Современная эпидемиологическая и вирусологическая характеристика гепатита C и совершенствование мер профилактики этой инфекции в Северо-Западном регионе Украины

Хоронжевская, Инна Станиславовна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Современная эпидемиологическая и вирусологическая характеристика гепатита C и совершенствование мер профилактики этой инфекции в Северо-Западном регионе Украины
ВАК РФ 03.02.02, Вирусология

Автореферат диссертации по теме "Современная эпидемиологическая и вирусологическая характеристика гепатита C и совершенствование мер профилактики этой инфекции в Северо-Западном регионе Украины"

На правах рукописи

Хоронжевская Инна Станиславовна

СОВРЕМЕННАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И ВИРУСОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕПАТИТА С И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕР ПРОФИЛАКТИКИ ЭТОЙ ИНФЕКЦИИ В СЕВЕРО-ЗАПАДНОМ РЕГИОНЕ УКРАИНЫ

03.02.02 - ВИРУСОЛОГИЯ 14.02.02 - ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005050526

МОСКВ А-2013

1 4 МАР 2013

005050526

Работа выполнена в ФГБУ «Научно-исследовательский институт вирусологии имени Д.И. Ивановского» Министерства здравоохранения Российской Федерации и

ГУ «Ровенская областная санитарно-эпидемиологическая станция» Министерства здравоохранения Украины

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, зам. директора по научной работе ФБУН «Научно- исследовательский институт дезинфектологии» Роспотребнадзора РФ Василий Геннадьевич Акимкин

Доктор медицинских наук, зам. директора по клинической и эпидемиологической работе ФБУН «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии

им.Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора РФ Евгения Петровна Селькова

Доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Научно-исследовательский институт вирусологии имени Д.И.Ивановского»

Министерства здравоохранения РФ Вера Михайловна Стаханова

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится: « 25 » марта 2013 года в 13-00 часов на заседании диссертационного Совета Д. 208. 131.01 при ФГБУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского» Министерства здравоохранения РФ (123098, г. Москва, ул.Гамалеи, 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан« З1 » февраля 2013 года

Иосиф Васильевич Шахгильдян Петр Григорьевич Дерябин

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук

Елена Ивановна Бурцева

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Гепатит С (ГС) является актуальной медицинской и социальной проблемой, важность которой обусловливают большая социально-экономическая значимость этой инфекции, ее широкое распространение, высокая частота неблагоприятных исходов (формирование хронических форм до 80% у больных острым ГС с частым развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы), значительное вовлечение в эпидемический процесс лиц молодого трудоспособного возраста (Д. К. Львов, 2008; Г.Г. Ошпценко, 2008, 2010; И.В. Шахгильдян с соавт., 2000-2011; М.И. Михайлов с соавт., 2002-2011; А.Л. Гурапь с соавт., 2006-2011; A. Alberti et.al., 2005; G.R.Foster et. al., 2010 и др.). По данным ВОЗ инфицированность населения вирусом гепатита С (ВГС) в мире достигает 3,0%, у 170 млн. человек выявляют маркеры ГС (M.J. Alter, 2007). Доля ГС среди всех острых вирусных гепатитов в последние годы в РФ и Украине составляет почти 20%, а среди хронических вирусных гепатитов (ХВГ) - до 75%. Прогрессирующее поражение печени в этих случаях нередко приводит к развитию цирроза печени (ЦП), гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и смерти (И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, Г.Г. Онищенко, 2010 и др.). Цирроз печени ГС-вирусной этиологии служит основной причиной трансплантации печени в развитых странах. По прогнозам американских исследователей смертность, ассоциированная с ВГС (смерть от печеночной недостаточности или гепатоцеллюлярной карциномы), будет продолжать расти на протяжении последующих 20 лет (W.R. Kim, 2002).

В настоящее время достигнут большой прогресс в изучении гепатита С. Установлены геном вируса гепатита С и географические особенности распространения этого вируса. Выявлены основные эпидемиологические закономерности ГС и группы высокого риска инфицирования вирусом ГС (Д.К. Львов с соавт., 1996-2008, И.В. Шахгильдян с соавт., 20002011; М.И. Михайлов с соавт., 2002, 2007; Л.И. Шляхтенко, 2005; Т.А.Семененко с соавт., 2005; С .Л. Мукомолов, 2003; С.Н. Кузин с соавт.,1999; Т.А. Трецкая, 1993; Э.И. Счастньш с соавт.,1996; Г.А. Мартынюк с соавт., 1998; О.Н. Ершова с соавт.,2006; Н.В. Исаева, 2006; А.Л. Гураль с соавт., 2006-2011; В.Ф. Мариевский с соавт., 2005-2010; Т.А. Сергеева с соавт., 2010-2012; В.П. Малый с соавт.,2011и др.).

Современные проявления эпидемического процесса ГС характеризуются снижением частоты острых форм, увеличением числа лиц с наличием в сыворотке крови антител к ВГС, ростом заболеваемости хроническим ГС, увеличением числа сочетанных инфекций (в том числе ВГС/ВИЧ-коинфекции, ГС в сочетании с ГВ), изменением возрастной структуры больных, а также структуры путей передачи вируса гепатита С, увеличением показателей смертности населения от хронических форм парентеральных гепатитов и цирроза печени (О.Н. Ершова, 2006; Т.В. Крылова, 2009; И.В.Шахгильдян с соавт., 2000-2011 и др.). Отсутствие средств специфической профилактики ГС в настоящее время существенно

ограничивает возможности контроля за распространением этого заболевания (П.Г.Дерябин с соавт., 2005 и др.).

В Украине разные аспекты этой инфекции исследованы пока недостаточно. Это было обусловлено отсутствием официальной регистрации в Украине острого ГС (ОГС) до 2003г., а хронического ГС (ХГС) - до 2010г. В Российской Федерации официальная регистрация ОГС была введена в 1994г., ХГС - в 1999г.

Результаты исследований, проведенные A.J1. Гуралем с соавторами (2006-2011), показали, что 60-64 % всех хронических вирусных гепатитов в Украине обусловлены вирусом ГС. В России удельный вес хронического ГС в этиологической структуре хронических вирусных гепатитов также высок, и его доля в последние годы составила почти 4/5 заболевших ХВГ (И.В. Шахгильдян с соавт., 2010-2011).

Популяция вируса ГС характеризуется высокой степенью гетерогенности (Д.К. Львов с соавт.,1996-2008; М.И. Михайлов с соавт., 2002, 2007; С.Н. Кузин с соавт., 1999; С.Л. Мукомолов, 2003; и др.). Для молекулярно-генетического мониторинга ВГС на исследуемой территории важно установить его генотипы, определить филогенетические связи между ними, а также время появления и направление заноса новых генотипов вируса, выявление мутаций ВГС, в том числе резистентности к противовирусным препаратам, и прогнозирование эффективности различных схем терапии ГС- вирусной инфекции, а также оценить точность используемых тест-систем для диагностики ГС. До настоящего времени не определено значение секвенирования вируса ГС для выявления генотипов, которые не удается определить традиционными методами полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР).

Поэтому вопросы определения истинной интенсивности и проявлений эпидемического процесса (ЭП) гепатита С в современных условиях в Северо-Западном регионе Украины, территориальных особенностей распространения этой инфекции, изучения генотипов вируса ГС и разработки эффективных мероприятий по профилактике новых случаев инфицирования этим вирусом среди различных контингентов населения требуют дальнейшего изучения.

Цель работы: изучение современных проявлений эпидемического процесса гепатита С, вирусологической и молекулярно-генетической характеристики вируса гепатита С на территории Ровенской области Северо-Западного региона Украины и совершенствование мер профилактики этой инфекции. Для достижения указанной цели решали ряд задач.

1.Провести ретроспективный анализ заболеваемости острыми гепатитами С и В и их хронических форм, а также широты распространения маркеров ГС-вирусной и ГВ-вирусной

инфекций среди населения Ровенской области в 2003-2010 гг. с целью определения основных тенденций развития эпидемического процесса этих инфекций на территории Северо-Западного региона Украины.

2,Определить современную этиологическую структуру острых и хронических вирусных гепатитов в Ровенской области.

3.Изучить динамику изменений возрастной структуры заболевших острой формой гепатита С, структуры путей передачи вируса гепатита С и установить факторы, детерминирующие в настоящее время распространение этой инфекции среди населения Северо-Западного региона Украины.

4.0пределить частоту выявления антител к ВГС в различных возрастных группах населения и группах высокого риска инфицирования этим вирусом.

5.Установить частоту определения маркеров ГВ-вирусной инфекции у больных хроническим гепатитом С.

б.Определить концентрацию посгвакцинальных антител у привитых против ГВ лиц с наличием антител к ВГС через 3-5 лет после проведения курса их вакцинации.

7.Изучить современную структуру генотипов вируса ГС на территории Северо-Западного региона Украины, оценить динамику изменения структуры генотипов ВГС на этой территории за 15 лег.

8.Провести изучение генотипов ВГС, циркулирующих на территории Северо-Западного региона Украины, методом секвенирования.

9.Разработать комплекс мер по совершенствованию профилактики гепатита С. Научная новизна

1. В результате комплексного применения эпидемиологических, серологических, вирусологических, молекулярно-генетических и статистических методов получены новые данные о современных проявлениях и активности эпидемического процесса гепатита С в Северо-Западном регионе Украины (на примере Ровенской области).

Установлено, что при стойко низких показателях заболеваемости острым ГС (1,2°/оооо -0,96 /оооо в 2003 - 2010гг.) уровень заболеваемости хроническими формами этой инфекции был в 8,5 раз выше (2010г.). Вместе с тем, отмечено отчетливое увеличение частоты выявления антител к ВГС среди населения области (у беременных женщин вдвое), наиболее частое их определение в старших возрастных группах (у 0,47±0,33% лиц 15-19 лет и у 3,77±1,85% 40-49 лет) при отсутствии обнаружения этих антител у детей до 14 лет.

Зарегистрированы в последние годы определенные изменения в возрастном составе заболевших острым ГС и в структуре путей передачи вируса - возбудителя этого

заболевания. В 2007-2010 гг. по сравнению с 2003-2006 гг.в 4 раза уменьшился удельный вес больных ОГС в возрасте 15-19 лет, отсутствовали случаи этой инфекции среди детей до 14 лет, и основное место среди заболевших по-прежнему занимали лица 20-29 лет.

В последние годы почти вдвое уменьшилась доля больных острым ГС, у которых произошло заражение при внутривенном введении психоактивных препаратов (что коррелировало с заметным уменьшением в эти годы заболеваемости наркоманиями населения области), однако почти в 2,5 раза вырос удельный вес полового пути передачи вируса ГС и внутрибольничного инфицирования этим вирусом при отсутствии случаев посттрансфузионного гепатита С. У 4,5% больных ОГС отмечено заражение вирусом ГС в результате проведения татуировок, пирсинга и других косметологических процедур.

2. Впервые установлена высокая прямая зависимость показателей заболеваемости острым ГС от таких социальных факторов как уровень безработицы и заболеваемости наркоманиями (г=0,82, г=0,64-0,71 соответственно).

3. Получены новые данные о частоте сочетания гепатита С с гепатитом В (у 38,57±5,82% больных хроническим гепатитом С выявлены маркеры ГВ, в том числе у 2,86±1,99% -НВзА£ и ДНК ВГВ) и ВИЧ-инфекцией (у 65,06±2,34% больных этой инфекцией из групп риска выявлены маркеры ГС). Впервые прослежена частота (11,43±3,8%) появления маркеров ГС у 70 ВИЧ-инфицированных лиц, ранее не имевших этих антител, в течение 1-1,5 лет.

4. Представлены дополнительные аргументы для обоснования необходимости вакцинации против ГВ больных хроническим гепатитом С с отсутствием маркеров НВ-вирусной инфекции и новые сведения об иммунологической эффективности таких прививок у них.

5. Впервые прослежена динамика изменения структуры генотипов и субтипов вируса гепатита С на протяжении 15 лет. В 2010 г. по сравнению с 1995 г. отмечено уменьшение удельного веса субтипа 1Ь ВГС (с 85,0±8,19% до 56,12±4,1%) (р<0,05) и заметный рост доли субгипа За ВГС (с 10,0±6,88% до 19,4±3,36%). Удельный вес других генотипов изменился незначительно.

6. Впервые установлена частота определения субтипа 1Ь вируса ГС методом секвенирования (3,7±2,09%) в случаях, когда традиционным методом ОТ-ПЦР определить этот генотип не удавалось (что было связано с природной изменчивостью вируса ГС).

Практическая ценность

Проведенные исследования позволили установить, что активность эпидемического процесса ГС на территории Ровенской области Северо-Западного региона Украины детерминируется качеством профилактической и противоэпидемической работы в учреждениях здравоохранения, а также работой по снижению наркомании и безработицы.

Важное место в совершенствовании профилактики гепатита С занимает улучшение своевременной диагностики этой инфекции (прежде всего больных хроническим ГС -основных источников ГС-вирусной инфекции), их полноценное лечение современными противовирусными препаратами.

Не менее значимо внедрение в работу учреждений службы крови обследования доноров на наличие антител к вирусу гепатита С современными высокочувствительными тест-системами и отстранение от кроводачи лиц, у которых были выявлены эти антитела. До начала такой работы в Ровенской области (в 1994 г.) антитела к ВГС тестировали у 6,58±2,84% кадровых доноров и у 3,17±2,2% - безвозмездных, что способствовало внутрибольничному распространению ГС-вирусной инфекции в регионе и привело к крупной вспышке ГС (в 1993 г.) среди доноров двойного плазмафереза. Реализация в дальнейшем мер по профилактике посттрансфузионного гепатита С обеспечила отсутствие регистрации в последние годы таких случаев в области.

Учитывая значительное увеличение хрониогенной потенции у больных с сочетанием гепатитов В и С (имело место у 38,6% таких больных), необходимо широкое проведение вакцинации против ГВ больных хроническим ГС, не имеющих маркеров ГВ - вирусной инфекции, что не приводит к активизации патологического процесса в печени у них и надежно защищает их от присоединения гепатита В.

В результате проведенных исследований предложены меры по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за ГС на местном, региональном и национальном уровнях. Отмечено, что в условиях отсутствия вакцины против ГС ведущим направлением профилактики ГС-вирусной инфекции в регионе является раннее выявление инфицированных ВГС лиц, их полноценное лечение современными противовирусными препаратами, строгое соблюдение всех звеньев санитарно-противоэпидемического и дезинфекционного режимов в ЛПУ, совершенствование эпидемиологического, санитарно-гигиенического, молекулярно-генетического, социального мониторинга факторов, способствующих распространению вируса ГС, а также совершенствование санитарно-просветительной работы среди населения (особенно среди молодежи) по пропаганде здорового образа жизни и борьбе с наркоманией, алкоголизмом, проституцией.

Внедрение полученных результатов

Материалы проведенных исследований были использованы при составлении региональной программы «Обласна програма д1агностики, лжування та профшактики В1русних гепатита на 2010-2014 роки», утвержденной решением Ровенского областного совета пятого созыва (тридцать четвертая сессия) 14.05.2010г. №1385, при составлении

методических рекомендаций «Клинка, д1 агностика, лисування i диспансеризащя гострих та хрошчних В1русних гепатита у дорослих i дггей» (Р1вне-2011) и «Профшактика внутршшьолжарняних ¡нфекщй BÍpycHoi' етюлогй» (PÍBHe-2012), утвержденных начальником управления здравоохранения Ровенской областной госадминистрации, а также информационных писем от 18.09.2009 г. №04.01.-33/6175 «Щодо стану епщемюлопчного нагляду за BipycimMH гепатитами», от 30.07.2010г. №04.04-10/6757 «Про епшситуащю з В1русних гепатита В i С», от 30.07.10г. № 04.04.-10/6755 «Про обстеження контингента ризику на маркери вфусних гепатит!в» начальнику областного управления здравоохранения, начальнику управления здравоохранения г.Ровно и главным врачам районов.

Материалы диссертационной работы были доведены до сведения врачей области на областной научно-практической конференции с участием ведущих специалистов России «Проблеми в1русних шфекцш (грипу та В1русних гепатита)» (г.Ровно, 2010г.), на областных научно-практических конференциях «Хрошчш eipycHÍ гепатита - це не вирок» (г.Ровно, 2011г.), «Профшактика внутр1шньол1карняних шфекцш» (г.Ровно, 2012 г.), а также доведены до сведения врачей и главных медицинсих сестер ЛПУ на областных научно-практических конференциях «Профшактика внутр1ишьолкарняних ¡нфекщй» (г.Ровно, 2011г., 2012г.) и «Актуальш проблеми хрошчних В1русних гепатита на сучасному еташ» (г.Ровно, 2012г.).

Апробация работы

Материалы диссертационной работы были доложены на VII съезде инфекционистов Украины «1нфекцшш хвороби - загальномедична проблема»(г. Миргород, 2006 г.), VIII съезде инфекционистов Украины «Гнфекшйш хвороби: досягнення i проблеми в д1агностищ та терапи»(г.Винница, 2010 г.), Конгрессе к 122-летию со дня рождения Л.В.Громашевского «Поеднаш шфекщйш та паразитарн1 хвороби» (г.Черновцы, 2009 г.), научно-практической конференции с международным участием «1нфекци у практищ клшщиста. Антибактер1альна, антив1русна ¡мунотсрашя i ¡мунопрофшактика в умовах пол1клш1ки та CTauioiiapy» (г.Харьков, 2010), Всеукраинской научно-практической конференции и пленуме Ассоциации инфекционистов Украины «Трудноиц д1агностики i терапп шфекщйних хвороб» (г.Суммы, 2011г.), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы гепатологии» 30 сентября 2011г. (г. Брест, Республика Беларусь), IX научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства» 7 октября 2011г. (г. Москва), Семнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе 12 октября 2011г. ( г. Москва), XVI Конгрессе педиатров России с международным участием

«Актуальные проблемы педиатрии» 24-27 февраля 2012 г. ( г. Москва), на IV Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням 26.03-28.03.2012г. (г. Москва), XVII Российском Конгрессе «Гепатология сегодня» 28.03.2012г. (г. Москва).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 79 печатных работ, из них 6 в журналах, рекомендованных ВАКом РФ, и 8 - в центральных журналах Украины.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы - 323 отечественных и 312 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 360 страницах машинописного текста, включает 27 таблиц и 64 рисунка.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования Работа выполнена в период с 2003 г. по 2011 г. в ФГБУ «НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ранее НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН) в лаборатории эпидемиологии, диагностики и профилактики вирусных гепатитов (руководитель лаборатории - член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор И.В.Шахгильдян) и в ГУ «Ровенская областная санитарно-эпидемиологическая станция» Министерства здравоохранения Украины (главный врач, Заслуженный врач Украины Г.Н. Шевченко).

Исследования проводили на территории Ровенской области и г. Ровно Северо-Западного региона Украины. Для выполнения работы использовали эпидемиологические (описательно-оценочные, аналитические, экспериментальные), вирусологические, серологические (ИФА, иммунохемилюминесценции), молекулярно-вирусологические (ПЦР, ОТ-ПЦР, метод секвенирования), социологические, статистические методы исследования.

