Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Этиологическая структура острых вирусных гепатитов и распространенность НВ-вирусной инфекции у городского населения Приамурья

ВАК РФ 03.00.06, Вирусология

Автореферат диссертации по теме "Этиологическая структура острых вирусных гепатитов и распространенность НВ-вирусной инфекции у городского населения Приамурья"

РГБ ОД

* 3 МАЙ 1936

На правах рукописи

Троцеико Ольга Евгеньевна

ЭТНОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ И РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ НВ-БЙРУСТОЙ ИЙШЦЗ! У ГОРОДСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ПРИАМУРЬЯ

03.00.06 - вирусология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Владивосток, 1996 год

Работа выполнена в Хабаровском научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии Государственного комитета санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор'медицинских наук, профессор Л.С.Лозовская

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Р.А.Слонова,

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Е.П.Когут

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Галалея РАМН

Защита состоится /" 1996 г. на заседании

Дсоертационного Совета К.084.24.01 во Владивостокском Государственном медицинском университете (проспект Острякова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться б библиотеке Владивостокского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_ 1998 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета, доцент _ (Р.Н.Диго)

Актуальность проблемы

Вирусные гепатиты занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии и представляют актуальную проблему для здравоохранения. На территории Российской Федерации в последние годы показатели заболеваемости вирусными гепатитами Сыпи значительно выше, чем во многих странах мира (И.В.Шачгильдян и соавт., 1994; М.С.Балаян, М.И.Михайлов, 1994 и др.). В Приамурье общая заболеваемость этими инфекциями продолжает регистрироваться на относительно высоком уровне. Так, на протяжении последних лет в крупных городах Приамурья она колебалась от 85.1 до 343.4 случаев на 100 тысяч населения. При э.том показатели заболеваемости гепатитом В, одной иг наиболее тяжёлых этиологических форм гепатитов, превышали общероссийские показатели в 1.9-2.5 раза.

Важность совершенствования вопросов лабораторной диагностики острых вирусных гепатитов обусловлена высокими показателями заболеваемости, возможностью хронизации инфекции при определённых этиологических формах заболеваний, приводящей к длительной потере трудоспособности, а также наличием летальных исходов.

Несмотря на то, что в настоящее время известно, по крайней мере, 7 нозологических форм вирусных гепатитов, таких, как гепатиты А, В, С, D, Е, F и G, официальная регистрация всех форм не осуществляется. Кроме того, этиологическая структура вирусных гепатитов в большинстве регионов страны остаётся малоизученной. В последние годы разработаны.и внедрены в практику здравоохранения высокочувствительные методы специфической диагностики гепатитов А, В, С, D и Е (W.Duermeer et al., 1980; S.M.Lemon et al., 1981; Н.В.Дорошенко, 1980; М.И.Михайлов и соавт., 1983; P.Farci et al., 1985; М.О.Фаворов и соавт., 1991; М.С.Балаян, Н.А.Замятина, 1991'; М.С.Балзян, М.И.Михайлов, 1994; М.И.Михайлов и соавт., 1995; и др.). Применение этих методов позволяет изучить этиологическую структуру и широту распространения вирусных гепатитов на конкретных территориях, определить регионы, эндемичные для отдельных нозологических форм, а также выявить клинически неди-агностируемые варианты течения инфекций. Прогресс в развитии методов специфической лабораторной диагностики способствует также более полному изучению широты распространения инаппарантных форм вирусных гепатитов, в том числе НВ-вирусной инфекции, среди населения отдельных регионов. Для Приамурья, где отмечены относи-

тельно высокие показатели заболеваемости острыми вирусными гепатитами, . подобные исследования ранее не проводились. Решение веек этих малоизученных вопросов имеет важное значение для дальнейшего совершенствования профилактических мероприятий при вирусных гепатитах, в том числе для проведения вакцинопрофилактики.

Цель исследования.

Цель настоящего исследования состояла в изучении региональных особенностей этиологической структуры острых вирусных гепатитов и распространённости НБ-вирусной инфекции среди городского населения Приамурья.

Задачи наследования.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучение этнологической структуры острых вирусных гепатитов у взрослых и детей при определении методом ИФА различных маркеров инфицирования вирусами гепатитов А, В, С и 0.

2. Установление роли семейных очагов НВ-вкрусной инфекции в распространении гепатита Е.

3. Определение уровня НЕз-антигенемии среди различных групп городского населения Приамурья.

Научная новизна.

1. Впервые была установлена этиологическая структура острых вирусных гепатитов среди городского населения Приамурья. При этом показана ведущая роль вирусов гепатитов А и В в этиологии заболевания и отмечены относительно низкие показатели частоты выявления маркеров инфицирования вирусами гепатитов О и 0. Заметное место в зтиоструктуре гепатитов занимают недифференцированные формы.

2. Впервые выявлены возрастные особенности этиологической структуры острых вирусных гепатитов у городского населения Приамурья.

3. ВперЕые изучены частота и возможные варианты вирусных асссциацпй среди острых гепатитов у населения Приамурья.

•1. Впервые показано, что регион Приамурья относится к территориям со средним уровнем распространения НВз- антигенемпи.

5. ВперЕые на территории Приамурья установлена возможность реализации естественных путей заражения вирусом гепатита В в семейных очагах пВ-ьирускои пкфёкцпк.

Практическая ценность работы и пнедрениз результата исследования в практику здравоохранения.

Предложено дальнейшее совершенствование методов индикации маркеров инфицирования вирусами гепатитов, что в значительной степени позволит улучшить диагностику этих инфекций. В ближайшее Еремя необходимо обеспечить этиологическое подтверждение гепатитов Е, F и G, что даст возможность расшифровать случаи инфекции с неясной этиологией на территории Приамурья.

На основе дачных литературы и опыта нашей работы для специалистов практического здравоохранения разработана схема дифференциальной этиологической диагностики вирусных гепатитов.

На территории Приамурья установлены подлежащие вакцинации группы высокого риска заражения вирусом гепатита В, в том числе новорождённые от матерей-носителей HBsAg, а также лица из семейного окружения больных гепатитом В и носителей HBsAg.

