Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Дерматофитии при эндокринной патологии
ВАК РФ 03.00.24, Микология
Автореферат диссертации по теме "Дерматофитии при эндокринной патологии"
РГС
НЕРСЕСЯН Сергей Александрович
ДЕРМАТОФИТИИ ПРИ ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИИ
03.00.24 — микология 14,00.03 — эндокринология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Санкт-Петербург 1997
Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Научные консультанты:
доктор медицинских наук профессор В. Б. Антонов доктор медицинских наук профессор Р. А. Аравийский
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор В. В. Потин доктор медицинских наук профессор А. Н. Родионов доктор медицинских наук профессор М. Е. Старченко
Ведущее учреждение:
Военно-медицинская академия
Защита диссертации состоится "_" '_1997 г. в_чаом
на заседании Специализированного Совета Д.074.16.04 по защите док торских диссертаций при Санкт-Петербургской медицинской академм последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.
Автореферат разослан " "_1997 г.
Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук
старший научный сотрудник А. В. Соболев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
По данным ВОЗ 1/3 населения Земли страдает грибковыми заболева-мми (В. М Рукавишникова, 1989). По разным сведениям микозом оп, вызываемым дерматофитами, болеют от 20 до 33 % человечества ¡.М.Рукавишникова, 1991; J.A.Wenig, 1995). Онихомикозы, также вызы-емые дерматофитами, встречаются у 2—5 % населения (М.Ж.Д.Гуд--1лд и соавт, 1993; M.E.Rodriquez-Soto et al, 1993). Источником зараже-1я дерматофитиями являются больные, миконосители и инфицирование предметы быта. Заболевание возникает лишь при попадании грибов I благоприятную для их роста и размножения "почву". Этому, в значи-льной степени, способствует нарушение барьерной функции эпителия, язанная как с местными анатомо-физиологическими особенностями ото- и гипергидроз, омозолести, трещины, опрелости, плоскостопие и .), так и с общей фоновой патологией (сосудистые заболевания, эндо-инные болезни, иммунодефицитные и обменные нарушения, сниже-ге естесственной сопротивляемости организма при применении совре-¡нных средств терапии: кортикостероидов, цитостатиков, антибиоти-в) (В.М. Лещенко, 1991; Ю.К.Скрипкин, Г.И. Суколин, 1996; T.Roberts et al, 1990; J.A.Balfour et al, 1992). В связи с возрастающей ча-зтой, хроническим течением, резистентностью к проводимой терапии, едставляется чрезвычайно актуальным изучение патогенетических ме-низмов, способствующих развитию дерматофитий.
В патогенезе развития дерматофитий многие авторы важное значение водят, наряду с другими соматическими болезнями, эндокринным задеваниям (А.А.Антоньев, М.В.Шапаренко, 1986; R.K.Freinkei et al, 87). Одни авторы отвергают влияние такого распространенного эндо-инного заболевания как сахарный диабет (СД) на возникновение, стоту встречаемости, течение дерматрфитий (A.Lugo-Somolinos, ..Sanchez, 1992); другие считают, что он создает благоприятные усло-я для возникновения этой инфекции (У.К.Белуха и соавт, 1989; C.Hutley, 1993). Между тем, не изучена распространенность дермато-ггий при разных типах СД; недостаточно исследованы патогенетиче-ие факторы, которые создают благоприятные условия у больных СД; в полной мере выяснено, имеют ли дерматофитии характерные кли-:ческие особенности на фоне течения этого эндокринного заболевая. Также не выработана схема лечения и не предложены меры профи-ктики дерматофитий при СД. Нет сведений о том, является ли диабе-ческая стопа (ДС) фактором риска для развития дерматофитий; имеет микотический процесс характерные особенности течения в зависимо-и от типа ДС и какие необходимо проводить при этом лечебные и про-шактические меры.
Из данных доступной нам литературы не представляется возможным енить роль болезней щитовидной железы в возникновении, распро-эанении и течении дерматофитий. Не ясно, имеют ли они своеобраз-ге клинические особенности при заболеваниях щитовидной железы и
какие необходимо предпринимать, в связи с этим, лечебные и профш ктические мероприятия.
Сведения о распространенности и течении дерматофитий у больн эндогенным и экзогенным гиперкортицизмом противоречивы. По М1 нию большинства авторов, при болезни и синдроме Иденко—Кушш микотические поражения, вызываемые дерматофитами, встречают« повышенной частотой (Т.И.Михайленко, И.В.Комиссаренко, 19 Н.И.Марова и соавт., 1992; ЛЖРтсШпв е1 а1, 1981; О.С.Агоп ег а1, 198 В тоже время, согласно отдельным сообщениям, опубликованным за 1 следнее время, у больных эндогенным и экзогенным гиперкортицизм значительно чаще выявляются различные кандидозные поражения ко и слизистых оболочек (ГА.Соколова и соавт, 1993; Г.А.Соколова и 1 авт, 1995). В связи с этим, а также, поскольку низорал ("кетоконазол антимикотик широкого спектра действия, является ингибитором сте идогенеза, представляется целесообразным постановка новых исследо ний по изучению частоты встречаемости дерматофитий; выявлению клинических особенностей и лечебного воздействия низорала как проявления эндогенного гиперкортицизма, так и дерматофитий.
Исходя из малочисленных данных литературы, следует уточнить, ляется ли первичная хроническая недостаточность коры надпочечюя — ПХНН (туберкулезной и аутоиммунной этиологии) фактором ри для развития дерматофитий. Если она является таковым, то необход* выяснить, какие патогенетические механизмы играют ведущую рол этом процессе; как протекает микотическая инфекция при надпочеч: ковой недостаточности; какие следует в этом случае проводить лечеб: профилактические мероприятия. Целесообразно также уточнить вл; ние компенсации и декомпенсации ПХНН и глюкокортикоидных п паратов заместительной терапии при их хронической передозировке течение и лечение дерматофитий.
В литературе полностью отсутствуют данные о дерматофитиях, вст чающихся при сочетанных эндокринных заболеваниях, несмотря на неуклонный рост, наибольшие трудности при диагностике и сложно* лечения последних.
Представляется важным изучение антигенов системы НЬАI и II кл сов у больных с эндокринной патологией и/или дерматофитиями.
Известно, что ферментная монооксигеназная система (МОС) пе ни выполняет ряд жизненно важных функций, направленных на п держание гомеостаза организма: осуществляет биодеградацию эндоп ных (гормонов, медиаторов, биогенных аминов), экзогенных (нитро амины, пестициды и др.) соединений, а также многих лекарствет препаратов (В.Г.Акимов, А.П.Лашманова, 1987; А.Х.Аширмет М.Э.Краковский, 1991; Т.Хуяхг, С.Т1асЬ, 1987; С. К. Вагпеи е1 а1, 195 Кроме того, согласно одной из концепций, между иммунной систе\ и ферментной МОС печени существуют реципрокные взаимоотно1 ния (М.Е.Ковалев, 1985). Поэтому, изучение состояния фермент! МОС печени у больных с эндокринной патологией и/или дерматофи ями позволит целенаправленно регулировать процессы: а) взаимодей
«я между иммунной системой и МОС печени; б) метаболизма лекар-твенных веществ в организме.
Цель исследования: изучить частоту встречаемости; установить груп-ы риска; исследовать патогенетические аспекты; уточнить особенности линического течения; выработать принципы лечения и меры профиля-тики дерматофитий у больных с наиболее распространенными эндок-ииными заболеваниями.
Задачи исследования
1. Провести микологическое обследование по выявлению дерматофи-1й в группах больных сахарным диабетом (ИЗСД, ИНСД); с заболеванием щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, диффузный нетокси-;ский зоб, диффузный узловой нетоксический зоб, диффузный токсиче-шй зоб, первичный гипотиреоз); с эндогенным гиперкортицизмом (БИК СИК); с первичной хронической недостаточностью коры надпочечников 1ХНН); с сочетанными эндокринными заболеваниями.
2. Обследовать 2 контрольные группы лиц: I — практически здоро-ые лица; II — больные дерматофитиями без эндокринной патологии,
3. Провести общеклинические и специальные исследования для ди--ностики эндокринной патологии.
4. Изучить частоту встречаемости и особенности течения дерматофи-т у больных с нейропатическим и нейроишемнческим типами синдро-а диабетической стопы — серьезного осложнения сахарного диабета.
5. Исследовать связь течения и эффективности лечения дерматофи-т с декомпенсацией эндокринных заболеваний.
6. Исследовать антигены системы Ш А ] и II классов у больных са-1рным диабетом (ИЗСД, ИНСД); аутоиммунным тиреодитом; диффуз-ым нетоксическим зобом; диффузным узловым нетоксическим зобом; 1ффузнь!М токсическим зобом; с сочетанными эндокринными заболеть иями, а также у больных дерматофитиями (II — контрольная группа).
7. Изучить показатели гуморального и клеточного иммунитета во всех >уппах больных с эндокринной патологией, а также в контрольных »уппах.
8. Провести исследование состояния ферментной монооксигеназной штемы печени и уточнить ее связь с показателями клеточного иммуни-та у обследованных лиц во всех изучаемых группах.
9. Изучить влияние низорала ("кетоконазола") на эндогенный гипер->ртицизм у больных БИК и СИК с дерматофитиями с одновременной венкой его антимикотического действия.
10. На основании собственного опыта выработать оптимальные схе-ы лечения дерматофитий у больных с эндокринной патологией; разра-)тать меры профилактики.
Положения, выносимые на защиту
1. Установлены группы риска развития дерматофитий при наиболее ютространенных эндокринных заболеваниях: больные сахарным диа-
бетом (ИЗСД, ИНСД); первичным гипотиреозом. Больные с синдромом диабетической стопы, с эндогенным гиперкортицизмом (БИК и СИК): с сочетанными эндокринными заболеваниями составляют особо высокие группы риска.
2. Хроническая декомпенсация эндокринных заболеваний приводи! к повышению частоты поражаемое™, утяжелению клинического течения и торпидности лечения дерматофитий у больных с эндокринной па тологией.
3. Антипириновый тест является маркером для оценки нарушеню антитоксической функции печени у больных с эндокринной патологи ей, а также может быть рекомендован для контроля за побочными эф фектами пероральных антимикотических препаратов при лечении дер матофитий.
4. Решающим условием эффективного лечения дерматофитий явля ется стойкая компенсация гормональных и метаболических нарушеню у больных с эндокринной патологией.
5. При применении низорала ("кетоконазола") реализуется двойно* лечебный эффект у больных БИК и СИК с дерматофитиями; устраняет ся гиперкортицизм в период его применения и достигается клиничесш излечение микотического процесса.
6. Ламизил ("тербинафин") является высокоэффективным препара том для лечения дерматофитий у больных с эндокринной патологией.
Научная новизна исследования
1. Выявлены группы риска развития дерматофитий при наиболее рас пространенных эндокринных заболеваниях: больные сахарным диабетов (ИЗСД, ИНСД); первичным гипотиреозом. Больные с синдромом диа бетической стопы, с эндогенным гиперкортицизмом (БИК и СИК), < сочетанными эндокринными заболеваниями составляют особо высоки! группы риска.
2. Установлена прямая зависимость нарастания частоты встречаемо сти, тяжести течения и торпидности лечения дерматофитий от деком пенсации эндокринных заболеваний.
3. При применении низорала ("кетоконазола") у больных БИК и СИК с дерматофитиями достигнут двойной лечебный эффект: устранен гипер кортицизм и получено клиническое излечение микотического процесса.
4. Антипириновый тест является маркером для оценки нарушеню антитоксической функции печени у больных с эндокринной патологией и может быть рекомендован для контроля за побочными эффектами пероральных антимикотических препаратов при лечении дерматофитий.
5. У больных ИНСД впервые с повышенной частотой выявлен антиген HLA: В18; у больных аутоиммунным тиреоидитом — А2; А9 (24).
Практическая значимость
1. Больные сахарным диабетом (ИЗСД, ИНСД); первичным гипотиреозом предрасположены к развитию дерматофитий.
2. Больные с синдромом диабетической стопы, с эндогенным гипер-
кортицизмом (БИК и СИК), с сочетанными эндокринными заболеваниями представляют особо высокие группы риска для развития лерматофи -тий.
3. Хроническая декомпенсация эндокринных заболеваний повышает частоту встречаемости, утяжеляет клиническое течение и увеличивает у них торпидность лечения дерматофитий.
4. Антипириновый тест выявляет нарушение антитоксической функции печени у больных с эндокринной патологией и может быть рекомендован. к использованию за контролем побочных эффектов при применении пероральных антимикотическнх средств во время лечения дерматофитий.
5. Низорал ("кетоконазол") устраняет гиперкортицизм и излечивает микотическую инфекцию у больных БИК и СИК с дерматофитиями.
6. Выработаны принципы лечения дерматофитий у больных с эндокринной патологией и предложены профилактические мероприятия.
Внедрение в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в учебный процесс кафедры клинической микологиии СПб МАПО; з практическую деятельность многопрофильной городской больницы \ь 2 СПб; городского диабетологического центра СПб; микологической 01ИНИКИ С-Пб МАПО.
Апробация диссертационного материала. Материалы диссертации до-южены на III Международном Микологическом Симпозиуме (24— 16 октября 1995, Санкт-Петербург); на совместных заседаниях кафедры слинической микологии и научного отдела Российского микологического центра (29 ноября 1995; 12 февраля 1997, 23 апреля 1997).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на........стра-
тецах компьютерного текста, включая 43 таблицы; состоит из введения, збзора литературы, описания материала и методов исследования, 3-х •лав анализа полученных результатов, обсуждения, выводов и практиче-жих рекомендаций. В работе использовано 171 отечестенных и 235 нно-:транных источников литературы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена в 1994—1997 годах на клинических базах Российско-•о микологического центра СПб МАПО, эндокринологического отделе-шя городской многопрофильной больницы № 2, городского диабетоло-■ического центра. Иммунногенетические исследования проведены в лабо->атории иммуногематологии СПб НИИ гематологии и трансфузиологии.
