Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Биохимическая оценка эффективности лечения и профилактики эндемического зоба у подростков

ВАК РФ 03.00.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Биохимическая оценка эффективности лечения и профилактики эндемического зоба у подростков"

На правах рукописи

Филатова Татьяна Евгеньевна

Биохимическая оценка эффективности лечения и профилактики эндемического зоба у подростков

03.00.04-Биохимия 14.00.03 - Эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань - 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Валентина Григорьевна Макарова; доктор медицинских наук, профессор Инесса Ивановна Дубинина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Владимир Григорьевич Чикин;

кандидат медицинских наук Лариса Владиславовна Воробьева

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 2004 г. в А- часов на заседании

диссертационного совета Д 208.084.01 ГОУВПО "Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" МЗ РФ

(390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО "Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" МЗ РФ (390026, РФ, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9).

Автореферат разослан

"Ж"

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат биологических наук, доцент Рл/И> Е.А. Рязанова

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Одним из объектов самого пристального внимания современной тиреоидологии является зобная эндемия. Среди неинфекционных заболеваний эндемический зоб (ЭЗ), вызванный недостатком йода в окружающей среде, занимает первое место по территории распространения и по количеству населения, имеющего данную патологию (И.И. Дедов и др., 2001; Г.А. Герасимов и др., 2002). На фоне ЭЗ могут формироваться узлы, увеличивается риск злокачественного перерождения ткани щитовидной железы (ЩЖ). В йодцефицитных регионах у женщин нарушается репродуктивная функция, увеличивается количество выкидышей и мертворожденных, возрастает перинатальная и детская смертность. Наличие гипотиреоза у плода в раннем детском возрасте может привести к снижению умственного развития, вплоть до кретинизма (Э.П. Касаткина, 2000).

Особенностью подросткового возраста является "скачок" развития, в результате которого в короткие сроки происходит завершение ряда морфологических, физиологических и психологических процессов, существенно отличающих детей от взрослых. В силу сложных механизмов нейрогуморальной перестройки растущего организма в подростковом возрасте часто возникают различные функциональные нарушения, в том числе и в щитовидной железе, которые без соответствующей коррекции в последующем способны переходить в болезнь (Л.Т. Антонова, 1993). Известно, что уже в детском и подростковом возрасте у пациентов с гипофункцией ЩЖ начинают проявляться признаки атеросклероза (O.K. Хмельницкий, В.А. Нагорнов, 1998). По данным сотрудников Воронежского медицинского института у 34% детей- с увеличением щитовидной железы имеет место гиперхолестеринемия, которая прямо зависит от степени увеличенния ЩЖ (Л.Н. Уланова и др., 1995). При недостаточности тиреоидных гормонов начинает развиваться

повышением

дислипопротеидемия с

которая

КИ&ЛМОТЕКА I 05

сопровождается повышением триглицеридов и бета-липопротеидов (А.И. Клиорин, 1981; Е.А. Строев, И.И. Дубинина, 1996).

В настоящее время остается ряд спорных вопросов относительно критериев диагностики зоба, оценки степени его увеличения, нет четких нормативов объема ЩЖ у детей и подростков в йоднаполненном и йодцефицитном регионах. Для подростков в возрасте 15-17 лет не существует нормативов объема ЩЖ (F. Delange, G. Benker et al., 1997).

Взгляды тиреоидологов на увеличение ЩЖ у подростков в эндемичном регионе так же неоднозначны. Сторонникам взгляда на начальную тиреоидную гиперплазию как на чисто компенсаторную реакцию (В.В. Фадеев, 2003) противопоставляются данные о наличии у больных при начальных стадиях заболевания нарушения гормонообразования в сторону гипотиреоза (скрытого или субклинического), приводящего к нарушениям в разных системах организма, способствующих росту зоба и формированию узловых форм (Н.Н. Лавин, 1999).

Остается спорным вопрос относительно эффективности лечения и профилактики ЭЗ препаратами йода, тиреоидными гормонами или их комбинацией из-за все возрастающей роли других экопатогенов в формировании зоба. Отдельные литературные данные свидетельствуют о явных преимуществах лечения тиреоидными гормонами или комбинацией с йодсодержащим препаратом перед монотерапией йодом (И.В. Терещенко, Э.Э Бармина, 1997; G. Hintze et al., 1987). Однако, продолжает существовать мнение, что для лечения и профилактики ЭЗ достаточно только препаратов йода (В. Leisner et al., 1985; W. Buchinger et al., 1997).

Значительная, иногда выходящая за границы нормы, амплитуда колебаний некоторых биохимических показателей крови в подростковом возрасте, обусловленная нейрогуморальной перестройкой организма, а так же проживание в неблагоприятной экологической обстановке (дефицит йода) неизбежно приводят к изменению нормативов для некоторых биохимических показателей- - крови и осложняют правильную

интерпретацию результатов лабораторных исследований. По литературным данным Рязань является регионом легкого йододефицита с медианой йодурии 51-58 мкг/л (Г.А. Герасимов и др., 2002).

Другим важным аспектом при выборе наиболее эффективного метода лечения и профилактики подобных заболеваний является проблема анализа«динамики функции щитовидной железы, так как корректная оценка её функции должна учитывать несколько биохимических показателей, каждый из которых также изменяется во времени.

Цель исследования Выявить клинико-биохимические изменения функционального состояния щитовидной железы у подростков с эндемическим зобом I и II степени и разработать критерии оценки оптимальной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности зобной эндемии у подростков города Рязани по данным медицинских осмотров методом пальпации щитовидной железы и по результатам определения суточной йодурии.

. 2. Установить нормативные границы изменения тиреотропного гормона, свободного тироксина, общего холестерина и липопротеидов сыворотки крови у подростков, проживающих в условиях дефицита йода.

3. Провести комплексный анализ функциональной активности щитовидной железы у подростков с эндемическим зобом с использованием показателей тиреоидного и липидного спектра.

4. Разработать способ оценки эффективности лечения и профилактики эндемического зоба у подростков города Рязани.

Новизна исследования: Впервые проведено изучение распространенности эндемического зоба у подростков города Рязани с оценкой тяжести зобной эндемии на основании определения суточной экскреции йода с мочой.

Найдены границы изменения в норме уровней тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св.Т4), общего холестерина (ОХС)

и р-липопротеидов (р-ЛП) у подростков города Рязани. Установлена взаимосвязь биохимических и иммунологических изменений при различном функциональном состоянии ЩЖ у подростков с эндемическим зобом.

Впервые предложено проводить анализ динамики функции ЩЖ и оценивать эффективность лечения по изменению интегрального биохимического показателя 1Е, определяемого формулой:

[777*] —1.95V . (1свТ<}~17.05V (ЧоГС]-5.2У ftl-.ffl71-3.7sY 0.875 ) Ч 3.075 ] Ч 0.65 J Ч-Ш-J '

где [111] = мМЕ/л, [Т4 св] = пмоль/л, [ОХС] = ммоль/л, [р-ЛП] = г/л.

Показано, что отсутствие патологии следует рассматривать не только как принадлежность биохимических показателей нормативным интервалам, но и устойчивое соотношение между ними, то есть постоянство параметра Ш.

Практическая значимость

В клиническую практику внедрены рекомендации по использованию интегрального биохимического показателя функции щитовидной железы для своевременной диагностики тиреоидной патологии и для анализа динамики функциональной активности щитовидной железы в процессе лечения эндемического зоба. Учитывая высокую информативность оценки результатов лечения при применении интегрального биохимического показателя, рекомендуется его использование в качестве критерия эффективности различных методов терапии эндемического зоба у подростков и для разработки стратегии профилактических мероприятий.

Внедрение

Результаты диссертационного исследования используются эндокринологами поликлиники МУЗ "Городская клиническая больница №11 "г. Рязань, в работе Рязанского областного центра медицинской профилактики, а так же в учебном процессе кафедр биологической и биоорганической химии с курсом клинической лабораторной диагностики,

факультетской терапии с курсами функциональной диагностики и эндокринологии РязГМУ.

Апробация работы

Результаты проведенных исследований были представлены, доложены и обсуждены на Российской конференции, посвященной 100-летию В.Г. Баранова (Санкт - Петербург, 2000); на симпозиуме в рамках конференции "Межведомственное партнерство в охране здоровья детей подросткового возраста" (Рязань, 2002); на X Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2002); на научно-практической конференции молодых исследователей, посвященной 60-летию РязГМУ (Рязань, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, списка сокращений, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 149 отечественных и 92 зарубежных источника литературы. Диссертация иллюстрирована 21 таблицами и 7 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение структуры эндокринной заболеваемости и распространенности увеличения ЩЖ у подростков 15-18 лет методом пальпации (ВОЗ, 1994) проводилось во время ежегодных медицинских осмотров школьников.

Определение суточной йодурии проводилось у 61 подростка (28 юношей и 33 девушки) в разовой порции мочи (1 мл) на основе количественного определения экскреции йода церий - арсенитовым методом и оценивалось спектрофотометрически по результатам реакции SaundeИ - КоИЪойв модификации проф. Б. П. Мищенко.

Для верификации тиреоидной патологии углубленный селективный скрининг был проведен 131 подростку (из них 54 лица мужского пола и 77 - женского) в возрасте 15 - 18, проживающему в Октябрьском районе г. Рязани, учащимся 9-11 классов общеобразовательных школ.

Диагноз устанавливался на основании данных клинического и лабораторного обследования. Подростки были отобраны методом случайной выборки после ежегодных медицинских осмотров и с помощью пальпации ЩЖ (ВОЗ, 1994) разделены на группы: в группу I вошли 76 человек с ЭЗ I степени, в группу II - 28 человек с ЭЗ II степени. В каждой группе в зависимости от функционального состояния ЩЖ были сформированы по две подгруппы: в подгруппу 1а вошли 47 человек (31 девушка и 16 юношей) с эндемическим зобом I степени в состоянии эутиреоза, в подгруппу 16 - 29 человек (17 девушек и 12 юношей) с эндемическим зобом I степени в состоянии субклинического гипотиреоза, в подгруппу Па - 22 человека (15 девушек и 7 юношей) с эндемическим зобом II степени и эутиреоидным состоянием ЩЖ, в подгруппу Пб - 6 человек (4 девушки и 2 юноши) с эндемическим зобом II степени в состоянии субклинического гипотиреоза. В группу III (контрольную) вошли 27 здоровых подростков.

Уровень хронической сопутствующей патологии определялся путем выкопировки данных из медицинской карты подростка. Анализ физического развития подростков проводился на основе расчета индекса массы тела (ИМТ). Оценка степени полового созревания осуществлялась по классификации Таннера. Для визуально - пальпаторной оценки размеров, консистенции, структуры ЩЖ использовалась классификация ВОЗ (1994). Ультразвуковое исследование ЩЖ проводилось с помощью сканера 'Aloka SDS - 500'(-Япония) с датчиком частотой 7,5 Мгц с расчетом объема ЩЖ по формуле J. Brunn et al. (1981).

Клиническая характеристика контрольной группы (13 юношей и 14 девушек) Жалоб подростки не предъявляли. Медиана возраста в группе 15 (15; 16) лет. Эндокринологический анамнез по тиреоидной патологии отягощен у 11% (3/27) подростков, 41% (11/27) подростков в анамнезе перенесли ОРВИ, скарлатину, краснуху. У 18% (5/27) юношей и девушек имелась сопутствующая патология: хронические холецистит, гастрит, тонзиллит и адеиоидит. Индекс массы тела в подгруппе составил 18.8 (17.9; 20.5) кг/м2. Половое развитие у данных подростков было своевременное.

При пальпации ЩЖ не увеличена, мягко - эластической консистенции. При ультразвуковом исследовании структура железы однородная, эхогенность не изменена, объем ЩЖ 9.9 (8.9; 11.5) мл.

Клиническая характеристика подростков с эндемическим зобом I и И

степени (37 юношей и 67 девушек) Жалобы на утомляемость, выпадение волос, дискомфорт в области шеи предъявляли 31% (32/104) подростков, 69% (72/104) - жалоб не предъявляли. Эндокринологический анамнез по тиреоидной патологии отягощен у 46 % (48/104) юношей и девушек, и у 96% (46/48) - по материнской линии, 78% (81/104) подростков за 1 - 3 года до обнаружепия эндемического зоба перенесли вирусные заболевания: ветряную оспу, эпидемический паротит, краснуху, скарлатину и только 16% (17/104) подростков с эндемическим зобом в возрасте 15 - 18 лет не имели сопутствующей патологии. Хронические гастрит, холецистит, дискинезия желчевыводящих путей имелись у 24% (25/104) подростков, миопия - у 26% (27/104), функциональный шум сердца, пролапс митрального клапана - у 35% (36/104); хронические аденоидит, тонзиллит, фарингит, бронхит -у 33% (34/104) подростков.

Анализ физического развития обнаружил соответствие роста и веса возрастным нормативам у 71% (74/104) подростков с эндемическим зобом I и II ст., дефицит веса - у 25% (19/76) подростков с зобом I степени и избыточную массу тела у 18% (5/28) подростков с зобом II степени.

