Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Гормонально-метаболические критерии в оценке эффективности комплексной терапии сахарного диабета I типа

ВАК РФ 03.00.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Гормонально-метаболические критерии в оценке эффективности комплексной терапии сахарного диабета I типа"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПГ - Л 1

Г \ О и Л

¿РЯЗДНСКИ^^ОСУ ДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ I о [,,Аг Ьйо ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи УДК 616.379-008.64-008.9 ФИЛИМОНОВА Алла Юрьевна

ГОРМОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА I ТИПА

03.00.04 - Биохимия 14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань -1998

Работа выполнена в Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова.

Научный руководитель - академик Российской Академии Наук,

профессор Е.А.Строев

Научный консультант - доктор медицинских наук,

профессор Н.В.Дмитриева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Д.Г.Узбекова

кандидат медицинских наук О.В.Колобаева

Ведущая организация: Ярославская государственная

медицинская академия

Защита состоится «_» _ 1998 г. в _ часов

на заседании Диссертационного Совета Д 084.67.02 при Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (391000, РФ, г.Рязань, ул.Высоковольтная,9).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (390026, РФ, г.Рязань, ул.Шевчкенко,34).

Автореферат разослан « ^ » ^-¿'-^рЕ2-1998 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

кандидат биологических наук Е.А.Рязанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Широкая распространенность сахарного диабета, неуклонный рост заболеваемости, высокая частота сосудистых осложнений в молодом возрасте определяют актуальность исследований в данном направлении.

Проблема патогенеза и лечения диабетических ангиопатий является наиболее важной в современной диабетологии. Прогноз и летальность при сахарном диабете зависят от поражения в первую очередь сердечно-сосудистой системы. У 70 - 80% больных сахарным диабетом диагностируется ИБС, причем значительный процент при этом составляют больные моложе 40 лет /Е.Л.Килинский, Л.С.Славина, 1972; Г.А.Голубятникова, 1988; А.П.Зайцев и др.,1988; Diaz Moneada S.F. et al, 1992/. Способствует раннему развитию атеросклероза и ИБС рост сочетанной патологии в молодом возрасте: сахарный диабет и гипотиреоз. Рост йоддефицитных состояний у детей и подростков, развитие у половины из них субклинического гипотиреоза /Р.М.Алексеева и др.,1991; В.Н.Соколовская, 1992; Э.П.Касаткина, 19 96; Ronnefarth G. et al, 1993/ несомненно усугубляет гормонально-метаболические нарушения при сочетании с сахарным диабетом. Изучение гормональных и метаболических факторов предрасположенности к атеросклерозу при сочетанной патологии относится к важной и недостаточно решенной проблеме.

Несмотря на значительные достижения в лечении инсулинзави-симого сахарного диабета с использованием интенсивной инсулино-терапии добиться стойкой компенсации и предотвратить развитие диабетических ангиопатий не представляется возможным, особенно при сочетанной патологии. Вместе с тем увеличение частоты комбинированной эндокринной патологии в детском возрасте, акселерация атеросклероза, отсутствие комплексного исследования ли-

пидного обмена и гормонального тиреоидного статуса, вопросы о] тимального выбора Заместительной гормональной терапии требуют уточнения, что послужило причиной выбора темы настоящего исслб дования.

Цель работы.

Выявить изменения липидного обмена при инсулинзависимом сахарном диабете /ИЗСД/ и его сочетании с гипотиреозом, а также обосновать принципы применения тиреоидных гормонов при этих формах заболеваний.

Задачи работы.

1.Выяснить состояние липидного обмена у больных сахарным диабетом X типа в зависимости от возраста, длительности заболе вания, стадии компенсации, наличия диабетических ангиопатий.

2.Установить влияние на показатели углеводного и липидного обмена сочетания ИЗСД с гипотиреозом.

3.Дать сравнительную оценку изменений углеводного и липидно го обмена у больных ИЗСД с субклиническим гипотиреозом в процессе интенсивной инсулинотерапии.

4.Разработать принципы комплексной терапии ИЗСД в сочетании С гиперплазией щитовидной железы, включающей тиреоидные гормональные препараты.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное изучение метаболических и гормональных факторов, участвующих в патогенетических механизмах развития диабетических микро- и макроангиопатий при сахарном диабете.

Впервые показано влияние субклинической гипофункции щитовидкой железы на тип дислипидемии при ИЗСД. Установлена взаимосвязь между изменениями липидного обмена и уровнем ТТГ, Т3, Т4.

Показано, что у больных ИЗСД и субклиническим гипотиреозом интенсивная инсулиновая монотерапия не приводит к компенсации липидного спектра крови.