Материалом для изучения основных параметров эпидемического процесса ГС были данные о многолетней заболеваемости острым и хроническим гепатитом С населения Ровенской области и г. Ровно, а также пяти соседних областей (Волынской, Житомирской, Львовской, Тернопольской, Хмельницкой). Были использованы отчетные статистические формы СЭС МЗ Украины, ГУ «Ровенской областной санитарно-эпидемиологической станции» МЗ Украины (зав. эпидотделом - к.м.н. А.П. Резников) за 2003-2010 гг. (форма №2 «Звп- про окрем1 шфекцшш 1 паразитарш захворювання» (р1чна). Кроме того, была

использована отраслевая статистическая отчетная форма № 40-здоров «Звпг про роботу санггарно-ешдемюлопчноУ (дезшфекщйно!, протичумно!) станцн». Анализировали показатели заболеваемости населения области и г. Ровно острыми вирусными гепатитами за 1972-2010 гг., СПИДом за 1993- 2010 гг. и истории болезни 510 больных хроническими гепатитами, которые находились на лечении в 2007-2010 гг. в Ровенском областном лечебно-диагностическом гепатологическом центре (заведующая - к.м.н. Г.А. Мартынюк).

В работе также рассмотрены показатели заболеваемости населения области и г. Ровно хроническими гепатитами, циррозом печени, наркоманиями, алкоголизмом в 1990-2010 гг., опубликованные в статистических сборниках управления здравоохранения Ровенской областной госадминистрации.

Проведен анализ карт эпидемиологического обследования очагов инфекционных заболеваний специалистами СЭС области (форма №357/0) 394 больных острым гепатитом В, 99 больных острым гепатитом С в 2003-2010гг. и 115 вновь выявленных больных хроническими гепатитами С и В в 2010г.

Изучена частота выявления маркеров гепатитов С, В, А в крови (антитела к ВГС, HBsAg, антитела к HBsAg, антитела класса IgM к HBcorAg , антитела класса IgM к HAV) среди 73 больных острыми вирусными гепатитами в г. Ровно в 2009-2010 гг. (определение этих маркеров методом ИФА выполнены в клинико-диагностической лаборатории Ровенской центральной городской больницы, заведующая - Г.Ю. Луцик). Полученные показатели были сопоставлены с данными обследования 388 больных острыми вирусными гепатитами (зарегистрированными в г. Ровно в 1990-1991 гг.). Исследование их сывороток крови на наличие маркеров вирусных гепатитов было проведено лично автором в 1992-1993гг. совместно с к.м.н. Э.И. Счастным и д.м.н. С.Н.Кузиным в НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского, в лаборатории эпидемиологии и профилактики вирусных гепатитов.

Изучены результаты серологического скрининга антител к ВГС и HBsAg среди различных контингентов населения Ровенской области в 2007-2010 гг. по данным отчетов и журналов регистрации результатов исследований в вирусологической лаборатории ГУ «Ровенская областная санитарно-эпидемиологическая станция» МЗ Украины (заведующая -Л.И. Стаховская), клинико-диагностической лаборатории (КДЛ) Ровенской областной клинической больницы (заведующая - Л.Н. Шеремет), отделения лабораторной диагностики СПИДа КУ «Ровенской областной станции переливания крови» (заведующая - Л.А. Семенова), серологического отдела СПИД-лаборатории КУ «Ровенского областного центра профилактики и борьбы со СПИДом» (заведующая - H.A. Роганина). Всего обследовано 89522 человек на наличие анти-ВГС в крови и 86406 человек тестировано на HBsAg методом ИФА в 2007-2010 гг.

Таблица 1.

Количество обследованных групп населения Ровенской области Северо-Западного региона Украины на наличие антител к вирусу ГС методом ИФА в 2007-2010 гг.

№ обследованные группы населения Количество обследованных Выявлены лица с анти-ВГС %

1. Доноры крови (первичные, кадровые, доноры резерва) 80481 820 1,02±0,04

2. Безвозмездные доноры, обследованные автором 240 6 2,5±1,01

3. Кадровые доноры, обследованные автором 100 - -

4. Беременные женщины 187 6 3,21±1,29

5. Здоровое население 1451 24 1,65±0,33

6. Дети интернатных учреждений 281 -

7. Контактные в очагах ХГС 263 10 3,8±0,18

8. Контактные в очагах ХГС (повторно через 1-1,5 года) 149 1 0,67±0,67

9. Дети в возрасте 2-3 лет, рожденные матерями, инфицированными ВГС 25 - -

10. Медицинские работники 2284 89 3,89±0,4

11. Медицинские работники, у которых не выявлены анти-ВГС при первом обследовании, повторно через 1-1,5 года 936 5 0,53±0,24

12. Больные наркоманиями 186 97 52,15±3,66

13. Больные дерматовенерологического профиля 123 10 8,13±2,46

14. Гастроэнтерологические больные 278 24 8,63±1,68

15. Гематологические больные 33 6 18,18±6,82

16. Больные, лечившиеся гемодиализом 181 12 6,63±1,85

17. Больные, лечившиеся гемодиализом, у которых не выявлены анти-ВГС при первом обследовании, повторно через 1 -1,5 года 127 6 4,72±1,88

18. Больные острыми вирусными гепатитами в г.Ровно в 2009-2010 гг. 73 16 21,92±4,84

19. Больные хроническими гепатитами, лечившиеся в Ровенском областном лечебно-диагностическом гепатологическом центре 510 206 40,39±2,17

20. ВИЧ-инфицированиые потребители наркотических веществ 452 363 80,31±1,87

21. ВИЧ-инфицированные половым путем 157 63 40,13±3,91

22. ВИЧ-инфицированные беременные 34 9 26,47±7,57

23. ВИЧ-инфицированные медработники 19 - -

24. ВИЧ-инфицированные с другими сопутствующими заболеваниями 532 168 31,58±2,02

25. Контактные в очагах ГС среди ВИЧ-инфицированных лиц 350 31 8,86±1,52

26. ВИЧ-инфицированные, у которых не выявлены анти-ВГС при первом обследовании, повторно через 1-1,5 года 70 8 11,43±3,8

27. | Всего 89522 1980 2,21±0,05

Собственные исследования проведены автором в 2007-2010гг. в вирусологической лаборатории Ровенской областной СЭС (п=5147, в том числе 240 безвозмездных доноров, 100 кадровых доноров, 187 беременных женщин, 1451 человек здорового населения, 281 детей интернатов,263 контактных в очагах ГС, 2284 медицинских работников и др.) методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью аппаратуры для проведения ИФА (фотометра иммуноферментного SUNRISE фирмы TECAN, термошейкера PST-60HL-4 фирмы BIOSAN аппарата для отмывки планшет PW-40 Plate Washer/PW40 фирмы Bio Rad) (таблица 1).

Для определения анти-ВГС методом ИФА использовали тест-системы «ИФА-анти-HCV» (НПО «Диагностические системы» г. Нижний Новгород, РФ), «Рекомби Бест анти-ВГС» (ЗАО «Вектор -Бест» п.Кольцово, РФ), тест-системы «ДиА Проф Мед анти-HCV» (НПК «Диапроф-Мед»,Украина). Для выявления HBsAg использовали тест-системы «ИФА-HBsAg» (НПО «Диагностические системы» г.Нижний Новгород, РФ), «Рекомби Бест HBsAg» (ЗАО «Вектор Бест» п. Кольцово, РФ), тест-системы «ДиА Проф Мед HBsAg» (НПК «Диапроф-Мед»,Украина). С целью подтверждения положительных результатов на наличие антител к вирусу гепатита С использовали тест-системы для определения спектра антител к структурным (core) и неструктурным (NS3, NS4, NS5) белкам с помощью тест-систем «ИФА-анти-НСУ-спектр» (НПО«Диагностические системы» г.Нижний Новгород, РФ).

Показатели исследования сывороток крови здорового населения (больные с острыми заболеваниями верхних дыхательных путей, травмами, заболеваниями уха, горла, носа, допризывники, др.) на наличие анти-ВГС и HBsAg в 2007-2010 гг. (п= 1451), выполненные автором лично, сопоставляли с показателями определения этих маркеров в 1990-1993 гг. (п= 727), проведенных автором совместно с к.м.н. Э.И.Счастным и д.м.н. С.Н.Кузиным в лаборатории эпидемиологии и профилактики вирусных гепатитов НИИ вирусологии им. Д.И Ивановского РАМН.

Для определения наличия генетических маркеров ВГС молекулярно-генетическими методами (ОТ-ПЦР, секвенирование) проведено 1148 исследований больных ХГС Ровенской области в 2007-2010 гг. (в том числе автором проведено 590 таких исследований). Обследование амбулаторных больных ХГС и доноров крови методом ОТ-ПЦР проведено автором в вирусологической лаборатории Ровенской областной СЭС. Качественное (п=400) и количественное (п=32) определение РНК ВГС выполняли в режиме реального времени на амплификаторе iQ5 Bio Rad. при помощи тест-систем «АмплиСенс HCV-F1» и «АмплиСеисНСУ—монитор-FRT» (ФГУНЦНИИЭ Роспотребнадзора) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме «реального времени». Выявление РНК ВГС качественным методом на амплификаторе «Терцик» (ДНК-Технология, Россия) с

электрофоретической детекцией продуктов амплификации в агарозном геле проводили при использовании наборов реагентов «АмплиСенс HCV-EPh».

Генотипирование РНК ВГС (п=158) образцов проведено автором с помощью ПЦР тест-систем «АмплиСенсНСУ-генотип-ЕРЬ» для амплификации участка кДНК вируса гепатита С генотипов и субгипов 1а, 1в, 2, За.

Показатели изучения широты распространения генотипов ВГС и величины вирусной нагрузки у амбулаторных больных в 2007-2010 гг. сравнивали с аналогичными данными у госпитализированных больных хроническим гепатитом С (п=172) в Ровенский областной лечебно-диагностический гепатологический центр (заведующая - к.м.н. Г.А. Мартынюк) и с данными генотипирования ВГС (п=20) на территории Ровенской области в 1995-1996 гг. (НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН, к.б.н. Е.И. Самохвалов).

Серологическая диагностика маркеров ГС и ГВ методом иммунохемшпоминесценции на иммунохимическом анализаторе «Abbott Architect i 200 SR.» была проведена в лаборатории эпидемиологии и профилактики вирусных гепатитов ФГБУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского» Минздрава РФ с помощью тест-систем компании «Abbott Laboratories» для определения HBsAg, анти-HBs, анти-HBcor сумм., анти-HBcor IgM. Всего было обследовано методом иммунохемилюминесценции 70 больных ХГС на наличие маркеров ГВ и 153 привитых против ГВ медицинских работников.

Методом секвенирования в лаборатории экологии вирусов ФГУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского» Минздрава РФ к.б.н. Е.И. Самохваловым. субтип lb ВГС был определен у 3-х больных ХГС, у которых не удалось обнаружить генотип ВГС методом ОТ-ПЦР.

Филогенетический анализ проводили методом объединения ближайших соседей (neighbor-joining). Оценку достоверности реконструированной топологии древа осуществляли с помощью бутстреп-анализа на основе 1000 псевдорешшк (bootstrap replicates > 1000). Эволюционные дистанции рассчитывали с помощью метода Tamura-Nei 93. Работа по построению филограммы генома ВГС выполнена Я.А. Витренко (PhD, научный консультант ТОВ «Укрмедспшка»).

Для статической обработки полученных результатов исследования использовали методы вариационной статистики (вычисление значений квадратического отклонения, доверительного интервала, а также достоверности различий между сравниваемыми величинами, описанными для Т-распределения Стьюдента, различия считали статистически значимыми при р<0,05). Анализ степени связи между двумя переменными проводили путем расчета коэффициента корреляции Пирсона (г). Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерных программ Microsoft Excel и Statistica 6.0 (StatSoft, США).

СОВРЕМЕННЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ГЕПАТИТА С в СЕВЕРО-ЗАПАДНОМ РЕГИОНЕ УКРАИНЫ (на примере Ровенской области)

Заболеваемость острыми вирусными гепатитами населения Ровенской области. Источники и пути передачи вируса гепатита С

Ретроспективный анализ заболеваемости острыми вирусными гепатитами в 1972-2010 гг. населения Ровенской области свидетельствует о значительном снижении показателей заболеваемости гепатитом А (ГА), острым ГВ и некоторым повышением показателей заболеваемости острым ГС (в 1994-2010гг.).

-г. Ровно

"Ровенская область -Линейный (Ровенская область)

-Линейный (г. Ровно)

Рис. 1. Заболеваемость острым гепатитом С населения Ровенской области и г. Ровно в 1994-2010 гг. (в показателях на 100 тыс. населения)

Самые большие подъемы заболеваемости ГА отмечались в 1983 г. - 471,2°/оооо и 1990 г-502,6°/оооо- В 2001-2010 гг. заболеваемость ГА снизилась с 217,5°/0ооо до 2,09°/оооо. Высокие показатели заболеваемости ОГВ наблюдались в 1980 г. и 1988 г. (24,2°/оооо и 26,0 °/оооо соответственно). В 1991-2000 гг. заболеваемость ОГВ колебалась от 13,4°/0ооо в 1993 г. до 7,9°/оооо в 1996 г. В 2001-2010 гг. заболеваемость ОГВ снизилась с 8,0 °/00оо до 4,44°/00оо. В то же время показатели заболеваемости острым гепатитом С населения Ровенской области и г. Ровно выросли соответственно с 0,35°/оооо и 1,6 °/оооо в 1994г. до 0,96°/оооо и 2,85°/оооо в 2010 г. (Рис. 1).

В наших ранних исследованиях (1990-1991 гг.) показано, что удельный вес ГВ-вирусной инфекции среди больных острыми вирусными гепатитами в г.Ровно составил 18,8% (у них были выявлены маркеры ГВ: HBsAg, анти- НВ core IgM) ( И.С.Муляр, 1993). В 2009-2010 гг. удельный вес ГВ-вирусной инфекции в структуре острых вирусных гепатитов (по результатам выявления у них HBsAg, анти-НВ core IgM) значительно увеличился до 53,4% за счет снижения заболеваемости ГА. Важно отметить, что в 1990-1991 гг. только у И (2,8%) из обследованных больных отсутствовали маркеры ГА и ГВ (анти-HAV IgM, HBsAg, анти-НВ core IgM), у одного из них были выявлены анти-ВГС, в то время в 2009-2010 гг. удельный вес больных с маркерами ГС- вирусной инфекции (анти-ВГС, анти- ВГС core IgM) в структуре заболевших острыми вирусными гепатитами в г. Ровно составил 21,9%.

На территории Ровенской области в 1990-1993 гг. нами впервые был проведен сероэпидемиологический мониторинг ГС (до тестирования донорской крови на анти-ВГС). Исследования были выполнены в НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН. Из 1426 обследованных здоровых лиц анти-ВГС были выявлены у 18 человек (1,26±0,29%), при этом среди 521 детей в возрасте до 14 лет анти-ВГС были обнаружены лишь у 3 человек (0,57±0,32%): от 7 мес. до 6 лет - у одного (0,51±0,51%), среди 327 детей 7-14 лет - у 2 -х (0,61±0,43%). У 436 воспитанников детских интернатных учреждений анти-ВГС были тестированы у 6 (1,38±0,56%). В эти годы у 206 обследованных лиц 15-40 лет антитела к вирусу ГС были определены у 3 (1,4б±0,83%). В то же время среди лиц в возрасте 15- 19 лет их обнаружить не удалось. При обследовании 66 беременных женщин анти-ВГС были выявлены в одном случае (1,51±1,51%). У первичных доноров крови - в двух случаях (3,17±2,2%) из 63. Среди кадровых доноров частота обнаружения анти-ВГС была значительно выше - 6,58 ±2,84% (5 из 76).

Таким образом, в 1990-1993гг. (до введения в 1994 г. определения анти-ВГС у доноров крови) среди здорового населения Ровенской области Северо-Западного региона Украины было отмечено постепенное увеличение частоты выявления анти-ВГС пропорционально возрасту. Выявлен факт высокого инфицирования ГС-вирусной инфекцией кадровых доноров крови (6,57 ±2,84%) (И.С. Муляр, 1993). В конце 1993 г. в г. Ровно была зарегистрирована вспышка ОГС среди доноров двойного плазмафереза, когда заболели острым ГС 8 доноров, еще у 46 доноров при динамическом наблюдении на протяжении последующих 2-х лет были выявлены анти-ВГС (Г.А. Мартынюк с соавт., 1998). Результаты проведенных исследований свидетельствовали о чрезвычайной актуальности скрининга донорской крови на маркеры ГС с целью профилактики посттрансфузионного гепатита.

В 1994 г. в Ровенской области было принято решение о тестировании доноров на наличие анти - ВГС в крови методом ИФА. Ежегодно с 1994 г. по 2010 г. в области обследовали на наличие антител к ВГС от 17127 (в 2000 г.) до 31536 (в 1996 г.) доноров

крови (первичных, кадровых, доноров резерва). Среди них эти антитела выявляли от 429 (1,6%) человек в 1994г. до 192 (0,89%) в 2010г.

За последующие 16 лет эпидемический процесс ОГС в г. Ровно и Ровенской области претерпел определенные изменения. Если в 1994 г. в г. Ровно показатель заболеваемости ОГС составил 1,6 на 100 тысяч населения (по области - 0,35), то в 2001 г. заболеваемость ОГС в г. Ровно и области увеличилась соответственно в 5,3 и 4,5 раза и достигла 8,5°/оооо и 1,6°/оооо, что с нашей точки зрения могло быть связано как с улучшением диагностики ГС с использованием более совершенных иммуноферментных тест-систем, так и с истинным увеличением интенсивности эпидемического процесса этой инфекции.

Рост заболеваемости ОГС с 1994 г. по 2001 г. в г. Ровно и области был отмечен на фоне значительного увеличения числа лиц, употребляющих наркотические вещества, в том числе внутривенно.

На территории Ровенской области Северо-Западного региона Украины в 1990-2010 гг. было установлено три этапа развития эпидемического процесса ГС-вирусной инфекции.

Первый этап до тестирования донорской крови на наличие анти-ВГС (до 1994г.) характеризовался тем, что среди первичных доноров у 3,17±2,2% были выявлены анти-ВГС, а среди кадровых доноров - у 6,58±2,84%, вследствие чего донорская кровь и препараты крови в этот период были ведущими факторами передачи ВГС в регионе, что привело к возникновению значительного внутрибольничного распространения ГС-вирусной инфекции среди доноров двойного плазмафереза в 1993 г.

С началом внедрения тестирования донорской крови на наличие анти - ВГС методом ИФА (1994 г.) и отстранения от кроводачи лиц с этими антителами в крови подобных внутрибольничных вспышек ГС, а также случаев этой инфекции, связанных с переливанием крови и/или ее препаратов, на данной территории зарегистрировано не было. При обследовании 100 кадровых доноров в 2007-2010гг. ни у одного не было выявлено анти-ВГС в сыворотке крови, а у безвозмездных - 2,5%.