Полученные при обследовании населения данные позволяют отнести регион Приамурья к территориям со средним уровнем распространения HBs-антигекеглм.

Материалы работы использованы при составлении республиканских методических рекомендаций для врачей эпидемиологов, вирусологов и инфекционистов "Использование высокочувствительных методов индикации специфических маркеров гепатитов А, В и Дельта в эпиднадзоре за вирусными гепатитами", Низший Новгород, 1991 г., уровень внедрения - республиканский.

На основе результатов работы подана заявка на изобретение "Способ выявления HBs-антигена в крови" и получено авторское свидетельство N 1741078, зарегистрированное в Государственном реестре изобретений СССР 15 февраля 1992 г.

Материалы .диссертационной работы нашли своё отражение в трёх информационно-методических письмах для практического здравоохранения Хабаровского края, в которых изложены результаты изучения этиологической структуры гепатитов, путей распространения гепатита В, роли семейных очагов НВ-вирусной инфекции в эпидемиологии гепатита В, рекомендованы меры профилактики вирусных гепатитов в Приамурье.

Результаты работы использованы при проведении 24 учебных циклов "Диагностика и профилактика вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции", на которых подготовлено 202 специалиста ЛПУ и СЭН Даль-

невосточного региона. Подготовка кадров осуществлялась на основе Разрешения N 01-13/139-18 на проведение учебных циклов от 14.04.92. за подписью председателя Госкомсанэпиднадзора РФ и сертификата аккредитации Госкомсанэпиднадзора РФ (регистрационный N 13.61 от 15 октября 19Э4 г.).

Положения, выносимые на аащщу.

1. Использование метода ИФА для индикации специфических маркерОЕ инфицирования вирусами гепатитов А,Б,С,Б позволило провести лабораторную диагностику и установить этиологический диагноз у 82.2% больных острыми гепатитами.

2. Определены региональные и возрастные особенности этиологической структуры вирусных гепатитов в Приамурье. Обращает внимание заметная доля недифференцированных гепатитов (17.8% от общего числа больных) и выявление инфицирования не менее, чем двумя гепатотропными вирусами (13.1% от числа лабораторно подтвержденных случаев острого гепатита).

3. На примере семейных очагов НЕ-вирусной инфекции показана возможность реализации естественных путей заражения НВУ и роль носителей НЕэАи в эпидемиологии гепатита В у городского населения Приамурья.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 5 - в международных изданиях, 5 - в отечественных центральных журналах, 4 - в республиканских и 6 - в региональны;', сборниках научных трудов, 1 - республиканские методические рекомендации, 3 региональных информационно-методических письма, 1 -изобретение.

Апробация работы.

Основные результаты исследований доложены: На международном уровне -

1. На 2-ой международной конференции "СПИД, рак и ретрови-русы человека", г.Санкт-Петербург, 29.11.92г.-3.12.93 г.

2. На первом международном японско-российском симпозиуме медицинских работников, Ниигата, Япония, 10-11 июня 1993 г.

3. На первом международном конгрессе по иимунореабилитации, Сочи, Дагомыс, 9-10 июля 1994 г.

4. На первой международной региональной конференции "Социальные и медицинские проблемы СПИДа",С-Петербург,1-4 марта 1994.

5. На международной научно-практической конференции "Актуальные проблемы охраны материнства и детства", Хабаровск, сентябрь, 1994 г.

На республиканском уровне -

1. На VI Всероссийском съезде микробиологов, эпидемиологов и паразитологов, Н.Новгород, 1991 г.

2. На научно-практической конференции "Гепатит В, С и Б -проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики", Москва, 20-22 июня 1995 г.

На региональном уровне-

1. На втором региональном совещании - семинаре специалистов Дальнего Востока по профилактике ВИЧ-инфекции, Якутск, 8-10 июля 1992 г.

2. На третьей научно-практической конференции специалистов Сибири и Дальнего Востока "Диагностика и профилактика ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов", Чита, 7-9 сентября 1993 г.

3. На третьей региональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции", Ростов, 1994г.

4. На 4-ой научно-практической конференции специалистов Сибири и Даяьнего Востока "Диагностика и профилактика ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов", Владивосток, 5-7 сентября 1995 г.

На местном уровне-

1. На годовой итоговой научной конференции, Хабаровск, ХГМИ, 1994 г.

2. На конференции, посвященной 70-летнему юбилею ХНИИЭМ, "Актуальные вопросы инфекционной патологии", 5-6 декабря 1995 г.

А также на 4-х заседаниях научного общества эпидемиологов и микробиологов, Хабаровск, 1991, 1992, 1993, 1994 годы.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 181 странице, состоит из введения, одной главы обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, включая и главу "Материалы и методы", обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 245 источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 8 рисунками.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

(Материалы и методы.

В процессе самостоятельного выполнения работы с 1987 по 1334 годы было обследоЕано 23.31? человек и выполнено 36.273 исследования ИФА на различные маркеры инфицирования вирусами гепатитов .

С целью изучения этиологической структуры острых вирусных гепатитоЕ за период с 1992 по 1993 годы было охвачено наблюдением 1674 пациента с клиникой острого гепатита из инфекционных стационаров двух крупных городов Приамурья - Хабаровска и Комсомольска- на- Амуре. Среди общего числа обследованных было 1043 взрослых и 6S1 ребенок. Забор крови у них проЕодился в первые две недели от момента поступления в стационар. Сыворотки косей всех больных исследовались методом ИФА на следующие маркеры инфицирования вирусами : гепатита А - акти-HAV-IgM; гепатита В -H'EsAg, анти-НЕс (M+Q), анти-НЕс-IgM; гепатита D - анти-HDV (М+3), анти-HDV-igM; гепатита С - анти-HOV (M+G). В работе использовали коммерческие тест-системы Нижегородского научно-производственного объединения "Диагностические системы". Учет реакции проводили при помошц спектрофотометра "Мудь тискан" производства финской фирмы "Labsystems". Интерпретация полученных результатов исследования осуществлялась з соответствии с общепринятыми критериями дифференциальной диагностики вирусных гепатитов по схеме, составленной на основе данных ведущих специалистов ■С.Н.Сорпн-он,1987; А.Блюгер, И.Новицкий, 1988; М.Д.Алейник и тоавт., 1S91 и др.) и опыта нашей работы.

