Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Эластазоподобная и антипротеолитическая активность сыворотки крови пациентов детского и подросткового возраста с шизофренией как предикторы эффективности психотропной терапии (в соответствии с критери

ВАК РФ 03.01.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Эластазоподобная и антипротеолитическая активность сыворотки крови пациентов детского и подросткового возраста с шизофренией как предикторы эффективности психотропной терапии (в соответствии с критери"

00500»^

Сарманова Зоя Викторовна

Эластазоподобная и антипротеолитическая активность сыворотки крови пациентов детского и подросткового возраста с шизофренией как предикторы эффективности психотропной терапии (в соответствии с критериями доказательной медицины)

03.01.04 - биохимия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ЯНВ 2012

Москва 2011

005008343

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре психического здоровья РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Клюшник Татьяна Павловна

Официальные оппоненты

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор

Терентьев Александр Александрович

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор

Морозов Сергей Георгиевич

Ведущая организация:

ФГБУ "Московский НИИ психиатрии" Минздравсоцразвития России

Защита состоится «23» января 2012 года в 11:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан декабря 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Потешкина Наталия Георгиевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Шизофрения - одно из наиболее тяжелых психических заболеваний, проявляющееся дезинтеграцией мышления, нарушениями эмоционально-волевых функций и поведения. Это заболевание характеризуется либо непрерывным течением, либо острыми приступами с различными периодами ремиссии между ними. Острые эпизоды шизофрении чаще всего протекают с позитивными симптомами: бредом, галлюцинациями, нарушениями мышления, изменениями настроения и кататоническими симптомами. У пациентов с хроническими формами заболевания развиваются негативные симптомы: отсутствие влечений и инициативы, социальная отгороженность и уплощение эмоциональной выразительности (Grebb J.A., 1989; Yakely J.W., 1996). Детская и подростковая шизофрения — это варианты шизофренического болезненного (эндогенного) процесса, развивающегося на фоне формирования мозговых структур, физиологических и психических функций, что определяет возрастной патоморфоз заболевания и особенности психического дефекта в виде дизонтогенеза (И.А. Козлова, 1999).

Психофармакология шизофрении начала широко внедряться в практику в 60-х годах. Нейролептические средства угнетают психомоторное возбуждение и снимают аффективную напряженность, подавляют чувство страха, ослабляют агрессивность, устраняют или ослабляют многие психопатологические симптомы - бред, галлюцинации, автоматизмы. Кроме того нейролептики уменьшают двигательную активность, способствуют развитию брадикинезии и понижению мышечного тонуса. (Объедков В.Г., 2002) Вместе с тем, при длительном применении типичных нейролептических препаратов появляются нарушения со стороны вегетативной, нейроэндокринной и сердечно-сосудистой систем, а также серьезные побочные эффекты, проявляющиеся в развитии экстрапирамидной симптоматики (Смулевич А.Б., 1983; Sommers A.A., 1985).

В связи вышесказанным, весьма актуальным и важным для оптимизации терапии пациентов детского и подросткового возраста с шизофренией является поиск биологических предикторов эффективности психотропной терапии, которые могут быть определены до начала лечения и взаимосвязаны с его эффективностью. В качестве таких показателей исследовались:

эластазоподобная активность (ЭПА), антипротеолитическая активность (по функциональной активности ¿1- протеиназного ингибитора (а1-ПИ)), уровень аутоантител к фактору роста нервов (ААТ к ФРН) в сыворотке крови пациентов. Выбор этих показателей связан с тем, что ранее было показано, что они вовлечены в процесс развития и функционирования нервной системы (БтесПу Ь.А., 1986; ЪеуьМоШакий Я., 1987; Щербакова И.В., 2006).

Таким образом, основными направлениями настоящего исследования были: определение взаимосвязи между исходным уровнем изучаемых показателей и эффективностью проводимой терапии, а также оценка валидности (прогностической и диагностической значимости) тестов по определению этих показателей. При первичном врачебном осмотре (без каких-либо диагностических тестов), спрогнозировать каким будет результат лечения пациента можно с вероятностью {априорная вероятность) не более 50%, т.е. отношение шанса положительного результата лечения к шансу отрицательного результата лечения равно 1:1 (50% : 50%). Мы приняли, что диагностический тест по определению исследуемых биохимических показателей (активности а1-ПИ, ЭПА) будет считаться валидным, если он увеличивает это соотношение шансов не менее чем 3:1. Таким образом, апостериорная вероятность (постдиагностическая прогностичность) результативности лечения должна быть не менее 75%. В этом случае предложенные тесты позволят оптимизировать терапию, т.е. избежать избыточного приема психотропных препаратов и снизить побочные эффекты этого приема. Цель работы:

Проанализировать возможность использования ряда показателей врожденного и приобретенного иммунитета в качестве предикторов эффективности психотропной терапии шизофрении в детском и подростковом возрасте.

Задачи исследования:

1. Определить показатели, отражающие состояние врожденного (эластазоподобная и антипротеолитическая активность сыворотки крови) и приобретенного иммунитета (уровень аутоантител к фактору роста нервов) у пациентов детского и подросткового возраста с шизофренией до и после лечения.

2. Разделить пациентов с шизофренией на подгруппы в зависимости от активности (уровня) иммунологического показателя до лечения и проанализировать их взаимосвязи с эффективностью проведенной психотропной терапии (по клиническим показателям).

3. Определить диагностическую и прогностическую значимость тестов но определению иммунологических показателей в качестве предикторов эффективности терапии пациентов детского и подросткового возраста с шизофренией.

Научная новизна.

Впервые показано, что эластазоподобная и антипротеолитическая активность сыворотки крови, определяемые до начала лечения у пациентов детского и подросткового возраста с шизофренией могут использоваться в качестве предикторов эффективности психотропной терапии.

Впервые проведена оценка прогностической значимости тестов по определению эластазоподобной и антипротеолитической активности сыворотки крови пациентов с шизофренией в каждой обследованной группе в соответствии с критериями доказательной медицины.

Практическая значимость. Полученные результаты имеют большое значение для дальнейшего развития в использовании методов доказательной медицины в разработке новых предикторов или диагностических маркеров психических и соматических заболеваний. Выявленная прогностическая роль исследуемых биохимических показателей врожденного иммунитета может быть использована практикующими психиатрами для оптимизации терапии пациентов с шизофренией, позволят избежать избыточного приема психотропных препаратов и снизить побочные неблагоприятные последствия этого приема. Положения, выносимые на защиту.

1. Высокая эластазоподобная и антипротеолитическая активность сыворотки крови пациентов детского и подросткового возраста являются патогенетическим звеном выраженного обострения шизофренического процесса.

2. Тесты по определению до начала лечения эластазоподобной и антипротеолитической активносги сыворотки крови у пациентов детского и подросткового возраста с обострением шизофренического процесса

являются прогностически и диагностически значимыми в соответствии с критериями доказательной медицины.

3. Пациент детского возраста с вероятностью 79%, 83% и 78% (апостериорная вероятность) будет резистентен к проводимой терапии, если у него до начала лечения тестом по совместному определению эластазоподобной и антипротеолитичсской активности сыворотки крови выявлены низкие или «нормальные» значения обоих или одного из этих показателей (ЭПА>или < 194,4 нмоль/мл-мин; а1-ПИ > или <34,8 ИЕ/мл).