Включение в комплексную терапию больных сочетанной патологией: ИЗСД и субклинический гипотиреоз тиреоидных гормонов с учетом тиреоидного профиля при увеличении щитовидной железы 1-2 степени способствует коррекции углеводного и липидного обмена, вызывает положительный клинический эффект, уменьшает потребность в вводимой дозе инсулина.

Практическая значимость работы.

Результаты исследований позволяют использовать определение расширенного липидного спектра, как одного из факторов атероге-неза, для ранней диагностики метаболических нарушений при ИЗСД, прогнозирования развития диабетических ангиопатий.

Разработаны критерии компенсации ИЗСД на основании комплексной оценки биохимических показателей углеводного обмена и расширенного липидного профиля, соотношения ОХС и а-ХС, атеро-генных фракций липидов.

Патогенетически обосновано применение тиреоидных препаратов в комплексной терапии сахарного диабета I типа с субклиническим гипотиреозом, что способствует снижению индекса атерогенности и 1кселерации атеросклероза.

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую заботу эндокринологического отделения Областной клинической юльницы и Областной детской клинической больницы г. Рязани, 1спользуются в учебном процессе при чтении лекций и проведении фактических занятий на кафедрах биологической и биоорганиче-:кой химии с курсом клинической лабораторной диагностики, эн-;окринологии, внутренних болезней.

По материалам диссертации опубликовано 10 работ.

Подана и зарегистрирована заявка на изобретение «Способ ле чения полиэндокринопатии» /Е.А.Строев, И.И.Дубинина

А.Ю.Филимонова.- 96100317/000769/; Приоритет 5.01.1996.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на III Всерос сийском съезде эндокринологов /Москва, 1996/, 4 Санкт Петербургском нефрологическом семинаре /Санкт-Петербург, 1996/ на областной научно-практической конференции врачей эндокринологов, терапевтов и педиатров (Рязань, 1996), Рязан ской областной ассоциации эндокринологов (Рязань, 1997), на за седании Рязанского отделения Всероссийского биохимического об щества (Рязань, 1997).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописи, содержи1 14 рисунков, 23 таблицы и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 227 источников, из них 138 - отечественных и 89 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В основу работы положены результаты клинического, биохимического и гормоналького обследования 156 пациентов, из них 56 бойьных инсулинзависпмым сахарным диабетом /I тип/, 52 больных сочетанной патологией: сахарный диабет I типа и субклиническик гипотиреоз, 48 пациентов с субклиническим гипотиреозом, которые ^вились группой сравнения для больных сочетанной патологией.

-5В группу больных сахарным диабетом I типа /ИЗСД/ - 56 чело-

»ек, вошли 28 человек /17,95%/ -дети в возрасте от 3 до 14 \ет, средний возраст- 10,3+0,56 лет; и 28 человек /17,95%/ в юзрасте от 15 до 40 лет, средний возраст 27,25±1,14 лет. Груп-iy больных сочетанной патологией: сахарный диабет I типа и суб-;линический гипотиреоз составили 52 человека, из них 19 детей '12,18%/ в возрасте от 4 до 14 лет, средний возраст 9,42±0,63 шт; 33 человека /21,15%/ в возрасте от 15 до 40 лет, средний юзраст 26,69+1,06 лет. В группу -'48 человек были включены патенты с субклиническим гипотиреозом (СГ), из них - 32 человека '20,51%/ в возрасте от 7 до 14 лет, средний возраст 11,5±0,34 1ет; 16 человек /10,26%/ в возрасте от 15 до 39 лет, средний юзраст 26,56±1,53 лет.

Контрольную группу составили 35 практически здоровых лиц.

Для оценки состояния липидного обмена у всех больных опре-;елялся расширенный липидный спектр сыворотки крови: общий хо-тстерин /ОХС/, Р-липопротеиды /р-ЛП/, триглицериды /ТГ/, а-:олестерин /а-ХС/, общие липиды /ОЛ/ и индекс атерогенности 'ИА/. Определение общего холестерина, а также а-холестерина в :упернатанте после осаждения пре-p и p-липопротеидов гепарином $ присутствии ионов марганца проводили унифицированным методом 1лька; содержание p-липопротеидов турбидиметрическим методом по >урштейну и Самай; триглицеридов ферментативным методом /Young ).S. et al, 1975/ с использованием наборов Копе /Финляндия/ на 5иохимичесхом автоанализаторе FP-901-M; общие липиды по реакции : сульфофосфованилиновым реактивом с применением тест-наборов ¡Лахема» /Чехия/; индекс атерогенности рассчитывали по формуле:

ОХС - а-ХС . а-ХС

Исследование глюкозы крови, суточного гликемического пр< ля с расчетом среднесуточной гликемии проводили глюкозоокси; ным методом /И.С.Лукомский, В.К.Городецкий, 19 61/ на анализ, ре «Эксан-Г».