Второй этап с 1994г. по 2003г. был характерен тем, что основным регулятором механизма развития эпидемического процесса ГС-вирусной инфекции в регионе было широкое распространение наркоманий. Увеличение удельного веса безработных лиц в г. Ровно с 2,31±0,03% в 1994г. до 9,54±0,06% в 2001г. привело к постепенному увеличению заболеваемости наркоманиями (с 20,8 сл. на 100 тыс. населения в 1994 г. до 32,13 в 2001 г.), параллельно увеличились показатели заболеваемости ОГС с 1,6 в 1994 г. до 8,5 в 2001 г.

Третий этап эпидемического процесса ГС - со времени начала официальной регистрации ОГС (с 2003 г.). В этот период в регионе произошли определенные изменения в этиологической структуре острых вирусных гепатитов, в структуре путей передачи вируса ГС и в возрастном составе заболевших.

На Рис. 2 показана заболеваемость ОГС и ОГВ и наркоманиями населения г. Ровно в 2003 -2010 гг., где отмечена корреляция между числом заболевших гепатитами В и С и уровнем заболеваемости наркоманиями. Между показателями заболеваемости ОГС, ОГВ и наркоманиями, выявленными впервые, установлена прямая корреляционная зависимость (ОГС -наркомании, г = 0,64; ОГВ -наркомании, г = 0,84).

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

_годы_

ОГС ИЛИ ОГВ рда наркомании -Линейный (наркомании)-Линейный (ОГВ) -Линейный (ОГС)

ОГС - наркомании: г = 0,64; ОГВ - наркомании: г = 0,84.

Рис. 2. Заболеваемость острыми гепатитами С и В и наркоманиями в г. Ровно в 2003-2010гг. (в показателях на 100 ты с. населения)

За период официальной регистрации ОГС (с 2003г.) показатели заболеваемости в Ровенской области оставались на низком уровне (1,2 °/оооо в 2003 г.; 1,39°/оооо в 2009 г.; 0,96 /оооо в 2010 г.). При этом уровень заболеваемости этой инфекцией в области был в 1,6-2,8 раза ниже, чем в Украине в целом. Однако в городах Ровенской области уровень заболеваемости ОГС в отдельные годы превышал республиканские показатели в 4,6-1,4 раза. Наибольшие показатели заболеваемости ОГС были отмечены в г. Кузнецовске в 2003г., 2005г. и 2009г. и составляли соответственно 10,1°/оооо 7,50/(юоо и 9,70/оооо. В г.Ровно показатели заболеваемости ОГС постепенно выросли с 2,5°/оооо в 2003 г. до 3,3°/оооо в 2006 г., в 2009 г. этот показатель составил 2,86°/оооо, в 2010 - 2,85%юо.

За период официальной регистрации ОГС отмечены определенные изменения в этиологической структуре острых вирусных гепатитов за счет снижения интенсивности эпидемического процесса ГА. Если в 2003 г. удельный вес ОГС в Ровенской области

составил всего 0,9±0,24%, а удельный вес гепатита А - 93,5±0,61%, острого гепатита В -5,5±0,57%, то в 2009 г. удельный вес ОГС вырос и составлял 12,7±2,97%, в 2010г.-12,5±3,53%, ОГВ-30,2±4,09% и 57,9±5,26% соответственно, а удельный вес ГА уменьшился до 56,3±4,42% и 27,3±4,75 % соответственно (Рис. 3).

Аналогичная ситуация отмечена в этиологической структуре острых вирусных гепатитов в Украине. В 2003 г. удельный вес ОГС в Украине составил всего 3,2±0,09%, удельный вес

Рис. 3. Этиологическая структура острых вирусных гепатитов в Ровенской области в 2003-2010 гг. (в%%)

гепатита А - 77,4±0,21%, острого гепатита В - 17,1±0,19%, а в 2009 г. удельный вес ОГС в стране увеличился и составлял 15,2±0,45%, в 2010г.-12,7±0,42%; ОГВ - 38,8±0,61% и 38,5±0,62% соответственно, удельный вес ГА уменьшился до 41,5±0,62% и 45,5±0,63 % соответственно.

В соседних областях (Волынской, Житомирской, Львовской, Тернопольской, Хмельницкой) отмечались похожие показатели заболеваемости острыми вирусными гепатитами.

При сравнении показателей заболеваемости официально зарегистрированных случаев ОГС в Ровенской области и числа выявленных лиц с наличием анти-ВГС в крови (по данным официальных отчетов) обращает на себя внимание заметное превышение последнего над числом официально зарегистрированных случаев. Если в 2010 г. было зарегистрировано всего 11 больных ОГС (показатель - 0,96 на 100 тыс. населения), то в этот год было выявлено 1209 человек с наличием в крови анти - ВГС (показатель - 104,98°/оооо) и 346 больных, у которых были обнаружены анти-ВГС core lg М (показатель-30,040/оооо) (Рис. 4).

В Ровенской области наиболее высокие показатели ОГС за анализируемый период (20032010 гг.) регистрировали среди лиц 20-29 лет и 30-39 лет. Вместе с тем, уровень заболеваемости в этих возрастных группах и удельный вес больных этого возраста претерпели определенные изменения.

годы

я ОГС Ш анги-HCV В анти-HCV core lg М И ХГС |

Рис. 4. Частота выявления маркеров ГС (анти-ВГС, анти-ВГС core Ig М) и заболеваемость ОГС, ХГС в 2003-2010 гг. в Ровенской области по данным официальных отчетов (в показателях на 100 тыс. населения)

Показатели заболеваемости ОГС среди лиц 20-29 лет колебались от 1,62 на 100 тыс. этой возрастной группы в 2004 г. до 5,31 в 2009 г. В 2010 г. этот показатель составил - 3,19. В возрастной группе 30-39 лет этот показатель колебался от 0,62 в 2003 г. до 3,07 - в 2009 г., а в 2010 г. был 2,43. Среди лиц 15-19 лет показатель заболеваемости в 2003 г. достиг 4,35, в 2008 году - 1,12 , а в 2004-2007 гг. и в 2009-2010 гг. случаев заболеваний ОГС среди лиц указанной возрастной группы не было зарегистрировано.

Разбив исследуемый временной интервал на два четырехлетних периода (первый 20032006 гг., второй 2007-2010 гг.) и сравнив показатели, мы установили, что больные в возрасте 15-19 лет составляли соответственно 8,2±3,9% и 2,0±1,9 %, а удельный вес заболевших среди лиц в возрасте 20-29 лет за этот период изменился незначительно: 51,0±7,1% и 46,0±7,0% соответственно (Рис. 5). Аналогичные проявления эпидемического процесса отмечены среди больных ОГВ: удельный вес больных в возрасте 15-19 лет снизился за указанный период с 15,5±2,4% до 4,4±1,6 %, а удельный вес больных в возрасте 20-29 лет уменьшился незначительно с 39,2±3,2% до 33,3±3,7%. Характерной особенностью ОГС было редкое вовлечение в эпидемический процесс детей. В 2003-2010 гг. в Ровенской области случаи ОГС среди детей не были зарегистрированы.

В то же время среди заболевших ОГВ удельный вес детей 0-14 лет составлял 3,5±1,2% в 2003-2006 гг. и 2,5±1,2 % - в 2007-2010 гг. При этом все заболевшие дети в возрастной группе 7-14 лет были выявлены среди не привитых против гепатита В.

60 п

□ удельный вес ОГС за 2003-2006 гг. п=49 0 удельный вес ОГС за 2007-2010гг. п=50

Рис. 5. Удельный вес больных острым ГС по возрастным группам в Ровенской области в 2003-2010 гг. (в %%)

Анализ демографических данных свидетельствует, что мужчины вовлекались в эпидемический процесс ГС чаще, чем женщины. Заболеваемость ГС среди мужчин была выше по сравнению с заболеваемостью женщин (в 2008 г. заболеваемость ОГС мужчин -1,84 на 100 тысяч мужского населения, женщин -0,16, в 2003 г. соответственно - 2,2 и 0,33, в 2005 г. - 1,47 и 0,33), что можно объяснить преобладанием мужчин в структуре заболевших наркоманиями. В 2009 г. заболели ОГС 16 мужчин (показатель - 2,95), а женщин, заболевших ОГС, не было. В этом году был выявлен 91 больной наркоманиями, в том числе мужчин - 80 (87,9%*3,4%), женщин -11(12,1±3,42%).

Среди заболевших острым ГС в период 2003-2010 гг. и в 2007-2010 гг. преобладали не работающие лица (соответственно 53,1±7,1%. и 44,0±7,0%).

Аналогичная закономерность отмечена среди больных ОГВ: 45,2±3,3% - 50,6±3,9% среди них составляли неработающие жители области.

Изменение социально-экономической системы общества в 1991г. привело к тому, что к 2000 г. в области насчитывалось в 10,1 раз (в г. Ровно - в 8,2 раза) больше безработных, чем в 1991г. Таким образом, к 2000 г. в Ровенской области было официально зарегистрировано 8,32±0,03% безработных от общей численности населения, а в г. Ровно -10,81±0,06%. Наибольшее количество безработных в области было зарегистрировано в 2002 г. (9,23±0,03%). В последующие годы проводимые социально-экономические реформы

в регионе привели к снижению числа безработных. В 2010 г. в области и г. Ровно число их уменьшилось в 1,6 и 2,0 раза по сравнению с 2000-2002 гг. По официальным данным, большинство безработных составляли лица 18-34 лет (48,9±0,15% в 2005 г. и 50,4±0,19%.в 2010 г. от их общего числа).

Между показателями заболеваемости наркоманиями в г. Ровно (в случаях на 100 тысяч населения) и частотой регистрации безработных (в случаях на 1000 населения) в 2001-2010 гг. имела место прямая зависимость (г = 0,67). Установлена высокая прямая зависимость показателей заболеваемости острым ГС от таких социальных факторов как уровень безработицы и заболеваемости наркоманиями в этот период (г=0,82, г=0,71 соответственно).

Анализ путей передачи ГС показал, что число лиц с ОГС, которые имели в анамнезе указания на введение наркотических препаратов, уменьшилось с 36,8±6,89% в 2003-2006 гг. до 18,0±5,43% в 2007-2010гг. Аналогичная тенденция отмечена среди больных ОГВ. Если в 2003-2007 гг. употребление наркотических веществ внутривенно было определено у 12,3±2,16% больных ОГВ, то в 2007-2010 гг. этот показатель снизился до 4,3±1,59%.

Уменьшение удельного веса потребителей инъекционных наркотиков среди больных ОГС и ОГВ, возможно, связано с уменьшением в настоящее время числа лиц, которые употребляют инъекционные психотропные вещества, и ростом использующих их перорально.

Удельный вес полового пути передачи ВГС вырос с 10,2±4,32% в 2003-2006 гг. до 26,0±6,2% в 2007-2010гг. (р<0,05). В эти же годы отмечено увеличение соответственно с 6,2±3,45% до 16,0±5,18% доли заразившихся вирусом ГС в ЛПУ при проведении там различных медицинских парентеральных вмешательств за 45-180 дней до заболевания острым ГС. При этом удельный вес больных ОГС, которые лечились у стоматологов в пределах инкубационного периода, увеличился с 2,0±2,0% в 2003-2006гг. до 10,0±4,24% в 2007-2010гг. Случаев постгрансфузионного ОГС в анализируемый период в Ровенской области не было зарегистрировано.

Доля медработников среди больных ОГС составляла 2±1,4%. В 2003-2006 гг. медицинских работников среди заболевших ОГВ было 6,2±1,6%, а в 2007-2010 гг. -3,7±1,5%. В г. Ровно удельный вес больных медицинских работников в структуре ОГВ увеличился с 6,2% в 2003-2006гг. до 7,6% в 2007-2010гг. из-за недостаточного охвата их вакцинацией против ГВ. Следует отметить, что у 4,5% больных ОГС заболевание было связано с парентеральными манипуляциями в косметологических кабинетах при нанесении татуировок и пирсинга.

За анализируемый период в регионе отмечен высокий удельный вес случаев ОГС, где путь передачи возбудителя инфекции установить не удалось (40,8% в 2003-2006 гг. и 24,0% -в 2007-2010гг.).

Заболеваемость хроническими вирусными гепатитами населения Ровенской области

В Украине (в т.ч. в Ровенской области) хронические формы ГС официально регистрируют с января 2010 г. В 2010 г. в области было зарегистрировано 11 больных ОГС (показатель составил 0,96 случаев на 100 тысяч населения) и 51 больной ОГВ (4,44°/оооо).

В этом же году в области было зарегистрировано 94 случая впервые выявленного ХГС (8,17°/оооо) и 21 случай хронического гепатита В (1,82°/оооо) (Рис. 6).

Ровенская область

г. Ровно

Рис. 6. Заболеваемость острыми и хроническими гепатитами В и С населения Ровенской области и г. Ровно в 2010 г. в показателях на 100 тыс. населения (первый год официальной регистрации хронических вирусных гепатитов)

В структуре официально зарегистрированных хронических вирусных гепатитов в 2010г. (первый год официальной регистрации хронических вирусных гепатитов в Украине) удельный вес ХГС составил 70,8%, ХГВ -17,5%, недифференцированного хронического вирусного гепатита - 4,2% .

Показатели заболеваемости хроническими вирусньми гепатитами С и В в соседних областях (Львовской, Волынской, Житомирской, Тернопольской, Хмельницкой) в 2010 г. незначительно отличались от показателей в Ровенской области. Следует подчеркнуть, что в структуре хронических вирусных гепатитов удельный вес ХГС в 2010 г. во всех областях доминировал, составляя 85,7-70,0%.

Среди больных хроническими вирусными гепатитами С и В преобладали лица 30-39 лет (30,9±4,77% и 33,4±10,55% соответственно), у лиц 15-19 лет ХГС не был зарегистрирован, в то же время у больных ХГВ в этой возрастной группе этот показатель был 19,0±8,77%. Лица 20-29 лет в структуре ХГС составили 25,5±4,49%, ХГВ-9,5±6,56%. Среди больных

ХГС мужчин было 61,9±5,01%, женщин - 38,1±5,01%. В более старших возрастных группах 40-49 лет, 50-59 лет и 60 лет и старше доля ХГС была соответственно 24,5%, 8,5% и 10,6%. Среди заболевших ХГС неработающие лица составляли 57,5±5,09%, медицинские работники -11,7±3,32%, у больных ХГВ неработающих лиц было 52,4±11,17%..

По данным Ровенского областного информационно-аналитического центра медицинской статистики с 1993 г. по 2010 г. заболеваемость впервые установленными хроническими гепатитами (ХГ) в области выросла в 2,7 раза (с 30,0°/оооо до 80,0°/оооо). Суммарные показатели заболеваемости хроническими гепатитами в этот период выросли в 4,8 раза (с 160,0°/оооо до 770,0°/оооо).

Вместе с ростом заболеваемости ХГ произошло увеличение заболеваемости циррозом печени (ЦП) среди населения области в 3 раза (с 10 °/00оо в 1993 г. до 30°/0ооо в 2010 г.). С учетом эффекта постоянного накопления таких больных суммарные показатели заболеваемости ЦП в 1993 г. составляли а в 2010 г. -150 °/оооо-

В соседней Хмельницкой области с 1999 г. по 2007 г. заболеваемость впервые установленным ХГ и ЦП увеличилась в 2 раза (A.C. Иваськив, Н.П. Коломиец, 2009).

В 2006-2010 гг. в Ровенской области умерли 71 больных хроническим гепатитом и 1799 больных циррозом печени. Показатели смертности от хронических гепатитов составляли 1,38°/оооо в 2006г., 1,74°/оооо - в 2010г., от цирроза печени -36,32°/оооо (2008г.), 27,69°/оооо -в 2010 г.

Изучение этиологической структуры хронических заболеваний печени (ХЗП) у 510 пациентов, находившихся на лечении в Ровенском областном лечебно-диагностическом гепатологическом центре в 2007-2010гг., показало, что больные ХГС составили 39,8±2,17% (203 человека), ХГВ-7,6±1,17% (39чел.), микст-инфекция ХГВ в сочетании ХГС была выявлена у 0,6±0,34% (Зчеловек), ХГВиХГО-у одного (0,2±0,19%), а у 51,76±2,21% (264 человек) маркеры вирусных гепатитов не были выявлены (зав. гепатологическим центром к.м.н. Г.А.Мартышок).

Среди госпитализированных больных циррозом печени (175 человек) в 2007-2010гг. маркеры ГС выявили у 81 (46,3±3,77%) человек, маркеры ГВ - у 14 (8,0±0,45%), еще у одного (0,6±0,58%) были обнаружены маркеры ГВ и TD и у одного - ХГВ и ХГС (0,6±0,58%). Первичный биллиарный цирроз диагностирован у 2 (1,1±0,79%) больных, цирроз печени, обусловленный болезнью Вильсона-Коновалова, - у 2-х (1,1±0,79%), а у 62 (35,4±3,61%) человек установить этиологию цирроза печени не удалось.

Удельный вес лиц в возрасте 20-29 лет среди госпитализированных больных ХГС составлял - 34,5±3,34%, ХГВ - 56,4±7,94%, ЦП - 18,2±2,92%. Доля лиц 30-39 лет у этих больных была соответственно: 33,0±3,3%, 15,4±5,78%, 40,6±3,71%. Среди

госпитализированных больных ХГС удельный вес пациентов в возрасте 15-19 лет был 0,5±0,49%, а с циррозом печени - 0,6±0,58%.

Таким образом, на территории Ровенской области Северо-Западного региона Украины заболеваемость ХГС (8,17°/оооо в 2010 г.) в 8,5 раза превышала заболеваемость ОГС. Отмечены высокие показатели смертности населения от хронических гепатитов (1,38°/оооо в 2006г., 1,74°/оооо -в 2010г.) и цирроза печени (26,65°/оооо - в 2006г., 36,32°/00оо - в 2008г.). При обследовании больных хроническими заболеваниями печени, которые находились на стационарном лечении в 2007-2010 гг., отмечено значительное преобладание удельного веса хронического ГС, доля которого в 5,2 раза превышала удельный вес хронического гепатита В (39,8±2,17% и 7,6±1,17% соответственно).

Частота выявления антител к вирусу гепатита С среди разных групп населения

Ровенской области

Для определения активности эпидемического процесса ГС-вирусной инфекции на территории Ровенской области Северо-Западного региона Украины изучали частоту выявления анти-ВГС среди разных групп населения. Обследование 1451 здоровых лиц различного возраста в 2007-2010 гг. методом ИФА на наличие анти-ВГС в крови позволило

Таблица 2.