С целью определения значения семейных очагов НВ-вирусной инфекции б эпидемиологии гепатита В в Приамурье и установления наиболее вероятного источника инфекции для больного острым гепатитом за период с 1987 по 1989 годы проведено динамическое наблюдение га 63 пробандаш (пациентами с клиникой острого гепатита В) и 189 их. родственниками. Показателем инфицирования HBV з семьях считали присутствие в сыворотке крови обследуемых HBsAg, как основного серологического маркера НВ-вирусной инфекции. В гависимости от динамики HEs-анткгенемии у пробандоз и их родственников '68 семей разделили на 2 группы. В первую вошли 28 семей (28 лробандон и 80 родственников) с персистенцией НЕзАе у

родственников свыше шести месяцев наблюдения. Последние рассматривались нами как наиболее вероятные источники заражения для пробандов. Вторую группу составили 40 семей (40 пробандов и 109 "¿леков 1к семей), в которых перспотенции НВзА£ у родственников не отмечено.

Для изучения широты распространения носительства HBsAg за период с 1990 по 1994 годы в Приамурье обследовано 27336 человек, относящихся к различным контингента* населения. При этом группу практически здоровых составили взрослые лица, проходившие обследование для поездки за рубеж, и дети из детских садов в Еозрасте от трек до шести лет.

Статистическая обработка материала проведена общепринятыми методика',яг, а такхе а использованием компьютерной статисти-ко-графической программы "GBX" на персональном компьютере IBM РСАТ, модель 385.

Результаты п обсуждение.

Анализ этиологической структуры вирусных гепатитов, проведённый на основе выявления маркеров инфицирования, позеолил выявить региональные особенности. Так, ведущее место в этиологической структуре острых вирусных гепатитов у городского населения Приамурья принадлежит вирусным гепатитам А и В (рис.1). При этом, среди общего числа обследованных больных на долю гепатита А приходится 45.8±1.2, на долю гепатита В - 24.3±1.0%. Установлены относительно низкие показатели частоты выявления маркеров инфицирования вирусом гепатита С - 8.0±0.7Х к общему числу обследованных больных. Наименьший удельный вес в этиологической структуре острых гепатитов у городского населения Приамурья гатгмает гепатит D - 2.3±0.4%, причём частота коинфекцгаг практически совпадает с частотой суперинфекции. Незначительное место принадлежит и смешанным гепатитам - 1.8%.

Следует отметить, что несмотря на определение достаточно полного набора маркеров инфицирования вирусами гепатитов (А, В, С и D), среди общего числа обследованных больных остаётся многочисленной группа больных с неустановленной этиологией заболевания - 298 человек из 1674 пациентов, что составляет 17.8%. Полученные нами данные подтверждают необходимость дальнейшего углублённого изучения этиологической структуры острых вирусных гепа-

(45,8V.)

(24,3%:

(17,8V.)

(1,8V.)

ЕЭНА a HB

ja не

na HD ШХ ES MIX

(8,0%) (2,3V.)

Рис. 1. Этиологическая структура острых вирусных гепатитов у городского населения Приамурья.

гптсе у назеленил Приамурья. Так, в группу недифференцированных гепатитов могли зопти п случаи острого гепатита С с отрицательным результатом Й5А при выявлении антител к HCV. Согласно данным литературы только у 15-2Е,'; таких больны;-: в острый период заболевания выявляются антитела к вирусу гепатита С (А.Е.Сомова и со-авт., 1992). Следует иметь в виду, что время появления антител к белку С100 HCV после инфицирования весьма вариабельно и колеблется от 4-х до 32 недель. При этом сероконверсию удается иногда наблюдать даже через гсд после острой инфекции (Ю.З.Гендон, 1991). Поэтому, по нашему мнению, с целью уточнения этиологического диагноза подобны;-: больных с гепатитами неясной этиологии целесообразно обследовать, на антитела к HCV и в более поздние сроки, в период реконватесценции. Кроме того, датьнейшее совершенствование методов лабораторной диагностики, расширение спектра выявляемых гепатитов, в частности гепатитов Е, F и G, позволят уточнить зтиолсг;:ческую структуру острых гирусных гепатитов у населения Приамурья.

В результате проведенного исследования выявлены Еозрастные особенности зтиоструктуры остры:-: гепатитов на территории Приамурья (риг.2). Tai-:, удельный вес гепатита А е группе детей значительно превышал аналогичный показатель б группе взрослых пацх!-

Взрослые

X (18.30%) HD (3.20%)

НА (31.20%)

MIX (1.00%)

НС (12.00%)

Дети

Рис.;

X (17.00%)-KD (0.80%)

нв(9.40%)-/ 4 >,,<<,

'* г//' ¡Шшшь

НС (1.40%) MIX (1.70%)

'НА (89.70%)

. Этиологическая структура острых вирусных гепатитов у взрослых и детей.

ентов - 69.7±1.8 и 31.2±1.4% соответственно (р<0.001). Гепатит В, наоборот, чаще наблюдался у взрослых по сравнению с детьми -33.4±1.5 и 9.4±0.4% соответственно (р<0.001). Доля недифференцированного гепатита была примерно одинаковой в обеих сравниваемых группах - 18.3±1.2% у взрослых и 17.0±1.5% у детей (р>0.05). Удельный вес гепатита С среди взрослых пациентов значительно превышал таковой показатель среди детей - 12.0±1.0 и 1.4±0.4Х соответственно (р<0.001). Следовательно, гепатит С является редким заболеванием в этой Еозрастной группе населения Приамурья. Гепатит D регистрировался также преимущественно у взрослых -3.2±0.5%, среди детей были лишь единичные случаи этой инфекции -0.8±0.3% (р<0.001). Смешанные гепатиты наблюдались практически с одинаковой частотой как у взрослых, так и у детей (1.9+0.4 и

1.?±0.Ъ% соответственно).