Содержание гормонов в сыворотке крови определяли в РязГМУ - тиреотропного гормона гипофиза /ТТГ/ - иммуноферм! ным, трийодтиронина /Т3/, тироксина /Т4/ - радиоиммунным мет< ми.

Статистическая обработка результатов исследований прове, на персональном компьютере АТ486 с применением критерия до< верности Стъюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1.Изменения метаболических и гормональных показателей

При исследовании липидного обмена у больных ИЗСД выяв; Значительные изменения липидного профиля в зависимости от ] раста и длительности заболевания. У детей, больных ИЗСД у< новлено /таблица 1/ достоверное повышение атерогенных р-ЛП, а так же ОЛ, что свидетельствует о наличии атерогенности С1 ротки крови. У взрослых пациентов ИЗСД происходит увелич< атерогенного потенциала, особенно это касается ОХС и р-ЛП так же повышение индекса атерогенности по сравнению с гру] ретей ИЗСД. Выявленные изменения в липидном спектре крови Зволяют рассматривать атерогенные нарушения в крови у д< предшественниками и одним из факторов атерогенеза у взрослых При сравнительном анализе биохимических показателей ли] ного профиля у детей и взрослых в зависимости от длительн< Заболевания /таблица 2/ получены аналогичные атерогенные и: нения, но с более выраженной гиперлипидемией у взрослых пац

Таблица 1•

Изменения показателей липидного обмена у больных сахарным диабетом в зависимости от возраста.

Группа ОХС ммоль/л р-лп усл.ед. ТГ ммоль/л а-ХС ммоль/л ОЛ г/л Индекс атерогенности

Здоровые дети (п=15) 4,Б9±0,10 30,93±0,92 1,21±0,08 1,56±0,03 5,02 + 0,12 1,92±0,09

Здоровые взрослые (п=20) 4,87+0,17 32,1+1,35 1,35±0,05 1,65±0,04 5,42±0,17 1,94+0,09

ИЗСД дети (п=28) 4,82+0,17 р>0,05 40,71±2,15 р<0,001 1,49±0,1 р<0,05 1,89±0,05 р<0,001 7,47+0,17 р<0,001 1,63±0,06 р<0,01

ИЗСД взрослые (п=28) 5,47±0,23 р<0,05 р1<0,05 50,14+2,91 р<0,001 р1<0,02 1,54±0,05 р<0,01 р1>0,05 1,78±0,05 р<0,05 р1>0,05 б , 31+0,23 р<0,01 р1<0,001 1,98+0,10 р>0,05 р1<0,01

р - показатель достоверности по отношению к контрольной группе; р1 - показатель достоверности по отношению к группе детей ИЗСД.

таепица 2.

Показатели липидного обмена у больных ИЗСД в зависимости от длительности заболевания.

Группа охс р-лп ТГ сс-ХС ОЛ Индекс

ммоль/л усл.ед. ммоль/л ммоль/л г/л атерогенности

Дети

Здоровые 4,59+0,10 30,93+0,92 1,21+0,08 1,56+0,03 5,02+0,12 1,92+0,09

(п=15)

ИЗСД 4,79+0,19 39,41+2,56 1,43+0,11 1,87+0,07 7,52+0,08 1,56+0,07

до 5 лет р>0,05 р<0,01 р>0,05 р<0,001 р<0,001 р<0,01

(п=24)

ИЗСД 5,82+0,42 44,5+9,82 2,08+0,25 2,0+0,11 7,17+1,03 1,9+0,12

свыше 5 лет р<0,02 р>0,05 р<0,05 р<0,02 р>0,05 р>0,05

(п=4)

Взрослые

Здоровые 4,87+0,17 32,1+1,35 1,35+0,05 1,65+0,04 5,42+0,17 1,94+0,09

(п=20)

ИЗСД 4,33+0,31 41,5+3,89 1,44+0,14 1,73+0,05 5,82+0,32 1,57+0,14

до 5 лет р>0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05 р> 0,0 5 р>0,05

(п=12)

ИЗСД 6,13±0,54 61,1+6,2 1,67+0,11 2,12±0,17 6,27±0,51 1,93±0,27

свыше 5 лет Р<0,05 р<0,001 р<0,01 р<0,02 р>0,05 р>0,05

(п=16)

'ов ИЗСД. Гиперлипидемия обнаружена у детей в дебюте заболева-ия, которая нарастает при длительности ИЗСД свыше 5 лет, и начительно прогрессирует у взрослых. Обращает на себя внимание акт повышения а-ХС в обеих группах больных ИЗСД, однако при лительности заболевания до 5 лет это способствует снижению ин-екса атерогенности; у пациентов свыше 5 лет вероятность атеро-енеза выше, чем у детей до 5 лет.

