной,среды, рук и одежды медперсонала в гепатитном отделении детской инфекционной больницы позволило впервые документировать широкую циркуляцию полиантибиотикорезистентных штаммов стафилококков и доказать их госпитальную природу при ряде нозологических форм интеркуррентных инфекций;

- впервые на основе модели ассоциированной аденовирусно-стафилококковой инфекции на органной культуре морской свинки, эксплантированной в хорион-аллантоисную оболочку куриных эмбрионов, а также бактериально-вирусно-грибкового инфицирования культуры клеток Hela выявлены патогенетические особенности взаимоотношений микробов-ассоциантов, репродукции вирусов, па-томорфологической картины процессов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. 1. Изучение видовой структуры и эпидмаркеров микробов, циркулирующих в стационаре инфекционного профиля, позволяет оценить и прогнозировать эпидемиологическую ситуацию в отношении внутрибольничных инфекций.

2. Изучение этиологии интеркуррентных инфекций и сроков их присоединения позволяет разработать меры профилактики и лечения этих заболеваний, отягощающих течение вирусного гепатита у детей.

3. Обоснована возможность внутрибольничных механизмов распространения стафилококков и других потенциально-патогенных микробов в гепатитном отделении инфекционных стационаров, что позволяет отнести контингент больных ВГ к группе риска в отношении госпитальных инфекций.

4. Предложена доступная модель на культурах клеток и тканей для углубленного изучения патогенетических аспектов моно-и ассоциированной инфекций на клеточном уровне и в условиях организованной ткани.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАШЯ РЛБОТ.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии (1984, 1986,1991,1997); на заседаниях проблемной комиссии (1986, 1996); на Республиканском семинаре по внутрибольничным инфекциям (1988); на научно-практической конференции "Хронические болезни печени и желудка" для терапевтов и гастроэнтерологов г. Алматы (1996); на семинаре врачей городской детской клинической больницы N1.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы. Указатель использованной литературы включает 220 наименований, в том числе 60 иностранных авторов. Материалы диссертации изложены на 150 страницах машинописного текста и содержит 28 таблиц и 16 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОПЫ.

Проведено микробиологическое обследование 1147 детей, больных вирусным гепатитом, госпитализированных в. гепатитных отделениях 1-й городской детской инфекционной больницы. Среди наблюдавшихся у 115 детей был установлен диагноз вирусного гепатита А, у 32 детей - вирусного гепатита В. У больных исследовалась микрофлора зева и кишечника. Забор материала производили двухкратно, а у длительно госпитализированных - трехкратно.

Микробиологические исследования проводили на кафедре микробиологии КазГМУ (АГМИ).

Изучено 245 историй болезни детей с гепатитами.

Для изучения распространенности патогенных и условно-патогенных стафилококков - потенциальных возбудителей госпитальных инфекций в отделениях для больных вирусным гепатитом стационара. были исследованы смывы с рук персонала, объектов внешней среды отделений. Исследование проводили с 1980 года до 1993 года, что позволило проследить за динамикой циркуляции антибиотикорезистентных штаммов стафилококков.

Всего было взято 1940 проб материала: 1382 пробы от больных детей (слизь из зева, фекалии, смывы с рук. очаги инфекции); смывы с рук персонала (132), объекты больничной среды -ручки дверей, кранов, поверхности тумбочек, стульев, кастрюли для шприцев, кастрюли с ветошью и пр. (426).

Выделено и изучено 863 штамма разных видов микроорганизмов, учитывая штаммы, выделявшиеся повторно.

Выделенные микробы идентифицировали на основании справочных материалов по К.И.Матвееву (1973); Bergey (1980, 1984); М. 0. Биргеру (1982); по методическим рекомендациям А.С.Акатова (1986); В.В.Меньшикову (1987); Приказу МЗ СССР N535 от 22.04.86, А.П.Красильникова (1989).

Таблица 1

Основные использованные в работе методы и объем проведенных исследований

1 1 1 Методы исследования i Число штаммов. | Число исследований. 1

1 Бактериологическое исследование:

1 зева, фекалий 1382 пробы |

1 смывов с рук персонала 132 проб 1

1 объекты больничной среды 426 проб 1

1 Всего: 1940 проб |

1 Выделено и изучено штаммов

1 микроорганизмов 863 штамма |

I Определение чувствительности

1 к антибиотикам (20 наименований):

1 методом диффузии (диски) 6100 определений |

1 Определение МПК антибиотиков в

| агаре 150 штаммов |

1 Определение элиминации R-плазмид 165 штаммов |

1 Определение вирулентности стафи-

1 лококков на белых мышах 225 белых мышей i

1 Дермонекротоксичность стафилокок-

1 ков на коже у кроликов 305 кроликов |

1 Ферменты патогенности стафило- 305 штаммов 1

1 кокков

1 Заражение культур клеток Hela 15 серий |

I moho- и ассоциированной 450 заражений |

1 инфекцией:

1 цитологические исследования 150 проб |

¡ высевы микробов 150 проб 1

I определение титров вирусов 150 проб |

1 Метод органных культур легких 8 серий |

1 морских свинок на хорион-аллан- 60 парфиновых блоков|

1 тоисной оболочке куриных эмбрионов

1 и в питательной среде:

1 определение титров вирусов 100 проб I

1 определение титров бактерий 100 проб |

60 куриных эмбрионов!

1 Электронно-микроскопическое

I исследование 30 препаратов |

1 Люминесцентно-микроскопическое

! исследование 40 препаратов | i

Определение чувствительности штаммов стафилококков к антибиотикам проводилось общепринятым методом диффузии в агар-метод дисков (6100 определений). Минимальные подавляющие концентрации (МПК) антибиотиков определяли (150 определений) методом серийных разведений в агаре с использованием штампа-репликатора (М. 0. Биргер. 1982).

Плазмидный характер устойчивости к антибиотикам определяли' (у 165 штаммов стафилококков) с помощью метода элиминации плазмид акридиновым оранжевым (Д.Г. Кудлай, 1977).