4. Пациент подросткового возраста с вероятностью 84% и 85% положительно ответит на проводимую терапию, если у него до начала лечения тестом по совместному определению эластазоподобной и антипротеолитической активности сыворотки крови выявлены высокие значения этих показателей (ЭПА>224нмоль/мл-мин; а1-ПИ>32 ИЕ/мл).

5. Пациент подросткового возраста с вероятностью 77% и 80% (апостериорная вероятность) будет резистентен к проводимой терапии, если у него до начала лечения тестом по совместному определению эластазоподобной и антипротеолитической активности сыворотки крови выявлены низкие или «нормальные» значения обоих или одного из этих показателей.

Апробация диссертации состоялась 07 сентября 2011 года на совместном заседании лаборатории клинической генетики, лаборатории клинической биохимии, лаборатории молекулярной биохимии, лаборатории патофизиологии, лаборатории нейрохимии и сотрудников клинических отделов Научного центра психического здоровья РАМН, а также 21 октября 2011 года на заседании кафедры биохимии Медицинского факультета РУДН. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва, 27-30 октября 2009г.), 5-ой

Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» (Москва, 1-4 июня 2010г.). Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы лаборатории молекулярной биохимии НЦПЗ РАМН по теме: «Иммунологические предикторы эффективности психотропной терапии при

шизофрении, а также клинического выхода при психическом дизонтогенезе» (2008-2010г.г.) (№ Государственной регистрации 01.20.08.02030). Публикации и внедрение результатов работы.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки Российской Федерации. Результаты диссертационного исследования используются в работе отдела по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма НЦПЗ РАМН.

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав с изложением результатов, обсуждения полученных результатов работы, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель содержит 161 литературных источников, из них 55 отечественных и 106 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Были обследованы две группы пациентов: 1 группа - группа детей - 57 пациентов с диагнозом детская шизофрения (Р20.8 по МКБ-10) в возрасте от 6 до 12 лет (8,0±1,7). 2 группа - группа подростков - 124 пациента в возрасте от 15 до 20 лет (17,8±1,8) со следующими формами шизофрении: малопрогредиентная шизофрения с непрерывным течением (Г21.3, Р21.4); приступообразно-прогредиентная шизофрения (Г20.01, Р20.02). Критерием включения в исследование пациентов детского возраста было наличие манифестного острого развернутого психотического приступа в рамках детской шизофрении; пациентов подросткового возраста - наличие выраженного обострения шизофренического процесса. Критериями исключения для всех обследуемых групп служило: наличие аутоиммунных, инфекционно-воспалительных заболеваний в течение двух месяцев, предшествующих обследованию, а для группы подростков - наличие алкогольной и наркотической зависимости в анамнезе. Для здоровых лиц критерием исключения дополнительно явилось наличие неврологической и психической патологии. Соответствующие контрольные группы были сформированы из числа здоровых

людей, сопоставимых по возрасту и полу с группами пациентов: - контрольную группу детей составили 26 человек в возрасте от 6 до 12 лет (9,3±2,1), проходившие плановую диспансеризацию в ДП № 110 СВАО г.Москвы, родители которых дали письменное согласие на участие в исследовании; -контрольную группу подростков составили 30 человек в возрасте от 15 до 20 лет (16,9±1,7), отобранных при диспансерном обследовании в НЦПЗ РАМН.

Лабораторные методы (оценка показателей иммунитета) Лабораторные исследования выполнены на базе лаборатории молекулярной биохимии Научного центра психического здоровья РАМН. Материалом являлась сыворотка периферической крови. Взятие крови производили дважды (до и после лечения) из пальца в количестве 100-200 мкл. Кровь отбирали в микропробирки и после образования кровяного сгустка центрифугировали для получения сыворотки при 4000 об/мин в течение 10-15 мин. Сыворотку замораживали и хранили при t = - 20° С не более 1-3 недель до проведения анализа.

• Эластазоподобную активность сыворотки крови определяли спектрофотометрическим энзиматическим методом, который основан на частичном выделении лейкоцитарной эластазы из ее комплекса с ингибитором и расщеплении ею специфического хромогенного субстрата N-терт-бутокси-карбонил-аланин-р-нитрофенилового эфира (BOC-AIa-ONp) (Visser L., et al., 1972, Парфенкова Г.А., и др., 1989). Регистрацию оптической плотности проводили с использованием компьютерной программы SWIFT 1000 Reaction Kinetics (Version 2.03, Biochrom Ltd) на спектрофотометре Ultrospec 1100 (Amercham) в течение 3 минут при длине волны 347,5 нм, соответствующей максимуму поглощения продукта реакции.

• Антипротеолитическую активность сыворотки крови определяли по функциональной активности ai-протеиназного ингибитора (al -ПИ) Измерение функциональной активности арПИ в сыворотке крови проводят с помощью унифицированного энзиматического метода (Нартикова В.Ф. и Пасхина Т.С., 1977), основанного на взаимодействии этого ингибитора с трипсином при использовании в качестве субстрата К-а-бензоил-Ь-аргинин этиловый эфир гидрохлорид (ВАЕЕ). Активность al-ПИ определяли по степени торможения ВАЕЕ - эстеразной активности трипсина определенным

количеством исследуемой сыворотки. Замеры проводили при длине волны 253 нм на спектрофотометре Ultrospec 1100 (Amercham) с использованием компьютерной программы SWIFT 1000 Reaction Kinetics (Version 2.03, Copyright 1997-2002 Biochrom Ltd).

• Для количественного определения уровня аутоантител к фактору роста нервов (AAT к ФРН) в сыворотке крови был использован метод твердофазного иммуноферментного анализа, разработанный ранее в лаборатории молекулярной биохимии НЦПЗ РАМН (Клюшник Т.П., 1997). В качестве антигена использовали ФРН, выделенный из спермы быка. Детекцию связавшихся с ФРН компонентов сыворотки крови проводили с использованием конъюгата пероксидазы хрена с аффино очищенными антителами кролика к иммуноглобулинам человека IgG и IgM ("ИМТЕК", Россия). Измеряли оптическую плотность при длине волны 492 нм с использованием многоканального спектрофотометра "Multiskan RC" ("Labsystems", Финляндия).

Клиническое обследование Оценка состояния пациентов по соответствующим психометрическим шкалам и лечение проводилось сотрудниками следующих отделов Научного центра психического здоровья РАМН: Отдел по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма; Отдел по изучению подростковой психиатрии; Отдел по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний с группой по изучению психических расстройств юношеского возраста.

При обследовании пациентов использовали следующие шкалы: - в группе пациентов детского возраста:

• Шкала оценки психологообразователъного профиля — PEP (Psychoeducation Proflle).{Schopler E., et al.,1979) Шкала PEP состоит из семи подшкал, характеризующих когнитивные сферы психической деятельности ребенка, а также пяти подшкал, характеризующих выраженность аутистических расстройств. В настоящем исследовании мы учитывали суммарный балл по когнитивным (PEP когнит.) и суммарный балл по аутистическим (PEP аутис.) подшкалам.

• Количественная шкала оценки выраженности детского аутизма - CARS

(Childhood Autism Rating Scale). (Schopler E., et al.,1988) Шкала CARS является диагностической и применяется для выявления детей с расстройствами аутистического спектра и дифференциации их от детей, страдающих другими нарушениями развития. - в группе пациентов подросткового возраста:

• Шкала оценки позитивных и негативных синдромов - PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) (Kay S.R., et al., 1987) В данной работе для количественной балльной оценки использованы следующие подшкалы PANSS: Шкала позитивных синдромов (PANSSn03.), оценивает признаки, являющиеся избыточными к нормальному психическому статусу; Шкала общих психопатологических синдромов (PANSSncux.), позволяет оценить тяжесть шизофренического расстройства в целом. Шкала негативных синдромов не использовалась, т.к. в исследуемом периоде максимального обострения шизофренического процесса регистрируемые в ней дефицитарные симптомы являются производными психотического состояния.