Выявленные изменения ЛПВП и ЛПНП являются характерным при-наком ИЗСД и зависят от возраста и типа заболевания, при ИНСД метаболическом синдроме «X» имеются обратные соотношения ли-эпротеидов в крови /Е.И.Соколов и др., 1996; R.H.Eckel et al., 992/.

Принимая во внимание роль нарушений липидного гомеостаза в 1звитии диабетических ангиопатий и акселерации атеросклероза, эослежены изменения липидного обмена у больных ИЗСД с почечно-зтинальным синдромом, который имел место у 21,42% больных, при сом обнаружены выраженные сдвиги метаболизма , особенно это 1сается ß-ЛП (р<0,05)/Рис.1/.

(З-ЛП

с.1. Показатели липидного спектра у больных ИЗСД с почечно-рстинальным синдромом.

В патогенезе обменных нарушений и чувствительности тканей к гуляторному действию инсулина немаловажное значение отводится стоянию гормонального тиреоидного статуса. Тиреоидине гормоны азывают как пермиссивное липолитическое действие, так и акти-зируют аденилатциклазу /М.И.Балаболкин, 1994; А.Н.Климов,

Н.Г.Никульчева, 1995/. Изучение гормонального статуса у детей I взрослых, больных ИЗСД, не выявило существенных измененш /Рис.2/.

Дети Взрослые

Рис.2. Изменение тиреоидпого гормонального спектра у больных ИЗСД и при сочетани ИЗСД с субклиническим гипотиреозом.

Однако дисбаланс тиреоидных гормонов у взрослых, повышение Т4 (р<0,02) и синдром низкого Т3 может поддерживать метаболические нарушения и декомпенсацию сахарного диабета. Изменения гормонального спектра при ИЗСД могут оказывать дополнительное влияние на липидный обмен, обусловленное прежде всего абсолютной инсулиновой недостаточностью при I типе сахарного диабета.

Изменения липидного обмена у больных ИЗСД и влияние тирео-идного гормонального статуса на доклинической стадии гипофункции щитовидной железы имеют подтверждение в наших исследованиях у больных сочетанной патологией.

У всех больных сочетанной эндокринной патологией: сахарный циабет I типа и субклинический гипотиреоз имелось диффузное увеличение щитовидной железы 1 и 2 степени, подтвержденное УЗИ цитовидной железы. Тиреоидный гормональный статус в группах Зольных сочетанной патологией характеризовался достоверным повышением базального уровня ТТГ (р<0,01) с выраженной тенденцией < снижению Тз в обеих группах.

У больных ИЗСД в сочетании с субклиническим гипотиреозом в типидном спектре выявлены значительные изменения атерогенного сарактера как у детей, так и у взрослых /таблица 3/. При сочетанной патологии по сравнению с больными ИЗСД отмечается сниже-ше а-ХС у детей и повышение индекса атерогенности у детей и 1зрослых. Сравнение показателей липидограммы больных с сочетан-юй патологией и субклиническим гипотиреозом показывает так же ювышение атерогенных липидов, особенно Р-ЛП при сочетании ИЗСД \ субклинического гипотиреоза.

Известно, что при гипотиреозе имеется повышение ЛПНП и снижение ЛПВП /Л.И.Левина, 1989/, при субклиническом гипотиреозе 9ти данные противоречивы. Нами установлены изменения в липидном трофиле у детей, достоверное повышение ОЛ и тенденция к повы-

ТабямцаЗ.

Показатели липидного обмена у больных ИЗСД в сочетании с субклиническим гипотиреозом.