Половое развитие 90% (94/104) юношей и девушек с эндемическим зобом было своевременным, но у 15% (11/76) подростков с зобом I степени и у 25% (7/28) подростков с зобом II степени в анамнезе имелся поздний пубертат. Нарушение полового и физического развития преобладало у подростков с эндемическим зобом II степени.

При анализе особенностей ультразвуковой картины при эндемическом зобе у подростков города Рязани было обнаружено, что однородная структура щитовидной железы имелась у 58% (44/76) юношей и девушек при зобе I степени и только у 32% (9/28) подростков - при зобе II степени. Изменения ультразвуковой картины - крупнозернистая структура ЩЖ и участки пониженной эхогенности до 2 - 5 мм обнаружены у 42% (32/76) и 68% (20/28) подростков с эндемическим зобом I и II степени, соответственно. Обнаружена тенденция к нарушению структуры ЩЖ, больше выраженная при эндемическом зобе II ст. Объем ЩЖ в группе подростков с ЭЗ I степени и эутиреозом составил 16 (15.8; 16.7) мл, в группе с ЭЗ I степени и субклиническим гипотиреозом — 16.2 (15.9; 16.9) мл, в группе с ЭЗ II степени и эутиреозом - 16.9 (16.5; 18.2)мл, в группе с ЭЗ II степени и субклиническим гипотиреозом - 17.7 (17.4; 21.2) мл.

Известно, что некоторые медицинские препараты могут изменять показатели липидного и тиреоидного обмена: это андрогены, эстрагены, 0-блокаторы, катехоламины, препараты лития, мерказолил, тироксин, статины, глюкокортикоиды (К, Tietz, 1999; И.И. Дедов и др., 2000; В.А. Ткачук, 2002). Для того чтобы исключить возможность искажения результатов биохимического анализа крови в результате приёма лекарственных препаратов, в исследование были включены подростки, не принимавшие ни один из выше перечисленных препаратов в течение полугода перед обследованием и в период наблюдения. Забор крови у исследуемых производился утром после 12 — часового голодания из локтевой вены.

Функциональное состояние ЩЖ оценивалось с помощью наборов реактивов для иммуноферментного определения ТТГ и св.Т4 в сыворотке крови "Тироид ИФА - ТТГ', "Тироид ИФА - сТ4" (г. Санкт - Петербург, 2000).

Исследование липидного спектра сыворотки крови включало определение ОХС методом Илька и ß — ЛП турбидиметрическим методом.

Впервые анализ функциональной активности ЩЖ и динамики показателей тиреоидного и липидного спектра на фоне лечения проводился одновременно по изменению 4 биохимических параметров с расчетом интегрального биохимического показателя IE функции ЩЖ, рассчитываемого по формуле:

ге. )Г[ПГ]-1.95У Г [^1-17.05 V Г [ОХС]-5.2У Г[/?-ЛЛ]-3.7зУ 0.875 ) t 3.075 ) { 0.65 ) { 0.375 J '

где [ТТГ] = мМЕ/л, [Т4 св] = пмоль/л, [ОХС] = ммоль/л, [ß-ЛП] = г/л.

Изучение гуморального звена антитиреоидного аутоиммунитета проводилось на основании определения в сыворотке крови титра антител к тиреопероксидазе (AT к ТПО) в реакции • пассивной гемагглютинации (РПГА) с эритроцитами барана, сенсибилизированными микросомальной фракцией ЩЖ больных аутоиммунным тирсоидитом или диффузным токсическим зобом. Исследование проводилось с помощью наборов "Эритрогност-Тирео" (г. Обнинск, 1998).

Лечение подростков с ЭЗ проводилось Калия йодидом (Йодомарином) 200 или Левотироксином 100 в дозе 1.6 или 2.8 мкг/кг в сутки в зависимости от функционального состояния щитовидной железы и результатов расчета интегрального биохимического показателя IE функции ЩЖ.

Статистический анализ результатов лабораторных исследований и волюмометрии, основанный на применении непараметрических критериев Манна-Уитни и Уилкоксона, проводился на ПЭВМ в системах Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton Glantz (© 1998 McGraw Hill) и SPSS 8.0 for Windows (© SPSS Inc, 1989 - 1997). В работе используется формат

представления данных: Медиана (25-й процентиль; 75-й процентиль). Для нахождения нижнего и верхнего пределов изменения биохимических показателей для здоровых подростков города Рязани рассчитывались соответственно 5-й и 95-й процентили распределений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Особенности зобной эндемии у подростков города Рязани За период 1997-2000 г.г. было осмотрено 8220 подростков в возрасте 15—18 лет. По данным медицинских осмотров основное место в структуре эндокринной заболеваемости занимает патология ЩЖ - 15.2% (305/2304), 21.8% (492/2258), 63.6% (1377/2165), 62.5% (933/1493) в 1997,1998,1999 и 2000 гг, соответственно, которая у девушек встречается чаще, чем у юношей. Это соответствует литературным данным (Э.П. Касаткина, 2000; ГЛ. Герасимов и др., 2002).

За период 1999-2001 г.г. по данным пальпации (ВОЗ, 1994) из 4292 осмотренных во время медицинских осмотров подростков у 56.8% (2439/4292) был обнаружен диффузный зоб I и II степени, который у девушек встречался чаще, чем у юношей. Высокая распространенность диффузного зоба указывает на эндемический характер увеличения ЩЖ. Однако в 2000-2001 г.г. обнаружена тенденция к росту распространенности диффузного зоба у юношей, что указывает на тяжесть зобной эндемии (М.А. Жуковский, 1995) .

Учитывая высокую распространенность увеличения ЩЖ, провели изучение суточной йодурии у 61 подростка (28 юношей и 33 девушки) для уточнения причины возникновения зоба. Были получены следующие результаты. У 60% (37/61) обследованных медиана йодурии составила 142.3 (114.6; 158.3) мкг/л, что соответствует норме (И.И. Дедов, В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко, 2000) У 40% (24/61) подростков показатели йодурии были ниже нормативных. Из них 75% (18/24) имели слабый йододефицит с медианой йодурии 80.1 (66.8; 85.3) мкг/л; у 21% (5/24) -имел место йододефицит средней степени тяжести с медианой йодурии 29.8 (27.8; 31.6) мкг/л. Один человек 4% (1/24) имел выраженный

йододефицит с йодурией 12.8 мкг/л. Это еще раз подтверждает эндемический характер тиреоидной патологии у подростков г. Рязани и соответствует литературным данным - город Рязань является регионом легкого йододефицита с медианой йодурии 51-58 мкг/л (НИ. Дедов и др., 2001; Г.А. Герасимов и др., 2002). Обращает на себя внимание тот факт, что йододефицит средней и тяжелой степени преобладал у юношей, что также указывает на тяжесть зобной эндемии (М.А. Жуковский, 1995). Выявлеппое несоответствие выраженности йододефицита тяжести зобной эндемии у подростков города Рязани не противоречит литературным данным (Э.П. Касаткина, 2001).

Установление нормативных показателей ТТЛ св.Т4. ОХС и р-ЛП для подростков г. Рязани

При лабораторном обследовании подростков контрольной группы медиана ОХС составила 3.90 (3.60; 4.60) ммоль/л, медиана Р-ЛП - 3.20 (2.80; 3.60) г/л. Гормональный статус: медиана ТТГ - 1.50 (0.9; 2.60) мМЕ/л, св.Т4- 13.9 (12.50; 15.30) пмоль/л. AT к ТПО 1:40 - 1:80, то есть все показатели укладывались в возрастные нормативы, поэтому после клинико - лабораторного обследования у данных подростков была исключена патология ЩЖ.

Очевидно, что статистической обработке данных для установления новых нормативных показателей подлежат результаты исследований лишь истинно здоровых подростков, то есть подростков, которых можно считать здоровыми не только на момент первого, но и на момент повторного исследований через определённый промежуток времени. Биохимический анализ крови тех же подростков, проведённый через 6 месяцев, показал, что результаты повторного исследования укладываются в установленные нормативы. Кроме того, характеристики распределений биохимических показателей (медиана, 25-й и 75-й процентили) после повторного исследования не изменились и составили: ТТГ - 1.50 (0.90; 2.60) мМЕ/л; св.Т4 - 13.90 (12.50;15.30) пмоль/л; ОХС - 3.90 (3.60;4.60) ммоль/л; Р-ЛП 3.20 (2.80;3.60) г/л.

Таким образом, есть все основания считать подростков контрольной группы здоровыми, а полученные нормативы - диапазонами, адекватно описывающими вариабельность изменения биохимических показателей крови подростков, проживающих в г. Рязани.

Статистический анализ результатов обследования здоровых подростков из йододефицитного региона позволил установить новые нормативные показатели тиреоидного и липидного спектра для данной возрастной группы по 5 - му и 95 - му процентилям (табл. 1).

Таблица 1

Нормативные биохимические показатели тиреоидного и липидного спектра подростков г. Рязани

Показатель Норма

ТТГ 0.5-3.3 мМЕ/л

св.Т4 10.7-18.2 пмоль/л

ОХС 3.2 — 5.4 ммоль/л

р-лп 2.5-4.0 г/л

Изменения тиреоидного и липидного спектра, титра АТ к ТПО у подростков с эндемическим зобом I степени, эутиреозом (п=47) В данной подгруппе медиана ТТГ составила 1.60 (1.20; 2.20) мМЕ/л; медиана св.Т4 - 14.8 (13.20; 17.40) пмоль/л, медиана ОХС составила 4.20 (3.50; 4.80) ммоль/л; медиана р-ЛП - 3.00 (2.50; 3.60) г/л, то есть не отличались от соответствующих показателей у здоровых подростков контрольной группы.

При иммунологическом исследовании у 17% (8/47) подростков обнаружены АТ к ТПО в титрах, превышающих нормальные значения -1:320 - 1:640; у 83% (39/47) подростков титры АТ к ТПО находились в пределах нормы - 1:40 - 1:160.

Изменения тиреоидного и липидного спектра, титра AT к ТПО у подростков с эндемическим зобом I степени и субклиническим

гипотиреозом (п = 291 При исследовании гормонального статуса медиана ТТГ составила 2.50 (160; 3.55) мМЕ/л; то есть укладывалась в установленные нормативы, но была выше, чем в контрольной группе (р=0.032) и при зобе I степени и эутиреозе (р=0.041). Медиана св.Т4 составила 10.00 (9.10; 12.85) пмоль/л, что ниже медианы св.Т4 у подростков контрольной группы (р=0.033) и ниже медианы св.Т4 у подростков с зобом I степени, эутиреозом (р=0.023).

В биохимическом анализе крови медиана ОХС составила 4.10 (3.50; 4.65) ммоль/л, медиана р-ЛП составила 3.30 (2.75; 3.55) г/л, то есть показатели липидного спектра укладывалась в возрастные нормативы и практически не отличалась от медианы ОХС и медианы Р-ЛП у подростков контрольной группы и при эутиреоидном зобе I степени.

При иммунологическом исследовании у 31% (9/29) подростков обнаружены AT к ТПО в титрах, превышающих нормальные значения -1:320 - 1:640; у 69% (20/29) подростков титры АТ к ТПО находились в пределах нормы - 1:40 - 1:160.

Изменения тиреоидного и липидного спектра, титра АГ к ТПО у подростков с эндемическим зобом II степени, эутиреозом (п = 22) При исследовании тиреоидных гормонов медиана ТТГ составила 1.90 (1.18; 2.55) мМЕ/л; медиана св. Т4 - 14.95 (12.50; 16.00) пмоль/л. В биохимическом анализе крови медиана ОХС составила 3.90 (3.60; 4.75) ммоль/л; медиана - 3.30 (2.72; 3.93) г/л.

У подростков с ЭЗ П степени и эутиреозом показатели тиреоидного и липидного спектра. практически не отличались от соответствующих параметров здоровых подростков контрольной группы и подростков с ЭЗ I степени и эутиреозом.

Медиана ТТГ при ЭЗ II степени, эутиреозе ниже (р=0.032) медианы ТТГ при ЭЗ I степени, субклиническом гипотиреозе, медиана св.Т4

значительно выше (р=0.012), чем при ЭЗ I степени, субклиническом гипотиреозе.

Данные липидного спектра - медианы ОХС и (З-ЛП в данной группе практически не отличались от соответствующих показателей у здоровых подростков контрольной группы, у подростков с ЭЗ I степени, эутиреозом, у подростков с ЭЗ I степени, субклиническим гипотиреозом.

Иммунологическое обследование выявило наличие AT к ТПО у 18% (4/22) подростков в повышенных титрах 1:320 - 1:640, у 82% (18/22) человек титр антител не превышал нормы до 1:160.

Изменения тиреоидного и липидного спектра, титра AT к ТПО у подростков с эндемическим зобом II степени, субклиническим

гипотиреозом (п = 6) При обследовании гормонального спектра медиана ТТГ составила 3.50 (2.25; 4.78) мМЕ/л и значительно превышала медианы ТТГ у подростков контрольной группы, у подростков с зобом I и II степении, эутиреозом (р=0.023, р=0.032 и р=0.039, соответственно) и превышала медиану ТТГ при зобе I степени, субклиническом гипотиреозе (р=0.042). Медиана св.Т4 в данной группе составила 8.90 (8.18; 1235) пмоль/л и была значительно ниже медианы св.Т4 в контрольной группе подростков, в группе с подростков I и П степени, эутиреозом (р=0.012; р=0.023; р=0.025, соответственно) и практически не отличалась от медианы св.Т4 у подростков с зобом I степени, субклиническим гипотиреозом.