В обеих обследованных группах проводимая антипсихотическая терапия психотропными средствами была однотипной. Выбор препаратов, способы введения и дозирования определялись интенсивностью и полиморфизмом психопатологических нарушений в психическом состоянии больных. Использовались нейролептики с мощным антипсихотическим действием, а также с преобладанием аптигаллюцинаторной и антибредовой активностью. В обеих группах пациентов использовались главным образом типичные антипсихотики (аминазин, галоперидол, хлорпротиксен и др.), блокирующие постсииаптические дофаминэргические рецепторы, воздействующие на психомоторное возбуждение, редуцирующие агрессивность, галлюцинаторные и бредовые расстройства. Атипичные нейролептики - селективные антагонисты не только дофаминэргических, но серотонинэргических рецепторов (респолепт, зипрекса, сероквель) применялись в единичных случаях, что в первую очередь объясняется отсутствием разрешения к их применению у пациентов детского и подросткового возраста. Приведенную выше терапию мы условно обозначили - традиционная терапия.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы STATISTICA 6,0. В связи с тем, что данные, полученные в нашей

работе, не подчинялись нормальному закону распределения (оценка прозедена с помощью критерия Колмогорова - Смирнова), были выбраны непараметрические тесты. Определяли показатель центра распределения-медиану (Ме); интерквартильный размах (25-й; 75-й процентиль). Сравнение групповых различий проводили с использованием тестов Манна-Уитни и Вилкоксона. Для проверки гипотезы о статистической связи между двумя переменными по таблице сопряженности использовали - тест СЫ^иаге (х2). Анализ прогностической и диагностической значимости (валидности) тестов по определению биохимических показателей как возможных предикторов эффективности терапии, был проведен в соответствии с критериями доказательной медицины. Для этого были оценены чувствительность, специфичность и отношение правдоподобия этих тестов, а также вычислена апостериорная вероятность положительного и/или отрт/ателыюго результата лечения при отношении правдоподобия >3.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В нашем исследовании проводилась оценка изменений показателей врожденного и приобретенного иммунитета в сыворотке крови пациентов детского и подросткового возраста до лечения и через месяц после проведенной терапии. Результаты представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1■ Значения срединной активности / уровня показателей врожденного и приобретенного иммунитета в сыворотке крови пациентов детского возраста до и после терапии _

Показатели врожденного и приобретенного иммунитета Группы р - уровень достоверности

Пациенты детского возраста с шизофренией Контроль (дети)

но лечения контроль до лечения после лечения

до лечения после лечения

ЭПА (нмоль/мл-мин) 231 (194,4,-265,7) 194,4 (168,5;226,8) 172,8 (151,2;194,4) <0,001 <0,05

исгивность а1-ПИ (ИЕ/мл) 44,1 (39,6;51,0) 39,9 (35,0;44,0) 29,7 (26,0;34,8) <0,001 <0,001

ДАТ к ФРН (ед.опт.плотн.) 0,78 (0,63:0,88) 0,73 (0,55:0,90) 0,67 (0,56:0,80) <0,05 0,13

Таблица 2. Значения срединной активности / уровня показателей врожденного н приобретенного иммунитета в сыворотке крови пациентов подросткового возраста до и после терапии__

Показатели врожденного и приобретенного иммунитета Группы р - уровень достоверности

Пациенты подросткового возраста с шизофренией Контроль (подростки)

до лечения после лечения но лечения контроль до лечения УЯ. после лечения

ЭПА (нмоль/мл'мин) 282,5 (259,2;318,7) 272,8 (233,4;310,8) 200,5 (183,0;224,0) <0,001 0,06

активность аЫШ (ИЕ/мл) 42,6 (34,3;50,5) 43,7 (34,0;48,8) 30,4 (29,5;32,0) <0,001 0,8

ААТ к ФРН (ед.опт.плотн.) 0,66 (0,59;0,81) 0,66 (0,56;0,79) 0,75 (0,57;0,89) 0,5 0,36

Примечание для таблиц 1 и 2: данные представлены в виде: Ме (25-й;75-й процентгш); сравнение данных до лечения с контрольными значениями проведено с использованием теста Манна - Уитни\ сравнение данных до и после лечения проведено с использованием теста Виякоксона

Из приведенных в таблицах данных видно, что в обеих группах выявлено достоверное повышение эластазоподобной и антипротеолитической активности до лечения по сравнению с контрольной группой (р<0,001), что свидетельствует об активации врожденного иммунитета в острой стадии шизофренического процесса. В группе детей (таблица 1) также выявлено достоверное повышение уровня ААТ к ФРН по сравнению с контрольными значениями (р<0,05), свидетельствующее о вовлеченности в патологический процесс приобретенного иммунитета; в группе подростков уровень этих аутоантител был ниже контрольных значений, не достигая уровня статистической значимости (р=0,5).

Выявленное в работе повышение эластазоподобной активности сыворотки крови возможно является неспецифическим ответом врожденного иммунитета на патологические процессы в ЦНС, характерные для всех пациентов в острой стадии шизофренического процесса. (Щербакова И.В. и др., 2005). Наличие воспалительных реакций при психотических состояниях подтверждается повышением в крови другого воспалительного маркера - а1-ПИ, также выявленное в настоящем исследовании. Появление более высоких уровней аутоантител к нейроантигенам у больных детского возраста, по сравнению с

подростками, можно объяснить большей тяжестью патологического процесса и более массированным выходом в кровяное русло нейроантигенов. В этих условиях несвязанные нейроантигены активируют систему приобретенного иммунитета к выработке антител, необходимых для их нейтрализации. В ходе лечения в группе пациентов детского возраста наблюдалось достоверное снижение эластазоподобной активности (р<0,05') сыворотки крови и активности al-ПИ (р<0,001), которая, однако, оставалась повышенной, по сравнению с контролем. В группе подростков не выявлено достоверного изменения показателей в целом, однако анализ первичных данных по каждому пациенту свидетельствует об изменении этих показателей в ходе лечения.

Далее был исследован вопрос - могут ли определяемые параметры врожденного и приобретенного иммунитета служить предикторами эффективности терапии. Были исследованы взаимосвязи между исходными показателями иммунитета (до начала лечения) в сыворотке крови пациентов и эффективностью терапии (количество респондеров и нонреспондеров после проведенного лечения), оцененной по соответствующим шкалам. Показателем значимой эффективности терапии было принято изменение баллов на 10% у детей и на 20% у подростков при оценке эффективности терапии по соответствующим шкалам (у детей - PEP, CARS; у подростков -PANSS). При этом достигалась достоверная разница между бальными оценками по психометрическим шкалам до и после лечения, а также наблюдались значимые изменения в клинической картине пациентов в результате проведенного лечения. Таким образом: респондеры - пациенты с положительным ответом на проводимую лекарственную терапию, со значительной редукцией психопатологической симптоматики; нонреспондеры -пациенты резистентные к проводимой терапии, с незначительной редукцией психопатологических расстройств.

