Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Биохимические аспекты полиэндокринопатии

ВАК РФ 03.00.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Биохимические аспекты полиэндокринопатии"

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

РГб он

г - , На правах рукописи

'' 1 :••>.• с.)

УДК616.379-008.64:61б.441-008.61/.64

ДУБИНИНА Инесса Ивановна

Биохимические аспекты полиэндокринопатин (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение)

03.00.04. - Биохимия 14.00.03. - Эндокринология

Диссертация

в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Рязань-1996

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Вербовая Н.И.

Доктор медицинских наук, профессор Тишенина P.C.

Доктор медицинских наук, профессор Узбекова Д.Г.

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»_1996 г. в_

часов на заседании Диссертационного Совета Д 084.67.02 при Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (391000, г.Рязань,ул. Высоковольтная,9).

С диссьртацией в виде научного доклада можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова

.Диссертация в виде научного доклада разослана « /оС -¿г 'I-Л?,_ 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат биологических наук

Рязанова Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сахарный диабет является важной медико-социальной проблемой и занимает ведущее место в структуре эндокринной патологии. В последние годы отмечается выраженный рост заболеваемости сахарным диабетом, распространенность его составляет 1-3% среди населения различных стран и этнических групп. Ежегодно увеличивается количество больных с впервые диагностированным сахарным диабетом и составляет около 6 - 10% от общего количества больных.

Рост заболеваемости сахарным диабетом обусловлен рядом экологических факторов, гипокинезией, разбаланси-рованностью питания, большим процентом употребления рафинированных углеводов над грубоволокнистыми, содержащими растительную клетчатку (Э.П. Касаткина, 1990).

В последние годы уделяется большое внимание эпидемиологическим исследованиям сахарного диабета (М.Е.Карманов с соавт., 1992, Т.Л. Кураева с соавт., 1993, Н.Б. Лебедев с соавт., 1993, И.И. Дедов с соавт., 1994, Рапггаш О., 1986). Главное внимание при этом уделяется выявлению генетических маркеров, вирусных инфекций и сезонных колебаний, а также факторов окружающей среды.

Медико-социальное значение сахарного диабета определяется не только его большой распространенностью, неуклонным ростом, но также развитием сосудистых поражений, определяющих тяжесть и прогноз заболевания. Диа-

бетические ангиопатии приводят к ранней инвалидизации в молодом, трудоспособном возрасте, высокой летальности. Сахарный диабет по летальности занимает третье место после сердечно-сосудистых и злокачественных заболеваний.

Сахарный диабет рассматривается в настоящее время как генетически обусловленное нарушение метаболизма, характеризующееся хронической гипергликемией, генерализованным поражением сосудов микроциркуляторного русла и ранним развитием атеросклероза-макроангиопа-тии. Глубокие нарушения метаболизма, касающиеся практически всех видов обмена - углеводного, липидного и белкового являются ведущими в патогенезе диабетических ангиопатий, поражении сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете.

Неуклонный рост эндокринной заболеваемости касается не только сахарного диабета, но и значительного увеличения патологии щитовидной железы. В последние годы изменилась структура тиреоидной патологии. Наряду с диффузным токсическим зобом увеличилась частота других аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Этому способствует не только совершенствование диагностики, внутренние факторы, но и ряд внешних факторов, в том числе экологических воздействий, последствие радиоактивного загрязнения атмосферы, влияние эндемичности. При этом приобретает первостепенное значение сочетание эндокринных заболеваний, особенно сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы.

В литературе имеются экспериментальные и клинические работы, касающиеся метаболических нарушений при

сахарном диабете, недостаточно освещен данный вопрос при различной дисфункции щитовидной железы, особенно стертых субклинических формах тиреоидной патологии. Остаются нерешенными вопросы о влиянии нарушений гормонального статуса при комбинированной патологии на метаболические процессы. Внедрение радиоиммунного и иммуноферментного методов гормонального анализа позволило диагностировать ранние формы заболеваний щитовидной железы и изменить подходы к терапии при комбинированной патологии. Применение новых современных методов лечения сахарного диабета - интенсифицированной инсулинотерапии высокоочшценны-ми препаратами инсулина, в основном человеческими улучшило возможности компенсации заболевания. Однако лечение комбинированной патологии представляет определенные трудности и требует более детального изучения в данном направлении.

Снижение заболеваемости сахарным диабетом, лечение и профилактика заболевания требуют проведения эпидемиологических исследований для создания форм регистра сахарного диабета и его осложнений.

Изложенное свидетельствует о необходимости комплексного изучения метаболических нарушений при сахарном диабете, а так же при сочетании с гипотиреозом и тиреотоксикозом, выяснения роли различной тиреоидной дисфункции на течение сахарного диабета и его сосудистых осложнений. Это позволит улучшить раннюю диагностику, создать новые подходы к лечению сахарного диабета и проводить оценку компенсации при длительном мониторинговом наблюдении.

- 4 -

Цель и задачи исследований

Целью настоящей работы явилось совершенствование методов диагностики и лечения сахарного диабета и диабетических ангиопатий на основе комплексного изучения метаболических нарушений при разных формах сахарного диабета, влияния различного тиреоидного гормонального статуса на метаболизм и клиническое течение сахарного диабета, и возможности его коррекции.

Реализация поставленной цели осуществлялась путем решения следующих задач:

1. Изучить распространенность сахарного диабета путем скринингового метода и эпидемиологического анализа заболеваемости сахарным диабетом.

2. Оценить опыт лечения сахарного диабета I и II типа современными сахароснижающими препаратами, низкоинтенсивным лазерным облучением и нетрадиционными методами.

3. Исследовать нарушения метаболизма - углеводного и липидного обмена при инсулинзависимом (ИЗСД) и ин-сулиннезависимом сахарном диабете (ИНСД), и при комбинированной патологии.

4. Определить значимость различного влияния гормонального тиреоидного статуса (гипотиреоз и тиреотоксикоз) на метаболические нарушения при сахарном диабете I и II типа.

5. Оценить особенности клинического течения ИЗСД и ИНСД в сочетании с гипотиреозом и тиреотоксикозом.

6. Разработать патогенетически обоснованный метод дифференцированной терапии ИЗСД и ИНСД с учетом метаболических нарушений и состояния тиреоидной дис-

функции.

Научная новизна работы

На основании статистических данных и эпидемиологических исследований проведен анализ распространенности сахарного диабета и его сосудистых осложнений для создания регистра сахарного диабета в Рязанской области, мониторингового наблюдения.

Изучены биохимические аспекты влияния избытка и недостатка тиреоидных гормонов на липидный и углеводный обмен при сахарном диабете.

Установлена корреляционная зависимость показателей липидного обмена от функционального состояния щитовидной железы, типа сахарного диабета, диабетических ан-гиопатий.

Дано обоснование дифференцированного лечения при сахарном диабете I и II типа, а так же в сочетании с гипо-и гиперфункцией щитовидной железы с объективной оценкой на основании клинических, гормональных и биохимических исследований.

Изучены критерии эффективности проводимого лечения, возможности компенсации метаболических нарушений и профилактики развития микроангиопатий и акселерации атеросклероза.

Практическая значимость работы

Заключается в систематизации клинических, биохимических, гормональных критериев диагностики и лечения сахарного диабета. Полученные данные о распространенности сахарного диабета и сосудистых осложнений послу-

жили основой для регистра сахарного диабета и компьютерной системы мониторингового наблюдения.

Установлена диагностическая и прогностическая значимость показателей липидного обмена в оценке типа и тяжести сахарного диабета, компенсации заболевания, развития и прогрессирования микро- и макроангиопатий.

Установлены особенности клинического течения сахарного диабета в сочетании с субклинической дисфункцией щитовидной железы.

Разработано комплексное лечение сахарного диабета в зависимости от гормонального тиреоидного статуса.

Результаты работы внедрены в практику эндокринологического отделения Рязанской областной клинической больницы, учебный процесс кафедр биологической и биоорганической химии с курсом клинической лабораторной диагностики, эндокринологии Рязанского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова.

Заявка на изобретение «Способ лечения полиэндокри-нопатии» /Е.А.Строев, И.И.Дубинина, А.Ю.Филимонова. -96100317 (000769); Приоритет 5.01.1996.

Диссертационная работа выполнена в рамках Федеральной программы «Сахарный диабет» и в соответствии с планом научно-исследовательских работ Рязанского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова (номер Государственной регистрации 01.9.60 000818).

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на 25 научно-практической конференции (Ульяновск, 1990), на 1 Все-

российской научно-практической конференции (Иваново, 1993), на научно-практической конференции «Современная фармакотерапия внутренних болезней преклонного возраста» (Москва, 1994), научной конференции молодых ученых России «Здоровье и болезни человека на рубеже XXI века» (Москва, 1994), на научно-практической конференции (Калуга, 1995), на научно-практической конференции (С.-Петербург, 1995), на научно-практической конференции «900-летие Рязани» (1995), на заседании Рязанской областной Ассоциации эндокринологов (1995), биохимическом обществе (1996).

Публикации

Материалы диссертации изложены в 62 печатных работах. Издана монография в соавт. с Е.А.Строевым «По-лиэндокринопатии: сахарный диабет и заболевания щитовидной железы» (Рязань, 1995).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Создание регистра ранних доклинических форм сахарного диабета на основании скринингового обследования групп риска.

2. Важными критериями в диагностике нарушений метаболизма, типа и длительности заболевания, эффективности разных методов лечения сахарного диабета являются показатели ПОЛ, активности лизосомальных ферментов, липидный спектр крови, гормональный тиреоидный статус.

3. Динамика биохимических показателей липидного состава крови открывает новые возможности диагностики

доклинической дисфункции (гипотиреоз, тиреотоксикоз) щитовидной железы у больных сахарным диабетом.

4. Применение тиреоидных гормонов при сахарном диабете в сочетании с субклиническим гипотиреозом - эффективный метод лечения полиэндокринопатии и профилактики атеросклероза.

Содержание работы Материалы и методы исследований

Материалы диссертации оформлены на основании эпидемиологических исследований, клинического, биохимического и гормонального обследования больных сахарным диабетом и его сочетании с гипотиреозом и тиреотоксикозом.

В работе приведены данные эпидемиологического обследования 1778 человек. Проведен анализ заболеваемости сахарным диабетом и тиреоидной патологией по материалам эндокринологического отделения областной клинической больницы, особенностей клиники сахарного диабета и диабетических ангиопаий, дана оценка различных методов лечения сахарного диабета у 503 больных.

Изучение метаболизма перекисного окисления липи-дов, активность лизосомальных ферментов, липидный спектр крови, исследование гормонального тиреоидного статуса у 251 больного.

Функциональное состояние щитовидной железы оценивали по базальному уровню ТТГ, ТЗ, Т4 в сыворотке крови, определение проводилось в ЦНИИ РГМУ (зав. -доцент А.Ф.Астраханцев). Содержание тиреоидных гормонов ТЗ и Т4 исследовалось радиоиммунным методом с

помощью стандартных коммерческих тест-наборов рио- ТЗ-ПГ и рио- Т4- ПГ, тиреотропного гормона гипофиза - ТТГ иммуноферментным методом на аппарате СУМА (Куба).