Вирулентность 25 штаммов стафилококков определяли заражением белых мышей внутрибрюшинно дозами 500 млн КОЕ, 1 млрд КОЕ/мл и 1.5 млрд КОЕ/мл по 3 животных на каждую дозу (всего было использовано 225 беспородных белых мышей). Расчет LD5Q проводили по Керберу (И.П.Ашмарин, А.А.Воробьев, 1962).

У 305 штаммов стафилококков классическим методом внутри-кожного введения 0,2 мл 1 млрд суточной культуры определяли дермонекротическую активность на коже 19 кроликов. Другие факторы патогенности (коагулаза. ДНК-аза, лецитиназа, а также хлопьеобразующий фактор) были изучены у указанных 305 штаммов S.aureus, S.epidermldls. S.saprophytics с помощью общепринятых методов (А. С. Акатов.1986; А.Л.Котова, С. А. Кондратская, 1989).

Моно- и ассоциированная инфекция на кулыпщуе клеток Hela

В опытах использовались штаммы: аденовируса 3 типа (Ad3). S.aureus, S.epidermldls, S.pyogenes. C.albicans.

Моделирование моно- и ассоциированной инфекции осуществляли общепринятыми методами на перевиваемой линии Hela и органных культурах (ОК) легких морских свинок ("Руководства по культурам клеток" В. Д.Голубенко с соавт. (1977) и Методические указания М.Г.Сабировой (1976).

Заражение культуры клеток бактериями и грибами производили в дозе 1 млрд КОЕ/мл. Аденовирусы для заражения брали в титре 10"2, 10"3. В качестве контроля использовали незаражен-ные клетки.

Степень ответной реакции клеток оценивали на основании сравнения динамики морфологических изменений контрольных и инфицированных культур клеток Hela. Для морфологического исследования препараты окрашивались гемотоксилин-эозином. Для регистрации аденовирусов ряд препаратов окрашивали акридином

оранжевым.

Состояние монослоя клеток оценивалось по проценту поражен ных клеток (в крестовой системе): + = 25% поражения монослоя ++ = 50% поражения монослоя +++ =75% поражения монослоя

++++ = 100% полное отторжение (разрушение) монослоя Опыты повторяли 3 раза и определяли среднеарифметический показатель процента поражения монослоя. Наблюдение за монослоем и морфологическими изменениями производили через 6, 12, 24, 48, 72 часа.

Приготовление органных кулътуу Для приготовления органных культур (ОН) использовали ткань легких морских свинок. Ткани легкого, предназначенные для приготовления эксплантатов, отмывали от крови и осторожно рассекали острым лезвием бритвы на полоски, из которых затем нарезали квадратные кусочки величиной 2-3 мм2. Полученные фрагменты дополнительно отмывали в солевом растворе Хэнкса.

При заражении ОК использовали аденовирус 3 серотипа - 104 ЦПДао/о.г мл' стафилококк - 10* K0E/„ 2l|Jl.

В случае изучения сочетанной инфекции смешивали 0.2 мл вируссодержащей жидкости с 0,2 мл культуры стафилококка. Далее 0,2 мл смеси брали для заражения фрагментов ткани. Инфицирование осуществляли до культивирования органных культур путем непосредственного контакта ткани с инокулятом в течение часа.

Эксплантацию тканей, индикацию вирусов и бактерий в них осуществляли по методике, описанной С.Д. Иржановым и Н.Н. Соколовой (1976).

Динамику накопления вируса и стафилококка в ОК изучали на 1, 3, 5, 7, 10 сутки с момента введения инокулята. Накопление указанных агентов в эксплантатах определяли раздельно в ткани и культуральной жидкости, а также суммарно в твердой и жидкой фракциях ОК путем титрования проб в культуре клеток Hela, либо на агаровой среде в зависимости от вида микроорганизма.

Морфологические исследования образцов тканей, проводили по классическому методу с использованием окраски препаратов по Ван Гизон.

Руганные культиры легких морских свинок (ОК) на хоуион-аллантоисной оболочке куриных эмбрионов

Исследуемый материал: 1. штамм S.aureus, доза 1 млрд. КОЕ/мл; 2. штамм аденовируса 3 типа (Ас13)-титр на клетках Hela

- 103-104 ЦГШ „ .

м 5 0/0.2мл

Легкие морской свинки, извлеченные стерильно, нарезали на кусочки 2-4 мм3, отмывали от крови раствором Хэнкса. контами-нировали культурами Ad3, S.aureus и Ad3+S.aureus (на каждое заражение брали по 3 эмбриона). Экспозиция контакта с инфекционным материалом составляла 1 час при 4°С. После контакта кусочки отмывались и помещались на обнаженную хорион-аллантоис-ную оболочку 9-10-дневных куриных эмбрионов. Инкубацию проводили до 10 суток. Для определения динамики накопления аденовируса и размножения стафилококков производили отбор проб на 3.5,7,10 сутки.

Наличие вируса определяли заражением культур клеток Hela; иммунофлюоресцентным и электронно-микроскопическим методами.

Наличие стафилококков определяли в те же сроки на желточ-но-солевом агаре.

Для патоморфологических исследований кусочки фиксировали в смеси спирта с формалином (1:1) и заливали в парафин. Срезы окрашивали гемотоксилин-эозином.

Работу с использованием хорион-аллантоисной оболочки куриных эмбрионов для культивирования OK проводили согласно комплекса методов, описанных Ананьевым с соавт.(1979).

Статистическая обработка материалов с расчетом М+ш, частоты t, р проводилась по И.П. Ашмарину, A.A. Воробьеву (1962).

1. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОБСЛЕЛОВАНИЯ ЛЕТЕЙ С ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ. ОСЛОЖНЕННЫМ ИНТЕРКУРРЕНТНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

Одной из причин "негладкого" течения вирусного гепатита у детей является воздействие интеркуррентных инфекций, вызываемых условнопатогенными микробами.

Были обследованы 147 детей с вирусным гепатитом. Из них гепатит А диагностирован у 115 детей (78,3 + 3.4%), гепатит В

- у 32 (21,7 + 3,4%). В анамнезе у всех детей отмечались различные заболевания микробной этиологии (табл.2). Как видим, из числа 147 обследованных детей с вирусным гепатитом, сопутствующие инфекции отмечались у 137'детей (93,2 + 2,1%) и лишь 10 детей (6,8 + 2.С2) не имели сопутствующих инфекций.