Алгоритм выявления предиктора эффективности терапии был следующим:

1. Разделение пациентов на группы по исходной активности (или уровню)

каждого тестируемого показателя:

• 1 группа - с высокой активностью / уровнем -

значение показателя более 75-ого процентиля контрольной группы;

• 2 группа - с низкой или «нормальной» активностью/уровнем -значение показателя менее 75-ого процентиля контрольной группы.

• Для теста по совместному определению ЭПА и активности а!-ПИ:

1 группа - пациенты с высокой активностью а!-ПИ и ЭПА - значение обоих показателей более 75-ого процентиля контрольной группы; 2 группа - остальные пациенты - значение обоих или одного из показателей менее 75-ого процентиля контрольной группы.

2. Определение количества респондеров и нонреспондеров в выделенных группах.

3. Определение возможности использования тестируемых показателей в качестве предикторов эффективности терапии.

Этот алгоритм был применен для каждой группы пациентов, для каждого иммунологического показателя и для каждой психометрической шкалы клинической оценки эффективности терапии.

Получены следующие результаты: 1. тест по определению эластазоподобной активности (ЭПА) сыворотки крови:

• Количество респондеров в группе пациентов детского возраста с исходно высокой ЭПА составило 72%; 72% и 62,5% от общего количества пациентов в этой группе, (рис.1)

1 группа Высокая ЭПА 11=32 (ЮО«/Ь)

2 группа Низкая или «нормальная» ЭПА

п = 25 (ЮОЧ'о)

Рис.1 Количество респондеров и нонреспондеров в выделенных группах пациентов детского возраста с различной исходной ЭПА сыворотки крови до лечения

Примечание, здесь и далее: * - достоверная разница по таблице сопряженности X2; PEP аутис. (подшкала суммарной оценки аутистических расстройств), PEP когнит. (подшкапа суммарной оценки когнитивных расстройств), CARS (шкала оценки выраженности детского аутизма)

В группе пациентов с исходно низкой или «нормальной» ЭПА количество

нонреспондеров составило 52%; 60% и 60% от общего количества пациентов в этой группе.

• Количество респондеров в группе пациентов подросткового возраста с исходно высокой ЭПА (рис.2) составило 87% и 81% от общего количества пациентов в этой группе. В группе пациентов с низкой или «нормальной» ЭПА количество нонрепондеров составило 64% по обеим подшкалам

Рис.2 Количество респондеров и нонреспондеров в выделенных группах пациентов подросткового возраста с различной ЭПА сыворотки крови до лечения Примечание, здесь и далее; * - достоверная разница по таблице сопряженности Х!; РАИББ поз. (шкала позитивных синдромов шкапы РАЖЗ), РАЫЗБ псих, (шкапа общих психопатологи ческих синдромов).

Следовательно, было выявлено, что тест по определению исходной эластазоподобной активности сыворотки крови у пациентов детского и подросткового возраста с шизофренией может быть использован в качестве возможного предиктора эффективности терапии.

2. тест по определению антипротеолитической активности сыворотки крови (по активности а1-Г1И):

• Количество респондеров в группах пациентов детского возраста с исходно высокой и с исходно низкой или «нормальной» активностью а1-ПИ составило в среднем 60%. (рис.3)

РАШБ.

1 группа Высокая ЭПА п=99 (100%)

2 группа Низкая или нормальная» ЭПА п=25 (100%)

РА№$П03. РШпсих.

РШ$поз. РШпсих.

1 группа Высокая активность а1-ПИ п=41 (100%)

2 группа Низкая или «нормальная** активность а1-ПИ п = 16 (100%)

РЕРаупк. Р£Р «огнит. САВ

| 1рестЯ1ри Чщкстцери

РЕРаугас. РЕР когнит. САЙ5

; йретщери Шшреающери I

Рис.3. Количество респондеров и нонреспондеров в выделенных группах пациентов детского возраста с различной активностью а1-ПИ до лечения

• Количество респондеров в группе пациентов подросткового возраста с исходно высокой активностью аЫШ составило 85% и 84% от общего количества пациентов в этой группе. В группе пациентов с низкой или «нормальной» активностью а1-ПИ количество нонрепондеров составило 49% и 64,5%. (рис.4)

1 группа Высокая активность а1-ПИ п=93 (100%)

2 группа Низкая или «нормальная« активность И ПИ п = 31 (100°/о)

МОП 85% 84%

80« «К ] № 1 9

■В 4 )д *

0*4 - _________ Кц

64,5%

№ ]

35,5»о|

РШ5поз, РМКЗпсих.

РАШ поз, РАИЙ« псих.

Рис.4 Количество респондеров и нонреспондеров в выделенных группах пациентов подросткового возраст а с различной активностью аЫШ до лечения

Следовательно, было выявлено, что тест по определению исходной

антипротеолитической активности сыворотки крови у пациентов только

подросткового возраста с шизофренией может быть использован в качестве

возможного предиктора эффективности терапии.

3. тест по определению уровня ААТ к ФРН:

• Было выявлено, что не зависимо от исходного уровня ААТ к ФРН в группе пациентов детского возраста, количество респондеров от общего количества пациентов в каждой группе составило около 60%. (рис.5)

1 группа Высокий уровень ДАТ к ФРН п=10 (100%)

2 группа Низкий или «нормальный» уровень ААТ к ФРН п = 47 (100%)

РЕР аутис. РЕР когннт. СА85

■ ретондеры внаугспондеры

РЕР аутис, РЕР когнит. САВЗ

| шреспощеры в нокрестщеры

Рнс.5 Количество респондеров и нонреспондеров в выделенных группах пациентов детского возраста с различным уровнем ААТ к ФРН до лечения

• Количество респондеров в группе пациентов подросткового возраста как с

исходно высоким, так и с исходно низким или «нормальным» уровнем

ААТ к ФРН оказалось практически одинаковым и составило около 80%.

(рис.6)

1 группа Высокий уровень ААТ к ФРН п=9 (100%)

2 группа Низкий или «нормальный« уровень ААТ к ФРН п=115 (100%)

шк

3«

Ж с«

РАН55 поз. РА№5псих.

РШ5поз.

РАМ55 псих.

Рис.6 Количество респондеров и нонреспондеров в выделенных группах пациентов подросткового возраста с различным уровнем ААТ к ФРН до лечения

Таким образом, было выявлено, что тест по определению исходного уровня

ААТ к ФРН в сыворотке крови пациентов детского и подросткового возраста

с шизофренией не может быть использован в качестве возможного

предиктора эффективности терапии.

4. тест по совместному определению эластазоподобной и

антипротеолитической активности сыворотки крови: • Количество респондеров в группе пациентов детского возраста с исходно высокой активностью показателей врожденного иммунитета (1 группа) составило 76%, 68% и 65% от общего количества пациентов в этой группе.

Во второй группе (остальные пациенты) количество нонреепондеров составило 65%; 60% и 70%. (рис.7)

1 группа Высокая ЭПА и активность а1-ПИ 11=37 (100%)

2 группа

Остальные пациенты п=20 (100°.'о)

РЕР аутис. РЕР когнит. СДЯЭ

*респондеры ■ нонрестнжры]

РЕР аутис. РЕР когнит.