ПОЛ в мембранах эритроцитов определялось по активности ферментативного (НАДФ.Н-зависимого) (НЗП) и неферментативного (аскорбат-зависимого) перекисного окисления липидов (АЗП) (Н.Р.Погосян,1981), а также по накоплению первичных - ацилгидроперекисей (АГП) и и «межмолекулярных сшивок» (ММС), продуктов этого процесса (В.З.Ланкин с соавт., 1976). Активность ферментов лизосом-р-галактозидазы, ДНКазы и катепсинов в лейко-концентрате исследовалась спектрофотометрическим методом (А.Баррет, М.Ф.Хит, 1980) по гидролизу соответствующих субстратов: п-нитрофенил-р-Д-галактопиранози-да, ДНК и гемоглобина.

Исследование глюкозы крови, теста толерантности к глюкозе, суточного гликемического профиля проводили глюкозооксидазным методом (И.С.Лукомский, В.К.Городецкий, 1961) на анализаторе «Эксан Г». Определение ли-пидного спектра сыворотки крови: общий холестерин (ОХС) определяли унифицированным методом Илька; триглицериды (ТГ), а-холестерин (а-ХС) ферментативным методом (Young D.S. et al., 1975) с использованием диагностических наборов Копе (Финляндия) на биохимическом автоанализаторе FP-901-M; исследование ß-липопро-теидов (ß-ЛП) турбидиметрическим методом по Бурштей-ну и Самаю; общие липиды (ОЛ) по реакции с сульфо-фосфованилиновым реактивом с применением тест-наборов «Лахема» (Чехия).

Статистическая обработка результатов исследований

- 10 -

проведена на персональном компьютере АТ486 с применением критерия достоверности Стьюдента.

Биохимический раздел работы выполнялся на кафедре биологической и биоорганической химии с курсом клинической лабораторной диагностики Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова - заведующий кафедрой доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор Е.А.Строев.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ заболеваемости сахарным диабетом в Рязанской области и некоторые формы регистра

В последние годы уделяется большое внимание эпидемиологическим исследованиям сахарного диабета. Регистр сахарного диабета, объективная информация о структуре сахарного диабета и его сосудистых осложнений позволяет планировать лечебную помощь с учетом динамики заболеваемости (ТЛ.Кураева с соавт, 1993, И.И.Дедов с со-авт., 1994, Н.БЛебедев с соавт., 1995).

Ранняя диагностика нарушений углеводного и липид-ного обмена позволяет выявить доклинические формы заболевания и своевременно проводить лечебно-профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости сахарным диабетом, инвалидизации и смертности больных.

Методом анкетного скрининга проведено обследование 663 работников промышленного предприятия с целью

выявления факторов риска сахарного диабета. На основании итоговой оценки анкеты, которая является интегральной характеристикой вероятности наличия сахарного диабета, все обследованные лица составили следующие группы риска: 1 группа - ожирение, 2 группа - отягощенная по сахарному диабету наследственность, 3 группа - повышенного риска, имеющие сочетание факторов риска, и 4 группа - ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония (АГ). Состояние углеводного обмена оценивали путем исследования глюкозы крови натощак глюкозо-оксидазным методом на глюкозоанализаторе «Эксан Г». В группах повышенного риска при высокой итоговой оценке анкетного скрининга проводили стандартный тест толерантности к глюкозе, анализ теста толерантности к глюкозе проводили по критериям, разработанным Комитетом экспертов ВОЗ (1981). В группе больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией наряду с исследованием углеводного обмена определяли состояние липидного обмена с определением холестерина, р-липо-

28.38%

7.01

7.8

наследственность

□ ИБС и АГ

□ Сочетание факторов

О Ожирение 0 Отягощенная

риска О Без факторов риска

Рис. 1. Факторы риска в развитии сахарного диабета.

- 12 -

протеидов, триглицеридов в крови. Результаты анкетирования обработаны на компьютере согласно разработанной программе. (Рис.1)

Среди 663 рабочих и служащих промышленного предприятия, обследованных методом анкетного скрининга, выявлены факторы риска в 71,62% . Из них ведущее значение имело ожирение - 287 человек (43,28%), отягощенная сахарным диабетом наследственность выявлена у 89 человек (13,42%), ИБС и АГ у 47 человек (7,08%). Группа повышенного риска - сочетание факторов риска составила 52 человека (7,84%). Высокий балл анкетного скрининга с итоговой оценкой +3,0 и выше выявлен у 308 человек (46,45%).

В группе обследованных лиц - 281 человек, выявлено нарушение углеводного обмена, повышение глюкозы крови натощак у 9 человек (3,20%). При сочетании факторов риска выявлена нарушенная толерантность к глюкозе в 40,6%. В группе повышенного риска, ИБС и АГ имелись нарушения липидного обмена - гиперхолестеринемия, повышение р-липопротеидов, триглицеридов в крови.

Таким образом, проведенные исследования подтверждают значимость ранней диагностики сахарного диабета. Использование анкетного скрининга позволяет выявить доклинические формы заболевания и определить соответствующую стратегию профилактики сахарного диабета и его сосудистых осложнений. Были сформированы группы лиц с выявленными факторами риска сахарного диабета для дифференцированного проведения лечебно-профилактических мероприятий, а так же лечебного воздействия с использованием немедикаментозных методов - разработан-

ной картотеки по диете, фитотерапии.

В целях изучения влияния генетических маркеров сахарного диабета, факторов окружающей среды, в том числе радиационного загрязнения атмосферы вследствие аварии на Чернобыльской АЭС проведен сравнительный анализ заболеваемости ИЗСД за 1985 и 1991 год. В Рязанской области имеется 19 районов, относящихся к числу загрязненных радионуклидами.

У 271 больных ИЗСД изучены возрастная структура, факторы риска, сосудистые осложнения и влияние разных методов лечения на компенсацию сахарного диабета. У 67,15% больных была средняя тяжесть сахарного диабета, у 32,85% - тяжелая форма заболевания. Средний возраст больных составил 39,2±0,5 лет. Длительность заболевания была от нескольких месяцев до 36 лет. Средняя длительность сахарного диабета - 11,27 лет.

Отягощенная наследственность по сахарному диабету в 1985 году имела место у 20% больных, в 1991 году у 13,25%. Отмечены перенесенные детские и частые вирусные инфекции в 1985 году у 25,71% больных, в 1991 году -увеличение до 56,02%.

Диабетические ангиопатии имелись у большинства больных ИЗСД в 1985 и в 1991 году, ретинопатия 43,8% и 59,03%, полинейропатия 57,14% и 63,85%, энцефалопатия 5,71% и 9,63%, нефропатия 13,3% и 19,27% соответственно. Кроме того, у отдельных больных имелись проявления висцеральной нейропатии - кардиопатия, гепатопатия, эн-теропатия, а также остеоартропатия, трофические язвы и гангрена нижних конечностей. Из особенностей течения сахарного диабета отмечалось лабильное течение сахарно-

- 14 -

го диабета, феномен утренней зари, синдром Сомоджи.

В 1985 году в лечении больных ИЗСД использовалась традиционная инсулиновая терапия, что не позволяло достигнуть стойкой компенсации сахарного диабета, приводило к передозировке инсулина, способствовало ухудшению метаболических процессов. Суточная доза инсулина была от 18 до 108 ЕД, средняя суточная доза 47,35±1,75 ЕД. В 1991 году больные находились на лечении интенсифицированной инсулиновой терапией (ИИТ) с использованием высокоочшценных препаратов свиного и человеческого инсулина в виде базального и болюсного компонентов. Средняя суточная доза базального инсулина составляла 26,5±0,91 ЕД/сут, болюсного 15,4±0,35 ЕД/сут. У большинства больных была достигнута удовлетворительная компенсация сахарного диабета, средний уровень гликемии 9,76±0,19 ммоль/л.

Таким образом, полученные данные позволяют высказать мнение о том, что на предрасположенность к развитию инсулинзависимого сахарного диабета оказывают влияние генетические факторы, наследственность, панкреато-тропные вирусные инфекции. Большая частота выявляемое™ диабетических микроангиопатий свидетельствует не только об улучшении диагностики сосудистых поражений, но и тяжести течения инсулинзависимого сахарного диабета. Определенную положительную роль в профилактике сосудистых поражений имеет современный метод интенсифицированной инсулиновой терапии.

Опыт лечения сахарного диабета I и II типа современными сахароснижающими препаратами, иизкоинтенсив-

ным лазерным облучением и нетрадиционными методами

В последние годы произошли значительные изменения в терапии сахарного диабета I и II типа. Основным направлением лечения сахарного диабета является максимальная нормализация метаболических нарушений, энергетического баланса и профилактика сосудистых осложнений.

Современные принципы лечения сахарного диабета включают диетотерапию, инсулинотерапию, пероральные сахароснижающие препараты в виде монотерапии, или в сочетании с инсулином, лечение сосудистых осложнений, дозированную физическую нагрузку и обучение больных системе самоконтроля.

Оптимизация лечения сахарного диабета I типа заключается в достижении максимального соответствия гликемии и инсулинемии в течение суток, что возможно при использовании современного метода интенсифицированной инсулинотерапии (ИИТ). Традиционная инсулиновая терапия в виде однократной инъекции инсулина, применяемая в течение длительного времени, не обеспечивала удовлетворительной компенсации углеводного обмена. Хроническая гипергликемия способствовала развитию и прогрессированию диабетических ангиопатий. Кроме того, введение больших доз инсулина, превышающих физиологические, выше 1 ЕД на кг массы тела в сутки, приводило к нестабильному течению заболевания с частой декомпенсацией и ацидозом (Э.П. Касаткина с соавт., 1982).

Синдром хронической предозировки инсулина (феномен Сомоджи) наблюдался нами у 21 больного сахарным диабетом I типа. У больных имели место микроангиопа-

- 16 -

тии различной локализации, избыточная масса тела у 11 человек. Наиболее частым проявлением были гипоглике-мические состояния, атипичные «скрытые» ночные гипогликемии, с последующей рикошетной гипергликемией натощак. Кроме нарушений углеводного обмена, резких колебаний гликемии и глюкозурии у 9 больных имела место гиперлипидемия, что требовало коррекции, назначения рациональной дозы инсулиновой терапии.

Эффективность интенсифицированной инсулиновой терапии подтверждена нами при проведении сравнительной оценки эффективности лечения сахарного диабета I типа традиционной и интенсифицированной инсулинотерапи-ей у 167 больных. Глюкоза крови натощак на традиционной инсулинотерапии составляла 14,31±0,51 ммоль/л. Применение интенсифицированной инсулинотерапии улучшало общее состояние и самочувствие больных, снижалась гликемия натощак до 8,54±0,31 ммоль/л при снижении суточной дозы инсулина до физиологического уровня 40,09±1,86 ЕД/сутки.

Таким образом, применение ИИТ у больных инсулин-зависимым сахарным диабетом способствует стойкой компенсации сахарного диабета, стабилизации течения заболевания, имеет экономический эффект, снижение длительности пребывания больного в стационаре и снижение потребности в большой дозе инсулина.

В последние годы внедрены в клиническую практику человеческие препараты инсулина, обладающие низкой им-муногенностью, не вызывающие аллергических реакций, развития липодистрофий, инсулинорезистентности.

Проведен анализ результатов лечения 51 больного

Глюкоза крови

ИИТ челов. I диабенезе глюренорм диабетон Вид лечения

Рис. 2. Изменение среднего уровня гликемии у больных СД 1 и 2 типа на фоне лечения.

ИЗСД, которым применялись человеческие препараты инсулина в возрасте от 16 до 60 лет (средний возраст 31,38±1,38 лет). Длительность заболевания от 1 года до 30 лет (средняя длительность 11,5±0,9 лет). Лечение больных проводилось методом интенсифицированной инсулиноте-рапии.