Более половины детей (54.8 + 5.2%) страдали хроническим

тонзиллитом; нередко встречались сочетания ОРЗ, пневмонии, ангины, хронического тонзиллита. Большинство инфекций носили гнойно-воспалительный характер с периодически обостряющимися хроническими очагами.

Поступили в стационар с вирусным гепатитом и сопутствующей инфекцией 65 детей (48,3 + 4,2%), у 72 детей инфекции присоединились в период пребывания в стационаре (53,7 + 4,1%) (таблица 2).

Таблица 2

Частота интеркуррентных инфекций у детей с вирусным гепатитом

Интеркуррентные инфекции

Наименование

зарегистрированы присоединились всего

при поступлении в стационаре

в стационар

Ангина (обо- 18,2 + 3,2 19,7 + 3,4 19. 0+4,1

стрение хро-

нического

тонзиллита

ОРЗ, ОРВИ 14,6 + 3,0 21,2 ±3,5 18, 7+4,1

Бронхопневмо- 1,5+1,5

ния 2.9 + 1,4 -

Пневмония 2,2 + 1,3 8,8 + 2,4 5.4+2.7

Холецистит 2,9 + 1.4 - 1.4+1,5

Отит 1,5 +1,0 - 0,8+1,0

Фурункул 1.5 + 1,0 0.7 + 0,5 1, 0+1,2

Панариций 1,5 + 1,0 1.5+1.0 1,4+1,5

Кариес 1.5 + 1.0 - 0,8+1,0

Дерматит 0.7 + 0,5 - 0,04+0.5

Скарлатина - 0,7 + 0,5 0, 03+0, 5

Всего: 48,3 + 4,2 53,7 ± 4, 1 50, 9+4,1

Среди интеркуррентных инфекций наиболее часто регистрировались обострения хронического тонзиллита, острые респираторные заболевания (ОРЗ, ОРВИ), пневмонии. Характер указанных инфекций предполагает локализацию микробов-возбудителей в области зева, носоглотки, верхних дыхательных путей. Такие инфекции могут возникнуть как при экзогенном заражении (не исключена внутрибольничная инфекция), так и в результате аутоинфекции, при которой возбудители из очагов инфекции массированно выделяются и накапливаются во внешней среде стационара, заражают других больных и медперсонал. Поэтому высокая частота заболеваемости тонзиллитов (19,0 + 4.1%), ОРЗ (18,7 + 4,1%), пневмо-

ний (5,4 + 2,7%) и других инфекций, вызываемых условно-патогенными микробами, требует более жесткого микробиологического контроля за эпидобстановкой в гепатитных отделениях, чем сложилось на практике.

Анализ показывает, что интеркуррентные инфекции в среднем присоединялись на 19 день. Раньше всего дети заражались ОРЗ. ОРВИ (на второй неделе), затем развивались ангины (на 17,5 + 5.1 день), близко по срокам к ним была скарлатина (на 19,0 + 0.3 день). Затем присоединялись пневмонии, фурункулез, панариций (на 21-23 день пребывания в стационаре).

Знакомство с санитарно-гигиеническим состоянием гепатитного отделения 1ДИБ и порядком осуществления противоэпидемического режима в нем позволяет высказать следующие соображения. Имеются факторы, которые могут способствовать внутриболь-ничному заражению детей и распространению интеркуррентных инфекций. К ним, в частности, относятся:

- скученность больных в палате (5-6 человек, палата площадью 12 кв.м.);

- длительные сроки пребывания больных в стационаре (28-30 дней и более);

- отсутствие строгой системы изоляции больных, поступающих с интеркуррентными инфекциями;

- нарушение санитарно-гигиенического режима палат и правил личной гигиены больными детьми;

- отсутствие оперативного бактериологического контроля за эпидситуацией в стационаре и своевременного бактериологического обследования больных в динамике;

- назначение антибиотиков без учета спектра чувствительности микробов к ним.

Присоединение гнойно-воспалительных заболеваний к вирусному гепатиту оказывало неблагоприятное воздействие на организм детей, утяжеляя течение ВГ.

Статистически достоверными были удлинение сроков пребывания больных в стационаре (до 49,5 +2,2 дней), а также количество дней с повышенной температурой было в 2,2 раза больше у детей с интеркуррентными инфекциями.

Высокий уровень сопутствующих гнойно-воспалительных заболеваний' при вирусном гепатите, отягощающих течение и исход основного заболевания, требует разработки и проведения системы

мер, направленных на их своевременное выявление, профилактику и лечение. Для проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий необходимо прежде всего осуществлять динамическое слежение за качественной и количественной характеристиками микрофлоры при наличии клинически выраженных очагов воспаления у детей, госпитализированных в стационары инфекционного профиля.

Интерес к изучению микрофлоры зева объяснялся прежде всего тем, что у 95% детей с вирусным гепатитом выявляли воспалительные явления в зеве и было важно установить этиологию ин-теркуррентных заболеваний.

Бактериологическое исследование фекалий проводилось нами с целью установления возможного влияния микробных факторов носоглоточного происхождения на желудочно-кишечный тракт. Это было тем более важно, что связь инфекции желчевыводящих путей с микрофлорой зева при вирусном гепатите отмечается рядом авторов (В.А.Знаменский, Е.П.Синельникова и др., 1980; Н.К.Боброва, 1981; Р.Н.Реброва, 1989). Исследование же желчи у детей с вирусным гепатитом затруднено, к тому же дуоденальное зонди-розание, особенно у детей, увеличивает опасность механического заноса микробов зева, ротовой полости в желчевызодящие пути.

Видовая структура микроорганизмов, выделенных из зева детей, больных вирусным гепатитом, представлена в таблице 3.

Таблица свидетельствует, что чаще всего выделялись стафилококки - 41,8%, затем стрептококки 29,6% и дрожжеподобные грибы рода кандида - 17,8%. Настораживает, что достаточно часто обнаруживали в зеве грамотрицательные палочки (6,6%). При этом кишечная палочка составила 1,97%, клебсиеллы - 1,6%, протей - 1,5%, синегнойная палочка - 1,5%. Выявление этих микроорганизмов в зеве может свидетельствовать, с одной стороны, о недостаточном уходе за детьми, возможном фекально-оральном пути передачи инфекции, то есть о значительном неблагополучии санитарно-эпидемиологической обстановки в стационаре. С другой стороны - о снижении резистентности организма ребенка. Следует отметить, что учитывались эти микробы при их повторном обнаружении.