Частота выявления анти-ВГС среди разных возрастных групп здорового населения Ровенской области в 2007-2010 гг. (в%%)

№ п/п Возрастные группы Число обследованных лиц Выявлены лица с анти-ВГС в крови %%

1. Дети до 3 лет 40 0 -

2. Дети 4-6 лет 67 0 -

3. Дети 7-14 лет 185 0 -

4. Всего до 14 лет 292 0 -

5. 15-19 лет 425 2 0,47±0,33

6. 20-29 лет 395 11 2,78±0,83

7. 30-39 лет 140 4 2,86±1,41

8. 40-49 лет 106 4 3,77±1,85

9. 50-59 лет 55 2 3,64±2,53

10. старше 60 лет 38 1 2,63±2,59

11. всего старше 14 лет 1159 24 2,07±0,42

12. Всего населения 1451 24 1,65±0,33

выявить суммарную инфицированность 1,65±0,33% (Таблица 2). При сравнении показателей выявления анти-ВГС среди здорового населения Ровенской области обращает на себя внимание увеличение частоты выявления этих антител у беременных женщин с 1,52±1,51% (1990-1993 гг.) до 3,21± 1,29% (2007-2010 гг.) и их отсутствие у детей в возрасте до 14 лет, обследованных в 2007-2010 гг. (Рис. 7).

Приведенные в таблице 2 данные могут свидетельствовать о незначительном вовлечении в эпидемический процесс ГС детей. Положительные результаты выявления анти-ВГС в 2007-2010 гг. были отмечены у 2 из 425 (0,47±0,33%) обследованных лиц 15-19 лет. В группе лиц 20-29 лет отмечено увеличение показателей инфицированности ВГС до 2,78.±0,83%. Наиболее высокий уровень инфицированности ВГС (3,77±1,85%) был среди лиц от 40 до 49 лет и от 50 до 59 лет (3,64±2,53%). У первичных доноров крови анти-ВГС были выявлены у 2,5±1,01%(6 из 249), у беременных женщин - 3,21±1,29 (6 из 187).

Таким образом, на территории Ровенской области Северо-Западного региона Украины за 17 лет отмечена тенденция к некоторому увеличению частоты выявления анти-ВГС в разных возрастных группах населения области. Среди 1252 человек до 40 лет, обследованных в 2007-2010гг., анти-ВГС выявили у 1,36±0,33%, а в 1990-1993гг. при обследовании 727 чел. этого возраста такие антитела были обнаружены у 0,83 ±0,34% Отмечено увеличение частоты выявления анти-ВГС у беременных женщин (с 1,52±1,51% в 1990-1993 гг. до 3,21±1,29% в 2007-2010 гг.) и у лиц 15-19 лет (в 1990-1993гг. анти-ВГС у

Рис. 7. Частота выявления анти-ВГС среди разных групп населения Ровенской области в 2007-2010 гг. и 1990-1993 гг. (в %%)

77 этих лиц не выявляли, а в 2007-1200гг. у 2 (0,47±0,33%) из 425 тестировали в крови анти-ВГС) (Рис. 7). Интенсивность эпидемического процесса ГС среди детей до 14 лет оставалась низкой. Если в 1990-1993 гг. при обследовании 521 детей до 14 лет лишь у 3 были выявлены антитела к вирусу ГС (0,58±0,33%), то среди воспитанников интернатов данный показатель был выше -1,38±0,56% (6 из 436), но разница не была статистически достоверная (р>0,05). В 2007-2010гг. при обследовании этих групп маркеры гепатита С отсутствовали.

В семейных очагах ХГС в 2007-2010 гг. среди 263 человек, имевших контакт с такими больными, анти-ВГС были выявлены у 10 (3,8±0,18%). При повторном обследовании 149 таких лиц (у которых при первичном обследовании анти-ВГС не были обнаружены), на протяжении 1-1,5 года эти антитела появились у одного человека (0,67±0,67%). При обследовании в возрасте 3-4 лет 25 детей, рожденных от матерей (у которых выявили анти-ВГС в крови), эти антитела не были обнаружены ни у одного ребенка. Не было выявлено новых случаев инфицирования ВГС у 137 детей интернатов в очагах ГС-вирусной инфекции, обследованных в динамике через 1-1,5 года в 1990-1993гг., в то же время при обследовании 110 серонегативных детей интернатов в очагах ГВ-вирусной инфекции в этот период у 6 (5,45±2,16%) появился НВзА§ (И.С.Муляр,1993). Эти данные показывают низкую интенсивность естественного пути передачи ВГС.

У лиц в других группах риска (пациенты кожвендиспансеров и наркодиспансеров г. Ровно) анти-ВГС выявляли значительно чаще. Так, у больных дерматовенерологического профиля в 2007-2010 гг. у 8,1% были выявлены анти-ВГС, среди больных наркоманиями -у 52,2%.

В последние годы на территории Ровенской области нередко регистрируют сочетание ГС -вирусной и ВИЧ-инфекции. В 2009 г. по данным областного Центра профилактики и борьбы со СПИДом из 415 ВИЧ-инфицированных лиц из групп риска у 270 (65,06±2,34%) были выявлены анти-ВГС, в том числе среди 258 лиц, инфицированных ВИЧ парентеральным путем, у 207 (80,23±2,48%) были обнаружены в крови эти антитела (в 2010 г. этот показатель составил 80,41±2,85%), а среди 157 ВИЧ-инфицированных пациентов, заражение которых произошло половым путем, - у 63 (40,13±3,91%). HBsAg у них тестировали соответственно у 42 (16,28±2,29%) и у 8(5,09±1,75%). Одновременно анти-НСУ и HBsAg определяли соответственно у 26 (10,07±1,87%) и 10 (6,37±1,95%) у выше указанных лиц. При обследовании 33 ВИЧ - инфицированных с наличием анти-ВГС в крови методом ПЦР, у 19 из них была выявлена РНК ВГС (57,58±8,6%).

В 2010г. у 9 из 34 ВИЧ-инфицированных беременных (26,47%±7,57%) выявили анти-НСУ, НВзА§ у них не был обнаружен. У 19 ВИЧ-инфицированных медработников анти-НСУ и НВ$А§ не обнаружили. Среди 350 контактных в очагах ГС+ВИЧ - у 31(8,86±1,52%)

тестировали анти-ВГС, из 354 контактных в очагах ГВ+ВИЧ - у 9 (2,54±0,84%) обнаружили HBsAg. При обследовании в динамике через 1-1,5 года 70 ВИЧ-инфицированных лиц, у которых при первом обследовании отсутствовали анти-ВГС, у 8(11,43±3,8) из них появились эти антитела в крови, что было достоверно выше, чем среди контактных в семейных очагах ХГС (0,67±0,67%) и среди медицинских работников (0,53±0,24%) (р<0,05).

Из 194 лиц, инфицированных ВИЧ, употреблявших наркотические вещества внутривенно, у 156 (80,41±2,85%) выявили антитела к вирусу ГС. НВзА§ определяли у 16 (7,8±1,87%) из 205 обследованных лиц этой группы. У 168 (31,58±2,02%) ВИЧ-инфицированных больных с сопутствующими заболеваниями (из 532) определены анти- ВГС, у 54 (10,02±1,29%) из 539 -HBsAg (Таблица 3).

Таблица 3

Частота выявления анти-ВГС и Ш^Лй в крови ВИЧ-инфицированных больных Ровенской области в 2010г. (поданным Ровенского областного Центра профилактики и борьбы со СПИДом) (в %%)

контингенты Анти-ВГС HBsAg

Число обследованных Выявлены лица с анти-ВГС % Число обследованных Выявлены лица с HBsAg %

Беременные женщины 34 9 26,47±7,57 34 - -

Контактные в очагах ГС 350 31 8,86±1,52 - - -

Контактные в очагах ГВ - - - 354 9 2,54±0,84

медработники 19 - - 15 - -

Больные наркоманиями 194 156 80,41±2,85 205 16 7,8±1,87

ВИЧ-инфицированные с другими сопутствующим и заболеваниями 532 168 31,58±2,02 539 54 10,02±1,29

Всего 1129 364 32,24±1,39 1147 79 6,89±0,75

Среди больных отделений гемодиализа (п=184) у 54 (29,35±3,36%) были обнаружены маркеры ГВ и ГС, в том числе анти- ВГС определяли у 12 (6,52±1,82%) человек, HBsAg -у 32 человек (17,39±2,79%), одновременно маркеры ГВ и ГС были тестированы у 10 больных (5,43±1,67%). При обследовании в динамике через 1-1,5 года 127 больных отделений гемодиализа у 6 (4,72±1,88%) появились в крови анти-ВГС, что было достоверно выше, чем среди контактных в очагах ХГС (0,67±0,67%) и среди медицинских работников (0,53±0,24%) (р<0,05), обследованных повторно.

Материалы сероэпидемиологических исследований, проведенных нами, свидетельствуют, что на современном этапе развития эпидемического процесса ГС в Северо-Западном регионе Украины одним из ведущих путей передачи и факторов инфицирования ВГС, остается инъекционное введение наркотических препаратов. Наиболее высокие показатели обнаружения анти-ВГС получены при обследовании ВИЧ-инфицированных лиц и потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), причем у наркозависимых лиц, которые при этом инфицированы ВИЧ, частота выявления специфических маркеров ГС была максимальной (80,23±2,48%—80,41±2,85%). Совершенно очевидно, что широкое распространение ГС в среде ПИН способствует эпидемиологической значимости и других путей передачи возбудителя (перинатального и полового).

В Ровенской области 11,7% от всех больных ХГС, выявленных впервые в 2010 г., составили медицинские работники. Это, в первую очередь, врачи, медицинские сестры и санитарки отделений хирургического и терапевтического профиля, работники акушерских и реанимационных отделений. На протяжении последних 16 лет остается почти на том же уровне интенсивность эпидемического процесса ГС среди медицинских работников области. В 1994-1995 гг, по данным Г.А.Мартынюк с соавт. (1998), у 3,5±1,28% медицинских работников Ровенской области из 206 обследованных были выявлены анти-ВГС. В 20072010 гг. при обследовании нами 2284 медработников области анти-ВГС были обнаружены почти с такой же частотой 3,89±0,4% (р>0,05). Частота выявления HBsAg у обследованных медицинских работников в 2007-2010 гг. составила 0,96±0,2%, в то же время в довакцинальный период (1995-1996гг.), по данным Г.А.Мартынюк с соавт.(1998), -3,7±1,32%.

При анализе частоты выявления анти-ВГС среди 971 медицинских работников нескольких лечебно-профилактических учреждений г. Ровно (2007-2008 гг.) обращает на себя внимание колебание частоты выявления этого маркера ГС при первом обследовании от 2,92±0,61% в областном ЛПУ до 7,44±2,39% в учреждении службы крови. При динамическом обследовании 936 человек через 1-1,5 года еще у 5 медработников появились антитела к вирусу ГС (что составило 0,53±0,24% от числа повторно обследованных.

Частота выявления анти-ВГС при первом обследовании медработников среди разных профессиональных групп колебалась от 2,96±0,97% среди санитарок до 4,12±0,98% у медицинских сестер. У врачей этот показатель составил 3,13±1,38%. При повторном обследовании через 1-1,5 года 396 медицинских сестер лиц с наличием в крови анги- HCV выявлено не было, среди 295 санитарок - у 2-х (0,68±0,48%) отмечено в эти сроки их появление.

Из 155 врачей, обследованных через 1-1,5 года, у одного обнаружены анти-ВГС (0,65±0,65%). В то же время среди 90 лиц из числа обслуживающего персонала в эти сроки у

2 чел. (2,22±1,56%) появились анти-ВГС в сыворотке крови. Показатели общей инфицированности составили 4,12±0,64 %, при этом среди медицинских сестер- 4,12±0,98 %, врачей - 3,75±1,5 %, санитарок- 3,62±1,07%, у лиц обслуживающего персонала -6,38±2,52 %.

Обследуемых медицинских работников условно разделили на две группы: медицинские работники отделений хирургического и терапевтического профиля. Если при первом обследовании 75 врачей отделений хирургического профиля у 3-х (4,0±2,26%) были обнаружены анти-ВГС, то среди 41 врача отделений терапевтического профиля лиц с наличием этих антител в крови не было выявлено. При динамическом обследовании в течение 1-1,5 года 72 врачей- хирургов у одного (1,39±1,38%) было обнаружено появление антител к вирусу ГС. В то же время среди 41 врачей других специальностей анти-ВГС в эти сроки не были отмечены ни в одном случае.

Высокий показатель выявления анти-ВГС (7,44±2,39%) в 2007-2010 гг. среди медицинских работников учреждения службы крови (УСК) был обусловлен вспышкой внутрибольничного заражения ГС доноров двойного плазмафереза еще в конце 1993 года.

Ретроспективный анализ этой вспышки ГС в учреждении службы крови показал, что с конца 1993 г. по 1995 г.г. всего было выявлено 54 донора двойного плазмафереза, у которых в крови определили анти-ВГС из 92 обследованных (58,69±5,13%), среди них было 12 (22,2±5,66%) сотрудников этого учреждения. Желтушной формой ОГС заболели 8 (14,81±4,83%) человек, у остальных заболевание протекало в безжелтушной форме. Всего из 12 медработников УСК, которые были донорами двойного плазмафереза в 1993 г., нами были обследованы в 2007-2010 гг. методом ОТ-ПЦР 7 человек, у 5 из них выявлен субтип 1Ь ВГС, у 2-х человек с наличием анти-ВГС в крови РНК ВГС не была выявлена.

Причиной внутрибольничного заражения вирусом ГС сотрудников учреждения службы крови и доноров двойного плазмафереза в 1993 г. было отсутствие достаточного количества систем для двойного плазмафереза (гемаконов), в результате чего использовали самодельные системы. Факторами, которые способствовали распространению ГС- вирусной инфекции, бьши отсутствие проведения предварительного обследования всех доноров на анти-ВГС в 1993 г., а также нарушения санитарно-противоэпидемического и дезинфекционного режимов: были недостаточно подготовлены индивидуальные комплекты стерильного материала (ножницы, салфетки, тампоны); медсестры использовали одни резиновые перчатки при обслуживании нескольких доноров; санитарки, в ряде случаев, не пользовались резиновыми перчатками при мытье пробирок, загрязненных кровью, недостаточно соблюдалась гигиена рук медперсонала.

Обязательное тестирование крови доноров на наличие анти- ВГС, введенное в области с 1994 г., позволило резко уменьшить число инфицированных лиц среди кадровых доноров:

если среди 240 безвозмездных доноров крови в 2007-2010 гг. анти-ВГС были обнаружены у 6 (2,5± 1,01%), то у 100 кадровых доноров анти-ВГС не были выявлены. В то же время в 1990-1993гг. эти показатели составляли соответственно 3,17±2,21% и 6,58±2,84% (5 из 76).

Результаты проведенного исследования показали значительную частоту выявления у больных хроническим ГС маркеров гепатита В, что увеличивает хрониогенный потенциал инфицирования. Поэтому вакцинацию против гепатита В в этих группах следует считать весьма актуальной.

В НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН в 2009г. при исследовании методом имунохемилюминесценции крови 70 больных хроническим гепатитом С у 2 (2,86±1,99%) из них был выявлен HBsAg, еще у 24 (34,29±5,67%) больных были обнаружены суммарные антитела к core антигену вируса гепатита В (анти-НВ core суммарные), еще у одного (1,43±1,42%) больного - антитела к HBsAg (анти-HBs). Таким образом, всего у 27 (38,57±5,82%) больных хроническим гепатитом С (не привитых против ГВ) были определены маркеры гепатита В.

У 51 медработника с хроническим гепатитом С (через 3-5 лет после завершения курса вакцинации против ГВ) ни у кого из них не был выявлен HBsAg, а антитела к HBsAg (анти-HBs) в протективной концентрации (10 МЕ/мл и выше) были обнаружены у 22 (43,14±6,94%).

а медработники с наличием анти-HCV в крови □ медработники без анти-HCV в крови

Рис. 8. Частота выявления различных концентраций анти-НВэ у привитых медицинских работников через 3-5 лет после завершения курса вакцинации против ГВ (в %%)

Среди 102 практически «здоровых» привитых против ГВ медицинских работников области, у которых в крови отсутствовали анти-ВГС и НВбАз, через 3-5 лет после завершения курса вакцинации против ГВ у 64 (62,75±4,79%) были выявлены анти-НВ5 в протективной концентрации. Низкий показатель частоты выявления поствакцинальных антител в защитной концентрации можно объяснить нарушениями сроков проведения вакцинации медицинских работников в связи с перебоями в поставках вакцины.

Данные о различных концентрациях анти-НВв у привитых медработников через 3-5 лет после проведения курса вакцинации против ГВ представлены в рисунке 8. Приведенные данные подтверждают необходимость проведения вакцинации против гепатита В больным хроническим ГС. Особое внимание необходимо уделять медицинским работникам и другим лицам из групп риска, и своевременно вакцинировать их против ГВ

СОВРЕМЕННАЯ ВИРУСОЛОГИЧЕСКАЯ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕПАТИТА С в СЕВЕРО-ЗАПАДНОМ РЕГИОНЕ УКРАИНЫ (на примере Ровенской области)

Исследования в 2007 - 2010 гг. методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией 266 проб плазмы крови лиц с наличием анти-ВГС в крови, которые находились на амбулаторном лечении в кабинетах инфекционных заболеваний (КИЗ), показали, что у 145 из них (54,51±3,05%) была выявлена РНК ВГС. В том числе из 33 ВИЧ-инфицированных (при наличии у них в крови анти-ВГС) у 19 (57,58±8,6%) человек определена РНК ВГС, а из 233 пациентов (без наличия маркеров ВИЧ-инфекции в крови) -у 126 (54,08±4,44%). У 95 инфицированных вирусом ГС медицинских работников РНК ВГС выявлена у 52 (54,74±5,11), у 138 других пациентов КИЗ РНК ВГС определена с той же частотой - 74 (53,62±4,25).

У 203 больных с диагнозом «хронический активный ГС», госпитализированных в Ровенский областной лечебно-диагностический гепатологический центр в 2007-2010 гг., РНК ВГС выявляли чаще, чем у амбулаторных больных ХГС - 84,73±2,52% (172 чел.) и 54,51±3,05% (145 чел.) соответственно (р<0,05).

Среди 52 инфицированных ВГС медицинских работников Ровенской области, у которых в крови была обнаружена РНК ВГС, врачей было 7 (13,46±4?73%), медицинских сестер - 17 (32,69±6?5%), санитарок - 17 (32,69±6?5%), лаборантов клинико-диагностических лабораторий - 4 (7,69±3?69%). Кроме того, среди больных был один зубной техник (1,92±1,9%), одна заведующая ФАП (1,92±1,9%) и 5 (9,63±4,09%) человек обслуживающего персонала больниц.

Из 172 госпитализированных больных ХГС, у которых выявили РНК ВГС в крови, у

124 (72,09±3,42%) человек концентрация РНК ВГС составляла более 10 МЕ/мл, у 32

амбулаторных больных эти концентрации вируса выявляли у 27 человек (84,38±6,42%), в том числе у 87,5±8,54% медицинских работников и у 82,25± 10,08% ВИЧ-инфицированных лиц.