Комплексное исследование проведено у 428 человек (298 женщин и [30 мужчин) в возрасте 18—65 лет, которые составили следующие группы:
— 33 практически здоровых лица — I контрольная группа.
— 36 больных с дерматофитиями — II контрольная группа.
— 60 больных с инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД), i т. ч. 32 — с дерматофитиями.
— 71 больной с инсулинонезависимым сахарным диабетом (ИНСД) в т. ч. 40 — с дерматофитиями.
— 67 больных с синдромом диабетической стопы (СДС), в т.ч. 42 -с дерматофитиями.
— 41 больной аутоиммунным тиреиодитом (АИТ), в т.ч. 11- с дерматофитиями.
— 24 больных диффузным нетоксическим зобом (ДНЗ) с дерматофитиями.
— 17 больных диффузно-узловым нетоксическим зобом (ДУНЗ) < дерматофитиями.
— 14 больных диффузным токсическим зобом (ДТЗ), в т.ч. 5 — с дерматофитиями.
— 22 больных первичным гипотиреозом (ПГ) , в т.ч. 10 — с дерматофитиями.
— 16 больных болезнью и синдромом Иценко-Кушинга (БИК i СИК), в т.ч. 11 — с дерматофитиями.
— 15 больных первичной хронической недостаточностью коры надпочечников (ПХНН) , в т.ч. 6 — с дерматофитиями.
— 12 больных с сочетанными эндокринными заболеваниями (СЭЗ). в т. ч. 10 — с дерматофитиями.
У них, помимо общеклинических лабораторных исследований, проводилось определение показателей клеточного (СДЗ+ — общие Т-лим-фоциты; СД4+ — Т-хелперы; СД8+ — Т-супрессоры; СД16+ — естесст-венные клетки — киллеры) и гуморального (СД22+ — В-лимфоциты; IgG; IgA; IgM) иммунитета. Иммуноглобулины классов G,A,M исследовали методом радиальной иммунодиффузии по Манчини; содержание В-л, Т-л и субпопуляций — с помощью моноклональных антител. Определение антигенов HLA — проводили в стандартном лимфоцитотокси-ческом тесте с использованием панели антилейкоцитарных сывороток Республиканского центра иммунологического типирования тканей (СПб НИИ гематологии и трансфузиологии) и международного набора гисти-отипирующих стандартов (CTS). Анализ результатов HLA типирования включал изучение частоты встречаемости антигенов (f), величину относительного риска (RR) и достоверность различий в распределении антигенов и их сочетаний по критерию %2.
Проба на толерантность к глюкозе проводилась по общепринятой методике; концентрацию НЬА1С в крови определяли методом электрофореза с использованием Paragon HbAj£ kit (Diatrac С™ НЬА^ — glyco-hemoglobin electroforesis kit, p/N 446200).
Исследование содержания в крови Т3, Т4, ТТГ и кортизола проводили радиоиммунологическим методом. Для определения уровней Т3, Т4, кортизола использовались стандартные тест-наборы фирмы "Полымя" (Беларусь), ТГГ — фирмы "BYC Mallincrodt (ФРГ). Антитела к ткани щитовидной железы и надпочечников исследовали с помощью реакции непрямой гемагглютинации. Содержание суммарных 17-ОКС в моче оп-
эеделяли методом Сильбера и Портера в модификации Н.А.Юдаева и М.Л.Креховой.
Методом ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечно-:тей на аппарате Smartdop-30 (Hyashi Denki Со, Ltd, Japan) в линейном 1 ABJ-режимах проводилась оценка степени ишемии сосудов. Наруше-ше вибрационной чувствительности- наиболее раннее проявление диабетической полинейропатии- измеряли методом биотезиометрии с ис-юльзованием аппарата "Biothesiometer" (Biomedical Instruments, USA).
Состояние ферментной монооксигеназной системы печени оценива-ось с помощью перорального антипиринового теста. Исследуемые со-ирали слюну натощак, через 2-4-6 часов после приема 1.0 гр. антипи-ина. Период полувыведения антипирина подсчитывали спектрофото-(етрическим методом.
У всех обследуемых проводилось микроскопическое и культуральное сследование кожных и ногтевых чешуек с пораженных участков на дер-[атофиты.
Полученные результаты были подвергнуты обработке с помощью 1етодов математической статистики с использованием критерия t по /тьюденту.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У лиц I контрольной группы — практически здоровые лица — эндо-ринные заболевания исключены путем физикальиого обследования рачом — эндокринологом, общепринятых клинических и биохимиче-ких исследований; у них определена гликемия натощак и проведена 1ТГ; изучены содержание тиреоидных гормонов и тиреотропина: функ-ия коры надпочечников оценена по уровню радиоиммунного кортизо-а в крови 8.00 и 21.00 час., определена экскреция с мочой метаболитов ортизола- суммарных 17-ОКС. Дерматофитии в этой группе исключе-ы путем микологического обследования.
Обследовано 36 больных с дерматофитиями (II контрольная группа), [з них 29 страдали микозом стоп с онихомикозом; 5 — микозом кистей стоп с онихомикозом; 2 — микозом гладкой кожи бедер, паховых скла-ок, в сочетании с микозом стоп с онихомикозом.
При осмотре кожа подошв сухая с умеренным гиперкератозом. Ми-отическое поражение кожных покровов протекало без воспалительного роцесса; местные аллергические проявления отсутствовали. Онихоми-оз чаще протекал в виде единичного поражения 1 или 2 ногтевых пла-гинок каждой стопы и/или кисти (у 23 больных), реже — в виде мно-ественного поражения (у 13 больных). В большинстве случаев выявлял-1 гипертрофический тип онихомикоза, изредка — нормотрофический. озбудителем микотического процесса, в основном, был Tr.rubrum. У 10 эльных (28%) дерматофитии сочетались с дрожжевой и плесневой фло-ой, т.е. имела место смешанная инфекция.
У больных с дерматофитиями ни клинических, ни гормональных ризнаков эндокринной патологии (гликемия натощак и через 2 часа
после еды, ПТГ; средние уровни общих Т3, Т4 , ТТГ, а также кортизол; натощак и экскреция суммарных 17-ОКС мочи) выявлено не было. Ско рее всего,гормональные изменения, выявленные отдельными авторами ; части больных с дерматофитиями (снижение функциональной активно сти коры надпочечников более чем у '/3 обследованных больных мико зом стоп; патологические гликемические кривые), были первичны п< сравнению с микотической патологией (А.П.Базыка, 1975; НЛ\Мо11у С.Ь.Сагретег,1969). Изучение у них системы Н1А I и II классов, дока зало отсутствие генетической детерминированности к дерматофития.у что согласуется с данными датских авторов (Е.БуеЗваагд е1 а1, 1983).
У больных с дерматофитиями выявлено достоверное повышение не которых показателей гуморального иммунитета (1бО; ^М); в то врем как таковые клеточного иммунитета (СДЗ+; СД4+; СД8+) были достовер но понижены. Установленные изменения совпадают с результатами др> гих исследователей, которые получили схожие данные (В.П.Федото! 1983; 1991; АД.Юцковский и соавт., 1986; Н.ЕЛоЬев, 1993). Вероятнс всего, обнаруженные иммунные нарушения предшествовали развита] дерматофитий. Впервые у больных с дерматофитиями было проведен изучение состояния ферментной МОС печени и выявлена ее индукци: У них между показателями клеточного иммунитета и состоянием фер ментной МОС печени обнаружены реципрокные взаимоотношения, кс торые, очевидно, носят компенсаторный характер.
Из 60 больных ИЗСД — у 32 (53.3%) выявлены микотические поре жения, что свидетельствует о значительной распространенности дермг тофитий. Они протекали чаще в виде моноинфекции; однако, у 13 (40% больных высевалась также дрожжевая и плесневая флора, т.е. имела ме сто смешанная инфекция. Из 32 больных ИЗСД с дерматофитиями: 1 страдали микозом стоп с онихомикозом, 9 — микозом кистей и стоп онихомикозом; 5 — микозом гладкой кожи бедер, паховых складок, в сс четании с микозом стоп с онихомикозом. Онихомикоз в подавляюще] большинстве случаев протекал в виде множественного поражения ногте вых пластинок (у 26 больных), причем микотический процесс имел зна чительно более длительное течение. Только у 6 больных отмечались еди ничные поражения ногтей.
Больные ИЗСД с дерматофитиями на момент обследования были состоянии длительной декомпенсации. Уровень глюкозы натощак и течение дня колебался в пределах 6.8—10.0 ммоль/л и 8.1—16.7 ммоль/ соответственно; концентрация НЬА1С=14.7—18.6%, значительно превы шая нормальный уровень (до 5.6%).
Из 71 больного ИНСД — у 40 (56.3%) выявлены микотические пора жения, что указывает на значительную распространенность дерматофи тий. Они протекают чаше в виде моноинфекции; однако, у 14 (35% высевалась также дрожжевая и плесневая флора, т. е. имела место сме шанная инфекция. У больных ИНСД с дерматофитиями, находившихс только на диетотерапии, онихомикоз протекал в виде единичного пора жения ногтевых пластинок. У них, получающих наряду с диетотерапие*-пероральные антидиабетические препараты или с приобретенной по
требностьго в инсулине, выявлялись множественные поражения ногтей. Кроме того, у них микотический процесс распространялся на кисти и на гладкую кожу паховых складок, бедер, т.е. отмечалась тенденция к генерализации дерматофитий.
Больные ИНСД с дерматофитиями на момент обследования, за исключением лиц, находившихся только на диетотерапии, были в состоянии длительной декомпенсации. Уровень глюкозы натощак и в течение шя колебался в пределах 5.9—9.4 ммоль/л и 7.7—15.9 ммоль/л соответственно; концентрация НЬА1С=7.0—16.5%, значительно превышая нормальный уровень.
Была выявлена закономерность: утяжеление течения сахарного диа->ета способствовало распространению дерматофитий на кисти и на гладью кожу. У больных СД (ИЗСД и ИНСД), в отличие от обследованных 1иц II контрольной группы, выявлялся выраженный гиперкератоз кож-1ых покровов с многочисленными трещинами, в ряде случаев, с мацерациями и небольшой гиперемией в межпальцевых складках. У больных "Д исключительно редко встречалась дисгидротическая форма дерматофитий. Кроме того, не установлена разница в клиническом течении дер--ттофитий в зависимости от типа СД. У них в подавляющем большин-;тве случаев возбудителем микотического процесса был Тг. гиЬгиш.
На повышенную распространненость дерматофитий у больных СД 'казывали ряд авторов (Ю.К.Скрипкин и соавт, 1989; Б.М.Газетов, ^.П.Калинин, 1991; И.А.Огеепе, Я.К^сИег, 1987; А.С.НшШеу, 1993). )днако нами впервые была изучена частота встречаемости дерматофи-ий в зависимости от типа СД. Было установлено, что тип СД на рас-фостраненность дерматофитий влияния не оказывает.
Как известно, у больных с длительной декомпенсацией СД отмечается серьезные изменения со стороны кожных покровов, выражаюшие-я в снижении тургора, сухости, большей бледности; местами выяпляет-я отрубевидное шелушение (А.П.Калинин, Б.М.Газетов, 1986; А.То$и, 984; Й^.О^ог, 1986). Это связано с нарушениями обменных процессов : коже. В патогенезе возникновения дерматофитий важное значение финадлежит нарушениям периферического кровообращения (Л.В.Елец-ля и соавт., 1975; Ю.К.Скрипкин и соавт.1995; 11.К.Ргетке1, Ы.Ггетке!, 987; С.М.СарШо, 1994). У больных СД с дерматофитиями диабетиче-кая полинейропатия и ангиопатия нижних конечностей встречались в раза чаще, чем у таковых без микотической инфекции. Следует отме-ить, что если у больных ИЗСД чаще выявлялась диабетическая поли-(ейропатия, а затем ангиопатия нижних конечностей, то у обследование лиц с ИНСД было наоборот. Капилляры ногтевого ложа у больных ГД, в отличие от таковых у здоровых, отличаются большим полимор-шзмом, извитостью и образованием аневризм. Кровоток в них замед-:ен, зернист, прерывист (Е.Ю.Печенкин и соавт., 1988; О.Ф.Малыгина. 993; С.СгипГек!, 1991). Нарушение кровообращения нижних конечно-тей приводит к выраженной задержке митотической активности клеток пидермиса, следовательно, к замедлению регенераторной способности пидермального пласта; наблюдается инфильтрация сосочкового слоя
дермы. Нарушаются процессы ороговения, сало-и потоотделения, изменяется рН кожной поверхности (Г.Н.Михеев,1970). Гистологически выявляется атрофия эпидермиса, сопровождающаяся гиперкератозом и уменьшением количества и величины сальных желез (Л.В.Елецкая и со-авт.1975; Н.ОаЫке,1971). В этих условиях и происходит обильное размножение гриба в роговом слое. Проникновению гриба в эпидермис способствуют опрелость, микротравма, потертость, плоскостопие, обменные нарушения, снижение естесственной сопротивляемости организма (В.МЛещенко,1991; Ю.К.Скрипкин, Г.И.Суколин, 1996).
Исследовалось влияние генетической детерминированности СД на частоту встречаемости дерматофитий. Было установлено, что больные ИЗСД с достоверно чаще встречаемыми антигенами (АГ) НЬА (А9; В35; РЮ; ОЮ — при х2—18-33; 7.97; 15.61; 6.49 — соответственно) более подвержены развитию дерматофитий, чем таковые без этих АГ. У больных ИНСД достоверно чаще встречались АГ НЬА:А19; В7; БИ? и впервые нами выявленный В18 при х2=Ю.19; 17.0; 12.93; 7.74 — соответственно. V лиц с ИНСД исследование НЬА I и II классов подтвердило отсутствие связи между ними и повышенной встречаемостью дерматофитий.