I ъреслондеры Ънонреспондеры )

Рис.7 Количество респоидеров и нонреепондеров в выделенных группах пациентов детского возраста с различной исходной активностью аЫШ и ЭПА

• Количество респондсров в группе пациентов подросткового возраста с

исходно высокой активностью а1-ПИ и ЭПА составило 95% и 93% от

общего количества пациентов в этой группе. Во второй группе (остальные

нациенты) количество нонреепондеров составило 51% и 61%. (рис.8)

1 группа Высокая ЭПА и активность а1-ПИ п=75 (100%]

2 группа Остальные пациенты п=48 (100%)

РАЮ$ПМ,

РАМ55 поз. РАК55 псин.

Рис.8 Количество респондсров и нонреепондеров в выделенных группах пациентов подросткового возраста с различной исходной активностью а1-ПИ я ЭПА

Таким образом, было выявлено, что тест по совместному определению

исходных значений эластазоподобной и антипротеолитической

активности сыворотки крови пациентов детского и подросткового возраста

с шизофренией может быть использован в качестве возможного предиктора

эффективности терапии.

Полученные в настоящей работе результаты свидетельствуют, что высокая эластазоподобная активность сыворотки крови пациента сопровождает обострение шизофренического процесса. Благодаря способности лейкоцитарной эластазы вызывать протеолитическую деградацию белков

экетрацеллюлярного матрикса и сосудистых мембран, а также оказывать цитотоксическое действие на клетки эндотелия, высокая эластазоподобная активность сыворотки крови при шизофрении возможно приводит к нарушению проницаемости гематоэнцефаличсского барьера (Агтао Б., 1997; Nagy Ъ., 1998), что в свою очередь является фактором, способствующим облегчению доставки лекарств к соответствующим мишеням. Вероятно также, что высокая ЭПЛ при обострении заболевания является отражением способности организма реагиропать на изменение гомеостаза, т.е. это повышение является санационным и защитным, что также определяет высокую эффективность терапии. Антипротсолитическая роль а1-ПИ заключается в ограничении иротеолитической активности лейкоцитарной эластазы, способствующее снижению ее деструктивного потенциала. В этой связи повышение активности а1-ПИ свидетельствует о сохранности адаптационных (компенсаторных) возможностей организма. Низкая же активность этого ингибитора может приводить к неконтролируемому протеолизу тканевых белков и развитию вторичного мозгового повреждения (Кгаошник Т.П., 2008).

Рассмотренный в настоящей работе показатель приобретенного иммунитета, уровень аутоантител к ФРН, не может являться предиктором эффективности терапии, в связи с отсутствием взаимосвязи этого показателя с реакцией пациентов на терапию.

Далее, было изучено, насколько тесты по определению возможных предикторов эффективности терапии валидны в соответствии с критериями доказательной медицины, прежде чем рекомендовать их для лабораторной диагностики. Для этого необходимо было оценить чувствительность, специфичность и отношение правдоподобия этих тестов, а также вычислить апостериорную вероятность (постдиагпостическую прогностичностъ) результативности лечения при значении отношения правдоподобия более или равное 3. В качестве положительного результата лабораторного теста нами принята высокая активность иммунологического показателя в сыворотке крови пациента до начала лечения. В качестве отрицательного результата лабораторного теста - низкая или «нормальная» активность иммунологического показателя до начала лечения.

Чувствительность прогностического теста характеризуется отношением количества респондеров с положительным результатом лабораторного тсста к количеству всех респондеров по клиническим тестам.

Специфичность прогностического теста характеризуется отношением количества нонреспондеров с отрицательным результатом лабораторного теста к количеству всех нонреспондеров по клиническим тестам. Отношение правдоподобия - это соотношение чувствительности и специфичности, означающее во сколько раз шанс выявить положительный (отрицательный) результат лабораторного теста в сыворотке крови будущего респондера (нонреспондера) выше, чем шанс выявить подобный результат у будущего нонреспондера (респондера).

Апостериорная вероятность положительного (отрииательного) результата лечения показывает, с какой вероятностью пациент детского или подросткового возраста будет респондером (нонреспондером) при проведении терапии, если у него получен положительный (отрицательный) результат лабораторного теста. Оценка валидности проводилась для каждого потенциального биологического предиктора эффективности антилсихотической терапии шизофрении в каждой возрастной группе пациентов. Сводные результаты этих определений для каждой группы пациентов приведены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3. Сводный анализ валидностн тестов по определению иммунологических показателей в качестве предикторов эффективности терапии пациентов детского возраста с шизофренией

Показатели валидности Чувст. Спец. Чувст. Спец. Чувст. Спец. Апостериорная вероятность положительного результата лечения Апостериорная вероятность отрицательного результата лечения

Тест РЕР аутис. РЕР когнит. CARS РЕР аутис. РЕР когнит. CARS РЕР аутис РЕР когтгт. CARS

определение ЭПА 66% 59% 70% 62,5% 67% 56% отношение правдоподобия менее 3

Х-3,4 р=0,06 Х'=5,8 р=0,02 Х-2,9 р=0,09

определение активности аЫШ определение уровня ААТ к ФРН отсутствие связи с эффективностью терапии

совместное определение ЭПА и активности аЫШ 83% 64% 86% 68% 84% 58% отношение правдоподобия менее 3 79% 83% 78%

Х'=12,8 р<0,001 f= 17,2 р<0,001 Х'=Ю,7 р<0,001

Таблица 4. Сводный анализ палидности тестов по определению иммунологических показателей в качестве предикторов эффективности терапии пациентов подпоеткопого возраста с шизофренией

Показатели валидности Чувст. Спец. Чувст. Спец. Апостериорная вероятность положительного pe^y.u.iaia лечения Апостериорная вероятность отрицательного результата лечения

шкалы Тест PANSS поз. PANSS псих. PANSS поз. PANSS псих. PANSS поз. PANSS псих.

определение ЭПА 90,5% 55% 90% 46% отношение правдоподобия менее 3 85% 82%

Х2=28,8 р<0,0001 Х2=19,8 р<0,0001

определение активности al-ПИ 83% 52% 88% 57% отношение правдоподобия менее 3 75% 82%

]С2=14,4 р<0,001 Х'=26,8 р<0,001

определение уровня ААТ к ФРН отсутствие связи с эффективностью терапии

совместное определение ЭПА и активности al-ПП 75% 86% 79% | 86% 84% 85% 77% 80%

Х"=34,5 р<0,0001 Х!=43,5 р<0,0001

Примечание для таблиц 3 и 4: Чувст. - чувствительность; Спец. - специфичность

Из приведенных в таблице 3 данных можно видеть, что: Чувствительность теста по определению ЭПА в группе детей - процент респондеров с исходно высокой ЭПА (более 194,4 нмоль/мл-мин) от общего количества респондеров по каждой подшкалс PEP и по шкале CARS -составляет: 66%, 70% и 67%. Специфичность теста по определению ЭПА -процент нонреспондеров с исходно низкой или «нормальной» ЭПА (менее 194,4 нмоль/мл-мин) от общего количества респондеров по каждой подшкале PEP и по шкале CARS) составляет: 59%, 62,5% и 56%.

В связи с тем, что полученные значения отношения правдоподобия были менее 3, апостериорную (постдиагностическую) вероятность результативности лечения не вычисляли.

Таким образом, тест по определению эластазоподобной активности сыворотки крови пациентов детского возраста с шизофренией не является валидным предиктором эффективности терапии в соответствии с критериями доказательной медицины.