Изучение структуры генотипов и субтипов вируса ГС показало, что у амбулаторных больных генотип 1 ВГС был определен реже, чем у госпитализированных пациентов ХГС, -у 83 (59,71±4,16%) и 129 (75,0±3,3%) соответственно (р<0,05). При этом субтип 1Ь ВГС был выявлен у 78 пациентов КИЗ, что составляло 56,12±4,21% от общего количества обследованных лиц этой группы и 93,98±2,61% от числа больных с наличием генотипа 1 ВГС, субтип 1а ВГС - у 5 человек (3,59±1,58% и 6,02±2,61% соответственно). Су&гип За вируса ГС определяли у 27 (19,43±3,36%) амбулаторных больных, у 10 (7,19±2,19%) -обнаружен генотип 2 ВГС, у 3 (2,16±1,23%) - совмещенные генотипы 1Ь + 2 ВГС, у одного пациента (0,72±0,72%) - субтипы 1Ь+За ВГС, еще у 15 (10,79±2,63%) типировать генотипы ВГС не удалось ( Рис. 9).

0 Генотип 1, п=83 0 Субтип За, п=27 И Генотип 2, п=10 И Субтипы 1а+3а, п=1 12 Субтип 1Ь+генотип 2, п=3 □ Не генотипированы, п= 15

Рис. 9. Структура генотипов и субтипов вируса ГС, выявленных методом ОТ-ПЦР, у амбулаторных больных хроническим ГС Ровенской области в 2007-2010 гг. (в %%)

При изучении структуры генотипов ВГС у 172 больных ХГС, госпитализированных в Ровенский областной лечебно-диагностический гепатологический центр в 2007-2010 гг., было также отмечено увеличение удельного веса субтипа За вируса гепатита С до

20,93±3,1% (36 человек). В то же время среди этих больных оставалась весомой доля генотипа 1 ВГС - у 129 (75,0±3,3%) человек, генотип 2 ВГС был выявлен у 5 (2,91± 1,28%), не удалось генотипировать ВГС у 2 (1,16±0,82%) больных.

Проведенные исследования показали, что за последние 15 лет среди населения Ровенской области Северо-Западного региона Украины структура генотипов и субтипов ВГС претерпела определенные изменения - уменьшился удельный вес субтипа 1Ь ВГС с 85±8,19% до 56,12±4,21% (р<0,05)) и увеличился удельный вес субтипа За ВГС с 10,0±6,88% до19,43±3,36% (рис.10). Подобная динамика в структуре генотипов ВГС отмечена и в других странах СНД (О.Н.Ершова, 2006; Е.Л. Гасич с соавт., 2010; Е.Н.Кудрявцева с соавт., 2010 и др.), что может быть связано с увеличением в этот период числа лиц, употребляющих наркотические вещества внутривенно.

Рис.10. Частота выявления отдельных генотипов и субтипов ВГС среди амбулаторных больных Ровенской области в 2007-2010 гг. в сравнении с данными Г.А.Мартынюк в 1995-1996гг. (в %%)

У медицинских работников Ровенской области удельный вес субтипа 1Ь ВГС был достоверно выше, чем у других пациентов КИЗ (78,85±5,66% и 40,06±6,05% соответственно) (р<0,05), а удельный вес субтипа За ВГС был в 4,4 раза ниже -7,69±3,69% и 26,47±5,35% соответственно (р<0,05). Удельный вес субтипа 1Ь ВГС у медицинских работников в возрасте от 19 до 40 лет составлял 86,67±9,08%, в то же время у других пациентов КИЗ аналогичного возраста этот показатель был в 2,5 раза ниже - 34,21±7,69% (р<0,05), а субтип За ВГС встречался у 13,33±9,09% инфицированных ВГС медицинских работников этой возрастной группы, что было в 2,8 раза ниже, чем среди пациентов КИЗ из числа других групп населения (36,84±7,83%) (р<0,05).

У 37 медицинских работников в возрасте старше 40 лет субтип lb ВГС был определен у 28 (75,68±7,05%) лиц, субтип За ВГС - у 2-х (5,41±3,72%), при этом у 30 лиц старше 40 лет из числа других пациентов КИЗ субтип lb ВГС выявлен у 19 (63,34±8,95%), субтип За ВГС- у 4(13,33± 6,31%).

Методом секвенирования в лаборатории экологии вирусов ФГБУ «НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского» Минздрава РФ к.б.н. Е.И.Самохваловым. субтип lb ВГС был определен у 3-х больных ХГС, у которых не удалось определить генотип ВГС методом ОТ-ПЦР с помощью тест-систем торговой марки «Ампли Сенс».

Амплификацию участка "core" гена нетипируемых образцов проводили с использованием праймеров, предложенных Ohno et al. ( T.Ohno, M.Mizokami, R-R.WU, M.G. Saleh, K.-I. Ohba, E. Orito, M. Mukaide, R. Williams, J. Y. N. Lau. New hepatitis С virus (HCV) genotyping system that allows for identification of HCV genotypes la, lb, 2a, 2b, 3b, 4, 5a and 6a. J. of Clinical Microbiology, Jan. 1997. P. 201-207):

1-й раунд амплификации с выделенной кДНК и праймерами: Sc2 5'- GGGAGGTCTCGTAGACCGTGCACCATG-3'

Ас2 GAG(AC)GG(GT)AT(AG)TACCCCATGAG(AG)TCGGC

2-й раунд

S7 AGACCGTGCACCATGAGCAC А5 TACGCCGGGGGTCA(TG)T(GA)GGGCCCCA Условия ПЦР 1-й: 94°С-1мин, 45°С-1мин,72°С-1мин - 20 циклов и 94°С-1мин, 60°С-1 мин,72°С-1 мин - 20 циклов Условия ПЦР 2-й: 94°С-1мин, 62°С-45сек,72°С-1мин - 30 циклов

Размер ампликона - 322 п.о., секвенировали с праймером S7 с использованием автоматического секвенатора ABI Prism3130Avant ("Applied Biosystems", США) согласно инструкции производителя. Анализ нуклеотидных последовательностей выполняли с использованием пакета прикладных программ Lasergene ("DNASTAR, Inc.", США).

Методом секвенирования субтип lb ВГС был определен у 3-х больных ХГС. Среди них было две женщины (врач и медсестра) и мужчина (служащий), у которых не удалось обнаружить генотип ВГС методом ОТ-ПЦР с помощью тест-систем торговой марки «АмплиСенс» и по методу Ohno et al. Результаты секвенирования представлены на рис. 11. В исследованных методом секвенирования кДНК трех пробах (на участке core ВГС) размером 322 п.о. выявлена точечная природная изменчивость от 6 до 13 оснований (13, 7, 6). Наибольший удельный вес составляли замены T(U) на С -23,1% (6 из 26), А на С -19,2% (5 из 26) и С на T(U) -15,4% (4 из 26). Только в одном случае из 26 (3,8%) была замена сразу 2-х рядом лежащих оснований (А на T(U) и А на С).

Образец № 12_S7:

GGATCTCAGAAACCACCGTAACACCAACCGTCGCCCACAGGACGTCAAGTTCCCGG

GCGGCGGCCAGATCGTCGGTGGAGTTTACCTGTTGCCGCGCAGGGGCCCCAGGTTG

GGTGTGCGCGCGACTAGGAAGACTTCCGAGCGGTCGCAACCTCGCGGAAGGCGACA

ACCTATCCCCAAGGTTCGCCAGCCCGAGGGTAGGACCTGGGCCCAGCCCGGGTACC

CTTGGCCCCTCTATGGCAATGAGGGCATGGGGTGGGCAGGATGGCTCCTGTCACCCC

GTGGCTCTCGGCCTAGTTGGGGCCCTAATGACCCCCGGCGAAA

Образец № 3_S7:

GATCTCAGAACAAACGTAACACCAACCGCCGCCCACAGGACGTAAAGTTCCCGGGC

GGTGGTCAGATCGTTGGTGGAGTTTACCTGTTGCCGCGCAGGGGCCCCAGGTTGGG

GTGCGCGCGCCCAGGAAGACTTCCGAGCGGTCGCAACCTCGTGGCAGGCGTCAGCC

TATCCCCAAGGCTCGCCGGTCCGAGGGCAGGGCCTGGGCTCAGCCCGGGTACCCTT

GGCCCCTCTATGGCAATGAGGGCCTGGGGTGGGCAGGATGGCTCCTGTCACCCCGG

GGCTCTCGGCCTAGTTGGGGCCCCAATGACCCCCGGCGTAA

Образец № 5_S7:

GATCTCAGAACCAACGTAACACCAACCGCCGCCCACAGGACGTTAAGTTCCCGGGT

GGTGGCCAGATCGTCGGTGGAGTTTACCTGTTGCCGCGCAGGGGCCCCAGGTTGGGT

GTGCGCGCGACTAGGAAGACTTCCGAGCGGTCGCAACCTCGTGGTCGGCGACAACC

TATCCCCAAGGCTCGCCAGCGCGAGGGTAGGACCTGGGCTCAGCCCGGGTACCCTT

GGCCCCTCTATGGCAATGAGGGCATGGGGTGGGCAGGATGGCTCCTGTCACCCCGT

GGCTCCCGGCCTAGTTGGGGCCCCAATGACCCCCGGCGTA

Рис. 11. Результаты секвенирования трех изолятов lb субтипа вируса гепатита С в регионе core

2a D49460

_ la D16775

3 S7 5 S7 12 S7

lb D49462

_ 3a D49451

_ 3b D29649

4 D49452

5a D16789

6a D49457

Рис. 12. Филограмма нуклеотидных последовательностей фрагмента генома вируса ГС у 3-х больных хроническим ГС жителей Ровенской области (3 S7; 5 S7; 12 S7) и отдельных изолятов ВГС, представленных в статье Ohno et al. (1997)

Эволюционные дистанции рассчитывали с помощью метода Tamura-Nei 93. Работа по построению филограммы генома ВГС выполнена Я.А.Витренко (PhD, научный консультант ТОВ «Укрмедспшка»),

Для построения филограммы использовали нуклеотидные последовательности фрагмента генома вируса ГС (на участке core ВГС размером 322 п о.) у 3-х больных хроническим ГС жителей Ровенской области (3 S7; 5 S7; 12 S7) и отдельных изолятов ВГС, приведенных в статье Ohno et al. (T.Ohno, M.Mizokami, R-R.Wu, M.G. Saleh, K-I. Ohba, E. Onto, M. Mukaide, R. Williams, J. Y. N. Lau. New hepatitis С virus (HCV) genotyping system that allows for identification of HCV genotypes la, lb, 2a, 2b, 3b, 4, 5a and 6a. J. of Clinical Microbiology, Jan. 1997. P. 201-207) и депонированных в международной базе данных GenBank (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ Genbank/) (рис.12).

Филогенетический анализ последовательности изолятов ВГС (на рисунке обозначены как 3 S7; 5 S7; 12 S7) показал их принадлежность к субтипу lb ВГС.

Гомология между изолятами ВГС, выявленными на территории Ровенской области (полученная при выравнивании последовательностей), составляла 92-95% (в том числе между штаммами 3_S7 и 5_ S7 - 94,0%; 3_S7 и 12_S7 -92,0%; 5_S7 и 12_S7 -95%). Гомология между этими изолятами и штаммом lb ВГС D49462 (наведенным в статье

Ohno et al., 1997) была значительно ниже (3_S7 и D49462 - 81%; 5_S7 и D49462 - 80%; 12_S7 и D49462 - 81%).

Рис. 13. Эволюционные дистанции, рассчитанные с помощью метода Татига-№1 93, нуклеотидных последовательностей фрагмента генома вируса ГС у 3-х больных хроническим ГС жителей Ровенской области (3 ; 5 ; 12 ) и отдельных изолятов ВГС, представленных в статье ОИпо е1 а1. (1997)

3,7

96,3

■ Определение субтапа 1Ь HCV только методом секвенирования в ФГБУ "НИИ вирусологии им.Д.И. Ивановского", п=3

D Определение субтипа 1b HCV методом ПЦР с помощью тест-систем 4ирмы "Ампли Сенс" в вирусологической лаборатории Ровенской обл.CEC, п=78

Рис. 14. Частота определения субтипа 1Ь ВГС методами ОТ-ПЦР и секвенированием у больных ХГС Ровенской области в 2007-2010 гг.(в %%)

Эволюционные дистанции, рассчитанные с помощью метода Татига-Ые! 93, для изолятов ВГС 5_Э7 и 12_87 составляли 0,022, для штамма ВГС 3_87 - 0,033. Таким образом,

исследуемые образцы 1Ь ВГС (5_Я7 ,12_87, 3_87) представляли кластер, который, скорее всего, выделился относительно недавно (рис. 13).

Таким образом, на территории Ровенской области Северо-Западного региона Украины циркулируют варианты вируса гепатита С, генотипировать которые часто не удаётся коммерческими тест-системами торговой марки «Ампли Сенс» и лабораторно-исследовательской системой по методу ОЬпо Л а1. Такая ситуация может бьггь связана с природной изменчивостью вируса ГС (субтипа 1Ь) в соге регионе (на участке, что соответствует размеру ампликона 322 п.о.) у 3 больных ХГС, что составило 3,7±2,09% от всех амбулаторных больных ХГС (81 чел.), у которых был выявлен субтип 1Ь ВГС. В то же время у 78(96,3±2,09%) больных ХГС субтип 1Ь ВГС был определен методом ОТ-ПЦР при помощи тест-системы торговой марки «АмплиСенс» в вирусологической лаборатории Ровенской областной СЭС (рис. 14).

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕР ПРОФИЛАКТИКИ ГЕПАТИТА С в СОВРЕМЕННЫЙ ПЕРИОД

С целью реализации стратегических задач сохранения здоровья населения, снижения уровня смертности, а также увеличения продолжительности жизни людей и сокращения экономических потерь, для предупреждения заболеваемости острым и хроническим ГС необходимо наряду с эффективным осуществление системы эпидемиологического надзора за этой инфекцией, включающей в себя функционирование трех главных подсистем (информационной, диагностической и управленческой), использовать также ресурсы и средства различных социальных институтов общества, направленные на борьбу с наркоманией, снижение безработицы и пропаганду здорового образа жизни. Поэтому в современных условиях проблема профилактики ГС-вирусной инфекции должна рассматриваться комплексно и включать в себя медицинский, социально - экономический и психолого-педагогический аспекты.

Проведение с 1994 г. мероприятий в учреждениях службы крови Ровенской области по обеспечению вирусной безопасности донорской крови, её компонентов и препаратов (скрининг донорской крови методом ИФА и отстранение от кроводачи лиц, у которых выявили маркеры вируса ГС, создание единой информационной системы для мониторинга состояния донорской крови), контроль за соблюдением противоэпидемического режима в ЛПУ, (в том числе оснащение гемодиализных отделений современным оборудованием), проведение санитарно-просветительной работы среди населения и борьба с распространением наркотических средств - это далеко не полный список профилактических и противоэпидемических мероприятий, осуществляемых в регионе по противодействию распространения ГС. Однако предпринимаемые меры по профилактике этой инфекции

являются недостаточными, что подтверждают высокие показатели заболеваемости ХГС и растущая частота выявления инфицированных вирусом ГС лиц. Поэтому необходимы более эффективные меры по предупреждению дальнейшего распространения ГС.

Борьба с ГС в настоящее время (при отсутствии вакцин против этой инфекции) состоит из комплекса мероприятий, направленных на все три звена эпидемического процесса (источник инфекции, пути и факторы передачи ВГС и восприимчивые контангенты) в конкретных социально-экономических условиях.

Меры в отношении источника инфекции основаны на своевременном активном выявлении больных острым и хроническим ГС (в т.ч. в учреждениях службы крови) путем обследования доноров, лиц из групп риска и других контингентов населения качественными тест-системами современными методами (ИФА, ОТ-ПЦР, иммунохемилюминесценции) и создании системы активного выявления инфицированных лиц путем обследования реципиентов крови на маркеры ГС. Не менее важно полноценное лечение современными противовирусными препаратами (список которых постоянно расширяется) больных ГС (особенно хроническими формами), организация квалифицированного диспансерного наблюдения за этими больными, внедрение современных методов лабораторной диагностики в учреждениях здравоохранения всех уровней (в т.ч. иммунохромагографического метода в амбулаториях и ЦРБ), создание эффективной системы учета выявленных инфицированных лиц с использованием компьютерных программ. Реализация всех этих мер способна обеспечить уменьшение источников ВГС и позволит избежать дальнейшего распространения ГС-вирусной инфекции, а для больных будет способствовать улучшению качества жизни и ее продолжительности.

Проведение комплекса мероприятий по разрыву путей передачи вируса ГС (в т.ч. профилактику внутрибольничного его распространения среди медицинского персонала и пациентов ЛПУ, а также в учреждениях службы крови) путем обеспечения лечебно-профилактических учреждений одноразовым медицинским и лабораторным инструментарием и оснащения современной аппаратурой для его автоматизированной предстерилизационной очистки и стерилизации (в том числе эндоскопов), а также аппаратурой для вирусинактивации в учреждениях службы крови. Необходимо усовершенствование повсеместной карантинизации плазмы крови (обязательное повторное тестирование доноров по окончании срока карантина плазмы продолжительностью 180 дней), проведение своевременной замены устаревшего оборудования со сроком эксплуатации более 10 лет (эндоскопы, автоклавы и др.), а также обеспечение аппаратурой для дезинфекции и утилизации медицинских отходов, укомплектование ЛПУ кадрами госпитальных эпидемиологов, а в отделениях гемодиализа - обеспечение работы бригады (врач, медсестра, санитарка) в одном диализном зале в одну смену. Не менее важно

проведение профилактики парентерального пути передачи вируса ГС в косметических салонах, парикмахерских и в семейных очагах.

Воздействие на восприимчивые контингенты (прежде всего среди молодежи) путем разъяснительной работы о существующих путях передачи вируса ГС и методах их предупреждения, систематическое квалифицированное знакомство населения с реальной эпидемической ситуацией с ГС-вирусной инфекцией на конкретной территории через средства массовой информации (радио, телевидение, газеты, интернет, рекламные щиты и др.), формирование здорового образа жизни, организация широкой борьбы с наркоманиями и алкоголизмом, разработка и реализация социально-экономических программ по уменьшению безработицы.

В лечебно-профилактических учреждениях Ровенской области (как и в Украине) в период выполнения настоящей работы (2003-2011гг.) профилактические и противоэпидемические мероприятия в отношении ГС проводили согласно приказу МЗ СССР от 12.07. 1989 г. № 408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране», что не соответствовало современным требованиям. Этим приказом было предусмотрено обследование на НВзА§ населения групп риска, но, естественно, не была регламентирована работа по профилактике гепатита С (эта инфекция во время создания этого приказа была почти неизвестна). Поэтому в Ровенской области обследование лиц, составляющих группы риска, на антитела к вирусу ГС методом ИФА было введено Постановлением главного государственного санитарного врача области от 01.07.2002 г. № 2 «Об усилении мероприятий по профилактике вирусных гепатитов в Ровенской области».