У больных СД с дерматофитиями были выявлены серьезные изменения гуморального и клеточного иммунитета, которые в зависимости от типа заболевания, были разными. При ИЗСД, аутоиммунная природа которого не вызывает сомнений, установлено достоверное снижение всех изученных показателей Т-клеточного иммунитета (СДЗ+; СД4+; СД84; СД16+) при поликлональной активации гуморального звена (СД22+; 1вО; IgA; ^М). У них иммунодефицитное состояние по Т-кле-точному типу является следствием, скорее не инсулиновой недостаточности, а возникает одновременно с нарушениями метаболических процессов (М.И.Балаболкин, 1994; Р.Апскеаш е1 а1, 1989). У больных ИНСД с дерматофитиями также выявлено достоверное снижение показателей клеточного иммунитета, но они менее выражены и носят вторичный характер. По мнению отдельных исследователей эти изменения возникаю! вследствие диабетических осложнений (\У..1.Ме&§ег, 1993).
При декомпенсированном СД, наряду с гипергликемией, выявляются и другие серьезные обменно-метаболические нарушения:
— гиперлипемия, проявляющаяся увеличением содержания холестерина, фосфолипидов, НЭЖК, триглицеридов и липопротеидов;
— гиперлактацидемия, связанная с избыточным поступлением лакта-та из скелетных мышц, почек, легких, что приводит к изменению отношения пируват/лактат;
— гиперкетонемия, возникающая вследствие повышенного липолиза и увеличенного поступления липидов в печень, где они усиленно окисляются и, приводя, таким образом, к увеличению образования кетоновых тел.
Нарушается и минеральный обмен, приводящий к полиурии. Кроме того, у больных с декомпенсированным ИЗСД, в связи с нарушением белкового обмена происходит потеря организмом азота, а также выход калия и других внутриклеточных ионов в кровь с последующей экскрецией калия с мочой. Нередко у больных с резко декомпенсированным
ИЗСД наблюдается синдром диссеминированной внутрисосудистой :вертываемости (Дж.Теппермен, Х.Теппермен,1989).
Т.о., длительная и стойкая декомпенсация СД, снижение показателей Г-клеточного иммунитета с поликлональной активацией — гуморально-о звена, серьезные обменно-метаболические нарушения, диабетические юлинейропатия и ангиопатия нижних конечностей, приводящие к на-»ушению трофики нижних конечностей, создают благоприятные усло-¡ия для развития дерматофитий.
Риск развития дерматофитий у больных СД резко увеличивается при [аличии синдрома диабетической стопы (СДС). В ходе исследования наш было установлено, что из 453 больных СД-67 (14.8%), обследованных
условиях специализированного эндокринологического отделения МПБ № 2 и городского диабетологического центра, страдают СДС. Из 'их у 2/з выявлен нейропатический вариант СДС, у У3 — нейроишеми-еский. Впервые целенаправленно изучалась роль СДС в возникновении течении дерматофитий. Они были выявлены у 29 из 44 больных ней-опатическим типом и у 13 из 23 — нейроишемическим типом СДС. В бщей сложности, 42 (62.7%) больных СДС страдали дерматофитиями, то свидетельствует о его высокой распространенности. По данным ли-гратуры одни авторы не обнаружили повышенной распространенности ерматофитий при СДС (W.P.IJ.Jackson, J.H.Louw, 1979; U.Rosenqvist, 983), другие — ограничились констатацией факта повышенной его гтречаемости (А.И.Коган,1983; B.A.Lipsky et al,1990). В нашей работе ыло доказано, что у больных нейропатическим вариантом СДС встре-ается микоз стоп с онихомикозом; в то время как, при нейроишемиче-<ом варианте СДС, как правило, онихомикоз стоп. При этом типе СДС шным патогенетическим фактором, создающим благоприятные условия 1я развития дерматофитий является резкое ухудшение кровообращения 1льцев, и в первую очередь, ногтей. Этот процесс развивается достаточ-э быстро, в отличие от диабетической полинейропатии, течение которой ютельно. Вероятно, потому, при нейроишемическом варианте СДС, [авным образом, поражались ногтевые пластинки; в то время как при :йропатическом — наблюдались микотические поражения кожи стопы и эгтей. Тип СД, возраст, пол на распространенность и течение микотиче-сого процесса у больных СДС влияния не оказывал. Не было выявлено висимости между порогом вибрационной чувствительности при нейро-¡тическом типе; лодыжечно-плечевым индексом при нейроишемиче-;ом типе СДС и течением дерматофитий. В подавляющем большинстве [учаев возбудителем микотического процесса был Tr. rubrum.
У больных СДС с дерматофитиями отмечаются многочисленные тре-ины, мацерации, в т.ч.. ногтевого валика, которые наряду с эпидер-мьными фиссурами, становятся входными воротами для различной <фекции, в первую очередь, анаэробной и аэробной. Отдельными ав-|рами было установлено, что у больных СДС бактериальная инфекция, шинаясь между пальцами, в ряде случаев является вторичной по отно-ению к грибковой (W.P.U.Jackson, J.H.Louw, 1979; P.Bell, 1994). Сле-»вательно, дерматофитии могут в значительной степени способствовать
развитию язвенных и гнойно-некротических поражений у больных СДС, которые встречаются в 20 раз чаще, чем у лип, не болеющих СД. Более того, каждые 5 из 6 ампутаций на нижней конечности, не связанных с травмой, производят у больных СД (Б.М.Газетов, А.П.Калинин,1991).
Больные СДС с дерматофитиями на момент обследования были в состоянии длительной декомпенсации. Уровень глюкозы натощак и в течение дня колебался в пределах 7.9—11.3 ммоль/л и 9.6—18.3 ммоль/л соответственно; концентрация НЬА1С=13.9—18.7%. У больных СДС с дерматофитиями средние показатели гуморального иммунитета (^в;
^М; СД224) повышены, в то время как таковые клеточного иммунитета (СДЗ+; СД4+; СД8+; СД16+) - снижены (р<0.001).
Предложенная нами дерматомикологическая характеристика при СДС будет способствовать своевременному выявлению дерматофитий, их эффективному лечению, тем самым предотвращая развитие грозных хирургических осложнений (см. таблицу I).
Таблица. 1
Дерматомикологическая характеристика больных СДС
Нейропатический вариант Нейроишемический вариант
Повышена циркуляция крови Понижена циркуляция крови
Пульс прощупывается Пульс отсутствует
Определяется область давления Не определяется область давления
массы тела массы тела
Имеется выраженная мозоль Нет мозоли или в небольшом проценте случаев — маленькая
Атрофия мелких мышц стоп Атрофии нет
Кожа сухая, теплая, бледная обычно Кожа сухая, холодная, кирпично-красного
безболезненна при пальпации цвета (часто цианотичная). Отмечается болезненность стоп
Часто отмечается отек стоп Отек стоп наблюдается крайне редко
Дерматофитии протекают в виде:
Микоза стоп с онихомикозом В основном — онихомикоза стоп
Порог вибрационной чувствитель- Лодыжечно-плечевой индекс на течение
ности на течение дерматофитий дерматофитий влияния не оказывает влияния не оказывает
Не выявлено зависимости между типом сахарного диабета, возрастом, полом и течением дерматофитий
Т.о., можно считать доказанным, что СД (ИЗСД и ИНСД) является риск-фактором, а при наличии СДС и условием для развития дерматофитий.
У больных СД (ИЗСД и ИНСД) с дерматофитиями изучалось состояние ферментной МОС печени. У обследованных лиц ИЗСД с дермато-
фитиями была установлена индукция ферментной МОС печени и выявлены реципрокные взаимоотношения между ею и показателями клеточного звена иммунитета. В то же время, у больных ИНСД с дерматофи-тиями установлено ингибирование ферментной МОС печени и не выявлены реципрокные взаимоотношения между этими системами. Наши результаты не совпадают с сообщением Л.И.Геллер, М.В.Грязновой (1987), которые установили, что антитоксическая функция печени, определяемая по клиренсу антипирина, достоверно снижена у больных с обоими топами СД. В то же время, А.Х. Аширметов, М.Э.Краковский (1991) считают, что изменения в ферментной МОС печени происходят только при ИЗСД.
В патогенезе развития ИЗСД доказана роль повышенной продукции свободных радикалов (гидроперекиси липидов, малонового диальдегида, шиффовых оснований) в процессе деструкции бета-клеток островков Лангерганса (В.А.Горелышева, 1994; О.Аш1геаш,1989). Активация ПОЛ и окисление мембран служат основой для развития некротических процессов в клетках печени; нарушается морфофункциональное состояние ге-патонитов. Вероятно, поэтому у больных ИЗСД с дерматофитиями отмечается индукция ферментной МОС за счет "повышенного" функционирования оставшихся гепатацитов. У них, из-за имеющегося иммуноде-фииитного состояния по Т-клеточному типу не исключается и компенсаторная индукция этой системы.
Как известно, ИНСД в значительной степени ассоциируется с гипе-ринсулинемией; при этом типе СД преобладают процессы липогенеза, способствующие развитию ожирения. У 31 из 40 больных ИНСД с дерматофитиями имелось ожирение 1 -II степени. Опубликованы отдельные работы, указывающие на то, что при ожирении происходит ингибирование ферментной МОС печени (А.П.Викторов, АТ.Рыбак,1990; С-Я-ВатеП, 1992). При ИНСД иммунные нарушения носят вторичный характер, потому между ферментной МОС печени и клеточным звеном иммунитета не выявлены реципрокные взаимоотношения.
У 11 из 41 больного АИТ выявлены дерматофитии, причем только у 3 из 18 больных АИТ в состоянии эутиреоза и у 8 из 23 — состоянии "легкого" гипотиреоза (по начальным клиническим симптомам и лабораторным данным). У 3 лиц с АИТ в состоянии эутиреоза дерматофитии протекали в виде микоза стоп с онихомикозом; отмечались единичные поражения ногтевых пластинок, отсутствовали трещины и различные мацерации кожных покровов. Из 8 больных АИТ с дерматофитиями в состоянии "легкого" гипотиреоза — у 6 был микоз стоп с онихомикозом; у 2 — микоз кистей и стоп с онихомикозом. У 5 больных имели место единичные поражения ногтей; у 3 — множественные. У б обследованных этой подгруппы выявлялся гипертрофический тип онихомикоза, у 2 — атрофический. Т.о., микотические поражения чаще встречались у больных АИТ в состоянии "легкого" гипотиреоза. Микотический процесс развился не менее, чем через 2—-3 года после выявления основного заболевания. В 9 случаях возбудителем дерматофитий был Тг. шЬгиш; в 2 — Тг.шеп1а§гор11у1е8, УлШегс^ца1е.
Исследовалось влияние генетической детерминированности АИТ на частоту встречаемости дерматофитий. Было установлено, что достоверно чаще встречаемые АГ HLA: А2; А9(24); DR2; DR3; DR5; DR7 (при Х2=4.79; 4.84; 7.01; 6.85; 21.01; 16.8 соответственно) у больных АИТ на распространенность дерматофитий влияния не оказывают.
У больных АИТ установлено повышение показателей гуморального иммунитета (IgG; IgA; lgM; СД22+), и понижение клеточного иммунитета (СДЗ+; СД4+; СД8+; СД16+) (р<0.001). У больных АИТ в состоянии "легкого" гипотиреоза показатели клеточного иммунитета достоверно понижены и по отношению к больным АИТ в состоянии эутиреоза, т.е., у них установлены более выраженное подавление клеточного звена иммунитета.
У больных АИТ выявлено некоторое ингибирование ферментной МОС печени (р<0.05), что было достигнуто за счет лиц в состоянии "легкого" гипотиреоза. У больных АИТ между показателями клеточного иммунитета и ферментной МОС печени не выявлены реципрокные взаимоотношения.
У 24 из 153 (15.7%) больных ДНЗ и у 17 из 92 (18.5%) больных ДУНЗ выявлены дерматофитии, что свидетельствует о том, что распространенность последних не превышает таковую в общей популяции. Исследование у 20 больных ДНЗ и 14 — ДУНЗ AT HLA подтвердило отсутствие генетической детерминированности этих заболеваний.
У больных ДНЗ и ДУНЗ клиническое течение микотической инфекции не имело характерных особенностей и протекало в виде микоза стоп с онихомикозом, а у 3 больных в сочетании с микозом кистей с онихо-микозом. В основном, встречались единичные поражения ногтевых пластинок и только у 3 обследованных лиц — множественное. В подавляющем большинстве случаев был установлен гипертрофический тип онихо-микоза; лишь у 2 больных выявлен атрофический вариант поражения. В основном, возбудителем микотического процесса был Tr. rubrum; а также в 4 случаях — Tr.mentagrophytes, v.interdigitale; в 2 — M.canis; в 1 — E.floccosum. У 7 больных (17%), наряду с дерматофитами, были выявлены дрожжевая и плесневая флора.
У больных ДНЗ и ДУНЗ с дерматофитиями показатели гуморального иммунитета (IgG; IgA; IgM; СД22+) повышены(р<0.05), а клеточного иммунитета (СДЗ+; СД4+; СД8+) понижены (р<0.001) по отношению к I контрольной группе, но они не различались при сравнении с больными с дерматофитями (II контрольная группа).
У больных ДНЗ и ДУНЗ с дерматофитиями выявлены индукция ферментной МОС печени; в тоже время не получено достоверных различий при сравнении периода полувыведения антипирина со II контрольной группы. У больных ДНЗ и ДУНЗ с дерматофитиями между показателями клеточного иммунитета и ферментной МОС печени установлены реципрокные взаимоотношения.
Т. о., ДНЗ и ДУНЗ не являются факторами риска в развитии дерматофитий; не влияют на ее распространенность и течение, по крайней мере, в период сохранения нормальной функции щитовидной железы.
Обследовано 34 больных ДТЗ, которые в зависимости от наличия/отсутствия аутоиммунной офтальмопатии (АО) были разделены на 2 подгруппы. Все они на момент обследования получали антитиреоидную терапию: лечебную или поддерживающую дозы or 30 до 10 мг, изредка 5 мг мерказолила в сутки.