При биохимическом обследовании медиана ОХС составила 4.50 (3.95; 4.83) ммоль/л и значительно превышала медиану ОХС у подростков контрольной группы, а также подростков с эутиреоидным зобом П степени (р=0.018 и р=0.018, соответственно); практически не отличалась от медианы ОХС при зобе I степени, эутиреозе и субклиническом гипотиреозе.

Медиана |3-ЛП в подгруппе составила 3.30 (2.65; 4.33) г/л и практически не отличалась от медианы у подростков контрольной

группы, у подростков с зобом I, II степени, эутиреозом и зобом I степени, субклиническим гипотиреозом.

При иммунологическом обследовании АТ к ТПО обнаружены у 50% (3/6) человек в титре 1:320, у 50% - в титрах, не превышающих норму до 1:160.

Общая • распространенность антителоносительства к ТПО в титре 1:320 - 1:640 (серая зона) у подростков с эндемическим зобом I и II степени составила 23% (24/104), в нормальном титре - 77% (80/104) и установлена четкая взаимосвязь распространенности

антителоносительства в несколько повышенном титрс (серая зона) от уровня ТТГ: чем выше уровень ТТГ, тем выше- распространенность антителоностительства в повышенном титре.

Изменение интегрального биохимического показателя Ш функции щитовидной железы у подростков с эндемическим зобом

С учетом современных стратегий лабораторной диагностики, для оценки функции ЩЖ и прогнозирования, риска развития кардиоваскулярной патологии и гипотиреоза, необходим анализ показателей и тиреоидного и липидного спектра - Ш, св.Т4, ОХС, Р-ЛП (В.В. Долгов и др., 2002; Д.Е. Шилин, 2002).

Учитывая, что оценка функции ЩЖ проводится по нескольким биохимическим параметрам, врачу требуется решать сложную задачу: по результатам показателей тиреоидного и липидного спектра проанализировать динамику функции щитовидной железы и оценить эффективность проводимой терапии. Упростить анализ можно, используя интегральный биохимический показатель !Е функции щитовидной железы:

где [ТТГ] = мМЕ/л, [Т4 св] = пмоль/л, [ОХС] = ммоль/л, ЦЗ - ЛЩ = г/л.

В формуле для Ш: 1.95, 17.05, 5.2, 3.75 - средние значения соответствующих биохимических показателей для здоровых людей, являющиеся серединами интервалов нормативных показателей. Значения

0.875, 3.075, 0.65, 0.375 - одна четвёртая часть ширины нормативного интервала (стандартное отклонение) соответствующего биохимического показателя.

Установлено, что для здоровых подростков Рязани величина Ш составила 3.07(1.80;4.07). Через 6 месяцев наблюдения медиана Ш не изменилась и составила также 3.07(1.80;4.07). Это позволило установить, что у здоровых подростков могут наблюдаться колебания биохимических параметров, но при этом соотношение между ними - параметр Ш, изменяется не более чем на 10%.

У подростков с эндемическим зобом I степени и эутиреозом медиана Ш составила 3.20 (2.30; 4.10), что практически не отличалось от нормы (р=0.435) и подтверждало отсутствие нарушения функциональной активности щитовидной железы при эндемическом эутиреоидном зобе I степени. Развитие зоба в данном случае является компенсаторной реакцией на легкий йододефицит, требующий коррекции препаратами йода (Калия йодид или Йодомарин) в дозе 200 мкг в сутки.

У подростков с эндемическим зобом I степени и субклиническим гипотиреозом медиана Ш функции щитовидной железы составила 3.70 (3.00; 4.45), что значительно превышало норму (р=0.013) и указывало на патологичность зоба I степени в состоянии субклинического гипотиреоза. В связи с этим для коррекции нарушенной функции ЩЖ проводилось лечение Левотироксином в дозе 1.6 мкг/кг в сутки из - за возможного риска развития явного гипотиреоза и акселерации кардиоваскулярной патологии.

У подростков с эндемическим зобом II степени и эутиреозом Ш составил 3.25 (2.40; 4.00), что незначительно отличалось от нормы (р=0.553) и подтверждало компенсаторный характер увеличения ЩЖ на легкий йододефицит, требующий коррекции препаратами йода (Калия йодид или Йодомарин) в дозе 200 мкг в сутки для сохранения эутиреоза.

У подростков с эндемическим зобом II степени и субклиническим гипотиреозом Ш составил 4.25 (3.38; 4.68), резко превышал норму

(р=0.018) и указывал, что зоб II степени в состоянии субклинического гипотиреоза является выраженной тиреоидной патологией, требующей лечения тиреоидными гормонами. В связи с этим для лечения использовался Левотироксин в дозе 2.8 мкг/кг в сутки из — за высокого риска развития манифестного гипотиреоза, акселерации кардиоваскулярной патологии и нарушения репродуктивной системы. Изменения 1Е функции щитовидной железы у подростков с эндемическим зобом I и II степени в зависимости от функциональной активности ЩЖ до и после лечения представлены на рисунке 1.

1а 16 На 116

Рис. 1. Динамика Ш функции щитовидной железы у подростков с

эндемическим зобом I и II степени на фоне разных видов лечения.

Ь - эндемический зоб I степени, эутиреоз; 16 - эндемический зоб I степени, субклинический гипотиреоз; На - эндемический зоб II степени, эутиреоз; Иб -эндемический зоб II степени, субклинический гипотиреоз

Изменение тиреоидного и липидного спектра у подростков с эндемическим зобом I степени, эутиреозом на фоне Калия йодида Йодомарина) 200 Через 6 месяцев лечения Калия йодидом (Йодомарином) в дозе 200 мкг в сутки тиреоидные жалобы исчезли у всех подростков. При пальпации ЩЖ оставалась мягкой и мягко - эластической консистенции у всех пациентов. На УЗ И крупнозернистая структура железы оставалась у

11% (5/47) человек, однородная - у 89% (42/47). При этом объем ЩЖ практически не изменился и составил 15.4 (13.9; 16.7) мл.

При гормональном обследовании медиана ТТГ составила 1.7 (1.10; 2.20) мМЕ/л, медиана св.Т4 - 16.10 (14.60; 19.40) пмоль/л, медиана ОХС -3.90 (3.30; 4.50) ммоль/л, медиана р-ЛП - 3.10 (2.70; 3.50) г/л. Таким образом, показатели тиреоидного и липидного спектра на фоне терапии практически не изменились и продолжали оставаться в норме.

Влияние Левотироксина на изменение клинико - биохимических показателей у подростков с эндемическим зобом I степени, субклииическим гипотиреозом Через 6 месяцев лечения Левотироксином в дозе 100 мкг в сутки тиреоидные жалобы оставались у 24% (7/29) подростков. При пальпаторном исследовании ЩЖ стала мягкой и мягко - эластической консистенции у 70 % (20/29) человек. Эхографические изменения при УЗИ с крупнозернистой структурой ЩЖ оставались у 34% (10/29) подростков, неоднородность структуры железы за счет гипоэхогенных участков диаметром 2-4 мм сохранялись у 6% (2/29) подростков. Объем ЩЖ в подгруппе составил 14.9 (13.1; 16.7) мл.

При исследовании тиреоидного спектра на фоне терапии улучшился гормональный фон - снизилась медиана ТТГ и составила 2.00 (1.60; 3.20) мМЕ/л (р=0.032), увеличилась медиана св.Т4 и составила 14.40 (12.10; 16.90) пмоль/л (р=0.019), то есть данные показатели перестали отличаться от медиан ТТГ и св.Т4 здоровых подростков контрольной группы. При исследовании липидного спектра показатели медиан ОХС и р-ЛП не изменились и составили 4.00 (3.45; 4.60) ммоль/л и 3.30 (2.90; 3.50) г/л, соответственно.

Изменение клипико - биохимических показателей у подростков с эндемическим зобом II степени, эутиреозом на фоне Калия йодида (Йодомарина) 200 Через 6 месяцев лечения Калия йодидом (Йодомарином) в дозе 200 мкг в сутки 46% (10/22) подростков продолжали жаловаться на

утомляемость, дискомфорт в области шеи, слоение ногтей. При пальпации ЩЖ у 82% (18/22) подростков стала мягко-эластической, но у 18% (4/22) оставалась плотной консистенции. Эхографически определялась крупнозернистая структура ЩЖ у 10% (2/22) подростков, у 90% (20/22) -однородная. Объем ЩЖ составил 15.4 (13.5; 17.3) мл.

При исследовании тиреоидного спектра улучшился гормональный фон - медиана ТТГ снизилась и составила 1.30 (0.90; 1.93) мМЕ/л (р=0.042), увеличилась медиана св.Т4 и составила 18.20 (15.25; 20.03) пмоль/л (р=0.033). При исследовании липидного спектра медианы ОХС и Р-ЛП не изменились и составили 3.90 (3.50; 4.23) ммоль/л и 3.30 (2.90; 3.50) г/л, соответственно.

Влияние Левотироксина на клинико - биохимические показатели у

подростков с эндемическим зобом II степени., субклиническим

гипотиреозом

Через 6 месяцев лечения Левотироксином в дозе 150 - 175 мкг в сутки у всех подростков оставались жалобы на утомляемость, выпадение волос.

При пальпации ЩЖ оставалась плотной консистенции у всех подростков. При УЗИ сохранялась крупнозернистая структура щитовидной железы, у 2 человек с участками пониженной эхогенности диаметром 2-3 мм. Объем ЩЖ составил 16.4 (12.9; 18.6) мл.

При лабораторном обследовании на фоне лечения существенно улучшился гормональный фон - медиана ТТГ снизилась и составила 2.30 (1.83; 2.80) мМЕ/л (р=0.015), медиана св.Т4 увеличилась и составила 16.00 (13.20; 20.80) пмоль/л (р=0.011), то есть данные показатели перестали отличаться от медиан 111 и св.Т4 здоровых подростков контрольной группы. При исследовании липидного спектра медиана ОХС практически не изменилась и составила 4.35 (3.90; 4.50) ммоль/л, продолжая превышать медиану ОХС подростков контрольной группы (р=0.041). Медиана практически не изменились и составила 3.30 (3.20; 3.63) г/л.

Динамика интегрального биохимического показателя Ш функции щитлвидной железы у подростков с эндемическим зобом I и II степени на фоне Калия йодида (Йодомарина) и Левотироксина

Через 6 месяцев приема 200 мкг Калия йодида (Йодомарина) подростками с ЭЗ I степени, эутиреозом, Ш не изменился и составил 3.20 (2.20; 4.10) (рис. 1), это подтверждает отсутствие нарушения функционального состояния щитовидной железы в данной подгруппе, то есть устойчивое состояние нормы. Таким образом, диффузный зоб I степени, эутиреоз, не является патологическим состоянием, а компенсаторной реакцией на йододефицит.

Через 6 месяцев лечения 100 мкг Левотироксина подростков с ЭЗ I степени, субклиническим гипотиреозом, медиана распределения Ш уменьшилась на 24% (0.9/3.7) и составила 2.8 (2.40; 3.75) (р=0.001) (рис. 1). Из полученных показателей видно, что лечение подростков с ЭЗ I степени, субклиническим гипотиреозом приводит к выраженному снижению Ш и подтверждает эффективность данной терапии.

На фоне приема 200 мкг Калия йодида (Йодомарина) подростками с ЭЗ II степени, эутиреозом медиана распределения Ш незначительно изменилась (10%) и составила 2.9 (2.30; 3.58) (р=0.048) (рис. 1), что указывает на отсутствие патологии и компенсаторный характер ЭЗ II степени, а так же подтверждает эффективность лечения данного состояния препаратом йода.

Через 6 месяцев лечения подростков с ЭЗ II степени, субклиническим гипотиреозом Левотироксином в дозе 150 - 175 мкг в сутки Ш снизился на 45% (1.9/4.25) (р=0.032) и составил 2.35 (2.03; 2.70) (Рис. 1). Таким образом, лечение подростков с ЭЗ II степени, субклиническим гипотиреозом приводит к значительному снижению интегрального биохимического показателя, что подтверждает положительный эффект данной терапии.

Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни и

Уилкоксона, так как все рассмотренные в работе распределения не подчиняются нормальному закону. Для оценки биохимических различий подростков с ЭЗ I и II степени в состоянии эутиреоза и субклинического гипотиреоза и здоровыми подростками контрольной группы по динамике Ш до и после лечения применялся критерий Манна-Уитни.

Анализ установил, что между группами подростков с ЭЗ I и П степени, эутиреозом до лечения и контрольной группой здоровых подростков отсутствует статистически значимое отличие (р=0.435 и р=0.553, соответственно). Между данными подростками после лечения и здоровыми подростками контрольной группы так же отсутствует статистически значимое отличие (р=0.511 и р=0.992, соответственно). Это подтверждает компенсаторный характер увеличения ЩЖ на легкий йододефицит у подростков из групп с эутиреозом, и что Ш функции ЩЖ до и после лечения не отличается от Ш функции ЩЖ здоровых подростков контрольной группы.