Таким образом, среди взрослого городского населения Приамурья ведущее место в этиологической структуре вирусных гепатитов принадлежит гепатитам А- и В, е то время как у детей диагностируется преша/щественно гепатит А. Заметное место в обеих сравниваемых группах занимают недифференцированные гепатиты. Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи возбудителя, такие как В, С и 0, среди детского населения встречаются реже, чем у взрослых.

Значительный интерес представляет спектр выявления в реакции И2А различных маркеров инфицирования вирусами гепатитов среди больные: с этиологически подтвержденным диагнозом (рис.3). В целом, у пациентов с клиникой острого гепатита наиболее часто выявлялись маркеры инфицирования вирусом гепатита А - 57.5±1.2%

Маркеры

Рис. 3. Сравнительный анализ частоты выявления маркеров инфицирования вирусами гепатитов среди детей и взрослых с этиологически подтвержденным диагнозом.

|Ш] Взрослые Дети

(86.1±1.5% у детей и 39.Sil.7% у взрослых) и вирусом гепатита В

- 42.4±1.ЗХ (21.2+1.8% у детей и 55.4±1.7S у взрослых). Маркеры НС- и HD- вирусной инфекции обнаружены у небольшей части пациентов с этиологически установленным диагнозом - 10.6±0.8 и 2.8±0.4% соответственно. При этом антитела к вирусу гепатита С

г,. . де-дги и у ¿С. i xi. ю» Вс^ии-иьи., <з апТиТела п.

вирусу гепатита D - у 0.9±0.4% детей и у З.д-ьО.6% взрослых. Следует отметить, что частота выявления маркеров инфицирования вирусами гепатитов А, С, D совпала с удельным весом соответствующих инфекций среди больных с этиологически подтвержденным диагнозом, в том числе среди взрослых и детей. Однако, наличие в сыворотке крови больного маркеров инфицирования вируса гепатита В не всегда указывало на текущую острую инфекции. В связи с этим доля острого вирусного гепатита В оказалась меньше частоты выявления маркеров инфицирования HBV и составила 32.6±1.3% в структуре этиологически подтверждённых гепатитов, в том числе у детей

- 13.3il.5~, а у взрослых - 44.5il.7%.

Нами выявлена существенная роль сочетанного течения различных нозологических форм вирусных гепатитов или вирусных ассоциаций у городского населения Приамурья. Так, частота одновременного инфицирования двумя или тремя гепатотропными вирусами среди этиологически подтвержденных гепатитов составила Г3.1±0.9%. При этом инфицирование не менее, чем двумя гепатотропными вирусами выявлено у 14.8±1.2% взрослых и 10.5±1.3% детей (р<0.05).

Как показывают последние исследования ряда авторов, особенностью современной этиоструктуры вирусных гепатитов является со-четанное течение различных нозологических форм. При этом тлеет место как коинфекция, так и суперинфекция. Проблема смешанных инфекций приобретает всё возрастающее значение и имеет большую практическую значимость и для территории Приамурья. Подобные исследования в России до настоящего времени немногочисленны, а среди населения Приамурья проведены впервые. № поставили перед собой задачу выявить частоту и возможные варианты вирусных ассоциаций среди острых гепатитов. Так, у большинства (74.0±3.3%) пациентов с сочетанным течением вирусного гепатита нами диагностирована суперинфекция, т.е. вирусные ассоциации были связаны с наслоением на хроническую форму НБ-вирусной инфекции острого гепатита А (44.8*3.7%), острого гепатита С (17.1±2.8%) и острого

гепатита D (12.1±2.4%). Феномен коинфекции - смешанные острые вирусные инфекции (А+Е, Б+С, B+D, А+С, А+В+С), диагностированы нэли у 47 ив 131 пациента с выявленными маркерами инфицирования не менее, чем двумя гепатотропныш вирусами, что составило 26.0±3.3%. При этом острые смешанные вирусные гепатиты скорее всего наблюдались при одновременном или последовательном заражении несколькими вирусами. Не исключено также, что острые смешанные гепатиты, такие как А+В, В+С, А+В+С, ь этиологии которых участвует вирус гепатита В, могли быть связаны и с наслоением острых гепатитов А или С на хроническую манифестную форму НЕ-вирусной инфекции, когда в сыворотке крови определялся маркер активной вирусной репликации - анти-HBc-IgM.

В нашем исследовании наиболее демонстративным оказалось сочетание вируса гепатита А с вирусом гепатита В, которое составило 55.82 от всех вирусных ассоциаций, наблюдаемых при остром гепатите, или 12.8±1.2?» от общего числа больных о этиологически подтвержденным диагнозом вирусного гепатита А. При этом выделено дез варианта инфекции. Один из них представлен острым смешанным гепатитом А+В, подтвержденным выявлением маркеров активной репликации обоих гепатотропных вирусов (анти-НАУ-IgM и ан-ти-HBc-IgM). Другой вариант представлен остры.! гепатитом А на фоне носительства HBsAg, при котором анги-HEc-IgM в сыворотке крови Сольного отсутствовали. Оба варианта инфицирования вирусами гепатитов А и В выявлены Kai-: у взрослых, так и у детей. Однако, следует отметить, что и в целом, и в отдельных возрастных группах, достоверно чаще встречался острый гепатит А на фоне носительства HBsAg, чем смешанный острый гепатит А+В - Ю.2±1.1» и 2.5±0.2£ соответственно среди общего числа больных гепатитом А; 2.4-Ы.З« и 1.8±0.б% соответственно среди больных гепатитом А детей; 12.б±1.8\ и 3.5±1.0% соответственно среди больных гепатитом А взрослых ;р<0.001).

Проведенное нами параллельное исследование на маркеры инфицирования вирусами гепатитов пациентов с клиникой острого гепатита и на KEsAg практически здоровых лиц среди городского населения Приамурья показало достоверное превышение частоты носи-тельтсва HBsAg у больных с этиологически подтвержденным диагноза,! гепатита А над частотой носительства HBsAg у практически здорового населения - Ю.2±1.1 и 5.6±0."% соответственно,

р<0.001 (рис.4). При этом процент обнаружения НЕзАг у больных вирусным гепатитом А детей превысил аналогичный показатель в контрольной группе нз 5.6%, а у больных гепатитом А взрослых -на 8.3,?. Полученные нами результаты, возможно, отражают особенности распространения НВ-вирусной инфекции среди населения Приамурья.