У больных ДТЗ при исследовании АГ HLA i—II классов с повышенной частотой встречаемости были выявлены антигены: A3 (f=57,i%, RR=2.71); A!0(f=64.3%. RR=6.28); B8 (f-50.0%, RR=5.05); DR7 (f=71.4%, RR=5.94), что подтвердило генетическую детерминированность этой болезни.
У больных ДТЗ была изучена распространенность дерматофитий. Из них у 9 без АО они были выявлены у 2 (у 1 — микоз кистей и стоп с они-<омикозом; у 1 — микоз стоп с онихомикозом); в то время как, у 5 обсле-пованных лиц с ДТЗ и АО — у 3 (у 2 — микоз кистей и стоп с онихомикозом; у 1 — микоз стоп с онихомикозом). У 3 больных обнаружены чножественные поражения ногтей; у 2 — единичные (1 и/или 2 ногтевых зластинок каждой стопы). В 3 случаях онихомикоз протекал по атрофи-тскому типу; в 2 — по гипертрофическому. В межпальцевых складках от-:утствовала гиперемия, имелось небольшое муковидное шелушение. На тодошвенной и ладонной поверхностях отсутствовали мацерации и тре-цины, что свидетельствовало о более легком течении микотического процесса. У 4 больных возбудителем дерматофитий был Tr.rubrum; в 1 — rr.mentagrophytes, v.interdigitale, У них микотический процесс развился не ленее, чем через год после начала основной болезни.
У больных ДТЗ установлено повышение показателей гуморального шмунитета (IgG; IgA; IgM; СД22' ) и снижение — клеточного иммунитета (СДЗ+; СД41; СДГ; СД161) (р<0.001). У обследованных лиц с ДТЗ 1 АО показатели СДЗ+; СД4+ были достоверно понижены по сравнению : таковыми без АО (р<0.05).
У больных ДТЗ, независимо от наличия/отсутствия АО, обнаружена 1ндукция ферментной МОС печени. У них между показателями клеточ-юго иммунитета и ферментной МОС печени выявлены реципрокные $за имоотношения.
Обследовано 22 больных первичным гипотиреозом (ПГ): 9 — вследствие АИТ, 8 — с послеоперационным гипотиреозом, 5 — с идиопати-¡еским гипотиреозом.
Несмотря на прием L-тироксина в дозе 150—300 мкг в сутки, у боль-шх ПГ выявлены выраженные клинические признаки гипотиреоза, юдтвержденные лабораторными данными.
У 22 больных ПГ была изучена распространенность дерматофитий, >ни выявлены у 10; причем из 9 обследованных лиц ПГ вследствие АИТ >бнаружены у 3; из 8 — с послеоперационным гипотиреозом — у 6; из > — с идиопатическим гипотиреозом только у 1 больного. Т. е., чаще ¡сего, дерматофитии выявлялись у больных с послеоперационным гипо-'иреозом. Микотический процесс развился не ранее, чем через 2-3 года юсле выявления основной болезни.
При осмотре у больных ПГ с выраженными клиническими признака-
ми кожа сухая, холодная, бледная с желтоватым оттенком, плотная и шерохаватая, в складки не собирается. Отмечалась отечность не только кожных покровов тела, но и лица, кистей, стоп. При надавливании на отечные ткани ямки не остается. На подошвенной поверхности стоп — многочисленные трещины; в межпальцевых промежутках стоп — значительное муковидное шелушение, в ряде случаев, с признаками гиперемии.
У б больных ПГ дерматофитии протекали в виде микоза стоп с они-хомиком; у 4 — (все с послеоперационным гипотиреозом — после тотальной струмэктомии) — микоза кистей и стоп с онихомиком. Отмечались множественные поражения ногтевых пластинок грязно-желтого цвета, в основном разрушены. Т.е., выявлялся атрофический тип онихо-микоза. В 8 случаях возбудителем микотического процесса был Тг.гиЬгиш; в 1 — Тг.гпе^авгорЬ^ез, улШегс%йа1е; в 1 — Е.Яоссозиш.
У больных с выраженными клиническими признаками гипотиреоза вышеописанные изменения кожи обусловлены атрофией сальных желез, развивающейся вследствие выраженного фолликулярного гиперкератоза выводных протоков этих желез, и нарушениями, которые происходят в нервно-сосудистом аппарате кожи. Разнообразны дистрофические изменения ногтей: ломкость, истончение, наличие продольных и поперечных борозд; нередко встречаются онихолизис, лейконихии, койлонихии. Кстати, назначение больным с онихолизисом малых доз тиреоидина дает хороший эффект в виде отрастания нормальных ногтей (Г.М.Хомул-ло, Г.А.Кокорева, 1973). Т. о., у них создаются предпосылки для инфицирования дерматофитами.
При гипотиреозе, как известно, выявляются серьезные обменно- метаболические нарушения: снижение интенсивности окислительно-восстановительных процессов, понижение рецикличности и экскреции глюкозы и азота; повышение концентрации аминокислот, пирувата и лактата; увеличение уровня общего белка. Он сопровождается повышением синтеза холестерина и снижением его катаболизма; угнетением обмена и скорости клиренса хиломикронов; повышенным ростом количества общих триглицеридов. Кроме того, у больных ПГ было выявлено снижение показателей клеточного иммунитета (СДЗ+; СД4+; СД8+; СД16+) при поликлональной активации — гуморального (1яС5; 1&А; СД224 ) (р<0.001). Выявленные изменения более выражены у лиц с послеоперационным гипотиреозом.
У больных ПГ установлено выраженное иншбирование ферментной МОС печени, что свидетельствует об угнетении окислительно-восстановительных процессов. Наши данные совпадают с результатами единичных исследований, опубликованных по этому вопросу, где констатируется, что состояние МОС печени соответствует функциональному статусу щитовидной железы: при гипотиреозе происходит ингибирование, при гиперфункции — индукция, при эугиреозе — оно не изменятся (А.П.Викгоров, А.Т.Рыбак, 1990; М.Э.Краковский,1990; О.С.РаггеИ, 1979).
Т. о., первичный гипотиреоз, особенно послеоперационного генеза, является фактором риска в развитии дерматофитий. Функциональная
недостаточность щитовидной железы, а именно декомпенсированный гипотиреоз, серьезные обменно-метаболические нарушения, в т. ч. и угнетение окислительно-восстановительных процессов, выраженное подавление показателей Т-клеточного иммунитета, создают весьма благоприятные условия для развития дерматофитий.
Было обследовано 16 больных БИК и СИ К; из них 2 находились в эукортикоидном состоянии, которое было достигнуто облучением пучком протона аденогипофиза сразу после установления диагноза. Из оставшихся 14 — у 11 выявлены дерматофитии: у 8 из них — распространенный микоз гладкой кожи груди, спины, паховых складок в сочетании с микозом стоп с онихомикозом, у 3 — микоз стоп с онихомикозом. Ми-котические поражения гладкой кожи развились в течение нескольких месяцев после появления начальных признаков эндогенного гиперкор-тицйзма. У 10 больных возбудителем микотического процесса был Тг.гиЬгиш; у 1 — Тг.тег^горЬу1ез, улШегс%па1е. У больных БИК и СИК установлена очень высокая частота встречаемости дерматофитий. Наши данные совпадают с мнением ряда авторов, которые считают, что при БИК и СИК отмечается повышенная встречаемость дерматофитий (Т.И.Михайленко, И.В.Комиссаренко, 1982; Н.И.Марова и соавт, 1992; .Ш.РтсШпв, 1981; О.С.Агоп, 1987).
При осмотре у больных БИК и СИК в состоянии декомпенсации отмечается характерное отложение жира на лице ("лунообразное лицо"), на шее, груди, животе и в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей при истончении дистальных отделов. Кожа сухая, тонкая, атрофичная с гипертрихозом на лице, груди, конечностях. Кожные покровы истончены и приобретают цианотнчную окраску. На коже груди, живота, бедер — широкие багрово-цианотичные с западающим дном, ат-рофичные полосы — стрии. Описанные изменения кожи характеризуют понижение анаболизма и усиление катаболизма при БИК и СИК — фактора, способствующего возникновению и распространению микоза кожи и ее придатков.
У 8 больных БИК и СИК микотические поражения носили распространенный характер и имели вид хронического течения. Они отмечали, что процесс начинался с кожи стопы, поражая ногти и быстро, в течение 2-3 месяцев распространялся на бедра, ягодицы, туловище с охватом складок под молочными железами. Очаги, покрытые чешуйками по периферии, носили не ярко выраженный сливной характер синюшно-красного цвета. Края прерывистые, фестончатые без выраженного воспалительного процесса. Ногтевые пластинки на стопах желтого цвета с характерным подногтевым гиперкератозом множественного характера. Онихомикоз протекал по гипертрофическому типу. На подошвенной поверхности и межпальцевых складках стоп — обильное муковидное шелушение с многочисленными трещинами.
При БИК и СИК понижение процессов анаболизма и усиление катаболизма белков приводит к атрофическим процессам в коже, мышцах, костях, др. органах и тканях. Нарушается использование глюкозы, блокируется гликолиз мышечной и жировой ткани, что приводит к повы-
шению процессов липолиза. В крови увеличивается содержание свобод ных жирных кислот, триглицеридов и холестерина, часто нарушаете: углеводный обмен. Угнетая утилизацию глюкозы на перифирии и повы шая глюконеогенез, глюкокортикоиды способствуют развитию гиперг ликемии; задержка натрия, вызванная ими, является одной из причи! гипертонии. Очень серьезно влияние повышенного уровня глюкокорти коидов на клеточном уровне. Они вызывают понижение количеств лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, базофилов с одновременным по вышением числа нейтрофилов. Значительно уменьшается количеств циркулирующих Т-клеток. У наших больных БИК и СИК было устанс влено высоко достоверное понижение показателей клеточного иммуни тета (СДЗ+; СД4+; СД8+), что соответствует данным литературы (А.Б.Аи друсенко, 1987). В тоже время из показателей гуморального иммунитет выявлено понижение только 1вА, тогда как уровни ^О; ^М; СД22+ н были изменены.
При исследовании у. больных БИК и СИК состояния ферментно МОС печени было установлено ее достоверное ингибирование. Выяв ленные изменения совпадают с данными Р.С.Тишениной и соавт (1988), которые, обнаружив у больных БИК повышение продуктов ПOJ в гепатоцитах, пришли к заключению, что "это может вызвать деграда цию цитохрома Р-450 и снижение активности микросомальной гидра ксилирующей системы печени". Наконец, Г.А.Ежковым (1968) был установлено, что "под влиянием больших доз глюкокортикоидных гор монов атрофируются эпидермис, волосяные фолликулы, сальные желе зы; подавляется митотическая активность базальных клеток, замедляет ся десквамация рогового слоя, уменьшается салоотделение. Все это спо собствует развитию и распространению дерматомикозов, усиленном разрастанию элементов гриба на поверхности кожи".
Т. о., в результате исследования получены убедительные данные, сви детельствующие о том, что БИК и СИК являются серьезным факторо! риска и, вероятно, условием для развития дерматофитий. Следующи патогенетические факторы создают благоприятные условия для их раз вития: 1) иммуносупрессивное действие высокого уровня глюкокортико идов (иммунодефицитное состояние по Т-клеточному типу); 2) усилени катаболизма белков и торможение их анаболизма; 3) гипергликемия ] гиперлипидемия, вызванная избытком кортизола; 4) атеросклероз сосу дов, развивающийся в результате стабильной артериальной гипертензи: и ожирения; 5) непосредственно повреждающее действие больших до глюкокортикоидов на барьерные функции эпителиальных покровов.
Было обследовано 15 больных ГТХНН (7 — туберкулезной этиологии 7 — аутоиммунной; 1 — после двусторонней адреналэктомии). Они по лучали постоянную заместительную терапию кортизон-ацетатом в доз 25—75 мг в сутки вне стрессовых ситуаций. У 6 из них выявлены дерма тофитии; причем у 4 — с аутоиммунной этиологией ПХНН и лишь у 2 -с туберкулезной. Имели место как распространенные микотические по ражения гладкой кожи в сочетании с микозом стоп с онихомикозм
(у 3 больных), так и микоз стоп с оникомикозом (у 3 больных). Дерма-тофитии развились значительно позднее начала основной болезни. У 5 больных возбудителем микотического процесса был Тг.гиЬгшп; у 1 — Тг.теп1;щгор1]}1е5, \'.т(егс1щпа1е.
У 3 больных ПХНН с дерматофитиями при осмотре на коже груди, живота,-бедер, паховых складок выявлялись очаги гиперемии с застойным оттенком, папулезньши элементами и с умеренным шелушением. Границы очагов четкие, воспалительный валик не выражен. Кожа стоп (а у 1 больного в т.ч. и кистей) сухая, имеется умеренное шелушение и единичные трещины без признаков воспаления. Ногтевые плас тинки в основном утолщены и поражены по гипертрофическому типу; в тоже время у 2 больных отмечался атрофический вариант поражения с истончением и разрушением ногтей. Поражения ногтевых пластинок носили множественный характер.
Больные ПХНН с дерматофитиями получали постоянную заместительную терапию кортизон-ацетатом в дозе 62.5—75.0 мг (за исключением 1 больного с дозой 50 мг) в сутки вне стрессовых ситуаций, что очевидно, превышает суточную оптимальную потребность организма в глю-кокортикоидах.
У больных ПХНН было проведено определение показателей гуморального и клеточного иммунитета. У них выявлено понижение ^М (р<0.001) и повышение СД22^ (р<0.05), в то время как показатели клеточного иммунитета (СДЗ1"; СД4+; СД84 ; СД161) были только снижены (р<0.001). Кроме того, было установлено, что у больных ПХНН аутоиммунной этиологии показатели клеточного иммунитета (СДЗ1; СД41; СД8+) достоверно снижены также по сравнению с таковыми туберкулезной этиологии. У больных ПХНН установлена индукция ферментной МОС печени и выявлены реципрокные взаимоотношения между этой системой и показателями клеточного иммунитета, что вероятно носит компенсаторный характер.