На недостаточную нормативную базу в Украине по проведению мероприятий по профилактике ГС указывали в 2011 г. ведущие украинские ученые А.Л. Гураль, Т.А. Сергеева, В.Р. Шагинян. Отсутствие нормативной базы по проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении ГС на национальном уровне затрудняет проведение этих мероприятий в регионах.

Следует подчеркнуть, что раннее выявление больных ГС и лиц, инфицированных ВГС -важный элемент эпидемиологического надзора за НС - вирусной инфекцией, в том числе диагностики этого заболевания и предупреждения тяжелых исходов ХГС, таких как цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома. В то же время лиц из групп риска до настоящего времени недостаточно обследуют на маркеры ГС, что связано с отсутствием нормативной базы по проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий. Если в 2008-2010 гг. доноров крови обследовали параллельно на антитела к ВГС и HBsAg, то беременные женщины обследованием на наличие анти-ВГС в крови были охвачены в этот период только в 10,0% случаев от числа обследованных на НВбА§, больные наркоманиями

- в 38,7%, больные дерматовенерологического профиля - в 5,3%. Недостаточно были обследованы на антитела к ВГС медработники, реципиенты крови.

Важно отметить, что в 2008-2010 гг. в Ровенском областном лечебно-диагностическом гепатологическом центре был составлен реестр больных хроническими вирусными гепатитами в Ровенской области. По состоянию на 01.01.2010 г. на учете состояло 840 (68,3%) больных ХГС и 373 (30,3%) - ХГВ, а также 17 (1,4%) больных сочетанными формами (ХГС и ХГВ). Однако отсутствовал реестр пациентов, у которых были обнаружены анти-ВГС в крови.

На наш взгляд, с целью проведения эффективного эпидемиологического надзора за ГС в регионе и для изучения долговременных последствий этого заболевания целесообразно составить полный реестр больных ГС-вирусной инфекцией и лиц с наличием антител к вирусу гепатита С в учреждениях санэпидслужбы, для чего необходимо использовать компьютерные программы и обеспечить обязательную конфиденциальность полученных данных. В лечебно-профилактических учреждениях учет больных хроническими формами ГС-вирусной инфекции необходимо проводить для организации диспансерного наблюдения и повышения качества медицинской помощи этим больным и контактным с ними лицам.

Квалифицированная диагностика ГС-вирусной инфекции и максимально полное выявление лиц, инфицированных вирусом ГС, своевременный охват больных и контактных лиц лечебными и профилактическими мероприятиями повлечет за собой уменьшение числа потенциальных источников вируса ГС и ограничит распространение этой инфекции в регионе.

Недостаточная законодательная база по проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий против ГС в Украине не способствует качественному приведению этих мероприятий в очагах острого и хронического ГС (в том числе в лечебно-профилактических учреждениях).

Согласно данным официальных отчетов, в 2003-2010 гг. случаев внутрибольничного заражения вирусом ГС в Ровенской области зарегистрировано не было. Однако анализ эпиданамнеза у больных ОГС за этот период показал, что заметно выросла частота внутрибольничного инфицирования этим вирусом (с 6,2±3,45% до 16,0±5,18%). Часть больных ОГС (4,5%) указали на проведение в пределах инкубационного периода немедицинских парентеральных вмешательств - косметических манипуляций (тату и пирсинг).

Эпидемиологический надзор за ГС включает в себя санитарно-гигиенический и эпидемиологический мониторинг за состоянием соблюдения санитарно-гигиенического и

противоэпидемического режимов в лечебно-профилактических учреждениях и в не медицинских учреждениях (косметические салоны, парикмахерские и др.).

ЛПУ области недостаточно обеспечены современным оборудованием для автоматической предстерилизационной очистки мединструментария и для автоматической дезинфекции и стерилизации эндоскопов. Более 40,0% эндоскопов в ЛПУ области имели срок эксплуатации более 10 лет.

В 1994 г. в Ровенской областной станции переливания крови было начато проведение обследования доноров на наличие в крови антитела к вирусу гепатита С методом ИФА. Если в 1994 г. всего было обследовано 26774 доноров, среди них у 426 выявлены анти-ВГС (1,6%), то в 2010 г. при обследовании 21540 доноров, у 192 чел. (0,89 %) обнаружены эти антитела. При обследовании нами в 2007-2010 гг. 240 первичных доноров крови у 6 (2,5%) были выявлены в крови анти-ВГС, у 100 кадровых доноров анти - ВГС и РНК ВГС не были обнаружены. В то же время в 1990-1993 гг. (до тестирования крови доноров на анти-ВГС) при обследовании в НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН 63 безвозмездных доноров крови у 2 человек были обнаружены эти антитела (3,17%), а среди 76 кадровых доноров у 5 чел. (6,58%) были выявлены анти-ВГС.

В учреждении службы крови Ровенской области с 2005 г. проводили карантинизацию донорской плазмы, однако в ряде случаев через 180 дней, доноров повторно не обследовали на наличие анти-ВГС. Не осуществляли также молекулярно-генетические исследования методом ОТ-ПЦР всех доноров крови, а проводили выборочные обследование кадровых доноров и препаратов плазмы крови этим современным методом.

Для снижения риска передачи ГС-вирусной инфекции через кровь и препараты крови необходимо совершенствование карантинных банков плазмы крови (выдерживание плазмы крови в карантине 180 дней и последующее обязательное повторное тестирование доноров). Необходимо также проводить молекулярно-генетические исследования доноров и препаратов крови методом ОТ-ПЦР.

Вирусные гепатиты В и С сегодня обоснованно рассматривают как профессиональные болезни медицинских работников. Причинами возникновения профессиональных заболеваний медицинских работников ГВ и ГС служат недостаточное обеспечение медработников средствами защиты, отсутствие надлежащих условий для соблюдения гигиены рук, нарушения в технологии дезинфекции и стерилизации и недостаточное обеспечение современным оборудованием для дезинфекции и стерилизации мединструментария в ЛПУ и др.

Работа медика требует большого внимания, чтобы избежать ошибок, которые могут привести к травме. Поэтому необходимо систематически проводить тренинги различных

категорий медицинских работников, а также обслуживающего персонала больниц по предупреждению травм на работе

Учитывая вышеизложенное, нами были разработаны и в 2012 г. изданы методические рекомендации «Профилактика внутрибольничных инфекций вирусной этиологии» (Ровно, 2012), где были изложены основные аспекты предупреждения внутрибольничного заражения ГС и ГВ в регионе.

Результаты проведенного исследования показывают значительную частоту выявления у больных ХГС маркеров ГВ, что увеличивает хрониогенный потенциал у них. Поэтому целесообразно вакцинировать таких больных, не имеющих маркеров ГВ, против НВ-вирусной инфекции. Медицинские работники относятся к группе риска по заражению ГС и ГВ. Предупредить сочетанное инфицирование ГВ и ГС у них возможно путем своевременного проведения иммунопрофилактики ГВ (при этом важно вакцинировать медиков до начала их профессиональной деятельности).

Таким образом, выявленные проявления эпидемического процесса ГС на территории Ровенской области Северо-Западного региона Украины, изучение путей и факторов передачи ВГС обусловили необходимость совершенствования существующей системы эпидемиологического надзора за этой инфекцией в современных условиях на местном, региональном и национальном уровнях с целью реализации стратегических задач сохранения здоровья населения, снижения уровня смертности, а также увеличение продолжительности жизни и сокращения экономических потерь.

Поэтому необходимо совершенствовать систему эпидемиологического надзора за ГС путем расширения эпидемиологического мониторинга за проявлениями эпидемического процесса ГС (частотой выявления анти-ВГС среди разных групп населения: медицинских работников, беременных женщин, доноров крови, трудовых мигрантов и других групп риска; показателями инвалидности, смертности, летальности от ГС, частотой выявления сочетания ГС с гепатитом В, ВИЧ-инфекцией, туберкулезом), а также проводить молекулярно-генетический мониторинг за циркуляцией генотипов и субтипов вируса гепатита С, изучение эволюционной трансформации популяции возбудителя (естественной и под влиянием противовирусной терапии) для проведения обоснованных мер профилактики этой инфекции.

Целесообразно систематически проводить санитарно-гигиенический мониторинг за соблюдением санитарно-гигиенических норм и правил в лечебно-профилактических учреждениях, парикмахерских, косметических салонах всех форм собственности, а также ввести социально-педагогический мониторинг за состоянием проведения воспитательной работы среди молодежи по профилактике ГС, наркомании, алкоголизма и инфекций, передающихся половым путем.

Подлежит дальнейшему совершенствованию и развитию лабораторная диагностика вирусного гепатита С с использованием методов ИФА, ИХА, иммунофлюоресценции, ОТ-ПЦР, секвенирования, а также создание общегосударственного реестра пациентов с ГС-вирусной инфекцией с соблюдением конфиденциальности персональных данных.

Нуждаются в дальнейшей разработке государственные и региональные программы по борьбе и профилактике ГС и издание нормативных документов по борьбе и профилактике этой инфекции.

Подлежит совершенствованию система подготовки организаторов здравоохранения, врачей всех специальностей, средних медицинских работников по проблеме гепатита С на додипломном и последипломном уровнях медицинского образования и организация обучения в ЛПУ по месту работы младших медицинских сестер и лиц обслуживающего персонала больниц по профилактике ГС.

Необходимо совершенствование системы управления инфекционной безопасностью в ЛПУ и введение в штаты больниц должности госпитального эпидемиолога - заместителя главного врача по надзору за внутрибольничными инфекциями, обеспечение ЛПУ современным оборудованием для автоматизированной предстершгазационной очистки мединструментария, дезинфекции и стерилизации; контроль за применением современных технологий гигиены рук медработников, использованием антисептиков с доказанным противовирусным действием; обеспечением ЛПУ достаточным количеством мединструментария и одноразовыми перчатками и др., за полным укомплектованием кадрами отделений повышенного риска заражения ГС (гемодиализа, хирургических, гематологических и др.);

Для предупреждения заболеваемости ГС в регионе и стране необходимо проводить дальнейшие экономические реформы и создавать условия для уменьшения количества безработных граждан, особенно среди молодежи, что будет способствовать снижению заболеваемости наркоманиями и алкоголизмом среди них.

Необходимо усилить воспитательную работу среди подростков и молодежи и совершенствовать процесс обучения в школе, где обучать подростков элементарным трудовым навыкам и умениям, в том числе навыкам поиска работы. Необходимо систематическое проведение тренингов для молодых безработных лиц в центрах занятости.

Задача медицинских и образовательных учреждений - широкое распространение знаний среди детей, подростков и родителей о необходимости соблюдения правил гигиены и санитарии, важности и эффективности вакцинации, серьезных последствий наркомании и алкоголизма, рискованного сексуального поведения.

Результаты проведенного исследования показали, что проблемы наркомании среди молодежи чрезвычайно актуальны. По данным анкетного опроса в отдельных школах

г.Ровно у 16,3% учеников старших классов не была сформирована активная жизненная позиция против наркомании.

Для решения проблемы борьбы с наркоманиями среди молодежи необходимо объединить усилия медицинских работников, педагогов, родителей, работников других социальных организаций, средств массовой информации, управления внутренних дел по разъяснению среди молодежи всех последствий наркомании, формирования у них активной жизненной позиции против наркомании, созданию условий для всестороннего развития личности. Надо вести широкую санитарно-просветительную работу, используя разные формы обучения учеников как коллективного (диспуты, вечера, лекции, диктанты, сочинения и др.), так и индивидуального характера (собеседования, проведение практических ученических исследований и др.), а также проводить обучение учителей и родителей по проблеме наркомании и вирусных гепатитов.

Дальнейшие экономические реформы и создание условий для уменьшения числа безработных граждан и лиц, употребляющих наркотики, по нашему мнению, будут способствовать снижению заболеваемости наркоманиями, алкоголизмом, гепатитом С и В среди молодых возрастных групп населения региона. Выводы:

1. Установлено, что с 2003 г.(с начала официальной регистрации острого ГС в стране) по 2010 г. в Ровенской области Северо-Западного региона Украины показатели заболеваемости ОГС были низкими и колебались от 1,2°/оооо (в 2003 г.) до 0,96°/оооо (в 2010г.). В то же время заболеваемость хроническим гепатитом С (8,17°/оооо), официальная регистрация которого в Украине была начата в 2010 г., в этот год в 8,5 раз превышала заболеваемость острым ГС.

2. В возрастной структуре больных ОГС в 2003-2010 гг. преобладали лица 20-29 лет и не было зарегистрировано случаев этой инфекции среди детей до 14 лет. Вместе с тем, в 20072010 гг. по сравнению с 2003-2006 гг. в 4,1 раза уменьшился удельный вес заболевших 15-19 лет.

3. У больных ОГС отмечены в 2007-2010 гг. определенные изменения в структуре путей передачи вируса ГС по сравнению с 2003-2006 гг.: вдвое сократилась доля заболевших в результате внутривенного введения психоактивных препаратов, почти в 2,5 раза вырос удельный вес больных, у которых имел место половой путь заражения и внутрибольничное инфицирование этим вирусом при отсутствии случаев посттрансфузионного гепатита С. У 4,5% больных острым ГС заражение было связано с нанесением татуировок и пирсинга, а у 24,0-40,8% заболевших в разные годы не были установлены пути инфицирования.

4. Выявлено в последние годы отчетливое увеличение частоты обнаружения антител к вирусу гепатита С среди населения Ровенской области (у беременных женщин вдвое).

Наиболее часто их определяли в старших возрастных группах (0,47±0,33% у лиц 15-19 лет и 3,77±1,85% 40-49 лет) при отсутствии тестирования этих антител у детей до 14 лет.

5. Установлена прямая корреляционная зависимость между показателями заболеваемости ОГС и наркоманиями (коэффициент ранговой корреляции составил 0,64-0,71).

6. Показана большая частота выявления анти-ВГС среди доноров крови до начала тестирования донорской крови на антитела к вирусу гепатита С (6,58±2,84% у кадровых доноров и 3,17±2,2% у безвозмездных в 1993 г.), что обусловило возникновение крупной вспышки ГС среди доноров двойного плазмофереза в г. Ровно в 1993г. С началом внедрения в 1994 г. тестирования донорской крови на наличие анти-ВГС методом ИФА и отстранения от кроводачи лиц с наличием этих антител в крови подобных внутрибольничных вспышек ГС, а также случаев этой инфекции, связанных с переливанием крови и/или ее препаратов, в области зарегистрировано не было.

7.. Частота выявления антител к ВГС среди медицинских работников в 2007-2010гг. составила 3,89±0,4% и колебалась среди разных профессиональных групп медицинских работников от 2,96% среди санитарок до 4,12 % - у медицинских сестер (у врачей этот показатель составил - 3,13%). Медработники хирургических специальностей были инфицированы ВГС значительно чаще, чем терапевтических (анти-ВГС выявляли у 4,0% врачей хирургов и не обнаруживали у врачей терапевтов). При динамическом обследовании в течение 1-1,5 лет у 0,53% серонегативных медработников (у 5 из 936) появились ранее отсутствовавшие в крови специфические антитела.

8. В этиологической структуре больных хроническими гепатитами имело место значительное преобладание удельного веса хронического ГС, доля которого в 5,2 раза превышала удельный вес хронического гепатита В (39,8±2,17% и 7,6±1,17% соответственно).

9. Установлено, что у 38,57±5,82% больных хроническим ГС выявлены маркеры гепатита В, в том числе у 2,86±1,99% был обнаружен HBsAg.и ДНК ВГВ, что диктует необходимость их вакцинации против ГВ..

10. У 65,06±2,34% больных из групп риска ВИЧ-инфекция сопровождалась сопутствующим гепатитом С. У пациентов с этой инфекцией с установленным заражением при внутривенном введении наркотических препаратов - у 80,41±2,85. У 9 из 34 ВИЧ-инфицированных беременных (26,47%±7,57%) выявили антитела к ВГС. При обследовании в динамике через 1-1,5 года 70 ВИЧ-инфицированных лиц, у которых при первом обследовании отсутствовали в крови анти-НСУ, у 8(11,43±3,8) из них появились эти антитела, что было достоверно выше, чем среди контактных в очагах ХГС (0,67±0,67%) и среди медицинских работников (0,53±0,24%) (р<0,05).

11. При обследовании 266 больных ХГС (лечившиеся амбулаторно) методом ОТ-ПЦР у 145 (54,51±3,05%) была выявлена РНК ВГС, а у 33 ВИЧ-инфицированных лиц с наличием в крови антител к ВГС, у 19 из них была обнаружена РНК ВГС (57,58±8,6%). В то же время у 203 госпитализированных больных с диагнозом «хронический активный ГС» РНК ВГС была определена значительно чаще - у 172 (84,73±2,52%).

12. Анализ циркулирующих генотипов и субтипов ВГС в Северо-Западном регионе Украины показал уменьшение удельного веса субтипа 1Ь ВГС (с 85,0±8,19% в 1995г. до 56,12±4,21% в 2007-2010гг., р<0,05 ) и увеличение удельного веса субтипа За ВГС за этот период (с 10,0±6,88% до 19,43±3,36%).

13. Секвенирование нетипируемых вариантов генома ВГС позволило впервые на территории Северо-Западного региона Украины определить субтип 1Ь ВГС у 3-х больных, что составило 3,7±2,09% от всех больных ХГС, у которых был выявлен этот субтип.

14. Исследование методом иммунохемилюминесценции проб крови медицинских работников, содержащих антитела к ВГС, через 3-5 лет после завершения курса их вакцинации против ГВ показало, что ни у кого из них не был обнаружен НВзА§, а антитела к НВбА§ в протективной концентрации (выше 10 МЕ/мл) были выявлены у 43,14±6,94%. В то же время среди медицинских работников, у которых не были обнаружены анти-ВГС и HBsAg в крови, через 3-5 лет после курса вакцинации против ГВ у 62,75±4,79% были

определены анти-НВэ в защитной концентрации.

***

Считаю своим приятным долгом выразить глубокую благодарность и признательность моим научным консультантам чл.-корр. РАМН, Заслуженному деятелю науки РФ, профессору, доктору мед. наук И.В. Шахгильдяну и профессору, доктор мед. наук П.Г. Дерябину за постоянное внимание, всестороннюю большую помощь и знания, полученные при совместной работе. Благодарю руководителя отдела вирусных гепатитов и клинической вирусологии НИИ вирусологии им.Д.И.Ивановского МЗ РФ, профессора, доктора меднаук Л.В.Колобухину за всестороннюю помощь, внимание и поддержку. Выражаю глубокую признательность профессору, доктору мед.наук С.Г.Чешику и ведущим научным сотрудникам к.м.н.П.А.Хухловичу, к.б.н. Е.И.Самохвалову и всем сотрудникам отдела вирусных гепатитов и клинической вирусологии за проведенные исследования и помощь при выполнении работы. Благодарю чл.-корр. РАМН, профессора, доктора мед. наук М.И.Михайлова за помощь при выполнении работы.

Выражаю сердечную благодарность главному врачу ГУ «Ровенская областная санитарно-эпидемиологическая станция» МЗ Украины, Заслуженному врачу Украины Г.Н.Шевченко за большую помощь и постоянную поддержку при выполнении работы.