Большинство больных (45 человек) поступили в клинику в состоянии декомпенсации сахарного диабета, из них 20 человек с развитием диабетического кетоацидоза. Средний уровень гликемии натощак составил 11,3±0,38 ммоль/л, глюкозурии 15,4±1,9 ммоль/л, амплитуда колебаний глюкозы крови в суточном гликемическом профиле превышала 5,5 ммоль/л. Наряду с нарушением углеводного обмена отмечались нарушения белкового обмена - повышение в крови креатинина, мочевины, у 31 больного -гиперлипидемия. Средняя суточная доза инсулина при поступлении в клинику была 42,8±1,96 ЕД. (Рис.2)

Применение человеческих препаратов инсулина (акгра-пид НМ, хоморап, хумулин Р, хомофан, протофан, хуму-

- 18 -

лин Н) оказывало позитивное влияние на метаболические процессы. Средний уровень гликемии натощак снизился до 8,5±0,55 ммоль/л, глюкозурии 10,2±1,71 ммоль/л, в суточном гликемическом профиле амплитуда колебаний глюкозы крови была менее 5,5 ммоль/л. Средняя суточная потребность в инсулине в результате использования человеческого инсулина снизилась до 36,4±2,16 ЕД/сут. У больных, находившихся на лечении человеческими препаратами инсулина с помощью полуавтоматических инъекторов (пен) средняя суточная потребность в инсулине снизилась с 38,4±2,16 ЕД при поступлении до 30,2±1,52 ЕД/сут при выписке из клиники.

В лечении инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД), обусловленного дефектом рецепторных и постре-цепторных механизмов, и характеризующегося снижением периферической чувствительности к нормальному или повышенному уровню инсулина наибольшее применение имеют сульфанилмочевинные препараты. Нами проведена оценка эффективности лечения 36 больных ИНСД са-хароснижающим препаратом I генерации - диабенезе, а также препаратом II генерации - глюренорм. Возраст больных от 46 до 74 лет с длительностью сахарного диабета от 3 до 21 лет. У большинства больных имелись диабетические ангиопатии, хронический пиелонефрит. Все больные поступили в клинику в состоянии декомпенсации, с колебанием гликемии от 19,8 до 13,5 ммоль/л, глюкозурии 24,018,8 ммоль/л.

Опыт применения диабенезе позволил сделать вывод об эффективности данного препарата при лечении инсулиннезависимого сахарного диабета. У 18 больных была

достигнута стойкая компенсация сахарного диабета, гликемия 10,2±1,6 ммоль/л, глюкозурия 5,55-0 ммоль/л. У 2 больных с дефицитом массы тела эффект от лечения диа-бенезе не получен, больные переведены на лечение инсулином. Таким образом, диабенезе оказывал выраженное гипогликемизирующеее действие по сравнению с другими сульфаниламидными препаратами I генерации.

Глюренорм в 95% элиминируется желчью и 5% выделяется почками, и используется нами у больных сахарным диабетом II типа при хроническом пиелонефрите, начальной стадии диабетической нефропатии. Он оказывает отчетливое сахароснижающее действие при инсулиннезави-симом типе сахарного диабета, отмечено снижение гликемии до 6,9±0,4 ммоль/л. Хорошая переносимость позволяет рекомендовать его для длительного применения.

В последнее время получены новые антидиабетические пероральные препараты сульфанилмочевины, одним из которых является диабетон (гликлазид). Под нашим наблюдением находилось 14 больных сахарным диабетом II типа среднетяжелой формы, которым проводилось лечение диа-бетоном. Данный препарат восстанавливает ранний пик секреции инсулина, позволяет избежать гиперинсулине-мии, как базальной, так и посталиментарной. Отмечено снижение среднесуточного уровня гликемии с 11,0±0,18 ммоль/л до приема диабетона до 9,2±0,12 ммоль/л после приема препарата. У отдельных больных наблюдалось снижение холестерина, р-липопротеидов, общих липидов. Переносимость диабетона у всех больных была хорошей.

Диабетон оказывал многостороннее влияние на обменные процессы в организме, что позволяет с эффективно-

- 20 -

сгью использовать данный препарат в качестве сахаросни-жающей терапии у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом.

В лечении больных сахарным диабетом с диабетическими ангиопатиями нами внедрены и широко используются различные методы лазерного облучения. Низкоинтенсивное лазерное облучение оказывает сложное много-факгорное влияние на энергетическую активность клеточных мембран, поглощение кислорода тканями, микроциркуляцию, реологические свойства крови, иммунную систему.

У 28 больных сахарным диабетом I и II типа с диабетической полинейропатией было проведено лечение гелий-неоновым лазером ЛГ-75 с длиной волны 0,63 мкм, мощностью излучения на выходе моноволоконного световода 2 мВт через пункционную иглу в локтевую вену 8-10 сеансов в течение 60 минут.

После проведенного курса эндоваскулярного облучения достоверно (р<0,05) уменьшалась вязкость крови с 3,52±0,17 до 2,96±0,22 мПа.с, наблюдалась отчетливая стимуляция в лейкоцитах р-галактозидазы, что улучшает гли-козилирование мембран эндотелия сосудов.

Проведено лечение низкоинтенсивным излучением, генерируемым установкой гелий-неонового лазера «Галамед» неинвазивным методом - лазерной акупунктурой у 43 больных сахарным диабетом I и II типа с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей. Воздействие лазерного облучения проводилось на биологически активные точки длиной волны 0,63 мкм, мощностью излучения на выходе моноволоконного световода 5 мВт, с экспозицией на точ-

ке акупунктуры от 1 до 3 минут, за один сеанс не более 3 точек, 10-12 ежедневных процедур.

Отмечен клинический эффект после проведения лазеропунктуры у 90,7% больных, уменьшались боли и парестезии в конечностях, наряду с клиническим улучшением отмечалась положительная динамика показателей коагу-ляционного гемостаза, повышение термогенной активности при термографии нижних конечностей.

Важное место в диабетологической практике занимают наряду с медикаментозными методами лекарственные растения. Известно гипогликемическое действие многих лекарственных растений, антидиабетических средств, в частности «Арфазетин». Нам предстаатялось целесообразным сравнить влияние фитотерапии на углеводный обмен при разных формах сахарного диабета. Применение фитотерапии проведено у 61 больного сахарным диабетом I и II типа и при нарушенной толерантности к глюкозе.

Фитотерапия назначалась в виде сбора: побеги черники, крапивы двудомной, трава хвоща полевого по 20,0, из которых готовился настой и назначался в течение трех недель по 1/2 стакана три раза в день за 30 минут до еды.

Отмечено положительное влияние фитотерапии на углеводный обмен. У обследованных лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе имела место нормализация теста толерантности к глюкозе по сравнению с контрольной группой. При сахарном диабете I типа фитотерапия не приводила к существенным сдвигам в углеводном обмене, хотя уровень глюкозы натощак снижался до 10,2±1,19 ммоль/ л. У больных сахарным диабетом II типа на фоне фитотерапии отмечалось снижение уровня гликемии до 8,48±0,55

- 22 -

ммоль/л, что позволило уменьшить дозу сахароснижаю-щих пероральных средств.

Таким образом, проведенные исследования позволяют рекомендовать использование фитотерапии в комплексном лечении больных сахарным диабетом II типа, а так же при нарушении толерантности к глюкозе.

Неотъемлемой задачей в достижении максимальной эффективности лечения сахарного диабета по мнению ведущих диабетологов является обучение больных системе самоконтроля (Э.П. Касаткина, 1990; A.C. Ефимов с соавт., 1991; И.И. Дедов с соавт., 1992; И.И. Балаболкин, 1994).

В эндокринологической клинике Рязанского государственного медицинского университета внедрена программа обучения больных сахарным диабетом I типа. Одновременно с обучением в «Школе диабета» проводилось обследование больных и выполнялись мероприятия для достижения компенсации сахарного диабета. В данной программе обучения системе самоконтроля приняли участие 82 больных сахарным диабетом I типа в возрасте от 17 до 44 лет, средний возраст 32,88±0,58 лет. Больным проводилось исследование суточного гликемического профиля глю-козооксидазным методом на глюкозоанализаторе «Эксан» и «Биокод-1» с одновременным обучением больных определению глюкозы крови глюкометром «Reflolux» и «Hes-tia» и глюкозы мочи тест-полосками «Глюкофан». Важным в программе самоконтроля явилось проведение индивидуального расчета либерализованной диеты. Наблюдение 20 больных через 6 месяцев после обучения системе самоконтроля подтверждает эффективность данного метода в достижении компенсации сахарного диабета и про-

- 23 -

филактики диабетических ангиопатий. В комплексную терапию больных сахарным диабетом I типа так же включается дозированная физическая нагрузка.

СОЧЕТАНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА С ГИПОТИРЕОЗОМ И ТИРЕОТОКСИКОЗОМ

Клннико-метаболические изменения при сахарном диабете и полнэндокринопатни

Наибольшие трудности в диагностике и лечении эндокринных заболеваний представляет сочетанная патология. Полиэндокринопатии сопровождаются нарушением функции двух и более эндокринных желез. В последние годы, в связи с ростом аутоиммунных заболеваний щитовидной железы увеличилась частота комбинированной эндокринной патологии.

Проведенный нами ретроспективный анализ структуры тиреоидной патологии до и после радиационного воздействия по материалам эндокринологического отделения Областной клинической больницы выявил не только рост заболеваний щитовидной железы, но и изменение ее структуры, увеличение частоты аутоиммунного тиреоидита, гипотиреоза. В 1982 году 63,2% всех госпитализированных больных с патологией щитовидной железы составил диффузный токсический зоб. В 1992 году частота диффузного токсического зоба преобладала над другой тиреоидной патологией (43,1%), но значительно снизилась по сравнению с 1982 годом. В 1992 году отмечалось частое сочетание диффузного токсического зоба с эндокринной офталь-

- 24 -

мопатией (21,8%) по сравнению с 1982 годом (6,1%), что так же свидетельствует о росте аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, в том числе эндокринной оф-тальмопатии.

Диффузная эутиреоидная гиперплазия щитовидной железы составила в 1992 году 39,68%, в 1982 году лиц этой группы было 8,2%. При исследовании тиреоидного гормонального статуса у 18 человек отмечалось повышение ти-реотропного гормона гипофиза в крови,что подтверждало наличие субклинического гипотиреоза. У 8,09% больных, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении в 1992 году был верифицирован аутоиммунный ти-реоидит, в 1982 году он составлял 2,7%. У большинства больных аутоиммунным тиреоццитом имелось нарушение гормонпродуцирующей функции щитовидной железы, характерные изменения при УЗИ и термографии щитовидной железы, а так же пункционной биопсии щитовидной железы.

Проведенные нами скрининговые исследования на выявление тиреоидной патологии в Рязанской области подтверждают высокую частоту зоба. При обследовании 195 женщин промышленного предприятия (средний возраст 36,9 лет) увеличение щитовидной железы различной степени выявлено у 33,84%. Обследование жителей Михайловского района Рязанской области (920 человек) выявило также у 32,4% увеличение щитовидной железы. В результате анкетного и селективного скрининга сформированы группы лиц с различной структурой тиреоидной патологии для длительного мониторингового наблюдения. Это позволит своевременно диагностировать нозологиче-

ские формы заболеваний щитовидной железы и дифференцированно проводить лечебно-профилактические мероприятия.