Бактериологическое исследование фекалий показало, что в 45% случаев из кишечника выделялись микроорганизмы, идентичные по биологическим свойствам микробам носоглотки.

- 13 -

При сравнении видовой структуры микробов, выделенных от больных с разными формами гепатита (А, В), каких-либо различий не выявлено. При вирусном гепатите без интеркуррентных инфекций преобладало легкое и средней тяжести течение болезни, монокультуры и ассоциации микробов выделялись с одинаковой частотой и существенных различий не выявлено.

Таблица 3

Видовая структура микроорганизмов, выделенных из зева детей больных ВГ

Виды микроорганизмов Число штаммов % Ассоциации Монокультуры

% %

Стафилококки 305/41,8% 42,0 33,3

St.aureus 18,9 23,8

St.epidermidis 13,5 9.5

St. saprophytics 9,6 33.3

Стрептококки 210/29.6% 29,4

Str.pyogenes 13,7 0,5

Str. pheumoniae 6,6 4,8

Str.faecalis 9,0 19,0

Грамотринательные

кокки 31/4,2% 4,4 -

В.catarrhal is 1,7 -

N. sicca 1,0 -

N. mucosa 0,9 -

N.perflava 0,9 -

Дрожжеподобные

грибы 131/17,8% 17,6 33,3

С.albicans 12.6 28.6

С. tropicalis 12,6 4,8

С.krusei 1,3 -

Грамотрицательные 48/6,6%

палочки 6,6 -

Е. coli 2,0 -

Kl.pneumoniae 1.7 -

Proteus 1.6 -

Ps.aeruginosa 1.6 -

У больных ВГ с сопутствующими инфекциями монокультуры были выделены в 11,5% случая, а ассоциации - в 88,5% случая. Статистически достоверно преобладали ассоциации микробов у больных со средней тяжестью и тяжелым течением ВГ по сравнению с больными с легкой формой. Особенно часто ассоциированная инфекция выявлялась среди больных со средней тяжестью ВГ. Существенным было преобладание ассоциаций у тяжелых больных.

Следует отметить, что у тяжелых больных ВГ чаще встреча-

лись сочетания стафилококков и грибов кандида- (у 20 из 31,-ребенка с тяжелой формой). При этом ни у одного больного не были выделены стрептококки, хотя известно, что эти микробы являются постоянными представителями нормальной микрофлоры в детском возрасте. Отсутствие, стрептококков у тяжелых больных ВГ с ин-теркуррентными инфекциями позволяет предположить не только о нарушениях микрофлоры (дисбактериозе). но и о возможном вытеснении их госпитальными штаммами стафилококков.

Высокий процент обнаружения грибов рода кандида в монокультуре и ассоциациях также может свидетельствовать о дисбактериозе. Кроме того, увеличение количества дрожжеподобных грибов говорит о снижении иммунобиологической реактивности организма.

Для осуществления микробиологического контроля за эпидемиологической ситуацией в отношении внутрибольничной инфекции необходимо учитывать особенности стационаров инфекционного профиля и, в частности, гепатитных отделений. Больные вирусным гепатитом пребывают в стационаре длительные сроки, имеют сниженный иммунитет, как было показано нами, имеют многочисленные очаги вторичной инфекции. Как известно, все это способствует возникновению внутрибольничных инфекций. Вместе с тем при ВГ они описаны недостаточно, их регистрация налажена плохо. Зачастую, если инфекции присоединилясь в начальных периодах основного заболевания, то их относили к проявлениям преджелтуш-ного периода гепатита. Нет эпидемиологической настороженности в отношении дополнительного инфицирования, а отсюда - возможность перекрестного заражения больных, находящихся в одной палате длительное время. При госпитализации не учитываются данные анамнеза и в одной палате могут находиться дети с очагами инфекции носа, носоглотки, полости рта, кожи.

Превалирование стафилококков в общей массе микроорганизмов позволяет нам рекомендовать их в качестве показателя эпидемиологического неблагополучия в гепатитном стационаре.

2. БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ МАРКИРОВАНИЕ СТАФИЛОКОККОВ. РАСПРОСТРАНЕННЫХ В ОТДЕЛЕНИЯХ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА

Учитывая недостаточную изученность роли госпитальных штаммов стафилококков в гепатитных отделениях, нами исследовались биологические свойства штаммов, выделенных от больных.

персонала и из внешней среды отделений. Особое внимание было уделено их полиантибиотикорезистентности, так как именно множественная антибиотикорезистентность является важным маркером госпитальности.

Прежде всего был проанализирован материал по распространению антибиотикорезистентных стафилококков, выделенных от детей с вирусным гепатитом в разные годы. Наши данные свидетельствуют о значительных колебаниях антибиотикорезистентности стафилококков по годам.

Процент антибиотикорезистентных штаммов стафилококков всех видов нарастал с 1980-1983г. до 1986-1987 г., особенно среди S.aureus, число резистентных штаммов которых за периоды наблюдения возросло в 2,4 раза (р<0.05). Вообще же число устойчивых штаммов преобладало в группах S. epidermidis и S. saprophytics и эти различия относительно S. aureus были статистически достоверны.

Число резистентных эпидермальных и сапрофитных стафилококков, выделенных в разные годы, позволяет считать их наиболее резидентными в гепатитном отделении.

Из 133 штаммов стафилококков около половины были обнаружены на предметах внешней среды отделений ВГ; в 11,3% случаев они были выделены с рук персонала; в 18% - от больных. У больных ВГ с наибольшей частотой выделялись золотистые и эпидер-мальные стафилококки; у персонала отделений и во внешней среде преобладали эпидермальные стафилококки. Из 133 штаммов 15% оказались полирезистентными, так как были устойчивы к 3-5 и более антибиотикам. Из них 55% были выделены из объектов внешней среды. 3% - от больных детей, и 3,8% - от персонала.