Т. о., ПХНН аутоиммунной .этиологии при хронической передозировке экзогенно вводимого кортизон-ацетата в суточной дозе свыше 50 мг внутрь вне стрессовых ситуаций создает благоприятные условия тля развития дерматофитий.
Обследовано 12 больных, у которых установлены следующие сочетания эндокринных болезней: у 3 — ИЗСД и ДТЗ (у 1 в сочетании с АО); у 2 - ИЗСД и АИТ с исходом гипотиреоз; у 2 — ИНСД и ДТЗ; у 2 — ИНСД с ДНЗ (у1), с ДУНЗ (у 1); у 2 - АИТ и исходом гипотиреоз и ПХНН (у 1), с тотальной алопецией и ИНСД (у 1); у 1 — СИК и гипотиреоз. Болезни, названные в начале при сочетанной патологии, развились первыми, спустя некоторое время (от 1.5 до 7 лет) манифестировали последующие.
На момент обследования больные СД, получающие, помимо диети-<еского лечения, в зависимости от типа заболевания, инсулино-или пе-роральную противодиабетическую терапию, находились в состоянии длительной декомпенсации: уровни гликемии натощак и в течение дня
были в пределах 8.4—10.7 ммоль/л и 12.3—16.9 ммоль/л соответственно; концентрация НЬА1С=9.3—15.6%.
Больные ДТЗ принимали мерказолид в дозе 20—30мг в сутки; обследованные лица с АИТ (с исходом в гипотиреоз) или с гипотиреозом — Ь-тироксин в дозе 100—200 мкг в сутки; больная ПХНН — кортизон-ацетат в дозе 62.5 мг в сутки вне стрессовых ситуаций. Лабораторные данные свидетельствовали: у больных ДТЗ в сочетании с СД (у 3 — ИЗСД; у 2 — ИНСД) о недостаточности доз мерказолила, которые не приводили к нормализации уровней тиреоидных гормонов; у больных АИТ с исходом в гипотиреоз в сочетании с СД (у 2 — ИЗСД; у 1 — ИНСД) — о понижении функции щитовидной железы; у больного АИТ в состоянии гипотиреоза и ПХНН — как о понижении функии щитовидной железы, так и о наличии гипокортицизма. У больного СИК и гипотиреозом выявлены извращенный циркадный ритм секреции кортизо-ла (подтверждает клинические признаки эндогенного гиперкортицизма) и понижение функции щитовидной железы. У 2 больных СД(ИЗСД и ИНСД) в сочета нии с ДНЗ (у 1) и с ДУНЗ (у 1) уровни тиреоидных го-ромонов соответствовали нормальным параметрам, что свидетельствовало об эутиреоидном состоянии этих лиц.
Из 12 больных СЭЗ — у 10 (83.3%) выявлены дерматофитии. Из них у 5 — микоз стоп с онихомикозом; у 3 — микоз кистей и стоп с онихо-микозом; у 2 — микоз гладкой кожи груди, бедер, паховых складок в сочетании с микозом стоп с онихомикозом. Дерматофитии развились не менее, чем через год после начала эндокринных болезней. У них возбудителем микотического процесса, за исключением 1 больного (Тг.шеп1а-ВгорЬу1е5, У.т1егс1щка1е), был Тг. шЬгиш.
При осмотре у больных СЭЗ кожа стоп сухая с муковидным шелушением. Подошвенные и боковые поверхности — сухие с выраженным гиперкератозом и многочисленными трещинами без воспалительного процесса. В межпальцевых промежутках — обильное муковидное шелушение, трещины; в ряде случаев отмечаются мацерации. Поражения ногтей множественные: утолщены за счет подногтевого гиперкератоза и искривлены. У 2 больных отмечалось истончение ногтевых пластинок с почти полным разрушением. Со слов больных микотический процесс со стоп переходил на кисти, кожа которых сухая с трещинами и муковидным шелушением. У 2 больных ногти кистей были поражены по гипертрофическому типу, у 1 — по атрофическому. Микоз гладкой кожи выглядел в виде очагов красно-бурого цвета с тенденцией к слиянию. Имелось шелушение в очаге поражения без выраженного воспалительного процесса.
У больных СЭЗ проводилось определение АГ НЬА1—11 классов. Наиболее часто встречались антигены: А9 (Г=66.6%, И1=5.53); В8 (Г—75.0%, Ш1=15Л4); РИЗ (Т—83.3%, Ш1=16.02); БЯ5 (Г=75.0%, Ш1=7.05)). Следует указать, что у них, если первым манифестировал СД, то выявлялись АГ А9, БЮ; при начальном развитии аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (АИТ, ДТЗ) - В8 и, особенно, ВИ5. Частая встречаемость АГ А9, В8, 0113, ОЯ5 подтверждают генетическую детерминиро-
ванность болезней подавляющего большинства больных СЭЗ. Вышеприведенные результаты согласуются с данными других авторов (Л.П.Калинин и созвт, 1996; Т.С.Камынина и соавт, 1996).
У больных СЭЗ показатели гуморального иммунитета (^С; 1§А; ]п.М; СД224) были повышены; в то время, как таковые клеточного иммуните-таота (СДЗ+; СД4*; СД8+; СД16+) - понижены (р<0.001). У них имеет место выраженное иммуннодефицитное состояние по Т-клеточному типу, вероятно, первичного характера (учитывая аутоиммунный характер ИЗСД, ДТЗ, АИТ). У больных СЭЗ поликлональная активация гуморального иммунитета носит, очевидно, компенсаторный характер.
У больных СЭЗ впервые проводилось изучение состояния ферментной МОС печени. У них установлена выраженная индукция этой системы и обнаружены реципрокные взаимоотношения между ею и показателями клеточного иммунитета.
Т.о., СЭЗ при длительной декомпенсации являются очень серьезным фактором риска и, вероятно, условием для развития дерматофитий.
В результате проведенного комплексного обследования 357 больных с наиболее распространенными эндокринными заболеваниями впервые установлены группы риска развития дерматофитий (см. таблицу 2).
Табл ица 2
Группы риска развития дерматофитий
Группа риска Эндокринное заболевание
1 Больные с обоими типами сахарного диабета (ИЗСД, ИНСД)
2 Больные с синдромом диабетической стопы составляют особо высокую группу поражаемости дерматофитиями
3 Больные первичным гипотиреозом
4 Больные эндогенным гиперкортицизмом (БИК и СИК) страдают генерализованными формами дерматофитий с чрезвычайно большой частотой их встречаемости
5 Больные с сочетанными эндокринными заболеваниями составляют очень высокую группу поражаемости дерматофитиями
Общие принципы терапии дерматофитий у больных с эндокринными заболеваниями: выбор препаратов, механизм их действия, контроль и предупреждение осложнений
I. Реализация принципа компенсации эндокринных заболеваний:
а) основным условием лечения и профилактики дерматофитий у больных СД является его длительная и стойкая компенсация. При ИЗСД, помимо диетического лечения, применяли интенсивную инсули-нотерапию, включающую сочетание препаратов пролонгированного и
короткого действия. (Actrapid HM; Monotard HM; Lente-Denmark; Actrapid Penfill; Monotard Penfill-Denmark). При ИНСД, наряду с низкокалорийной диетой (подавляющее число больных страдали ожирением I—II степени), применяли пероральную антидиабетическую терапию: манинил-5, глибенкламид, диабетон, глюренорм. Они также получали глюкобай-100 (действующее вещество — акарбоза) фирмы Байер АГ, ФРГ. Благодаря его компенсирующему действию на всасывание глюкозы из кишечника, уменьшались колебания сахара в крови в течение суток и уменьшались средние показатели глюкозы в крови. Больные СД были обучены самоконтролю гликемии и с помощью тест-наборов глю-кометров различных фирм определяли содержание глюкозы в крови натощак и в течение дня 2—3 раза в неделю. У них определялось содержание НЬА1С в динамике лечения не реже 1 раза в 3 месяца.
б) при заболеваниях щитовидной железы — достижение эутиреоид-ного состояния по клиническим и лабораторным данным. При АЙТ, ПГ, ДНЗ, ДУНЗ применяли L-тироксин, начиная с 25 мкг, увеличивали дозу на 25 мкг каждые 2—3 недели (до 100-200 мкг) в сутки; в отдельных случаях при послеоперационном гипотиреозе — до 300 мкг в сутки. Учитывали возраст больных, тяжесть состояния, наличие сопутствующих заболеваний. Проводили контроль переносимости препарата: клинический и биохимический анализы крови, измеряли ЧСС, экстрасистолии, А/Д, по показаниям назначали ЭКГ. Для лечения больных ДТЗ использовали мерказолил. Начальная доза препарата — 30 мг в сутки. После устранения симптомов тиреотоксикоза и достижения эутиреоза переходили на поддерживающие дозы — 10 мг в сутки. При возникновении рецидива тиреотоксикоза схема терапии назначалась заново. Лечение проводили под контролем частоты пульса, массы тела, клинического и биохимического анализов крови, определяли содержание Т3, Т4 , ТТГ — 1 раз в 3 месяца; при поддерживающей терапии уровень холестерина определяли 1 раз в месяц. При аутоиммунной офтальмопатии назначали мочегонные средства с одновременным использованием препаратов калия и вводили трансорбитально солю-кортеф (N15).
в) при БИК, СИК и ПХНН — достижение стойкого эукортикоидно-го состояния. Больным БИК и СИК с дерматофитиями, в связи с их временным отказом от радикальных методов лечения (хирургическое, терапия пучком протона аденогипофиза) или же при наличии высокой степени риска при этом, назначали медикаментозное лечение. Применяли низорал ("кетоконазол") — антимикотик широкого спектра действия, поскольку он является блокатором стероидогенеза. Его эффект проявляется непосредственным ингибированием надпочечникового ll-ß-гидро-ксилазы и 17, 20-лиазы <D.A.Stevens, 1985). Доза препарата — 600 мг в сутки. Проводилось регулярное клиническое и биохимическое исследование крови, УЗИ печени. При ПХНН применяли постоянную заместительную терапию кортизоном-ацетатом в дозе 25—50 мг в сутки внутрь вне стрессовых ситуаций. Больные ПХНН туберкулезной этиологии наблюдались фтизиатром. В течение не менее 6 месяцев не было показаний к противотуберкулезной терапии.
г) при сочетанных эндокринных заболеваниях — достижение длительной компенсации болезней, составляющих данное сочетание.
//. Назначение препаратов, влияющих на иммунную систему:
а) при СД применяли натрия нуклеинат по 0.25—0.5 г 3 раза в день (N20); метилурацил по 0.5 г 3 раза в день 10-дневными курсами с 5— 7-дневными перерывами — 1 месяц; спленин — 1.0 г внутр!тмышечно (N15). Иммупномодуляторы назначали в течение 6 месяцев с ежемесячными перерывами.
б) при заболеваниях щитовидной железы, при ПХНН аутоиммунной этиологии, при сочетанных эндокринных заболеваниях применяли лева-мизол. Он активирует лимфоциты вследствие непосредственного действия на клеточные мембраны и на сывороточные медиаторы, благодаря чему усиливается Т-клеточный иммунный ответ (Е.Д.Дранник и соавт, 1994). Применяли препарат с учетом теста на чувствительность по 150— 300 мг в неделю в течение 6 месяцев. Проводили контроль клинического анализа крови 1 раз в 10—14 дней в начале приема, а в дальнейшем — ежемесячно, а также, при повышении температуры.
в) при БИК и СИК, с учетом возникающих вторичных иммунных нарушений назначали тимоген по 0.01% -1.0 мл внутримышечно ежедневно (N14) — 1 курс. Всего проведено 3 курса с ежемесячными перерывами. Кроме того, они получали адельфан, рибоксин, коринфар, препараты калия в общепринятых дозах.
///. Характеристика препаратов, влияющих на цитохром Р-450 — ферментную монооксигиназную систему печени:
а) селенит натрия в дозе 400 мкг в сутки назначали в течение 1 месяца — 1 курс. Всего проведено 3 курса с ежемесячными перерывами. Он повышает антиоксидантную активность глутатионпероксидазы, которая способствует удалению липоперекиси и других токсичных производных супероксидов и, тем самым, исключает или уменьшает риск повреждения тканей перекисями (J.R.Arthur, R.Boyne, 1985). Действие препарата усиливается при совместном применении с витамином Е (M.L.Eskew ct ai, 1985).
б) витамин Е (а-токоферол) — воздействует на циклоксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, уменьшает общую концентрацию гидроперекиси в клетке, блокирует свободные радикалы, удаляет свободный кислород. Следствием его антиоксидантных свойств является предупреждение связи низкомолекулярных соединений с белками живого организма в печени и крови. В результате тормозится укрупнение иммунных комплексов, повреждающих молекулы ткани (LPacker, 1992). Назначали препарат в дозе 800 мг в день в течение месяца — 1 курс. Проведено 3 курса с ежемесячными перерывами.
в) витамин С — аскорбиновая кислота — стимулирует макрофаги к повышению их жизнедеятельности, продукции супероксидов; проявляет ан-
тиатеросклеротическое действие; усиливает окисление липидов (ЕДДранник и соавт, 1994). Назначали в дозе 1.0 г внутрь в сутки в течение месяца — 1 курс. Проведено 3 курса с ежемесячными перерывами.
IV. Больным с эндокринной патологией и/или дерматофитиями в комплексную терапию включали ангиопротекторы (доксиум, трентал, дицинон)
Применяли по 1 т 3 раза в день в течение 1.5—2 месяцев; 2—3 курсг в течение года.
V. С целью благотворного влияния на обменные процессы назначали
витамины группы В (В,, В6, Ви), липоевую кислоту месячными курсами по общепринятой схеме 3 раза в год
Из биогенных стимуляторов применялись экстракты женьшеня i элеутерококка.