Между группами подростков с ЭЗ I и II степени и субклиническим гипотиреозом до лечения и контрольной группой здоровых подростков установлено статистически значимое отличие (Р=0.023 и р=0.018, соответственно), что подтверждает патологичность изменения функции ЩЖ у подростков с ЭЗ I и П степени и субклиническим гипотиреозом. Между группами подростков с ЭЗ I и II степени и субклиническим гипотиреозом после лечения и контрольной группой здоровых подростков отсутствует статистически значимое отличие (р=0.617 и р=0.234, соответственно). Это подтверждает, что лечение было эффективным и после лечения Ш функции ЩЖ у данных подростков практически не отличается от Ш функции ЩЖ здоровых подростков контрольной группы.

Для оценки эффективности лечения подростков с ЭЗ I и II степени и различной функциональной активностью ЩЖ по динамике Ш до и после лечения применялся критерий Уилкоксона.

Анализ установил, что для групп подростков с ЭЗ I и II степени и эутиреозом !Е функции ЩЖ до и после лечения практически не

отличаются между собой (р=0.045 и р=0.048, соответственно). Это подтверждает устойчивое состояние нормы и компенсаторный характер увеличения ЩЖ без нарушения ее функционального состояния.

Использование критерия Уилкоксона для анализа показателя Ш функции ЩЖ у подростков с ЭЗ I и II степени и субклиническим гипотиреозом до и после лечения позволило обнаружить статистически значимые различия между данными группами (р=0.001 и р=О.О32, соответственно). Снижение Ш на 24 и 45% от исходного на фоне терапии и приближение его к нормальному Ш подростков контрольной группы так же подтверждает эффективность выбранного вида лечения.

Выводы

1. Распространенность эндемического зоба у подростков 15-18 лет города Рязани составляет 56.8%, медиана суточной йодурии - 80.1 (66.8; 85.3) мкг/л, что свидетельствует о легкой степени эндемии.

2. Установлены нормативные показатели тиреоидного и липидного спектра у подростков, проживающих в регионе легкого йододефицита: ТТГ - 0.5-3.3 мМЕ/л, св.Т4 - 10.7-18.2 пмоль/л, ОХС - 3.2-5.4 ммоль/л; Р-ЛП-2.5-4.0 г/л.

3. Для комплексной оценки функциональной активности щитовидной железы разработан интегральный биохимический показатель Ш.

4. Интегральный биохимический показатель Ш возрастает у подростков с эндемическим зобом I и II степени субклиническим гипотиреозом.

5. Применение Левотироксина в дозе 1.6 мкг/кг веса при эндемическом зобе I степени субклиническом гипотиреозе у подростков в течение 6 месяцев приводит к снижению Ш на 24%, назначение Левотироксина в дозе 2.8 мкг/кг веса при эндемическом зобе II степени субклиническом гипотиреозе снижает Ш на 45%.

6. Установленные изменения интегрального биохимического показателя Ш функции щитовидной железы в динамике позволяют дифференцированно использовать в профилактике и лечении эндемического зоба у подростков Калия йодид 200 и Левотироксин 100.

Практические рекомендации

1. Каждые 6 месяцев подросткам с эндемическим зобом рекомендуется проводить УЗИ ЩЖ, анализ крови на ТТГ, св.Т4, ОХС, Р-ЛП с расчетом интегрального биохимического показателя Ш функции ЩЖ.

2. Проводить сравнение изучаемых показателей с нормами для данного региона и данной возрастной группы. При отклонении отдельных биохимических показателей за пределы нормы необходимо провести коррекцию терапии с повторным определением интегрального биохимического показателя Ш функции ЩЖ через 6 месяцев.

3. При отклонении интегрального биохимического показателя Ш функции ЩЖ более 10% от нормы у подростков с эндемическим зобом I и II степени следует проводить лечении Левотироксином 100 в дозе 1.6 мкг/кг в сутки и 2.8 мкг/кг в сутки, соответственно.

4. Изменение интегрального биохимического показателя Ш функции ЩЖ менее 10% следует рассматривать как компенсаторную реакцию на йододефицит с назначением профилактического приема Калия йодида в дозе 200 мкг в сутки с последующим мониторингом через 6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Анализ эндокринной патологии подростков 1982-1983 г.г. рождения по данным медосмотров за 1997 - 1998 г.г. // Актуальные вопросы медицины: Сб. науч. тр. - Рязань, 2000. - С. 5-7. - (Соавт.: Н.Б. Кривцова, С.А Фомина, Е.В. Шарапова).

2. Структура тиреоидной патологии среди подростков города Рязани // Актуальные вопросы эндокринологии: Тез. докл. Рос. конф., посвящ. 100 -летаю В.Г. Баранова. - СПб., 2000. - С. 158. - (Совм с: И.И. Дубинина, А.В. Поляков).

3. Состояние здоровья девушек подростков по результатам диспансеризации 1997 - 1998 г.г. // Социальные и медицинские проблемы здоровья подростков: Сб. науч. тр. - Рязань, 2001. - № 1. - С. 28-29. -(Совм с: И.В. Кривова, Л.П. Гребова, Т.В. Крыгина, Е.В. Шарапова, Т.А. Костина).

4. Тиреоидный статус у подростков, проживающих в условиях йододефицита // Социальные и медицинские проблемы здоровья подростков: Сб. науч. тр. - Рязань, 2001, № 1. - С.133 - 136. - (Соавт.: Л.П. Гребова, И.И. Дубинина, Н.Б. Кривцова, А.Н. Старикова, Н.И. Головачева).

5. Опыт применения Калия йодида и Ь - тироксина при диффузном нетоксическом зобе у подростков // Социальные и медицинские проблемы здоровья подростков: Сб. науч. тр. - Рязань, 2002, № 2 - С. 191 - 194. -(Соавт.: И.И. Дубинина, Л.П. Гребова, С.А Фомина, М.А. Борискина, С.К. Левушкин).

6. Опыт применения Калия йодида 200 Берлин - Хеми при диффузном нетоксическом зобе у подростков // Человек и лекарство: Тез. докл. X Рос. нац. контр. - М., 2002. - С. 391. - (Соавт.: Л.Г. Хвойницкая, И.И. Дубинина).

7. Динамика распространенности диффузного нетоксического зоба у подростков по материалам медицинских осмотров // Актуальные вопросы общей патологии: Межрегион, сб. науч. тр. - Рязань, 2003. - С. 213 - 215. -(Соавт.: Л.Г. Хвойницкая, И.И. Дубинина).

8. Клинико-биохимическое различие между нормой и патологией при заболеваниях щитовидной железы подростков Рязани // Аспирантские чтенеия: Сб. тез. докл. науч. практ. конф. молодых исследователей, посвшц. 60 - летию РязГМУ им. акд. И.П. Павлова - Рязань, 2004. - С. 4 -5. - (Соавт.: И.Г. Веснов).

ТатьянаЕвгеньевна Филатова

Биохимическая оценка эффективности лечения и профилактики эндемического зоба у подростков

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бумага офсетная. Гарнитура Times. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 684.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» 390026, г. Рязань ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в ООО «Оргтехцентр» 390013, г. Рязань, Первомайский пр-т, 37/1

ч-87 9 9

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Филатова, Татьяна Евгеньевна

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД

НА ПРОБЛЕМУ ЭНДЕМИЧЕСКОГО ЗОБА У ПОДРОСТКОВ

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Оценка физического и полового развития подростков

2.2. Определение экскреции йода с мочой

2.3. Ультразвуковое исследование щитовидной железы

2.4. Лабораторное исследование

2.4.1. Исследование тиреоидного гормонального статуса

2.4.2. Исследование липидного обмена

Определение содержания общего холестерина в сыворотке крови по методу Илька

Определение содержания Р-липопротеидов в сыворотке крови турбидиметрическим методом (по

Бурштейну и Самаю)

2.4.3. Исследование антител к щитовидной железе

2.5. Расчет интегрального биохимического показателя IE функции щитовидной железы

2.6. Статистическая обработка материала

ГЛАВА Ш.РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Особенности зобной эндемии у подростков города Рязани

3.1. Структура эндокринной заболеваемости подростков по материалам ежегодной диспансеризации 1997 - 2000 гг

3.2. Исследование суточной йодурии у подростков города

Рязани

3.3. Клиническая характеристика подростков с эндемическим зобом

3.3.1. Клиническая характеристика подростков контрольной группы

3.3.2. Клиническая характеристика подростков с эндемическим зобом I степени, эутиреозом

3.3.3. Клиническая характеристика подростков с эндемическим зобом I степени, субклиническим гипотиреозом

3.3.4. Клиническая характеристика подростков с эндемическим зобом II степени, эутиреозом

3.3.5. Клиническая характеристика подростков с эндемическим зобом II степени, субклиническим гипотиреозом

ГЛАВА IV. ИЗМЕНЕНИЕ ГОРМОНАЛЬНЫХ И

БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ЭНДЕМИЧЕСКОМ

ЗОБЕ У ПОДРОСТКОВ

4.1. Показатели тиреодного гормонального статуса, липидного обмена, иммунологических исследований у здоровых подростков контрольной группы

4.2. Изменения тиреодного гормонального статуса, липидного обмена, иммунологических показателей у подростков с эндемическим зобом I степени, эутиреозом

4.3. Изменения тиреодного гормонального статуса, липидного обмена, иммунологических показателей у подростков с эндемическим зобом I степени, субклиническим гипотиреозом

4.4. Изменения тиреодного гормонального статуса, липидного обмена, иммунологических показателей у подростков с эндемическим зобом II степени, эутиреозом

4.5. Изменения тиреодного гормонального статуса, липидного обмена, иммунологических показателей у подростков с эндемическим зобом II степени, субклиническим гипотиреозом

4.6. Изменения интегрального биохимического показателя IE функции ЩЖ в зависимости от функциональной активности щитовидной железы у подростков с эндемическим зобом

ГЛАВА V. ДИНАМИКА КЛИНИКО - БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ТЕРАПИИ ЭНДЕМИЧЕСКОГО ЗОБА У ПОДРОСТКОВ

5.1. Изменение тиреоидного гормонального спектра и показателей липидного обмена у подростков с эндемическим зобом I степени, эутиреозом на фоне Калия йодида

5.2. Влияние Левотироксина на изменение клинико — биохимических показателей у подростков с эндемическим зобом

I степени, субклиническим гипотиреозом

5.3. Изменение тиреоидного гормонального спектра и показателей липидного обмена у подростков с эндемическим зобом II степени, эутиреозом на фоне Калия йодида 200Ю

5.4. Влияние Левотироксина на изменение клинико -биохимических показателей у подростков с эндемическим зобом

II степени, субклиническим гипотиреозомЮЗ

5.5. Динамика интегрального биохимического показателя функции щитовидной железы у подростков с эндемическим зобом I и II степени на фоне Калия йодида и ЛевотироксинаЦ

5.6. Статистический анализ результатов лечения эндемического зоба у подростков по динамике IE функции щитовидной железы с использованием критериев Манна - Уитни и Уилкоксона11 б

Введение Диссертация по биологии, на тему "Биохимическая оценка эффективности лечения и профилактики эндемического зоба у подростков"

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее актуальной проблемой современной тиреоидологии является зобная эндемия. Среди неинфекционных заболеваний эндемический зоб, вызванный недостатком йода в окружающей среде, занимает первое место по территории распространения и по количеству населения, имеющего данную патологию (Дедов И.И. и др., 2001; Герасимов Г.А. и др., 2002). На фоне эндемического зоба могут формироваться узлы, увеличивается риск злокачественного перерождения ткани щитовидной железы (ЩЖ). В йоддефицитных регионах у женщин нарушается репродуктивная функция, увеличивается количество выкидышей и мертворожденных, возрастает перинатальная и детская смертность. Наличие гипотиреоза у плода в раннем детском возрасте может привести к снижению умственного развития, вплоть до кретинизма (Касаткина Э.П., 2000).

Особенностью подросткового возраста является "скачок" развития, в результате которого в короткие сроки происходит завершение ряда морфологических, физиологических и психологических процессов, существенно отличающих детей от взрослых. В силу сложных механизмов нейрогуморальной перестройки растущего организма в подростковом возрасте часто возникают различные функциональные нарушения, когда констатируемое отклонение не может быть оценено как нормальное, то есть имеется угроза возникновения болезни (Антонова Л.Т., 1993).

В настоящее время остается ряд спорных вопросов относительно критериев диагностики зоба, оценки степени его увеличения, нет четких нормативов объема ЩЖ у детей и подростков в йоднаполненном и йодцефицитном регионах. У подростков в возрасте 15-17 лет не существует нормативов объема ЩЖ (Delange F., Benker G. и др., 1997).