Практическое значение имеет определение чувствительности бактерий к антибиотикам, удельный вес чувствительных и резистентных штаммов, а также МПК антибиотиков для клинических штаммов (табл.4).

Таким образом, МПК "традиционных" антибиотиков характеризовалась высокими концентрациями, то есть эти препараты должны применяться для лечения в высоких дозах, что не всегда возможно у детей с нарушением функции печени, наличием дисбактерио-за.

Были выявлены эпидцепочки распространения полирезистентных штаммов от различных предметов в отделении (кровать ребен-

ка. тумбочка, каталка для перевозки пищи), из зева ребенка с ВГ, с рук палатной няни, с рук раздатчицы пищи и т.д.

Таким образом, в отделениях вирусного гепатита установлена циркуляция госпитальных штаммов стафилококков, обладающих полирезистентностью к антибиотикам, выделяющихся в течение длительного времени и имеющих тенденцию нарастания выделения из года в год.

Таблица 4

Характеристика резистентности к антибактериальным препаратам клинических штаммов стафилококков

Антибиотики Резистентность в % МПК, мкг/мл антибиотика М + гп

ампициллин 100 64,5 + 1.2

пенициллин 98,1 43,2 + 5.9

левомицетин 81,5 24, 1 + 4,5

оксациллин 68,6 36,5 + 11,2

метициллин 43, 1 59,4 + 4,6

эритромицин 42,3 11,8 + 6,5

тетрациклин 41,6 61,2 + 12,6

олеотетрин 40.4 18, 1 + 3,5

метациклин 39,5 14.1 + 4,9

олеандомицин 39,3 16.1 + 4,1

рифампицин 28,6 18,0 + 2.1

мономицин 21,4 18, 1 + 6.1

карбенициллин 21.2 21. 1 + 8,6

гентамицин 18,4 17.2 + 1,8

канамицин 16.9 17, 1 + 2.1

стрептомицин 16.2 16,4 + 4,5

ампиокс 15.6 16,9 + 4,5

линкомицин 12,4 2,5 + 0,9

ристомицин 5,1 12,4 + 6,3

морфоциклин 4,1 21,5 + 1,8

Использование метода элиминации И-плазмид акридиновым оранжевым позволило нам установить плазмидную природу полиан-тибиотикорезистентности у 54% штаммов стафилококков разных видов. При этом были выявлены 20 наборов маркеров устойчивости к антибиотикам: пенициллину - 97%, тетрациклину - 50,1%, олеан-домицину - 30,9%, метициллину - 16,9%. Большинство штаммов имели сочетание маркеров устойчивости к двум, трем и более препаратам.

Среди выявленных 20 типов комбинаций детерминатов резистентности чаще всего обнаруживался маркер, определяющий устой-

чивость к пенициллину (П), олеандомицину (0), тетрациклину (Т). Наш материал показывает, что большое разнообразие сочетаний маркеров устойчивости у штаммов стафилококков, выделенных в гепатитных отделениях, существенно затрудняет использование плазмидного маркирования для целей эпидемиологического анализа.

Нами было проведено определение фаговаров S.aureus с помощью Международного набора стафилофагов.

Из 146 культур S.aureus, которые были взяты для типирова-ния фагами, 117 (80%) были чувствительными к фагам Международной коллекции. Из них 23 относились к I фагогруппе, 17 - ко II и 66 штаммов - к III фагогруппе; 11 штаммов проявили чувствительность к фагам разных групп. В I фагогруппе преобладали штаммы 80 фаготипа, в III - 82А.

Применение для эпидмаркирования плазмидной устойчивости и фаготипирования показало широкую вариабельность штаммов по указанным признакам.

3. ПАТОГЕННЫЕ СВОЙСТВА СТАФИЛОКОККОВ.

ВЫМЕЛЕННЫХ ОТ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ

Для выяснения клинико-эпидемиологической значимости микроорганизмов особую важность представляет изучение их патогенных и вирулентных свойств.

Нас интересовали патогенные свойства стафилококков, наиболее часто выделявшихся от больных и из внешней среды стационара. Были изучены патогенные свойства 305 штаммов стафилококков разных видов.

При исследовании вирулентности штаммов стафилококков выявлено, что среднее значение LD S.aureus для белых мышей,

с С .

зараженных внутрибрюшинно", составило 2, 5x10 +2, 07x10 КОЕ/мл. Вирулентность S.epiderr^idls оказалось достоверно ниже (Р=0,002) и средняя величина LD50 составила 3,4х106+3.8х106 КОЕ/мл.

Ферменты патогенности, играют большую роль в характеристике болезнетворных свойств стафилококков, а также используются для видовой идентификации микроба. На наличие этих признаков было изучено 305 штаммов.

- 18 -

Наиболее полным набором факторов патогенности обладали золотистые стафилококки. Гемолитические свойства выявлены у 79,3+0,5% штаммов золотистых стафилококков, у 21,6+1,1% - эпи-дермальных и 9. 5+0.8% сапрофитных штаммов. ДНК-азой обладали 81,6+0.46% штаммов золотистых стафилококков, 11,4+0.7 - эпи-дермальных и 6,6+1/2 сапрофитных. У 100% штаммов золотистых стафилококков обнаружена плазмокоагулаза.

'Один из ведущих факторов патогенности стафилококков -дермонекротоксин был изучен у 87 штаммов S.aureus. Все штаммы обладали некротическими свойствами. Свыше 80% штаммов вызывали в коже кролика умеренную и выраженную некротическую реакции.

Площадь воспалительной реакции, вызванной 29 штаммами, была равна 2,5x4.5 см2, при этом инфильтрат распространялся на кожу живота, а заживление шло медленно и заканчивалось рубцеванием к 4 неделе. При введении 41 штамма стафилококка размеры инфильтрата оказались меньше (1,5x2,0 см2) и заживление шло быстрее - до 3 недель. После введения 17 штаммов дермонекроти-ческая реакция была слабой, размеры инфильтрата составляли О,5x0,5 см2, заживление происходило в пределах 9 дней.

Таким образом, в организме больных вирусных гепатитом ве-гетируют стафилококки, обладающие разной степенью вирулентности и комплексом факторов патогенности.