Исследования взаимоотношений между функциональной активностью щитовидной железы и инкреторным аппаратом поджелудочной железы имеет важное значение для клиники, поскольку тяжесть биохимических сдвигов при сахарном диабете и чувствительность отдельных тканей к инсулину в значительной степени определяется функциональной активностью щитовидной железы.

В последние годы увеличилось сочетание сахарного диабета и гипотиреоза. Гипотиреоз может предшествовать сахарному диабету, развиваться одновременно с сахарным диабетом, и присоединяться на фоне существующего сахарного диабета. Комбинированная патология - сахарный диабет и гипотиреоз сопровождается нарушением обменных процессов как углеводного, так и липидного обмена. При сахарном диабете имеются глубокие нарушения липидного обмена, а присоединение гипотиреоза усугубляет этот процесс.

Сочетание сахарного диабета и диффузного токсического зоба наблюдается от 0,7% до 3,3% (Chambers T.L.,1975). Согласно современным представлениям имеет место единый патогенетический механизм развития инсу-линзависимого сахарного диабета и диффузного токсического зоба. Сочетание сахарного диабета и тиреотоксикоза взаимно отягощает течение этих заболеваний. Имеется тяжелое, лабильное течение сахарного диабета, частое развитие кетоацидоза, а это в свою очередь может способствовать развитию тиреотоксического криза. Особенности

- 26 -

клиники выявляются так же и при сочетании инсулинне-зависимого сахарного диабета с диффузным токсическим зобом. Это прежде всего обусловлено тем, что увеличение щитовидной железы у данных больных может быть незначительным, нередко с частичным или полным загрудин-ным расположением. В пожилом возрасте часто отсутствуют глазные симптомы диффузного токсического зоба, на первый план выступают нарушения со стороны сердечнососудистой системы. Тяжелое клиническое течение обоих заболеваний зависит от метаболических нарушений, особенно это касается углеводного и липидного обмена.

С этой целью нами изучено состояние липидного обмена и функциональной активности щитовидной железы у 251 больных сахарным диабетом I и II типа, а так же при сочетании с гипотиреозом и тиреотоксикозом.

Одним из ведущих звеньев в патогенезе сахарного диабета и диабетических ангиопатий выступает нарушение сво-боднорадикального окисления липидов. Известно,что продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) оказывают сосудоповреждающее действие, нарушают проницаемость клеточных и лизосомальных мембран и способствуют отложению белково-липидных комплексов в сосудистой стенке.

С целью комплексного изучения состояния метаболизма у 56 больных сахарным диабетом I и II типа с диабетическими ангиопатиями проведено исследование показателей ПОЛ и активности лизосомальных ферментов. Выявлено повышение процессов ПОЛ в НАДФ-Н- и аскорбат-зависимой системах перекисного окисления. Подтверждением глубоких метаболических нарушений при сахарном

диабете явились изменения активности лизосомальных ферментов.

Как видно из данных таблиц 1 и 2, изменения свободно-радикального окисления липидов и активности лизосомальных ферментов зависят от типа сахарного диабета и длительности заболевания. При сахарном диабете I типа с длительностью заболевания до 10 лет наряду с достоверным накоплением ацилгидроперекисей (р<0,001) имеет место повышение скорости ферментативной НАДФ-Н-за-висимой пероксидации липидов биомембран. При сахарном диабете свыше 10 лет обнаружены более отчетливые изменения процессов ПОЛ.

Получены также разные изменения лизосомальных ферментов в зависимости от длительности сахарного диабета. У больных сахарным диабетом I типа свыше 10 лет имеет место резкое снижение активности ДНКазы и р-галакго-зидазы в лейкоцитах крови, коррелирующее с противоположными сдвигами в содержании ацилгидроперекисей (АГП) и скорости НЗП, что можно рассматривать характерным признаком при длительном течении сахарного диабета I типа.

Исследование состояния ПОЛ и активности лизосомальных ферментов у больных сахарным диабетом II типа выявило повышение процессов ПОЛ особенно характерное для вторичных продуктов ПОЛ - межмолекулярных сшивок (ММС), и в меньшей степени для АГП, при этом заметно активизируется процесс ферментативной пероксидации липидов (НЗП). Вместе с тем активность лизосомальных ферментов была мало изменена, наблюдалась только тенденция к снижению ДНКазы.

Таблица 1

Показатели ПОЛ эритроцитарных мембран у больных СД I и II типа

Группа нзп АЗП ММС АГП СГ

нмоль на 1 мг липидов за 1 ч ед. на 1 мг липидов %

Здоровые (п=20) 17,28+1,42 9,6711,06 1,86+0,20 0,47+0,04 6,8710,92

СД I типа п=34 21,611,67 9,7710,09 2,1510,15 0,8010,05 7,8610,75

р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,001 р>0,05

СД: до 10 лет 23,9312,17 9,6710,92 2,0710,21 0,7610,06 8,5711,2

р<0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,001 р>0,05

более 10 лет 25,0813,33 6,5511,33 2,3810,33 0,8910,12 7,7611,42

р<0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,01 р>0,05

СД II типа п=22 24,9511,65 12,5611,66 2,7810,35 0,68+0,08 9,9211,03

р>0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,01 р<0,05

СД: до 10 лет 21,8112,68 11,2311,6 2,1510,46 0,68+0,1 9,7911,38

р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05

более 10 лет 26,1512,88 10,2312,56 3,4310,21 0,6310,03 10,04+1,23

р<0,05 р>0.05 р<0,001 р<0,01 р<0,05

Таблица 2

Активность лизосомальных ферментов в лейкоконцентрате у больных СД I и II типа

Группа р-галакгозидаза Катепсины ДНКаза

нмоль/ч на 1 мг белка нмоль/ч на 1 мг белка мкмоль/ч на 1 мг белка

Здоровые (п=20) Больные СД I типа (п=34) В том числе с длительностью СД: до 10 лет

более 10 лет

20,56+0,85 17,51+1,23 р<0,05

18,10+1,75 р>0,05 15,1012,23 р<0,05

Больные СД II типа (п=22) В том числе с длительностью СД: до 10 лет

более 10 лет

18,2+2,21 р>0,05

16,49+2,19 р>0,05 19,05±1,21 р>0,05

49,9611,86 53,0213,13 р>0,05

4,6310,31 3,7510,24 р<0,01

54,3614,39 р>0,05 52,9716,64 р>0,05

54,9614,78 р>0,05

4,5810,4 р>0,05 2,4210,52 р<0,05

3,32+0,48 р<0,05

61,1016,94 р>0,05 52,95+5,11 р>0,05

2,9910,45 р<0,01 4,0310,50 р>0,05

Наличие зависимости биохимических сдвигов от длительности заболевания показало увеличение содержания ММС, отчасти АГП и спонтанного гемолиза при сахарном диабете II типа свыше 10 лет, видимо вследствие активации ферментативной системы пероксидации. Активность ДНКазы (р<0,01) имела выраженные изменения, особенно в начальной стадии заболевания, при длительности сахарного диабета II типа свыше 10 лет эти сдвиги менее существенны.

Глубокие нарушения процессов ПОЛ и активности ферментов лизосом выступают одним из патогенетических механизмов развития диабетических ангиопатий, что диктует необходимость включения антиоксидантных препаратов в терапию уже на ранних стадиях заболевания, а так же поиска новых способов коррекции данных нарушений.

У больных сахарным диабетом I типа на фоне интенсифицированной инсулинсггерапии имеется отчетливая тенденция к нормализации активности лизосомальных ферментов. При сахарном диабете II типа на пероральной терапии остается достоверное снижение активности ДНК-азы и менее выраженное снижение активности р-галакто-зидазы, что повидимому, связано с недостаточной компенсацией метаболических нарушений у данных больных. (Рис.3,4)

В развитии атеросклероза, ИБС при сахарном диабете ведущее значение отводится нарушениям липидного обмена. Большое значение в этом процессе придается холестерину липопротеидов высокой и низкой плотности, и их соотношению в крови - индексу атерогенносги. Весьма актуальным является выявление скрытых нарушений ли-

нмоль/час мг/белка

15 10

5 ---1-1-1

здоровые до после

лечения лечения Р-галактозидаза

нмоль/час мг/белка

55 45 35 25 15 5

здоровые до после КатепсИНЫ лечения лечения

мкмоль/час мг/белка

здоровые до

лечения

после лечения

ДНКаза

Рис. 3. Динамика активности лизосомальных ферментов у больных ИЗСД на фоне ИИТ

нмоль/час 25 . м г/белка

20 ■ 15 ■ 10 ■

5 •

--О

здоровые до после р-галактозидаза лечения лечения

55 45 35 25 15 5

-о

здоровые

ДО

после

лечения лечения

Катепсины

мкмоль/час м г/белка 5

4

3

2

1

здоровые до после

лечения лечения ДНКаза

Рис. 4. Динамика активности лизосомальных ферментов у больных ИЗСД на фоне пероральной сахароснижающей терапии.

- 32 -

пидного обмена на ранних стадиях заболевания, поскольку реальным методом профилактики и лечения данных поражений является максимальная компенсация метаболических нарушений, совершенствование существующих методов лечения и разработка способов коррекции дисли-попротеидемии при сахарном диабете.

Исследование липидного спектра (ОХС, р-ЛП, ТГ, а-ХС, ОЛ, ИА) и гормонального тиреоидного статуса было проведено у 195 больных. Сахарный диабет I типа 32 больных, II типа - 26 больных, а так же комбинированная патология: сахарный диабет и субклинический гипотиреоз 61 человек, сахарный диабет и субклинический тиреотоксикоз 14 человек. В качестве контроля для больных комбинированной патологией служили 22 больных диффузным токсическим зобом, 40 больных гипотиреозом, из низ 13 явным и 27 субклиническим. Возраст больных от 16 до 67 лет. Длительность заболевания от нескольких месяцев до 22 лет. Наряду с клиническим и гормональным исследованием больным с тиреоидной патологией проводилось УЗИ, термография и тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы.

При анализе биохимических показателей липидного состава сыворотки крови (таблица 3) у 32 больных сахарным диабетом I типа (мужчин - 19, женщин - 13 ), средний возраст 29,31±1,82 лет, было выявлено значительное повышение р-липопротеидов в крови (р<0,001) и выраженная тенденция к повышению триглицеридов. Содержание а-холесгерина у данных больных снижено незначительно (р>0,05).

В группе больных сахарным диабетом II типа - 26 че-

Таблица 3

Показатели липидного обмена у больных сахарным диабетом I и II типа

Группа охс ммоль/л р-лп усл. ед. ТГ ммоль/л а-ХС ммоль/л ОЛ г/л индекс атерогенности

Здоровые (п=31) (п=31) 5,87±0,15 37,5±1,61 1,5310,07 1,81±0,05 6,33±0Д9 1,8810,09

СД I типа (п=32) 6,05±0,19 р>0,05 55,52±1,91 р<0,001 1,62±0,04 р>0,05 1,71±0,04 р>0,05 6,0610,19 р>0,05 1,9110,09 р>0,05

СД I тнла+ДА (п=19) 5,63±0,42 р>0,05 55,42±4,92 р<0,01 1,49±0Д р>0,05 1,44±0,02 р<0,001 6,4910,37 р>0,05 2,110,06 р<0,05

СД II типа (п=26) 6,84±0,13 р<0,001 69,1±2,42 р<0,001 2,11±0,03 р<0,001 1,5110,08 р<0,01 7,6610,12 р<0,001 2,2510,05 р<0,001

СД II га па + ДА 6,3410,26 р>0,05 67,8213,57 р<0,001 1,89±0,08 р<0,01 1,6110,04 р<0,01 7,210,23 р<0,01 2,2110,07 р<0,01

(п=19)

- 34 -

ловек (мужчин 9, женщин 17), средний возраст 52,5±1,86 лет, имеет место гиперлипопротеидемия, с достоверным повышением (р<0,001) р-липопротеидов, триглицеридов. Имеется так же резкое снижение уровня а-холестерина в крови (р<0,01), обладающего, как известно антиатероген-ным действием и повышение индекса атерогенности (р<0,001).