Взгляды тиреоидологов на увеличение ЩЖ у подростков в эндемичном регионе неоднозначны. Сторонникам взгляда на начальную тиреоидную гиперплазию как на чисто компенсаторную реакцию (Фадеев В.В., 2003) противопоставляются данные о наличии у больных при начальных стадиях заболевания нарушения гормонообразования в сторону гипотиреоза (скрытого или субклинического), приводящего к нарушениям в разных системах организма, способствующих росту зоба и формированию узловых форм (Лавин Н.Н., 1999).

Остается спорным вопрос относительно эффективности лечения и профилактики эндемического зоба препаратами йода, тиреоидными гормонами или их комбинацией из-за всевозрастающей роли других экопатогенов в формировании зоба. Отдельные литературные данные свидетельствуют о явных преимуществах лечения тиреоидными гормонами или комбинацией с йодсодержащим препаратом перед монотерапией йодом (Терещенко И.В., Бармина Э.Э., 1997; Hintze G. и др., 1987). Однако продолжает существовать мнение, что для лечения и профилактики эндемического зоба достаточно только препаратов йода (Leisner В. и др., 1985; Buchinger W. и др., 1997).

Рязань является регионом легкого йододефицита с медианой йодурии 51 -58 мкг/л (Дедов И.И., и др., 2001; Герасимов Г.А., и др., 2002).Этот факт нашел подтверждение и в данной работе. Среди подросткового населения города Рязани происходит неуклонный рост тиреоидной патологии. Распространенность зоба по данным медосмотров 1999 — 2001 г.г. составляет 56.8 %, что подтверждает эндемический характер зоба (Дедов И.И. и др., 2001; Герасимов Г.А. и др., 2002).

Значительная, иногда выходящая за границы нормы, амплитуда колебаний некоторых биохимических показателей крови в подростковом возрасте, обусловленная нейрогуморальной перестройкой организма, проживание в неблагоприятной экологической обстановке (недостаток йода), неизбежно приводят к изменению нормативов для некоторых биохимических показателей крови, что осложняет правильную интерпретацию результатов лабораторных исследований.

Другим важным аспектом при выборе наиболее эффективного метода лечения и профилактики подобных заболеваний является проблема анализа динамики функции ЩЖ, так как оценка её функции проводится на основании результатов измерений нескольких биохимических показателей, каждый из которых также изменяется во времени. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить клинико-биохимические изменения функционального состояния щитовидной железы у подростков с эндемическим зобом I и II степени и разработать критерии оценки оптимальной терапии. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности зобной эндемии у подростков города Рязани по данным медицинских осмотров методом пальпации щитовидной железы и по данным определения суточной йодурии.

2. Установить нормативные границы изменения биохимических показателей крови у подростков, проживающих в условиях дефицита йода.

3. Провести комплексный анализ функциональной активности щитовидной железы у подростков с эндемическим зобом с использованием показателей тиреоидного и липидного спектра.

4. На основании полученных данных разработать метод оценки эффективности лечения и профилактики эндемического зоба у подростков города Рязани.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые проведено изучение распространенности эндемического зоба у подростков города Рязани с оценкой тяжести зобной эндемии на основании определения суточной экскреции йода с мочой.

Найдены границы изменения в норме уровней тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св.Т4), общего холестерина (ОХС) и (3-липопротеидов (р-ЛП) у подростков города Рязани. Установлена взаимосвязь биохимических и иммунологических изменений при различном функциональном состоянии ЩЖ у подростков с эндемическим зобом.

Впервые предложено проводить анализ динамики функции ЩЖ и оценивать эффективность лечения по изменению интегрального биохимического показателя /2Г, определяемого формулой:

JE= 1Г[ГСТ]-1.95У Г[св.:г41-17.05 V ([ОХС}-5.2^ (IР-ЛП]-ЪЛ5У VI 0.875 ) 3.075 ) ^ 0.65 J (, 0.375 J ' где [ТТГ] = мМЕ/л, [Т4 св] = пмоль/л, [ОХС] = ммоль/л, [P-JJI1J = г/л.

Показано, что отсутствие патологии следует рассматривать не только как принадлежность биохимических показателей нормативным интервалам, но и устойчивое соотношение между ними, то есть постоянство параметра IE.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В клиническую практику внедрены рекомендации по использованию интегрального биохимического показателя функции щитовидной железы для анализа динамики функциональной активности и наличия тиреоидной патологии. Учитывая высокую точность оценки результатов лечения при применении интегрального биохимического показателя, рекомендуется его использование в качестве критерия эффективности различных методов терапии эндемического зоба у подростков, а так же для разработки стратегии профилактических мероприятий.

Заключение Диссертация по теме "Биохимия", Филатова, Татьяна Евгеньевна

ВЫВОДЫ

1. У подростков 15 — 18 лет города Рязани установлена распространенность эндемического зоба в данной возрастной группе 56.8% и медиана суточной йодурии - 80.1 (66.8; 85.3) мкг/л., что свидетельствует о легкой степени эндемии.

2. Разработаны нормативные показатели тиреоидного гормонального спектра и липидного обмена у подростков, проживающих в регионе легкого йододефицита: ТТГ - 0.5 - 3.3 мМЕ/л, св.Т4 - 10.7 - 18.2 пмоль/л, ОХС - 3.2 -5.4 ммоль/л; (3 - ЛП - 2.5 - 4.0 г/л.

3. Для комплексной оценки функциональной активности щитовидной железы разработан интегральный биохимический показатель IE.

4. Интегральный биохимический показатель IE возрастает у подростков с эндемическим зобом I и II степени субклиническим гипотиреозом.

5. Применение Левотироксина в дозе 1.6 мкг/кг веса при эндемическом зобе I степени субклиническом гипотиреозе у подростков в течение 6 месяцев приводит к снижению IE на 24%, назначение Левотироксина в дозе 2.8 мкг/кг веса при эндемическом зобе II степени субклиническом гипотиреозе снижает IE на 45%.

6. Установленные изменения интегрального биохимического показателя IE функции щитовидной железы в динамике позволяют дифференцированно использовать в профилактике и лечении эндемического зоба у подростков Калия йодид 200 и Левотироксин 100.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Каждые 6 месяцев подросткам с эндемическим зобом рекомендуется проводить УЗИ ЩЖ, анализ крови на ТТГ, св.Т4, ОХС, РЛП с расчетом интегрального биохимического показателя IE функции ЩЖ.

2.Сравнивать изучаемые показатели с нормами для данного региона и данной возрастной группы. При отклонении отдельных биохимических показателей за пределы нормы необходимо провести коррекцию терапии с повторным определением интегрального биохимического показателя IE функции ЩЖ через 6 месяцев.

3.При отклонении интегрального биохимического показателя IE функции ЩЖ выше 10% от нормы у подростков с эндемическим зобом I и II степени следует проводить лечении Левотироксином в дозе 1.6 мкг/кг в сутки и 2.8 мкг/кг в сутки соответственно.

4.Изменение интегрального биохимического показателя IE функции ЩЖ менее 10% следует рассматривать как компенсаторную реакцию на йододефицит с назначением профилактического приема Калия йодида в дозе 200 мкг в сутки с последующим мониторингом через 6 месяцев.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Филатова, Татьяна Евгеньевна, Рязань

1. Абдусалямов А.А. Перенатальные аспекты патологи щитовидной железы / А.А. Абдусалямов // Вестн. врача общей практики. 2000. - № 4. - Режим доступа: http://uada.boom.ru/20004/lecture.htm

2. Актуальные вопросы эндемического зоба / А.В. Епишин, Е.В. Кулешов, И.Н. Декайло, Н.А. Епишина // Сов. медицина. 1986. - №11. -С. 37 - 40.

3. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы: состояние проблемы / И.И. Дедов, Е.А. Трошина, Г.Ф. Александрова, А.В. Зилов // Пробл. эндокринологии. 2002. -№ 2. - С.6 - 13.

4. Афиногенова О.Б. Йод и вопросы тиреоидной патологии у школьников / О.Б. Афиногенова, Н.К. Перевощикова, О.В. Гришаева // Тез. докл. науч.— практ. конф.- Кемерово, 1996. С.5.

5. Балаболкин М.И. Достижения в изучении биосинтеза тиреоидных гормонов / М.И. Балаболкин // Пробл. эндокринологии.-1988.-№ 2.-С.46-50.

6. Балаболкин М.И. Эндокринология / М.И. Балаболкин. М.:Универсум паблишинг, 1998.

7. Бенкер Г. Лекарственная терапия нетоксического зоба / Г. Бенкер // Тироид Россия. 1997. -С. 13 - 18.

8. Бережков Л.Ф. Особенности морфологии и нейрогуморальные механизмы / Л.Ф. Бережков, В.М. Левин // Клиника заболеваний, физиология и гигиена в подростковом возрасте / Под ред. Г.Н. Сердюковской, Л.Т. Антоновой, И.А. Арнольди.- М.: Медицина, 1979.-480 с.

9. Бояджес С. Преодоление последствий дефицита йода: зарубежный опыт. (При поддержке детского фонда ООН (ЮНИСЕФ)) / С. Бояджес; Под ред. Г.А. Герасимова.-М., 1999.

10. Ю.Бронштейн М.Э. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы/М.Э. Бронштейн//Пробл. эндокринологии-1999. -№5. -С.34-38.

11. П.Бурумкулова Ф.Ф. Заболевания щитовидной железы и беременность / Ф.Ф. Бурумкулова, Г.А. Герасимов // Пробл. эндокринологии. 1998.-№2. - С. 27 -32.

12. Вегетативный статус детей, проживающих в условиях йодной недостаточности / А.А. Бонецкий, O.K. Обидина, Р.Б. Султаналиева и др. // Пробл. эндокринологии. 1999. -№6. - С. 18 -20.

13. Велданова М.В. Клинические аспекты увеличения ЩЖ у детей / М.В. Велданова, М.Б. Анциферов // Рус. мед. журн. 1999. -№ 2. - С. 163-167.

14. Велданова М.В. Проблемы дефицита йода с позиции врача / М.В. Велданова // Пробл. эндокринологии. 2001. -№ 5.-С. 10-12.

15. Williams E.D. // Thyroid International: Материалы XII Междунар. тиреоидологического конгр. (22 27 октября, Киото (Япония). - 2001. - № 1&2.

16. Внутренние болезни и функциональные расстройства в подростковом возрасте. Охрана здоровья подростков / Под ред. Л. Т. Антоновой, Г.Н. Сердюковой.- М.: Промедэк, 1993. 393 с.

17. Возрастные гормонально-метаболические нормативы: Науч.-метод. пособие для педиатров и эндокринологов / Под общ. ред. проф. Ю.А. Князева М.: Информ.-издат. дом "Филинъ", 1998. - 176 с.

18. Герасимов Г.А. Йод и аутоиммунные заболевания щитовидной железы / Г.А. Герасимов, Н.А. Петунина // Пробл. эндокринологии -1993. -№3. С.52-54.

19. Герасимов Г.А. Сопоставление данных пальпации и ультразвукового обследования при определении размеров ЩЖ / Г.А. Герасимов, Р. Гутенкуст // Пробл. эндокринологии. 1992. - № 6. - С. 26 - 27.

20. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц М.: Практика, 1999.

21. Гмурман В.Г. Теория вероятностей и. математическая статистика / В.Г. Гмурман М.: Высш. шк., 2001 - 479 с.

22. Гончаров Н.П. Гормональный анализ в диагностике заболеваний щитовидной железы / Н.П. Гончаров // Пробл. эндокринологии. 1995. -№ 3.-С.31-35.

23. Гормональный спектр при артериальной гипертензии у детей в пубертатном периоде / О.В. Кожевникова, Х.М. Марков, И.Е. Смирнов и др. // Педиатрия. 1996. - № 6. - С25 - 29.

24. Государственный доклад о состоянии окружающей природной среды / Ряз. обл. здравотдел // Белая книга / Под ред. А.В. Карякина. Рязань,2000.

25. Гребенкин Б.Е. Йодцефицитные заболевания беременных в районе зобной эндемии: состояние здоровья новорожденных / Б.Е. Гребенкин // Рос. педиатр, журн. 2001. - № 1. - С.21-23.

26. Гребнева О.П. Влияние дисбиоценоза кишечника на степень йодной недостаточности детей с эндемическим зобом / О.П. Гребнева, Л.И. Анчикова // Пробл. эндокринологии. 2001. -№ 1. - С.26-28.

27. Дедов И.И. Стратегия ликвидации йоддефицитных заболеваний в Российской Федерации / И.И. Дедов, Н.Ю. Свириденко // Пробл. эндокринологии. 2001. -№ 6. - С.3-19.

28. Дедов И.И. Чернобыль: радиоактивный йод щитовидная железа / И.И. Дедов, В.И. Дедов. - М., 1996.

29. Дедов И.И. Щитовидная железа и ее заболевания / И.И. Дедов, В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко. М., 2000. - 160 с.

30. Дедов. В.И. Радиационная эндокринология / В.И. Дедов, И.И Дедов, В.Ф. Степаненко М.: Медицина, 1993. - 207 с.

31. Динамика заболеваемости диффузным токсическим зобом лиц, облученных перинатально и в детском возрасте / Д.Е. Шилин, Л.М. Петрова, Е.В. Рослова, С.Ю. Шилина // Актуальные вопросы эндокринологии: Тез. докл. — Пермь, 2000. С. 173 - 174.