Аналогичная ситуация ЕыяЕлена нами и среди больных острым гепатитом С. Гак, показатель носительства НВзАд в целом у больных этой формой гепатита превысил такоЕой среди практически здорового городского населения Приамурья - 21.2±3.4* и 5.6±0.7% соответственно, р<0.001. Частота носитель.стез НБзА£ среда больных острым гепатитом С детей (8.3±3.0%) и взрослых (22.4±3.6%) также превысила аналогичные показатели в соответствующей возрастной контрольной группе (2.8±1.9% у детей, р>0.05; 5.3±0.9.* у взрослых, р<0.001). Однако, разница указанных показателей в группах детей оказалась недостоверной из-за небольшого числа случаев острого гепатита С у них.

Более высокие показатели частоты носительства НВзА^ среди больных острыми гепатитами А и С в сравнении с таковыми среди практически здорового населения, вероятно, связаны с тем, что при инфицировании вирусами этих гепатитов наличие у пациентов персистентной формы НВ-вирусной инфекции повышает риск развития

25

20

15

/ ■ ¿-У

пч

Ь 1 1 )

—Г.... I I

Дети

с;

-К!

Г А'

< 1

■ . а

20

123 Гепатит А Ш Гепатит С Ш Здоровые

Взрослые

Рис. 1. Сравнительный анализ выявления НВз-Ад у больных острыми гепатитами А и С _с частотой его обнаружения у практически здорового населения Приамурья._

клинически выраженных форм НА- и НС-вирусной инфекции. Следовательно, у бессимптомных носителей НВзА^ возможно более частое развитие манифестных острых гепатитов А и С, подлежащих официальной регистрации.

Нами установлена прямая корреляционная сеязь частоты выявления НВбАв1 у больных острыми вирусными гепатитами А и С с распространенностью НВз-антигекеыии у практически здорового населения Приамурья соответствующего возраста (коэффициент корреляции рангов составил +0.5). Так, частота носительства НЕбА^ у взрослы;'.: больных гепатитами А и С (12.6 и 22.4% соответственно) превысила эти показатели у детей (8.4 и 8.3% соответственно). Аналогичным образом частота НВз-антигенеыпи среди практически здо-роЕого взрослого населения также презысила этот показатель среди практически здорового детского населения Приамурья (5.8 и 2.8% соответственно).

Учитывая Еедущее место гепатита В в этиологической структуре вирусных гепатитов в Приамурье, мы впервые изучили роль семейных очагов НВ-вирусной инфекции в распространении гепатита В на этой территории. Анализ возможных источников НВ-вирусной инфекции у 68 пациентов с острым гепатитом В позволил еыявить наличие в анамнезе парентеральных вмешательств лишь у 36 (52.9%) из них. У 28 из 68 (41.2%) пациентов выявлены совместно проживающие родственники с наличием персистентной формы НВ-вирусной инфекции, которые рассматрквадивались нами как наиболее вероятные источники для больных острым гепатитом Е. Зто обстоятельство позволило нам выделить указанные 28 семей в первую группу. В этих семейных очагах НВ-вирусной инфекции персистенция НВэА^ зарегистрирована нами у 52.5% обследованных родственников, а данные опроса позволили выявить наличке в анамнезе парентеральных вмешательств лишь у 14.3±6.6% больных острым гепатитом В. Следовательно, в семьях пергой группы заражение пробандов вирусом гепатита В с высокой вероятностью могло произойти от ближайших родственников с персистентной формой НЕ-вирусной инфекции. На .момент заболевания пробанда острым гепатитом выявлено 37.5% родственников с НВз-антигенемией, а затем НВ-вирусная инфекция дополнительно зарегистрирована ещё у 15.0% родственников. При этом персистенция НВзА^ свыше шести месяцев наблюдалась у 95.2%

инфицированных членов семей первой группы. Обращает на себя внимание и тот факт, что у большинства (92.St4.8X) пробандов из этих же семей также сформировалась персистентная форма НВ-вируо-ной инфекции в исходе острого вирусного гепатита В (рис.5). Половина переболевших острым гепатитом В к концу наблюдения так и не освободилась от НЕэ-антигенешт. Напротив, в семьях больных остры:-,: гепатитом В второй группы (г.=40), з которых не выявлены родственники с персистентной формой НВ-гирусной инфекции, а дачные опроса показали наличие в анамнезе парентеральных вмешательств у большинства (80.0±2.0%, р<0.001) больны:-:, исход острого гепатита В з перснс-тентяую форму заболевания отмечен лишь в 20.0±6.5% случаев, р<0.001. На момент заболевания прсбанда в

I 11 группа -о- II группа

Примечание : по оси абсцисс указаны сроки наблюдения з месяца: от начала заболевания пробандов.

семьях второй группы НЕБ-антигенемия зарегистрирована лишь у 1.8% членов семей, но она оказалась кратковременной, и дальнейшего распространения НВ-вирусной инфекции среди родственников в этих семьях не отмечено.

Таким образом, в семейных очагах первой группы с выявленной Пурсистенткои формой КЕ-вируснок инфекции среди ближаиших родственников пробанды в большинстве случаев остаются носителями НЕзАе на протяжении от шести месяцев до трёх лет наблюдения. В выделенных нами двух типах семейных очагов неодинаковая частота формирования перспстентной формы НВ-вирусной инфекции, возможно, свидетельствует о циркуляции в них различных вариантов вируса гепатита В, отличающихся по длительности НВз-аятигенешш и вероятности развития манифестных форм.