Таким образом, при сравнительном изучении липид-ного обмена у больных сахарным диабетом в зависимости от типа заболевания выявлены общие закономерности, повышение атерогенных фракций липидов в крови, при II типе сахарного диабета значительное увеличение атерогенных фракции липидов и снижение а-холестерина с повышением индекса атерогенности. Данные изменения могут быть обусловлены как атерогенным действием ги-перинсулинемии, так и относительной инсулиновой недостаточностью, инсулинорезистентностью и нарушением соотношения липогенеза и липолиза.

В процессе липолиза при сахарном диабете происходят значительные морфологические и функциональные изменения клеточных мембран, изменяется чувствительность тканей к инсулину. Сдвиги в липидном составе цитоплаз-матических мембран являются одним из патогенетических механизмов развития и прогрессирования диабетических ангиопатий. Повышение липопротеидов, обладающих ате-рогенными свойствами в крови, увеличение проницаемости сосудистой стенки приводит к отложению их в интиме сосуда с последующим развитием атеросклероза.

С целью детализации состояния липидного обмена и влияния на атерогенез при сахарном диабете нами изуче-

ны изменения липидного спектра у больных сахарным диабетом I и II типа с диабетическими ангиопатиями. Диабетические ангиопатии - ретинопатия, нефропатия, ангиопатия нижних конечностей, полинейропатия имели место у 19 больных сахарным диабетом I типа и 19 больных сахарным диабетом II типа. В липидном составе сыворотки крови у больных с диабетическими ангиопатиями при I и II типе сахарного диабета выявлено достоверное повышение р-липопротеидов, а при II типе так же триг-лицеридов (р<0,01) и общих липидов (р<0,01). Следует отметить значительное снижение а-холестерина (р<0,01) у больных при I и II типе заболевания с диабетическими ангиопатиями, а так же достоверное повышение индекса атерогенности в обеих группах больных.

Гиперлипопротеидемия, особенно р-липопротеидов оказывает влияние на развитие тканевой гипоксии, образование иммунных сосудоповреждающих комплексов, геморео-логических нарушений и таким образом играет значительную роль в развитии микро- и макроаншопатий при сахарном диабете. О нефротоксическом действии гиперли-попротеидемии с развитием диабетической нефропатии подтверждается морфологическими исследованиями в работе М.В. Шестаковой с соавт. (1993).

Таким образом, показатели липидного обмена свидетельствуют о метаболических нарушениях в условиях дефицита инсулина у больных сахарным диабетом I и II типа, особенно с диабетическими ангиопатиями и могут быть использованы в клинике для диагностики на ранних стадиях заболевания.

Изучение липидного спектра у больных сахарным диа-

- 36 -

бегом I и II типа средней тяжести с длительностью заболевания до года, как в молодом, так и в пожилом возрасте выявляет сдвиги липидного состава сыворотки крови. Для I типа сахарного диабета (13 человек) является характерным повышение р-липопротеидов (р<0,05), а для II типа (8 человек) повышение триглицеридов в крови (р<0,05). Исходя из этих данных, необходима своевременная коррекция нарушенного липидного обмена уже на ранних стадиях заболевания, что позволит замедлить развитие микроангиопатий и атеросклероза.

Проведено сравнительное изучение состояния липидного обмена на фоне разных методов лечения, в зависимости от степени компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом I и II типа.

В группе больных сахарным диабетом I типа, которые находились на интенсифицированной инсулинотерапии человеческими препаратами инсулина (акграпид НМ, хомо-рап, хумулин Р, хумулин Н, хомофан) 0,3-0,7 ЕД/кг массы тела в сутки в динамике лечения получены следующие изменения: происходит достоверное снижение в крови холестерина (р<0,01), приближение к нормальным показателям триглицеридов и общих липидов, а так же отчетливое повышение а-холестерина при тенденции к снижению индекса атерогенности.

Интенсифицированная инсулиновая терапия приводила не только к улучшению биохимических показателей углеводного и липидного обмена, но и положительному клиническому эффекту, уменьшению жажды, полиурии, слабости, лабильности течения сахарного диабета.

Интересные данные получены у больных сахарным диа-

бегом II типа в отношении отдельных фракций липидов под воздействием сахароснижаюгцей терапии. Больные получали лечение сульфанилмочевинными препаратами 2 генерации (манинил, минидиаб, диабетон). Липидный спектр крови характеризовался нормализацией а-холестерина при повышении атерогенных липопротеидов - р-липопротеи-дов, триглицеридов, общих липидов (р<0,001). Комбинированное лечение больных сахарным диабетом II типа инсулином и пероральными сахароснижающими препаратами сульфанилмочевины так же не восстанавливало изменений липидного обмена, оставались достоверно повышенными в крови р-липопротеиды и триглицериды (р<0,05), в остальном липидный спектр был без существенной динамики. Наши данные подтверждают мнение о способности производных сульфанилмочевины 2 генерации оказывать атерогенное действие, особенно при наличии гиперинсулинемии. (М.М. Шагаева с соавт., 1993; М.А. Максумова с соавт., 1994). Хотя механизм их атерогенного действия до конца неясен, высказывается предположение о рецептороопосредованном взаимодействии и регуляции липидного гомеостаза на клеточном уровне. (Рис.5)

Исследование тиреоидного профиля у больных сахарным диабетом I и II типа выявило разнонаправленные изменения гормонального статуса (таблица 4). Имеется зависимость изменений от типа сахарного диабета, у больных I типом заболевания отмечена выраженная тенденция к снижению ТЗ и повышению ТТГ в крови. При сахарном диабете II типа характерно достоверное снижение ТТГ в крови (р<0,05) с одновременной тенденцией к снижению Т4, что свидетельствует о нарушениях в системе

Ед. изм.

амиды сульфаниламиды

Ед. изм.

амиды сульфаниламиды

Ед. изм.

амиды сульфаниламиды

Рис. 5. Показатели липидного спектра у больных сахарным диабетом 1-2 типа в зависимости от вида лечения.

Таблица 4

Показатели тиреоидного статуса у больных сахарным диабетом I и II типа

Группа ТТГ ТЗ Т4

мЕД/мл нмоль/л нмоль/л

Здоровые 3,32 ± 0,43 1,28 ± 0,15 121,72 ± 6,27

п=10

СД I типа 3,47 ± 0,52 1,09 ± 0,09 116,84 ± 5,41

п=32 р>0,05 р>0,05 р>0,05

СД II типа 1,68 ± 0,33 1,36 ± 0,15 107,97 ± 6,55

п=26 р<0,05 р>0,05 р>0,05

обратных связей при этой форме заболевания.

Оценка липидного спектра в зависимости от уровня ТТГ в крови у больных сахарным диабетом I типа на фоне компенсации углеводного обмена привела к заключению, что высокий уровень ТТГ в крови тормозит достижение компенсации липидного обмена. У больных с нормальным уровнем ТТГ в крови наблюдается нормализация и резкая тенденция к снижению атерогенных фракций ли-пидов, нормальный уровень а-холестерина и отчетливая тенденция к снижению индекса атерогенности.

Изменения гормонального тиреоидного статуса при сахарном диабете I и II типа могут оказывать дополнительное влияние на липидный обмен, обусловленное прежде всего абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью.

В целях поиска более эффективного способа лечения сахарного диабета, диабетических ангиопатий и профилактики атеросклероза изучено состояние липидного обмена при разной функциональной активности щитовидной железы у больных сахарным диабетом I и II типа.

- 40 -

Изучены изменения липидного спектра у 61 больных комбинированной патологией: сахарный диабет I типа и субклинический гипотиреоз (41 человек) и сахарный диабет II типа и субклинический гипотиреоз (20 человек). У всех больных сахарным диабетом I и II типа имелось диффузное увеличение щитовидной железы I и II степени, подтвержденное УЗИ щитовидной железы. Субклинический гипотиреоз определяли как синдром с нормальным уровнем Т4 и повышенным базальным уровнем ТТГ в крови.

В качестве сравнения обследована группа больных субклиническим гипотиреозом (27 человек) и явным гипотиреозом (13 человек), в возрасте от 18 до 54 лет.

У пациентов с клинически выраженным гипотиреозом, как видно из таблицы 5, липидный спектр характеризуется значительным повышением р-липопротеидов (р<0,001), а также триглицеридов (р<0,02) и общего холестерина

Таблица 5

Показатели липидного обмена при клиническом и явном гипотиреозе

Группа охс р-лп тг а-ХС ОЛ Индекс

ммоль/л усл.ед ммоль/л ммоль/л г/л атероген-

ности

Здоровые 5,87±0,15 37,5±1,61 1,53±0,07 1,81±0,05 6,3310,19 1,8810,09 п=31

Субклинич.

гипотиреоз 5,71±0,17 4б,4±1,96 1,7910,07 1,7610,07 6,6510,21 2,110,1 п=27 р>0,05 р<0,01 р<0,01 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Явный

гипотиреоз 7,2310,61 82,0+9,52 2,2810,27 2,4310,13 6,8910,47 1,7710,09 п=13 р<0,05 р<0,001 р<0,02 р<0,001 р>0,05 р>0,05

(р<0,05). Одновременно у данных больных повышается содержание и а-холестерина, что приближает индекс ате-рогенности к нормальному показателю здоровых лиц, это свидетельствует об относительной компенсации гипотиреоза на фоне заместительной гормональной терапии. Полученные данные соответствуют имеющимся в литературе (Л.И. Левина, 1989), указывающим на аналогичные с сахарным диабетом изменения липидного обмена при гипотиреозе, повышение концентрации ЛПНП в крови.

Интересные данные получены в группе пациентов с субклиническим гипотиреозом. Уже на стадии ранней доклинической формы тиреоидной дисфункции имеет место повышение атерогенных фракций липидов - р-липопро-теидов (р<0,01) и триглицеридов (р<0,01), остальные показатели липидного спектра существенно не отличаются от группы здоровых лиц.

Диагностика гипотиреоза сложна, особенно при стертых формах тиреоидной патологии. Проведение исследования гормонального статуса и состояния липидного обмена позволило верифицировать данную патологию на ранних доклинических формах заболевания и проводить соответствующую коррекцию тиреоидными гормонами.

Была прослежена динамика биохимических показателей липидного состава сыворотки крови на фоне компенсации гипотиреоза, при нормальном базальном уровне ТТГ в крови. Больным назначался трийодтиронин 10-20 мкг/ сутки, Ь-тироксин, 50-100 мкг/сутки, тиреоидин 0,05-0,15 г/сутки в зависимости от показателей гормонального спектра. Если у пациентов при повышенном уровне ТТГ в крови имелась гиперлипидемия с характерным повышением р-

- 42 -

липопротеидов (р<0,02), то при нормальном уровне ТТТ липидный спектр имел выраженную тенденцию к снижению, особенно это касалось атерогенных фракций липи-дов. (Рис.6)

Таким образом, выявлена положительная корреляция между атерогенными фракциями липидов и базальным уровнем ТТГ в крови, особенно это касается р-липолпро-теидов.