32. Дмитриева Н.В. Особенности патологии у детей из экологически неблагоприятных регионов / Н.В. Дмитриева, В.Г. Макарова, И.П. Чернов // Рос. медико биол. вестн. им. И.П. Павлова. - 1996. - №1-2. - С. 60 - 65.

33. Добровольская Л.М. Особенности развития артериальной гипертензии у больных первичным гипотиреозом / Л.М. Добровольская // Актуальные проблемы современной эдокринологии. СПб., 2001. - С. 295.

34. Ефимов А.С. Эндемический зоб / А.С. Ефимов, П.Н. Боднар // Эндокринология / Под ред. А.С. Ефимова Киев: Вища школа, 1983. - 328 с.

35. Зобная эндемия в Оренбургской области в зоне следа Тоцкого ядерного взрыва / В.В. Утенина, М.Н. Рахманова, В.М. Боев, С.К. Павлова // Актуальные вопросы эндокринологии: Тез. докл. Пермь, 1997. - С. 100.

36. Иммунограмма и иммунокоррекция в клинической практике / Под ред. И.Д. Столярова СПб.: Сотис, 1999. - 176 с.

37. Искрицкиий А.М. Функциональное состояние тиреоидной системы у беременных женщин, рожениц и родильниц Беларуси / A.M. Искрицкиий, С.Э. Сорокина // Пробл. эндокринологии. 1997.- № 6. - С. 20- 22.

38. Использование таблетированных препаратов йода для профилактики эндемического зоба / И.И. Дедов, Г.А. Герасимов, Н.Ю. Свириденко и др. // Пробл. эндокринологии. 1998. -№1. - С. 24 - 27.

39. Йододефицитные заболевания в России: Простое решение сложной проблемы / Г.А. Герасимов, В.В. Фадеев, Н.Ю. Свириденко и др. М.: Адамантъ, 2002. - 168 с.

40. Иодурия показатель тяжести йодного дефицита в экологически неблагополучном регионе / JI.B. Софронова, И.П. Корюкина, Г.П. Вдовина и др. // Рос. педиатр, журн. - 2001. - №1. - С. 23 - 26.

41. Касаткина Э.П. Актуальные вопросы тиреодологии / Э.П. Касаткина // Рос. мед. вести, 2001. № 1. - С.46 -51.

42. Касаткина Э.П. Диффузный нетоксический зоб. Вопросы классификации и терминологии / Э.П. Касаткина // Пробл. эндокринологии. 2001. - №4. - С. 3-6.

43. Касаткина Э.П. Йоддефицитные заболевания у детей и подростков / Э.П. Касаткина // Лечащий врач. 2000. - № 10. - С. 15 - 18.

44. Касаткина Э.П. Лечение эндемического зоба у детей в очаге радиационного загрязнения / Э.П. Касаткина, Д.Е. Шилин, М.И. Пыков // Актуал. пробл. эндокринологии: Тез. докл. 3 Всерос. съезда эндокринологов. М., 1996. -С.239.

45. Касаткина Э.П. Ультразвуковое исследование щитовидной железы у детей и подростков / Э.П. Касаткина, Д.Е. Шилин, М.И. Пыков. М.: Видар, 1999. -56с

46. Касаткина Э.П. Ультрасонографическая оценка метода пальпации ЩЖ при определении ее размеров у детей и подростков / Э.П. Касаткина, Д.Е. Шилин, А.К. Матковская // Пробл. эндокринологии. 1993. -№ 5. - С.22-26.

47. Касаткина Э.П. Эутиреоидная гиперплазия щитовидной железы у подростков : Лекция / Э.П. Касаткина, В.Н. Соколовская М.: ЦИУВ, 1992. -20 с.

48. Кашин В.К. Биогеохимия, фитофизиология и агрохимия йода / В.К. Кашин. -Л: Наука, 1987. -261 с.

49. Климов А.Н. Липопротеиды, дислипидемии и атеросклероз / А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева. Л.: Медицина, 1984. - 165 с.

50. Климов А.Н. Методологические аспекты этиологии и патогенеза атеросклероза / А.Н. Климов, В.А. Нагорнев // Кардиология. 1983 - №3 . -С. 5.

51. Клинико-морфологическая характеристика фолликулярных опухолей ЩЖ у лиц молодого возраста, проживающих на загрязненной радионуклидамитерритории / А.Ю. Абросимов, А.А. Ильин, П.О. Румянцев и др. // Пробл. эндокринологии. 2000. - №6.- С. 7 - 12.

52. Клиническая биохимия / Под ред. В.А. Ткачука. М.: ГЭОТАР - МЕД, 2002. -360 с.

53. Клиническая иммунология и аллергология / Под ред. А.В. Караулова. М.: Мед. информ. агентство, 2002. - 651 с.

54. Клиорин А.И. Атеросклероз в детском возрасте / А.И. Клиорин. JL: Медицина, 1981. - С.29 - 45.

55. Ковальский Ю.Г. Йоддефицитные заболевания у детей в районе высокой техногенной нагрузки / Ю.Г. Ковальский, В.А. Филонов // Актуальные вопросы эндокринологии. Пермь, 2000. - С. 116-117.

56. Коваренко М.А. Клинико морфологическая характеристика щитовидной железы при тиреоидной патологии у детей / М.А. Коваренко, Е.Б. Кравец, Е.М. Малкова // Рос. педиатр, журн. - 2001. -№ 6. - С.21- 25.

57. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подростков / В.Ф. Коколина.- М.: Мед. информ. агентство, 1998. 287 с.

58. Колб В.Г. Справочник по клинической иммунологии / В.Г. Колб, B.C. Камышников. Минск: Беларусь, 1982.

59. Коломийцева М.Г. Роль соотношения йода с другими микроэлементами в развитии зобной эндемии в Горном Алтае / М.Г. Коломийцева // Биологическая роль йода. М., 1972. - С. 154 - 163.

60. Котова Г.А. О поражении миокарда при гипер и гипотиреозе / Г.А. Котова, Г.Я. Лившиц // Пробл. эндокринологии - 1992. - № 1. - С. 24 - 27.

61. Краснов В.М. Состояние здоровья детей и подростков в йоддефицитном регионе /В.М. Краснов// Рос. педиатр, журн. 2002. - № 1. - С. 17-21

62. Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы / В.В. Долгов, И.П. Шабалова, Е.П. Гитель, Д.Е. Шилин- Тверь: ООО Изд-во "Триада", 2002. 98 с.

63. Лабораторная диагностика и функциональные пробы в детской эндокринологии / Под ред. проф. Н.П. Шабалова. СПб.: Спец. Лит., 1996. -136.

64. Лавин Н. Болезни щитовидной железы у детей / Н. Лавина // Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. М.: Практика, 1999. - С. 611 - 657.

65. Левченко И.А. Субклинический гипотиреоз / И.А. Левченко, В.В. Фадеев // Пробл. эндокринологии. 2002. - № 2. - С. 13- 22.

66. Леонов В.П. Об использовании прикладной статистики при подготовке диссертационных работ по медицинским и биологическим специальностям / В.П. Леонов, П.В. Ижевский // Бюл. ВАК РФ. 1997. - № 5. - С. 56-61.

67. Леонов В.П. Применение статистики в статьях и диссертациях по медицине и биологии. Ч. 2: История биометрии и ее применение в России / В.П. Леонов // Междунар. журн. мед. практики. 1999. - № 4. - С. 7 - 19.

68. Леонов В.П. Применение статистики в статьях и диссертациях по медицине и биологии. Ч. 4: Наукометрия статистической парадигмы экспериментальной биомедицины. / В.П. Леонов // Междунар. журн. мед. практики. 2002. - № 3 - С. 6 - 11.

69. Макулова Н.Д. Состояние процессов познания у детей в йоддефицитном регионе / Н.Д. Макулова // Рос. педиатр, журн. 2001. - №6. - С. 31 - 32.

70. Малиевский О.А. Неонатальный скрининг га гипотиреоз в определении тяжести зобной эндемии и оценке эффективности йодной профилактики / О.А. Малиевский // Педиатрия. 2002. - № 1. - 45 - 48

71. Медицинские и лабораторные технологии и диагностика: Справочник / Под ред. проф. А.И. Карпищенко- СПб.: Интермедика, 1998.- Т. 1. С.60 - 85.

72. Медицинские и лабораторные технологии и диагностика: Справочник / Под ред. проф. А.И. Карпищенко- СПб.: Интермедика, 1999. Т. 2. - С. 90 - 100.

73. Мельниченко Г.А. Стандартные подходы к лечению синдромов тиреотоксикоза и гипотиреоза / Г.А. Мельниченко, С.В. Лесникова // Consilium medicum. 2000.- Т. 2, № 5. - С. 220 - 226.

74. Микроэлементозы человека: этиология, классификация, органопатология / А.П. Авцын, А.А. Жаворонков, М.А. Рим, Л.С. Строчнова- М.: Медицина, 1991.-496 с.

75. Михайлец Н.Д. Функциональное состояние ЩЖ при длительном воздействии фторидов / Н.Д. Михайлец, М.И. Балаболкин, В.А. Ракитин // Пробл. эндокринологии. 1996. - № 1. - С. 6 - 9.

76. Морская рыба и молоко в питании населения России: служат ли они надежным источником йода для детей? / Д.Е. Шилин, С.Ю. Шилина, Л.М. Петрова и др. // Актуальные вопросы эндокринологии: Тез. докл. Пермь, 2000.-С.179-180.

77. Назаров А.Н. Динамика почечной экскреции гликозаминогликанов под влиянием тиреоидной терапии при гипотиреозе / А.Н. Назаров, Ф.М. Эгарт, Т.А. Бобровская // Пробл. эндокринологии. 1988. - № 2 - С. 10-12.

78. Назаров А.Н. Особенности гидратационного статуса у больных гипотиреозом / А.Н. Назаров, В.И. Лобачик, В.В. Жидков // Пробл. эндокринологии. 1987. -№ 1-С. 18-21.

79. Никитина И.Л. Нейропсихологические электрофизиологические параметры у детей с эндемическим зобом в йоддефицитном регионе / И.Л. Никитина, Г.И. Бишарова // Пробл. эндокринологии. 2003. - № 3. - С. 28 - 31.

80. Петров Р.В. Оценка иммунного статуса человека в норме и патологии / Р.В. Петров, P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. 1994. -№6. - С.6 — 10.

81. Платонов А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы / А.Е. Платонов.- М.: Изд-во РАМН, 2000.-52 с.

82. Показатели кальций фосфорного обмена и костного метаболизма у больных с диффузным токсическим зобом / Н.К. Ахкубекова, Е.И. Марова, Л.Я. Рожинская и др. // Пробл. эндокринологии. - 1997.- № 5.-С.12-16.

83. Покатилов Ю.Г. Биогеохимия элементов, нозогеография юга Средней Сибири / Ю.Г. Покатилов Новосибирск: Наука, Сиб. отд-ние. - 1992. - 168 с.

84. Потемкин В.В. Эндокринология: Учеб. / В.В. Потемкин М.: Медицина, 1999.-640 с.

85. Распространение увеличения щитовидной железы и уровень экскреции йода с мочой у детей г. Кемерово / Е.Б. Бойчук, Л.М. Казакова, Ю.И. Ровда, А.Ф. Трофимов // Педиатрия. 2000. - №4. - С.51 - 53.

86. Reiners С. // Thyroid International: Материалы XII Междунар. тиреоидологического конгр. (22 27 октября, Киото (Япония). - 2001. - № 1&2.

87. Роль гормонов щитовидной железы и пролактина в формировании нарушений артериального давления у девочек 11-12 лет / Г.В. Колпакова, Н.Г. Волкова, В.Б. Розанов и др. // Кардиология. 1988 -№ 2. - С. 31.

88. Ром-Богуславская Е.С. Влияние тиреоидных гормонов на секрецию кальцитонина / Е.С. Ром-Богуславская, И.В. Гонкалова // Пробл. эндокринологии 1988. -№ 6. - С. 9 - 13.

89. Руководство по клинической эндокринологии / Под ред. проф. Н.Т. Старковой-СПб.: Питер, 1996.

90. Рюмин Г.А. Аутоиммунные заболевания ЩЖ : оптимизация диагностики у детей и подростков: Автореф. дис.канд. мед. наук / Г.А. Рюмин. М., 1997.-22с.

91. Сандакова Е.А. Дизрегуляторные нарушения менструальной функции и патология щитовидной железы / Е.А. Сандакова // Актуальные вопросы эндокринологии. Пермь, 2000. - С. 148 - 149.

92. Свинарев М.Ю. Нормативы тиреоидного объема у детей: в поисках истины / М.Ю. Свинарев // Thyronet. (Электронный ресурс). — 2001.- №2.-С.40.

93. Свинарев М.Ю. Показатели антитиреоидного иммунитета при эндемическом зобе у детей / М.Ю. Свинарев, JI.A. Лисенкова, Г.М. Шуб // Пробл. эндокринологии. 1997. -№ 6. - С. 22 - 25.