Шапопатическое действие стафилококков, стрептококков, виуусов и грибов кандида на культуру клеток Hela

В литературе имеются данные о частом выделении аденовирусов из крови, слизи зева, фекалий больных ВГ (Н.Б.Проскурино-ва, Р.Х.Виноградова, 1971). В наших исследованиях эти факты учитывались, в связи с часто встречающимися при ВГ сопутствующими инфекциями верхних дыхательных путей, зева, носоглотки.

Следует отметить, что с одной стороны, аденовирусы в организме больных имеют такую же локализацию, как и стафилококки, стрептококки, грибы рода кандида; а с другой стороны, входными воротами для аденовирусной инфекции являются лимфоэ-пителиальные образования полости рта. носоглотки и кишечника, как и для энтеровирусов, к которым относится вирус гепатита А. К тому же аденовирусы типов 40 и 41 могут вызывать гастроэнтериты, попадая в организм ребенка фекально-оральным путем. Поэтому полагаем, что "'при обсуждении механизмов патогенеза ВГ, осложненного интеркуррентными инфекциями, необходимо учитывать

комплекс микребных факторов, их вызывающих, в том числе и ви-русно-бактериальные ассоциации.

Для изучения особенностей воздействия стафилококков, вирусов. а также вирусно-бактериальных ассоциаций на организм, нами были смоделированы ситуации инфицирования клеточных и тканевых культур. Были использованы штаммы: S.aureus, S.epi-dermidis, Str.pyogenes и С.albicans, аденовируса 3 типа (Ad3).

Заражающая доза бактерий и грибов равнялась 1 млрд КОЕ/мл. Аденовирусы содержались в заражающей смеси в титре Ю-2, 10~3. В качестве контроля брали незараженные клетки Hela.

Степень ответной реакции клеток оценивали, в основном, по динамике морфологических изменений контрольных и инфицированных культур клеток Hela, а также по титру аденовирусов и ассо-циантов - стафилококков, стрептококков и грибов кандида.

Моноинфицирование достигали заражением культуры клеток разными возбудителями. Каждая моно- и микстинфекция воспроизводились в трех повторностях.

Культура клеток Hela позволила выявить цитопатическое действие стафилококков, стрептококков, грибов и вирусов. Как показало изучение изменений клеточного слоя при моноинфекции, наиболее выраженная степень пораженности клеток Hela зарегистрирована при инокуляции монослоя стрептококком. Очевидно, последнее связано с действием на клетки стрептококковых токсинов.

Для моделирования микстинфекции на культуре клеток Hela были подобраны 4 типа ассоциантов:

1. S.aureus + Ad3

2. S.epidermidis + Ad3

3. S.pyogenes + Ad3

4. C.albicans + Ad3

Наиболее высокая степень пораженности клеточного монослоя отмечена при его инокуляции S.pyogenes+Ad3 , затем S.aureus+Ad3, затем С.alblcans+Ad3. Менее всего клетки изменялись под действием ассоциации S.epidermidis+Ad3.

Наиболее высокая степень пораженности клеточного монослоя отмечалось через 48-72 часа после его заражения. При этом, если моноинфекция, например грибами С.albicans, приводила, в основном, к размножению гриба, без особого повреждения монослоя, то присоединение вируса вызывало разрушение клеток Hela.

Изучение динамики накопления вируса показало, что, при за-

ражении патогенным стафилококком вирус накопливался в значительном количестве в культуральной среде.При заражении непатогенным стафилококком усиление репродукции Ad3 не наблюдали. При сочетанной вирусно-стрептококковой инфекции усиление репродукции вируса наблюдалось до 36 часов, а затем отмечалось резкое снижение. При вирусно-грибковой инфекции наблюдалось усиление репродукции аденовирусов (рис.1).

Изучение смешанной инфекции на культуре клеток Hela показало:

1) возможность интерферирующего взаимодействия различных микробов: подавление или увеличение репродукции аденовируса в присутствии ассоциантов;

2) синергизм патогенного действия ассоциантов на монослой клеток Hela;

3) влияние ассоциантов на репродукцию вируса возможно объяснить токсическим их действием на клетки Hela и изменением метаболических процессов в них.

Моно- и ассоциированные инфекции на органных культурах

Область использования культур клеток в определенной степени ограничена. Это связано с тем, что клеточные культуры представляют собой популяции автономных, диссоциированных клеток, тогда как при решении ряда вопросов этиологии и патогенеза необходимо изучение влияния инфекционного агента не на клетку или клеточную популяцию, а на организованную ткань, сохраняющую в условиях эксплантации дифференцировку и некоторые функциональные особенности. Большие возможности в этом отношении представляет метод органных культур (ОК). важнейшей особенностью которых является сохранение ими морфологической структуры и ряда функциональных свойств исходной ткани, что делает их моделью, наиболее адекватной условиям организма. Применение органных культур позволяет наблюдать за взаимодействием бактерий и вирусов в условиях, максимально приближенных к существующим в целостном организме.

В связи с отсутствием доступной модели вирусного гепатита нами использовались в качестве вирусного агента аденовирусы 3 типа. Немаловажно, что аденовирусная инфекция часто сопутствует вирусному гепатиту у детей.

Заражение ОК легкого морской свинки производили штаммами S. aureus и аденовируса 3 типа. Титрование стафилококков и гис-

Таблица

;!!';:2лй:к& накопления аденовирусов 3 типа при заражении культуры клеток Пэ1а монокультурой и ассоциациями

Инфекционный агент Титр вируса 1§ ТЦЛ50/0 02

12ч. 244. 364. • 48ч.

АйЗ-монокультура 1.0 1.6 2. 1 3.0

АйЗ+Б. аигеиэ 1.0 2.0 3, 1 4, 0

АсЗЗ+Б. ерасЗегписПз 1.0 1.8 2. 1 • 3. 1

АбЗ+Б.pygenes 1.0 2.5 3,2 1.2

АйЗ+С. аИлсапэ 1,0 1,8 2,8 4.2

АДЕНОВИРУС 3 ТИПА Б.АиЯЕиБ

А*-

3

-А:13 -

МОНСГч'ЛЬТур

а

-Лей -5 аигеиэ

АДЕНОВИРУС 3 ТИПА+ Б.РУОСЕЫЕЗ

3.5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0

монокультур

-А«*

Б.руодепеа

5

с

5 4

о

Й з

1Л

а 2 а.