VI. Лечение осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии
Для этого привлекались специалисты соответствующих профилей кардиолог, гастроэнтеролог, невропатолог, окулист, нефролог, терапевт
VII. Антимикотическое лечение
а) Общая антимикотическая терапия. Применялись ламизил, низо рал, гризеофульвин.
Тербинафин (торговое название "ламизил") назначали в дозе 250 mi однократно на ночь в течение 3—6 месяцев.
Кетоконазол (торговое название "низорал") применяли в дозе 200 mi в сутки в течение 3—4 месяцев. Лицам с БИК и СИК препарат назнача ли в суточной дозе 600 мг в течение 6 месяцев.
Гризеофульвин применяли из расчета 16 мг/кг: при массе тела д< 60 кг — 5 таблеток по 0.125 г в сутки внутрь с учетом 3-хразового питания с 1 ч.л. растительного масла при каждом приеме; от 61 до 70 кг -6 таблеток; от 71 до 80 кг — 7 таблеток; свыше 80 кг — 8 таблеток. В эти) дозах препарат назначали в течение 1 месяца, затем в течение 3—4 месяцев в той же суточной дозе через день.
б) Местная антимикотическая терапия. При микозе ладоней, подоил проводили мазевые отслойки по Ариевичу. После отслойки применял! фунгицидные мази и растворы (5% серно-салициловая мазь, 10% серно-дектярная мазь, микосептин, микозолон, линимент гризеофульфина i др.). Наружные средства чередовали каждые 5—7 дней. При микозе гладкой кожи рекомендовали утром смазывать очаги фунгицидными растворами (2—5% р-р йода, нитрофунгин, жидкость Андриасяна), вечеро.\ втирать в очаги фунгицидные мази.
При онихомикозах, вызванных дерматофитами, наружную терапию проводили следующим образом: для удаления пораженных ногтей применяли кератолические пластыри (20% уреапласт или мазь А.Н.Аравий-ского (безводный ланолин и йодистый калий в равных частях)) с обязательной зашитой мягких тканей, окружающих ноготь, полосками лейкопластыря в течение 5 суток. Повязку с кератолическими мазями повторяли до тех пор, пока не были удалены все участки гиперкератоза и не были очищены ногтевое ложе и край ногтя. Затем, ежедневно 2 раза в день в течение 5 суток после подчистки ногтя на ногтевое ложе наносили жидкость N1 Андриасяна; следующие 5 дней ногтевое ложе смазывали жидкостью N2 Адриасяна 2 раза в день слой на слой не снимая повязки. На 6 день — повязка с 5% салициловой мазью; на 7 — горячая содовая ванночка и чистка. Лечение повторяли до полного отрастания ногтя. Для лечения ногтевого ложа также использовали фунгицидные мази: линимент гризеофульвина, 5% салициловая мазь, мази — микозо-лона, канестена, клотримазола, дактарина.
Всего комплексное лечение получили 193 больных. У них, в ходе терапии и после ее завершения, помимо общеклинических исследований, проводилось изучение показателей гуморального и клеточного иммунитета, состояния ферментной МОС печени, УЗ И печени, щитовидной железы, гормональное обследование, микроскопическое и культуральное исследование кожных и ногтевых чешуек с пораженных участков на дер-матофиты. Больные после завершения лечения наблюдались в течение 6—12 месяцев. Следует особо подчеркнуть, что назначение больным с эндокринной патологией и/нли дерматофитиями комплексной терапии преследовало цель, помимо собственно антимикотического лечения, существенного улучшения у них обменно-метаболических изменений, иммунных нарушений, трофики нижних конечностей, лечения сопутствующих заболеваний.
28 больных ИЗСД с дерматофитиями получили комплексное антими-котическое лечение. Они, в зависимости от степени компенсации углеводного обмена (по J.S.Skyler, 1986), были разделены fia 3 подгруппы: I — у 9 больных была достигнута и поддерживалась хорошая компенсация углеводного обмена (глюкоза в крови натощак до 5.0 ммоль/л; в течение дня до 7.0 ммоль/л; содержание НЬА1С=3.8—5.7%); II — у 9 — была достигнута субкомпенсация углеводного обмена (глюкоза в крови натощак до 7.0 ммоль/л; в течение дня 7.1—9.4 ммоль/л; содержание НЬА|С=6.1—9.0%); III — у 10 — наблюдалась длительная декомпенсация углеводного обмена (глюкоза в крови натощак 7.7—9.5 ммоль/л; в течение дня 9.8—15.6 ммоль/л; содержание НЬА1С=9.4—16.6%). У них периодически отмечались гипер- и гипогликемические состояния, кетоз, систематически выявлялась глюкозурия.
4 больных 1 подгруппы принимали ламизил, 3 — тризеофульвин в сочетании с наружной мазевой терапией, 2 — получили только местное ан-тимикотическое лечение. У 8 лиц этой подгруппы достигнуто полное клиническое излечение микотического процесса, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями и только у 1 больно-
го, принимавшего гризеофульвин в сочетании с наружной мазевой терапией, был выявлен рецидив микотической болезни — рост пораженных ногтевых пластинок.
5 больных II подгруппы принимали гризеофульвин в сочетании с наружной мазевой терапией, 1 — ламизил, 3 — получили только местное антимикотическое лечение. У 6 лиц этой подгруппы достигнуто полное клиническое излечение микотического процесса, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями. У 3 — лечение оказалось недостаточно эффективным: из них у 2 выявлены пораженные ногтевые пластинки стоп, у 1 — был установлен рецидив дерматофитий в течение полугода после завершения терапии. 2 из 3 больных с недостаточно эффективным лечением получали местную мазевую терапию, 1 — гризеофульвин в сочетании с наружной мазевой терапией.
6 больных III подгруппы принимали гризеофульвин в сочетании с наружной мазевой терапией, 2 — ламизил, 2 —, получили только местное антимикотическое лечение. У 4 больных,этой подгруппы достигнуто полное клиническое излечение дерматофитий, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями. Для 6 больных (3 принимали гризеофульвин в сочетании с наружной мазевой терапией; 2 — получили только местное антимикотическое лечение; I — ламизил) — лечение оказалось мало эффективным — выявлены пораженные ногтевые пластинки стоп.
Т. о., из 28 больных ИЗСД с дерматофитиями у 18 (64.2%) достигнуто полное клиническое излечение микотического процесса, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями. У них решающим условием для успешного лечения дерматофитий является хорошая и длительно поддерживаемая компенсация углеводного обмена.
34 больных ИНСД с дерматофитиями получили комплексное антимикотическое лечение. Они, в зависимости от степени компенсации углеводного обмена (по J.S.Skyler, 1986), были разделены на 3 подгруппы: I — у 7 больных была достигнута и поддерживалась хорошая компенсация углеводного обмена (глюкоза в крови натощак до 4.8 ммоль/л; в течение дня до 6.7 ммоль/л; содержание НЬА1С=3.4—5.8%); II — у 13 — была достигнута субкомпенсация углеводного обмена (глюкоза в крови натощак до 6.8 ммоль/л; в течение дня 7.3—9.0 ммоль/л; содержание НЬА1С=5.9—8.4%); III — у 14 — наблюдалась длительная декомпенсация углеводного обмена (глюкоза в крови натощак 7.2—9.1 ммоль/л; в течение дня 9.6—17.3 ммоль/л; содержание НЬА1С=9.1—15.3%). У них периодически отмечались гипер- и гипогликемические состояния, кетоз, систематически выявлялась глюкозурия.
2 больных 1 подгруппы принимали ламизил, 2 — гризеофульвин в сочетании с наружной мазевой терапией, 1 — низорал в сочетании с наружной мазевой терапией, 2 — получили только местное антимикотическое лечение. У 6 лиц этой подгруппы достигнуто полное клиническое излечение микотического процесса, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями и только у 1 больного, принимавшего
гризеофульвин в сочетании с наружной мазевой терапией, были выявлены пораженные ногтевые пластинки стоп.
3 больных И подгруппы принимали гризеофульвин в сочетании с наружной мазевой терапией, 2 — ламизил, 2 — низорал в сочетании с наружной мазевой терапией, б — получили только местное антимикоти-ческое лечение. У 8 лии этой подгруппы достигнуто полное клиническое излечение микотического процесса, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями. У 5 (1 принимал гризеофульвин в сочетании с наружной мазевой терапией, 4 — получили только местное антимикотическое лечение) — лечение оказалось недостаточно эффективным: выявлены пораженные ногтевые пластинки стоп, у 1 из них в сочетании с пораженными ногтями кистей.
4 больных III подгруппы принимали гризеофульвин в сочетании с наружной мазевой терапией, 4— ламизил, 2 — низорал в сочетании с наружной мазевой терапией, 2 — получили только местное антимикотическое лечение. У 6 больных этой подгруппы достигнуто полное клиническое излечение дерматофитий, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями. У 8 больных (4 получили только местное антимикотическое лечение, 2 — гризеофульвин в сочетании с наружной мазевой терапией, 1 — ламизил, 1 — низорал в сочетании с наружной мазевой терапией) — лечение оказалось мало эффективным. При повторных осмотрах у них выявлялись пораженные ногтевые пластинки стоп, кистей.
Т. о., из 34 больных ИНСД с дерматофитиями у 20 (58.8%) достигнуто полное клиническое излечение микотического процесса, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями. Очевидно, что у них непременным условием успешного лечения дерматофитий является хорошая и длительно поддерживаемая компенсация углеводного обмена.
Следует указать, что включение больным ИНСД с дерматофитиями в комплексную терапию глюкобая-100 — ингибитора глюкозидаз привело к снижению у них избыточного веса в среднем на 3—9 кг, У части из них дозы пероральных противодиабетических препаратов в результате снижения уровня глюкозы в крови были уменьшены на 0.5—1.5 таблетки; Наши данные полностью согласуются с результатами работ других авторов, которые при комбинированном применении глюкобая-100 и пероральных противодиабетических препаратов достигли нормализации содержания НЬА,С в крови в первые 3 месяца лечения (М.И.Балабол-кин, 1994; А.Н.В.8атас1 а1, 1988).
31 больной СДС с дерматофитиями получил комплексное антимикотическое лечение. Они, в зависимости от степени компенсации углеводного обмена (по Л.Б.Бкукг, 1986), были разделены на 3 подгруппы: I — у 6 больных была достигнута и поддерживалась хорошая компенсация углеводного обмена (глюкоза в крови натощак до 5.5 ммоль/л; в течение дня до 7.5 ммоль/л; содержание НЬА1С=3.6—5.8%); II — у 10 — была достигнута субкомпенсация углеводного обмена (глюкоза в крови натощак
до 7.3 ммоль/л; в течение дня 7.2—9.7 ммоль/л; содержание НЬА1С=6.0— 9.4%); III — у 15 — наблюдалась длительная декомпенсация углеводного обмена (глюкоза в крови натощак 7.9—9.9 ммоль/л; в течение дня 9.1—16.5 ммоль/л; содержание HbAiC-9.2—17.7%). У них наблюдались гипер-и гипогликемические состояния, систематически выявлялись ке-тонурия и глюкозурия.
2 больных I подгруппы принимали ламизил, 2 — гризеофульвин в сочетании с наружной мазевой терапией, 2 — получили только местное ан-тимикотическое лечение. У 5 лиц этой подгруппы достигнуто полное клиническое излечечие микотического процесса, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями и лишь у 1 больного, получившего только наружную мазевую терапию, лечение оказалось малоэффективным — выявлены пораженные ногтевые пластинки стоп.
2 больных II подгруппы были пролечены ламизилом, 2-гризеофульви-ном в сочетании с наружной мазевой терапией, 6 — получили только местное антимикотическое лечение. У 6 лиц этой подгруппы достигнуто полное клиническое излечение микотического процесса, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями. У 4 (1 принимал гризеофульвин в сочетании с наружной мазевой терапией, 3 — получили только наружную мазевую терапию) лечение оказалось недостаточно эффективным: выявлены пораженные ногтевые пластинки стоп.
5 больных III подгруппы принимали ламизил, 4 — гризеофульвин в сочетании с наружной мазевой терапией, 6 — получили только местное антимикотическое лечение. У 5 больных этой подгруппы достигнуто полное клиническое излечение дерматофитий, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями. У 10 больных (2 принимали ламизил, 2 — гризеофульвин в сочетании с наружной мазевой терапией, 4 — только наружную мазевую терапию) лечение оказалось мало эффективным. У них были выявлены пораженные ногтевые пластинки стоп.
Из 15 больных СДС с дерматофитиями, у которых антимикотическое лечение оказалось мало эффективным, у 11 имелись язвенные поражения стоп, различные по диаметру и локализации. Им в комплексную терапию дополнительно были включены антибиотики (тетрациклин, ам-пиокс, кефзол, метражил в общепринятых дозах), ежедневные повязки с использованием стерильных салфеток "Acti Sorb" (фирмы "Johnson and Johnson")- Они регулярно осматривались подиатром. Из них 5 больным, в связи с развитием гнойно-некротических осложнений, была произведена ампутация (у 2 — в области I пальца правой стопы, у 1 — II и III пальцев правой стопы, у I и II пальцев левой стопы, у 1 — в области правого голеностопного сустава).
Т.о., из 31 больного СДС с дерматофитиями у 16 (51.2%) достигнуто полное клиническое излечение микотического процесса, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями. Совершенно очевидно, что у них решающим условием успешного лечения дерматофитий является хорошая и длительно поддерживаемая компенсация углеводного обмена.
В доступной нам литературе отсутствуют работы, где бы приводились данные по комплексному лечению дерматофитий у больных с различными типами сахарного диабета; синдромом диабетической стопы. Имеются лишь общие указания о необходимости достижения компенсации СД для успешного лечения микотической инфекции (Ю.К.Скрипкин, Г.И.Суколин, 1996).
Впервые нами выявлена у больных сахарным диабетом прямая зависимость между эффективностью лечения дерматофитий и степенью компенсации углеводного обмена. У них решающим условием для эффективного лечения микотической инфекции является достижение и поддержание хорошей компенсации углеводного обмена.