Приведенные в таблице 4 результаты свидетельствуют, что эластазоподобная активность (ЭПА) сыворотки крови пациентов подросткового возраста, определенная до начала лечения, является валидным предиктором эффективности терапии. В группе пациентов подросткового возраста при оценке эффективности терапии по подшкалам PANSS получен следующий результат вычисления Апостериорной вероятности отрицательного результата лечения:

Пациент подросткового возраста с вероятностью 85% и 82% будет нонреспондером при проведении традиционной терапии (см. Материалы и методы: Клиническое обследование), если у него до начала лечения выявлена низкая или «нормальная» эластазоподобная активность сыворотки крови (исходная ЭПА < 224 нмоль/мл-мин).

Для группы пациентов подросткового возраста (таблица 4) оказался валидным в плане предикции эффективности терапии тест по определению активности al-ПИ: Чувствительность теста по определению активности al-ПИ - 83% и 88%. Специфичность теста по определению активности al-ПИ - 52% и 57%. Апостериорная вероятность отрицательного результата лечения-.

Пациент подросткового возраста с вероятностью 75% и 82% будет нонреспондером при проведении традиционной терапии, если у него до начала лечения выявлена низкая или «нормальная» антипротеолнтическая активность сыворотки крови (исходная активность al-ПИ < 32 ИЕ/мл).

Вместе с тем, для обеих групп пациентов валидным в плане предикции эффективности терапии оказался тест по совместному определению эластазоподобной и антипротеолнтической активности (таблица 3 и 4):

Пациент детского возраста с вероятностью 79%, 83% и 78% будет нонреспондером при оценке эффективности терапии по подшкалам PEP и по шкале CARS при проведении традиционной терапии, если у него до начала лечения выявлена низкая или «нормальная» эластазоподобная и антипротеолитическая активность сыворотки крови (обоих или одного из этих показателей).

Пациент подросткового возраста с вероятностью 77% н 80% будет нонреспондером при оценке эффективности терапии по подшкалам РАИББ при проведении традиционной терапии, если у него до начала лечения выявлена ннзкая или «нормальная» эластазоподобная и антипротеолнтическая активность сыворотки крови (обоих или одного из этих показателей).

Апостериорную вероятность (прогностичность) положительного результата лечения для теста по совместному определению активности а1-Ш1 н ЭПА вычисляли только в группе подростков (таблица 4).

Пациент подросткового возраста с вероятностью 84% и 85% будет респондером при проведении традиционной терапии, если у него до начала лечения выявлена высокая эластазоподобная и аитипротеолптическая активность сыворотки крови (исходная ЭПА>224 нмоль/мл-мин; исходная активность а1-ПИ>32 ИЕ/мл).

Совокупность приведенных выше результатов свидетельствует о том, что активация врожденного иммунитета у детей и подростков (по достоверному увеличению активности а1-ПИ и ЭПА сыворотки крови пациентов) является патогенетическим звеном экзацербации шизофренического процесса; тесты по совместному и раздельному определению эластазоподобной и антипротеолитической активности сыворотки крови пациентов до лечения являются диагностически и прогностически значимыми (валидными) в соответствии с критериями доказательной медицины.

ВЫВОДЫ

1. Показано, что активация врожденного и приобретенного иммунитета является патогенетическим звеном шизофренического процесса у детей (достоверное увеличение активности а1-ПИ и ЭПА, достоверное увеличение, уровня ААТ к ФРН по сравнению с контролем, р<0,001 и р<0,05 соответственно). Подростки характеризуются преимущественной активацией врожденного иммунитета (достоверное увеличение активности а1-ПИ и ЭПА по сравнению с контролем, р<0,001).

2. Выявлено, что высокая ЭПА сыворотки крови (у детей и подростков) и/или высокая активность al-ПИ (у подростков) является благоприятным прогностическим фактором эффективности терапии пациентов с шизофренией.

3. Не выявлено взаимосвязи между исходным уровнем ААТ к ФРН в сыворотке крови и ответом на проводимую терапию у пациентов детского и подросткового возраста с шизофренией.

4. Показана валидность следующих тестов по определению показателей врожденного иммунитета в качестве предикторов эффективности проводимой терапии, которую оценивали по соответствующим шкалам (PEP, CARS -группа детей; PANSS - группа подростков): раздельное и совместное определение эластазоподобной и антипротеолитической активности сыворотки крови у группы подростков; совместное определение этих показателей у группы детей.

5. Показано, что пациент подросткового возраста с шизофренией с высокой вероятностью (более 75%) будет респондером при проведении традиционной терапии, если у него до начала лечения выявлены высокие значения эластазоподобной и антипротеолитической активности сыворотки крови.

6. Показано, что пациент детского и подросткового возраста с шизофренией с высокой вероятностью (более 75%) будет нонреспондером при проведении традиционной терапии, если у него до начала лечения выявлены низкие или «нормальные» значения эластазоподобной и антипротеолитической активности сыворотки крови (обоих или одного из этих показателей).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное определение исследуемых параметров врожденного и приобретенного иммунитета позволяет объективизировать состояние нервной системы, уточнить остроту патологического процесса, а также выраженность компенсаторного потенциала.

2. При выявлении до начала лечения низких или «нормальных» значений эластазоподобной и (или) антипротеолитической активности сыворотки крови у пациентов детского и подросткового возраста в период выраженного обострения шизофренического процесса возможно использование иммуномодулирующих средств (интерферон, ронколейкин) в комбинации с основной психотропной терапией.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кшошпик Т.П., Козловская Г.В., Хачатрян Л.Г., Калинина М.А., Щербакова И.В., Краснолобова С.А., Сарманова З.В., Отман И.Н. «Иммунный статус детей с психическим дизонтогенезом»// Журнал Психиатрия №5 (29) 2007; с. 60-63

2. Клюшник Т.П., Сиряченко Т.М., Брусов О.С., Сарманова З.В. и др. «Поиск предикторов эффективности антипсихотической терапии шизофрении по иммунологическим показателям сыворотки крови»// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2008; 108:1:31—35

3. Клюшник Т.П., Сиряченко Т.М., Брусов О.С., Сарманова З.В., Отман И.Н., Дупин A.M., Соколов P.E. «Динамика содержания антител к нейроантигенам в сыворотке крови больных шизофренией в процессе терапии»// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2008 г.; 108:8:61-64

4. Каледа В.Г., Клюшник Т.П., Сарманова З.В., Отман И.Н., Дупин A.M. «Корреляция клинических и иммунологических показателей при первом приступе юношеского эндогенного психоза»// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова Т, 2009г. с.16-19

5. Клюшник Т. П., Калинина М.А., Сарманова З.В., Отман И.Н., Козловская Г.В. «Динамика иммунологических и клинических показателей при детской шизофрении в процессе лечения»// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2009; 109:6:46-49.