Результаты динамического наблюдения за семейными очагами НВ-вирусной инфекции (первая группа семей) свидетельствуют о реализации в них всех возможных естественных путей передачи вируса гепатита В, в том числе "кровноконтактного", полового и вертикального. Нами показана возможность заражения пробандов от матерен в 43.5?; случаев, от своих братьев и сестер - в 30.4% случаев, от отцов - в 17.4« случаев, родителей от детей - в 17.4% случаев, внуков от бабушек - в 4.3% случаев, супругов - в 18.3% случаев. При этом, наиболее представительной оказалась группа семей (п=20) с наличием НВ-вирусной инфекции у матерей, острой манифестной ее формой (6 матерей) или инаппарзнтной формой (14 матерей). Несмотря на то, что мы не располагали прямыми доказательствами вертикального пути передачи вируса гепатита В в семейных очага;-:, проведённый нами ретроспективный анализ возможных путей распространения вируса предполагает его наличие, особенно для детей первых трёх лет жизни. Так, у 12 из 68 (.17.6%) пробандов с диагнозом острого гепатита В наиболее вероятным источником заражения была мать. При этом в двух семьях на момент заболевания ребенка острым гепатитом НВз-антигенемия у матерей не зарегистрирована, но во всех последующих пробах крови матерей отмечалась положительная реакция ИФА на НЕзАц. Следовательно, отрицательная реакция И5А у этих двух матерей могла, быть связана с низкой концентрацией НВзАе в первой пробе сыворотки крови и не исключает возможности инфицирования детей от матерей. Известно, что вертикальная передача вируса гепатита В является важным ус-

ловием хронизации НВ-вирусной инфекции у детей. В нашем исследовании у всех 12-ти детей с впервые выявленным гепатитом В, матери которых были инфицированы, произошла хронизация процесса -либо бессимптомное носительство HEsAg без клиника-биохимических признаков поражения печени (9 детей), либо хронический гепатит ■'¿рое детей). Последняя форма НЕ-нпрусной инфекции имела место только у детей младшего возраста. Мы предполагаем, чго у этих детей НВ-вирусная инфекция предшествовала клинической манифестации заболевания по типу острого гепатита В. Развитие клинической картины гепатита В у данной группы пациентов, по-видимому, было связано с активацией хронической НВ-вирусной инфекции, развившейся в результате вертикальной передачи вируса.

Оценивая в целом широту распространения НВ-вирусной инфекции у городского населения Приамурья, мы провели работу по выявлению основного маркера инфицирования вирусом гепатита Р - HEsAg - при помощи высокочувствительного метода ИОА. В результате проведанных исследований установлено, что согласно общепризнанной классификации (J.L.Deinhardt, J.Gust, 1582; М.С.Балаян, м.И.Михайлов, 1934) регион Приамурья можно отнести к территориям со средним уровнем носительства HEsAg. Так, частота НЕз-антпгенемпи :реди практически здорового населения Приамурья колебалась от 3.3% в 1990 и 1994 г.г. до б.бХ в 1393 г. В 1392 году процент выявления HEsAg у взрослых составил 5.2±0.8«, а у детей -2.8±1.9". Среди мужчин и .женщин этот показатель был практически одинаковым • (6.2+1.OS и 5.Э±1.г; соответственно). Следует учесть, что в группу HBs-антигенпозитлвных практически здоровых лкдеп могли еойти лица с невыявленными хроническими вирусными гепатитами наряду со "здоровыми" носителями KEsAg1.

Полученные нами данные о частоте выявления KEsAg в группе беременных практически не отличались от аналогичного показателя среди практически здоровых лиц и варьировала от 2.4" в 13S1 г. до 5.1?, з 1933 г. Полная расшифровка на маркеры инфицирования вирусом гепатита В у 90 нез-антпгенпозптпвных беременных показала наличие активной репликации вируса гепатита с, подтвержденной выявлением HEeAg1 и анти-НВс-IsM, у 5 (Б.6Л) из них. сто так*-свидетельствует о возможно:*! реализации вертикального пути, распространения HBV у населения Приамурья и о необходимости лроведе-

нпл вакцинации новорожденных детей, матери которых являются носителями HEsAg.

Результаты проведённого нами исследования показали, что в целом частота выявления HßsAg среди медицинских работников не превышает таковую б груше практически здоровых людей, хотя по литературным данным отмечается более высокая НЕз-антигенемия гредп медработников <,3.М.Жданов и coset. , 19tä6; В.Ф.Мариевскип и соавт., 1995).

Изучение частоты выявления НЕз-антигеноносительства среди других контингентов населения Приамурья, относящихся к группам повышенного риска заражения HSV, показало наличие НБ-Еирусноп инфекции у 18-32% больных с хроническими заболеваниями печени, крови, почек. Эти данные свидетельствуют о широкой циркуляции вируса гепатита В среди населения Приамурья и о существующей опасности заражения HBY как искусственным путем - при переливании инфицированной крови и при различных парентеральны?; медицинских вмешательства:, так и естественным путём, б том числе и при Вертикальной передаче вируса.

Таким образом, результаты наших исследований отражают региональные особенности этиоструктуры острых вирусных гепатитов и распространенности НВ-вирусной инфекции. Показана ведущая роль, гепатитов А и Б в структуре заболеваемости острыми гепатитами среди городского населения Приамурья. Напротив, гепатиты С и D регистрируются заметно реже. Обращает на себя внимание выявление сочетанного течения различных нозоформ вирусных гепатитов. При этом процент выявления HEsAg среди больных острыми гепатитами А и С достоверно превышает аналогичные показатели среди практически здорового населения Приамурья. Остается достаточно большой группа острых гепатитов с невыясненной этиологией. Выявленные особенности определяют необходимость дальнейшего совершенствования специфической лабораторной диагностики и максимального расширения спектра диагностируемых гепатитов.

вывода.

1. В этиологической структуре острых вирусных гепатитов среди городского населения Приамурья ведущее место принадлежит гепатитам А и В - 45.8±1.2 и 24.3±1.0£ соответственно от общего числа больных или 57.5±1.3 и 32.6±1.3* от числа больных с подтверждённым этиологическим диагнозом.