£ 1 н

о

АДЕНОВИРУС 3 ТИПА + 8.ЕРЮЕ(ШЮ!8

-АЙЗ - |

МОНОК>'ЛЫуР !

АЙЗ ♦

З.ер^сггщг;,^

АДЕНОВИРУС 3 ТИПА -С.А1-В1САЫЗ

О 12 24 36 ЧАСЫ

-Ас!3 -монокультур

Ас» ♦ С а!Ь1сат

тологические исследования производили на 1, 3, 5. 1. 10 сутки.

Изучение сочетанного патогенного действия микробных факторов, осложняющих течение вирусного гепатита у детей, проведенное в условиях моно- и ассоциированной инфекций на органных культурах, показало, что каждый инфекционный агент оказывал характерное органопатическое воздействие, проявляющееся изменениями морфологии клеток и тканей.

Изучение титров репродукции ' аденовирусов и накопление стафилококков в ОК легких морской свинки показало, что. соче-танное инфицирование ОК вызвала некоторую задержку репродукции аденовирусов (на 1,5 lg) и повышение размножения штамма S.aureus на 2 lg.

Культивирование ОК легких морской свинки на хорион-аллан-тоисной оболочке куриных эмбрионов характеризовалось прорастанием в кусочки ткани легкого сосудов хориона и сохранением органной специфичности до 2 недель.

Титры репродукции аденовирусов 3 типа и накопление стафилококков мало отличалась от ОК легких в питательной среде. При сочетанном заражении титры обоих ассоциантов равномерно снизилась по сравнению с моноинфекцией.

Снижение титров ассоциантов можно объяснить результатом конкурентных взаимоотношений микробных агентов. Электронномик-роскопический и люминесцентный методы исследования зараженных эксплантатов показали наличие аденовирусов в клетках легких морской свинки.

Таким образом, органные культуры легких морской свинки по методу С.Д.Иржанова и Н.М.Соколовой могут быть' использованы для изучения моно- и смешанных инфекций аденовирусом и стафилококком.

Применение метода культивирования эксплантантов легких морской свинки на хорион-аллантоисной оболочке куриных эмбрионов открывает дополнительные возможности для изучения взаимодействия вируса с клетками организованной ткани, вследствие прорастания кусочков ткани кровеносными сосудами куриного эмбриона.

БЫВОШ

1. Интеркуррентные инфекции отягощали течение гепатита у детей, поступивших в больницу с ВГ и сопутствующей инфекцией (44,2%), или заразившихся вторичной инфекцией в условиях ста-

ционара (52,6%).

Этиология интеркуррентных заболеваний отличалась разнообразием видового состава возбудителей с доминированием S.aureus (48.9%), S.epidermidis (13,5%), С.albicans (17,8%), S. pyogenes (13,7%). У 11,6% детей выделялись микробные монокультуры, у 88,4% - их ассоциации.

2. Подавляющее большинство случаев интеркуррентных заболеваний у детей, больных вирусным гепатитом, развивалось по типу внутрибольничного инфицирования, доказательством • чего служило: а) присоединение вторичных инфекций на 19-21 день госпитализации; б) этиологическим фактором являлись полианти-биотикорезистентные S.aureus, S.epidermidis. выделявшиеся от больных детей, медперсонала, объектов больничной среды; в) в ряде случаев эпидемиологическая цепочка внутрибольничного инфицирования подтверждалась эпидмаркированием возбудителя по признакам отношения к антибиотикам и типовым фагам.

3. Доказано усиление циркуляции антибиотикорезистентных штаммов S.aureus, S.epidermidis в гепатитном отделении детской инфекционной больницы в 1986-87 и 1992-93 гг. О госпитальном происхождении подобных штаммов стафилококков свидетельствовала их полиантибиотикорезистентность (8,3% штаммов были резистентны к 20 препаратам), в том числе метициллинрезистентность. плазмидный характер устойчивости, эпидемиологическая ситуация, сложившаяся при их выделении.

4. Штаммы стафилококков, циркулировавшие в гепатитном стационаре, выделенные из зева и фекалий больных детей, обладали комплексом факторов патогенности - были вирулентными для белых мышей (LD50 для S.aureus составляла 2, 5хЮ6 КОЕ/мл, для S.epidermidis 3,4х106 КОЕ/мл); 80,4% их вызывали сильную и умеренную некротическую реакцию в коже кролика; продуцировали плазмокоагулазу, гемолизин, лецитиназу, ДНК-азу.

5. Изучение смешанной инфекции на культуре клеток Hela показало возможность регистрации интерферирующего взаимодействия различных микроорганизмов: а) ассоциации Ad3+C.albicans, Ad3+S.aureus приводили к усилению репродукции вируса; б) при ассоциации S.pyogenes+Ad3 наблюдалось резкое снижение продукции вирусных частиц, в связи с исключительно высокой степенью разрушения клеточного слоя стрептококками.

6. Моделирование инфекций на органных культурах, жизнес7

пособность которых поддерживалась эксплантацией в хорион-ал-лантоисную оболочку куриных эмбрионов, открывает новые возможности экспериментов и позволяет: а) оценить эту модель как максимально приближенную к целостному организму; б) документировать не только ЦПД возбудителей, как на культуре клеток, но и1 особенности патоморфогенеза инфицированной организованной ткани; в) проводить длительные динамические наблюдения за накоплением возбудителя; г) осуществлять специальные исследования инфицированных тканей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики внутрибольничных инфекций в гепатитных отделениях детских инфекционных больниц необходима комплексная система микробиологического контроля за эпидобстанов-кой. включающая: регистрацию и учет каждого случая внутриболь-ничного инфицирования; изучение циркуляции госпитальных экова-ров стафилококков (и других микробов); постоянное слежение за уровнем антибиотикорезистентности резидентных штаммов; выявление носительства госпитальных эковаров у больных, медперсонала. контаминация ими больничной среды; жесткое соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов больницы.