Показатели ИЗСД Р СГ Р Р1 ИЗСД и СГ Р Р1 Р2

Дети ^--- ,,------Взрослые п=28___^—--- ---- п=28 п=32 — п=16 п=19 п=33

ОХС

мыоль/л 4,82+0,17 >0,05 4,88+0,31 >0,05 >0,05 5,33+0,26 <0,02 >0,05 >0,05

5,47+0,23 <0,05 5,25+0,29 >0,05 >0,05 5,86+0,16 <0,001 >0,05 >0,05

р-лп

усл.ед. 40,71+2,15 <0,001 30,77+1,79 >0,05 <0,001 38,31+2,55 <0,02 >0,05 <0,02

50,14+2,91 <0,001 40,93+3,14 <0,02 <0,05 54,15±2,85 <0,001 >0,05 <0,01

ТГ

ммоль/л 1,49+0,1 <0,05 1,39+0,18 >0,05 >0,05 1,58+0,08 <0,01 >0,05 >0,05

1,54+0,05 <0,01 1,83+0,09 <0,001 <0,01 1,96+0,06 <0,001 <0,001 >0,05

а-ХС

ммоль/л 1,89+0,05 <0,001 1,57+0,1 >0,05 <0,001 1,59+0,08 >0,05 <0,01 >0,05

1,78+0,05 <0,05 1,66+0,06 >0,05 >0,05 1,75+0,06 >0,05 >0,05 >0,05

ОЛ

г/л 7,47+0,17 <0,001 7,3+0,14 <0,001 >0,05 7,41+0,14 <0,001 >0,05 >0,05

6,31+0,23 <0,01 6,3 8 + 0,33 <0,02 >0,05 6,51+0,2 <0,001 >0,05 >0,05

ИА 1,63+0,06 <0,01 2,09+0,08 >0,05 <0,001 2,14+0,11 >0,05 <0,001 >0,05

1,98+0,1 >0,05 2,15+0,15 >0,05 >0,05 2,48+0,14 <0,001 <0,01 >0,05

р - показатель достоверности по отношению к контрольной группе;

р1 - к группе больных ИЗСД; р2 - к группе больных СГ.

шению атерогенных липопротеидов. У взрослых пациентов с субклиническим гипотиреозом повышены не только ОЛ, но и атерогенные Р-ЛП и ТГ.- Это подтверждает дополнительное влияние гипофункции щитовидной железы на липидный обмен у больных сочетанной патологией на доклинической стадии гипотиреоза. При этом имеется четкая взаимосвязь между повышенным уровнем ТТГ в крови и увеличением в ней содержания липидов. Повышение базального уровня ТТГ и снижение Т3 в крови у больных ИЗСД в сочетании с гипотиреозом является тестом, характеризующим степень выраженности нарушения липидного обмена.

Таким образом, изменение тиреоидного гормонального статуса, сопровождающееся выраженной тенденцией к снижению Тз в крочи больных ИЗСД и при сочетании с субклиническим гипотиреозом, а гакже достоверное повышение базального уровня ТТГ у больных сочетанной патологией в совокупности с выраженностью гиперлипиде-мии являются неблагоприятным диагностическим и прогностическим критерием течения ИЗСД и диабетических ангиопатий.

2.Изменение показателей сочетании с

иой инсулинотерапии и тиреоицных гормонов

У больных ИЗСД и при его сочетании с субклиническим гипотиреозом на фоне интенсивной инсулинотерапии было обнаружено снижение уровня атерогенных фракций липидов, примерно с равноценным эффектом. Наиболее интересным представляется то, что у детей под влиянием интенсивной инсулинотерапии (инсулин короткого .действия - 10,33+1,03 ЕД/сут., средней продолжительности дейст-йия - 10,01±1,08 ЕД/сут.) происходит снижение преимущественно ТГ при ИЗСД и в меньшей степени при сочетании с субклиническим Гипотиреозом. В группах детей ИЗСД и при сочетанной патологии

на фоне интенсивной инсулинотерапии происходит достоверное повышение а-ХС и снижение индекса. Интенсивная инсулинотерапия в виде базального и болюсного компонентов вероятно оказывает физиологическое действие в выравнивании процессов липогенеза и липолиза. Однако у взрослых пациентов ИЗСД и при сочетанной патологии интенсивная инсулинотерапия (инсулин короткого действия 16,76+1,01 ЕД/сут., средней продолжительности действия 20,61±1,61 ЕД/сут.) оказывает относительно невыраженное влияние на метаболизм липидов, имеет место повышенное образование липо-протеидов.

Анализ биохимических показателей, отражающих состояние углеводного и липидного обмена у детей с ИЗСД /Рис.3/ показывает отчетливую зависимость изменений липидного спектра от уровня компенсации углеводного обмена, особенно это касается р-ЛП, в меньшей степени ТГ и ОХС. Концентрация ОЛ остается достоверно повышенной (р<0,001) во всех сравниваемых подгруппах. Хорошая компенсация углеводного обмена приводила к снижению индекса атерогенности при достоверном повышении а-ХС (р<0,01).

При оценке липидного профиля в зависимости от уровня компенсации углеводного обмена у взрослых пациентов ИЗСД получены следующие данные. При хорошей компенсации у больных нормализуется содержание ТГ и достоверно снижается индекс атерогенности (р<0,02). Однако, при удовлетворительной компенсации углеводного обмена имеется повышение р-ЛП (р<0,01), ТГ (р<0,05), ОЛ (р<0,05) по сравнению с группой здоровых лиц. Недостаточная Компенсация углеводного обмена сопровождалась нарастанием содержания в крови атерогенных р-ЛП (р<0,001), а так же ОХС (р<0,05) и ОЛ (р<0,02), индекс атерогенности имел тенденцию к Ловышению.

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Ед.изм.