94. Свинарев М.Ю. Эндемический зоб и некоторые показатели антитиреоидного аутоиммунитета: Автореф. дис. канд. мед. наук / М.Ю. Свинарев Саратов, 1995. - 35 с.

95. Свириденко Н.Ю. Нарушение функции щитовидной железы при приеме амиодарона / Н.Ю. Свириденко, Н.М. Платонова, Н.В. Молашенко // Пробл. эндокринологии. 2002. - № 2. - С. 22 - 27.

96. Скальный А.В. Микроэлементозы человека (диагностика и лечение) / А.В. Скальный М.,1999.- 96 с.

97. Скрининг зоба у лиц молодого возраста: роль ультразвукового исследования / Т.А. Зыкова, А.Л. Фефилов, О.А. Цыганова и др. // Пробл. эндокринологии. 1996 - № 2. - С. 17 - 20.

98. Состояние здоровья детей в условиях зобной эндемии / Е.В. Шубина, H.JI. Черная, Ю.К. Александров, Л.И. Мозжухина // Пробл. эндокринологии. -2002.-№6.-С. 3-7.

99. Старкова Н.Т. Структурные изменения щитовидной железы / Н.Т. Старкова // Пробл. эндокринологии. 2002. - №1. - С. 3 - 9.

100. Строев Е.А. Полиэндокринопатии: сахарный диабет и заболевания щитовидной железы / Е.А. Строев, И.И. Дубинина. Рязань, 1995. - 103 с.

101. Строев Е.А. Практикум по биологической химии / Е.А. Строев, В.Г. Макарова Рязань: Изд-во РязГМУ, 2003. - 229с.

102. Строев Е.А. Состояние липидного обмена и гормонального статуса у больных сахарным диабетом в сочетании с субклиническим гипотиреозом / Е.А. Строев, Э.П. Касаткина, Н.В. Дмитриева и др. // Пробл. эндокринологии. 1996. -№ 4. - С. 9 - 11.

103. Талантов В.В. Эндемический зоб. Сущность. Этиология и генетика в этиологии. Дефиниция / В.В. Талантов // Пробл. эндокринологии.-1989.-№4. -С. 43-46.

104. Таранушенко Т.Е. Лечение диффузного эутиреоидного зоба у детей / Т.Е. Таранушенко, А.Я. Панфилов, С.А. Догадин // Пробл. эндокринологии. -1999. -№1. С. 23-26.

105. Теппермен Дж. Физиология обмена веществ и эндокринной системе: Пер. с англ. / Дж. Теппермен, X. Теппермен М.: Мир, 1989. - 656 с.

106. Терещенко И.В. Вегетативные нарушения при эндемическом зобе / И.В. Терещенко, Т.П. Голдырева, Е.А. Сандакова // Клинич. медицина. 2002. -№ 3. - С. 52-57.

107. Терещенко И.В. Вопросы лечения и профилактики эндемического зоба школьников в связи с ухудшением экологических условий / И.В. Терещенко, Э.Э. Бармина // Педиатрия. 1997. - №5. - С.78 - 82.

108. Терещенко И.В. Накопление солей тяжелых металлов в щитовидной железе жителей экологически неблагополучных районов / И.В. Терещенко // Актуальные вопросы эндокринологии: Тез. докл. Пермь, 1997.-С. 103-104.

109. Терпугова О.В. Эндемический зоб у детей в условиях современного промышленного города / О.В. Терпугова, В.Б. Поярков // Педиатрия-1996.-№3.-С. 7-11.

110. Уланова JI.H. Особенности иммунного статуса у детей дошкольного возраста с диффузным увеличением щитовидной железы в условиях экологического неблагополучия / JI.H. Уланова, A.M. Земсков, В.И. Князев // Пробл. эндокринологии. 1995. - №3. - С. 23 - 25.

111. Ультразвуковая диагностика: основы методики и техники исследования. / А.Н. Апряткина, Б.И. Ищенко, А.Н. Кишковский и др.; Под ред. А.Н. Кишковского- СПб.: Гиппократ. 1996. - 59 с.

112. Фадеев В.В. Предоставление данных в оригинальных работах и их статистическая обработка / В.В. Фадеев // Пробл.эндокринологии.-2002,- №3. -С.47-48.

113. Фадеев В.В. Эутиреоидный зоб: патогенез, диагностика, лечение / В.В. Фадеев // Клинич. тиреоидология. 2003. - № 1. - С. 3-13.

114. Фадеева Н.И. Тиреоидная система и ее роль в нарушении становления репродуктивной функции у девушек / Н.И. Фадеева, Т.А. Болгова, Е.В. Селиванов // Рос. педиатр, журн. 1999. - № 4. - С. 52 - 55.

115. Фелиг Ф. Эндокринология и метаболизм: Пер. с англ. / Ф. Фелиг. М.: Медицина, 1985. - Т.1. - 520 с.

116. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология: Основы доказательной медицины: Пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М.,1998.

117. Характеристика гормонального и иммунного статуса детей с диффузным нетоксическим зобом в некоторых районах Оренбургской области /В.В.

118. Утенина, А.И. Смолягин, Е.В. Попова и др. // Педиатрия. 2000. - №4. - С. 53 - 56.

119. Харченко В.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний ЩЖ / В.П. Харченко, П.М. Котляров, А.В. Сметанина. -М.: Фирма СТРОМ, 1999. 120 с.

120. Хосталек У. Заболевания ЩЖ и возможности их эффективного лечения / У. Хосталек // Тироид России. 1997. - С. 6 - 11.

121. Чиркин А.А. Липидный обмен / А.А. Чиркин, Э.А. Доценко, Г.И. Юпатов-М.: Мед. лит., 2003.- 128 с.

122. Чупрун В.Ф. Гигиеническая оценка роли окиси углерода и генетических факторов в этиологии эндемического зоба: Автореф. дис. канд. мед. наук / В.Ф. Чупрун. Л., 1984. - 22 с.

123. Шадлинский В.Б. Влияние внешних струмогенных факторов на морфологию щитовидной железы в различные возрастные периоды / В.Б. Шадлинский // Пробл. эндокринологии. 1999. - № 6. - С. 16-18.

124. Шилин Д.Е. Актуальные вопросы лабораторной диагностики заболеваний щитовидной железы (современные рекомендации международных организаций) / Д.Е. Шилин // Лаборатория. 2002. - № 3. - С. 23- 26.

125. Шилин Д.Е. Узловая патология щитовидной железы у детей и подростков в йоддефицитных регионах радиационного контроля / Д.Е. Шилин // Пробл. эндокринологии. 2001. - № 5. - С. 28 - 34.

126. Щеплягина JI.A. Йод и интеллектуальное развитие ребенка / JI.A. Щеплягина, Н.Д. Макулова, О.Н. Маслова // Рус. мед. журн. 2002.-№ 7.-С. 358-363.

127. Щитовидная железа и беременность / О.В. Макаров, И.В. Бахарева, Н.Н. Николаев, JI.B Фадеева // Рос. мед. журн. 1997. - № 4. - С. 44- 48.

128. Эседова А.Э. Липидный статус у женщин с эндемическим зобом в климактерии / А.Э. Эседова, Т.Х. Хашаева, С.В. Абусуев // Актуальные вопросы современной эндокрионологии. СПб., 2001. - С.421.

129. Azizi F. Thyroid volume in schoolchildren of Tehran : comparison with WHO references and relationship to position and pressure on the prob. / F. Azizi, H. Delshad // Endocrine Journal. 2000. - Vol. 47, (Suppl). - P. 155.

130. Berghout A. Thyroid size and thyroid function during pregnancy: an analysis / A. Berghout, W. Wiersinga // Eur. J. Endocrinol. 1998. - Vol.138, № 5. - P. 536 -542

131. Bernal J. Thyroid hormones and brain development / J. Bernal, J. Nunes // Eur. J. Endocrinol. 1995.- Vol.133, № 4. - P. 390 - 398.

132. Bourdoux P. A new look at old concepts in laboratory evaluation of endemic goiter / P. Bourdoux, F. Delange, C. Thylli // Scientific Publication / Eds.: J.T. Dumm, E. Pretell.; Pan American Health Organization.-N.Y., 1986. № 50. -P.115 —128.

133. Brabant A. The role of glucocorticoids in the regulation of thyrotropin / A. Brabant, G. Brabant // Acta Endocrinol. 1989. - Vol. 121. - P. 95 -100.

134. Brix Т.Н. Major role of genes in thy etiology of simple goiter in female: a population based twin study / Т.Н. Brix, K.O. Kyvik, L. Hegedus // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1999. - Vol. 84, № 9. - P. 3071 - 3075.

135. Brunn J. Volumetrie der Schilddriisenlappen mittels Real time Sonographic / J. Brunn, U. Block // Dtsch. Med. Wschr. - 1981. - Bd. 106. - S. 1338.

136. Buchinger W. Thyrotropin and thyroglobulin as an index of optimal iodine intake: correlation with iodine excretion of 39913 euthyroid patients / W. Buchinger, O. Lorenz-Wawschinek, G. Semlitsch // Thyroid. 1997. - Vol.7,№4. -P. 593-597.

137. Bunevicius R. Efftcts of thyroxine as compared with thtroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism / R. Bunevicius, G. Kazanavicius, R. Zalinkevicius // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 340, № 6. - P. 424-429.

138. Cassio A. Risultati dello screening dell — ipotiroidismo congenito ed eccesso di oidio in epoca neonatale / A. Cassio, C. Colli, S. Piazzi // Ann. 1st. super, sanita. — 1998. Vol. 34, № 3. - C. 337 - 341.

139. Chait A., Bierman E., Albers J.// J. Clin. Endocr. Metab. 1979.- Vol.48.-P.887.

140. Chopra I.J. Circulating thyroid hormones and thyrotropin in adult patients with protein- calorie malnutrition / I.J. Chopra, S.R. Smith // J. Clin. Endocrin. Metab. -1975.-Vol. 40.-P. 221.

141. Corvilam B. Autonomy in endemic goiter / B. Corvilam, J. Sande, J. Dumont // Thyroid. 1998. - Vol. 8, №1. - P. 107 - 113.

142. DeGroot L. "Decision Tree" .Analysis of Common Thyroid Problems / L. DeGroot // Thyroid International / Ed. G. Hennemann; Publ. by E. Merck. -Darmstaadt (Germany), 1994. -№1.

143. Delange F. Thyroid volume and urinary iodine in European schoolchildren: standardization of values assessment of deficiency / F. Delange, G. Benker, P. Caron // Eur. J. Endocrinol. 1997. - Vol. 136, №2. - P. 180 - 187.

144. Delange F. What do we call a goiter ? / F. Delange // Eur. J. Endocrinol. -1999. Vol. 140, № 6. - P. 486 - 488.

145. Diseases of thy Thyroid / Ed. by L. E. Braverman. Totowa (New Jersey): Humana Press, 2000.- 417 p.

146. Dunn J. Thy prevention and management of iodine induced hyperthyroidism cardiac features / J. Dunn, M. Semergan, F. Delange // Thyroid. - 1998. - Vol.8, №1.-P. 101-106.

147. Elnour A. Endemic goiter with iodine sufficiency: a possible role for the consumption of pearl millet in etiology of endemic goiter / A. Elnour, L. Hambraeus, M. Eltom // Am. J. Clin. Nutr. 2000. - Vol.71, № 1. - P. 59 - 66.

148. Foo L. Local versus WHO/ICCIDD recommendended throid volume reference in the assessment of iodine deficiency disorders / L. Foo, A. Zuifiqar, M. Nafikudin // Eur. J. Endocr. - 1999. - Vol. 140. - P. 491 - 497.

149. Gaitan E. Environmental goitrogens / E. Gaitan // Deseases of thy thyroid / Ed. L. Braverman. Totowa (New Jersey), 1997. - P. 331 - 348.

150. Gatseva P. Thy role of nitrates in the genesis of goiter morbidity / P. Gatseva, S. Vladeva, K. Pavlov // Probl. Khig. 1997. - Vol 22.- P. 92 - 98.

151. Gedalia I. The relationship of fluoride and iodine in drinking water in the occurrence of goiter / I. Gedalia, N. Brand // Arch. Int. Pharmacodyn. Ther. -1963.-Vol. 142.-P. 312.

152. Georgiadis E. The influence of smoking habits on thyroid gland volume: an uitrasonic approach / E. Georgiadis, C. Papapostolou, T. Korakis // J. R. Soc. Health 1997, - Vol. 117, № 6. - P. 355 - 358.

153. Glinoer D. A rabdomized trial for the treatment of mild iodine deficiency during pergnancy: maternal and neonatal effects / D. Glinoer, P. De Nayer, F. Delange // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995. - Vol. 80, № 1. - P. 258 - 269

154. Glinoer D. What happens to the normal thyroid during pregnancy / D. Glinoer // Thyroid. 1999. - Vol. 9, № 7. - P. 631 - 635.

155. Groot L.J. Thy causes autoimmune disease / L.J. Groot, J. Quintans // Endocrine Reviews. 1989. -V. 10. - P. 537 - 562.