Наиболее эффективным антимикотическим лечением является назначение ламизила, при применении которого у 20 из 24 больных СД достигнуто полное клиническое излечение микотического процесса, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями. В тоже время, следует особо подчеркнуть, что даже назначение этого мощного системного антимикотика не является эффективным, если у больных не достигнута компенсация или, хотя бы, субкомпенсация углеводного обмена.
У больных СД (ИЗСД, ИНСД, СДС) с дерматофитиями после лечения повторно изучались показатели гуморального и клеточного иммунитета, а также состояние ферментной МОС печени. У них при сравнении показателей гуморального иммунитета до и после антимикотического лечения достоверных различий не получено (р>0.05). У больных ИЗСД и СДС с дерматофитиями получено улучшение показателей клеточного иммунитета (р<0.001), в то время как , у лиц ИНСД с дерматофитиями они изменены не были (р>0.05). У больных ИЗСД с дерматофитиями после антимикотического лечения период полувыведения антипирина со слюной был достоверно повышен, что свидетельствует о снижении индукции МОС печени, в то время как, у больных ИНСД с дерматофитиями получено уменьшение ингибирования МОС. Очевидно, что у больных ИЗСД с дерматофитями улучшение показателей клеточного иммунитета связано с уменьшением индукции МОС печени, что еще раз подтверждает существующие между ними реципрокные взаимоотношения. Отсутствие этой связи у больных ИНСД с дерматофитиями, вероятно, связано с тем, что у них иммунные нарушения носят вторичный характер и обусловлены как обменно-метаболическими изменениями (ожирение), так и сосудистыми осложнениями (М.И.Балаболкин, 1994). Скорее всего, снижение у них избыточного веса, улучшение обменных процессов, а также назначение иммуномодуляторов и препаратов, влияющих на ферментную МОС печени (селенит натрия, витамин Е) привело к снижению ингибирования этой системы. Представляется еще более значительным роль этих препаратов в терапии больных ИЗСД с дерматофитиями. Известно, что накопление липопероксидов является одним из механизмов развития атеросклероза у больных ИЗСД, й что селен является интегральным показателем системы, защищающей клетки от повреждающего действия перекисей: его концентрация возрастает при увеличении
содержания атерогенных факторов (Е.А.Лебедева,1991). В связи с этим, а также исходя из того, что у больных СД с дерматофитиями имелись нарушения в иммунной и ферментной МОС печени, им в комплексную терапию были включены селенит натрия с витамином Е. Селенит натрия в малой дозе, действуя как антинекротический фактор III, предохраняет клетки от повреждения, подавляет образовавшиеся продукты липидного окисления, свободные радикалы, анионы, супероксиды и простагланди-ны, приводящие к нарушению физиологических процессов в организме. Кроме того, он способствует повышению иммунной реактивности организма (Н.П.Скакун, И.Ю.Высоцкий, 1984; Г.Н.Дранник и соавт, 1994). Мы считаем необходимым рекомендовать больным СД, в т.ч. и с дерматофитиями, прием селенита натрия с витамином Е, как для улучшения ферментной МОС печени и иммунной системы, так и для лечения и профилактики сосудистых осложнений (1—1.5 месячными курсами 2— 3 раза в год).
Было проведено лечение 48 больных с наиболее распространенными заболеваниями щитовидной железы. Установлено, что у 6 из 9 больных АИТ, у 5 из 8 больных ПГ и у 3 из 5 больных ДТЗ достигнуто полное клиническое излечение микотического процесса, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследова ниями. Характерно, что все успешно пролеченные лица находились в состоянии длительного эути-реодного статуса.
При недостаточно эффективном антимикотическом лечении у 3 больных ПГ имелись клинические и лабораторные признаки неустра-ненного гипотиреоза, у 3 больных АИТ были выявлены лабораторные признаки понижения функции щитовидной железы, у 2 больных ДТЗ имелись клинические и лабораторные признаки неустраненного тиреотоксикоза.
У 10 из 15 больных ДНЗ и у 7 из 11 больных ДУНЗ было достигнуто клиническое излечение микотического процесса, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями. У них терапия дерма-тофитий не имела характерных особенностей и эффективность лечения была примерно такой, что и у больных дерматофитиями без эндокринной патологии.
Самым эффективным препаратом для лечения дерматофитий у больных с заболеваниями щитовидной железы оказался ламизил, при применении которого у 16 больных из 17 было достигнуто полное клиническое излечение микотического процесса. Однако, даже его применение оказалось мало эффективным у больной с выраженными признаками гипотиреоза.
Т.о., у больных с наиболее распространенными заболеваниями щитовидной железы решающим условием для успешного лечения дерматофитий является достижение длительного эутиреоидного состояния.
У больных с заболеваниями щитовидной железы аутоиммунной природы (АИТ, ДТЗ) после проведенного комплексного антимикотического лечения достигнуто достоверное улучшение некоторых показателей кле-
точного иммунитета (СДЗ+ ; СД4 и состояния ферментной МОС печени, что, на наш взгляд, связано с сочетанным применением левамизола и селенита натрия с витамином Е. О селените натрия было изложено выше, поэтому необходимо остановиться на характеристике левамизола. Одной из главных точек его применения является действие на Т-лимфоциты, особенно, на Т-хелперы. Он усиливает антителообразова-ние за счет стимуляции макрофагов и Т-хелперов, повышает неспецифические факторы защиты организма (П.И.Лукиенко и соавт, 1995). В литературе имеются отдельные сообщения, свидетельствующие об успешном применении левамизола у больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. Так, в одной из этих работ приводятся данные неопровержимо указывающие на то, что иммунотерапия левамизолом является весьма эффективным методом лечения АИТ (И.ДЛевит, 1991).
Необходимо отметить, что у больных ПГ, ДНЗ, ДУНЗ после проведенного комплексного антимикотического лечения показатели клеточного иммунитета не были изменены. Т.е., у них применение левамизола оказалось неэффективным. У больных с заболеваниями щитовидной железы (АИТ, ДНЗ, ДУНЗ, ДТЗ, ПГ) при сравнении показателей гуморального иммунитета до и после антимикотического лечения достоверных различий не получено (р>0.05).
Было проведено лечение 10 больных БИК и СИК с дерматофитиями. В связи с их временным отказом от радикальных методов лечения (хирургическое, терапия пучком протона) или же при наличии высокой степени риска при этих видах терапии, в качестве основного патогенетического средства применяли низорал ("кетоконазол"). В литературе имеются единичные сообщения о применении низорала в лечении больных с Кушинг-синдромом (Р.ЬоН е1 а1,1986). Однако, нами он был впервые использован для одновременной терапии дерматофитий и эндогенного гиперкортицизма.
У всех больных БИК и СИК в период применения низорала был достигнут нормальный уровень базального кортизола и экскреции суммарных 17-ОКС мочи. В ходе лечения кожные покровы подверглись очень существенному обратному развитию: изчезла цианотичная окраска лица, грудной клетки и ягодиц; улучшились тургор и эластичность; стрии побледнели, стали уже. Отмечалось выраженное улучшение общего состояния, выражающееся в снижении характерной слабости, уменьшении избыточной массы тела, объема живота, нормализации А/Д. Т.о., в период применения низорала у больных БИК и СИК было достигнуто эукортикоидное состояние. Кроме того, к исходу 2—3 месяца лечения участки дерматофитий гладкой кожи, спины, бедер и паховых складок исчезли, т.е., было получено клиническое излечение мико-тического процесса, подтвержденное микроскопическим и культураль-ным исследованиями. 2 больным БИК для полного излечения микоза стоп с онихомикозом потребовалось дополнительное назначение наружной антимикотической терапии (сухие подчистки, фунгицидные и фунгистатические мази).
Т.о., применением низорала был достигнут двойной лечебный эффект: эукортикоидное состояние и излечение микотического процесса. При его приеме существенных побочных явлений со стороны клинического, биохимического составов крови, УЗИ печени выявлено не было. У больных БИК и СИК с дерматофитиями в результате проведенного лечения низоралом получено достоверное улучшение некоторых показателей клеточного иммунитета (СДЗ+; СД8+) в то время, как таковые гуморального иммунитета изменены не были.
Вместе с тем, следует отметить, что после отмены низорала уровень кортизола начинал вновь нарастать и достигал исходных высоких значений, что приводило к манифестации дерматофитий гладкой кожи. Следовательно, он не может заменить радикальные методы лечения (хирургическое, терапия пучком протона). Препарат можно с успехом применять в случае отказа больных от вышеназванных видов терапии и в период предоперационной подготовки.
5 больных ПХНН с дерматофитями получили комплексное антими-котическое лечение (3 были пролечены гризеофульвином в сочетании с наружной мазевой терапией, 1 — ламизилом, 1 — только наружной мазевой терапией). Из них у 3, на фоне достигнутого и соблюдаемого эукор-тикоидного состояния, было получено клиническое излечение микотического процесса, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями. У 2 из них доза принимаемого кортизон-ацетата была снижена: у 1 — с 75.0 мг до 50.0 мг, у 1 — с 62.5 мг до 50.0 мг в сутки вне стрессовых ситуаций; третий больной принимал препарат в дозе 50 мг в сутки, т.е., у них доза кортизон-ацетата не превышала 50.0 мг в сутки вне стрессовых ситуаций.
У 2 больных ПХНН с дерматофитиями (1 принимал 75.0 мг кортизон-ацетата, другой — 62.5 мг в сутки вне стрессовых ситуаций) лечение оказалось недостаточно эффективным: выявлен рост пораженных ногтевых пластинок стоп. 1 больной был пролечен гризеофульвином в сочетании с наружной мазевой терапией, другой — только наружной мазевой терапией.
У больных ПХНН с дерматофитиями при сравнении показателей гуморального и клеточного иммунитета до и после антимикотического лечения достоверных различий ие получено (р>0.05).
8 больных с сочетанными эндокринными заболеваниями (СЭЗ) и с дерматофитиями получили комплексную антимикотическую терапию. Из них 3 были пролечены ламизилом, 3 — гризеофульвином в сочетании с наружной мазевой терапией, 2 — только наружной мазевой терапией.
У 5 больных СЭЗ (у 2 - ИЗСД сочетался с ДТЗ; у 1 - ИЗСД с АИТ с исходом гипотиреоз; у 1 — ИНСД с ДТЗ; у 1 — ИНСД с АИТ с исходом в гипотиреоз и с тотальной алопецией) после проведенного комплексного антимикотического лечения достигнуто клиническое излечение микотического процесса, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями. У них длительно поддерживалась хорошая компенсация / субкомпенсация углеводного обмена (глюкоза в крови натощак от 4.9 ммоль/л до 6.8 ммоль/л; в течение дня от 6.7 ммоль/л
до 9.1 ммоль/л; содержание НЬА1С=4.2—7.9%). Показатели тиреоидных гормонов и тиреотропина подтверждали у них клинические признаки эутиреоидного состояния.
У 3 больных СЭЗ (у 1 - ИЗСД сочетался с ДТЗ; у 1 - ИЗСД с АИТ с исходом гипотиреоз; у 1 — ИНСД с ДТЗ) комплексное антимикотиче-ское лечение оказалось недостаточно эффективным: выявлен рост пораженных ногтевых пластинок стоп. Из них 1 принимал ламизил, 1 — гри-зеофульвин в сочетании с наружной мазевой терапией, 1 — только наружную мазевую терапию. Они находились в состоянии длительной декомпенсации углеводного обмена (глюкоза в крови натощак от 8.1 ммоль/л до 10.2 ммоль/л; в течение дня от 9.5 ммоль/л до 17.3 ммоль/л; содержание НЬА1С= 10.4—15.9%). У 2 из них показатели тиреоидных гормонов и тиреотропина подтверждали клинические признаки не полностью компенсированного тиреотоксикоза, у 1 — неустра-ненного гипотиреоза.
Совершенно очевидно, что у больных СЭЗ для успешного лечения дер-матофитий необходимо длительное поддержание хорошей компенсации углеводного обмена и эутиреоидного состояния. Только в этом случае назначение системных антимикотиков, и в первую очередь, ламизила может привести к полному клиническому излечению микотического процесса.
У больных СЭЗ после завершения комплексного антимикотического лечения выявлено достоверное улучшение показателей клеточного иммунитета (СДЗ1; СД4>; СД8>; СД16+) (р<0.05), что мы связываем, главным образом, с приемом левамизола и селенита натрия с витамином Е. У них также, как и у всех больных с эндокринной патологией и с дер-матофитиями, после завершения антимикотического лечения каких-либо существенных изменений со стороны клинического и биохимического составов крови, УЗИ печени по сравнению с исходными данными, обнаружено не было.
Наконец, в таблице 3 представлены показатели эффективности лечения дерматофитий у больных с эндокринной патологией при применении различных антимикотических препаратов. -
Та б л и ца 3
Данные эффективности лечения дерматофитий у больных с эндокринной патологией при различных видах антимикотической терапии
Вид антимикотической терапии Показатель эффективности излечения дерматофитий у больных с эндокринной патологией(в %)
Ламизил 86.8% (39 из 45)
Гризеофупьвин в сочетании 59.1% (29 из 49)
с наружной мазевой терапией
Местное антимикотическое печение 38.1% (21 из 55)
Совершенно очевидно, что у больных с эндокринной патологией самым эффективным видом антимикотической терапии является применение ламизила.