сих

охс

□ Контрольная группа

И Хорошая компенсация

П Удовлетворительная компенсация

□ Недостаточная компенсация

Дети

Липиды

р-ЛП

г I ПИ'. ГП^ а-ХС ОЛ

ИА

70 60 50 40 30 20 10 0

Ед. изм.

п

□Ш,

ОХС Р-ЛП

□ Контрольная фуппа

Н Хорошая компенсация

□ Удовлетворительная компенсация

□ Недостататочная компенсация_

Взрослые

Липиды

ТГ а-ХС

ОЛ

ИА

Рис. 3. Динамика липидного спектра у больных ИЗСД в зависимости от уровня компенсации углеводного обмена на фоне интенсивной инсулиновой терапии.

В группе детей сочетанной патологией: ИЗСД и субклинический гипотиреоз в зависимости от уровня компенсации выявлены следующие изменения /Рис. 4/. При хорошей компенсации углеводного обмена липидный профиль характеризовался нормализацией ТГ и а-ХС, концентрация ОЛ в сыворотке крови оставалась высокой (р<0,001). Удовлетворительная компенсация сопровождалась теми же изменениями липидного спектра при достоверном снижении индекса атеро-генности (р<0,05). При недостаточной компенсации в липидограмме наряду с выраженным повышением ОЛ (р<0,001) наблюдалось повышение ТГ (р<0,01) и ОХС (р<0,05).

Дети

40 35 30 25 20 15 10 5 О

Ед. изм.

ш

□ Контрольная группа

В Хорошая компенсация

□ Удовлетворительная компенсация

П Недостаточная компенсация

ОХС (3_ лп

.1 И ПГ1 н I

ТГ а- ХС

ОЛ

Липиды ГВгТД, ИА

60 50 40 30 20 10 0

Ед. изм.

ЯП,.

О Контрольная группа Ш Хорошая компенсация

□ Удовлетворительня компенсация

□ Недостаточная компенсация

ОХС Р-ЛП ТГ сх-ХС

ОЛ

Липиды

ИА

Взрослые

Рис. 4. Изменение липидного спектра у больных ИЗСД в сочетании с субклиниче( гипотиреозом в зависимости от уровня компенсации углеводного обмена на фоне интенси инсулиновой терапии.

У взрослых пациентов с сочетанной патологией при хоро компенсации углеводного обмена в липидном профиле наряду с вышением а-ХС (р<0,02) отмечалось значительное повышение (р<0,001) и ОЛ (р<0,01). При удовлетворительной компенсации леводного обмена установлено значительное повышение не тол ТГ (р<0,001), но и Р-ЛП (р<0,001), а так же ОХС (р<0,05). достаточная компенсация сопровождалась нарастанием гиперлипи мии с тенденцией к повышению индекса атерогенности.

Таким образом, наглядное подтверждение аналогичного регу

ющего механизма интенсивной инсулинотерапии на превращение пидов выявляется при достижении хорошего уровня компенсации леводного обмена, как у детей, так и у взрослых при ИЗСД. При четанной эндокринной патологии данной закономерности не отме-ется, по-видимому из-за влияния субклинической гипофункции товидной железы на метаболизм липидов.

Интенсивная инсулинотерапия наряду с улучшением биохимиче-их показателей приводила к положительному клиническому эффек-. На фоне интенсивной инсулинотерапии улучшалось самочувствие льных, уменьшалась жажда, попиурия, слабость, стабилизирова-сь течение сахарного диабета. Хотя у больных ИЗСД и особенно и сочетании с субклиническим гипотиреозом полной нормализа-и липидного спектра, стабильной компенсации углеводного обме-

под влиянием монотерапии инсулинами не происходит, что тре-ет поиска новых способов коррекции.

Проведение сравнительного изучения эффективности воздейст-я на липидный обмен у больных сочетанной эндокринной патоло-ей комплексной терапии - интенсивной инсулинотерапии и тирео-ных гормонов (L-тироксин 50-75 мкг/сут, эутирокс 12,5-50 г/сут, тиреоидин 0,1-0,15 г/сут, трийодтиронин 50 мкг/сут) явило положительное влияние последней, особенно в детском зрасте /таблица 4/. Характерным для комплексной терапии у де-й, больных ИЗСД и СГ, явилось значительное снижение индекса эрогенности, повышение а-ХС и снижение ОХС по сравнению с лтролем. Достоверное снижение ОХС и ОЛ в сравнении с интен-вной монотерапией инсулином у детей сочетанной патологией зволяет сделать вывод о благоприятном воздействии комплексной эапии на метаболизм липидов.