Благодарю начальника Главного управления Госсанэпидслужбы в Ровенской области А.В.Бялковского и всех главных врачей и сотрудников районных и городских санэпидстанций за содействие в выполнении работы.

Большую благодарность хочу выразить зав.эпидотделом Ровенской областной СЭС к.м.н. А.П. Резникову, всем сотрудникам эпидотдела и вирусологической лаборатории областной СЭС, а также Ровенской городской и районных СЭС (O.A. Романчук, В.М. Кручок, Г.В. Корнийчук, Ю.С. Муха и др.) за постоянную помощь в выполнении работы. Сердечно благодарю заведующую Ровенским лечебно-диагностическим гепатологическим центром к.м.н. Г.А. Мартынюк и к.м.н. Т.А. Трецкую за постоянную поддержку и помощь при выполнении работы. Благодарю главного эпидемиолога Ровенского областного управления здравоохранением Л.А. Яценю, специалистов Ровенской областной станции переливания крови и Ровенского областного центра СПИДа, зав. лабораториями Л.А. Семенову и H.A. Роганину за помощь при выполнении работы.

Выражаю глубокую благодарность Я.А. Витренко (PhD, научному консультанту TOB «Укрмедспшка») за помощь в проведении филогенетического анализа вируса ГС.

Список публикаций Хоронжевской И.С. (Муляр И.С.) по теме диссертации:

1.Шахгильдян И.В., Кузин С.Н., Кострица С.С., Хухлович П.А., Счастный Э.И., Савин Е.А., Трецкая Т.А., Муляр И.С., Мартынюк Г.А., Умиров С.Э., Лисицина Е.В., Шаралиев А.Х., Самохвалов Е.И., Львов Д.К. Эпидемиологическая характеристика гепатита О/Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1995.^гом 5.-№2.-С.15-20.

2.Счастный Э.И., Муляр И.С., Кузин С.Н., Шарлай М.М., Шахгильдян И.В. Распространение гепатитов В и С среди воспитанников детских интернатных учреждений, //в кн. Гепатит В, С и D - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов научно-практической конференции20-22 июня 1995.- Москва-1995 -С.132.

3.Шахгильдян И.В., Кузин С.Н., Вязов С.О., Счастный Э.И., Хухлович П.А., Савин Е.А., Трецкая Т.А., Кострица С.С., Муляр И.С., Умиров С.Э., Мартынюк Г.А., Лисицина Е.В.! Шералиев А.Х., Самохвалов Е.И., Львов Д.К. Эпидемиологические аспекты проблемы гепатита С//в кн. Гепатит В, С и D - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов научно-практической конференции 20-22 июня 1995г-Москва,- 1995.-С.155.

4.Шахгильдян И.В., Кузин С.Н., Вязов С.О., Хухлович П.А., Счастный Э.И., Кострица С.С., Трецкая Т.А., Муляр И.С., Савин Е.А., Умиров С.Э., Мартынюк Г.А., Лисицина Е.В., Шаралиев А.Х., Башлыкова Н.Ю., Самохвалов Е.И., Львов Д.К. Гепатит С - актуальная проблема здравоохранения //в кн. Conferinta A IV-A A infectionistilor din Moldova problème actúale in patología infectioasa 9-10 octombrie 1996.-Chisinau.-1996.-p.93.

5. Шахгильдян И.В., Кузин C.H., Умиров С.Э., Счастный Э.И., Муляр И.С., Трецкая Т.А. Естественные пути передачи вируса гепатита С//в кн. Conferinta AIV-A A infectionistilor din Moldova probleme actúale in patología infectioasa 9-10 octombrie 1996.-Chisinau.-1996.-p.94. ó.Shakhgildian I.V., Kusin S.N., Vyasov S.O., Schastnyi E. I., Khukhlovich P.A., Umirov S.A., Trethskaya T.A., Mylyar I.S., Savin E.A., Samokhvalov E.I., Lvov D.K. Epidemiological peculiarities of hepatitis С//в кн. IX Triennial international symposium on viral hepatitis and liver disease. April 21-25 1996.-Rome.-Italy.-p.l75(B 197).

7.Шахгильдян И.В., Кузин С.Н., Вязов С.О., Хухлович П.А., Счастный Э.И., Трецкая Т.А., Муляр И.О., Кострица С.С., Умиров С.Э., Мартъшюк Г.А., Лисицина Е.В., Шаралиев А.Х., Бахликова Н.Ю., Самохвалов Е.И., Львов Д.К. Эпидемиология гепатита С в России и других странах СНГ. Роль естественных путей передачи вируса гепатита С //в кн. Новые направления в гепатологии. Тезисы докладов международного симпозиума.-Санкт-Петербург- 1996.-С.441.

8.Счастный Э.И., Муляр И.С., Кузин С.Н., Шарлай М.М., Сапего Ж.К., Денисенко Ю.Т., Михальчук М.С., Щахгильдян И.В. Риск инфицирования вирусами гепатитов В и С воспитанников детских интернатных учреждений//Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.-1996.-№2.-С.29-31.

9.Шахгильдян И.В., Кузин С.Н., Вязов С.О., Хухлович П.А., Счастный Э.И., Трецкая Т.А., Муляр И.С., Савин Е.А., Кострица С.С., Умиров С.Э., Мартынкж Г.А., Лисицина Е.В., Шералиев А.Х., Бахлыкова Н.Ю. Эпидемиологические закономерности гепатита С//в кн. Материалы VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов.-Москва.-1997.-С.260-261.

Ю.Шахгильдян И.В., Кузин С.Н., Умиров С.Э., Счастный Э.И., Муляр И.С., Трецкая Т.А. Естественные пути передачи вируса гепатита С//в кн. Материалы VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов.-Москва.-1997.-С.262-263.

11.Мартынкж Г.А., Муляр И.С., Шахгильдян И.В., Кузин С.Н., Самохвалов Е.И., Крамарев С.А., Кучерук Е.Ф., Юрчишина З.Г., Семенова Л.А., Батура Н.С., Сидорук Н.В., Филиппов

B.М. Широта распространения и клиническая характеристика гепатита С на территории Северо-Западной Украины//в кн. Гепатит В, С, D и G -проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов Н-ой Российской научно-практической конференции с международным участием, 14-16 октября 1997г.-Москва.-1997.-С. 141-142.

12.Мартынюк Г.А., Шахгильдян И.В., Крамарев С.А., Кузин С.Н., Муляр И.С., Самохвалов Е.И., Харитонюк P.A., Кучерук Е.Ф., Ковальчук И.С., Семенова Л.А., Филипцов В.М., Юрчишина З.Г., Сидорук Н.В., Батура Н.С. Гепатит С на территории Северо-Западной Украины//Эпидемиология и инфекционные болезни.-Москва,-«Медицина».-1998.-№4.-С.25-28.

13.Шахпльдян Й.В., Крамарев CA., Мартинкж Г.А., Муляр I.C. та ¡н. КлШчш особливое™ гепатиту С (за матер1алами ПвнснськоТ обласп) //1нфекцшш хвороби.-Терношль.—1999.-JVH.-C.21-24.

14.Мартинюк Г.А., Шахпльдян Й.В., Кузш С.М., Муляр I.C., Харитонюк P.O., Кучерук

C.Ф., Королюк Л.€., Лукашевич I.I. Юишчна картина жовтянично? та безжовтянично! форм гострого гепатиту С та ix наслщки (за матер1алами РшненськоГ обласп)//Науковий вкник Ужгородського ушверситету. Сер1я «Медицина».-вип.Ю.-1999.-С.124-125.

15.Мартинюк Г.А., Хоронжевська I.C., Шарлай М.М., Кучерук 6.Ф., KysiH С.М., Полицук В.М., 1льницька Л.А., Шахпльдян Й.В., Широта пошнрення маркер1в гепатите В i С в трупах високого ризику ¡нф1кування i серед населения Швмчно-ЗахщноТ Украши)//Науковий вкник Ужгородського ушверситету. Сер1я «Медицина».-вип.10.-1999.-С. 126-127

16. Мартинюк Г.А., Хоронжевська I.C., Шахпльдян Й.В., Кузш С.М., Харитонюу P.O., Кучерук С.Ф., Королюк Л.С., Визначення РНК i генотигав eipycy гепатиту С, циркулюючих на територн Швтчно-Захщно'; Украши (по матер1алах р1вненсько! обласп) //в кн. Сучаст Ьроблеми диагностики та лшування гепатипв. Матер1али науково-практично! конференцц з М1жнародною участю 14-15 березня 2000 року.-Хармв.-2000.-С.88-89

17.Мартинюк Г.А., Хоронжевська I.C., Шахпльдян Й.В., Кузш С.М., Харитонюк P.O., Королюк Л.С. Визначення РНК i генотшпв Bipycy гепатиту С, циркулюючих на територп niBHi4HO-3axiflHOi Украши (по матер1алах Р1вненсько1 обласп) //в кн. Стан та перспективи д1агностично'1 служби в систем! охорони здоров'я регюну. Зб1рник наукових праць м!жобласно1 науково-практично! конференцн.-Р1вне.-2000.-С.112-115.

18.Хоронжевская-Муляр И.С., Мартышек Г.А., Шахгильдян И.В., Счастный Э.И., Кузин С.Н., Шарлан М.М., Ковальчук И.С., Харитонюк P.A., Кучерук Е.Ф. Широта инфицирования вирусами гепатитов В и С различных групп населения СевероЗападной Украины//Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии-2000.-№5.-С.35-39.

19.Хоронжевская И.С., Счастный Э.И., Кузин С.Н., Мартынюк Г.А., Шахгильдян И.В. Сравнительная оценка широты инфицирования вирусами гепатотов В и С соспитанников и персонала детских интернатных учреждений//в кн. Инфекционные болезни в практике терапевта. Материалы научно-практической конференции с международным участием 13-14 ноября 2001 г.-Харьков.-2001 .-С.260-262.

20.Мартынюк Г.А., Хоронжевская И.С., Шахгильдян И.В., Кузин С.Н., Кучерук Е.Ф. Групповые заболевания гепатитом С среди доноров двойного плазмафереза//в кн. Инфекционные болезни в практике терапевта. Материалы научно-практической конференции с международным участием 13-14 ноября 2001 г.-Харьков.-2001.-С. 169-171.

21. Хоронжевська I.C., Счастний Е.Й., Шахпльдян Й.В., Шарлай М.М., Куз!н С.М., Мартинюк Г .А., Яценя JI.O., Харитонюк P.O., Муха Ю.С. Вакцинашя проти Bipycuoro гепатиту внхованщв днтячих ¡нтернатних установ// Сучасш ¡нфекцн.-2001.-№3.-С.146-151.

22.Хоронжевская -Муляр И.С., Мартьшюк Г.А., Харитонюк P.A., Счастный Э.И., Кузин С.Н., Шахгильдян И.В. Частота выявления маркеров гепатитов В и С среди разных групп детского населения Северо-Западной Украины//в кн. Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов IV Российской научно-практической конференции.-Москва.-2001.-С.361-362.

23.Мартынюк Г.А., Хоронжевская И.О., Шахгильдян И.В., Кузин С.Н., Кучерук Е.Ф. Групповые заболевания гепатитом С доноров двойного плазмафереза//в кн. Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов IV Российской научно-практической конференции.-Москва.-2001 .-С.220-221.

24.Шахгнльдян И.В., Хухлович П.А., Кузин С.Н., Храпунова И.А., Лыткина И.Н., Ясинский A.A., Базарова М.В., Хоронжевская-Муляр И.С., Малышев НА., Селькова Е.П., Михайлов М.И., Ананьев В.А. Вакцинопрофилактика гепатита В в группах высокого риска инфицирования НВ-вирусом//Эпидемиология и вакцинопрофилактика.-2002.-№1.-С.20-26.

25.Мартинюк Г.А., Хоронжевська I.C., Шахпльдян Й.В., Дорошенко С.В., Харитонюк P.O., Кучерук С.Ф., Королюк Л.С. Поб1чна Д1я npoTHBipycHoi терапп у хворих хрошчними гепатитами В i С//в кн. Современная терапия больных с инфекционной и паразитарной патологией на догоспитальном и госпитальном этапах, методы профилактики. Материалы научно-практической конференции с международным участием. Часть II (тезисы). -Харьков.-2002.-С.32.

26.Хоронжевська-Муляр I.C., Шевченко Г.М., Стаховська Л.1., Ковальчук I.C., Шеледченко Л.Г. Профшактика В1русних гепатита В i С серед медичних прашвникт та пащагпв//в кн. Гепатита в практищ терапевта, амейного Л1каря та ¡нфекщошста. Сучасш метода Д1агностики i Tepanii. Матер1али науково-практично! конференцп з м1жнародною учаспо 1112 березня 2003 року.-Харюв.-2003.-С.283-286.

27.Мартинюк Г.А., Хоронжевська I.C., Шахпльдян Й.В., Харитонюк P.O. Застосування npoTHBipycHoi' Tepanii у хворих з хрошчними гепатитами В i С та ix поб1чна Д1я//в кн. Гепатита в практищ терапевта, амейного Л1каря та ¡нфекщошста. Сучасш метода д1агностики i Tepanii'. Матер1али науково-практично'1 конференцй з м!жнародною учаспо 1112 березня 2003 poKy.-XapKiB.-2003.-C. 147-148.

28.Хоронжевська-Муляр I.C., Мартинюк ГЛ., Шахпльдян Й.В, Шевченко Г.М., Кузш С.М., Михайлов M.I., Попова O.G. Вакцинопрофиактика гепатиту В серед вихованщв днтячих ¡нтернатних установ//1нфекцшш хвороби,- Терноп1ль.-2003.-№2.-С.42-49.

29.Шахгильдян И.В., Хоронжевская-Муляр И.О., Мартынюк Г.А. Вирусные гепатиты в практике врача/Сборник научных работ по проблеме вирусных гепатитов.-Москва-Ровно-Львов.-2003.-272с.

30.Хоронжевська-Муляр I.C., Мартинюк Г.А., Шахпльдян Й.В., Шевченко Г.М., Кузш С.М., Михайлов M.I., Попова О.С.Вакцинопрофшактика гепатиту В серед вихованщв дитячих ¡нтернатних установ//в кн. Кероваш шфекцп. MaTepiaim науково-практично! конференцй i пленуму Асощацй ¡нфекщошспв Украши (14-15 травня 2003р., м.Гвано-Фрашавськ)-Терношль.-«Укрмедкнига».-2003.-С.237-238.

31.Мартынюк Г.А., Хоронжевская-Муляр И.СПарентеральные вирусные гепатиты -профессиональные заболевания медицинских работников//в кн. 6 Российский съезд врачей -инфекционистов 29-31 октября 2003г.-Санкт-Петербург.-2003.-С.339.

32. Хоронжевська-Муляр I.C., Мартинюк Г.А., Шевченко Г.М., Кулакова О.В., Максютинська P.M., Ковальчук I.C., Шелудченко Л.Г. Проблеми В1русних гепатипв В i С та наркоманц//в кн. Bipycui хвороби. Токсоплазмоз. Хламццоз. Marepiann науково-практично! конференцй' i пленуму acouianii ¡нфекцюшспв Украши 5-6 травня 2004р.- Тернопшь.-«Укрмедкнига».-2004- С.228-230.

33.Мартинюк Г.А., Хоронжевська-Муляр I.C., Шахпльдян Й.В., Шевченко Г.М., Кузш С.М., Кучерук €.Ф. Вивчення генотитв eipycy гепатиту С у Р1вненсьый обласп//в кн. Специфическая диагностика инфекционных болезней. Материалы 1-й Международной научно-практической конференции 21-22 января 2004г.-Киев.-2004.-С.49-50.

34.Хоронжевська-Муляр I.C., Хапщька Л.В., Мартинюк Г.А., Шевченко Г.М., Стаховська Л.1. Широта поширення маркеров eipycHHX гепатипв В i С серед ВШ-шфшованих ¡н'екцшних споживач^в наркотшав PiBHeiicbKoI обласп //в кн. Епщемюлопчний нагляд за особливо-небезпечними ¡нфекщйними захворюваннями та ix профшактика в У крапп. Матер1али республисансько! наради -семшару з питань орган1защ1 i проведения заход1в профшактики особливо-небезпечних ¡нфекщй 19-21 жовтня м.Р1вне - Р1вне.-2004.-С. 123-126.

35. Хоронжевська-Муляр I.C., Мартинюк Г.А., Шевченко Г.М., Резшков А.П., Стаховська Л.1., Степанюк Л.О., Мороз В.О., Ковальчук I.C., Шелудченко Л.Г. Широта поширення маркер1в парентеральних Bipycimx гепатипв серед медичних прац!вник1в Р1вненсько1 обласп//в кн. Ешдемюлопчний нагляд за особливо-небезпечними ¡нфекщйними захворюваннями та i'x профшактика в Украйи. Матер1али республ1кансько'1 наради -семшару з питань оргашзацп i проведения заход1в профшактики особливо-небезпечних ¡нфекцш 19-21 жовтня M.PiBHe.- Ртне.-2004.-С. 127-131.

36. Шевченко Г.М., Хоронжевська-Муляр I.C., Кулакова О.В., Максютинська P.M., Ковальчук I.C., Шелудченко Л.Г. Проблеми наркомани та BipycHnx гепатипв серед молод1 Р1вненсько1 обласп//в кн. Епщемюлопчний нагляд за особливо-небезпечними ¡нфекщйними захворюваннями та i'x профшактика в Украли. Marepiaim республшансько! наради -семшару з питань оргашзацп i проведения заходов профшактики особливо-небезпечних ¡нфекцш 19-21 жовтня M.PiBHe - PiBne.-2004.-C.137-141.

37. Хоронжевська-Муляр I.C., Мартинюк Г.А., Шевченко Г.М., Резшков А.П., Стаховська Л.1., Степанюк Л.О., Мороз В.О., Ковальчук I.C., Шелудченко Л.Г. Широта поширення BipycHnx гепатипв В i С серед медичних пращвниив//в кн. Сепсис (патогенез, диагностика та Tepania). 36ipHHK праць науково-практично! конференцй', присвячено! 200-р1ччю XapKiBCbKoro нацюнального ун1всрситету ¡м. B.H.Kapa3iHa та 80-р1ччю кафедри ¡нфекщйних хвороб xapkibcbkoi' медично! академй' шелядипломно! ocbith - Харк1в.-2004.-С.227-229.

38.Мартынюк Г.А., Хоронжевская-Муляр И.С., Шахгильдян И.В., Шевченко Г.Н., Кузин С.Н., Кучерук Е.Ф., Поташнюк Р.З. Распространенность генотипов вируса гепатита С в Ровенской области Северо-Западной части Украины//в кн. Генодиагностика инфекционных болезней. Сборник трудов 5-й Всероссийской научно-практической конференции,- Том 1,-Москва.-2004.-С.251-253.