156. Gutekunst R. Requirements for goiter surveys and the determination of thyroid size / R. Gutekunst, H. Martin-Teichert // Iodine Deficiency in Europe. A Continuing Concern. New York, 1993. - P.109 - 118.

157. Harjai K. Effects of amioarone on thyroid function / K. Harjai, A. Licata // Ann. Intern Med. 1997. - Vol. 126 - P. 63 - 73.

158. Hawkins R. Furosemide interference in newer free thyroxine assays / R. Hawkins // Clin. Chem. 1998. - Vol. 44 - P. 2550 - 2551.

159. Hegedus L., Karstrup S., Veiergabg D.// Clin Endocrinol. 1985. - Vol.22, №3.-P. 287-292.

160. Hess S.Y. Thyroid volume in a national sample of iodine sufficient Swiss school children: comparison to the WHO/ICCIDD normative thyroid volume criteria / S.Y. Hess, M.V. Zimmermann // Eur. J. Endocrinol. - 2000. - Vol. 142. -P. 599-603.

161. Hetzel B. The story of iodine deficiency / B. Hetzel // Oxford University Press. N.Y.,1989. - P.30

162. Hintze G. Iodine and Thyroxine. A changing concept of therapy in endemic goiter? / G. Hintze, J. Kobberling // Klin. Wochschr.-1987.-Bd.65, №13.-S.583-589.

163. Indicators for Assessing Iodine Deficiency Disorders and Their Control Programmes // Report of Joint WHO/UNICEF/ICCIDD Consultation. Geneve, 1994.

164. Ingbar S.H. Thyroid Gland / S.H. Ingbar // Williams Textbook of Endocrinology / Ed. J.D. Wilson.- Philadelphia, 1985. P. 682 - 815.

165. Ingenbleek Y. Peripheral turnover of thyroxine and related parameters in infant protein- calorie malnutrition / Y. Ingenbleek, P. Malvaux // Am. J. Clin. Nutr. — 1980.-Vol. 33.-P. 609.

166. Ivarsson S. Thyroid gland volume as measured by ultrasonography in healthy children and adolescents in a non iodine - deficient area / S. Ivarsson, P. Persson, U. Ericsson // Acta Paed. scand. - 1989. - Vol. 78. - P. 633 - 634.

167. Kahaly G. Randomized, double blind, placebo controlled trial of low dose iodie in endemic goiter / G. Kahaly, H.P. Dienes, J. Baier // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1997. -Vol. 82, № 12. - P. - 4049 -4053.

168. Klein I. New perspectives on thyroid hormone, catecholamines and the heart / I. Klein, G. Levey // Amer. J. Med. 1984. - Vol. 76, № 2. - P. 167 - 172.

169. Klemenz B. Combination therapy of endemic goiter with two different thyroxine/iodine combination. / B. Klemenz, E. Ferster, H. Wieler // Nuklearmedizin. 1998. - Bd.37, № 3. s. 101 - 106.

170. Knudsen N. //Thyroid International 2001. - Vol. 1, №2. - P. 11 -14.

171. Kourtas D.A. Treatment of endemic goiter with jodine and thytoid hormons, alon and in combination / D.A. Kourtas, K.S. Karaiskos, G.D. Piperingos // Endocrinol. Exp. 1986. - Vol. 20, № 1. - P. 57 - 65.

172. Krahn D. // Psychosomatics. 1986. - Vol. 28. - P. 440 - 441.

173. Kumar H. Prevalence and clibical usefuless of thyroid antibodies in different disease states of the thyroid / H. Kumar, J. Daykin, J. Betterige // Clin. Endocrinol. 1990. - Vol. 50, № 5. - C. 679 - 680

174. Langer P. Increased iodine intake and autoimmune thyroiditis: exclamation and question marks, facts and myths / P. Langer // The Thyroid Gland — 1996. № 1.-P.17.

175. Lazarus J. The effects of lithium therapy on thyroid and thyrotropin — releasing hormone / J. Lazarus // Thyroid. 1998. - Vol. 8, № 10. - P. 909 - 913.

176. Leisner P. Effects of iodine treatment on iodine concentration and volume of endemic non toxic goitre in childchood / P. Leisner, B. Henrich, D. Knorr //Acta Endocrinol. (Copenh.). - 1985. - Vol. 108. - P.44 -55.

177. Lim C. Influence of a naturally — occurring furanoid acid on the potency of drug competitors for specific thyroxine binding in serum / C. Lim, J. Stockigt, A. Curtis // Metabolism. 1993. - Vol. 42. - P. 1468 - 1474.

178. Linsdsay R.H. Polyhydroxyphenols and phenol derivates / R.H. Linsdsay, E. Gaitan // Environmental Goitrogenesis / Ed.: E. Gaitan. Boca Raton, 1989. - P. 73-79.

179. Long R. Goiter in pregnant teenagers / R. Long, M. Felice, D. Hollingsworth // Amer. J. Obstetr. Gynecol. 1985. - Vol. 152. - P. 670 - 674.

180. Lupoly G. Evaluation of goiter endemia by uitrasound in schoolchildren in Val Sarmento (Italy) / G. Lupoly, D. Russo, M. Fittipaldy // J. Endocrinol. Invest. -1999. Vol. 22, № 7. - P. 503 - 507.

181. Marshall W. Clinical Chemistry / W.Marshall; Senior Lecturer in Clinical Biochemistry King's College School of Medicine and Dentistry University of London, UK. London, 1995 - 368 p.

182. Marwaha R. Clinical., Biochemical and cytomorphological observations in juvenile chronic lymphocytic thiroiditis / R. Marwaha, R. Sancar, M. Magdum // Indian Pediatr. 1998. - Vol. 35, № 10. - P. 967 - 973.

183. Meng W. Iodine therapy for iodine deficiency goiter and autoimmune thyroiditis. A prospective study / W. Meng, A. Schindler, K. Spieker // Med. Klin. -1999. Bd. 94, №11.- S. 597 - 602.

184. Miniero R. Effetti della deficienza combinata di seleno e iodio sulla fiinzionalita tiroidea / R. Miniero, M. Darchivio, A. Olivieri // Ann. 1st. super, sanita- 1998. Vol. 34, № 3. - P. 349 - 355.

185. Mitcyeu M.L. Scrining very low- birthweight infants for congenital, hypothyroidism / M.L. Mitcyeu, C. Walraven // Lancet. - 1994. - № 88. - P. 60 -61.

186. Nikiforov Y., Heffess C. // Cancer. 1995. - Vol. 76, № 5. - P. 900 - 909.

187. Pankiv V. The effect of iodine therapy on thyroid volume in euthyroid iodine deficiency goiter / V. Pankiv, I. Sydorchuk, V. Maslianco //J. Endocrinol. Invest. -1999. Vol. 22. - № 6 (Suppl.). - P.92.

188. Pavia-Sesma С. Chronic lymphatic thyroiditis in children and adolescent: apropos of 51 cases / C. Pavia-Sesma, M. Caravaca Ribera // An. Esp. Prophylaxis. 1990. - Vol. 32, № 3. -P. 228 - 232.

189. Perk M. Thy effects of thyroid hormone therapy on angiographic coronary artery diseases progression / M. Perk, B. Oneill // Can. J. Cardiol. 1997. - Vol. 13.-P. 273 - 276.

190. Peterson U. Thyroid function tests, serum lipids and gender interrelations in a middle — age population / U. Peterson, T. Kjellstrom // Scand. J. Prim. Health Care. 2001. - Vol. 19, № 3. - P. 183 - 185.

191. Pikalisto O., Goldberg A., Brunzell J. // J. Clin. Endocrin. Metab. - 1976. -Vol. 43.-P. 591.

192. Pinchero A. Fisiopatologia della carenza iodica / A. Pinchero, T. Rago, P. Vitti // An. 1st. super, sanita. 1998. - Vol. 34, № 3. - P. 301 - 305.

193. Ramschak-Schwarzer S. Interaction berween Psychotropic Drugs and Thyroid Hormone Metabolism an Overview / S. Ramschak-Schwarzer, W. Radkohl, C. Steigler // Acta med. austr. - 2000. - Vol. 27, № 1. - P. 8 - 10.

194. Ron E., Modan В., Preston D. // Radiat. Res. 1989.- Vol. 120. - P. 516 - 531.

195. Roti E. Iodine inducted thyroid diseases / E. Roti, L. Braverman // Diseases of the thyroid / Ed. by L. E. Braverman. - Totowa (New Jersey), 1997. - P. 369 -384.

196. Ruiz de Ona C. Ontogenesis of 5 deiodinase activity in fetal brain and brown adipose tissue. Effects of maternal and fetal hypothyroidism / C. Ruiz de Ona, M. Oberson, F. Escolabar del Rey // Ann. endocrine 1. - 1987. - V. 48, № 2. - P. 164.

197. Ruwhof C. Iodine and Thyroid Autoimmune in Animal Models / C. Ruwhof, H.A. Drexhage // Thyroid.- 2001. Vol. 11, №5. - P. 427 - 436.

198. Sartelet H. Flavonoids extracted from Fonio millet (Digitaria exilis) reveal potent antithyroid properties / H. Sartelet, S. Serghat, A. Lobstein // Nutrition. -1996. Vol. 12, № 2. - P. 100 - 106.

199. Schlienger J. Iodine and thyroid function / J. Schlienger, B. Goichod, F. Grunenberger// Rev. Med. Intern. 1997. - Vol.18, №9. - P. 709 - 716.

200. Singer P. Evaluation and management of the euthyroid nodular and diffuse goiter / P. Singer // Diseases of the thyroid / Ed. by L. E. Braverman. Totowa (New Jersey), 1997. - P. 241 - 264.

201. Sloyer. C. Applications of Secondary Mathematics / C. Sloyer.- Providence: Janson Publications, Inc., 1986 190 p.

202. Smith P. Maternal iodine status and thyroid volume during pregnancy: correlation with neonatal iodine intake / P. Smith, A. Hetherton, D. Smyth // J. Clin Endocrinol. Metab. 1997. - Vol. 82, № 9. p. 2840 - 2843.

203. Surks M.I. Drugs and thyroid function / M.I. Surks, R. Sievert // N. Engl. J. Med. 1995. - Vol. 333. - P. 1688 - 1694.

204. Surks M.I. Normal free thyroxine concentration in patients treated with phenytoin or carbamazepine : a paradox resolved / M.I. Surks, C. Defesi // JAMA. 1996. - Vol. 275. - P. 1495 - 1498.

205. Tietz N.W. Clinical guide to laboratory tests / Tietz N.W. N.Y.: W. B. Sanders Company, 1995.-1096 p.

206. Tislaric D. Thy urinary iodide excretion in subjects on different diets / D. Tislaric, M. Solter, M. Petek // Exp. Endocrinol. 1987. - Vol. 90, № 1.- P. 123 -125.

207. Ueda D. Normal volume of the thyroid gland in children / D. Ueda // J. of Clin. Ultrasound. 1990. - Vol. 18. - P. 455 - 462

208. Van der Berghe G. Dopamine and the euthyroid syndrome in critical illness / G. Van der Berghe, F. de Zegher, P. Lauwers // Clin. Endocrinol. 1994. - Vol. 41.-P. 731 -737.

209. Vicens-Calvet E. Diagnosis and treatment in utero of goiter with hypothyroidism caused by iodide overload / E. Vicens-Calvet, N. Potau, E. Carreras // J. Pediatr. 1998. - Vol. 133, № 1. - P. 147 - 148.

210. Vitti M. Thyroid volume measurement by uitrasound in children as a tool fot the assessment of mild iodine deficiency / M. Vitti, E. Martino // J.C.E.M. 1994. - Vol. 79, № 2. - P. 600 - 603.

211. Wacharasin R. Normal ultrasonographic thyroid volumetry in Thai children / R. Wacharasin // Towards Elimination of IDD in Thailand: Procedings of the National Symposium. Bangkok, 1994. - P. 101 - 106

212. Ward L. Does the subclinical hypothyroidism increase the risk for depression in elderly? / L. Ward, V. Chueire // Endocr. J. 2000. - Vol. 47 (Suppl.) - P. 467/D.

213. Whybrow P. // Braverman L. Thyroid diseases: immunology and systematic affects / L. Braverman. N.Y., 1989.- P. 8 - 13.

214. Wilkin T.J. Receptor autoimmunity in endocrine disorders / T.J. Wilkin // New Engl. J. Med.- 1990. Vol.323.-P.1318- 1324.

215. Xu F. Thyroid volume in US and Bangladeshi schoolchildren: comparison with European schoolchildren./ F. Xu, K. Sullivan, R. Houston // Eur. J. Endocrinol. — 1999. Vol. 149. - P. 498 - 504.

216. Yamada T. Iodine responsive autoimmune thyroid diseases / T. Yamada, A. Sato // Nippon Rinsho. 1999. - Vol. 57, № 8. - P. 1788 - 1793.

217. Zach J., Ackeman S. // Psychosomatic Med. 1988. - Vol. 50. - P. 454 - 468.

218. Turner L. Done mineral dencity and metabolism in children treated with L-thyroxine / L. Turner, A. Hasanogli, P. Cinaz // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. -1999. Vol. 12, № 4. - P. 519 - 523.