У взрослых пациентов с сочетанной патологией: ИЗСД и суб-

клинический гипотиреоз комплексное применение интенсивной инсу-линотерапии (ИИТ) и тиреоидных гормонов (ТГ) вызывает менее выраженные изменения липидного обмена. В липидном профиле пс сравнению с контролем остается повышенным содержание р-ЛП и ТГ, хотя в сравнении с интенсивной инсулинотерапией имеется тенденция к снижению, особенно р-ЛП, а так же индекса атерогенности.

Таблица 4.

Изменение показателей липидного спектра у больных при сочетании ИЗСД с субклиническим гипотиреозом на фоне ИИТ и тиреоидных гормонов.

Группа ОХС ммоль/л Р-ЛП усл.ед. ТГ ммоль/л а-ХС ммоль/л ОЛ г/л Индекс атерогенности

Здоровые п=15 4,59+0,10 30,93+0,92 Дети [,21 ±0,08 1,56+0,0 3 5,02+0,12 1,92+0,09

Больные ИЗСД+СГ ИНТ Р 4,79+0,22 >0,05 33,3+2,13 >0,05 1,64+0,10 >0,05 1,84+0,04 <0,001 6,8+0,27 <0,001 1,5+0,12 <0,02

ИИТ+ТГ Р Р1 4,1+0,21 <0,05 <0,05 30,22+2,42 >0,05 >0,05 1,47+0,11 >0,05 >0,05 1,78+0,06 <0,01 >0,05 5,2+0,21 >0,05 <0,01 1,32+0,12 <0,001 >0,05

Здоровые п=20 4,87+0,17 32,1+1,35 Взрослые 1,35+0,05 1,65+0,04 5,42+0,17 1,94+0.09

Больные ИЗСД+СГ ИИТ ' Р 4,78+0,19 >0,05 47,0+4,29 <0,01 1,73+0,15 <0,05 1,64+0,04 >0,05 5,81+0,37 >0,05 1,9+0,09 >0,05

ИИТ+ТГ Р Р1 4,48+0,18 >0,05 >0,05 41,87+3,85 <0,05 >0,05 1,68+0,13 <0,05 >0,05 1,61+0,03 >0,05 >0,05 5,23+0,26 >0,05 >0,05 1,78+0,06 >0,05 >0,05

р - показатель достоверности по отношению к данным контрольной группы;

р1 - показатель достоверности по отношению к результатам лечения ИИТ.

Использование комплексной терапии с включением тиреоидин* гормонов у детей и взрослых не вызывало побочных реакций, улучшало общее самочувствие пациентов, у 43,47% больных снижалас! потребность в суточной дозе инсулина.

Полученные результаты выявляют преимущество комплексногс лечения - интенсивной инсулинотерапии и тиреоидных гормонов } больных сочетанной эндокринной патологией. Наличие выражение«

зменений липидного обмена у взрослых пациентов с сочетанной 1Тологией не позволяет добиться позитивного влияния комбиниро-1нной терапии на все изучаемые биохимические показатели, это 1к же может быть обусловлено дозозависимым эффектом тиреоидных эрмонов в отношении липидного обмена.

Таким образом, полученные изменения липидного обмена и гор-шального тиреоидного статуса являются важным диагностическим зитерием компенсации метаболизма при сахарном диабете I типа и >огнозирования развития диабетических ангиопатий. Коррекция )рмонально-метаболических нарушений на ранних доклинических 'адиях тиреоидной дисфункции позволяет задержать развитие сер->чно-сосудистых осложнений при сахарном диабете.

На' основании проведенных нами исследований разработан для >актического здравоохранения алгоритм лечения ИЗСД у детей и |ц молодого возраста для профилактики акселерации атеросклеро-[ческих поражений сосудов. У больных сахарным диабетом I типа лючение в комплексную терапию Ь-тироксина показано при диф-зном увеличении щитовидной железы 2 степени. При сочетании СД и субклинического гипотиреоза необходимо учитывать дозоза-симый эффект и на?тачать Ь-тироксин при увеличении щитовидной лезы 1 степени под контролем тиреоидного гормонального спек-а.

ВЫВОДЫ

1.Гиперлипидемия, умеренно выраженная при сахарном диабете типа у детей, значительно увеличивается у взрослых пациентов, чем свидетельствует повышение в крови ОХС, ОЛ, Р-ЛП, ТГ.

2.Повышение а-ХС у больных ИЗСД можно рассматривать как ком-нсаторный механизм, направленный на сохранение липидного го-остаза при длительности ИЗСД до 5 лет.

3.Степень нарушения липидного обмена при ИЗСД и его соче1 нии с субклиническим гипотиреозом имеет зависимость от уро: йодтиронинов. Гиперлипидемия и снижение Тз у больных ИЗСД и ! его сочетании с субклиническим гипотиреозом является прогное чески неблагоприятным критерием течения сахарного диабета развития диабетических ангиопатий.