2. Выявлены Еогрзсткьк рзгл;гчпя 2 зтиосгруктуре остры:: гепатитов. У детей диагностируется преимущественно гепатит А по сравнению с гепатитом В - 69.7±1.8 и 9.4+0.4% соответственно от общего числа обследованных детей пли 86.1±.1.5 и 12.341.5* от числа больных детей с. этиологически подтвержденным диагнозом ■Р<0.001). У взрослых гепатиты А и В выявляются примерно с одинаковой частотой - 51.2+1.4 и 33.441,5.'; соответственно к общему числу обследованных взрослых или 33.9+1.7 и 44.5-Ы.7" соответственно от числа взрослых пациентов с верифицированным диагнсвом

р>0.05).

3. Установлена относительно низкие показатели частоты выявления маркеров инфицирования вирусами гепатитов С и С - 1С. 3=0. 5 ¡1 2.8±0.4Х соответственно от числа больны:; с подтвержденной этиологией гепатита. Эти формы гепатитов диагностированы преимущественно у взрослых.

4. Заметное место з зтпоструктуре остры: вирусных гепатитов занимают недифференцированные гепатиты - 17.5,* от общего числа больных, что определяет необходимость дальнейшего совершенстве-вания лабораторной диагностики и расширения спектра диагностируемых гепатитов.

5. Инфицирование не менее, чем двумя гепзтстропкымп вирусами обнаружено у 14.8+1.2." взрослы:-: и 10.5x1.3" больных детей с подтв*рищейнын этиологическим диагнозом. У большинства иг кпх \74.0+3.3'Л выявленная вирусная ассоциация была связана с наслс-еннем на хроническую форму НЗ-ЕПрусной инфекции острой КА-, НС-л НО-вирусной инфекции (44.8±3.?; 17.1±2.3 и 12.142.4.? соответственно). Смешанные острые гепатиты [А+Е, Е+С, Е+0, А+С, А-гЕ+С) диагносвдровакы у 26.0+3.3% пациентов.

5. Частота обнаружения К5зА^ среди больных острыми гепатитами А и С (10.2±1.1 и 21.2+3.4" соответственно) достоверно превышает аналогичный показатель среди практически едсрозогс насе-

.тения Приамурья (5.6±0.7%, р<0.001).

7. Данные, полученные при обследовании практически здороЕО-го населения, позволяют отнести регион Приамурья к территориям со средним уровнем распространения HBs-антигенемии. Методом ИФА HEsAg выявлен у 3.3-5.6% практически здорового населения,

О -I > - ,---------- ... -----------. „ ч Г", П.1 r\ot ------... _„_ __,

■-j.-t исремсипыл лкящия u ic.u---i..U/a иииледивсшпыл ipyuH

повышенного риска заражения HEV (падиентов с заболеваниями крови, почек, печени).

3. Результаты обследования семейных очагов НВ-вирусной инфекции показали возможность реализации в них естественных путей заражения. Анализ возможных источников гепатита В у 63 пробакдов позволил выявить наличие в анамнезе парентеральных вмешательств у 36 (52.9%) из них. Для 28 (41.2%) больных выявлены родственники с персистентной формой НБ-вирусной инфекции, т.е. возможные внутрисемейные источники заражения. У 12 (17.6%) пробандов наиболее вероятным источником инфицирования была мать, что свидетельствует о возможности реализации вертикального пути передачи вируса гепатита В.

Основные результаты опубликованы в следующих работах :

1. Троценко O.E., Левин B.S., Карепина М.В. и др. Эпидемиологические особенности распространения гепатита В в семейных очагах г.Хабаровска // Здоровье человека в Сибири Сборник научных работ. - Новосибирск, 1939.

2. Жердева А.И., Троценко O.E., Карепина М.В. и др. Эпидемиологическая роль носительетЕа антигена гепатита В, распространённость маркеров вируса гепатита В по данным оероэпидемиологи-ческих наблюдений. Уточнение мер профилактики в очагах инфекции вирусом гепатптз В : Информационно-методическое письмо. - Хабаровск, 1989.

3. Троценко O.E., Карепина М.В. Значение маркеров Еируса гепатита Б в семейном распространении инфекции // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда микробиологов, эпидемиологов и паразитологов.- Том I.- Москва, 1991.- С. 216-216.

4. Алейник М.Д., Быстрова Т.Н., Рябикова T.ffi., Блохин К.В., Бакаева И.А., Прокудина E.H., Карепина М.В., Семенова Н.П., Троценко O.E. Использование высокочувствительных методоБ индикации специфических маркеров гепатитов А, В и Дельта в эпиднадзоре за

вирусными гепатитами : Метод, рекомендации для эпидемиологов, зирусологон и инфекционистов. - Н.Новгород, 1991. - 24 с.

5. Троценко O.E., Корита Т.В. Эпидемиологическая роль носителей НВзАг среди детей и взрослых в семейном распространении инфекции вирусным гепатитом В // Бюллетень СО РАМН.- 1992,- N 2. - С. 18-20.

5. Богач В.Е., Поляченко М.К., Троценко O.E. и др. распространение носительства KBaAg1 среди больных венерическими забо-левакиями // Диагностика и профилактика ВИЧ-инфекции : Материалы 2-ой научно-практической конференции специалистов Сибири л Дальнего Востока (Якутск, июль 1992 г.). - Еып. 1. - Хабаровск, 1992. - С. 24-35.

7. Каренина М.В., Прокудина E.H., Семенова Н.П., Трсценкс O.E. Способ выявления HBsAg' в кроеи // Бюллетень открытия, изобретения. - 1992. - N 22 (реферат).

8. Карепина М.Е., Прокудина E.H., Семенова Н.П., Троценко O.E. Способ выявления HEaAg в крови /7 Описание изобретения к авторскому свидетельству N 1741078 AI от 15 февраля 1992 г.

9. Троценко O.E., Богач В.В., Щибрик Е.В. и др. Пути распространения вируса гепатита Е в Приамурье : Информационно-методическое письмо : Хабаровск, 1992. - ? с. / Утв. Главным государственным санитарным врачом Хабаровского края F.K.Либеровоп 23 июля 1992 г.