В заключении представляются результаты лечения больных с дерма-тофитиями без эндокринной патологии. Из 29 с дерматофитиями у 21 (72.7%) достигнуто полное клиническое излечение микотического процесса, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями. У 4 из 7 больных, получивших только наружную мазевую терапию, получено клиническое излечение дерматофитий; для 3 — лечение оказалось недостаточно эффективным — выявлен рост пораженных ногтей. У 3 больных из 4, пролеченных низоралом в сочетании с наружной мазевой терапией, достигнуто клиническое излечение дерматофитий; у 1 — выявлен рецидив болезни через 3 месяца после завершения лечения — рост пораженных ногтевых пластинок стоп. У 6 больных с дерматофитиями из 10, пролеченных гризеофульвином в сочетании с наружной мазевой терапией, достигнуто полное клиническое излечение микотического процесса; у 4 — лечение оказалось мало эффективным (обнаружены пораженные ногтевые пластинки стоп). У 7 больных, пролеченных этим препаратом, период полувыведения антипирина был достоверно повышен по сравнению с таковым до лечения, что свидетельствует об ингибировании ферментной МОС печени. Между тем, только у 3 из них были выявлены отклонения со стороны биохимического состава крови (у 2 — содержание АлТ, АсТ был недостоверно повышено по сравнению с исходным уровнем, у 1 — снижено количество общего белка). Изменений со стороны показателей гуморального и клеточного иммунитета выявлено не было. Можно предположить, что антипириновый тест является более чувствительным методом для выявления нарушения антитоксической функции печени, поскольку указанные больные не страдали болезнями печени.
Самым эффективным антимикотическим препаратом для лечения дерматофитий является ламизил, при применении которого был достигнут 100% положительный результат (у 8 больных). У них рецидива болезни выявлено не было в течение 6—12 месяцев после завершения лечения. У больных с дерматофитиями после лечения ламизилом каких-либо существенных изменений по сравнению с исходными данными со стороны клинического, биохимического составов крови, УЗИ печени не выявлено. Вместе с тем, у 4 из них установлено ингибирование, а у 1 — индукция ферментной МОС печени по сравнению с исходным значением. Установленные изменения указывают на необходимость при приеме ламизила назначения антиоксидантов, в первую очередь, селенита натрия с витамином Е для предотвращения возможного нарушения антитоксической функции печени. Кроме того, антипириновый тест может быть рекомендован для контроля за побочными эффектами при лечении дерматофитий пероральными антимикотическими препаратами.
Разработаны меры профилактики дерматофитий у больных с эндокринной патологией (общие и целенаправленные в выявленных группах риска). Соблюдение правил личной гигиены и регулярная дезинфекция предметов быта составляют общую профилактику. Борьба с потливостью
и нарушенной трофикой нижних конечностей — важные моменты профилактики микозов стоп и их рецидивов. Не рекомендуется носить но-сочно-чулочные изделия из синтетики, резиновую или тесную обувь. При потливости стоп следует рекомендовать присыпку "Свежесть—Ами-ко" или такие традиционные средства, как "Формидрон", "Финиш", "Борно-уротропиновая паста", "Раствор уротропина" и др.
При патологии кровообращения нижних конечностей в комплекс профилактических мер необходимо включать ангиопротекторы, антикоагулянты, вазодилятаторы; с целью дальнейшей коррекции иммунологических нарушений — иммуномодуляторы, а также адаптогены и антиок-сиданты. Назначения препаратов необходимо проводить 2 раза в год.
Самым важным профилактическим мероприятием в выявленных группах риска развития дерматофитий является достижение и длительное соблюдение компенсации основного заболевания. Для больных сахарным диабетом исключительно важно стойкое поддержание хорошей компенсации углеводного обмена. Они должны быть обязательно направлены "в школу больных сахарным диабетом" для обучения всему комплексу лечебных и профилактических мероприятий.
У больных с заболеваниями щитовидной железы главным профилактическим мероприятием является достижение и поддержание эутирео-идного состояния. Помимо правильно подобранной и адекватной терапии, крайне целесообразно систематическое определение уровней "Г3, Т4, ТТГ не реже 1 раза в полгода с целью возможной коррекции лечения. Желательно в эти временные промежутки проведение УЗИ щитовидной железы.
Решающим условием для профилактики дерматофитий при БИК и СИК, а также при ПХНН является достижение стойкого эукортикоид-ного состояния. Больные эндогенным гиперкортицизмом должны быть обязательно пролечены хирургическим путем или терапией пучком прогона аденогипофиза; при наличии противопоказаний, их отказе от этих видов лечения, а также в случае предоперационной подготовки показано назначение низорала — препарата с двойным лечебным действием. У больных ПХНН адекватно подобранная постоянная заместительная терапия глюкокортикоидами, исключающая хроническую передозировку и обеспечивающая эукортикоидное состояние, является главным профи-иактическим средством, предохраняющим развитие дерматофитий.
Выработка профилактических мер при сочетанных эндокринных за-эолеваниях наиболее трудная задача, поскольку довольно сложно само их лечение. Профилактические мероприятия при сочетанных эндокринных заболеваниях неразрывно связаны с их лечением. Достижение стойкой компенсации болезней, составляющих эти сочетания, является основной профилактической рекомендацией.
Таковы основные рекомендации по профилактике дерматофитий у Зольных с наиболее распространенными эндокринными заболеваниями.
выводы
I. Среди изученных 357 больных с наиболее распространенными эндокринными заболеваниями установлены группы риска развития дерматофитий:
1. Больные с обоими типами сахарного диабета (ИЗСД, ИНСД). Больные сахарным диабетом при наличии синдрома диабетической стопы составляют особо высокую группу поражаемости дерматофитиями.
2. Больные первичным гипотиреозом.
3. Больные эндогенным гиперкортидизмом (БИК и СИК) страдают генерализованными формами дерматофитий с чрезвычайно большой частотой их встречаемости.
4. Больные с сочетанными эндокринными заболеваниями составляют очень высокую группу поражаемости дерматофитиями.
IL. 1. Больные ИЗСД с достоверно чаще встречаемыми антигенами HLA <А9; В35; DR3; DR7) более подвержены развитию дерматофитий. Выявление у них указанных антигенов может служить маркером частоты поражаемости дерматофитиями.
2. Выявленные у больных ИНСД достоверно чаще встречаемые антигены HLA (Al9; В7; В18; DR7), а у больных АИТ - А2; А9(24); DR2; DR3; DR5; DR7 — не влияли у них на частоту встречаемости дерматофитий.
III. У больных ИЗСД, ДНЗ, ДУНЗ, ДТЗ, ПХНН, при сочетанных эндокринных заболеваниях, а также, у больных с дерматофитиями без эндокринной патологии установлены реципрокные взаимоотношения между показателями клеточного иммунитета и состоянием ферментной МОС печени; в тоже время при ИНСД, АИТ, ПГ, эндогенном гиперкор-тицизме (БИК и СИК) эта связь отсутствует.
IV. У больных с нейропатическим типом синдрома диабетической стопы встречаются микозы стоп с онихомикозом; в то время как при нейроишемическом типе этого синдрома, как правило, онихомикоз стоп.
V. Наличие хронической декомпенсации гормональных и метаболических проявлений у больных с эндокринными заболеваниями обуславливает возрастание частоты поражаемости дерматофитиями; уменьшает эффект антимикотической терапии.
VI. У больных с эндокринными заболеваниями антипириновый тест выявляет нарушение антитоксической функции печени; кроме того, он рекомендуется для контроля за побочными действиями при применении пероральных антимикотических средств в период лечения дерматофитий.
VII. Полное клиническое излечение дерматофитий требует длительной компенсации эндокринного заболевания.
VIII. Ламизил ("тербинафин"), использованный для лечения дерматофитий, у 45 больных с различными распространенными эндокринными заболеваниями, является высокоэффективным антимикотическим препаратом.
IX. У больных эндогенным гиперкортииизмом (БИК и СИК) с дер-матофитиями в период лечения низоралом ("кетоконазолом") реализуется его двойной лечебный эффект: достигается эукортикоидное состояние и излечивается микотическиЙ процесс.
X. Селенит натрия в сочетании с витамином Е (а-токоферол), примененный у больных с различными эндокринными заболеваниями при нарушении функции ферментной МОС печени и у больных с дермато-фитиями без эндокринной патологии, приводит к значительному улучшению функции этой системы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больные сахарным диабетом (ИЗСД, ИНСД) в состоянии хронической декомпенсации и первичным гипотиреозом должны консультироваться микологом не реже 1 раза в 6 месяцев с целью выявления дер-матофитий. Больные с синдромом диабетической стопы, с эндогенным гиперкортииизмом (БИК и СИК), с сочетанными эндокринными заболеваниями, составляющие особо высокие группы риска должны находиться на учете у миколога и им осматриваться не реже 1 раза в месяц с целью выявления и лечения дерматофитий.
2. Больным сахарным диабетом (ИЗСД, ИНСД), с синдромом диабетической стопы, с первичным гипотиреозом, с эндогенным гиперкорти-цизмом (БИК и СИК), с сочетанными эндокринными заболеваниями следует настойчиво добиваться постоянной компенсации гормональных и метаболических нарушений для уменьшения частоты поражаемое™, тяжести течения и предотвращения торпидности лечения дерматофитий.
3. Ламизил рекомендуется больным с различными распространенными эндокринными заболеваниями в связи с высокоэффективным лечением у них дерматофитий.
4. Низорал ("кетоконазол") рекомендуется больным БИК и СИК в случае их отказа от радикальных методов терапии или высокой степени риска при этом, а также в период предоперационной подготовки. Препарат специально показан при наличии у них дерматофитий, в связи с его двойным лечебным эффектом: способностью устранять гиперкорти-цизм во время приема и излечивать микотическиЙ процесс.
5. Антипириновый тест предлагается больным с эндокринными заболеваниями для выявления нарушения антитоксической функции печени и для контроля за побочными эффектами при применении пероральных антимикотических средств во время лечения дерматофитий.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Функциональное состояние системы гипофиз-щитовидная железа у лиц, страдающих микозом кистей и стоп. (III Межд. Миколог, симпозиум. Тез.докл. СПб,1995, с.70 (соавт.В.Г.Корнишева, Г.А.Соколова, А.С.Егорькова)).
2. Изучение активности монооксигеназной и иммунной систем у больных микозами. (Актуальные вопросы дерматовенерологии. Научно-практ. сборник. Днепропетровск-Хмельницкий, 1996, с.27 (соавт. Р.А.Аравийский, Г.А.Соколова, Л.В.Иванова, А.К.Мирзабалаева, А.В.Соболев)).
3. Некоторые показатели иммунной и эндокринной систем у больных микозом стоп и кистей с онихомикозом. (там же.- с. 195 (соавт.Г.А.Соколова, В.Г.Кор-нишева, Т.В.Медведева, А.В.Соболев, Т.Н.Лебедева)).
4. Микозы при синдроме диабетической стопы. Тез.докл. VII Рос.съезда дерматологов и венерологов. Часть 2. Казань.-1996,-с.84-85 (соавт. Г.А.Соколова, В.Б.Бреговский, ИАЕгорова).
5. Методы коррекции нарушения монооксигеназной системы у больных микозами. (там же,- с.92. (соавт.Г.А-Саколова,Т.В.Медведева)).
6. Микозы при диффузно-узловом нетоксическом зобе. (Мат. XXXI научно-пракг. конф. дермато- венерологов,акушер-гинекологов и урологов С-Петербур-га. СПб. — 1996.- с.43-44 (соавт.Т.В.Медведева)).
7. Некоторые функциональные показатели иммунной и моноохсигеназной систем у больных сахарным диабетом, осложненным микозом стоп и кистей с онихомикозом. (Вест.дермат.и венер.- 1997,- N1,- с. 38-40. (соавт. Г .А. Соколова, Л.Н.Бубнова, Л.В.Иванова, В.Б.Бреговский)).
8. Состояние иммунной системы и антигены НЬА1 и II классов у больных аутоиммунным тиреоидитом. (Республ.научно-практ.конф."Современные методы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы". Тюмень.-1997,- с.Ю. (соавт. Н.В.Ворохобина, Л.Н.Бубнова)).
9. Иммунномодуляторы при послеоперационном гипотиреозе, (там же,- с.Ш-11.(соавт. Н.В.Ворохобина, Е.А.Волкова, В.Е.Бочкарева)).
10. Микозы и'диффузный нетоксический зоб. (там же — с.26).
11. Микотические поражения у больных диффузным токсическим зобом, (там же.- с.26-27).
12. О взаимосвязи иммунной и монооксигеназной систем у больных с заболеваниями щитовидной железы, (там же.- с.27.соавт. Н.В.Ворохобина, Л.Н.Бубнова).
13. Микотические осложнения у больных первичной хронической недостаточ-ночностью надпочечников. (Акт. вопросы медицины и биологии,- выпуск 9. Днепропетровск.-1997.- с.21 (соавт. В.Б.Антонов, Т.В.Медведева)).
14. Дерматомикозы при инсулинозависимом сахарном диабете (там же.- с.26).
15. Микозы у больных аутоиммунным тиреоидитом (там же.- с.27).
16. Дерматофитии при инсулинонезависимом сахарном диабете (Ведущие аспекты диагностики лечения в условиях современной клинической больницы. Мат. I научно-практ. конф. СП6.-1997,- с.48-49 (соавт. И.А.Егорова, В.Б.Бреговский).
17. Микотическая патология у больных периичным гипотиреозом (там же.-с.49-50 (соант. В.П.Орлова, В.Б.Бреговский).
18. Клинический опыт применения "ламизила". (Журнал "Вест, дерматологии и венерологии" (в печати). (соавт.В.Б.Антоноя, Т. В. Медведева)).
19. Микозы у больных аутоиммунным тиреоидитом (Журнал "Дерматология, венерология и косметология (п печати) (соавт. Т.В.Медведева).
-
Нерсесян, Сергей Александрович
-
доктора медицинских наук
-
Санкт-Петербург, 1997
-
ВАК 03.00.24
- Антимикотическая активность препарата-пробиотика "Бактиспорин" in vitro и его использование в комплексном лечении зооантропонозной трихофитии
- Дерматофитозы мелких домашних животных Якутии
- Сравнительная характеристика системных антимикотиков в терапии микозов кистей и стоп с онихомикозом
- Систематика, морфологическая характеристика и биологические свойства возбудителей дерматоматозов, общих для животных и человека
- Разработка технологии глубинного культивирования гриба Trichophyton verrucosum