4.Улучшение клинических показателей при интенсивной инсу; нотерапии у детей ИЗСД сопровождается снижением индекса ате] генности и повышением а-ХС. У взрослых пациентов ИЗСД позит! ное влияние интенсивной инсулинотерапии на липидный обмен п] является менее значительно.

5. У больных сочетанной патологией: ИЗСД и субклиничес1 гипотиреоз интенсивная монотерапия инсулинами у детей и взрс лых наряду с хорошей компенсацией углеводного обмена приводив умеренной коррекции отдельных показателей липидного профиля.

6.Применение интенсивной инсулинотерапии в комбинации с ч реоидными препаратами у больных ИЗСД и субклиническим гипотщ озом сопровождается снижением суточной дозы инсулина у 43, больных и имеет дозозависимый эффект тиреоидных гормонов на I менення липидного обмена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Критериями доклинической стадии макроангиопатии при и: следует считать атерогенную гиперлипопротеидемию, повышение к декса атерогенности, базального уровня ТТГ и снижение Тз в кр ви.

2.Для диагностики и оценки течения диабетических ангиопа1 использовать биохимические показатели расширенного липиднс профиля, соотношения ОХС и а-ХС, атерогенных фракций липидс гормонального тиреоидного спектра.

3.Профилактика развития диабетических микроангиопатий и а

зелерации атеросклероза при сахарном диабете должна проводиться : учетом типа сахарного диабета и быть направлена на максималь-1ую компенсацию углеводного и липидного обмена, гормонального риреоидиого статуса, обучение контролю нарушений метаболизма.

4.На основании комплексной оценки компенсации углеводного и шпидного обмена дифференцированно использовать тиреоидные горюны на фоне интенсивной инсулинотерапии в лечении сахарного (иабета I типа с субклиническим гипотиреозом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Филимонова А.Ю., Дубинина И.И. К оценке состояния тирео-:дной патологии у подростков //Организация помощи детям в усло-иях экологического стресса: Сб. науч. тр. Рязанского государ-твенного медицинского университета.- Рязань, 1993. -С.138-140.

2. Строев Е.А., Дмитриева Н.В., Филимонова А.Ю. Изменения ормонального тиреоидного профиля у больных сахарным диабетом в етском и юношеском возрасте. Депонирована во ВНИИМИ,- Москва, 993. - Зс.

3. Филимонова А.Ю. Нетипичные клинические варианты гипоти-еоза у детей // Редкие и трудные для диагностики болезни у де-ей: Сб. науч. тр. - Рязань, 1995. - С.117-119.

4. Дубинина И.И., Чугунова Л.Г., Филимонова А.Ю. Современ-ае проблемы диабетологии // Сб. науч. тр. Рязанского государ-гвенного медицинского университета, посвященный 900-летию Ря-1ни. - Рязань,1995. - С.52-57.

5. Дубинина И.И., Филимонова А.Ю. Динамика показателей личного спектра при субклиническом и явном гипотиреозе 'Нервная система и беременность: Сб. науч. тр. Рязанского го/дарственного медицинского университета.- Рязань, 1997.- С. 641.

-226. Дубинина И.И., Филимонова А.Ю., Чугунова Л.Г. Влияш

человеческого инсулина и тиреоидных гормонов на липидный спек1:

у больных инсулинзависимым сахарным диабетом в сочетании с суС

клиническим гипотиреозом // Современные аспекты эксперименталт

ной и клинической фармакотерапии: Сб. науч. тр. Рязанского гс

сударственного медицинского университета. - Рязань, 1996.

С.58-61. .

7. Дубинина И.И., Филимонова А.Ю. Изменения липидного спе» тра при субклиническом и явном гипотиреозе // Человек и лекар ство: Тез. докл. III Рос. национ. конгресса. - Москва,1996. С.XII.

8. Состояние липидного обмена и гормонального статуса больных сахарным диабетом I типа в сочетании с субклинически гипотиреозом. /Е.А.Строев, Э.П.Касаткина, Н.В.Дмитриева А.Ю.Филимонова II Пробл. эндокринол.- 1996.- №4.- С.9-11.

9. Дубинина И.И., Филимонова А.Ю. Изменения липидного обме на и тиреоидного гормонального статуса при диабетической нефро патии // IV нефрологический семинар: Тез. докл. - СПб, 1996. С.149-150.

10. Филимонова А.Ю., Касаткина Э.П., Дмитриева Н.В. Влияни человеческого инсулина на липидный обмен у детей больных инсу линзависимым сахарным диабетом в сочетании с субклиническим ги потиреозом П Щ Всерос. съезд эндокринологов: Тез. докл. - Мо сква, 1996.- С.109.

_aW М 08Í03)

Рязмедияститут. Ротапринт. Заказ 9lt3"