10. Богач В.В., Карепина М.В., Троценко O.E., Яшина Т.Л. Этиология острых и хронических гепатитов в Приамурье /V Диагностика и профилактика ЕИЧ-инфекции и вирусных гепатитов : Материалы 2-ей научно-практической конференции специалистов Сибири и Дальнего Востока (Чита, сентябрь 1993 г.). - Еып. 2. - Хабаровск, 1993. - С. 28- 32.

11. Троценко O.E., Лозовская Л.С., Аристова Г.А. Диагностика НЕ-вирусной инфекции у женщин из групп высокого "риска" внутриутробного и интранатального заражения плода вирусом гепатита Е 7 Тал же. - С. 33-34.

12. Троценко O.E., Богач В.Е. Гепатит Е в формировании семейных очагов инфекции // ¡СПИД, рак и ретровирусы человека : Материалы 2-ой Международной конференции.- С.Петербург. 1393. - С. 46-46.

13. Богач В.В., Поляченко М.Н., Троценко O.E. и др. Расп-

ростракённость косительотва HEsAg среди больных с венерическими заболеваниями // Еестник дерматологии и венерологии. - 1993. - W

14. KosIqv V.K., Kogut Е.Р., Ostrovskaya O.V., Eogacn V.V., Trotsenko O.E. Perinatal Pathology in Khabarovsk Region ;/ The First International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange Foundation and the Japan-Russia Medical Colloborative Organization on Methods and Processes of Japan-Russia North-East Asia Medical Exchange, Program and Abstracts: Niigata, Japan,

П -1ТЛ Г1 л

■¿citfC'. - Г. I

15. Trotsenko O.E., Starostina I.S., Tomilka G.S. et al. Immune Response in different etiological varities of Virus Hepatitis // International Journal of Immunorehabilitation : Abstracts of the 1. Congress on ImmunGrehabilitation, Sochi, Dago-irr/s (Russia).- Moscow, 1994. - N 1, Supplement. - P. 355-356.

16. Eogsch V.V., Trotsenko O.E., Kuzhrnari M.P., Yuzhakov L.I. HIV-Infection and Virus Hepatitis in the Far East of Russia

/ Social and medical problems of AIDS. First Internal. Regional. Conferense on HIV-Infection : Abstract BOOK. - Sain-Peters-burg, 1994,- P. 5-5. i

17. Троцекко G.E., Богач B.B., Карепина M.B., Южаков Л.И. Распространенность этиологических форм вирусных гепатитов в -.Хабаровске // Журнал микробиологии, эпидемиологии'и иммунобио-

.---р--—- _ t .-in 1 _ и л _ п OP — OQ

18. Троценко O.E., Лозовская Л.С., Аристова Г.А. Носитель-ство HBsAg у беременных женщин и детей г.Хабаровска // Актуальные проблемы охраны материнства и детства : Тез. докл. меядунар. научно-практич. конференции.- Хабаровск, 1994. - С. 88-83.

19. Троценко 0.Е-, Лозовская Л.С., Богач В.В., Аристова Г.А., Щибрик Е.В. Носительство HBsAg у беременных женщин и детей г.Хабаровска // Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции : Материалы 3-ей регион, научно-практич. конф. - Ростов, 1994. - С. 30-32.

20. Троценко О.Е., Богач В.Е., Щибрик Е.В. и др. Этиологическая структура вирусных гепатитов в Приамурье : Информационно- методич. письмо. - Хабаровск, 1994. - 37 с. / Утв. Главным государственны}.! санитарным врачом Хабаровского края Р. Н.Либеро-еой 7 февраля 1994.

21. Томилка Р.С., Богач В.В., Старостина И.С., Троценко

O.E., Привен E.8., Гординская H.M., Щибркк E.B. Сравнительная характеристика вирусных гепатитов различной этнологии // Годовал итоговая научная конференция : Гез. докл. - Хабаровск, ХГШ, 1334. - С. 102-102.

22. Томилка Г.С., Богач В.В., Привен Е.З., Гординская Н.М., Старостина л.С., Троценко O.E., Лурнева Е.М. Пострансфугионный вирусный гепатит С (клиническая и ишуноепохш.шческал характеристика) // Актуальные вопросы медицинской вирусологии : Сборник научных трудов. - Екатеринбург, 1934. - С. 241-245.

23. Троценко O.E., ЛозоЕСкал Л.С.. Еогач Е.Е., Щибрик Е.Е. Этиологическая структура острых вирусных гепатитов п распространённость НЕ-вируснои инфекции у городского населения Приамурья

. / Диагностика и профилактика БИЧ-инфекции и вирусных гепатитов: Матер. 4-ой научно-пржт;гч. конф. специалистов Сибири и Дальнего Востока (г.Владивосток, 5-7 сентября 1935 г.). - Еып. 2. - У.аСа-poeck, 1395. - С. 54-57.

24. Богач В.В., Троценко O.E.. Давидович Ы.А. Сравнительная характеристика тест-систем для диагностики вирусного гепатпта С '/ Клин. лаб'Орзт. диагностика. - 1995. - N 4. - С. 33-39.

25. Лозовская Л.С., Троценко O.E.. Богач Е.В. Этиологическая структура острых вирусных гепатитов у городского населения Приамурья .'/ Гепатит В, С и D - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики Тез. докл. научно-практич. конф. Москва, 1995. - С. 73.

БЛАГОДАРНОСТИ

Выражаю искреннюю благодарность - научному руководителю работы доктору медицинских наук профессору Л.0.Лозовской, руководителю Дальневосточного регионального Центра по профилактике СПИДа кандидату медицинских наук доценту Б.Б.Богачу, кандидату биологических наук с.н.с. 31.С.Старостиной, кандидату биологических наук Н.М.Пуховской, врачу-эпидемиологу Е.Е.Еибрик, врачу-педиатру Г.А.Аристовой, научному сотруднику М.Е.Карениной, грачу-лаборанту Е.В.Фоменко, лаборантам Е.А.Токарь и Е.О.Котоеоп, а также медицинским работника/! инфекционного отделения Хабаровской городской больницы К 10 и Детской инфекционной больницы им. А.К.Пиотровича за постоянную помощь в выполнении работы.

Соискатель /fl^i ^ O.E.Троценко