2. Для предупреждения заноса инфекции в гепатитный стационар при приеме больных следует: собрать подробный эпидемиологический анамнез и провести тщательный осмотр больных для своевременного выявления сопутствующих заболеваний, особенно гнойновоспалительного характера; при'установлении у больного сопутствующего заболевания, следует немедленно его изолировать и направить инфекционный материал для исследования в микробиологическую лабораторию; в случае выявления у больного хронических очагов инфекции необходимо провести их санацию.

3. Выбор антибиотиков и антисептиков для лечения больных должен осуществляться с учетом результатов микробиологического обследования больного, определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам, эпидобстановки в стационаре и рекомендаций узких специалистов (ЛОР, хирург, дерматолог).

4. Для изучения различных аспектов патогенеза смешанных вирусно-бактериально-грибковых инфекций целесообразно использовать клеточную--культуру Hela и органные культуры, особенно в условиях их подращивания на хорион-аллантоисной оболочке кури-

ных эмбрионов. Указанные модели позволяют регистрировать динамику накопления возбудителей; особенности ответной реакции инфицированных клеток и тканей; оценить специфичность характера их взаимодействия.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ШССЕРТАШИ

1. Влияние сопутствующей микрофлоры на клинические проявления вирусного гепатита у детей //Сб."Вирусный гепатит у детей". -А-Ата. 1984. -С. 117-118 (К.А.Макиров, С.С.Концевая).

2. Нозокомиальные инфекции в клинике вирусного гепатита у детей //Информационный листок КазНИИНТИ N378.-1988.-0.4 (А.Л.Котова, С. С.Концевая).

3. Показатели клеточного иммунитета у детей раннего возраста в случаях вирусного гепатита В, сочетанного со стафилококковой инфекцией //Тезисы докладов Вс. конференции "Экологические аспекты иммунологических состояний.-Мссква-А-Ата.1990.-С. 1 (С.С.Концевая, Р.Г.Касымбекова, А.А.Измайлова).

4. Роль микробных факторов экзогенного и эндогенного происхождения при вирусном гепатите у детей //Мат.V объед.съезда гиг.. эпид. .микроб.,паразит.инфекц.Казахстана.-А-Ата,1991.-т.V. -С. 15-17.

5. Распространение внутрибольничных инфекций среди детей в инфекционном стационаре, их профилактика //Учебно-метод.пособие. -А-Ата,1991.-С.1-15 (А.Л.Котова).

6. Распространение антибиотикорезистентных стафилококков в отделениях вирусного гепатита детских инфекционных стационарах //Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций. Тезисы докладов Всесоюзной конференции.-Москва, 1991.-ч. 4. -С. 50-51 (К. У. ¡Урумбаева).

7. Микробиологические аспекты интеркуррентных инфекций у детей с вирусным гепатитом //Внутрибольничные и кишечные инфекции. -А-Ата,, 1992. -С. 30-34.

-26 -

БЕЙСЕМБАЕВА ШОЛПАН АБАЙКЫЗЫ (03.00.07 - микробиология)

БАЛАЛАРДАГЫ ВИРУСТЫ ГЕПАТИТ КЕ31НДЕП МИКРОБТЩ ФАКГОРЛАРДЬЩ Р0Л1

ГШРШ

Диссертацияда стафилококктармен, стрептококктармен. кандида ашытк,ы сандрау^улацтарымен ищырылган интеркурентт'1 ауру-лары бар жэне эндогенд! !р1вд1-к;абыну инфекция ошацтарыныц ершуi, сонымен кдтар стафилококктын, госпиталдык, штамдарымен наук;ас организм!н эндогенд! жуктыру нэтижесшде басца микроб-тармен шакдрылган вирусты гепатитпен ауыратын балаларды микро-биологиялык; зерттеу корытындысы керсет!лген.

Наукастар. медициналык, крзметкерлер жэне балалар жукдалы ауруханаларыныц гепатитт1к бел!мдер!ндег1 сырткы ортаныц объект i лер! арасынан полиантибиотикорезистентт!к штамм мен стафилококк жайылуы айцындалуы, вирусты гепатитпен ауырган наудас-тарды госпиталды инфекцияны жуктыру мумк!ншШг1 жогары i^ayin-к;атер тобына жаткдзуга экелед1.

Наукдстардан бел1нген стафилококктар патогенд1к факторлар жиынтыгын игередь ак; тышк;андар уш!н вируленп! бола алады. Ke6iHece стафилококктар баск;а микробтармен 6ipirin белшедх. Моно- жэне б1р!ккен инфекциялардыц нускдсы Hela ткандерШн, культураларында, су шошк;асыныц екпес1н!ц органдык, культурала-рында жасалды.

Тауык, эмбрионыныц хорион-аллантоис кабыгына енг1з1лген органдык; культуралар кеп уак,ытк;а дей1н ткандердег1 инфекция агымын бакдлауга жагдай жасайды, сонымен катар ткандер бут1н органдарга жак;ындау жагдайларда ез1не тэн белг!лерд! сактайды.

- 27 -

BEISEMBAEVA SHOLPAN ABAEVNA (03.00.07 - MICROBIOLOGI)

THE ROLE OF GERM FACTOR IN CHILDREN'S VIRUS HEPATITE

SUMMARY

In the thesis the results of microbiologic investigation of children sick of virus hepatite with incurrent diseases, caused by staphylococcs, streptococcs, look like yeast candid mushrooms and the other germs in the result of sharpening of endogen pus-inflammationed sources of infection and so in endogen infectioning of the organismof sick by the hospital stamms of staphilycoccs are represented.

The circulation of polyantibioticoresistant stamms, staphilycoccs along the sickers, the medical staff and on the objects of outward environment along the hepatite departments of children's infection hospital for inpatients is brought to light which allows to attribute virus hepatite sickers to the rick group of infectioning of hospital infections.

Staphilycoccs, secretioned from sickers had the complex of patagen factors were virilent to white mice. In the most cases staphilycoccs emitted in association with the other germs. Modelining of mono-associated infection was fulfilled on the crops of Hela cells, organs of crops of sea pigs.

Organ crops, implanted on chorion-allontoin membrana of chicken's embrions allow to observe for the currency of infection in tissues during the long times, which kept the organ specifity drawing near to the safe organism.