39.Шевченко Г.Н., Хоронжевская-Муляр И.С., Мартынюк Г.А., Кулакова О.В., Максютинская Р.Н., Ковальчук И.С., Шелудченко Л.Г. Проблемы вирусных гепатитов В и С и наркомании среди населения города Ровно Северо-Западной части Украины//в кн. Узловые

вопросы борьбы с инфекцией. Материалы Российской научно-практической конференции 12 декабря 2004г.-Санкт-Петербург.-2004.-С.282.

40.Хоронжевская-Муляр И.О., Мартынюк Г.А., Шахгнльдян И.В., Кузин С.Н., Шевченко Г.Н., Ковальчук И.С., Шелудченко Л.Г. Широта распространения НВ-вирусной и НС-вирусной инфекции среди населения Ровенской области Северо-Западной части Украины //в кн. Узловые вопросы борьбы с инфекцией. Материалы Российской научно-практической конференции 1-2 декабря 2004г.-Санкт-Петербург.-2004.-С.264-265.

41. Хоронжевская-Муляр И.С., Хапицкая Л.В., Мартынюк Г.А., Шевченко Г.Н. Широта распространения маркеров вирусных гепатитов В и С среди ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков//в кн. Узловые вопросы борьбы с инфекцией. Материалы Российской научно-практической конференции 1-2 декабря 2004г.-Санкт-Петербург.-2004.-С.265-266.

42.Хоронжевська-Муляр I.C., Хашцька Л.В., Мартинюк Г.А., Шевченко Г.М., Частота виявлення HbsAg та антипл до Bipycy гепатиту С серед В1Л -шфжованих споживач1в ш'скшйних наркотшав у Р1внесьгай обласп//в кн. Сучасш проблеми епщемюлогп, мисробюлоги та ппени. Збфник MaTepianiB конференцп.-Льв1в.-2004.-С.104-105.

43.Хоронжевська-Муляр I.C., Хашцька Л.В., Мартинюк Г.А., Шевченко Г.М., Харитонюк P.O. Частота виявлення маркеров В1русних гепатита В i С серед В1Л- ¡нфшованих ¡н'екщйних споживач1в наркотшйв//в кн. Проблеми клшши, д1агностики та терапй" гепатита. Матер1али науково-практично! конференцп з м1жнародною участю 31 березня-1квггня 2005р.-Харк1в.-2005.-С.235-236.

44.Хоронжевська-Муляр I.C., Мартинюк Г.А., Шевченко Г.М., Стаховська Л.1., Ковальчук I.C., Шелудченко Л.Г. Профшактика в1русних гепатипв В i С серед медичних прашвниюв та паще!гпв//в кн. Проблеми кл1Н1ки, д1агностики та терапй' гепатипв. Матер1али науково-практично!' конференцп з м1жнародною участю 31 березня-1квггня 2005р.-Харк1в.-2005.-С.232-235.

45.Хоронжевская-Муляр И.С., Хапицкая Л.В., Мартынюк Г.А., Шевченко Г.Н. и др. Частота выявления маркеров вирусных гепатитов В и С среди ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков //в кн. Вирусные гепатиты- проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики. Сборник трудов 6-й Всероссийской научно-практической конференции 24-26 мая 2005г.-Москва.-2005.-С.364-366.

46.Мартынюк Г.А., Хоронжевская И.О., Новак Л.Н., Королюк Л.Е. Клинический пример дератомиозита у больного с хроническим гепатитом С//в кн. Вирусные гепатиты- проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики. Сборник трудов 6-й Всероссийской научно-практической конференции 24-26 мая 2005г.-Москва.-2005.-С.201-205.

47.Хоронжевська-Муляр I.C., Мартинюк Г.А., Шевченко Г.М. Попередження внутртаньолшарняного шф1кування В1русами гепатита В i С //в кн. Сепсис: проблеми д1агностики, Tepanii та профшактики.Зб1рник праць науково-практично! конференцп з м1жнародною участю 29-30 березня 2006р.-Харыв.-2006.-С.243-244.

48.Хоронжевська-Муляр I.C., Мартинюк Г.А., Шевченко Г.М., Резшков А.П. Вивчення генотип1в Bipycy гепатиту С, циркулюючих серед населения Р1вненсько'1 обласп//в кн. Инфекции в практике клинициста. Антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах. Материалы научно-практической конференции с международным участием 27-28 марта2008г.-Харьков.-2008.-С.351-352.

49.Хоронжевская-Муляр И.С., Мартынюк Г.А., Шевченко Г.Н., Резников А.П. Изучение структуры генотипов вируса гепатита С, циркулирующих среди населения Ровенской области Северо-Западной части Украины//Мир вирусных гепатитов.-2008.-№6.-С.13-14.

50.Хоронжевская-Муляр И.С., Мартынюк Г.А. О определении генотипов вируса гепатита С, циркулирующих среди населения Ровенской области Северо-Западной части Украины//Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопрокгологии. Приложение №33. Материалы 14-й Российской конференции «Гепатология сегодня» 16-18 марта 2009г.-Москва.-2009.-С.51.

51.Хоронжевская-Муляр И.С., Мартынюк Г.А., Шевченко Г.Н., Резников А.П. Динамика определения генотипов вируса гепатита С, циркулирующих среди населения Ровенской области Северо-Западной части Украины//в кн.Болезни печени в клинической практике. Материалы научно-практической конференции с международным участием 26-27 марта 2009г.-Харьков.-2009.-С. 175-177.

52.Хоронжевська-Муляр I.C., Мартшпок Г.А., Шевченко Г.М., Резжков А.П. Вивчення структури генотишв Bipycy гепатиту С, hkí циркулюють серед населения РтненськоТ обласп//Еп1демюлопя, Гтсна, ГнфекшГпп хвороби.-2009.—№1.-С.30-33.

53.Хоронжевська-Муляр I.C., Мартинюк Г.А., Шевченко Г.М., Резшков А.П. Частота виявлення MapKepÍB гепапгпв B,C,D одночасно серед жител1в Р1вненсько\' обласп//в кн. Поеднаш шфекщйш та паразитарш хвороби. Матер1али Конгресу до 122-р1ччя вщ дня народження академжа Л.В.Громашевського (8-9 жовтня 2009р., м.Чершвщ).-2009,-Тернопшь.-ТДМУ «Укрмедкнига».-С.292-293.

54.Хоронжевська-Муляр I.C., Мартшпок Г.А., Шевченко Г.М., Резшков А.П.Частота одночасного виявлення р1зних генотишв Bipycy гепатиту С серед жител1в Р1вненсько'1 обласп//в кн. Поеднаш шфекцшш та паразитарш хвороби. Матер1али Конгресу до 122-р1ччя в1д дня народження академика Л.В.Громашевського (8-9 жовтня 2009р., м.Чершвщ).-2009.-Терношль.-ТДМУ «Укрмедкнига».-С.294-295.

55.Мартынюк Г.А., Хоронжевская-Муляр И.С., Роганина H.A. Частота выявления маркеров вирусных гепатитов В и С среди больных хроническими заболеваниями печени//Мир вирусных гепатитов.Тезисы (Часть 2) VIII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты: эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» 26-28 мая 2009г.- Москва.-№3.-2009.-С.12-13.

56.Хоронжевская-Муляр И.О., Мартынюк Г.А., Шевченко Г.Н., Резников А.П. Распространенность генотипов вируса гепатита С среди населения Ровенской области Северо-Западной части Украины//Мир вирусных гепатитов.Тезисы (Часть 2) VIII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты: эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» 26-28 мая 2009г.-Москва.-№3.-2009.-С.48-49.

57.Хоронжевська-Муляр I.C., Мартинюк Г.А., Шевченко Г.М. та íh. Поширення гепатиту С на територп Р1вненсько! обласп//в кн. 1нфекщйш хвороби: досягнення i проблеми в Д1апюстищ та терапи. Матер1али науково-практично! конференцн.- Тернопшь,- ТДМУ «У крмедкнига». - 2010.-С. 111-113.

58.Шахгильдян И.В., Ясинский A.A., Михайлов М.И., Ершова О.Н., Лыткина И.Н., Шулакова Н.И., Романенко В.В., Палтусова В.В., Мартынюк Г.А., Хоронжевская И.С., Трецкая Т.А., Блохина Н.П., Малышев H.A. Хорактеристика хронических парентеральных вирусных гепатитов в Российской Федерации//в кн. 1нфекцшш хвороби: досягнення i проблеми в д1агностищ та Tepanií. Матер1али VIII зЧзду шфекщон1ст1в Укра1'ни 6-8 жовтня 2010р. м. Вшниця.- Тернопш..- ТДМУ «Укрмедкнига»,- 2010.-С. 113-116.

59.Хоронжевська-Муляр I.C., Мартинюк Г.А., Шевченко Г.М., Резшков А.П., Роганша Н.О., Романчук О.О., Кручок В.М., Семенова Л.А. Вивчення широта поширення гепатиту С на територп PiBHeHCbKOi' обласп Швшчно-Захщно! частини Укра'ши //в кн. Матср1али з питань лабораторно! д1агностики BipycHHX ¡нфекшй, що проводять установи державно! санешдслужби МОЗ Украши, 7-9 серпня 2010р., м.1лл!човськ,- Кшв - 2010.- С.80-86.

60.Хоронжевська-Муляр I.C., Мартинюк Г.А., Шевченко Г.М., Резшков А.П., Роганша Н.О., Мамчур Т.П., Симоненко B.I., Романчук О.О., Кручок В.М., Семенова Л.А., Шахгшьдян И.В., Михайлов M.I. Поширення гепатиту С на територп Р1вненсько1 облает! n¡BHÍ4HO-3axlflHOi частини Укра1'ни//в кн. 1нфекцшн1 i паразитарн! хвороби в пракгиш кл1Н1циста: сучасний стан диагностики, л1кування та i'x запоб1гання. Матер1али науково-практично! конференцп з мЪкнародною учаспо 1-2 квтш 2010р.-Харк1в.-2010.-С.352-354.

61.Хоронжевская-Муляр И.С., Мартьшюк Г.А., Шевченко Г.Н., Резников А.П., Роганина H.A., Шахгильдян И.В., Михайлов М.И. Изучение широты распространения гепатита С на территории Ровенской области Северо-Западной части Украины//в кн. Молекулярная

диагностика -2010. Сборник трудов VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием - Т.1.-Москва.-2010.-С.295-297.

62.Хоронжевська-Муляр I.C., Мартиннж Г.А., Шевченко Г.М. та íh. Вивчення сучасноТ еп1дем|'олопчно'Г i вфусолопчноУ характеристики гепатиту С на територй" Швшчно-Зах|дн01 частини УкраТни (по матер1алах Ртнеисько? обласн) //Гепатолопя (Hepatology).-JIbB¡B.-2010.—№1(7).-С.35-41.

63.Хоронжевська I.C. Молекулярно-генетична характеристика популяцп Bipycy гепатиту С на територй Р1вненсько1 обласп// в кн. Проблеми та еволющя епщем^чного процесу i паразитарних систем провшних шфекцш сучасносп. Тези доповшей XV зЧзду украшського науково-медичного товариства м^кробюлопв, епщемюлопв та паразитолопв ¡м. Д.К. Заболотного.-Хармв.-2011.-С.146-147.

64.Хоронжевська I.C., Мартинюк Г.А., Шевченко Г.М., Резшков А.П., Романчук О.О., Кручок В.М., Семенова JI.A., Шахпльдян Й.В., Михайлов M.I. Сучасш прояви епщем1чного процесу гепатиту С на територй Р1вненсько1 обласп// в кн. Проблеми та еволюц1Я спщем1Чного процесу i паразитарних систем провщиих ¡нфекщй сучасносп. Тези доповщей XV з'Гзду украшського науково-медичного товариства мжробюлопв, епщемюлопв та паразитолопв ¡м. Д.К. Заболотного.-Харк1в.-2011.-С.28-29.

65.Шахгильдян И.В., Ершова О.Н., Михайлов М.И., Самохвалов Е.И., Хухлович П.А., Хасанова В.А., Шулакова Н.И., Романенко В.В., Крылова Т.В., Хоронжевская И.С., Мартынюк Г.А., Трецкая Т.А., Блохина Н.П., Мальппев H.A. Современная эпидемиологическая характеристика гепатита С в России//Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение №38. Материалы Семнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели, 10-12 октября 2011г.Москва.-2011.-№5.-Т.ХХ1.-С.147.

66.Шахгильдян И.В., Ершова О.Н., Михайлов М.И., Самохвалов Е.И., Хухлович П.А., Хоронжевская И.С., Мартынюк Г.А., Трецкая Т.А., Крылова Т.В., Шулакова Н.И., Романенко В.В., Блохина Н.П. Современная эпидемиологическая характеристика гепатита С в России и пути совершенствования профилактики этой инфекции//в кн. Инфекционные болезни и антимикробные средства.Тезисы докладов IX научно-практической конференции памяти профессора Е.С.Кетиладзе, 6-7 октября 2011г.- Москва.-2011.-С. 11-13.

67.Шахгильдян И.В., Ершова О.Н., Михайлов М.И., Самохвалов Е.И., Хоронжевская И.С., Мартынюк Г.А., Трецкая Т.А., Крылова Т.В., Шулакова Н.И., Романенко В.В., Блохина Н.П., Мальппев H.A. Современная характеристика острого и хронического гепатита С в России//в кн. Актуальные вопросы гепатологии. Брест, 29-30 сентября 2011г.-Гродно.-ГрГМУ,-2011.-С.184-185.

68.Хоронжевская-Муляр И.С., Мартынюк Г.А., Шевченко Г.Н., Резников А.П., Шахгильдян И.В., Михайлов М.И. Изучение структуры генотипов вирусного гепатита С среди медицинских работников Ровенской области Северо-Западной части Украины//в кн. Материалы Международного конгресса по внутрибольничным инфекциям. Москва, 23 ноября 2011г.-Москва.-2011.-С.115.

69.Хоронжевская-Муляр И.О., Мартынюк Г.А., Шевченко Г.Н., Резников А.П., Шахгильдян И.В., Михайлов М.И. Частота распространения маркеров НС-вирусной инфекции среди медицинских работников Ровенской области Северо-Западной части Украины//в кн. Материалы Международного конгресса по внутрибольничным инфекциям. Москва, 23 ноября 2011г.-Москва.-2011.-С.114.

70.Хоронжевська I.C., Поширення BipycHoro гепатиту Е серед населения Р1вненськоТ областч/ЛПпена населених ипсць.-Кш'в.-Випуск №57.-2011.-С.385-389.

71.Хоронжевская И.С., Мартынюк Г.А., Шевченко Г.Н., Резников А.П., Роганина H.A., Харитонюк P.A., Романчук O.A., Кручок В.М., Семенова Л.А., Михайлов М.И., Шахгильдян И.В. Современная эпидемиологическая и вирусологическая характеристика гепатита С на территории Северо-Западной части Украины/УЭпидемиология и Вакцинопрофилактика.-№6(61).-2011.-С.50-54.

72.Хоронжевська I.C., Мартинюк Г.А., Шевченко Г.М., Резшков А.П., Роганша Н.О., Романчук О.О., Кручок В.М., Семенова Л.А., Шахгшьдян Й.В., Михайлов МЛ. Сучасш прояви епщем1чного процесу гепатиту С на територп РтненськоТ облает! ГПвшчно-ЗахщноТ частини УкраТни//в кн. Трудноцц д1агностики i терапи ¡нфекцшних хвороб. Материи ВсеукраТнськоТ науково-практичноТ конференци i пленуму Асощацн шфекшошспв УкраТни 19-20 травня 2011р., м.Суми.-Тернопшь.-ТДМУ Укрмедкнига.-2011.-С.72-73.

73.Хоронжевська I.C., Мартинюк Г.А., Шевченко Г.М., Резшков А.П., Шахгшьдян Й.В., Михайлов M.I. Поширення гепатиту С на територп Р1вненськоТ облает! ГПвшчно-ЗахщноТ частини УкраТни//в кн. 100 ромв УкраТнськомк лжарському товариству. Матер1али XI зТзду ВУЛТ, 28-30 вересня, м.Харюв.-КиТв.-2011.-С.218.

74.Рез1мков А.П., Шевченко Г.М., Хоронжевська I.C. Проблеми ¡мунопроф'шактикн на сучасному етат розвитку краТни//в кн. 100 роюв УкраТнськомк лжарському товариству. Материи XI зТзду ВУЛТ, 28-30 вересня, м.Харюв.-КиТв.-2011 .-С.217.

75.Хоронжевская И.С., Мартынюк Г.А., Шевченко Г.Н., Резников А.П., Шахгильдян И.В., Михайлов М.И. Изучение структуры генотипов вируса гепатита С на территории Ровенской области Северо-Западной части Украины//Инфекция и иммунитет. Материалы X съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации», Москва, 12-13 апреля 2012г.-2012.-Т.2.-№1-2.-С.463-464.

76.Хоронжевская И.С., Мартынюк Г.А., Шевченко Г.Н., Резников А.П., Шахгильдян И.В., Михайлов М.И. Современная эпидемиологическая характеристика гепатита С на территории Ровенской области Северо-Западной части Украины//Инфекция и иммунитет. Материалы X съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации», Москва, 12-13 апреля 2012г.-2012.-Т. 2.-№ 1-2.-С.464.

77.Шахгильдян И.В., Ершова О.Н., Михайлов М.И., Кистенева Л.Б., Хухлович П.А., Самохвалов Е.И., Шулакова Н.И., Романенко В.В., Крылова Т.В., Хоронжевская И.С., Блохина Н.П., Малышев H.A. Гепатит С в России//Инфекция и иммунитет. Материалы X съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации», Москва, 12-13 апреля 2012г.-2012.—Т. 2.-№1-2.-С.465-466.

78.Шахгильдян И.В., Ершова О.Н., Кистенева Л.Б., Крылова Т.В., Хоронжевская И.С., Самохвалов Е.И., Чешик С.Г. Активность перинатальной передачи вируса гепатита С. Степень влияния на ее интенсивность отдельных факторов риска//Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 24-27 февраля 2012г.).-Москва.-2012.-С.852.

79.Шахгильдян И.В., Ершова О.Н., Хухлович П.А., Михайлов М.И., Шулакова Н.И., Хоронжевская И.С., Романенко В.В., Крылова Т.В., Блохина Н.П., Малышев H.A. Обоснование необходимости и эффективность вакцинации против гепатита А и В больных хроническими заболеваниями печени//Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение №39. Материалы Семнадцатого Российского конгресса «Гепатология сегодня» 19-21 марта 2012г., Москва.-№2.-Т.ХХП.-2012.-С.26.

Тираж 130 экз. отпечатано в ТзОВ «Дока г.Ровно 2012 г.

Информация о работе

Хоронжевская, Инна Станиславовна
доктора медицинских наук
Москва, 2013
ВАК 03.02.02

Автореферат

Современная эпидемиологическая и вирусологическая характеристика гепатита C и совершенствование мер профилактики этой инфекции в Северо-Западном регионе Украины - тема автореферата по биологии, скачайте бесплатно автореферат диссертации

Похожие работы