В липидном спектре у больных комбинированной патологией: сахарный диабет I и II типа в сочетании с субклиническим гипотиреозом получены характерные изменения, которые так же имели зависимость от типа сахарного диабета, длительности заболевания и от компенсации как углеводного обмена, так и уровня ТТГ в крови.

При сахарном диабете I типа в сочетании с субклиническим гипотиреозм по сравнению с контрольной груп-

Ед. изм

□ здоровые

1субкл. гипотиреоз ■ ТТГ повышен

□ субкл. гипотиреоз • ТТГ в пределах N

ОХЛ Р-ЛП ТГ а-ХЛ ОЛ Индекс атерог.

Рис. 6. Динамика липидного спектра при субклиническом гипотиреозе в зависимости от уровня ТТГ.

пой и больными сахарным диабетом I типа сохраняется повышение р-липопротеидов (р<0,001), но характерным является значительное повышение триглицеридов (р<0,001), содержание а-холестерина приближается к показателям здоровых лиц, что вызывает незначительное повышение индекса атерогенносги (р>0,05) (таблица 6).

У больных полиэндокринопатией: сахарный диабет II типа и субклинический гипотиреоз в сравнении с группой здоровых лиц и больными сахарным диабетом II типа имеется значительно выраженная гиперлипидемия, касающаяся атерогенных фракций липидного спектра, которые достоверно повышены, но при этом имеет место повышение также а-холестерина (р<0,02), что приводит к отчетливой тенденции к снижению индекса атерогенносги в этой группе больных комбинированной патологией. Это обусловлено, повидимому лучшей компенсацией углеводного обмена у данных больных, а так же нарушением в системе обратной связи.

Таблица 6

Показатели липидного обмена у больных сахарным диабетом I и II типа в сочетании с субклиническим гипотиреозом

Группа охс р-лп тг а-ХС ол Индекс

ммоль/л усл.ед. ммоль/л ммоль/л г/л атероген-

носги

Контрольная

группа п=31 5,8710,15 37,511,61 1,5310,07 1,81+0,05 6,3310,19 1,8810,09

СД I типа+

субклин.

гипотиреоз 5,8310,15 55,3412,4 1,96+0,05 1,84+0,05 6,68+0,15 2,0510,09

п=Ц1 р>0,05 р<0,001 р<0,001 р>0,05 р>0,05 р>0,05

СД II типа+ субклин.

гипотиреоз 6,5710,28 67,5514,19 2,0б±0,15 2,12+0,11 6,73+0,23 1,99+0,10

п=20 р<0,05 р<0,001 р<0,01 р<0,02 р>0,05 р>0,05

- 44 -

Тиреовдный гормональный статус у группы больных сахарным диабетом в сочетании с субклиническим гипотиреозом имел значительное повышение ТТГ в крови при

1 и II типе сахарного диабета, при нормальных значениях тиреоидных гормонов у больных сахарным диабетом I типа (Рис.7). У больных II типом сахарного диабета имело место достоверное снижение Т4 (р<0,001) и тенденция к снижению ТЗ, уровень ТТГ существенно не отличается от показателей у больных I типом заболевания, что свидетельствует о дисфункции в системе обратной связи при этой форме комбинированной патологии.

У больных инсулинзависимым сахарным диабетом и субклиническим гипотиреозом на фоне интенсифицированной инсулинотерапии в липидном спектре происходит достоверное снижение общего холестерина (р<0,001), отдельные фракции липидов, в частности триглицериды остаются повышенными (р<0,05), содержание а-холестери-на, обладающего антиатерогенным действием снижено, но с отчетливой тенденцией к нормализации (таблица 7).

В лечении больных комбинированной патологией: сахарный диабет II типа в сочетании с субклиническим гипотиреозом использовались сульфаниламидные препараты 2 генерации (бетаназе, манинил, диабетон), у 11 больных инсулиновая терапия сочеталась с сульфаниламидами

2 генерации.

В липидном профиле у данной группы больных на фоне сахароснижающей терапии наблюдалась гиперлипидемия, как атерогенных, так и антиатерогенных фракций липидов, что приводило липидный спектр к относительному равновесию. Имелась тенденция к снижению индекса ате-

ТТГ МВД/мл б

5 4 3 2 1 О

-О

здоровые СД1 + суб.

гип.

СД2 + суб пш.

ТЗ нмоль/л

1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0

здоровые СД1 + суб. СД2 + суб гип. гип.

Т4 140 нмоль/л 120 100' 80 60 40 20 О

здоровые СД1 + суб. СД2 + суб пш. гип.

Рис. 7. Изменение тиреоидного гормонального профиля у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа в сочетании с субклиническим гипотиреозом.

Таблица 7

Показатели липидного обмена у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа в сочетании с субклиническим гипотиреозом при компенсации углеводного обмена.

Группа охс ммать/л р-лп усл.ед тг ммоль/л а-ХС ммоль/л ОЛ г/л Индекс атероген-ности

Контрольная группа 5,87+0,15 37,5±1,612 1,53±0,07 1,81±0,05 6,33±0,19 1,88±0,09

СД I + суб. гипотиреоз 4,6110,05 р<0,001 39,66±2,57 р>0,05 1,76±0,09 р<0,05 1,64+0,08 р>0,05 5,79±0,23 р>0,05 2,02±0,18 р>0,05

СД 11+ суб.

гипотиреоз 5,76+0,37 57,53±3,69 1,89±0,17 2,0±0,06 6,7+0,29 1,91±0,15

р>0,05 р<0,001 р<0,05 р<0,02 р>0,05 р>0,05

рогенносги, но содержание р-липопротеидов было значительно повышенным (р<0,001). Существенных различий в липидном спектре между подгруппами, получающими сульфаниламиды и комбинированную терапию не обнаружено. Имела место зависимость от компенсации углеводного обмена.

У 20 больных полиэндокринопатией - сахарный диабет I и II типа и субклинический гипотиреоз были назначены тиреоидные гормоны: у 4 больных Ь-тироксин 25 мкг в сутки, трийодтиронин 10-20 мкг в сутки получали 6 больных, тиреоидин 0,05-0,1 г в сутки был назначен 10 больным. Тиреоидные гормоны назначались больным в зависимости от изменения тиреоидного спектра, длительностью 3 недели.

Нормализация тиреоидного гормонального статуса была достигнута у 12 (60%) больных (таблица 8). Снижение в крови общего холестерина происходило у 16 больных (80%), повышение а-холестерина у 9 больных (45%). Остальные

Таблица 8

Результаты лечения тиреоидными гормонами пациентов с сахарным диабетом I и II типа и субклиническим гипотиреозом

1исло Возраст Нормализация Снижение Повышение Компенсация

хигышх ткрсояшюго охс а-ХС углеводного

гормонального обмена

статуса

20 16-63 12 16 9 15

лет (60%) (80%) (45%) (75%)

фракции липидного спектра существенно не изменялись. Компенсация углеводного обмена была достигнута у 15 больных (75%).

На фоне приема тиреоидных гормонов у больных уменьшались размеры щитовидной железы, у некоторых больных щитовидная железа становилась менее плотной, уменьшалась слабость.

Различий динамики липидного состава крови у больных в зависимости от типа заболевания не отмечено, хотя при I типе сахарного диабета снижение общего холестерина было более значительным.

Вместе с тем, включение в терапию тиреоидных гормонов у больных сахарным диабетом в сочетании с субклиническим гипотиреозом отчетливо демонстрирует позитивное влияние последних на липидный состав крови, как в отношении ЛПНП, так и ЛПВП. Учитывая, что нарушения липидного обмена выступают одним из патогенетических звеньев развития диабетических ангиопатий, а так же при наличии низкого ТЗ у больных сахарным диабетом I типа и повышении базального уровня ТТГ в крови оправдывает назначение тиреоидных гормонов у больных

сахарным диабетом.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о более эффективной коррекции нарушенного метаболизма при использовании инсулинотерапии в комбинации с ти-реоидными гормонами, что позволяет рекомендовать данную терапию у больных инсулинзависимым и инсулинне-зависимым сахарным диабетом молодого возраста.

Обследована группа больных диффузным токсическим зобом - 22 человека (13 женщин и 9 мужчин) в возрасте от 17 до 67 лет. Увеличение щитовидной железы диффузного характера 1-2 степени наблюдалось у 17 человек, у 5 человек был диффузный зоб 3 степени. У одной больной имелось сочетание с эндокринной офтальмопатией. У больных проводилось лечение мерказолилом в дозе 10-15 мг в сутки, 9 человек получали мерказолил в сочетании с р-блокаторами. В тиреоидном гормональном профиле у данной группы больных наблюдалось повышение уровня Т4 в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой, у 13 пациентов имелось одновременно повышение ТЗ и Т4, уровень ТТГ у большинства больных был снижен.

Состояние липидного обмена так же являлось подтверждением гиперфункции щитовидной железы. В липидном спектре обнаружено снижение атерогенных фракций ли-пидов, с достоверным снижением общего холестерина (р<0,001). Концентрация а-холестерина имела выраженную тенденцию к повышению, что приводило к снижению индекса атерогенности (р<0,05) (таблица 9).

Таким образом, выявленные сдвиги липидного профиля при гиперсекреции тиреоидных гормонов являются подтверждением влияния функционального состояния щито-

Таблица 9

Показатели лииидного обмена у больных сахарным диабетом в сочетаниии с субклиническим тиреотоксикозом

Группа охс р-лп тг а-ХС ол Индекс

ммсяь/л усл. ед ммсдь/л ммоль/л г/л атероген-

ности

Здоровые

п=31 5,87±0,15 37,5±1,61 1,53±0,07 1,81±0,05 6,33±0,19 1,88±0,09

Тирео- 4,11±0,15 33,05±1,71 1,41±0,07 1,7±0,09 5,93+0,27 1,59±0,12

токсикоз р<0,001 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,05

п=22

СД + субкл 4,30+0,32 40,53+3,33 1,60+0,1 1,88+0,12 5,4±0,4 1,3+0,08

тиреоток- р<0,001 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,001 сикоз п=14

видной железы на липидный обмен в организме. Выявлена отрицательная корреляция между концентрацией общего холестерина и уровнем Т4 в крови.

Под наблюдением находилось 14 больных комбинированной эндокринной патологией - сахарный диабет I и II типа, у которых в гормональном спектре выявлено повышение Т4 в сыворотке крови. Наличие субклинической гиперфункции щитовидной железы у больных сахарным диабетом I и II типа приводило к снижению концентрации общего холестерина у 85,7% больных, общих липидов у 64,28% больных и индекса атерогенности у 78,57% больных.

Это подтверждает влияние тиреоидной дисфункции, уже на ранних доклинических стадиях на липидный обмен у больных сахарным диабетом, что позволяет сделать вывод о целесообразности назначения тиреоидных гормонов у больных сахарным диабетом для профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений.

- 50 -

Таким образом, внедрение в клиническую практику способа лечения полиэндокринопатии тиреоидными гормонами на стадии субклинической гипофункции щитовидной железы повышает эффективность терапии больных сахарным диабетом, достижение максимальной компенсации метаболических нарушений углеводного и липидного обмена. Данная терапия задерживает развитие и прогрес-сирование диабетических ангиопатий и сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета, которые определяют прогноз заболевания. Особое внимание должно быть уделено ранней диагностике тиреоидной дисфункции при сахарном диабете с применением радиоиммунных и имму-ноферментных гормональных исследований, что позволит осуществлять профилактику атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом.