Список сокращений

ААТ к ФРН - аутоантитела к фактору роста нервов

ЭПА - эластазоподобная активность

ai-ПИ - al-протеиназный ингибитор

PANSS поз. - Шкала оценки позитивных синдромов

PANSS псих. - Шкала оценки общих психопатологических синдромов

PEP аутис. -подшкала суммарной оценки аутистических расстройств

PEP когнит. - подшкала суммарной оценки когнитивных расстройств

CARS - Количественная шкала оценки выраженности детского аутизма

Подписано в печать:

21.12.2011

Заказ № 6422 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www. autoreferat. ru

Текст научной работыДиссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Сарманова, Зоя Викторовна, Москва

УЧРЕЖДЕНИЕ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ РАМН

На правах рукописи

04.2.01 2 53 45 7 "

Сарманова Зоя Викторовна

ЭЛАСТАЗОПОДОБНАЯ И АНТИПРОТЕОЛИТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ СЫВОРОТКИ КРОВИ ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА С ШИЗОФРЕНИЕЙ КАК ПРЕДИКТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ

(в соответствии с критериями доказательной медицины)

03.01.04 - биохимия

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: д.м.н. профессор Т.П.Клюшник

Москва 2011

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.................................4

ВВЕДЕНИЕ.................................................................................5

Цель и задачи исследования, научная новизна исследования и практическая значимость.............................................................8

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...................................................10

1. Введение................................................................................10

2. Фармакотерапия шизофрении..........................................................10

3. Биологические предикторы эффективности терапии при шизофрении..............................................................................16

4. Роль иммунной ситемы в патогенезе шизофрении..............................20

5. Заключение.............................................................................32

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ...........................................33

1. Клиническое обследование.........................................................33

2. Лабораторное обследование......................................................39

3. Статистическая обработка результатов..........................................44

4. Оценка валидности предикторов эффективности терапии по критериям доказательной медицины...........................................................45

Глава Ш. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ....................................47

I. Клинико - биологическое исследование группы пациентов детского возраста с шизофренией.........................................................47

1.1. Изменение психического состояния больных шизофренией детей (по

шкалам PEP и CARS) и иммунологических показателей в сыворотке их крови до и после лечения....................................................47

1.2. Прогностическое значение иммунологических показателей в плане эффективности терапии у детей, больных шизофренией..................49

1.3. Анализ прогностической значимости тестов по определению выявленных предикторов эффективности терапии в соответствии с

критериями доказательной медицины......................................55

2. Клинико - биологическое исследование группы пациентов подросткового возраста с шизофренией.............................................................65

2.1. Изменение психического состояния больных шизофренией подростков (по шкале РАИ88) и иммунологических показателей в сыворотке их крови до и после лечения.......................................65

2.2. Прогностическое значение иммунологических показателей в плане эффективности терапии у подростков, больных шизофренией.............67

2.3. Анализ прогностической значимости тестов по определению выявленных предикторов эффективности терапии в соответствии с критериями доказательной медицины.........................................73

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ....................................................86

ВЫВОДЫ...................................................................................96

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.............................................................97

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ААТ к ФРН - аутоантитела к фактору роста нервов

AHA- антитела к нейроспецифическим антигенам

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ИЛ — интерлейкин

ЛЭ - лейкоцитарная эластаза СМЖ - спинно-мозговая жидкость

ФВ - фактора Виллебранда

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

ЦНС - центральная нервная система

ЭК - эндотелиальные клетки ЭПА - эластазоподобная активность а г ПИ - альфа 1-протеиназный ингибитор D2 - дофаминовый рецептор 2-го типа

PBS - фосфатный буферный раствор

ВВЕДЕНИЕ

Шизофрения - одно из наиболее тяжелых психических заболеваний, характеризующееся прогредиентным течением и проявляющееся дезинтеграцией мышления, нарушениями эмоционально-волевых функций и поведения. Шизофрения — распространенное расстройство: заболеваемость — 10-70 человек на 100 ООО населения, распространенность — 3 - 4 на 1000 , риск заболевания в течение жизни — около 1%.[63; 127].

Шизофрения характеризуется либо непрерывным течением, либо острыми приступами с различными периодами ремиссии между ними. Острые эпизоды шизофрении чаще всего протекают с позитивными симптомами: бредом, галлюцинациями, нарушениями мышления, изменениями настроения и кататоническими симптомами. У пациентов с хроническими формами заболевания развиваются негативные симптомы: отсутствие влечений и инициативы, социальная отгороженность и уплощение эмоциональной выразительности [86; 156].

Детская и подростковая шизофрения — это варианты шизофренического болезненного (эндогенного) процесса, развивающегося на фоне формирования мозговых структур, физиологических и психических функций, что определяет возрастной патоморфоз заболевания и особенности психического дефекта в виде дизонтогенеза. Большинство психиатров рассматривают шизофрению у детей и взрослых как единое заболевание, которое может начаться в любом возрасте, включая самый ранний [25].

Психофармакология шизофрении начала широко внедряться в практику в 60-х годах. Нейролептические средства обладают весьма многогранными фармакологическими свойствами, главное из которых - уменьшение или даже устранение многих клинических проявлений шизофрении. Эти лекарства угнетают психомоторное возбуждение и снимают аффективную напряженность, подавляют чувство страха, ослабляют агрессивность, устраняют или ослабляют многие психопатологические симптомы - бред, галлюцинации, автоматизмы. Кроме того нейролептики уменьшают

двигательную активность, способствуют развитию брадикинезии и понижению мышечного тонуса [37]. Механизм действия нейролептиков связан с блокадой дофаминовых рецепторов в головном мозге. В последнее десятилетие получили распространение так называемые атипичные нейролептики, являющиеся серотонин-дофаминовыми антагонистами.

Вместе с тем, нейролептические препараты при длительном применении имеют серьезные побочные эффекты, проявляющиеся в развитии экстрапирамидной симптоматики (острая дистония, акатизия, паркинсонизм и поздняя дискинензия), а также нарушениями со стороны вегетативной, нейроэндокринной, сердечно-сосудистой систем. Кроме того, применение нейролептиков за пределами границ их терапевтической эффективности способствует слиянию аффективных, галлюцинаторно-параноидных и моторно-двигательных нарушений, что приводит к формированию стойких психопатологических образований, резистентных к какой-либо терапии [45,144].

Выбор терапевтических методов при шизофрении у детей и подростков связан, прежде всего, с конкретным возрастным периодом и психофизиологическими особенностями ребенка или подростка, которые определяют чувствительность организма к лечебному воздействию и его переносимость.

Далеко не всегда • клинические критерии, отражающие психопатологические аспекты шизофрении, оказываются достаточными для предикции эффективности терапии. В связи с вышесказанным, весьма актуальным и важным является поиск биологических предикторов эффективности психотропной терапии больных шизофренией, т.е. таких биологических показателей, которые могут быть измерены или определены в начале курса терапии и в дальнейшем укажут на результативность терапии. Один из подходов для решения этой проблемы —.исследование сопряжения между клиническими и биологическими параметрами, отражающими общую реактивность пациентов с шизофренией. В настоящей работе был исследован

вопрос - могут ли те или иные показатели иммунной системы служить предикторами эффективности психотропной терапии пациентов с шизофренией детского и подросткового возраста.

В качестве иммунологических показателей, отражающих состояние врожденного и приобретенного иммунитета, исследовалась эластазоподобная активность (ЭПА), антипротеолитическая активность (по функциональной активности al-протеиназнаго ингибитора (al-ПИ)), уровень аутоантител к фактору роста нервов (ААТ к ФРН) в сыворотке крови пациентов. Выбор этих показателей связан с тем, что ранее было показано, что они вовлечены в процесс развития и функционирования нервной системы. [50, 51, 108, 143]

В качестве клинического критерия эффективности терапии у детей больных шизофренией использовались различия в количественной оценке их когнитивных функций, а также глубины аутистических расстройств до и после лечения по шкалам PEP (шкала оценки психолого-педагогического профиля) и CARS (количественная шкала оценки выраженности детского аутизма). [136, 137]

В качестве клинического критерия эффективности терапии у подростков, больных шизофренией, использовались различия в оценке выраженности позитивных и общих психопатологических синдромов до и после лечения по шкале PANSS.[98]

Цель исследования — проанализировать возможность использования ряда показателей врожденного и приобретенного иммунитета в качестве предикторов эффективности психотропной терапии шизофрении в детском и подростковом возрасте.