ВЫВОДЫ

1.Эпидемиологические исследования, анкетный скрининг, глюкозотолерантный тест служат объективным критерием определения групп риска сахарного диабета и алгоритма диагностики доклинических форм заболевания для создания регистра сахарного диабета.

Нарушенная толерантность к глюкозе выявлена у 40,6% обследованных лиц с сочетанием факторов риска, сахарный диабет диагностирован у 3,2%.

2.Использование интенсифицированной инсулинотера-пии и сульфаниламидов 2 генерации (глюренорм, диабе-тон) у больных сахарным диабетом I и II типа позволяет добиться оптимизации лечения сахарного диабета, стаби-

лизации течения заболевания.

а)Включение в комплексную терапию больных сахарным диабетом с диабетическими ангиопатиями эндоваску-лярного низкоинтенсивного лазерного облучения, лазеропунктуры приводит к улучшению клинического эффекта в 90,7%. Лазеротерапия отчетливо стимулирует акгивнсть р-галактозидазы лизосом лейкоцитов крови.

б)Сочетание сахароснижающей терапии с обучением больных системе самоконтроля, использование дозированной физической нагрузки, фитотерапии ускоряет достижение компенсации сахарного диабета с уменьшением дозы пероральных препаратов у больных II типом заболевания.

3.Сахарный диабет I и II типа сопровождается повышением активности ПОЛ, особенно при II типе сахарного диабета, о чем свидетельствует повышение ацилгидропе-рекисей и межмолекулярных сшивок, активация ферментативной системы - НЗП.

Активации процессов ПОЛ при сахарном диабете сопутствует дефицит лизосомальных ферментов, ДНКазы и в меньшей степени р-галактозидазы. Установлена зависимость изменений показателей ПОЛ и активности лизосомальных ферментов от типа сахарного диабета и длительности заболевания.

Применение интенсифицированной инсулинотерапии способствует отчетливой тенденции к нормализации активности лизосомальных ферментов у больных сахарным диабетом I типа.

4.Для больных сахарным диабетом I и II типа характерна гиперлипидемия, степень выраженности повышения атерогенных фракций липидов коррелирует с типом са-

- 52 -

харного диабета, снижение <х-холестерина с наличием диабетических ангиопатий при обоих типах заболевания.

5.Дисбаланс в липидном обмене с повышением Р-ли-попротеидов при I типе сахарного диабета и триглицери-дов при сахарном диабете II типа установлен при длительности заболевания до года.

б.Определена информационная ценность изменений ли-пидного обмена от уровня ТТГ в крови у больных ИЗСД. При нормальном уровне ТТГ в крови достигается компенсация углеводного и липидного обмена, его повышение соответствует субкомпенсации.

7.Интенсифицированная инсулинотерапия у больных сахарным диабетом I типа сопровождается клиническим эффектом и отчетливой тенденцией к нормализации ате-рогенных фракций липидов, индекса атерогенности.

Пероральная и комбинированная сахароснижающая терапия при сахарном диабете II типа не восстанавливает изменений липидного обмена, у 65% больных сохраняется декомпенсация углеводного обмена.

8.Сочетание сахарного диабета I и II типа с субклиническим гипотиреозом усугубляет нарушения метаболизма липидного обмена. Гиперлипидемия нарастает при II типе сахарного диабета и сопровождается повышением всех фракций атерогенных липидов. У больных сахарным диабетом I типа это касается только триглицеридов.

Декомпенсация липидного обмена при полиэндокринной патологии способствует раннему развитию атеросклероза и является прогностически неблагоприятным признаком прогрессирования диабетических ангиопатий.

9. Интенсифицированная инсулинотерапия у больных

комбинированной патологией приводит к снижению только общего холестерина. У больных сахарным диабетом II типа в сочетании с субклиническим гипотиреозом сахаросни-жающая терапия не улучшает показателей липидного обмена, в крови сохраняется гиперлипидемия.

10. Сочетание сахароснижающей терапии и тиреоид-ных гормонов у больных с полиэндокринопатией приводит к компенсации углеводного обмена в 75%, снижению общего холестерина у 80% больных, повышение а-холе-стерина у 45% больных. Нормализация тиреоидного статуса наблюдается у 60% больных.

Применение тиреоидных гормонов является альтернативным сахароснижающей терапии в отношении липидного обмена.

11. Сочетание сахарного диабета I и II типа с субклиническим тиреотоксикозом нормализует содержание триг-лицеридов и а-холестерина в крови, резко снижает уровень общего холестерина и индекса атерогенносги.

Позитивное влияние тиреоидных гормонов на липид-ный обмен служит показанием к их назначению у больных сахарным диабетом молодого возраста.

Практические рекомендации

1.Разработан метод скринингового обследования населения Рязанской области с учетом экологических факторов для регистра разных форм сахарного диабета и его осложнений, что позволяет проводить длительное мониторинговое наблюдение.

2.На основании комплексной оценки компенсации углеводного и липидного обмена строится более рациональ-

- 54 -

ное дифференцированное лечение сахарного диабета I и II типа, включающее интенсифицированную инсулиновую терапию, сульфаниламиды 2 генерации, обучение самоконтролю, дозированную физическую нагрузку.

3.В определении типа сахарного диабета, прогнозировании течения заболевания, развития диабетических ан-гиопатий целесообразно использовать исследование ПОЛ, активности лизосомальных ферментов (ДНКазы), липид-ного спектра крови.

4.Разработан способ лечения полиэндокринопатии. При сочетании сахарного диабета и субклинического гипотиреоза рекомендуется назначение комбинированной терапии сахароснижающими препаратами и тиреоидными гормонами.

5.На основании тиреоидного гормонального статуса, ли-пидного спектра крови при сахарном диабете I типа целесообразно использование тиреоидных гормонов на фоне интенсифицированной инсулинотерапии.

Сокращения, принятые в диссертации

ИЗСД - инсулинзависимый сахарный диабет

ИНСД - инсулиннезависимый сахарный диабет

ТТГ - тиреотропный гормон гипофиза

ТЗ - трийодтиронин

Т4 - тироксин

ОХС - общий холестерин

р-ЛП - р-липопротеиды

ТГ - триглицериды

а-ХС - а-холестерин

ОЛ - общие липиды ИА - индекс атерогенности ИБС - ишемическая болезнь сердца АГ - артериальная гипертония ИИТ - интенсифицированная инсулиновая терапия ПОЛ - перекисное окисление липидов НЗП-НАДФ.Н - зависимое (ферментативное) перекисное окисление липидов

АЗП - аскорбат-зависимое (неферментативное) перекисное окисление липидов

ММС - «межмолекулярные сшивки»

АГП - ацилгидроперекиси

СГ - спонтанный гемолиз

СД - сахарный диабет

ДА - диабетические ангиопатии

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1.Анкетный скрининг в стратегии профилактики сахарного диабета/Е.А. Строев, В.Г.Макарова, И.И.Дубинина, Л.И.Баранова, М.Н.Кузин //Материалы II Всерос. съезда эндокринологов. -Челябинск, 1991. -С. 170.

2.Гормональный статус и тонкоигольная пункционная биопсия в диагностике тиреоидной патологии /И.И.Дубинина, С.Н.Трушин, М.Н.Кузин, В.В.Николаев, А.А.Волков, Т.Н.Вейцман //Экопатология в педиатрии: Сб. науч. тр. Рязанского государственного медицинского университета. -Рязань, 1995. -С.49-52.

3.Григорьева Л.П., Баранова Л.И., Дубинина И.И. К особенностям клиники и лечения подострого тиреоидита:

- 56 -

Тез. XXVI науч.-практ. конф. -Ульяновск, 1991. -С.181-183.

4.Григорьева Л.П., Дубинина И.И, Седов Г.С. Клинический опыт применения гелий-неонового лазера в лечении диабетических ангиопатий //Вопросы патологии эндокринной системы: Сб. науч. тр. -Алма-Ата, 1984. -С. 109110.

5.Григорьева Л.П., Дубинина И.И., Ларионов В.А. Основные методы лечения сахарного диабета: Метод, рек. для студентов и врачей-интернов. -Рязань, 1986. -47с.

6.Григорьева Л.П., Дубинина И.И., Махнач Л.Д. Основные неотложные состояния в эндокринологии: Метод, рек. для студентов и врачей-интернов. -Рязань, 1983. -47с.

7.Григорьева Л.П., Дубинина И.И., Седов Г.С. Применение гелий-неонового лазера в комплексном лечении больных сахарным диабетом //Применение лазеров в медицине: Сб. науч. тр. -Рязань, 1985. -С. 14-15.

8.Дубинина И.И., Чугунова Л.Г. Активность лизосо-мальных ферментов и гормональный тиреоидный статус у больных сахарным диабетом с диабетическими ангиопа-тиями. -М., 1992. -5с. -Деп. во ВНИИМИ.

9.Дубинина И.И. Чугунова Л.Г. Антиоксидантная система в оценке применения противодиабетических препаратов при сахарном диабете //Рос. медико-биол. вестник. -Рязань, 1994. -№3-4. -С.79-81.

Ю.Дубинина И.И., Филимонова А.Ю. Изменение ли-пидного спектра при субклиническом и явном гипотиреозе //Человек и лекарство: Материалы III Рос. национального конгресса. -М., 1996. -С. 111.

П.Дубинина И.И., Твердова Л.В., Кузин М.Н. Кома-

тозные состояния при сахарном диабете: Метод, рек. для студентов, врачей-интернов, слушателей ФПДО. -Рязань, 1995. -23с.

12.Дубинина И.И., Кузин М.Н., Григорьев C.B. Лазерная акупунктура в лечении диабетических ангиопатий // Тез. XXVIII науч.-практ. конф. -Ульяновск, 1993. -[С. 168].

13.Дубинина И.И., Горелова О.Д., Сакаева Н.А. Нетипичные формы гипотиреоза //Болезни и дисфункции нервной системы при беременности и в послеродовом периоде: Сб. науч. тр. Рязанского государственного медицинского университета. -Рязань, 1994. -С.39-41.

14.Дубинина И.И., Баранова Л.И. О синдроме хронической передозировки инсулина//Тез. XXIII науч.-практ-.конф. -Ульяновск, 1988. -[С.38].

15.Дубинина И.И., Чугунова Л.Г. Оптимизация инсу-линотерапии сахарного диабета. -М., 1994. -Зс. -Деп. в ГЦНМБ 09.11.94, 24375.

16.Дубинина И.И., Твердова Л.В. Опыт обучения самоконтролю обмена веществ больных сахарным диабетом I типа //Пути формирования и коррекции физического состояния организма: Сб. науч. тр. Рязанского государственного медицинского университета. -Рязань, 1994. -С.32-34.

17.Дубинина И.И. Полиэндокринный аутоиммунный синдром /Дез. науч.-практ. конф. «900-летие Рязани». -Рязань, 1995.-С.49.

18.Дубинина И.И., Попкова Л.В. Применение препаратов человеческого инсулина в лечении инсулин озависи-мого сахарного диабета //Пути формирования и коррекции физического состояния организма: Сб. науч. тр. Ря-

- 58 -

занского государственного медицинского университета. -Рязань, 1994. -С.32-34.

19.Дубинина И.И., Попкова Л.В. Репродуктивная функция у женщин, больных I типом сахарного диабета //Сб. науч. тр. Рязанского государственного медицинского университета. -Рязань, 1995. -С.93-95.

20.Дубинина И.И. Скрининговый метод диагностики заболеваний щитовидной железы: Метод, рек. для врачей-эндокринологов, терапевтов.хирургов,слушателей ФУВ, врачей-интернов. -Рязань, 1995. -5с.

21.Дубинина И.И., Сакаева Н.А., Твердова Л.В. Современные методы лечения сахарного диабета: Метод, рек. для студентов, врачей-интернов, слушателей ФУВ. -Рязань, 1994. -35с.

22.Дубинина И.И. Современные подходы к лечению инсулинонезависимого сахарного диабета //Современная фармакотерапия внутренних болезней в преклонном возрасте: Тез. конф. -М.,1994. -С.33-34.

23.Дубинина И.И., Чугунова Л.Г., Филимонова А.Ю. Современные проблемы диабетологии //Сб. науч. тр. Рязанского государственного медицинского университета, посвященный 900-летию Рязани. -Рязань, 1995. -С.52-57.

24.Дубинина И.И., Горелова О.Д., Попкова Л.В. Сравнительный анализ структуры тиреоидной патологии в Рязанской области //Сб.науч.тр. Рязанского государственного медицинского университета. -Рязань, 1994. -С.43-46.

25.Дубинина И.И., Попкова Л.В., Горелова О.Д. Тенденции развития тиреоидной патологии при скрининго-вом обследовании населения Рязанской области //Сб. науч. тр. Рязанского государственного медицинского универси-

тега. -Рязань, 1995. -С.37-39.

26.Дубинина И.И., Деренько С.А. Фитотерапия в комплексном лечении сахарного диабета //Тез. XXVII науч.-практ.конф. -Ульяновск, 1992. -С.164-165.

27.Дубинина И.И., Кузин М.Н. Эффективность лечения лазеропунктурой больных диабетическими ангиопа-тиями //Актуальные вопросы теории и практики физической медицины: Тез. I Всерос.науч.-практ.конф. -Иваново, 1993. -[С.16].

28.Дубинина И.И. Эффективность сахароснижающего средства глюренорм //Тез. Респ.науч.-пракг.конф. -Душанбе, 1989. -[С.23-24].

29.Дубинина И.И. Эффективность сахароснижающего средства диабенезе //Вопросы патологии эндокринной системы: Сб. науч. тр. -Алма-Ата, 1984. -С.110-111.

30.Дубинина И.И., Сакаева H.A. Комплекснсный подход к лечению аутоиммунной офтальмопатии. -М., 1993. -Деп. в ГДНМБ 03.08.93, 23542.

31.Дубинина И.И., Крапчатова Е.Д., Чугунова Л.Г. Применение диабетона у больных сахарным диабетом II типа //Современные аспекты экспериментальной и клинической фармакотерапии: Сб. науч. тр. Рязанского государственного медицинского университета. -Рязань, 1996. -С. 1214.

32.Дубинина И.И., Филимонова А.Ю. Динамика показателей липидного спектра при субклиническом и явном гипотиреозе //Нервная система и беременность: Сб. науч. тр. Рязанского государственного медицинского университета. -Рязань, 1996. -С.64-67.

33.Dubinina I.I. The Effect of Lipid Spectrum Changes on

- 60 -

Atherosclerosis Acceleration in Patients with Polyendocrinopa-thy //Diabetes Mellitus and Subclinical Hypothyrosis: International Symposium. -Dublin, 1996. -[Р.95].

34.3аболеваемость инсулинзависимым сахарным диабетом по материалам эндокринологического отделения областной клинической больницы /И.И.Дубинина, Л.В.Тв-ердова, МЛ.Безнощенко, С.В.Рудная, Т.Н.Вейцман //Вопросы охраны здоровья населения и состояния окружающей среды: Сб. науч. тр. Рязанского государственного медицинского университета. -Рязань, 1995. -С.61-63.

35.3начение системы самоконтроля обмена веществ в реабилитации больных сахарным диабетом /И.И.Дубинина, М.Н.Кузин, Л.В.Твердова, МЛ.Безнощенко //Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: Тез. Межд. конгресса. -М., 1996. -[С.17-18].

36.К особенностям течения ожоговой болезни у больных сахарным диабетом /Е.А.Назаров, И.И.Дубинина, С.С.Богданов, А.А.Смирнов //Тез. науч.-пракг. конф. -СПб, 1995. -С.114-115.

37.К распространению сахарного диабета в Рязанской области /Л.П.Григорьева, Л.И.Баранова, В.А.Ларионов, И.И.Дубинина//Проблемы сахарного диабета. -Гурьев, 1988. -С.38-39.

38.К характеристике стационарных больных сахарным диабетом. /Л.И.Баранова, И.И.Дубинина, Л.П.Григорьева, В.А.Ларионов //«Проблемы сахарного диабета». -Гурьев, 1988. -С.41-42.

39.Клинический опыт применения гелий-неонового лазера в лечении диабетических полинейропатий и его влияние на показатели неспецифической резистентности у боль-

ных сахарным диабетом /Л.П.Григорьева, И.И.Дубинина, Г.С.Седов, Л.Г.Бреева //Тез. I Всерос.съезда эндокринологов. -Уфа, 1984. -С.90-91.

40.Легкун А.М., Дубинина И.И. Течение инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом //Коронарная и ле-гочно-сердечная недостаточность: Сб. науч. тр. -Рязань, 1980.-С.59-61.

41.Лечебно-диагностическое значение исследования ли-зосомальных ферментов при сахарном диабете в сочетании с хроническим бронхитом /Е.А.Строев, В.Г.Макарова, С.С.Якушин, И.И.Дубинина //Тез. II Всесоюзн.конгресса пульмонологов. -Челябинск, 1991. -С.68.

42 Лечение диабетических ангиопатий эндоваскулярным низкоинтенсивным лазерным облучением. /Е.А.Строев, В,-АЛарионов, Л.П.Григорьева, В.Г.Макарова, И.И.Дубинина //Пробл. эндокринол. -1990. -6. -С.23-25.

43.Ограничение подвижности суставов при сахарном диабете I и II типа /И.И.Дубинина, С.Н.Трушин, Л.В.Тв-ердова, А.Ю.Филимонова //Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. «900-летие Рязани». - Рязань, 1995. -С.119-120.

44.Профилактика сахарного диабета как фактора риска ишемической болезни сердца /Е.А.Строев, В.Г.Макарова,

B.А.Ларионов, И.И.Дубинина, Л.И.Баранова //Ишемиче-ская болезнь сердца и артериальные гипертензии: Сб. науч. тр. Рязанского медицинского института. -Рязань, 1992.

C.38-41.

45.Прошлякова Д.В., Дубинина И.И. Из опыта обучения занятиям ЛФК больных сахарным диабетом //Пути формирования и коррекции физического состояния организма: Сб.науч.тр. Рязанского государственного медицин-

- 62 -

ского университета. -Рязань, 1994. -С.103-104.

46.Прошлякова Д.В., Дубинина И.И. Роль физических нагрузок в комплексном лечении больных сахарным диабетом с синдромом Сомоджи //Клинико-физиологические материалы диагностики и коррекции физического состояния организма: Сб.науч.тр. Рязанского государственного медицинского университета. -Рязань, 1995. -С.92-95.

47.Регистр сахарного диабета в Рязанской области /Е.А.Строев, И.П.Чернов, И.И.Дубинина, С.Н.Трушин //Социально-гигиенические и медицинские аспекты здоровья: Сб. науч. тр. Рязанского государственного медицинского университета. Рязань, 1995. -С.127-129.

48.Результаты применения интенсифицированной ин-сулинотерапии у бальных сахарным диабетом /В.Я.Гармаш, Л.П.Григорьева, И.И.Дубинина, Л.И.Баранова /Дез. XXV науч.-практ. конф. -Ульяновск, 1990. -С.266-267.

49.Состояние ПОЛ у больных сахарным диабетом с ХНЗЛ /Л.Г.Чугунова, Е.А.Строев, В.Г.Макарова, И.ИДу-бинина //Тез. II Всесоюзн. конгресса пульмонологов. -Челябинск, 1991. -С.69.

50.Сравнительная характеристика результатов лечения диабетического кетоацидоза большими и малыми дозами инсулина /Л.П.Григорьева, И.И.Дубинина, Л.И.Баранова, В .А. Ларионов //Сб.науч.тр. -Рязань, 1989. -С.147-151.

51.Строев Е.А., Чугунова Л.Г, Дубинина И.И. Активность лизосомных ферментов у больных сахарным диабетом при сочетании с диффузным увеличением щитовидной железы //Вопр. мед. химии. -1993. -Т.39, 2. -С.35-36.

52.Строев Е.А., Дубинина И.И. Влияние сахароснижаю-щей терапии на липидный обмен у больных сахарным диа-

бетм I и II типа //Человек и лекарство: Материалы III Росс, национ. конгресса. -М., 1996. -С.213.

53.Строев Е.А., Дубинина И.И. Полиэндокринопатии: сахарный диабет и заболевания щитовидной железы. -Рязань, 1995.-103с.

54.Строев Е.А., Дубинина И.И. Энзимодиагностика при разных типах сахарного диабета //Материалы IV Всесо-юзн. симпозиума по медицинской энзимологии. -Алма-Ата, 1983. -С.241-242.

55.Строев Е.А, Чернов И.П., Дубинина И.И. Эпидемиологические исследования заболеваемости сахарным диабетом в Рязанской области //Тез. науч.-практ. конф. -М., 1995. -[С.24].

56.Твердова Л.В., Дубинина И.И. Клинические варианты гипотиреоза пожилого возраста //Современная фармакотерапия внутренних болезней в преклонном возрасте: Тез. науч.-практ. конф. -М., 1994. -С.100.

57.Трушин С.Н., Дубинина И.И. Клинико-морфоло-гические изменения щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста //Сб. науч. тр. Рязанского государственного медицинского университета. -Рязань, 1995. -с.97-98.

58.Филимонова А.Ю., Дубинина И.И., Чугунова Л.Г. Влияние человеческого инсулина и тиреоидных гормонов на липидный спектр у больных инсулинзависимым сахарным диабетом и в сочетании с субклиническим гипотиреозом //Современные аспекты экспериментальной и клинической фармокотерапии: Сб. науч. тр. Рязанского государственного медицинского университета. -Рязань, 1996. С.58-61.

- 64 -

59.Филимонова А.Ю., Дубинина И.И. К оценке состояния тиреоидной патологии у подростков //Сб. науч. тр. Рязанского государственного медицинского университета. -Рязань, 1993. -С.138-140.

бО.Чугунова Л.Г., Дубинина И.И. Влияние интенсивной инсулиновой терапии на метаболические нарушения у больных сахарным диабетом //Здоровье и болезни человека на рубеже XXI века: Тез. науч. конф. молодых ученых России. -М., 1994. -[С.52].

61.Чугунова Л.Г., Дубинина И.И. К вопросу о патогенезе диабетических ангиопатий //Тез. XXVII науч.-пракг. конф. -Ульяновск, 1992. -С.165-167.

62.Чугунова Л.Г., Дубинина И.И. Показатели перекис-ного окисления липидов и активность лизосомальных ферментов у больных сахарным диабетом //Пробл.эндокринол. -1994.-№5. -С.9-11.

Автор выражает искреннюю благодарность заведующему кафедрой биологической и биоорганической химии с курсом клинической лабораторной диагностики Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова доктору медицинских наук, заслуженному деятелю наук Российской Федерации, академику РАН, профессору Е.А.Строеву, заведующей кафедрой эндокринологии детского и подросткового возраста Российской медицинской академии последипломного образования доктору медицинских наук, профессору Э.П.Касаткиной за постоянную консультативную помощь при выполнении настоящей диссертации.