Задачи исследования:

1. Определить показатели, отражающие состояние врожденного (эластазоподобная и антипротеолитичсская активность сыворотки крови) и приобретенного иммунитета (уровень аутоантител к фактору роста нервов) у пациентов детского и подросткового возраста с шизофренией до и после лечения.

2. Разделить пациентов с шизофренией на подгруппы в зависимости от активности (уровня) иммунологического показателя до лечения и проанализировать их взаимосвязи с эффективностью проведенной психотропной терапии (по клиническим показателям).

3. Определить диагностическую и прогностическую значимость тестов по определению иммунологических показателей в качестве предикторов эффективности терапии пациентов детского и подросткового возраста с шизофренией.

Научная новизна

Впервые показано, что эластазоподобная и антипротеолитическая активность сыворотки крови, определяемые до начала лечения у пациентов детского и подросткового возраста с шизофренией могут использоваться в качестве предикторов эффективности психотропной терапии.

Впервые проведена оценка прогностической значимости тестов по определению эластазоподобной и антипротеолитической активности сыворотки крови пациентов с шизофренией в каждой обследованной группе в соответствии с критериями доказательной медицины.

Практическая значимость

Полученные результаты имеют большое значение для дальнейшего развития в использовании методов доказательной медицины в разработке новых предикторов или диагностических маркеров психических и соматических заболеваний. Выявленная прогностическая роль исследуемых биохимических показателей врожденного иммунитета может быть использована практикующими психиатрами для оптимизации терапии пациентов с шизофренией, позволит избежать избыточного приема психотропных препаратов и снизить побочные неблагоприятные последствия этого приема.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. ВВЕДЕНИЕ

Проблема предикции эффективности терапии шизофрении и некоторых других психических расстройств представляет собой чрезвычайно важную задачу, поскольку она тесно связана с выбором оптимальной стратегии лечения пациентов; Одновременно эта проблема является; технически* непростой в связи с тем; что анализ; возможен только > в ретроспективном подходе. Несмотря на то, что попытки решения этой проблемы предпринимались как клиническими исследователями, так и психологами и биологами; данная проблема остается недостаточно изученной. Кроме того, на современном этапе медицинских исследований для решения этой проблемы* необходимо^ привлечение методов доказательной; медицины, и исследования подобного . рода в области психиатрии практически отсутствуют. В настоящем обзоре рассмотрены основные принципы.терапии шизофрении лекарственными;, препаратами и особенности, этой терапии в детском возрасте; а также- приведен анализ данных литературы, связанных с: поиском* биологических предикторов эффективности; психотропной» терапии при этом.'заболевании. Отдельная; глава посвящена роли иммунной системы-в патогенезе; шизофрении, в которой обосновывается возможность использования некоторых биохимических: показателей; отражающих состояние иммунношсистемьгпациентов,. в качестве;возможных предикторов эффективности психотропной терапии при шизофрении.

2. ФАРМАКОТЕРАПИШ1ШЗОФРЕНИИ Открытие психотропных средств; позволило назвать вторуюполовину XX века в истории психиатрии как эру психофармакологии. Психофармакотерапия и в настоящее время является- наиболее распространенным в. мире способом лечения душевных заболеваний: По данным Всемирной организации здравоохранения; около 1/3 взрослого населения развитых стран принимают психофармакологические препараты.

Это связанно с их достаточно высокой эффективностью, умеренной частотой побочных явлений и простотой применения.

В настоящее время для лечения психоза существует 2 группы лекарств: типичные нейролептики и новейшие антипсихотические лекарства (второго поколения или атипичные нейролептики).

Типичные нейролептики были созданы около 50 лет тому назад и оказались действенны для снижения, а иногда и полного исчезновения таких симптомов психоза как расстройство мышления, галлюцинации, бред (позитивная симптоматика). Кроме того, они могут снижать волнение, импульсивность и агрессию. Было показано, что антипсихотический эффект типичных нейролептиков связан прежде всего с блокадой дофаминовых рецепторов 2-го типа (1)2). Эти препараты, являясь антагонистами дофамина, повышают концентрацию дофамина в синаптическом пространстве и удлиняют время циркуляции медиатора в определенных областях мозга. Затем выяснилось, что вызываемое нейролептиками угнетение дофаминовой нейротрансмиссии может вызывать экстрапирамидные расстройства и гиперпролактинемию. Оказалось, что развитие тех или иных клинических эффектов блокады Т)2 рецепторов зависит от воздействия на различные дофаминергические пути в ЦНС (таблица 1). В частности, угнетение дофаминовой трансмиссии (ОД — трансмиссии) в мезолимбической системе ответственно за развитие собственно антипсихотического эффекта, в нигростриарной области - за экстрапирамидные эффекты, а в тубероинфундибулярной зоне - за эндокринные нарушения, в том числе за гиперплолактинемию [15].

Структуры мозга Клинические последствия блокады

I. Средний мозг — нигростриарная система нигростриарный путь экстрапирамидные побочные эффекты

II. Средний мозг— мезолимбическая система (гиппокамп, амигдала, чечевидное тело, височная: доля) (дофаминергическая гиперфункция) мезолимбический путь антипсихотический эффект

III. Гипоталамус — средний мозг (тубероинфундибулярная система) тубероинфундибулярный путь увеличение выработки гормона прол актина (нейроэндокринные побочные эффекты)

IV. Средний мозг — мезокортикальная система (дофаминергическая гипофункция) мезокортикальный путь уменьшение выраженности негативной симптоматики и когнитивных нарушений при применении атипичных антипсихотиков

С годами росло- понимание важности устойчивых негативных симптомов и когнитивных нарушений, свойственных шизофрении. Было также признано, что эти симптомы, плохо поддаются лечению Ш-антагонистами. Показано^ что эти симптомы могут возникать вследствие изменений в работе префронтальной коры. [104, 105] Появилось множество исследований, свидетельствующих о дефиците ОА - трансмиссии, осуществляемой Б1-рецепторами неокортекса в префронтальной* коре [88, 89]. Шизофрению стали рассматривать как результат дисбаланса БА-системы в различных отделах мозга: гиперактивация субкортикальных мезолимбических проекций (что ведет к гиперстимуляции В2-рецепторов и позитивным симптомам), гипоактивность мезокортикальных ЭА - проекций (приводит к гипостимуляции И1-рецепторов, негативным симптомам и когнитивным нарушениям). Предположительно, эти два плеча в модели БА-дисбаланса связаны, и недостаток- мезокортикальной ОА-функции должен приводить к потере ингибиторного контроля над мезолимбической ОА-активностью [15,77].

Атипичные нейролептики появились в 90-х годах прошлого века. Их эффект связан не только с их действием на Т)2- рецепторы, но также с их способностью ингибировать 5-НТ2 серотониновые рецепторы. При этом у некоторых атипичных антипсихотиков (клозапин, оланзапин) способность ингибировать 5-НТ2-серотониновые рецепторы больше, чем их способность блокировать Т)2 - рецепторы. В связи с этим, дофаминовая гипотеза дополнилась новым положением, предполагающим вовлеченность серотониновой системы в формирование О А- дисбаланса [132]. Было доказано, что 5-НТ2 рецепторы, широко представленные в лобной коре, оказывают модулирующее влияние на дофаминергические стру